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畏懼各種挑戰(zhàn)是自卑的一大產物，由于長期不面對挑戰(zhàn)，能力本來就有點低于對手，再加上意志薄弱，即使嘴上不饒人，眼珠早已被震動，心里飄起了白旗。時日久了，在朋友們的眼中的樣子就會改變。本來就閉關自守，這下子就會更加疏于和他人交往。而沒有與他人交往就會沒有最后的成功。最后可能連最心儀的事都會葬送掉！因為在家靠父母出門靠朋友！是人隱居山水思林翁，和尚避世禪院有施主。
自卑產自人心中的種種不如意。人生沒有失敗，只有一系列的不如意！失敗只是他人的評價，類似于馬后炮一樣無助于自己。然后就開始懷疑自己的能力而不是檢查自己的錯誤。久了，就會就受那種主觀的結論。在別人看來，這一切可能是蠻好的。
人難免會有成功，翻開記憶錄，你會發(fā)現(xiàn)，你本來是有充分能力的。之后，你要真正的走出第一步，用行動告訴自己能行。不要從頭腦里蹦出“我不行”。如果自我否定了，成功的希望會更渺茫。不要自己拖自己的后腿！時候的評價中不應該只分析缺點，還應該分析一下自己是否有希望。結論中千萬別有“我不行”。還沒玩到最后，你怎么知道你不行？
【關鍵詞】 資產負債觀 收入費用觀 收益
2007年1月1年實行的新會計準則與以前的《企業(yè)會計制度》相比在會計核算、計稅差異等方面有較大變化。其中新會計準則采納資產負債觀取代收入費用觀，使用暫時性差異替代時間性差異，開始采用與原有規(guī)定有較大改進的會計核算方法。資產負債觀和收入費用觀是會計理論中經常被忽略的一對概念，但它們與收益的確定、會計要素的定義以及資產負債表和收益表之間的關系卻有著十分緊密地聯(lián)系。確立不同的觀念，對計算收益有著重大影響。
一、資產負債觀和收入費用觀的含義
資產負債觀和收入費用觀原本是計量企業(yè)收益的兩種不同理論。資產負債觀基于資產和負債的變動來計量收益，因此當資產的價值增加或是負債的價值減少時會產生收益。而收入費用觀則通過收入與費用的直接配比來計量企業(yè)收益，按照收入費用觀，會計上通常是在產生收益后再計量資產的增加或是負債的減少。
二、資產負債觀和收入費用觀的收益確定方法
通常認為，財務會計的對象是企業(yè)的價值運動。從價值運動來看，反映某一時點企業(yè)所擁有的資源及其來源（即價值存量）的要素有資產、負債和所有者權益，反映某一期間企業(yè)經營活動（即價值流量）的要素有收入、費用。價值存量和流量構成企業(yè)價值運動的不同方面，它們相互聯(lián)系、相互轉化，都可用來確定企業(yè)的收益。因而形成了兩種確定觀：資產負債觀和收入費用觀。資產負債觀指直接用資產和負債來確定收益的方法，又稱財產法。認為收益的本質是某期間凈資產的增加，不考慮交易或非交易，只要引起凈資產變動就確認收益（收益=期末凈資產價值-期初凈資產價值-投資者投入+向投資者分配）。更接近經濟收益（真實收益）的概念，非常關注信息的相關性，不主張采用歷史成本，要求資產和負債采用現(xiàn)行價值或公允價值來計量，強調財務會計理論與實務應當著眼于資產和負債的定義、確認和計量，資產負債表為財務報表體系中的第一報表，收益表不過是資產負債表的一張附表而已。資產負債觀不足之處在于對現(xiàn)行價值的確定存在很高的環(huán)境要求，且只能反映收益的綜合數，不能詳細反映。收入費用觀與資產負債觀則相反，認為收益是企業(yè)已確認收人與相關成本配比的結果（收益=收入-費用），主張以交易為中心，收益的確定要符合實現(xiàn)原則和配比原則、歷史成本原則，財務會計處理的重心應當放在對收益表中各要素的處理上．資產和負債的確認和計量將依附于收入和費用的確認和計量，資產負債表也就成為重要性次于收益表的第二報表。收入費用觀不足之處是在確定收益時不以現(xiàn)實的資產、負債為標準，而是運用遞延、應計、攤銷和分配等會計程序，使收益數據帶有很大的主觀性，特別是管理當局收益平滑或盈余管理行為，有可能使賬面收益與實際業(yè)績完全脫離，反映的收益也不夠全面。
三、資產負債觀和收入費用觀的收益計量
收入用觀能恰當地反映企業(yè)的盈利情況，并能詳細說明利潤的來源，有助于預測未來的利潤。而由于其沒有關注交易和事項的實質，而是僅僅考慮與某類交易相關的收入和能與之相配比的費用，不能確保企業(yè)在各時點上資產和負債存量的準確。導致大量性質不明的待攤費用、預提費用等進入資產負債表中，而這些“費用”一旦發(fā)生即屬于沉沒成本不可收回，只是為了-遵循配比原則需要分若干次在不同期間分攤計人收益表，將之列進資產負債表作為過渡，而其本身并不符合資產的定義。這是收入費用觀所固有的一個問題。在新企業(yè)會計準則中，強調在對會計要素進行計量時，除了可以采用歷史成本外，還可選擇公允價值、現(xiàn)值等現(xiàn)行價值作為其計量屬性，住所公布的38項具體準則中有17項涉及到公允價值，更加關注資產和負債的質量。而且，住確認收益時，基本會計準則第三十五條明確規(guī)定：“企業(yè)發(fā)生的支出不產牛經濟利益的，或者即使能夠產生經濟利益但不符合或者 再符合資產確認條件的。應當在發(fā)生時確認為費用，汁人當期損益。企業(yè)發(fā)生的交易或者事項導致其承擔了一項負債而又不確認為一項資產的，應當在發(fā)生時確認為費用，計入當期損益，全面體現(xiàn)了資產負債觀的思想。同時，也表明我國資產負債觀，不斷向資產負債觀靠攏的決心。
四、資產負債觀和收入費用觀的收益核算
收入費用觀是將時間性差異對未來所得稅的影響看作是對本期所得稅費用的調整，這種方法下的所得稅費用計算過程為：首先計算當期所得稅費用，然后再計算當期應繳稅額，最后倒擠出本期發(fā)生的遞延所得稅資產（負債）。其計算公式表示如下：本期所得稅費用=本期應交所得稅土本期發(fā)生的遞延所得稅負債（資產）土本期轉回的原確認的遞延所得稅資產（負債）+本期由于稅率變動或稅基變動對以前各期確認的遞延所得稅負債（資產）賬面余額的調整數。資產負債觀債務法是從暫時性差異產生的本質出發(fā)，分析暫時性差異產生的原因及其對期末資產負債的影響。其計算過程為：首先確定資產負債表上期末遞延所得稅資產（負債），然后，倒擠出利潤表項目當期所得稅費用。其計算公式表示如下：本期所得稅費用：本期應交所得稅+（期末遞延所得稅負債-初遞延所得稅負債）-期末遞延所得稅資產-初遞延所得稅資產）。
五、資產負債觀和收入費用觀的未實現(xiàn)損益
按照資產負債觀，企業(yè)的收益是當期凈資產的凈增長額，收益的確定不需要考慮實現(xiàn)問題；收入費用觀則直接確認已實現(xiàn)的每筆收入和費用，進而根據配比原則確定收益。與收入費用觀相比而言，資產負債觀更為注重交易和事項的實質，要求首先界定每筆交易或事項發(fā)生后對企業(yè)資產和負債變化的影響，確保了企業(yè)各時點上的資產和負債存量的真實準確，從源頭上厘清該交易或事項對企業(yè)財務和經營狀況產生的影響及后果，為確定某一期間流量概念的收入和費用提供了可靠的基礎，最終采用一種財務報表使用者易于理解的方式在財務報告中反映這些交易或事項的結果，提供的收益總額信息相關性強；而收入費用觀由于強調配比原則的運用，因此可以得到收益的明細數據。
六、資產負債觀和收入費用觀的收益展望
從會計的目標來看，目前有受托責任觀和決策有用觀之分。由于各國會計環(huán)境的差異，兩個目標并不存在孰優(yōu)孰劣的問題而是同時并存。在受托責任觀目標的指引下，受托方往往需要借助可靠的歷史信息來向資源的委托者反映對受托資源的管理和使用情況來解除受托責任；而在決策有用觀目標的指引下，則更多需要面向未來的信息來預測企業(yè)的價值，從而進行各類決策。我們認為，資產負債觀下確定的收益，以價值計量為基礎，盡量排除了一些人為主觀因素的影響，更具有決策價值。
收益的確認和計量是新會計準則規(guī)范的首要內容，資產和負債的確認和計量則依附于收入和費用，資產負債表也就成為重要性次于收益表的第二報表。為此不論從資產負債觀理論基礎，還是實際國情來看，確立資產負債觀是我國會計模式的必然選擇。
【參考文獻】
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[2] 孫菊生：FASB、IASC和ASB資產定義的比較研究[J]．經濟評論，2000（6）．
[3] 廖冠民：高質量會計準則與財務業(yè)績報告難題解讀[J]．財會通訊，2004（12）．
[4] 孫文剛：論資產負債觀的確立[J]．會計研究，2005（6）．
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【關鍵詞】電子商務 關稅 必然性 軟著陸
一、引言
電子商務是近年來在全球范圍內興起的一種新型商務模式，它是利用國際互聯(lián)網進行商務活動的一種方式，如：網上營銷、網上客戶服務，以及網上廣告、網上調查等。電子商務徹底改變了傳統(tǒng)的業(yè)務作業(yè)方式和手段，是全球信息流動在國際貿易領域得以實現(xiàn)的形式，其具有的開放性、全球性、地域性、低成本和高效率等內在特征，不僅改變了企業(yè)本身的生產、經營、管理，而且對傳統(tǒng)的貿易方式和社會經濟活動帶來了前所未有的沖擊，同時引發(fā)了一系列的稅收問題，特別是關稅問題。對于電子商務關稅征收不同國家存在不同的意見，但大致可以分為兩種。發(fā)達國家主張免征關稅，而發(fā)展中國家則主張征收關稅，而分歧的關鍵就在于其各自的經濟利益。
二、發(fā)達國家與發(fā)展中國家對于征收電子商務關稅的不同態(tài)度及原因
（一）發(fā)達國家對于電子商務關稅的態(tài)度及原因
以美國、歐盟為主的發(fā)達國家主張實行電子商務的零關稅政策并且已經頒布了一系列有關電子商務的稅收法規(guī)，其主要內容是：免征通過互聯(lián)網交易的無形產品（如電子出版物、軟件等）的關稅；暫不征收（或稱為延期征收）國內“網絡進入稅”等等。然而，發(fā)達國家的這一主張，主要目的在于保護他們本身的經濟利益。
眾所周知，發(fā)達國家在信息技術和電子商務方面具有很大的優(yōu)勢，與發(fā)展中國家相比信息技術產業(yè)的發(fā)展已基本趨于成熟。特別是美國，一直是信息技術產品的龍頭，軟件產業(yè)已經成為美國的支柱產業(yè)，實行電子商務免征關稅政策對美國的好處是不言而喻的。因此，美國才極力倡導對電子商務免征關稅。一方面，發(fā)達國家以“對電子商務征稅會阻礙這一新興事物的發(fā)展”為理由主張電子商務零關稅政策，而另一方面，發(fā)達國家政府和企業(yè)的真正目的是要利用零關稅這一政策進行全球范圍內的電子貿易擴張。由此我們可以看出發(fā)達國家提倡零關稅的真實目的是維護自己的經濟霸權地位。
（二）發(fā)展中國家對于征收電子商務關稅的態(tài)度及原因
與發(fā)達國家相比，發(fā)展中國家電子商務處于萌芽階段，有的甚至還未開展。發(fā)展中國家大多主張對電子商務（電子數字化產品）征收關稅，從而設置保護民族產業(yè)和維護國家權益的屏障。
對于發(fā)展中國家，免征關稅誠然可以買到比較便宜的計算機相關產品，客觀上有利于發(fā)展中國家的信息化建設。但是另一方面，由于大多數發(fā)展中國家信息基礎設施薄弱，電子商務還處于起步階段，信息產業(yè)還屬于幼稚產業(yè)，電子商務免征關稅無疑會對其產生巨大的沖擊。同時，由于信息咨詢等服務可以通過網絡進行國際傳送，發(fā)展中國家的信息服務業(yè)也將受到重大的影響。另外，零關稅還會威脅到發(fā)展中國家的其他產業(yè)。通過以上討論我們可以看出：免征關稅對于發(fā)展中國家弊大于利。
三、對電子商務征收關稅的必然性
現(xiàn)階段雖然發(fā)達國家和發(fā)展中國家在電子商務關稅征收上存在著極大的分歧，但是經過相當長的一段時間的發(fā)展，二者的分歧會逐漸減小，而且趨于一致，對電子商務征稅將會成為必然，原因有以下幾點：
（一）由電子商務發(fā)展不平衡的相對性決定的
由前一部分我們可以知道，發(fā)達國家主張免征關稅，主要是因為發(fā)展中國家與發(fā)達國家電子商務發(fā)展存在不平衡，發(fā)展中國家電子商務處于起步和萌芽階段，零關稅就為電子商務發(fā)展相對成熟的發(fā)達國家提供了獲取經濟利益的良機，有利于其維護經濟利益。然而，電子商務發(fā)展的不平衡性只是暫時的，隨著技術的發(fā)展，這種不平衡會慢慢縮小，以致消失。這就會導致發(fā)達國家的利益空間變小，實行零關稅對于發(fā)達國家不再具有優(yōu)越性，零關稅的主張也就會慢慢消失。
（二）電子商務征收的關稅會成為稅收的重要來源
隨著電子商務這種新的貿易方式的逐步發(fā)展，人們會越來越認可和接受它，因此，在未來電子商務的發(fā)展前景是十分可觀的。如果電子商務像傳統(tǒng)貿易一樣在全球得到普及而且不存在任何的不平衡，那么它就會成為稅收的重要來源，同時也是國家財政的重要組成部分，對發(fā)達國家如此，對發(fā)展中國家亦是如此。在這種情況下，任何一個國家都不會對電子商務免征關稅的。
由以上兩點我們可以看出：從長遠來講發(fā)達國家與發(fā)展中國家的利益取向基本是一致的，只是由于目前發(fā)展的不同程度而產生了分歧，進一步說，這種分歧的消失是一種必然，只是時間的問題。
四、我國對電子商務關稅征收的應對措施
（一）采取“軟著陸”的方式
我國征收電子商務關稅是毋庸置疑的，但是怎樣才能保證既不被發(fā)達國家侵害，又能促進我國電子商務發(fā)展的目的呢？本人認為可以制定一個過渡期，采取“軟著陸”的辦法。目前階段應征收較少的關稅，程度較輕，使開展電子商務業(yè)務的企業(yè)有一個調整的時期，同時也為國家法律、財政部門提供研究、思考的時間。隨著電子商務貿易的不斷發(fā)展，規(guī)章制度的不斷成熟，關稅的征收可以逐步調整，使之有利于我國的利益。這樣就避免了不征收與硬性征收的不合理狀況。
（二）建立多邊或雙邊關系
由于目前發(fā)達國家與發(fā)展中國家對電子商務征收關稅方面存在分歧，因此，我國應更注重與各國特別是發(fā)展中國家建立雙邊或多邊關系，相互協(xié)助、互通有無、交流經驗，只有通過雙方或多方的相互配合才能達到合理征收、嚴格監(jiān)管、避免雙方矛盾的目的，這對于發(fā)展中國家電子商務的發(fā)展意義重大。
（三）征管以資金流為重點
傳統(tǒng)貿易方式情況下，海關征收關稅是以物流為基礎，但是在電子商務貿易環(huán)境下，由于交易的“無址化”、“無形化”、“無紙化”、“無界化”的特征，海關難以追蹤、識別交易雙方的交易數據，即便可以追蹤、識別，也難以衡量其交易價值，因此，我們必須建立一套新的征管體系。眾所周知，只要有交易的存在必然會有資金的參與，而參加交易的人必須通過銀行結算支付，其交易的數據也會存留在銀行計算機中，如果能夠較好的監(jiān)控企業(yè)在銀行的資金流，便可以清楚的掌握其電子商務交易狀況，所以，電子商務關稅的征管以資金流為重點是值得我國借鑒和參考的一種方法。
參考文獻：
[1]孫振玲.國際電子商務的關稅問題初探.財政與稅務.
[2]蔣志培.網絡與電子商務法.法律出版社，2001.
[3]電子商務條件下的關稅理論和政策研究.我愛學習網.
(一)政治思想上
本人有堅定的政治方向，熱愛祖國，熱愛人民，熱愛神圣的教育事業(yè)。函授期間，我努力遵守學校的各項規(guī)章制度，培養(yǎng)自己的文學興趣。尊敬師長，熱愛自己的班級，與班級同學和睦相處，且關系融洽。班中事務主動參與，且樂此不疲。我相信：樂于助人是快樂之本。
(二)學習目的及態(tài)度
我已圓滿的完成了學院規(guī)定的課程。函授雖三年，但真正參加面授的時間只有幾個月，所以我非常珍惜面授的時間。上課期間，我保持以往學習時代的風格，不遲到、不早退。有要事則向班主任請假。上課認真聽老師的講解，作好學習筆記，并把自己的困惑拿出來和老師共同探討。對老師布置的作業(yè)，我從來都是不折不扣的高質量的完成。因為我深深明白：這是我提高自己水平和能力的機會。
(三)收獲和體會
平時不常讀書，函授學習使我感受到自身文學修養(yǎng)的欠缺，并促使我研讀各種文學書籍，并把它與平時的教學工作相結合。教學上取得了良好的效果，個人素質也得到了很大提高。
(四)工作與學習的處理上
在校工作期間，我一邊盡力做好自己的本職工作，認真?zhèn)湔n，教好學生。一邊不忘曲師大任課教師的囑咐。充分利用自己的閑暇時間，把函授期間不能作具體解說的書本知識理解消化。一份耕耘，一份收獲。學習上的毫不懈怠使我能從容面對每一次考試，并取得不錯的成績。
(五)存在問題及努力方向
1、對于手機沒有任何影響。自動同步主要是為了保護資料和文件。
2、將通訊錄、通話記錄、短信、還有照片等等的資料或文件的備份。有了備份，機器損壞或軟件故障，刷機、恢復出廠設置后，通過備份的還原功能，還可以恢復的。
（來源：文章屋網 ）
關鍵詞：自控靜脈鎮(zhèn)痛；鼻內鏡手術；患者疼痛評分對于外科手術后的患者，臨床上常用的鎮(zhèn)痛方式為口服、肌注鎮(zhèn)痛藥物或進行精神安慰，效果又長又短，總的來說患者滿意度并不高。隨著近年來自控靜脈鎮(zhèn)痛法在鼻內鏡鼻竇手術中的廣泛使用，我院對2011年1月~2013年3月收治的80例擬行鼻內鏡鼻竇手術的患者進行了術后自控靜脈鎮(zhèn)痛，取得了較好的效果，現(xiàn)將結果報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料選取2011年1月~2013年3月我院收治的80例擬行全麻鼻內鏡鼻竇手術患者為研究對象，按照麻醉方式的不同分為兩組，每組40例。其中男性46例，女性34例；年齡（37.9±2.3）歲；ASA分級I~Ⅱ級。排除凝血功能障礙患者，慢性疼痛患者，心腦血管疾病患者，嚴重肝腎功能不全患者，既往有阿片類藥物患者，過敏史患者及認知障礙患者。本次研究均獲得患者及家屬同意，并簽訂知情同意書。
1.2方法兩組患者均采用靜脈復合全身麻醉。患者入手術室后給予靜脈通路的開通，并對其生命體征進行監(jiān)控，按照次序靜脈注射以下藥物：0.15mg/kg咪唑安定0.1mg/kg維庫溴銨0.5Hg/kg舒芬太尼2mg/kg異丙酚進行快速麻醉誘導，同時行氣管內插管，術中給予機械通氣，并注射6~12mg（kg/h）的異丙酚進行維持麻醉。根據患者的麻醉深淺給予1％~2％的異氟醚吸入麻醉，術中給予硝酸甘油對患者的血壓進行控制，控制范圍在基礎值的2/3。術后給予鼻腔PVF止血材料填塞。術畢進行拔管，待患者清醒后，實驗組給予自控靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，藥物采用0.002mg/kg舒芬太尼+0.10mg/kg氟哌利（氟哌利應給予生理鹽水稀釋至100ml，并按照負荷量5ml對患者進行持續(xù)給藥，輸注速度控制在2ml/h，單次給藥劑量為0.5ml，輸注時間15min。）同時術后2d撤停止鎮(zhèn)痛。
1.3療效判定標準①采用視覺模擬評分對患者的疼痛程度進行評定：
1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS10.0 統(tǒng)計軟件，計量資料比較用配對t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1兩組患者術后VAS評分比較見表1。
2.2兩組患者術后簡化麥吉爾評分比較見表2。
2.3實驗組患者術后8h血糖升高幅度（22.2%）相比觀察組升高幅度（7.46％）更顯著，且組間存在差異（P
2.4兩組患者術后48h內各時間點血壓，心率，呼吸比較兩組術后48h內各時間點血壓，心率，呼吸相比，P均>0.05。
2.5兩組不良反應比較實驗組嗜睡1例，惡心1例，嘔吐1例，頭暈2例，對照組惡心6例，嘔吐4例，頭暈5例，兩組相比，P
3討論
相關報道分析指出，五官科手術中鼻科術后對患者造成的疼痛最為嚴重，其中68.7%的患者于術后1d感到中重度疼痛，33.4%的患者因無法忍受疼痛要求醫(yī)務人員給予鎮(zhèn)痛措施 [1]。由于鼻腔內的神經豐富，包括感覺神經（眼神經、鼻睫神經、篩前神經與篩后神經），上頜神經（蝶腭神經位于鼻腔外側后部、鼻中隔與鼻頂腔）。再加上鼻腔手術對患者本身會造成一定的創(chuàng)傷，術后需要采用止血材料對鼻腔進行填塞，填塞的過程中又對鼻腔造成了術后滲血，當血液滲出聚集在術腔后，造成止血材料在術腔內的壓力持續(xù)升高，使得頭面部及鼻腔的正常血液循環(huán)和呼吸、嗅覺等功能受到影響，所以患者術后通常會感到持續(xù)性的頭面部脹痛與鼻腔疼痛[2]。為降低患者術后的疼痛感，我們于手術結束前首先給予患者進行鎮(zhèn)痛，然后再給予鼻腔填塞，鎮(zhèn)痛泵首次給予負荷劑量能達到較好的鎮(zhèn)痛效果，還能降低患者術后的恐慌心理。術后給予患者持續(xù)性鎮(zhèn)痛，在追加藥物的同時控制追加速度、追加劑量及追加次數，能有效避免藥物過量造成的不良反應。
本次研究中實驗組患者于手術結束后給予自控靜脈鎮(zhèn)痛，患者在手術清醒后并未出現(xiàn)頭面部及鼻腔疼痛的現(xiàn)象，同時未出現(xiàn)煩躁、失眠、焦慮等現(xiàn)象；對照組出現(xiàn)多例情緒不良患者，且訴頭面部及術區(qū)疼痛，并伴隨不同程度的焦慮、煩躁等。實驗組于術后48h內的各時間為點其VAS評分與麥吉爾情感評分相比對照組略高，充分的說明了自控鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果顯著。手術對人體造成的損傷會使得機體在術后出現(xiàn)一系列的應激反應。而應激反應會誘發(fā)機體發(fā)生一系列神經內分泌反應，其中包括異化激素分泌亢進，抗體分解代謝亢進，高血糖素、兒茶酚胺、皮質醇、氫化可的松的分泌升高，同化激素分泌抑制[3]。腎上腺皮質激素，皮質醇，高血糖素的升高促進糖原的分解，而兒茶酚胺能抑制胰島素分泌，肝糖原分解及糖異生作用加強，最終導致高血糖反應。術后進行有效的鎮(zhèn)痛能維持并穩(wěn)定機體的內環(huán)境，降低激反應的發(fā)生程度。本次研究中實驗組患者術后出現(xiàn)血糖升高的幅度明顯較對照組低，更進一步證明了術后通過有效的鎮(zhèn)痛能穩(wěn)定患者的內環(huán)境[4]。
舒芬太尼是一種新型的高選擇性H受體激動劑，其脂溶性較高，鎮(zhèn)痛效果良好，適用范圍廣，安全性高[5]。與嗎啡及芬太尼等其他阿片類藥物相比，舒芬太尼對于患者的呼吸作用出現(xiàn)的抑制性較輕微，用藥后患者的血流動力學相對穩(wěn)定，發(fā)生惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應明較少。本次研究中實驗組并未出現(xiàn)呼吸抑制的患者，因加入了氟哌利多所以對患者的自主神經中樞以及延腦催吐化學感受區(qū)進行了抑制，同時對大腦邊緣系統(tǒng)網狀結構進行了抑制。其鎮(zhèn)靜、安定、止吐作用良好，實驗組發(fā)生惡心、嘔吐的患者顯著低于對照組。
綜上所述，采用自控靜脈鎮(zhèn)痛能有效降低鼻內鼻內鏡鼻竇患者手術后出現(xiàn)的頭面部及鼻腔疼痛，避免患者術后出現(xiàn)焦慮及恐慌等不良情緒，且安全性能高，克服了口服與肌注鎮(zhèn)痛藥效果不足的缺陷，值得臨床推廣使用。
參考文獻：
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摘 要 目的：比較一點穿刺法、兩點穿刺法的腰硬聯(lián)合麻醉和雙管持續(xù)硬膜外阻滯用于子宮全切手術的麻醉效果。方法：60例擇期經腹子宮全切手術患者隨機分為腰硬聯(lián)合麻醉組（A組，一點穿刺法），腰硬聯(lián)合麻醉組（B組，兩點穿刺法），雙管持續(xù)硬膜外麻醉組組（C組），每組20例。觀察三組從起效時間、用藥量、阻滯神經節(jié)段數、骶神經阻滯完善數、牽拉痛發(fā)生數、腹肌松弛情況、麻醉前后BP和HR變化、術后頭痛、腰背痛發(fā)生率等方面。結果：A、B兩組起效時間、運動阻滯時間及程度均較C組迅速且完全，A、B兩組無統(tǒng)計學差異。用藥量A、B組少于C組，并發(fā)癥發(fā)生率A組明顯低于B、C組。結論：子宮全切手術麻醉方式一點穿刺法的腰硬聯(lián)合麻醉優(yōu)于兩點穿刺法的腰硬聯(lián)合麻醉和雙管持續(xù)硬膜外麻醉。
關鍵詞 子宮全切術 一點穿刺法 兩點穿刺法 腰硬聯(lián)合麻醉
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.082
本院在子宮全切手術中分別采用一點穿刺法、兩點穿刺法的腰硬聯(lián)合麻醉和雙管持續(xù)硬膜外阻滯三種麻醉方法，現(xiàn)將三種麻醉方法作比較，總結報告如下。
資料和方法
一般資料：擇期經腹子宮全切手術60例，年齡50±20歲、體重65±20kg、ASAⅠ～Ⅱ級，其中高血壓病患者5例（術前將血壓控制在140/90mmHg以下），手術歷時100±50分鐘，隨機分為A、B、C三組，每組20例，各組之間年齡、體重、一般情況比較無統(tǒng)計學意義。
方法：術前均肌肉注射魯米那鈉0.1g，阿托品0.5mg，建立靜脈通道，輸入500ml林格氏液。入室后使用邁瑞3000監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、心率、脈搏，SPO【sub】2【/sub】，備好麻黃素等搶救藥物。常規(guī)鼻導管持續(xù)吸氧2～3L/分，取左側臥位常規(guī)消毒鋪巾后，A組一點穿刺法的腰硬聯(lián)合麻醉，經L【sub】2～3【/sub】先行硬膜外穿刺，成功后經硬膜外穿刺針后孔置入25G腰穿針，刺破蛛網膜后至蛛網膜下腔，流出腦脊液，即刻緩慢勻速注入0.75%布比卡因2ml，10%葡萄糖1ml重比重液，退出腰穿針，然后自硬膜外穿刺針向頭端置入導管3cm并固定導管，平臥后調節(jié)麻醉平面控制在T6以下，根據麻醉效果及手術時間從硬膜外導管中加入2%利多卡因維持麻醉。B組兩點穿刺法的腰硬聯(lián)合麻醉，硬膜外L【sub】1～2【/sub】穿刺頭端置管3cm，腰麻選L【sub】3～4【/sub】間隙穿刺，成功后注入0.75%布比卡因2ml，10%葡萄糖液1ml的重比重液，固定硬膜外導管后平臥，調節(jié)腰麻平面控制在T6以下，根據麻醉效果及手術時間從硬膜外導管中加入2%利多卡因維持麻醉。C組雙管持續(xù)硬膜外阻滯，于L【sub】1～2【/sub】及L【sub】3～4【/sub】間隙穿刺，成功后分別向頭、尾端置管3cm，平臥后先用試探劑量后于“下管”分次注入0.375%布比卡因10ml，10分鐘后再由“上管”注入2%利多卡因達到所需藥用量。
觀察指標：麻醉前、注藥后5、10、30分鐘的BP、HR變化。記錄感覺阻滯最高平面，首次局麻藥用量，術中低血壓發(fā)生率（高血壓病患者術中血壓低于術前基礎血壓的30%為低血壓，血壓正常患者收縮壓隆至
麻醉效果評價：①優(yōu)：術中無痛，宮頸松弛，無牽拉反應；②良：術中無痛，有輕微牽拉反應；③差：術中疼痛，宮頸緊，牽拉反應重，輔以靜脈鎮(zhèn)痛藥勉強完成手術。
統(tǒng)計學方法：計量資料以X±S表示，行t檢驗，計數資料行X【sup】2【/sup】檢驗。
結 果
三組患者各臨床指標比較見：A、B兩組起效時間、運動阻滯時間及程度比較均無統(tǒng)計學意義，都較C組迅速且完全。A、B兩組腰麻用重比重液，阻滯平而易于調控，骶神經阻滯完善，減少患者術中牽拉反應。結果見表1。
三組患者血壓、心率情況：三組患者術中均有不同程度血壓下降，C組患者牽拉時心率減慢較明顯，與術前及A、B組患者相比有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A、B兩組患者血壓下降明顯（P＜0.01），收縮壓較麻醉前下降>30%或血壓正?；颊呤湛s壓隆至90mmHg以下或少數患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等癥狀。應用麻黃堿及加速輸液、輸血等對癥處理后血壓均恢復正常，癥狀消失。結果見表2。
三組患者術后并發(fā)癥：三組患者術后并發(fā)惡心、嘔吐，三組比較無統(tǒng)計學意義，B組頭痛發(fā)生率略高于A、C兩組，C組腰背痛發(fā)生率略高于A、B組。結果見表3。