高血壓患者的健康管理服務精選(九篇)

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第1篇：高血壓患者的健康管理服務范文

[關鍵詞]高血壓；縣級醫(yī)院；社區(qū)醫(yī)院；心血管危險因素

中圖分類號：R544.1

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2017）02-0138-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.19

高血壓作為一種非傳染性慢性疾病，可導致嚴重的靶器官損害，有較高的致死率及致殘率。我院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合設立分院，采取“縣級醫(yī)院一社區(qū)醫(yī)院”聯(lián)合模式進一步規(guī)范高血壓管理和治療，有效提高了高血壓的知曉率、治療率、控制率，患者健康指標改善，因高血壓相關疾病住院的患者人數(shù)減少，醫(yī)療費用降低，為社區(qū)高血壓的治療和管理探討新模式?，F(xiàn)報道如下：

1.資料與方法

1.1一般資料：選擇2014年3月武義縣中醫(yī)院王宅分院（由武義縣中醫(yī)院與王宅鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院聯(lián)合成立）所在轄區(qū)內的高血壓患者為研究對象。本研究從802例社區(qū)高血壓患者健康檔案中根據(jù)隨機抽樣方法抽取200例，數(shù)字法隨機分成兩組，每組100例。對照組由社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)社區(qū)慢病常規(guī)管理治療；觀察組由我院心血管?？漆t(yī)生與社區(qū)醫(yī)生及衛(wèi)生服務人員聯(lián)合組成的高血壓管理團隊管理治療，兩組患者均由社區(qū)醫(yī)生上門復核血壓并給患者配帶動態(tài)血壓儀，24小時后取回交由本院特檢科醫(yī)生解讀，由心血管內科醫(yī)生診斷評估高血壓狀況。高血壓患者納入標準：（1）選取高血壓分級為1～3級的原發(fā)性高血壓病患者；（2）年齡≥45歲；（3）同意參加本研究。排除標準：（1）精神病、癡呆、精神障礙或語言溝通障礙者；（2）患有惡性心律失常、惡性腫瘤、嚴重的肝腎功能障礙等疾病的患者；（3）正在住院治療的高血壓患者。

1.2方法：對照組患者實施常規(guī)診療，每年定期社區(qū)體檢并建立居民健康檔案，而觀察組接受“縣級醫(yī)院―社區(qū)醫(yī)院”聯(lián)合模式管理診治。所有患者均符合2010年中國高血壓防治指南中規(guī)定的高血壓診斷標準，并根據(jù)高血壓患者的血壓分級及健康檔案記載的靶器官損傷、危險因素等進行危險分層。所有入選對象的隨訪時間為2年。觀察干預2年并在社區(qū)統(tǒng)一體檢時評估患者指標及情況。其中無法隨訪患者8例。觀察組共納入97例高血壓患者作為研究對象，其中男53例，女44例，年齡44～88歲，平均（55.36±10.74）歲，合并高血糖17例，高血脂66例，腹型肥胖29例，伴心腦腎疾患26例；對照組納入95例，其中男50例，女45例，年齡45～86歲，平均（54.68±12.29）歲，合并高血糖15例，高血脂62例，腹型肥胖30例，伴心腦腎疾患25例；兩組資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.3資料收集：（1）一般資料調查問卷：所有研究對象均采用統(tǒng)一設計的問卷調查表，社區(qū)醫(yī)生經(jīng)過統(tǒng)一培訓，且測試合格。問卷內容包括患者的一般情況（性別、年齡、身高、體質量、體質指數(shù)、學歷）、生活方式（飲食習慣、吸煙及飲酒情況、食鹽攝人情況、規(guī)律運動情況）、規(guī)律服藥情況以及高血壓相關知識（高血壓標準、高血壓危害、患者自身血壓水平、影響高血壓的因素、高血壓防治相關知識）。（2恥區(qū)居民健康檔案：以《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》為依據(jù)建立的社區(qū)居民健康檔案主要評價指標。（3）采用Welch Alyn無創(chuàng)性攜帶式動態(tài)血壓檢測儀評估血壓。

1.4主要評價指標：（1）高血壓患者規(guī)范管理評價參照《國家基本公共衛(wèi)生服務技術規(guī)范》：①高血壓知曉率=知曉高血壓患病人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%。②高血壓規(guī)范治療率：規(guī)范用藥治療高血壓患者人數(shù)/管理高血壓患者人數(shù)×100%。遵醫(yī)用藥：遵醫(yī)囑按時按量規(guī)律服藥為規(guī)范服藥；服藥頻次或數(shù)量不足、未服藥均為不規(guī)范服藥。③管理人群血壓控制率：隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%。（2）患者健康狀況評價參照《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》心血管危險因素標準：①高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L。②高血脂：低密度脂蛋白（LDL）>3.3mmol/L。③高同型半胱氨酸血癥：血同型半胱氨酸>10umol/L。（3準院治療率=2年內因高血壓相關疾病住院人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%。

1.5建立聯(lián)合管理模式：縣級醫(yī)院由縣政府牽頭與社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合，利用新型社區(qū)醫(yī)院人力資源和設施在社區(qū)醫(yī)院整合設立縣級醫(yī)院分院，建立本院心血管專科指導下以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為基礎的高血壓防治體系和普查、管理、預防、治療、研究等防治網(wǎng)絡，并據(jù)此建立醫(yī)院一社區(qū)信息平臺，所有研究對象均建立健康電子檔案。首先由縣級醫(yī)院?？漆t(yī)生參與診斷評估，調整不合理用藥；對血壓控制未達標者按高血壓指南個體化用藥。由社區(qū)醫(yī)院對高血壓患者進行連續(xù)性的管理，每季度由心血管病專家參與的管理團隊評估血壓控制情況，對控制不良者及時調整用藥。當患者出現(xiàn)突發(fā)性血壓異常或急性并發(fā)癥等情況時，直接聯(lián)系并通過該網(wǎng)絡反饋到縣級醫(yī)院，可以通過有效的在線咨詢，由縣級醫(yī)院醫(yī)師指導社區(qū)醫(yī)師對患者進行診治，如社區(qū)醫(yī)院無法處理，可將患者轉送至縣級醫(yī)院接受專科醫(yī)師的治療；也可以開展社區(qū)網(wǎng)上預約掛號、醫(yī)技檢查共享等服務。同時采用雙向轉診模式，縣級醫(yī)院可延伸社區(qū)衛(wèi)生服務的功能，實現(xiàn)對于高血壓患者的個體連續(xù)化和精細化管理，有效保證醫(yī)療質量。由縣級醫(yī)院心血管?？平M織對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生開展以高血壓為主題的培訓活動，對于高血壓防治的新進展、最新研究成果等進行宣傳，提高社區(qū)醫(yī)師對高血壓的診治水平。社區(qū)醫(yī)師定期上門進行隨訪，進行宣傳教育活動，為所有入選患者建立隨訪卡，將患者的飲食、病情、并發(fā)癥、吸煙飲酒等監(jiān)測情況記錄在隨訪卡上，重點監(jiān)控用藥情況，觀察病情l展狀況。當患者血壓控制不理想或者并發(fā)癥較為嚴重時，及時讓患者到本院心血管專科進行診治。建立由本院心血管專科醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)師、社區(qū)健康管理師等共同組成的高血壓管理服務團隊，定期舉辦健康教育咨詢活動，指導患者合理飲食及運動方式，引導高血壓患者了解吸煙、飲酒的危害，提高患者戒煙限酒的自覺性，督促患者合理控制體重，對高血壓患者進行用藥指導，促進合理用藥，特別對服藥依從性差患者加強用藥督促。發(fā)放高血壓防治知識宣傳手冊。開設高血壓咨詢窗口及熱線咨詢電話，解答患者疑問。從以上各個方面對高血壓患者進行綜合性、持續(xù)性的服務工作。

1.6統(tǒng)計學處理：采用SPSS13.0版統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用Y2檢驗，以P

2.結果

2.1兩組患者規(guī)范管理情況比較：見表1。兩組患者在高血壓知曉、高血壓規(guī)范治療、管理人群血壓控制方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實施2年后，觀察組高血壓知曉率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而高血壓規(guī)范治療率、管理人群血壓控制率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P

2.2兩組患者行為及健康指標改變情況比較：見表2。實施前，兩組患者在遵醫(yī)用藥、血糖、血脂、血同型半胱氨酸方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實施2年后，觀察組在遵醫(yī)用藥方面高于對照組，而高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸血癥方面低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P

2.3兩組患者住院治療率比較：觀察組住院治療率6.19%，對照組為16.84%，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（P

3.討論

社區(qū)高血壓的管理和治療是基層慢病防治的重點和難點，有資料顯示目前我國人群對于高血壓的知曉率、治療率及控制率分別僅有30%、25%及6%，處于全球范圍內較低水平，因此必須建立一個完整的管理體系，實行規(guī)范化的管理，優(yōu)化管理模式，以控制社區(qū)高血壓。以全科醫(yī)生團隊為實施主體的健康管理更能充分發(fā)揮社區(qū)在地理、經(jīng)濟、服務模式等方面的優(yōu)勢，是高血壓病綜合防治行之有效的主動維護健康的方法。但現(xiàn)階段由于社區(qū)醫(yī)院特別是農村地區(qū)醫(yī)療基礎相對薄弱，患者對社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)院信任度不足，導致全科醫(yī)生服務總體簽約率不高，社區(qū)高血壓患者容易選擇到二甲以上醫(yī)院就診，影響了高血壓患者的管理和治療。本研究高血壓患者的管理和治療模式采用縣醫(yī)院分院的形式全方位介入社區(qū)高血壓患者的健康管理過程，縣級醫(yī)院的心血管專科醫(yī)生的參與，保證了診療方案的權威性、合理性，提高了患者信任度；篩選高?；颊撸哐獕阂?guī)范化管理，保證了治療的連續(xù)性；多種方法相結合的隨訪方式提高了健康教育的有效性；多層次的醫(yī)療管理團隊整合服務流程、開展“縣級醫(yī)院一社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院”一體化高血壓管理、優(yōu)化了服務結構；篩選治療依從性差的患者，并發(fā)揮個體化的督促作用，使患者獲得了持續(xù)的健康管理服務，提高了社區(qū)高血壓管理水平，社區(qū)高血壓的規(guī)范治療率和血壓控制率得到了顯著提高。而對照組患者高血壓知曉率的也處于較高水平，這可能得益于社區(qū)全科醫(yī)生制度的實行，但由于缺乏連續(xù)、系統(tǒng)的管理，和患者對治療信任度不夠，患者治療依從性較低，部分患者血壓未能長期達標，造成對照組高血壓規(guī)范治療率和血壓控制率顯著低于觀察組?？h級醫(yī)院一社區(qū)醫(yī)院防治高血壓的聯(lián)合管理模式整合了縣區(qū)域內醫(yī)療技術、人力和設備資源，能提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構高血壓醫(yī)療水平。

第2篇：高血壓患者的健康管理服務范文

糖尿病管理工作計劃【1】

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對糖尿病的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率。

3、加強基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標

1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上；2、建立糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度；對基層一般人群糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機制。

1、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。 2、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。

3、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

糖尿病高危人群的健康指導和干預

1糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。

2、糖尿病高危人群健康指導和干預

對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進

根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少糖尿病的發(fā)生。

1、在我院及村衛(wèi)生室建立糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每年至少出4次相關內容，制作糖尿病防治知識宣傳單，通過村委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。

2、做好慢病宣傳日： 以慢病相關宣傳為主線，通過 "世界高血壓日"（5月17日）、"世界無煙日"（5月31日）、"全國高血壓日" （10月8日）和 "聯(lián)合國糖尿病日"（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識傳播。

3、在轄區(qū)各村開展免費測血糖活動。

四、培訓

按照《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進行培訓，必要時酌情增加培訓次數(shù)，以提高對糖尿病的管理質量。

五、評估

1、過程評估

糖尿病建檔動態(tài)管理情況，糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等。

2、效果評估

糖尿病防治知識知曉率，糖尿病相關危險行為的改變率，糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

六、督導和考核

1、我院負責對轄區(qū)內的村衛(wèi)生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

2、各村衛(wèi)生室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。

糖尿病管理工作計劃【2】

一、工作目標

1.對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病城市建檔率達99%，農村達99%；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到95%以上；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達到60%以上，規(guī)范管理率達到85%以上，高血壓、糖尿病患者健康體檢率達95%以上。

二、主要任務

（一）高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務規(guī)范》對轄區(qū)內35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。

1.高血壓患者篩查途徑為：對轄區(qū)35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

2. 建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實現(xiàn)工作流程制度化、登記資料規(guī)范化，達到全國高血壓登記規(guī)范要求。在旗疾病預防控制中心的指導下承擔基本公共衛(wèi)生服務項目機構要對轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質量進行評估，上報到期疾病預防控制中心。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。

3.高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，提供免費健康體檢服務，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規(guī)、血糖（隨機血糖、空腹血糖）、血脂（總膽固醇、甘油三酯）、心電圖、肝功、B 超、（檢查肝、膽、胰、脾、腎）胸部X光片。

（二）2型糖尿病患者管理

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務規(guī)范》，對轄區(qū)內18歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理。

1.2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)系；為轄區(qū)居民建立健康檔案過程中詢問。

2.2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。旗疾病預防控制中心指導承擔基本公共衛(wèi)生服務項目機構對轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質量進行評估，并上報到期疾病預防控制中心。在對2型糖尿病患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。

第3篇：高血壓患者的健康管理服務范文

在實施國家基公共衛(wèi)生服務.9個項目中,我站醫(yī)生是加班加點，廢寢忘食，走鄉(xiāng)串戶，打硬杖，持久杖,終于基本完成了上級交給的項目任務。

（一）居民健康檔案工作：

根據(jù)（2011年基本公共衛(wèi)生服務建立居民健康檔案項目工作方案）要求，在上級領導統(tǒng)一部署下，我村即元月份繼續(xù)開展了2011年度居民建檔工作。

一,是爭取領導重視,搞好綜合協(xié)調與溝通,得到了村委,村民的大力協(xié)助與支持。二,是加大宣傳力度,提高居民主動建檔意識,我站大力宣傳發(fā)放各類宣傳資料,讓每一名居民了解健康檔案,并積極主動配合我村建襠工作順完成。

截止2011年10月底,我站共建居民家庭健康檔案（522）份，計;2593人,電子錄入2360人。

（二）老年人健康管理工作

根據(jù)（2011年基公共衛(wèi)生服務老人健康檔案管理項目工作方案）及上級部門要求，我村開展了老年人健康管理服務項目。1;結合建立居民健康檔案,對我村65歲以上老年人進行登記管理,并對其老人免費進行一次健康危險因素和一般體格檢查及空腹血糖測試，被檢人數(shù)（81）人份。并提供自我保健及傷害預防,自救等健康指導。

2,開展老人健康干預,對發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓和2型糖尿病患者納入相應的慢性病進行管理,對存在危險因素,且未納入其它疾病管理的老年居民進行定期隨訪。并告之一年后進行下次免費體檢。

截止10月底,我村共登記管理65歲以上老年人215人,免費體檢85人。并按要求錄入電子健康檔案系統(tǒng)。

（三）慢性病管理工作

為有效預防和控制高血壓,糖尿病等慢性病,,建立健康檔案,開展高血壓,糖尿病等慢病的隨訪管理,康復指導工作,掌握我村高血壓.糖尿病等慢性病發(fā)病，死亡和現(xiàn)患病情況。

1,高血壓患者管理;一是通過開展35歲以上居民首診測血壓，居民診療過程測血壓,健康體檢測血壓,和建檔過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。二是對確診確高血壓患者進行登記管理,并提供面對面隨訪,詢問病情,測量血壓對用藥,飲食,運動,心理等提供健康指導。三是對已經(jīng)登記管理的高血壓患者進行一次免費健康體檢（含一般體格檢查和隨機血糖測試）。

截止2011年10月底,我站共登記管理并提供隨訪高血壓患者為112人。并按要求錄入電子檔案糸統(tǒng)。

2,2型糖尿病管理;.一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖,建檔過程詢問發(fā)現(xiàn)患者,二是對確診患者進行登記,管理隨訪,空腹血糖測量,對用藥.飲食,運動,心理等提供健康指導。

截止2011年10月底,我站共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為13人,并按要求錄入電子檔案。

（四）0一一36個月兒童健康管理

1,實行登記造冊.建檔等措施,對其適齡兒童在檔在冊總數(shù)為（134）人。并多次發(fā)放各種有關兒童心身健康資料500余份。

（五）兒童預防接種管理

根據(jù)實際情況,我村適齡兒童集中在衛(wèi)生院接種,村級負責宣傳通知,為此我站發(fā)放各種通知近300余人。

（六）孕產(chǎn)婦健康管理

1,堅持登記,在冊在檔管理,產(chǎn)前產(chǎn)后訪視,宣傳優(yōu)生優(yōu)育知識,宣傳黨的慧民政策,提供優(yōu)生對象免費服用葉酸。

（七）傳染病報告與處理工作

1,依照（傳染病法）（傳染病信息報告管理規(guī)范）以及傳染病報告與處理規(guī)范要求,建立健全了傳染病報告管理制度。二是定期對轄區(qū)居民進行傳染病防制知識的宣傳教育,提高了轄區(qū)居民防制知識的知曉率，三是依據(jù)（傳染病防治法）要求嚴格執(zhí)行傳染病報告制。

（八）重性精神疾病患者管理

1依據(jù)相關政策對轄區(qū)所有重性精神病人,進行登記,建檔,隨訪管理,并協(xié)同政府,家庭監(jiān)護人一起管理,以防病人無端滋事,造成傷害個人,他人,社會等不良因素的現(xiàn)象發(fā)生。本村在檔管理為4人。

（九）健康教育工作

1,嚴格按照健康教育服務規(guī)范要求,認真貫徹落實上級部門的各項健教項目工作,采取了發(fā)放各種宣教資料,開展健康宣教,設置宣傳專蘭等各種方式,針對重點人群,重點疾病和我村主要衛(wèi)生問題和危險因素開展教育和健康促進活動。全年共舉辦各類知識講座和健康咨詢活動10余次（包括醫(yī)院主辦）。發(fā)放各種宣教資料600余份。更換宣傳內容5次。

[二]基本公共衛(wèi)生服務項目工作中存的困難

1,基本公共衛(wèi)生服務項目資金投入不足,制約了基本公共衛(wèi)生服務的發(fā)展。

2,本人資力不高,現(xiàn)代電子使用管理技術不強,影響了基本公共衛(wèi)生服務項目的開展進度。

3,居民基本公共衛(wèi)生服務認識存有距離,至上門建檔和隨防主動配合存在一定困難。

[三]下一步工作打算

（一）爭取地方政府支持,與村委會緊密聯(lián)系,和諧關系,強化職能,加大基本公共衛(wèi)生服務投入。

第4篇：高血壓患者的健康管理服務范文

一、基本公共衛(wèi)生服務項目開展落實情況

（一）、居民健康檔案工作

根據(jù)《2010年基本公共衛(wèi)生服務建立居民健康檔案項目工作方案》要求，在區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)一部署下，我院于今年3月份開展了2010年建立居民健康檔案工作。

一是爭取領導重視，搞好綜合協(xié)調。為迅速落實建檔工作，我院多次向辦事處 居會等基層管理組織單位進行協(xié)調與溝通，得到黨委政府的大力支持，分管領導親自組織召開協(xié)調會，親自安排部署，使居委會對居民健康檔案工作十分重視，每個轄區(qū)都安排專人負責協(xié)助建檔工作。

二是加強組織領導，落實工作責任。為確保居民健康檔案工作的順利進行，我站專門成立了由站長任組長的居民健康檔案工作領導小組，加強整個街道居民健康檔案工作組織領導，制定了操作性強、切實可行的實施方案。成立專門建檔工作小組和居民健康體檢小組相互積極配合采取進入戶調查統(tǒng)一體檢服務的方式為居民建立健康檔案建檔工作。

三、是加大宣傳力度，提高居民主動建檔意識。為提高我轄區(qū)居民主動參與建檔意識，我站大力宣傳發(fā)放各類宣傳材料讓每一名社區(qū)居民了解居民健康檔案，積極主動配合我院建檔工作小組順利完成居民建檔工作。

四、加強人員培訓，強化服務意識。為確保居民健康檔案保質保量完成，我站對每一名參與居民健康檔案建立的工作人員進行了多次業(yè)務培訓，讓每一名工作人員熟悉居民健康檔案建立的重要性和必要性，熟練掌握自己的本職工作和建檔程序。

截止2010年11月底，我站共為七社區(qū)居民建立家庭健康檔案紙質檔案3974份，并把紙質居民健康檔案完善合格錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。

（二）、老年人健康管理工作

根據(jù)《包頭市2010年基本公共衛(wèi)生服務老年人健康管理項目工作方案》及區(qū)衛(wèi)生局要求，我院開展了老年人健康管理服務項目。

一、結合建立居民健康檔案對我街道65歲及以上老年人進行登記管理，并對所有登記管理的老年人免費進行一次健康危險因素調查和一般體格檢查及空腹血糖測試，并提供自我保健及傷害預防、自救等健康指導。

二、開展老年人健康干預。對發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓和2型糖尿病患者納入相應的慢性病患者進行管理；對存在危險因素且未納入其他疾病管理的老年居民進行定期隨訪，并告知該居民一年后進行下一次免費健康檢查。

截止2010年11月，我院共登記管理65歲及以上老年220人。并按要求錄入市居民電子健康檔案系統(tǒng)。

（三）、慢性病管理工作

為有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《包頭市2010年基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理項目工作方案》及區(qū)衛(wèi)生局要求，我院對我社區(qū)居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復指導工作，掌握我街道高血壓、2型糖尿病等慢性病發(fā)病、死亡和現(xiàn)患情況。

1、高血壓患者管理

一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

二是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

三是對已經(jīng)登記管理的高血壓患者進行一次免費的健康體檢（含一般體格檢查和隨機血糖測試）。

截止2010年11月，我站共登記管理并提供隨訪高血壓患者為204人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。

2、2型糖尿病患者管理

一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)患者。

二是對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

三是對已經(jīng)登記管理的2型糖尿病患者進行一次免費健康體檢（含一般體格檢查和空腹血糖測試）。

截止2010年11月，我站共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為125人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。

（四）、健康教育工作 一是嚴格按照健康教育服務規(guī)范要求，認真貫徹落實區(qū)衛(wèi)生局及上級部門的各項健康教育項目工作。采取了發(fā)放宣傳材料、開展健康宣教、設置宣傳欄的各種方式，針對重點人群、重點疾病和我蘇木主要衛(wèi)生問題和危險因素開展健康教育和健康促進活動。

今年共舉辦各類知識講座和健康咨詢活動15次，發(fā)放各類宣傳材料12200余份，更換宣傳欄內容48次。

（五）、傳染病報告與處理工作

一是依據(jù)《傳染病防治法》《傳染病信息報告管理規(guī)范》以及傳染病報告與處理規(guī)范要求，建立健全了傳染病報告管理制度。

二是定期對本單位人員進行傳染病防治知識、技能的培訓；采取多種形式對我街道社區(qū)居民進行傳染病防制知識的宣傳教育，提高了社區(qū)居民傳染病防制知識的知曉率。

三是依據(jù)《傳染病防治法》《傳染病信息報告管理規(guī)范》要求嚴格執(zhí)行傳染病報告制度。

二、基本公共衛(wèi)生服務項目工作中存在的困難

2010年基本公共衛(wèi)生服務項目工作雖然取得了一定的成效，但也存在如下困難：

（一）、基本公共衛(wèi)生服務項目資金投入不足，制約了基本衛(wèi)生服務的發(fā)展。

（二）、人才缺乏，全科醫(yī)師人員不足，影響了基本公共衛(wèi)生服務項目的開展進度。

（三）、缺乏有效的激勵機制，降低了社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作人員工作熱情。

（四）、居民基本衛(wèi)生服務認識存有距離，上門建檔和隨訪主動配合存在一定困難。

三、下步工作打算

（一）、爭取地方政府支持，強化職能，加大基本公共衛(wèi)生服務項目資金投入。

（二）、加大宣傳力度，認真開展基本公共衛(wèi)生服務項目工作，通過宣傳—吸引—再宣傳，以逐步改變社區(qū)居民的陳舊觀念，促使其自愿參與到社區(qū)衛(wèi)生服務中來。

（三）、加強專業(yè)技術隊伍建設，提高基本公共衛(wèi)生服務水平。

（四）、配套合理的激勵機制，提高工作人員工作熱情。

第5篇：高血壓患者的健康管理服務范文

為深入貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，進一步規(guī)范和完善家庭醫(yī)生服務，創(chuàng)新服務模式，努力實現(xiàn)轄區(qū)居民人人享有家庭醫(yī)生服務目標，特制定本工作計劃：

一、指導思想

堅持以科學發(fā)展觀為指導，以全面落實基本公共衛(wèi)生服務項目和重大公共衛(wèi)生服務項目、促進公共衛(wèi)生服務逐步均等化為目標，針對本中心工作任務重、公共衛(wèi)生服務水平較低的現(xiàn)狀，整合全科醫(yī)學、預防醫(yī)學專業(yè)技術人員，建設村級衛(wèi)生家庭醫(yī)生團隊，確?；踞t(yī)療和公共衛(wèi)生工作“關口前移，重心下沉”，不斷提高村級基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作的效率和質量。

二、工作目標

通過村級家庭醫(yī)生團隊建設和村級健康教育、健康管理、村級健康調查、健康體檢、慢病管理等形式，將基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務深入村級，送到家庭，不斷提高居民對簽約服務的獲得感和滿意度。力爭早日實現(xiàn)“人人擁有家庭醫(yī)生，人人享有簽約服務”的目標。

三、工作內容

（一）優(yōu)化組織、分工協(xié)作

根據(jù)家庭醫(yī)生團隊成員特長、工作崗位、資質等實際情況不斷對家庭醫(yī)生團隊進行優(yōu)化，按每個團隊覆蓋≤10000人的原則，配置1個家庭醫(yī)生團隊，每個團隊由1名縣級專家、1名全科醫(yī)生或醫(yī)師、1名護師、1名公共衛(wèi)生人員及村級工作，以便更好的服務于廣大居民，更進一步提高居民對家庭醫(yī)生服務工作的信任度、滿意度。

（二）簽約服務

為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約服務，堅持“充分告知、重點突出、自愿簽約、規(guī)范服務”的原則，以居民與家庭醫(yī)生自愿簽訂（每位居民同期只能選擇1名家庭醫(yī)生）一定期限服務協(xié)議的方式，建立相對固定的契約服務關系，雙方約定服務內容、方式、期限和權利義務等款項，家庭醫(yī)生以團隊的形式，按照約定內容向居民提供集預防、保健、康復、健康管理為一體的綜合性、連續(xù)。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不少于一年，期滿后根據(jù)居民的意愿，自動續(xù)約或另選簽約醫(yī)生。簽約對象優(yōu)先覆蓋常住家庭65歲及以上老年人、孕產(chǎn)婦、0-36個月兒童、高血壓患者、糖尿病患者、嚴重精神障礙患者所在家庭，以及殘疾人、計生特殊家庭、貧困人口、孤寡老人等特殊人群和有服務需求的健康人群。

（三）提供基本醫(yī)療服務

1、常見病、多發(fā)病的預約、診療服務。

2、門診預約與轉診服務。為簽約居民優(yōu)先提供上級級醫(yī)院轉診和預約服務，做好轉診病人的跟蹤服務，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務技術水平。

（四）基本公共衛(wèi)生服務簽約

居民可在享受《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》(2017版)所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的基礎上，享受到以健康管理為主要內容、熱情、周到的優(yōu)先優(yōu)惠服務：

1、建立居民健康檔案服務。建立居民健康檔案，并根據(jù)居民個人健康信息，對首次簽約居民進行1次健康狀況評估，制訂個性化的健康計劃，使居民及時了解自身健康狀況。并及時更新，保證健康檔案資料的完整性和準確性，為檔案隱私盡保護責任。

2、健康教育和健康咨詢服務。對簽約重點人群的健康狀況制定針對性的健康教育計劃和開展健康教育服務。

3、老年人健康管理服務。每年為簽約老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導；提供1次中醫(yī)健康管理服務，包括體質辨識、生活方式和健康狀況評估、中醫(yī)干預等。

4、慢性病患者管理服務。為明確診斷的高血壓、2型糖尿病等慢性病患者進行治療、行為干預、監(jiān)測和健康評估，提供定期隨訪、用藥指導、健康教育及咨詢等服務，每季度不少于1次，每次隨訪高血壓患者要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導，為2型糖尿病患者，每年進行4次免費空腹血糖檢測；每年進行一次較全面的免費健康體檢。

5、嚴重精神障礙患者管理服務。對居家知情同意的嚴重精神障礙患者提供隨訪、康復指導服務，對患者家屬進行培訓，每季度不少于1次；每年提供1次健康體檢。

6、特殊人群保健，對所轄區(qū)域的殘疾人、失獨家庭、孤寡老人進行健康管理服務。每年不少于一次隨訪和健康教育。

7、傳染病管理。對居家的傳染病患者進行至少1次訪視及治療管理。

8、咨詢服務。對在健康管理中發(fā)現(xiàn)問題的，及時給予醫(yī)學指導或轉診建議。

9、上門服務。為行動不便、90歲以上老年人及確有需要的簽約居民，提供上門訪視、診療等服務。

五、工作措施

1、組織、鼓勵家庭醫(yī)生團隊外出學習，進一步加強家庭醫(yī)生簽約服務團隊的培訓力度，每季度至少開展一次，培訓活動以團隊長根據(jù)村級簽約居民需求進行培訓，重點對服務理念、服務能力、服務技巧及專業(yè)操作等方面進行培訓，不斷提高家庭醫(yī)生簽約服務團隊的綜合服務能力，提高群眾滿意度。

2、進一步優(yōu)化團隊，完善相關制度、流程、人員崗位職責，要求家庭醫(yī)生團隊長制定本團隊工作計劃，進行人員合理分工，明確目標，每月召開家庭醫(yī)生團隊會議，分享工作中的做法、取得的成績、不足之處，總結經(jīng)驗，部署下月工作安排，同時進一步加大考核力度，根據(jù)實際情況及時對績效考核方案進行修訂，著重在滿意度、真實性上下功夫，對考核結果及時進行通報。

3、明確對象，優(yōu)先簽約，有效服務。家庭醫(yī)生簽約服務對象為本轄區(qū)常住居民，簽約服務應優(yōu)先覆蓋重點人群，根據(jù)實際情況，設置有償服務包，提升居民簽約積極性。

4、充分發(fā)揮“村級家庭醫(yī)生工作站”的作用，真正做到一站式簽約服務。

5、逐步健全完善簽約激勵約束機制，鼓勵家庭醫(yī)生團隊開展有償服務包簽約。

6、加大宣傳力度。利用村級宣傳欄、村級活動、健康宣傳日等，積極主動與村級居民溝通，大力宣傳家庭醫(yī)生簽約服務工作宣傳，逐步提高村級居民簽約率。

7、各團隊及時進行資料歸檔，對每次村級活動及時進行資料收集、整理、匯總，對當月工作進行總結，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，不斷提高服務質量。

六、評價方法

按照文件要求，按時對家庭醫(yī)生團隊進行考核，重點考核工作量、真實性、居民滿意度，按工作量及考核得分進行績效發(fā)放。

第6篇：高血壓患者的健康管理服務范文

【摘要】目的：深入社區(qū)高血壓病患的治療措施，提高社區(qū)高血壓實際治療水平。方法：收集2012年3月―2013年3月我社區(qū)高血壓治療病患1171人，將其稱為觀察組。收集同一時期另一社區(qū)高血壓治療病患1163例，將其稱之為對照組。觀察組實行系統(tǒng)專業(yè)性的社區(qū)高血壓治療措施，對照組則是按照傳統(tǒng)醫(yī)院方式治療。在經(jīng)過不同方式治療后，對兩組病患的血壓升高數(shù)據(jù)進行對比。結果：對兩組病患在經(jīng)過不同措施的高血壓治療措施之后，對兩組病患在高血壓控制數(shù)據(jù)進行分析。在血壓變化與轉院治療當中，各個數(shù)據(jù)P

【關鍵詞】社區(qū)；高血壓；治療

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展和人民生活水平的提高，我國醫(yī)療水平建設得到快速的發(fā)展，其中高血壓治療水平也得到有效的提高。但是根據(jù)國家醫(yī)藥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國高血壓病患人數(shù)顯不斷上升的趨勢，高血壓及其并發(fā)癥已成為影響百姓健康最主要的疾病。高血壓、高血脂、肥胖及其他危險因素的高度流行更使慢性病的控制面臨著嚴峻挑戰(zhàn)。[1]我國社區(qū)高血壓病發(fā)病率高達16.8%，且呈年輕化趨勢，并發(fā)癥多，后遺癥重，嚴重危害居民身體健康，給個人、家庭、社會帶來嚴重的困擾和負擔，它是擺在我們面前十分緊迫而又艱巨的任務。論文收集2012年3月―2013年3月我社區(qū)高血壓治療情況數(shù)據(jù)，同時個收集同一時期另一社區(qū)高血壓治療進行對比，現(xiàn)將有關情況反映如下：

1.資料和方法

1.1 一般資料

收集2012年3月―2013年3月我社區(qū)高血壓治療病患1171人，將其稱為觀察組。其中男性高血壓病患850例，女性高血壓病患321例。收集同一時期另一社區(qū)高血壓治療病患1163例，將其稱之為對照組，其中男性病患801例，女性病患362例。所有病患都符合高血壓治療標準，兩組病患在性別和疾病種類上沒有統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.2 研究方法

對照組則是按照傳統(tǒng)醫(yī)院方式治療，觀察組實行系統(tǒng)專業(yè)性的社區(qū)高血壓治療措施。具體方法如下.

1.2.1 按時服藥，定期做好血壓檢查

社區(qū)高血壓用藥是治療高血壓的重要措施和方法，在具體的用藥上不同的病患，根據(jù)自身病情應選擇性的用藥。[2]在目前臨床當中一般包括：康力士螺旋藻復合營養(yǎng)片、鹽酸貝那普利片等等。但是在實際的用藥當中社區(qū)醫(yī)生應該告知病患服藥的時間、藥量，并告知應按時服藥。另外要加強社區(qū)高血壓的檢測措施，要求病患定期的做身體檢查。在醫(yī)院門口設置義診展臺測血壓稱體重，提倡肥胖年輕人首診測血壓，

1.2.2 合理飲食，適度鍛煉

合理的飲食是有效控制血壓的基礎，在高血壓病患生活當中要有一套完善的飲食計劃。高血壓患者宜常食植物性蛋白含量高的食物，如各種豆類、豆制品、菠菜、茄子、芝麻、木耳、紫菜等，應還常吃一些具有降血壓作用和降血脂作用的食物，如芹菜、白菜、蘿卜、胡蘿卜、海蜇等。[3]另外高血壓病患要禁煙，酒，避免情緒激動，保持血壓的穩(wěn)定。高血壓病患要做好各種戶外鍛煉，可以進行步行、健身跑、太極拳等方式，其中步行可按每分鐘70～90步開始，約每小時步行3～4km的速度，持續(xù)10分鐘。主要適用于無運動習慣的高血壓病患者作為一種適應性鍛煉過程。高血壓病人選擇一天中從事運動鍛煉的時間要避免清晨和晚間。

1.2.3 做好隨訪工作，隨時保持治療

做好隨訪工作，隨時保持治療是社區(qū)控制高血壓的重要措施。隨訪醫(yī)生嚴格堅持定期隨訪的原則，對具體情況作了登記分析。使患者的血壓基本控制在目標范圍之內。[4]

1.2.4 注重宣傳，加強健康教育

在社區(qū)高血壓治療當中應注重宣傳，加強健康教育，普及高血壓控制有關知識。為廣大居民提供了高血壓知識講座、免費醫(yī)療咨詢。宣傳人員應告訴患者在飲食控制、規(guī)律服藥、監(jiān)測血壓和體育鍛煉中應該注意的事項給予了具體的指導，告知病患高血壓是可以預防和控制的，教育群眾改善飲食結構良好控制體重，增強體質鍛煉，提高生活質量，遠離高血壓。

1.3 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，對于計量資料用χ±s表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P

2 結果

對兩組病患在經(jīng)過不同措施的高血壓治療措施之后，對兩組病患在高血壓控制數(shù)據(jù)進行分析。在血壓變化與轉院治療當中，各個數(shù)據(jù)P

3 討論

高血壓是我國當前主要的慢性疾病，在高血壓的治療措施當中，社區(qū)高血壓的治療水平，對我國高血壓具有較大的影響。在因此加強社區(qū)高血壓治療研究具有重要的意義。在肖功偉. 高血壓病患藥物治療體會和趙學軍，高俊嶺，傅華. 社區(qū)高血壓群組干預對患者治療依從性的影響研究指出，、在社會高血壓病患的治療過程當中，要加強高血壓病患健康教育的管理力度。建立完善的高血壓檔案，包括采取“健康教育、一對一輔導、專家咨詢、上門指導”等多種形式進行督促指導，結果使其高血壓控制率大大提高。[4]

蔣慶，榮英男，熊先軍洋. 我國城市社區(qū)高血壓防治現(xiàn)狀及應對策略和陳月英. 分析高血壓病在社區(qū)醫(yī)院的防治研究當中指出，制定科學合理、切實可行的高血壓病管理服務流程。應加強老專家專門做健康講座及指導用藥，采取體檢、B超、心電圖和常年查血糖免費等多項措施，調動居民參與高血壓病管理的積極性。[5]把開展高血壓健康教育與適宜的高血壓治療方案有機的結合，既有利于調動居民參與管理的積極性，又可減輕居民經(jīng)濟負擔。 目標人群積極主動參與的目的，并以此帶動其它社區(qū)慢病管理工作的開展。[6]

從以上的分析可以看出，社區(qū)高血壓的治療需要建立一套完善的措施，把高血壓病健康教育內容重點放在合理用藥、健康膳食、適量運動等綜合防治上，并結合其并發(fā)癥和經(jīng)濟狀況，開展針對性的健康教育和用藥指導，提高高血壓實際治療水平。 參考文獻

[1] 肖功偉. 高血壓病患藥物治療體會[J]. 中外醫(yī)學研究，2011，02：95-96.

[2] 趙學軍，高俊嶺，傅華. 社區(qū)高血壓群組干預對患者治療依從性的影響研究[J]. 中國全科醫(yī)學，2011，11：1181-1184.

[3] 蔣慶，榮英男，熊先軍，嚴宵，姚嵐，熊巨洋. 我國城市社區(qū)高血壓防治現(xiàn)狀及應對策略[J]. 醫(yī)學與社會，2011，12：45-47.

[4] 陳月英. 分析高血壓病在社區(qū)醫(yī)院的防治[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，28：31.

第7篇：高血壓患者的健康管理服務范文

[關鍵詞] 高血壓；糖尿??；社區(qū)；規(guī)范性；PDCA循環(huán)

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0027-02

社區(qū)規(guī)范管理是以在社區(qū)內全科醫(yī)生為主體并通過社區(qū)管轄范圍內的服務站，為本社區(qū)內所有需要衛(wèi)生健康服務的患者提供安全的、有效的、可及的、連續(xù)的醫(yī)療服務[1]。筆者截取中山市7個社區(qū)衛(wèi)生服務站自2009年3月～2012年3月社區(qū)規(guī)范性管理服務團隊為老年高血壓合并糖尿病提供基本、有效衛(wèi)生服務的臨床資料，探究在社區(qū)眾對老年高血壓（hypertension，HT）合并糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者給予規(guī)范性治療化的管理的臨床價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據(jù)7個社區(qū)居民建立的社區(qū)健康檔案，獲取HT合并DM老年患者的臨床相關資料800例，按隨機數(shù)字表分為實驗組及對照組各400例，入選患者排除并發(fā)腎臟、顱腦、內分泌方面疾?。蝗脒x患者與家屬同住，家屬在本組研究中發(fā)揮積極監(jiān)督、準時記錄病情的作用。兩組患者間一般情況行數(shù)據(jù)分析，結果提示P > 0.05，差異無統(tǒng)計學意義。所有患者均符合高血壓、糖尿病診斷[2，3]。詳見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對入選400例患者給予常規(guī)模式社區(qū)疾病監(jiān)控、治療、預防、跟蹤隨訪，定期、定點、定次的給所管轄社區(qū)老年HT合并DM患者行疾病預防控制的宣傳；

1.2.2實驗組 在7個社區(qū)中的全科醫(yī)生為主體、采取團隊合作方式在所管轄的社區(qū)范圍內通過家庭為單位，實施社區(qū)健康管理，建立社區(qū)服務制度，對400例社區(qū)老年HT合并DM患者行規(guī)范性疾病管理服務，提供除基本醫(yī)療服務外的公共衛(wèi)生、健康教育等，主要內容為家庭病床、上門訪視、發(fā)放健康預防及合理用藥指導資料，并引入社區(qū)疾病預防保健相關的PDCA循環(huán)（一項有計劃性、目的性、系統(tǒng)性、組織性、評價性疾病管理模式）[4]。

1.3評價標準

通過問卷對患者行相關調查，包括兩部分：社區(qū)醫(yī)師調查、疾病干預前后療效反饋，并明確告知填寫方法，第一部分內容包含5維度：上門及時服務、診病效果、服務收費、治療方案、病情介紹、醫(yī)患配合度，結果分4級：3分為非常滿意、2分為比較滿意、1分為一般、0分為不滿意；第二部分包含5維度：疾病知識掌握、監(jiān)測血壓、運動治療、飲食控制、規(guī)律用藥，所有問卷越高得分臨床效果、干預后滿意度越高，并對800例研究對象統(tǒng)計其兩周患病率、1年住院率。

1.4統(tǒng)計學方法

將本組研究涉及數(shù)字錄入SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P

2 結果

2.1兩組患者對社區(qū)醫(yī)生問卷調查表評價比較

實驗組在病情介紹及治療方案、上門及時服務、醫(yī)患配合3個方面較對照組滿意度高，P均

2.2 兩組患者干預后效果、兩周患病率、1年住院率比較

實驗組較對照組規(guī)律服藥、疾病知識掌握、適當運動、飲食食鹽控制、血壓監(jiān)測分別提高：42.25%、40.50%、27.50%、25.00%、22.00%，實驗組兩周患病率、1年住院率較實驗組分別低5.75%（23/400）、9.00%（36/400），P均

3 討論

3.1社會對社區(qū)醫(yī)生需求迫切增加

據(jù)相關調查提示健康保健首要需求群體為老年群體，接近60%受訪者期盼家庭病床等社區(qū)醫(yī)生服務，且在老年群體中，健康狀況為患者及家屬最為關心的日常內容之一，報道亦提示約70%受訪者存在常見病、體檢、慢性病防治服務、健康保健知識等需要專業(yè)人員解答的相關服務需求[5]。

3.2 本組研究切合社會需要

在7個社區(qū)中提出依靠全科醫(yī)生，通過社區(qū)服務站，對所涉及范圍內HT合并DM的老年患者引入以PDCA循環(huán)為中心的社區(qū)規(guī)范性治療管理，為社區(qū)成員中存在HT、DM病患者提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本醫(yī)療服務。在本組研究中參與人員資質多為HT、DM治療相關從業(yè)且具中級職稱以上醫(yī)師，臨床診療經(jīng)驗豐富，醫(yī)師在社區(qū)服務相關內容上，除行使相對基本的醫(yī)療服務外，還積極突出健康管理、公共衛(wèi)生等內容的提供，主要包括：上門訪視、家庭病床服務、社區(qū)中根據(jù)患者的需求按需開展HT、DM的防治工作，因此在對比對照組的質量效果中，實驗組社區(qū)醫(yī)生工作在病情介紹及治療方案、上門及時服務和醫(yī)患配合三個方面的得分分別為（2.99±0.31）分、（2.62±0.59）分和（2.88±0.39）分，均較對照組高。規(guī)范性的社區(qū)管理服務使社區(qū)醫(yī)生能更深入與社區(qū)居民溝通病情和治療方案，比較容易獲得居民患者的信任和支持，改善醫(yī)患關系，提高衛(wèi)生資源的可及性[6]，在本組研究中在服務收費、診病效果得分中差異無統(tǒng)計學意義，社區(qū)衛(wèi)生服務更近、更方便，且社區(qū)醫(yī)生都是長期在一線工作的社區(qū)醫(yī)生，他們深入居民聚集區(qū)，和老百姓有感情基礎，熟悉病情[7]。

3.3社區(qū)規(guī)范性管理主要針對患者健康問題

制定適用于個人的健康管理需求服務計劃，并在長期的隨訪中積極執(zhí)行健康干預、醫(yī)療指導，在社區(qū)內居民病情變化時優(yōu)先得到積極有效的門診、公共衛(wèi)生服務；并建立優(yōu)先轉診、上下互通的雙向轉診；本組社區(qū)規(guī)范性管理突出PDCA循環(huán)在其中的作用度，①計劃-P階段：對患者飲食、心理、壓力、環(huán)境、經(jīng)濟情況、體重、文化程度、并發(fā)癥、血壓行詳細評估，并設立各自健康檔案，提高患者針對性較強的實施計劃，對健康行為提出管理的規(guī)范要求。②實施-D階段：通過社區(qū)醫(yī)師指導每位患者進行個性化、規(guī)范化的HT、DM治療計劃，每2周為一次循環(huán)，如有病情特殊情況時做到快速出診、盡早治療。③檢查-C階段：通過在治療過程、隨訪階段的對患者所執(zhí)行的具體情況做出匯總，社區(qū)醫(yī)師找出在治療過程中所存在的問題給予解決性分析。④處理-A階段：對所發(fā)生的治療問題，提出針對解決方案，并開始新干預循環(huán)。治療循環(huán)在周期內不斷修正，逐漸完善，促使患者病情穩(wěn)定控制[8]。

3.4實驗組較對照組規(guī)律服藥、疾病知識掌握等提高

實驗組較對照組規(guī)律服藥、疾病知識掌握、適當運動、飲食食鹽控制、血壓監(jiān)測分別提高42.25%、40.50%、27.50%、25.00%、22.00%，實驗組兩周患病率、1年住院率較實驗組分別低5.75%、9.00%，P均 < 0.05，故本組數(shù)據(jù)顯示，PDCA循環(huán)在社區(qū)干預老年HT合并DM患者的疾病相關知識、用藥、知我意識等方面均發(fā)生改善，不僅如此，患者日常治療意識增強直接減少了住院次數(shù)及住院時間。通過規(guī)范性管理，患者依從性和治療效果均有明顯提高，社區(qū)醫(yī)生發(fā)放知識手冊、音像制品，開展健康教育講座，按需組織高血壓相關知識，并采用競賽及趣味性游戲等多種形式的活動，使疾病咨詢、上門服務得到更為人性化的開展，患者接受度升高，在積極、規(guī)范的干預后患者疾病得到更好的管理。

綜上所述，突出以PDCA循環(huán)為主的社區(qū)規(guī)范性管理干預在老年HT合并DM患者中，可和諧醫(yī)患關系，提高患者依從性，治療效果提升，可稱為社區(qū)衛(wèi)生服務的新模式。

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第8篇：高血壓患者的健康管理服務范文

2018年5月19日是第8個“世界家庭醫(yī)生日”，浙江省衛(wèi)生計生委將每年5月份確定為“家庭醫(yī)生簽約服務宣傳月”，為營造家庭醫(yī)生簽約服務良好社會氛圍、提升家庭醫(yī)生服務能力，我院特組織了“5·19”世界家庭醫(yī)生日系列活動。

活動一  義診咨詢——提高政策知曉率

每年的5月19日，是世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）設立的世界家庭醫(yī)生日。今年的世界家庭醫(yī)生日的主題-我承諾，我服務。為營造家庭醫(yī)生簽約服務良好的社會氛圍，2018年5月12日上午八點在玉海廣場開展大型健康咨詢義診活動。

這次活動共有25名醫(yī)務人員參加，其中6名全科醫(yī)生及6名簽約助手在現(xiàn)場共接受了270位居民的咨詢，解答家庭醫(yī)生簽約的概念、簽約后帶來什么樣實實在在的改變，當場有67名老人進行了規(guī)范簽約，有意向有效簽約的人群登記在冊的有52人。血糖、血壓檢測355人次?，F(xiàn)場共發(fā)放了"今天你簽約了嗎"、"我服務，您健康"、"國家基本公共衛(wèi)生服務項目宣傳手冊"“建立城鄉(xiāng)居民健康檔案”等健教宣傳單/冊合計1420余份，公共衛(wèi)生扇子、避暑禮品、全科簽約宣傳袋400余份。

  本次宣傳活動的開展，讓居民更加了解家庭醫(yī)生簽約服務內容，調動了居民參與家庭醫(yī)生簽約的主動性與積極性，居民表示自己對家庭醫(yī)生服務有了更加透徹的了解，以后有意向選擇合適的全科醫(yī)生進行簽約，不僅減少了經(jīng)濟的負擔，也為自己的預防健康也帶了獲益，而居民的滿意，也是我們的目標，將家庭醫(yī)生服務的理念逐步傳開，切實把服務落實到實處。

活動二  知識競賽——展示家庭醫(yī)生風采

5月17日晚上，我院精心組織了第一屆家庭醫(yī)生知識競賽。

本次競賽特邀請瑞安市衛(wèi)計局公共衛(wèi)生科陳圣珍科長、蔡慶高科長和市中醫(yī)院王興民主任蒞臨現(xiàn)場指導；林曉荷院長為競賽活動致辭，她指出家庭醫(yī)生簽約服務是分級診療的載體，也是全科醫(yī)生實現(xiàn)個人價值的最佳路徑，現(xiàn)在以及今后都將是我院的核心工作。

虹南、東門、鳳山等6個社區(qū)家庭醫(yī)生簽約團隊參加了比賽，競賽內容主要為家庭醫(yī)生簽約服務政策、慢性病患者管理規(guī)范等，競賽活動分為必答題、搶答題、風險題、加賽題等環(huán)節(jié)。各參賽隊和選手在必答環(huán)節(jié)沉著認真、搶答環(huán)節(jié)爭先恐后、風險環(huán)節(jié)團結應對，比賽現(xiàn)場氣氛緊張激烈，三位嘉賓點評精彩犀利。經(jīng)過必答、搶答、風險等三個環(huán)節(jié)后，虹南和東門社區(qū)家庭醫(yī)生簽約團隊分數(shù)并列第一，于是兩支隊伍進入了加賽環(huán)節(jié)，將活動推向了。比賽過程中，還穿插了全體觀眾互動競答環(huán)節(jié)，使得現(xiàn)場氣氛歡樂活躍。

此次競賽既提升了我院家庭醫(yī)生業(yè)務水平，也展示了他們的風采，受到了大家的一直好評。

三 簽約診室改造——提高群眾滿意度

為提高簽約居民獲得感，我院從就醫(yī)感受入手，對簽約診室進行了改造，在簽約診室為簽約醫(yī)生配備簽約助手，便于清晰、生動地宣傳家庭醫(yī)生簽約服務便民、惠民、利民的好處，有助于提高居民簽約積極性。今后，我院還將繼續(xù)探索家庭醫(yī)生簽約服務宣傳形式，做實做細家庭醫(yī)生簽約服務。

第9篇：高血壓患者的健康管理服務范文

[關鍵詞]空巢；整體化護理；慢性疾病；護理需求

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（c）-0186-03

[Abstract]Objective To understand the health status of the empty nest elderly patients with chronic disease and its demand for community nursing，and to evaluate the effect of implementation of holistic nursing.Methods From June 2014 to May 2016，1016 empty nest elderly patients with chronic disease of three communities extracted in Sanxiang Town of Zhongshan City were given questionnaire investigation by systematic training of investigator.3 above-mentioned communities were selected as observation group，and holistic nursing intervention was conducted for 3 months，while the other community （497 empty nest elderly patients with chronic disease） were selected as control group at the same period，and any nursing intervention was done during study period.Results Chronic disease of empty nest elderly patients with chronic disease in the top 5 was hypertension （31.3%），diabetes （28.3%），coronary heart disease （18.9%），COPD （18.3%） and chronic gastrointestinal disease （17.4%） respectively.The demand for community nursing services in the top 3 was provide on-site service when illness，prevention and treatment and nursing of chronic disease and first aid knowledge and nursing.Integrated nursing intervention for 3 months，the hospitalization rate of patients in observation group was obviously lower than that in control group，and the difference was statistical significance （P

[Key words]Empty nest；Holistic nursing；Chronic disease；Nursing demand

受長期實行計劃生育政策，醫(yī)療技術的快速發(fā)展以及城市白領生育意愿的下降等多種因素的影響，我國“空巢”老人的數(shù)量已相當龐大[1]。空巢家庭一般是指未生育子女、子女已故或子女由于各種原因外出與父母分開，只剩下老年人獨自居住的家庭[2]。據(jù)中山市老齡辦公室統(tǒng)計，目前中山市老年人共計70多萬，符合空巢老人的已超過10萬[3]。為客觀全面地了解我市三鄉(xiāng)鎮(zhèn)空巢高齡老人慢性病患病情況及社區(qū)護理需求，更好地開展社區(qū)護理工作，為衛(wèi)生管理部門制訂相應的政策提供基礎資料與指導依據(jù)，本研究對中山市三鄉(xiāng)鎮(zhèn)1016名空巢老人慢性病患病情況及社區(qū)護理需求進行調查，并針對空巢高齡慢性疾病患者的護理需求，實施整體化護理研究，效果滿意。

1 對象與方法

1.1 調查對象

2014年6月～2016年5月，采取整群抽樣法，從中山市三鄉(xiāng)鎮(zhèn)中抽取3 個社區(qū)，將3 個社區(qū)中符合入選條件的1016 名空巢高齡慢性疾病患者作為研究對象。入選條件[4]： ①住在社區(qū)，年齡≥60 歲的空巢老人；②意識清楚，有閱讀能力或可用語言表達，與調查人員溝通無障礙；③明確診斷為高血壓、糖尿病、冠心病、COPD、慢性胃腸病等慢性疾病。排除精神障礙、認知障礙、重癥和臨終患者。把上述3個社區(qū)作為觀察組，行3個月的整體化護理干預；同期另外抽取1個社區(qū)（497名空巢高齡慢性疾病患者）作為對照組，研究期間不進行任何護理干預。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2整體化護理方法

1.2.1相關疾病知識的普及 制定系統(tǒng)的教育計劃，外請專家進行每月1 次的老年慢性病知識講座，并免費發(fā)放相關疾病的彩圖小冊子；鼓勵患者將疾病防治常識在病友間互相交流；設立健康熱線，對老年患者的問題答疑解惑。

1.2.2心理護理 社區(qū)護理人員定期上門c空巢高齡慢性疾病患者進行面對面交流，多傾聽、多微笑，了解患者的現(xiàn)實困難，及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，并與其子女建立電話聯(lián)系，使患者或者家庭支持，樹立長期與疾病斗爭的勇氣與信心，保持健康向上的積極樂觀心態(tài)，主動地配合治療。

1.2.3生理保健護理 社區(qū)護理人員應該支持和鼓勵空巢高齡患者，進行自我照顧；對老年患者進行飲食和營養(yǎng)評估，并協(xié)助患者進行調整至較為恰當?shù)娘嬍常ㄗh飲食均衡，不要偏食；科學地安排進餐次數(shù)和進餐時間；盡可能定量進食，不暴飲暴食； 妥善安排作息時間，形成健康的生活方式，固定好作息時間，而且勞逸結合[5]；睡眠前，堅持使用溫水洗腳，促進全身血液循環(huán)，發(fā)揮比較好的催眠作用；加強對空巢高齡慢性疾病患者的生活環(huán)境護理，居室布置簡潔，盡可能保持無障礙，房間溫濕度要適宜，空氣要新鮮；社區(qū)護理人員應指導空巢高齡慢性疾病患者，根據(jù)自身情況和興趣，選擇合適的運動項目，進行相應的運動鍛煉。

1.3調查方法

調查表在參考國內外有關文獻的基礎上設計而成，并請護理專家審閱評定，先對一個社區(qū)年齡>60歲的空巢老人進行預調查，然后再修訂而成。調查表由人口統(tǒng)計學資料、健康狀況、日常生活能力評估、護理需求、心理衛(wèi)生自評表等組成[6]。資料收集方式由經(jīng)過培訓的護理人員入戶進行調查。選取50例空巢老人進行預調查，得出問卷內在的一致性Cronbach α 系數(shù)為0.79，內容效度為0.80。

1.4統(tǒng)計學方法

采用 EpiData 3.02 軟件編制數(shù)據(jù)庫和進行數(shù)據(jù)錄入，所有數(shù)據(jù)均采取雙份錄入以保證數(shù)據(jù)運用 SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P

2結果

2.1中山市三鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)空巢高齡慢性疾病患者前5位慢性病統(tǒng)計

對所有空巢高齡慢性疾病患者進行統(tǒng)計，得出常見的慢性疾病排在前5位的是高血壓（31.3%）、糖尿?。?8.3%）、冠心?。?8.9%）、COPD（18.3%）、慢性胃腸?。?7.4%）。

2.2空巢高齡慢性疾病患者對社區(qū)護理服務需求情況

空巢高齡慢性疾病患者對社區(qū)護理服務需求排在前3 位的是生病時提供上門服務、慢性病防治與護理、急救知識與護理?？粘哺啐g慢性疾病患者對社區(qū)護理服務的其他主要需求見表2。

2.3兩組患者住院率的比較

整體化護理干預3個月，觀察組患者的住院率（2.66%）明顯低于對照組（18.11%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.767，P

3討論

中國目前在跑步進入老齡化社會，2011年以后的30年里，中國人口老齡化將呈現(xiàn)加速發(fā)展態(tài)勢，到2030年，中國將成為全球人口老齡化程度最高的國家[7-8]。社會發(fā)展，生活節(jié)奏加快和中國特有的計劃生育政策使中國城市和鄉(xiāng)村出現(xiàn)越來越多的“空巢老人”，“空巢老人”生活普遍存在的問題有經(jīng)濟條件相對較差，經(jīng)濟來源不穩(wěn)定[9-10]。身體健康狀況堪憂，醫(yī)療保健不樂觀。我國慢性?。ǜ哐獕?、腦血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、類風濕性關節(jié)炎和缺血性的心臟）患者已超過2.6億人。慢性病占我國人群死因構成的85%、疾病負擔的69%[11-12]。慢性病給家庭生活、衛(wèi)生服務系統(tǒng)和公共財政帶來了巨大壓力，對空巢高齡人群的影響尤為嚴重，已經(jīng)成為嚴重的公共衛(wèi)生問題和社會問題。

當前，絕大多數(shù)對于慢性疾病護理研究停留在片面及某個疾病層面[13-14]，但在實際工作過程中，社區(qū)衛(wèi)生服務工作面對的是整體的慢性疾病患者群體，這就要求社區(qū)醫(yī)療護理團隊的工作重心進一步下移，且主要以轄區(qū)居民的健康維護和健康管理服務為主[15]，把所有慢性疾病的護理進行一體化的研究，并進行整體化的護理。中山市三鄉(xiāng)鎮(zhèn)空巢老人健康狀況不容樂觀，慢性病患病率較高，老年慢性病的防治刻不容緩，本研究就是基于上述空巢高齡慢性疾病患者進行護理需求調查，并進行整體化護理模式，經(jīng)整體化護理干預3個月，觀察組患者的住院率明顯低于對照組（P

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