慢性病一體化管理精選(九篇)

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第1篇：慢性病一體化管理范文

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)；慢性病病人；服務(wù)

2009 年，衛(wèi)生部頒發(fā)了《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，其中對(duì)社區(qū)高血壓、2 型糖尿病病人的服務(wù)進(jìn)行了規(guī)范。黑龍江省對(duì)社區(qū)慢性病病人服務(wù)也做了具體要求，提出除以上兩種病外，冠心病、慢性阻塞性肺病、惡性腫瘤、腦卒中病人也要進(jìn)行登記管理。我社區(qū)6 種慢性病病人1 萬(wàn)余人，做好慢性病病人的社區(qū)服務(wù)，對(duì)提高社區(qū)衛(wèi)生整體服務(wù)水平，起著至關(guān)重要的作用。

1 方法

1.1 病人信息采集

1.1.1 在入戶更新居民信息時(shí)，詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)慢性病，近期就醫(yī)情況，近期體檢情況。有慢性病的居民，詢問(wèn)慢性病控制情況，用藥情況，不合理生活方式的改變情況等。

1.1.2 在社區(qū)門(mén)診接診時(shí)，詢問(wèn)患者慢病就診信息，復(fù)診病例詢問(wèn)用藥情況、癥狀改變情況等

1.1.3 按照黑龍江省疾控中心要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)每月就診的慢病患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)報(bào)告。社區(qū)中心可以到所在地綜合醫(yī)院保健科收集轄區(qū)居民慢病信息，再通過(guò)電話或入戶核實(shí)、細(xì)化。

1.2 慢性病病人服務(wù)

1.2.1 門(mén)診服務(wù)

對(duì)社區(qū)門(mén)診就醫(yī)患者，必測(cè)血壓，以便篩查高血壓患者。對(duì)高危人群測(cè)血糖。對(duì)冠心病、慢性阻塞性肺病、腫瘤、腦卒中患者，詳細(xì)詢問(wèn)病史、發(fā)病情況、恢復(fù)情況、用藥情況、康復(fù)訓(xùn)練情況，并記錄到社區(qū)居民健康檔案中。

1.2.2 隨訪服務(wù)

對(duì)已確診的慢性病患者，65 歲以上老年人社區(qū)中心醫(yī)務(wù)人員每年進(jìn)行四次隨訪服務(wù)?？梢圆捎秒娫挕⑷霊?、預(yù)約到社區(qū)門(mén)診訪談等方式。隨訪內(nèi)容包括：上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀、體重、心率?；颊甙Y狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況，患者服藥情況等。 1.2.3 定期體檢

對(duì)確診慢性病人，督促其定期體檢，檢查項(xiàng)目包括：血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。重點(diǎn)病例還可查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B超等。

1.2.4 雙向轉(zhuǎn)診

對(duì)癥狀較輕的患者，在社區(qū)接受治療，并追蹤病情變化。如病人癥狀加重，經(jīng)社區(qū)醫(yī)生診查后，及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院，使其得到及時(shí)有效的治療。病人在上級(jí)醫(yī)院治療后，待病情穩(wěn)定，可轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生中心，由社區(qū)中心治療及追蹤隨訪，

第2篇：慢性病一體化管理范文

1慢性病的系統(tǒng)管理

1.1慢性病快速增長(zhǎng)將造成中國(guó)健康勞動(dòng)力供給減少，居民生活質(zhì)量下降，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，成為經(jīng)濟(jì)社會(huì)健康發(fā)展?jié)撛诘木薮笳系K。世界銀行報(bào)告估計(jì)，2005年～2015年的10年間，各種慢性病將會(huì)給中國(guó)造成巨大超過(guò)3萬(wàn)億元以上的經(jīng)濟(jì)損失。并且， 21世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)慢性病發(fā)病年齡明顯提前，45～64歲年齡段人口已占全部發(fā)患者口的1/5左右。在心血管患病年齡構(gòu)成中，50%以上的發(fā)患者口年齡在45～64歲。40～59歲年齡組的糖尿病患病率為11.5%，糖尿病前期患病率達(dá)到18.1%[3]。45～64歲正是我國(guó)年富力強(qiáng)的年齡段，因這段年齡人口慢性病的集中爆發(fā)，會(huì)嚴(yán)重減少我國(guó)在經(jīng)濟(jì)活躍的勞動(dòng)力人口，進(jìn)一步加劇老齡化帶來(lái)的勞動(dòng)力短缺，降低人力資本的質(zhì)量，大大地影響社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。正如WHO總干事陳馮富珍女士所說(shuō)的，今天慢性病不再只是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，也不再只是一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題，慢性病是一個(gè)發(fā)展問(wèn)題。由此可見(jiàn)，慢性病已成為中國(guó)人民健康的頭號(hào)威脅，防治慢性病已刻不容緩。

1.2防治慢性病，需要改變傳統(tǒng)的管理策略，加強(qiáng)以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理。就是要以疾病發(fā)展的自然過(guò)程為基礎(chǔ)，對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程進(jìn)行綜合管理，強(qiáng)調(diào)慢性病治療與預(yù)防相結(jié)合，防治一體，多科協(xié)作；提倡早期預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低醫(yī)療成本，提高衛(wèi)生人員和醫(yī)療資源的使用效率。

1.3大多數(shù)國(guó)家疾病管理是提供服務(wù)的產(chǎn)業(yè)。通過(guò)確定目標(biāo)人群，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，進(jìn)行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務(wù)，提供醫(yī)療支持。建立各部門(mén)的協(xié)作形成，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，三級(jí)醫(yī)院，CDC一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系，共享風(fēng)險(xiǎn)、共享收益和共享信息。

1.4建立信息系統(tǒng)，社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)引進(jìn)電子病例（CPR） 是社區(qū)醫(yī)療信息發(fā)展的重要標(biāo)志，開(kāi)始用于疾病防治、支持共享醫(yī)療、決策支持系統(tǒng)。

1.5全科醫(yī)生充當(dāng)?shù)诙?jí)把關(guān)人，真正調(diào)動(dòng)患者的信息流。建立初級(jí)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員知道共享責(zé)任、信任和服務(wù)質(zhì)量，理解各自的角色、責(zé)任和如何傳遞患者，每個(gè)人都有共同的目標(biāo)，了解保健計(jì)劃和如何提高質(zhì)量，常規(guī)的會(huì)議和工作程序。

1.6提高責(zé)任醫(yī)生疾病管理能力，家庭醫(yī)生制對(duì)慢病管理具有重要價(jià)值和獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，家庭醫(yī)生將是未來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一個(gè)方向。家庭醫(yī)生熟練掌握有關(guān)疾病的基本知識(shí)，對(duì)所轄人口開(kāi)展健康教育，提高慢病患者防病、就醫(yī)意識(shí)，提高高慢病患者對(duì)多變的環(huán)境的適應(yīng)能力。他們負(fù)責(zé)制定患者的保健計(jì)劃，提供最新的循證醫(yī)學(xué)信息，對(duì)患者及家人提供干預(yù)，并對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行跟蹤、評(píng)價(jià)，與保健隊(duì)伍其他人員溝通，隨時(shí)掌握患者的最新情況。

1.7關(guān)于患者篩選，將健康檔案與社區(qū)常規(guī)的診療信息系統(tǒng)連接起來(lái)，開(kāi)展持續(xù)性保健服務(wù)。確定患者個(gè)體危險(xiǎn)，確定患者自我保健意識(shí)，預(yù)達(dá)到的目標(biāo)值，確定隨訪的頻率、干預(yù)的方式和干預(yù)的強(qiáng)度。通過(guò)電話咨詢方式，獲取病情臨床信息，藥物名字，藥物依從性，劑量，服藥反應(yīng)，藥物相互作用，藥物濫用，保健用藥等。按照癥狀和體征，事先設(shè)計(jì)好表格，以處理的輕重緩急分類，制定疾病管理工作指南。

1.8醫(yī)生的培訓(xùn)，貫徹臨床指南的重要性，信息具有權(quán)威性，專家的集體論證達(dá)成一致的建議，患者管理的建議，澄清臨床上有意義的爭(zhēng)論問(wèn)題。發(fā)展幫助臨床實(shí)踐的工具，技術(shù)操作規(guī)范，基層醫(yī)生用的指南精簡(jiǎn)本。建立臨床路徑，臨床路徑是保障醫(yī)療質(zhì)量、減低費(fèi)用的重要措施。 由醫(yī)療小組共同完成（醫(yī)生、護(hù)士、邊緣醫(yī)學(xué)等多種職業(yè)人員）；規(guī)范化的程序圖；患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員共同參與。

1.9提高患者的自我管理能力，包括患者對(duì)自己血壓監(jiān)測(cè)、評(píng)估的能力，患者對(duì)藥物作用及副作用的簡(jiǎn)單了解，加強(qiáng)藥物依從性的能力，掌握行為矯正的基本技能，選擇食物、進(jìn)行體育鍛煉的能力，戒煙、戒酒、減重、壓力管理的技能，尋求健康知識(shí)的能力，就醫(yī)的能力，患者的自信心。

2“四化”管理

通過(guò)以上對(duì)社區(qū)慢性病系統(tǒng)管理，實(shí)現(xiàn)慢性病的"四化"管理：①慢性病管理規(guī)?；簩?duì)慢性病患者管理的同時(shí)，加大對(duì)一般人群的健康干預(yù)力度，促進(jìn)管理人群規(guī)?；?、健康運(yùn)動(dòng)規(guī)?；?。②慢性病管理規(guī)范化：按規(guī)范化的要求進(jìn)行操作，居民各類健康信息，進(jìn)行"網(wǎng)絡(luò)化管理"，實(shí)現(xiàn)慢性病防治"全人群"管理，結(jié)合本社區(qū)的特點(diǎn)，制定慢性病社區(qū)綜合防治標(biāo)準(zhǔn)化工作管理流程。③慢性病管理信息化：在網(wǎng)絡(luò)化基礎(chǔ)上，更在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中添加了遠(yuǎn)程會(huì)診的功能，責(zé)任醫(yī)生在進(jìn)家庭服務(wù)過(guò)程中，通過(guò)讀取居民健康卡信息，對(duì)所服務(wù)慢病患者出現(xiàn)的不能自行解決的情況，在網(wǎng)上可以請(qǐng)求遠(yuǎn)程會(huì)診，提高診治效果?；?qū)π鲁霈F(xiàn)的情況進(jìn)行留檔備案，以便持續(xù)觀察對(duì)比。還可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)，了解某個(gè)中心慢病管理的概況，包括醫(yī)生情況和患者慢病信息，這些信息甚至具體到血壓、身高、體重，以及有無(wú)煙酒嗜好及運(yùn)動(dòng)，都一目了然。工作效率大大增加。④慢性病管理專業(yè)化：專業(yè)的責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，包括了責(zé)任醫(yī)生（或家庭醫(yī)生）、責(zé)任護(hù)士、指導(dǎo)專家，質(zhì)量員、信息員、理療師等多學(xué)科人員。醫(yī)護(hù)人員和專家提供臨床經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)患者生活干預(yù)，分析和評(píng)價(jià)，是慢性病規(guī)范管理的主體。質(zhì)量員、信息員、理療師對(duì)居民進(jìn)行追蹤式管理，進(jìn)行個(gè)體化健復(fù)訓(xùn)練，互動(dòng)合作，達(dá)到管理目的。

慢性病防治任重而道遠(yuǎn)。通過(guò)對(duì)社區(qū)醫(yī)師相關(guān)專業(yè)的慢病知識(shí)培訓(xùn)，幫助社區(qū)建立一支慢病診治專門(mén)人才隊(duì)伍，建立并實(shí)施規(guī)范化慢病隨訪制度，實(shí)行規(guī)范化管理，提高慢病患者自我保健能力，增強(qiáng)慢病病患依從性，加強(qiáng)和落實(shí)慢病患者雙向轉(zhuǎn)診，減低醫(yī)療費(fèi)用，提高衛(wèi)生保健的質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國(guó)衛(wèi)生部疾控局.中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015）[EB/OL].（2012-05-21）[2012-05 22].

第3篇：慢性病一體化管理范文

結(jié)合當(dāng)前工作需要，的會(huì)員“l(fā)iuxinyu”為你整理了這篇2020年醫(yī)療保障局脫貧攻堅(jiān)工作總結(jié)范文，希望能給你的學(xué)習(xí)、工作帶來(lái)參考借鑒作用。

【正文】

2020年醫(yī)療保障局脫貧攻堅(jiān)工作總結(jié)

對(duì)照市委十二屆十次全會(huì)暨全市經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議和《2020年政府工作報(bào)告》中關(guān)于脫貧攻堅(jiān)工作的決策部署,聚焦《呼和浩特市2020年高標(biāo)準(zhǔn)高質(zhì)量打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)行動(dòng)方案》(呼扶組發(fā)〔2020〕2號(hào))明確的目標(biāo)任務(wù),結(jié)合我局實(shí)際工作，對(duì)今年以來(lái)重點(diǎn)工作推進(jìn)完成情況，以及典型經(jīng)驗(yàn)匯報(bào)如下：

一、建檔立卡貧困人口應(yīng)保盡保情況

根據(jù)市扶貧辦提供的建檔立卡貧困人口數(shù)據(jù)，建立醫(yī)療保障參保清單，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)更新、調(diào)整參保人數(shù)，全面落實(shí)建檔立卡貧困人口參保狀態(tài)核查責(zé)任，逐戶、逐人摸準(zhǔn)參保狀態(tài)，對(duì)未參保的逐一動(dòng)員，及時(shí)納入醫(yī)療保障范圍，切實(shí)解決因人口流動(dòng)等原因?qū)е碌臄啾?、漏保?wèn)題，確保建檔立卡貧困人口參保全覆蓋。

截至12月31日，我市建檔立卡貧困人口為55565人，已脫貧享受政策26623人，已脫貧不享受政策28829人，邊緣戶113人，其中，市域內(nèi)參保54722人，省域內(nèi)參保423人，省域外參保325人，累計(jì)參保55470人。除95人因死亡、服刑、服役、無(wú)有效身份信息等原因無(wú)法參保外，均已落實(shí)應(yīng)保盡保工作。

二、“三重制度”綜合保障落實(shí)、費(fèi)用報(bào)銷情況及集中救治大病專項(xiàng)救治情況

（一）“三重制度”綜合保障落實(shí)情況

一是在《呼和浩特市人民政府關(guān)于印發(fā)呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》的基礎(chǔ)上，按照自治區(qū)醫(yī)療保障局要求及時(shí)調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，先后印發(fā)《關(guān)于調(diào)整呼和浩特市城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)籌資及待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步明確醫(yī)療救助有關(guān)事項(xiàng)的通知》及時(shí)調(diào)整大病補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇以及將非民政救助對(duì)象的建檔立卡貧困人口納入醫(yī)療救助范圍，確保建檔立卡貧困人口“三重制度”全覆蓋。

二是出臺(tái)《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》、《關(guān)于進(jìn)一步簡(jiǎn)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病申辦流程有關(guān)事宜的通知》、《關(guān)于印發(fā)呼和浩特市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則的通知》大幅度提高門(mén)診統(tǒng)籌待遇，簡(jiǎn)化審批手續(xù)、優(yōu)化門(mén)診流程，實(shí)現(xiàn)居民參?；颊叱帧渡鐣?huì)保障卡》享受普通門(mén)診、“兩病”、乙類慢性病就醫(yī)，無(wú)需申請(qǐng)，無(wú)需辦理直接結(jié)算，在自治區(qū)范圍內(nèi)尚屬首家，并且作為先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)在全區(qū)范圍內(nèi)推廣。

截至12月31日，我市通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)登記在冊(cè)管理的慢性病患者56648人，其中13種甲類慢性病31824人，建檔立卡貧困人口8163人，高血壓、糖尿病24824人，建檔立卡貧困人口7470人。

三是深化醫(yī)藥改革持續(xù)發(fā)力，為保障藥品及時(shí)配送到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，方便常見(jiàn)病、慢性病患者在家門(mén)口就能買(mǎi)藥、報(bào)銷，不斷加強(qiáng)職能建設(shè)，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配送情況進(jìn)行多次調(diào)研，分析研判，創(chuàng)新思路，與衛(wèi)健部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配送工作的通知》（呼醫(yī)保發(fā)〔2020〕17號(hào)），改變藥品配送模式，要求藥品配送企業(yè)將各級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需藥品集中配送到旗縣醫(yī)院，旗縣醫(yī)院承擔(dān)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品的驗(yàn)收和分發(fā)工作，加快基層藥品配送速度，為藥品配送企業(yè)減負(fù)，努力解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配送不到位的問(wèn)題，確?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)病、慢性病藥品品種全，數(shù)量足，滿足患者用藥需求。

（二）費(fèi)用報(bào)銷情況

截至12月31日我市建檔立卡貧困人口普通門(mén)診報(bào)銷29213人次，報(bào)銷123.89萬(wàn)元；特殊慢性病報(bào)銷6981人次，報(bào)銷534.61萬(wàn)元；住院報(bào)銷6447人次，報(bào)銷3513萬(wàn)元；大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷1506人次，報(bào)銷474.37萬(wàn)元；醫(yī)療救助報(bào)銷6368人次，報(bào)銷771.26萬(wàn)元；其他保障政策報(bào)銷3376人次，報(bào)銷396.93萬(wàn)元。

建檔立卡貧困人口政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用平均報(bào)銷比例為79.5%，綜合實(shí)際報(bào)銷比例為86.51%。

（三）集中救治大病專項(xiàng)救治情況

按照《關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大農(nóng)村貧困人口大病專項(xiàng)救治病種范圍的通知》文件精神，并結(jié)合全區(qū)疾病編碼更新工作，我市出臺(tái)《呼和浩特市醫(yī)療保障局關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)單病種付費(fèi)管理有關(guān)事宜的通知》及時(shí)增加大病專項(xiàng)救治病種，調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障結(jié)算系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)大病專項(xiàng)救治的待遇支付工作。

截至12月31日，享受大病集中救治513例，其中腦卒中258例、慢性阻塞性肺氣腫128例、肺癌18例、直腸癌10例、胃癌13例、終末期腎病179例、急性心肌梗死11例、乳腺癌12例、白內(nèi)障28例、宮頸癌5例、食道癌4例、重性精神病3例、結(jié)腸癌1例、肝癌1例、兒童白血病1例。

三、盟市域內(nèi)“一單制”結(jié)算情況

為方便建檔立卡貧困人口就醫(yī)結(jié)算，充分保障扶貧政策精準(zhǔn)落實(shí)，市醫(yī)保局不斷優(yōu)化政策措施，對(duì)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)升級(jí)改造，并將其他部門(mén)的各類信息整合其中，積極建設(shè)了城鄉(xiāng)居民“一單制”結(jié)算系統(tǒng)，在全自治區(qū)首家實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”功能。

“一單制”結(jié)算系統(tǒng)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障結(jié)算系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，通過(guò)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員信息、民政救助人員信息、建檔立卡貧困人口信息、殘疾人信息，上述人員信息在“一單制”結(jié)算系統(tǒng)中進(jìn)行了標(biāo)識(shí)，在患者就診結(jié)算時(shí)，自動(dòng)提取人員信息，符合傾斜政策的人員，及時(shí)得到保障。

“一單制”結(jié)算系統(tǒng)目前可以對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療救助政策、建檔立卡貧困人口傾斜政策、“12345”兜底保障起付線政策、建檔立卡貧困人口兜底保障政策、大病集中專項(xiàng)救治等多項(xiàng)政策實(shí)現(xiàn)“一單制”結(jié)算。各項(xiàng)醫(yī)療保障政策和扶貧政策得以精準(zhǔn)計(jì)算，解決了長(zhǎng)久以來(lái)存在的因多部門(mén)、多系統(tǒng)信息不暢通，數(shù)據(jù)共享不及時(shí)導(dǎo)致的政策落實(shí)不精準(zhǔn)、不及時(shí)、不到位的問(wèn)題，既避免了重復(fù)保障、過(guò)度保障，也避免了保障不充分的問(wèn)題，各項(xiàng)醫(yī)療保障扶貧政策得以精準(zhǔn)落實(shí)。

四、主要成效

（一）組織各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局再次對(duì)貧困戶慢病卡發(fā)放情況進(jìn)行排查,按照自治區(qū)統(tǒng)一模板要求,及時(shí)印制發(fā)放到位,確?！皯?yīng)發(fā)盡發(fā)”。

一是與衛(wèi)健部門(mén)聯(lián)合發(fā)放慢病卡。結(jié)合脫貧攻堅(jiān)摸底排查工作，逐戶逐人收回原有的各類沒(méi)有作用和僅發(fā)揮政策宣傳作用的慢病管理（證）卡，重新統(tǒng)一制作、規(guī)范宣傳內(nèi)容，集中發(fā)放新的慢性病管理卡。在發(fā)放慢性病管理卡的同時(shí)集中開(kāi)展政策宣講，有針對(duì)性地宣講慢性病政策，讓貧困人口知曉醫(yī)保政策，明白慢性病管理卡作用。二是結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，建立慢病追蹤機(jī)制，對(duì)已發(fā)放的慢病卡和新增慢性患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤，確保慢病卡隨患者所患疾病同步，新增慢病患者及時(shí)發(fā)放到位，確?！皯?yīng)發(fā)盡發(fā)”。

截至目前我市入戶排查13801戶，制作慢病卡11671張，新增慢病患者111人，已發(fā)放11467張。

（二）全面推進(jìn)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)建檔立卡貧困人口醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算,做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和兜底保障等信息共享和服務(wù)一體化。

一是提高門(mén)診醫(yī)療待遇，簡(jiǎn)化慢性病審批手續(xù)。出臺(tái)《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（呼醫(yī)保發(fā)〔2019〕35號(hào)），年度支付限額由原來(lái)的200元提高到2000元（60歲以下參保人員）和2400元（60歲及以上老年參保人員），實(shí)現(xiàn)居民參?；颊唛T(mén)診在所有定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)直接結(jié)算，在自治區(qū)范圍內(nèi)尚屬首家。取消乙類慢性病審批環(huán)節(jié)，擴(kuò)大甲類慢性病范圍，除 13 種特殊慢性病需要依申請(qǐng)進(jìn)行審核外，其余病種患者持 《社會(huì)保障卡》 即可通過(guò)劃卡在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門(mén)診待遇，并且無(wú)病種限制，無(wú)需申請(qǐng)、無(wú)需辦理慢性病審批。通過(guò)簡(jiǎn)化審批手續(xù)、優(yōu)化軟件流程，方便貧困人口享受醫(yī)療保障待遇。為進(jìn)一步提高醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量和效率，方便參?；颊呱暾?qǐng)辦理門(mén)診特殊慢性病，及時(shí)享受待遇，不斷優(yōu)化辦事流程，精簡(jiǎn)審批程序。印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步簡(jiǎn)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病申辦流程有關(guān)事宜的通知》（呼醫(yī)保發(fā)〔2020〕18號(hào)），在原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病相關(guān)政策規(guī)定的基礎(chǔ)上進(jìn)一步簡(jiǎn)化參保人員門(mén)診特殊慢性病申辦流程，將門(mén)診特殊慢性病備案下放到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)?？茖徍撕?，符合申辦條件的由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)?？其浫脶t(yī)保系統(tǒng)，慢性病患者即可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接享受相應(yīng)門(mén)診特殊慢性病待遇，實(shí)現(xiàn)慢性病患者申報(bào)、備案、待遇享受“一站式”完成。

二是加強(qiáng)慢性病信息化建立“一站式”結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)提取慢病患者信息。為方便建檔立卡貧困人口就醫(yī)結(jié)算，充分保障扶貧政策精準(zhǔn)落實(shí)，市醫(yī)保局不斷優(yōu)化政策措施、對(duì)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)升級(jí)改造，在此基礎(chǔ)上，將其他部門(mén)的各類信息整合其中，建立城鄉(xiāng)居民“一站式”結(jié)算系統(tǒng)，在全自治區(qū)首家實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”功能。建檔立卡貧困慢病患者就醫(yī)購(gòu)藥僅需持二代社?？纯杉磿r(shí)直接結(jié)算報(bào)銷，享受待遇。

三是實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診直接報(bào)銷結(jié)算，打通基本醫(yī)療門(mén)診待遇結(jié)算“最后一公里”。為方便鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村城鄉(xiāng)居民（包括建檔立卡貧困戶）就近就醫(yī)購(gòu)藥，讓城鄉(xiāng)居民在家門(mén)口就可享受便捷的醫(yī)療服務(wù)，充分發(fā)揮縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療服務(wù)一體化管理制度優(yōu)勢(shì)，通過(guò)多次調(diào)研、系統(tǒng)調(diào)試，實(shí)現(xiàn)了村衛(wèi)生室門(mén)診通過(guò)系統(tǒng)線上直接結(jié)算，打通了基本醫(yī)療待遇結(jié)算“最后一公里”，確保了城鄉(xiāng)居民及建檔立卡貧困戶“小病不出村、常見(jiàn)病、慢病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”，建檔立卡貧困患者持卡就可在村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)衛(wèi)生院就醫(yī)購(gòu)藥直接結(jié)算報(bào)銷。

四是規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配送，充分保障常見(jiàn)病、慢病患者用藥。為切實(shí)解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配送不到位，藥品串換等問(wèn)題，保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)常見(jiàn)病、慢病藥品品種全，數(shù)量足，能夠滿足患者用藥需求，要求各旗縣區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行網(wǎng)上集中采購(gòu)藥品和藥品購(gòu)銷“兩票制”，嚴(yán)禁外網(wǎng)采購(gòu)藥品；各旗縣二級(jí)醫(yī)院承擔(dān)域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品的驗(yàn)收和分發(fā)工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院凡有二級(jí)及以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)口幫扶開(kāi)展住院醫(yī)療業(yè)務(wù)的，用藥目錄參照二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行。對(duì)藥品配送企業(yè)提出新配送要求，藥品配送企業(yè)按照縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療服務(wù)一體化管理制度將縣、鄉(xiāng)、村各級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需藥品集中配送到縣醫(yī)院，解決因配送成本高、數(shù)量少、時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)藥可用。

（三）進(jìn)一步核實(shí)建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障待遇落實(shí)情況,重點(diǎn)排查符合普通門(mén)診和門(mén)診慢性病病種的建檔立卡貧困人口是否及時(shí)享受醫(yī)療保障待遇，確?！皯?yīng)報(bào)盡報(bào)”。

一是采取多種宣傳方式加大政策宣傳與引導(dǎo)，讓建檔立卡貧困人口盡量在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，享受“一站式”結(jié)算服務(wù)帶來(lái)的便捷服務(wù)同時(shí)減少不必要的經(jīng)濟(jì)損失。二是與人社部門(mén)合作提升建檔立卡貧困人員持卡率。對(duì)未持有二代社保卡的建檔立卡貧困人員，要盡快督促辦卡、領(lǐng)卡。對(duì)人數(shù)較多的地區(qū)，要積極協(xié)調(diào)駐村書(shū)記、幫扶干部、當(dāng)?shù)亟鹑跈C(jī)構(gòu)，組織統(tǒng)一辦卡。三是繼續(xù)對(duì)建檔立卡貧困人員未報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位進(jìn)行定期排查、梳理，確保建檔立卡貧困人員的未報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用落實(shí)到位。對(duì)所有票據(jù)再進(jìn)行梳理登記，逐張錄入醫(yī)療保障待遇清單臺(tái)賬。對(duì)于符合保障政策的票據(jù)要及時(shí)兌現(xiàn)待遇，并在醫(yī)療保障待遇清單中進(jìn)行標(biāo)注；對(duì)于未提交材料無(wú)法享受醫(yī)療救助、其他保障待遇的建檔立卡貧困人員，要及時(shí)協(xié)調(diào)村醫(yī)、駐村干部督促盡快報(bào)送材料；對(duì)于不符合保障政策的票據(jù)加蓋“鑒定背書(shū)章”。對(duì)發(fā)現(xiàn)執(zhí)行醫(yī)療保障扶貧政策不到位，存在過(guò)度保障或保障不充分等問(wèn)題要立行立改，確保醫(yī)療保障各項(xiàng)政策精準(zhǔn)落實(shí)。

五、存在的問(wèn)題

由于困難人員流動(dòng)性大，精準(zhǔn)掌握全部困難人員的醫(yī)療保障情況難度較大。不享受政府代繳政策人員中，部分青壯年認(rèn)為自身身體健康不愿意繳納保費(fèi),部分農(nóng)村高齡群體沒(méi)有經(jīng)濟(jì)來(lái)源且為給子女減輕負(fù)擔(dān)，不愿意繳納保費(fèi)情況。動(dòng)員參保工作難度較大，難以對(duì)全部貧困人群形成有效的預(yù)防措施。

六、下一步工作計(jì)劃

(一) 結(jié)合國(guó)家“全民參?！庇?jì)劃將全部戶籍人口納入醫(yī)療保障范圍，通過(guò)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立防反貧致貧機(jī)制。尤其是推進(jìn)建檔立卡貧困人口、低保、特困、孤兒、重殘等困難人群的動(dòng)態(tài)參保。與相關(guān)部門(mén)聯(lián)合制定動(dòng)態(tài)參保規(guī)則，動(dòng)態(tài)為困難人群隨時(shí)參保，及時(shí)享受醫(yī)保待遇，防止因病致貧、因病返貧現(xiàn)象發(fā)生。計(jì)劃以各旗縣區(qū)政府牽頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位進(jìn)行布置，逐村進(jìn)行摸排，了解情況，掌握流動(dòng)人口的異地參保和未參保情況，通過(guò)深度摸排動(dòng)員，確保所有困難人群參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，落實(shí)“基本醫(yī)療有保障”以及防返貧預(yù)防措施。

(二)提升基本醫(yī)療、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的市級(jí)統(tǒng)籌層次，優(yōu)化醫(yī)療保障綜合保障服務(wù)水平；提升基本醫(yī)療、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的待遇保障水平，讓困難人群“看的起病、看得好病”。提升醫(yī)療保障信息化水平，實(shí)現(xiàn)困難人群在家門(mén)口就能享受 “一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，減少困難人群跑腿墊資，為困難人群提供便捷服務(wù)。

第4篇：慢性病一體化管理范文

在廈門(mén)這幾年的工作中，醫(yī)院-社區(qū)上下聯(lián)動(dòng)帶來(lái)了兩方面的變化。一方面，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)大醫(yī)院的幫扶和政策支持，自身能力得到大幅提高。另一方面，門(mén)診量下沉社區(qū)，倒逼大醫(yī)院通過(guò)自身管理和能力建設(shè)把重心轉(zhuǎn)移到疑難危重疾病的診治上。也就是說(shuō)，通過(guò)上下聯(lián)動(dòng)，廈門(mén)正逐步實(shí)現(xiàn)，至少慢慢接近了“強(qiáng)基層”和讓大醫(yī)院回歸功能定位的醫(yī)改宏大目標(biāo)。

2015年9月11日，國(guó)務(wù)院的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》同樣提出，逐步減少三級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)病、多發(fā)病復(fù)診和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病等普通門(mén)診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運(yùn)行效率。通過(guò)組建醫(yī)療聯(lián)合體、對(duì)口支援、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等方式，提高基層服務(wù)能力。

然而，醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)說(shuō)到底是對(duì)利益的重新分配，推行過(guò)程中遇到阻力在所難免。廈門(mén)如何規(guī)劃上下聯(lián)動(dòng)，遭遇過(guò)哪些困難并如何解決，如何建立上下聯(lián)動(dòng)長(zhǎng)效機(jī)制，政策如何有效跟進(jìn)，目前面臨什么瓶頸，都值得探究。從很多意義上來(lái)講，廈門(mén)提供的經(jīng)驗(yàn)都難能可貴。

“院辦院管”和“區(qū)辦區(qū)管”

廈門(mén)的特殊性在于島內(nèi)島外實(shí)行兩套完全不同的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理制度。島內(nèi)兩個(gè)行政區(qū)內(nèi)15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隸屬于廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“第一醫(yī)院”）、廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“中山醫(yī)院”）和廈門(mén)市中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“中醫(yī)院”）3家三級(jí)醫(yī)院，即所謂的“院辦院管”。島外四個(gè)行政區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則隸屬于當(dāng)?shù)貐^(qū)政府，即“區(qū)辦區(qū)管”。

廈門(mén)市衛(wèi)生計(jì)生委副主任洪豐穎告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，島內(nèi)人口占整個(gè)廈門(mén)人口的50%以上，為了讓群眾不再擁擠在3家大醫(yī)院而愿意去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2008年廈門(mén)市政府將島內(nèi)15所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成建制（僅限于醫(yī)療服務(wù)部分，公共衛(wèi)生部分仍由所在區(qū)政府承辦）移交給3家三級(jí)醫(yī)院。后者對(duì)前者實(shí)行人、財(cái)、物的全權(quán)管理。

2011年，國(guó)家出臺(tái)政策要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行“收支兩條線”的財(cái)政制度，并且只允許使用基本藥物。因此，廈門(mén)市政府將社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心也劃歸相關(guān)三級(jí)醫(yī)院管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行二級(jí)法人管理制度，三級(jí)醫(yī)院僅負(fù)責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的日常運(yùn)營(yíng)和院長(zhǎng)任命，人事權(quán)、財(cái)政權(quán)不再和醫(yī)院有關(guān)系，而歸政府管理。與此同時(shí)，廈門(mén)島外23所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）仍采用“區(qū)辦區(qū)管”的管理體制。

“這實(shí)際上是一種退步，收支兩條線讓社區(qū)人員不再有工作積極性，基藥制度又對(duì)社區(qū)用藥產(chǎn)生很大限制，這直接導(dǎo)致患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心失去信任?！焙樨S穎說(shuō)，“再加上大醫(yī)院開(kāi)展以患者為中心的服務(wù)，就醫(yī)流程改善、就醫(yī)時(shí)間縮短，并開(kāi)展延時(shí)門(mén)診、便民門(mén)診，一系列措施促使患者不斷流向大醫(yī)院，最終造成大醫(yī)院的‘戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)’和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的‘門(mén)可羅雀’?！闭窃谌绱司置婧捅尘跋?，2012年，廈門(mén)開(kāi)始了慢性病醫(yī)院-社區(qū)一體化管理的試點(diǎn)，并最終取得了今天的成績(jī)。

“院辦院管”模式由大醫(yī)院全權(quán)管理變更為二級(jí)法人管理，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心帶來(lái)了一些積極的變化?！耙郧吧鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒(méi)有人事權(quán)和財(cái)政權(quán)，招聘員工要總院審批，審批完了要公示、考試，整個(gè)流程下來(lái)至少要8個(gè)月時(shí)間。設(shè)備購(gòu)置、項(xiàng)目費(fèi)用都要到總院報(bào)銷?！鄙徢吧鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱“蓮前社區(qū)”）主任阮國(guó)強(qiáng)對(duì)《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》說(shuō)，“社區(qū)中心主任就像一個(gè)監(jiān)工，沒(méi)有一點(diǎn)自，做什么都要到總院審批，效率極低。改變后，社區(qū)中心主任變成總院任命的獨(dú)立法人，對(duì)社區(qū)中心人、財(cái)、物管理?yè)碛型耆淖浴！?/p>

不同于通常意義上的醫(yī)聯(lián)體，這種隸屬關(guān)系下的緊密聯(lián)合，為雙方合作提供了諸多有利條件。盡管島內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有不同的管理體制，但廈門(mén)市三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間還存在一種“交叉互助”機(jī)制――承擔(dān)“院辦院管”任務(wù)的大醫(yī)院專家也會(huì)去“區(qū)辦區(qū)管”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行坐診，進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。這些組織管理體制的改革為“三師共管”模式的誕生和發(fā)展打下了基礎(chǔ)。

專家進(jìn)社區(qū)的“兩帶一信”

患者之所以寧愿去醫(yī)院排隊(duì)也不愿去社區(qū)就醫(yī)，在于好醫(yī)生集中在大醫(yī)院。廈門(mén)市的做法是，患者診斷和治療方案制定仍由三級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)，這些專科醫(yī)生同時(shí)承擔(dān)社區(qū)全科醫(yī)生的培訓(xùn)工作。

2015年初，廈門(mén)市政府印發(fā)《進(jìn)一步推進(jìn)慢性病分級(jí)診療試點(diǎn)改革實(shí)施方案的通知》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》），提出鼓勵(lì)大醫(yī)院?？漆t(yī)生到基層服務(wù)，推動(dòng)大醫(yī)院慢性病普通門(mén)診下移到基層。依托慢性病分診療信息化管理平臺(tái)，由?？漆t(yī)生提供?？苹t(yī)療和指導(dǎo)服務(wù)。

事實(shí)上，早在2013年，廈門(mén)便啟動(dòng)了11名專家參與、首先在6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心展開(kāi)的市級(jí)醫(yī)院中醫(yī)專家進(jìn)社區(qū)試點(diǎn)工作。同時(shí)，廈門(mén)市衛(wèi)生計(jì)生委還出臺(tái)《廈門(mén)市中醫(yī)專家基層師帶徒工作實(shí)施方案（試行）》，使市級(jí)醫(yī)院中醫(yī)專家深入基層，以培養(yǎng)更多優(yōu)秀的基層中醫(yī)藥人才。今年3月，廈門(mén)市衛(wèi)生計(jì)生委首批遴選了19位知名中醫(yī)藥專家與社區(qū)中青年中醫(yī)生簽訂師帶徒協(xié)議，4月1日正式開(kāi)始帶教工作。目前，中醫(yī)專家進(jìn)社區(qū)人員已增加至26名，覆蓋13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

據(jù)了解，廈門(mén)每年在全市范圍內(nèi)組織對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行為期3個(gè)月的慢性病防治知識(shí)輪訓(xùn)，推行大醫(yī)院“名醫(yī)定時(shí)、定點(diǎn)下社區(qū)”，島內(nèi)3家三級(jí)醫(yī)院首批派出多學(xué)科慢性病專家共121名深入社區(qū)開(kāi)展診療。

楊叔禹向《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》分析，大醫(yī)院專家進(jìn)社區(qū)會(huì)發(fā)揮“兩帶一信”的作用。首先，將大醫(yī)院適合在社區(qū)管理的慢性病患者帶到社區(qū)來(lái)；其次，通過(guò)“師帶徒”，將社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)常見(jiàn)疾病的診療技術(shù)和對(duì)急危、疑難疾病的識(shí)別能力帶上去；最后，利用專家的聲望與技術(shù)，逐漸提高患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信任度，從而落實(shí)分級(jí)診療。

在第一醫(yī)院院長(zhǎng)姜杰看來(lái)，做好分級(jí)診療，關(guān)鍵要提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生對(duì)疾病的識(shí)別能力。初步的分診要求全科醫(yī)生能夠在第一時(shí)間辨別疾病的輕重緩急，一旦出現(xiàn)意外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信譽(yù)將遭到極大破壞。對(duì)此，第一醫(yī)院擬將日急診量3000多人次的急診科打造成全科醫(yī)學(xué)科。全科醫(yī)學(xué)科的核定人數(shù)在原有基礎(chǔ)上增加15%，建成全科醫(yī)生培養(yǎng)基地，社區(qū)醫(yī)生到基地學(xué)習(xí)、培養(yǎng)、鍛煉。第一醫(yī)院還支持社區(qū)醫(yī)生不定期到醫(yī)院跟?？漆t(yī)生看門(mén)診、查房，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高診療水平。

目前，第一醫(yī)院共有53名專家下社區(qū)，均為副主任醫(yī)師以上職稱，每個(gè)月下社區(qū)約150余人次。第一醫(yī)院還與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立固定、有序、緊密的對(duì)口支援聯(lián)系關(guān)系，定人、定點(diǎn)、定期下社區(qū)指導(dǎo)。截止7月31日，專家下社區(qū)舉辦的培訓(xùn)達(dá)到32場(chǎng)。另一家三級(jí)醫(yī)院中山醫(yī)院同樣調(diào)派?？漆t(yī)生下社區(qū)進(jìn)行周期，目前已派遣25名主治以上的臨床、醫(yī)技醫(yī)生到各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)，每批次為期半年。另外，中山醫(yī)院還開(kāi)展了?？茖?duì)口幫扶，選定5個(gè)?？品謩e與1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立對(duì)口幫扶關(guān)系，一輪服務(wù)周期2年。

從慢性病管理到家庭簽約

在廈門(mén)“三師共管”模式中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)了其中的“兩師”，在分級(jí)診療工作中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。因此，提升全科醫(yī)生和健康管理師的能力，加強(qiáng)與?？漆t(yī)生分工協(xié)作能力，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的重要工作，也是醫(yī)院-社區(qū)實(shí)現(xiàn)“上下聯(lián)動(dòng)”的關(guān)鍵。

今年以來(lái)，鼓浪嶼醫(yī)院組織健康管理師和全科醫(yī)生開(kāi)展地毯式入戶調(diào)查并建立健康檔案，分片包干進(jìn)行管理和干預(yù)。該院將這些患者按照疾病控制滿意情況進(jìn)行紅、黃、綠分級(jí)管理。綠標(biāo)是指血壓或血糖近兩周比較穩(wěn)定，患者依從性好，健康管理師每個(gè)月不少于4次電話隨訪和兩次血糖、血壓監(jiān)測(cè)。黃標(biāo)是指血壓或血糖近兩周控制不理想但低于警戒值，健康管理師需要協(xié)助患者到全科醫(yī)生處就診。紅標(biāo)是指血壓或血糖達(dá)到警戒值，或伴有明顯不適，需要健康管理師至少每周面對(duì)面隨訪一次，在全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生溝通預(yù)約后轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生處治療。

從居民最初的不信任、拒絕態(tài)度到目前的歡迎、建立良好關(guān)系，鼓浪嶼醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在巨大的轉(zhuǎn)變過(guò)程中體驗(yàn)到的是尊嚴(yán)的回歸與幫助他人的滿足。“健康管理師去居民家里，老人們熱心地把冰箱里的食物拿出來(lái)給她們吃，還留她們?cè)诩依锍晕顼?。”鼓浪嶼醫(yī)院院長(zhǎng)張曉良說(shuō)，“這在以前是不可想象的，通過(guò)慢性病管理，居民和醫(yī)務(wù)人員建立了一種不是親人卻勝似親人的親情關(guān)系?！?/p>

作為廈門(mén)市“糖友網(wǎng)”第一個(gè)試點(diǎn)單位，蓮前社區(qū)自2014年1月1日啟動(dòng)“糖友網(wǎng)”項(xiàng)目以來(lái)，截至2015年6月30日，已簽約管理糖尿病病友1021名。2015年3月13日，蓮前社區(qū)又在全市率先啟動(dòng)“高友網(wǎng)”項(xiàng)目。在一年多的逐步完善中，蓮前社區(qū)通過(guò)規(guī)范慢性病管理流程、設(shè)立慢性病管理門(mén)診、注重于教授患者自我管理技能、加強(qiáng)病情追蹤與健康教育等方式，初步實(shí)現(xiàn)患者精細(xì)化、個(gè)體化管理。此外，該社區(qū)還加強(qiáng)對(duì)中心全科醫(yī)生和健康管理師的理論、技能培訓(xùn)。通過(guò)每月數(shù)次的慢性病專題講座、技能培訓(xùn)，提高全科醫(yī)生和健康管理師的管理水平。

開(kāi)元社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則啟動(dòng)了家庭醫(yī)生簽約，為居民提供免費(fèi)健康管理服務(wù)。家庭醫(yī)生服務(wù)以團(tuán)隊(duì)形式開(kāi)展，每個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)一般為3人以上，由全科醫(yī)生、健康管理師和中醫(yī)生組成，以居民健康為中心，以家庭為單位，為居民提供免費(fèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)、惠民醫(yī)療、個(gè)性化醫(yī)療保健服務(wù)。截至8月31日，在短短的兩個(gè)月內(nèi)，該社區(qū)共完成了家庭醫(yī)生簽約數(shù)1500人。目前，廈門(mén)多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都已開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

《實(shí)施方案》也明確提出，鼓勵(lì)以家庭為單位與社區(qū)全科醫(yī)生簽訂服務(wù)，簽約服務(wù)費(fèi)按年收取，由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民個(gè)人共同分擔(dān)。為確保有序?qū)嵤┞圆》旨?jí)診療，在推進(jìn)全科醫(yī)生基層契約服務(wù)的同時(shí)，應(yīng)針對(duì)符合條件的慢性病患者建立“三師共管、上下聯(lián)動(dòng)”的簽約服務(wù)關(guān)系。

“全科醫(yī)生參與家庭簽約后，和患者緊密的契約關(guān)系就形成了，這是一個(gè)良好的開(kāi)端?！睆B門(mén)市衛(wèi)生計(jì)生委副主任孫衛(wèi)對(duì)《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》說(shuō)，“家庭醫(yī)生提供的服務(wù)可以從慢性病患者個(gè)人逐步過(guò)渡到家庭其他成員。因?yàn)槁圆〉挠绊懸蛩乇容^多，如遺傳因素和生活方式。這種家庭簽約是一種有目的、有選擇地?cái)U(kuò)大服務(wù)?！?/p>

績(jī)效考核激發(fā)新活力

為調(diào)動(dòng)醫(yī)院和基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性，建立分級(jí)診療長(zhǎng)效機(jī)制，廈門(mén)調(diào)整了財(cái)政補(bǔ)助方式與結(jié)構(gòu)，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立與慢性病分級(jí)診療改革績(jī)效考核結(jié)果掛鉤的財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，調(diào)整三級(jí)公立醫(yī)院普通門(mén)診工作量補(bǔ)助為專項(xiàng)補(bǔ)助。

2014年，廈門(mén)市財(cái)政局和衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合發(fā)文對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行“全額撥款，差額管理”政策。新的薪酬制度維持社區(qū)全額撥款單位的性質(zhì)不變，但實(shí)行差額單位的績(jī)效工資制度，鼓勵(lì)社區(qū)承接患者，加大績(jī)效工資的激勵(lì)力度，釋放社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心積極性和工作熱情，提高基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作積極性。

目前，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心全科醫(yī)生、健康管理師和護(hù)士的基本工資處于同一水平，保證13.7萬(wàn)/（人?年），年底進(jìn)行績(jī)效考核，績(jī)效工資在1萬(wàn)～4萬(wàn)/（人?年），即根據(jù)績(jī)效考核得分，達(dá)到80分，績(jī)效收入保證1萬(wàn)元，每多1分，多得1500元，4萬(wàn)元封頂。除此之外，全科醫(yī)生和健康管理師簽約“兩病”患者還有額外收入。

2015年4月，廈門(mén)市衛(wèi)生計(jì)生委制定了《慢性病分級(jí)診療績(jī)效管理試行辦法》，根據(jù)該辦法，廈門(mén)將按有效簽約人數(shù)，每人每年600元給予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。其中20%（120元）由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用于開(kāi)展“三師共管”簽約服務(wù)相關(guān)工作經(jīng)費(fèi)，80%（480元）由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用于“三師”的激勵(lì)補(bǔ)貼。用于“三師”的激勵(lì)補(bǔ)貼，按健康管理師0.375、全科醫(yī)生0.375、?？漆t(yī)生0.25的分配系數(shù)進(jìn)行分配。每季度按有效簽約人數(shù)及季度考核結(jié)果預(yù)先發(fā)放2/3，剩余1/3按績(jī)效考核結(jié)果兌現(xiàn)。

姜杰告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，為了保證慢性病科室的積極性，第一醫(yī)院對(duì)內(nèi)分泌糖尿病科、心血管內(nèi)科進(jìn)行單獨(dú)績(jī)效核算。醫(yī)院還調(diào)整了績(jī)效考核機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員從第一醫(yī)院分流一位慢性病患者到社區(qū)并加入“糖友網(wǎng)”、“高友網(wǎng)”，按照在第一醫(yī)院診治一位出院患者的標(biāo)準(zhǔn)予以獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)，對(duì)醫(yī)院派到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心帶教和出診的醫(yī)生給予適當(dāng)補(bǔ)助，從衛(wèi)生計(jì)生委下?lián)艿姆旨?jí)診療專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)中支付。

鼓浪嶼醫(yī)院則圍繞社區(qū)慢性病管理進(jìn)行創(chuàng)新，改革以往過(guò)度追求醫(yī)療收入的考核體系，試行以慢性病控制滿意度作為獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效發(fā)放參考標(biāo)準(zhǔn)。除入戶建檔補(bǔ)貼之外，還根據(jù)慢性病管理考核結(jié)果制定管理補(bǔ)貼。

采訪中，有醫(yī)務(wù)人員向記者表達(dá)了自己的擔(dān)心，目前三師共管、兩網(wǎng)建設(shè)、人員激勵(lì)的經(jīng)費(fèi)都是由財(cái)政或公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)直接補(bǔ)貼，“這種方式能持續(xù)多久，誰(shuí)也心里沒(méi)底，一旦財(cái)政補(bǔ)助減少呢？怎么持續(xù)？”孫衛(wèi)認(rèn)為，這是一個(gè)誤區(qū)，因?yàn)檫@不是錢(qián)數(shù)問(wèn)題，而是支付方式、補(bǔ)助方法、資金管理問(wèn)題?！胺旨?jí)診療實(shí)際上可以為財(cái)政、醫(yī)保節(jié)約大量資金?，F(xiàn)在的確是在花錢(qián)，但這只是一個(gè)引導(dǎo)，我們想以少量的資金轉(zhuǎn)變大家的思想、觀念，最后達(dá)到省大錢(qián)的目的。”孫衛(wèi)說(shuō)。

信息化助力“上下聯(lián)動(dòng)”

“上下聯(lián)動(dòng)”的關(guān)鍵是實(shí)現(xiàn)診療、用藥、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、健康檔案等信息在上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間共享和交換。因此，信息化在分級(jí)診療中的作用再怎么強(qiáng)調(diào)也不為過(guò)。廈門(mén)分級(jí)診療綱領(lǐng)性文件《實(shí)施方案》也強(qiáng)調(diào)要“積極拓展醫(yī)療信息資源共享服務(wù)，構(gòu)建廈門(mén)市慢性病三師共管信息管理平臺(tái)，健全完善慢性病管理系統(tǒng)”。

廈門(mén)市衛(wèi)生計(jì)生委信息中心主任孫中海介紹，廈門(mén)市依托覆蓋全市的以“市民健康信息系統(tǒng)”為主要特征的區(qū)域衛(wèi)生信息化系統(tǒng)，研發(fā)建立了“三師共管”慢性病信息管理平臺(tái)，該平臺(tái)以慢性病先行、三師共管為核心，結(jié)合全市門(mén)診預(yù)約統(tǒng)一平臺(tái)，為患者提供就診信息與健康檔案共享、重復(fù)檢查檢驗(yàn)智能提醒、診間預(yù)約、基于診間預(yù)約的雙向轉(zhuǎn)診、檢驗(yàn)（檢查）轉(zhuǎn)檢服務(wù)、區(qū)域心電協(xié)同、遠(yuǎn)程會(huì)診、云醫(yī)療等多項(xiàng)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了市、區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生信息互聯(lián)互通、資源共享、業(yè)務(wù)協(xié)同，提高了準(zhǔn)確性和效率。

孫衛(wèi)告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，廈門(mén)市區(qū)域慢性病分級(jí)診療平臺(tái)在設(shè)計(jì)上整合了廈門(mén)市民健康信息系統(tǒng)接口平臺(tái)、區(qū)域慢性病患者信息交互平臺(tái)（涵蓋醫(yī)院HIS與EMR交互接口、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)系統(tǒng)交互接口）、區(qū)域慢性病綜合信息協(xié)作與管理平臺(tái)。該平臺(tái)建成了廈門(mén)市區(qū)域慢性病的完整數(shù)據(jù)庫(kù)，內(nèi)容涵蓋了患者基本信息、專科醫(yī)生診療方案、用藥與檢查檢驗(yàn)，社區(qū)全科醫(yī)生的處理情況及健康管理師的日常隨訪與跟蹤情況。

該平臺(tái)還具備區(qū)域慢性病的全程管理功能，滿足了區(qū)域慢性病的全程管理需求。具體包括專科醫(yī)生的確診與下轉(zhuǎn)，全科醫(yī)生的接診、管理與上轉(zhuǎn)，健康管理師的日常維護(hù)情況。此外，此平臺(tái)還滿足了患者全方位參與的自我健康管理需求?；颊呖赏ㄟ^(guò)智能穿戴設(shè)備、健康小屋與自我健康信息輸入等多種途徑參與健康管理的需求，同時(shí)還提供了APP、微信及社交網(wǎng)絡(luò)等各種途徑信息的采集。

第5篇：慢性病一體化管理范文

一、做好肺炎疫情基層防控工作

1．加強(qiáng)疫情排查和管理。壓實(shí)屬地責(zé)任，協(xié)助開(kāi)展自國(guó)外境外（含非法入境）、國(guó)內(nèi)中、高風(fēng)險(xiǎn)等地區(qū)人員入贛排查工作，做好登記造冊(cè)、跟蹤隨訪、健康監(jiān)測(cè)等管理。加強(qiáng)排查數(shù)據(jù)分析研判、信息共享和大數(shù)據(jù)比對(duì)，做實(shí)做細(xì)排查工作。

2．加強(qiáng)發(fā)熱診室建設(shè)。完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)熱診室建設(shè)和管理標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格預(yù)檢分診、信息登記、初篩隔離、轉(zhuǎn)診跟蹤等管理，規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)熱患者接診及報(bào)告流程，落實(shí)“四早”原則，提升傳染病預(yù)警報(bào)告能力，發(fā)揮好基層疫情防控“哨點(diǎn)”作用。

3．加強(qiáng)城鄉(xiāng)社區(qū)疫情防控。在地方政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)村醫(yī)生積極參加城鄉(xiāng)社區(qū)疫情防控工作。按照網(wǎng)格化管理要求，落實(shí)分級(jí)分區(qū)綜合防控措施。指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康宣教、分診轉(zhuǎn)診、院感防控等工作。

4．加強(qiáng)疫情防控應(yīng)急儲(chǔ)備。持續(xù)做好基層醫(yī)務(wù)人員防控政策、知識(shí)和技能培訓(xùn)，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完善疫情防控應(yīng)急預(yù)案，開(kāi)展應(yīng)急演練，做好應(yīng)對(duì)突發(fā)事件應(yīng)急準(zhǔn)備。開(kāi)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫苗接種現(xiàn)狀調(diào)查，加強(qiáng)接種能力建設(shè)，積極做好疫苗接種工作。指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)常態(tài)化防控所需防護(hù)物資儲(chǔ)備。

二、做好健康扶貧與鄉(xiāng)村振興有效銜接

1．做好脫貧人口醫(yī)療保障政策銜接。配合醫(yī)保部門(mén)，落實(shí)落細(xì)醫(yī)保待遇向脫貧人口適度傾斜政策，并做好政策銜接和平穩(wěn)過(guò)渡，穩(wěn)定脫貧人口綜合醫(yī)療保障水平，積極防范因病致貧因病返貧。

2．加強(qiáng)因病致貧返貧監(jiān)測(cè)預(yù)警。加強(qiáng)健康扶貧信息系統(tǒng)管理，對(duì)國(guó)家健康扶貧動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)、省扶貧大數(shù)據(jù)平臺(tái)、醫(yī)保部門(mén)系統(tǒng)等患者救治、費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)分析，對(duì)“基本醫(yī)療有保障”方面突出問(wèn)題實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，對(duì)脫貧人口、邊緣戶因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)實(shí)行跟蹤預(yù)警，并及時(shí)開(kāi)展精準(zhǔn)幫扶和做好相應(yīng)救助。

3．大力推進(jìn)健康鄉(xiāng)村振興建設(shè)。深化基層衛(wèi)生綜合改革，加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，組織對(duì)基礎(chǔ)還不牢靠、短板還較突出、出現(xiàn)機(jī)構(gòu)和人員“空白點(diǎn)”風(fēng)險(xiǎn)較高的村級(jí)衛(wèi)生室，實(shí)施健康鄉(xiāng)村振興建設(shè)，鞏固脫貧攻堅(jiān)成果。

4．做好脫貧人口慢性病管理。對(duì)患有原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、肺結(jié)核和嚴(yán)重精神障礙等4類慢性病脫貧患者做到“應(yīng)簽盡簽”，提高履約率和服務(wù)質(zhì)量。對(duì)通過(guò)監(jiān)測(cè)預(yù)警確定的、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)較高的貧困戶，組織簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展定期隨訪，及時(shí)指導(dǎo)做好治療、住院、轉(zhuǎn)診、用藥指導(dǎo)、康復(fù)管理等服務(wù)。

三、推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升

1．加快推進(jìn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行活動(dòng)。繼續(xù)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行活動(dòng)，組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展自查自評(píng)、專家審核和整改提升。2021年全縣不少于60%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達(dá)到基本標(biāo)準(zhǔn)，10%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)。

2．組織基層衛(wèi)生人才培訓(xùn)及考試。組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師、護(hù)士、管理人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生等人員培訓(xùn)與考試，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)實(shí)用技能。對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（場(chǎng)）國(guó)培項(xiàng)目執(zhí)行情況開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)，提升項(xiàng)目績(jī)效。

四、推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效提升

1．加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目管理。組織開(kāi)展項(xiàng)目系列宣傳活動(dòng)，開(kāi)展線上培訓(xùn)與考試，提升業(yè)務(wù)能力。組織開(kāi)展基本公衛(wèi)第三方電話調(diào)查和任務(wù)完成情況監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)項(xiàng)目信息系統(tǒng)建設(shè)，開(kāi)展線上線下督查指導(dǎo)，定期通報(bào)項(xiàng)目進(jìn)展。

2．加強(qiáng)項(xiàng)目資金監(jiān)管與績(jī)效評(píng)價(jià)。加強(qiáng)項(xiàng)目資金撥付、結(jié)算和監(jiān)管，規(guī)范資金使用，足額及時(shí)結(jié)算發(fā)放鄉(xiāng)村醫(yī)生項(xiàng)目服務(wù)補(bǔ)償，確保資金安全有效。加強(qiáng)項(xiàng)目績(jī)效考核，加強(qiáng)項(xiàng)目效果評(píng)價(jià)督導(dǎo)，充分利用考核結(jié)果。

3．提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)效。針對(duì)重點(diǎn)人群大力推進(jìn)個(gè)性化簽約服務(wù)，強(qiáng)化健康咨詢、健康評(píng)估、預(yù)約掛號(hào)、預(yù)留床位、預(yù)約轉(zhuǎn)診、用藥取藥等服務(wù)，提高簽約服務(wù)實(shí)際效果。多渠道擴(kuò)充家庭醫(yī)生隊(duì)伍，提高供給能力，使簽約服務(wù)多樣化，更具選擇性。一是科學(xué)確定重點(diǎn)人群簽約服務(wù)應(yīng)簽范圍、服務(wù)目標(biāo)，在穩(wěn)定簽約數(shù)量、鞏固覆蓋面的基礎(chǔ)上，把提升服務(wù)質(zhì)量放在首位，科學(xué)合理確定簽約目標(biāo)，做到簽約一人、履約一人，做實(shí)一人，開(kāi)展規(guī)范管理與健康服務(wù)，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范，提升群眾滿意度。二是家庭醫(yī)生簽約必須是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與簽約服務(wù)對(duì)象面對(duì)面簽約，杜絕代簽、假簽。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要對(duì)簽約對(duì)象開(kāi)展面對(duì)面隨訪，詢問(wèn)身體狀況、病情，檢查并評(píng)估心率、血糖和血壓等基礎(chǔ)性健康指標(biāo)，在飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面提供健康執(zhí)導(dǎo)，做好履約記錄，并同步更新居民健康檔案。三是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)至少提供以下10項(xiàng)履約服務(wù)：基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康管理、健康教育與咨詢、優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先轉(zhuǎn)診、出診、藥品配送與用藥指導(dǎo)、長(zhǎng)期處方、中醫(yī)藥“治未病”等。四是各地結(jié)合家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)自身服務(wù)能力及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況，在落實(shí)基礎(chǔ)服務(wù)包的基礎(chǔ)上為簽約居民提供個(gè)性化簽約服務(wù)，增強(qiáng)簽約服務(wù)的吸引力。

4．推進(jìn)慢性病醫(yī)防融合。鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成立慢性病管理科，重點(diǎn)做好高血壓、糖尿病等重點(diǎn)慢性病醫(yī)防融合工作，針對(duì)慢性病人群同步提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)群眾獲得感。

5.深入開(kāi)展“五進(jìn)”活動(dòng)。繼續(xù)開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)鄉(xiāng)村，宣傳政策，落實(shí)服務(wù)，擴(kuò)大影響，提升居民感受度。開(kāi)展“五進(jìn)”活動(dòng)要有計(jì)劃、安排、通知、圖片、數(shù)據(jù)、資料等。

五、加強(qiáng)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及隊(duì)伍建設(shè)

1．加強(qiáng)村衛(wèi)生室建設(shè)。以大力推進(jìn)鄉(xiāng)村振興為契機(jī)，積極爭(zhēng)取出臺(tái)推進(jìn)產(chǎn)權(quán)公有村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的獎(jiǎng)補(bǔ)政策，提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力。

2．保障村醫(yī)合理待遇。落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生多渠道補(bǔ)償政策，做好鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)崗位補(bǔ)助和養(yǎng)老生活補(bǔ)貼資金申請(qǐng)、審核及下達(dá)工作。開(kāi)展鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助落實(shí)情況專項(xiàng)調(diào)查，督促落實(shí)村醫(yī)補(bǔ)助資金。

3．組織村醫(yī)資格考試。組織符合條件的農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生參加2021年全市鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格考試，強(qiáng)化村衛(wèi)生室人才隊(duì)伍建設(shè)。指導(dǎo)規(guī)范村衛(wèi)生室訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的執(zhí)業(yè)服務(wù)工作。引導(dǎo)符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，提升執(zhí)業(yè)水平。

4．推進(jìn)鄉(xiāng)村一體化管理。積極探索鄉(xiāng)村衛(wèi)生緊密型一體化管理，推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室人員、業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)、績(jī)效等方面統(tǒng)一管理，推行人員“鄉(xiāng)聘村用”政策，保障基本工資和養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，進(jìn)一步穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍。

六、加強(qiáng)基層黨建工作

1．強(qiáng)化理論學(xué)習(xí)提升思想政治素質(zhì)。深入學(xué)習(xí)貫徹關(guān)于衛(wèi)生健康、肺炎疫情防控以及黨的五中全會(huì)精神，深入學(xué)習(xí)黨的創(chuàng)新理論，加強(qiáng)黨史學(xué)習(xí)教育。堅(jiān)持用理論武裝頭腦，強(qiáng)化政治思維，提升政治站位，緊跟新時(shí)代衛(wèi)生健康事業(yè)改革新步伐，推動(dòng)基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

第6篇：慢性病一體化管理范文

關(guān)鍵詞：人力資源；績(jī)效管理；問(wèn)題；改進(jìn)策略

隨著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力的不斷增大，使資源的競(jìng)爭(zhēng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿瞬诺母?jìng)爭(zhēng)。在我國(guó)醫(yī)療體制不斷改革和深入的過(guò)程中，要想更好的應(yīng)對(duì)市場(chǎng)壓力，就需要做好人力資源管理工作，使人才轉(zhuǎn)化為提升公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵點(diǎn)。而績(jī)效管理是串聯(lián)人力資源開(kāi)發(fā)、配置與選擇的關(guān)鍵，屬于公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源管理中比較重要的組成部分，是提高公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理水平和經(jīng)營(yíng)效益的主要手段，有效的推動(dòng)了我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。本文將會(huì)以深圳市慢性病防治機(jī)構(gòu)為例對(duì)其進(jìn)行分析。

1人力資源績(jī)效管理的內(nèi)涵

1.1人力資源管理的內(nèi)涵

“人力資源”是在1954年由美國(guó)著名管理學(xué)家彼得•德魯克所編寫(xiě)的《管理的實(shí)踐》中被提出的，其認(rèn)為與其它資源相比，人力資源最為突出的特點(diǎn)在于這種資源是人，具備其它資源所沒(méi)有的協(xié)調(diào)能力、判斷能力、融合能力和想象能力。因此，在對(duì)人力資源內(nèi)涵進(jìn)行理解時(shí)一般需要從廣義和狹義兩個(gè)方面著手。從廣義方面來(lái)講，人力資源主要是指一定范圍內(nèi)所有人口中具備勞動(dòng)能力的人的總和，是推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步中具備體力和智力勞動(dòng)能力的人的總稱；而從狹義方面來(lái)講，人力資源一般是指組織內(nèi)外的能夠?qū)崿F(xiàn)組織目標(biāo)的可進(jìn)行資配置的人力生產(chǎn)要素總和。實(shí)際上，人力資源并非礦產(chǎn)資源、水力資源等實(shí)物資源，也不是技術(shù)資源和金融資源，其屬于一種最重要的、最寶貴的、特殊的資源，具有無(wú)限的潛力和極大的可塑性。

1.2績(jī)效管理的內(nèi)涵

通常情況下，績(jī)效管理一般是指借助系統(tǒng)的評(píng)估指標(biāo)體系來(lái)對(duì)工作人員的具體工作內(nèi)容、工作過(guò)程和工作效果進(jìn)行考核評(píng)定，并對(duì)于考核過(guò)程中所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制定有效的解決措施?？?jī)效管理的主要目的就是為了能夠在工作目標(biāo)上讓管理者與員工達(dá)到統(tǒng)一共識(shí)，從而更好的提升企業(yè)績(jī)效，實(shí)現(xiàn)員工職業(yè)生涯的發(fā)展與組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

2人力資源績(jī)效管理的重要性

人力資源績(jī)效管理可以將個(gè)人職業(yè)發(fā)展規(guī)劃與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展緊密的結(jié)合在一起，以提升公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理效率和質(zhì)量，其一般具有導(dǎo)向、評(píng)估、協(xié)調(diào)、激勵(lì)、溝通等方面的功能，實(shí)現(xiàn)對(duì)員工的有效管理，從而確保員工的產(chǎn)出和工作行為與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目標(biāo)相一致，更好的推動(dòng)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展。人力資源績(jī)效管理還可以幫助員工制定良好的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，樹(shù)立正確的職業(yè)觀，從而更好的推動(dòng)個(gè)人與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的協(xié)同發(fā)展，保證按時(shí)、按質(zhì)、按量的完成即定動(dòng)作。近些年來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量逐漸發(fā)展成為我國(guó)各大公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)比較關(guān)注的重點(diǎn)，其屬于公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理的主要內(nèi)容，是公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)賴以生存和發(fā)展過(guò)程中比較重要的部分。在人力資源績(jī)效管理過(guò)程中，可以根據(jù)崗位的工作量大小、技術(shù)難度、具體責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)程度等因素，來(lái)把技術(shù)要素、管理要素、風(fēng)險(xiǎn)要素等指標(biāo)納入到績(jī)效考核之中，以確保考核結(jié)果不僅能夠根據(jù)績(jī)效差異異體來(lái)實(shí)現(xiàn)按勞分配，而且還可以更好的激發(fā)優(yōu)秀人才的工作潛力和積極性，使組織目標(biāo)和個(gè)體行為目標(biāo)更好的融為一體，有效的提升公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整體績(jī)效質(zhì)量。例如深圳市慢性病防治中心屬于公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，主要承擔(dān)全市慢性非傳染性疾病（高血壓、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤、傷害、口腔疾病等）和慢性傳染性疾病（結(jié)核病、性病、麻風(fēng)病等）的預(yù)防控制、診療與疾病管理等工作以及控?zé)熜袆?dòng)工作，根據(jù)疾病特點(diǎn)和防治規(guī)劃及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求實(shí)施預(yù)防-治療-管理一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)，是全市公共衛(wèi)生體系的重要組成部分。為了更好的提升慢性病防治中心的預(yù)防工作效率，需要做好人力資源績(jī)效管理工作，根據(jù)慢性病的防治現(xiàn)狀來(lái)制定與之對(duì)應(yīng)的人力資源管理戰(zhàn)略目標(biāo)。

3公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源績(jī)效管理中存在的問(wèn)題

3.1績(jī)效管理部門(mén)定位不清晰

目前，我國(guó)大部分公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏對(duì)績(jī)效管理的準(zhǔn)確理解和定位，從而導(dǎo)致績(jī)效管理部門(mén)定位模糊，無(wú)法更好的開(kāi)展相關(guān)工作。部分公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還將績(jī)效管理職能與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事科進(jìn)行掛靠，或者與質(zhì)檢科進(jìn)行掛靠，希望通過(guò)這樣的掛靠方式來(lái)更好的實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生管理質(zhì)量的控制。同時(shí)，還有一部分公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置了績(jī)效管理處室，在具體的運(yùn)作過(guò)程中，由公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)直接管理，但是無(wú)法根據(jù)人力資源管理與績(jī)效管理的專業(yè)知識(shí)實(shí)施針對(duì)性的管理，無(wú)法更好的發(fā)揮績(jī)效管理的功能和作用，這些現(xiàn)象都是因?yàn)楣残l(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者未能夠真正意識(shí)到績(jī)效管理的重要性，導(dǎo)致績(jī)效管理部門(mén)定位不清晰，從而對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理工作的效率和質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響。

3.2績(jī)效管理體系有待補(bǔ)充和完善

績(jī)效管理已經(jīng)之間發(fā)展成為現(xiàn)代企業(yè)管理中比較重要的組成部分，并經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展之后已經(jīng)逐漸構(gòu)建一套相對(duì)完善的績(jī)效管理體系，為推動(dòng)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)行業(yè)的發(fā)展起到了至關(guān)重要的作用。但是，還有一部分公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于缺乏對(duì)績(jī)效管理的正確了解和認(rèn)識(shí)，從而導(dǎo)致已有的績(jī)效管理體系無(wú)法更好的滿足時(shí)展需求，嚴(yán)重落后于公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，從而無(wú)法在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中站穩(wěn)腳步。

3.3績(jī)效管理人員綜合素質(zhì)比較差

目前，我國(guó)大部分公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效管理人員綜合素質(zhì)比較差，其是導(dǎo)致績(jī)效管理定位不清晰，管理體系不完善的主要原因。通過(guò)對(duì)目前人力資源績(jī)效管理的現(xiàn)狀進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)，大部分公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理人員并非由績(jī)效管理科班人員來(lái)組成，從而導(dǎo)致管理人員綜合素質(zhì)水平比較低，績(jī)效管理效果不理想?？?jī)效管理人員綜合素質(zhì)比較差具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）將績(jī)效管理直接掛靠在人事部門(mén)，并委派政工師來(lái)負(fù)責(zé)績(jī)效管理工作，這樣無(wú)法更好的滿足現(xiàn)代績(jī)效管理發(fā)展需求；（2）將績(jī)效管理直接掛靠在辦公室，并委派經(jīng)濟(jì)師來(lái)負(fù)責(zé)績(jī)效管理工作，這樣會(huì)導(dǎo)致績(jī)效管理工作的非專業(yè)性。因此，不管上述哪種情況，其都會(huì)導(dǎo)致績(jī)效管理人員無(wú)法全面、系統(tǒng)的了解和掌握績(jī)效管理專業(yè)知識(shí)，從而導(dǎo)致公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理可有可無(wú)，對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展起到了不利的影響。

4提高公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源績(jī)效管理水平的策略

4.1明確公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理部門(mén)的準(zhǔn)確定位

在現(xiàn)代公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體系中，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理所扮演的作用是不容忽視的，因此為了更好的提升績(jī)效管理效率和質(zhì)量，就需要明確公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理部門(mén)的準(zhǔn)確定位，這樣不僅可以有效的提升公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職工的績(jī)效水平，而且還能夠更好的提高公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)力和經(jīng)濟(jì)效益。明確公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理部門(mén)的準(zhǔn)確定位主要從以下兩個(gè)方面著手：（1）提高公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者的重視程度。最好將績(jī)效管理引入到公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)之中，通過(guò)績(jī)效管理把人員、財(cái)務(wù)等有效的串聯(lián)在一起，以更好的提升公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理水平；（2）要從人員配置和崗位設(shè)置上更好的體現(xiàn)績(jī)效管理的職能，可以根據(jù)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展特點(diǎn)，來(lái)恰當(dāng)?shù)慕梃b企業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)，將人事管理部門(mén)與績(jī)效管理部門(mén)結(jié)合在一起組建一個(gè)人力資源管理部，從而更好的提高人力資源績(jī)效管理水平。

4.2完善績(jī)效管理體系

現(xiàn)有慢性病防治項(xiàng)目的主要工作屬于以人群為基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生服務(wù)，體現(xiàn)了“以防為主”的基本方針；同時(shí)，還開(kāi)展性病、結(jié)核病的臨床診療服務(wù)以及疾病管理。多年來(lái)的實(shí)踐證明，在“以防為主、防治管結(jié)合”的發(fā)展思路指導(dǎo)下，我市慢性病防治工作取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。對(duì)于公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理工作人員，完善的績(jī)效管理體系是必不可少的基礎(chǔ)保障，因此需要根據(jù)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的基本特點(diǎn)，來(lái)進(jìn)一步補(bǔ)充和完善公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理體系，具體做好以下幾方面內(nèi)容：（1）明確績(jī)效管理部門(mén)的基本職能；（2）構(gòu)建一套適合公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的績(jī)效考核指標(biāo)體系，并根據(jù)實(shí)際情況來(lái)劃分為不同的崗位與科室，從而為所有職工構(gòu)建一個(gè)公平、公正的指標(biāo)體系。（3）優(yōu)化績(jī)效考核方法，加強(qiáng)對(duì)過(guò)程和結(jié)果的考核，從而更好的發(fā)揮績(jī)效管理對(duì)員工的作用。

4.3重視科研能力建設(shè)，做到產(chǎn)、學(xué)、研緊密結(jié)合

經(jīng)過(guò)二十余年持續(xù)有效發(fā)展，目前已形成了以市慢性病防治中心為龍頭、各區(qū)慢性病防治院為骨干、各社康中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的慢性非傳染性疾病和結(jié)核病、性病、麻風(fēng)病三級(jí)防治網(wǎng)絡(luò)。同時(shí)持續(xù)、高效的慢性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，在評(píng)價(jià)慢性病流行水平和變化趨勢(shì)、確定慢病預(yù)防控制優(yōu)先領(lǐng)域、評(píng)價(jià)干預(yù)措施、制定公共政策和規(guī)劃等方面，均發(fā)揮巨大作用。定期開(kāi)展系統(tǒng)的結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查、開(kāi)展連續(xù)的結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)，更好的承擔(dān)國(guó)家重大傳染病防治科技專項(xiàng)，提升區(qū)域結(jié)核病防控能力，注重結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室建設(shè)，提升結(jié)核病診斷水平和科研能力。此外，可以適當(dāng)?shù)囊M(jìn)國(guó)際項(xiàng)目，學(xué)習(xí)結(jié)核病先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建一個(gè)從病人發(fā)現(xiàn)到診斷、治療和管理的完整結(jié)核病服務(wù)鏈。

5結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，與企業(yè)績(jī)效管理相比，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理有其特殊之處，因此需要根據(jù)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身的發(fā)展特點(diǎn)，來(lái)為其制定一套適合公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)行業(yè)發(fā)展的人力資源績(jī)效管理體系，明確公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理各個(gè)部門(mén)的準(zhǔn)確定位，提高績(jī)效管理人員的專業(yè)技術(shù)水平和綜合素質(zhì)，這樣一來(lái)不僅可以有效的提高公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理水平，而且還能夠更好的提高公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)核心競(jìng)爭(zhēng)力，提高公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益。

作者:劉惠堅(jiān) 單位:深圳市慢性病防治中心

參考文獻(xiàn)：

[1]黃晶.企業(yè)績(jī)效管理的實(shí)施及改進(jìn)問(wèn)題研究[J].企業(yè)技術(shù)開(kāi)發(fā),2013(12)：44+52.

第7篇：慢性病一體化管理范文

衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的意見(jiàn)》明確提出了基本原則：堅(jiān)持中西醫(yī)并重，突出中醫(yī)藥特色，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)和作用。堅(jiān)持以社會(huì)需求為導(dǎo)向，不斷拓寬中醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力。堅(jiān)持在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)中合理配置和充分利用中醫(yī)藥資源，完善社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)功能。堅(jiān)持因地制宜，分類指導(dǎo)；點(diǎn)面結(jié)合，穩(wěn)步發(fā)展。因此中醫(yī)藥對(duì)提高社區(qū)居民的健康水平具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和不可替代的科學(xué)價(jià)值。結(jié)合我國(guó)的基本國(guó)情，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的作用和優(yōu)勢(shì)，對(duì)建設(shè)有中國(guó)特色的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有十分重要的意義。

運(yùn)用中醫(yī)藥理論指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

中醫(yī)學(xué)的整體觀念和辨證論治理論與現(xiàn)代的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式相吻合。中醫(yī)認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)的整體，十分注重心理因素，精神因素對(duì)人體生理功能和病理變化的影響，健康是指“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的自我穩(wěn)定的生態(tài)平衡。正氣是指人體自身所具有的維護(hù)自我，防御抗邪和調(diào)節(jié)康復(fù)的能力；邪氣是指各種致病因素。醫(yī)生治病就是通過(guò)調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)平衡，使人體的抵抗力與致病因素相對(duì)平衡，達(dá)到促進(jìn)健康的目的。同時(shí)，中醫(yī)的診療特點(diǎn)是以整體觀看待疾病并采取個(gè)體化治療，這也完全符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念。

中醫(yī)藥特色療法適宜于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

中醫(yī)藥在長(zhǎng)期的醫(yī)療活動(dòng)中積累了大量的特色療法和診療技術(shù)，主要有中藥方劑、針灸、推拿、火罐、敷帖、刮痧、熏洗、穴位注射、導(dǎo)引、食療、藥膳、氣功等。這些療法資源豐富，簡(jiǎn)便易行，方法靈活，成本低廉，療效良好，適合在社區(qū)開(kāi)展和運(yùn)用。如針刺人中、中沖穴可搶救突然虛脫；針刺風(fēng)池、太陽(yáng)、合谷穴可控制頭痛；推拿可治療頸肩腰腿痛等。特別是中醫(yī)藥采取綜合性措施控制慢性病的效果十分明顯，非常適宜于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

中醫(yī)藥能促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的各項(xiàng)工作

中醫(yī)診療：中醫(yī)診療注重整體觀念和辨證論治。靈活運(yùn)用“異病同治”，“同病異治”的原則和方法，對(duì)人體綜合調(diào)理，并且在治療時(shí)充分考慮患者的體質(zhì)、體力、病情等情況，進(jìn)行個(gè)體化治療。中醫(yī)辨證論治是從人的身體、心理、社會(huì)和文化等因素來(lái)觀察和認(rèn)識(shí)疾病，強(qiáng)調(diào)以人為本，重視與人溝通，突出服務(wù)觀念，并且價(jià)格低廉。中醫(yī)在社區(qū)常見(jiàn)病、慢性病、老年病等的防治方面具有不可替代的作用。

中醫(yī)預(yù)防：充分利用中醫(yī)藥在學(xué)校和社區(qū)預(yù)防流感、水痘、腮腺炎等傳染病；開(kāi)展高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤、心身疾病、慢性肝炎等常見(jiàn)慢性病的預(yù)防指導(dǎo)；以合理膳食，適量運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒，心理平衡為四大健康基石進(jìn)行干預(yù)，并提供中西醫(yī)防治一體化的服務(wù)；將中醫(yī)理論運(yùn)用于流行病調(diào)查，建立有中醫(yī)內(nèi)容的居民健康檔案。

中醫(yī)養(yǎng)生保?。吼B(yǎng)生作為一種保健方法，受到歷代醫(yī)家的重視和推廣。中醫(yī)講究良好的生活習(xí)慣，形成了飲食不宜偏嗜，起居有節(jié)，房室有度，不妄作勞，心境平和等中醫(yī)養(yǎng)生保健理論。應(yīng)當(dāng)積極開(kāi)展具有中醫(yī)特色的養(yǎng)生保健，如食療、藥膳、調(diào)節(jié)情志、運(yùn)動(dòng)功法等保健服務(wù)；指導(dǎo)社區(qū)老年人、婦女、兒童，以及亞健康人群進(jìn)行自我養(yǎng)生保健。

中醫(yī)康復(fù)：應(yīng)用中醫(yī)康復(fù)手段如針灸、推拿、火罐、刮痧、熏洗、藥浴等技術(shù)，結(jié)合現(xiàn)療方法，對(duì)腦卒中后遺癥、偏癱、頸肩腰腿痛以及傷殘等病人進(jìn)行功能康復(fù)治療。應(yīng)用中醫(yī)特色穴位注射和中醫(yī)健身呼吸操鍛煉，對(duì)慢性阻塞性肺疾患進(jìn)行康復(fù)。應(yīng)用軀體運(yùn)動(dòng)功能，日常生活能力以及心理適應(yīng)能力等方面的鍛煉對(duì)中風(fēng)后遺癥進(jìn)行康復(fù)治療，改善患者的生活質(zhì)量。應(yīng)用針灸、推拿配合體能訓(xùn)練治療小兒腦癱。并根據(jù)患者的需求與身體狀況開(kāi)具運(yùn)動(dòng)處方，飲食處方，進(jìn)行康復(fù)治療。

中醫(yī)健康教育：在社區(qū)居民中開(kāi)展多種形式的中醫(yī)藥預(yù)防，養(yǎng)生保健和心理咨詢等活動(dòng)，宣傳中醫(yī)藥養(yǎng)生保健，防治疾病知識(shí)，推廣使用有中醫(yī)藥特色的健康處方，指導(dǎo)補(bǔ)益類中藥的正確使用方法。特別是指導(dǎo)老年人、婦女、亞健康人群開(kāi)展養(yǎng)生保健，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在老年病、慢性病康復(fù)等方面的優(yōu)勢(shì)。

第8篇：慢性病一體化管理范文

2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作總結(jié)

為進(jìn)一步推進(jìn)我鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，更好地為我鎮(zhèn)人民進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，保障人民的身體健康，我院根據(jù)上級(jí)家庭醫(yī)生簽約工作的要求，全面部署相關(guān)工作，按照工作進(jìn)度要求穩(wěn)步推進(jìn)，基本完成2019年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作要求，具體工作情況總結(jié)如下：

一、高度重視，積極部署

制定了《2019年度衛(wèi)生院轄區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案》，同時(shí)成立了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，緊密圍繞家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的基本原則、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)對(duì)象、工作持續(xù)性等內(nèi)容進(jìn)行了充分研討，統(tǒng)一了思想，提高了認(rèn)識(shí)。為家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的穩(wěn)步推進(jìn)奠定了組織基礎(chǔ)。為保障家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的深入人心，向村民簽訂了家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書(shū)。

二、廣泛宣傳，深入動(dòng)員

為保障家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的深入人心，我院統(tǒng)一印制了以宣傳家庭醫(yī)生服務(wù)理念和服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式為主題的宣傳單，并分發(fā)給本轄區(qū)各村衛(wèi)生室，制作了宣傳橫幅，有效營(yíng)造了家喻戶曉的宣傳氛圍，為家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的順利推進(jìn)奠定了輿論基礎(chǔ)。

三、調(diào)查需求，個(gè)

簽約服務(wù)的居民中，調(diào)查了居民希望得到的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。包括健康教育與健康促進(jìn)、慢性病管理、孕產(chǎn)婦保健管理、嬰幼兒保健及其它服務(wù)，衛(wèi)生院負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)、協(xié)助

簽約家庭醫(yī)生，開(kāi)展上門(mén)訪視服務(wù)和健康教育，做好健康體檢、逐級(jí)轉(zhuǎn)診、健康評(píng)估等履約服務(wù)。服務(wù)人群底數(shù)的清晰和需求人員數(shù)量的掌握，為家庭醫(yī)生式服務(wù)的扎實(shí)推進(jìn)奠定了信息基礎(chǔ)。

四、明確對(duì)象，按需管理

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)為簽約服務(wù)的提供主體。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)原則上由家庭醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)師或全科醫(yī)生及健康管理人員（護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師）鄉(xiāng)村醫(yī)生組成，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人由衛(wèi)生院主管副院長(zhǎng)擔(dān)任。家庭醫(yī)生由鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理的村衛(wèi)生室中具備資質(zhì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生擔(dān)任。衛(wèi)生院是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的直接責(zé)任人，為進(jìn)一步明確轄區(qū)人口分布，保證所有居民均能得到服務(wù)體系覆蓋。公示團(tuán)隊(duì)服務(wù)人員、服務(wù)范圍。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)常住城鄉(xiāng)醫(yī)保居民，優(yōu)先覆蓋65歲以上老年人、慢性病患者（高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者等）、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童以及貧困人口及計(jì)劃生育特殊家庭成員等重點(diǎn)人群。根據(jù)居民所處的類別，明確服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)，提供針對(duì)性的簽約服務(wù)并保證服務(wù)的質(zhì)量和可持續(xù)性。

五、優(yōu)先簽約，有效服務(wù)

優(yōu)先與轄區(qū)內(nèi)的慢性病人、65歲以上老年人、0-6歲兒童、婦幼保健對(duì)象等愿意接受家庭醫(yī)生式服務(wù)的重點(diǎn)人群簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書(shū)，并根據(jù)協(xié)議書(shū)內(nèi)容提供建立健康檔案、電話咨詢、入戶訪視、健康教育等針對(duì)。對(duì)建檔立卡貧困人口、計(jì)劃生育特扶對(duì)象建立完善電子健康檔案，實(shí)現(xiàn)貧困人口、計(jì)劃生育特扶對(duì)象家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全覆蓋，對(duì)65周歲以上老年人、高血壓、糖尿病等重點(diǎn)

人群免費(fèi)簽訂協(xié)議包，提供有效的基本公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理、預(yù)約轉(zhuǎn)診等服務(wù)。

六、順利完成2017年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約及履約工作

2019年家庭醫(yī)生簽約工作我院共簽約44965人，其中貧困人口簽約率100%，重點(diǎn)人群簽約率達(dá)到100%，普通人群簽約率達(dá)到98%，初步完成上級(jí)要求。

七、工作中存在的不足

1、部分村干部對(duì)簽約服務(wù)不知曉或理解不透徹；

2、簽約工作較草率，服務(wù)包內(nèi)容等政策簽約時(shí)未做到告知義務(wù)，導(dǎo)致部分不理解、不配合履約工作；

3、部分村衛(wèi)生室相關(guān)資料、臺(tái)賬管理較亂，因貧困人口名單因多次調(diào)整，導(dǎo)致部分村醫(yī)分不清最新臺(tái)賬；

第9篇：慢性病一體化管理范文

2010年，我國(guó)出臺(tái)《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快培育和發(fā)展戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)的決定》，其中明確將物聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)作為戰(zhàn)略新興產(chǎn)業(yè)的重點(diǎn)領(lǐng)域之一。物聯(lián)網(wǎng)（internet of things， iot），是在計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)的基礎(chǔ)上，利用射頻識(shí)別（rfid）、無(wú)線數(shù)據(jù)通信等技術(shù)，通過(guò)計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)全球物品的自動(dòng)識(shí)別，達(dá)到信息的互聯(lián)與實(shí)時(shí)共享。物聯(lián)網(wǎng)將“互聯(lián)網(wǎng)”用戶端延伸和擴(kuò)展到標(biāo)簽物品，實(shí)現(xiàn)物品與物品之間進(jìn)行信息交換和通信。物體通過(guò)裝入射頻識(shí)別裝置、紅外感應(yīng)器、全球定位系統(tǒng)或其他方式，按約定的協(xié)議，與互聯(lián)網(wǎng)相連，形成智能網(wǎng)絡(luò)，物品間可自行進(jìn)行信息交換和通訊，管理者通過(guò)電腦或手機(jī)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)物體的智能化識(shí)別、定位、跟蹤、監(jiān)控和管理[1]。

本研究針對(duì)我國(guó)疾病管理現(xiàn)狀，通過(guò)引入物聯(lián)網(wǎng)相關(guān)技術(shù)來(lái)解決疾病管理中各個(gè)主體所要求的一體化系統(tǒng)管理，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療單位、患者、保險(xiǎn)公司、醫(yī)藥公司等多方信息實(shí)時(shí)共享，進(jìn)一步優(yōu)化日益緊張的醫(yī)療資源配置，減輕醫(yī)院的工作負(fù)擔(dān)和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而更好地體現(xiàn)疾病管理項(xiàng)目的核心原則：在保障醫(yī)療治療服務(wù)質(zhì)量的前提下，最大限度地節(jié)約醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支出。

1 疾病管理研究現(xiàn)狀

在中國(guó)這一龐大人口基數(shù)的國(guó)家，面臨著嚴(yán)峻的慢性病挑戰(zhàn)。根據(jù)全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)資料表明，1991-2000年中國(guó)慢性病死亡占總死亡的比例呈持續(xù)上升趨勢(shì)，已經(jīng)由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡數(shù)將近600萬(wàn)人。慢性病已成為我國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因，城市和農(nóng)村慢性病死亡的比例高達(dá) 85.3% 和79.5%。在世界銀行（bank of world， bw）于2011年7月的《創(chuàng)建健康和諧生活：遏制中國(guó)慢性病流行》的報(bào)告中，估計(jì)在未來(lái)30年（2010-2040年）內(nèi)，如果中國(guó)每年能將心血管病死亡率降低1%，所產(chǎn)生的總體經(jīng)濟(jì)效益就相當(dāng)于2010年中國(guó)實(shí)際gdp的68%，超過(guò)10.7萬(wàn)億美元。

1.1 疾病管理

疾病管理（diseases management）興起于20世紀(jì)80年代的美國(guó)，旨在控制人口老齡化所帶來(lái)的日益增長(zhǎng)的慢性病疾病負(fù)擔(dān)。

持續(xù)護(hù)理聯(lián)盟（care continuum alliance， cca）將疾病管理定義為：疾病管理是一個(gè)協(xié)調(diào)醫(yī)療保健干預(yù)和與患者溝通的系統(tǒng)，它強(qiáng)調(diào)患者自我保健的重要性。疾病管理支撐醫(yī)患關(guān)系和保健計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)和增強(qiáng)個(gè)人能力的策略來(lái)預(yù)防疾病的惡化，它以持續(xù)性地改善個(gè)體或全體健康為基準(zhǔn)來(lái)評(píng)估臨床、人文和經(jīng)濟(jì)方面的效果。它包括了疾病管理項(xiàng)目的6個(gè)核心部分：①目標(biāo)人群的識(shí)別鑒定過(guò)程；②基于實(shí)證的治療指南；③包括醫(yī)生和其他衛(wèi)生服務(wù)提供者的合作實(shí)踐模式；④患者自我管理教育（包括初級(jí)預(yù)防、行為矯正、依從及監(jiān)管等）；⑤過(guò)程和結(jié)果的衡量、評(píng)估及管理；⑥日程的報(bào)告和信息反饋（包括患者、醫(yī)生、健康計(jì)劃和其輔助的提供者等多方之間的溝通）。

疾病管理屬于健康管理（health management）下面的一個(gè)項(xiàng)目，加強(qiáng)項(xiàng)目的患者、醫(yī)生、醫(yī)藥公司、保險(xiǎn)公司、政府機(jī)構(gòu)等多方之間信息溝通，以全面的方式為患者提供護(hù)理服務(wù)，而不僅是關(guān)注于疾病的治療效果，相比其他醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，它更側(cè)重于對(duì)醫(yī)療服務(wù)的全面控制和評(píng)價(jià)，以平衡臨床效果、社會(huì)效用和經(jīng)濟(jì)效益。

1.2 國(guó)外項(xiàng)目運(yùn)作模式

疾病管理項(xiàng)目在美國(guó)實(shí)施20余年以來(lái)，由于其在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用控制方面取得了不俗的成績(jī)，世界各國(guó)政府衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及公司相繼將其引入，并制定符合自身情況的疾病管理項(xiàng)目。在此選擇兩個(gè)比較典型的國(guó)家作為代表對(duì)疾病管理項(xiàng)目的模式進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹：一是醫(yī)療費(fèi)用基本由個(gè)人自理的美國(guó)，另一個(gè)是實(shí)行全民醫(yī)保的英國(guó)[2]。

1）美國(guó)

作為最早實(shí)施疾病管理項(xiàng)目的國(guó)家，美國(guó)在疾病管理方面形成了比較成熟的兩種模式：一種是保險(xiǎn)公司將對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)計(jì)劃員工的疾病管理外包給疾病管理服務(wù)機(jī)構(gòu)，從而降低日益增長(zhǎng)的健康保險(xiǎn)費(fèi)用；另一種是美國(guó)各州將疾病管理委托給第三方疾病管理機(jī)構(gòu)，或者是獨(dú)立開(kāi)展項(xiàng)目，或者是將兩者結(jié)合起來(lái)，用以更好地將醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用控制在年度的財(cái)務(wù)目標(biāo)之內(nèi)。

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2）英國(guó)

2001年英國(guó)衛(wèi)生部提出了《有經(jīng)驗(yàn)患者項(xiàng)目：21世紀(jì)慢性疾病管理的新途徑[expert patient program （epp）：a new approach to chronic disease management for the 21st century]》，即有經(jīng)驗(yàn)患者計(jì)劃。該計(jì)劃實(shí)施6年，主要針對(duì)慢性非傳染性疾病的患者并根據(jù)計(jì)劃逐個(gè)實(shí)施。此項(xiàng)目模式主要依賴于政府部門(mén)，根據(jù)不同疾病類型再對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)分，體現(xiàn)了英國(guó)其固守全民醫(yī)保的理念。

2 物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在疾病管理中應(yīng)用探索

物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的實(shí)質(zhì)就是將用戶端延伸和擴(kuò)展到標(biāo)簽物品，實(shí)現(xiàn)物品與物品之間進(jìn)行信息交換和通信，突破信息只在人與人之間交流的限制。而疾病管理項(xiàng)目作為一個(gè)具有完整體系的系統(tǒng)，需要一個(gè)同樣具備完整體系的技術(shù)支撐來(lái)滿足在這個(gè)體系中醫(yī)院、患者、醫(yī)藥公司、保險(xiǎn)公司、政府部門(mén)等主體對(duì)于信息收發(fā)和資源共享的要求。因此，這個(gè)技術(shù)支撐必須包含信息采集、匯總、傳輸?shù)纫幌盗械墓δ?，互?lián)網(wǎng)滿足信息的匯總和傳輸，但在采集上面還需要依賴人工操作，而嶄露頭角的物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)依靠其具備多種傳感器（如紅外識(shí)別，溫度傳感器等）的感知層終端很好地解決了信息的自動(dòng)采集的問(wèn)題，這就增加了在疾病管理項(xiàng)目中應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的必要性。

2.1 物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用探索

疾病管理項(xiàng)目包括6個(gè)核心部分：①目標(biāo)人群識(shí)別；②治療指南；③醫(yī)療合作；④患者自我教育；⑤評(píng)估；⑥報(bào)告反饋。

物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在疾病管理中的應(yīng)用據(jù)此6要素展開(kāi)：

1）目標(biāo)人群本文由收集整理識(shí)別。在疾病項(xiàng)目管理中，目標(biāo)人群特指慢性病患者，因?yàn)槁圆〉闹委熓且粋€(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。因此，需要將慢性病患者從普通患者中篩選出來(lái)并利用物聯(lián)網(wǎng)rfid技術(shù)進(jìn)行標(biāo)記，建立個(gè)人電子病歷檔案用以定期對(duì)反應(yīng)其病情的生理指征進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)控，減少不必要的長(zhǎng)期住院負(fù)擔(dān)，將其治療重心放在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，釋放醫(yī)院方面的床位。

2）治療指南。治療指南指的是醫(yī)生根據(jù)患者病情制定的一個(gè)或多個(gè)治療和用藥方案。慢性病的治療是一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的延續(xù)行為，而醫(yī)生的治療建立在其主觀經(jīng)驗(yàn)和對(duì)于治療的認(rèn)識(shí)判斷，不同的醫(yī)生有不同的標(biāo)準(zhǔn)。得益經(jīng)過(guò)利用物聯(lián)網(wǎng)rfid技術(shù)識(shí)別后建立的檔案，在患者進(jìn)行社區(qū)和醫(yī)院之間轉(zhuǎn)換診治以及遭遇突況而由其他醫(yī)生治療時(shí)，可由通過(guò)物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)傳感器讀取患者rfid標(biāo)簽芯片，從而實(shí)現(xiàn)病歷快速查詢并節(jié)省額外的生理體征檢查程序。

3）醫(yī)療合作。醫(yī)療合作主要體現(xiàn)在醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、醫(yī)藥公司、社區(qū)等相互之間的數(shù)據(jù)交換和信息共享。醫(yī)院將治療方案、用藥記錄交與保險(xiǎn)公司審核，同時(shí)為社區(qū)參與到患者的日?；謴?fù)提供專業(yè)的治療指導(dǎo)；保險(xiǎn)公司則通過(guò)與醫(yī)藥公司共同使用的數(shù)據(jù)庫(kù)，在保障患者治療和生活質(zhì)量的情況下，選擇最優(yōu)藥物，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；醫(yī)院、保險(xiǎn)公司的實(shí)時(shí)第一手信息則為醫(yī)藥公司提供足夠的樣本數(shù)據(jù)，并豐富其完善藥物的設(shè)計(jì)思路。

4）患者自我教育。慢性病的治療除了依賴醫(yī)生以及藥物之外，需要患者加強(qiáng)對(duì)于自身疾病的認(rèn)識(shí)，特別是慢性病所帶來(lái)的一些嚴(yán)重并發(fā)癥。通過(guò)物聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)終端，患者可以方便地獲取來(lái)自醫(yī)院方面的專業(yè)信息，來(lái)改善自身的行為模式和養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。同時(shí)，這種醫(yī)患之間的實(shí)時(shí)互動(dòng)溝通，有利于增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)生的依從和醫(yī)生對(duì)患者的監(jiān)管。

5）評(píng)估。評(píng)估主要包括3個(gè)方面，即臨床、人文、經(jīng)濟(jì)。因此疾病管理的評(píng)估是一個(gè)具有完整體系的系統(tǒng)。三者評(píng)估的結(jié)果可以通過(guò)醫(yī)院計(jì)算機(jī)終端、醫(yī)生手持設(shè)備、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心終端、患者rfid標(biāo)簽進(jìn)行綜合匯總。將治療結(jié)果的評(píng)估轉(zhuǎn)化為電子版資源，并上傳到數(shù)據(jù)庫(kù)終端，形成醫(yī)生共享的病例儲(chǔ)備，可以在一定程度上使醫(yī)生降低對(duì)主觀的依賴以及誤診率。

6）報(bào)告反饋。醫(yī)生除了根據(jù)患者rfid標(biāo)簽定期生成的日常報(bào)告用以檢查患者的服藥記錄和恢復(fù)程度以外，還可預(yù)警患者的并發(fā)癥以及藥物不良反應(yīng)；醫(yī)生可以根據(jù)患者反饋的信息調(diào)整治療、用藥方案；同時(shí)可以將藥物療效、患者生理體征反饋給醫(yī)藥公司用以藥物改善。

2.2 可行性分析

1）成本分析。一般認(rèn)為價(jià)格在5美元以上的芯片主要為應(yīng)用于生物科技和醫(yī)療方面的有源器件，10美分～1美元左右的常為用于運(yùn)輸、倉(cāng)儲(chǔ)、包裝、文件等的無(wú)源器件，醫(yī)藥等應(yīng)用的標(biāo)簽則在5美分以下，標(biāo)簽價(jià)格將直接影響rfid的市場(chǎng)規(guī)?！，F(xiàn)在電子標(biāo)簽的成本越來(lái)越低，2006年，每個(gè)標(biāo)簽的價(jià)格5美分，而在2011年部分已實(shí)現(xiàn)巨額生產(chǎn)規(guī)模的廠家已將其成本控制在1美分，除此之外，由于標(biāo)簽可以讀寫(xiě)、可以重復(fù)使用，因此在可預(yù)期的未來(lái)，標(biāo)簽的成本會(huì)進(jìn)一步降低。

2）標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題。目前國(guó)際上制訂rfid技術(shù)和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)主要是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織（iso/iec），我國(guó)常用的兩個(gè)rfid標(biāo)準(zhǔn)為非接觸智能卡：iso14443，iso15693，參照iso/iec18000制訂國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)已完成標(biāo)準(zhǔn)草案的工作。

3）隱私安全。每個(gè)rfid標(biāo)簽具有一

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個(gè)按照國(guó)際統(tǒng)一的電子產(chǎn)品代碼編制的全球唯一編碼，這個(gè)標(biāo)簽在出廠前就已經(jīng)寫(xiě)在標(biāo)簽內(nèi)，并且不可更改。芯片內(nèi)的數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)加密計(jì)算與認(rèn)證，確保數(shù)據(jù)安全，防止鏈路與數(shù)據(jù)破解，并且可以按照扇區(qū)鎖定重要信息。

4）政策環(huán)境[3]。在衛(wèi)生部2003年的《衛(wèi)生信息化發(fā)展綱要》中，ic卡和rfid技術(shù)被列入衛(wèi)生部信息化建設(shè)總體方案中。衛(wèi)生部提出要加強(qiáng)ic卡和rfid技術(shù)在醫(yī)療保健、公共衛(wèi)生、藥品、血液、衛(wèi)生材料、醫(yī)療器械的生產(chǎn)、配送、防偽和追溯等方面的應(yīng)用，要進(jìn)一步推進(jìn)個(gè)人大容量智能卡在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用。

3 應(yīng)用案例

3.1 社區(qū)老年人慢病健康監(jiān)測(cè)

這類技術(shù)的代表主要為應(yīng)用于2010年北京市海淀區(qū)“wehealth無(wú)線健康檢測(cè)慢病監(jiān)護(hù)試點(diǎn)”?；颊咴诩矣?ldquo;wehealth遠(yuǎn)程監(jiān)控終端”測(cè)量的血壓、心率等數(shù)據(jù)通過(guò)無(wú)線傳輸終端上傳到社區(qū)醫(yī)院由全科醫(yī)生、護(hù)士、預(yù)防保健人員3人組成的“家庭醫(yī)生”團(tuán)隊(duì)，“家庭醫(yī)生”分析數(shù)據(jù)后，通過(guò)系統(tǒng)反饋給患者其健康狀態(tài)信息及相關(guān)治療建議。

3.2 健康吧

北京市海淀區(qū)、西城區(qū)部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立起利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的“健康吧”，居民持醫(yī)?？ㄍㄟ^(guò)登記后，在“健康吧”里自助使用10多種醫(yī)療自測(cè)設(shè)備（如血糖測(cè)量?jī)x、身體成分測(cè)量?jī)x、肺功能測(cè)量?jī)x、骨密度測(cè)量?jī)x和動(dòng)脈硬化測(cè)量?jī)x等）做健康體檢，每次測(cè)量的數(shù)據(jù)都會(huì)通過(guò)終端設(shè)備自動(dòng)上傳到個(gè)人健康檔案里與管理醫(yī)生形成有效互動(dòng)，醫(yī)生通過(guò)監(jiān)測(cè)居民生命體特征的細(xì)微變化使居民及時(shí)獲得健康管理指導(dǎo)建議。

3.3 知己健康管理

“知己健康管理”項(xiàng)目由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主導(dǎo)開(kāi)展，患者每天把隨身攜帶的能量監(jiān)測(cè)儀顯示的信息和膳食情況輸入“知己健康”軟件。社區(qū)醫(yī)生通過(guò)電腦即時(shí)獲取信息，分析患者飲食、運(yùn)動(dòng)存在的問(wèn)題，開(kāi)出個(gè)性化“飲食處方”和“運(yùn)動(dòng)處方”，實(shí)現(xiàn)能量平衡、有效運(yùn)動(dòng)。

3.4 案例評(píng)述

上述有代表性的案例表明這種涉及物聯(lián)網(wǎng)的智能健康管理技術(shù)由基層的一級(jí)醫(yī)院（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)村衛(wèi)生所等）主導(dǎo)，項(xiàng)目在患者中的應(yīng)用主要集中在信息的監(jiān)測(cè)和收集，進(jìn)一步通過(guò)醫(yī)務(wù)部門(mén)對(duì)所收集數(shù)據(jù)信息的匯總分析，并向患者反饋監(jiān)測(cè)信息所代表的健康狀態(tài)，并給出相關(guān)的治療和保健建議?？梢钥闯?，由于技術(shù)應(yīng)用尚處在初期的探索階段，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在對(duì)患者疾病管理特別是對(duì)于慢性病的患者管理中，更側(cè)重的是患者的篩選和信息的收集。在物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)革新進(jìn)入快速發(fā)展階段后，通過(guò)新技術(shù)的應(yīng)用，以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者生命體征的實(shí)時(shí)監(jiān)控和定期反饋，根據(jù)患者病情發(fā)展而定期更新治療指南，患者對(duì)治療藥物的查詢及依從性等。

4 物聯(lián)網(wǎng)疾病管理的發(fā)展趨向與展望

除在疾病管理的6個(gè)核心要素上應(yīng)用之外，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)還可以圍繞疾病管理有關(guān)方面如疾病分類管理、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、基本藥物的藥物分類管理和標(biāo)識(shí)追溯應(yīng)用等方面應(yīng)用，從而帶動(dòng)現(xiàn)有診所-醫(yī)院診療模式轉(zhuǎn)向診所-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-醫(yī)院的改變，除了為慢性病患者的治療提供便利之外，還可豐富其他患者求醫(yī)途徑的選擇，緩解醫(yī)院的“看病難”問(wèn)題。