慢性病的健康管理方案精選(九篇)

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第1篇：慢性病的健康管理方案范文

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)；慢性病；管理；意義；服務(wù)模式

doi：10.3969/j.issn.1004—7484（x）.2012.08.027 文章編號：1004—7484（2012）—08—2423—02

近年來，隨著慢性非傳染性疾病的發(fā)生率與死亡率的升高，慢性病的防治工作日益受到關(guān)注與注重，正式提出社區(qū)慢性非傳染性疾病的控制、管理工作方案也隨著變得尤為重要[1]。對社區(qū)內(nèi)的較嚴重的慢性疾病患者與高病危人群進行系統(tǒng)、規(guī)范的管理是社區(qū)慢性非傳染性疾病防制方案的主要目的，對社區(qū)的慢性病防治進一步開展，圍繞一查、二治、三康、四防、五保、六教開展社區(qū)服務(wù)模式進行慢性病預(yù)防工作[2]。筆者對社區(qū)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及重性精神病等慢性病管理工作的意義與服務(wù)模式進行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩查社區(qū)建檔居民，高血壓患者1126例，其中Ⅰ級602例，Ⅱ級358例，Ⅲ級166例；糖尿病患者553例，其中Ⅰ級286例，Ⅱ級175例，Ⅲ級92例；冠心病患者198例，其中Ⅰ級109例，Ⅱ級54例，Ⅲ級35例；腦卒中患者87例，Ⅰ級33例，Ⅱ級30例，Ⅲ級24例；重性精神病患者5例。

1.2 方法 慢性病的預(yù)防、診斷與治療是依據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量要求責任醫(yī)生所供給的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容。建立完善的首次管理慢性病患者的登記記錄，對患者的病情及可能存在的危險因素等情況仔細進行詢問、分析，制定個性化的慢性病的防治方案。定期進行隨訪，及時記錄好相關(guān)信息，整理后完整歸檔。應(yīng)定期進行健康教育與預(yù)防、控制疾病的宣傳，指導(dǎo)患者在日常生活中要養(yǎng)成良好的生活習慣，應(yīng)定期做體檢等。若有高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及重性精神病等慢性病癥狀出現(xiàn)，及時進行相關(guān)治療與管理。

1.2.1 社區(qū)高血壓的篩查與管理 對轄區(qū)內(nèi)≥35歲常住居民，每年在其第一次就診時為其測量血壓。第一次測量舒張壓≥90mmHg/收縮壓≥140mmHg的患者（除會導(dǎo)致血壓升高的因素預(yù)后約復(fù)查者），非同日三次血壓高于正常值，可初步診斷為高血壓。對確診的高血壓患者納入高血壓健康管理。高血壓患者Ⅰ級管理：建議每3個月測量≥1次血壓，主要采取健康教育與非藥物管理治療；高血壓患者Ⅱ級管理：建議每2個月測量≥1次血壓，主要采取健康教育與藥物指導(dǎo)治療，隨訪3個月，對患者的血壓密切觀察，若血壓仍高于正常值，給予藥物治療；對Ⅲ級的高危人群或極高危人群，建議每個月測量≥1次血壓，轉(zhuǎn)至高血壓?？七M行規(guī)律性的降壓治療，同時接受醫(yī)務(wù)人員的生活指導(dǎo)。

1.2.2 社區(qū)糖尿病的篩查與管理 由于糖尿病早期大部分無顯著癥狀，臨床存在大量隱性糖尿病患者，所以，要有針對性地對工作中發(fā)現(xiàn)的糖尿病高危人群進行健康教育，建議每年空腹血糖測量與餐后2h測量≥1次。在篩查過程中，對糖調(diào)節(jié)受損的患者需加強管理治療。理想控制：空腹血糖為4.4—6.1mmol/L，OGTT為4.4—8.0mmol/L；一般控制：空腹血糖為≤7.0mmol/L，OGTT為≤10.0mmol/L；控制不良：空腹血糖為>7.0mmol/L，OGTT為>10.0mmol/L；合理膳食、適量運動、戒煙限酒及保持心理平衡可有效地預(yù)防Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級糖尿病的發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)糖尿病病及時給予相應(yīng)治療，避免或減緩病情嚴重，加強患者對糖尿病的相關(guān)知識的了解，指導(dǎo)健康的生活，也可有效使糖尿病的發(fā)生率降低。

1.2.3 社區(qū)冠心病的篩查與管理 轄區(qū)內(nèi)所有慢性穩(wěn)定性心絞痛、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后與冠狀動脈旁路移植術(shù)后的患者為服務(wù)對象。由于冠心病患者的社區(qū)管理需治療監(jiān)測指標與改善預(yù)后用藥較復(fù)雜，對社區(qū)責任醫(yī)生自身臨床技能要求相對較高，因此，定期隨訪，對患者的自覺癥狀、體力活動水平、治療耐受程度、病情狀況及對危險因素的認識進行了解，及時、準確地對患者及用藥情況評估，及時調(diào)整治療方案。

1.2.4 社區(qū)腦卒中的篩查與管理 通過調(diào)查，詢問方式，對居民的一般信息，如健康知識及狀況、生活環(huán)境及方式、醫(yī)療保障等進行了解。通過周期性健康檢查或門診患者進行就診，可獲得患者的健康情況。通過篩查、分析、整理，將社區(qū)人群進行分級、分層管理。對社區(qū)的一般人群主要發(fā)放宣傳及健康講座等；對高危腦卒中人群要進行強化管理，主要為有高血壓、糖尿病、冠心病等超過60歲的老年人群，按照相關(guān)疾病社區(qū)綜合防制管理手冊進行非藥物干預(yù)與藥物干預(yù)。對腦卒中原發(fā)疾病與康復(fù)指導(dǎo)積極控制，對腦卒中可有效進行二級預(yù)防。定期隨訪，對社區(qū)腦卒中患者管理情況進行年度綜合防治效果評價。

1.2.5 社區(qū)重性精神病的篩查與管理 轄區(qū)內(nèi)診斷明確或在家居住的重性精神疾病患者，如精神分裂癥、分裂情感性謹慎疾病、偏執(zhí)性精神病及雙相障礙等均為服務(wù)對象?；颊呒覍偬峁﹣碜栽袚委熑蝿?wù)的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時全面評估患者狀況后可納入重性精神疾病管理。每年隨訪≥4次，為患者提供精神衛(wèi)生、藥物及家庭護理等，囑患者用藥時間與用量，有針對性地進行健康教育與生活技能訓(xùn)練等康復(fù)指導(dǎo)，避免復(fù)發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)病情加重或疾病復(fù)發(fā)，給予相應(yīng)的處理措施或轉(zhuǎn)診，及時緊急處理，使患者病情早日穩(wěn)定、恢復(fù)，降低重性精神疾病的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采t檢驗，計量型數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（χ±s）檢驗，計量資料采用χ2檢驗，以p

2 結(jié) 果

社區(qū)建檔居民1969例，隨訪1801例，隨訪率為91.47%，社區(qū)慢性病管理前后病情得到控制的情況比較，詳細結(jié)果見表1。社區(qū)各種慢性病管理后控制率明顯高于管理前控制率，各組相互比較，p

3 討 論

由于全國各地慢性病的防治工作管理與發(fā)展處于極不平衡狀態(tài)，人民生活水平的提高與人口老齡化進程的加快，使慢性病的發(fā)生率大大提高，死亡率也隨之上升[3]。所以，不斷完善發(fā)展社區(qū)慢性病管理工作，對有效地防治我國慢性非傳染性疾病的發(fā)生有重要意義[4]。大部分慢性病患者發(fā)病后不易痊愈，且病程較長久，短期的醫(yī)學(xué)治療不易取得良好療效，可造成終身攜帶疾病，嚴重者可致殘[5]。提高慢性病的關(guān)鍵因素是提高慢性病管理相關(guān)人員的專業(yè)知識與管理實踐水平，實施社區(qū)慢性管理人員應(yīng)是基礎(chǔ)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，接受過全科教育的全科醫(yī)生。使綜合知識很好的運用，對項目規(guī)劃制定的目標、意義及各種綜合干預(yù)措施進行了解[6]?？筛鶕?jù)患者檔案進行資料分析、社區(qū)診斷、建立信息庫、不斷反饋管理信息及提高管理質(zhì)量?？傊瑐€人、社區(qū)及政府的大力支持與完善、規(guī)范的慢性病管理工作有利于居民意識的提高，也使慢性病的發(fā)生率得到有效控制。

參考文獻

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第2篇：慢性病的健康管理方案范文

【關(guān)鍵詞】高血壓；糖尿病；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理

中圖分類號：R1文獻標識碼A文章編號1006-0278（2015）10-253-01

高血壓、糖尿病等慢性病作為近年來發(fā)病率持續(xù)走高、危害較大的惡性疾病，是目前公共衛(wèi)生領(lǐng)域重點控制項目，由于這類慢性病治療耗時長、并發(fā)癥多且多數(shù)無需住院，應(yīng)用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生力量加強慢性病控制管理成為了必然選擇，這對于提升患者健康知識知曉率、自我保健水平有重要意義，有助于減輕醫(yī)療負擔、提升患者生存質(zhì)量。

一、高血壓糖尿病社區(qū)管理影響因素

高血壓糖尿病鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理影響因素主要以疾病知識知曉率、服藥依從性與就診單位為主，患者性別對空腹血糖影響較大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理中患者服藥依從性低、疾病知識知曉率低是導(dǎo)致血壓、血糖控制不佳的關(guān)鍵因素，患者經(jīng)常在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)對于改善血壓、血糖控制情況有積極意義。研究提示，目前糖尿病、高血壓等慢性病控制已經(jīng)成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)工作主要內(nèi)容，患者堅持規(guī)律服藥可顯著提升血壓與血糖控制水平，這對于做好慢性病防治有積極意義，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的介入對于構(gòu)造良好的院外康復(fù)環(huán)境有重要作用。臨床諸多報道顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生管理的介入是目前改善高血壓、高血糖防治工作“三低”現(xiàn)象的有效舉措，證實了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理對于全面提升患者自我保健意識與家庭護理能力的價值。

二、高血壓糖尿病社區(qū)衛(wèi)生管理探索

（一）加強慢性病篩查

為最大限度發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理服務(wù)效用，要加強以高血壓與糖尿病等為代表的慢性病篩查，對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診的患者按照高血壓、糖尿病高發(fā)人群進行專門篩查，比如年紀過大、有遺傳病史等患者做血壓與血糖專門篩查，以便及早發(fā)現(xiàn)患者并提供相應(yīng)健康指導(dǎo)，建立患者健康檔案并做后續(xù)跟蹤，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院干預(yù)與健康管理的作用。為提升篩查工作效果，要針對區(qū)域內(nèi)人群分布情況提供多種篩查方式，比如組織現(xiàn)場專門篩查與慢性病教育活動、上門篩查、流動篩查點等，結(jié)合患者情況做好不同等級檔案管理，對病程長、危險性高患者與危險等級低患者采用不同健康管理方案，從而在提升患者服藥依從性與疾病知識知曉率的同時實現(xiàn)慢性病的長期、規(guī)范化管理，提升血壓血糖控制水平，減輕慢性病危害。

（二）規(guī)范慢性病管理

要對高血壓糖尿病等慢性病鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康資料進行規(guī)范化管理，結(jié)合患者就診記錄建立真實且準確的醫(yī)療檔案，并定期對檔案進行整理與優(yōu)化，對于檔案不規(guī)范與不齊全者及時進行補錄，著重對患者聯(lián)系方式進行登記，并完善紙質(zhì)檔案與電子檔案，方便鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生管理工作的開展。要重點對轄區(qū)內(nèi)慢性病檔案情況進行歸類，制定符合患者的健康管理方案，通過提供季度、年度健康檢查及時發(fā)揮干預(yù)舉措效果，提升慢性病管理質(zhì)量與患者生存質(zhì)量，控制病情進展、降低慢性病危害。

（三）加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生管理交流

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理工作要經(jīng)常與周邊各衛(wèi)生服務(wù)中心或醫(yī)療中心進行交流合作，互相學(xué)習工作重點的有益經(jīng)驗，對全鄉(xiāng)鎮(zhèn)整體管理水平進行提升，以實現(xiàn)衛(wèi)生管理工作的改進與創(chuàng)新，為患者提供更多幫助?？紤]到不同衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在慢性病管理工作質(zhì)量上有一定差異，要重點分析相關(guān)影響因素并財務(wù)對應(yīng)舉措，從員工激勵、職業(yè)壓力排除、構(gòu)造良好醫(yī)療服務(wù)環(huán)境、制定多種干預(yù)策略等角度強化管理，從而確保慢性病患者整體病情得到有效控制，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護理與家庭護理提供強有力支持。

（四）做好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生管理監(jiān)督與考核

針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理工作情況，要積極建立并完善相應(yīng)監(jiān)督與考核機制，對工作中影響慢性病患者健康的影響因素實施專門干預(yù)，做好服藥指導(dǎo)與健康指導(dǎo)，并制定相應(yīng)的監(jiān)督制度對干預(yù)效果進行考核與評價，方便慢性病控制工作的開展，為基層醫(yī)療工作績效考核提供依據(jù)。比如對慢性病患者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檔案資料不全、記錄不實等情況，可定期組織抽查，并按照季度、年度考核標準對檔案管理工作質(zhì)量進行評估，通過細化考核指標、提升考核影響督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作積極完善醫(yī)療檔案。對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部衛(wèi)生管理人員要專門進行職業(yè)素質(zhì)、職業(yè)道德、心理壓力等考核，結(jié)合患者滿意度調(diào)查情況明晰工作中的存在各類問題，通過各類措施提升衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與患者滿意度，塑造良好的醫(yī)療工作形象，構(gòu)建高效的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病健康管理體制，改善工作人員態(tài)度、提升積極性。

（五）探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生新應(yīng)用

要立足于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理優(yōu)勢，構(gòu)建家庭醫(yī)生制度進行網(wǎng)格化管理，通過建立家庭醫(yī)生檔案、提供家庭醫(yī)生服務(wù)或者健康干預(yù)方案對慢性病高危人群進行精細化管理，通過應(yīng)用多樣化的咨詢、服務(wù)方式實現(xiàn)患者的高效管理。要探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生管理與家庭醫(yī)生管理的聯(lián)合應(yīng)用與創(chuàng)新，在工作中真正成為慢性病患者健康的守門人。

三、結(jié)束語

綜上所述，高血壓糖尿病的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生管理效果受多種因素影響，要從多方面入手加強社區(qū)慢性病篩查、管理、監(jiān)督與干預(yù)，全面提升慢性病控制效果，為患者帶來福音。

參考文獻：

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第3篇：慢性病的健康管理方案范文

關(guān)鍵詞：老年；慢性??；相關(guān)因素

隨著生活水平的提高，人口老齡化已經(jīng)成為我國重要的社會問題之一[1]，也使人類面臨著老年慢性病的嚴重威脅。慢性病多是病因復(fù)雜、病程較長且難以治愈的疾病，嚴重影響著老人的身體健康和生活能力。老年人中常見的慢性病主要有糖尿病、高血壓、冠心病等，約有79%以上的老年人患有兩種及以上的慢性疾病[2]。為了了解廣州市鐘落潭地區(qū)老年慢性病患者健康狀況及相關(guān)因素，我們于2012年7月至10月對本地區(qū)60歲以上老人進行隨機抽樣調(diào)查及分析，以便確定老年慢性病的相關(guān)因素，為疾病的預(yù)防提供一定依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 廣州市鐘落潭地區(qū)60歲以上老人，共調(diào)查598，其中男264人，女334人，有效資料570份，男247份，女323份，年齡60-98歲不等。

1.2 抽樣方法 按照吳凡《中國成人慢性病相關(guān)危險因素監(jiān)測監(jiān)測方案與工作手冊》[3]的要求，在該地區(qū)18個行政村和1個居委會設(shè)19個監(jiān)測點，每個監(jiān)測點隨機抽30戶居民，行政村按村-經(jīng)濟社-戶-人的順序隨機抽取，居委會按街道抽取，每戶抽取出生日期和6月21最接近的1名為調(diào)查對象，若該資料無效，則換取其他符合條件的老年人資料。

1.3 調(diào)查方法 調(diào)查內(nèi)容包括兩部分，問卷調(diào)查和體征測量，問卷內(nèi)包括人口學(xué)特征、飲食習慣、吸煙、飲酒情況、主要慢性病患病情況；特征測量包括身高、體重、腰圍、臀圍和血壓值，并測定血脂、血糖和尿酸水平，對整個方案設(shè)計、調(diào)查人員抽樣、現(xiàn)場調(diào)查和資料管理過程進行質(zhì)量監(jiān)控。

1.4 數(shù)據(jù)處理 全部有效數(shù)據(jù)采用SPSS19.0和SAS8.0軟件包進行統(tǒng)計和分析，使用MLwin2.18進行多水平模型擬合，探討相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1 常見老年慢性病類型 通過調(diào)查問卷和體檢檢查，570名老年人中有456例患有慢性病，患病率為80.0%。主要慢性病表現(xiàn)為高血脂、高血壓、糖尿病，其次為關(guān)節(jié)炎、高尿酸、胃炎，各自占的比例具體如表1所示。

2.3 相關(guān)因素分析 根據(jù)表2情況對高血壓、糖尿病進行相關(guān)因素回歸分析，將性別、高尿酸、受教育程度、吸煙、飲酒、鍛煉情況、體重、肥胖、血脂異常等列入糖尿病的危險因素進行分析，具體如表3所示。比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，文化程度、吸煙、飲酒和體育鍛煉情況、肥胖、超重為糖尿病的危險因素，同時，高血糖的并發(fā)和高血壓和高血酸有正相關(guān)關(guān)聯(lián)，上述疾病具有共同的危險因素。

3 討論

本文主要調(diào)查了廣州市鐘落潭地區(qū)60歲以上老年人慢性病的發(fā)病情況，發(fā)病率為80.0%，主要表現(xiàn)為高血脂、高血壓、糖尿病、高尿酸、關(guān)節(jié)炎、胃炎，與李麗君[4]等的研究結(jié)果類似，老年人中高血壓、高血脂、糖尿病的共同危險因素主要是受教育程度、體育鍛煉情況、吸煙、飲酒情況、超重、肥胖。

文化程度在本地區(qū)血壓、血糖受損相關(guān)可能是由于高文化程度工作者的工作壓力和責任較大，從而忽視了良好的個人生活習慣和對疾病的預(yù)防、治療，也有可能是由于文化程度低的患者，從事的職位較低，經(jīng)濟水平不高，導(dǎo)致參加體檢的機會較少，或沒有足夠的經(jīng)濟支持加以治療，從而導(dǎo)致慢性病的檢查率和上報率低。由此可見，良好的經(jīng)濟情況也是影響老年人健康的重要因素，我們應(yīng)加以重視，之前也已有此類國外文獻報道[5]。經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，肥胖、高血脂和高血壓的關(guān)系密切，這都可通過改變良好的生活習慣或者藥物治療加以控制。

吸煙、飲酒對發(fā)病的影響，在本文中顯示為同樣為危險因素，有研究顯示[6]，雖然輕度的吸煙飲酒對糖尿病和高血壓的的危險不大，但是和糖尿病的并發(fā)癥有著正相關(guān)關(guān)聯(lián)，并且隨著吸煙和飲酒指數(shù)的增加，糖尿病的患病率呈現(xiàn)先較少后增加的趨勢。體育鍛煉、超重、肥胖、血脂異常等危險因素對老年慢性病的病發(fā)有著類似的作用機制。進行適度的體育鍛煉，不僅可以強身健體，還可以減少患者血脂的積累，降低血壓血糖水平，預(yù)防相關(guān)疾病的發(fā)生。超重和肥胖使患者脂類含量增高，血糖血壓升高，增加患者患病率。社會經(jīng)濟的發(fā)展雖然使居民的生活水平有所改善，也同時改善了人們的膳食結(jié)構(gòu)，高脂高糖含量的食品所占比重越來越大，使得患高血壓、高血脂、糖尿病等慢性病的概率增加。有研究表明，通過有意識的體育鍛煉，每次超過半小時，堅持1年以上可以使慢性病的患病率顯著降低[7]。

因此，我們應(yīng)對居民在全市范圍內(nèi)開展健康教育活動，對老年人的生活習慣進行正確的指導(dǎo)，才能有效改善慢性病的發(fā)生。糾正大家對此類慢性病無藥可醫(yī)，逆來順受的消極心理，告誡大家通過良好的生活習慣配合藥物治療，可以使高血壓、心血管等的慢性病進行有效控制，甚至可以避免。預(yù)防和治療相結(jié)合，才會使得生活質(zhì)量達到最佳水平。

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第4篇：慢性病的健康管理方案范文

[關(guān)鍵詞] 慢性?。环揽?；問題；對策

[中圖分類號] R181.8 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2011）11（a）-156-02

Problems and solutions in primary prevention and control of chronic diseases in China

LUO Juan, GAO Chunfang, LI Shunfei

The 150th Central Hospital of the People's Liberation Army, He′nan Province, Luoyang 471031, China

[Abstract] Primary prevention and control work of chronic diseases in China are researched and the situation is not optimistic. There is a lack of awareness of chronic diseases prevention and control, low monitoring quality and relatively lagging technology, personnel and facilities. This paper analyzes the problems in chronic diseases prevention and control and proposes corresponding countermeasures.

[Key words] Chronic diseases; Prevention and control; Problems; Countermeasures

慢性非傳染性疾病患病率的快速增長是全球面臨的重大公共衛(wèi)生問題。據(jù)報道，2005年，全球總死亡人數(shù)為5 800萬，其中近3 500萬人死于慢性病，而我國慢性病死亡人數(shù)占了750萬。未來10年，全世界慢性病死亡人數(shù)還將增長17%[1]。近年來，我國政府十分重視慢性病防治工作，在《中國癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要（2004-2010）》和《中國慢性病防治規(guī)劃（2006-2015）》中對慢性病防治有了綱領(lǐng)性的要求，并開展了各種形式的慢性病防治活動。為了解我國慢性病防控工作情況，筆者查閱并分析了2008～2010年國內(nèi)十一個省、自治區(qū)有關(guān)城鎮(zhèn)慢性病預(yù)防控制工作的相關(guān)資料?？傮w而言，在慢性病防治工作上取得了一定的成績。但是，仍然存在著一些問題。

1 慢性病防控工作中存在的問題

1.1 慢性病防控意識不強

總體上看，基層衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模在逐步擴大，但設(shè)施、人才、環(huán)境差距較大。而慢性病防治工作總體不容樂觀，有的衛(wèi)生院沒有慢性病防治的措施；有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只顧營業(yè)盈利，忽視了慢性病防治工作；有的單位對慢性病防控有宣教圖片和展板，但沒有記錄具體防控內(nèi)容，防控意識普遍不強。

1.2 政策落實不夠到位

對于慢性病防治，國家早在“七五”就有部署。但是，到目前，我國的慢性病防控政策、法規(guī)還不完善，有些單位對慢性病防控的相關(guān)政策法規(guī)執(zhí)行不到位，具體政策沒有認真落實；有的單位在政策上只是宏觀指導(dǎo)，具體方法沒有細化。

1.3 基層人員學(xué)歷偏低

從學(xué)歷上看，社區(qū)要高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)。由于農(nóng)村條件落后，高等院校畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的鳳毛麟角。目前，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員由大中專畢業(yè)或沒有專業(yè)學(xué)歷人員組成。據(jù)資料報道，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)無衛(wèi)生專業(yè)學(xué)歷者比例高達18.5%，約15萬人，占全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無衛(wèi)生專業(yè)學(xué)歷人員總數(shù)的1/3[2]，這就導(dǎo)致其慢性病防病相關(guān)知識的匱乏。

1.4 經(jīng)費籌集難度較大

慢性病是一個長期的過程，患者需要長期監(jiān)測和服用藥物，靠患者自己解決是不夠的。特別是在西部經(jīng)濟欠發(fā)達和農(nóng)村地區(qū)，經(jīng)費籌集機制不完善，經(jīng)費短缺已成為制約當?shù)芈圆》揽氐闹匾騕3]。此外，慢性病不需要住院治療，對“新農(nóng)合”患者而言，也就無法報銷以得到補償。

1.5 防治監(jiān)測職能缺乏

目前，國內(nèi)在慢性病防控的監(jiān)測方式、頻率、指標上沒有統(tǒng)一的標準，各地執(zhí)行存在差異。有以人群為基礎(chǔ)的監(jiān)測，有以抽樣人群為基礎(chǔ)的監(jiān)測，有以單病種的專項調(diào)查等。監(jiān)測職能的定位不明確，得出的數(shù)據(jù)不可靠。

1.6 健康教育宣傳不夠

不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心把力量放在醫(yī)療創(chuàng)收上，對防治慢性病沒有系統(tǒng)的計劃，零散的宣傳欄不足以引起百姓的關(guān)注。調(diào)查中，大多數(shù)居民不了解什么是慢性病，有的甚至認為慢性病就是老年病，有的認為慢性病不會危及生命，不以為然。

2 對策

2.1 強化政府為民行為

慢性病防控是社會行為，是一項造福于民的系統(tǒng)工程，需要政府的支持和干預(yù)，需要多部門配合，全社會參與[4]。政府對該項工作應(yīng)“理解、重視、投入”，要確實從全民的健康利益出發(fā)，采取系列措施，諸如建立好公共營養(yǎng)政策體系，鼓勵全民健身運動，進一步改善居住環(huán)境，制定煙草控制政策和政府政策綜合干預(yù)等，為全面進行慢性病防制提供可靠保障。

2.2 解決基層實際問題

目前，二級以上醫(yī)院住院患者“人滿為患”，各家醫(yī)院都在加床，其實有的患者完全可以在基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)就診，為什么患者“舍近求遠”不選擇基層？技術(shù)、人才、設(shè)施滯后的問題就凸現(xiàn)出來。因此，政府一定要加強和扶持基層衛(wèi)生機構(gòu)，尤其是人才建設(shè)不可忽視，在經(jīng)費、待遇上給予政策，著力培養(yǎng)全科醫(yī)師[5]，為基層防控慢性病發(fā)揮職能作用。

2.3 完善各級防控組織

我國城市慢性病防控組織較健全，能夠指導(dǎo)和監(jiān)控慢性病的發(fā)生、發(fā)展。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)的慢性病防控組織較為欠缺，因此，要進一步建立和完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)慢性病防控組織，從制度、體制上加以保證，將慢性病防控工作納入鄉(xiāng)、村、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的績效考核范圍[6]，包括常見慢性病的基本知識、服務(wù)人次、健康教育次數(shù)等，由此提高基層人員慢性病防控水平。

2.4 加強健康普及教育

注重慢性病防控的長遠效應(yīng)，從娃娃抓起，將慢性病健康防治列為中小學(xué)生以至大學(xué)衛(wèi)生教程中，讓孩子們從小接受健康教育，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，對各種慢性病有著較強的防御意識，從而促進預(yù)防醫(yī)學(xué)與成長教育相結(jié)合，提高全民自我保護意識。

2.5 提倡個性化防控

當今醫(yī)學(xué)已進入一個嶄新的時代，即以預(yù)警、預(yù)防和個性化為核心的“3P”（prediction；prevention；personalization）醫(yī)學(xué)時代，它代表著醫(yī)學(xué)發(fā)展的終極目標和最高階段[6]。在基層，要大力提倡對個人進行慢性病的規(guī)范化管理，針對高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病的不同分型，針對不同的個體差異采取不同的防控方案，并進行建檔、防治、隨訪和轉(zhuǎn)診等一系列服務(wù)。這樣有的放矢，對癥下藥，有利于慢性病的防控。

2.6 建立慢性病電子檔案

政府應(yīng)組織研發(fā)統(tǒng)一的慢性病防控管理系統(tǒng)，配備計算機，使基層衛(wèi)生防控機構(gòu)能為居民建立慢性病防治電子檔案，根據(jù)檔案記錄，及時掌握和了解區(qū)域居民慢性病防控的效果，并及時進行防控方案的調(diào)整。同時，定期對居民進行健康普查，通過健康普查來增強居民的自我保健意識，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而有效地預(yù)防與控制慢性病的發(fā)生。

2.7 提高監(jiān)測職能質(zhì)量

慢性病監(jiān)測需要長期、連續(xù)、系統(tǒng)地收集、核對、分析疾病的動態(tài)分布和影響因素，從而形成有效信息并及時上報和反饋，為政府制定、實施、評價和調(diào)整預(yù)防疾病的相關(guān)政策、采取干預(yù)措施提供基礎(chǔ)資料。因此，各級衛(wèi)生機構(gòu)要認識監(jiān)測的重要性，明確慢性病的界定標準，注重監(jiān)測數(shù)據(jù)的準確性、完整性和可靠性，使慢性病監(jiān)控工作得以持續(xù)發(fā)展。

2.8 加大防控資金投入

建立國家統(tǒng)一的慢性病防控體系，加大對慢性病防控工作的資金投入，保證慢性病防控的經(jīng)費供給，并隨著經(jīng)濟的增長不斷提高其在財政支出中所占的比例，要合理配置有限的資源，縮小城鄉(xiāng)差距，并將慢性病納入“新農(nóng)合”補償之中，以分擔農(nóng)民的經(jīng)濟負擔。

2.9 養(yǎng)成良好生活習慣

慢性病作為多因素復(fù)雜性疾病，與環(huán)境、個人習性有著密切關(guān)系。如通過控制飲食、加強運動和戒除吸煙等干預(yù)措施，可預(yù)防70%的腦卒中和超過80%的冠心病以及超過90%的2型糖尿病[7]。因此，政府要提倡開展愛國衛(wèi)生運動，保證清潔整齊的居民生活環(huán)境。全民要加強鍛煉身體，工作中勞逸結(jié)合，飲食中注意營養(yǎng)搭配，遠離煙酒，保持健康的生活心態(tài)[8]。

3 結(jié)語

面對基層衛(wèi)生機構(gòu)慢性病防控工作存在的不足，如果政府不及時采取有效措施，將蒙受嚴重的災(zāi)難和巨大的經(jīng)濟負擔。因此，面對急待解決的慢性病防控工作，政府行動刻不容緩。

[參考文獻]

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[3] 莊立輝,劉明亮,郭繼志,等.慢性病防治現(xiàn)狀分析[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2009,23(1):64-67.

[4] 陶利平,謝莉,劉曉平,等.社區(qū)慢性病管理實踐的文獻綜述[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2006,23(7):427-429.

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[6] 紀艷,張冬梅,汪長如.農(nóng)村地區(qū)慢性病流行現(xiàn)狀及防治對策研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(7):2147-2149.

[7] 李振光,蔣東曉,周麗,等.“3P”醫(yī)學(xué)新概念[J].中國卒中雜志,2008,3(8):608-611.

第5篇：慢性病的健康管理方案范文

【關(guān)鍵詞】社區(qū) 慢性病 健康管理

中圖分類號:R193 文獻標識碼:A 文章編號:1005-0515(2010)03-102-02

為提高居民的健康水平和防治慢性疾病的發(fā)生,減輕因醫(yī)藥費過高所造成的看病難、看病貴這一世界性難題,我國自1997年做出了改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的決策,使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作得到了較快的發(fā)展,而慢性病的社區(qū)綜合防治和管理是以預(yù)防為導(dǎo)向的全科醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)療護理服務(wù)就是強調(diào)服務(wù)的連續(xù)性和綜合性。全科醫(yī)護人員執(zhí)行預(yù)防服務(wù)的主要方式有健康教育、預(yù)防接種、篩檢、周期性健康檢查等。慢性病健康管理的另一方面就是對疾病高危人群進行有側(cè)重點的保健服務(wù)而達到防病目的,照顧范圍不僅僅限于心理、行為、飲食方面,還要對其家庭生活、衛(wèi)生環(huán)境、社會人際關(guān)系、合理用藥、遵醫(yī)行為等相關(guān)因素進行干預(yù)。在這一點上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)具有得天獨厚的優(yōu)勢。 從開展慢性病健康管理工作的實際情況看,對防治高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病等病的發(fā)生、發(fā)展及減緩病程的進展,起到了一定的積極作用。

1 慢性病健康管理的定義

是根據(jù)個人的健康狀況來進行評價和為個人提供有針對性的健康指導(dǎo)和有針對性的健康教育,促使他們采取行動來促進健康,即根據(jù)個人的疾病危險因素,由醫(yī)生進行個體指導(dǎo),并動態(tài)追蹤危險因素干預(yù)效果。

2 社區(qū)慢性病的健康管理范圍

就是以社區(qū)為單位,以社區(qū)內(nèi)影響人們健康的發(fā)病率較高的慢性病種為目標,采取有計劃的指導(dǎo)干預(yù),從而降低該病的致傷、致殘率,提高治愈率的一種健康工作方法,慢性病管理的實質(zhì)是三級預(yù)防工作的具體落實,即疾病前的病因預(yù)防,疾病早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、治療和護理,預(yù)防殘疾和死亡,綜合康復(fù)和護理。

3 社區(qū)慢性病健康管理實施步驟

本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對轄區(qū)內(nèi)60歲以上老年人進行了健康篩查,并建立了健康檔案。

3.1 收集轄區(qū)內(nèi)60歲老年人健康信息并建立健康檔案:責任醫(yī)生按要求填寫個人及配偶的一般情況(性別、年齡等) 、同居三代家庭成員、目前健康狀況和家族史、生活方式(膳食、體力活動、吸煙、飲酒等) 、醫(yī)學(xué)體檢(身高、體重、血壓等)和實驗室檢查(血脂、血糖)等情況。

3.2 對轄區(qū)內(nèi)60歲老年人進行健康評估:根據(jù)所收集的個人健康信息,對個人在一定時間內(nèi)健康狀況,進行發(fā)生某種疾病或健康危險性評估。

3.3 制定危險因素干預(yù)規(guī)劃:根據(jù)每個家庭健康檔案提供的健康信息和實驗室檢查的數(shù)據(jù),制訂控制危險因素發(fā)展的健康干預(yù)計劃,幫助個人采取行動,矯正不良生活方式,合理用藥,控制危險因素。

4 社區(qū)慢性病的防治措施

健康的“四大基石”是“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”。若達到上述目的必須開展如下行動計劃:

4.1 開展健康教育是重要手段:責任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)本社區(qū)慢性病發(fā)病情況,制定健康教育計劃,對象是所有社區(qū)人群,包括健康人群、高危人群、患病人群,通過健康教育和健康促進,使慢性病患者增強自我保健意識和對公眾的保健責任感,改變錯誤的因果觀和不良的健康信念模式,正確地認識、評價和關(guān)心自己的健康問題,了解自身疾病的性質(zhì)及發(fā)生、發(fā)展規(guī)律,熟悉其主要危險因素及后果。學(xué)會用健康的觀念處理個人生活和家庭生活、社會生活,糾正不良生活習慣和用藥習慣,發(fā)現(xiàn)和去除威脅健康的因素,保持良好的穩(wěn)定情緒,逐步建立有利于健康的行為和科學(xué)的生活方式,使患者了解控制自身疾病的有效方法,合理、科學(xué)的用藥以及預(yù)防、治療、保健和康復(fù)的基本措施。

4.2 適當增加運動是必要防治措施:對于高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢性病患者來說,適量運動是非常必要的,運動促進機體新陳代謝,增強心肌活力,維持各種器官的健康,運動可加速脂肪代謝速度,降低體內(nèi)膽固醇的含量,可以降低過重的體重和保持正常體重,在增加運動的同時要注意慢性病患者的運動時間、運動量和運動方式,盡量避免因運動量過大而造成對慢性病患者傷害。

4.3 定期對社區(qū)居民進行慢性病篩查是降低發(fā)病因素:每年對社區(qū)內(nèi)60歲以上的居民進行體檢,動態(tài)的檢測慢性病的新增人群,及對原先患有慢性病患者進行健康干預(yù)效果的觀察,掌握慢性疾病的發(fā)展狀況,及時跟蹤監(jiān)測病情,監(jiān)測行為危險因素,獲得科學(xué)可靠的信息資源,對病情和危險因素做出及時的評估。及時調(diào)整治療方案,在社區(qū)內(nèi)開展慢性病三級預(yù)防工作。

4.4 提高社區(qū)內(nèi)慢性病患者的自我管理能力是最終結(jié)果:60歲以上的慢性病患者大多數(shù)活動時間是在家庭和社區(qū),通過健康教育和健康干預(yù)能充分發(fā)揮患者的潛能,社區(qū)的責任醫(yī)生可以幫助他們做好慢性病的自我管理,采用多種形式培訓(xùn)他們掌握自我管理所需知曉的基本知識、技能,讓病人用科學(xué)的方法管理自己,如培訓(xùn)那些有文化的慢性病患者,學(xué)會用正確方法在家中測血壓、測血糖,并做好記錄提供給社區(qū)責任醫(yī)生,以便指導(dǎo)期調(diào)整用藥防止合并癥的發(fā)生。使慢性病患者能進行有效地自我管理是提高社區(qū)人去控制慢性病發(fā)生發(fā)展的最終結(jié)果。

5 管理體會

5.1 為保障社區(qū)慢性病健康管理應(yīng)建立評估制度:社區(qū)慢性病的健康管理是一個漫長、繁雜、艱苦工作歷程,需要制定一個長期、可行的工作規(guī)劃,并應(yīng)在實施健康改善措施一定時間后,進行效果評價,再根據(jù)評價結(jié)果重新調(diào)整計劃和改善措施,最后達到健康管理的目的。

5.2 社區(qū)慢性病健康管理所管理的是一個綜合的人群,特別是60歲以上的老年人,每一個人都不可能就患有所指定的一個病種,有可能身兼數(shù)個系統(tǒng)疾病,需要整體的的分析慢病篩查提供的數(shù)據(jù),這就需要社區(qū)責任醫(yī)生具備全科醫(yī)療專業(yè)知識,而我們現(xiàn)有的責任醫(yī)生和責任護士不具備這樣全面的醫(yī)療水平,為完成社區(qū)慢性病健康管理急需一個全科團隊通力合作,才能把社區(qū)慢性病健康管理工作真正落到實處。

第6篇：慢性病的健康管理方案范文

[關(guān)鍵詞] 健康教育干預(yù)；慢性??；防治

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.356 文章編號：1004-7484（2014）-03-1492-02

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，高血壓、心臟病、糖尿病以及高脂血癥等慢性病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已經(jīng)嚴重威脅了人類的生命和健康[1]。我們根據(jù)2011年在我區(qū)檢查的患者進行相關(guān)結(jié)果進行統(tǒng)計，分析了高血壓、高血糖、心電圖異常以及高尿酸血癥等慢性病的發(fā)病情況，并積極給予有效的健康教育干預(yù)如：飲食指導(dǎo)、生活規(guī)律、服藥治療等，1年后此組人群進行復(fù)檢，并對有關(guān)針對性項目檢查結(jié)果進行前后比較，取得良好效果。

1 資料和方法

1.1 研究對象 于2011年選取我區(qū)慢性病的患者68例進行分析研究，其中男性患者38例，女性患者30例，年齡在60-88歲，平均年齡67.19±3.02歲。此組患者進行體檢結(jié)果其中患有高血壓，冠心病，糖尿病以及高尿酸血癥。針對此組患者進行規(guī)范化管理和有效的治療后在2012年對此組患者再次進行體檢。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 針對此組體檢對象采用現(xiàn)場統(tǒng)一問卷調(diào)查，主要內(nèi)容包括：患者的一般狀況、不良嗜好（吸煙、飲酒）、慢性病危害的知曉情況以及曾經(jīng)的規(guī)范治療情況等。

1.2.2 體檢表收集體檢結(jié)果 根據(jù)統(tǒng)一的檢查項目，統(tǒng)一的要求進行體檢。內(nèi)科慢性病檢查分別設(shè)定專人負責測量血壓、測量體重和身高并計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）；對于常規(guī)輔助檢查項目有：心電圖、胸片以及腹部B超，進行血液生化檢驗：血常規(guī)、血糖、血脂、肝、腎功能、血尿酸等各項指標。

1.3 健康教育干預(yù)措施

1.3.1 建立個人檔案 對慢病此組調(diào)查對象的患者建立健康檔案，醫(yī)院設(shè)立保健醫(yī)師每個月進行隨訪1次，監(jiān)測血壓、做心電圖、測量血糖、進行稱體重等，并將每次測量的數(shù)值及時登記并分析評價干預(yù)治療后各項指標的變化，適當?shù)闹贫ɑ蚋倪M下一步治療方案與健康教育干預(yù)措施方法。

1.3.2 健康教育及行為干預(yù) ①宣傳：對于調(diào)查的對象每年舉行三次內(nèi)科慢性病防治宣傳活動，包括關(guān)于血壓、血糖、血脂檢查、心電圖的意義，制定專家咨詢以及知識宣傳、進行分發(fā)資料；每季度進行一次有慢性病的防治講座。②隨訪：對與此組調(diào)查研究對象，定期上門或電話開展健康教育宣傳活動，指導(dǎo)疾病防治保健。主要的宣傳內(nèi)容：適當?shù)倪\動處方：包括運動強度、運動消耗量、運動時間以及運動方法、注意相關(guān)的各種運動中的事項等；提供合理飲食的處方：包括進食總熱量膳食、膳食結(jié)構(gòu)搭配合理、烹調(diào)方法（避免煎炸食物）、就餐時間與就餐頻率等。突出針對性的個體化的指導(dǎo)；指導(dǎo)患者正確的使用能量測儀，進行運動和飲食的監(jiān)測，使每日的攝入的熱量與消耗的體能達到平衡狀態(tài)，避免過度運動，肥胖者則為負平衡[1]。

1.3.3 藥物治療 針對飲食和運動采取干預(yù)效果不理想或者不滿意的對象，依據(jù)不同基礎(chǔ)疾病遵醫(yī)囑給予合理的藥物治療，密切觀察藥物干預(yù)后的效果，在病情得到控制的基礎(chǔ)上逐漸減量維持，必要時可以進行逐步停藥改為飲食運動干預(yù)。

1.4 各項標準指證[2] 正常血壓維持在

1.5 數(shù)據(jù)處理 此組研究對象所有數(shù)據(jù)用SPSSI3.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料和率的比較采用X2檢驗。P

2 結(jié) 果

2.1 健康教育干預(yù)后調(diào)查人群慢性病患病率與2012年比較總患病率均降低，比較差異顯著（P

[摘要] 目的 探討老年慢性病患者社區(qū)護理體會。方法 選取我區(qū)的患者進行分析慢性病的發(fā)病特點，其中慢性病為高血壓、心臟病、糖尿病以及高尿酸血癥，針對幾類疾病的患者進行有效的健康教育干預(yù)措施，進行統(tǒng)一針對性規(guī)范治療，1年后進行復(fù)查，兩次體檢結(jié)果進行比較。結(jié)果 此組健康教育干預(yù)的患者，高血壓、心臟病。糖尿病以及高尿酸血癥指證均有不同程度恢復(fù)正常水平，平均值與第一次體檢進行比較，差異顯著（P

[關(guān)鍵詞] 健康教育干預(yù)；慢性病；防治

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.356 文章編號：1004-7484（2014）-03-1492-02

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，高血壓、心臟病、糖尿病以及高脂血癥等慢性病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已經(jīng)嚴重威脅了人類的生命和健康[1]。我們根據(jù)2011年在我區(qū)檢查的患者進行相關(guān)結(jié)果進行統(tǒng)計，分析了高血壓、高血糖、心電圖異常以及高尿酸血癥等慢性病的發(fā)病情況，并積極給予有效的健康教育干預(yù)如：飲食指導(dǎo)、生活規(guī)律、服藥治療等，1年后此組人群進行復(fù)檢，并對有關(guān)針對性項目檢查結(jié)果進行前后比較，取得良好效果。

1 資料和方法

1.1 研究對象 于2011年選取我區(qū)慢性病的患者68例進行分析研究，其中男性患者38例，女性患者30例，年齡在60-88歲，平均年齡67.19±3.02歲。此組患者進行體檢結(jié)果其中患有高血壓，冠心病，糖尿病以及高尿酸血癥。針對此組患者進行規(guī)范化管理和有效的治療后在2012年對此組患者再次進行體檢。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 針對此組體檢對象采用現(xiàn)場統(tǒng)一問卷調(diào)查，主要內(nèi)容包括：患者的一般狀況、不良嗜好（吸煙、飲酒）、慢性病危害的知曉情況以及曾經(jīng)的規(guī)范治療情況等。

1.2.2 體檢表收集體檢結(jié)果 根據(jù)統(tǒng)一的檢查項目，統(tǒng)一的要求進行體檢。內(nèi)科慢性病檢查分別設(shè)定專人負責測量血壓、測量體重和身高并計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）；對于常規(guī)輔助檢查項目有：心電圖、胸片以及腹部B超，進行血液生化檢驗：血常規(guī)、血糖、血脂、肝、腎功能、血尿酸等各項指標。

1.3 健康教育干預(yù)措施

1.3.1 建立個人檔案 對慢病此組調(diào)查對象的患者建立健康檔案，醫(yī)院設(shè)立保健醫(yī)師每個月進行隨訪1次，監(jiān)測血壓、做心電圖、測量血糖、進行稱體重等，并將每次測量的數(shù)值及時登記并分析評價干預(yù)治療后各項指標的變化，適當?shù)闹贫ɑ蚋倪M下一步治療方案與健康教育干預(yù)措施方法。

1.3.2 健康教育及行為干預(yù) ①宣傳：對于調(diào)查的對象每年舉行三次內(nèi)科慢性病防治宣傳活動，包括關(guān)于血壓、血糖、血脂檢查、心電圖的意義，制定專家咨詢以及知識宣傳、進行分發(fā)資料；每季度進行一次有慢性病的防治講座。②隨訪：對與此組調(diào)查研究對象，定期上門或電話開展健康教育宣傳活動，指導(dǎo)疾病防治保健。主要的宣傳內(nèi)容：適當?shù)倪\動處方：包括運動強度、運動消耗量、運動時間以及運動方法、注意相關(guān)的各種運動中的事項等；提供合理飲食的處方：包括進食總熱量膳食、膳食結(jié)構(gòu)搭配合理、烹調(diào)方法（避免煎炸食物）、就餐時間與就餐頻率等。突出針對性的個體化的指導(dǎo)；指導(dǎo)患者正確的使用能量測儀，進行運動和飲食的監(jiān)測，使每日的攝入的熱量與消耗的體能達到平衡狀態(tài)，避免過度運動，肥胖者則為負平衡[1]。

1.3.3 藥物治療 針對飲食和運動采取干預(yù)效果不理想或者不滿意的對象，依據(jù)不同基礎(chǔ)疾病遵醫(yī)囑給予合理的藥物治療，密切觀察藥物干預(yù)后的效果，在病情得到控制的基礎(chǔ)上逐漸減量維持，必要時可以進行逐步停藥改為飲食運動干預(yù)。

1.4 各項標準指證[2] 正常血壓維持在

1.5 數(shù)據(jù)處理 此組研究對象所有數(shù)據(jù)用SPSSI3.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料和率的比較采用X2檢驗。P

2 結(jié) 果

2.1 健康教育干預(yù)后調(diào)查人群慢性病患病率與2012年比較總患病率均降低，比較差異顯著（P

3 討 論

對社區(qū)保健人群進行一年的調(diào)查研究，進行慢性病的健康教育干預(yù)取得了較為滿意的臨床效果，控制了慢性病的患病率，提高患者的生活質(zhì)量，社區(qū)慢性病臨床的預(yù)防應(yīng)納入衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院保健中心的主要工作計劃當中；每年制定一個切合實際的慢性病發(fā)展的控制目標；重視慢性病的發(fā)病率，做好社會經(jīng)濟支持系統(tǒng)；健康教育干預(yù)措施盡可能采取循證醫(yī)學(xué)研究的成果發(fā)揚到廣大群眾工作中，加強社會人們對慢性病的知曉率，提高防范措施。

參考文獻

[1] 陳秀珍.873名中老年干部體檢結(jié)果分析及健康指導(dǎo)[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011，6（1）：9172.

第7篇：慢性病的健康管理方案范文

方法：選取2010年7月-2012年3月我社區(qū)服務(wù)中心6個小區(qū)內(nèi)確診為原發(fā)性高血壓的患者150例，每兩個月對選取患者進行一次隨訪，了解患者血壓水平以及用藥情況，根據(jù)患者病情，采取針對性的治療方案。此外，每隔3個月為患者進行體檢，主要包括血糖、血脂、體重、胸透、血常規(guī)等項目。

結(jié)果：年初規(guī)律服藥患者82例，間斷服藥55例，不服藥13例；年末規(guī)律服藥138例，間斷服藥10例，不服藥2例。年初血壓控制情況優(yōu)良85例，一般47例，差18例；年末血壓控制情況優(yōu)良130例，一般15例，差5例。年初用藥情況與血壓控制評估分級與年末用藥情況與血壓控制評估分級存在顯著差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P

結(jié)論：加強對慢性病患者的健康教育、完善社區(qū)慢性病管理機制，建立系統(tǒng)化、全面化的慢性病預(yù)防流程，可以有效控制慢性病。

關(guān)鍵詞：社區(qū)慢性病隨訪工作問題

【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）04-0350-01

慢性病[1]專門是指不構(gòu)成傳染、具有長期積累形成疾病形態(tài)損害的疾病的總稱。慢性病會導(dǎo)致巨大危害，一旦防治不及，會造成經(jīng)濟、生命等方面危害。慢性病全稱是慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)，病因復(fù)雜，且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱[2]。將慢性病防治的重點轉(zhuǎn)移到社區(qū)，不僅可以早期干預(yù)和控制慢性病，更能夠減輕患者家庭的經(jīng)濟負擔以及公共衛(wèi)生支出，此種優(yōu)勢是醫(yī)院所無法具備的。現(xiàn)就我院周圍5個小區(qū)內(nèi)確診為原發(fā)性高血壓的150例患者進行回顧性分析，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選取我我社區(qū)服務(wù)中心6個小區(qū)內(nèi)確診為原發(fā)性高血壓的患者150例，其中男92例，女58例，年齡57～85歲，平均年齡（68.4±9.5）歲。

1.2方法。每3個月對選取患者進行一次隨訪，了解患者血壓水平以及用藥情況，根據(jù)患者病情，采取針對性的治療方案。此外，一年為患者進行免費體檢一次，主要包括血糖、血脂、體重、胸透、血常規(guī)等項目。

第8篇：慢性病的健康管理方案范文

關(guān)鍵詞：慢性??；危險因素；調(diào)查

【中圖分類號】R592 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783(2012)09-0058-01

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、人民生活水平的提高、生活社區(qū)模式的改變，人群疾病譜和死亡譜也發(fā)生了變化，慢性非傳染性疾病已成為危害人們健康的主要疾病和主要死因。2011年我院隨機抽樣了百水芊城社區(qū)2000例居民，針對人口學(xué)基本情況、慢性病危險因素及現(xiàn)存健康問題，展開深入調(diào)查，并對資料進行搜集、整理和分析，現(xiàn)結(jié)論如下：

1 對象與方法

1.1 抽樣對象：隨機抽取我院所轄的百水芊城社區(qū)35歲以上常住居民2000人。

1.2 抽樣方法：采用多階段分層整群抽樣方法，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的社區(qū)衛(wèi)生中心護士與調(diào)查對象以面對面詢問的方式進行調(diào)查，問卷上所有信息由調(diào)查員在詢問調(diào)查的同時將調(diào)查結(jié)果填寫在問卷上。調(diào)查問卷發(fā)放2000份，收回2000份，有效回收率100%。

2 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容：調(diào)查問卷采用“南京市成人慢性病相關(guān)危險因素監(jiān)測問卷”，慢病監(jiān)測內(nèi)容包括詢問調(diào)查、身體測量和實驗室檢測三部分。調(diào)查內(nèi)容包括社會人口學(xué)信息、吸煙、飲酒、飲食、體力活動、體重、血壓、血糖、血脂等問題及健康狀況。身體測量內(nèi)容包括身高、體重、腰圍、臀圍和血壓測量。實驗室檢測指標包括空腹血糖、血脂水平。

3 調(diào)查情況

3.1 一般情況

3.1.1 文化程度：大專及本科以上占7.6%，高中或中專學(xué)歷占17.7 %，初中學(xué)歷占51.6%，小學(xué)及以下占23.1 %。

3.1.2 職業(yè)：工人占 10.1%，農(nóng)民占56.3%，商業(yè)、服務(wù)人員占18.9%，辦公室工作人員占14.7 % 。

3.2 吸煙與飲酒情況

3.2.1 吸煙情況：吸煙者（指每天至少吸食一種煙草產(chǎn)品，并持續(xù)半年以上）占37.4%，在74例吸煙者中有222例未滿20歲開始吸煙，平均日吸煙支數(shù)為16支。

3.2.2 飲酒情況：飲酒者占42.3%，平均開始飲酒年齡是23歲，平均飲酒量為127.4g/次。

3.3 飲食與體力活動情況

3.3.1 飲食情況：與當?shù)匾话闳讼啾瓤谖镀痰恼?2.2%，差不多的占27.5%，偏淡的有占10.3 %。通常使用動物性食用油的占46.5%，使用植物性食用油的占 53.5%。平均每天食用1次及以上的食物為谷類、新鮮蔬菜、豬牛羊等畜肉。每周食用1-6次的食物為雞鴨鵝類、水產(chǎn)品和油炸食品。每月食用1-3次的食物為豆制品和奶類。

3.3.2 體力活動情況：最近一周從事體育鍛煉的占17.9%，最近一周參加高強度的體力運動的占1.4%，每周參加中強度體力活動的占6.1%，通常一天內(nèi)累計坐著、靠著或躺著（不包括睡眠時間）超過5小時的占48.7%，平均每天看電視的時間為3.5小時。

3.4 健康狀況

3.4.1 超重\肥胖：被調(diào)查人群中體重正常者所占比例為57.89%，超重者為29.52%，肥胖者為6.49%。其中男性體重正常者所占比例為59.43%，超重者為29.69%，肥胖者為5.65%。女性體重正常者所占比例為62.78%，超重者為26.59%，肥胖者為8.07%。

3.4.2 慢性病現(xiàn)狀：高血壓病人占13.8%，其中女性112人，男性163人。糖尿病病人占7.8%，其中女性58人，男性97人。高血脂病人占9.7%，其中女性88人，男性106人。在過去的12個月里，發(fā)生過冠心病的71人，發(fā)生過腦卒中的121人。

4 結(jié)論及對策

4.1 調(diào)查結(jié)論：百水芊城社區(qū)是一個新建小區(qū)，社區(qū)居民大部分為失地農(nóng)民，教育程度整體偏低，對自身健康的重視程度不夠。再加上城市化進程的發(fā)展，體力活動明顯減少。居民生活行為存在吸煙、過量飲酒，飲食偏咸或偏甜，缺少鍛煉等問題。不良的飲食習慣和生活方式是高血壓、糖尿病等慢性病的重要危險因素。

4.2 對策

4.2.1 加強健康教育：利用各種資源，開展多形式的健康教育。針對不同個體、不同時期、不同健康狀況和心理狀態(tài)的患者，分層次進行個體化的干預(yù)方式，有的放矢的進行面對面的、系統(tǒng)的循環(huán)式宣教，提高患者的依從性。對慢性病的防治知識進行廣泛宣傳，倡導(dǎo)健康的生活方式提高社區(qū)人群的自我保健知識，引導(dǎo)社會對此的關(guān)注。

4.2.2 加強規(guī)范治療：慢性病的診斷一旦明確，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的個體疾病情況和經(jīng)濟狀況制訂適宜的治療方案，定期對治療效果進行評估，必要時及時調(diào)整，確保患者的安全和有效治療的同時，減輕患者的經(jīng)濟負擔。

第9篇：慢性病的健康管理方案范文

[關(guān)鍵詞]物聯(lián)網(wǎng);健康管理;服務(wù)模式;保險

中圖分類號：TP308 文獻標識碼：A 文章編號：1009-914X（2016）22-0054-01

一、 物聯(lián)網(wǎng)的健康管理服務(wù)內(nèi)容

1、 慢性病預(yù)防和治療

現(xiàn)代社會人們對自身的健康越加注重，不僅要求對疾病的預(yù)防很重視，對疾病的治療也很注意。現(xiàn)在我國疾病預(yù)防控制中心將對傳染病的防治轉(zhuǎn)移到對慢性病的防治，《中國慢性病防治規(guī)劃（ 2012-2015） 》指出，我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，現(xiàn)有確診患者2.6億，2010 年中國慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的85.3%[1]。慢性病的比重大而且慢性病治療周期時間長、費用昂貴，治療負擔占醫(yī)療費用的70%。通過對150名慢性病人的研究發(fā)現(xiàn)，病患在進行健康管理服務(wù)后身體各項指標有明顯的改善。

2、 物聯(lián)網(wǎng)的健康及疾病管理符合醫(yī)學(xué)發(fā)展

物聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療服務(wù)模式相對于傳統(tǒng)的醫(yī)療模式來說更加貼合于基層的家庭，更加注重個人自身的健康，貼合個人生活工作的狀態(tài)，在物聯(lián)網(wǎng)信息收集功能方面更加重視了基層人民的反饋意見[2]。物聯(lián)網(wǎng)模式體現(xiàn)了多層次的健康管理服務(wù)模式，展示了未來醫(yī)療服務(wù)方面的發(fā)展趨勢。

通過物聯(lián)網(wǎng)將健康和疾病管理起來，才能有效促進個人健康消除疾病。通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與健康理念結(jié)合是醫(yī)學(xué)領(lǐng)悟的重大改變，通過網(wǎng)絡(luò)平臺及人的健康狀況來分析解決最大程度幫助治療個人的疾病，管理個人的健康。

3、 物聯(lián)網(wǎng)的健康管理符合國家醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展要求[3]

國家政府比較重視對物聯(lián)網(wǎng)的健康管理服務(wù)模式，在2009年召開的衛(wèi)生領(lǐng)域射頻識別大會上，將射頻設(shè)別系統(tǒng)運用到物聯(lián)網(wǎng)上，加快了對物聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療信息系統(tǒng)管理工作。在2013年2月，《國務(wù)院關(guān)于推進物聯(lián)網(wǎng)有序健康發(fā)展的指導(dǎo)意見》中，對物聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用提出了明確要求，構(gòu)建管理和服務(wù)模式的創(chuàng)新，加強對智能化管理的安全保障，提升社會管理與公共服務(wù)水平，充分發(fā)揮物聯(lián)網(wǎng)的信息技術(shù)，提高人們的健康質(zhì)量。

二、 物聯(lián)網(wǎng)及健康管理服務(wù)含義

什么是物聯(lián)網(wǎng)，物聯(lián)網(wǎng)就是通過射頻識別、紅外感應(yīng)、全球定位系統(tǒng)等傳感設(shè)備，將所有的東西與互聯(lián)網(wǎng)相連接，從而實現(xiàn)定位、監(jiān)控和管理的一種網(wǎng)絡(luò)模式[4]。在互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域，物聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)模式不一樣，物聯(lián)網(wǎng)可以做到人與人、人與物、物與物之間的一個信息的交換和聯(lián)系。提高效率，便于管理。健康管理則指通過運用物聯(lián)網(wǎng)的射頻識別、紅外傳感技術(shù)等對人體自身的健康狀況及是否有危機人體健康的因素進行全方位的檢測、分析，并通過檢測結(jié)果提出對人體健康的指導(dǎo)方案，從而有效預(yù)防和控制病情的發(fā)展，大大降低了昂貴的醫(yī)療費用，對身體健康質(zhì)量也有所提高。

三、 物聯(lián)網(wǎng)在健康管理的應(yīng)用

針對家庭、社區(qū)及醫(yī)院展開健康管理。

1、 家庭健康管理

在物聯(lián)網(wǎng)的廣泛運用下，人們在家就能通過物聯(lián)網(wǎng)對自身的健康管理進行檢測，尤其是現(xiàn)代社會老齡化嚴重的情況下，考慮老年人出行不便等因素，通過物聯(lián)網(wǎng)在家檢測身體狀況不為一個好方法。家庭健康是社區(qū)與醫(yī)院健康管理的前提，通過物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立自助檢查診斷，并通過攝像頭等來對身體氣色一些指標進行監(jiān)測，也可以通過個人的需要，進行設(shè)置專門的監(jiān)測設(shè)施，需要監(jiān)測什么就導(dǎo)入什么設(shè)備，并在其設(shè)備中導(dǎo)入相關(guān)的健康指標，人們就能通過檢測完后的健康指標內(nèi)容，提出的方案進行治療。

2、 社區(qū)健康管理

社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是小區(qū)的重要核心，是連接家庭和醫(yī)院的紐帶。通過物聯(lián)網(wǎng)開展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，對社區(qū)成員的健康建立電子檔案庫，時刻監(jiān)測社區(qū)成員健康。老齡化的加劇，社區(qū)衛(wèi)生要重點監(jiān)督社區(qū)老年人的健康安全，減少老年人的醫(yī)療費用，使老年人能夠健康的安度晚年。展開各種專業(yè)的檢查，比如免費測量血壓，通過遠程血壓監(jiān)護，對高血壓患者進行監(jiān)督，將高血壓從6%控制到28%[5].創(chuàng)建個人信息的平臺，使社區(qū)和醫(yī)院能夠共享資料，社區(qū)成員到醫(yī)院就醫(yī)時，醫(yī)生通過網(wǎng)絡(luò)信息更加了解病患情況，提高診治的水平。

3、 醫(yī)院健康管理

醫(yī)院是衛(wèi)生領(lǐng)域的中心體，承擔救治病患的責任，對于醫(yī)療領(lǐng)域存在的一個問題就是資源稀缺，因為人們對大醫(yī)院的可信度高導(dǎo)致主要的資料都集中在了大醫(yī)院，醫(yī)院和社區(qū)都相對匱乏。通過物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)之后就能使醫(yī)院、社區(qū)共享資源，遇到困難病患也能通過物聯(lián)網(wǎng)遠程模式讓專業(yè)醫(yī)生對此類病患進行診治，得到治療的及時性，縮短了治療時間大大避免因時間問題導(dǎo)致的病患情況惡化。

四、 物聯(lián)網(wǎng)在健康管理應(yīng)用中存在的問題

1、 家庭醫(yī)生不足、政府力度不夠

物聯(lián)網(wǎng)的健康管理中的設(shè)備產(chǎn)品大多已經(jīng)成型，但國家沒有出臺相關(guān)具體的政策措施，所以發(fā)展還需要大力的引導(dǎo)?；镜尼t(yī)療體系大多處于體檢范圍，沒有形成完整的健康管理體系。且對于許多的健康指標如測量血壓、血糖這些都需要在家中自行檢測，這個時候就更多的需要家庭醫(yī)生的幫助，家庭醫(yī)生可根據(jù)病情狀況分析，督促個人的健康管理，隨著社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的擴大，家庭醫(yī)生的需求量也日益加大。

2、 健康保險制度不完善

現(xiàn)在的醫(yī)療機構(gòu)都是只負責治療，醫(yī)保也只能在生病治療才能使用，對于亞健康人群此類的健康保險沒有具體的解決方案，對于醫(yī)療的賠付制度也是局限于大型醫(yī)院才能使用，預(yù)防保健、長期的疾病管理及社區(qū)的健康管理服務(wù)也都未列入醫(yī)保的管理范圍內(nèi)。

五、 物聯(lián)網(wǎng)的健康管理服務(wù)模式

通過健康檢查了解人體的健康狀況并記入到健康信息平臺上，然后通過健康狀況的評估內(nèi)容建立數(shù)據(jù)庫，實施監(jiān)督，如發(fā)生健康問題可到醫(yī)院、社區(qū)進行就醫(yī)。根據(jù)檢測結(jié)果采取措施，并對數(shù)據(jù)及時更新管理，協(xié)調(diào)社區(qū)與醫(yī)院的分工，完善健康管理和保險的結(jié)合，使各方都參與到健康管理模式中來，形成一個完整體系。

六、 總結(jié)

打開物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在健康管理服務(wù)模式的市場，發(fā)展整體理念和創(chuàng)新技術(shù)，對物聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用進行推廣試點，慢慢壯大團隊規(guī)模，促進良好的健康管理模式市場。

參考文獻：

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