門診導醫(yī)護士工作計劃精選(九篇)

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第1篇：門診導醫(yī)護士工作計劃范文

2017年耳鼻喉科護士上半年工作總結以及下半年工作計劃【1】 一、 2xxx年工作總結： 取得的成績

1、2xxx年1-10月各項醫(yī)療指標：

門診量XX人次、出院人數XX人 、手術例XX數例、平均XX住院日XX天，各項指標處于良好態(tài)勢。比較2xxx門診量上升XX人、出院人數上升XX人、手術例數上升XX例。平均住院日XX天。 醫(yī)?；颊咦≡嘿M用, 1-9月均控制在定額范圍內。

2、人才培養(yǎng)、科研及教學工作

注重 人才建設，年輕醫(yī)生多,以老帶新，形成階梯式的醫(yī)療人才隊伍。王永良主任再次榮獲遼寧省醫(yī)學會嗓音分會常務委員資格。范彬彬、錢坤 參加院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急演練比賽二等獎。 王秀榮醫(yī)生被聘為技術骨干。

3、開展慢性中耳炎,慢性鼻-鼻竇炎兩個臨床路徑，規(guī)范診療護理程序。

4、門診管理

門診患者量明顯增加，今年開始加強門診管理，周一到周五保證 至少兩位專家出診，平診一名醫(yī)生出診，使門診病人能夠井然有 序就診。另外，周六、周日上午增加一名值班醫(yī)生，保證病房、 會診、手術等工作順利進行并且不影響門診病人正常就診。

5、對科室發(fā)生的不良事件積極上報，并組織討論，分析原因，并實施改進措施。每月分別進行醫(yī)療護理安全總結與討論，并提出整改措施，明確下月的工作方向，將安全隱患完全消滅在萌芽狀態(tài)。

6、繼續(xù)開展部分喉,近全喉切除發(fā)聲重建手術、鼻內鏡下下鼻道入路上頜竇囊腫摘除術、顯微鏡下聲帶病變手術治療、鼻內鏡下鼓膜置管術.

7、開展電視監(jiān)視下鼻內鏡手術。

8、創(chuàng)新護理項目氣管套管帽在氣管切開患者家庭護理中的應用 已在臨床試用并取得很好的效果及評價。

存在問題：

1、服務態(tài)度也是不容忽視的問題。今后不斷提升科室服務質量，做好與患者的溝通，認真貫徹院里優(yōu)質服務的要求，做好醫(yī)護人員素質的提高，提升科室形象。

2、加強業(yè)務學習，參加各種學術會議，外出學習，不斷吸收先進治療手段。

3、手術器械不足、老化。

二 2xxx工作計劃：

1、 做到以病人為中心，加強科室管理，抓好環(huán)節(jié)質量控制，分析

終末質量，整改措施督促到位，注重細節(jié)服務，不斷提升醫(yī)療護理質量。在保證安全醫(yī)療前提下，完成技術、經濟效益的提高。技術上需要院里支持，引進新的設備。

2、 加強本科系橫向溝通和聯(lián)系，分會委員年度內至少出去一次學習了解本專業(yè)技術發(fā)展動態(tài)。學習后在學會內進行學術交流。不斷提高本學科專業(yè)技術水平。

3、 引進門診電子喉鏡、手術室鼻內鏡電視監(jiān)視設備、鼻內鏡手術器械、支撐喉鏡手術器械。申請引進聽覺腦干誘發(fā)電位，耳內鏡設備,避免耳聾，耳外傷鼓膜穿孔鑒定患者外流。

4、 繼續(xù)加強臨床路徑，及抗生素合理應用工作。

5、 學習國內先進經驗，加強鼻部疾病規(guī)范治療。也包括圍手術期以及手術后規(guī)范治療。使鼻部多發(fā)病，常見病得到減輕或治愈。

6、 進一步開展喉Ca發(fā)聲重建手術。

7、遼寧省醫(yī)學會嗓音分會帶動下陸續(xù)開展嗓音外科手術。

8、 積極與其他科室心內科，呼吸科，腎內科等聯(lián)系，協(xié)同治療伴有OSAS疾病的內科疾病。

9、 加強門診病志書寫質量，要求規(guī)范化、標準化，及時化。

10、不斷優(yōu)化電子病歷模板，提高電子病歷質量。

11、加強法制觀念，提高服務意識，樹立愛崗敬業(yè)、團結協(xié)作、病人第一的理念，激發(fā)工作熱情，引導醫(yī)生、護士善于思考，有創(chuàng)新意識，提高工作效率，共同構建和諧科室。

2017年耳鼻喉科護士上半年工作總結以及下半年工作計劃【2】 20XX年已悄然過去，回顧20XX年的工作，我科在院領導及護理部的關心和支持下，以醫(yī)院工作計劃為指南，針對年初的工作計劃和目標，逐步完成了本年度的護理工作，現總結如下。

一.以病人為中心，夯實基礎護理，提高了病人滿意度。

以創(chuàng)優(yōu)質護理示范醫(yī)院為目標，組織開展學習《護士條例》﹑《基礎護理服務工作規(guī)范》﹑《常用臨床護理技術服務規(guī)范》明確臨床護士應當負責的基礎護理項目及工作規(guī)范并履行到位.同時加強了健康宣教力度,正確選擇和運用健康教育方法,提高健康教育的效果,提升患者的滿意度,為患者提供安全優(yōu)質滿意的護理服務.

二.嚴格安全管理，確保護理安全。

建立和完善各項安全制度與規(guī)范,認真落實新的分級護理制度,藥品管理制度,患者身份識別制度,加強護理風險教育和培訓,對重點環(huán)節(jié)加以監(jiān)控,針對出現的護理不良事件進行討論分析,提出整改措施,杜絕了差錯事故的發(fā)生.

三.注重?？谱o士的培養(yǎng)，體現了耳鼻喉?？谱o理特點。 科內繼續(xù)教育常抓不懈,定期組織崗位培訓,強化耳鼻喉?？苹A理論學習和?？茖嵺`技術操作培訓,護患溝通技術培訓,新技術,新項目的專業(yè)護理培訓,使每一位在崗人員的新業(yè)務,新技術和操作技術水平得到提高,從而也提高了護士的綜合素質,促進護理質量提高,得到了患者及家屬的好評.

四.保質，保量地完成了全年的工作計劃。

全年收治住院病人546人,手術病人389人,全年業(yè)務收入一百二十多萬,基礎護理合格率為90%以上,病人滿意度95%以上,急救器械完好率和常規(guī)器械消毒合格率100%,而褥瘡發(fā)生為0，護理差錯事故為0，在護理人員少,工作任務重的情況下,護理工作順利完成.

五.工作中存在的不足。

第2篇：門診導醫(yī)護士工作計劃范文

  門診護士個人計劃1

  忙碌而又充實的一年即將過去，在院領導及護理部主任的各方面的支持和教導下，順利完成各項任務。結合科室的實際，有計劃的開展工作，合理安排時間，并總結如下：

  一、加強護士在職教育，提高護理人員的綜合素質

  1、加強科室制度建設，使各項護理工作制度化、規(guī)范化、常規(guī)化。

  2、做好新入院護士、低年資護士的培養(yǎng)和考核工作，強化她們的學習 意識和愛 崗敬業(yè)精神。

  3、加強“三基”培訓及考核，每個月對護士操作進行抽查考核，每學期一次理論考試。

  4、強化相關護理知識的學習和考核，注重理論考試與臨床應用相結合，要求講究實效，不流于形式。

  5、組織護理人員每學期學習一次醫(yī)療護理的各項法律法規(guī)。

  二、護理管理工作

  1、加強護理操作規(guī)范，實施流程化服務。嚴格無菌操作及查對制度，提高護理水平和質量，杜絕醫(yī)療護理的差錯事故發(fā)生。

  2、認真做好基礎護理工作，使護理工作更加規(guī)范化和制度化。要求保持病床整潔，無異味，無污跡，物品擺設整齊規(guī)范，輸液滴數與醫(yī)囑相符，勤巡視輸液病人，善于觀察病情，發(fā)現問題及時解決。

  3、注重收集護理服務需求信息，護士長通過了解回訪卡意見、與門診和住院病人的交談，發(fā)放滿意度調查表等，獲取病人的需求及反饋信息，及時提出改進措施，完善和彌補護理工作中的不足。

  4、對護士工作給予激勵。尤其是病人寫信表揚的護士加10-20分，反之扣10-20分。

  5、做到服務質量零投訴。

  三、護理質量計劃

  1、加強基礎護理，確保褥瘡發(fā)生率為零，具體工作如下：

  (1)嚴格交***，責任到人。

  (2)做好長期臥床病人的交***。

  (3)加強早晚班，為危重病人做好晨晚間護理。

  2、嚴格護理文書的書寫，力爭合格率為98%。

  (1)責任到人，嚴格執(zhí)行護理文書的扣分制度。

  (2)護士長每天抽查，重點是護理記錄。

  (3)學習護理文書書寫標準，并定期講評護理文書。

  3、成立質控小組，虛心聽取醫(yī)生對護理質量的意見，積極配合醫(yī)生的工作，使護理質量達到一個新的水平。

  4、藥品、儀器設備及急救物品完好率達100%

  四、完成醫(yī)院的各項健康體檢及宣傳工作。

  很榮幸能有機會加入xx集團。雖入職時間較短，仍深深地感受到我司井然有序的管理秩序及我們部門充滿朝氣的團隊氛圍。在這個崗位上，我明*臨的機遇和挑戰(zhàn)都是巨大的，外貿業(yè)務知識及經驗的積累都需要自身不斷的努力和學習。

  在新的一年里，我對自己的工作情況計劃如下：

  首先，學習外貿知識、產品知識。對一名剛從英語系畢業(yè)一年半的外貿新手來說，我的外貿知識還有待于加強，需要在往后的工作中進一步積累。此外，剛剛接觸xx這個行業(yè)，對產品的認知我?guī)缀跏且黄瞻?。因此，學習是我新年計劃中的首要環(huán)節(jié)和重要任務。我會以一種積極的態(tài)度虛心向領導及各位同事請教。在我的個人觀念里，態(tài)度決定成敗，希望自己的努力會得到大家的肯定。

  其次，學習繕制單據。在熟悉整套外貿流程理論知識之余，鍛煉自己的實際操作能力。因為此前一年多的工作經驗都只是局限于業(yè)務方面，重點在與客戶的溝通上。單據的制作以及出口流程中跟銀行、商檢、海關、貿促會等相關部門的接觸，都是我面臨的新的工作。由此，我也體會到自己以前掌握的工作環(huán)節(jié)并不全面、完整?，F在能從最基本的出口單證做起，對我來說是一個不可多得的學習機會。

  第三，如有機會接觸公司業(yè)務，我希望能盡快熟悉自己跟的每一個客戶，總結并分析他們的新特點，以一顆熱忱的心為客戶服務，為公司創(chuàng)利!

  第四，積極開拓新業(yè)務，充分利用網絡資源為公司尋找目標客戶。及時更新我司在阿里巴巴等相關網站上的供求信息，并持之以恒地跟蹤，相信長久的付出總會有一定的成效。

  第五，協(xié)助領導及同事做好兩屆xx展會及其它國外展會的前期準備工作。在展會結束后，協(xié)助參展人員做好后續(xù)的客戶跟蹤服務，以此鞏固展會成果。

  另有幾條小小的建議：

  一、因經理在業(yè)務洽談方面會經常與客戶進行電話溝通。為此提議是否可在電腦上安裝skype軟件，申請一個skype帳號，并向客戶積極推薦這一網上及時溝通工具。其通話質量與手機差不多，還可節(jié)省雙方的國際長途電話費用。

  二、部門內部多開展一些活動，在活動中增強整個團隊的凝聚力。

  三、對新人多開設外貿知識及業(yè)務知識的內部培訓課程。

  門診護士個人計劃2

  

  目標：各項護理質量達標：高?？剖易o理質量≥90分、合格率90%；急救藥品完好率100%；消毒隔離質量合格率100%。

  一、措施

  1、加強督導，每周對門診各區(qū)域進行護理質量跟蹤，發(fā)現問題及時整改。

  2、每月進行對門診護理質量分析改進，做到持續(xù)不間斷，從整體上加強和推進護理服務工作的規(guī)范化和標準化。

  3、將護理質量納入考核方案，使考核盡可能反映工作質量和效率指標。

  二、改善服務態(tài)度，提升醫(yī)院形象

  目標：門診服務質量較201x年提高，平均滿意度達90%以上措施：

  1、經過一年的試行，“導醫(yī)服務標兵評比”活動對調動導醫(yī)工作積極性起到了很大的作用，20xx年門診將繼續(xù)實行評比活動，并在此基礎上拓展思維，增設服務項目，真正做到“以病人為中心”，方便患者。

  2、20xx年針對門診服務人員形象問題，制定相應的獎懲措施。從群體形象入手，要求門診導醫(yī)、護士著裝標準整潔，精神飽滿，表情親切，態(tài)度和藹，言語輕柔，動作輕穩(wěn)。

  3、提升服務水準。做到接待病人要有問候聲，操作配合要有感謝聲，不足之處要有道歉聲，對待患者需要溫馨、體貼、親情般的關懷，還要對患者進行告知義務，對所患的疾病進行健康宣教等，不斷提高護士的文化素質和修養(yǎng)，從而提高病人的滿意度。

  三、加強培訓，提升技術水平

  目標：護理人員規(guī)范化培訓與考核合格率100%，實際操作能力較大幅度提高

  措施：

  1、根據門診特點，制定符合門診實際的規(guī)范化培訓計劃，采用多種形式對護士進行全面、系統(tǒng)的培訓；

  2、每月組織科內業(yè)務學習一次，內容為服務理念更新、營銷意識、相關檢查前準備及注意事項、靜脈用藥調配與使用操作規(guī)范門診常用技術。

  3、每月對科內的護理人員進行三基理論知識及操作考試；

  四、提高安全管理水平

  目標：減少護理不良事件發(fā)生，護理事故發(fā)生率為零

  措施：

  1、每月集中護士學習，加強護理安全教育，增強法律和自我保護意識。內容包括病情觀察、分析，醫(yī)囑查對、執(zhí)行，以及衛(wèi)生條例、法規(guī)的學習。

  2、加強質量監(jiān)控，保證防范到位，每天檢查各班工作落實情況，對發(fā)現的各類隱患，及時糾正，并予分析，有針對性地提出有效、可行的防范措施。

  3、加強護患及家屬之間的溝通，履行告知義務，盡量減少護理糾紛的發(fā)生。

  五、緊跟醫(yī)院步伐，開展中醫(yī)特色護理

  目標：中醫(yī)護理技術操作合格率≥90%合格分90分

  措施：

  1.全員參加護理部中醫(yī)藥、中西醫(yī)合知識和技能系列培訓（培訓時間為100學時），參訓率≥90%；

  門診護士個人計劃3

  一、加強護士在職教育，提高護理人員的綜合素質

  (一)按護士規(guī)范化培訓及護士在職繼續(xù)教育實施方案抓好護士的“三基”及專能訓練與考核工作

  1、重點加強對新入院護士、聘用護士、低年資護士的考核，強化她們的學習意識，護理部計劃上半年以強化基礎護理知識為主，增加考核次數，直至達標。

  2、加強?？萍寄艿呐嘤枺焊骺浦贫ǔ鲋芷趦葘？评碚撆c技能的培訓與考核計劃，每年組織考試、考核2-3次，理論考試要有試卷并由護士長組織進行閉卷考試，要求講究實效，不流于形式，為培養(yǎng)專科護士打下扎實的基礎。

  3、基本技能考核：屬于規(guī)范化培訓對象的護士，在年內16項基本技能必須全部達標，考核要求在實際工作中抽考。其他層次的護士計劃安排操作考試一次，理論考試二次。

  4、強化相關知識的學習掌握，組織進行一次規(guī)章制度的實際考核，理論考試與臨床應用相結合，檢查遵章守規(guī)的執(zhí)行情況。

  (二)加強人文知識的學習，提高護士的整體素養(yǎng)

  1、組織學習醫(yī)院服務禮儀文化，強化護士的現代護理文化意識，先在護醫(yī)整理士長層次內進行討論，達成共識后在全院范圍內開展提升素養(yǎng)活動，制定訓練方案及具體的實施計劃。

  安排全院性的講座和爭取派出去、請進來的方式學習護士社交禮儀及職業(yè)服務禮儀。開展護士禮儀競賽活動，利用“5.12”護士節(jié)期間掀起學禮儀、講素養(yǎng)的活動月，組織寓教寓樂的節(jié)日晚會。

  (三)更新專業(yè)理論知識，提高專科護理技術水平。隨著護理水平與醫(yī)療技術發(fā)展不平衡的現狀，各科室護士長組織學習?？浦R，如遇開展新技術項目及特殊疑難病種，可通過請醫(yī)生授課、檢索文獻資料、護理部組織護理查房及護理會診討論等形式更新知識和技能。同時，有計劃的選送部分護士外出進修、學習，提高學術水平。

  二、加強護理管理，提高護士長管理水平

  (一)年初舉辦一期院內護士長管理學習班，主要是更新管理理念、管理技巧及護理服務中人文精神的培養(yǎng)，當今社會人群對護理的服務需求，新的一年護理工作展望以及護士長感情溝通交流等。

  (二)加強護士長管理考核，月考評與年終考評相結合，科室護理質量與護士長考評掛鉤等管理指標。

  (三)促進護士長間及科室間的學習交流，每季組織護理質量交叉大檢查，并召開護士長工作經驗交流會，借鑒提高護理管理水平。

  三、加強護理質量過程控制，確保護理工作、有效

  (一)繼續(xù)實行護理質量二級管理體系，尤其是需開發(fā)提高護士長問題，解決問題的能力，同時又要發(fā)揮科室質控小組的質管作用，明確各自的質控點，增強全員參與質量管理的意識，提高護理質量。

  (二)建立檢查、考評、反饋制度，設立可追溯機制，護理部人員經常深入各科室檢查、督促、考評?？荚u方式以現場考評護士及查看病人、查看記錄、聽取醫(yī)生意見，發(fā)現護理工作中的問題，提出整改措施。

  (三)進一步規(guī)范護理文書書寫，從上抓起，加強對每份護理文書采取質控員—護士長—護理部的三級考評制度，定期進行護理記錄缺陷分析與改進，增加出院病歷的缺陷扣分權重，強調不合格的護理文書不歸檔。年終護理文書評比評出集體第一、二、三名。

  (四)加強護理過程中的安全管理：

  1、繼續(xù)加強護理安全三級監(jiān)控管理，科室和護理部每月進行護理安全隱患做好護理差錯缺陷、護理投訴的歸因分析，多從自身及科室的角度進行分析，分析發(fā)生的原因，應吸取的教訓，提出防范與改進措施。對同樣問題反復出現的科室及個人，追究護士長管理及個人的有關責任。

  2、嚴格執(zhí)行查對制度，強調二次核對的執(zhí)行到位，加強對護生的管理，明確帶教的安全管理責任，杜絕嚴重差錯及事故的發(fā)生。

  3、強化護士長對科室硬件設施的常規(guī)檢查意識，平時加強對性能及安全性的檢查，及時發(fā)現問題及時維修，保持設備的完好。

  四、深化親情服務，提高服務質量

  (一)在培養(yǎng)護士日常禮儀的基礎上，進一步規(guī)范護理操作用語，護患溝通技能。培養(yǎng)護士樹立良好的職業(yè)形象。

  (二)注重收集護理服務需求信息，護理部通過了解回訪卡意見、與門診和住院病人的交談，發(fā)放滿意度調查表等，獲取病人的需求及反饋信息，及時的提出改進措施，同時對護士工作給予激勵，調動她們的工作積極性。

  五、做好教學、科研工作

  (一)指定具有護師以上職稱的護士負責實習生的帶教工作，定期召開評學評教會，聽取帶教教教師及實習生的意見。

  (二)各科護士長為總帶教老師，重視帶教工作，經常檢查帶教老師的帶教、責任心及業(yè)務水平，安排小講課，了解實習計劃的完成情況，做好出科理論及操作考試。

  (三)護理部做好實習生的崗前培訓工作，不定期下科室檢查帶教質量，每屆實習生實習結束前，組織進行一次優(yōu)秀帶教老師評選活動。

  (四)增強科研意識，力爭年內引進或開展新技術項目1-2項。

第3篇：門診導醫(yī)護士工作計劃范文

建院以來，在縣委、縣政府以及衛(wèi)生主管部門的高度重視和大力支持下，醫(yī)院各項工作取得了跨越式發(fā)展。尤其中醫(yī)院組建新的領導班子以來，以中醫(yī)特色優(yōu)勢、人才隊伍建設、拓寬醫(yī)療服務領域、提升優(yōu)質服務為抓手，使全院職工的精神面貌和院容院貌煥然一新，中醫(yī)三級網絡建設不斷加強，中醫(yī)藥服務能力得到不斷提升，中醫(yī)診療水平不斷提高，全面鞏固了我縣“全國基層中醫(yī)先進縣”成績。

醫(yī)院本著“院有優(yōu)勢、科有特色、人有專精”的原則，制定了專科建設發(fā)展規(guī)劃、工作計劃，建成了中醫(yī)特色重點?？?個，其中，糖尿病科為省級重點專科，中醫(yī)婦科、肛腸、乳腺和腎病為市級重點專科。參與了國家“十二五”重點課題研究―H型高血壓的預防與治療。擴展了中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮及中醫(yī)醫(yī)療技術廣泛應用領域，開展了“耳穴壓籽”、“穴位貼敷”、“中藥灌腸”等21項中醫(yī)適宜技術。深化優(yōu)質護理內涵，打造全方位、建立人性化的護理服務體系。積極推廣中醫(yī)護理技術，開展辨證施護和心理護理。現在，護士都能熟練掌握本科常見病的中醫(yī)護理技術，并能正確提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導，優(yōu)質護理服務病區(qū)達100%。醫(yī)院中藥飲片全部為小包裝免煎顆粒，門診中藥處方數占門診總處方的61%，其中中藥飲片處方占門診處方總數比例達32%。中醫(yī)特色療法的開展，對增加療效、縮短病程、減少患者治療費用發(fā)揮了很大的作用，充分體現了中醫(yī)簡、便、廉、驗獨特優(yōu)勢。目前，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占總執(zhí)業(yè)醫(yī)師的66%；中醫(yī)藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員的60%；大力提倡西學中，全體醫(yī)生和護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓達100%。醫(yī)院現有國家基層名中醫(yī)1人、省級名中醫(yī)1人，市級名中醫(yī)2人；省級學科帶頭人1名；市級學科帶頭人共4名。

中醫(yī)醫(yī)院堅持“重德納賢人才立院”戰(zhàn)略，突出中醫(yī)隊伍建設戰(zhàn)略地位，利用外力、挖潛內力，不斷加大培養(yǎng)塑造過硬技術團隊的力度，為百姓健康和醫(yī)院發(fā)展提供智力支撐。利用與省內近十家著名醫(yī)院的協(xié)作關系，先后選派近百人進修，并定期邀請協(xié)作醫(yī)院的專家、教授來院講課、技術指導和坐診帶徒，積極開展遠程會診和遠程學術研討、醫(yī)療示教等業(yè)務，讓醫(yī)護人員及時了解、掌握醫(yī)療技術的新動態(tài)和新知識；醫(yī)院每年都將有30多人外出參加各類的學術交流；先后對外公開招聘醫(yī)學院畢業(yè)生30多人，前瞻性地為醫(yī)院發(fā)展做好了人才儲備。充分挖掘本院學科帶頭人、名老中醫(yī)的專業(yè)潛能，培養(yǎng)出了一支梯次明顯、結構合理、賦予創(chuàng)新的復合型中醫(yī)人才隊伍。

醫(yī)院在發(fā)展中醫(yī)的同時，還積極引進現代醫(yī)學技術；普外科成功開展腹腔鏡下膽囊切除術、闌尾切除術、胃穿孔修補術、腸粘連松解術、腸修補術、腎切除術；腦神經外科開展微創(chuàng)鉆孔顱內血腫清除術、巨大腦膜瘤切除術、腦室腹腔分流術、救治腦積水，各種腦內血腫清除術，腦膠質瘤切除術，顱骨缺損成形術等；婦科開展了微創(chuàng)盆腔粘連松解術、微創(chuàng)子宮肌瘤切除術、微創(chuàng)卵巢囊腫切除術、微創(chuàng)宮頸癌根治術及疑難病癥的腹腔鏡探查診治。創(chuàng)辦了“腎病之家”，開設了血液透析科，免費為40多位尿毒癥患者透析，解決了尿毒癥患者透析難、費用高等難題；成立了康復理療科、孕婦學校、新生兒洗浴中心等。人才的引進和培養(yǎng)、新技術的開展，為醫(yī)院的長足發(fā)展奠定了堅實的基礎，為嫩江百姓的健康保駕護航。

中醫(yī)醫(yī)院一直對14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行對口支援，為提升基層醫(yī)院服務水平、構建和諧社會，促進城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化、發(fā)展基層衛(wèi)生服務，在物力、財力、技術支持、人才培養(yǎng)等方面起到了積極的作用。衛(wèi)生院醫(yī)生長期保持輪流到中醫(yī)院進修學習，每年免費接受每個衛(wèi)生院至少3名衛(wèi)生技術人員的進修，同時醫(yī)院常年選派思想作風好、業(yè)務水平高能夠指導基層衛(wèi)生服務機構的醫(yī)務人員下鄉(xiāng)開展工作，并保障每個衛(wèi)生院有一名醫(yī)生長期駐守。通過組織查房、疑難病例討論、專題講座各種臨床帶教形式，為基層衛(wèi)生院培養(yǎng)出了一批優(yōu)秀的專業(yè)技術人才，使他們成為基層醫(yī)院的技術骨干，為中醫(yī)三級網絡建設的進一步發(fā)展提供了強有力的人才保障，同時也提升了基層衛(wèi)生院的醫(yī)療服務能力。

第4篇：門診導醫(yī)護士工作計劃范文

一、深入組織，學教結合，不斷加強職工的政治思想建設

牢固樹立科學發(fā)展觀，結合實際開展思想政治教育和職業(yè)道德教育。一是在黨員干部和醫(yī)護人員中開展了救死扶傷和全心全意為人民服務的宗旨教育，樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀，自覺抵制拜金主義；二是結合醫(yī)院特點，廣泛開展職業(yè)道德教育，重點強化以人為本的職業(yè)責任、職業(yè)道德、職業(yè)紀律教育；三是開展一切為了病人，一切方便病人,一切服務于病人的理念教育，進一步強化醫(yī)護人員對病人的愛心、關心、耐心、細心和責任心；四是法制教育，組織黨員干部和醫(yī)護人員認真學習《黨員干部十不準》、《醫(yī)務人員十不準》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)務人員職業(yè)道德規(guī)范》，自覺做到學法、知法、懂法、守法，增強法制觀念和紀律觀念。通過學習教育，幫助職工樹立正確的人生觀、世界觀、價值觀，解決工作中出現的新問題、新矛盾，在經歷了兩院合并、托管、內部運行機制改革等重大變革后，院內職工思想穩(wěn)定，各項工作順利開展。

二、解放思想，與時俱進，進一步深化內部運行機制改革

為進一步引入競爭機制，充分發(fā)揮各級各類人員的主觀能動性和工作積極性，首先組織了班組長競聘上崗工作。本次競聘堅持德才兼?zhèn)涞臉藴剩瑘猿职葱柙O崗、按崗定責和精簡高效原則，全院共設班組長崗位29個，經過廣泛宣傳發(fā)動、個人自愿報名、集體推薦，院評聘委嚴格資格審查，確定54名候選人，報名人數和報名崗位之比最高達5：1。最后，26名同志脫穎而出，順利上崗。在成功實施了中層干部評聘上崗和班組長競聘上崗的基礎上，于6月25日全面啟動了全員競聘工作。市衛(wèi)生局和院紀檢委的領導全程參與監(jiān)督，整個操作過程充分發(fā)揚民主，尊重民意，以群眾的公論作為錄用的導向和基礎，經院黨委會嚴格進行資格審查，不論年齡大小、資歷高低，在群眾測評和評委打分面前人人平等。對每一位競聘者，群眾測評人數不少于20人。評委組由7-9名評委組成，其中固定評委由分管院長、各科室負責人組成，流動評委則由本院協(xié)理員、工會領導、人大代表、政協(xié)委員、老專家等組成評委庫，在每次競聘演講前一小時從評委庫里隨機抽取，從而最大限度地減少人為因素的影響，使競聘得分更趨公平合理。競聘前后歷時一個多月，嚴格按照通過方案、公布方案、擇崗申請、資格審查、民主測評、競聘演說、確定上崗人選及任前公示等8個程序進行，做到公開有序，規(guī)范運作。本次競聘設置崗位672個，最終上崗人員609名，轉崗91名，提前內退人員24名，待崗人員4名。全員競聘工作的圓滿完成，充分體現了醫(yī)院管理團隊務實高效的運作理念，標志著我院在深化人事制度改革和人力資源整合方面又邁出了成功的一大步。通過競聘，使現有的人力資源得到了充分開發(fā)和利用，全面提升了現代化醫(yī)院的執(zhí)行能力，使醫(yī)院管理更具科學化、精細化、合理化，同時，也促進了職工隊伍素質和醫(yī)院整體功能的提高，為下一步實施技術職稱評聘分開和全員人事打下了堅實的基礎。

進一步修訂完善了新的《綜合目標管理考核細則》，對職工的勞動紀律、政治思想、職業(yè)道德、服務規(guī)范、工作效率、工作質量等各個方面制定了明確的考核要求、考核方法和評分標準，通過半年多的規(guī)范運作，各項工作開始步入正軌。新《分配辦法》對利益分配模式進行了調整，體現按勞分配、效率優(yōu)先的原則，實行職工檔案工資與實際薪酬相分離。合理拉開分配檔距，向高技術、高風險、高責任、高貢獻崗位傾斜，把職工收入與勞、職、績、效緊密掛鉤，鼓勵多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，使職工與醫(yī)院風險共擔、責任共負、效益共創(chuàng)、利益共享，發(fā)揮了激勵作用，調動了廣大職工的積極性和創(chuàng)造性，取得了較好的社會效益和經濟效益。據統(tǒng)計，1-6月，全院業(yè)務收入·####萬元，同比增長####%，收支相抵結余####萬元，門急診人次同比上升###%，出院人次上升###%，人均收入上升####。

三、明確目標，強化內涵，實施質量管理可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略。

在醫(yī)療管理工作中，制定了“三個提高、一個降低”的奮斗目標。三個提高指提高醫(yī)療管理水平、醫(yī)療服務質量和執(zhí)業(yè)素質，一個降低則是降低醫(yī)療糾紛和醫(yī)療差錯的發(fā)生率。邀請####醫(yī)療集團質量控制總監(jiān)來院進行了《醫(yī)療安全與醫(yī)療糾紛的防范》、《醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的處理》專題講座。根據我院實際情況，制定了防范、處理醫(yī)療事故的預案。加強醫(yī)療質量的督查力度，將終末質量重心轉移到對環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控。一是以抓好關鍵性醫(yī)療制度的落實為基礎，狠抓了醫(yī)療質量特別是病歷處方質量的提高。召開病案管理委員會議3次，同時對各科的歸檔病歷、處方質量評審結果進行了3次展評，及時總結梳理，剖析存在問題，及時反饋到各科室，要求限期整改，并予以定期復查。除了院內每月組織對病歷、處方進行自查外，兩次隨機抽樣內、外、婦病歷共315份，送到兄弟醫(yī)院評審，甲級病歷284份，乙級病歷28份，未定級病歷1份，丙級病歷2份，甲級率達90%。對發(fā)現丙級病歷的個人給予：1、扣發(fā)1000元人民幣；2、全院通報批評；3、待崗兩個月的處理。同時，扣除科室績效考核分5分。對質量差的病歷和處方以《醫(yī)療通報》的形式在院內公開曝光，起到了一定的警示和促進作用。二是以抓抗菌藥物使用為突破口，努力降低藥品收入占業(yè)務收入的比重。堅持合理檢查、合理用藥、因病施治，努力降低門診病人費用，出臺門診病人處方最高限額，特殊病種的特殊用藥報相關部門審批，規(guī)定每張門診處方限額160元，超過處方最高限額，系統(tǒng)將自動停止其處方權（因HIS問題，未能實施）。制定本院各科室藥占比最高控制指標，對超標的科室在每季度考核匯總時予以扣發(fā)考核分，直接與科室經濟收入掛鉤。貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，選用特殊使用抗感染藥物應從嚴掌握。凡超越處方權限用藥均需填寫“抗感染藥物使用審批表”，履行審批手續(xù)，逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度。

根據衛(wèi)生部關于開展“以病人為中心，提高醫(yī)療服務質量”為主題的醫(yī)院管理年活動的有關精神，圍繞“質量、安全、服務、控費”四大主題，制定了醫(yī)院管理年實施方案和工作計劃。將工作任務分塊細化，由各分管院長分別牽頭，明確責任科室、責任人，要求各科室根據醫(yī)療行為過程中的熱點、難點問題，結合本科室實際，進行認真排查，制定具體的工作計劃。活動開展以來，全院的醫(yī)療安全意識、病人滿意度、醫(yī)療質量等大幅度提高，“以病人為中心”的服務理念逐步深入人心，醫(yī)務人員的責任心、醫(yī)療質量管理意識等都明顯增強。下半年，我們將繼續(xù)深化內涵建設，以江蘇省現代化醫(yī)院建設標準為抓手，深入開展醫(yī)院管理年活動。進一步完善質控量化體系，逐步建立起由策劃、共識、落實、評估、反饋、糾正和再實施七個環(huán)節(jié)構成的管理鏈條，為實施質量管理的可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略提供保證。

四、專科建設，人才興院，著力打造名醫(yī)、名科、名院品牌

為了取得長足發(fā)展，我院提出了打造傳染、腫瘤、泌尿、消化、心血管、兒童哮喘“六個中心”的戰(zhàn)略目標，全力加強?？平ㄔO，樹立名醫(yī)、名科、名院品牌。要想打造?？破放?，人才是關鍵。為切實做好人才培養(yǎng)的各項基礎性工作，主要采取了如下舉措：舉辦臨床醫(yī)生“三基”考試2次，參考人數達268人，在參考人員中又再次抽考83人，兩次成績均達良好；舉辦護士“三基”考試2次，參考率達100%，對不合格者強化培訓補考，使合格率達100%；舉辦住院醫(yī)師繼續(xù)再教育業(yè)務講座12次，遠程教育22次；開展護理操作技術考核6次；選派去三級醫(yī)院臨床進修16人，參加·###醫(yī)學院舉辦的“研究生課程班”和“研究生委培班”10人，去####醫(yī)療##掛職鍛煉3人。根據專業(yè)對口和不脫產的原則，鼓勵大專和中專學歷人員參加省成人高校學習，提高學歷層次，有3人考取本科，13人考取大專，1人獲得碩士研究生入學資格。一系列強有力的措施，使人才培養(yǎng)工作落到了實處，為培養(yǎng)高素質衛(wèi)技人才，打造“三名”品牌奠定了良好的基礎。在進行醫(yī)療區(qū)大規(guī)模改、擴建，資金緊缺的情況下，加大了科研經費的投入，鼓勵并積極組織醫(yī)務人員開展科研攻關。要求科教科加強把關，嚴格篩選，對于有一定實用性和研究開發(fā)價值的項目，醫(yī)院在經費、人力、時間等方面予以重點保證和支持。對2004年由····科技局和·###科技局立項的9個項目進行篩選、評價，確定《食管鱗癌與乙肝病毒的關系及癌前病變預測的系列研究》等3個項目作為重點扶持的項目。有2項課題申報市科技進步獎，5篇論文申報市優(yōu)秀科技論文獎。

新開展了微泵化療臨床應用、經皮腎穿刺鈥激光碎石、前列腺等離子切除等新技術項目10余項。各病區(qū)開始推行了模式化和專科特色服務，麻醉科等科室也開展了疼痛門診等創(chuàng)新服務。依靠####醫(yī)療##強大的技術支撐，先后成立了兒童哮喘診療中心、泌尿疾病診療中心和膽道疾病診療中心

五、以人為本，優(yōu)化流程，努力為人民群眾提供溫馨、優(yōu)質服務

為進一步加快醫(yī)院的內部環(huán)境建設，改善就醫(yī)者的診療環(huán)境，我院投入了150余萬元，對老病房樓、供應室、分院病房樓進行重新改造裝修，斥資近20萬元對院內的HIS信息管理系統(tǒng)進行了更新，首期工程實現了東、西院信息聯(lián)網。邀請南京園林公司專職設計人員為我院設計綠化規(guī)劃，使醫(yī)院布局更趨合理，服務功能更趨齊全，就醫(yī)流程更趨科學，環(huán)境面貌也逐步靚麗起來。

在優(yōu)質服務中強化醫(yī)務人員的人文精神，下大決心改革傳統(tǒng)的、低效率的、以方便醫(yī)院為前提的服務流程，最大限度地為病人提供服務的方便。優(yōu)化服務環(huán)境，規(guī)范服務言行，積極開辟“急救綠色通道”，努力為病人提供全程、優(yōu)質、價廉的醫(yī)療服務。原門急診樓、老病房樓和醫(yī)技樓在當初興建時由于規(guī)劃不當，未安裝電梯，病人看病、檢查十分不便，反映很大。我們在門急診樓和醫(yī)技樓新安裝電梯3臺，以方便病人就診；對收費窗口重新布局，在門急診、病房、醫(yī)技每個樓層都各設立一個收費窗口，免去了病人看病、繳費奔波之苦；新開設了治療飲食、病員飲食等服務；邀請##專家前來舉行大型義診3次，診療1500余人次；在“4.7世界衛(wèi)生日”、“5.31世界無煙日”、“6.6愛眼日”分別組織醫(yī)務人員進行健康教育知識宣教3次，上街、赴社區(qū)義診3次，累計接受義診、健康咨詢560余人次；##醫(yī)療集團派駐了膽道、心胸外科、泌尿外科、兒科等科專家常駐我院坐診、手術，對青年醫(yī)務人員進行傳、幫、帶，緩解病員找專家看病難的矛盾；落實便民措施20多項，及時解決病員就診中的疑問和困難，受到了病員的好評。

六、注重宣傳，策劃營銷，逐步樹立起醫(yī)院良好的品牌形象

在全院逐步樹立全員服務及全方位營銷的醫(yī)院經營理念，導入“顧客滿意”營銷理念，把“方便病人，尊重病人，理解病人”作為一項制度。完成了導醫(yī)標識體系的導入與改造，加強了發(fā)展部和體檢中心的配套服務，初步啟動了差別化醫(yī)療服務工作（VIP貴賓服務），1-8月份，接受健康體檢近9000人次，累計達80余萬元。把加強溝通、回報社會作為全體醫(yī)護人員的職業(yè)要求，有體系地開展了全方位的健康服務，導醫(yī)服務工作贏得了廣泛的好評。繼續(xù)組織了志愿者小組免費為老年人服務，充分利用我院幾個社區(qū)衛(wèi)生服務下伸點貼近群眾的優(yōu)勢，定期開展健康知識咨詢、免費為貧困群眾義診等活動，并為他們建立電子健康檔案，拉近與他們的距離。抓住了醫(yī)院托管后出現的一系列新變化、新亮點，制訂了醫(yī)院形象宣傳的一整套方案。充分利用電視臺、報紙、電臺、燈箱廣告等形式宣傳醫(yī)院新形象，在電視臺收視率最高的兩檔節(jié)目中開辟了每周一期的“名院風采”和“健康之友”專題欄目，每天播出多頻道流動字幕，介紹醫(yī)院的形象、人才、管理、?？埔约皩＜抑笇Ъ膊》乐蔚?；在《·###日報》、《·###廣播電視報》、《····信息》上刊登專題和報花。采取強大的宣傳攻勢，做到“周周報紙有文章、天天電視有圖像”。注重品牌營銷與服務營銷，在電視、平面媒體廣告等方面加強營銷的同時，我們更重視品牌內在的價值因素質，在提升服務體系質量、員工客戶服務意識和服務能力的基礎上，打造和提升醫(yī)院的品牌。我院的托管后的一系列變化，引起了國內同行的高度關注，先后多次接待了北京、浙江、安徽等地政府部門和醫(yī)院領導、專家的參觀來訪，并在江蘇省醫(yī)院工作會議上作經驗交流。

七、成本核算，增收節(jié)支，不斷增強醫(yī)院的發(fā)展后勁

啟動了新的成本控制框架，注重后勤管理，在保證臨床一線水、電、汽和物資供應的同時，強化成本核算，水、電、汽、物資使用列入科室成本，各類后勤物資、辦公用品實行以科室為單位定時、定額、定量供應，節(jié)約有獎，對于一切非業(yè)務性開支，千方百計壓縮，當用則用，當省則省，減少浪費和流失。采取一系列措施，完善了新藥準入及特殊器械供應等制度，加強了藥費比控制和處方監(jiān)測，從源頭上、從各個環(huán)節(jié)上堵住漏洞。從6月份開始，公司已正式向我院統(tǒng)一配送藥品。積極配合####醫(yī)療##在集團內各托管醫(yī)院中實施的渠道管理，對藥品、器械等由公司實行集中招標采購，統(tǒng)一調配，縮短藥械供應鏈，減少中間環(huán)節(jié)，降低批零差價，從而在降低醫(yī)院運營成本的基礎上，更多地讓利于老百姓。通過集團渠道采購的腹腔鏡、鈥激光、CR等儀器設備，根據我們與本地經銷商議價比較情況來看，為醫(yī)院節(jié)約了30余萬元。

狠抓了增收節(jié)支，重點抓了醫(yī)療收入比例的提高，增加收入的含金量。在藥品的價格上對每個品種每個批號都精打細算，盡量壓價，據統(tǒng)計，1-6月份，藥品采購成本1963.20萬元，毛利潤1234.65萬元，藥品差價率達39.73%，醫(yī)療收入占業(yè)務收入的比例也由去年同期的45.09%上升到45.86%。

八、院務公開，接受監(jiān)督，切實提高醫(yī)院管理的透明度

在平時的工作中做到五堅持：一是堅持公開內容的全面性，嚴格按照上級規(guī)定的內容，全面公開；二是堅持院務公開的形式多樣化；三是堅持院務公開內容的時效性，嚴格按規(guī)定時間公開；四是堅持院務公開程序規(guī)范化；五是堅持定期組織對院務公開工作進行評議，討論制訂了《院務公開每月考核制度》，制定了考核細則及評分標準，按目標對科室進行考核，按季兌現。建立了《干部民主評議制度》和《接待職工詢問制度》，由紀檢委、工會牽頭，組織了8次職工評議活動，召開2次職工座談會，廣泛聽取社會群眾和院內職工對院務公開工作提出的問題和建議，及時研究整改和征求意見，使院務公開工作逐步做到經?；⒅贫然?、規(guī)范化，受到了有關部門的肯定，并榮獲····市“院務公開先進集體”稱號。實行黨政重大事項票決制，中層干部的聘用、工作人員的調動、大型基建和技術建設項目，萬元以上儀器設備的購置等都經過領導班子集體討論，并無記名投票，使決策更加科學、規(guī)范。對各類貴重器械采購都建立了嚴密的招標準入制，規(guī)定5000元以上的物品采購必須簽訂協(xié)議，5萬元以上物品采購和10萬元以上的基建項目必須上報有關部門，實行招標采購。能通過公開招標形式辦的事情，一律公開招標，并主動接受上級紀檢部門的全程監(jiān)督，提高了工作的透明度。

上半年，醫(yī)院在提升服務、加強質量、控制成本、加快發(fā)展方面做了許多工作，完成了主要工作目標，但工作中也還存在著不少問題，主要表現在：

1、兩院合并以后，醫(yī)院規(guī)模擴大，經過半年多時間的磨合和醫(yī)療資源的整合，各項工作已逐漸步入正軌，但文化沖突和團隊溝通仍然存在一定障礙，造成工作銜接中的脫節(jié)，暴露出不少醫(yī)療質量上的隱患及缺陷。

第5篇：門診導醫(yī)護士工作計劃范文

第一條為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，制定本規(guī)范。

第二條本規(guī)范適用于中華人民共和國境內的各級各類醫(yī)院。其它醫(yī)療機構，參照執(zhí)行。

第三條各級各類醫(yī)院必須將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院管理工作。

第二章醫(yī)院感染管理組織與職責

第一節(jié)衛(wèi)生行政部門

第四條縣以上衛(wèi)生行政部門負責對轄區(qū)醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督管理，并落實專人兼管醫(yī)院感染的監(jiān)督管理工作。

第五條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會。醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會成員包括醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。

第六條衛(wèi)生部成立的醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會履行下列職責：

一、進行醫(yī)院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。

二、協(xié)助衛(wèi)生部擬訂有關醫(yī)院感染管理的標準和規(guī)范。

三、協(xié)助衛(wèi)生部對全國重大醫(yī)院感染事件進行調查、分析，提出處理建議。

四、進行醫(yī)院感染控制的技術指導與研究。

五、完成衛(wèi)生部交辦的其它相關任務。

第七條省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門成立省（含自治區(qū)、直轄市，下同）醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會，成員包括省內醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。

第八條省醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會在省衛(wèi)生行政部門領導下履行下列職責：

一、結合本地實際情況，進行醫(yī)院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。

二、根據國家有關醫(yī)院感染管理的政策法規(guī)和規(guī)章制度，擬訂實施細則。

三、對本地區(qū)的醫(yī)院感染管理工作進行技術指導。

四、協(xié)助對本地區(qū)發(fā)生的醫(yī)院感染事件進行調查、分析，提出處理建議。

五、對本地區(qū)醫(yī)院感染管理的相關課題進行研究。

六、完成省衛(wèi)生行政部門交給的其它相關任務。

第九條計劃單列市、地（市）、縣衛(wèi)生行政部門可參照第七條、第八條成立醫(yī)院感染管理咨詢組織，履行相應的職責。

第二節(jié)醫(yī)院

第十條各級各類醫(yī)院必須成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務處（科）、門診部、護理部、臨床相關科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應室、手術室、預防保健科、設備科、后勤等科室主要負責人和抗感染藥物臨床應用專家等組成，在院長或業(yè)務副院長領導下開展工作。委員會的主要職責是：

一、依據有關政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實施。

二、根據《綜合醫(yī)院建筑標準》有關衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。

三、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

四、建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開。

第十一條各級各類醫(yī)院應根據本院的規(guī)模、性質設置醫(yī)院感染管理機構或專職人員，由兼任醫(yī)院感染管理委員會主任的院長或副院長直接領導。300張床位以上的醫(yī)院設醫(yī)院感染管理科，300張床位以下的醫(yī)院應配備醫(yī)院感染管理專職人員。醫(yī)院感染管理專職人員的配備，1000張床位以上的大型醫(yī)院不得少于5人，500張床位以上的醫(yī)院不得少于3人；300—500張床位的醫(yī)院不得少于2人；300張床位以下的醫(yī)院不少于1人?；鶎俞t(yī)療機構必須指定專人兼職負責醫(yī)院感染管理工作。

一、醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）負責醫(yī)院感染管理日常工作。

二、醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務科室，協(xié)調相關部門，具體負責全院醫(yī)院感染控制工作的技術指導、管理與監(jiān)督。

三、醫(yī)院感染管理專職人員必須經過省級以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)院感染管理培訓單位的培訓，取得省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓證書》，考核合格方能上崗。

四、醫(yī)院感染管理專職人員的晉升、聘任等享受衛(wèi)生專業(yè)技術人員同等待遇。

第十二條醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）的主要職責：

一、根據國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。

二、負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。

三、負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結果，發(fā)現問題，制定控制措施，并督導實施。

四、對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

五、參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。

六、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。

七、開展醫(yī)院感染的專題研究；有條件的省市級醫(yī)院、醫(yī)學院校附屬醫(yī)院可建立實驗室或研究室。

八、及時向主管領導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。

第十三條醫(yī)務管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責：

一、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

二、監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、抗感染藥物合理應用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的制度。

三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫(yī)師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

第十四條護理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責：

一、協(xié)助組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

二、監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據需要進行護士人力調配。

第十五條總務后勤科在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責：

一、負責組織醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。

二、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。

三、監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。

四、對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。

第十六條藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責：

一、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。

二、及時為臨床提供抗感染藥物信息。

三、督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

第十七條檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責：

一、負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學監(jiān)測。

二、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測工作。

第十八條臨床科室應建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領導下開展工作。其主要職責是：

一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調查。

三、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

四、組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

五、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度。

六、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。

第十九條醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中應履行下列職責：

一、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

二、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。

三、掌握醫(yī)院感染診斷標準。

四、發(fā)現醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調查。發(fā)現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。

五、參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

六、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

第三章醫(yī)院感染知識培訓

第二十條省衛(wèi)生行政部門應建立醫(yī)院感染管理專職人員崗位培訓制度，指定具有培訓能力的單位承擔本省醫(yī)院感染管理崗位培訓任務。培訓單位的師資和全國醫(yī)院感染監(jiān)控網單位的專職人員應經全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地培訓。

第二十一條醫(yī)院繼續(xù)教育主管部門必須對各級管理和醫(yī)務、工勤人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓。培訓內容包括：管理知識和專業(yè)知識。管理知識包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度等，各類人員均必須掌握。專業(yè)知識：應根據專業(yè)/職業(yè)的特點決定。各級管理人員應了解醫(yī)院感染管理工作及理論的進展和本院、本管轄領域醫(yī)院感染管理的要點及相關管理知識；醫(yī)務人員應掌握無菌技術操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防等相關知識；工勤人員應掌握預防、控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學和相關消毒藥械的正確使用等基本知識。

第二十二條醫(yī)院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓，時間不得少于3學時，考核合格后方可上崗。

第二十三條醫(yī)務人員應參加預防、控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育課程和學術交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于15學時，其它管理與醫(yī)務人員每年不少于6學時。

第四章醫(yī)院感染的監(jiān)測

第一節(jié)醫(yī)院感染病例監(jiān)測

第二十四條醫(yī)院必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據。

第二十五條醫(yī)院應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。

一、醫(yī)院感染管理科必須每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務人員反饋，監(jiān)測資料應妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。

二、醫(yī)院應每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于年監(jiān)測病人數的10％，漏報率應低于20％。

三、縣以上醫(yī)院和床位數3300張的其它醫(yī)院，應逐步開展監(jiān)測資料的計算機管理，對監(jiān)測資料進行趨勢分析。

第二十六條醫(yī)院應在全面綜合性監(jiān)測的基礎上開展目標性監(jiān)測。

一、?。ㄊ校┘壱陨厢t(yī)院及其它有條件的醫(yī)院每年應開展1～2項目標性監(jiān)測。

二、監(jiān)測目標應根據本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。

三、縣以上醫(yī)院和床位數3300張的其它醫(yī)院，應對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。

四、每項目標監(jiān)測開展的期限不應少于1年。

五、應定期對目標監(jiān)測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；年終應有總結報告；監(jiān)測結束，應有終結報告。

第二十七條100張病床以下、100～500張病床、500張病床以上的醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率應分別低于7％、8％和10％；一類切口手術部位感染率應分別低于1％、0.5％和0.5％。

第二節(jié)消毒滅菌效果監(jiān)測

第二十八條醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌合格率必須達到100％，不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。

一、使用中的消毒劑、滅菌劑：應進行生物和化學監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。化學監(jiān)測：應根據消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監(jiān)測，對戊二醛的監(jiān)測應每周不少于一次。應同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

二、壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應每鍋進行，并詳細記錄?；瘜W監(jiān)測應每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監(jiān)測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B－D試驗。生物監(jiān)測應每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能采用。

三、環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測。

四、紫外線消毒：應進行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監(jiān)測，新燈管的照射強度不得低于100mW/cm2，使用中燈管不得低于70mW/cm2照射強度監(jiān)測應每半年一次。生物監(jiān)測必要時進行，經消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90.00％以上，人工染菌殺滅率應達到99.90％。

五、各種消毒后的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。

六、各種滅菌后的內窺鏡（如腹腔鏡、關節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。

第二十九條進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品：應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982－1995）（見附錄三）中4.2規(guī)定。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982－1995）。

第三十條血液凈化系統(tǒng)：必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當檢查結果超過規(guī)定標準值時，須再復查。標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數必須￡200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數必須￡2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。

第三節(jié)環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測

第三十一條環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。醫(yī)院應每月對手術室、重癥監(jiān)護病房/室（ICU）、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982－1995），衛(wèi)生標準應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982－1995）中4.1規(guī)定。

第五章醫(yī)院感染的控制

第一節(jié)醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制

第三十二條當出現醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經治醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫(yī)院感染管理科。

第三十三條科室監(jiān)控小組負責人應在醫(yī)院感染管理科的指導下。及時組織經治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。

第三十四條確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定報告和控制。

第二節(jié)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制

第三十五條醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告：

一、出現醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應于24小時內報告主管院長和醫(yī)務處（科），并通報相關部門。

二、經調查證實出現醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于24小時內報告當地衛(wèi)生行政部門；全國醫(yī)院感染監(jiān)控網單位應同時報全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地。

三、當地衛(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應于24小時內逐級上報至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應于24小時內上報國務院衛(wèi)生行政部門。

四、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。

第三十六條出現醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應采取下列控制措施：

一、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調查和執(zhí)行控制措施。

二、醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：

1、證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。

2、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查。

3、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。

4、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。

5、分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

6、寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

三、主管院長接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

四、衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院關于醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應及時做好下述工作：

1、組織當地疾病控制部門協(xié)助醫(yī)院進行醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的調查與控制。

2、組織當地醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會成員，指導醫(yī)院開展流行病學調查和制定有效的醫(yī)院感染控制措施；

3、根據需要，組織有關專家協(xié)助對感染病人的診治。

五、當其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應對本地區(qū)或本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應控制措施。

六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行管理。

第三節(jié)消毒滅菌與隔離

第三十七條醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

第三十八條根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。

第三十九條化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按第二十八條的規(guī)定定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

第四十條甲醛氣體滅菌參照《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。

第四十一條連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。

第四十二條手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求：

一、洗手設備：

1、病房及各診療科室應設有流動水洗手設施，開關采用腳踏式、肘式或感應式。

2、肥皂應保持清潔、干燥，有條件的醫(yī)院可用液體皂。

3、可選用紙巾、風干機、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應保持清潔、干燥，每日消毒。

4、不便于洗手時，應配備快速手消毒劑。

二、洗手指征：

1、接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。

2、進行無菌技術操作前后，進入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔離衣前后。

3、接觸血液、體液和被污染的物品后。

4、脫手套后。

三、洗手方法：用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于10～15秒鐘，流動水洗凈。

四、手消毒指征：

1、進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。

2、接觸血液、體液和被污染的物品后。

3、接觸特殊感染病原體后。

五、手消毒方法：

1、用快速手消毒劑揉搓雙手。

2、用消毒劑浸泡雙手。

六、外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。

第四十三條地面的清潔與消毒應達到以下要求：

一、地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。

二、拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。

第四十四條醫(yī)院應在實施標準預防（見附錄一）的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。

第四節(jié)消毒藥械的管理

第四十五條消毒藥械的管理應達到以下要求：

一、醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。

二、感染管理科按照國家有關規(guī)定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。

三、采購部門應根據臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產品的質量，并按有關要求進行登記。

四、醫(yī)院自配消毒藥劑，應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。

五、使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決。

第五節(jié)一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理

第四十六條一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理應達到以下要求：

一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。

二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證》、《工業(yè)產品生產許可證》、《醫(yī)療器械產品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證》的經營企業(yè)購進合格產品；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有國務院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產品注冊證》。

三、每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業(yè)/經營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。

四、醫(yī)院保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規(guī)格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。

五、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放至使用科室。

六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。

七、使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設備采購部門。

八、醫(yī)院發(fā)現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

九、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進行消毒、毀形、并按當地衛(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。

十、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。

第六節(jié)抗感染藥物應用的管理

第四十七條抗感染藥物的管理應達到以下要求：

一、醫(yī)院應建立健全抗感染藥物應用的管理制度。

二、醫(yī)院應對抗感染藥物應用率進行統(tǒng)計，力爭控制在50％以下。

三、參與醫(yī)院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應用經驗的醫(yī)師，負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。

四、檢驗科和藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結果和定期向臨床醫(yī)務人員提供抗感染藥物信息的職責，為合理使用抗感染藥物提供依據。

五、臨床醫(yī)師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應征，合理選用藥物；護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應，配合醫(yī)師做好各種標本的留取和送檢工作。

六、有條件的醫(yī)院應開展抗感染藥物臨床應用的監(jiān)測，包括血藥濃度監(jiān)測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[MRSA]、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌[VRSA]及耐萬古霉素腸球菌[VRE]等）的監(jiān)測，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產生。

第四十八條抗感染藥物合理應用的原則：

一、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。

二、嚴格掌握抗感染藥物聯(lián)合應用和預防應用的指征；

三、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。

四、密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的應用。

五、注重藥物經濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。

第四十九條抗感染藥物合理應用的建議：

一、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。

二、對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。

三、正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應癥和療程。

四、應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。

五、嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。

六、強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

第六章重點部門的醫(yī)院感染管理

第一節(jié)門診、急診的醫(yī)院感染管理

第五十條門診、急診的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

一、縣以上醫(yī)院和床位數3300張的其它醫(yī)院急診科（室）、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口和隔離診室，建立預檢分診制度，發(fā)現傳染病人或疑似傳染病者，應到指定隔離診室診治，并及時消毒。

二、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設立專用廁所。

三、建立健全日常清潔、消毒制度。

四、各診室要有流動水洗手設備，或備有手消毒設施。

五、門診、急診治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理參照本章第三節(jié)，觀察室的醫(yī)院感染管理參照本章第二節(jié)，ICU的醫(yī)院感染管理參照本章第五節(jié)，手術室的醫(yī)院感染管理參照本章第七節(jié)。

六、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理。

七、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。

第二節(jié)病房的醫(yī)院感染管理

第五十一條普通病房的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

一、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

二、在醫(yī)院感染管理科的指導下開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

三、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

四、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。

五、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1－2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。

六、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。

八、加強各類監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

九、餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規(guī)定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

十一、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

十二、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

十三、垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾置黃色或有明顯標識的塑料袋內，必須進行無害化處理。

第五十二條傳染病房的醫(yī)院感染管理在第五十一條基礎上還應達到以下要求：

一、應設在建筑物的一端，遠離兒科、新生兒、母嬰室、ICU等病房，設單獨的出入口。有條件的醫(yī)院應設單獨的傳染病區(qū)，與普通病房之間應設隔離區(qū)，有供傳染病人活動、娛樂的場所。

二、病房內污染區(qū)、半污染區(qū)、相對清潔區(qū)應分區(qū)明確；應設工作人員值班室、通過間（包括更衣室、浴室、及廁所等衛(wèi)生設施）；應設消毒室或消毒柜（箱）及消毒員浴室；各病室應有流動水洗手設施。

三、不同傳染病人應分開安置，每間病室不超過4人，床間距應≥1.1米；嚴格隔離病室入口應設緩沖間，室內設衛(wèi)生間（含盥洗、浴、廁設施），衛(wèi)生間應有單獨的出入口。

四、嚴格執(zhí)行各病種消毒隔離制度。醫(yī)務人員在診查不同病種的病人間應嚴格洗手與手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用過的醫(yī)療器械、用品等均應先消毒、后清洗，然后根據要求再消毒或滅菌；病人出院后嚴格終末消毒。

五、空氣、物體表面及地面應常規(guī)消毒，方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。

六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經消毒處理后方可排放；固體污物應進行無害化處理或焚燒。

七、嚴格陪住探視制度。陪住者應穿隔離衣及鞋套；探視者應穿一次性鞋套及用一次性坐墊，根據病種隔離要求及有條件醫(yī)院的探視者可穿隔離衣。

第三節(jié)治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理

第五十三條治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

一、室內布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設有流動水洗手設施。

二、醫(yī)護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。

三、無菌物品必須一人一用一滅菌。

四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。

六、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。

七、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。

八、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。第四節(jié)產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理

第五十四條產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求：

一、產房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。

1、布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標志明確，無菌區(qū)內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區(qū)內設置更衣室、產婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉換處。

2、墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。

3、應根據標準預防的原則實施消毒隔離?，F階段對患有或疑似傳染病的產婦，還應隔離待產、分娩，按隔離技術規(guī)程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送，無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。

二、母嬰室內每張產婦床位的使用面積不應少于5.5-6.5m2，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少于0.5-1m2.

1、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。

2、產婦哺乳前應洗手、清潔。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

3、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時，應嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術。

4、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。

5、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

6、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應徹底清潔、消毒。

三、新生兒病房（室）應相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴格管理。

1、病房（室）入口處應設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、消毒、更衣。

2、每張床位占地面積不少于3m2，床間距不少于90cm，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。

第五節(jié)ICU的醫(yī)院感染管理第五十五條ICU醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求：

一、布局合理，分治療室（區(qū)）和監(jiān)護區(qū)。治療室（區(qū)）內應設流動水洗手設施，有條件的醫(yī)院可配備凈化工作臺；監(jiān)護區(qū)每床使用面積不少于9.5m2.每天進行空氣消毒，消毒方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。有條件的醫(yī)院應配備空氣凈化裝置。

二、病人的安置應感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。

三、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。

四、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。

五、注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫(yī)院感染監(jiān)測。

六、加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調；加強細菌耐藥性的監(jiān)測。

七、加強對各種監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理。

八、嚴格探視制度，限制探視人數；探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手。

九、對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。

第六節(jié)血液凈化室的醫(yī)院感染管理

第五十六條血液凈化室在病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求：

一、設置在清潔、安靜的區(qū)域。

二、布局合理，設普通病人血液凈化間（區(qū)）、隔離病人血液凈化間（區(qū)）。治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設置。

三、管理要求：

1、建立健全消毒隔離制度。對血液透析機定期消毒，嚴格監(jiān)測；透析器、管路應一次性使用。

2、工作人員定期體檢，操作時必須注意消毒隔離，加強個人防護，必要時注射乙肝疫苗。

3、進入血液凈化室應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手。

4、應對病人常規(guī)進行血液凈化前肝功能、肝炎病原學等化驗檢查。

5、傳染病患者血液凈化在隔離凈化間內進行，固定床位，專機透析，采取相應的隔離、消毒措施。急診病人應專機透析。

6、加強透析液制備輸入過程的質量監(jiān)測。

7、對透析中出現發(fā)熱反應的病人，及時進行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。

8、透析液的監(jiān)測要求見第四章第二節(jié)。

第七節(jié)手術室的醫(yī)院感染管理

第五十七條手術室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標志明確。

二、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。

三、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。

四、手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。

五、手術用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求見第五章第三節(jié)，手術室內設消毒供應間的管理見本章第八節(jié)，加強消毒滅菌質量的監(jiān)測。

六、麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒；嚴格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。

七、洗手刷應一用一滅菌。

八、醫(yī)務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規(guī)程。

九、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。

十、嚴格限制手術室內人員數量。

十一、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。

十二、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。

十三、手術廢棄物品須置黃色或有明顯標識的塑料袋內，封閉運送，無害化處理。

第八節(jié)消毒供應室的醫(yī)院感染管理

第五十八條消毒供應室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

一、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部（88）衛(wèi)醫(yī)字第6號《醫(yī)院消毒供應室驗收標準》。

二、周圍環(huán)境無污染源。

三、內部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強制通過，不得逆行。天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗，避免異物脫落。

四、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發(fā)送全過程所需要的設備和條件。

五、壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》，滅菌效果的監(jiān)測要求見本文第四章第二節(jié)。滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內使用。下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。

六、一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間，其使用與管理見第五章第五節(jié)。

七、有明確的質量管理和監(jiān)測措施：對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進行質量監(jiān)督，杜絕不合格產品進入消毒供應室。對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質量進行監(jiān)測；對自身工作環(huán)境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內在質量有檢測措施。

第九節(jié)口腔科的醫(yī)院感染管理

第五十九條口腔科的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

一、設器械清洗室和消毒室。

二、保持室內清潔，每天操作結束后應進行終末消毒處理。

三、對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子，必要時配戴防護鏡。

四、器械消毒滅菌應按照“去污染-清洗-消毒滅菌”的程序進行。

五、凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機、車針、擴大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應消毒。

六、器械盡量采用物理滅菌法滅菌，有條件的醫(yī)院可配備快速壓力蒸汽滅菌器；如使用化學滅菌劑，每日必須進行有效濃度的測定。

七、麻藥應注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現用現抽，盡量使用小包裝。

八、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體應使用中效以上消毒方法進行消毒。

九、X線照相室應嚴格控制拍片中的交叉感染。

十、用后的敷料等醫(yī)用垃圾的處理見第七章。

第十節(jié)輸血科（血庫）的醫(yī)院感染管理

第六十條輸血科（庫）的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

一、布局合理，應有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血治療室設在清潔區(qū)，血液檢驗和處置室設在污染區(qū)，辦公區(qū)設在半清潔區(qū)。

二、管理要求：

1、進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。

2、必須嚴格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。

3、各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發(fā)放血液應分室在II類環(huán)境中進行，血漿置換術應在II類環(huán)境中進行，并配備有相應的隔離設施。

4、保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用高效消毒劑處理。

5、儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱的內壁進行生物學監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和霉菌。

6、感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。

7、工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。

8、廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進行無害化處理。

第十一節(jié)內窺鏡室的醫(yī)院感染管理

第六十一條內窺鏡室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

一、設診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)。

二、保持室內清潔，操作結束后嚴格進行消毒處理。

三、內窺鏡室工作人員必須經過預防醫(yī)院感染相關知識的培訓，包括內窺鏡的清潔、消毒或滅菌、使用中消毒劑的監(jiān)測、記錄和保存、個人防護措施等。

四、進入人體無菌組織或器官的內窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關節(jié)鏡等必須滅菌。消化道內窺鏡、呼吸道內窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應滅菌處理。

五、進行內窺鏡診治前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等過篩檢查，有條件的醫(yī)院應進行抗-HCV等過篩檢查。

六、HBsAg陽性者、已知特殊感染患者或非特異結腸炎患者等，應使用專用內窺鏡或安排在每日檢查的最后。

七、用后的內窺鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗凈的內窺鏡應瀝干水份后再進行消毒。

八、內窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如2％戍二醛消毒浸泡30分鐘，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗。內窺鏡、活檢鉗的滅菌用環(huán)氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小時，具體方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。

九、HBsAg陽性病人和其他特殊感染病人用過的內窺鏡應先消毒，再常規(guī)清洗消毒。

十、腫瘤病人用過的內窺鏡應先常規(guī)清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。

十一、消毒后的內窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內。

十二、操作和清洗內窺鏡時應穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，有條件的醫(yī)院可配備防護鏡和面罩，工作人員應接種乙肝疫苗。

十三、每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換。

第十二節(jié)導管室的醫(yī)院感染管理

第六十二條導管室（含介入治療）的醫(yī)院感染管理在手術室醫(yī)院感染管理的基礎上應達到以下要求：

一、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理按第五章第五節(jié)的要求。根據《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》第二十七條的規(guī)定，一次性使用導管不得重復使用。

二、國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產品，其說明書未界定一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。

1、導管應編號、記錄使用情況。

2、用過的各類導管經高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。

3、檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。

4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。

5、用密封袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測合格，注明滅菌日期及失效期。

6、電極導管要檢查測試導電性，并記錄結果。

7、傳染病人用過的導管不得重復使用。

第十三節(jié)檢驗科及實驗室的醫(yī)院感染管理

第六十三條檢驗科的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

二、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

三、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。

四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

五、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。

六、報告單應消毒后發(fā)放。

七、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。

八、保持室內清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

九、菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。

第六十四條實驗室的醫(yī)院感染管理參照檢驗科的管理要求。實驗動物應嚴格管理，防止逃逸或造成人與實驗動物的交叉感染；實驗后的動物必須焚化或進行無害化處理。

第十四節(jié)營養(yǎng)室的醫(yī)院感染管理

第六十五條營養(yǎng)室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

一、布局合理，設專用交通通道和出入口，并設有消毒、更衣、盥洗、通風、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設施。操作間、廚房進入口、廁所等處應設洗手裝置。

二、營養(yǎng)廚房配置，衛(wèi)生及管理要求，食品與食具的衛(wèi)生要求，對工作人員的要求，參照《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》。

第十五節(jié)洗衣房的醫(yī)院感染管理

第六十六條洗衣房的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

一、布局合理，潔污分開，通風良好；分為洗滌區(qū)，壓燙、折疊區(qū)，清潔衣物存放區(qū)。物流由污到潔，順行通過，不得逆流。

二、指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。

三、認真執(zhí)行衣物清洗的規(guī)章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒為20～30分鐘。洗滌劑的洗滌時間為1小時。傳染病污染的衣物，封閉運輸，先消毒后清洗。

四、清潔被服專區(qū)存放。

五、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每日清潔消毒，每周大掃除。

六、工作人員做好個人防護，每日洗澡更衣，接觸污物后洗手。

第七章醫(yī)院污物的管理

第六十七條醫(yī)院污物的管理應達到以下要求：

一、廢棄物分類收集處理，感染性廢棄物置黃色塑料袋內密閉運送、無害化處理。