慢性病健康管理服務(wù)精選(九篇)

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第1篇：慢性病健康管理服務(wù)范文

隨著人們物質(zhì)生活水平的不斷提高，與生活方式密切相關(guān)的慢性非傳染性疾?。╪oninfectious chronic disease，NCD，以下簡稱慢性病）已成為危害人們健康的頭號“公敵”。無論發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，慢性病正成為致殘的主要原因和衛(wèi)生資源的主要消耗所在[1]。文獻報道全球40%的醫(yī)療資源用于慢性病[2]。國內(nèi)研究也顯示，我國慢性病死亡占總死亡的比例在持續(xù)上升[3]，2000 年已達80.9%；更為嚴重的是與慢性病相關(guān)的風險和患病率仍然持續(xù)上升。因此，慢性病的防治正面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)，慢性病健康管理正成為眾多學者研究的熱點問題，也成為政府的關(guān)注點。

1 慢性病健康管理的概念

健康管理最早起源于20 世紀50 年代的美國，是指一種對個人或人群的健康危險因素進行全面監(jiān)管的過程。我國中醫(yī)記載“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”其實就是對健康管理的認識。現(xiàn)代醫(yī)學認為健康管理是基于個人健康檔案基礎(chǔ)上的個性化健康事務(wù)性管理服務(wù)，是建立在現(xiàn)代生物醫(yī)學和信息數(shù)字化管理技術(shù)模式上的，從生物學、心理學、社會學的角度，實現(xiàn)對每個人進行全面的健康保障服務(wù)，主要是根據(jù)個人的健康狀況，進行健康與疾病的風險評估，提供有針對性的健康咨詢和指導，促使他們采取行動來改善健康。美國的健康管理研究成果表明，依靠這種強有力的措施可保持或改變?nèi)巳旱慕】禒顟B(tài)，使人群維持低水平的健康消費。

目前世界上還沒有一個公認的、大家都能接受健康管理的概念。當前比較完整的定義是：對個體或群體的健康進行全面監(jiān)測，分析，評估、提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程。健康管理的宗旨是調(diào)動個體和群體及整個社會的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。簡單的來說，所謂健康管理是一種對個人及人群的健康危險因素進行全面管理的過程。它是基于個人健康檔案基礎(chǔ)上的個性化健康事務(wù)管理服務(wù)，是建立在現(xiàn)代生物醫(yī)學和信息化管理技術(shù)的模式上，從生物、心理、社會的角度對每個人進行全面的健康保健服務(wù)，協(xié)助人們有效維護自身的健康。以減少或消除危險因素，保證良好的健康狀態(tài)的過程;健康管理包括健康咨詢、健康體檢與監(jiān)測、健康教育、健康危險因素干預和健康信息管理等[4]。

2 社區(qū)慢性病健康管理的方法

社區(qū)慢性病的健康管理應當根據(jù)不同地區(qū)、不同人群、不同經(jīng)濟條件、不同文化背景建立相應的健康管理方法。國內(nèi)外有著慢性病健康管理的技術(shù)與方法也在不斷創(chuàng)新，目前常用的方法有：

2.1 建立健康檔案

一般來講，慢病病人的健康檔案包括個人健康檔案和部分家庭健康情況。個人健康檔案的內(nèi)容主要是記載有關(guān)服務(wù)對象健康的系統(tǒng)資料，主要分為4 個部分：① 個人的一般情況(人口學資料)；② 健康行為與既往史； ③家庭生活史和生物學基礎(chǔ)資料；④危險因素。為了使慢病的健康管理行之有效，也有學者認為在收集和建立慢病健康檔案的同時，還應包括服務(wù)對象對健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況。目前我國正在政府引導下將逐步建立個人電子健康檔案，這將為社區(qū)健康管理工作具有重要的意義。

2.2 進行健康評估和疾病風險評價

根據(jù)慢性病患者的健康信息，對患者進行健康評估和疾病風險評價。陳建勛等[10]在對慢性生活方式疾病的健康危險因素評價中，按代謝綜合征及其高危人群的診斷標準和我國心腦血管疾病的預測模型，分別進行個體和群體的健康危險因素評價，并且強調(diào)對群體的健康危險因素進行評價，充分利用群體監(jiān)測資料，以便于對群體進行干預。也有學者認為根據(jù)健康評估中得出的疾病危險因素應結(jié)合出院醫(yī)囑的內(nèi)容，對病人現(xiàn)存和潛在的健康問題做出診斷。

2.3 制定健康干預與促進方案

健康干預與促進(又稱健康改善) 是在前兩步的基礎(chǔ)上，幫助個人采取行動，矯正不良生活方式，控制危險因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個體化的，即根據(jù)健康評估中得出的疾病危險因素，由醫(yī)生進行個別指導，并追蹤效果。根據(jù)健康評價的結(jié)果，做出健康計劃并對不同健康狀況的個人給予不同的健康管理干預。由于每個人具有不同的危險因素組合，因此個人健康計劃會針對個體危險因素篩查出個人健康管理處方，使每個人都能更有效地針對自身的危險因素采取相應的措施，幫助其改善不良的生活方式，降低危險因素，從而有效地控制疾病并改善自身的健康。

倪延梅等[5]根據(jù)病人不同的情況，為17 例不同慢性病患者調(diào)整膳食，通過配帶能量監(jiān)測儀來量化運動，對所患疾病給予個體化的指導。經(jīng)過1 個月的管理，17 例病人均有不同程度的改善，并且增強了醫(yī)院的服務(wù)信譽。呂書紅等[6]對274 例高血壓病人進行管理，通過慢病俱樂部，舉辦防治知識講座，指派責任醫(yī)生進行隨訪和開展自我管理。結(jié)果顯示，管理組病人對血壓的判定標準、每日合理攝鹽量、卒中的前兆、規(guī)范合理服用藥物和定期監(jiān)測血壓是控制血壓的措施等知識的知曉率明顯高于非管理組病人。

3 社區(qū)慢性病健康管理存在的問題

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是被WHO 公認的控制慢性病的有效舉措，但我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對居民健康貢獻并不理想。主要問題有：居民的健康觀念落后，缺乏相應的健康知識與技能；居民生活方式普遍不科學，飲食結(jié)構(gòu)不合理；醫(yī)療機構(gòu)不能針對慢性病特點提供特色化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)以滿足社區(qū)群眾需要；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)大多依靠政府財政補給，但由于資金不到位，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)施簡陋，影響了業(yè)務(wù)的順利開展。

4 我國社區(qū)慢性病健康管理的前景

衛(wèi)生部于2004 年10 月的《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》報告表明，中國居民慢性非傳染性疾病患病率上升迅速，超過6 億人處于非健康狀態(tài)。研究表明[7-10]，在慢性病形成的諸多因素中，遺傳因素占15%、社會因素占10%、氣候因素占7%、醫(yī)療條件占8%，而個人行為生活方式占60%。也就是說，人們對慢病發(fā)病率上升諸多原因的分析，揭示了個人生活方式習慣是心腦血管疾病、高血壓病、糖尿病、脂肪肝、高血脂等慢性病發(fā)生的決定性因素，并且是可管理和可控制的。通過有效的主動預防與干預，健康管理服務(wù)的參加者按照醫(yī)囑定期服藥的比例提高50%，其醫(yī)生能開出更為有效的藥物與治療方法的幾率提高了60%，從而使健康管理服務(wù)的參加者的綜合風險降低了50%，醫(yī)療成本降低了30%。

社區(qū)慢性病的健康管理，最終的目的是要改善人們的健康意識、健康行為、降低疾病的發(fā)病率，增進人們的健康水平。同時，控制不斷上漲的醫(yī)療費用，完善我國的健康保障體系。健康管理作為一門新興的學科和行業(yè)，一方面存在著許多問題和不足，需要不斷地完善和發(fā)展;另一方面，健康管理的出現(xiàn)應對時代的需要，體現(xiàn)出蓬勃的生命力，擁有廣闊的前景。

我國的健康管理作為后來者，與國際水準存在著一定的差異，在把與國際接軌作為發(fā)展目標的同時，應該建立“具有中國特色的健康管理”，依托祖國傳統(tǒng)醫(yī)學文化，豐富健康管理服務(wù)的新內(nèi)涵、創(chuàng)新服務(wù)模式與內(nèi)容，只有這樣才能夠使慢性病的健康管理服務(wù)在中國良性發(fā)展。

參考文獻

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第2篇：慢性病健康管理服務(wù)范文

隨著物質(zhì)水平的提高、文化水平的豐富、生活質(zhì)量的改善，居民對健康的需求內(nèi)容、需求范圍發(fā)生了根本變化，他們既重視有病治療，更重視無病預防;既追求身體健康，更追求身心健康;既需要健康維護，更需要健康投資、健康管理。要全面適應社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展、滿足居民復雜多變的健康需求，需要深入剖析社區(qū)健康管理需求，全面了解社區(qū)健康管理優(yōu)勢，探討一套具有中國特色的社區(qū)健康管理實踐模式，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞:

社區(qū);健康管理;需求;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、社區(qū)居民生活水平提高，針對人口老齡化、慢性病井噴、醫(yī)療費用居高不降等一系列醫(yī)學難題，以社區(qū)為平臺、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基點、尋找有效社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式是新時期新醫(yī)改下全球衛(wèi)生體制發(fā)展的必然趨勢，是滿足社區(qū)居民不同層次的健康需求的必然選擇。

1社區(qū)健康管理需求分析

1．1慢性病井噴

隨著不良生活方式的增多、飲食結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變以及生活環(huán)境的惡化，我國社區(qū)居民疾病譜、死亡譜發(fā)生了很大變化，慢性非傳染性疾病患病率、死亡率持續(xù)上升，逐步成為社區(qū)居民健康“頭號殺手”，嚴重危害社區(qū)居民健康、阻礙社區(qū)經(jīng)濟發(fā)展［1］。2002年我國已有高血壓和血脂紊亂病人各1．6億人，超重率30．0%、肥胖12．3%，城市50歲以上居民患病率:高血壓55．0%，血脂紊亂46．0%，糖尿病16．2%，且持續(xù)上升［2］。《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，居我國人口死亡原因前五位的分別為心臟病、惡性腫瘤、腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病及損傷中毒，慢性病將成為今后影響社區(qū)居民健康、引起過早死亡、導致殘疾的首要原因?！兜谒拇螄倚l(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示:我國社區(qū)居民慢性疾病持續(xù)增加、疾病負擔日益加重。城鄉(xiāng)居民兩周患病率結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大變化，過去十年中，患病比例由39%增加到了61%，且平均每年新增1000萬例慢性病患者?；疾∪巳夯鶖?shù)龐大、人口老齡化進程迅速以及慢性病患者趨向低齡化，迎來了慢性病“井噴”時代。我國現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在慢性病防控體系、防控政策、具體措施等方面存在一些問題:首先，社區(qū)慢性病防控體系尚未健全，居民無法獲得全程的、連續(xù)的、系統(tǒng)的、個性化的慢性病管理服務(wù)，慢性病高危人群得到的預防干預措施不夠全面、系統(tǒng)，慢性病患者獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)未能連續(xù)、個性化;其次，社區(qū)慢性病防控信息系統(tǒng)尚未完善，未能及時收集居民健康信息，無法全面掌控居民健康狀態(tài)，健康信息管理效率不高，健康資源利用不充分;最后，社區(qū)慢性病防控理念滯后，重點關(guān)注患病后的藥物治療，忽略高危狀態(tài)下的預防干預，造成醫(yī)療費用龐大而防治效果卻不理想的局面。健康管理堅持預防為主，及時發(fā)現(xiàn)亞健康狀態(tài)以及慢性病“后備軍”，緊抓可變的、可防的、可治的健康危險因素，綜合干預、防治結(jié)合，從源頭上阻斷慢性病的發(fā)生、發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為慢性病管理主要承擔機構(gòu)，在慢性病預防控制工作中發(fā)揮至關(guān)重要的作用，急需結(jié)合社區(qū)實際引入健康管理理念、探索健康管理模式。且健康管理具有投入少、效益高的優(yōu)勢，能夠有效降低居民醫(yī)療費用、緩解社區(qū)經(jīng)濟負擔，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的必然選擇。

1．2人口老齡化

國家統(tǒng)計局的《中華人民共和國2008年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》指出，我國60歲及以上人口達1．59億，約占全國總?cè)丝诘?2%，其中65歲及以上人口超過1．09億人，約占全國總?cè)丝诘?．3%［3］。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，我國60歲及以上老年人口慢性病患病率是全部人口患病率的3．2倍，傷殘率是全部人口傷殘率的3．6倍，65歲以上老年人中老年癡呆癥的患病率為6．6%，85歲以上高齡老年人中老年癡呆癥的患病率為33%［4］。人口老齡化的到來不可避免、進程無法逆轉(zhuǎn)，老年化過程中伴隨的問題日益嚴重，高齡化的趨勢日益明顯，與此同時，我國經(jīng)濟發(fā)展水平較低，社會養(yǎng)老保險制度不完善，對國家和社區(qū)經(jīng)濟的發(fā)展、文化的進步、生活質(zhì)量的提高都帶來深遠的影響、嚴峻的挑戰(zhàn)，我國作為老年人口絕對數(shù)最多、人口老齡化進程最快的國家之一，老年人健康管理工作是否有效，不僅影響老年人生活滿意度、影響家庭生活質(zhì)量、影響社區(qū)發(fā)展水平，更關(guān)系到社會和諧與國家穩(wěn)定。我們需要以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為平臺，以現(xiàn)有養(yǎng)老模式為基礎(chǔ)，引進健康管理，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念，完善養(yǎng)老制度，緩解銀潮帶來的巨大壓力。老年人是社區(qū)健康服務(wù)的重點人群，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定點對象，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應該向老年人提供更多、更好、更全面的醫(yī)療保健服務(wù)。一方面，老年人組織器官衰老，身體功能減退，抗病能力下降，疾病易患性增高，且所患疾病以退行性病變?yōu)橹?，與普通人群相比更需要家庭、社區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)提供健康服務(wù);據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，老年人生活自理能力，城鄉(xiāng)合計能夠自理的老年人占80．7%，能夠部分自理的占12．9%，完全不能自理的占64．7%，需要日常生活照料的老年人比例，城鄉(xiāng)合計為9．8%，其中79歲以下的有7．3%，80歲以上的有33．1%，老年人對社區(qū)健康服務(wù)有客觀需求;另外，老年人社會角色轉(zhuǎn)變、社會地位改變，經(jīng)濟承受能力弱，社會養(yǎng)老保險提供的只是最基本的生活保障，針對工薪階層，老年人難以支付商業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，無法滿足多層次、多方面的需求，需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)提供便利的、實惠的、可及的健康服務(wù)［5］。另一方面我國實行計劃生育以來家庭結(jié)構(gòu)縮小，現(xiàn)代家庭養(yǎng)老功能不斷弱化，居民健康保健知識比較缺乏，無法承擔老年人健康養(yǎng)老的重任，無論在經(jīng)濟上還是在精力上都顯得力不從心，需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)進行協(xié)助;現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)模式重點關(guān)注疾病狀態(tài)，注重疾病治療，忽視健康教育、生活指導等疾病預防，不能完全滿足老年人的健康保健需求，需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)進行健康知識宣教、督促養(yǎng)成良好的生活習慣。老年人日常對衛(wèi)生護理服務(wù)的需求狀況:城市地區(qū)老年人需要陪同看病的占13%，需要上門看病的占20．5%，需要上門護理的占13．8%，需要康復治療的占21%［6］。迫切需要創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式來改善這一問題，健康管理應運而生，引進健康管理，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更加經(jīng)濟、有效，有效緩解老年化給社區(qū)、家庭帶來的巨大壓力，為老年人提供個體化、專業(yè)化、普及化和優(yōu)質(zhì)化的健康，滿足老年人復雜的、多層次的、整體性的養(yǎng)老需求。

2社區(qū)健康管理的優(yōu)勢

世界衛(wèi)生組織研究［7］報告顯示:人類1/3的疾病通過預防保健可以避免，1/3的疾病通過早期發(fā)現(xiàn)可以得到有效控制，1/3的疾病通過信息溝通能夠提高治療效果。疾病發(fā)生、發(fā)展的自然進程就是一個健康危險因素不斷作用、不斷積累的過程，健康管理通過作用于疾病自然進程中的各種可控、可防、可及的危險因素，預防疾病的發(fā)生、控制疾病的發(fā)展以及促進疾病的康復，有別于傳統(tǒng)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)“重治療、輕預防”僅在疾病治療階段才介入的理念。美國健康管理20多年的研究顯示:健康管理對于任何企業(yè)和個人都有一個90%和10%的關(guān)系，即90%的個人和企業(yè)通過健康管理后，醫(yī)療費用降到原來的10%;10%的個人和企業(yè)沒有進行健康管理，醫(yī)療費用比原來提升了90%［8］。因此，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中引入健康管理顯得尤為重要，不僅可以減低醫(yī)療費用、降低個體就診率，更能緩解衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)濟負擔、增加社區(qū)整體經(jīng)濟效益。

2．1引進健康管理

化被動治療為主動預防健康管理主動發(fā)現(xiàn)社區(qū)居民整體健康問題，主動了解社區(qū)疾病構(gòu)成，緊跟國家醫(yī)療衛(wèi)生策略，提供針對性的、個性化的衛(wèi)生服務(wù)，國家現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體系，主要是針對居民疾病發(fā)生后的一個被動應對和公共衛(wèi)生事件發(fā)生后的被動應急，具有被動消費的特點，居民往往身患疾病無法自然恢復不得已才去醫(yī)療機構(gòu)尋求治療，而健康管理主動進行包括疾病管理、亞健康管理、心理健康管理、個人健康信息管理、個人健康維護等在內(nèi)的、系統(tǒng)的、完整的健康服務(wù)，具有主動需求的特點，居民處于健康或亞健康狀態(tài)，為了從源頭上阻斷疾病、維護健康、促進健康，主動尋求有效的預防干預措施，健康管理通過把科學、合理、健康的生活方式傳授給健康需求者，變被動的健康護理為主動的健康管理，在維護健康的基礎(chǔ)上促進健康，化被動為主動，搶占時機，從源頭上阻斷疾病。

2．2引進健康管理

促進社區(qū)經(jīng)濟發(fā)展從經(jīng)濟屬性而言，健康管理是服務(wù)產(chǎn)業(yè)的重要內(nèi)容;從社會事業(yè)屬性而言，健康管理是社會保障體系的重要組成部分。健康管理能夠為居民提供預防、醫(yī)療、保健、康復等相關(guān)產(chǎn)品和服務(wù)，產(chǎn)業(yè)鏈長、產(chǎn)品種類全、服務(wù)范圍廣，能夠有效提高社區(qū)勞動力素質(zhì)、提升社區(qū)經(jīng)濟競爭實力、促進社區(qū)經(jīng)濟轉(zhuǎn)型升級，為社區(qū)經(jīng)濟發(fā)展做貢獻。因此，引進健康管理，不僅能夠改善社區(qū)居民健康狀況，更與社區(qū)和諧穩(wěn)定、經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展密切相關(guān)，給社區(qū)帶來不可忽視的經(jīng)濟效益和社會效益。

2．3引進健康管理

提升社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)科研能力健康管理是一個多學科交叉的、知識密集型的、應用技能型的產(chǎn)業(yè)，有許多有待研究的核心技術(shù)，例如健康信息技術(shù)、健康普適服務(wù)技術(shù)等，在社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)中引進健康管理，把握生命科學發(fā)展機遇，綜合借助先進診療技術(shù)、前沿健康監(jiān)測手段，結(jié)合信息技術(shù)、生命科學、生物工程等學科領(lǐng)域最新研究成果，對居民健康信息、健康資源進行管理，展現(xiàn)相關(guān)學科的實踐價值，體現(xiàn)相關(guān)領(lǐng)域的先進成果，結(jié)合社區(qū)現(xiàn)有的科研創(chuàng)新資源，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢，推進健康管理服務(wù)產(chǎn)業(yè)的基礎(chǔ)研究和應用研究，促使社區(qū)能成為人類健康科技自主創(chuàng)新的的研發(fā)基地和實踐試點。發(fā)揮社區(qū)健康管理的科技附加值，有效提升社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)的科研能力。隨著經(jīng)濟的發(fā)展、社會的進步、居民生活水平的提高，我國社區(qū)居民急性傳染性疾病患病率大大降低，慢性非傳染性疾病患病率卻持續(xù)上升，這與長期身體疲乏、精神緊張、生活方式不健康、膳食結(jié)構(gòu)不合理以及社會心理問題逐漸積累密切相關(guān)，在社區(qū)引進健康管理，調(diào)動社區(qū)各方面的資源、動員社區(qū)全體居民，從飲食結(jié)構(gòu)、生活方式、運動保健等方面進行全面監(jiān)測，系統(tǒng)的收集健康信息、科學的評估健康狀況、針對性的提供健康指導，幫助居民減少慢性病健康危險行為，降低醫(yī)療衛(wèi)生費用，滿足居民不同層次健康需求，促進社區(qū)居民整體健康。因此，在社區(qū)引進健康管理已刻不容緩、勢在必行。

3社區(qū)健康管理實踐模式探討

3．1以政府政策法規(guī)為指導

開展健康管理政府部門要建立建全健康管理相關(guān)法律法規(guī)、政策制度，對服務(wù)模式、服務(wù)內(nèi)容作出規(guī)范，將準入制度適當降低，引領(lǐng)社會資源進入健康管理［9］。健康管理是一個綜合性強的、多學科交叉的行業(yè)，涉及預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學、詢證醫(yī)學、社會學、心理學、傳播學等學科，應該建立一套專門的、全面的法律法規(guī)，出臺一系列有利的、有傾向的政策制度，以保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的健康管理工作能夠規(guī)范化、制度化、程序化、科學化的實施;引導醫(yī)療衛(wèi)生資源進入社區(qū)，將投資重點放在未病階段，堅持“預防為主防治結(jié)合”，將疾病控制萌芽狀態(tài)，從根本上解決“看病難、看病貴”的問題。政府開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)引進健康管理，為廣大人群購買公共衛(wèi)生服務(wù)，力求以創(chuàng)新性社區(qū)化模式開展健康管理服務(wù)，以滿足廣大人民群眾基本的醫(yī)療保健需求。國務(wù)院《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，從擴大供給、刺激需求兩個角度，針對健康服務(wù)業(yè)發(fā)展面臨的突出問題、肩負的主要任務(wù)，在堅持現(xiàn)行政策的同時，施行放寬市場準入、加強布局規(guī)劃、給予用地保障、完善財稅支持、優(yōu)惠價格政策等具體措施，加大政府投入，對社會資本舉辦的健康服務(wù)機構(gòu)也提供財政支持資金補助。為健康管理中政府和市場做了明確的定位，一改以往政府占主導地位的模式，將政府作為行業(yè)的引路者和推進者，賦予其規(guī)劃藍圖、提供支持的角色。為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)搭建了合理的健康管理平臺，提供了有利的健康管理政策，促使健康管理成為一項惠及社區(qū)全體居民、涵蓋社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的工作，充分發(fā)揮社區(qū)健康管理機構(gòu)作用，承擔慢性病防治、老年人保健等重要任務(wù)。

3．2以現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為平臺

開展健康管理健康管理的服務(wù)對象涉及整個社區(qū)居民———不僅包括病人，還包括亞健康人、健康人，經(jīng)驗表明，80%的疾病可以在社區(qū)得到有效防治，貫徹“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的理念，社區(qū)醫(yī)療條件無法治療的疾病，利用雙向轉(zhuǎn)診制度轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院，病情控制或治愈后再轉(zhuǎn)回社區(qū)康復，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不僅作為居民的健康教育中心、慢性病防治中心為居民提供健康知識、指導疾病防治，更應該作為健康管理平臺為居民收集健康資料、處理健康信息、管理健康資源［10］。健康管理理念在我國并不陌生，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)計理論、功能定位強調(diào)預防為主、防治結(jié)合就很好的體現(xiàn)了健康管理的思想。許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)針對慢性病人開展的如定期隨訪、免費血壓監(jiān)測、健康知識宣教等，就是健康管理在慢性病管理中的具體實踐。目前，我國健康管理行業(yè)實踐還處于初級階段，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)也存在一些問題，將健康管理引入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，會起到相互促進、相得益彰的效果。在社區(qū)醫(yī)院成立專門的健康管理部門，涵蓋健康體檢、健康管理、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，探討社區(qū)健康管理模式、收集整合居民健康信息、策劃社區(qū)健康管理計劃、進行社區(qū)健康管理實踐，可以設(shè)立慢性病門診、兒童保健門診、心理咨詢門診、預防保健門診等下屬部門，監(jiān)管社區(qū)健康體檢中心、社區(qū)健康服務(wù)中心，臨床醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與健康管理服務(wù)一體化。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)引入健康管理，具體實踐模式有:①管理健康信息:對居民進行生活習慣、健康行為、工作環(huán)境、體檢結(jié)果、家族史、既往史等進行跟蹤，記錄居民健康問題、病情進展、周期性健康檢查、門診病歷、住院病歷等健康信息，建立個人健康檔案、家庭健康檔案、社區(qū)健康檔案、兒童保健記錄、慢性病隨訪記錄等健康檔案;②評估健康風險:用收集的健康信息，建立健康危險評價模型分析計算預測疾病危險程度;③指導健康計劃:明確疾病危險因素后，提供針對性的預防干預措施，進行健康指導，引導健康行為，形成有利于健康的生活行為方式。

3．3以雙向轉(zhuǎn)診制度為橋梁聯(lián)合上級醫(yī)院

開展健康管理由于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟利益少、服務(wù)水平低、政策配套不完善造成雙向轉(zhuǎn)診“轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”的尷尬局面。通過在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中引進健康管理服務(wù)———不以營利為目的、全權(quán)代表患者利益，改變雙向轉(zhuǎn)診制度中社區(qū)醫(yī)院和大醫(yī)院之間的直線關(guān)系，形成患者(健康管理中心)、社區(qū)醫(yī)院、大醫(yī)院三方利益平衡的就醫(yī)模式。健康管理中心不僅掌握衛(wèi)生資源的分布情況，熟悉常見病、多發(fā)病、慢性病之間的關(guān)系，掌握疾病早期鑒別方式、疾病最佳轉(zhuǎn)診時機、便利的轉(zhuǎn)診途徑等，而且熟悉社區(qū)居民居住環(huán)境、生活方式，詳細的掌握居民家族史、既往史、門診病歷、住院病歷等健康資料，可以為就診居民提供準確的、針對性的就醫(yī)指導，進行適時的、必要的轉(zhuǎn)診服務(wù)。社區(qū)健康管理中心完整的、持續(xù)的記錄了個體和人群的健康狀況，可以為雙向轉(zhuǎn)診提供信息支持、加強溝通交流。完善雙向轉(zhuǎn)診制度，緩解大醫(yī)院的就診壓力，保證寶貴的醫(yī)療資源用于重要環(huán)節(jié)，同時提高衛(wèi)生資源使用效率，避免有限的醫(yī)療資源過度使用、造成浪費，使上級醫(yī)院集中優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，解決重點難點醫(yī)療問題，使社區(qū)醫(yī)院進行常見病、慢性病的首診，發(fā)揮其基礎(chǔ)性醫(yī)療的作用，醫(yī)生通過上下級醫(yī)院之間的信息共享網(wǎng)絡(luò)查閱患者既往檢查、用藥情況，避免重復檢查、重復用藥，節(jié)約醫(yī)療資源、提高整體的醫(yī)療質(zhì)量和臨床效果。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)引進健康管理服務(wù)，管理整個社區(qū)居民的健康信息、收集健康資料、整合健康資源，全面了解社區(qū)居民的健康狀況，開展健康教育、進行醫(yī)療咨詢，提供最合理的就醫(yī)決策建議，爭取做到合理利用社區(qū)資源、充分發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢，小病在社區(qū)醫(yī)院治療、大病轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院。調(diào)動社會力量、專家力量對醫(yī)療行為進行有效監(jiān)督，防止延誤病情、過度治療、浪費醫(yī)療資源等不良現(xiàn)象，加強對醫(yī)療機構(gòu)的約束能力，掌握患者就醫(yī)流向，增加對社區(qū)衛(wèi)生資源的利用，減少醫(yī)療費用。這樣既能節(jié)約醫(yī)療資源降低醫(yī)療費用，又能促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展、促進社區(qū)居民健康［11］。

3．4以信息通訊技術(shù)為手段互動雙贏

開展健康管理健康管理服務(wù)對現(xiàn)代信息通訊技術(shù)有極高的依賴度，依托現(xiàn)代信息通訊技術(shù)作為運行平臺，借助先進信息通訊手段做為支持，有效實現(xiàn)健康管理的市場化、規(guī)?；＝】倒芾淼某霈F(xiàn)為信息通訊技術(shù)的發(fā)展開拓出全新的發(fā)展方向、帶來巨大的市場空間;信息通訊技術(shù)的進步將提高健康管理的服務(wù)內(nèi)涵、提升服務(wù)質(zhì)量、降低服務(wù)成本、擴大服務(wù)規(guī)模等。以實施社區(qū)健康管理為立足點，以建立社區(qū)健康檔案為切入點，以提高社區(qū)慢性病防控效果、以加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)積極性、以增加社區(qū)居民主動性為落腳點，以提高社區(qū)人群健康素養(yǎng)為重要途徑，實現(xiàn)健康居民、健康社區(qū)、健康中國的目標。居民健康數(shù)據(jù)資源將成為社區(qū)最重要的核心資源和共享資源，它將促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與健康產(chǎn)業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展，引導社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與健康管理向集中管理、分散經(jīng)營、貼身服務(wù)、產(chǎn)業(yè)聯(lián)合、規(guī)模發(fā)展的方向運行［12］。

參考文獻：

［1］吳燕，楊俊杰，王菊蘭，等．“團隊—契約—醫(yī)患合作”的糖尿病社區(qū)綜合管理模式研究［J］．中國全科醫(yī)學，2011，14(25):2861－2864．

［2］吳義如．糖尿病社區(qū)綜合管理聯(lián)合家庭保健員的效果分析［J］．中國醫(yī)藥指南，2013，12:382－383．

［3］季宏，計振民，張東升，等．社區(qū)衛(wèi)生定向服務(wù)模式在機關(guān)干部高血壓管理中的應用研究［J］．實用老年醫(yī)，2012，26(2):32－34．

［4］陳洪杰，羅曉蓉，章順龍，等．家庭醫(yī)生開展全周期家庭健康管理工作的實踐與探討［J］．中國健康教育，2013，3:285－287．

第3篇：慢性病健康管理服務(wù)范文

一、工作目標

為全鎮(zhèn)65歲以上常住居民及65周歲以下高血壓、2型糖尿病患者進行1次健康體檢。65歲以上常住居民體檢率≥90%，65周歲以下高血壓、2型糖尿病患者體檢率﹥99%。實施老年人健康管理，做到無病早預防，有病早發(fā)現(xiàn)、早干預、早治療，提高健康水平，改善生活質(zhì)量。

二、組織機構(gòu)

成立鎮(zhèn)65歲及以上老年人、慢性病人健康體檢領(lǐng)導小組，成員如下：

總顧問：

組長：

副組長：

成員：

下設(shè)辦公室（設(shè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科），由兼任辦公室主任，負責該項工作的具體實施。

三、實施步驟

（一）前期準備(2016年5月上旬)

1、成立組織機構(gòu)；

2、下發(fā)相關(guān)文件，明確職責；

3、召開動員大會。

（二）組織實施（2016年5月—6月下旬）

1、摸底登表造冊；

2、在體檢進行前舉行一次健康知識講座；

3、發(fā)放《鎮(zhèn)65歲老年人、慢性病人健康體檢通知單》和《鎮(zhèn)65歲老年人、慢性病人健康體檢表》，指導參檢人員填表。

4、宣傳發(fā)動。利用流動宣傳車、公告、標語、手機短信、微信公眾號等進一步宣傳引導群眾積極參與配合健康體檢。

5、實施體檢。

（1）集中體檢階段（2016年5月）（具體時間以書面通知為準）

村：5月16日-5月21日

村：5月22日-5月30日

社區(qū)：5月31日-6月8日

村：6月20日-6月22

村：6月8日-6月17日

（2）補充體檢階段。對因特殊情況未參加體檢的對象進行統(tǒng)一安排，根據(jù)人群及地域的特殊性可考慮各村設(shè)點進行補充體檢。（2016年7月初）

（三）總結(jié)建檔（2016年7月）

對工作進行總結(jié)評價，并建立轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人、慢性病人健康檔案，更新完善居民健康管理信息系統(tǒng)。

四、工作內(nèi)容

（一）體檢對象

年滿65周歲及以上居民（1951年12月31日前出生人口，含居住滿半年以上的流動人口）和所有高血壓、糖尿病病人。

（二）體檢機構(gòu)及場所

由各村（社區(qū)）負責安排場所，衛(wèi)生院負責體檢醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)的檢測設(shè)備。對特殊人群可以安排就近或上門服務(wù)。

（三）健康體檢項目及流程

1、體檢項目：按照《老年人健康管理服務(wù)規(guī)范》及省衛(wèi)計委制定的《全省65歲及以上老年人、慢性病人基本健康體檢項目服務(wù)包》相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行，其內(nèi)容如下：

（1）常規(guī)物理體檢：體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等檢查以及視力和活動能力的一般檢查，內(nèi)科、外科、五官科。

（2）輔助檢查：空腹血糖（末梢血）、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、血脂、B超。

（3）詢問：老年自我評估、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查和既往所患疾病、住院治療情況及用藥情況等。

（4）由主檢醫(yī)師完成健康評價，提出合理化建議并開出健康教育處方。

（5）對慢性病患者（糖尿病人、高血壓病人）進行每年度健康體檢。此體檢不分年齡，凡是慢性病患者都進行體檢。

2、工作流程

（1）宣傳。各村（社區(qū)）及村級衛(wèi)生室要開展多種形式的宣傳活動，讓老年居民了解這項惠民政策，主動積極的參與。

（2）登記與告知。由鎮(zhèn)衛(wèi)生院會同各村（社區(qū)）對轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人和慢性病人進行登記造冊，并發(fā)放《鎮(zhèn)65歲及以上老年人、慢性病人健康體檢通知單》和《鎮(zhèn)65歲及以上老年人、慢性病人健康體檢表》，憑通知單、身份證（或戶口簿）和健康體檢表，按規(guī)定時間到指定地點進行檢查。接受健康體檢的老年人，建議由家人陪同前往。

（3）健康體檢。工作人員核對接受檢查人員身份后，收取通知單和健康體檢表，按照要求實施檢查。對需要進一步檢查和治療的老年人，需征得本人愿意。

（4）建檔。鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)合老年人健康體檢結(jié)果，按照國家衛(wèi)計委《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》和《老年人健康管理服務(wù)規(guī)范》要求，建立65歲及以上老年人、慢性病人的健康檔案，并逐步實現(xiàn)信息化管理。

（5）反饋。健康體檢結(jié)束后，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院主檢醫(yī)師出具健康檢查報告單，反饋體檢結(jié)果，并進行相應的健康教育和健康指導。對發(fā)現(xiàn)的高危人群、慢性病患者，要納入相應病種的規(guī)范化管理。對可疑患有慢性疾病、傳染病、腫瘤等疾病患者，要及時轉(zhuǎn)上級綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院確診，并跟蹤隨訪掌握診斷結(jié)果；對已出現(xiàn)明顯癥狀的，須及時住院治療或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院住院治療。

（6）匯總。鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照有關(guān)要求，將健康檢查工作的進度及結(jié)果等情況及時匯總上報至市衛(wèi)計局公共衛(wèi)生科。

（四）體檢管理

1、全鎮(zhèn)65歲及以上老年人、慢性病人憑身份證（或戶口簿）到指定地點進行免費體檢，醫(yī)院負責免費為其建立健康檔案，并進行規(guī)范管理。

第4篇：慢性病健康管理服務(wù)范文

（一）有的整改措施針對性不夠

1.針對第三方評估反饋“69.23%的貸款戶為戶貸企用，當事人對企業(yè)運營情況知情率低”的問題，省主要采取印發(fā)工作通知、推動評級授信、強化扶貧小額信貸政策宣傳、加大對金融機構(gòu)的獎補力度、給予扶貧再貸款支持等措施推進整改，沒能將工作重心放到排查存量戶貸企用貸款風險、研究制定風險化解預案、妥善處置風險等關(guān)鍵問題上，有的縣市只是被動等待貸款到期后統(tǒng)一收回，或者停止發(fā)放新的扶貧小額信貸以鎖定風險。從實地巡查情況看，貸款貧困戶對扶貧小額信貸政策內(nèi)容、戶貸企用貸款具體用途的知曉度，并沒有明顯改觀。如，某村5名貧困戶有扶貧小額貸款，但走訪的2戶均表示不知道自己名下有貸款。

責任單位：鎮(zhèn)扶貧辦

整改措施：

（1）建立建檔立卡貧困戶扶貧小額信貸臺賬，對全鎮(zhèn)貧困人口按照符合貸款條件及不符合貸款條件進行分類，摸清貸款底數(shù)。

（2）利用手機微信、入戶宣講等有效形式，廣泛開展小額信貸宣傳工作，讓群眾準確知曉相關(guān)政策。

整改時限：11月底前。

整改情況：對全鎮(zhèn)建檔立卡貧困戶小額貸款進行了摸底，對貸款情況進行分類，同時通過鎮(zhèn)級政策培訓，組織駐村工作隊對扶貧政策再次進行了入戶宣傳了，取得了明顯的效果，但是此工作是一項長期推進的工作，仍需長期堅持，持續(xù)整改。

（二）有的整改工作急于銷號

1.針對“慢性病服務(wù)管理有的仍停留在簽約階段，慢性病知曉程度低、救治政策落實不到位”的問題，省制定的整改措施是“引導貧困慢性病患者辦理‘慢性病管理手冊’，到定點醫(yī)院享受慢性病門診80%兜底報銷政策”，且在整改進展報告中標注該項整改措施已完成。但巡查的某縣有兩個村實際在8月底、9月初才幫助貧困慢性病患者完成首診，部分貧困戶到目前仍未領(lǐng)到“慢性病管理手冊”。此外，慢性病救治政策的宣傳工作還未完全到位或不夠細致，仍有部分貧困戶對政策內(nèi)容不了解。實地走訪的某貧困戶患腦梗，8月新辦理“慢性病管理手冊”，目前仍不知如何報銷。

責任單位：鎮(zhèn)扶貧辦

整改措施：

（1）積極配合衛(wèi)生健康部門對全鎮(zhèn)建檔立卡貧困戶進行排查，建立臺賬，摸清建檔立卡貧困戶未辦理人員名單。

（2）進一步規(guī)范貧困人口慢病簽約管理服務(wù)工作，鎮(zhèn)政府同鎮(zhèn)衛(wèi)生院針對未辦理人員開展工作，對辦理慢性病卡人員鎮(zhèn)政府進行補貼30元交通補助費。

（3）組織鎮(zhèn)衛(wèi)生健康部門工作人員召開行業(yè)扶貧政策解讀培訓會，對相關(guān)政策進行解讀和業(yè)務(wù)培訓。

整改時限：12月5日前。

第5篇：慢性病健康管理服務(wù)范文

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.764 文章編號：1004-7484（2014）-03-1793-02

龍都衛(wèi)生院根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的要求，我院公共衛(wèi)生科在轄區(qū)內(nèi)開展這項工作。到目前為止，我院在諸城市衛(wèi)生局和市疾控中心的正確領(lǐng)導和技術(shù)指導下，按照公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范操作手冊和指導意見，在轄區(qū)內(nèi)積極探索基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范工作。具體工作情況如下：

龍都衛(wèi)生院轄區(qū)內(nèi)73個行政村，常住服務(wù)人口71984人，結(jié)合婦女查病，居民健康體檢，日常診療活動，累計建立健康檔案58382人，建檔率達81.1%，規(guī)范建檔率達95.6%，更新宣傳欄6期，開展健康咨詢活動9次，開展健康知識講座12次，播放音像資料652次，累計管理65以上老年人5949人，免費查空腹血糖5944人，篩查高血壓患者6017人，隨訪24068人次，篩查管理糖尿病患者1183人，隨訪4141人次，排查管理重性精神病患者432人，隨訪1728次。

龍都衛(wèi)生院采取十大舉措，在本轄區(qū)內(nèi)深入開展居民健康管理服務(wù)規(guī)范工作。具體做法如下：

1 加強領(lǐng)導建立健全一支合格的公共衛(wèi)生隊伍

我院全體醫(yī)務(wù)人員認真學習上級文件精神，統(tǒng)一思想，加強認識，重視醫(yī)療服務(wù)向以基本公共衛(wèi)生服務(wù)為重點的服務(wù)意識轉(zhuǎn)變。為此，我院成立了公共衛(wèi)生科，現(xiàn)有工作人員5名，副院長兼公共衛(wèi)生科科長1名，實行院長親自抓，副院長具體抓，公共衛(wèi)生科專人做。成立了公共衛(wèi)生體檢中心，做到轄區(qū)居民隨時可來院免費體檢。

2 加大宣傳力度，逐步提高轄區(qū)居民健康知曉率

我院從以下五個方面在轄區(qū)內(nèi)采取多種形式對轄區(qū)居民進行健康知識宣傳。

2.1 印刷33種健教處方和各種宣教資料發(fā)放到村到組到人，利用DVD在門診候診大廳每周5次循環(huán)播放健康知識音像資料。

2.2 按上級要求設(shè)立宣傳欄，每季度更換一次內(nèi)容。

2.3 結(jié)合“結(jié)核病日”等重大宣傳日開展公眾健康咨詢活動，發(fā)放宣傳資料。

2.4 在居民集中的地方主辦健康知識講座，引導居民學習和掌握健康知識和技能。

2.5 制定健康教育計劃，對青少年、老年人、殘疾人、等重點人群進行廣泛健康知識宣傳，開展了合理膳食、控制體重、適當運動、心理平衡、改善睡眠、限鹽、限酒、戒煙、控制藥物依賴等健康方式和健康干預危險因素的健康教育，大大提高了本轄區(qū)群眾健康知識知曉率。

3 強化業(yè)務(wù)學習，提高國家基本公共衛(wèi)生管理服務(wù)水平

今年，我院組織轄區(qū)所有醫(yī)務(wù)人員（含鄉(xiāng)村醫(yī)生），就國家基本公共衛(wèi)生工作進行了4次業(yè)務(wù)知識培訓。每次培訓后，公共衛(wèi)生科將公共衛(wèi)生管務(wù)規(guī)出試題對培訓人員進行考試，進行打分。通過學習和培訓，提高了我院醫(yī)務(wù)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生管理服務(wù)整體服務(wù)水平。

4 強化工作職責，實行分村包干，任務(wù)分解，責任到人

我院公共衛(wèi)生工作職責分工如下：公共衛(wèi)生科主任（副院長）負責分管公共衛(wèi)生工作。

慢性病、精神病、老年人健康管理組負責：①健康檔案的建立；②老年人健康管理服務(wù)；③高血壓管理服務(wù)；④2型糖尿病管理服務(wù)；⑤重性精神病管理服務(wù)。

疾病控制組負責：①預防接種服務(wù)；②傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理；③衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)。

婦幼保健組負責：①0-6歲兒童健康管理服務(wù)；②孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)。

健康教育組負責：健康知識宣傳和開展健教活動。

資料檔案室負責：資料的收集、整理、歸檔、錄入、保管。

轄區(qū)73個村公共衛(wèi)生組8人，每人包9個村，負責公共衛(wèi)生工作的技術(shù)指導、健康檔案的建立、健康教育、“三人三病”的體檢、管理、隨訪、督導。各種資料的收集、整理、歸檔。

5 突出工作重點，重點對“三人三病”進行規(guī)范管理

“三人三病”的規(guī)范管理，既是公共衛(wèi)生工作的難點也是重點。我院狠抓“三人三病”規(guī)范管理工作，具體做法是：按照服務(wù)規(guī)范要求，排查摸底，建立“三人三病”信息臺賬，工作任務(wù)按照職責分工在轄區(qū)開展工作。重點宣傳，走村入戶，認真隨訪，積極篩查，發(fā)現(xiàn)和規(guī)范管理“三人三病”，按要求開展健康體檢和體檢項目，逐步提高“三人三病”的管理率、規(guī)范管理率。

6 抓住薄弱環(huán)節(jié)，做到轄區(qū)內(nèi)公共衛(wèi)生工作無死角

我院有幾個村沒有衛(wèi)生室，公共衛(wèi)生工作這幾個村是我轄區(qū)的這項工作的薄弱環(huán)節(jié)。如何把這幾個村的公共衛(wèi)生工作做好，關(guān)系到我院公共衛(wèi)生工作的服務(wù)質(zhì)量。因此，我院這幾個村由公共衛(wèi)生科副主任負責這幾個村的公共衛(wèi)生工作。爭取政府重視，村委會協(xié)助，院方支持，公衛(wèi)人員下鄉(xiāng)，走村入戶，開展公共衛(wèi)生各項工作。

7 發(fā)揚協(xié)作精神，全院一盤棋為轄區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)公共衛(wèi)生服務(wù)

我院就公共衛(wèi)生工作召開多次職工會議，會上強調(diào)全院職工團結(jié)協(xié)作，共同投入到公共衛(wèi)生規(guī)范服務(wù)中去，完成好任務(wù)。公共衛(wèi)生工作沒有科室之分，院各科室醫(yī)生在日常診療活動中，積極填寫接診單，建立健康檔案，完善資料，篩查發(fā)現(xiàn)慢性病病人，對病人進行健康指導和生活方式指導和干預。院輔助科室免費為轄區(qū)服務(wù)對象進行檢查，在日常工作中發(fā)現(xiàn)慢性病人，及時報告公共衛(wèi)生科，納入慢性病進行管理。

8 統(tǒng)籌計劃安排，在轄區(qū)內(nèi)認真開展公共衛(wèi)生管理規(guī)范服務(wù)

我院公共衛(wèi)生科在年初按照上級文件精神，制定公共衛(wèi)生工作各項工作計劃和實施方案，每月就轄區(qū)公共衛(wèi)生工作制定工作目標任務(wù)，組織公共衛(wèi)生工作人員進行實施。在工作中查找問題，反饋問題，解決問題；了解轄區(qū)公共衛(wèi)生工作完成情況，督導總結(jié)，召開一次公共衛(wèi)生會議，對衛(wèi)生室完成公共衛(wèi)生工作任務(wù)和服務(wù)質(zhì)量情況會上進行評價公布，納入鄉(xiāng)醫(yī)考核內(nèi)容，與鄉(xiāng)醫(yī)公共衛(wèi)生項目補助績效掛鉤。

9 建立信息臺賬，完善信息資料，為公共衛(wèi)生信息化打基礎(chǔ)

第6篇：慢性病健康管理服務(wù)范文

我們家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有序開展，以村衛(wèi)單位集中簽約、結(jié)合現(xiàn)在咨詢、義診、門診預約等多種形式為轄區(qū)居民進行簽約，同時為行動不便的居民提供上門簽約。在簽約的基礎(chǔ)上為轄區(qū)居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，解決群眾看病就醫(yī)的問題。針對重點人群提供個性化健康管理服務(wù)，各項服務(wù)內(nèi)容以服務(wù)包形式提供給簽約居民。建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊，以家庭醫(yī)生為第一責任人，家庭醫(yī)生與護士、公共衛(wèi)生醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生組成的家庭醫(yī)生一級團隊，為簽約居民在我院提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。我院共成立了10支簽約服務(wù)團隊，經(jīng)過一年的辛苦工作，共完成簽約人數(shù)15969人，占總?cè)丝?5.4%。其中完成簽約重點人群高血壓患者3818人、糖尿病患者794人、精神病患者143人、肺結(jié)核9人、嬰幼兒1481人、老年人3843人。

二、 取得的初步成效

1.隨著簽約服務(wù)工作的不斷推進，家庭醫(yī)生服務(wù)模式實現(xiàn)了現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員對轄區(qū)居民健康管理的全覆蓋，從坐等患者上門變?yōu)樯钊胼爡^(qū)為居民提供上門服務(wù)。醫(yī)患關(guān)系更加和諧，樹立了衛(wèi)生形象。通過宣傳與集中入戶的簽約方式，加強了醫(yī)患之間的聯(lián)系和溝通。家庭醫(yī)生上門為患者進行健康評估、身體檢查和指導慢性病患者服用藥物。同時也給了年輕醫(yī)生更多與患者接觸的機會。很多之前不了解醫(yī)保報銷政策以及一些慢性病患者，在家庭醫(yī)生的細心講解下，慢慢的成為了我院的回頭客。在接下來的家庭隨訪過程中也為患者的慢性病管理提供了方便。我院住院的患者出院后在接下來的簽約隨訪中，方便了家庭醫(yī)生對其更好的進行健康指導，康復訓練以及服藥指導。促進其院外的后續(xù)治療，同時也增強了患者對我們家庭醫(yī)生和我院的信任，大大提高了其下次患病對我院的選擇。截止2018年11月醫(yī)院的業(yè)務(wù)總收入達到920萬元，同比增長40%。門診總?cè)舜?0799人，同比增長15.2%。住院總?cè)舜?329人，同比增長403%。

2.簽約服務(wù)提高了公共衛(wèi)生工作的知曉率，在簽約的同時再一次告知家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容和基本公共衛(wèi)生內(nèi)容及基本藥物內(nèi)容，提高了轄區(qū)居民對醫(yī)療健康服務(wù)和健康知識的知曉率，健康教育、預防保健 等服務(wù)得到落實，居民健康意識得到增強。家庭醫(yī)生的入戶簽約在一定的程度上排除了鄉(xiāng)村醫(yī)生為居民建立的“假檔案”，提高了居民檔案的真實性。同時也可以幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生更好的對慢性病患者進行監(jiān)管以及指導用藥等。在一定的程度上緩解了困難群體的“看病難、看病貴”的問題，推進了公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。

3.家庭醫(yī)生簽約中的健康扶貧重點人群簽約率到達100%，無一漏簽。每年為貧困戶提供6次上門隨訪工作，對每一位貧困戶進行健康評估及規(guī)劃。提供健康“點對點”管理服務(wù)。及時對簽約貧困戶發(fā)放健康材料，及時告知健康教育和健康促進等信息。對家中有慢性病患者的貧困戶簽約家庭，每次隨訪過程中重點詢問是否在本年度有住院治療過，治療過程中是否享受了國家給予的“三免四減半”“先住院免預交金”“住院費用自付10%”等政策。對于在外地就醫(yī)的貧困戶患者我們將為其收集報銷資料，集中交往健康扶貧一站式結(jié)算中心進行結(jié)算報銷。

第7篇：慢性病健康管理服務(wù)范文

【關(guān)鍵詞】社區(qū)；健康管理；衛(wèi)生服務(wù)；策略

1 社區(qū)健康管理的概念與意義

健康管理是一種對個人及人群的健康危險因素進行全面管理的過程，是健康管理循環(huán)的不斷運行。[1]健康管理過程主要包括對個人及群體的健康進行監(jiān)測、分析、評估，為其提供健康咨詢與指導，并對危害其健康的因素進行干預。社區(qū)健康管理是指將健康人群、亞健康人群、疾病人群以社區(qū)為單位進行的健康管理，在社區(qū)內(nèi)將被動的疾病治療變?yōu)橹鲃拥募膊☆A防與管理，是現(xiàn)代醫(yī)學服務(wù)的一個新模式。

有效的健康管理模式能夠調(diào)動個人及群體甚至是整個社會的積極性，利用有限的社會資源創(chuàng)造最大程度的健康效果。加強社區(qū)健康管理，可以預防和控制個人疾病的發(fā)展與群體疾病的蔓延，降低發(fā)病率、病死率以及疾病致殘率，可以有效防治慢性病的發(fā)生與發(fā)展并降低醫(yī)療成本，可以建立有效的個人、家庭及社區(qū)健康檔案以形成科學、完整的健康信息系統(tǒng)，為醫(yī)療衛(wèi)生部門制定與實施相關(guān)政策提供理論參考。加強社區(qū)健康管理，可以全面提高社區(qū)健康的整體水平，對良好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的理論建設(shè)與實踐發(fā)展具有著重要的意義。

2 社區(qū)健康管理的發(fā)展與問題

我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的主要服務(wù)范圍包括預防、醫(yī)療、保健、康復、計劃生育、健康教育，“六位”一體，承擔著為社區(qū)居民提供基礎(chǔ)預防保健服務(wù)的工作。[2]社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有著良好的基礎(chǔ)醫(yī)療條件，因此以社區(qū)服務(wù)中心為平臺開展健康管理具有良好的時效性，既能夠滿足廣大人民群眾對基本醫(yī)療保健的需求，同時提高社區(qū)健康的整體水平。在我國健康管理還是一個新興行業(yè)，加之我國還是發(fā)展中國家，與發(fā)達國家相比較而言貧窮與患病人數(shù)眾多，但是經(jīng)濟發(fā)展水平卻相對落后，因此發(fā)展社區(qū)健康管理是一項非常艱巨的戰(zhàn)略任務(wù)，既有著廣泛的發(fā)展空間與前景，又在發(fā)展過程中遇到了社區(qū)人口老齡化、慢性病發(fā)病率升高、醫(yī)療衛(wèi)生費用上漲等諸多問題。

2.1 社區(qū)人口老齡化

社區(qū)人口老齡化為社區(qū)健康管理帶來了很多困難，老年人群是多種疾病的易發(fā)群體，加之體質(zhì)上的衰退導致在健康管理過程中對疾病監(jiān)測與預防能力下降，以及在日常保健與康復護理上都要投入較大的人力與物力。

2.2 社區(qū)人口慢性病發(fā)病率升高

近年來我國慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例呈逐年上升的趨勢，社區(qū)人口慢性病發(fā)病率增高不僅造成了慢性病相關(guān)危險因素的流行，降低了社區(qū)居民的健康水平，同時也給社區(qū)居民帶來了嚴重的經(jīng)濟負擔。

2.3 醫(yī)療衛(wèi)生費用上漲

隨著我國人口數(shù)量的不斷增長、人口老齡化日益嚴重與衛(wèi)生服務(wù)需求量的增大，多種因素導致醫(yī)療衛(wèi)生費用的增加，很多社區(qū)群眾不愿將錢花在疾病預防與日常保健上，忽視了健康管理的作用，影響了社區(qū)健康管理的建設(shè)與發(fā)展。

3 加強社區(qū)健康管理的策略

3.1 促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與政府合作

與政府合作主要是為了解決由于現(xiàn)階段社區(qū)健康管理制度還不夠完善，人們還不愿意為購買健康管理而付費的實際問題。政府出資進行財政支持，主要包括社區(qū)衛(wèi)生管理系統(tǒng)的建設(shè)費用、居民的部分醫(yī)療費用與醫(yī)保費用，以及社區(qū)健康教育工作者開展社區(qū)健康管理宣傳與教育的費用支出。社區(qū)服務(wù)中心出力，對社區(qū)居民進行檔案數(shù)據(jù)系統(tǒng)的建立，對居民的健康狀態(tài)進行評估與制定管理方案，對危害健康的因素進行干預，大力宣傳并開展健康管理教育。促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與政府聯(lián)手，共同為社區(qū)居民的健康保駕護航，提升社區(qū)健康的整體水平。

3.2 完善社區(qū)健康管理網(wǎng)絡(luò)化

社區(qū)健康管理系統(tǒng)是以滿足社區(qū)基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，融醫(yī)療、康復、保健、預防、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體，利用網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)、計算機軟硬件技術(shù)等現(xiàn)代化手段對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進行規(guī)范化、科學化、標準化的管理，以此來加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理水平的一種系統(tǒng)。[3]社區(qū)健康管理系統(tǒng)可以通過網(wǎng)絡(luò)收集社區(qū)居民的健康信息，應用信息、網(wǎng)絡(luò)、數(shù)字化技術(shù)對個人的健康狀況、危險因素、就醫(yī)情況等進行整體評估與分析，減少社區(qū)健康管理過程中的人力與物理投資，實現(xiàn)辦公與信息處理的自動化，并逐步實現(xiàn)網(wǎng)上在線的健康監(jiān)測、管理與教育。完善社區(qū)健康管理網(wǎng)絡(luò)化，可以在社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員與社區(qū)居民之間搭建起一座良好的溝通橋梁，為社區(qū)居民的健康拉起一張保護網(wǎng)。

3.3 加強社區(qū)健康管理教育

疾病的發(fā)病要通過一個不斷累積與發(fā)展的過程，加強社區(qū)健康教育可以做到將疾病防患于未然，病患可以熟知疾病的康復與保健知識，提升社區(qū)健康的整體水平。影響人類健康的主要因素包括：行為與生活方式、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)因素、環(huán)境因素以及生物遺傳因素，其中對人類影響最大的因素是行為與生活方式以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)因素。[4]社區(qū)健康教育的目的是通過對社區(qū)居民的生活與行為方式進行干預，使得社區(qū)居民樹立健康意識，養(yǎng)成良好的生活習慣，摒棄不健康的行為。加強社區(qū)健康教育，要通過學校、家庭、社區(qū)等多渠道對多人群以多種方式進行健康知識的宣傳與普及：在校園里可以在兒童游戲過程中灌輸健康管理知識，在中小學生的課堂上講解健康管理的文化課程；在家庭里貼掛健康管理宣傳活頁；在社區(qū)里開展老年人健康管理俱樂部等。加強社區(qū)健康教育，可以提高社區(qū)居民的健康意識與文化水平，知病懂病防病，降低疾病的發(fā)病率。

4 小結(jié)

社區(qū)健康管理在我國還處于一個初級探索階段，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的發(fā)展與完善是解決我國醫(yī)療矛盾的一大出路，加強社區(qū)健康管理可以有效的改善我國醫(yī)療體系與制度中所存在的一些問題，改善看病難與看病貴的實際狀況，實現(xiàn)人人享有醫(yī)療服務(wù)的權(quán)力。雖然要全面實現(xiàn)社區(qū)健康管理功能還需要多方面的努力，發(fā)展道路任重道遠，但是在我國只有大力推進社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)開展健康管理服務(wù)，才能真正的將社區(qū)健康管理建設(shè)成一項惠民利民的服務(wù)項目，提升社區(qū)居民健康的整體水平。

【參考文獻】

[1]鄧建勛，等.健康管理的理念和實踐[J].中國公共衛(wèi)生管理，2006，22（01）.

[2]鄧晨珂，等.社區(qū)發(fā)展健康管理服務(wù)的價值分析[J].衛(wèi)生軟科學，2012，26（09）.

第8篇：慢性病健康管理服務(wù)范文

一、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展落實情況

（一）、居民健康檔案工作

根據(jù)《2010年基本公共衛(wèi)生服務(wù)建立居民健康檔案項目工作方案》要求，在區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)一部署下，我院于今年3月份開展了2010年建立居民健康檔案工作。

一是爭取領(lǐng)導重視，搞好綜合協(xié)調(diào)。為迅速落實建檔工作，我院多次向辦事處 居會等基層管理組織單位進行協(xié)調(diào)與溝通，得到黨委政府的大力支持，分管領(lǐng)導親自組織召開協(xié)調(diào)會，親自安排部署，使居委會對居民健康檔案工作十分重視，每個轄區(qū)都安排專人負責協(xié)助建檔工作。

二是加強組織領(lǐng)導，落實工作責任。為確保居民健康檔案工作的順利進行，我站專門成立了由站長任組長的居民健康檔案工作領(lǐng)導小組，加強整個街道居民健康檔案工作組織領(lǐng)導，制定了操作性強、切實可行的實施方案。成立專門建檔工作小組和居民健康體檢小組相互積極配合采取進入戶調(diào)查統(tǒng)一體檢服務(wù)的方式為居民建立健康檔案建檔工作。

三、是加大宣傳力度，提高居民主動建檔意識。為提高我轄區(qū)居民主動參與建檔意識，我站大力宣傳發(fā)放各類宣傳材料讓每一名社區(qū)居民了解居民健康檔案，積極主動配合我院建檔工作小組順利完成居民建檔工作。

四、加強人員培訓，強化服務(wù)意識。為確保居民健康檔案保質(zhì)保量完成，我站對每一名參與居民健康檔案建立的工作人員進行了多次業(yè)務(wù)培訓，讓每一名工作人員熟悉居民健康檔案建立的重要性和必要性，熟練掌握自己的本職工作和建檔程序。

截止2010年11月底，我站共為七社區(qū)居民建立家庭健康檔案紙質(zhì)檔案3974份，并把紙質(zhì)居民健康檔案完善合格錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。

（二）、老年人健康管理工作

根據(jù)《包頭市2010年基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康管理項目工作方案》及區(qū)衛(wèi)生局要求，我院開展了老年人健康管理服務(wù)項目。

一、結(jié)合建立居民健康檔案對我街道65歲及以上老年人進行登記管理，并對所有登記管理的老年人免費進行一次健康危險因素調(diào)查和一般體格檢查及空腹血糖測試，并提供自我保健及傷害預防、自救等健康指導。

二、開展老年人健康干預。對發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓和2型糖尿病患者納入相應的慢性病患者進行管理；對存在危險因素且未納入其他疾病管理的老年居民進行定期隨訪，并告知該居民一年后進行下一次免費健康檢查。

截止2010年11月，我院共登記管理65歲及以上老年220人。并按要求錄入市居民電子健康檔案系統(tǒng)。

（三）、慢性病管理工作

為有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《包頭市2010年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目工作方案》及區(qū)衛(wèi)生局要求，我院對我社區(qū)居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復指導工作，掌握我街道高血壓、2型糖尿病等慢性病發(fā)病、死亡和現(xiàn)患情況。

1、高血壓患者管理

一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

二是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

三是對已經(jīng)登記管理的高血壓患者進行一次免費的健康體檢（含一般體格檢查和隨機血糖測試）。

截止2010年11月，我站共登記管理并提供隨訪高血壓患者為204人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。

2、2型糖尿病患者管理

一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)患者。

二是對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

三是對已經(jīng)登記管理的2型糖尿病患者進行一次免費健康體檢（含一般體格檢查和空腹血糖測試）。

截止2010年11月，我站共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為125人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。

（四）、健康教育工作 一是嚴格按照健康教育服務(wù)規(guī)范要求，認真貫徹落實區(qū)衛(wèi)生局及上級部門的各項健康教育項目工作。采取了發(fā)放宣傳材料、開展健康宣教、設(shè)置宣傳欄的各種方式，針對重點人群、重點疾病和我蘇木主要衛(wèi)生問題和危險因素開展健康教育和健康促進活動。

今年共舉辦各類知識講座和健康咨詢活動15次，發(fā)放各類宣傳材料12200余份，更換宣傳欄內(nèi)容48次。

（五）、傳染病報告與處理工作

一是依據(jù)《傳染病防治法》《傳染病信息報告管理規(guī)范》以及傳染病報告與處理規(guī)范要求，建立健全了傳染病報告管理制度。

二是定期對本單位人員進行傳染病防治知識、技能的培訓；采取多種形式對我街道社區(qū)居民進行傳染病防制知識的宣傳教育，提高了社區(qū)居民傳染病防制知識的知曉率。

三是依據(jù)《傳染病防治法》《傳染病信息報告管理規(guī)范》要求嚴格執(zhí)行傳染病報告制度。

二、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作中存在的困難

2010年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作雖然取得了一定的成效，但也存在如下困難：

（一）、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目資金投入不足，制約了基本衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

（二）、人才缺乏，全科醫(yī)師人員不足，影響了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的開展進度。

（三）、缺乏有效的激勵機制，降低了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作人員工作熱情。

（四）、居民基本衛(wèi)生服務(wù)認識存有距離，上門建檔和隨訪主動配合存在一定困難。

三、下步工作打算

（一）、爭取地方政府支持，強化職能，加大基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目資金投入。

（二）、加大宣傳力度，認真開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作，通過宣傳—吸引—再宣傳，以逐步改變社區(qū)居民的陳舊觀念，促使其自愿參與到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中來。

（三）、加強專業(yè)技術(shù)隊伍建設(shè)，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平。

（四）、配套合理的激勵機制，提高工作人員工作熱情。

第9篇：慢性病健康管理服務(wù)范文

【關(guān)鍵詞】中老年人群；健康管理；慢性病預防和控制

The Study of individuation health manage mode among middle old-age in the composite hospital

LIU Yong LIANG Ming-hai PU Xin ZHENG Ling-zhi LIU Xiao-ming XIAO Qing-quan ZHOU Wen WANG Wei-ying ZHU Li-juan YANG Yu-xia

【Abstract】Objective：Using a modern medical science and information technique means，to get the dangerous factor of disease ，according to the health gauge.Method：choice 2005 August ～ 2007 August of to the middle and old-age personnel of check-up，divided into the middle age set( male，female)，old-age set( male，female) with the machine，and pass the health management the center，and make use of to synthesize the means，health education the publicity，telephone consult，television，broadcasting station health program interaction，Internet，health management out-patient service the treatment，the gauge of second health，mental state treatment，the social life style guide etc，health management towards middle and old-age crowd proceed individuation.Expect the target：make the management rate of service object at management empress，understand the rate，turn for the better the rate，more than the rate of treatment front，its dangerous factor is obviously lower than before managing，and prevent with control to have the certain meaning to chronic disease.

【Key word】the middle old-age；Health management；Chronic disease prevention with control

隨著中國社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人民生活水平的提高，人口生育的下降和人類平均期望壽命的延長，年齡結(jié)構(gòu)開始發(fā)生前所未有的歷史性變化。疾病譜和死因構(gòu)成發(fā)生了明顯變化，當前以心腦血管病、腫瘤、糖尿病等為代表的非傳染病已成為嚴重威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題，并成為醫(yī)療費用過度增長的重要原因。我國的非傳染病死亡占全國總死亡的70%以上，城市地區(qū)高達85%以上，由這些非傳染病造成的“早死”占全國潛在壽命損失的63%。故本文旨在探討綜合醫(yī)院在社區(qū)中老年進行個體化的健康管理模式研究，并通過一套現(xiàn)代醫(yī)學與信息技術(shù)相結(jié)合的技術(shù)手段，根據(jù)健康評估中得出的疾病危險因素，由有資歷的醫(yī)師進行個體指導，追蹤效果，從而達到減少服務(wù)對象罹患慢性病的危險性，減少醫(yī)療費用。國外健康管理在保險機構(gòu)廣泛應用，有專利的健康及疾病評價模型和疾病改善資源庫，并采用了處方化的健康信息調(diào)用模式。而目前我國的健康管理剛起步，健康管理與疾病管理處于脫節(jié)狀態(tài)，研究的成果極少，參考文獻極少涉及。健康管理模式的發(fā)展在我國還有一些難題，社會醫(yī)療保障的不平衡，健康管理的發(fā)展鏈條還不完善。故本課題的研究就是探索一條對中老年進行個體化健康管理的模式，以便更早期、更全面的控制慢性疾病的發(fā)生及發(fā)展。

1 對象和方法

1.1 選擇對象：選擇2005年8月～2007年8月的到我院健康管理中心體檢的所有中老年人員2318例，隨機分為中年組1603例(45~59歲，男性1152例、女性451例)，老年組715例(60歲以上，男性421例、女性294例)。

1.2 方法

1.2.1 所有人員每年一次，參加健康體檢的基本項目檢查及健康風險評估問卷調(diào)查(HRA)及相關(guān)的生物醫(yī)學指標，采用日本日立產(chǎn)7170A型全自動生化分析儀檢測生化指標，常規(guī)做身高、體重(測定體質(zhì)指數(shù)BMI)、血壓、內(nèi)外科物理檢查(女性加作婦科檢查)，實驗室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、血尿酸、肝腎功能，防癌篩查，輔助檢查包括B超(肝膽脾、雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺(女性做子宮附件))、十二導聯(lián)心電圖、數(shù)字化X線胸片、(必要時加做頸椎片檢查，CT檢查，)發(fā)現(xiàn)異常再進一步檢查。

1.2.2 病史資料收集管理：根據(jù)上述所收集的個人信息，對冠心病、腦卒中、糖尿病、高血壓、腫瘤等大病進行危險評價，并按危險分層進行預防級干預管理，同時針對單個個體存在的危險因素進行健康促進管理，做到有目標的控制個人和群體的疾病危險因素的發(fā)生和發(fā)展，達到健康管理的目的。通過體檢軟件儲存電子健康資料檔案，資料保密。

1.2.3 健康管理質(zhì)量控制：健康管理中心的醫(yī)師及護士均經(jīng)過專業(yè)知識的培訓及考核，均能熟練運用體檢軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和處理，進行問卷調(diào)查及錄入。同時由資深醫(yī)師帶領(lǐng)的小組成員進行復診跟蹤管理工作，建立了復診記錄資料，以便隨時查詢及轉(zhuǎn)診工作。

1.2.3 分組及診斷標準

1.2.3.1 根據(jù)診斷標準分為健康組、亞健康組、疾病組，并進行男女分組統(tǒng)計。

1.2.3.2 危險因素：

1.2.3.2.1 超重和(或)肥胖：體重指數(shù)(BMI) ≥25/，中心性肥胖：中國人腰圍切點男性≥90cm，女性≥80cm。腰圍測定：指在垂直站立時測量兩側(cè)腰部肋下緣與髂骨上緣間中點處的水平周徑。

1.2.3.2.2 血脂異常：TG≥1.7mmol/L(150mg/dl)或已接受治療者；HDL-c降低，男性≤1.03 mmol/L(40mg/dl)；女性≥1.29 mmol/L(50mg/dl) 或已接受治療者[5]；

1.2.3.2.3 高血壓：SBP≥130mmHg或DBP≥85mmHg；或以前已診斷高血壓而接受相應治療者；

1.2.3.2.4 高血糖：FPG≥5.6mmol/L(100mg/dl) 或已診斷為2型糖尿病[6]；

1.2.3.2.5 吸煙：平均每天≥10支；

1.2.3.2.6 飲酒：飲高度白酒每天超過100g；

1.2.3.2.7 高鹽飲食：平均每天超過10g。

1.2.3.2.8 代謝綜合癥：診斷依據(jù)2005年“IDF代謝綜合癥全球共識定義”包含“臨床實用定義”部分，確定MS。

1.2.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS10.0軟件包進行頻數(shù)分布分析、構(gòu)成比分析、危險度分析、疾病分析概率分析，t檢驗。

1.2.5 健康管理方式及目標 對參加這次健康管理的客戶，通過健康管理中心這個平臺，利用綜合手段，如健康教育宣傳、電話咨詢、電視、電臺健康節(jié)目互動、互聯(lián)網(wǎng)、健康管理門診治療、亞健康評估、心理治療、社會生活方式指導等，使服務(wù)對象在管理后的管理率、知曉率、好轉(zhuǎn)率、治療率明顯好于管理前，其危險因素明顯低于管理前，并在統(tǒng)計學上有顯著性意義。

2 結(jié)果

其中有782名中老年是疾病危險性相對比較高的對象，健康管理服務(wù)門診的全科醫(yī)生對這些服務(wù)對象進行一年的跟蹤指導服務(wù)，并在指定的期限里進行了第二次的個人健康評價。對于高危人群的健康改善進行了重點管理，通過醫(yī)生有計劃的跟蹤隨訪指導，對103名人員的改善效果進行了第三次的個人健康評價，并得出了改善效果報告。2.1健康促進的效果通過下面圖表進行說明：

2.1.1 參加健康管理對象的基本情況：

表1 2318例中老年常見病分布人數(shù)及百分比情況：

表2 服務(wù)對象按危險因素分布情況：

如圖：

2 782名服務(wù)對象一年隨訪健康狀況變化分析：

表3 危險因素控制情況：

表4 中年組危險因素的變化情況：

表5 老年組危險因素的變化情況：

表6 患病危險性的變化：

3、對782名客戶進行健康指導一年后前后兩次患疾病風險概率的分析：

如表7：

3 對參加了二次的個體化健康管理服務(wù)的個案比較：

表8 李××個人疾病危險性降低效果分析：

4 結(jié)論

從上述參加二次個體化健康管理的二個個案中可以看出，通過健康管理醫(yī)師的健康評價知道了自己的疾病危險因素，在“健康促進指導原則”以及“健康改善行動指南”的指導下，在健康管理醫(yī)生的跟蹤干預管理的幫助下，加之自身采取了積極的行動，使得個人的健康危險因素得以下降，(體重指數(shù)、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇及空腹血糖第二次評估明顯比第一次評估下降)，個人疾病危險性大大減少。

5 討論

隨著我國的經(jīng)濟發(fā)展，我國部分城市老齡化人口比例逐漸增大，中山市位于珠三角南部，是著名的僑鄉(xiāng)，是一個保存了珠江三角洲自然生態(tài)環(huán)境的適宜居住的富庶休閑的城市，中老年人的比例大幅上升，慢性疾病的發(fā)病率也有逐年上升的趨勢，選擇適當?shù)?、切實可行的預防和干預措施，對于明顯非傳染性疾病的控制有著重要的意義。美國疾病預防和控制中心在1994年所做的研究評估顯示，通過改變個體行為可預防近47%的早死，降低危險因素使冠心病的死亡率下降了49%，減少吸煙，每年可減少40萬人死于癌癥、心臟病、肺病、中風；健康飲食和鍛煉可顯著減少心臟病、中風、糖尿病和癌癥，每年防止30萬人死亡[4]；中老年組是慢性疾病發(fā)病人群的主體[3] 。

通過這次個體化健康管理的實施，說明健康管理的是一種對個人及人群的健康危險因素進行全面管理的過程，強調(diào)一個長期而連續(xù)的過程，它包括收集服務(wù)對象的個人健康檔案，進行健康評價，幫助個人通過行為改善健康，以慢性病預防控制為切入點，轉(zhuǎn)變健康服務(wù)模式，通過積極而優(yōu)質(zhì)的預防服務(wù)，減少疾病的發(fā)生。健康管理的宗旨是調(diào)動個人及集體的積極性，有效的利用有限的資源達到最大的健康效果，即通過健康管理中心這個平臺，利用綜合手段，如健康教育宣傳、電話咨詢、電視、電臺健康節(jié)目互動、互聯(lián)網(wǎng)、健康管理門診治療、亞健康評估、心理治療、社會生活方式指導等，對中老年人群進行個體化的健康管理，使服務(wù)對象在管理后的管理率、知曉率、好轉(zhuǎn)率、治療率明顯好于管理前，其危險因素明顯低于管理前，并在統(tǒng)計學上有顯著性意義。其最大的好處是為服務(wù)對象與醫(yī)生之間交流建立了平臺，并能連續(xù)地觀察個人健康改善的效果。可以作為社區(qū)人群慢病預防與控制的有效手段。對個人、群體、社會均有經(jīng)濟效益，衛(wèi)生服務(wù)的提供者可獲得經(jīng)濟效益，衛(wèi)生服務(wù)的投資者可減少疾病支付和賠償，而獲益最大的還是得到了健康的老百姓。

參考文獻

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[3] 潘天鵬，石津生.現(xiàn)代系統(tǒng)老年醫(yī)學. [M].北京：科學出版社，1998.160～168，491～518，686～688

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[5] 中華心血管病雜志編委會血脂防治對策專題組.血脂異常防治建議. 中華心血管病雜志，1997，25(3)：169～175

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作者單位：528400 廣州中醫(yī)藥大學附屬中山醫(yī)院