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其實在2月21日下午,足協(xié)聯(lián)賽部主任馬成全在足協(xié)紀(jì)律委員會開會后,就已經(jīng)電話通知了成足方面這個遲來的決定。球隊當(dāng)天全天休整,俱樂部高層在經(jīng)過緊急磋商后,最終選擇不抱怨不上訴,他們甚至認(rèn)為這個處罰結(jié)果還不是最壞的。
承認(rèn)過錯患難與共
從去年12月俱樂部被卷入到中國足壇打假掃黑行動中之后,從俱樂部高管、教練、隊員甚至再到謝菲聯(lián)訓(xùn)練基地的每名員工,這兩個月來都一直都是在一種誠惶誠恐的狀態(tài)下“過活”。
大家每碰到一起,就會打聽有什么消息沒有,俱樂部的日常工作、球隊的冬訓(xùn)受到了嚴(yán)重影響,甚至一度有傳言,英國投資方將中止這一跨國合作模式。如今心里的一塊石頭終于落地,俱樂部上下很快從上個冬天的陰霾中走了出來。
笑容重新回到每名員工的臉上,他們雖然一直在掛念被警方帶走的前俱樂部董事長許宏濤,但也紛紛用行動證明,“許總是個好人,現(xiàn)在他不在了,俱樂部的工作還要繼續(xù)開展下去,現(xiàn)在咱們終于找到了新目標(biāo),那就是從哪里跌倒從哪里站起來,下個賽季再打回中超去!只有這樣,才能挽回成都足球和謝菲聯(lián)的聲譽(yù)?！?/p>
主教練王寶山選擇了留下,他口口聲聲提醒隊員,要像個男人一樣,寧愿站著死也不跪著生。澳大利亞外援布蘭登也愿意隨隊征戰(zhàn)中甲聯(lián)賽,“我是外國人,但也知道患難與共的道理。”
降入中甲是成都謝菲聯(lián)乃至成都球迷不愿見到的結(jié)局,俱樂部副總兼領(lǐng)隊姚夏代表全隊向廣大球迷道歉,并向球迷表達(dá)了俱樂部的感恩之情:“我代表俱樂部向球迷說聲感謝,也謝謝你們在俱樂部最危難的時刻不離不棄!”
積極備戰(zhàn)不離不棄
成足遭受足協(xié)處罰之后,很多理性的四川球迷也表達(dá)了對成足的同情,他們也聲援俱樂部,希望成足能盡快走出困境。
最近一段時間,都不斷有鐵桿球迷驅(qū)車趕往位于成都郊區(qū)的謝菲聯(lián)新基地,“成都雄起”聲總是回蕩在這個剛落成不久的英式風(fēng)格的漂亮基地上空。
事實上,自從俱樂部前段時間出事后,球迷工作和社區(qū)活動也一直沒停歇過,這也是許宏濤當(dāng)初所堅持的謝菲聯(lián)打造百年俱樂部品牌的一個優(yōu)良傳統(tǒng)。期間俱樂部層組織7名球迷免費赴英國訪問了曼切斯特、倫敦、利物浦、謝菲爾德等城市,感受英國先進(jìn)足球文化;俱樂部代表還奔赴白鹿鎮(zhèn)中心小學(xué),將價值20萬元的體育用品贈送給災(zāi)區(qū)學(xué)生⋯⋯
新賽季中甲初定在4月3日揭幕。作為賽季前的惟一一次熱身機(jī)會,球隊遠(yuǎn)赴上海金山進(jìn)行了為期兩周的拉練。這個賽季中甲有兩個沖超名額,球隊已將廣州恒大、上海東亞作為成足沖超的主要對手。
小時候，我總圍繞在你的身邊，快樂的玩耍著，那時，無論風(fēng)吹雨打，總有你在我身邊替我遮擋著……
母親，你知道嗎？你曾教導(dǎo)我，做每一件事情都要以身作則，別人的東西千萬不能拿。然而，有一次我拿了別人的東西回來（沒問過別人），不幸讓你看到了，你沒有像其他母親一樣地縱容我，反而更加嚴(yán)厲的批評我，當(dāng)時我恨死你了。但我明白你這樣做是為了我。少年時代的我，你就教我人要先立長志，切勿立小志。我立下我的目標(biāo)并為之而奮斗著，朝著我人生的每一個節(jié)點邁去，這些都是你的功勞。
母親，你明白嗎？你對我是如此的關(guān)心與愛護(hù)，但是我卻變了。進(jìn)入青春時代的我，總認(rèn)為你跟不上潮流。與別的同學(xué)新潮的母親相比，你每天都穿著那些土的掉渣的衣服，從不化妝與打扮，說話也大聲大氣，走路一點也不斯文，有你這樣的母親，我再同學(xué)面前抬不起頭來。
于是，我開始疏遠(yuǎn)你。我見到你不再會遠(yuǎn)遠(yuǎn)地和你打招呼，不再拖著你的手一齊上街，不再在其他同學(xué)面前提起你，我怕讓同學(xué)知道我有這么一個讓我丟臉的媽媽。甚至，我對你不再像以前的尊敬稱呼，而是無論什么事情都對你大吼大叫。那一次，與你幾句相談不歡，我竟摔門而出。我扭頭轉(zhuǎn)身時，我分明看見你眼角滑下一滴淚，滴在你那粗布衫上，我卻還是鐵石心腸地走了，并且再心詛咒著你的“裝可憐”。
母親，你了解嗎？那一晚，看著你躺在床上憔悴的面容，聽著父親在耳旁咆哮批評我的話語，我才明白到我犯下的滔天過錯。我一直在拿著一把刀子傷害含辛茹苦養(yǎng)育我的母親。望著你頭上銀白色的頭發(fā)，臉上深深的皺紋，那根根、那道道都是因為勞、因為我心碎而添加的。我卻一次又一次地傷你的心，原來我是如此的！恥辱中我淚雨滂沱！
【關(guān)鍵詞】 免疫腸內(nèi)營養(yǎng); 胃癌; 空腸造口管; 免疫功能
胃癌患者因腫瘤影響常無法為維持足夠的營養(yǎng)攝入而多伴有不同程度的營養(yǎng)不良和免疫防御能力下降，加上手術(shù)刺激，手術(shù)后禁食較長，術(shù)后高分解代謝狀態(tài)也會使?fàn)I養(yǎng)狀況及免疫功能進(jìn)一步降低。臨床和實驗表明，惡性腫瘤患者術(shù)后進(jìn)行早期營養(yǎng)支持對于降低感染發(fā)生率、維持機(jī)體免疫機(jī)能、加速傷口愈合和縮短住院時間具有重要意義[1～3]。為探討免疫營養(yǎng)在營養(yǎng)支持上的作用，本實驗以胃癌手術(shù)病人為對象，應(yīng)用含特殊營養(yǎng)物質(zhì)的免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對胃癌根治術(shù)后病人進(jìn)行營養(yǎng)支持，以了解免疫營養(yǎng)對惡性腫瘤病人營養(yǎng)、免疫功能的影響，為臨床上免疫營養(yǎng)的使用提供依據(jù)。
1 材料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2006年8月～2009年8月行根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)進(jìn)展期胃癌患者48例， 男28例， 女20例，年齡31～74(中位年齡55.5)歲。術(shù)前或術(shù)中均經(jīng)病理學(xué)證實為胃癌，排除重要臟器功能損害或代謝性及內(nèi)分泌疾病以及曾接受激素、腫瘤化療或免疫治療者。入選的48例， 其中24例隨機(jī)進(jìn)入對照組，24例隨機(jī)進(jìn)入實驗組。兩組患者研究前性別、年齡、體重、血紅蛋白、血清清蛋白、淋巴細(xì)胞計數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中失血量等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05，表 1)。兩組全部按計劃完成營養(yǎng)支持，無死亡病例。所有患者行術(shù)后營養(yǎng)支持期間肝腎功能等血生化指標(biāo)均在正常范圍之內(nèi)。
1.2 營養(yǎng)支持方法
1.2.1 實驗組 術(shù)后第1、2天予以常規(guī)PN支持，術(shù)后48小時后開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑為免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑Stresson(Nutricia 公司 ，荷蘭)。腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑為經(jīng)空腸造口管。腸內(nèi)營養(yǎng)第1天給予腸內(nèi)營養(yǎng)液的半量，不足的由PN補(bǔ)足，第2天開始給予全量。腸內(nèi)營養(yǎng)共持續(xù)7天。熱量105 KJ/ ( kg·d)，氮入量0.2 g/(kg·d)。
1.2.2 對照組 術(shù)后第1、2天予以常規(guī)PN支持。術(shù)后48小時后開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑為Nutrison(Nutricia 公司，荷蘭)，腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑為經(jīng)空腸造口管。腸內(nèi)營養(yǎng)第1天、第2天給予腸內(nèi)營養(yǎng)液的半量，不足的由PN補(bǔ)足，第3天開始給予全量。腸內(nèi)營養(yǎng)共持續(xù)7天。熱量105 KJ/(kg·d)，氮入量0.2 g / ( kg·d)。表1 患者臨床資料注：兩組間比較無顯著性差異， P>0.05。
1.3 檢測指標(biāo)
1.3.1 營養(yǎng)指標(biāo) 分別于術(shù)前第1天、術(shù)后第1和第9天收集患者空腹外周靜脈血標(biāo)本、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)。
1.3.2 細(xì)胞免疫指標(biāo) 分別于術(shù)前第1天、術(shù)后第1和第9天收集患者空腹外周靜脈血標(biāo)本、淋巴細(xì)胞總數(shù)(TLC)、T淋巴細(xì)胞亞群(CD3， CD4， CD8)。
1.3.3 體液免疫指標(biāo) 分別于術(shù)前第1天、術(shù)后第1和第9天收集患者空腹外周靜脈血標(biāo)本、免疫球蛋白(IgA、 IgG、 IgM)。
1.3.4 炎癥指標(biāo) 分別于術(shù)前第1天、術(shù)后第1和第9天收集患者空腹外周靜脈血標(biāo)本，補(bǔ)體C3、C4及C反應(yīng)蛋白(CRP)。
1.4 臨床指標(biāo)觀察
觀察2組患者術(shù)后感染并發(fā)癥(血液感染、腹腔感染、肺部感染、切口感染、泌尿系感染、靜脈導(dǎo)管或留置針感染)的發(fā)生例數(shù)，腸功能恢復(fù)時間、住院天數(shù)及費用。
1.5 統(tǒng)計學(xué)處理
計量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。自身對照比較及組間比較以t檢驗或配對t檢驗處理，統(tǒng)計結(jié)果以P值表示，P
2 結(jié)果
2.1 營養(yǎng)指標(biāo)
術(shù)前1d兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后 1d ALB、PAB、TF均較術(shù)前顯著下降 (P
2.2 細(xì)胞免疫指標(biāo)
術(shù)前1d兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1dCD3、CD4、CD4/CD8均較術(shù)前顯著下降 (P
2.3 體液免疫指標(biāo)
術(shù)前1d兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1dIPN組、EN組患者Ig A、IgG、IgM均較術(shù)前顯著下降(P
2.4 炎癥指標(biāo)
術(shù)前1d兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1d補(bǔ)體C3、C4均較術(shù)前顯著下降(P
3 討論
胃癌病人較之其他惡性腫瘤病人更早、更易發(fā)生營養(yǎng)不良，手術(shù)創(chuàng)傷后的應(yīng)激狀態(tài)使病人的營養(yǎng)免疫狀況進(jìn)一步下降?，F(xiàn)在，營養(yǎng)支持技術(shù)的進(jìn)步明顯改善了危重病人的預(yù)后，但對感染、創(chuàng)傷等嚴(yán)重應(yīng)激病人的治療目前仍不滿意。免疫營養(yǎng)支持(immunonutrition)是近年來營養(yǎng)支持的一個研究熱點。谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸等物質(zhì)在機(jī)體的免疫系統(tǒng)發(fā)揮著重要的作用，是一些新的營養(yǎng)底物。含上述物質(zhì)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對胃腸道腫瘤的營養(yǎng)支持可能有利[4]。
本研究兩組病人術(shù)前術(shù)后心肺肝腎功能均正常，無器質(zhì)性病變，避免了臟器功能不全對蛋白質(zhì)合成的影響。營養(yǎng)指標(biāo)方面，本研究術(shù)后9天，兩組PAB都較術(shù)后第1天有升高。說明創(chuàng)傷后早期補(bǔ)充外源性營養(yǎng)物質(zhì)，可有效地增加蛋白質(zhì)的合成，改善氮平衡。本研究兩組之間術(shù)9天ALB無顯著差異。術(shù)后第9天，兩組PAB之間比較，P
免疫方面，胃癌根治術(shù)后1～2天患者處于高度的應(yīng)激狀態(tài)，嚴(yán)重影響了免疫細(xì)胞能量供給，使其生成減少，數(shù)量下降[5]。腫瘤免疫反應(yīng)以細(xì)胞免疫為主，T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫在其中起重要作用[6]。因而，T淋巴細(xì)胞亞群水平可作為檢測腫瘤細(xì)胞免疫狀況及免疫調(diào)節(jié)功能水平的標(biāo)志。人體體液免疫系統(tǒng)主要由免疫球蛋白IgA、IgG、IgM和補(bǔ)體組成。IgM是初次體液免疫反應(yīng)早期階段的主要免疫球蛋白，是效能最高的抗微生物抗體，可激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑;IgG是再次體液免疫應(yīng)答產(chǎn)生的主要Ig，有調(diào)理作用和ADCC效應(yīng);IgA分為血清型和分泌型。血清型IgA主要由腸系膜淋巴組織中的漿細(xì)胞產(chǎn)生，具有多種活性，特別是能夠與組織抗原和蛋白抗原相結(jié)合，從而清除進(jìn)入循環(huán)中的此類抗原，防止自身免疫的發(fā)生。本研究中，術(shù)后第1天實驗組與對照組IgG、IgA、C4、CD3、CD4均較術(shù)前有所下降，且統(tǒng)計學(xué)上差異有顯著意義。說明手術(shù)創(chuàng)傷所致的代謝變化可導(dǎo)致病人的免疫功能減退。術(shù)后第9天，經(jīng)IEN及EN支持，各項指標(biāo)均不同程度恢復(fù)，IgG、IgM、IgA較術(shù)前升高，并且IEN組的IgM、IgA上升的更明顯;IEN組CD3、CD4、CD4/CD8亦高于EN組。提示強(qiáng)化的免疫成分對細(xì)胞免疫功能的改善具有積極的意義。
應(yīng)激反應(yīng)方面，本研究中，對照組內(nèi)C4的P值均小于0.05，實驗組內(nèi)C4的P值均小于0.05，術(shù)后第l天和術(shù)后第9天檢測的上述指標(biāo)，在統(tǒng)計學(xué)上差異有顯著性意義，說明術(shù)后第9天上述指標(biāo)較術(shù)后第1天有明顯回升，但兩組之間C3、C4并無顯著差異性(P>0.05)。說明在經(jīng)過IEN及EN治療，兩者均有利于胃癌術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)的恢復(fù)，至術(shù)后第9天，兩者在炎癥指標(biāo)上相比并無顯著差異性。
免疫細(xì)胞需要免疫營養(yǎng)物質(zhì)提供能量。谷氨酰胺、精氨酸等特殊營養(yǎng)物質(zhì)是免疫系統(tǒng)再生過程的合成底物，谷氨酰胺是合成蛋白質(zhì)的前體物質(zhì)，也是嘌呤嘧啶和核酸等物質(zhì)合成的前體和氮源的提供者。有研究顯示，添加這些營養(yǎng)素的腸內(nèi)營養(yǎng)液，有利于損傷后機(jī)體上調(diào)免疫反應(yīng)、控制炎癥反應(yīng)、改善氮平衡和蛋白質(zhì)合成[7]。精氨酸是所有組織蛋白質(zhì)的合成底物，可增加機(jī)體內(nèi)的氮儲留，以控制蛋白質(zhì)的更新，促進(jìn)肌肉內(nèi)蛋白質(zhì)的合成。并被認(rèn)為是強(qiáng)有力的放射治療增敏劑[8]。本研究表明手術(shù)創(chuàng)傷可影響病人營養(yǎng)狀況降低機(jī)體免疫功能。腸內(nèi)營養(yǎng)支持有利于術(shù)后病人營養(yǎng)狀況和免疫功能的恢復(fù)。腸內(nèi)免疫營養(yǎng)比標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)在改善細(xì)胞免疫等方面更佳。
然而，一些Meta分析顯示，含谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸等物質(zhì)的免疫增強(qiáng)制劑用于危重病人其免疫營養(yǎng)的益處尚未得到證實，仍需要進(jìn)行更多的研究[9，10]。因此如何恰到好處的應(yīng)用這類特殊的營養(yǎng)物質(zhì)，把握好使用的劑量和時機(jī)，使機(jī)體得到營養(yǎng)支持，且抑制腫瘤的生長，又不因此使腫瘤擴(kuò)增，也是將要研究的課題之一。另外，能否利用谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸等物質(zhì)提高腫瘤增殖活性的作用來改善腫瘤化療效果，值得進(jìn)一步研究。
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關(guān)鍵詞：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；ICU術(shù)后患者；轉(zhuǎn)運
我院ICU是一個綜合性的科室，收治各種不同病種的術(shù)后重癥患者，病情穩(wěn)定后，要將這些重癥患者轉(zhuǎn)運到相應(yīng)科室進(jìn)行后期治療，轉(zhuǎn)運過程風(fēng)險度極高。ICU患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程護(hù)理成了ICU護(hù)理工作的重要組成內(nèi)容，據(jù)報道，ICU患者與轉(zhuǎn)運有關(guān)的并發(fā)癥高達(dá)75%[1]，轉(zhuǎn)運中的任何一個環(huán)節(jié)不當(dāng)，不但影響患者的診治，導(dǎo)致病情加重甚至死亡，還可能產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。因此優(yōu)化轉(zhuǎn)運流程，采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，樹立以"患者安全為中心"，轉(zhuǎn)運前認(rèn)真評估病情，預(yù)計途中可能發(fā)生的并發(fā)癥，外出前備齊搶救用物，保持儀器設(shè)備性能良好，才能確保危重患者的安全轉(zhuǎn)運。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Continuous quality improvement，CQI）是一種經(jīng)典的質(zhì)量管理方法，它是一種在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上，注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的管理方法。2013年3月開始，本院ICU科室對危重患者在院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運進(jìn)行了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）管理方法的應(yīng)用，收到良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。
1臨床資料
我院ICU自2013年3月～2014年3月制定并且實施具有針對性和可操作性的持續(xù)質(zhì)量管理措施，隨機(jī)抽取在此期間來我院ICU治療轉(zhuǎn)運跟蹤病例，其中50例胸部術(shù)后患者、60例腹部術(shù)后患者、40例婦科術(shù)后患者，患者的年齡在40～65歲，男女患者例數(shù)相同。
2查找問題及原因分析
實施持續(xù)質(zhì)量管理（CQI）方法之前，出現(xiàn)了一些問題，主要表現(xiàn)有以下幾個方面：
2.1轉(zhuǎn)運前病情評估不全面 轉(zhuǎn)運前未能對患者病情作全面的評估，包括意識、生命體征、出血量、用藥情況、靜脈通路、途中可能出現(xiàn)的潛在性安全隱患等。由于對術(shù)后患者未進(jìn)行正確評估，內(nèi)出血估計不足，未建立2條靜脈通路快速補(bǔ)充血容量，以致在轉(zhuǎn)動途中發(fā)生休克現(xiàn)象。
2.2對可能出現(xiàn)的風(fēng)險預(yù)見性不足 對轉(zhuǎn)運途中可能發(fā)生的意外未能正確分析評估，對科室承運能力估計過高，因此轉(zhuǎn)運工具、備用藥物、搶救儀器設(shè)備、護(hù)送人員等未能作充分的準(zhǔn)備。臨床資料中慢性阻塞性肺氣腫患者轉(zhuǎn)運前就存在呼吸困難、血氧飽和度低，患者在沒有氣管插管和簡易呼吸皮囊的情況下，送去檢查，以致在返回的途中病情加重導(dǎo)致呼衰和呼吸暫停。
2.3護(hù)送人員搶救能力差，低年資護(hù)士工作經(jīng)驗不足 病情的觀察及應(yīng)急能力差，缺少預(yù)見性思維；因床護(hù)配比不足，有的護(hù)士認(rèn)為其他護(hù)理工作比患者轉(zhuǎn)運更重要，因此護(hù)送工作常由實習(xí)或剛分配的護(hù)士承擔(dān)，有時甚至讓護(hù)工去轉(zhuǎn)運，故一旦在轉(zhuǎn)送途中出現(xiàn)緊急情況，無法提早發(fā)現(xiàn)及及時應(yīng)對。
2.4搶救物品準(zhǔn)備不齊 以前我院轉(zhuǎn)運患者選擇氧氣袋供氧，容易引起供給的氧流量不足，難以滿足嚴(yán)重低氧患者的需要，一旦出現(xiàn)意外情況難以應(yīng)對。
2.5麻醉后危急并發(fā)癥 由于氣管插管拔管后舌或咽部軟組織后墜、急性喉頭水腫、呼吸道分泌物堵塞導(dǎo)致呼吸道梗阻，返回途中容易出現(xiàn)意外。
3持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案
3.1成立CQI小組 組織保障是實現(xiàn)CQI方法的重要保障，為了實現(xiàn)目標(biāo)和計劃，必須要有組織保證。我院ICU的CQI小組由護(hù)士長任組長，3個主管護(hù)士任副組長，科室14位護(hù)士為組員。小組職責(zé)：收集分析危重患者轉(zhuǎn)運過程中存在的問題及原因，制定并實施改進(jìn)措施，觀察改進(jìn)效果。
3.2提高護(hù)士的應(yīng)急能力 小組成員根據(jù)本院實際工作情況，制定轉(zhuǎn)運制度和流程，完善轉(zhuǎn)運途中急救措施并組織學(xué)習(xí)。
3.3重視轉(zhuǎn)運前患者病情評估及準(zhǔn)備 正確的綜合評估病情是安全轉(zhuǎn)運的基礎(chǔ)，評估內(nèi)容包括意識、瞳孔、生命體征、用藥情況、呼吸道是否通暢、血氧飽和度、有無影響呼吸和心跳的潛在因素、各類導(dǎo)管固定情況、途中可能出現(xiàn)的安全隱患等，著重評估呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性、預(yù)見性，掌握可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。如氣管插管或放置口咽通氣管及簡易面罩吸氧、監(jiān)護(hù)、建立兩條靜脈通路、預(yù)先使用藥物等；與患者家屬進(jìn)行有效溝通，必要時簽字以規(guī)避風(fēng)險。
3.4規(guī)定護(hù)送護(hù)士資質(zhì) 增加護(hù)理人員，提高床護(hù)配比；并且護(hù)理部規(guī)定危重患者的護(hù)送必須由責(zé)任護(hù)士或責(zé)任組長承擔(dān)，決不可讓低年資護(hù)士、護(hù)生或護(hù)工去轉(zhuǎn)運，途中嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)先兆，及時處理，如有意外情況就近進(jìn)入搶救流程。
3.5完善轉(zhuǎn)運患者的設(shè)備配置 要求各護(hù)理單元配備便攜式氧氣瓶，，保證轉(zhuǎn)運途中氧氣的供應(yīng)，配備搶救箱；為避免多次搬動，使用搶救床轉(zhuǎn)運；轉(zhuǎn)運前，聯(lián)系接受科室，簡單介紹病情，以便準(zhǔn)備搶救物品和床位或及時進(jìn)行檢查，減少等待時間及時聯(lián)系電梯，做好準(zhǔn)備，避免延長轉(zhuǎn)運途中的時間，增加危險。
3.6完善危重患者轉(zhuǎn)運制度和流程 根據(jù)醫(yī)院具體情況，重新修訂危重患者轉(zhuǎn)運制度和流程，本院重新設(shè)計制訂了危重患者交接單，將轉(zhuǎn)運前評估內(nèi)容以表格的形式記錄，簡明扼要。轉(zhuǎn)運之前由責(zé)任護(hù)士評估并填寫危重患者交接記錄單，各小組長在轉(zhuǎn)運之前檢查落實情況。接受科室護(hù)士評估生命體征、血氧飽和度并對靜脈通路、管道等的核查進(jìn)行記錄和簽名，危重患者交接單放入病歷留檔。
4結(jié)論
持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)更加關(guān)注質(zhì)量督導(dǎo)的全過程，強(qiáng)調(diào)在原有的質(zhì)量管理基礎(chǔ)上定位更高的標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理質(zhì)量管理始終處在一個良性的循環(huán)軌道中。通過實踐顯示，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在ICU患者轉(zhuǎn)運中取得了較好的效果。ICU護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)法律觀念，提高護(hù)理風(fēng)險意識，加強(qiáng)?？茖W(xué)習(xí)及科室護(hù)理管理制度的執(zhí)行力，不斷提高急診搶救記錄書寫質(zhì)量，確保護(hù)理安全，避免醫(yī)療糾紛，值得臨床推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)：
[1]許素，林辛霞等.醫(yī)院內(nèi)患者轉(zhuǎn)運危險因素分析及對策[J].當(dāng)代護(hù)士，2013，4.
【關(guān)鍵詞】后勤保障支持;成批燒傷
大批量燒傷的特點在于:傷員多,重傷員比例偏高。因此對于加快后勤改革步伐建立與新的保障需求十分重要的意義。2006年1月-2008年12月共收治成批量燒傷病人9批次57例,由于后勤保障得力使治療取得滿意的療效?，F(xiàn)報告如下:
1.臨床資料
9批次燒傷患者共57例,每批3-15人例。其中男性38例,女性19例;平均年齡37.3±9.7%(28～47)歲。燒傷面積:>90%的3例,>71%-90%的13例,>51%-70%的16例,31%-50%的25例。其中淺Ⅱ0燒傷21例面積(平均16±8.7%TBSA),深Ⅱ0燒傷44例(平均31.0±15.2%TBSA),Ⅲ0燒傷11例(平均22.4±5.3% TBSA)。致傷原因:鍋爐爆炸燒傷3批次(34例),液化氣燒傷3批次(8例),汽油燒傷2批次(7例),硫酸燒傷1批次(8例)。
2.建立健全保障方案
2.1 統(tǒng)一組織機(jī)構(gòu):由燒傷專業(yè)院長統(tǒng)一組織指揮,快速反應(yīng)分隊,野戰(zhàn)醫(yī)療隊,120急救分隊對保障周邊患者的急救,及同時也為軍隊醫(yī)院平轉(zhuǎn)戰(zhàn)的后勤軍事動員負(fù)責(zé)[1]。在事故發(fā)生后,立即有專科醫(yī)生前往發(fā)生地指導(dǎo)并對患者進(jìn)行即時、正確的早期救治。根據(jù)患者的數(shù)量、病情的輕重,及時通知科室做好搶救準(zhǔn)備工作。
2.2 車輛保障:醫(yī)院有幾十輛車各類急救車輛,定時有人維修檢測保養(yǎng),均處于備用狀態(tài)。
2.3 人員保障:科室建立大批量燒傷和緊急啟動護(hù)理人員應(yīng)急抽調(diào)預(yù)案,為救治成批燒傷患者提供人力保障?？剖易o(hù)理人員均登記有兩種以上的通訊方式,并且保證24小時通訊暢通,在接到通知后盡快到達(dá)。在緊急情況下科室護(hù)理人員進(jìn)入應(yīng)急準(zhǔn)備狀態(tài)。當(dāng)出現(xiàn)科室人員不足的情況,立即報請醫(yī)院并請求護(hù)理部,啟動醫(yī)院護(hù)理人力資源庫,請求科外護(hù)理人力支持。
2.4 物資保障:科室建立救治基礎(chǔ)耗材基數(shù)儲備和快速補(bǔ)充方式,院內(nèi)有采購中心保證所需物資在最短時間內(nèi)到位。科室平時三個護(hù)理單元分別依據(jù)傷員人數(shù)(3-10人),對藥品、耗材、敷料等定數(shù)量儲備。在急救藥品儲備不足時,開通綠色通道,先使用后補(bǔ)辦手續(xù)補(bǔ)充物資。
2.4.1 藥品耗材儲備:對于在短時間內(nèi)大量消耗的藥品,包括大輸液、抗菌素類藥物、促表皮生長類藥物、營養(yǎng)類藥物、眼藥水類、各類燒傷?？品罅系?。要及時儲備、補(bǔ)充,對于緊缺藥品如人血白蛋白等,科室有一定數(shù)量儲備,如大批量使用,可開通綠色通道。但先大概預(yù)數(shù)期申請準(zhǔn)備,做到心中有數(shù)。
2.4.2 材料儲備:各種型號氣管套管、深靜脈置管、靜脈切開包、動脈穿刺針等,科室均定數(shù)量儲備,用前檢查有效期,用后及時消毒或補(bǔ)充。
2.4.3 儀器的配備:對心電監(jiān)護(hù)儀、遠(yuǎn)紅外線治療儀、翻身床、懸浮床、輸液泵、霧化吸入器、呼吸機(jī)、血糖儀等。平時專人保管,定期檢查維修,及時保養(yǎng)及消毒,隨時處于備用狀態(tài)。
2.5 技術(shù)保障:以主任、護(hù)士長為主利用晨交班的機(jī)會,簡要講述重點環(huán)節(jié)和關(guān)鍵救護(hù)等內(nèi)容,并階段性提出要求。各組組長跟班進(jìn)行現(xiàn)場示范保證治療和護(hù)理質(zhì)量,如遇疑難重癥請本院專家、外院專家親臨指導(dǎo),盡最大可能有效提高治療與護(hù)理質(zhì)量。
2.6 餐飲保障:干部灶根據(jù)科室上報的參與搶救任務(wù)的醫(yī)務(wù)人員總數(shù),及時準(zhǔn)備好搶救餐,以保證醫(yī)務(wù)人員體力恢復(fù)和積極投入搶救狀態(tài);休養(yǎng)灶供給傷員的飲食,每餐均十幾個品種以供選擇;重傷員可根據(jù)傷員營養(yǎng)的需要量由經(jīng)治醫(yī)師、營養(yǎng)師調(diào)配,給予胃腸內(nèi)、外營養(yǎng)補(bǔ)充,及時供給各種營養(yǎng)要素、維生素和微量元素,促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)愈合。
2.7 水電暖保障:維修班24小時保障水電暖的維修,如遇停電可及時啟動備用電源。
3.結(jié)果
9批燒傷病人均收入病房治療,在傷后12-28小時26例先后行氣管切開術(shù);12例行早期胸部焦痂切開減張術(shù);22例肢體行環(huán)形焦痂切開減張術(shù);有32例在傷3天后開始行早期切削痂、植皮及殘余創(chuàng)面處理手術(shù)。1例死于ARDS,2例死于全身膿毒血癥,因經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等問題而放棄治療自動出院2例,其余患者均治愈。
4.討論
4 1 大批量燒傷的特點,具有突發(fā)性強(qiáng),瞬間燒傷大批傷員,燒傷現(xiàn)場秩序混亂,多不能自救和互救,使得救治難度大[2],重病人比例偏高。如果有統(tǒng)一組織指揮, 快速介入現(xiàn)場技術(shù)力量向前延伸,使病人在早期能得到正規(guī)的組織、輸送,治療。早期通知科室準(zhǔn)備對重病人有預(yù)見性的治療和護(hù)理,縮短了病人到達(dá)急診科后至得到救護(hù)的時間差,從而保證病人在“傷后黃金一小時”內(nèi)獲得救治時機(jī)。增加患者救治成功率降低病殘率和死亡率。成批燒傷搶救藥品耗材器械在單位時間內(nèi)的短缺,上述諸多因素都會影響有效救治時機(jī) [3]。
4.2 成批燒傷病人收治集中,傷情復(fù)雜,合并癥多,處理難度大,護(hù)理工作量大,需要全院諸多科室協(xié)調(diào)及抽配數(shù)量較多的護(hù)士參與搶救護(hù)理,在強(qiáng)化單元護(hù)理的同時,能有效保證全面地整體化護(hù)理醫(yī)護(hù)程序化管理,并能為醫(yī)生的階段性病情分析和治療措施的調(diào)整提供依據(jù)。便于保證患者檢查及基礎(chǔ)護(hù)理的落實。同時我們對專業(yè)技術(shù)人員的儲備加強(qiáng)崗位培訓(xùn)提高急救能力應(yīng)經(jīng)常開展搶救經(jīng)驗總結(jié)會定期開展搶救技能訓(xùn)練科室人員加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)提高工作效率以完善自身的貢獻(xiàn)力均有著重大意義。
4.3 成批危重病人的救治周期長,工作環(huán)節(jié)多,參與的醫(yī)務(wù)人員多,在搶救的不同階段所需要的物資儲備不同,對不同的病人客觀及時的評價與醫(yī)生提前的溝通做好預(yù)見性的準(zhǔn)備,在患者搶救過程中使前峰護(hù)理質(zhì)量和后衛(wèi)護(hù)理質(zhì)量同步提高。需注意的是在成批燒傷患者的救治過程中,應(yīng)避免計劃性不強(qiáng),隨意性較大和經(jīng)驗式的物資儲備方式。應(yīng)逐步完善和改進(jìn)成批燒傷患者的后勤保障體系,提高早期科學(xué)實施優(yōu)質(zhì)高效,低耗安全的后勤保障能力,此項工作在戰(zhàn)時或平時均有著重大意義[4]。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 顱腦外傷；循證護(hù)理；營養(yǎng)支持
[中圖分類號] R473.6[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）03（a）-102－03
循證護(hù)理是一種以有價值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，提出問題，尋找實證，用實證對患者實施最佳護(hù)理的方法[1]。重型顱腦外傷早期基礎(chǔ)代謝率增高，能量消耗大，同時有早期的應(yīng)激性高血糖和負(fù)氮平衡，代謝紊亂，免疫功能下降，脫水等并發(fā)癥，常常成為患者繼發(fā)死亡的主要原因，因此重型顱腦外傷早期營養(yǎng)支持尤為重要。2006年1月～2008年5月我們將循證護(hù)理運用于重型顱腦外傷早期營養(yǎng)支持的治療及護(hù)理實踐中，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下：
1一般資料
選擇符合下列條件的患者進(jìn)行研究：①首診來院，GCS評分3周者。共收治53例患者，男39例，女14例。年齡20～61歲，平均37歲。交通事故傷27例，高處墜落傷10例，暴力打擊傷9例，其他7例。
2方法及步驟
2.1根據(jù)患者實際情況提出問題
與醫(yī)生密切結(jié)合根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度提出相應(yīng)問題：①重型顱腦外傷患者早期營養(yǎng)支持的可行性。②選擇何種營養(yǎng)支持方法適宜。③營養(yǎng)支持開始的時間、實施中可能發(fā)生的并發(fā)癥及其預(yù)防和護(hù)理。
2.2文獻(xiàn)查詢
根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查詢，以尋找來源于研究領(lǐng)域的實證。
2.3檢索方法
選擇相應(yīng)的檢索詞，在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、PublieMedline、CINAHLD等進(jìn)行檢索，確認(rèn)與臨床資料相關(guān)的研究證據(jù)。
2.4循證支持
依檢閱的相關(guān)文獻(xiàn)為依據(jù)，獲得循證支持。
2.4.1重癥顱腦外傷患者早期營養(yǎng)支持的可行性
顱腦外傷后由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損及臨床應(yīng)用的鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、抗膽堿藥等，使患者出現(xiàn)不同程度的賁門括約肌松弛、胃腸道排空和蠕動功能受抑制[2]；但患者的消化道無器質(zhì)性病變，其下消化道功能尚可。小腸的蠕動、消化吸收功能均能在傷后或術(shù)后數(shù)小時恢復(fù)[3]。外傷后患者可遇到各種應(yīng)激源，機(jī)體會產(chǎn)生抵御應(yīng)激誘導(dǎo)的胃腸功能紊亂的防御機(jī)制。此期間，機(jī)體的吸收功能無明顯變化，而應(yīng)激結(jié)束后的1周內(nèi)，當(dāng)消化功能逐漸恢復(fù)時，機(jī)體對各營養(yǎng)素的吸收卻明顯下降[4]。研究表明[5、6]，在腦部手術(shù)后早期加強(qiáng)營養(yǎng)支持能減低負(fù)氮平衡，增進(jìn)機(jī)體免疫功能，減少感染性并發(fā)癥和病死率，并增進(jìn)預(yù)后。
2.4.2營養(yǎng)支持的方法
主要有腸外營養(yǎng)(PN)、腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)PN主要通過靜脈給予，包括中心靜脈途徑和周圍靜脈途徑。早期PN能有效的促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)的合成，能明顯升高血清氨基酸濃度，有助于腦內(nèi)正常遞質(zhì)的合成，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。但長期PN可出現(xiàn)醫(yī)源性腸饑餓綜合征，蛋白質(zhì)、糖和脂肪的代謝紊亂；維生素、微量元素的缺乏和無機(jī)鹽代謝障礙等相關(guān)并發(fā)癥。據(jù)報道，采用PN 2周，可導(dǎo)致腸黏膜萎縮、腸黏膜細(xì)胞絨毛高度降低、蛋白質(zhì)及DNA含量減少，同時腸腔內(nèi)分泌型IgA明顯減少[7]。
EN主要是依患者需要配制營養(yǎng)液，經(jīng)胃腸道、造口管飼。EN較符合人的生理狀態(tài)且具有以下特點[8，9]：①營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收，有利于內(nèi)臟特別是肝臟的蛋白合成和代謝調(diào)節(jié)，減低負(fù)氮平；②可維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定及胃腸道黏膜的完整，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生；③維持腸黏膜屏障功能，有利于防止腸道菌群易位，從而提高免疫力，明顯減少昏迷患者的感染性并發(fā)癥；④在供給同等熱量和氮的前提下，體重增加和氮儲留均高于PN；⑤操作簡便，并發(fā)癥少，費用低廉。但是，早期給予EN，必然遇到患者胃腸功能較差、胃腸道耐受性較低，加之顱內(nèi)高壓，繼發(fā)腦水腫等因素，患者常有嘔吐和胃排空延遲及對腸內(nèi)營養(yǎng)液的不耐受，單純的EN有能量供給不足之慮。
2.4.3營養(yǎng)支持時間選擇、以及可能發(fā)生的并發(fā)癥
研究表明[10]，重型顱腦損傷后組織器官代謝分為三期，①低潮期(0~2 d)：此期氧的供需失衡，細(xì)胞利用障礙；應(yīng)激性高血糖以及糖異生增強(qiáng)而胰島素受體抑制，外周圍葡萄糖利用下降，此時不能有效利用營養(yǎng)素及排出代謝產(chǎn)物，故營養(yǎng)支持一般在低潮期之后開始；②期(約2~14 d)：此期能量物質(zhì)分解亢進(jìn)，糖代謝和脂肪代謝紊亂，大量肌組織蛋白分解，體重急劇下降，故此期如能提供充分的營養(yǎng)支持，盡量減少體內(nèi)蛋白丟失，滿足機(jī)體對能量和營養(yǎng)物質(zhì)的需求，對患者的恢復(fù)及預(yù)后有重要的意義；③合成修復(fù)期(10~14 d至痊愈)。動物實驗和臨床實踐證明[3，11]，腦外傷后早期胃腸外營養(yǎng)是安全的，不會加重腦水腫和機(jī)體的血糖、血滲透壓及顱內(nèi)壓水平，還能改善頑固性腦水腫癥狀。
早期營養(yǎng)支持可能發(fā)生的并發(fā)癥：PN期有靜脈導(dǎo)管脫落、敗血癥、氣栓、靜脈炎、靜脈栓塞。EN期有胃腸道并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥、感染并發(fā)癥、機(jī)械并發(fā)癥、精神心理并發(fā)癥。
2.5分析評價文獻(xiàn)
對檢索到文獻(xiàn)的科研性、嚴(yán)密性、結(jié)論的可靠性和臨床可行性進(jìn)行綜合分析和具體評價，并與以往的護(hù)理知識、經(jīng)驗和患者的實際情況相結(jié)合，以確定結(jié)論。
2.6制訂相關(guān)護(hù)理方案
2.6.1營養(yǎng)支持方法
通過文獻(xiàn)資料，了解到重型顱腦外傷患者早期營養(yǎng)代謝特點及胃腸道功能變化，以及PN和EN兩種營養(yǎng)代謝支持方法的利弊，我們采取的營養(yǎng)支持方法是患者傷后48 h予PN，滴注氨基酸、脂肪、蛋白、糖、電解質(zhì)等。若48 h后生命體征平衡、胃潴留量
2.6.2相關(guān)循證護(hù)理的實施
2.6.2.1 PN期護(hù)理中心靜脈營養(yǎng)時，常置管于鎖骨下靜脈或上腔靜脈，操作、護(hù)理時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，采用細(xì)的靜脈導(dǎo)管，穿刺成功后要妥善固定導(dǎo)管，隔日用碘伏消毒穿刺口及留置在皮膚外的導(dǎo)管，消毒后妥善固定及定時更換敷料；導(dǎo)管末端接肝素帽。液體按時按量均勻輸入，盡可能在24 h內(nèi)結(jié)束，避免滴注高滲液及對靜脈有刺激的藥物，防止過快過慢引起不良反應(yīng)。嚴(yán)防敗血癥、氣栓、靜脈炎、靜脈栓塞的發(fā)生，并注意觀察有無代謝并發(fā)癥的發(fā)生。周圍靜脈營養(yǎng)應(yīng)盡量選擇上肢靜脈，不要選擇緊靠動脈的靜脈，以避免形成動靜脈瘺。盡量不要選擇跨越關(guān)節(jié)的靜脈，防止導(dǎo)管的彎曲移位。注意局部有無紅、腫、熱、痛等癥狀。
2.6.2.2 EN期的護(hù)理選擇質(zhì)軟、管徑適宜的透明硅膠胃管，由鼻腔插入胃內(nèi)，妥善固定，防止滑脫，每周更換胃管1次。插入長度為患者前發(fā)際正中至劍突測得長度基礎(chǔ)上再插入10 cm，即55~65 cm，此插管深度配合床頭抬高30°~40°，可明顯減少患者上腹不適、食物返流、嗆咳及肺部并發(fā)癥[12]。置管鼻腔每日滴液體石蠟，以減輕胃管與鼻黏膜的摩擦，防止其干燥潰爛。每日行3次口腔護(hù)理，同時觀察口腔黏膜狀態(tài)，注意有無霉菌感染及潰瘍發(fā)生。每次鼻飼前先抽吸，了解胃管是否在胃內(nèi)，有無消化道出血，胃是否已排空，若殘留量>100 ml提示有胃潴留，需延長輸注間隔，或加服胃動力藥。若發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性消化道出血，則暫停鼻飼，用冰鹽水沖洗后給予止血劑，待胃出血停止后繼續(xù)EN治療。每次輸注前后應(yīng)用溫開水10~20 ml沖洗鼻飼管，避免堵塞。鼻飼應(yīng)遵循濃度從低到高、速度由慢到快、容量由少到多、溫度適中的原則。配制營養(yǎng)液時注意衛(wèi)生，容器嚴(yán)格消毒，每日配制當(dāng)日量，存放于4℃冰箱內(nèi)，不超過24 h；鼻飼前洗手。氣管切開患者每次鼻飼前先吸痰，鼻飼后30 min內(nèi)盡量避免吸痰，鼻飼過程中始終保持抬高床頭30°~40°，防止反射性嗆咳、胃內(nèi)食物返流。鼻飼時、鼻飼后都要密切觀察有無嘔吐、反流、誤吸，同時注意有無腹脹、便秘、腹瀉等癥狀，并記錄大、小便情況。
2.6.2.3精神心理護(hù)理行EN前，告知患者及家屬，向其講明EN的目的、途徑、營養(yǎng)膳食種類、灌注方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓其提前有心理準(zhǔn)備，并回答和詳細(xì)解釋患者及家屬提出的有關(guān)問題，解除思想顧慮，以取得他們的良好配合。
2.6.3病情觀察與監(jiān)護(hù)
注意生命體征的變化，尤其要注意體溫的變化，防治感染的發(fā)生。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，尤其是尿量、引流液量、嘔吐物量，并觀察其性質(zhì)；定期檢測電解質(zhì)、肝、腎功能，及時了解有無電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。密切觀察血糖的變化，早期支持階段每日測血糖3次，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告主管醫(yī)師，進(jìn)行處理。每周測定血漿蛋白、上臂肌圍、三頭肌皮皺厚度等參數(shù)，以評估營養(yǎng)狀態(tài)。
3結(jié)果
本組患者在營養(yǎng)支持期間，其負(fù)氮平衡、水電解質(zhì)紊亂均得到了及時糾正，無營養(yǎng)不良所引起的并發(fā)癥（壓瘡、傷口愈合不良等）。PN期間無感染、栓塞等發(fā)生。EN期間無因護(hù)理不善而導(dǎo)致的不良后果。其中，6例出現(xiàn)腹脹、腹瀉，3例便秘，經(jīng)減少鼻飼次數(shù)、降低輸注速度或暫禁食，應(yīng)用胃腸動力藥物、緩瀉劑、調(diào)整膳食纖維成分后，均好轉(zhuǎn)。6例應(yīng)激性潰瘍、4例短暫性高血糖，經(jīng)禁食、冰水沖洗、應(yīng)用止血藥和胰島素、低糖飲食后均恢復(fù)正常。本組營養(yǎng)支持時間最短7 d，最長31 d，其中，2例于傷后昏迷26 d自動出院，3例死于呼吸衰竭。
4討論
循證護(hù)理的核心思想就是運用現(xiàn)有最新、最好的科學(xué)證據(jù)為服務(wù)對象提供護(hù)理服務(wù)，它的實踐過程就是發(fā)現(xiàn)問題－尋找證據(jù)－解決問題的過程[13]。它改變了護(hù)理人員思維和行為定勢，改變了臨床護(hù)理憑經(jīng)驗和直覺的習(xí)慣及行為，對護(hù)理人員的綜合素質(zhì)提出了更高的要求。它鼓勵護(hù)士參與醫(yī)療干預(yù)，提高發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題及解決問題的能力，特別是在醫(yī)護(hù)合作問題上，循證護(hù)理使護(hù)士以最新最科學(xué)的方法實施治療方案，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)間的協(xié)調(diào)和護(hù)理的科學(xué)性。
通過將此理論運用于重型顱腦外傷患者營養(yǎng)支持的實踐中，讓我們深刻理解到營養(yǎng)支持的重要性、方法及有關(guān)并發(fā)癥的防治和護(hù)理，從而提高了我們的專業(yè)知識和護(hù)理質(zhì)量。同時更加促進(jìn)我們將此理論運用于各項臨床護(hù)理中，進(jìn)一步改善患者的生存質(zhì)量。
[參考文獻(xiàn)]
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關(guān)鍵詞：氟比洛芬酯；舒芬太尼；靜脈鎮(zhèn)痛；小兒
【中圖分類號】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1674-7526（2012）12-0376-01
氟比洛芬酯脂起效時間快， 持續(xù)時間長，已廣泛應(yīng)用于成人術(shù)后鎮(zhèn)痛，但應(yīng)用于小兒的報道卻不多，為進(jìn)一步探討小兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥的合理配伍，本研究采用氟比洛芬酯脂聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于小兒PCIA，并與單獨應(yīng)用氟比洛芬酯或舒芬太尼PCIA進(jìn)行比較， 各組鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)， 報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料： ASA I～ II級擇期全身麻醉行腹部手術(shù)患兒90例， 其中男性51例， 女性39例， 年齡5～12歲，體重16～36kg。隨機(jī)分為A、B、C三組，各30例。
1.2 麻醉方法：術(shù)前30分鐘肌注海爾辛0. 01mg， 患兒入室后監(jiān)測生命體征，面罩吸七氟醚讓其入睡，麻醉誘導(dǎo)為舒芬太尼0.4ug/kg、愛可松1mg/kg，、丙泊酚2mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持以丙泊酚、瑞芬太尼靜脈微泵持續(xù)輸注。術(shù)畢拔管后送返病房。
1.3 鎮(zhèn)痛方法：A、C組靜脈注射負(fù)荷量氟比洛芬酯05mg/kg，B組靜脈注射負(fù)荷量舒芬太尼0.05ug/kg。PCIA泵藥物配方：A組，氟比洛芬酯2mg/kg+生理鹽水至100ml，B組，舒芬太尼2ug/kg+生理鹽水至100ml，C組，氟比洛芬酯1mg/kg+舒芬太尼1ug/kg+生理鹽水至100ml。三組患兒回病房后常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧及生命體征監(jiān)測。
1.4 觀察指標(biāo)：（1）鎮(zhèn)痛效果評估：手術(shù)結(jié)束后4、8、12、24、48h各時間點進(jìn)行隨訪。同時記錄視覺模擬疼痛評分（VAS）：完全無痛為0分，5分為差；難于忍受的劇痛為10分。
（2）采用Ram say評分法評估鎮(zhèn)靜程度，1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。
（3）觀察不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等。
1.5 統(tǒng)計分析：所有資料用統(tǒng)計軟件SPSS12.0計量資料以均數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）表示，采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P
2 結(jié)果
（1）3組患兒者年齡、體重及手術(shù)時間用t檢驗均無顯著性差異（P>0.05）。術(shù)后各時點脈搏、呼吸、血壓差異均無顯著性意義（P>0.05）。
（2）3組患兒術(shù)后各時點VAS評分均小于4分，A組在4、8、12h各時點的VAS評分顯著高于B和C組（P
（3）B組12h內(nèi)Ramsay評分顯著高于A和C組（P0.05）。24h后，3組之間Ramsay評分并無顯著性差異（P>0.05）。
（4）A、B組惡心、嘔吐發(fā)生率顯著高于C組（P
VAS評分（，x±s，n=30）
3 討論
近年來， 復(fù)合用藥鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)， 不良反應(yīng)較少而廣泛應(yīng)用于臨床。理想的小兒鎮(zhèn)痛應(yīng)當(dāng)舒適而安全。氟比洛芬酯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)點在于沒有中樞抑制作用， 不影響患者的蘇醒， 可在術(shù)后立即使用。采用PC IA模式給藥可提供穩(wěn)定的血藥濃度， 用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛具有一定優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)A、C兩組應(yīng)用氟比洛芬酯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，VAS評分均小于4分，但12h內(nèi)A 組VAS評分比C組高、術(shù)后不良反應(yīng)（惡心、嘔吐）發(fā)生率高。原因可能是非甾體類抗炎藥的鎮(zhèn)痛作用具有封頂效應(yīng)， 單獨使用往往不能充分緩解大手術(shù)后早期的疼痛， 大劑量的應(yīng)用會增加不良反應(yīng)發(fā)生 。
舒芬太尼鎮(zhèn)痛效價是芬太尼的7～10倍， 但大劑量使用時存在嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐、尿滯留、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)[2]。小兒對阿片類藥物敏感， 病情變化快， 過大劑量可增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示單獨使用舒芬尼組嗜睡、呼吸抑制的發(fā)生率高于氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛組， 結(jié)果與孫福德等研究結(jié)果一致。
綜上所述， 氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼用于小兒術(shù)后持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛是安全有效的， 聯(lián)合用藥利用藥物的相互作用， 不僅提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果， 還降低藥物單獨使用出現(xiàn)的不良反應(yīng)， 值得臨床推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】
無齒卵圓鉗;欣母沛;子宮下段收縮乏力;產(chǎn)后出血
Clinical study on using toothless oval clamp on preventing postpartum hemorrhage caused by uterine segment weak contraction
LIU Shengying,HE Hui.Gongming People’s Hospital of Shenzhen,518106,China
【Abstract】 Objective To explore the effect of curing postpartum hemorrhage caused by uterine segment weak contraction by clamping uterine segment with toothless oval clamp Methods 54 cases of postpartum hemorrhage caused by uterine segment weak contraction from January 2007 to May 2010 were randomly divided into two groups: contrast group(24 cases) and observation group(31 cases) The patients in two groups injected hemabate and oxytocin into their uterine corpus after delivery respectively, with uterine massage, observation group, added in clamping uterine segment with toothless oval clamp immediately Compared rates of postpartum hemorrhage in two groups Results The bleeding amounts at 2 hours and 24 hours after delivery in observation group were both less than those in contrast group(P
【Key words】
Toothless oval clamp;Henabate Uterine segment weak contraction;Postpartum hemorrhage
產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,發(fā)生較高 ,占分娩總數(shù) 的 2%～ 3%[1];出血發(fā)生突然,80%上發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)[2],在我國居產(chǎn)婦死亡原因的首位。產(chǎn)后出血原因多數(shù)為宮縮乏力所致,其中有一部分為子宮下段收縮不良,表現(xiàn)為子宮體部收縮良好,質(zhì)硬,子宮下段及宮頸柔軟,出血比較迅猛,本科室從2007年1月至2010年5月對31例陰道順產(chǎn)子宮下段收縮不良的產(chǎn)后出血患者,采用無齒卵圓鉗鉗夾子宮頸及下段聯(lián)合欣母沛等治療,報告如下。
1 資料和方法
11 一般資料
產(chǎn)后出血患者54例,隨機(jī)分為2組:觀察組31例,年齡24～45歲,平均324歲;孕周33～39周,平均362周;邊緣性前置胎盤5例;初產(chǎn)婦22例,經(jīng)產(chǎn)婦9例。對照組24例,年齡23～42歲,平均307歲;孕周34～39周,平均371周;邊緣性前置胎盤2例;初產(chǎn)婦17例,經(jīng)產(chǎn)婦7例。2組產(chǎn)婦年齡、孕周、妊娠并發(fā)癥等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均 P>005)。
12 治療方法
在胎兒娩出后立即靜脈滴注縮宮素10U,胎盤娩出后常規(guī)按摩子宮,觀察子宮收縮情況,檢查胎盤胎膜的完整性及宮頸、軟產(chǎn)道有無裂傷等,注意患者宮體部收縮情況,對于宮體部收縮良好但子宮下段柔軟且陰道流血迅猛者為觀察對象。對照組采取按摩子宮、靜脈注射縮宮素、開放靜
作者單位:518106深圳市公明人民醫(yī)院
脈通道補(bǔ)充血容量等處理,肌肉注射欣母沛注射液250 ug,可重復(fù)用,最大量不超過2 mg。治療組在對照組治療的同時立即用無齒卵圓鉗4把鉗夾住宮頸及子宮下段,用陰道拉鉤暴露宮頸,術(shù)者左手拿一把卵圓鉗鉗夾宮頸下唇,在清楚暴露下先夾住宮頸兩側(cè),用4把無齒卵圓鉗等距離對夾前后唇,位置盡量靠上達(dá)子宮下段,3點及9點鉗要靠邊,1~2 h后取出卵圓鉗,觀察宮底高度及陰道流血情況。
13 觀察指標(biāo)
觀察2組產(chǎn)后 2、24 h出血量的情況。
14 產(chǎn)后出血量的判斷標(biāo)準(zhǔn)
順產(chǎn)可用稱重法 :分娩后敷料 (濕重)一分娩前敷料(干重)=失血量(血液比重為105 g=1 ml)[3]。
15 統(tǒng)計學(xué)方法
計量資料以(x±s)表示 ,采用t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用Y檢驗,以 P
2 結(jié)果
2組產(chǎn)后 2、24 h出血量的比較見表 1。
3 討論
產(chǎn)后出血發(fā)病率較高,占分娩總數(shù)的2%～3%[1]。 其主要因素為:子宮收縮乏力、子宮肌纖維過度伸張(雙胎等)、子宮發(fā)育不良、前置胎盤附著于子宮下段、子宮肌被動收縮、部分不易縮復(fù),其次為:胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙等。而多次妊娠、人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)也會引起子宮內(nèi)膜的損傷、炎癥、出血及子宮復(fù)舊不全,造成內(nèi)膜血供減少,發(fā)育缺陷,使得胎盤附著異常或植入、粘連,導(dǎo)致產(chǎn)后出血,出血不易制止。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,無論是剖宮產(chǎn),還是陰道分娩,一旦發(fā)生產(chǎn)后出血,都必須采取最有效、快捷的方法止血。常規(guī)治療中按摩子宮只是機(jī)械性刺激子宮。藥物治療主要為縮宮素、麥角新堿和前列腺素?？s宮素半衰期短,在體內(nèi)很快被胎盤產(chǎn)生的縮宮素酶及肝、腎、腸滅活及清除,僅能刺激子宮上段收縮,當(dāng)受點飽和后,增加劑量不起收縮作用,而且大劑量可導(dǎo)致水中毒。麥角新堿在使子宮上、下段產(chǎn)生收縮同時也使血管平滑肌收縮,因此發(fā)生高血壓機(jī)率增加,其應(yīng)用受到了限制。
欣母沛收縮子宮效果明顯,欣母沛是從美國20世紀(jì)90年代末研制合成的前列腺素Fa的(15 S)15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液,為卡前列素與氨丁三醇 1∶1的化合物,是天然前列腺素 F a的合成類似物。對子宮平滑肌有強(qiáng)烈收縮作用 [4],子宮肌肉收縮時其就可在胎盤附著部位發(fā)揮止血作用。且與傳統(tǒng)的前列腺素類物質(zhì)比較,欣母沛的15羥基用甲基被取代后,可對抗15羥脫氫酶對其滅活作用,使半衰期延長,生物活性增強(qiáng)。臨床上可用于終止妊娠及治療因子宮收縮乏力導(dǎo)致的頑固性產(chǎn)后出血[5]。據(jù)文獻(xiàn)報道,欣母沛能控制86%其他方法無效的出血[6]。對于子宮下段收縮乏力所致產(chǎn)后出血患者,表現(xiàn)為子宮體部質(zhì)硬,收縮好,子宮下段及宮頸軟,可見從宮口處迅速流出多量血液,欣母沛收縮子宮效果顯著,但有一定的起效時間,在這段時期內(nèi)無齒卵圓鉗立即鉗夾宮頸及子宮下段可以很快止住子宮頸及下段開放的血竇出血,達(dá)到立即止血的效果,無齒卵圓鉗鉗夾組織不會完全阻斷血流,不會造成對組織的損傷,但卻能立即關(guān)閉開放的血管,達(dá)到快速起效的作用。用卵圓鉗鉗夾子宮下段止血,一方面對子宮下段及宮頸剝離面出血起局部鉗夾的止血作用;另一方面,通過刺激子宮頸管的神經(jīng)末梢,反射性地刺激子宮收縮,經(jīng)2 h子宮下段及官頸的血竇閉合后,再取出卵圓鉗,既能起止血作用,又能恢復(fù)血供[7]。因此這種機(jī)械性止血結(jié)合欣母沛促進(jìn)宮縮,明顯的減少了出血量,這種方法簡單,成本低,快捷有效,無任何毒副作用,對子宮下段收縮乏力所致產(chǎn)后出血有著非常好的效果,值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。
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關(guān)鍵詞：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；神經(jīng)外科；感染
持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是指在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理理論，近年來進(jìn)行的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，用于醫(yī)院各科，使醫(yī)院內(nèi)人人參與提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量不斷提高[1-2]，其基本理念是將傳統(tǒng)管理中事后管理變?yōu)槭虑肮芾?，主動管理代替被動管理[3]。將它應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)感染管理中，通過日常監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)各種隱藏的問題，分析問題的轉(zhuǎn)歸，及時預(yù)防感染，實現(xiàn)前瞻性的院內(nèi)預(yù)防感染管理功能，避免醫(yī)院感染的發(fā)生，神經(jīng)外科手術(shù)也常稱做腦外科手術(shù)，以外科的方法來治療神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，它是外科系統(tǒng)中醫(yī)院感染發(fā)生率較高的科室[4]。我院分別采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和空白對照對神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后進(jìn)行護(hù)理管理，比較兩種方法的療效，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選取2011年1月～2012年1月我院收治的150名實施神經(jīng)外科手術(shù)患者，作為研究對象。其中實驗組的男43例，女32例，年齡（45.7±20.6）歲，病程（12.7±10.5）d，顱腦外傷20例、顱腦腫瘤15例，腦出血18例，癲癇5例，腦積水17例；對照組的男40例，女35例，年齡（43.8±21.5）歲，病程（13.7±11.2）d，顱腦外傷18例、顱腦腫瘤17例，腦出血15例，癲癇7例，腦積水18例。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。
1.2方法 對照組在神經(jīng)外科手術(shù)的護(hù)理管理上采用采用空白對照，即不做任何處理，實驗組采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施對患者進(jìn)行管理，其具體做法為：①發(fā)現(xiàn)問題，確定監(jiān)測目標(biāo)，如：發(fā)現(xiàn)引起顱內(nèi)感染的危險因素有哪些，發(fā)現(xiàn)引起醫(yī)源性感染的因素有哪些，顱內(nèi)開放性手術(shù)作為主要的監(jiān)測目標(biāo)。②成立改進(jìn)小組，由手術(shù)室醫(yī)院感染質(zhì)量管理小組組成，小組成員需達(dá)成一致的改進(jìn)目標(biāo)，督促手術(shù)醫(yī)師及時留取各類標(biāo)本送檢，并對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)控手術(shù)人員認(rèn)真執(zhí)行外科洗手和無菌技術(shù)操作。③明確現(xiàn)行流程和規(guī)范，對手術(shù)過程中流程要有充分的認(rèn)識。④出現(xiàn)問題的根本原因分析，如發(fā)生顱內(nèi)感染可能是因為腦脊液的反流、操作沒有達(dá)到無菌、引流管的使用是否正確等。⑤選擇可改進(jìn)的流程，改進(jìn)小組對術(shù)中發(fā)現(xiàn)的可改進(jìn)的問題進(jìn)行分析討論，并提出解決方案，如提高醫(yī)護(hù)人員對無菌操作的執(zhí)行力，拔管時先夾閉引流管，以免管內(nèi)液體逆流入腦室引起感染。
1.3觀察指標(biāo) 患者在神經(jīng)外科手術(shù)后，觀察兩組患者術(shù)后感染率的大小，抗菌藥物使用合理率的大小及患者的滿意率。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理 對文中所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P
2結(jié)果
兩組患者在術(shù)后4 w，實驗組的感染率明顯低于對照組，抗菌藥物使用合理率和患者滿意率都明顯高于對照組，兩組比較差異明顯，P均
3討論
持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施它是一種持續(xù)性的研究，以探索更有效的方法，使質(zhì)量達(dá)到更優(yōu)、更高的標(biāo)準(zhǔn)[5]，是新時期醫(yī)院質(zhì)量管理發(fā)展的重點，它是一個不斷的、漸進(jìn)的、長期的過程，是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理中的必然趨勢，已成為現(xiàn)代質(zhì)量管理精髓和核心，制定切實可行的制度和標(biāo)準(zhǔn)是管理的首要職能[6]。它著重于實質(zhì)原因的分析，找出問題所在，其指導(dǎo)思想為全面質(zhì)量管理，主要通過重視過程管理，突出環(huán)節(jié)質(zhì)量，提高終末質(zhì)量，減少神經(jīng)外科手術(shù)的術(shù)后感染，神經(jīng)外科手術(shù)患者多較為嚴(yán)重，其中危重患者較多，預(yù)后較差，如治療不及時則危及患者生命，而且這類患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、感染的可能性很大，因為顱腦損失導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，容易感染[7-8]，因此對于神經(jīng)外科危重患者感染的預(yù)防非常重要，而要做到減少這類感染和并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性，我們需要實行持續(xù)質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題的所在之處，要正確的使用引流管，并注意維持正常的顱內(nèi)壓。需要搬動患者時，應(yīng)將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流顱內(nèi)引起感染；注意觀察引流管是否通暢，若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出、管內(nèi)的液面隨患者呼吸、脈搏等上下波動表明引流管通暢；拔管時先夾閉引流管，以免管內(nèi)液體逆流入腦室引起感染。本組研究結(jié)果顯示，采用了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施對實施了神經(jīng)外科手術(shù)的患者的感染率明顯低于采用空白對照的對照組，其抗菌藥物使用合理率和患者滿意率明顯高于對照組，因此，在神經(jīng)外科手術(shù)患者中實行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施能有效的降低感染的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。
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