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第二天，小諾覺(jué)得全身無(wú)力，怎么也坐不起來(lái)，奶奶趕緊帶著他到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看病。幾項(xiàng)檢查后，醫(yī)生懷疑小諾可能患有復(fù)雜“先心病”，但無(wú)法確診病情和進(jìn)行治療，于是建議轉(zhuǎn)院治療。
奶奶一聽(tīng)就呆住了，平時(shí)活蹦亂跳的孫子，怎么會(huì)有心臟病呢？得知這一消息，小諾的爸爸媽媽從外地趕回了老家，帶著孩子到鄭州求醫(yī)。
專(zhuān)家解析：先天性心臟病（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“先心病”）作為最常見(jiàn)的嬰兒出生缺陷病，已經(jīng)超過(guò)出生窒息、早產(chǎn)和低出生體重等因素，成為5歲以下兒童死因首位，所占比例達(dá)12.24%。
大部分“先心病”患兒在1歲以?xún)?nèi)手術(shù)效果最好。10%的“先心病”患兒可通過(guò)產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)，重癥患兒在出生時(shí)會(huì)出現(xiàn)手指、嘴唇發(fā)黑，大部分輕癥患兒都是出生6個(gè)月后因反復(fù)感冒或肺炎去醫(yī)院被發(fā)現(xiàn)。
心臟病患兒的居家照顧
喂奶原則：
先天性心臟病嬰兒吸吮能力較差，易喘，并容易嗆到或嘔吐，因此，父母在給病童喂奶時(shí)應(yīng)注意下列幾項(xiàng)原則：
1.少量多餐，例如：喂奶量每4小時(shí)60cc可改為每3小時(shí)45cc或50cc。采取分段喂食，不可一次喂完，中間應(yīng)給予患兒休息及排氣數(shù)次。
2.喂奶時(shí)最好抱著喂，采取半坐臥姿45度。而發(fā)紺型患兒應(yīng)采取膝胸，有助于增加吸吮力，更能消化，不易疲倦。
3.喂奶時(shí)要隨時(shí)注意患兒的情況，如發(fā)紺，患兒呼吸過(guò)快時(shí)應(yīng)立即停止喂奶。
4.患兒吐奶完畢之后，應(yīng)拍背排氣，予右側(cè)臥，抬高床頭并觀(guān)察有無(wú)溢奶。
5.吐奶時(shí)處理：頭側(cè)邊，拍背部，讓口腔內(nèi)的殘余牛奶流出，以防嗆到造成吸入性肺炎。
6.奶嘴選擇：
（1）將牛奶泡好后，將奶瓶呈40度左右，使牛奶充滿(mǎn)整個(gè)奶嘴后，牛奶滴下會(huì)呈直線(xiàn)狀并持續(xù)1～2秒，之后牛奶呈滴狀約1秒一滴。
（2）奶嘴軟硬要適中，煮沸消毒十分鐘后，捏奶嘴可立即恢復(fù)原形。
（3）洞最好用圓的，盡量不要十字形，因?yàn)槭中屋^費(fèi)力。
飲食原則：
一般心臟病童因易喘、易疲倦，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝取不良，從而影響活動(dòng)生長(zhǎng)狀況，因此，鼓勵(lì)孩子吃東西，提高食欲是非常重要的。一般在食物選擇上并沒(méi)有太大的禁忌，三餐以五大基本均衡飲食為主，可適當(dāng)增加高熱量、高蛋白質(zhì)食物。
1.均衡飲食包括：
糖類(lèi)：面類(lèi)、稻米、米飯、小米、麥、玉米等。
蛋白質(zhì)：動(dòng)物性─肉類(lèi)、雞、鴨、蛋、魚(yú)、牛奶。
植物性─豆類(lèi)、豆腐、豆?jié){。
脂肪：動(dòng)物性─豬油、牛油、奶油。
植物性─花生油、大豆油、橄欖油。
以及水和維他命、礦物質(zhì)。
張介眉教授系全國(guó)第三批500名名師之一，從事醫(yī)療事業(yè)四十年余，尤擅長(zhǎng)于心腦血管病的防治。對(duì)于通陽(yáng)與冠心病有其獨(dú)到的認(rèn)識(shí)。
通陽(yáng)即疏通陽(yáng)氣，古往今來(lái)是臨床治療陽(yáng)氣虧衰或陰寒濕濁、痰飲等引致陽(yáng)氣不通病癥的大法。華佗《中藏經(jīng)》“灸則起陰通陽(yáng)”發(fā)通陽(yáng)之先聲，徐之才在總結(jié)了北齊以前的臨床用藥狀況后，提出了包括“通可去滯”的“通劑”在內(nèi)的“十劑”說(shuō)，疏通作用類(lèi)方藥成為臨床不可或缺的藥物。在學(xué)術(shù)理論層面，仲景曰“若五臟元貞通暢。人即安和”，金，張子和曰”《內(nèi)經(jīng)》一書(shū)唯以血?dú)饬魍橘F”等論述，則從不同角度強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣貴通不貴滯的學(xué)術(shù)思想。到了清代，葉天士《臨證指南醫(yī)案》更是發(fā)展了通陽(yáng)學(xué)說(shuō)。他認(rèn)為：“通陽(yáng)必以辛熱”“柔劑通陽(yáng)”“欲驅(qū)陰濁，爭(zhēng)爭(zhēng)通陽(yáng)”“通陽(yáng)不在溫”。
可以說(shuō)，通陽(yáng)學(xué)說(shuō)從張仲景白通湯用蔥白通陽(yáng)的相對(duì)狹義認(rèn)識(shí)，到清代葉天士從臨床層面廣泛拓展應(yīng)用，其概念從內(nèi)涵和外延上已經(jīng)發(fā)生很大衍變。這種獨(dú)具學(xué)術(shù)個(gè)性特征的通陽(yáng)學(xué)說(shuō)對(duì)臨床的指導(dǎo)變得更為普遍和寬泛。漸漸地，通陽(yáng)被認(rèn)為是治療陽(yáng)氣不通導(dǎo)致寒濕阻遏、痰凝瘀阻等的方法。通陽(yáng)法對(duì)防病治病及養(yǎng)生保健都極為重要。
張仲景把胸痹病機(jī)歸為“陽(yáng)微陰弦”，著重強(qiáng)調(diào)上焦陽(yáng)氣不足。下焦陰寒乘之，乃本虛標(biāo)實(shí)之證。根據(jù)臨床不同情況創(chuàng)制瓜蔞薤白白酒湯等方，力主通陽(yáng)，宣散心氣散寒化濕。后世歷代諸家多能繼承應(yīng)用。名醫(yī)岳美中對(duì)于胸痹證治，猶重“心陽(yáng)式微之診察”，即心陽(yáng)衰微前病人手背近腕處皮膚較它處變涼。名醫(yī)劉渡舟曾經(jīng)感慨，近世醫(yī)者只知“心主血”“諸脈系于心”，一見(jiàn)心臟病每以大劑活血，欲通心血管瘀塞，不知心為陽(yáng)中之太陽(yáng)，其生理特點(diǎn)是以陽(yáng)氣為先，而并非以血脈為先。劉老認(rèn)為，不論虛證、實(shí)證或虛實(shí)夾雜，補(bǔ)虛瀉實(shí)，終使心之陽(yáng)氣通達(dá)，血脈流通為目標(biāo)。清，喻嘉言曰：“胸中如太空，其陽(yáng)氣所過(guò)，如離照當(dāng)空，曠然無(wú)處，設(shè)地氣一上，則壅塞有加”。名醫(yī)張伯臾經(jīng)驗(yàn)，制法用藥當(dāng)分兩路：若系陽(yáng)虛生寒引發(fā)，屬濁陰上占清陽(yáng)之位，藥取桂枝、細(xì)辛、生姜、附于合瓜蔞皮、薤白等滑利氣機(jī)之品；而寒客胸曠，陽(yáng)不勝寒，乃取烏頭、附子、蓽芨、高良姜之類(lèi)。但辛熱剛燥，只宜急用，不宜久用。
冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”等范疇，其病機(jī)歷來(lái)認(rèn)為是陽(yáng)氣虛或陽(yáng)氣不能通達(dá)所致。如《素問(wèn)?痹論》云：“心痹者，脈不通”。這里的心痹，脈不通，當(dāng)為陽(yáng)氣本虛或寒邪傷陽(yáng)而致陽(yáng)氣不能通達(dá)、心脈痹阻之義。又如《素問(wèn)?舉痛論》云：“寒氣人經(jīng)而稽遲，泣而不行……卒然而痛”。這也是說(shuō)卒然而痛發(fā)生的原因是由于寒凝經(jīng)脈、陽(yáng)氣不能通達(dá)所致。
張介眉教授認(rèn)為冠心病的發(fā)生是陽(yáng)氣不通，痰、瘀等病理產(chǎn)物痹阻心脈而致?！瓣?yáng)氣不通”是上游病因，下游是痰、瘀等病理產(chǎn)物。同時(shí)痰、瘀等病理產(chǎn)物又會(huì)加重“陽(yáng)氣不通”。病機(jī)是“陽(yáng)氣不通，心脈痹阻”。病理特點(diǎn)是“陽(yáng)微陰弦”。“陽(yáng)微”主要是指“陽(yáng)氣不通”，“陽(yáng)氣不通”不能運(yùn)行氣血導(dǎo)致“心脈痹阻”――陰弦。結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，并通過(guò)大量的實(shí)驗(yàn)研究，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，提出用“通陽(yáng)宣痹”是治療胸痹的大法。在臨床上，本病由寒凝、痰濁、氣滯、血瘀等單一因素痹阻心脈者固屬多見(jiàn)，但因寒、痰、氣、瘀等病理因素可互相影響，故相互兼夾而致病者亦為常見(jiàn)。故冠心病之治法須是通陽(yáng)，通陽(yáng)之法可補(bǔ)可消，關(guān)鍵在于一個(gè)“通”字。
眾所周知，動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、血栓形成導(dǎo)致急性心肌梗死，臨床表現(xiàn)為“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”(《靈樞?厥病篇》)，其中“手足青至節(jié)”，究其原因主要是因?yàn)殛?yáng)氣不通、經(jīng)脈瘀阻失養(yǎng)所致。冠心病是危急重癥，此時(shí)治療的第一要?jiǎng)?wù)當(dāng)以“通陽(yáng)”為主。中醫(yī)認(rèn)為，氣血津液的化生及運(yùn)行全賴(lài)陽(yáng)氣的推動(dòng)，一旦陽(yáng)氣不通，則必然會(huì)出現(xiàn)氣滯血瘀，津聚為痰。根據(jù)“甚者獨(dú)行，間者并行”的急癥治療原則，張教授提出單用或重用通陽(yáng)之品治療冠心病的新理論，意在陽(yáng)氣一通，痰凝、瘀血等得化，心臟得養(yǎng)，胸悶、胸痛得解。用藥選其能行能散之辛味藥物，可使藥物直達(dá)病所，達(dá)到迅速通陽(yáng)，宣痹通脈之作用。
依法組方，重用通陽(yáng)代表藥蔥白組成經(jīng)驗(yàn)方射心通膠囊(在瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯基礎(chǔ)上總結(jié)化裁而成)，臨床用治冠心病，在控制癥狀、改善心電圖等方面療效優(yōu)于硝酸異山梨酯(消心痛)，而且有降血脂的作用。射心通抗球囊損傷術(shù)后再狹窄作用的實(shí)驗(yàn)研究表明，能抑制球囊損傷術(shù)后平滑肌細(xì)胞增殖及膠原合成，具有良好的防止血管重構(gòu)和干預(yù)損傷后再狹窄的作用。
后讀李時(shí)珍《本草綱目》菜部第二十六卷“卒心急痛，牙關(guān)緊閉欲絕，以老蔥白五莖去皮須，搗膏，以匙送人咽中，灌以麻油四兩，但得下咽即蘇”。更晤其治急癥之效用；讀仲景(傷寒論)治療急癥之白通湯通脈四逆湯，皆加蔥白以通脈回陽(yáng)。受此啟發(fā)，拆方研究發(fā)現(xiàn)，射心通膠囊主藥蔥白是其發(fā)揮作用的關(guān)鍵成分，單用蔥白亦可收到與復(fù)方同樣的效果。因此，將蔥白提取物取名搏心通，實(shí)驗(yàn)研究表明，本品有降血脂，抗脂質(zhì)過(guò)氧化損傷。改善內(nèi)皮功能，調(diào)節(jié)生長(zhǎng)因子的分泌，抗心肌缺血(明顯促進(jìn)一氧化氮的釋放。舒張血管)的作用。而且，在搏心通對(duì)兔急性心肌梗死的干預(yù)中發(fā)現(xiàn)，可以使抬高的ST-T段基本降至等電位線(xiàn)，促進(jìn)R波的新生(側(cè)支循環(huán)形成)。臨床研究中，搏心通與速效救心丸對(duì)照，在緩解心絞痛、提高一氧化氮、超氧化物歧化物酶(SOD)釋放、降低丙二醛(MDA)以及C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子a(TNF-α)方面優(yōu)于速效救心丸。而且發(fā)現(xiàn)搏心通可抗血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)致血管平滑肌細(xì)胞的增殖作用和抗氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷作用。而且，國(guó)外有關(guān)大蔥蔥白的研究也發(fā)現(xiàn)，蔥白可以降血脂、降血壓、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗脂質(zhì)過(guò)氧化損傷、提高NO的釋放、抑制AngⅡ釋放的作用，對(duì)蔥白的作用有了佐證。
【關(guān)鍵詞】 冠心病心絞痛；麝香保心丸；耐受性；安全性
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.32.040
【Abstract】 Objective To investigate tolerance and safety by oral administration of Shexiangbaoxin pills by coronary heart disease angina pectoris patients. Methods A total of 60 patients with coronary heart disease angina pectoris were randomly divided into control group and observation group， with 30 cases in each group. The control group received conventional drug therapy for coronary heart disease stable angina pectoris， and the observation group received additional oral administration of Shexiangbaoxin pills. Comparison was made on curative effect by drugs， tolerance， and adverse reactions after administration between the two groups. Results The control group had 5 excellent cases， 19 effective cases and 6 ineffective cases， and the observation group had 10 excellent cases， 19 effective cases and 1 ineffective case. The observation group had higher total effective rate as 96.67% than 80.00% in the control group， and the difference had statistical significance （P0.05）. Conclusion Implement of oral administration of Shexiangbaoxin pills for coronary heart disease angina pectoris patients provides better curative effect than conventional drug therapy. This method shows good drug tolerance and few adverse drug reactions， and it is worth promoting.
【Key words】 Coronary heart disease angina pectoris； Shexiangbaoxin pills； Tolerance； Safety
冠心病心絞痛是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上， 由于冠狀動(dòng)脈供血不足， 心肌急性、暫時(shí)性缺血缺氧所導(dǎo)致的常見(jiàn)心血管疾病[1]；其發(fā)病迅速， 且恢復(fù)后易復(fù)發(fā)， 出現(xiàn)冠心病心絞痛的情況下不及時(shí)采取有效治療， 將會(huì)導(dǎo)致心肌缺血、缺氧性不可逆性損傷， 嚴(yán)重者可致死[2， 3]。藿香保心丸是由人工麝香、人參、人工牛黃等中藥材提取煉制而成的具有緩解氣滯血瘀所致的胸痹、固定不移等癥狀；在臨床應(yīng)用中針對(duì)心肌缺血癥狀有很好的治療效果[4-6]。本文針對(duì)冠心病心絞痛患者采用麝香保心丸藥物治療， 參照常規(guī)藥物治療方式， 對(duì)比其治療效果及藥物耐受性和安全性， 現(xiàn)將其報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 將取本院心內(nèi)科2014年1月～2015年10月收治的60例冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者作為研究對(duì)象， 采用隨機(jī)方式將其分為對(duì)照組和觀(guān)察組， 各30例。所有入選患者經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)室診斷均符合冠心病心絞痛疾病診斷， 且排除存在急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、重大器官衰竭和麝香保心丸藥物使用禁忌證患者。對(duì)照組：男21例， 女9例；年齡最小37歲， 最大74歲， 平均年齡（51.3±7.6）歲。觀(guān)察組：男22例， 女8例；年齡最小39歲， 最大78歲， 平均年齡（51.9±8.8）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。所有患者及家屬均對(duì)本實(shí)驗(yàn)知情同意， 并簽署同意書(shū)。
1. 2 方法 對(duì)照組患者采用臨床常規(guī)治療， 針對(duì)采用抗血小板藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑藥物、調(diào)脂藥物、抗缺血藥物等針對(duì)冠心病心絞痛疾病患者進(jìn)行治療；注意患者用藥后病情變化， 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征， 并做好急救措施準(zhǔn)備。觀(guān)察組患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上給予患者口服麝香保心丸（上海和黃藥業(yè)有限公司）， 2丸/次， 3次/d。在采用實(shí)驗(yàn)用藥過(guò)程中， 均不給于兩組患側(cè)服用其他抗缺血中藥， 針對(duì)兩組患者用藥后6個(gè)月隨訪(fǎng)。
1. 3 觀(guān)察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7] 觀(guān)察兩組患者用藥效果， 顯效：實(shí)驗(yàn)室檢查心肌缺血情況完全恢復(fù)；有效：實(shí)驗(yàn)室檢查患者心肌缺血情況明顯好轉(zhuǎn)， 無(wú)心絞痛癥狀復(fù)發(fā)；無(wú)效：實(shí)驗(yàn)室檢查心肌缺血情況無(wú)明顯變化， 且在用藥6個(gè)月內(nèi)， 患者出現(xiàn)心絞痛復(fù)發(fā)現(xiàn)象；總有效率=顯效率+有效率。觀(guān)察用藥6個(gè)月后患者藥物耐受性情況， 以滿(mǎn)分為100分， 得分越高， 藥物耐受性越好；并將用藥不良反應(yīng)發(fā)生情況做記錄和統(tǒng)計(jì)。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2. 1 兩組患者治療效果比較 針對(duì)兩組患者采用不同藥物治療后， 對(duì)照組顯效5例、有效19例、無(wú)效6例， 觀(guān)察組顯效10例、有效19例、無(wú)效1例；觀(guān)察組患者治療總有效率為96.67%， 明顯高于對(duì)照組的80.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2. 2 兩組患者藥物耐受性和不良反應(yīng)情況比較 針對(duì)兩組患者采用不同藥物治療干預(yù)后， 觀(guān)察組患者藥物耐受性評(píng)分為（94.05±1.27）分， 不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%；對(duì)照組患者藥物耐受性評(píng)分為（93.72±1.24）分， 不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%， 兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。
3 討論
冠心病心絞痛是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血管官腔狹窄或冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌供血不足引發(fā)的缺血、缺氧臨床綜合征， 目前臨床以40歲以上男性患者居多[8]；冠心病心絞痛的發(fā)病原因與生活水平的提高， 人們不良生活、飲食習(xí)慣有關(guān)[9， 10]。
麝香保心丸作為中藥制劑的心腦血管疾病藥物， 目前在臨床已經(jīng)被越來(lái)越多的應(yīng)用。其根據(jù)中醫(yī)學(xué)芳香溫通、益氣強(qiáng)心的原則， 在綜合人參、麝香、牛黃、冰片、肉桂等芳香中藥材的溫理重要效果后， 針對(duì)冠心病患者具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠脈灌注、改善心肌缺血等效果， 提高動(dòng)脈壁一氧化碳合酶活力[11-13]；增強(qiáng)動(dòng)脈組織一氧化碳代謝產(chǎn)物的濃度， 改善內(nèi)皮依賴(lài)性舒張功能[14]；同時(shí)具備明顯的促血管生成活性， 促進(jìn)微血管內(nèi)皮細(xì)胞增值并形成管腔結(jié)構(gòu)， 增加心肌血管密度， 從而改善冠心病心絞痛的心肌缺血、缺氧狀態(tài)， 達(dá)到治療的目的[15， 16]。
本文針對(duì)冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者在常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上采用麝香保心丸藥物治療， 結(jié)果顯示， 對(duì)照組顯效5例、有效19例、無(wú)效6例， 觀(guān)察組顯效10例、有效19例、無(wú)效1例；
觀(guān)察組患者治療總有效率為96.67%， 明顯高于對(duì)照組的80.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。說(shuō)明麝香保心丸藥物治療安全， 藥物耐受性良好。
綜上所述， 針對(duì)冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者采用麝香保心丸藥物治療， 治療效果顯著， 且藥物耐受性好， 不良反應(yīng)少， 用藥安全可靠， 值得臨床推廣。
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摘要：目的 研究對(duì)椎間盤(pán)鏡系統(tǒng)Microendoscopic Disectomy（MED）手術(shù)圍術(shù)期病人進(jìn)行心理干預(yù)后對(duì)手術(shù)效果的影響。方法隨機(jī)選擇MED術(shù)圍術(shù)期病人300例，干預(yù)組和對(duì)照組各150例，入院時(shí)兩組均采用心理衛(wèi)生自評(píng)表（SCL90）進(jìn)行心理狀態(tài)調(diào)查評(píng)估，干預(yù)組進(jìn)行心理干預(yù)，術(shù)后第5天再次采用心理衛(wèi)生自評(píng)表（SCL90）進(jìn)行心理狀態(tài)調(diào)查評(píng)估，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，進(jìn)行效果比較。結(jié)果干預(yù)組患者的圍術(shù)期負(fù)性情緒如軀體化、焦慮、抑郁、恐懼呈現(xiàn)明顯降低趨勢(shì)，軀體化、抑郁、焦慮、恐懼和睡眠等因子分術(shù)后第5天統(tǒng)計(jì)干預(yù)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，而強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、敵對(duì)和偏執(zhí)也有一定的差異。結(jié)論專(zhuān)業(yè)人員持續(xù)多日“一對(duì)一”地對(duì)干預(yù)組實(shí)施心理干預(yù)，使患者明顯緩解了緊張情緒，降低了對(duì)手術(shù)的恐懼程度，消除了顧慮，使病人順利度過(guò)手術(shù)難關(guān)，取得了最佳手術(shù)效果，增加了手術(shù)后康復(fù)的信心。
關(guān)鍵詞：椎間盤(pán)鏡系統(tǒng)； 心理狀態(tài)； 心理干預(yù)
湖北省黃石市二醫(yī)院骨科針對(duì)椎間盤(pán)鏡系統(tǒng)難以處理腰椎間盤(pán)突出癥合并后縱韌帶鈣化及錐體后緣骨贅增生的問(wèn)題，已完成椎間盤(pán)鏡系統(tǒng)輔助器械研制和椎間盤(pán)鏡系統(tǒng)輔助器械及改良方法的拓展研究等課題。在此基礎(chǔ)上，針對(duì)患者存在的對(duì)接受手術(shù)的顧慮較多，擔(dān)心手術(shù)帶來(lái)疼痛，害怕手術(shù)會(huì)損傷神經(jīng)而致癱瘓，對(duì)手術(shù)缺乏了解，感到恐懼，尤其是術(shù)后手術(shù)部位水腫消除前癥狀沒(méi)有明顯減輕時(shí)，患者不理解，出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，進(jìn)行了MED術(shù)圍手術(shù)期病人心理狀態(tài)及心理干預(yù)的研究，取得了滿(mǎn)意的效果。報(bào)道如下。
1 研究對(duì)象
隨機(jī)選擇MED術(shù)圍術(shù)期病人300例分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組150例，男81例，女69例；對(duì)照組150例，男85例，女65例。兩組在年齡、性別、病程、病情分級(jí)、家庭背景等方面的差異無(wú)顯著性意義，具有可比性。
2 研究方法
2.1 研究工具 采用NOSIMH心理衛(wèi)生自評(píng)表（SCL90）將MED術(shù)圍術(shù)期病人心理狀態(tài)分兩組進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。（SCL90）分為5級(jí)評(píng)分（從0~4級(jí)），0=沒(méi)有，1=很輕，2=中等，3=偏重，4=嚴(yán)重。SCL90有90個(gè)項(xiàng)目，包括9個(gè)因子：軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性等。另外附加項(xiàng)可作為第10因子主要反映睡眠。每一個(gè)因子反映出病人的某方面癥狀痛苦情況，通過(guò)因子分可了解癥狀分布特點(diǎn) ， 因子分=組成某一個(gè)因子的各項(xiàng)目總分
組成某一個(gè)因子的項(xiàng)目數(shù)。陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)是指評(píng)為1~4分的項(xiàng)目數(shù)。
2.2 評(píng)定時(shí)間 參與心理治療的護(hù)士對(duì)隨機(jī)選擇的300例準(zhǔn)備做MED術(shù)的患者在入院時(shí)進(jìn)行心理狀態(tài)調(diào)查評(píng)估1次，手術(shù)室護(hù)士同時(shí)進(jìn)行術(shù)前訪(fǎng)視，對(duì)干預(yù)組進(jìn)行圍術(shù)期心理干預(yù)后，術(shù)后第5天對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組再進(jìn)行心理狀態(tài)調(diào)查評(píng)估1次。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，進(jìn)行效果比較。
2.3 評(píng)定方法研究前先對(duì)研究人員進(jìn)行培訓(xùn)，并對(duì)量表的使用進(jìn)行一致性檢驗(yàn)（r=0.92），在研究過(guò)程中由研究人員親自調(diào)查詢(xún)問(wèn)填寫(xiě)量表。療效評(píng)定均采用雙盲法，在所有病人進(jìn)行心理干預(yù)前后均請(qǐng)另外的心理治療護(hù)士調(diào)查詢(xún)問(wèn)填寫(xiě)量表進(jìn)行療效評(píng)定。
2.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)方法為百分比，t檢驗(yàn)。
2.5 SCL90的因子分常模比較分析客觀(guān)地評(píng)價(jià)MED術(shù)圍術(shù)期病人心理狀態(tài)及心理干預(yù)的效果。
3 課題實(shí)施
根據(jù)NOSIMH心理衛(wèi)生自評(píng)表（SCL90）調(diào)查的資料評(píng)估MED術(shù)圍術(shù)期病人心理狀態(tài)，并對(duì)MED術(shù)圍術(shù)期病人進(jìn)行有針對(duì)性的心理干預(yù)，本研究采取“一對(duì)一”的個(gè)體干預(yù)形式，所有干預(yù)均由研究者實(shí)施，確定干預(yù)對(duì)象后，每天予以1次心理干預(yù)，30 min/次，一般從術(shù)前2 d至術(shù)后5 d，出院后酌情電話(huà)跟蹤干預(yù)。干預(yù)措施：
3.1 建立信任的護(hù)患關(guān)系①認(rèn)真傾聽(tīng)：首先要熱情接待患者，充分了解患者的病史及主要臨床癥狀，引導(dǎo)患者說(shuō)出自己的希望、要求、痛苦和郁悶；②積極關(guān)注、真誠(chéng)可信：耐心傾聽(tīng)患者的敘述，并做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，告知患者可以獲得哪些幫助和解答，指導(dǎo)患者積極適應(yīng)周邊環(huán)境、人員、制度等，使患者感到治療者的真誠(chéng)與關(guān)愛(ài)，尊重和溫暖，增強(qiáng)其安全感、信任感和治愈疾病的信心，使其能積極地參與治療，與醫(yī)務(wù)人員充分合作；③共情：設(shè)身處地的去體會(huì)病人的感受，體驗(yàn)病人的內(nèi)心世界，感受并理解患者，以言語(yǔ)準(zhǔn)確地表達(dá)對(duì)求治者內(nèi)心體驗(yàn)的理解，尊重和關(guān)注患者的愿望，引導(dǎo)患者對(duì)內(nèi)心體驗(yàn)做進(jìn)一步思考，激發(fā)患者自身的潛力。
3.2 建立合理的認(rèn)知和良好的社會(huì)支持①糾正患者的不良認(rèn)知，幫助患者認(rèn)識(shí)到過(guò)高地估計(jì)危險(xiǎn)，低估自己應(yīng)付危險(xiǎn)環(huán)境的能力，使危險(xiǎn)度增高，從而出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮、抑制等負(fù)性情緒。研究人員要幫助患者糾正其認(rèn)知過(guò)程中所存在的自我貶低的思維方式，改善其不良心境。向患者提供正確的信息，糾正其認(rèn)知過(guò)程中的錯(cuò)誤內(nèi)容，個(gè)體的期望值應(yīng)該適當(dāng)，建立良好的健康價(jià)值觀(guān)念，以緩解負(fù)性情緒和精神病理癥狀。②建立良好的社會(huì)支持，對(duì)家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理技能培訓(xùn)，使家屬積極配合心理治療，幫助患者建立與家人的密切關(guān)系，鼓勵(lì)患者多與家人朋友及其他患者溝通，如實(shí)表達(dá)內(nèi)心需求，同時(shí)幫助患者提高對(duì)社會(huì)支持的利用度 。
3.3 針對(duì)患者負(fù)性情緒的干預(yù)
3.3.1 針對(duì)焦慮的干預(yù)針對(duì)患者擔(dān)心手術(shù)帶來(lái)疼痛，害怕手術(shù)會(huì)損傷神經(jīng)而致癱瘓，研究者對(duì)其介紹椎間盤(pán)鏡系統(tǒng)的先進(jìn)性和安全性，對(duì)其介紹施術(shù)醫(yī)生的精湛技術(shù)，并介紹本病區(qū)已經(jīng)施行MED術(shù)的病人，使其相互交流經(jīng)驗(yàn)和感受。提供手術(shù)治療的有關(guān)信息，對(duì)病人進(jìn)行健康教育。尊重病人的知情權(quán)，讓他們了解疾病的危害性、手術(shù)方法、手術(shù)效果。使病人對(duì)該手術(shù)有一個(gè)清醒的認(rèn)識(shí)，消除顧慮，增強(qiáng)信心和對(duì)醫(yī)生的信任。評(píng)估病人對(duì)術(shù)前健康教育的理解程度，及時(shí)調(diào)整心理干預(yù)的方法。應(yīng)用行為控制技術(shù)，及時(shí)減輕病人的術(shù)前焦慮。方法有：①松弛療法：指導(dǎo)病人按步驟依次放松全身各組肌肉，例如手指手掌手腕前臂肘臂肩等，為了讓病人獲得“松弛”的體驗(yàn)，并達(dá)到更理想的松弛，要指導(dǎo)他們先收縮肌肉，自行放松，治療時(shí)讓病人調(diào)整呼吸，以增強(qiáng)松弛的效果。練習(xí)放松，深呼吸，有效咳嗽來(lái)對(duì)抗術(shù)前焦慮；②示范法，即讓病人學(xué)習(xí)手術(shù)效果良好的病人是如何克服術(shù)前焦慮恐懼而取得最好的手術(shù)效果的，掌握一些戰(zhàn)勝術(shù)前的焦慮的方法 。一般可請(qǐng)手術(shù)成功的病人介紹經(jīng)驗(yàn)，讓其相互交流經(jīng)驗(yàn)和感受等，使其信服。針對(duì)患者術(shù)后因麻醉所至排便困難引起的焦慮則要及時(shí)對(duì)癥處理。
3.3.2 針對(duì)失眠的干預(yù)手術(shù)前因焦慮和恐懼，多數(shù)患者均出現(xiàn)睡眠障礙，尤其是術(shù)前晚，讓患者進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，或采用言語(yǔ)暗示加視覺(jué)刺激 ，言語(yǔ)暗示加聽(tīng)覺(jué)刺激，言語(yǔ)暗示加皮膚感覺(jué)刺激幫助患者入睡。
3.3.3 針對(duì)抑郁的干預(yù)患者病程長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)反復(fù)的保守治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，消沉悲觀(guān)，情緒低落，對(duì)前途悲觀(guān)失望，自我評(píng)價(jià)降低，缺乏自信，尤其術(shù)后手術(shù)部位腫脹沒(méi)有消退，癥狀無(wú)明顯改善時(shí)更是擔(dān)憂(yōu)。給與患者鼓勵(lì)、支持，幫助患者認(rèn)識(shí)自己的生存價(jià)值，向患者解釋所患疾病的性質(zhì)，癥狀無(wú)明顯減輕的原因是術(shù)后手術(shù)部位的水腫沒(méi)有消退，介紹手術(shù)成功的程度，消除患者的負(fù)性情緒，以正確的態(tài)度對(duì)待疾病，配合醫(yī)生認(rèn)真執(zhí)行治療，配合護(hù)理，癥狀一定會(huì)消除，打消病人的顧慮。病人擔(dān)心術(shù)后復(fù)發(fā)的心理干預(yù)：向病人及家屬介紹術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的計(jì)劃，指導(dǎo)其訓(xùn)練。囑病人術(shù)后半月內(nèi)多臥床休息，半年內(nèi)避免負(fù)重，盡量少?gòu)澭?、久站和久坐。建立病人檔案定期進(jìn)行隨訪(fǎng)，了解病人康復(fù)情況。
3.3.4 針對(duì)恐懼的干預(yù)病人對(duì)手術(shù)缺乏了解，顧慮重重因整個(gè)手術(shù)過(guò)程病人都是清醒狀態(tài)，對(duì)手術(shù)室環(huán)境陌生，對(duì)一個(gè)人將要躺在手術(shù)室里接受手術(shù)感到恐懼；對(duì)手術(shù)器械恐懼，對(duì)手術(shù)室工作人員的技術(shù)，責(zé)任心和態(tài)度缺乏了解；病人有孤獨(dú)無(wú)助的感覺(jué)，擔(dān)心醫(yī)護(hù)人員敷衍了事，影響手術(shù)效果。因此醫(yī)護(hù)人員的一言一行均要謹(jǐn)慎。手術(shù)室的環(huán)境應(yīng)保持整潔寂靜，切忌驚慌失措，大聲喊叫，談笑風(fēng)生，以免產(chǎn)生消極作用，造成病人緊張或恐懼。手術(shù)室護(hù)士自接到病人的那一刻起，必須態(tài)度和藹，熱情的向病人介紹手術(shù)室的環(huán)境，耐心地向病人解釋手術(shù)過(guò)程，介紹麻醉師的情況，主刀醫(yī)生的精湛醫(yī)術(shù)、設(shè)備的先進(jìn)和精良以及手術(shù)護(hù)士的情況，讓病人感到尊重與溫暖，打消病人的顧慮。醫(yī)護(hù)人員動(dòng)作要輕穩(wěn)，不要造成過(guò)大的響聲使病人害怕。可采用音樂(lè)治療，播放輕音樂(lè)，讓病人在不知不覺(jué)中做完手術(shù)。
4 結(jié)果
本研究同時(shí)從原因和狀態(tài)入手，關(guān)注患者圍術(shù)期的整個(gè)心理過(guò)程進(jìn)行干預(yù)，尤其是專(zhuān)業(yè)人員持續(xù)多日“一對(duì)一”地實(shí)施心理干預(yù)，使患者明顯緩解了緊張情緒，降低了對(duì)手術(shù)的恐懼程度，消除了顧慮，使病人順利度過(guò)手術(shù)難關(guān)，取得了最佳手術(shù)效果。療效判定按MeNab標(biāo)準(zhǔn) ：優(yōu)：無(wú)痛，活動(dòng)自如；良：偶背或腿痛，不影響其正常工作和生活；可，間斷性疼痛致功能障礙，影響正常工作和生活，但功能得到改善；差：疼痛無(wú)減輕，功能無(wú)明顯改善或未改善，需再次手術(shù)。參照MeNab標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)組優(yōu)良率比對(duì)照組提高了3.3%，見(jiàn)表1，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。說(shuō)明我們開(kāi)展的MED術(shù)圍術(shù)期病人心理狀態(tài)及心理干預(yù)的研究工作取得了顯著的效果。
5 結(jié)論
無(wú)論何種手術(shù)對(duì)病人都是比較強(qiáng)烈的應(yīng)急刺激，會(huì)產(chǎn)生一定的心理反應(yīng)，嚴(yán)重的消極反應(yīng)可直接影響手術(shù)效果和并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)針對(duì)狀態(tài)和原因的心理干預(yù)模式可明顯地降低患者圍術(shù)期各種負(fù)性情緒，尤其對(duì)軀體化、焦慮、憂(yōu)郁、恐懼和睡眠的影響大。從表2可知干預(yù)組因子均分接近正常成人SCL90的因子分常模，而對(duì)照組因子分明顯高于常模因子分，干預(yù)組與對(duì)照組SCL-90的因子均分比較。
表1 兩組手術(shù)效果比較（略）
表2 SCL90各因子均分與正常成人常模的比較（略）
表3 干預(yù)組與對(duì)照組SCL90中因子分大于或等于2分者比較（略）
有顯著差異（P
從表2可知，經(jīng)連續(xù)采用針對(duì)性心理干預(yù)后，干預(yù)組患者的圍術(shù)期負(fù)性情緒呈現(xiàn)明顯降低趨勢(shì)，其中軀體化、抑郁、焦慮和恐懼等因子分術(shù)后第5天統(tǒng)計(jì)干預(yù)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，有顯著差異（P
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病案首頁(yè)信息質(zhì)量是指對(duì)病案首頁(yè)從采集到醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)的全過(guò)程質(zhì)量。病案首頁(yè)是住院病案的縮影，是病案中信息最集中、最核心、最主要的部分，它提供了住院病人的基本情況、出院診斷、診斷符合情況、病情轉(zhuǎn)歸等基本信息。病案首頁(yè)資料采集是否完整、真實(shí)，直接影響醫(yī)、教、研、社會(huì)服務(wù)、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)等多元化服務(wù)的質(zhì)量。主要包括病案首頁(yè)的手工填寫(xiě)質(zhì)量、計(jì)算機(jī)錄入質(zhì)量、診斷編碼質(zhì)量、醫(yī)療收費(fèi)管理質(zhì)量、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)核查質(zhì)量以及統(tǒng)計(jì)分析質(zhì)量等。
病案信息質(zhì)量要求：一是信息完整性，不允許空項(xiàng)、缺項(xiàng)；二是信息的準(zhǔn)確性，填寫(xiě)內(nèi)容必須符合真實(shí)情況、準(zhǔn)確無(wú)誤；三是按照信息標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫(xiě)；四是數(shù)據(jù)的及時(shí)性。這些都是統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整要求的基本保證。
在病案首頁(yè)信息采集過(guò)程中，最重要的是運(yùn)用確定的病案首頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量質(zhì)量，及時(shí)糾正信息偏差，保證病案首頁(yè)質(zhì)量。主要應(yīng)采取以下控制方法：
1 各部門(mén)各負(fù)其責(zé)、齊抓共管
醫(yī)院信息系統(tǒng)的病案首頁(yè)是由多個(gè)部門(mén)采集而成，每一個(gè)崗位都必須自覺(jué)按照各自應(yīng)該遵循的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真完成。各級(jí)人員在管理中一級(jí)監(jiān)督一級(jí)，包括住院處、病房護(hù)士、經(jīng)治醫(yī)生、病案人員、統(tǒng)計(jì)人員等，都有責(zé)任和義務(wù)對(duì)首頁(yè)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。
2 職能部門(mén)要負(fù)起責(zé)任
醫(yī)務(wù)部門(mén)主要是針對(duì)病案質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括首頁(yè)質(zhì)量。檢查是否及時(shí)按照各項(xiàng)規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案首頁(yè)信息質(zhì)量進(jìn)行落實(shí)。終末檢查主要由病案室負(fù)責(zé)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的首頁(yè)填寫(xiě)進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)為診斷、手術(shù)名稱(chēng)，確診時(shí)間、診斷符合情況等等，對(duì)沒(méi)有填全的要及時(shí)督促醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行補(bǔ)充。
3 進(jìn)一步提高臨床醫(yī)護(hù)人員的病案首頁(yè)質(zhì)量意識(shí)
臨床醫(yī)護(hù)人員是病案首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)者，同時(shí)也是受益者，其書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的高低直接反映醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)生的基本素質(zhì)與工作責(zé)任心。1、定期舉辦《衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《黑龍江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》培訓(xùn)班，學(xué)習(xí)病案首頁(yè)的有關(guān)規(guī)范化和制度化規(guī)定，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度；2、發(fā)揮病歷質(zhì)控小組的作用，普及推廣ICD-10和ICD9-CM3知識(shí)，使臨床醫(yī)生了解國(guó)際疾病分類(lèi)和手術(shù)分類(lèi)的重要意義及分類(lèi)原則，能夠按照國(guó)際疾病分類(lèi)原則正確填寫(xiě)第一診斷和手術(shù)名稱(chēng)；3、科室主任是保證病案質(zhì)量的基礎(chǔ)，科室主任要高度重視，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，做到不合格病案不出科室。
4 病案編碼、統(tǒng)計(jì)人員嚴(yán)格把關(guān)
編碼、統(tǒng)計(jì)是病案首頁(yè)信息錄入和數(shù)據(jù)核查的最后把關(guān)審核單位，特別是對(duì)醫(yī)生病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量如主要診斷次序、治療轉(zhuǎn)歸、院內(nèi)感染、并發(fā)癥等信息的準(zhǔn)確性方面。病案編碼是質(zhì)量進(jìn)行核查把關(guān)的關(guān)鍵部門(mén)，因此，提高病案編碼工作質(zhì)量是病案首頁(yè)信息質(zhì)量的關(guān)鍵。
病案首頁(yè)可以生成的主要指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目如下：
4.1 三日確診率
4.2 院內(nèi)感染率
4.3 病理診斷與臨床診斷符合率
4.4 損傷與中毒的外部原因統(tǒng)計(jì)
4.5 門(mén)診診斷與出院診斷符合率
4.6 入院與出院診斷符合率
4.7 危重患者搶救成功率
4.8 病案甲級(jí)率
4.9 術(shù)前術(shù)后診斷符合率
4.10 無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)、乙級(jí)、丙級(jí)愈合率
4.11 尸檢率
4.12 患者住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)
4.13 醫(yī)療付費(fèi)方式統(tǒng)計(jì)
4.14 患者來(lái)源統(tǒng)計(jì)
4.15 輸血情況統(tǒng)計(jì)
4.16 患者轉(zhuǎn)歸情況統(tǒng)計(jì)
4.17 患者發(fā)病年齡統(tǒng)計(jì)等等。
5 常見(jiàn)病案首頁(yè)信息主要缺陷與統(tǒng)計(jì)關(guān)系
5.1 付費(fèi)方式未填，影響患者費(fèi)用消耗統(tǒng)計(jì)
5.2 郵編及住址未填，影響患者來(lái)源統(tǒng)計(jì)，三級(jí)醫(yī)院要求外埠患者應(yīng)達(dá)到20%
5.3 醫(yī)師姓名未填，影響醫(yī)生工作量統(tǒng)計(jì)
5.4 主要診斷填錯(cuò)，導(dǎo)致醫(yī)保付費(fèi)不準(zhǔn)確
5.5 轉(zhuǎn)歸情況填寫(xiě)錯(cuò)誤，影響科室的治愈率
5.6 院內(nèi)感染與手術(shù)并發(fā)癥漏填，影響病種質(zhì)量和費(fèi)用管理
5.7 確診日期未填，無(wú)法計(jì)算三日確診率等等，以上項(xiàng)目經(jīng)常是醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)最多的現(xiàn)象，應(yīng)引起質(zhì)量控制部門(mén)的注意。
6 小結(jié)與建議
通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)核查和原因分析，為確保醫(yī)院統(tǒng)計(jì)質(zhì)量、信息暢通、數(shù)據(jù)翔實(shí)，不但要實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)采集的終末質(zhì)量控制，更要確保其環(huán)節(jié)質(zhì)量控制?？偨Y(jié)如下幾點(diǎn)，以供參考：
6.1 進(jìn)一步提高臨床醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識(shí)和素質(zhì)
6.2 加大管理力度，實(shí)行各級(jí)負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格把好數(shù)據(jù)源關(guān)口
6.3 加強(qiáng)醫(yī)院信息規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，統(tǒng)一統(tǒng)計(jì)口徑
關(guān)鍵詞 急性心肌梗死 誤診分析
急性心肌梗死是臨床上常見(jiàn)的心內(nèi)科重危疾病，臨床癥狀表現(xiàn)多種多樣，易出現(xiàn)誤診，后果嚴(yán)重。當(dāng)急性心肌梗死以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)，伴或不伴惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉時(shí)，卻往往因認(rèn)識(shí)不足。尤其60歲以上老年人，臨床表現(xiàn)往往不典型，其中30%的患者以消化道癥狀為主，容易誤診［1］。2005～2010年收治以消化系統(tǒng)疾病為首發(fā)表現(xiàn)的急性心肌梗死患者15例，回顧性分析其臨床資料、誤診情況。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。
資料與方法
一般資料：15例患者中男10例，女5例，年齡38～80歲，平均65.5歲。其中有冠心病史者4例，高血壓病史者5例，糖尿病史者3例，無(wú)明確疾病史者4例。
臨床表現(xiàn)：15例均有上腹疼痛，伴有惡心、嘔吐7例，腹瀉2例，腹脹3例，3例伴有心悸、胸骨后燒灼感、反酸。
診斷依據(jù)：15例中心電圖改變提示病變位在下壁4例，廣泛前壁4例，正后壁1例。下壁合并右室心肌梗死3例，其余3例無(wú)典型心電圖改變，但15例均有心肌酶及心肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)改變，冠脈造影均確診為心肌梗死。
誤診情況：急性膽囊炎7例（46.67%），急性胰腺炎3例（20.00%），急性胃腸炎2例（13.33%），胃痙攣1例（6.67%），急性闌尾炎2例（13.33%）。
討 論
心肌梗死引起上腹痛機(jī)制：心臟感覺(jué)纖維進(jìn)入脊髓后與上腹部臟器的感覺(jué)纖維共同聚合于同一脊髓神經(jīng)元，經(jīng)同一途徑上傳，因而心臟感覺(jué)沖動(dòng)傳入丘腦和大腦皮質(zhì)后產(chǎn)生腹痛感覺(jué)。另外，迷走神經(jīng)的傳入感覺(jué)器幾乎都位于心臟后下壁表面，當(dāng)心肌缺血缺氧時(shí)刺激迷住神經(jīng)產(chǎn)生腹痛［2］。心肌梗死時(shí)心衰使肝瘀血，消化道貧血、平滑肌痙攣，常因肺瘀血緩慢而掩蓋心衰癥狀［3］。迷走神經(jīng)傳入纖維感受器都位于心臟后下壁表面，當(dāng)下壁A(yíng)M發(fā)病早期，特別是當(dāng)疼痛劇烈時(shí)心肌缺血、缺氧反射性興奮迷走神經(jīng)，產(chǎn)生對(duì)胃腸道的刺激，出現(xiàn)腹痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀［4］。同時(shí)，由于內(nèi)臟病變疼痛定位不夠準(zhǔn)確，并存在一定的交叉重疊部位，如心、膽同受自主神經(jīng)支配，心臟的脊髓節(jié)段分布為3～5頸節(jié)及1～8胸節(jié)，膽囊為8～9或5～7胸節(jié)，心臟與膽囊在5～8胸節(jié)交叉重疊。由于以上機(jī)制，當(dāng)以消化道疾病為首發(fā)表現(xiàn)時(shí)，往往容易造成誤診。
本組15例誤診原因分析：①對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，臨床診斷思路狹窄。本組病例誤診全部來(lái)自門(mén)診及急診，8例為急診，4例為消化科門(mén)診，3例為外科門(mén)診，首診臨床醫(yī)師往往不是心內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師，診斷拘泥你本專(zhuān)業(yè)范圍內(nèi)，缺乏對(duì)疾病的整體認(rèn)識(shí)。②詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查不詳細(xì)，本組病例中，1例為年輕患者（38歲），右上腹疼痛就診，既往有膽囊炎病史，而接診醫(yī)師認(rèn)為為膽囊炎，予抗感染等治療，而未想到膽心綜合征可能，未做進(jìn)一步的檢查，造成誤診。③思維主觀(guān)、片面，先入為主，忽略必要的檢查。本組3例患者因存在胸悶、心悸，而醫(yī)師仍認(rèn)為既往疾病的表現(xiàn)，而忽視了疾病檢變化。④缺乏對(duì)臨床資料的全面綜合分析，尤其是癥狀、體征不典型者，接診醫(yī)師思維局限。特別是老年人（本組老年患者11例），不明原因的上腹痛、心悸時(shí)，一定要注意心肌梗死的非典型癥狀可能。⑤對(duì)初診患者未完善相關(guān)檢查，尤其是有不典型伴隨癥狀的患者，未進(jìn)一步行心肌酶、心肌鈣蛋白檢查。⑥過(guò)分相信或依賴(lài)醫(yī)技檢查，不注意分析病情及追蹤觀(guān)察。本組病例有3例初診時(shí)心肌酶就略升高，而醫(yī)師未動(dòng)態(tài)復(fù)查心電圖、心肌酶及心肌鈣蛋白。
對(duì)策：①加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，拓寬思路，既要熟知心肌梗死典型表現(xiàn)，也要了解少見(jiàn)表現(xiàn)，尤其是初診患者及病情有變化者更不能拘泥固定思維。②詢(xún)問(wèn)病史應(yīng)仔細(xì)，不能放過(guò)任何一個(gè)不典型表現(xiàn)。本組中，出現(xiàn)上腹痛時(shí)，應(yīng)仔細(xì)查體，進(jìn)一步心電圖、心肌酶及心肌鈣蛋白等檢查。③克服先入為主，拘泥于“一元論”，完善相關(guān)檢查。對(duì)于初診的或病情有變化的患者，應(yīng)盡量征得其理解，根據(jù)病情行相關(guān)檢查，如心電圖、心肌鈣蛋白等。④提高警惕，注意病情變化。對(duì)于僅有上腹痛表現(xiàn)，尤其是老年人時(shí)，應(yīng)排除心肌梗死可能。⑤不過(guò)分依賴(lài)醫(yī)技檢查，對(duì)于心電圖表現(xiàn)不典型者或當(dāng)有檢查輕度異常時(shí)應(yīng)注意及時(shí)復(fù)查。
參考文獻(xiàn)
1 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:1239.
2 李少波.心臟病的誤診與防范［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2008:90.
關(guān)鍵詞：冠心?。恍慕g痛；氣虛血瘀；益氣活血；臨床觀(guān)察
中圖分類(lèi)號(hào)：R259.414文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
文章編號(hào)：1673-7717(2007)04-0663-02
隨著人們生活水平的提高，動(dòng)脈粥樣硬化及高血脂正日益成為威脅我國(guó)人民健康的重要因素。心血管病已經(jīng)成為全世界的首要死亡原因，它的防治研究是我們醫(yī)務(wù)工作者的迫切任務(wù)。我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在防治心血管疾病方面有悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)。本實(shí)驗(yàn)所研究方劑就是導(dǎo)師楊積武教授總結(jié)近40年的臨床經(jīng)驗(yàn)，治療不穩(wěn)定心絞痛證屬氣虛血瘀型的驗(yàn)方。
1臨床資料
觀(guān)察病例均為2004年12 月―2006年6月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的門(mén)診及心血管內(nèi)科的住院病人。隨機(jī)分為治療組20例，男11例，女9例；年齡53~76歲，平均61.7歲；病程3~20年，平均8年；有心電圖改變者（主要導(dǎo)聯(lián)T波倒置、ST段下移）21例。對(duì)照組19例，男9例，女10例；年齡45~73歲，平均59.9歲；病程1~17年，平均9年，均有心電圖改變。兩組在性別分布及平均年齡等方面均無(wú)顯著性差異（P>0.01）。
2診療標(biāo)準(zhǔn)
2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則》確定診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2.1.1中醫(yī)辨證及證候判定標(biāo)準(zhǔn)（氣虛血瘀證）主癥：胸悶、氣短。次癥：氣短，神疲，乏力，自汗，懶言。舌象、脈象：舌質(zhì)淡黯、紫黯或有瘀點(diǎn)瘀斑；脈細(xì)弱或沉澀。具有主癥和次癥至少2 項(xiàng)，結(jié)合舌、脈象，即可診斷。
2.1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照2000 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定《不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議》。不穩(wěn)定型心絞痛可分為：①初發(fā)勞力型心絞痛，②惡化型心絞痛，③靜息性心絞痛，④梗死后心絞痛，⑤變異性心絞痛。所選患者均符合以上標(biāo)準(zhǔn)，中途有病情惡化、死亡或失訪(fǎng)者剔除本觀(guān)察。2.2療效判定標(biāo)準(zhǔn)
參照《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則》的標(biāo)準(zhǔn)制定。
2.2.1心絞痛癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)
顯效：癥狀消失或基本消失。有效：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間有明顯減輕。無(wú)效：癥狀基本與治療前相同。加重：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間有所加重。
2.2.2心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)顯效：心電圖恢復(fù)至“大致正常”或達(dá)到“正常心電圖”。有效：ST 段的降低，治療后回升0.05mV 以上，但未達(dá)正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波改變變淺（達(dá)25％以上者），或T 波由平坦變?yōu)橹绷ⅰo(wú)效：心電圖基本與治療前相同。加重：治療后ST 段降低加重，T 波加深，或T 波由平坦變?yōu)榈怪谩?/p>
2.2.3硝酸甘油停減率
停減率＝（停藥例數(shù)＋減量例數(shù)）/總例數(shù)×100％。停藥：治療后完全停服硝酸甘油。減量：治療后較治療前硝酸甘油用量減少50％以上。不變：治療后較治療前硝酸甘油用量減少不足50％。
3治療及觀(guān)察方法
3.1治療方法
益氣活血方：黃芪20g，丹參15g，川芎20g，紅花15g，桂枝15g，陳皮10g，棗仁15g。對(duì)照藥物：脂必妥片（紅曲），成都地奧制藥廠(chǎng)生產(chǎn) ,批號(hào):0411016。
兩組患者每天均靜點(diǎn)5%葡萄糖注射液250mL加單硝酸異山梨酯20mg（山東魯南貝特制藥有限公司），每天1次，共18天。試驗(yàn)組：每日三餐后半小時(shí)服用益氣活血方湯劑（由遼寧中醫(yī)藥大學(xué)藥劑科煎制）。對(duì)照組：每日三餐后半小時(shí)服用脂必妥片，1日3片，共1.05g/日。觀(guān)察期間禁止使用除硝酸甘油外其他治療冠心病心絞痛的中西藥物。療程18天。
3.2觀(guān)測(cè)指標(biāo)
3.2.1安全性檢測(cè)一般體檢項(xiàng)目；血、尿、大便常規(guī)化驗(yàn)；肝功能（ALT）、腎功能（Cr、BUN）檢查。（服藥前、后各檢測(cè)1次）
3.3.2療效性觀(guān)測(cè)①心絞痛自覺(jué)癥狀、發(fā)作次數(shù)、疼痛程度和持續(xù)時(shí)間。②心電圖：治療前、治療后分別進(jìn)行心電圖檢查。③硝酸甘油服用量及其停減率。
3.3統(tǒng)計(jì)處理
統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，應(yīng)用Ridit分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。
4結(jié)果
見(jiàn)表1～3。由各表可見(jiàn)，治療組心絞痛癥狀及硝酸甘油停減率總有效率均明顯高于對(duì)照組，且兩組均無(wú)加重病例。心電圖療效指標(biāo)上，兩組的總有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組3例出現(xiàn)頭痛，減慢滴速后改善。對(duì)照組2例出現(xiàn)心絞痛并伴有高血壓，波動(dòng)在170/95mmHg左右，于含服硝酸甘油后下降至正常。治療組1例失訪(fǎng)，對(duì)照組1例病情惡化，1例新發(fā)糖尿病需降糖治療，均剔除本觀(guān)察，各例患者治療后檢查肝腎功能，均無(wú)明顯變化。
5討論
氣和血的關(guān)系是相互資生、相互維系的。氣能攝血，血能載氣，即氣為血之帥，血為氣之母。老年胸痹患者中氣虛血瘀型占大多數(shù)。若有氣虛血瘀脈證時(shí)，患者往往有高黏血癥、微循環(huán)血流緩慢。在應(yīng)用益氣活血藥后，可以改善血液的高凝狀態(tài)，提高纖溶活性，防止血小板集聚，改善微循環(huán)。本觀(guān)察中應(yīng)用黃芪、丹參、紅花等益氣活血中藥為觀(guān)察藥，其中黃芪劑量最大，在黃芪為君藥的復(fù)方制劑中，黃芪可以使血小板的黏附率明顯降低，抑制血栓的形成，改善微循環(huán)，還可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善脂代謝并營(yíng)養(yǎng)心肌。
[關(guān)鍵詞]纈沙坦；胺碘酮；慢性心力衰竭；室性室性期前收縮
中圖分類(lèi)號(hào)：R541 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B
文章編號(hào)：160528
[abstract] objective： to explore and analyze valsartan combined amiodarone in patients with
chronic heart failure with premature ventricular Tp - e interphase and premature ventricular index. Selection methods： our hospital from May 2014 to May 2016 were treated 150 cases of patients with chronic heart failure with room early， take a random number report method divided into control group and observation group， 75 cases in each group， two groups were given conventional heart failure treatment， control group given amiodarone treatment， the observation group based on its treatment with valsartan， compared two groups of patients with the clinical curative effect， coupling law between， premature ventricular index， Tp - e interphase and echocardiographic changes. Results： the control group total effective rate was 68.89%， the observation group total effective rate was 88.89%， total effective observation group was obviously higher than that of control group， the difference statistically significant （P < 0.05）. Compared two groups of patients after treatment than before treatment duration between law and premature ventricular index increased， Tp - e period shorten， observation group improved more significantly than the control group compared with the above indicators， statistically significant difference （P < 0.05）. Two groups of patients after treatment than before treatment than LA， LVEDV， LVESV decreased， increased LVEF， observation group improved more significantly than the control group compared with the above indicators， statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion： valsartan combined amiodarone in patients with chronic heart failure with ventricular early clinical curative effect is distinct， relieve symptoms， improve the cardiac function indexes， high safety.
[key words] valsartan； Amiodarone； Chronic heart failure； Ventricular premature beat
慢性心力衰竭主要是指由心K結(jié)構(gòu)及功能異常引起的典型臨床癥狀及體征，包括踝部水腫、疲乏、勞累、心尖搏動(dòng)移位及頸靜脈壓升高等，屬于心臟病的終末階段[1]。據(jù)調(diào)查研究資料顯示，慢性心力衰竭合并室性期前收縮為發(fā)生率最高的并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)85%以上，常常加重心力衰竭甚至影響預(yù)后[2]。為了進(jìn)一步提高臨床療效，我院在胺碘酮治療慢性心力衰竭室性期前收縮室早的基礎(chǔ)上加用纈沙坦，有效改善了患者的心臟功能。報(bào)道如下：
1資料與方法
1.1一般資料：選取我院自2014年5月至2016年5月е蔚150例慢性心力衰竭合并室性期前收縮患者，全部患者的基礎(chǔ)心律為竇性心律；以冠心病或擴(kuò)張型心肌病作為基礎(chǔ)疾病；入院前4周均未進(jìn)行其他藥物治療；對(duì)本次試驗(yàn)用藥無(wú)過(guò)敏史；排除了合并陣發(fā)或持續(xù)性心房顫動(dòng)者；排除了合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；排除了妊娠期或哺乳期婦女[3-4]。采取隨機(jī)數(shù)字報(bào)表法分為對(duì)照組與觀(guān)察組，每組各75例，對(duì)照組中男39例，女36例，年齡47～66歲，平均（57.93±2.52）歲，病程1～8年，平均（5.11±1.53）年，心功能Ⅱ級(jí)40例，心功能Ⅲ級(jí)35例。觀(guān)察組中男40例，女35例，年齡48～67歲，平均（56.17±2.43）歲，病程2～7年，平均（4.74±1.82）年，心功能Ⅱ級(jí)41例，心功能Ⅲ級(jí)34例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全部患者均簽署了關(guān)于本次試驗(yàn)的知情權(quán)同意書(shū)，試驗(yàn)符合醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核批準(zhǔn)。
1.2治療方法：參照 2013年中國(guó)心力衰竭診斷治療指南中的藥物治療方案，兩組均給予常規(guī)抗心力衰竭治療，包括利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、吸氧等，對(duì)照組給予胺碘酮（上海信宜九福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H31021872）治療，口服，每日3次，每次0.20g，連續(xù)口服1周后改為每日2次，再連續(xù)口服2周后改為每日1次，期間觀(guān)察不良反應(yīng)，對(duì)用藥劑量給予適當(dāng)調(diào)整，共治療12周。觀(guān)察組在其基礎(chǔ)上加用纈沙坦（北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20040217）治療，口服，40mg/次，每日1次，連續(xù)使用3天后，逐漸增加用藥劑量，每日不超過(guò)160mg，治療時(shí)間同對(duì)照組。
1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Lee氏心衰積分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要癥狀包括呼吸困難、浮腫、肺部音、肝臟體積增大、頸靜脈、胸片異常等，采取四級(jí)評(píng)分法[5]，標(biāo)準(zhǔn)包括正常0分、輕度1分、中度2分、重度3分、極重度4分，將患者經(jīng)過(guò)治療后主要癥狀完全消失或明顯緩解，證候積分為0分或減少70%及以上評(píng)為顯效；將患者經(jīng)過(guò)治療后主要癥狀有所改善，證候積分減少30%以以上評(píng)為有效；將患者經(jīng)過(guò)治療后主要癥狀無(wú)緩解或加重，證候積分減少小于30%甚至增加評(píng)為無(wú)效[6-7]。以顯效及有效之和作為總有效。
1.4觀(guān)察指標(biāo)：觀(guān)察與對(duì)比兩組患者聯(lián)律間期、室性期前收縮指數(shù)（PI）、Tp-e間期及心功能指標(biāo)。為兩組患者均行24h動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖檢查，分別記錄治療前后動(dòng)態(tài)心電圖中最短的聯(lián)律間期（RR’）及前一次正常心搏的QT間期值（Q-T），利用兩者數(shù)據(jù)的比值計(jì)算是PI，Tp-e間期的測(cè)定主要選擇室性期前收縮前3個(gè)連續(xù)的正常心動(dòng)周期的TP-e間期平均值完成計(jì)算[8]。心電監(jiān)護(hù)儀由長(zhǎng)春時(shí)代數(shù)碼科技提供。采用超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)左心房?jī)?nèi)徑（LA）、左心室舒張末期容量（LVEDV）、左心室收縮末期容量（LVESV）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。超聲心動(dòng)圖儀器由徐州市大為電子設(shè)備有限公司提供。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ：采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究所取得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（ x ± s） 表示，兩組組內(nèi)治療前后比較采用t檢驗(yàn)，組間比較以療前為協(xié)變量，療后數(shù)據(jù)進(jìn)行協(xié)方差分析，均以 P
2結(jié)果
2.1兩組患者臨床療效及ACEI使用情況比較：對(duì)照組總有效率為68.89%，^察組總有效率為88.89%，觀(guān)察組總有效率明顯高于對(duì)照組，且觀(guān)察組治療后ACEI使用例數(shù)明顯少于對(duì)照組（P
2.2兩組患者治療前后聯(lián)律間期、PI及Tp-e間期比較
治療前兩組聯(lián)律間期、PI及Tp-e間期組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與治療前相比，兩組患者治療后聯(lián)律間期延長(zhǎng)、PI增加，而Tp-e間期縮短，組內(nèi)比較差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3兩組患者心功能指標(biāo)比較 ：兩組患者治療前相比LA、LVEDV、LVESV、LVEF無(wú)明顯差異（P>0.05）。與治療前相比，兩組治療后LA、LVEDV、LVESV降低，而LVEF增高，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P