病歷書寫規(guī)范精選(九篇)
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第1篇：病歷書寫規(guī)范范文
【摘要】隨著我國(guó)的法律及衛(wèi)生法規(guī)的不斷完善，患者及其家屬的維權(quán)意識(shí)也逐漸增強(qiáng)，而隨之出現(xiàn)的醫(yī)療投訴及醫(yī)療糾紛也迅速增加。
【關(guān)鍵詞】病歷書寫;規(guī)范;防范醫(yī)療糾紛
病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。
醫(yī)療糾紛中常見的涉及病歷的問(wèn)題如下：
1 醫(yī)療資料保管不利，發(fā)生丟失、毀損
醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著保管醫(yī)療資料的義務(wù)（由患者保留的除外），而一旦丟失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。
2 病歷記錄存在重大瑕疵
有很多病歷記錄的質(zhì)量難以達(dá)到法律要求。表現(xiàn)在：
(1)重要內(nèi)容沒有記錄，造成舉證不能。例如：病史首頁(yè)漏填、錯(cuò)填；給予了治療卻沒有相應(yīng)的病程記錄和醫(yī)囑記錄等。
(2)缺少病歷規(guī)定的項(xiàng)目：術(shù)前討論記錄、會(huì)診記錄等。
(3)缺少特殊檢查和治療的告知和知情同意書。
(4)不注意病歷書寫的時(shí)限?！恫v書寫基本規(guī)范》對(duì)不同情況書寫病歷的時(shí)限作出了明確規(guī)定，然而由于不按時(shí)完成病歷而導(dǎo)致舉證不利的情況卻并非少見。
3 違規(guī)修改病歷
違規(guī)修改病歷的情況時(shí)有發(fā)生，包括：涂抹病歷內(nèi)容、增刪頁(yè)碼等。根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)政法發(fā)〔2005〕28號(hào)文件規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)不如實(shí)提供相關(guān)材料或者不配合相關(guān)調(diào)查，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任。事故等級(jí)按照患者發(fā)生的人身?yè)p害后果而定級(jí)，責(zé)任程度按照完全責(zé)任。 由此患方在訴訟過(guò)程中可能不去探糾診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)，而轉(zhuǎn)向力求證明病歷是虛假的、偽造的，這樣一旦病歷被證明為虛假病歷就喪失了證據(jù)力，醫(yī)方將為此付出慘重代價(jià)。
為此，我們建議，樹立依法行醫(yī)的觀念，規(guī)范醫(yī)學(xué)資料的管理和病歷的書寫，提高法律意識(shí)，加強(qiáng)證據(jù)意識(shí)。重要的不僅僅是“我做了什么”還要力求用證據(jù)證明“我為什么這么做”。
4 妥善保管醫(yī)學(xué)資料，嚴(yán)格履行借閱手續(xù)
由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的病歷資料（住院病歷、病理切片、影像學(xué)資料等）一定要妥善保管，借閱必須辦理嚴(yán)格的借閱手續(xù)，責(zé)任落實(shí)到人，杜絕丟失、毀損醫(yī)學(xué)資料的事件發(fā)生。修改病歷要嚴(yán)格按照規(guī)定的正確的修改方式進(jìn)行，切忌涂改。病歷內(nèi)容中關(guān)于患者病情特點(diǎn)、病情變化，診斷和治療實(shí)施的依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員義務(wù)的內(nèi)容等應(yīng)重點(diǎn)記錄，做到內(nèi)容詳實(shí)，記錄準(zhǔn)確，以利于舉證。
5 病歷表述應(yīng)該準(zhǔn)確、嚴(yán)謹(jǐn)、避免歧義
一份有價(jià)值的病歷必須表述嚴(yán)謹(jǐn)。有患者在某醫(yī)院行肝囊腫切除術(shù)后復(fù)查正常，術(shù)后一年復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)在不同位置又出現(xiàn)肝囊腫，報(bào)告為：殘留肝囊腫。這“殘留”二字引發(fā)患者強(qiáng)烈不滿，遂引起糾紛。
書寫病歷就是為自己制作維權(quán)的證據(jù)。無(wú)論醫(yī)療損害法律制度怎樣改革，醫(yī)療糾紛在訴訟中，以事實(shí)為根據(jù)，以法律為準(zhǔn)確的基本原則不會(huì)變，病歷作為證據(jù)的法律地位不會(huì)變。病歷是證明醫(yī)療無(wú)過(guò)錯(cuò)最原始、最直接、最有效的證據(jù)。
參考文獻(xiàn)
[1] 莊洪勝.《最新醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與糾紛處理全書》.北京科學(xué)技術(shù)出版社.
第2篇：病歷書寫規(guī)范范文
關(guān)鍵詞兒內(nèi)科病歷書寫法律問(wèn)題
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.216
資料與方法
隨機(jī)抽取2006年1月～2008年12月200份兒內(nèi)科病歷,其中新生兒57份,嬰兒82份,幼兒及幼兒以上的61份。
方法:按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的要求及衛(wèi)生部下發(fā)的《病例書寫基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定,經(jīng)病案室同意由作者借閱病歷進(jìn)行分析、研究。
病歷書寫中存在的相關(guān)法律性問(wèn)題
病歷書寫中的字跡不清,亂涂亂劃,損害了病歷的原始性、合法性:在病歷書寫過(guò)程中,由于各種原因出現(xiàn)錯(cuò)別字或錯(cuò)別句是不可避免的,但必須符合病歷書寫的要求,注意保持其病歷的原始性和合法性。病歷書寫的實(shí)質(zhì)就是按照病人的實(shí)際發(fā)生的情況客觀如實(shí)地記載,不允許有任何的加工和修飾,尤其是關(guān)鍵的詞語(yǔ)、句子。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)別字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。在200份病歷中有59份存在不同程度的涂改、刮擦或字跡不清。
病情告知書等醫(yī)患合同記錄中事實(shí)陳述不清、法律意識(shí)模糊,影響了病歷的完整性、合法性:少數(shù)醫(yī)師對(duì)病歷書寫規(guī)范內(nèi)容不熟悉,責(zé)任心不強(qiáng),法律意識(shí)模糊,對(duì)病情告知書等醫(yī)患合同記錄帶著應(yīng)付態(tài)度,敷衍了事,認(rèn)為只要看好病就行,病情告知書等醫(yī)患合同記錄的好壞無(wú)所謂?；純喝朐簳r(shí)的醫(yī)療活動(dòng)內(nèi)容告知記錄不夠準(zhǔn)確,過(guò)于簡(jiǎn)單化,未按照有關(guān)規(guī)定取得患兒及患兒法定人或者近親屬、關(guān)系人書面同意并簽字,并及時(shí)記錄,有的知情同意書簽字不及時(shí),或根本沒有記錄。這些就有可能發(fā)生醫(yī)療糾紛。在200份病歷中有15份存在病情告知書中事實(shí)陳述不清,影響了病歷的完整性、合法性。
病程記錄簡(jiǎn)短,記錄內(nèi)容不夠準(zhǔn)確,重點(diǎn)不突出,個(gè)別的像流水賬,削弱了病程記錄真實(shí)性、科學(xué)性:病程記錄要求所記錄的數(shù)據(jù)正確、陳述清楚,并能準(zhǔn)確的反映病人的客觀狀況及醫(yī)護(hù)人員為病人提供的診療服務(wù)的真實(shí)過(guò)程。在200份病歷中有77份存在不同程度記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確,表述不清,如患兒用藥后患兒癥狀、體征是否改善。危重患兒應(yīng)用的藥物名稱、劑量、用藥方法等內(nèi)容記錄不準(zhǔn)確。類似這些敏感的法律責(zé)任問(wèn)題,病程記錄既不能簡(jiǎn)單、也不能錯(cuò)誤。所有這些都要在病程記錄中加以闡明、記清。這種病程記錄一旦在法律訴訟中,將由于時(shí)間、當(dāng)時(shí)情況等未寫清楚,而削弱了病程記錄的科學(xué)性。因此應(yīng)及時(shí)記錄患兒出現(xiàn)的情況、處理措施及處理后的結(jié)果。
病歷書寫的時(shí)間觀念不強(qiáng),忽視了病歷書寫的及時(shí)性:《病歷書寫基本規(guī)范》中要求病歷應(yīng)當(dāng)及時(shí)完成。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)書寫時(shí)間的規(guī)定是為了避免記錄人員遺忘重要信息,保證相關(guān)記錄的客觀、真實(shí)和完整;只有客觀、真實(shí)的病歷才具有相應(yīng)的證明效力。入院時(shí)間的記錄和第一次用藥或檢查的時(shí)間十分關(guān)鍵,這反映醫(yī)生處理的積極性,也是醫(yī)療糾紛的焦點(diǎn)。在200份病歷中有6份存在入院時(shí)間和第1次醫(yī)囑用藥的時(shí)間大于30分鐘;有41份實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果沒有及時(shí)分析。醫(yī)護(hù)人員在日常的醫(yī)療過(guò)程中,只有及時(shí)記錄病人入院時(shí)的病情、入院后的病情變化及相應(yīng)的處理,才能減少不必要的糾紛。
護(hù)理記錄內(nèi)容與醫(yī)囑、醫(yī)療記錄相矛盾,降低了護(hù)理病程記錄的準(zhǔn)確性、邏輯性:對(duì)剛?cè)朐旱幕颊叩淖o(hù)理記錄十分關(guān)鍵,常常是醫(yī)療糾紛的焦點(diǎn)。護(hù)理記錄的所有內(nèi)容均要與醫(yī)生的記錄相一致,不僅內(nèi)容要相符,而且時(shí)間也應(yīng)相同。護(hù)理記錄應(yīng)能著重體現(xiàn)對(duì)病人的病情觀察、所執(zhí)行治療或?qū)嵤┳o(hù)理的具體措施及病人接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)效果,使之更具有完整性。在200份病歷中,有86份存在著護(hù)理記錄內(nèi)容與醫(yī)療記錄相矛盾的問(wèn)題。對(duì)出現(xiàn)的病情變化或護(hù)理問(wèn)題有處理或措施但無(wú)結(jié)果。有17份護(hù)理記錄內(nèi)容與醫(yī)囑相矛盾的問(wèn)題。護(hù)理記錄和長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單在執(zhí)行時(shí)間、藥物名稱、劑量、用法不一致,個(gè)別臨時(shí)醫(yī)囑兩組液體執(zhí)行時(shí)競(jìng)在同一時(shí)間。當(dāng)這種病歷出現(xiàn)在法律訴訟中時(shí),就會(huì)使病程記錄的可信性有所降低,并增加許多解釋、澄清等不必要的麻煩。
對(duì)策
加強(qiáng)相關(guān)法律的學(xué)習(xí),是寫好病歷的前提:病歷是反應(yīng)疾病發(fā)生、發(fā)展、診治過(guò)程及病情轉(zhuǎn)歸的重要醫(yī)療文件,也是解決醫(yī)療爭(zhēng)議最重要的法律依據(jù),是證據(jù)的原始資料。為預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生及減少醫(yī)療糾紛,醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病例書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律知識(shí),并在工作實(shí)踐中認(rèn)真貫徹執(zhí)行。通過(guò)學(xué)習(xí)使醫(yī)護(hù)人員端正服務(wù)態(tài)度,提高法律意識(shí),不斷完善病歷書寫質(zhì)量,從根本上意識(shí)到病歷書寫的重要性。
加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí),提高觀察判斷能力,是寫好病歷的關(guān)鍵:目前病歷書寫中存在的相關(guān)法律性問(wèn)題,一方面是醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷書寫規(guī)范掌握不夠,另一方面也說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員在正確運(yùn)用醫(yī)療程序上仍存在缺陷和誤區(qū)。因此應(yīng)不斷提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)水平及觀察判斷能力,增加醫(yī)護(hù)人員的思維深度和廣度,提高文字表達(dá)能力,以保證病歷書寫的準(zhǔn)確性,是保證病歷內(nèi)容能作為法律依據(jù)的關(guān)鍵。
第3篇：病歷書寫規(guī)范范文
關(guān)鍵詞：見習(xí)；兒科；病歷書寫
中圖分類號(hào)：G646 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2017）06-0210-03
病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和[1]。兒科教學(xué)病歷書寫是臨床醫(yī)師的基本功，也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的重要途徑[2]。病歷書寫的內(nèi)容和質(zhì)量不僅直接記錄患兒的病情，同時(shí)也反映出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平，是醫(yī)療、教學(xué)和臨床科研工作的基礎(chǔ)[3]。由于兒科病史采集和查體方面的局限性和特殊性及小兒不同于成人的特殊性，小兒時(shí)期的死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)成人時(shí)期[4]，所以兒科一直是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室。自2002年4月1日我國(guó)對(duì)醫(yī)療糾紛施行舉證倒置以來(lái)，病歷成為醫(yī)療訴訟中醫(yī)師保護(hù)自己合法權(quán)益的有力武器。故寫好病歷在醫(yī)療工作尤其在兒科醫(yī)療工作中具有越來(lái)越重要的地位，如何教授醫(yī)學(xué)生寫好病歷也是臨床教學(xué)工作的重要問(wèn)題。
在我校，見習(xí)期間醫(yī)學(xué)生開始接觸兒科病歷書寫，學(xué)生書寫病歷經(jīng)常存在以下問(wèn)題：（1）一般項(xiàng)目填寫不全。（2）主訴描述有缺陷。（3）現(xiàn)病史描述主要癥狀不準(zhǔn)確，發(fā)病誘因、主要疾病發(fā)展變化過(guò)程及診治情況敘述不清，缺乏必要的鑒別診斷病史資料。（4）缺乏既往史、個(gè)人史、家族史或上述四史記錄過(guò)于簡(jiǎn)單。（5）體格檢查：遺漏系統(tǒng)或主要陽(yáng)性體征；缺乏有鑒別診斷意義的陰性體征；體格檢查記錄描述不規(guī)范。（6）必要的輔助檢查空缺。（7）初步診斷不確切、有缺陷；診斷主次排列顛倒，主要疾病漏診或缺乏鑒別診斷。（8）鑒別診斷及處理原則描述不全面[5]。此外，還有的學(xué)生存在態(tài)度不端正、書寫不認(rèn)真、隨意涂改、錯(cuò)別字、筆誤多等問(wèn)題。
根據(jù)以上問(wèn)題，我科對(duì)2012級(jí)見習(xí)學(xué)生采取多種教學(xué)方法綜合應(yīng)用以提高見習(xí)學(xué)生病歷書寫水平，并獲得了較好效果?，F(xiàn)總結(jié)歸納如下。
一、提高見習(xí)學(xué)生對(duì)病例書寫的重視程度
部分學(xué)生不重視病歷書寫，認(rèn)為“醫(yī)師只要能看好病就行，病歷書寫是無(wú)聊的煩瑣的沒有創(chuàng)造性的工作”，故病歷書寫態(tài)度隨意、馬虎，涂改、錯(cuò)別字、筆誤多，甚至出現(xiàn)“6歲兒童無(wú)改變史、雙側(cè)瞳孔直徑3cm、女孩體檢無(wú)水腫”之類的笑話。故我科教師在見習(xí)學(xué)生入科教育時(shí)就從醫(yī)教研、醫(yī)院管理及法律等方面充分強(qiáng)調(diào)病歷書寫的重要性，同時(shí)告知學(xué)生病例書寫占總見習(xí)成績(jī)的30%，這樣，學(xué)生不僅從思想上重視了病歷書寫，而且從計(jì)分比重上也能體會(huì)到寫好病例的重要性。
二、見習(xí)開始第一天講授兒科病歷書寫小課
見習(xí)學(xué)生入科第一天，我們就安排小講課講解兒科病例書寫規(guī)范，包括兒科區(qū)別于內(nèi)科的特點(diǎn)及兒科病史詢問(wèn)及體格檢查的基本思路和方法，使學(xué)生在入科第一天初步形成兒科病史詢問(wèn)和體格檢查的基本思路。
兒科患者表達(dá)困難，對(duì)陌生人存在戒備心理，體格檢查經(jīng)常不配合。故兒科病史詢問(wèn)及體格檢查有其自身的特點(diǎn)。
在病史采集方面，從就診開始就要和患兒及家屬建立和諧的交談氣氛以消除他們的負(fù)面心理。此時(shí)，可從家屬熟悉的問(wèn)題如一般情況的詢問(wèn)使家屬平靜下來(lái)。對(duì)家屬耐心、細(xì)致，將醫(yī)學(xué)用語(yǔ)替換為家屬明白的生活用語(yǔ)來(lái)確保醫(yī)生和患者談?wù)摰陌Y狀為同一個(gè)癥狀，以保證病史敘述的準(zhǔn)確性。
現(xiàn)病史是病歷書寫存在問(wèn)題最多的部分，故作為講述重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)現(xiàn)病史內(nèi)容包括主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、演化、伴隨癥狀、具有鑒別診斷意義的陰性癥狀、診療經(jīng)過(guò)及全身情況。在這個(gè)過(guò)程中起病的具體時(shí)間、臨床癥狀出現(xiàn)的時(shí)間要與主訴一致。病史記錄要將疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變情況按順序做好記錄。主要癥狀、伴隨癥狀、幫助鑒別診斷的陰性癥狀、病人的診治經(jīng)過(guò)及一般情況亦不能遺漏，即讓學(xué)生從以下幾個(gè)問(wèn)題入手詢問(wèn)：癥狀何時(shí)發(fā)生？出現(xiàn)癥狀多久？癥狀具體的表現(xiàn)怎樣？誘因有哪些？怎樣可以減輕癥狀？癥狀持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？發(fā)病的周期和規(guī)律怎樣？有無(wú)伴隨癥狀？癥狀出現(xiàn)時(shí)孩子正在做什么？孩子發(fā)病時(shí)有無(wú)采取何種措施？診治經(jīng)過(guò)如何？精神、食欲、睡眠、大小便及體重怎樣改變？而既往史、個(gè)人史、家族史方面則要突出兒童是在不斷生長(zhǎng)發(fā)育變化中的特點(diǎn)，詳細(xì)詢問(wèn)兒童喂養(yǎng)史及生長(zhǎng)發(fā)育史。
體格檢查方面，建立和孩子的友好關(guān)系是成功進(jìn)行體格檢查的第一步。體檢時(shí)不拘泥于臥位而是讓患兒在舒適，如母親懷中體檢以免患兒哭鬧影響結(jié)果。檢查順序亦可先做受哭鬧影響最大的項(xiàng)目，如測(cè)脈搏、呼吸，摸肝、脾，聽診心肺；然后做不受哭鬧影響的項(xiàng)目，如淋巴結(jié)、頭部等的檢查；把引起患兒不適的檢查，如角膜反射、看口腔和咽反射等放在最后做。體檢時(shí)動(dòng)作輕柔并注意手的衛(wèi)生。體格檢查內(nèi)容方面主要關(guān)注的重點(diǎn)包括：生長(zhǎng)發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)情況，如身高、體重、頭圍等；有無(wú)遺傳性疾病導(dǎo)致的面容異常；等等。另外應(yīng)注意不同年齡患兒血壓計(jì)袖帶的選擇。
通過(guò)小講課讓學(xué)生熟悉兒科病史詢問(wèn)及體格檢查不同于內(nèi)科的特點(diǎn)，初步掌握病史詢問(wèn)的思路及順序，熟悉病史詢問(wèn)的流程，同時(shí)初步掌握兒科體格檢查的特點(diǎn)與檢查方法。
三、提高見習(xí)學(xué)生問(wèn)診水平：教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standard Paitent，SP），讓見習(xí)學(xué)生對(duì)兒科常見癥狀進(jìn)行問(wèn)診
針對(duì)學(xué)生在病歷書寫中存在的主要問(wèn)題，如主訴描述有缺陷，有癥狀（或體征）而以診斷代替主訴；現(xiàn)病史描述主要癥狀不準(zhǔn)確，發(fā)病誘因不清，主要疾病發(fā)展變化過(guò)程、診治情況敘述不清，描述不準(zhǔn)確；缺乏必要的鑒別診斷病史資料；缺乏既往史、個(gè)人史、家族史或記錄過(guò)于簡(jiǎn)單；等等，我科為見習(xí)學(xué)生開設(shè)了標(biāo)準(zhǔn)化病人問(wèn)診培訓(xùn)課。
標(biāo)準(zhǔn)化病人指從事非醫(yī)技工作的正常人或病人，經(jīng)培訓(xùn)后能夠扮演病人，并充當(dāng)評(píng)估者和教師，在設(shè)計(jì)好的表格中記錄及評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐技能[6]，目前被廣泛應(yīng)用于t學(xué)教學(xué)中以培訓(xùn)學(xué)生采集病史和體格檢查等能力。因兒科患者年齡小，語(yǔ)言能力有限，正常兒童較難成為SP，而且患兒的體征變化快，能夠培訓(xùn)的病種有限，而兒科許多疾病診斷相對(duì)簡(jiǎn)單，故通過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)及簡(jiǎn)單的體格檢查多可得到初步診斷，我科既往研究亦證實(shí)，教師模仿家長(zhǎng)進(jìn)行SP問(wèn)診培訓(xùn)具有多方優(yōu)勢(shì)：有利于針對(duì)兒科學(xué)特點(diǎn)達(dá)到問(wèn)診的完整性，明確問(wèn)診思路以表達(dá)出疾病的特點(diǎn)及培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生與患兒家長(zhǎng)溝通交流的能力[5]。
我科見習(xí)帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱要求，選取臨床常見癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、水腫、驚厥、腹瀉、黃疸、貧血等制作成標(biāo)準(zhǔn)化病例，如支氣管肺炎、腎病綜合征、秋季腹瀉、新生兒高膽紅素血癥、營(yíng)養(yǎng)不良性貧血等。見習(xí)學(xué)生進(jìn)入兒科后，安排2個(gè)單元共6小時(shí)時(shí)間進(jìn)行SP問(wèn)診培訓(xùn)。每組4―6名學(xué)生，教師模擬患兒的家長(zhǎng)，接受學(xué)生病史詢問(wèn)。每名學(xué)生問(wèn)診15―20分鐘，其余同學(xué)補(bǔ)充問(wèn)診5―10分鐘，教師總結(jié)5分鐘。教師總結(jié)主要著眼于指出學(xué)生病史詢問(wèn)當(dāng)中的優(yōu)缺點(diǎn)、傳授病史詢問(wèn)的技巧及如何對(duì)各種患者進(jìn)行人文關(guān)懷等。
通過(guò)教師模擬SP問(wèn)診培訓(xùn)，見習(xí)學(xué)生進(jìn)一步明確了兒科常見癥狀的具體問(wèn)診方法，學(xué)習(xí)到與各種家屬正確交流與溝通的技巧，為進(jìn)一步采集客觀、完整的病史打下良好的基礎(chǔ)。
四、提高見習(xí)學(xué)生體檢及生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)水平
學(xué)生入科第一天教師進(jìn)行體檢示教，并將學(xué)生分組，互相檢查，再帶領(lǐng)學(xué)生至幼兒園體檢正常孩子。見習(xí)學(xué)生進(jìn)入兒科后，即刻安排2小時(shí)進(jìn)行體格檢查示教，先集中由教師講述兒童體檢與成人的區(qū)別，然后將學(xué)生分成兩組，學(xué)生擔(dān)任模特，按系統(tǒng)進(jìn)行體檢，教師指出體檢不足之處。次日再帶領(lǐng)學(xué)生至幼兒園，給正常兒童體檢并進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)。通過(guò)反復(fù)、多種形式的體檢培訓(xùn)，學(xué)生在病歷書寫過(guò)程中體檢遺漏項(xiàng)目明顯減少。
五、床邊示教典型病例，安排多次病例討論
針對(duì)見習(xí)學(xué)生缺乏初步診斷或初步診斷不確切、診斷主次排列顛倒、主要疾病漏診或缺乏鑒別診斷、鑒別診斷描述不準(zhǔn)確、不全面及處理原則不全面的問(wèn)題，在見習(xí)期間，安排帶教教師至床邊示教典型病例。由學(xué)生詢問(wèn)病史，教師加以補(bǔ)充，之后教師示教主要體征檢查方法，如水腫等的檢查后，學(xué)生進(jìn)行體檢。然后小結(jié)該患兒的病例特點(diǎn)、診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷要點(diǎn)并做出診療計(jì)劃。此外在見習(xí)課上就兒科常見病、多發(fā)病安排5次病例討論，師生共同討論病例特點(diǎn)，提出診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點(diǎn)并做出診療計(jì)劃。學(xué)生初步形成臨床思維并體現(xiàn)在病歷書寫上。
六、學(xué)生分組，獨(dú)立到床邊詢問(wèn)患兒及家屬病史并進(jìn)行體格檢查
經(jīng)過(guò)密集的上述訓(xùn)練，見習(xí)學(xué)生已較為熟練地掌握了兒科病史詢問(wèn)及體格檢查的特點(diǎn)。之后我科安排見習(xí)學(xué)生3―4人一組，獨(dú)立到病人床邊進(jìn)行病史詢問(wèn)，體格檢查，然后書寫完整病歷。此時(shí)教師密切巡視，及時(shí)糾正學(xué)生的錯(cuò)誤。
七、制訂統(tǒng)一的病歷書寫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，減少不同教師評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不同所致的組間差異
不同教師修改學(xué)生病歷時(shí)因評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不同可引起學(xué)生病歷書寫組間成績(jī)差異顯著，直接影響見習(xí)學(xué)生病歷書寫的積極性，亦難以進(jìn)行成績(jī)比較與統(tǒng)計(jì)。故我科按照《中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》要求，制訂統(tǒng)一的病歷書寫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：按總分100分計(jì)，其中格式5分，主訴10分，現(xiàn)病史20分，過(guò)去史、個(gè)人史及家族史15分，體格檢查20分，病歷摘要10分，診斷、鑒別診斷、診療原則15分，其他占5分。這樣減少了各教師修改病歷的組間差異。
八、病歷修改與講評(píng)
學(xué)生經(jīng)過(guò)3―5天的準(zhǔn)備后，將完成的病歷交給帶教教師，由帶教教師統(tǒng)一修改，每份病歷修改處不少于5處，并對(duì)學(xué)生書寫的病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。見習(xí)結(jié)束前組織學(xué)生統(tǒng)一講評(píng)病歷書寫存在的問(wèn)題。
九、注意人文關(guān)懷
在問(wèn)病史及體檢過(guò)程中時(shí)刻牢記特魯多銘言：“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。努力建立良好的醫(yī)患關(guān)系，保持儀表整潔、舉止大方，尊重病人，具有同情心，認(rèn)真傾聽家屬及患兒敘述，多鼓勵(lì)以消除患兒及家屬焦慮和緊張的心情，病史詢問(wèn)耐心，適當(dāng)加以追問(wèn)和引導(dǎo)，病情嚴(yán)重時(shí)更應(yīng)重點(diǎn)突出簡(jiǎn)明扼要，待病情平穩(wěn)后補(bǔ)充詢問(wèn)病史。注意保護(hù)家長(zhǎng)和孩子的隱私，使學(xué)生能更好、更完整、更客觀地采集到患兒的病史。
通過(guò)上述的綜合舉措，見習(xí)學(xué)生對(duì)兒科病歷書寫好評(píng)度達(dá)95.2%，在兒科病歷書寫中取得了較好的成績(jī)，隨機(jī)抽查100名見習(xí)學(xué)生病歷書寫成績(jī)?yōu)?0.5分，較去年同期相比，平均分提高了2.5分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p
參考文獻(xiàn)：
[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司.病歷書寫基本規(guī)范[M].北京：科學(xué)出版社，2010.
[2]劉春玲，鄧英梅，肖蓓.探討病歷書寫對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師思維能力的培養(yǎng)[J].中國(guó)病案，2008，（8）：14-15.
[3]潘志剛，楚恒群.以病歷書寫為切入點(diǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量[J].中國(guó)病案，2008，9（8）：23-24.
[4]胡亞美，江載芳.褚福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].第七版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1.
第4篇：病歷書寫規(guī)范范文
病歷是記錄患者就醫(yī)過(guò)程的重要資料，是醫(yī)療過(guò)程中形成的醫(yī)療文書，它要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情和診療經(jīng)過(guò)，是醫(yī)療病歷的重要反映形式。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施和人民群眾法律維權(quán)意識(shí)的提高，病歷的作用不僅僅是服務(wù)于臨床醫(yī)、教、研活動(dòng)的醫(yī)療檔案，也成為處理醫(yī)療糾紛最有力的證據(jù)，在維護(hù)患者和醫(yī)院合法權(quán)益方面發(fā)揮著重要作用。因此，重視病歷書寫的規(guī)范化、科學(xué)化和法律化是提高醫(yī)療病歷、保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療事故的重要措施。加強(qiáng)從***書寫到病歷監(jiān)控的各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，全面提高******，是醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要工作。我院主要從以下幾個(gè)方面著手，提高病歷質(zhì)量。
一、加強(qiáng)醫(yī)師“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)
醫(yī)師“三基”水平和“三嚴(yán)”作風(fēng)是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，特別是病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)是提高病歷質(zhì)量的首要工作。我院專門安排業(yè)務(wù)技術(shù)過(guò)硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務(wù)骨干對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基三嚴(yán)培訓(xùn)，通過(guò)業(yè)務(wù)講座、操作培訓(xùn)、技能競(jìng)賽等形式提高醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的工作作風(fēng)。由病歷質(zhì)量控制辦公室從事多年質(zhì)控工作的資深專職質(zhì)控人員對(duì)新分配來(lái)院的醫(yī)師、住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，從病案書寫的格式到每一項(xiàng)內(nèi)容的內(nèi)涵一一講解，并針對(duì)日常質(zhì)控工作中遇到的共性問(wèn)題、典型問(wèn)題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問(wèn)題重點(diǎn)講解和點(diǎn)評(píng)。同時(shí)通過(guò)積極參加各類病歷質(zhì)量評(píng)比等活動(dòng)促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷規(guī)范化和科學(xué)化。
二、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)
定期對(duì)全院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫(yī)務(wù)人員掌握與行業(yè)有關(guān)的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。同時(shí)結(jié)合媒體曝光的醫(yī)療事件、衛(wèi)生行政部門通報(bào)的衛(wèi)生事件以及我院在處理醫(yī)療糾紛中遇到的問(wèn)題，警示醫(yī)務(wù)人員提高依法行醫(yī)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，充分認(rèn)識(shí)***在醫(yī)療活動(dòng)中的重要證據(jù)作用，規(guī)范病歷書寫，維護(hù)患者和自身的合法權(quán)益。
三、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度
查房是醫(yī)師在醫(yī)療工作中最基本、最重要的醫(yī)療活動(dòng)之一，是各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療工作時(shí)必須遵循的基本醫(yī)療制度，是提高醫(yī)療***、貫徹各級(jí)規(guī)章制度和規(guī)范的重要環(huán)節(jié)，而病歷是臨床醫(yī)療工作過(guò)程的記錄。住院醫(yī)師是住院病歷書寫者。主治醫(yī)師既指導(dǎo)住院醫(yī)師的診療行為，同時(shí)也承擔(dān)對(duì)病歷的審核責(zé)任，因其熟悉病人情況，對(duì)***審核專業(yè)性強(qiáng)，能及時(shí)提出針對(duì)性意見，并可監(jiān)督病歷書寫的時(shí)效性。主任醫(yī)師對(duì)診療活動(dòng)提出指導(dǎo)性意見，對(duì)***內(nèi)涵***起到把關(guān)作用。我院嚴(yán)格加強(qiáng)和規(guī)范三級(jí)醫(yī)師查房制度，對(duì)查房的時(shí)限、查房參與人員、查房?jī)?nèi)容、記錄內(nèi)容都有明確規(guī)定，以保障三級(jí)醫(yī)師查房病歷質(zhì)量
四、加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控
我院建立了“三級(jí)”病歷質(zhì)控體系，進(jìn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。一級(jí)質(zhì)控由科室質(zhì)控員完成，質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療管理工作及病歷質(zhì)控工作，并對(duì)本科室***從格式到內(nèi)涵進(jìn)行全程審核，出科前全面檢查并簽字。二級(jí)質(zhì)控由科室主任完成，科主任把病歷質(zhì)量管理作為科室醫(yī)療病歷質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，每月對(duì)本科內(nèi)各專業(yè)組的病歷進(jìn)行抽查，督促和檢查質(zhì)控員職責(zé)落實(shí)情況，同時(shí)也避免了不同專業(yè)組醫(yī)師對(duì)病歷書寫規(guī)范理解不一致或掌握標(biāo)準(zhǔn)尺度不同而造成病歷書寫評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不一致的問(wèn)題。三級(jí)質(zhì)控由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科病歷質(zhì)控辦公室的專職質(zhì)控人員完成，醫(yī)院醫(yī)療病歷質(zhì)量管理部門醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度，院委會(huì)組織專職質(zhì)控人員定期深入病房對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，對(duì)醫(yī)師規(guī)范書寫***進(jìn)行督導(dǎo)。病案室質(zhì)控人員對(duì)歸檔病案進(jìn)行終末質(zhì)控，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔***格式規(guī)范化及完整性以及病歷內(nèi)容進(jìn)行審核，經(jīng)審核合格的病案方可上架歸檔。
五、 嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度
第5篇：病歷書寫規(guī)范范文
［關(guān)鍵詞］ 護(hù)理病歷；缺陷；干預(yù)措施
護(hù)理病歷是護(hù)士對(duì)患者的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中的真實(shí)情況的反映。隨著人們的法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，人們?cè)谙硎茚t(yī)療服務(wù)過(guò)程中，對(duì)維護(hù)自身權(quán)益提出更高的要求，尤其是新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與其他相關(guān)法規(guī)的頒布實(shí)施，護(hù)理病歷已被列為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，規(guī)范的病歷書寫和管理有利于增強(qiáng)舉證的效果，提高護(hù)理病歷的書寫質(zhì)量，是護(hù)理人員維護(hù)自身權(quán)益和實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。本文通過(guò)對(duì)我院2006年1月至2006年6月已提交病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)存在不同程度的缺陷，并對(duì)缺陷的成因進(jìn)行分析，提出干預(yù)措施，以進(jìn)一步提高我院護(hù)理病歷的書寫質(zhì)量。
1 臨床資料
抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病歷4 180份，對(duì)照《廣東省病歷書寫規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)有1 531份病歷存在不同程度的缺陷，占抽查病歷總數(shù)的36．62％。具體為：體溫單為641份，占缺陷病歷總數(shù)的41.86％；護(hù)理記錄單504份，占缺陷病歷的32.91％；危重特護(hù)單211份，占缺陷病歷13．78％；醫(yī)囑單為132份，占缺陷病歷8.62％；出入院評(píng)估表、宣教表及承諾書95份，占缺陷病歷6．20％。
2 病歷缺陷存在的主要問(wèn)題
2．1 體溫單 入院四測(cè)與入院評(píng)估表及護(hù)理記錄不一致，或者不按要求記錄；藥物皮試結(jié)果漏填或記錄不規(guī)范；各種引流量記錄欠完整；尿管、洗腸標(biāo)志漏填；出入院、轉(zhuǎn)科時(shí)間書寫不規(guī)范或漏寫等。
2．2 護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性；醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不確切；護(hù)理記錄內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，對(duì)病情變化觀察的記錄不詳細(xì)，不能客觀反映患者病情發(fā)生發(fā)展與診療護(hù)理過(guò)程，不能正確判斷和發(fā)現(xiàn)病情；護(hù)理記錄還經(jīng)常出現(xiàn)亂復(fù)制、亂粘貼現(xiàn)象。
2．3 出入院評(píng)估表 欠簽名，入院宣教表及承諾書填寫不完整。
2．4 危重特護(hù)表 眉欄欠完整，24 h出入量記錄不規(guī)范。
2．5 醫(yī)囑單 出現(xiàn)刮、涂現(xiàn)象及漏簽名，字跡潦草不清楚。
3 病歷缺陷的成因
3.1 護(hù)理人員技術(shù)水平 臨床上，通常由低年資的護(hù)士、實(shí)習(xí)生負(fù)責(zé)書寫病歷，她們對(duì)病歷書寫規(guī)范不熟悉，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，基礎(chǔ)理論知識(shí)也不全面。
3.2 護(hù)理人員的工作、服務(wù)態(tài)度及責(zé)任心 一方面，目前病房護(hù)理人員編制不足、工作繁忙、壓力大，長(zhǎng)期處于超負(fù)荷工作，顧得了患者顧不了病歷的書寫，事后補(bǔ)寫時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)漏；另一方面，部分護(hù)理人員法律觀念淡薄、工作馬虎、不認(rèn)真、缺乏責(zé)任心。
3.3 電子病歷的使用 由于我院采用電子病歷，護(hù)理人員為了方便，經(jīng)常采用復(fù)制醫(yī)生的病程記錄、上一班的護(hù)理記錄等，在剪切、粘貼的過(guò)程中卻沒有認(rèn)真核對(duì)，造成記錄內(nèi)容與實(shí)際情況不一致。
3.4 病房初級(jí)質(zhì)控不到位 由于部分負(fù)責(zé)初級(jí)質(zhì)控的護(hù)理人員工作不細(xì)致或責(zé)任心不強(qiáng)，沒有按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核就提交到病案室。
4 干預(yù)措施
4．1 健全醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生 隨著新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與其他相關(guān)法規(guī)的實(shí)施，人們的法律意識(shí)增強(qiáng)了，對(duì)健康的要求也提高了，患者要求復(fù)印病歷資料也越來(lái)越多，因此，病歷質(zhì)量管理的觀念也發(fā)生了巨大的變化。為了更好地適應(yīng)新形勢(shì)、新觀念，醫(yī)院制訂了一系列的規(guī)章制度和管理制度：成立了三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)對(duì)全院病歷進(jìn)行逐級(jí)質(zhì)控，層層把關(guān)；病歷質(zhì)量管理制度及監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)；舉辦合格與不合格病歷展示活動(dòng)，把病歷缺陷率與科室獎(jiǎng)金、護(hù)長(zhǎng)津貼、科室質(zhì)控員的獎(jiǎng)金掛鉤等等，并且把制度落實(shí)到科室，責(zé)任到人，獎(jiǎng)懲到人，從整體上全面提高醫(yī)院的護(hù)理病歷質(zhì)量。
4.2 強(qiáng)化護(hù)理人員技術(shù)水平 護(hù)理人員技術(shù)水平的高低是直接影響護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的關(guān)鍵。護(hù)理病歷記錄的內(nèi)容要求真實(shí)、客觀、全面、準(zhǔn)確而又應(yīng)突出重點(diǎn)，前后記錄要連貫［1］。因此，能否正確的書寫護(hù)理病歷，準(zhǔn)確記錄病情一定程度上能夠反映護(hù)理人員的基礎(chǔ)理論知識(shí)和業(yè)務(wù)水平的高低。為了提高護(hù)理人員的技術(shù)水平，護(hù)理部每月組織全院護(hù)士舉行一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，由各個(gè)病區(qū)的護(hù)長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)上課，每季度進(jìn)行一次護(hù)理技術(shù)操作考核，年終進(jìn)行一次三基理論考核，把考核成績(jī)作為職稱晉升，聘任的條件，還經(jīng)常聘請(qǐng)?jiān)和獾膶＜襾?lái)講課，而對(duì)護(hù)理人員來(lái)說(shuō)，要加強(qiáng)對(duì)自身的理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，積極參加各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高自身素質(zhì)，同時(shí)，還要增強(qiáng)自己的文學(xué)修養(yǎng)，提高書面語(yǔ)言的表達(dá)能力。只有這樣，才能不斷地提高自己的病歷書寫能力。
4．3 強(qiáng)化護(hù)理人員的法制觀念，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí) 護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄，忽視了病歷作為法律的依據(jù)，是醫(yī)療糾紛的源頭。護(hù)理部經(jīng)常組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)《廣東省病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故管理?xiàng)l例》等法規(guī)，以及用實(shí)例來(lái)說(shuō)明病歷在處理醫(yī)療糾紛中的重要作用，明確病歷書寫質(zhì)量不僅僅是對(duì)患者、對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)，更是對(duì)自己負(fù)責(zé)，以便在日常工作中能夠處處以患者為中心，自覺遵紀(jì)守法，用法律來(lái)保護(hù)自己的合法權(quán)益，提高護(hù)理病歷質(zhì)量。
4.4 強(qiáng)化各級(jí)各類人員的職責(zé)意識(shí)，認(rèn)真做好護(hù)理病歷書寫的責(zé)任。護(hù)理人員要明確自己的工作職責(zé)和義務(wù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)的規(guī)章制度及常規(guī)，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)及工作態(tài)度，加強(qiáng)工作責(zé)任心。總之，護(hù)理病歷質(zhì)量問(wèn)題是普遍存在的，提高護(hù)理病歷質(zhì)量的重點(diǎn)在于強(qiáng)化全院護(hù)理人員的法律意識(shí)，重視病歷書寫，各盡其職，層層把關(guān)，共同來(lái)維護(hù)醫(yī)院的利益，減少或杜絕醫(yī)療隱患及糾紛的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)：
第6篇：病歷書寫規(guī)范范文
關(guān)鍵詞：病案管理；問(wèn)題；對(duì)策
病案是由醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料歸檔后而形成。病案質(zhì)量是評(píng)價(jià)一所醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平的一個(gè)重要依據(jù)?；鶎涌h醫(yī)院作為一個(gè)縣的醫(yī)療衛(wèi)生中心和業(yè)務(wù)指導(dǎo)中心，多數(shù)都是二級(jí)甲等醫(yī)院，國(guó)家在二甲醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)病案管理的要求也都作了詳細(xì)的規(guī)定，多數(shù)縣醫(yī)院在二甲醫(yī)院創(chuàng)建期間都通按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行管理，但在平時(shí)的病案管理工作中仍存在一些不足，本文試對(duì)目前基層縣醫(yī)院病案管理工作存在的問(wèn)題與對(duì)策進(jìn)行探討。
1 基層縣醫(yī)院病案管理存在問(wèn)題
1.1領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠目前基層縣醫(yī)院作為一個(gè)縣的醫(yī)療中心，承擔(dān)著全縣人口的醫(yī)療服務(wù)工作，特別是開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作后，門診量和住院人數(shù)不斷增加，所以縣醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)往往把主要精力放在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收等方面，對(duì)病案管理的重要性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還病案的簡(jiǎn)單勞動(dòng)，沒有認(rèn)識(shí)到它在醫(yī)療、教學(xué)、科研以及醫(yī)療事故處理等工作中的重要作用，這是造成縣醫(yī)院病案管理質(zhì)量不高的一個(gè)主要原因。
1.2病歷書寫質(zhì)量有欠缺由于基層醫(yī)院部分醫(yī)生工作責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病歷質(zhì)量的重要性認(rèn)識(shí)不足，也有部分醫(yī)生重醫(yī)療，輕病歷書寫，加上部分科主任業(yè)務(wù)繁忙，無(wú)暇顧及病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科對(duì)病歷質(zhì)量的抽查也流于形式，從而導(dǎo)致部分病歷項(xiàng)目填寫不全、對(duì)疾病分類編碼ICD-10不熟悉、醫(yī)學(xué)用語(yǔ)不規(guī)范、部分病歷記錄不及時(shí)等，影響了病歷質(zhì)量。
1.3病案室工作人員素質(zhì)有待提高在縣醫(yī)院，病案室屬于行政輔助科室，其人員性質(zhì)也較雜，大多是由行政、后勤、護(hù)理等崗位轉(zhuǎn)崗過(guò)來(lái)的，學(xué)歷低，年齡偏大，未經(jīng)過(guò)病案管理的專業(yè)培訓(xùn)，且流動(dòng)性比較大，這些人員主觀上沒有搞好病案管理的意愿，客觀上也沒有科學(xué)管理病案的能力，甚至有些人員連基本的病案收集、整理、分類、編目等檔案管理基礎(chǔ)知識(shí)都不掌握，更談不上科學(xué)管理病案、發(fā)揮病案管理為醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù)的功能，這些人員不能適應(yīng)新形勢(shì)下加強(qiáng)病案科學(xué)管理的需求。
1.4病案管理手段跟不上形勢(shì)發(fā)展現(xiàn)階段縣醫(yī)院病案管理手段落后是導(dǎo)致病案管理質(zhì)量不高、利用率低的又一個(gè)重要原因。目前多數(shù)縣醫(yī)院都未采用電子病歷進(jìn)行病案管理，部分縣醫(yī)院引進(jìn)了電子病歷，但由于種種原因，還以紙質(zhì)病歷為主，電子病歷還是只是一種輔助方式，所有的電子病歷信息最后都打印成紙質(zhì)病歷送病案室進(jìn)行分類、歸檔，對(duì)于病案室來(lái)說(shuō)，仍是采用原來(lái)的手工方式進(jìn)行病案收集、分類、歸檔，病人需要復(fù)印病歷時(shí)，仍需要到病案庫(kù)中查找紙質(zhì)病案再進(jìn)行復(fù)印，工作量大，工作繁瑣，未能有效地利用當(dāng)今飛速發(fā)展的信息技術(shù)來(lái)管理、利用病案，這是阻礙病案管理質(zhì)量提高的一個(gè)重要因素。同時(shí)，由于紙質(zhì)病案占空間比較大，又需要保存30年，多數(shù)縣醫(yī)院的病案庫(kù)房不夠用，導(dǎo)致了部分醫(yī)院只能將年代較長(zhǎng)的病歷進(jìn)行捆扎堆放，甚至遺棄。加上多數(shù)病案庫(kù)房都是利用一些陳舊的房屋，更談不上溫度、濕度調(diào)節(jié)設(shè)備，加上通風(fēng)不良，導(dǎo)致病案受潮、霉變、蟲蛀的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這些因素都制約著病案管理工作的發(fā)展。
2 提高病案管理質(zhì)量的對(duì)策
2.1統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)領(lǐng)導(dǎo)重視是做好一切工作的前提，病案管理工作也不例外，所以要想提高病案管理質(zhì)量，首先要提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)這項(xiàng)工作的重視程度。院領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)對(duì)原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》2013版的學(xué)習(xí)，充分認(rèn)識(shí)病案在醫(yī)療、教學(xué)、科研以及醫(yī)療事故處理工作中的重要作用，把病案管理作為醫(yī)院管理的一個(gè)重要組成部分，一方面要重視醫(yī)技科室對(duì)病歷的書寫質(zhì)量，另一方面要重視病案管理科室的管理質(zhì)量，要加大人、財(cái)、物的投入，讓病案管理工作隨著醫(yī)院其他管理工作一起發(fā)展，更好地服務(wù)于醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作。
2.2加強(qiáng)督查，提高病歷書寫質(zhì)量一份病案的質(zhì)量首先取決于病歷的書寫質(zhì)量，要提高病歷的書寫質(zhì)量可以從病區(qū)和醫(yī)院二個(gè)層面進(jìn)行督查。首先是各病區(qū)要把好病歷書寫關(guān)。要增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員法制意識(shí)，加強(qiáng)責(zé)任心，組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)原衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版），嚴(yán)格按照《規(guī)范》規(guī)定的內(nèi)容、時(shí)限進(jìn)行病歷書寫，要定期對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷書寫中存在的問(wèn)題，特別是對(duì)新分配的醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生要進(jìn)行崗前培訓(xùn)，讓所有的醫(yī)護(hù)人員都能熟練掌握病歷書寫規(guī)范，及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄醫(yī)療過(guò)程中的各項(xiàng)資料，內(nèi)容要完整，重點(diǎn)要突出，要規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。其次是醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)對(duì)病案質(zhì)量檢查評(píng)比，每月對(duì)各病區(qū)抽查一定比例的病歷，進(jìn)行評(píng)比分級(jí)，并建立獎(jiǎng)懲制度，對(duì)出現(xiàn)乙級(jí)、丙級(jí)病歷的醫(yī)生給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，以促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。
2.3注重人才引進(jìn)與培養(yǎng)，提高人員素質(zhì)病案管理工作是一項(xiàng)涉及到醫(yī)學(xué)和檔案學(xué)的邊緣學(xué)科，要想提高病案管理工作質(zhì)量，病案管理工作人員既要掌握一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，也要掌握一定的檔案學(xué)知識(shí)。這就要求醫(yī)院在對(duì)病案室進(jìn)行配備人員時(shí)，要注重人員的學(xué)歷和專業(yè)，不要把病案室當(dāng)著一個(gè)非專業(yè)科室，把一些老、弱、病、殘，其他科室不要的人員安排到病案。同時(shí)還要加強(qiáng)病案管理人員的繼續(xù)教育工作，要像臨床醫(yī)生一樣定期讓他們外出進(jìn)修、培訓(xùn)，及時(shí)掌握病案管理的新技術(shù)、新方法，特別是醫(yī)院信息化不斷發(fā)展的新形勢(shì)下的病案管理新手段和方法，以適應(yīng)形勢(shì)的發(fā)展。
2.4加大軟、硬件設(shè)施的投入與更新，提升病案管理質(zhì)量目前病案不僅只用于醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作，隨著社會(huì)保障體系的不斷發(fā)展，病案利用范圍也越來(lái)越廣，如商業(yè)保險(xiǎn)的賠償、農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷、交通事故處理、評(píng)殘、醫(yī)療事故的處理等都需要調(diào)閱、復(fù)印病案，這就大大增加了病案室的工作量，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理方式已不能適應(yīng)當(dāng)今社會(huì)發(fā)展的需求，急需引進(jìn)電子病歷管理系統(tǒng)，與已有醫(yī)院管理系統(tǒng)（HIS）進(jìn)行對(duì)接，充分利用醫(yī)院信息化發(fā)展的成果，發(fā)揮醫(yī)院信息化的功能，擺脫醫(yī)院對(duì)紙質(zhì)病案的依賴，病人需要病歷復(fù)印件時(shí)，可以從電子病歷系統(tǒng)中查詢后進(jìn)行打印，從而減輕病案管理人員的工作量，提高病案的利用效率。同時(shí)，對(duì)已有的紙質(zhì)病案也應(yīng)該改善庫(kù)房條件，增加通風(fēng)、除濕設(shè)施，改善病案保存條件。采用移動(dòng)密集架系統(tǒng)，提高庫(kù)房的利用率等。通過(guò)這些綜合手段，達(dá)到提升病案管理質(zhì)量的目標(biāo)。
參考文獻(xiàn)
[1]吳燕.基層醫(yī)院病案管理存在的問(wèn)題與對(duì)策.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理.2008，28（7）：523-524.
第7篇：病歷書寫規(guī)范范文
患者張某因“同房后出血1個(gè)月余”，于2011年2月15日就診于遵義某醫(yī)院，入院診斷：宮頸鱗狀細(xì)胞癌Ⅱb期、慢性膽囊炎。入院完善檢查，肝腎功能正常。經(jīng)治療后患者未訴特殊不適，于3月12日出院。出院診斷宮頸鱗狀細(xì)胞癌Ⅱb期。
2010年3月29日，患者張某因“宮頸癌介入術(shù)后返院治療”，入住遵義某醫(yī)院，入院診斷：宮頸鱗癌（ⅡA期）。入院后于3月30日的肝腎功檢查正常，4月5日靜脈腎盂造影提示：雙泌尿系統(tǒng)未見異常。于4月12日行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。4月14日病理診斷為宮頸鱗癌Ⅱ期，后進(jìn)行針灸治療和化療，6月15日出院，出院診斷：宮頸鱗癌。
2010年9月19日-2014年2月6日，患者因“尿不盡感6個(gè)月余”、“雙腎積水”等癥狀7次入住遵義某醫(yī)院住院治療，病情逐步發(fā)展為慢性腎衰竭，雙側(cè)輸尿管狹窄并雙腎重度積水。在2014年1月的治療中行雙側(cè)腎造瘺，醫(yī)囑每月至院更換雙側(cè)腎造瘺管，每周更換引流袋，定期檢測(cè)腎功能及電解質(zhì)，必要時(shí)透析，面對(duì)這樣的治療結(jié)果和巨額的醫(yī)療費(fèi)用，患者認(rèn)為這都是遵義某醫(yī)院造成的，雙方發(fā)生糾紛，并進(jìn)行了醫(yī)療事故鑒定，鑒定結(jié)論不構(gòu)成醫(yī)療事故。
患方不服，遂向人民法院提訟，并申請(qǐng)對(duì)醫(yī)院的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定，在過(guò)錯(cuò)鑒定中患方提出醫(yī)院篡改、偽造病歷，井申請(qǐng)對(duì)其中2頁(yè)病歷進(jìn)行文書鑒定。經(jīng)文書鑒定后鑒定意見為：①病歷檔案多處的書寫字跡是在“1”書寫字跡的基礎(chǔ)上修改后形成。②病歷檔案卷頁(yè)序號(hào)97，出院診斷欄鵲摹1.宮頸鱗癌；2.膽囊結(jié)石；3.雙腎積水”書寫字跡，不是在同一時(shí)間由同一支筆一次性形成，診斷欄內(nèi)的“2.膽囊結(jié)石；3.雙腎積水”書寫筆跡是后添加。
因遵義醫(yī)院提供的病歷有修改，張某要求該醫(yī)院按照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第58條承擔(dān)過(guò)錯(cuò)責(zé)任。遵義某醫(yī)院申請(qǐng)對(duì)其診療行為進(jìn)行過(guò)錯(cuò)鑒定，經(jīng)雙方協(xié)商選擇重慶市醫(yī)學(xué)會(huì)司法鑒定所對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、殘疾等級(jí)、后續(xù)治療費(fèi)用及護(hù)理依賴程度進(jìn)行鑒定，該所于2014年12月5日出具鑒定意見書，意見書說(shuō)明，遵義某醫(yī)院在張某的診療過(guò)程申存在過(guò)錯(cuò)，其過(guò)錯(cuò)是導(dǎo)致患者雙腎功能損害的主要原因，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任。
一審法院認(rèn)為，患者張某于2010年3月29日-6月15日在遵義某醫(yī)院處就診后進(jìn)行手術(shù)，因院方提供的病歷有修改，一審法院推定醫(yī)院有過(guò)錯(cuò)，但醫(yī)方申請(qǐng)對(duì)其診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行了鑒定，鑒定意見證明病理診斷有差異，醫(yī)療行為有過(guò)錯(cuò)，其過(guò)錯(cuò)是造成患者腎功能損害后果的主要原因，雖然雙方均對(duì)過(guò)錯(cuò)鑒定意見提出異議，但未提供有效證據(jù)，且雙方提出的辯論理由也不充分，故本案之醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任成立，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。依法確認(rèn)患者的損失為142萬(wàn)余元，按醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)程度判決醫(yī)院承擔(dān)80%即114萬(wàn)余元的賠償責(zé)任。
一審判決后，醫(yī)患雙方均不服并提出上訴。二審法院認(rèn)為，因醫(yī)方提交的用于鑒定的病歷經(jīng)筆跡鑒定存在部分篡改的情況，檢材的真實(shí)性無(wú)法保證，故重慶醫(yī)學(xué)會(huì)作出司法鑒定意見書中基于病歷等檢材作出的關(guān)于醫(yī)方對(duì)張某的醫(yī)療損害應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任的鑒定意見，本院不予以采信。原審法院依據(jù)該鑒定意見認(rèn)定醫(yī)院承擔(dān)80%的責(zé)任不當(dāng)，本院予以糾正。最終二審法院推定醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，并應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，判決醫(yī)院賠償張某142萬(wàn)余元。
[律師點(diǎn)評(píng)]
本案系因醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改、偽造病歷，導(dǎo)致病歷資料的真實(shí)性存疑，人民法院最終直接適用《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第58條“偽造、篡改或者銷毀病歷資料，直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)”的規(guī)定，并判決醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任，支付巨額賠償?shù)牡湫桶咐?，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是中小醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院應(yīng)引以為戒，類似事件千萬(wàn)不能重演，否則對(duì)于各中小醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院來(lái)講，將是毀滅性的災(zāi)難。為此作為專業(yè)處理醫(yī)療糾紛律師，提出如下建議。
盡量做到“治病救人”與“病歷書寫”同時(shí)兼顧
治病救人與病歷書寫到底孰輕孰重，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員來(lái)講確實(shí)是一個(gè)矛盾的偽命題。可能99%的回答都是治病救人是第一位的。對(duì)于醫(yī)院和醫(yī)生來(lái)說(shuō)，治病救人是天職。但病歷書寫同等重要。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員在提高自身醫(yī)療技術(shù)水平的同時(shí)，應(yīng)注重病案質(zhì)量管理，抓好病歷書寫制作及考核評(píng)價(jià)工作，盡量做到“治病救人”與“病歷書寫”兼顧，兩手都抓好。
嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求修改病歷
醫(yī)護(hù)人員是人而不是神，由于已經(jīng)把更多的精力放在了“救死扶傷”、“治病救人”上，有些醫(yī)生連續(xù)24小時(shí)甚至更長(zhǎng)的時(shí)間堅(jiān)守在手術(shù)臺(tái)上，導(dǎo)致沒有更多的時(shí)間來(lái)書寫病歷，所以在書寫病歷的過(guò)程中出現(xiàn)了這樣那樣的錯(cuò)誤在所難免，法律法規(guī)也賦予了醫(yī)護(hù)人員修改病歷的權(quán)利和義務(wù)?！恫v書寫基本規(guī)范》第7條規(guī)定：“病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙縷劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、司辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。”
以本案視之，如果醫(yī)護(hù)人員在修改病歷的過(guò)程中，嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求修改，劃雙線、保留原記錄，注明修改時(shí)間，那么一般不會(huì)被法院認(rèn)定為“篡改”，當(dāng)然也就不可能因此被推定過(guò)錯(cuò)。
重視各類告知書、知情同意書的制作與簽署
各類告知書及知情同意書是醫(yī)方對(duì)患者進(jìn)行治療及疾病告知并征得患者或家屬同意的書面文件，是醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)治療的基本依據(jù)，在整個(gè)病歷書寫制作的過(guò)程中起到舉足輕重的作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此應(yīng)當(dāng)引起高度重視。如果醫(yī)院不重視上述文書的管理，患方很可能會(huì)因?yàn)橹橥鈾?quán)、選擇權(quán)等方面的問(wèn)題將醫(yī)院訴至法院?，F(xiàn)實(shí)中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行治療，并沒有讓患方簽署知情同意書，或者雖有知情同意書，但簽字并不是患者或患者家屬所簽.而是醫(yī)院人員代簽患者或家屬的名字。上述行為一經(jīng)確認(rèn)。醫(yī)方便很有可能因告知不全或偽造病歷等承擔(dān)敗訴的責(zé)任。
做好復(fù)印封存病歷的管理工作
復(fù)印封存病歷是患者及患者家屬的權(quán)利，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)盡的義務(wù)，在患方提出復(fù)印病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法將法律法規(guī)允許的病歷復(fù)印給患方，醫(yī)院無(wú)權(quán)拒絕。實(shí)踐中，因醫(yī)院將部分病歷復(fù)印給患方后未將病歷進(jìn)行封存，或醫(yī)院在病歷審查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)復(fù)印給患方的病歷存在一定的問(wèn)題，就自己在原有病歷上進(jìn)行修改，最終承擔(dān)敗訴苦果的案例屢見不鮮。
第8篇：病歷書寫規(guī)范范文
關(guān)鍵詞：病案質(zhì)量 分析 對(duì)策
4168 medical record flaw analysis and countermeasure
Gou Yong Ma Qiongyao
Abstract:Objective:Discusses my courtyard medical record existence the main question,the analysis reason,the formulation countermeasure.Methods:Searches my courtyard on March 21,2010 - on September 30 at the end of the end medical record writing quality main flaw,and carries on the statistical analysis.Results:The medical record quality has the various problem.The flaw most is in turn the course of an illness record,the medical record home page,in hospital record,the out of hospital record.Conclusion:The stop medical record flaw occurrence,improves the medical record quality,is an item of system project,needs all medical personnel joint effort.
Keywords:Medical record quality Analysis Countermeasure
【中圖分類號(hào)】R-3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879(2010)12-0193-01
病案是醫(yī)療全過(guò)程的客觀記錄，反映了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和管理水平；是醫(yī)療舉證過(guò)程的重要證據(jù)。進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的主要內(nèi)容。本文對(duì)2010年3月21日―9月30日我院終末病案存在缺陷進(jìn)行探討。
1 資料來(lái)源與方法
1.1 資料來(lái)源：我院2010年3月21日至9月30日出院病案共4168份。
1.2 研究方法：根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《四川省病案質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行終末質(zhì)控。
2 結(jié)果
見下表
3 原因分析
3.1 醫(yī)師的工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，責(zé)任心和法律意識(shí)淡薄，對(duì)病案質(zhì)量的重要性認(rèn)識(shí)不足：認(rèn)為只要治好病就行，書寫病歷不重要，外科系統(tǒng)注重手術(shù)，輕視病歷書寫，從思想上未能認(rèn)識(shí)到病案質(zhì)量的重要性，在行動(dòng)上書寫病歷顯得被動(dòng)和無(wú)奈，病案質(zhì)量不如人意。部分醫(yī)師存依賴心理，認(rèn)為病案有病案室終末質(zhì)控把關(guān)，有缺陷會(huì)送返修，未認(rèn)識(shí)到病案在醫(yī)療保險(xiǎn)、傷殘鑒定及醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故評(píng)定中起法律依據(jù)的重要性。
3.2 核心制度落實(shí)不到位：各種病程記錄內(nèi)涵質(zhì)量差，三級(jí)查房記錄不能體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析、鑒別診斷及治療的指導(dǎo)意見；疑難、危重、搶救病案中缺討論記錄或搶救記錄；搶救記錄中病情分析簡(jiǎn)單，搶救過(guò)程記錄不全面。討論記錄模式化，缺乏結(jié)合病史特點(diǎn)的深入分析，沒有對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)防措施，討論結(jié)果含糊。
3.3 病案首頁(yè)填寫缺陷是不良習(xí)慣造成的：醫(yī)護(hù)人員從思想上不重視首頁(yè)的填寫。病案首頁(yè)是病案的主要內(nèi)容、重要信息的綜合反映，是病案中信息最集中，最核心的部分，首頁(yè)的質(zhì)量對(duì)醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，對(duì)教學(xué)科研的信息來(lái)源，尤其是對(duì)國(guó)際疾病分類統(tǒng)計(jì)工作影響相當(dāng)大。
3.4 醫(yī)師的技術(shù)水平參差不齊。
一些醫(yī)師對(duì)《病歷書寫基本規(guī)范》理解不夠透徹，三基水平太差：例如查體中缺乏重要陽(yáng)性體征的描述，遺漏有鑒別意義陰性體征，記錄不完全，部分臨床醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)、基礎(chǔ)理論相對(duì)薄弱，對(duì)疾病的綜合歸納分析能力不夠完善、熟練，不能準(zhǔn)確完整的反映出疾病的演變過(guò)程。病程中重要的用藥無(wú)記錄，重要的體檢結(jié)果未記載，更換抗生素未注明理由，異常檢查結(jié)果未分析等。
3.5 科主任、各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷質(zhì)量要求不嚴(yán)，重臨床操作，輕病歷書寫。三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制落實(shí)不到位，科主任、主治醫(yī)師不重視病歷書寫，沒有切實(shí)履行監(jiān)控病案的責(zé)任，他們有的忙于科室管理工作，有的忙于手術(shù)和診療工作，沒有用足夠的時(shí)間和精力進(jìn)行病歷質(zhì)量控制，沒有認(rèn)真審閱就簽名，應(yīng)付了事，使三級(jí)醫(yī)師審查、修改制度流于形式。
3.6 臨床醫(yī)師負(fù)擔(dān)加重：住院人數(shù)增加，平均住院日縮短與病床周轉(zhuǎn)加快，醫(yī)師工作量有增無(wú)減，長(zhǎng)時(shí)間超負(fù)荷工作，造成部分醫(yī)師能簡(jiǎn)化就簡(jiǎn)化，得過(guò)且過(guò)，容易引起缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，字跡潦草及不能按時(shí)完成病案記錄等。
3.7 三級(jí)病案質(zhì)控管理制度未能落實(shí)到位：質(zhì)控醫(yī)生的工作形同虛設(shè)，病區(qū)質(zhì)控小組有名無(wú)實(shí)。
4 對(duì)策
4.1 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷質(zhì)量重要性和責(zé)任性的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化法律觀念，提高自我保護(hù)意識(shí)。
4.2 加強(qiáng)崗前培訓(xùn)及基礎(chǔ)管理，認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。特別對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修、新畢業(yè)的住院醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)，嚴(yán)格按照疾病診斷命名原則及ICD-10要求，正確掌握好醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)，對(duì)疾病名稱和手術(shù)名稱進(jìn)行科學(xué)和準(zhǔn)確的命名。加強(qiáng)臨床醫(yī)師的“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)及臨床思維培養(yǎng)，提高醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)和對(duì)病案質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)，切實(shí)提高病歷書寫水平，最終提高病案質(zhì)量。
4.3 實(shí)行全程質(zhì)量控制和全面質(zhì)量管理，嚴(yán)格落實(shí)病歷三級(jí)質(zhì)控管理，落實(shí)科主任醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)對(duì)三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)運(yùn)轉(zhuǎn)中薄弱環(huán)節(jié)管理：每份病歷出科前都必須要住院醫(yī)師自查，質(zhì)控員把關(guān)，科主任再次審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保不合格病歷不出科。抽查發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，對(duì)科主任、質(zhì)控醫(yī)師、主管醫(yī)師按比例實(shí)施經(jīng)濟(jì)扣罰。
第9篇：病歷書寫規(guī)范范文
【關(guān)鍵詞】骨科；護(hù)理記錄；缺陷
臨床護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)涉及許多潛在的法律問(wèn)題，特別是“舉證責(zé)任倒置”及新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》［1］的出臺(tái)，對(duì)護(hù)理病歷的書寫提出了更高的要求，為了提高病歷書寫質(zhì)量，每個(gè)合格的護(hù)理人員不僅應(yīng)該熟知國(guó)家法律條文，而且更應(yīng)明白在自己實(shí)際工作中與法律有關(guān)的潛在性問(wèn)題，以便自覺地遵紀(jì)守法，必要時(shí)保護(hù)自己的一切合法權(quán)益，維護(hù)法律的尊嚴(yán)。為了提高病歷書寫質(zhì)量，筆者抽取我院骨科病歷200份，對(duì)護(hù)理記錄中有關(guān)涉及法律問(wèn)題的書寫缺陷進(jìn)行分析，并提出防范對(duì)策?，F(xiàn)介紹如下。
1資料與方法
1.1一般資料抽取2002年5月～2003年5月骨科病歷200份，其中四肢骨折病歷68份，手外傷55份，骨關(guān)節(jié)疾病41份，頸、腰椎病36份。手術(shù)病歷142份，非手術(shù)病歷58份?；颊咦≡簳r(shí)間5～35天，平均11天。200份病歷按住院時(shí)間順序分為兩組，2002年5～11月為學(xué)習(xí)前，2002年12月～2003年5月為學(xué)習(xí)后，各100份。
1.2方法
1.2.1學(xué)習(xí)內(nèi)容組織護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)的法律、法規(guī)；加強(qiáng)質(zhì)控；加強(qiáng)護(hù)士骨科專業(yè)能力培養(yǎng)。
1.2.2規(guī)范書寫內(nèi)容按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書寫基本規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，依據(jù)上海市衛(wèi)生廳護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及診療護(hù)理規(guī)范，骨科護(hù)理常規(guī)作為書寫標(biāo)準(zhǔn)，一處書寫不符合要求為不合格項(xiàng)目。檢查護(hù)理入院評(píng)估單、護(hù)理記錄單，每份病歷合格項(xiàng)目＞96%評(píng)為甲級(jí)病歷；85%～95%評(píng)為乙級(jí)病歷；＜85%評(píng)為缺陷病歷，甲級(jí)病歷及乙級(jí)病歷均為合格病歷。
1.2.3評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)前及學(xué)習(xí)后兩組護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，甲級(jí)、乙級(jí)、缺陷病歷的發(fā)生率及兩組護(hù)理記錄書寫缺陷發(fā)生率。
1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異顯著性。
2結(jié)果
2.1學(xué)習(xí)前后護(hù)理記錄書寫質(zhì)量比較見表1。表1顯示，學(xué)習(xí)后護(hù)理記錄缺陷病歷明顯低于學(xué)習(xí)前(P＜0.05)，差異有顯著性。
表1學(xué)習(xí)前后護(hù)理記錄書寫質(zhì)量比較（略）
2.2學(xué)習(xí)前后病歷缺陷發(fā)生率比較見表2。表2顯示，學(xué)習(xí)后病歷缺陷明顯低于學(xué)習(xí)前，學(xué)習(xí)前后病歷缺陷發(fā)生率比較，χ2=10.16，差異有顯著性（P＜0.05）。
表2學(xué)習(xí)前后病歷缺陷發(fā)生率比較（略）
3討論
3.1缺陷原因分析護(hù)理記錄缺陷主要原因是護(hù)士法制意識(shí)淡薄，傳統(tǒng)的護(hù)理習(xí)慣致護(hù)士自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，工作中只注重做，不注重書寫，護(hù)理評(píng)估記錄直接影響護(hù)理措施是否符合病情，同時(shí)評(píng)估資料的記載，為舉證倒置提供了證據(jù)，因此，護(hù)理記錄必須保證全面、真實(shí)、完整、及時(shí)、準(zhǔn)確，如患者入院時(shí)即存在褥瘡，如果護(hù)理人員在入院評(píng)估中未發(fā)現(xiàn)，則評(píng)估不準(zhǔn)確，又如小腿外傷患者入院時(shí)已出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，下肢腫脹明顯，護(hù)理記錄中未詳細(xì)記錄入院時(shí)的情況，上述情況均為可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛埋下了隱患，在實(shí)施舉證倒置［2］的程序中，導(dǎo)致院方證據(jù)不足；加之護(hù)理人員缺編，工作繁重，護(hù)理記錄是一項(xiàng)細(xì)致而負(fù)責(zé)的技術(shù)工作，一份完整的護(hù)理記錄能反映患者整個(gè)住院過(guò)程動(dòng)態(tài)變化，但目前大部分醫(yī)院護(hù)士缺編嚴(yán)重，不同學(xué)歷和不同職稱的護(hù)士都從事相同的工作，護(hù)士既要完成日常工作又要書寫護(hù)理記錄，一份護(hù)理記錄有數(shù)個(gè)護(hù)士共同完成，缺乏連續(xù)性和完整性的狀況經(jīng)常發(fā)生；護(hù)理記錄基本功不夠，責(zé)任心不強(qiáng)，從管理上找原因，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理病歷質(zhì)控，學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書寫基本規(guī)范》，并依照診療護(hù)理規(guī)范及骨科護(hù)理常規(guī)要求書寫病歷，護(hù)理記錄缺陷明顯降低且增強(qiáng)了護(hù)士的法律意識(shí)。雖然仍存在護(hù)理記錄缺陷，但與學(xué)習(xí)前比較顯著降低，說(shuō)明通過(guò)學(xué)習(xí)有關(guān)法律、條例，對(duì)提高管理質(zhì)量具有重要意義。
分析學(xué)習(xí)前后護(hù)理書寫缺陷主要有：
（1）資料收集不準(zhǔn)確。資料收集要求客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、真實(shí)、完整。學(xué)習(xí)前資料收集不準(zhǔn)確占20.0%，學(xué)習(xí)后占10.0%，主要原因?yàn)榕R床護(hù)士未真實(shí)準(zhǔn)確記錄患者反映的情況，護(hù)士摻雜自己的主觀見解和評(píng)估。
（2）功能鍛煉記錄無(wú)連續(xù)性。本結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)前功能鍛煉書寫缺陷占10.0%，學(xué)習(xí)后占5.0%，主要原因是護(hù)士只注重臨床護(hù)理操作，未及時(shí)對(duì)功能鍛煉效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄中未體現(xiàn)功能鍛煉由被動(dòng)至主動(dòng)循環(huán)漸進(jìn)的鍛煉過(guò)程，若出現(xiàn)醫(yī)療糾紛無(wú)法反映患者在住院期間功能康復(fù)的過(guò)程。
（3）康復(fù)理療告知內(nèi)容不全(告知行為是反映護(hù)士職業(yè)情感以及對(duì)患者的尊重。相反，告知中該說(shuō)明白的沒有說(shuō)明白，既給患者帶來(lái)不必要的痛苦，也導(dǎo)致給醫(yī)院帶來(lái)負(fù)面影響。如斷肢再植術(shù)后患者室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，因煙類中含有大量的有害物質(zhì)，對(duì)修復(fù)后血管有直接損害作用，如尼古丁可使小動(dòng)脈痙攣，手指血管阻力增加，還可使血小板凝集黏度增加、血流變慢，是動(dòng)脈危象誘發(fā)因子，易引起再植指壞死［3］)。康復(fù)理療告知內(nèi)容不全主要表現(xiàn)在告知內(nèi)容不具體。護(hù)理記錄書寫要求在各項(xiàng)治療項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)向患者及家屬講解并記錄治療目的、注意事項(xiàng)。本結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)前告知內(nèi)容不全占10.0%，主要是因?yàn)樽o(hù)士法律意識(shí)淡薄，未記錄理療事項(xiàng)，如烤燈操作不當(dāng)易引起患者皮膚灼傷。一旦患者理療過(guò)程中出現(xiàn)皮膚灼傷等危害患者現(xiàn)象，而護(hù)理記錄中未體現(xiàn)告知患者相關(guān)的注意事項(xiàng)，勢(shì)必引起不必要的糾紛。通過(guò)法律教育學(xué)習(xí)后未出現(xiàn)護(hù)理記錄缺陷。
（4）安全宣教知識(shí)不全。護(hù)理記錄書寫規(guī)定，骨科安全知識(shí)宣教與書寫記錄一致，必要時(shí)并建立簽字制度。本結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)前書寫不全占8.0%，主要因?yàn)樽o(hù)士法制意識(shí)淡薄，只注重口頭宣教而忽視護(hù)理記錄。安全宣傳不到位，無(wú)詳細(xì)記錄，一旦患者發(fā)生意外，引起醫(yī)療糾紛，空口無(wú)憑。而無(wú)法律效力為自身保護(hù)依據(jù)。由于法律意識(shí)的增強(qiáng)，學(xué)習(xí)后無(wú)書寫缺陷。
（5）醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄不一致。臨床護(hù)理記錄不僅是檢查衡量護(hù)理質(zhì)量的重要資料，也是醫(yī)生觀察診療效果、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。在法律上，也有其不容忽視的重要性。不認(rèn)真記錄或漏記、錯(cuò)記等均可能導(dǎo)致誤診、誤治，引起醫(yī)療糾紛，本結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)前書寫缺陷占6.0%，是因?yàn)樽o(hù)士專業(yè)水平有限，經(jīng)驗(yàn)不足，以及醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過(guò)程中信息來(lái)源的誤差，醫(yī)護(hù)人員之間缺乏溝通所致。醫(yī)護(hù)人員記錄不一致使患者及家屬對(duì)病情記錄的真實(shí)性表示懷疑，是易引起醫(yī)療糾紛的隱患，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，作為舉證材料在法律面前顯得蒼白無(wú)力。法律知識(shí)的普及及病歷書寫規(guī)范化之后，未出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致現(xiàn)象。
3.2對(duì)策
3.2.1加強(qiáng)法律意識(shí)教育通過(guò)此次檢查結(jié)果，分析發(fā)生護(hù)理記錄缺陷的相關(guān)因素，說(shuō)明護(hù)士法律意識(shí)淡薄，故應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士的法律知識(shí)培訓(xùn)，組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行與職業(yè)相關(guān)的法律、法規(guī)，規(guī)范護(hù)士行為，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，培養(yǎng)護(hù)士的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。規(guī)范護(hù)理記錄，2002年9月我院護(hù)理部根據(jù)骨科專業(yè)特點(diǎn)，制定了功能鍛煉記錄標(biāo)準(zhǔn)（應(yīng)記錄功能鍛煉的目的、次數(shù)、方式、時(shí)間，是否使用鍛煉支具或鍛煉儀，主動(dòng)還是被動(dòng)鍛煉，并定期評(píng)價(jià)鍛煉效果），并不斷補(bǔ)充完善護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)，避免因護(hù)理記錄缺陷引起的醫(yī)療糾紛，使護(hù)士認(rèn)識(shí)到醫(yī)療糾紛重在防范。
3.2.2加強(qiáng)質(zhì)控（1）健全三級(jí)護(hù)理責(zé)任制，加強(qiáng)質(zhì)量管理。由護(hù)士、主管護(hù)師及護(hù)士長(zhǎng)組成三級(jí)把關(guān)質(zhì)控責(zé)任，負(fù)責(zé)住院病歷的檢查、修改、被充并簽字。（2）健全醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。實(shí)行護(hù)理部和各科室的二級(jí)質(zhì)控，護(hù)理部質(zhì)控小組定期或不定期對(duì)住院病歷和出院病歷進(jìn)行檢查、考核，并將書寫質(zhì)量評(píng)分與月質(zhì)量考核掛鉤，對(duì)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控管理，不斷提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量。
3.2.3加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)能力培養(yǎng)護(hù)理記錄需要有豐富的業(yè)務(wù)理論知識(shí)指導(dǎo)，護(hù)士不僅要有醫(yī)學(xué)方面知識(shí)，而且要有心理學(xué)、倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)等方面的知識(shí)。在護(hù)理記錄中，不僅能客觀地反映出患者的實(shí)際情況，同時(shí)也能反映出護(hù)士理論水平和專業(yè)能力，因此護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)，使護(hù)士熟練掌握本專業(yè)的技能操作，不斷更新知識(shí)，更新觀念，提高護(hù)士綜合素質(zhì)。在醫(yī)療護(hù)理行為中，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，多與醫(yī)生溝通，交換意見，規(guī)范醫(yī)護(hù)藕合，保持護(hù)理病歷與醫(yī)療病歷一致性，減少醫(yī)療糾紛。
【參考文獻(xiàn)】
1衛(wèi)生部醫(yī)政司.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件.北京：中國(guó)法制出版社，2002，44-45.
