城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險辦法精選(九篇)

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第1篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險辦法范文

    第二條  特殊醫(yī)療是指根據(jù)參保人病情需要所進行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥。

    第三條  特殊檢查指采用大型儀器診斷并發(fā)生大額費用的檢查，主要包括以下幾類：

    1、X－射線計算機體層攝影裝置（CT）；

    2、核磁共振成像裝置（MRI）；

    3、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）；

    4、螺旋CT；

    5、心臟及血管造影X線機（含數(shù)字減影設(shè)備）；

    6、醫(yī)療直線加速器；

    7、彩色多普勒儀；

    8、動態(tài)心電圖儀；

    9、多聚酶鏈反應(yīng)檢測（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA檢測）；

    10、其它單項特殊檢查費用在200元以上，并符合《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》的檢查。

    第四條  特殊治療是指因病情需要而采取特殊方法并發(fā)生大額費用的治療。主要包括以下幾類：

    1、血液透析、腹膜透析；

    2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；

    3、心臟搭橋術(shù)與心導管球襄擴張術(shù)；

    4、心臟起搏器和其他體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料；

    5、體外震波碎石治療；

    6、高壓氧艙治療；

    7、體外射頻治療（只限于重度前列腺肥大）；

    8、心臟激光打孔治療；

    9、抗腫瘤免疫療法和快中子治療；

    10、其他單項特殊治療費用在200元以上，并符合《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》的治療。

    第五條  以上特殊檢查、特殊治療以及安裝普及型人工器官和心臟起博器以及施行器官組織移植的費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》第二十二條的規(guī)定支付。

    第六條  特殊用藥是指使用國家和江西省《基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定范圍內(nèi)的“乙類藥品”。

    第七條  參保人確因病情需要使用乙類藥品的，其費用先由個人自付15％后，再進入統(tǒng)籌按規(guī)定比例自付。

第2篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險辦法范文

    第二條  用人單位和參保人在參加基本醫(yī)療保險的同時，都應(yīng)參加大病醫(yī)療救助保險，并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議。

    第三條  大病醫(yī)療救助保險費由用人單位和參保人按每人每年50元的標準共同交納，每年1月份由用人單位將單位部分和負責代扣的個人部分，一次性向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納。用人單位資金來源渠道按《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》第十條規(guī)定辦理。

    第四條  參保人在一個統(tǒng)計年度內(nèi)，所發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至十二萬元以下的醫(yī)療費用。由大病醫(yī)療救助保險支付90％，參保人個人負擔10％。

    第五條  參保人醫(yī)療費用超出本年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額后。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)立即通知醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和患者本人，后繼醫(yī)療費用由用人單位或參保人先行墊付，同時由用人單位或其親屬提出使用大病醫(yī)療救助基金的申請，批準后的后續(xù)費用由用人單位向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

    第六條  大病醫(yī)療救助保險業(yè)務(wù)由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接辦理或委托商業(yè)保險公司辦理。

    第七條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責大病醫(yī)療救助保險費的籌集、支付及其他管理工作。

    第八條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將大病醫(yī)療救助保險費納入財政專戶管理，并建立、健全大病醫(yī)療救助保險費財務(wù)會計制度，并接受財政和審計部門的監(jiān)督。

    第九條  大病醫(yī)療救助保險的支付范圍、結(jié)算辦法和醫(yī)療管理應(yīng)按照國家的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    第十條  本辦法實施后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)運行狀況，對本辦法作相應(yīng)調(diào)整，報市人民政府審批。

第3篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險辦法范文

一、適用范圍

具有本市城鎮(zhèn)戶籍且未達到法定退休年齡，以非全日制、臨時性或彈性工作等靈活方式就業(yè)的人員（包括領(lǐng)取失業(yè)救濟金期滿仍未與用人單位建立勞動關(guān)系人員，以下稱被保險人）可按本辦法參加我市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險。

二、參保原則

被保險人以自愿為原則，持個人身份證、居民戶口簿等相關(guān)資料到市社會保險基金管理局辦理參保手續(xù)。我市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險執(zhí)行。

三、繳費標準

（一）被保險人按我市上年度職工月平均工資的8.5%逐月繳納靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險費，并可按規(guī)定參加社會養(yǎng)老保險。

（二）被保險人參加靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險且連續(xù)繳費滿12個月的，應(yīng)參加補充醫(yī)療保險。

（三）城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的繳費或待遇標準，可根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展、職工工資增長、醫(yī)療消費水平和醫(yī)療保險基金收支情況作相應(yīng)調(diào)整。

四、待遇支付

（一）首次參加靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的被保險人，由市社會保險基金管理局為其建立個人帳戶（醫(yī)保IC卡），被保險人從參保繳費的次月起可按《實施細則》規(guī)定使用醫(yī)保IC卡。連續(xù)繳費滿12個月后（第13個月起），可按《實施細則》和補充醫(yī)療保險政策規(guī)定享受基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險待遇。

（二）原已在我市單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的人員，與原單位終止或解除勞動關(guān)系并辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險停保手續(xù)的，從停保之日起3個月內(nèi)參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的，可從繳費次月起享受城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險待遇，前后繳費年限可合并計算。逾期辦理的，視作首次參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險。

（三）領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間繼續(xù)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員，領(lǐng)取失業(yè)救濟金期滿3個月內(nèi)參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的，可從繳費次月起享受城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險待遇，前后繳費年限可合并計算。逾期辦理的，視作首次參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險。

（四）領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員，領(lǐng)取失業(yè)救濟金期滿后參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的，視作首次參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險。

（五）參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的被保險人在繳費期間重新就業(yè)，且用人單位按規(guī)定已參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的，被保險人可以申請終止參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險，按《實施細則》有關(guān)規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。以后失業(yè)時按本辦法繼續(xù)繳費參保的，前后繳費年限可合并計算。因用人單位方面原因沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，被保險人可繼續(xù)按本辦法參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險。

（六）被保險人達到法定退休年齡并符合按月領(lǐng)取養(yǎng)老金條件的，在辦理退休時如一次性繳納過渡性醫(yī)療保險補償費（月繳費標準為市上年度職工月平均工資的6.5%，繳費年限累計為15年，可相應(yīng)抵減退休人員本人已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險可累計計算的年限，但抵減后最少要繳10年），按規(guī)定終身享受城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。

五、欠繳費的處理辦法

（一）被保險人參保后發(fā)生欠繳費的，從欠費的次月起停止享受城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險待遇。

（二）被保險人首次參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險繳費不滿12個月，期間發(fā)生欠繳費而中斷參保的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系自行終止。重新參保時將視同首次參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險。

（三）被保險人首次參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費滿12個月后，發(fā)生欠繳費中斷參保在半年以內(nèi)足額補繳醫(yī)療保險費和滯納金的，前后繳費年限可合并計算，由市社會保險基金管理局補劃其個人帳戶資金，但統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇應(yīng)從補繳費的次月起才能繼續(xù)享受；發(fā)生欠繳費中斷參保在半年以上、1年以內(nèi)的，允許足額補繳醫(yī)療保險費和滯納金，可連續(xù)計算繳費年限，由市社會保險基金管理局補劃其個人帳戶資金，但應(yīng)按首次參保人員享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療待遇；中斷繳費1年以上重新參保的，視同首次參保，重新計算連續(xù)繳費年限。

（四）被保險人因欠費或停保等原因停止享受城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險待遇期間，發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第4篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險辦法范文

關(guān)鍵詞：農(nóng)民工；大病醫(yī)療保險；主要問題

黨的十七大報告明確提出：“解決好農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問題事關(guān)全面建設(shè)小康社會的大局，必須始終作為全黨工作的重中之重”。勞動和社會保障部辦公廳頒發(fā)《關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)保專項擴面行動的通知》(以下簡稱《通知》)指出，爭取2006年底農(nóng)民工參加醫(yī)療保險人數(shù)達2000萬人，并爭取2008年底實現(xiàn)全面覆蓋與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工。該《通知》對農(nóng)民工醫(yī)療保險作了整體的規(guī)劃，但這些規(guī)定過于原則性，對在實踐中可能出現(xiàn)的問題均未細化，尤其是農(nóng)民工大病醫(yī)療保險制度的對象根本就沒有涉及。存在如下問題：

一、參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工能否參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險

該問題涉及到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的銜接問題，對此，各地的政策也不盡相同。如，上海市外來從業(yè)人員綜合保險政策實施后，要求此前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的外來從業(yè)人員必須一律參加綜合保險，而不再參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。天津、濟南、合肥等地則規(guī)定已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工，應(yīng)按照原有的方式繼續(xù)參加醫(yī)療保險，不得由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。而重慶、成都、廣州等更多的地方則是將選擇權(quán)交給企業(yè)。如《重慶市農(nóng)民工大病醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》第17條規(guī)定：“用人單位按照《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》為農(nóng)民工辦理了基本醫(yī)療保險的，繼續(xù)按原辦法執(zhí)行，也可改按本辦法參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險?！睂τ萌藛挝欢?，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的繳費水平不同，為降低用人成本，很多用人單位乘機將以前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險，其結(jié)果不僅使已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工喪失了個人帳戶，而且以前的繳費年限也不再計算，這雖然有可能在一定程度上減輕農(nóng)民工本人的經(jīng)濟負擔，但事實上卻降低了農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平。為維護農(nóng)民工的既得利益，維護醫(yī)療保險關(guān)系的穩(wěn)定性，勞動與社會保障部應(yīng)出臺相關(guān)的政策，明確禁止用人單位未經(jīng)職工同意不得將已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。

二、流動就業(yè)的農(nóng)民工能否同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險

這涉及到農(nóng)民工大病醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的銜接問題，各地出臺的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險政策基本上沒有作出規(guī)定，做法卻不盡一致。一些地方對外出務(wù)工的農(nóng)民工參加新型合作醫(yī)療保險不設(shè)任何限制，只要他們愿意加入，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)一律予以接收。這是因為，一方面，允許農(nóng)民工同時參加兩種醫(yī)療保險可以提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，另一方面，在現(xiàn)有條件下，了解外出務(wù)工人員是否參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險十分困難，很不現(xiàn)實。而有些地方則不允許長期在外務(wù)工的農(nóng)民工同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，以防止參保人的逆向選擇，避免因為參保人兩地參保而出現(xiàn)合計報銷的醫(yī)療費用超出實際發(fā)生的醫(yī)療費用的情況。從理論上分析，現(xiàn)階段各地所實施的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險制度的一個重要特點就是繳費水平較低，保障水平有限，而籌資能力的限制也決定了現(xiàn)階段的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的保障水平也不高。所以，即便允許農(nóng)民工兩地參保，也很難出現(xiàn)兩地報銷的費用總額高于實際發(fā)生的醫(yī)療費用的情形。此外，農(nóng)民工大多屬于青壯年群體，相對于老人和兒童而言，發(fā)生疾病的概率較低，如果將外出務(wù)工的農(nóng)民工排斥在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險體系之外，必然會影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金的收支平衡，加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金支付的風險。當前的主要問題應(yīng)是如何切實保障農(nóng)民工的基本醫(yī)療需求，而不是如何防止農(nóng)民工的過度醫(yī)療保障。因此，在現(xiàn)階段，各地應(yīng)允許農(nóng)民工同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。這樣，既可提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，又可在一定程度上促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療的平穩(wěn)運行。但從長遠來看，隨著國家對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險財政支持力度的不斷加大及農(nóng)民工大病醫(yī)療保險保障水平的不斷提高，應(yīng)逐步限制外出務(wù)工的農(nóng)民工在輸出地和輸入地兩地同時參保，規(guī)定他們只能選擇參加一地的醫(yī)療保險，即參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，就不能參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險；反之，參加了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險，就不能參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。

三、缺乏劃分穩(wěn)定就業(yè)和流動就業(yè)農(nóng)民工的標準

當前，農(nóng)民工的構(gòu)成較為復雜，大致可分為三類：第一類是與城鎮(zhèn)用人單位簽訂規(guī)范的勞動合同，穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工；第二類是農(nóng)閑時外出務(wù)工，農(nóng)忙時回鄉(xiāng)耕種的季節(jié)性農(nóng)民工；第三類是在不同的崗位和職業(yè)之間、不同的城市之間以及城鄉(xiāng)之間不停轉(zhuǎn)換的流動性農(nóng)民工。從理論上講，第一類農(nóng)民工除不具有城市戶籍以外，與城鎮(zhèn)居民不存在本質(zhì)區(qū)別，應(yīng)將他們納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系；第三類農(nóng)民工則應(yīng)通過參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療來解決他們的基本醫(yī)療保障問題；而所謂的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險主要應(yīng)針對第二類農(nóng)民工實施。也正因為如此，《國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》(國發(fā)[2006]5號)明確規(guī)定：有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。但由于缺乏對農(nóng)民工進行科學分類的法定標準，特別是由于缺乏穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工與流動性農(nóng)民工之間的統(tǒng)一的劃分標準，致使各地在農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的參保對象問題上出現(xiàn)較大的差異，并呈現(xiàn)出如下三種不同的模式：

(一)完全將農(nóng)民工排斥在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系之外，而不管農(nóng)民工是否與用人單位存在穩(wěn)定的就業(yè)關(guān)系。該種模式以上海為代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》規(guī)定，包括農(nóng)民工在內(nèi)的外來從業(yè)人員一律參加包括工傷(意外傷害)、住院醫(yī)療和老年補貼在內(nèi)的外來從業(yè)人員綜合保險，而不能參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。(二)將選擇權(quán)交給用人單位，由用人單位決定其所使用的農(nóng)民工是參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，還是參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。北京、重慶、深圳、珠海等地均采取此種模式。在這些地方，既建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，又建立起了農(nóng)民工的大病醫(yī)療保險制度，農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險主要由用人單位作出選擇。

(三)明確規(guī)定“穩(wěn)定就業(yè)”的地方標準，但差異較大。如，《天津市農(nóng)民工醫(yī)療保險辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農(nóng)民工凡是建立一年以下期限勞動關(guān)系的，應(yīng)當參加農(nóng)民工醫(yī)療保險，用人單位與農(nóng)民工凡是由一年以下期限勞動關(guān)系轉(zhuǎn)為穩(wěn)定就業(yè)勞動關(guān)系的，應(yīng)當隨本單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保方式，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或大病統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險?！睆奶旖蚴械纳鲜鲆?guī)定可以看出，劃分農(nóng)民工穩(wěn)定就業(yè)與流動就業(yè)的標準以一年的勞動期限為準，具體而言，農(nóng)民工與用人單位的勞動期限在一年以下的屬于流動就業(yè)的農(nóng)民工，就應(yīng)該參加農(nóng)民工醫(yī)療保險，農(nóng)民工與用人單位的勞動期限在一年以上的屬于穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工，就應(yīng)該參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。與天津市的規(guī)定不同，《合肥市農(nóng)民工參加醫(yī)療保險試行辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農(nóng)民工建立勞動關(guān)系或形成事實勞動關(guān)系的期限在2年以內(nèi)的，可按本辦法選擇參加農(nóng)民工醫(yī)療保險，用人單位與農(nóng)民工建立勞動關(guān)系或形成事實勞動關(guān)系的期限在2年及2年以上的，應(yīng)按照《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。”

由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險在籌資模式和保障水平等方面存在較大差異，農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險對農(nóng)民工本人、用人單位、經(jīng)辦機構(gòu)甚至當?shù)卣加兄卮蟮挠绊?，為避免各地在此問題上的差異，有必要由勞動與社會保障部作出明確、統(tǒng)一的規(guī)定。

四、將部分農(nóng)民工以及農(nóng)民工的家屬排除在外

第5篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險辦法范文

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；門診統(tǒng)籌；制度架構(gòu)

在我國"十二五"工作期間，對于城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度的建設(shè)作為工作重點工作得以順利推進。但是，我國長久以來實行的"統(tǒng)賬結(jié)合"的醫(yī)療體系模式卻阻礙了城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險改革的進程。所謂的"統(tǒng)賬結(jié)合"制度就是我國基本養(yǎng)老保險實行的"社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合"，的一種特殊模式。而且，伴隨著越來越多的城鎮(zhèn)醫(yī)療費用的普遍增長，人們對于看病難、看病貴的的問題反映絡(luò)繹不絕不斷增多。

1建立城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的意義

城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的確立，對于我國基本醫(yī)療保障系統(tǒng)的完善與發(fā)展具有重要的作用。主要體現(xiàn)在一下幾個方面：

1.1加快城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險體系的制度建立完善 我國目前對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險采用的補償模式大部分為"板塊式"[1]，所謂的版塊式是指，統(tǒng)籌的基金只能夠?qū)ψ≡褐委煹馁M用和部分特殊門診作為補償，但是普通的門診費用則沒有補償。城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民只有通過個人的賬戶或者使用于現(xiàn)金作為支付。城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的建立是一項惠民利民的福利制度，城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌制度的確立能夠確保城鎮(zhèn)居民無論是進行門診還是入院治療都能夠獲得一定的補助。

1.2促進個人賬戶制度的變革 我國目前對于弱化直至取代個人賬戶的趨勢形成了共同的認識，但是在個人賬戶制度改革的過程中，我們必須要保證每一個參與人自身的利益不受損害，并且能夠得到最大的保護。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的逐步推行，不僅能夠弱化個人賬戶的參與和補充，還能夠取代個人賬戶，確保個人賬戶制度變革過程的穩(wěn)定與安全。

1.3保證醫(yī)療保障制度的創(chuàng)新性 我國已經(jīng)在部分城市率先實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度，并且在一些城市還推行了具有地方特色的制度。各個地區(qū)根據(jù)自身的經(jīng)濟政治發(fā)展狀況的不同制定出符合當?shù)匕l(fā)展的特色的地方醫(yī)療保險制度，這樣的做法不僅能夠完善我國城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度，還能夠保證醫(yī)療保證制度的創(chuàng)新性。

2城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的簡要分析

2.1制度設(shè)計的原則 第一方面的原則在于，要確保城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的基本點和重點相結(jié)合，既城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基本點和門診統(tǒng)籌這一重點之間的聯(lián)系要和諧，要時刻明確門診統(tǒng)籌制度中發(fā)展的重點和基本點，重點是保障住院和門診大病上，基本點是全員覆蓋，公平高效，醫(yī)療保障，多元體制。并且能夠把重點對象廣泛的納入到門診統(tǒng)籌制度的保護范圍之內(nèi)，切實的為廣大病患提供醫(yī)療保障。

第二方面在于要把門診統(tǒng)籌制度與基層衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合的發(fā)展，從根本上解決"看病難、看病貴"的問題。門診統(tǒng)籌的制度不僅要能夠保證參與者減輕就醫(yī)負擔，還要能夠使廣大病患積極主動的參與治療工作，為此，開展門診統(tǒng)籌的制度的同時，更要注重發(fā)展相關(guān)的配套的基層衛(wèi)生服務(wù)制度，不斷完善"社區(qū)門診"、"雙向轉(zhuǎn)診"的便民醫(yī)療保障制度。

2.2制度方案的具體設(shè)計

2.2.1覆蓋范圍 對于城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的覆蓋范圍要能夠涵蓋大部分在職和退休職工，并且能夠?qū)⒋笾袑ｉT診統(tǒng)籌與普通居民門診統(tǒng)籌合并管理。

2.2.2籌資方式 籌資方式具體是從四個方面進行的統(tǒng)籌，①確立個人賬戶的門診統(tǒng)籌基金；②單位劃分個人賬戶統(tǒng)籌資金[2]；③建立門診統(tǒng)籌基金；最后是建立基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金。

2.2.3支付政策 在城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度中最為關(guān)鍵的就是支付問題。每一個參保人都有權(quán)利知道支付的范圍、支付的比例和制度的額度。

2.2.4結(jié)算辦法 城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度中的結(jié)算方法必須要按照總額的預付或者是按照人頭比來進行結(jié)算。這樣做的目的在于控制基本醫(yī)療的門診費用。

2.2.5就醫(yī)管理 城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度要鼓勵參保人積極就醫(yī)，對于各個級別的醫(yī)療機構(gòu)采取不同的方式進行補償。

3城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實踐的重點方面

3.1風險防范方面 ①道德風險：對于門診統(tǒng)籌制度這樣大幅度利民的措施來說，可能會導致部分道德水平過低的人濫用保障權(quán)利、大肆揮霍社會福利。同時，部分不法的醫(yī)療機構(gòu)也可能會對于權(quán)利進行濫用，擅自加大處方的使用權(quán)、制造大幅度的多余檢查來進行利益的牟取[3]。②利益分配：盡管門診統(tǒng)籌制度存在著相當大的優(yōu)勢，但是現(xiàn)行的收費標準還存著很多方面的缺陷，利益分配不均衡是中存在的主要缺陷之一，所以對于利益之間的分配一定要保證公平，保障每個參保人的利益。

3.2配套制度方面 ①完善社區(qū)首診制度、雙向轉(zhuǎn)診制度：根據(jù)我國目前在基層的公共衛(wèi)生服務(wù)制度中，主要的問題在于患者往往選擇級別較高的醫(yī)療機構(gòu)進行就醫(yī)，這樣導致低級別的醫(yī)療機構(gòu)利用率低；在低級別醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到高級別醫(yī)療機構(gòu)時經(jīng)常出現(xiàn)滯留的現(xiàn)象。這些問題都加重了配套制度不完善的問題。②完善醫(yī)療機構(gòu)的信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)：對于我國城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度管理要實現(xiàn)信息化、網(wǎng)絡(luò)化。要以先進的科技為依托，大力發(fā)展信息化的管理制度。

3.3完善基本藥品、診療目錄 對于城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的發(fā)展，一定要建立健全基本藥品、基本診療目錄體系，制定出符合當?shù)匕l(fā)展的醫(yī)療機構(gòu)進行統(tǒng)一的管理，同時要保證目錄的完整、實用。

4結(jié)論

城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的發(fā)展既符合我國逐步發(fā)展的醫(yī)療改革體系，又符合廣大人們?nèi)罕娮非蠼】敌腋Ｉ畹拿篮迷V求。在推進城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的發(fā)展過程中，我們要時刻謹記發(fā)展門診統(tǒng)籌制度的意義，發(fā)展門診統(tǒng)籌制度的總體設(shè)計思路和具體實施細節(jié)，還要明確城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度發(fā)展的風險防范意識和配套制度的不斷完善。

參考文獻：

[1]鄭功成主編.中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略--醫(yī)療保險卷[M].北京：人民出版社，2011：205-206.

第6篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險辦法范文

一、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的意義

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌,是針對參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)所產(chǎn)生的門診費用,利用專門建立的統(tǒng)籌基金給予部分補償?shù)纳鐣t(yī)療保險制度。在當前的形勢下,建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度有著積極的意義。

(一)加快完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系

我國的基本醫(yī)療保障體系包括了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。除了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險之外,均對普通門診給予一定補償。目前,各地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險大多采用“板塊式”的補償模式:統(tǒng)籌基金只負責補償住院醫(yī)療費用以及部分特殊門診費用,而普通門診費用則必須通過個人賬戶或現(xiàn)金支付。這樣,城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民無論門診、住院,均可以獲得一定程度的補償;而大多數(shù)城鎮(zhèn)職工卻只能在住院之后才能獲得補償。這對于城鎮(zhèn)職工來說并不公平,也反映出我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系還有待完善。“新醫(yī)改”要求擴大基本醫(yī)療保障的覆蓋面,這就包括保障對象的擴大和保障內(nèi)容的擴大。目前,我國的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民都已經(jīng)納入了基本醫(yī)療保障體系。在對象方面做到了“廣覆蓋”之后,就應(yīng)當從保障內(nèi)容入手,進一步完善基本醫(yī)療保障制度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度可以對城鎮(zhèn)職工的門診費用進行一定補償,使我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度涵蓋門診和住院兩大醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系在保障內(nèi)容上得以完善。

(二)輔助應(yīng)對疾病譜的變化

目前,慢性疾病已經(jīng)成為影響我國居民健康的主要問題。比較2003年和2008年四種常見慢性疾病的患病率,(見表1)可以看出我國慢性疾病的發(fā)病率處于上升趨勢。慢性疾病的發(fā)病率高、治療周期長、治療費用高,一旦發(fā)病往往就是終身疾病,需要長期用藥治療。2011年出臺的《關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見》就著重指出要“重點保障群眾負擔較重的門診多發(fā)病、慢性病”,足以見得慢性疾病所引起的醫(yī)療負擔已經(jīng)引起了高度重視。但是,對于城鎮(zhèn)職工來說,個人賬戶缺乏互濟性,而統(tǒng)籌基金又只補償住院醫(yī)療費用,職工一旦患慢性疾病后常常得不到有效補償,給生活造成了沉重的負擔。疾病譜的變化和經(jīng)濟的發(fā)展、人口年齡結(jié)構(gòu)的變化以及環(huán)境等諸多因素相關(guān),不能簡單的指望通過某項制度就能夠應(yīng)對。但是,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌可以作為制度體系中的一環(huán),輔助應(yīng)對疾病譜的變化。它通過保險的模式在參保者之間形成風險分擔機制,用社會的力量化解個人風險,給予患病職工一定的補償,幫助他們減輕醫(yī)療負擔。

(三)促進個人賬戶制度的改革

我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶被賦予了“支付功能”和“積累功能”。但是,隨著醫(yī)療費用的增加,個人賬戶逐漸暴露出支付能力不足的問題。2008年,各地綜合性醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費達到了146.5元,2009年增長到了159.5元。而同期城鎮(zhèn)職工個人賬戶人均月收入不足百元,特別是對于慢性疾病的患者來說,難以充分滿足日常門診開銷。支付能力不足進一步造成了個人賬戶結(jié)余不足,難以實現(xiàn)個人醫(yī)療費用的有效積累。目前,逐步弱化和取消個人賬戶正在逐漸得到認同。在改革個人賬戶制度的過程中,應(yīng)當盡量保證不損害參保者的利益。而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度既可以在弱化個人賬戶的過程中與個人賬戶相互補充(如秦皇島市的實踐,參見表2),也可以在取消個人賬戶后替代個人賬戶,可以保證改革的平穩(wěn)過渡。

(四)推進地方醫(yī)療保險制度的創(chuàng)新

目前,我國已經(jīng)有部分城市率先開始實施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度,形成了一些有特色的實踐經(jīng)驗。比如秦皇島市就通過減少單位繳費劃入個人賬戶的規(guī)?；I集資金,對職工門診醫(yī)療費用給予部分補償;鹽城市通過從職工個人賬戶中提取部分資金建立專項統(tǒng)籌基金,對參保者年度內(nèi)醫(yī)療個人賬戶用完后的普通門診費用給予補償;南京市、茂名市和呼和浩特市利用統(tǒng)籌基金的結(jié)余建立了職工門診醫(yī)療費用的補償制度。(表2)在推進地方醫(yī)療保險制度創(chuàng)新的過程中,除了不斷完善已有的政策外,還應(yīng)當從現(xiàn)行保障制度的短板入手,開發(fā)新的保障項目。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌本身可以有效減輕參保者在門診多發(fā)病、慢性病等方面的醫(yī)療負擔,補充城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的薄弱環(huán)節(jié);同時,通過總結(jié)部分地方的經(jīng)驗也可以看出,門診統(tǒng)籌政策的制定和實施并不復雜,是實現(xiàn)地方醫(yī)療保險制度創(chuàng)新的有效途徑。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的制度架構(gòu)

一項社會醫(yī)療保險計劃的系統(tǒng)組成成分包括了:人口覆蓋、一攬子衛(wèi)生服務(wù)、衛(wèi)生服務(wù)組織、衛(wèi)生服務(wù)提供者報酬支付機制、成本預算和成本控制、籌資、行政管理和業(yè)務(wù)管理七個要素。從我國的實際情況來看,建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度,應(yīng)當著重考慮覆蓋范圍、籌資方式、支付政策、結(jié)算辦法和就醫(yī)管理幾個問題。與此同時,我國部分城市的實踐經(jīng)驗也為制度的設(shè)計提供了重要參考。

(一)制度設(shè)計的原則

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌在制度設(shè)計中要遵循我國社會保險體系“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的基本原則。在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的階段,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌還應(yīng)當遵循一定的特殊原則。其一是基本保障與重點保障相結(jié)合。門診統(tǒng)籌應(yīng)當重點保障參保者負擔較重的門診多發(fā)病、慢性病。目前很多地方已經(jīng)將部分慢性疾病納入到了住院統(tǒng)籌基金的支付范圍,在這種情況下,門診統(tǒng)籌補償?shù)闹攸c就應(yīng)當是參保者日常負擔的普通門診費用。其二是開展門診統(tǒng)籌與促進基層衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展相結(jié)合?！翱床‰y、看病貴”的問題很大程度上源自基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的緩慢,大量病人不得已涌入高等級醫(yī)院。門診統(tǒng)籌減輕了參保者的就醫(yī)負擔,可能會產(chǎn)生鼓勵患者到大醫(yī)院就診的“副作用”。因此,開展門診統(tǒng)籌的同時,也應(yīng)當大力發(fā)展基層衛(wèi)生服務(wù)事業(yè),建立完善“社區(qū)首診”、“雙向轉(zhuǎn)診”等制度,促進醫(yī)療資源的合理使用。

(二)制度方案的具體設(shè)計

1.覆蓋范圍。參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職和退休職工都應(yīng)當參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌。采用強制參保的方式主要是為了保證門診統(tǒng)籌的互濟性同時防范參保者的逆向選擇。在職人口健康狀況較好,醫(yī)療需求較低,屬于“好”投保人;退休人口健康狀況較差,醫(yī)療需求較高,屬于“差”投保人。門診統(tǒng)籌的本質(zhì)是職工互助醫(yī)療保險,作用機理是通過風險共擔機制,使“差”投保人的風險向“好”投保人轉(zhuǎn)移。但在逆向選擇的作用下,“差”投保人往往比“好”投保人更傾向于參保,為了保證參保者之間有效地互濟,需要通過政府的強制力保證在職和退休的職工都加入到門診統(tǒng)籌制度中來。

2.籌資方式?；I資方式的選擇直接決定了門診統(tǒng)籌的基金規(guī)模、支付能力和參保者負擔水平?？紤]到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶基金的存在,各地在籌資方式的選擇上可能存在較大的差異。

籌資方式1:部分提取個人賬戶構(gòu)建門診統(tǒng)籌基金。實踐中,鹽城市就采用了此種方法。該方式操作簡便,不會額外增加參保者的個人負擔。但是,其忽略了個人賬戶歸參保者個人所有,屬于私有財產(chǎn)。在沒有法律依據(jù)的情況下,強制提取個人賬戶資金,可能涉嫌侵犯參保者的個人財產(chǎn)。因此,部分提取個人賬戶的做法并不值得提倡。

籌資方式2:降低單位繳費劃入個人賬戶的規(guī)模,利用這部分繳費構(gòu)建門診統(tǒng)籌基金。秦皇島市采用了此種方法。該方式不會存在法律風險,也為探索改革飽受詬病的個人賬戶制度提供了切入點。但制度運行初期的基金規(guī)?？赡鼙容^有限,需要財政撥款或從醫(yī)保基金結(jié)余中提取一部分作為風險準備金,待基金有一定規(guī)模時再將準備金返還。對于醫(yī)療保險基金結(jié)余較多,財政較充足的地區(qū)建議采用。

籌資方式3:單獨籌資建立門診統(tǒng)籌基金,但目前,此種方法并未被試點地區(qū)認可。該方法操作簡便,能夠迅速積累充足的資金。但其額外增加了參保者的負擔,可能會影響參保者的積極性;況且目前我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費率已經(jīng)處于較高的水平,每年醫(yī)療保險基金都存在大量結(jié)余,再額外籌資建立門診統(tǒng)籌,難以得到社會的認同。因此,單獨籌資的方法不宜采用。

籌資方式4:由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃入。在實踐中,南京、茂名、呼和浩特都采用了此種方法,只不過南京市并沒有為門診統(tǒng)籌單獨設(shè)立賬戶。該不需要參保者另行繳費,基金征集管理簡便。其優(yōu)勢在于既可以有效利用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的結(jié)余、避免浪費,又可以發(fā)揮統(tǒng)籌基金的規(guī)模優(yōu)勢,保障門診統(tǒng)籌的支付能力。直接由統(tǒng)籌基金劃入的辦法適用于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金規(guī)模較大、結(jié)余較多的地方?？梢?在籌資方法的選擇上,方法2和方法4值得推廣。相對而言,方法2在為門診統(tǒng)籌籌資的同時還兼顧了改革個人賬戶制度,其創(chuàng)新性和探索性更強,建議優(yōu)先采用。

3.支付政策。支付政策是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的核心,也是參保者最為關(guān)注的部分。它包括了支付范圍、支付比例和支付限度。支付范圍:門診統(tǒng)籌基金用于支付參保者在定點醫(yī)療機構(gòu)所產(chǎn)生的符合規(guī)定的普通門診費用。通常,定點醫(yī)療機構(gòu)包括定點醫(yī)院和定點藥店。定點醫(yī)院的門診服務(wù)相對規(guī)范,可以直接納入支付范圍;而參保者在定點藥店的活動隨意性較大,應(yīng)當重點控制。所謂“符合規(guī)定”是指支付范圍應(yīng)當限于基本的藥品和診療項目。相對較窄的支付范圍可以對參保者起到一定的約束作用,在制度初期也可以降低基金壓力,保障基金安全。嚴格來說,門診可以分為急診、普通門診和特殊門診等。除了普通門診之外,很多地方的急診和特殊門診均已經(jīng)納入了住院統(tǒng)籌的補償范圍,因此將支付的范圍限定在普通門診費用。補償比例:門診統(tǒng)籌的補償比例應(yīng)堅持適度原則,同當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療消費水平相適應(yīng),對于不同級別的醫(yī)療機構(gòu)采用不同的補償比例。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的補償比例,可以略低于當?shù)鼐用窕踞t(yī)療保險門診統(tǒng)籌。這是因為城鎮(zhèn)職工的個人賬戶中有部分資金來源于單位繳費,實際上已經(jīng)給參保職工提供了一定的“隱性補償”;而且補償比例過高,不利于醫(yī)療費用的控制,反而可能鼓勵參保者過渡使用門診醫(yī)療資源。對不同級別的醫(yī)療機構(gòu)采用不同的補償比例,是控制醫(yī)療費用,鼓勵患者到基層醫(yī)療機構(gòu)就診的常規(guī)做法,在各地的門診統(tǒng)籌試點工作中也已經(jīng)被廣泛采用。補償限度:門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線,但應(yīng)當有一定的封頂線。起付線的設(shè)置一般用于減少瑣碎的小額支付節(jié)約成本,并可以促進參保者對風險的自我防范和自我控制。不過,大量的門診是常見疾病,單次消費數(shù)量有限,設(shè)置起付線會“過濾”掉很多參保者,不利于參保者之間的公平。封頂線的設(shè)置應(yīng)當結(jié)合當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療消費水平確定。過高會刺激門診消費,不利于基金安全;過低則難以對于身體較差者、慢性病患者等形成有效地補償。茂名市的做法就比較值得借鑒(見表2),沒有設(shè)定起付線,但是對于單次支付額和年度支付總額進行了限制。這樣一來不會“過濾”參保者;二來可以對參保者的日常行為進行控制,保證了參保者在一定時期內(nèi)都能享受適度的補償;三來是對參保者年內(nèi)支付的總額進行控制,減少基金的浪費。

4.結(jié)算辦法。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度應(yīng)當探索總額預付或按照人頭付費等結(jié)算辦法,力圖有效控制門診醫(yī)療費用。目前,我國的基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理通常采用按照服務(wù)量付費的方式,這種方式管理困難,醫(yī)療費用控制效果差。而總額預付制和按人頭付費(也稱人頭包干制)的共同優(yōu)點是管理簡便、醫(yī)療費用控制效果好,在建立門診統(tǒng)籌制度中應(yīng)當優(yōu)先采用。在《關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見》中也指出,城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險門診統(tǒng)籌“在實施總額預算管理的基礎(chǔ)上,探索實行按人頭付費等付費方式,建立風險共擔的機制,促進醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生主動控制費用”。這說明總額預付和按照人頭付費的方式已經(jīng)在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的實踐中得到了認同,移植到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌中并不困難。

5.就醫(yī)管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌應(yīng)當鼓勵職工到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),對不同級別的醫(yī)療機構(gòu)采用不同的補償比例。原則上堅持社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度,各級醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)該建立方便轉(zhuǎn)診的“綠色通道”。促進患者就醫(yī)的分流除了根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的級別采用不同的補償比例之外,還可以利用首診制、轉(zhuǎn)診制等措施,進一步促進患者的合理分流。對于一般疾病,嚴格執(zhí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、一級醫(yī)院首診制,讓全科醫(yī)生成為職工健康的“守門人”;對于較復雜的疾病,需要有全科醫(yī)生開出的病情證明方可到二、三級醫(yī)療機構(gòu)就診;而二、三級醫(yī)療機構(gòu)為持有全科醫(yī)生所開病情證明的患者建立就診“綠色通道”,患者享有優(yōu)先檢查、優(yōu)先就診權(quán);對于病情穩(wěn)定后進入康復期的病人,在不影響治療的情況下由高級別醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)回首診的醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療,直到康復。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌應(yīng)注意的問題

(一)風險的防范

1.道德風險。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有誘發(fā)患者道德風險的可能性。相比于自負全部門診費用,患者的負擔明顯減輕,這就可能誘使部分患者過渡利用醫(yī)療資源。特別是在定點藥店購藥,將其納入門診統(tǒng)籌的支付范圍后,很有可能造成部分參保者比照封頂線過渡購藥,造成醫(yī)療資源的浪費。同時,部分醫(yī)療機構(gòu)也可能采用“開大處方”、使用多余的檢查項目來“獲取收益”。防范道德風險,必須首先從制度上減少漏洞,通過有效地約束機制減少醫(yī)療資源的浪費。同時,加強監(jiān)督檢查的力度,促進定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化運營。最后,還要加強教育,共同營造醫(yī)療保險機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和患者之間和諧的相互關(guān)系。

2.基金的收支平衡。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌雖然有諸多優(yōu)勢,但是其現(xiàn)收現(xiàn)付的機制在應(yīng)對人口老齡化時也會存在缺陷。因此,在人口紅利時期,不能盲目降低費率,提高補償水平;在人口老齡化加劇階段,財政部門要適當給予資金支持?；鹪谌粘Ｊ褂眠^程中要做到“量入為出、收支平衡、略有結(jié)余”。

(二)配套制度的完善

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的實施,需要醫(yī)療保險機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的通力合作,配套制度的完善程度,直接影響著政策實施的效果。

1.完善社區(qū)首診制、雙向轉(zhuǎn)診制等配套制度。目前,我國在衛(wèi)生服務(wù)利用中的一個突出問題是患者涌入高級別醫(yī)療機構(gòu),低級別醫(yī)療機構(gòu)利用率偏低。同樣,雙向轉(zhuǎn)診制度也出現(xiàn)了“向上容易向下難”的問題,部分可以在低級別醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療的患者滯留在高級別的醫(yī)療機構(gòu),進一步加劇了高級別醫(yī)療機構(gòu)資源的緊張狀態(tài)。為此,在大力發(fā)展基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的基礎(chǔ)上,應(yīng)當適當采用行政的手段,通過一定的強制力促使患者向低級別的醫(yī)療機構(gòu)分流,促使患者在高級別和低級別醫(yī)療機構(gòu)之間的流向由“倒金字塔”型逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢鹱炙毙偷暮侠頎顟B(tài)。

第7篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險辦法范文

省人民政府同意《湖南省城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

湖南省城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助暫行辦法

第一條  為完善我省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系，減輕參保職工患大病時的醫(yī)療費負擔，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和《湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施意見》（湘政發(fā)〔1999〕15號）精神，結(jié)合我省實際，制定本暫行辦法。

第二條  大病醫(yī)療互助是解決參保職工年度內(nèi)超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分至10萬元以下的醫(yī)療費用問題。

第三條  凡按《湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施意見》的規(guī)定參加了本省各統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位和個人（含退休人員），都必須參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的職工大病醫(yī)療互助，并由用人單位在每年3月底前統(tǒng)一向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)一次性繳足當年大病醫(yī)療互助費（下崗職工由再就業(yè)服務(wù)中心統(tǒng)一繳納）。

第四條  職工大病醫(yī)療互助費原則上由職工個人負擔。對特別困難的參保人員，單位可酌情補助。年度繳費標準由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟承受能力和保障水平確定，報省人民政府批準后執(zhí)行。省直管單位暫按每人每年60元的標準繳納。

第五條  參保職工當年住院費用超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌金最高支付限額以上的部分至10萬元以下的醫(yī)療費用，個人支付不超過10％的費用，余下的費用由經(jīng)辦機構(gòu)在籌集的大病醫(yī)療互助費中支付。具體支付標準，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的原則確定。

第六條  參保職工按年度一次性繳足大病醫(yī)療互助費的，才能享受當年大病醫(yī)療互助，因故中斷繳納大病醫(yī)療互助費的，年度內(nèi)不得重新申請參加，也不得享受該年度大病醫(yī)療互助。

第七條  參保職工大病醫(yī)療互助費由統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理。大病醫(yī)療互助費，必須與基本醫(yī)療保險基金分開運行，分別核算，不得相互擠占和挪用，并接受財政、審計部門和參保職工的監(jiān)督。

第八條  組織醫(yī)療技術(shù)專家對大病和疑難雜癥進行研討、咨詢和論證，建立單獨臺帳及特殊病種檔案資料，以及組織醫(yī)藥專家對大病醫(yī)療藥品目錄的遴選評審等所需費用，由同級勞動保障行政部門提出計劃，經(jīng)同級財政部門審核后，可在大病互助總費用中開支。

第九條  參保職工醫(yī)療費用超過年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額后，需要繼續(xù)住院治療的，應(yīng)及時向統(tǒng)籌地基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出大病醫(yī)療費用書面申請。經(jīng)辦機構(gòu)審核同意后，應(yīng)當向參保職工、定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)給大病治療通知書。參保職工憑大病治療通知書繼續(xù)在定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療，并預付個人自負的費用。醫(yī)療終結(jié)時，由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。

第十條  參保職工與經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)生有關(guān)大病醫(yī)療互助爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向直接管理該經(jīng)辦機構(gòu)的勞動保障行政部門或者本級人民政府申請行政復議，也可以依法提起行政訴訟。

第十一條  本暫行辦法實施一段時間后，統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門可以根據(jù)實際支出情況，對大病醫(yī)療互助的繳費標準、支付辦法及支付最高限額等提出調(diào)整意見，經(jīng)省人民政府批準后執(zhí)行。

第8篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險辦法范文

答：三年內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到90％以上。用兩年左右時間，將關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，確有困難的，經(jīng)省級人民政府批準后，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員實現(xiàn)醫(yī)療保險待遇與企業(yè)繳費脫鉤。中央財政對困難地區(qū)的關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員參保給予適當補助。2009年全面推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度。

問：提高基本醫(yī)療保障水平有哪些規(guī)定?

答：逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標準和保障水平。2010年，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標準提高到每人每年120元，并適當提高個人繳費標準，具體繳費標準由省級人民政府制定。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合對政策范圍內(nèi)的住院費用報銷比例逐步提高。逐步擴大和提高門診費用報銷范圍和比例。將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右。

問：規(guī)范基本醫(yī)療保障基金管理有哪些規(guī)定?

答：各類醫(yī)?；鹨獔猿忠允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余的原則。合理控制城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；稹⒊擎?zhèn)居民醫(yī)?；鸬哪甓冉Y(jié)余和累計結(jié)余，結(jié)余過多的地方要采取提高保障水平等辦法，把結(jié)余逐步降到合理水平。建立基本醫(yī)療保險基金風險調(diào)劑金制度?；鹗罩闆r要定期向社會公布。提高基金統(tǒng)籌層次，2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基本實現(xiàn)市(地)級統(tǒng)籌。

問：完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度有哪些規(guī)定?

答：有效使用救助資金，簡化救助資金審批發(fā)放程序，資助城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合，逐步提高對經(jīng)濟困難家庭成員自負醫(yī)療費用的補助標準。

問：提高基本醫(yī)療保障管理服務(wù)水平有哪些規(guī)定?

第9篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險辦法范文

為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，根據(jù)我省財政、企業(yè)和個人的承受能力，為建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度，現(xiàn)制定如下實施意見：

一、基本原則建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則：一是基本醫(yī)療保險的水平要與我省生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；二是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；三是基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；四是基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

二、覆蓋范圍在我省境內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類所有制企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員（不含在城鎮(zhèn)從業(yè)的農(nóng)民），都要參加基本醫(yī)療保險。鼓勵有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，積極參加基本醫(yī)療保險。

基本醫(yī)療保險原則以地級行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，地級統(tǒng)籌有困難的，也可以縣（市）級統(tǒng)籌起步，用三年左右的時間過渡到地級統(tǒng)籌。

所有單位及其職工，原則上都應(yīng)參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，基金統(tǒng)一籌集、使用和管理。

三、繳費辦法基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6 ％左右，具體比例，各統(tǒng)籌地區(qū)要實際測算，合理確定。

實際測算在6 ％以內(nèi)的，按實測數(shù)確定；確需超過6 ％的，要從嚴控制，須報經(jīng)省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導組批準。職工繳費率一般為本人工資收入的2％。隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員，繳費基數(shù)為統(tǒng)籌地區(qū)的職工平均工資。

所有用人單位和職工必須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位繳費，黨政機關(guān)和財政供給的社會團體、事業(yè)單位由財政部門統(tǒng)一撥付；其它事業(yè)單位和企業(yè)由開戶銀行按月代為扣繳。職工個人繳費，由用人單位從本人工資中按月代為扣繳。其他從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險費，由統(tǒng)籌地區(qū)制定繳費辦法。

基本醫(yī)療保險是國家法定保險，各地、各部門、各單位必須采取強有力的措施，切實保證醫(yī)療保險基金的足額征繳和正常調(diào)劑。對不按規(guī)定參加或繳納醫(yī)療保險費的用人單位，工商部門不予年檢換照；稅務(wù)部門不發(fā)給稅票；控辦不予批準購買控購商品；黨委和政府不予評優(yōu)和表彰；企業(yè)不得計提效益工資；勞動、審計部門要列入勞動監(jiān)察和審計重點。

繳費單位合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔原繳費單位職工和退休人員的醫(yī)療保險責任，按規(guī)定繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照《企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的醫(yī)療保險費，并為退休人員一次性繳足以后所需的基本醫(yī)療保險費（計算辦法是：從企業(yè)破產(chǎn)之日起，以全部退休人員的實際年齡分別推算到75周歲止的總月數(shù)，乘以企業(yè)破產(chǎn)前一年所在統(tǒng)籌地區(qū)的企業(yè)退休人員人均月醫(yī)療費）。

四、統(tǒng)帳結(jié)合基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右。具體到每個用人單位，應(yīng)以職工本人工資收入為基數(shù)，并按職工不同年齡段（一般可按45周歲以下、46周歲以上和退休人員三檔劃分）確定劃入個人帳戶的比例，年齡越大劃入個人帳戶的比例越高。劃入退休人員個人帳戶的金額，不應(yīng)低于在職職工個人帳戶（單位繳費劃入部分與個人繳費之和）

的平均水平。具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際測算確定。

五、支付辦法個人帳戶和統(tǒng)籌基金要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。個人帳戶和統(tǒng)籌基金支付范圍，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況確定，大體可分為三種方式：第一種方式是按發(fā)生醫(yī)療費用的數(shù)額劃分，個人帳戶支付小額醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付大額醫(yī)療費用；第二種方式是按門診和住院劃分，個人帳戶支付門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用；第三種方式是按病種劃分，個人帳戶支付小病醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付大病醫(yī)療費用。

統(tǒng)籌基金的年起付標準，原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的10％左右，年最高支付限額原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的4 倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付（一般可采取“分段計算，累加支付”

的辦法），個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過參加商業(yè)醫(yī)療保險和社會募捐及其它途徑解決。勞動保障部門與有關(guān)部門，要認真研究建立超限額部分的救助機制，化解大額醫(yī)療費用人員的特殊困難?；踞t(yī)療保險起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則確定。

對于勞動保障行政部門責令限期繳納基本醫(yī)療保險費的用人單位，逾期仍不繳納的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不再從統(tǒng)籌基金中為其職工支付醫(yī)療費用。

六、基金管理基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，專款專用，任何單位和個人都不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。

基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責。

社會保險機構(gòu)集中管理個人帳戶確有困難的，在確保個人帳戶基金安全的前提下，也可暫由用人單位或金融部門代管。但不論采取何種方式，個人帳戶基金均不得發(fā)給職工本人。

基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法，按國務(wù)院規(guī)定執(zhí)行，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與其開戶銀行結(jié)算。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，個人帳戶基金要隨同轉(zhuǎn)移。農(nóng)民合同制職工在終止或解除勞動合同后，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以將基本醫(yī)療保險個人帳戶儲存額一次性發(fā)給本人。

各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全預決算制度，財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。

七、醫(yī)療管理省勞動保障行政部門要會同省衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、財政等有關(guān)部門，按照國家制定的基本保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準及相應(yīng)的管理辦法，制定我省相應(yīng)的實施標準和辦法。

基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)（包括中醫(yī)醫(yī)院）和定點藥店管理。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負責確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，并與之簽訂合同，明確各自的責任、權(quán)利和義務(wù)。在確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。違反規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和用藥，其費用不能在基本醫(yī)療保險基金中列支。

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店要規(guī)范醫(yī)藥行為，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療服務(wù)和藥品質(zhì)量。凡違反國家規(guī)定和合同內(nèi)容的，要追究有關(guān)人員的責任。

各地要積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以較少的經(jīng)費投入，使職工群眾得到良好的醫(yī)療服務(wù)，促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。當前，重點要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，加強內(nèi)部管理，降低醫(yī)藥成本，控制醫(yī)藥費用水平；要理順醫(yī)療服務(wù)價格，降低藥品收入占醫(yī)療總收入的比重，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價格；

要加強業(yè)務(wù)技術(shù)培訓和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量，并積極創(chuàng)造條件，將基本醫(yī)療保險服務(wù)項目向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)延伸。省衛(wèi)生廳、省經(jīng)貿(mào)委要會同有關(guān)部門，根據(jù)國家政策積極推進這項改革。

八、有關(guān)人員醫(yī)療待遇離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老的醫(yī)療管理仍按現(xiàn)行辦法執(zhí)行。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨列帳管理。醫(yī)療費支付不足部分，由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

退休人員（含符合國發(fā)〔1978〕104 號文規(guī)定的退職人員）參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。對退休人員在統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人負擔醫(yī)療費的比例，要給予適當照顧。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60％為基數(shù)繳納。

國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法按國家和省的規(guī)定執(zhí)行。

為了不降低一些特定行業(yè)職工和有特殊需要（即有毒、有害和艱苦崗位）職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。經(jīng)省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導組批準頒布的行業(yè)和崗位，企業(yè)補充醫(yī)療保險費占工資總額4 ％以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。

職工因公（工）負傷、女職工生育和普通高等院校在校學生以及職工供養(yǎng)直系親屬不納入基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療費用仍按現(xiàn)行規(guī)定從原渠道解決。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，是一項政策性強、涉及面廣、關(guān)系到廣大職工切身利益和國民經(jīng)濟的大事，必須積極穩(wěn)妥地進行。各級人民政府要切實加強領(lǐng)導，統(tǒng)一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項改革，保證新舊制度平穩(wěn)過渡。省人民政府成立山西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導組，由省長任組長，主管副省長任副組長，勞動、財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、經(jīng)貿(mào)、體改等部門負責人為成員共同組成，領(lǐng)導組辦公室設(shè)在省勞動廳，具體負責對建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作的指導和檢查。各地（市）也要成立相應(yīng)機構(gòu)，確保醫(yī)改工作的順利進行。