呼吸系統(tǒng)疾病鑒別診斷要點(diǎn)精選(九篇)

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第1篇：呼吸系統(tǒng)疾病鑒別診斷要點(diǎn)范文

【關(guān)鍵詞】喘性肺炎 中西醫(yī)結(jié)合 治療

喘病是以呼吸困難，甚至張口抬肩、鼻翼煽動(dòng)、喘息不能平臥為特征的病證?？梢娪诙喾N急慢性疾病中，相當(dāng)于西醫(yī)的呼吸困難，是各種原因引起機(jī)體通氣或換氣功能障礙所致。臨證應(yīng)重點(diǎn)了解：①呼吸困難發(fā)生的誘因。②呼吸困難發(fā)病的緩急。③呼吸困難與、活動(dòng)的關(guān)系。④伴隨癥狀。⑤呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化。⑥心肺的體格檢查情況。并考慮：①是呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)還是其他系統(tǒng)的疾患。②是急性呼吸困難還是慢性呼吸困難。③肺源性呼吸困難是結(jié)核、腫瘤、炎癥引起的，還是變態(tài)反應(yīng)等因素引起的。

1 臨床資料

一般資料 收治104例，男62例，女42例；診斷要點(diǎn)：全部病例均有不同程度發(fā)熱、咳嗽、喘憋，咳與喘憋同時(shí)發(fā)生為本病特點(diǎn)。

2 西醫(yī)診治思路

2.1 診斷與鑒別思路

2.1.1 首先判斷是哪個(gè)系統(tǒng)的疾病 呼吸困難的原因主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病，此外，中毒(如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、一氧化碳中毒等)、神經(jīng)精神因素(如腦出血、腦腫瘤壓迫、癔病等)、血液系統(tǒng)疾病(如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等)也可引起呼吸困難，主要根據(jù)病史作出初步判斷。

2.1.2 根據(jù)呼吸困難特點(diǎn)作出不同診斷如吸氣性呼吸困難常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞；呼氣性呼吸困難常見于喘息型慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘等；混合性呼吸困難常見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、氣胸、左心衰等

2.1.3 根據(jù)伴隨癥狀進(jìn)一步明確診斷①發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：多見于支氣管哮喘、心源性哮喘、急性喉水腫、氣管異物、大面積肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。②呼吸困難伴發(fā)熱：多見于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性心包炎等。③呼吸困難伴一側(cè)胸痛：見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、支氣管肺癌等。④呼吸困難伴咳嗽、咯痰。見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫繼發(fā)肺部感染、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫等。⑤呼吸困難伴意識(shí)障礙：見于腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、急性中毒、休克型肺炎等。

2.1.4 選擇輔助檢查以求明確診斷①血、尿、痰等常規(guī)檢查：如血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可診斷貧血；白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)感染有診斷價(jià)值；血糖、血尿素氮及肌酐測(cè)定，對(duì)糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥有診斷價(jià)值；痰涂片或痰培養(yǎng)可找到致病菌；中毒患者的嘔吐物或排泄物毒理學(xué)分析等。②血?dú)夥治隹闪私饣颊咚釅A平衡狀態(tài)及缺氧程度。③X線胸片，必要時(shí)作CT，對(duì)診斷肺、支氣管病變的性質(zhì)有較高價(jià)值。④有指征時(shí)作纖維支氣管鏡、心電圖檢查。⑤肺血管造影、放射性核素掃描對(duì)肺栓塞、肺腫瘤的診斷有一定幫助。⑥胸腔穿刺抽出積液或積氣具有診斷與治療的雙重意義等等。

2.1.5 掌握疾病演變規(guī)律、判斷疾病所處階段、判斷疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后，做到對(duì)病情了然于胸。

2.2 治療思路

2.2.1 對(duì)因治療 病因明確時(shí)，應(yīng)積極對(duì)因治療。

如對(duì)肺炎患者選擇敏感的抗生素抗感染；對(duì)肺結(jié)核患者全程、規(guī)則、足量使用抗癆藥；對(duì)藥物中毒者進(jìn)行合適的催吐、洗胃；治療糖尿病、尿毒癥等。

2.2.2 氧療 對(duì)呼吸困難患者，氧療是重要的治療手段，但應(yīng)根據(jù)不同的疾病決定氧療的流量、濃度和給氧方式。如急性左心衰應(yīng)立即高流量鼻管給氧，對(duì)病情特別嚴(yán)重者應(yīng)給以面罩用麻醉機(jī)加壓給氧；慢性呼衰病人，若缺氧而不伴二氧化碳潴留，給予高濃度吸氧(>35%)，若缺氧伴二氧化碳潴留者，則給予低濃度持續(xù)給氧；一氧化碳中毒者宜高壓氧治療等。

2.2.3 其他對(duì)癥支持治療 如對(duì)發(fā)熱驚厥者可給予降溫及抗驚厥處理；對(duì)咳嗽、咳痰者給予止咳化痰藥；對(duì)極度衰弱、意識(shí)障礙者靜脈補(bǔ)充能量，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等。

3 中醫(yī)辨治思路

3.1 中醫(yī)診斷與鑒別

3.1.1 喘病的診斷

以喘促氣短、呼吸困難，甚至張口抬肩、鼻翼煽動(dòng)、不能平臥為特征。多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，可因外感或勞累誘發(fā)。兩肺可聞及干、濕啰音。具備以上1、2二項(xiàng)即可診斷。

3.2 病證鑒別

3.2.1 哮病 哮指喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作性的疾病，而喘指氣息言，為呼吸急促困難，是多種急慢性病證的一個(gè)癥狀。如《醫(yī)學(xué)正傳?哮喘》曰：“哮以聲響名，喘以氣息言，夫喘促喉間如水雞聲者謂之哮，氣促而連續(xù)不能以息者謂之喘”。二者關(guān)系為：哮必兼喘，而喘未必兼哮，哮病可歸為喘病范疇。

3.2.2 短氣 喘與短氣之癥相似而又有區(qū)別。喘者，張口抬肩，搖身擷肚，倚息不能平臥；短氣者即少氣，呼吸微弱而淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩，但臥為快。如《證治匯補(bǔ)?喘病》說：“若夫少氣不足以息，呼吸不相接續(xù)，出多入少，名曰氣短，氣短者，氣微力弱，非若喘癥之氣粗奔迫也”。

3.3 病機(jī)分析

3.3.1 喘病的病機(jī)為邪壅于肺，宣降失司；或肺不主氣，腎失攝納。

3.3.2 喘病的病位在肺，與腎密切相關(guān)，與心、肝、脾亦有關(guān)系。肺主氣，可呼吸，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋。若外邪侵襲，或他臟病氣上犯，肺失宣肅，或肺虛氣失所主，皆可使呼吸不利而作喘。腎為氣之根，與肺同司氣之出納，若腎元不固，攝納失常，則氣不歸元，上逆于肺而作喘。心脈上通于肺，肺氣能治理調(diào)節(jié)心脈的運(yùn)行，宗氣貫心肺而行呼吸。本病的嚴(yán)重階段，肺腎俱虛可致心氣、心陽(yáng)衰憊，鼓動(dòng)血脈無力，血行瘀滯，甚至出現(xiàn)喘汗致脫。肝主疏泄，一身氣機(jī)的調(diào)暢均賴肝的疏泄功能正常，肝氣郁結(jié)可使肺氣不暢，肝火上逆可使肺氣失降，故喘病亦與肝臟有關(guān)。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾之運(yùn)化功能失常，則痰濁內(nèi)生，上干于肺而為喘。

3.3.3 喘病性質(zhì)有虛實(shí)兩端。外邪、痰濁、肝郁氣逆等實(shí)邪壅阻肺氣，肺氣不利，宣肅失司者為實(shí)；肺之氣陰耗傷，或腎之精氣不足，氣之?dāng)z納失常而為喘者屬虛；久病因?qū)嵵绿?，或本虛又感受外邪，或在虛證基礎(chǔ)上痰濁等邪內(nèi)生，易成虛實(shí)夾雜之證。

3.4 根據(jù)癥狀特點(diǎn)辨征

3.4.1 辨虛實(shí) 呼吸深長(zhǎng)有余、呼出為快、氣粗聲高，或伴痰鳴咳嗽，脈象有力者為實(shí)喘；呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽者為虛。素體虧虛，突發(fā)喘促氣急，喉中痰鳴有聲，或?qū)嵈站?，?shí)邪未凈，精氣漸虛，則為虛實(shí)夾雜。

3.4.2 辨病位 凡因外感、痰濁、肝郁氣逆等致邪壅于肺，肺之宣降失司之實(shí)喘者，其病位在肺；久病、勞欲，肺之氣陰耗傷，腎之精氣不足之虛喘，其病位在腎。如葉天士《臨證指南醫(yī)案?喘》說：“在肺為實(shí)，在腎為虛”。

3.5 擬定治療原則

分清虛實(shí)，實(shí)喘治肺，當(dāng)祛邪利氣，根據(jù)寒、熱、痰、氣的不同，分別采用辛宣、清肅、化痰、降氣之法；虛喘治在肺、腎，以腎為主，治當(dāng)培補(bǔ)攝納，針對(duì)臟腑病機(jī)，分別采取補(bǔ)肺、納氣、益氣、養(yǎng)陰等法；虛實(shí)夾雜、上實(shí)下虛，當(dāng)分清主次，權(quán)衡標(biāo)本，兼顧治之；喘脫者，急當(dāng)扶陽(yáng)固脫。

參 考 文 獻(xiàn)

第2篇：呼吸系統(tǒng)疾病鑒別診斷要點(diǎn)范文

心絞痛是冠心病的一種表現(xiàn)形式,其典型特點(diǎn)為陣發(fā)性前胸壓榨性或絞榨樣疼痛感覺,主要位于胸骨后部或左前胸,可放射至頸部或左上肢,更為嚴(yán)重的患者還有瀕死樣感覺或有恐懼感,每次發(fā)作的時(shí)間約為數(shù)分鐘至十幾分鐘,原地坐臥休息或含服硝酸酯類藥物可緩解癥狀。

大多數(shù)真正的心絞痛有“五個(gè)要點(diǎn)”:明確的胸頸部位、癥狀比較嚴(yán)重、有一定的誘因(運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng))、持續(xù)時(shí)間多數(shù)不低于1分鐘、休息和用藥后大多可緩解。

從醫(yī)生采集胸痛病史到最終診斷心絞痛,還需要經(jīng)過一系列檢查,在這過程中需要排除可能由許多其他疾病引起的胸痛,原因在于胸前區(qū)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)。

從解剖學(xué)上講,在胸骨后及心前區(qū)這一位置有心臟、肺、支氣管、食道、胸膜及肋骨等組織結(jié)構(gòu),故引起“心口痛”的原因很多,如外傷、心肺血管疾病、消化道疾病、皮膚疾病、炎癥及腫瘤等,均可使支配胸部的感覺神經(jīng)受刺激而產(chǎn)生疼痛的感覺。

胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨外傷性骨折等。這些疾病的疼痛可以發(fā)生在胸部或“心口”部,但患者還有炎癥表現(xiàn)或外傷病史,局部有壓痛或牽拉痛,多為刺痛或刀割樣痛。

心肺血管疾病包括心絞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、主動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓等。這些疾病的疼痛都較重,持續(xù)時(shí)間大多在數(shù)分鐘以上,患者常有一些相關(guān)病史和危險(xiǎn)因素,如動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、下肢靜脈血栓等,要明確診斷需要作進(jìn)一步的?？茩z查(如心電圖、超聲、CT等)。

呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性支氣管炎、肺癌等。這些疾病的疼痛多數(shù)不如心肺血管疾病疼痛劇烈,但持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng),部位較彌漫,誘因不明確,常伴有胸悶氣短,心電圖和胸部CT檢查可作出鑒別診斷。

縱隔疾病縱隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤、反流性食管炎、食管癌等。這些疾病的疼痛多不具備心絞痛疼痛的“五個(gè)要點(diǎn)”,胸部CT可作出鑒別診斷。

其他疾病如消化道潰瘍、腸道疾病,頸椎病等,但它們同樣不具備心絞痛疼痛的“五個(gè)要點(diǎn)”。消化道潰瘍引起的“心口痛”常與進(jìn)食和饑餓有關(guān),患者在饑餓時(shí)或進(jìn)食就會(huì)出現(xiàn)“心口痛”,疼痛持續(xù)時(shí)間多在十幾分鐘以上,有的患者伴有燒灼感、反酸或腹脹,少許進(jìn)食可緩解癥狀。心臟神經(jīng)官能癥患者也常訴心前區(qū)疼痛,有時(shí)會(huì)被一些臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師誤診為心絞痛。但仔細(xì)分析神經(jīng)官能癥患者,多數(shù)患者都比較年輕,易多愁善感,工作和生活壓力承受閾值較低,所謂的心絞痛癥狀并不典型,心臟的相關(guān)檢查無異常表現(xiàn),服任何帶有誘導(dǎo)性質(zhì)的藥物都有可能緩解癥狀,癥狀易反復(fù)出現(xiàn)。

第3篇：呼吸系統(tǒng)疾病鑒別診斷要點(diǎn)范文

1．內(nèi)科藥物治療學(xué)

涉及面廣，整體性強(qiáng)，是內(nèi)科醫(yī)生防治疾病的基本手段，更是臨床藥學(xué)重要的專業(yè)基礎(chǔ)，對(duì)于將來從事綜合性工作的臨床藥師來說，是貫通臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)的橋梁課程。藥物治療學(xué)主要研究藥物的藥理作用能否轉(zhuǎn)化為治療效應(yīng)，最大限度地減低藥物不良反應(yīng)，以及在臨床醫(yī)療活動(dòng)中合理使用藥物的具體問題。近年來，隨著醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，特別是藥理學(xué)和藥劑學(xué)等學(xué)科的飛速發(fā)展，以及以循證醫(yī)學(xué)(evi-dence-basedmedicine)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，使內(nèi)科藥物治療學(xué)進(jìn)入了嶄新的發(fā)展階段［5］。面對(duì)迅速增長(zhǎng)的大量藥物，如何選擇和應(yīng)用，制定合理的用藥方案，是臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生需要重點(diǎn)掌握的內(nèi)容。內(nèi)科藥物治療學(xué)的教學(xué)目的，是使臨床藥學(xué)學(xué)生對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、臨床表現(xiàn)，檢查方法和診治原則等方面有一系統(tǒng)全面的了解，熟悉內(nèi)科各系統(tǒng)常見病、多發(fā)病的診斷與鑒別診斷和治療常規(guī)，重點(diǎn)掌握治療原則和用藥方法。通過講授內(nèi)科藥物治療學(xué)，為今后學(xué)習(xí)其它臨床學(xué)科、進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)以及從事臨床藥學(xué)工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。該課程教學(xué)包括系統(tǒng)學(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)兩個(gè)階段。通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)，具備扎實(shí)的理論知識(shí)，才能指導(dǎo)今后的臨床實(shí)踐。在臨床實(shí)習(xí)階段，要把學(xué)到的理論知識(shí)與各種疾病相結(jié)合，正確地運(yùn)用到藥物治療的實(shí)踐中去。

2．外科藥物治療學(xué)

臨床藥學(xué)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)是會(huì)“用藥”的臨床藥師，而不是會(huì)“做手術(shù)”的外科大夫。所以外科及藥物治療學(xué)的教材內(nèi)容及重點(diǎn)應(yīng)以外科學(xué)總論部分為主，如無菌術(shù)和外科的基本操作技術(shù)、體液失調(diào)和酸堿平衡、輸血、外科休克及多器官功能衰竭、外科麻醉、重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇、疼痛治療、圍手術(shù)期處理、外科感染及抗菌藥物的合理應(yīng)用以及其他術(shù)前術(shù)后與藥物處理密切相關(guān)的一些外科疾病，實(shí)驗(yàn)和見習(xí)課時(shí)亦安排在與上述講課內(nèi)容有關(guān)的科室或手術(shù)前后輔以藥物為主要治療手段的病種。目的是熟悉外科常用藥物的使用方法和用藥原則，配合手術(shù)制定合理的藥物治療方案，能夠承擔(dān)外科臨床藥師的職責(zé)。

3．婦產(chǎn)科藥物治療學(xué)

教材內(nèi)容及重點(diǎn)應(yīng)以婦產(chǎn)科常見病、多發(fā)病和藥物處理為主要治療手段的疾病為重點(diǎn)，如婦產(chǎn)科常用診療技術(shù)和治療方法，各種常見生殖系統(tǒng)炎癥及惡性腫瘤的藥物治療學(xué)，月經(jīng)失調(diào)、絕經(jīng)期、不孕癥與性激素的補(bǔ)充治療，產(chǎn)科、新生兒常見疾病的處理及圍生期的合理用藥等。目的是熟悉性激素類、避孕藥、抗生素、抗腫瘤等婦產(chǎn)科常用藥物的使用方法、用藥原則和治療方案，能夠擔(dān)負(fù)婦產(chǎn)科臨床藥師的職責(zé)。

4．兒科藥物治療學(xué)

教材內(nèi)容及重點(diǎn)應(yīng)以兒科常見病、多發(fā)病和藥物處理為主要治療手段的疾病為重點(diǎn)，使學(xué)生熟悉小兒的生理和病理學(xué)特點(diǎn)，掌握小兒科用藥方法、藥物劑量計(jì)算方法及用藥原則，制定合理的用藥方案，能夠擔(dān)負(fù)兒科臨床藥師的職責(zé)。

5．神經(jīng)病藥物治療學(xué)

教材內(nèi)容及重點(diǎn)應(yīng)以神經(jīng)病科常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，注意加強(qiáng)藥物治療學(xué)內(nèi)容，使學(xué)生熟悉神經(jīng)病學(xué)檢查和診斷要點(diǎn)、常用治療藥物，掌握神經(jīng)病科用藥特點(diǎn)、用藥方法及用藥原則，制定合理的用藥方案，能夠擔(dān)負(fù)神經(jīng)病科臨床藥師的職責(zé)。

6．精神病藥物治療學(xué)

教材內(nèi)容及重點(diǎn)應(yīng)以精神病科常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，使學(xué)生熟悉精神病學(xué)臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)，掌握精神病科常用治療藥物的特點(diǎn)、用藥方法及主要不良反應(yīng)，制定合理的用藥方案，能夠擔(dān)負(fù)精神病科臨床藥師的職責(zé)。

7．傳染病藥物治療學(xué)

教材內(nèi)容及重點(diǎn)應(yīng)以傳染病科常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，使學(xué)生熟悉傳染病學(xué)流行病學(xué)特點(diǎn)，掌握傳染病科常用防治藥物的用藥方法及用藥原則，制定合理的用藥方案，能夠擔(dān)負(fù)傳染病科臨床藥師的職責(zé)。

8．皮膚性病藥物治療學(xué)

教材內(nèi)容及重點(diǎn)應(yīng)以皮膚性病科常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，使學(xué)生熟悉皮膚性病學(xué)臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)，掌握皮膚性病科常用治療藥物的劑型、用藥方法及治療原則，制定合理的用藥方案，能夠擔(dān)負(fù)皮膚性病科臨床藥師的職責(zé)。

二、關(guān)于臨床藥學(xué)課程

1．臨床藥理學(xué)

臨床藥理學(xué)是一門以人體和藥物為研究對(duì)象的新興學(xué)科，即研究藥物與人體之間的相互作用規(guī)律，是藥理學(xué)的一個(gè)分支。它將藥理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)緊密的結(jié)合，吸收和利用相關(guān)學(xué)科的進(jìn)展，使基礎(chǔ)理論與方法直接用于臨床，為研制開發(fā)新藥或提高治療水平服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)學(xué)和藥學(xué)的發(fā)展。傳統(tǒng)的臨床藥理學(xué)包括藥物不良反應(yīng)及藥源性疾病、藥物流行病學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、臨床藥物評(píng)價(jià)、甚至藥事管理學(xué)的部分內(nèi)容，并與藥理學(xué)和藥物治療學(xué)頗多交叉和重復(fù)。鑒于對(duì)臨床藥學(xué)專業(yè)開設(shè)臨床藥學(xué)課程的統(tǒng)一考慮，將上述有關(guān)內(nèi)容分出，單獨(dú)設(shè)課，為避免學(xué)科之間概念的混亂，減少不必要的內(nèi)容重復(fù)，界定和規(guī)范教材內(nèi)容及范圍，適當(dāng)調(diào)整學(xué)時(shí)和學(xué)分非常必要。臨床藥理學(xué)作為臨床藥學(xué)一門獨(dú)立的重要專業(yè)課，教材編寫的內(nèi)容和重點(diǎn)應(yīng)放在總論部分，如新藥的臨床研究與設(shè)計(jì)、治療藥物監(jiān)測(cè)與給藥方案、藥物相互作用及合理用藥、時(shí)間藥理學(xué)、遺傳藥理學(xué)、老年人用藥、妊娠期及哺乳期合理用藥等，為制訂臨床治療方案，指導(dǎo)臨床合理用藥，以及進(jìn)行新藥的臨床評(píng)價(jià)提供理論基礎(chǔ)。

2．藥物流行病學(xué)

藥物流行病學(xué)是臨床進(jìn)行藥物療效、不良反應(yīng)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的一種方法學(xué)，教材的編寫重點(diǎn)是與藥物臨床應(yīng)用有關(guān)的流行病學(xué)研究方法、設(shè)計(jì)原則、基本類型、因果聯(lián)系以及Meta分析、多元Lo-gistic回歸模型等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，目的是要求學(xué)生系統(tǒng)地掌握藥物流行病學(xué)的基本理論、基本方法與基本內(nèi)容，具備開展循證藥學(xué)(evidence-basedpharmacy)研究的能力。

3．臨床藥物評(píng)價(jià)

相當(dāng)于臨床藥理學(xué)的各論內(nèi)容，按系統(tǒng)或治療的重要疾病評(píng)價(jià)臨床常用藥物，比較其療效和不良反應(yīng)特點(diǎn)，以及發(fā)展和應(yīng)用趨勢(shì)。如抗微生物藥物合理應(yīng)用與細(xì)菌耐藥變遷的關(guān)系、作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的臨床評(píng)價(jià)、循環(huán)系統(tǒng)藥物的臨床評(píng)價(jià)、呼吸系統(tǒng)藥物的臨床評(píng)價(jià)、消化系統(tǒng)藥物的臨床評(píng)價(jià)、血液系統(tǒng)藥物的臨床評(píng)價(jià)、激素類藥物的臨床評(píng)價(jià)、抗腫瘤藥物的臨床評(píng)價(jià)等。目的是使學(xué)生初步具有臨床常用藥物的基本知識(shí)和分析評(píng)價(jià)藥物應(yīng)用的能力，了解臨床應(yīng)用藥物的最新進(jìn)展，為將來從事臨床藥學(xué)工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

4．藥物不良反應(yīng)及藥源性疾病

按系統(tǒng)或器官綜合介紹引起不良反應(yīng)及藥源性疾病的臨床常用藥物(包括中成藥)，使學(xué)生掌握藥物不良反應(yīng)的分類、監(jiān)測(cè)及藥源性疾病的相關(guān)概念、發(fā)生機(jī)理、診斷與防治的基本原則，具備分析、處理藥源性疾病的基本能力。教材內(nèi)容包括藥源性肝臟疾病、源性腎臟疾病、藥源性心血管疾病、藥源性血液系統(tǒng)疾病、藥源性呼吸系統(tǒng)疾病、藥源性消化系統(tǒng)疾病、藥源性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥源性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、藥源性皮膚病、藥物所致變態(tài)反應(yīng)、藥物依賴性等。

5．藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門新興的藥學(xué)學(xué)科，研究如何以有限的藥物資源實(shí)現(xiàn)最大限度的健康效果改善，可以培養(yǎng)臨床藥學(xué)專業(yè)人員在藥學(xué)實(shí)踐中的綜合分析能力。重點(diǎn)介紹藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的設(shè)計(jì)、評(píng)價(jià)方法與指標(biāo)、成本收益的識(shí)別與計(jì)量、預(yù)測(cè)與不確定性分析等。使學(xué)生懂得藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)能夠協(xié)助社會(huì)有關(guān)部門制定合理的藥品政策，幫助醫(yī)院和臨床醫(yī)護(hù)人員優(yōu)化治療方案，給消費(fèi)者(患者)提供全面的藥品治療信息，指導(dǎo)醫(yī)藥公司的新藥開發(fā)以及市場(chǎng)營(yíng)銷。

6．藥事管理學(xué)

第4篇：呼吸系統(tǒng)疾病鑒別診斷要點(diǎn)范文

支氣管哮喘（以下簡(jiǎn)稱哮喘）是一種很常見的呼吸系統(tǒng)疾病，累及各種年齡階段的人群。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、胸悶、咳嗽、呼吸困難等癥狀，并于夜間或清晨發(fā)作，加重。并隨著人群預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，老年性哮喘的發(fā)病率程上升趨勢(shì)，一般60歲以上的哮喘患者即可統(tǒng)稱為——老年人哮喘。哮喘是一種全球性的嚴(yán)重危害健康的慢性氣道疾病，目前世界各國(guó)哮喘病的患病率可高達(dá)1%-3%不等，我國(guó)哮喘患病率高達(dá)1%-4% .隨著年齡增長(zhǎng)，老年人的各器官出現(xiàn)老化，功能減退等現(xiàn)象，并同時(shí)伴有多種慢性疾病，哮喘發(fā)作時(shí)，往往這些慢性疾病呈持續(xù)狀態(tài)，如不及時(shí)給予治療，容易并發(fā)多器官功能衰竭甚至危及生命。鑒于老年人的特殊性生理機(jī)能，臨床上要特別注意老年哮喘在治療中的各種問題。

1 老年哮喘診治的各項(xiàng)問題

目前，老年性哮喘在臨床防治中存在如下普遍問題：

（1） 臨床診斷不足或誤診：因?yàn)橄呐R床表現(xiàn)如咳嗽、耳鳴、胸悶、氣促等約有1/3的老年群體存在這種癥狀，缺乏其特異性，尤其一些慢性疾病如COPD、肥胖、心衰、GRED、肺癌等也會(huì)有類似癥狀發(fā)生。

（2）治療不足：本身臨床的診斷就不夠完備，這也直接給治療帶去影響，直接導(dǎo)致治療的不足，也有一些老年性哮喘患者在治療中因與其他慢性疾病在治療中發(fā)生沖突，使得醫(yī)師在用藥時(shí)不得不受限制，導(dǎo)致哮喘治療的不足。

2 老年性哮喘的發(fā)病機(jī)制

（1）長(zhǎng)期抽煙：AHR是支氣管哮喘的主要病理、生理特征，而長(zhǎng)期抽煙則可引起氣道的高反映-AHR。國(guó)外曾有相關(guān)報(bào)道指出，15例老年哮喘患者（60歲以后發(fā)生哮喘）中有11例是抽煙者（或者曾經(jīng)抽煙者）。也有報(bào)道稱：老年性哮喘患病率吸煙者明顯高于不吸煙者。

（2）藥物的應(yīng)用：老年群體容易患一些如心律失常、心臟病、高血壓以及青光眼等老年疾病，而這些治療這些疾病的最長(zhǎng)用藥物就是如美托洛爾、普萘洛爾、吲哚洛爾等 受阻滯劑，而這些藥物往往阻斷支氣管平滑肌 受體，致使支氣管易于痙攣，從而誘發(fā)哮喘。若長(zhǎng)期使用 受阻體滯劑不僅會(huì)打破呼吸道原有的受體平衡，而且還會(huì)使氣道內(nèi)的 受體功能減弱，使哮喘的發(fā)生率大大增高；有一些老年青光眼患者，使用噻嗎洛爾溶液滴眼來降低眼壓，結(jié)果該藥的吸收導(dǎo)致致命性哮喘發(fā)作。除此之外，老年人會(huì)經(jīng)常用阿司匹林一類的藥物來預(yù)防和治療腦血栓以及常見的缺血性心臟??；也有一些風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病的老年患者，常常使用布洛芬、吲哚美辛等非類固醇類消炎藥，而這些藥物通常是老年人急性哮喘發(fā)作的誘因（因非類固醇消炎藥可以抑制花生四烯酸代謝過程中的環(huán)氧化酶，造成前列腺素的合成受阻，因此就會(huì)有更多的花生四烯酸進(jìn)入脂氧化酶的代謝過程，增加了大量的白三烯合成，導(dǎo)致了哮喘的發(fā)作）。

（3）冷空氣等其它原因：老年人體內(nèi)細(xì)胞水分含量及熱量都比較低，加之肺功能的退化，當(dāng)遇到冷空氣的刺激，便可誘發(fā)哮喘的發(fā)作；也有一些如食品的添加劑、漂白劑或油漆、油煙等都可成為老年性哮喘的誘發(fā)因素。

3 老年性哮喘的鑒別診斷

（1）慢性阻塞性肺病（COPD）：COPD多發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，而哮喘則多發(fā)于春秋敏感季節(jié)。尤其是COPD的喘息癥狀，往往起病較緩，而哮喘往往是突然發(fā)作。除此COPD患者往往具有多年吸煙史，且氣道的可逆性程度比較低，這一點(diǎn)與哮喘患者的氣道可逆性較高不同。但一些重度的老年性哮喘患者，出現(xiàn)氣道重塑時(shí)的癥狀以及體征很難與COPD區(qū)分，但若仔細(xì)觀察，還是有其鑒別要點(diǎn)可見表1。

（2）支氣管腫瘤：支氣管腫瘤出現(xiàn)的哮喘癥狀跟哮喘發(fā)作的癥狀特別相似，但此病與長(zhǎng)期的吸煙有密切關(guān)系，并且一般病情進(jìn)展較快，一般通過病理診斷以及影像學(xué)便可與哮喘區(qū)分。

（3） 支氣管異物：此病大多有嗆咳史，呈現(xiàn)吸氣性呼吸困難，這一點(diǎn)與哮喘呼氣性困難較容易區(qū)分，且通過影像學(xué)便很容易迅速確診。

4 臨床上老年性哮喘緩解方案

（1）治療原則

1）老年哮喘患者往往在治療其他并發(fā)癥時(shí)，因使用多種藥物導(dǎo)致藥物的相互作用而引起哮喘加重，也有一些因經(jīng)費(fèi)壓力、精神壓力、心理壓力、身體行動(dòng)不便等形成的思想壓力導(dǎo)致藥物的順應(yīng)性較差，這就要求老年哮喘患者的治療應(yīng)根據(jù)個(gè)體的不同，來進(jìn)行合理用藥。

2）體育鍛煉：體育鍛煉歲雖然對(duì)患者肺功能沒有改善作用，但可以通過鍛煉改善老年患者運(yùn)動(dòng)耐力的氧耗。

3）注意日常生活的過敏原：一定要避免接觸特定的過敏原如：花粉、霉菌、塵螨以及動(dòng)物的皮毛等等。

（2）老年性哮喘緩解期的給藥

1） 受體激動(dòng)劑（長(zhǎng)效LABA和短效SABS兩種）：此類藥物對(duì)其心血管副作用較明顯，老年患者又常常伴隨有心腦血管疾病，因此使用過程中一定要注意其副作用。一般輕度或間歇發(fā)作的老年患者最好不使用SABS進(jìn)行維持，若是急性發(fā)作，也可按需使用。而LABA的療效以及副作用，但需要與糖皮質(zhì)急速合用，不能單獨(dú)作為維持藥物。

2）抗炎藥。 糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱激素）：是當(dāng)前防治哮喘，效果最好的藥物。吸入激素是控制哮喘穩(wěn)定的最基本治療方案。也是治療哮喘的第一線藥物。例如：氟尼縮松、二丙酸培氯米松、曲安縮松、布地奈德等。 色苷酸二鈉：這是一種非皮質(zhì)激素抗炎藥物。干粉吸入20mg、霧化吸入5-20mg,每日3-4次。但這種藥品無積蓄作用，一些特殊病例會(huì)出現(xiàn)咽喉不適，或胸悶等不適現(xiàn)狀。 其他藥物：白三稀調(diào)節(jié)劑（包括白三烯受體拮抗劑、合成抑制劑）。其藥效不僅能緩解哮喘癥狀，而且能逐步減輕氣道炎癥，有很好的臨床療效，可以與激素聯(lián)合用藥，或者用于一些不能使用激素的患者。

參考文獻(xiàn)

［1］ 白鳳霞,孟艷秋：《74例老年哮喘持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理》.西南國(guó)防醫(yī)藥[J]，2000,10（6）：345-346

第5篇：呼吸系統(tǒng)疾病鑒別診斷要點(diǎn)范文

【關(guān)鍵詞】 頑固性劇咳；卡托普利；咳嗽變異性哮喘；結(jié)核；原發(fā)性支氣管癌；胃食管反流

咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀，但卻非呼吸系統(tǒng)疾病所獨(dú)有。這里所指的劇烈咳嗽(劇咳)是較具有特征性的頑固性刺激性干咳。下面根據(jù)自己多年來所見結(jié)合文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，通過幾個(gè)病例，談?wù)剮追N較常見病癥的診斷體會(huì)。

1 臨床資料

例1． 女，62歲。頭痛10年，心慌、胸悶6年。血壓22／14 kPa。心電圖：左心室肥厚勞損，冠狀動(dòng)脈供血不足。胸片：心尖向左下延伸。診斷：高血壓Ⅲ期，高血壓性心臟病。給予卡托普利口服，每日由25 mg漸增至75 mg。 2周后出現(xiàn)咽癢、干咳，并進(jìn)行性加重，咳劇時(shí)常有惡心及尿失禁。經(jīng)用抗生素、止咳藥治療1周無好轉(zhuǎn)。停用卡托普利后咳嗽減輕。此后多次因血壓高而服用卡托普利均引起干咳，經(jīng)換服硝苯地平后未再發(fā)咳嗽。

例2． 女，36歲。 2年來反復(fù)咳嗽，少痰，以夜間為甚，有時(shí)伴胸悶，每遇冷空氣刺激及上呼吸道感染時(shí)癥狀加重。初始按急性支氣管炎，后來按慢性支氣管炎給予多種抗生素及止咳藥物治療均無顯效。后因一次上呼吸道感染咳嗽、胸悶加重，痰量增多而入院。查體：雙肺呼吸音粗糙，少許干口羅音，無哮鳴音及濕口羅音，心臟正常。胸片示雙肺紋理增強(qiáng)，診斷慢性支氣管炎急性發(fā)作，給予抗生素及化痰止咳藥物治療2周，咳痰消失，但咳嗽、胸悶仍在。做支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，給予沙丁胺醇?xì)忪F劑及茶堿控釋膠囊治療，3 d后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，1周后測(cè)肺功能正常，確診為咳嗽變異性哮喘。后經(jīng)吸入倍氯米松(必可酮)治療1年，癥狀無復(fù)發(fā)。

例3.男，69歲。無明顯原因刺激性干咳36 d，間歇少量咯血3次，有時(shí)胸悶，既往有高血壓病史，無乏力、低熱、盜汗史。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸片檢查左肺門少量模糊陰影，接診醫(yī)生給以頭孢曲松鈉靜點(diǎn)，并停用可能導(dǎo)致咳嗽的卡托普利7 d，仍咳不減。檢查血壓22／12 kPa，左肺中段局限性喘鳴音，血常規(guī)檢查正常，血沉35 mm／h，胸片改變同前，留痰查抗酸桿菌陰性，支氣管內(nèi)鏡檢查見左主支氣管下約2 cm范圍的充血、水腫灶，表面少許糜爛，常規(guī)刷檢，涂片找到抗酸桿菌，診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核。

例4. 男，58歲。反復(fù)咳嗽、氣急兩月余加重1周入院?；颊?個(gè)多月來反復(fù)陣發(fā)性刺激性連聲咳嗽伴氣急，多次在門診按“感冒”治療效果不滿意。入院前1周上述癥狀加重，活動(dòng)后乏力，呼吸困難，遂來診。胸透示右下肺淺淡密度增高影，右心緣不清，右肋膈角變鈍。檢查：體溫37．5℃，呼吸26次／分，脈搏112次／分，氣管居中，觸診右下肺語顫消失，叩診實(shí)音，呼吸音減弱，并聞及濕口羅音。白細(xì)胞計(jì)數(shù)14．6×109／L。血沉12 mm／h。經(jīng)靜滴頭孢唑啉5 d，癥狀無緩解。X線胸片示雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)影，右下肺片狀影，右肋膈鈍，提示： Ⅱ型肺結(jié)核并胸腔積液。經(jīng)用三聯(lián)抗結(jié)核治療28 d癥狀無緩解，且倍感乏力、虛弱，氣急胸痛，時(shí)常痰中帶血，右肺體征同前，心界向左擴(kuò)大，心率常超過120次／分，偶發(fā)室性期前收縮，心電圖示Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯；3次痰涂片抗酸染色均陰性，胸穿抽出黃色、微渾積液800 mL，實(shí)驗(yàn)室檢查呈滲出液，淋巴細(xì)胞占0．84，積液查癌細(xì)胞可疑陽(yáng)性，后經(jīng)送上級(jí)醫(yī)院病理科會(huì)診證實(shí)有癌細(xì)胞。放射科動(dòng)態(tài)復(fù)查胸片診斷晚期肺癌兩肺轉(zhuǎn)移。

例5.男，43歲。反復(fù)咳嗽、胸悶2個(gè)月余初診?；颊哂?個(gè)多月前因裝修新居，勞累后出現(xiàn)咳嗽，休息后不能緩解，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)按“支氣管炎”用先鋒類抗生素治療2周，療效不佳。主要癥狀：刺激性咳嗽，少痰伴胸悶，夜間為重。查體兩肺可聞及散在哮鳴音，血常規(guī)、心電圖正常，肺功能FEV1％=87％，PEF％=85％，PEF晝夜變異率>20％，提示氣道高反應(yīng)性。初診為咳嗽變異性哮喘，給以喘定靜脈點(diǎn)滴，每晚一次喘康素噴吸。3 d后因進(jìn)食不潔食物而嘔吐，其后咳嗽、胸悶突然加重，立即吸氧，靜脈推注甲基強(qiáng)的松龍400 mg，1 h后癥狀漸緩解?？紤]消化道黏膜損傷，給以雷尼替丁150 mg，2次/d，嗎丁啉10 mg，3次／d 口服，未再嘔吐。當(dāng)夜咳嗽減輕，考慮胃食管反流因素，遂問病史，患者偶有反酸，上消化道鋇餐顯示鋇劑可反流到食管并引起擴(kuò)張，纖維胃鏡見食管下段黏膜紅斑，均提示存在胃食管反流。矚停用喘定及喘康素，嗎丁啉、雷尼替丁原劑量繼用，3天后患者PEF晝夜變異率減小至15％以下，咳嗽、胸悶消失，肺部哮鳴音消失，繼用上藥2周癥狀未再發(fā)作，最后診斷胃-食管反流綜合征。

2 討論

2．1 卡托普利之嚴(yán)重不良反應(yīng) 近年來有關(guān)卡托普利所致劇咳的不良反應(yīng)報(bào)告頗多，但其發(fā)生率 各報(bào)告相差較大，一般認(rèn)為約1．3％～30％，女性多于男性。咳嗽與用藥劑量關(guān)系不大，原有氣道反應(yīng)性高的患者更易發(fā)生，多表現(xiàn)為刺激性干咳，有時(shí)頗為劇烈，可致大、小便失禁，以夜間為甚，少數(shù)可聽到哮鳴音。通常于服藥幾日后發(fā)生，也有長(zhǎng)至數(shù)月者，在治療心、肺疾患時(shí)易與原發(fā)病癥狀相混淆，故凡遇服用卡托普利的患者出現(xiàn)咳嗽或原有咳嗽癥狀加重者，均要想到該藥副作用的可能。一般停藥2周內(nèi)癥狀可明顯減輕或消失。必要時(shí)可吸入色甘酸鈉或皮質(zhì)激素治療。

2．2 咳嗽變異性哮喘(CVA)與嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB) CVA是哮喘的一特殊類型，以久咳不愈為突出表現(xiàn)，喘息不明顯，往往缺乏客觀檢查指標(biāo)。據(jù)一組CVA誤診分析報(bào)告［1］，21例患者均有反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性咳嗽，其中干咳無痰7例，咳少量白黏痰4例，咳嗽以夜間和凌晨為主。其診斷要點(diǎn)：①多因運(yùn)動(dòng)、冷空氣刺激及上呼吸道感染而誘發(fā)或加重，可伴有胸悶。②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，陰性者不宜輕易定論，應(yīng)進(jìn)一步作最大呼氣流量變異率檢查，超過0．20有診斷意義。③單純CVA體檢常無陽(yáng)性體征，胸片正常。④抗生素、止咳藥物治療無效，支氣管擴(kuò)張劑或糖皮質(zhì)激素治療有效，如例2。據(jù)張永祥等［1］報(bào)道一組25例主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期干咳、少痰的患者，有9例支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，被診斷為CVA。另有9例支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，誘導(dǎo)痰液中嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多(≥3％)，被診斷為EB。 EB是無氣流阻塞的慢性咳嗽，病人無器質(zhì)性心肺疾病，肺通氣功能及胸部X線檢查正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性和痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多有別于CVA，部分病人有過敏史，經(jīng)口服或吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑治療后癥狀很快改善，部分患者痰中嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。有人認(rèn)為EB可能是哮喘的早期、前兆、最輕表現(xiàn)形式甚至是CVA的變異。

2．3 支氣管內(nèi)膜結(jié)核(EBTB) EBTB是肺部結(jié)核病變中較為常見的一種類型，近年來隨著肺結(jié)核發(fā)病率的回升及診斷水平的提高，EBTB的發(fā)病率有所增加，由于其表現(xiàn)不典型，誤診率一直較高，并發(fā)癥嚴(yán)重，已受到呼吸界的廣泛關(guān)注。據(jù)一組102例EBTB誤診分析［2］，伴有結(jié)核中毒癥狀者只有26例(25％)，完全無癥狀者6例(6％)。癥狀多以長(zhǎng)期頑固性刺激性干咳為其主要表現(xiàn)，可占總發(fā)病人數(shù)的60％～70％，其次為咯血、胸痛、胸悶氣促。據(jù)陳亞利等報(bào)告［3］，78例EBTB患者刺激性劇咳49例，有7例胸部X線檢查未見明顯病灶，因此：①對(duì)X線檢查無明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的劇咳、干咳伴有或不伴有咯血、胸痛、氣促的病人，尤其是經(jīng)一般治療效果不佳時(shí)，應(yīng)想到本病的可能。②支氣管內(nèi)鏡檢查是確診EBTB最主要的手段，對(duì)胸部中心氣管附近有固定喘鳴音或鼾音者，伴或不伴有潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀者，應(yīng)考慮行支氣管內(nèi)鏡檢查，并盡可能做支氣管黏膜活檢和(或)刷檢找抗酸桿菌。③痰找結(jié)核桿菌及PPD試驗(yàn)因其陽(yáng)性率較低，且不宜定位、定性，較適合于基層醫(yī)院初檢。對(duì)有活動(dòng)性肺結(jié)核病的患者，要警惕合并本病的可能。

2．4 原發(fā)性支氣管癌(肺癌) 原發(fā)性支氣管癌又稱肺癌，好發(fā)于40歲以上，特別是長(zhǎng)期吸煙者的男性。咳嗽為最常見的癥狀。癌腫早期刺激支氣管黏膜引起干咳，癌腫增大引起支氣管狹窄時(shí)咳嗽加重，多為持續(xù)性，特征性阻塞性咳嗽呈高音調(diào)金屬聲，并反復(fù)發(fā)生或間斷出現(xiàn)血絲痰，常伴有胸悶、氣急及局限性痰鳴。支氣管內(nèi)鏡檢查對(duì)中心性肺癌幫助較大，并可采取活檢標(biāo)本作病理檢查，確診率達(dá)80％~90％。胸部影像學(xué)(X線、CT等)跟蹤檢查對(duì)癌腫部位、性質(zhì)、有無并發(fā)癥及鑒別診斷，都具有較強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值。

2．5 胃-食管反流(GER)綜合征 朱禮星等［5］對(duì)41例X線胸片、組胺激發(fā)試驗(yàn)、鼻部檢查正常的慢性咳嗽患者進(jìn)行24 h食管pH檢測(cè)，并利用癥狀相關(guān)性概率(SAP)來分析咳嗽與分流的相關(guān)性，對(duì)SAP≥75％者進(jìn)行為期12周的抗反流治療(奧美拉唑、多潘立酮)。療程結(jié)束后有12例患者咳嗽完全消失，各項(xiàng)反流指標(biāo)顯著好轉(zhuǎn)。另有14例患者療效較差或無效。

近幾年來GER引起長(zhǎng)期慢性干咳的報(bào)道日漸增多，但GER并不一定都有咳嗽，也可和咳嗽并存，也可表現(xiàn)為哮喘。對(duì)于咳嗽時(shí)間3個(gè)月以上，胸部X線、肺功能正常(有哮喘者肺功能可減低)，組胺激發(fā)試驗(yàn)陰性，常規(guī)抗生素、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑治療無效或療效較差的患者，通過癥狀詢問，X線鋇餐檢查，可考慮GER性咳嗽的可能。若能進(jìn)行24 h食管pH檢測(cè)，計(jì)算咳嗽與反流的SAP≥95％時(shí)，可作出GER性咳嗽的初步診斷，抗反流治療有效則可以確診(如例5)。對(duì)不能進(jìn)行食管pH檢測(cè)的基層醫(yī)院，如臨床上符合上述入選條件，可考慮試驗(yàn)性抗反流治療，以資定論。

參 考 文 獻(xiàn)

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第6篇：呼吸系統(tǒng)疾病鑒別診斷要點(diǎn)范文

【關(guān)鍵詞】復(fù)合妊娠；病因；診斷與表現(xiàn)；治療；護(hù)理

復(fù)合妊娠（heterotopic pregnancy，HP）是指宮腔內(nèi)妊娠與異位妊娠同時(shí)存在的一種病理妊娠性疾病，是一種特殊類型的異位妊娠[1]。自然妊娠時(shí)復(fù)合妊娠發(fā)生率極低，約為1/30000～1/8000。近年來，隨著促排卵臨床治療和輔助生殖技術(shù)的廣泛開展，HP發(fā)生率明顯增加[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，體外受精-胚胎移植（IVF-ET）后HP的發(fā)生率約為1.0%-3.0%[3]。宮內(nèi)妊娠一旦發(fā)生破裂，可致腹腔大出血，可危及母體乃至宮內(nèi)胎兒的生命，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，早護(hù)理，可減少孕婦大出血的機(jī)率，同時(shí)增加子宮內(nèi)胎兒存活的機(jī)會(huì)?，F(xiàn)將復(fù)合妊娠的相關(guān)診治及護(hù)理介紹如下。

1 病因及診治

1.1 病因

主要由排卵、移植、機(jī)械三方面因素。其中，排卵因素主要指排卵多或促排卵藥物的應(yīng)用（報(bào)道示：用促性腺激素誘發(fā)排卵的HP發(fā)生率為1/125～1/300）。輔助生殖技術(shù)移植胚胎數(shù)量多、移植液容量大、壓力高、注液量過快、移植導(dǎo)管近輸卵管開口處、胚胎發(fā)育與子宮內(nèi)膜不同步化[4]構(gòu)成了移植因素。慢性輸卵管炎、盆腔炎、既往盆腔手術(shù)史、異位妊娠史、放置宮內(nèi)節(jié)育器、輸卵管解剖及生理功能完整性損害等，影響輸卵管平滑肌節(jié)律性收縮，引起輸卵管功能異常為機(jī)械因素。以輸卵管因素為主要原因。因輸卵管病變引起異位妊娠發(fā)生率為82.4%。

1.2 診斷

復(fù)合妊娠診斷比較困難，正確診斷率甚低，易發(fā)生漏診、誤診，主要原因是缺乏HP特異癥狀和體征。Winter等報(bào)道僅為9.9%[5]。

診斷時(shí)應(yīng)注意：（1）了解病史，注意有無高危誘因，包括輔助生殖技術(shù)史（尤其供精體外受精）、β-HCG值變化等實(shí)驗(yàn)室檢查、有無停經(jīng)史、腹痛程度，有無腹膜刺激征、子宮大小、卵巢及輸卵管走行處有無包塊，陰道流血情況，有無明顯全身失血癥狀等。（2）觀察到宮內(nèi)直接征象后，對(duì)宮外，尤其雙側(cè)附件區(qū)進(jìn)行探查，有剖宮史者還需觀察子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處。HP宮外妊娠部位相對(duì)集中在卵巢旁，大多表現(xiàn)為回聲不均的包塊，內(nèi)見液性暗區(qū)，周邊見血流。（3）明確宮內(nèi)妊娠后，卵巢增大、盆腔積液等征象可提示有HP存在的可能，注意鑒別。（4）當(dāng)血β-HCG水平過高，明顯高于單胎妊娠，而B超僅示單胎妊娠時(shí)，即使附件區(qū)未探及異常回聲，仍應(yīng)高度懷疑HP。若流產(chǎn)后HCG下降緩慢，或與宮內(nèi)妊娠不協(xié)調(diào)的、異常HCG高值，也應(yīng)懷疑HP。（5）HP早期診斷時(shí)，宮外妊娠以間接征象居多。原因推測(cè)為：受精卵著床多數(shù)宮內(nèi)早于宮外；營(yíng)養(yǎng)支持宮外不及宮內(nèi)，導(dǎo)致受精卵發(fā)育遲緩。（6）早孕診斷需結(jié)合B超、血HCG測(cè)定、尿妊娠試驗(yàn)及婦科檢查，盡量避免漏診、誤診。

陰道超聲被認(rèn)為是HP最敏感的診斷手段，目前陰道超聲對(duì)異位妊娠的診斷準(zhǔn)確率已高達(dá)77%～92.7%[6]。

1.3 治療

盡量減少對(duì)子宮的刺激。既要去除宮外病灶，又要保證宮內(nèi)胚胎繼續(xù)妊娠。應(yīng)根據(jù)不同孕婦情況選擇最安全有效的治療方法。目前，治療方法主要有四種，分別是：保守性治療、腹腔鏡手術(shù)治療、剖腹手術(shù)治療、胚胎穿刺術(shù)[7]。保守治療適用于：（1）生命體征穩(wěn)定，無腹腔內(nèi)急性出血的體征；（2）B超證實(shí)子宮腔內(nèi)無妊娠囊，異位妊娠包塊直徑≤3cm；（3）肝腎及凝血功能均正常，外周血白細(xì)胞>4×109/L，血HCG

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

HP患者普遍緊張、焦慮、恐懼，不僅擔(dān)心自身宮外孕帶來的危險(xiǎn)，也擔(dān)心宮內(nèi)的胎兒是否安全，同時(shí)擔(dān)心手術(shù)是否導(dǎo)致流產(chǎn)，進(jìn)行麻醉以及術(shù)后的藥物治療能否導(dǎo)致胎兒畸形等。護(hù)理人員需根據(jù)患者的心理特點(diǎn)，在交談時(shí)要尊重患者隱私，盡量完整的收集患者各項(xiàng)臨床資料，從而正確的予以入院評(píng)估，同時(shí)鼓勵(lì)及安慰患者，詳細(xì)介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，手術(shù)麻醉方式、方法、目的、注意事項(xiàng)、預(yù)后等等，從而解除患者的顧慮，使其能夠積極主動(dòng)的配合臨床治療[8]。

2.2 術(shù)前護(hù)理

2.2.1 病情觀察

嚴(yán)密觀察生命體征變化，觀察皮膚溫度、顏色、面色、表情、意識(shí)等，及時(shí)判斷有無暈厥與休克的表現(xiàn)，防止低血容量性休克。出現(xiàn)異位妊娠破裂有休克表現(xiàn)時(shí)，采取休克，吸氧，保暖。觀察患者腹痛及陰道流血情況，及時(shí)了解患者HCG值的變化及B超情況。觀察腹痛的性質(zhì)、程度、部位，有無陰道出血及出血量、顏色、持續(xù)時(shí)間，一旦出現(xiàn)腹痛加劇及陰道流血增多及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合醫(yī)生分辨是宮外孕引起的陰道流血還是宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)引起的流血。

2.2.2 常規(guī)護(hù)理

遵醫(yī)囑抽血，備血交叉，標(biāo)本及時(shí)送檢，準(zhǔn)備搶救用物。建立靜脈通路，留置導(dǎo)尿，觀察尿量。做好腹部備皮及臍孔處徹底的清潔。注意會(huì)陰保潔，必要時(shí)留紙墊。囑臥床休息，防止活動(dòng)引起異位妊娠破裂出血。進(jìn)食清淡、易消化飲食，保持大便通暢。一旦確定手術(shù)，術(shù)前禁食禁飲8h，禁灌腸，避免異位妊娠部位破裂導(dǎo)致大出血。

2.2.3 用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑用藥，抗感染、保胎、保肝、補(bǔ)液，用藥過程中密切觀察患者的反應(yīng)，注意輸液濃度及滴速。

2.3 術(shù)中護(hù)理要點(diǎn)

主要包括手術(shù)、氣腹壓力調(diào)節(jié)及避免對(duì)子宮的刺激。一般采用平臥位，盡量減少變動(dòng)。術(shù)中避免經(jīng)陰道放置舉宮器等輔助手術(shù)，以免影響宮內(nèi)妊娠。氣腹的目的是顯像清晰和操作方便，但氣腹對(duì)孕婦存在危險(xiǎn)性，特別對(duì)患有心血管和呼吸系統(tǒng)疾病的孕婦危險(xiǎn)性更大。一般為8～12mmHg，以10mmHg較為安全且視野好。術(shù)中小心放置氣腹針，用剪刀減去輸卵管，盡量不用電凝、電切，以減少對(duì)子宮和胚胎的刺激，若確需電凝止血，則要調(diào)低電凝輸出功率[9]。

2.4 術(shù)后護(hù)理

2.4.1 一般護(hù)理及用藥

保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧6h，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐、誤吸。出現(xiàn)嘔吐時(shí)，對(duì)癥處理，可予止吐劑治療。予口腔及會(huì)陰護(hù)理，待患者清醒后，鼓勵(lì)深呼吸，通過翻身、拍背促使痰液排出。及時(shí)了解血HCG值的變化。遵囑積極抗感染、保胎、補(bǔ)液。

保胎用藥以硫酸鎂居多，其機(jī)制是鎂作用于子宮肌細(xì)胞，拮抗鈣離子的子宮收縮作用，穩(wěn)定子宮內(nèi)胎兒生長(zhǎng)環(huán)境。硫酸鎂高濃度快速用藥時(shí)孕婦會(huì)出現(xiàn)面部及全身潮紅、燥熱、頭痛，甚至?xí)霈F(xiàn)惡性、嘔吐、血壓下降[10]。使用硫酸鎂時(shí)應(yīng)注意：膝反射存在、呼吸不少于16次/分、24h尿量不少于600ml（或25ml/h）、常用滴速為1～2g/h。注意毒性反應(yīng)，遵囑留取血標(biāo)本以監(jiān)測(cè)血鎂濃度。用藥時(shí)須備用10%葡萄糖酸鈣注射液，以便出現(xiàn)硫酸鎂毒性反應(yīng)時(shí)及時(shí)解毒。

2.4.2 病情觀察

術(shù)后監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度24h，以便早期發(fā)現(xiàn)有無內(nèi)出血、休克、高碳酸血癥等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告處理。觀察傷口有無滲血、滲液、紅腫等，保持傷口清潔、干燥。如遇滲血、滲液，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，必要時(shí)沙袋壓迫止血。

2.4.3 飲食與活動(dòng)

術(shù)后6h內(nèi)去枕平臥、禁食禁飲，6h后進(jìn)食流食，排氣后進(jìn)食半流食，多食清淡、易消化、高蛋白飲食，保證宮內(nèi)妊娠的營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后6h后，督促多翻身，鼓勵(lì)患者早下床活動(dòng)，促使胃腸道早期恢復(fù)，減少腹脹的發(fā)生。活動(dòng)時(shí)尿管及引流管需妥善固定，保持引流通暢，防止扭曲、受壓、堵塞和脫落，記錄尿液/引流液顏色、量、性質(zhì)。臥位時(shí)，指導(dǎo)并協(xié)助患者保持側(cè)向引流管，以利尿液/引流液流出。尿管一般6～12h拔掉，管路拔出后，評(píng)估患者小便及局部敷料情況。

2.4.4 健康指導(dǎo)及并發(fā)癥護(hù)理

告知患者保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤沐浴、勤更衣，有盆腔炎癥時(shí)及時(shí)治療，開展孕前指導(dǎo)，不輕易使用促排卵藥，停經(jīng)后及早到醫(yī)院進(jìn)行檢查。出現(xiàn)腹痛及陰道出血及時(shí)就診，再發(fā)生率高。常見并發(fā)癥有：內(nèi)臟損傷、術(shù)后出血、腸粘連、感染、宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)等。需密切監(jiān)測(cè)生命體征、腹痛、陰道流血、尿量等情況24h，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，遵醫(yī)囑正確用藥。

2.5 出院指導(dǎo)與預(yù)后

指導(dǎo)患者出院后保持心情愉快，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，保持大便通暢。禁同房、盆浴1個(gè)月，出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑用藥，定期產(chǎn)前檢查。術(shù)后隨訪B超及HCG值，如出現(xiàn)腹痛及陰道流血及時(shí)就診。教會(huì)患者如何觀察切口愈合情況，怎樣保持切口清潔和干燥。孕期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)胎兒異常等異常情況，及早處理。

復(fù)合妊娠的預(yù)后取決于異位妊娠的處理。選擇適合的治療方式為復(fù)合妊娠患者進(jìn)行治療，效果較為滿意，而加強(qiáng)患者圍手術(shù)期的護(hù)理是手術(shù)成功及術(shù)后康復(fù)的重要保證。隨著早期診斷的完善和提高，復(fù)合妊娠的預(yù)后情況較好。80%的患者宮內(nèi)妊娠可達(dá)足月，且新生兒畸形率并不高于普通人群。

3 小結(jié)

復(fù)合妊娠是一種病理性妊娠，對(duì)母親及胎兒都有極大危害，但因其癥狀和體征缺乏特異性，常不能及早診斷，延誤治療。臨床診斷時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，密切觀察病人的一般情況、生命體征、腹痛、陰道流血情況，結(jié)合HCG、B超、間接征象等檢查及早診斷。一旦確診，護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)生盡早處理宮外妊娠，做好手術(shù)前中后護(hù)理、心理護(hù)理及健康宣教。術(shù)后積極保胎，不但要注意陰道出血和下腹痛，還應(yīng)指導(dǎo)病人定期進(jìn)行血HCG及B超檢查，監(jiān)測(cè)宮內(nèi)胎兒發(fā)育情況，配合醫(yī)生達(dá)到最好的治療效果，確?；颊吆蛯m內(nèi)胎兒的生命安全，為患者提供良好的妊娠結(jié)局。

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