社區(qū)健康管理方案精選(九篇)

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第1篇：社區(qū)健康管理方案范文

關(guān)鍵詞：社區(qū)高血壓管理規(guī)范方案；退休人員體檢抽樣；卡方檢驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R544.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1674-7526（2012）08-0335-02

1基本概況

高血壓患病群體社區(qū)管理是國(guó)家基本公共衛(wèi)生管理工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。如何管好高血壓是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所需要解決的問題。南京市白下區(qū)藍(lán)旗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過全科團(tuán)隊(duì)有效社區(qū)巡診工作，總結(jié)并制定中心高血壓規(guī)范管理方案（下簡(jiǎn)稱“方案”），并在有效實(shí)施中獲得相關(guān)抽樣數(shù)據(jù)。

1.1社區(qū)高血壓病的流行病學(xué)和控制現(xiàn)狀：根據(jù)2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查（即第四次全國(guó)高血壓抽樣抽查）的結(jié)果顯示，我國(guó)18歲以上高血壓患者人數(shù) 1.6億人，其中：

1.1.1高血壓的知曉率，治療率和控制率水平極低 ：中美兩國(guó)人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較：美國(guó)（NHANES II 1988-91）的人群知曉率、治療率、控制率分別為73%、55%、29%，遠(yuǎn)高于中國(guó)（中國(guó) NHANES 2002）人群知曉率、治療率、控制率的30%、24%和6%。

1.1.2高血壓所帶來的危險(xiǎn)：心血管損害：冠心病發(fā)病和死亡增加；腦血管損害：腦卒中發(fā)病和死亡增加；腎臟損害：腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加；其他：大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變危險(xiǎn)增加 高血壓嚴(yán)重危害人群健康。另外，62%的卒中事件由高血壓直接導(dǎo)致， 49%的心肌梗死由高血壓直接導(dǎo)致。而全球約有30%的人死于腦卒中、心臟意外。

1.2社區(qū)治療和管理高血壓的目的：國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)大規(guī)模研究表明，收縮壓每下降510mmHg或舒張壓每下降2-5mmHg，腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)減 少30-40%。心力衰竭減少50%，心肌梗塞減少20-25%。 對(duì)于已經(jīng)發(fā)生腦卒中的患者，降壓治療對(duì)腦卒中的二級(jí)預(yù)防也有好處，適當(dāng)降低血壓水平，腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)就可以下降。奠定了降壓治療在臨床中的地位！從中足以證明，高血壓病社區(qū)管理屬于低投入、高產(chǎn)出，既經(jīng)濟(jì)又有效。

1.3社區(qū)慢性病病例管理的出發(fā)點(diǎn)

1.3.1強(qiáng)調(diào)在慢性病管理中，社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生的任務(wù)各有側(cè)重，職責(zé)不同。

1.3.2不以將家庭醫(yī)生培養(yǎng)成高血壓?？漆t(yī)生為目的。

1.3.3對(duì)社區(qū)居民，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，防止疾病危險(xiǎn)因素的發(fā)生。對(duì)已有危險(xiǎn)因素的居民，通過進(jìn)行健康教育和行為干預(yù)，督促其改變不良的生活行為。

1.3.4對(duì)社區(qū)現(xiàn)患病人，強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合，提高疾病管理效力，降低管理成本。

1.3.5強(qiáng)調(diào)科學(xué)性、有效性和可行性并重。

2方案標(biāo)準(zhǔn)

2.1規(guī)范自我管理與測(cè)量：通過有效健康宣教工作，使得患病群體開展日常自我測(cè)量、自我記錄、自我管理和自我糾正的良性循環(huán)，確定定時(shí)自測(cè)血壓、定時(shí)服藥、合理膳食、戒煙忌酒、適量運(yùn)動(dòng)的正確生活方式。

2.2每月咨詢社區(qū)責(zé)任醫(yī)師

2.2.1確認(rèn)并適當(dāng)處理現(xiàn)患問題（含調(diào)整用藥品種、劑量等）；

2.2.2對(duì)慢性問題進(jìn)行規(guī)范化管理；

2.2.3根據(jù)時(shí)機(jī)提供適宜的預(yù)防性照顧；

2.2.4改善病人的就醫(yī)遵醫(yī)行為。

2.3每季度完善相關(guān)檢查：包括每季度查1次肝腎功能、血脂、空腹及餐后2小時(shí)血糖（靜脈血）、每半年查1次糖化血紅蛋白、每年查1次心電圖；年度應(yīng)完成體重、身高、BMI 血壓、視力、眼底、血糖、尿常規(guī)、血常規(guī)、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度 脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原 心電圖、超聲/X線檢查等項(xiàng)目（即體檢項(xiàng)目）。

2.4每季度參加健康宣教活動(dòng)一次：

2.4.1健康知識(shí)宣教講座：內(nèi)容包括高血壓基本知識(shí)、日常保健以及最新進(jìn)展等知識(shí)；

2.4.2健康知識(shí)材料的發(fā)放；

2.4.3高血壓病患者自我管理小組經(jīng)驗(yàn)交流。

2.5年度形成血壓監(jiān)測(cè)記錄：根據(jù)社區(qū)健康管理軟件記錄，形成年度血壓波動(dòng)情況，出具報(bào)告后供患者咨詢和上級(jí)醫(yī)院就診使用。

3相關(guān)數(shù)據(jù)分析

抽樣人群：2009年來我中心參加南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)退休職工體檢的轄區(qū)社區(qū)居民中，確診為原發(fā)性高血壓病患者共500人（后均有醫(yī)師詳細(xì)介紹方案），至2011年再次體檢時(shí)，回訪493人，失訪7人（詳見表1）：

4卡方檢驗(yàn)結(jié)果

見表2。

表2組別χ2P總體246.73

第2篇：社區(qū)健康管理方案范文

【關(guān)鍵詞】 2型糖尿??；社區(qū)管理；治療

糖尿病是環(huán)境和遺傳共同作用于機(jī)體而導(dǎo)致的代謝性、慢性和全身性疾病， 是一種胰島素不足， 胰升糖素分泌過多而導(dǎo)致的雙激素異常疾病， 患者常存在血脂、血糖和蛋白質(zhì)以及水電解質(zhì)的代謝紊亂， 臨床上表現(xiàn)為“三多一少”的癥狀， 如血糖控制不佳可能威脅患者的生命[1]。當(dāng)前， 2型糖尿病患者不斷增多， 日益威脅著人們的健康。2011年1月～2013年3月， 在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪的2型糖尿病患者244例， 現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2011年1月～2013年3月， 在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪的2型糖尿病患者244例， 其中男128例， 女116例， 年齡38～74歲， 平均年齡44.28歲。全部患者符合1999年WHO提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。空腹血糖（9.24±2.14）mmol/L， 餐后2 h血糖（14.08±1.78）mmol/L。

1. 2 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 治療1年后檢測(cè)患者的空腹血糖和餐后2 h血糖情況。

1. 3 管理方法

1. 3. 1 健康教育 要叮囑患者改善不良生活習(xí)慣， 合理飲食、戒煙、限制飲酒、加強(qiáng)身體鍛煉。指導(dǎo)患者要定期到醫(yī)院監(jiān)測(cè)血糖、血脂、血壓、眼底和體重等情況。教予其正確的血糖測(cè)量方式和良好的血糖值。使患者掌握糖尿病的相關(guān)知識(shí)， 預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生， 從而提高生活質(zhì)量， 改善預(yù)后。

1. 3. 2 藥物治療 指導(dǎo)患者正確、合理的用藥， 勿機(jī)械用藥。注射胰島素控制血糖的患者要告知患者一個(gè)部位不能多次重復(fù)注射， 應(yīng)交替使用， 防止脂肪萎縮和硬結(jié)的發(fā)生；對(duì)于行口服降糖藥的患者， 要囑其用藥時(shí)間和進(jìn)餐時(shí)間的配合， 要注意劑量的準(zhǔn)確應(yīng)用， 如發(fā)生低血糖可口服糖水。

1. 3. 3 血糖的監(jiān)測(cè) 加強(qiáng)患者血糖的監(jiān)測(cè)。對(duì)于有條件的患者囑其每周行1次血糖和尿糖監(jiān)測(cè)， 病情穩(wěn)定后可每月檢測(cè)1次， 掌握好患者的血糖變化情況， 以期能夠及時(shí)調(diào)整治療方案， 維持患者正常的血糖水平， 這樣才能延緩病情的發(fā)展， 防止并發(fā)癥的發(fā)生。

1. 3. 4 個(gè)性化的治療方案 在本社區(qū)隨訪的患者中老年患者占有較大比重， 針對(duì)這一特點(diǎn)， 合理應(yīng)用治療糖尿病和其他基礎(chǔ)疾病的藥物， 盡量避免藥物不良反應(yīng)， 制定個(gè)性化的藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)方案， 使其與患者個(gè)體特征相符。要使患者有正確的疾病治療觀， 使其能夠接受規(guī)范化的治療方案， 約束其不健康的生活方式， 從而達(dá)到治療疾病的目的。

1. 3. 5 運(yùn)動(dòng)療法 2型糖尿病與肥胖、缺少運(yùn)動(dòng)相關(guān)。運(yùn)動(dòng)可加速脂肪的分解， 加強(qiáng)脂肪細(xì)胞中酶的活性， 使得血脂降低， 體重減輕。對(duì)于2型糖尿病， 運(yùn)動(dòng)還可改善患者的胰島素抵抗， 加強(qiáng)血糖的消耗， 使得血糖降低。要使患者知曉運(yùn)動(dòng)療法的重要性和長(zhǎng)期性， 應(yīng)循序漸進(jìn)、長(zhǎng)此以往、持之以恒。要根據(jù)不同的患者和不同的病情制定不同的運(yùn)動(dòng)方案， 囑其勿空腹運(yùn)動(dòng)， 以免發(fā)生低血糖。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

經(jīng)1年的積極管理， 患者的空腹血糖和餐后2 h血糖（7.22±1.18）mmol/L、（9.27±1.32）mmol/L， 與在社區(qū)管理前相比， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

糖尿病是常見和慢性終身性疾病， 發(fā)病幾率高， 患者因此生活質(zhì)量嚴(yán)重下降， 若診治不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致病情惡化， 甚至有生命危險(xiǎn)。社區(qū)隨訪患者缺乏專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)和監(jiān)督， 往往對(duì)疾病以及預(yù)后認(rèn)識(shí)不足， 對(duì)治療有較大的隨意性， 容易受到生活方式、個(gè)人習(xí)慣和生活環(huán)境的影響， 此時(shí)社區(qū)醫(yī)師應(yīng)發(fā)揮該有的作用， 強(qiáng)化患者的角色， 使其正確認(rèn)識(shí)疾病， 嚴(yán)格按照個(gè)性化的治療方案進(jìn)行血糖的控制， 使患者通過不斷的學(xué)習(xí)、正確的治療以及健康的生活習(xí)慣， 達(dá)到良好的治療效果[2]。要告知患者保證社區(qū)隨訪， 進(jìn)而保證正確的用藥， 這樣才能保持血糖的長(zhǎng)期穩(wěn)定， 另外， 勿要因?yàn)椴l(fā)癥遲遲不出現(xiàn)而憂心忡忡， 告知其疾病的終身性， 并發(fā)癥的發(fā)生一般會(huì)較長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)， 勿要被疾病所束縛， 經(jīng)常參加社區(qū)老年娛樂性活動(dòng)， 培養(yǎng)健康、愉悅的心情， 以期能夠提高生活質(zhì)量， 改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1] 李金生. 2型糖尿病血糖控制不良原因及對(duì)策探討.中國(guó)醫(yī)刊， 2004， 31（15）：8-10.

第3篇：社區(qū)健康管理方案范文

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作

1、嚴(yán)格規(guī)范新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，擴(kuò)大門診統(tǒng)籌試點(diǎn)，建立科學(xué)合理的門診統(tǒng)籌補(bǔ)償辦法，適當(dāng)擴(kuò)大特殊病種大額門診補(bǔ)償范圍，擴(kuò)大參合農(nóng)民的受益面，提高新農(nóng)合基金使用效率，提高參合農(nóng)民受益水平，統(tǒng)籌基金使用率達(dá)到85%以上。

2、切實(shí)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，特別是加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理，規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)；落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出制度，建立和完善考核評(píng)價(jià)制度，制定《*省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)辦法》，實(shí)行醫(yī)療信息公示、通報(bào)和警示制度；積極探索單病種定額付費(fèi)、總額預(yù)付等付費(fèi)方式，降低參合農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)；逐步推行參合農(nóng)民在縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行出院即時(shí)結(jié)報(bào)的辦法，方便農(nóng)民報(bào)銷。

3、強(qiáng)化和規(guī)范基金監(jiān)管，不斷完善新農(nóng)合基金監(jiān)管措施，指導(dǎo)各地嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)管理辦法和基金會(huì)計(jì)制度。建立健全合作醫(yī)療基金監(jiān)督制度、審計(jì)制度，加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合基金管理和使用的專項(xiàng)審計(jì)，落實(shí)縣、鄉(xiāng)、村補(bǔ)償報(bào)銷定期公示制度，從體制上、機(jī)制上建立有效的監(jiān)管機(jī)制，確?；鸢踩?。

4、加強(qiáng)管理經(jīng)辦能力建設(shè)。加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)范化管理和人員考核工作，繼續(xù)加強(qiáng)人員培訓(xùn)，加快推進(jìn)新農(nóng)合信息化建設(shè)，盡快實(shí)現(xiàn)省級(jí)平臺(tái)與各縣（市、區(qū)）的聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，不斷提高新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)能力和工作效率。

5、認(rèn)真落實(shí)《*省新型農(nóng)村合作醫(yī)療違規(guī)違紀(jì)責(zé)任追究暫行規(guī)定》和新農(nóng)合投訴、舉報(bào)查處登記制度規(guī)定，加大責(zé)任追究力度，嚴(yán)厲查處各類違規(guī)違紀(jì)行為。

二、農(nóng)村衛(wèi)生工作

1、加強(qiáng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院“基礎(chǔ)設(shè)施、基本裝備、基層隊(duì)伍”和“標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化”為重點(diǎn)的“三基兩化”建設(shè)，開展創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院示范縣（市）活動(dòng)，年底45%的縣（市）達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院示范縣（市）要求，組織完成對(duì)申報(bào)縣（市）的考核評(píng)估和復(fù)核抽查評(píng)估工作。

2、繼續(xù)組織實(shí)施農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)項(xiàng)目工作。根據(jù)國(guó)家*年農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)項(xiàng)目要求，制定*省農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施方案和培訓(xùn)計(jì)劃，組織完成縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)培訓(xùn)工作，指導(dǎo)各地完成鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院內(nèi)兒科醫(yī)師進(jìn)修培訓(xùn)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院院長(zhǎng)培訓(xùn)及鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)工作，健全培訓(xùn)人員登記、考核制度，開展對(duì)培訓(xùn)工作的督導(dǎo)檢查和效果評(píng)價(jià)，保證培訓(xùn)質(zhì)量。

3、加強(qiáng)村衛(wèi)生室建設(shè)，積極推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理和縣鄉(xiāng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)縱向合作，切實(shí)發(fā)揮農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體功能。貫徹落實(shí)《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》，指導(dǎo)各地做好鄉(xiāng)村醫(yī)生考核、換證等工作。

三、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作

1、認(rèn)真落實(shí)《*省人民政府關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施意見》和《*省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展設(shè)置規(guī)劃》，合理調(diào)整機(jī)構(gòu)布局，加快建立以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。認(rèn)真組織實(shí)施中央支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心新建、改擴(kuò)建項(xiàng)目，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)范化建設(shè)，2009年城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)街道覆蓋率達(dá)到95%以上。

2、加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督管理。根據(jù)國(guó)家《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）基本標(biāo)準(zhǔn)》，嚴(yán)格社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、從業(yè)人員和技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入，完善城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)制度和機(jī)制。根據(jù)《*省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》和《*省城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核評(píng)價(jià)辦法》及《考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，指導(dǎo)各地做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和城市社區(qū)公共衛(wèi)生項(xiàng)目的考核評(píng)價(jià)工作。

3、進(jìn)一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“六位一體”服務(wù)功能，強(qiáng)化健康教育、免疫接種、婦幼保健、老年保健、慢病管理等預(yù)防保健服務(wù)功能。推動(dòng)城市醫(yī)院、預(yù)防保健機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能整合與銜接，建立大中型醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在技術(shù)指導(dǎo)、診療服務(wù)、人員培訓(xùn)等方面有效的合作機(jī)制和定點(diǎn)對(duì)口協(xié)作制度，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和技術(shù)水平。

4、繼續(xù)推進(jìn)省級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)和標(biāo)準(zhǔn)化示范機(jī)構(gòu)創(chuàng)建活動(dòng)，對(duì)各市申報(bào)的省級(jí)候選示范區(qū)和示范機(jī)構(gòu)，根據(jù)《*省創(chuàng)建省級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)考核標(biāo)準(zhǔn)》、《*省創(chuàng)建省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范機(jī)構(gòu)實(shí)施方案》及《創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)》，組織完成對(duì)示范區(qū)和示范機(jī)構(gòu)的考核評(píng)估工作。截止2009年底，完成100所省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范機(jī)構(gòu)的創(chuàng)建工作。

5、進(jìn)一步抓好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革試點(diǎn)。指導(dǎo)各市開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送，藥品零差率銷售以及建立分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、首診負(fù)責(zé)制等方面的試點(diǎn)。

四、健康教育工作

第4篇：社區(qū)健康管理方案范文

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)體質(zhì)；高血壓；社區(qū)

[中圖分類號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）14-0124-03

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)現(xiàn)象是人類生命活動(dòng)的一種重要表現(xiàn)形式，是由先天稟賦與后天因素共同形成的。在體質(zhì)與發(fā)病的關(guān)系上，每種體質(zhì)都有其不同的形體特征、常見表現(xiàn)、心理特性和對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力，并有不同的發(fā)病傾向[1，2]。高血壓病是心、腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，具有發(fā)病率高、致殘率和致死率高的特點(diǎn)，是社區(qū)中老年人最常見的慢性疾病之一，對(duì)社區(qū)居民的健康造成極大的威脅。根據(jù)中醫(yī)理論，高血壓病的主要病機(jī)特點(diǎn)是陰陽失調(diào)，痰瘀互結(jié)。在現(xiàn)有的高血壓管理方法基礎(chǔ)上融入中醫(yī)治未病的健康管理方法，探討適宜可行的社區(qū)高血壓中醫(yī)治未病預(yù)防保健干預(yù)方案，可防止和減少高血壓病給社區(qū)中老年人身心健康帶來的巨大危害。

我們?cè)?011年12月～2012年11月對(duì)300例在冊(cè)管理的社區(qū)中老年高血壓患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，結(jié)合部分癥狀、體征的變化，了解中老年高血壓患者這一特殊人群在中醫(yī)體質(zhì)類型上的分布特點(diǎn)，為中醫(yī)健康管理工作的開展提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

300例原發(fā)性社區(qū)中老年高血壓患者，其中男121例（占40.33%），女179例（占59.67%），年齡≥60歲者235例（占78.33%），45～60歲者65例（占21.67%）。樣本來源于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢病管理系統(tǒng)，采取隨機(jī)抽樣。本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)高血壓防治指南》[3]，確診有原發(fā)性高血壓病并納入閘北區(qū)慢性非傳染性疾病管理信息系統(tǒng)者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡45周歲以下；有嚴(yán)重的軀體疾病而不能活動(dòng)者；存在認(rèn)知障礙者；患精神分裂癥或嚴(yán)重器質(zhì)性精神疾病者；繼發(fā)性高血壓患者。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2009年的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》中的分型標(biāo)準(zhǔn)：分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)、特稟質(zhì)共九種體質(zhì)[4]，結(jié)合現(xiàn)有樣本社區(qū)自行編制的中醫(yī)“治未病”電子操作系統(tǒng)對(duì)樣本社區(qū)人群進(jìn)行中醫(yī)健康信息采集和中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)。①平和質(zhì)-A型 陰陽氣血調(diào)和，以體態(tài)適中、面色紅潤(rùn)、精力充沛等為主要特征，性格隨和開朗。平素患病較少，對(duì)自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境適應(yīng)能力較強(qiáng)。②氣虛質(zhì)-B型 元?dú)獠蛔悖云７?、氣短、自汗等氣虛表現(xiàn)為主要特征。③陽虛質(zhì)-C型 陽氣不足，以畏寒怕冷、手足不溫等虛寒表現(xiàn)為主要特征。④陰虛質(zhì)-D型 陰液虧少，以口燥咽干、手足心熱等虛熱表現(xiàn)為主要特征。⑤痰濕質(zhì)-E型 痰濕凝聚，以形體肥胖、腹部肥滿、口黏苔膩等痰濕表現(xiàn)為主要特征。⑥濕熱質(zhì)-F型 濕熱內(nèi)蘊(yùn)，以面垢油光、口苦、苔黃膩等濕熱表現(xiàn)為主要特征。⑦血瘀質(zhì)-G型 血行不暢，以膚色晦黯、舌質(zhì)紫黯等血瘀表現(xiàn)為主要特征。⑧氣郁質(zhì)-H型 氣機(jī)郁滯，以神情抑郁、憂慮脆弱等氣郁表現(xiàn)為主要特征。⑨特稟質(zhì)-I型 先天失常，以生理缺陷、過敏反應(yīng)等為主要特征。以上分型標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[4]。

1.2.2調(diào)查方法 調(diào)查人員由本中心3名社區(qū)中醫(yī)主治醫(yī)師和3名課題干預(yù)組成員預(yù)約樣本人群到就近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，分別對(duì)300例中老年高血壓患者采用中醫(yī)望、聞、問、切四診合參，并結(jié)合其臨床資料，包括癥狀、體征、脈搏、舌象、現(xiàn)病史、既往史等，進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)和辯證分型，并將結(jié)果錄入數(shù)據(jù)庫。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

采用Epidate3.02建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 13統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1社區(qū)中老年高血壓患者的基本情況和年齡構(gòu)成

見表l。

2.2社區(qū)中老年高血壓患者各中醫(yī)體質(zhì)類型構(gòu)成比

見表2。本次調(diào)查結(jié)果顯示，接受調(diào)查的300例中老年高血壓患者中陰虛質(zhì)和痰濕質(zhì)兩種類型所占比例較高，痰濕質(zhì)占31.67%、陰虛質(zhì)占35.33%，明顯超過其他體質(zhì)，是主要體質(zhì)類型。

3討論

高血壓病與中醫(yī)學(xué)中的“眩暈”、“頭痛”、“肝陽”、“肝風(fēng)”等病相近?！端貑?至真要大論》云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”；漢代張仲景認(rèn)為，痰飲是眩暈的中藥致病因素之一；《丹溪心法?頭?！分袆t強(qiáng)調(diào)“無痰不作眩”，提出了痰水致眩之說；張景岳在《景岳全書?眩運(yùn)》中強(qiáng)調(diào)指出為“無虛不能作眩”，指出眩暈的發(fā)病有痰濕及真水虧虛之分，治療眩暈亦當(dāng)分別針對(duì)不同體質(zhì)及癥候，辨證治之。

陰虛質(zhì)大多由于稟賦不足、素體陽虛、或年老腎虧、或久病傷腎、以及房勞傷精、偏食辛燥食物、精神情緒刺激等因素?fù)p傷機(jī)體致患者肝腎陰虧，水不涵木，陰不維陽，陽亢于上，而致氣血上逆擾頭目，在臨床上大多將這種患者辨證為陰虛陽亢型。痰濕質(zhì)通常由于先天稟賦不足，脾胃虛弱或飲食不節(jié)，過食肥甘厚味、嗜冷、飲酒過度，損傷脾胃，以致脾虛健運(yùn)失職，痰濕內(nèi)生，或情志失調(diào)憂思勞倦，久之則氣血運(yùn)行不暢，運(yùn)化機(jī)能受阻，津液輸布失常化生痰濕。社區(qū)中老年人退休后生活環(huán)境、節(jié)奏的改變、心情的失落等方面均可產(chǎn)生痰濕邪氣。陽虛質(zhì)占13.67%，大多是中老年人年高陽氣虧虛，或久病陰損及陽，則可致陽氣匱乏[5]。陽氣一虛則陰寒內(nèi)生，寒性凝滯、收引，由是則氣血運(yùn)行不暢，滯澀脈中，或血管攣縮，脈絡(luò)絀急，亦即血管呈現(xiàn)一種高收縮狀態(tài)，導(dǎo)致收縮壓升高，應(yīng)該早期預(yù)防，早期治療，防止疾病嚴(yán)重化。血瘀質(zhì)雖然在樣本人群中不多，所占比例僅為7.33%，但是痰濕中阻、腎虛久病入絡(luò)都可形成瘀血，臨床上常形成虛實(shí)夾雜的癥候，對(duì)于中老年人來說，陰虛陽亢，風(fēng)陽上擾，往往有中風(fēng)暈厥的可能，也不能忽視。

目前，很多社區(qū)醫(yī)生在臨床辨證治療高血壓病的過程中，大多注重對(duì)“癥”的治療，對(duì)“證”、“質(zhì)”的治療比較容易忽視。中醫(yī)干預(yù)的特點(diǎn)在于能夠針對(duì)不同的癥候采用不同的干預(yù)方法，比如氣虛質(zhì)的患者和痰濕質(zhì)證候的患者在飲食、生活起居、情志調(diào)攝等方面的干預(yù)措施就有所區(qū)別，前者側(cè)重于補(bǔ)氣養(yǎng)血食物，后者側(cè)重于健脾利濕食物。若不進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，而是采用統(tǒng)一的指導(dǎo)方案，會(huì)導(dǎo)致病情的加重及惡化。有研究表明[6]，合理的健康教育干預(yù)可以有效控制血壓在正常范圍及減少并發(fā)癥的發(fā)生，可增強(qiáng)患者的防保意識(shí)，進(jìn)一步提高高血壓控制率，減輕高血壓的嚴(yán)重程度，從而減輕患者本人及其家庭的社會(huì)壓力，降低醫(yī)療費(fèi)用。

本社區(qū)根據(jù)中醫(yī)歷來講究朔本求源、治病求本、標(biāo)本兼治原則，通過文獻(xiàn)研究、專家咨詢、需求調(diào)查等多種方式最終形成包括飲食調(diào)養(yǎng)、生活起居、體育鍛煉、養(yǎng)生按摩、情志調(diào)攝及中醫(yī)適宜技術(shù)干預(yù)等幾方面內(nèi)容的中醫(yī)高血壓“5+x”治未病預(yù)防保健方案，對(duì)社區(qū)高血壓患者在原有的信息化閘北模式管理基礎(chǔ)上融入中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)藥干預(yù)內(nèi)容，實(shí)行動(dòng)態(tài)健康管理，定期隨訪監(jiān)測(cè)，通過改變患者的生活方式、飲食習(xí)慣以及采取一些簡(jiǎn)便的自我保健措施或是接受一些便捷的中醫(yī)藥防治服務(wù)等方法有效幫助高血壓患者穩(wěn)定、控制血壓，減輕臨床癥狀甚至降低高血壓的發(fā)病率，對(duì)社區(qū)高血壓的防治工作有著重要的意義。

“治未病”思想形成于2000多年前，歷經(jīng)長(zhǎng)期的實(shí)踐，逐步構(gòu)成了完整的理論體系，并形成獨(dú)具特色、豐富多樣的技術(shù)方法，中醫(yī)“治未病”的觀念與社區(qū)健康管理的思想不謀而合，并有可操作的具體方法與手段，中醫(yī)的體質(zhì)辨識(shí)為“治未病”提供了方法、工具與評(píng)估體系，能夠?yàn)橹嗅t(yī)“治未病”與健康管理的結(jié)合提供更為有效的手段[7]。將“治未病”的理念與閘北模式（即堅(jiān)持政府主導(dǎo)，以健康管理理論為指導(dǎo)，以標(biāo)準(zhǔn)化居民健康檔案為核心，以區(qū)域共享平臺(tái)為依托）的動(dòng)態(tài)健康管理理念相結(jié)合，能更好地發(fā)揮二者的優(yōu)勢(shì)，形成具有中醫(yī)特色且簡(jiǎn)便、快捷、具有經(jīng)濟(jì)價(jià)值的動(dòng)態(tài)健康管理模式。

基于閘北模式的社區(qū)“治未病”體質(zhì)辨識(shí)應(yīng)用研究，能夠有效掌握社區(qū)居民中醫(yī)體質(zhì)分布狀況，了解社區(qū)居民中醫(yī)藥預(yù)防保健需求，并提出行之有效的適合社區(qū)的“治未病”預(yù)防保健防治方案，為中醫(yī)藥服務(wù)融入社區(qū)提供更好的方式方法，為廣大社區(qū)群眾提供更好的中醫(yī)藥服務(wù)，同時(shí)可以減輕醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的保健需求，維護(hù)和促進(jìn)健康，提高人們的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量，為社區(qū)居民的健康筑起堅(jiān)實(shí)的屏障[8，9]。

將信息化健康管理的閘北模式與中醫(yī)“治未病”有機(jī)的結(jié)合，運(yùn)用閘北模式在社區(qū)開展中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的應(yīng)用研究，形成一種適宜社區(qū)推廣的、有效的預(yù)防保健服務(wù)方案，是當(dāng)今在衛(wèi)生資源有限的情況下，實(shí)現(xiàn)“人人享有健康”目標(biāo)最有效率的方法之一，而且中醫(yī)“治未病”與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)合，也是符合經(jīng)濟(jì)學(xué)成本效益原則的服務(wù)模式。

在信息化閘北模式的基礎(chǔ)上，開展中醫(yī)“治未病”體質(zhì)辨識(shí)，使傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)從“養(yǎng)生避邪”的個(gè)體預(yù)防階段進(jìn)入群體預(yù)防階段，符合國(guó)家中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃的“疾病防治重心前移，預(yù)防為主、防治結(jié)合”的精神，對(duì)中醫(yī)預(yù)防醫(yī)學(xué)方法的充實(shí)、具有中醫(yī)特色的保健服務(wù)體系的構(gòu)建起到了重要的促進(jìn)作用；對(duì)提高人們的生活質(zhì)量和健康水平具有重要意義。

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第5篇：社區(qū)健康管理方案范文

1、轉(zhuǎn)變理念，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。我鎮(zhèn)城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生工作開展較早，自2000年以來就著手對(duì)城鎮(zhèn)60歲以上老年人進(jìn)行健康體檢，建立健康檔案。但近兩年來，城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生工作取得快速發(fā)展，并取得良好成績(jī)。通過這幾年的社區(qū)衛(wèi)生工作實(shí)踐，我們感受最深的是從院領(lǐng)導(dǎo)班子到全院職工的思想認(rèn)識(shí)、服務(wù)理念、工作方式都得到了深刻的轉(zhuǎn)變，如思想認(rèn)識(shí)從“醫(yī)道尊嚴(yán)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤安∪说谝弧⒒颊咧辽稀?；服?wù)理論從“醫(yī)療防疫”轉(zhuǎn)變?yōu)椤傲灰惑w”的全方位服務(wù)；工作方式從“坐等病人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白哌M(jìn)社區(qū)、主動(dòng)上門”。我中心非常重視城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生工作，始終將它作為近幾年全院工作的中心任務(wù)。成立了以中心主任為組長(zhǎng)、副主任為副組長(zhǎng)、相關(guān)科室及各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)人為成員的社區(qū)衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，配備專職人員專門負(fù)責(zé)專項(xiàng)工作。在開展城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生工作中，建立了一系列規(guī)章制度，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作制度、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站責(zé)任聯(lián)系制度、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組建方案、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生工作制度、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)考核辦法、公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)資金管理分配方案等，促進(jìn)城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的不斷制度化、規(guī)范化。為增強(qiáng)責(zé)任，抓好落實(shí)，我中心班子6名成員還分工負(fù)責(zé)，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站聯(lián)系責(zé)任機(jī)制，認(rèn)真指導(dǎo)督促各聯(lián)系點(diǎn)落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生工作各項(xiàng)任務(wù)。中心每季度不少于一次對(duì)社區(qū)衛(wèi)生工作進(jìn)行專題研究，探討經(jīng)驗(yàn)，制訂措施，把城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生工作切實(shí)抓緊抓好。

3、充分動(dòng)員，廣泛宣傳。城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是項(xiàng)新事物，我中心借助媒體傳聞、社區(qū)小報(bào)、入戶上門、現(xiàn)場(chǎng)交流等形式向社會(huì)、居民開展廣泛宣傳，擴(kuò)大影響，造成聲勢(shì)，爭(zhēng)取全社會(huì)的重視和參與。今年5月，我中心特地邀請(qǐng)了城區(qū)部分縣、鎮(zhèn)兩級(jí)人大代表20多人對(duì)我中心進(jìn)行視察，聽取匯報(bào)。代表們視察了我中心體檢大廳、計(jì)劃免疫接種大廳、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)辦公室、嘉和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等，查閱了有關(guān)資料，從而實(shí)地了解了開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重大意義以及存在困難，共同呼吁加大對(duì)該項(xiàng)工作的支持力度，加大對(duì)群眾的宣傳力度，使廣大群眾理解政府的專項(xiàng)“民心工程”，積極配合醫(yī)務(wù)人員搞好工作。6月中旬，我中心又召開城區(qū)公共衛(wèi)生工作動(dòng)員會(huì)，鎮(zhèn)分管領(lǐng)導(dǎo)、各科室負(fù)責(zé)人、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)人和部分責(zé)任醫(yī)生共30多人參加了會(huì)議。會(huì)議認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)省公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核實(shí)施方案的通知》，并組織與會(huì)人員到嘉和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站學(xué)習(xí)參觀，推廣他們的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。通過廣泛持久的宣傳動(dòng)員，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)逐漸深入人心，引起廣大干部群眾的重視和支持。

5、強(qiáng)化激勵(lì)，提高效率。制定好的分配機(jī)制，是促進(jìn)服務(wù)功能、服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要前提，是調(diào)動(dòng)責(zé)任醫(yī)生（護(hù)士）工作積極性的有效手段，是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有力保障。我中心出臺(tái)了《公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)補(bǔ)助資金管理分配方案（試行）》、《各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工資分配制度改革方案（試行）》，使職工的收入與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成績(jī)直接掛鉤，保障城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的扎實(shí)開展。這項(xiàng)分配制度，主要做法是對(duì)職工工資進(jìn)行分解，確定職工工資由“基本保障工資”、“激勵(lì)搞活工資”和“補(bǔ)助工資”三部分組成。

“基本保障工資”為在職職工的月職務(wù)崗位工資、工資性比例津貼、護(hù)齡津貼三項(xiàng)工資和中心設(shè)定的崗位、職稱工資，每月相對(duì)固定。

“激勵(lì)搞活工資”按基本醫(yī)療業(yè)務(wù)量和工作量核定。中心每月對(duì)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全體職工按《考核內(nèi)容與辦法》進(jìn)行綜合考核，考核得分75分及以上的為合格，核發(fā)“激勵(lì)搞活”工資；75分以下、曠工、發(fā)生重大醫(yī)療事故時(shí)，取消當(dāng)月“激勵(lì)搞活”工資。

“補(bǔ)助工資”為落實(shí)于公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)工作補(bǔ)助。按我中心制定的《公共衛(wèi)生服務(wù)工作考核辦法及分配方案（試行）》，實(shí)行“按需聘人、競(jìng)聘上崗、崗位管理、績(jī)效考核”的用人機(jī)制和“費(fèi)隨事走”的分配機(jī)制。我中心取得的經(jīng)縣衛(wèi)生局考核下?lián)艿墓残l(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，50%用于社區(qū)專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)，包括社區(qū)責(zé)任醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）補(bǔ)助費(fèi)、相關(guān)職能科室專項(xiàng)工作補(bǔ)助費(fèi)等，50%用于有關(guān)項(xiàng)目工作的直接成本、適當(dāng)?shù)墓芾沓杀竞蛯ｍ?xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)基金。責(zé)任醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）補(bǔ)助費(fèi)，暫定為公共衛(wèi)生服務(wù)工作專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)除以本中心總服務(wù)人口數(shù)除以5乘以管轄人口數(shù)乘以考績(jī)率。中心每季度對(duì)各站的責(zé)任醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）進(jìn)行專項(xiàng)工作考核，記錄考核成績(jī)，年度總評(píng)。得分率在80%及以上的為達(dá)標(biāo)，全額核發(fā)補(bǔ)助費(fèi)；得分率在80%以下的，每下降1%減少10%補(bǔ)助費(fèi)；低于75%的取消補(bǔ)助費(fèi)；低于70%的取消社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每位職工的“激勵(lì)搞活工資”。同時(shí)設(shè)立專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)基金，總額為公共衛(wèi)生服務(wù)工作專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的3-4%，用于獎(jiǎng)勵(lì)先進(jìn)集體和優(yōu)秀個(gè)人。

第6篇：社區(qū)健康管理方案范文

【關(guān)鍵詞】 支氣管哮喘； 社區(qū)護(hù)理干預(yù)； 效果

中圖分類號(hào) R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2015）21-0088-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.21.044

支氣管哮喘簡(jiǎn)稱哮喘，是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥，為臨床常見病及多發(fā)病，致死率較高。目前，醫(yī)學(xué)臨床并無特效療法用于治療哮喘，但是臨床研究證實(shí)，長(zhǎng)期規(guī)范化的治療和健康管理可有效控制哮喘癥狀，降低疾病復(fù)發(fā)率[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)階段全球哮喘患者約有3億左右，中國(guó)患者人數(shù)約占據(jù)1/10，已經(jīng)成為嚴(yán)重危害普通民眾身心健康的主要致殘性病癥[2]。而于國(guó)內(nèi)，現(xiàn)階段我國(guó)僅有5%的哮喘患者接受過規(guī)范化治療，可見普及哮喘病癥相關(guān)知識(shí)的重要性?；诖搜芯勘尘?，本文旨在通過探討分析于社區(qū)應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)于哮喘病患者的影響，以為哮喘病癥的臨床控制和管理提供參考依據(jù)?，F(xiàn)回顧性分析62例社區(qū)哮喘患者的社區(qū)護(hù)理資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本社區(qū)2012年12月-2014年6月的62例哮喘患者為研究對(duì)象，所有患者均行常規(guī)診斷，檢查結(jié)果同《支氣管防治指南》（2008版）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符。排除生活難以自理患者或家長(zhǎng)不愿配合的兒童患者，有精神病史者，合并心、腎、肝等重要器官疾病患者不予納入。62例哮喘中患者男30例，女32例；年齡2～75歲，平均（50.4±2.8）歲；病程0.2～34年，平均（17.9±5.8）年；間歇性發(fā)作8例，持續(xù)性發(fā)作54例（輕度24例，中度27例，重度3例）。上述患者（或家長(zhǎng)）均于干預(yù)措施實(shí)施前簽署知情同意書。

1.2 方法

在常規(guī)健康指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，根據(jù)GINA社區(qū)管理方案制訂社區(qū)綜合干預(yù)措施，具體如下，（1）基礎(chǔ)知識(shí)教育：定時(shí)安排哮喘相關(guān)知識(shí)講座以普及哮喘病癥知識(shí)，指導(dǎo)患者及家屬加深對(duì)哮喘的激發(fā)因素、發(fā)病機(jī)制、控制目的和效果的認(rèn)識(shí)，促使患者了解疾病控制的重要性和方法，另可根據(jù)患者休息時(shí)間開展隨訪教育和評(píng)價(jià)。（2）病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別哮喘發(fā)作的先兆表現(xiàn)和病情加重的征象，并學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的緊急自我處理方法。（3）用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者了解自己所用各種藥物的名稱、用法、用量及注意事項(xiàng)，掌握正確的藥物吸入技術(shù)。（4）心理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)精神心理因素在哮喘發(fā)生發(fā)展過程中的重要作用，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（5）交流平臺(tái)的設(shè)立：患者間相互了解后，輔助建立網(wǎng)上論壇或微信平臺(tái)，以便于患者互相監(jiān)督學(xué)習(xí)和日常交流。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者或患兒家長(zhǎng)知信行情況：自擬知信行調(diào)查問卷，分為知識(shí)、態(tài)度及行為三部分，每部分12分，≥8分為較佳，4分為尚可，≤4分為較差。（2）哮喘病情改善情況：結(jié)合隨訪及復(fù)診結(jié)果，以不復(fù)發(fā)增加人數(shù)、急診率、住院率和非預(yù)約就診為觀察對(duì)象。（3）生存質(zhì)量改善情況：以SGRQ評(píng)分量表為測(cè)評(píng)工作對(duì)患者健康教育前后的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 患者或患兒家長(zhǎng)知信行情況

知信行問卷結(jié)果顯示，經(jīng)綜合護(hù)理干預(yù)后，患者或患兒家長(zhǎng)于疾病知識(shí)水平及行為干預(yù)方面均明顯優(yōu)于綜合護(hù)理干預(yù)方案實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），詳見表1。

2.2 哮喘病情改善情況

結(jié)果顯示，經(jīng)綜合護(hù)理干預(yù)后，患者不復(fù)發(fā)人數(shù)增多，且急診人數(shù)、住院人數(shù)及非預(yù)約就診人數(shù)顯著減少，各項(xiàng)指標(biāo)干預(yù)前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.3 生活質(zhì)量改善情況

結(jié)果顯示，經(jīng)綜合護(hù)理干預(yù)后，患者生活質(zhì)量量表各指標(biāo)評(píng)分及總分均顯著下降，前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

哮喘為呼吸科臨床診療過程中常見的一種慢性呼吸道疾病，致殘率和致死率較高，僅次于癌癥。該病癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，多于清晨及夜間發(fā)作。現(xiàn)有研究表明，哮喘發(fā)病因素主要包含兩個(gè)方面，其一為宿主因素，如患者存吸煙飲酒等不良生活習(xí)慣；其二為環(huán)境因素，如空氣污染[3]?，F(xiàn)階段針對(duì)該病癥臨床并無特效療法，但是多數(shù)患者均可自行緩解或者通過病癥管理以達(dá)到降低疾病復(fù)發(fā)的目的。

全球哮喘防治創(chuàng)議針對(duì)哮喘病癥明確表示，其治療的主要目的便是保證患者病情處于可控狀態(tài)，以不干擾和影響患者正常生活和工作為努力方向。既往研究證實(shí)，針對(duì)兒童哮喘患者，應(yīng)用健康教育方案可有效控制患兒哮喘發(fā)作頻率，提升其治療依從性[4]。目前，我國(guó)哮喘患者中兒童比例正逐年上升，全國(guó)兒童哮喘協(xié)作組調(diào)查結(jié)果顯示[5]，上世紀(jì)90年代我國(guó)兒童哮喘患病率為0.91%，而至本世紀(jì)初，兒童哮喘患病率卻已經(jīng)增至1.50%，可見其增幅。而最新相關(guān)研究資料數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)哮喘患者病死率一直位居世界前列，分析其原因，還在于我國(guó)哮喘患者接受規(guī)范化治療比率過低，同時(shí)與健康教育未能普及也存在一定聯(lián)系[6]。本次研究過程中，以社區(qū)62例哮喘患者為研究對(duì)象，針對(duì)該類患者應(yīng)用支氣管哮喘社區(qū)綜合護(hù)理干預(yù)進(jìn)行健康管理。主要措施包含加強(qiáng)患者及家屬對(duì)支氣管哮喘的基礎(chǔ)知識(shí)教育并對(duì)干預(yù)目標(biāo)達(dá)成共識(shí)，增加依從性和自我管理能力；指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行有效的自我病情監(jiān)測(cè)，學(xué)會(huì)使用呼吸峰流速儀并認(rèn)識(shí)其重要性；規(guī)范用藥，加強(qiáng)對(duì)控制類藥物和緩解類藥物的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)MDI及干粉吸入器的使用方法；以及心理疏導(dǎo)，使患者保持有規(guī)律的生活和樂觀積極的情緒等。結(jié)果證實(shí)：針對(duì)社區(qū)哮喘患者應(yīng)用支氣管哮喘社區(qū)綜合護(hù)理干預(yù)健康管理方案，可有效提升患者或患兒家屬對(duì)于哮喘疾病相關(guān)知識(shí)的了解，強(qiáng)化其對(duì)于疾病誘發(fā)因素的行動(dòng)干預(yù)力度，由此達(dá)到良好的疾病控制效果，改善患者生存質(zhì)量。

既往研究表明，患者或患兒家長(zhǎng)的文化程度是影響患者疾病控制效果的重要因素[7-8]。本次研究因?yàn)闃颖具^小故而未能對(duì)其進(jìn)行分組探討，為本次研究的不足之處。結(jié)合本次研究結(jié)果及多年臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，誘發(fā)哮喘患者發(fā)病的高危因素較多，如：過敏原濃度的增加及呼吸道病毒感染等，故而，提升哮喘患者疾病控制效果的主要方式之一便是提高患者的遵醫(yī)行為。其主要措施為：（1）建立良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度和順從性；（2）為患者提供形式豐富的健康教育活動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)支氣管哮喘疾病的認(rèn)識(shí)，包括其發(fā)病原理、誘因、治療方案、藥物作用及副作用等，使患者認(rèn)知水平提高而增強(qiáng)自控能力及依從性；（3）改變不良的生活和飲食習(xí)慣，加強(qiáng)健康意識(shí)，針對(duì)有吸煙飲酒生活習(xí)慣的患者針對(duì)性進(jìn)行心理督導(dǎo)和健康教育，督促其戒酒戒煙；（4）指導(dǎo)患者改善家居環(huán)境，減少與過敏原接觸。

參考文獻(xiàn)

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[2]王曉芬.健康管理理念在兒童哮喘防治中的應(yīng)用研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（25）：134-135.

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[4]闡玉英，張莉.“以家庭為中心”慢性病兒童的健康管理[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，24（6）：277-278.

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[6]劉玲玲，任嚴(yán)，茹巧冬，等.社區(qū)管理模式對(duì)兒童哮喘控制水平影響的初步探討[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2011，25（11）：55-56.

[7]胡群玲，翁玉英，何曉英，等.院外強(qiáng)化教育模式在支氣管哮喘患者中應(yīng)用的效果[J].護(hù)理雜志，2013，30（13）：64-66.

第7篇：社區(qū)健康管理方案范文

2020年我社區(qū)文化工作以“弘揚(yáng)抗疫精神,贊美家鄉(xiāng)變化”為總基調(diào),以xx社區(qū)居民支援抗疫救災(zāi)的精神為熱點(diǎn),按照貼近實(shí)際、貼近生活、貼近居民的工作要求,發(fā)揮社區(qū)文化“基地”作用鼓勵(lì)開展不同層次、形式多樣的文化活動(dòng)項(xiàng)目,將社區(qū)的文化觸角深入到每一個(gè)家庭,每一個(gè)人。營(yíng)造和諧發(fā)展氛圍,充分發(fā)揮小區(qū)人力和資源優(yōu)勢(shì),倡導(dǎo)科學(xué)生活方式,廣泛開展居民自編自演、 自娛自樂的健康有意的文化體育活動(dòng)。擬定于2020年9月中旬至10月底舉辦xxx社區(qū)首屆社區(qū)文化節(jié),具體方案如下

一、活動(dòng)主題

“我以我心愛xxx,我以我行創(chuàng)文明”

活動(dòng)時(shí)間:

2020年9月12日至10月26日,每星期舉辦一次活動(dòng)

二、活動(dòng)內(nèi)容

第一階段:宣傳發(fā)動(dòng)階段

1.制定出本次文化節(jié)的總體活動(dòng)方案,本著隆重、熱烈、健康、節(jié)約的原則,大力宣傳文化節(jié)各項(xiàng)活動(dòng),為首屆社區(qū)文化節(jié)的系列活動(dòng)的順利開展和進(jìn)行做好充分的準(zhǔn)備。

2.各支部從自身實(shí)際出發(fā),結(jié)合總體活動(dòng)方案做好活動(dòng)宣傳和組織工作。

3.組織居民代表、社區(qū)隊(duì)伍針對(duì)文化節(jié)活動(dòng)方案開討論會(huì)。

4.聯(lián)系共建單位,拉取贊助。

5.宣傳、發(fā)動(dòng)居民參加社區(qū)文化。

6.制作選票，發(fā)給每次活動(dòng)中參加的居民,用于閉幕式投票時(shí)使用。

第二階段:組織實(shí)施階段:

(9月中旬-10月中旬)啟動(dòng)儀式

時(shí)間:2020年9月12日

地點(diǎn):社區(qū)健身廣場(chǎng)

參加人員:居委會(huì)工作人員、社區(qū)居民、街道領(lǐng)導(dǎo)、xx 大學(xué)、xx學(xué)院、xx幼兒園及社區(qū)共建單位。

2. 前期準(zhǔn)備階段：

(1)與共建單位聯(lián)系,拉取贊助。籌備布景

(2)與社區(qū)隊(duì)伍、xx大學(xué)、xx學(xué)院聯(lián)系準(zhǔn)備節(jié)目、排練。

(3)活動(dòng)時(shí)間預(yù)計(jì)1—5小時(shí)。共10個(gè)節(jié)目

4.活動(dòng)內(nèi)容

(1)由xx講話,介紹社區(qū)文化節(jié)活動(dòng)事項(xiàng)

(2) 街領(lǐng)導(dǎo)講話

(3)請(qǐng)共建單位講話

(4)由居民代表發(fā)言

(5)請(qǐng)街領(lǐng)導(dǎo)、共建單位代表、xx宣布社區(qū)文化節(jié)開始

(6)節(jié)目表演

星月合唱團(tuán)、太極隊(duì) 、幼兒園、XX大學(xué)、XX學(xué)院表演隊(duì)伍出1-2個(gè)自編的與社區(qū)有關(guān)的特色節(jié)目。

開展大型廣場(chǎng)便民服務(wù)活動(dòng),服務(wù)內(nèi)容:免費(fèi)理發(fā)、免費(fèi)修理小家電、免費(fèi)量血壓和健康咨免費(fèi)發(fā)放宣傳材料,免費(fèi)提供法律咨詢、就業(yè)指導(dǎo)等各類咨詢。

現(xiàn)場(chǎng)義賣手工制作,所得收入將全部捐與紅十字會(huì)用于抗疫。

(二)主體活動(dòng)

本次文化節(jié)主體活動(dòng)分為：

科學(xué)生活—安心行;家庭溫馨月;和諧之韻;健康之道—文化展

(1)科學(xué)生活一—安心行:以關(guān)愛綠色家園倡導(dǎo)低碳生活;吸煙危害健康知識(shí)講座主題活動(dòng),促使居民以健康的生活習(xí)慣,從生活的點(diǎn)滴做起,塑造自我。

(2)家庭溫馨月

“童心童樂親子”活動(dòng);《垃圾分類管理?xiàng)l例》知識(shí)競(jìng)賽;“我畫我家、我拍我家、我寫我家”自創(chuàng)作品征集

(3)和諧之韻:“慶十一國(guó)在我心中”系列活動(dòng);鄰里相約納涼晚會(huì);革命傳統(tǒng)教育系列活動(dòng);播放露天電影;家庭教育知識(shí)講座。

(4)健康之道一文化展:炫出別樣夕陽紅—社區(qū)隊(duì)伍展示演出;乒乓球比賽;xxx合唱團(tuán)展演;舞林大會(huì);老少同樂”社區(qū)書畫作品展;手工編織制品展覽。

三、閉幕式

時(shí)間:2020年10月31日上午9:00

地點(diǎn)：社區(qū)健身廣場(chǎng)

2參加人員:居委會(huì)工作人員、社區(qū)居民、街道領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)共建單位

3活動(dòng)內(nèi)容：

(1)由xx主任總結(jié)首屆社區(qū)文化節(jié)各項(xiàng)主體活動(dòng)成果。

(2)請(qǐng)街領(lǐng)導(dǎo)講話

(3)將之前發(fā)給居民的選票,請(qǐng)居民投入投票箱中。由居民代表監(jiān)督,居委會(huì)工作人員甄選出居民最喜愛的節(jié)目、表演隊(duì)伍。交給主持人,現(xiàn)場(chǎng)宣布票數(shù),頒發(fā)證書。

(4)中間穿插社區(qū)隊(duì)伍表演

(5)每個(gè)活動(dòng)中的第一名獲得者頒發(fā)證書

(6)給在活動(dòng)中突出表現(xiàn)的居民、家庭發(fā)證書

(7)活動(dòng)結(jié)束后,張貼紅榜

四、組織領(lǐng)導(dǎo)

xxx第一屆社區(qū)文化節(jié)暨“我以我心愛xxx,我以我行創(chuàng)文明”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組,負(fù)責(zé)活動(dòng)的籌備和指導(dǎo)工作。

籌辦組組長(zhǎng):xx

副組長(zhǎng):xxx、xxx

成員:xxx、xxxxx、xxxxx、xxxxx、xxx、xx、xxx

監(jiān)督組組長(zhǎng):居民代表成員:居民代表

第8篇：社區(qū)健康管理方案范文

一、指導(dǎo)思想與基本原則

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，貫徹落實(shí)預(yù)防為主的社區(qū)衛(wèi)生工作方針，關(guān)愛老年人身體健康，預(yù)防和控制慢性非傳染性疾病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除危害老年人身體健康的疾病，保障居民群眾身體健康，不斷提高老年人群的生活質(zhì)量，建立起有效的服務(wù)機(jī)制，推動(dòng)全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

二、查體對(duì)象

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)范圍之內(nèi)的65歲以上社區(qū)居民（含65歲）。

三、查體時(shí)間及周期

自年開始實(shí)施，每年為一個(gè)查體周期，于每年10月底前完成。具體時(shí)間由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)間段內(nèi)自行確定。

四、查體項(xiàng)目

一般檢查：視力、聽力和活動(dòng)能力；

體格檢查：血壓、體重、皮膚、淋巴結(jié)、乳腺、心臟、肺部、腹部、四肢肌肉關(guān)節(jié)等；

化驗(yàn)檢查：血糖、血脂（血糖中空腹血糖1項(xiàng)，血脂中甘油三酯、膽固醇2項(xiàng)）；

輔助檢查：心電圖；胸透；B超（肝、膽）；

認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

五、查體方式

老年人查體按基本公共衛(wèi)生服務(wù)劃片范圍,由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組織實(shí)施。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心直接管理的居民，由該中心負(fù)責(zé)查體；對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站管理的居民，原則上，由其所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)查體，站負(fù)責(zé)組織、并留存查體檔案。具體方式由各中心、站相互溝通協(xié)調(diào)確定。為方便居民，查體實(shí)行“一站式”服務(wù)，查體機(jī)構(gòu)須將老年人健康查體表存入居民紙質(zhì)健康檔案，各種化驗(yàn)檢查、輔助檢查報(bào)告單需粘貼在查體表背面入檔。查體現(xiàn)場(chǎng)記錄表報(bào)區(qū)衛(wèi)生局。

六、經(jīng)費(fèi)保障

老年人健康查體向社區(qū)居民免費(fèi)提供，所需資金由市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政按5：5負(fù)擔(dān)。市區(qū)兩級(jí)財(cái)政年終根據(jù)實(shí)際查體人數(shù)，單獨(dú)結(jié)算。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心直接管理居民的查體補(bǔ)助全部撥付該中心，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站管理居民的查體補(bǔ)助，由實(shí)施查體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和該站按4：1比例分配。各機(jī)構(gòu)具體補(bǔ)助數(shù)額由區(qū)衛(wèi)生局、財(cái)政局核算、確認(rèn)，并將老年人查體補(bǔ)助匯總表報(bào)市衛(wèi)生局、財(cái)政局。

七、有關(guān)要求

1.各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要高度重視老年人查體工作，迅速將其擺上重要議事日程。各中心、站要建立相互溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，確保查體工作順利進(jìn)行。

2.各中心、站要精心組織，制定工作計(jì)劃，安排專人負(fù)責(zé)，包括為查體人員提供必要的交通工具等便利服務(wù)，確保查體成效。

第9篇：社區(qū)健康管理方案范文

1 農(nóng)村服務(wù)模式干預(yù)前的現(xiàn)狀

“小病不醫(yī)，大病難醫(yī)”、“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象一直是困擾農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的難題之一。如今，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生工作存在的一些問題和困難有：① 農(nóng)村地區(qū)地域廣、人口密度低；② 農(nóng)村居民健康保健知識(shí)貧乏，疾病知曉率低；③ 對(duì)自身疾病聽之任之，不當(dāng)回事，不重視治療；④ 農(nóng)村居民服藥極不規(guī)范；⑤ 農(nóng)村居民作息時(shí)間不規(guī)律；⑥ 鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)技術(shù)相對(duì)滯后。而城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作模式不完全符合農(nóng)村地區(qū)的實(shí)際需求，所以需要根據(jù)農(nóng)村的實(shí)際情況探索一種適合農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生保健工作的新團(tuán)隊(duì)模式。

2 農(nóng)村服務(wù)模式的干預(yù)方案

針對(duì)新場(chǎng)地區(qū)的實(shí)際情況和農(nóng)村居民的需求，團(tuán)隊(duì)干預(yù)經(jīng)費(fèi)由鎮(zhèn)政府及村委會(huì)共同承擔(dān)，村民除藥費(fèi)外免費(fèi)接受治療及健康教育等服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行統(tǒng)一管理和統(tǒng)籌，與村民簽訂家庭保健服務(wù)合同，以鄉(xiāng)村醫(yī)生為“六位一體”工作的第1責(zé)任人，進(jìn)行上門醫(yī)療服務(wù)與疾病干預(yù)等工作；中心派出臨床醫(yī)生作為聯(lián)村醫(yī)生為第2負(fù)責(zé)人。

村民簽訂家庭保健服務(wù)合同免費(fèi)享受：① 慢性病管理?xiàng)l例規(guī)定的分組管理及聯(lián)村醫(yī)生制定服務(wù)方案的上門醫(yī)療與疾病干預(yù)等服務(wù)；② 每年1次健康體檢；③ 健康教育講座。

第1責(zé)任人職責(zé)：① 根據(jù)自己的包管區(qū)域，逐個(gè)盤摸，協(xié)助聯(lián)村醫(yī)生建立健康檔案；② 按照慢性病管理?xiàng)l例的分組管理及聯(lián)村醫(yī)生制定服務(wù)方案，逐個(gè)上門醫(yī)療與疾病干預(yù)等服務(wù)；③接受聯(lián)村醫(yī)生的指導(dǎo)及監(jiān)督。

第2責(zé)任人職責(zé)：① 掌握聯(lián)村居民人口的結(jié)構(gòu)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和歸類并輸入計(jì)算機(jī)；② 通過對(duì)簽約居民進(jìn)行體檢來篩查疾病，根據(jù)疾病的等級(jí)制定服務(wù)方案；③ 對(duì)轄區(qū)內(nèi)常見病、多發(fā)病進(jìn)行上門巡診、出診，設(shè)立家庭病床，提供醫(yī)療干預(yù)、健康咨詢；④ 每周3 d下村“家訪式”上門服務(wù)并指導(dǎo)、監(jiān)督鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作；⑤ 開設(shè)聯(lián)村醫(yī)生全科門診，滿足下村服務(wù)中預(yù)約患者的診療需求；⑥ 定期組織健康教育講座，宣傳和推廣健康預(yù)防及計(jì)劃生育等相關(guān)知識(shí)。

3 實(shí)施方法

采取農(nóng)村服務(wù)模式，從2005年7月起，對(duì)金建、王橋、新衛(wèi)3個(gè)村進(jìn)行試點(diǎn)工作，與2 083人簽定保健服務(wù)合同。2006年4月擴(kuò)大為8個(gè)村，與5 485人簽定保健服務(wù)合同，擴(kuò)大保健服務(wù)的覆蓋面。2007年4月擴(kuò)大為全鎮(zhèn)13個(gè)村，與11 025人簽定保健服務(wù)合同，同時(shí)，我們從以下幾方面入手，提高團(tuán)隊(duì)的技術(shù)質(zhì)量和服務(wù)水平。

3.1 提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療素質(zhì)

對(duì)35名鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行慢性病分組管理、上門服務(wù)規(guī)范、慢性病治療和控制、慢性病規(guī)范用藥等培訓(xùn)，調(diào)整其醫(yī)療知識(shí)結(jié)構(gòu)。

3.2 增強(qiáng)村民防病保健意識(shí)

舉辦一般健康知識(shí)講座36次，針對(duì)高血壓患者進(jìn)行高血壓防治講座13次，針對(duì)糖尿病患者及高危人群進(jìn)行糖尿病專題講座13次, 舉辦腫瘤預(yù)防知識(shí)講座13次，參加人次數(shù)達(dá)4 300人。

3.3 提升聯(lián)村醫(yī)生隊(duì)伍整體水平

從臨床選派優(yōu)秀醫(yī)生充實(shí)到聯(lián)村醫(yī)生隊(duì)伍中，對(duì)控制不良及疑難病患者進(jìn)行再次上門服務(wù)，制定或調(diào)整治療方案，開設(shè)約定門診，進(jìn)行質(zhì)控考核（包括上門服務(wù)率、疾病控制率、疾病知曉率、正規(guī)服藥率和村民滿意度等）。

4 工作成效

2年多來，在當(dāng)?shù)劓?zhèn)政府、各村委會(huì)、中心領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心支持下，通過全體聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生的努力，新團(tuán)隊(duì)模式工作進(jìn)展順利。到2007年4月，全鎮(zhèn)60歲以上慢性病患者的管理率達(dá)100％，醫(yī)生上門率達(dá)100％，高血壓控制率達(dá)69.10%，糖尿病控制率達(dá)61.60%，疾病知曉率達(dá)80%以上，正規(guī)服藥率達(dá)60%，村民滿意度等有了明顯的提高。

以3個(gè)試點(diǎn)村2 083位60歲以上簽約村民血壓監(jiān)控為樣本，分別進(jìn)行農(nóng)村模式服務(wù)，服務(wù)前和服務(wù)后的數(shù)據(jù)對(duì)照：服務(wù)前血壓140～160/90～100mmHg 665人，服務(wù)后為343人，下降48.4%；服務(wù)前血壓160～180/100～110mmHg 130人，服務(wù)后為74人，下降43.1%；服務(wù)前血壓≥180/110mmHg 71人，服務(wù)后為45人，下降36.6%。

2007年底我們對(duì)全鎮(zhèn)13個(gè)村進(jìn)行摸底統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)2004年腦卒中新發(fā)病為45例；2005年新發(fā)病為43例；2006年新發(fā)病為28例；2007年新發(fā)病減少至18例。

5 討論

目前，上海市周邊區(qū)縣相繼開展“六位一體團(tuán)隊(duì)式服務(wù)”，各地模式不一，市區(qū)等模式是：由中心抽出臨床全科醫(yī)生、防保醫(yī)生、護(hù)士等組成團(tuán)隊(duì)，定期到各居委進(jìn)行上門服務(wù)。由于市區(qū)人口比較集中、居民大多數(shù)有醫(yī)保、60歲以上居民都退休在家等有利因素，比較容易操作，所以，取得很好的成效。而農(nóng)村地區(qū)，若照搬市區(qū)的模式，操作難度很大，成效甚微。以我區(qū)某鎮(zhèn)為例，他們從臨床上抽出12名醫(yī)生，6名護(hù)士，若干名防保醫(yī)生及后勤人員，組成幾個(gè)團(tuán)隊(duì)，派出專用車輛，對(duì)60歲以上人員簽定保健合同；每年1次健康體檢,進(jìn)行上門服務(wù)；用藥指導(dǎo),健康教育等，操作了近2年，結(jié)果以失敗告終。失敗的原因是：① 由于農(nóng)村村民的作息時(shí)間很不正常，一般早晨5：00～7：00；中午11：00～12：00；晚上6：00以后在家，與中心工作時(shí)間正好錯(cuò)開。② 農(nóng)村的人口密度低，分散度高。因此操作難度很大，成效甚微。

鑒于以上原因，本中心利用鎮(zhèn)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理一體化，把鄉(xiāng)村醫(yī)生作為“六位一體”工作的第1責(zé)任人，進(jìn)行上門醫(yī)療服務(wù)與疾病干預(yù)等工作，中心抽出少量臨床醫(yī)生作為聯(lián)村醫(yī)生為第2負(fù)責(zé)人。通過2年的實(shí)踐，我們認(rèn)為這種新模式比較適合農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生保健工作。

目前碰到的困難是：① 鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有正常的工資收入，目前仍然依靠醫(yī)療一塊的收入，即使投入少量資金用于防病、上門服務(wù)等工作，但也不能更好地調(diào)動(dòng)他們的積極性。② 目前鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍年齡和知識(shí)結(jié)構(gòu)老化，業(yè)務(wù)素質(zhì)較差。③ 目前本中心臨床醫(yī)生短缺，特別是內(nèi)科醫(yī)生。即使大量培訓(xùn)全科醫(yī)生，但要使原來的骨科、外科、婦科等醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)熟悉慢性病的治療及管理，難度較大。④ 由于中心財(cái)力有限，無法建立和完善各村與中心的電腦網(wǎng)絡(luò)化，造成大量的資料只能用手工完成。