基本醫(yī)療和住院醫(yī)療精選(九篇)

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第1篇：基本醫(yī)療和住院醫(yī)療范文

參保人員就診須持市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)的城鎮(zhèn)職工《基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)病歷處方手冊(cè)》和基本醫(yī)療保險(xiǎn)Ic卡(以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡)。醫(yī)療費(fèi)用按《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》執(zhí)行。

門診住院

一、參保人員在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就診、購(gòu)藥時(shí)須持基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診、定點(diǎn)零售藥店售藥時(shí)，必須驗(yàn)證施治和售藥，并在《基本醫(yī)療保險(xiǎn)

病歷處方手冊(cè)》中記載病情，填寫一式三聯(lián)(存根、取藥、結(jié)算)專用處方并簽章。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店依據(jù)結(jié)算聯(lián)同市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》結(jié)算。

在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和非定點(diǎn)藥店購(gòu)藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除符合特殊規(guī)定外，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

二、就診、購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)必須符合國(guó)家和省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療服務(wù)項(xiàng)目》的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。

三、參保人員住院，三日內(nèi)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡、入院通知單、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院登記審批表，到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。

(一)住院時(shí)個(gè)人應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定，預(yù)交一定的押金，并同時(shí)交押基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡。出院時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同職工結(jié)清住院醫(yī)療費(fèi)中個(gè)人自負(fù)部分。

(二)年度內(nèi)一次住院時(shí)間超過三個(gè)月的，除《特殊病種目錄》范圍的病種外，視為二次住院，個(gè)人再次負(fù)擔(dān)按醫(yī)院等級(jí)依次降低100元起付標(biāo)準(zhǔn)的金額。醫(yī)療費(fèi)用采用年度累加計(jì)

算支付的辦法核算。住院時(shí)間跨年度的醫(yī)療費(fèi)用下年度首次住院結(jié)算，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理因素造成同一病種15日內(nèi)再次住院，其第二次住院費(fèi)用全部由第一次住院就診的醫(yī)院

(三)一次住院醫(yī)療費(fèi)用在2000元以內(nèi)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)(含起付標(biāo)準(zhǔn))最多不超過總醫(yī)療費(fèi)的40％，醫(yī)療費(fèi)用低于起付標(biāo)準(zhǔn)的全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

(四)連續(xù)參保時(shí)間不滿一年所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌金最高支付10000元。

四、年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到封頂線，還需繼續(xù)治療的，須辦理大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)審批手續(xù)。出院30日內(nèi)，持基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資料、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表、發(fā)票，到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定報(bào)銷。

五、囡急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的．三日內(nèi)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡、急診證明、病歷，到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)，未經(jīng)批準(zhǔn)的，醫(yī)療費(fèi)用由4"A負(fù)擔(dān)。待病隋穩(wěn)定后需繼續(xù)治療的，必須轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

特檢特治

六、患《特殊病種目錄》范圍內(nèi)疾病，需在門診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)治時(shí)，應(yīng)持主治大夫出具的疾病診斷證明、病歷，到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手結(jié)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

七、因患癱瘓、腫瘤晚期等疾病到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)有困難需住家庭病床的，應(yīng)持《基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡》、《家庭病床審批表》，到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。

八、門診醫(yī)治《特殊病種目錄》范圍內(nèi)的疾病，需采用高新技術(shù)檢查、特殊治療時(shí)，由主診醫(yī)師填寫《特檢、特治審批表》．科主任簽字后，報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，費(fèi)用個(gè)人先負(fù)擔(dān)20％再按規(guī)定報(bào)銷。住院需特檢特治的，由主任醫(yī)師和患者本人或家屬簽字后，可檢查治療，費(fèi)用個(gè)人先負(fù)擔(dān)20％再按規(guī)定報(bào)銷。

九、安裝人工器官、器官組織移植，必須由主任醫(yī)師建議，主管院長(zhǎng)簽字后，填寫《特檢、特治審批表》，報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)市批。購(gòu)買器官的費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

異地治療

十、出病情或醫(yī)療設(shè)備限制需轉(zhuǎn)外地治療的，必須由三級(jí)醫(yī)院建議，醫(yī)?？崎_具轉(zhuǎn)院介紹信，填寫《異地治療審批表》，經(jīng)省衛(wèi)生廳確認(rèn)，報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，醫(yī)療費(fèi)個(gè)人自付20％后再按規(guī)定比例報(bào)銷。未經(jīng)批準(zhǔn)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部自負(fù)。

十一、異地安置的退休人員相因公駐外地工作一年以r的職工，個(gè)人醫(yī)療帳戶資金撥給個(gè)人管理，結(jié)余舊己。應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)由用人單位持基本醫(yī)療保險(xiǎn)證號(hào)、發(fā)票、

病歷(復(fù)印件)、處方等資料，按季報(bào)送市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)。核報(bào)標(biāo)準(zhǔn)以上年度本市同類人員人均醫(yī)療費(fèi)為準(zhǔn)，首次返還80％，待復(fù)核后在三個(gè)月內(nèi)付清剩余20％。

十二、在國(guó)內(nèi)因公出差、探親假期間，住院須在縣級(jí)眥t醫(yī)院治療，醫(yī)療費(fèi)原則上按一地一處核報(bào)，由用人單位按季匯總并同時(shí)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡、發(fā)票、病歷處方等相關(guān)資料報(bào)送市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第2篇：基本醫(yī)療和住院醫(yī)療范文

參保與繳費(fèi)

第一條咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍：

（一）我市轄區(qū)內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的具有城鎮(zhèn)戶籍、18周歲以上的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。

（二）具有我市城鎮(zhèn)戶籍，在我市轄區(qū)內(nèi)中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生。下同）、定居的少年兒童。

（三）不屬我市城鎮(zhèn)戶籍，父母在我市轄區(qū)內(nèi)就業(yè)，且有一方參加了我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，隨父母在我市轄區(qū)內(nèi)生活、上學(xué)18周歲（含18周歲）以下的農(nóng)民工子女。

（四）轉(zhuǎn)為我市城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民和戶籍新轉(zhuǎn)入我市的城鎮(zhèn)居民，按自然年度轉(zhuǎn)換可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（五）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類人員，原則上不得轉(zhuǎn)入或重新參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員穩(wěn)定就業(yè)后，應(yīng)隨所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次原則上與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致，以縣市為統(tǒng)籌單位，全市執(zhí)行統(tǒng)一政策和標(biāo)準(zhǔn)。2007年**區(qū)、渭城區(qū)和市高新區(qū)先隨市本級(jí)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。待條件成熟后，在全市范圍內(nèi)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。

第三條2007年10月1日至12月31日為2007年辦理參保登記及繳費(fèi)手續(xù)時(shí)間，此段時(shí)間參保的城鎮(zhèn)居民一次繳納2007年1/4年度及2008年全年度應(yīng)由參保居民個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

2008年后新辦理參保手續(xù)的城鎮(zhèn)居民一次全額繳納自暫行辦法施行之日起至參保時(shí)應(yīng)由參保居民個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。2008年3月、9月每月1日至15日為2008年度城鎮(zhèn)居民的參保登記及繳費(fèi)時(shí)間，2009年及以后每年參保時(shí)間根據(jù)城鎮(zhèn)居民參保情況另行確定。

已參保城鎮(zhèn)居民每年10月8日至11月30日為下年度繳費(fèi)期，由城鎮(zhèn)居民到所屬社區(qū)復(fù)核并確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后到指定銀行繳納新年度應(yīng)由個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；未按時(shí)繳納新年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的可于次年2月1日至2月底補(bǔ)繳，但須按中斷繳費(fèi)的規(guī)定設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期（從繳費(fèi)的次月算起）。

第四條參保城鎮(zhèn)居民已繳納次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在當(dāng)年12月31日前死亡的，由其家屬持死亡戶口注銷證明，于60日內(nèi)到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人繳費(fèi)全額退費(fèi)手續(xù)。

第五條參保年度內(nèi)被本市以外的大中專院校錄取、參軍或就業(yè)的參保學(xué)生，當(dāng)年繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。參保年度內(nèi)穩(wěn)定就業(yè)并參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保居民當(dāng)年繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

第六條咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以家庭為繳費(fèi)單位（家庭成員中除參加我市城鎮(zhèn)職工或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)外的其他成員需整體參保）。屬參保范圍的參保對(duì)象首次參保時(shí)須提供以下資料：

（一）2007年9月30日前的戶口簿、本人身份證（無身份證的學(xué)生、兒童除外），家庭成員的醫(yī)療保險(xiǎn)證或醫(yī)療保險(xiǎn)卡。

（二）低保人員提供上月由民政部門發(fā)放的領(lǐng)取城市居民最低生活保障金存折、本人身份證、戶口簿。

（三）重度殘疾人提供二級(jí)以上《中華人民共和國(guó)殘疾人證》、本人身份證（無身份證的學(xué)生、兒童除外）、戶口簿。

（四）三無人員（即同時(shí)具備無收入來源、無勞動(dòng)能力、無法定贍養(yǎng)人三個(gè)條件）提供戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道、（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門出具的證明。

（五）低收入家庭60周歲以上的老年人提供戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門審核的低收入證明。

（六）喪失勞動(dòng)能力的殘疾人提供《中華人民共和國(guó)殘疾人證》、戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道、（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門審核的證明。

（七）屬本市城鎮(zhèn)集體戶籍的中專、技校學(xué)生，由學(xué)校統(tǒng)一組織，提供集體戶口簿（卡）、學(xué)籍證明等相關(guān)資料。

（八）新生兒由其父母提供戶口簿。

（九）參保人員近期二寸免冠證件照片1張（三歲以下幼兒提供1張二寸母子或父子照片）。

上述（二）、（三）、（四）、（五）、（六）類人員參保前由所在社區(qū)公示一周，無異議后參保時(shí)由社區(qū)提供公示證明。

第七條續(xù)保繳費(fèi)時(shí)須提供以下材料

（一）戶口發(fā)生變動(dòng)的居民辦理續(xù)保手續(xù)時(shí)須提供戶口發(fā)生變動(dòng)的相關(guān)資料。

（二）低保人員續(xù)保繳費(fèi)時(shí)須提供續(xù)保繳費(fèi)上月領(lǐng)取低保金發(fā)放存折。

（三）低收入家庭60周歲以上的老年人提供戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道、（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門審核的低收入證明。

第八條新參保城鎮(zhèn)居民首先在戶籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站（所）填寫《咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭成員參保登記表》，社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站（所）審核參保人員資格。

第九條參保登記結(jié)束后，城鎮(zhèn)居民持社區(qū)打印的繳費(fèi)單據(jù)在指定銀行以家庭為單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核相關(guān)資料并確認(rèn)繳費(fèi)后，將參保居民的醫(yī)療保險(xiǎn)卡下發(fā)到社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站（所），參保居民領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)卡。

中專、技校、學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一到所在社區(qū)按上述程序辦理。

第十條咸陽市城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

（一）城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（18周歲以上）按每人每年200元標(biāo)準(zhǔn)籌集。個(gè)人繳納160元，財(cái)政補(bǔ)助40元（中央財(cái)政20元，省級(jí)財(cái)政12元，市級(jí)財(cái)政3.2元，縣市區(qū)財(cái)政4.8元）。

其中，對(duì)屬于低保對(duì)象、重度殘疾人（持有二級(jí)以上《中華人民共和國(guó)殘疾人證》）、低收入家庭60周歲以上老人的困難城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納100元，財(cái)政補(bǔ)助100元（中央財(cái)政50元，省級(jí)財(cái)政30元，市級(jí)財(cái)政8元，縣市區(qū)財(cái)政12元）；對(duì)屬于喪失勞動(dòng)能力的殘疾人和“三無”人員的個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府全額給予補(bǔ)助，從城市醫(yī)療救助資金中列支（市城市醫(yī)療救助承擔(dān)40元，縣市區(qū)城市醫(yī)療救助承擔(dān)60元）。

（二）城鎮(zhèn)中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童（0－18周歲）按每人每年70元標(biāo)準(zhǔn)籌集。個(gè)人繳納30元，財(cái)政補(bǔ)助40元（中央財(cái)政20元，省級(jí)財(cái)政12元，市級(jí)財(cái)政3.2元，縣市區(qū)財(cái)政4.8元）。

其中，對(duì)屬于低保對(duì)象的或重度殘疾（持有二級(jí)以上《中華人民共和國(guó)殘疾人證》）的中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童個(gè)人繳納20元，財(cái)政補(bǔ)助50元（中央財(cái)政25元，省級(jí)財(cái)政15元，市級(jí)財(cái)政4元，縣市區(qū)財(cái)政6元）。

第十一條財(cái)政補(bǔ)助資金按上述標(biāo)準(zhǔn)由各級(jí)財(cái)政按年度直接劃撥到市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，市財(cái)政部門按補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按年度撥入各縣市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。**區(qū)、渭城區(qū)和高新區(qū)應(yīng)承擔(dān)的財(cái)政補(bǔ)助資金由區(qū)財(cái)政按年度直接匯入市級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

第十二條咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照“收支兩條線”的規(guī)定，實(shí)行財(cái)政專戶管理，單獨(dú)建帳核算，封閉運(yùn)行。

第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門提出具體方案，報(bào)經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十四條城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)后按有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（2007年按1/4年度享受）。

第十五條參保城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)金和最高支付限額控制。

（一）城鎮(zhèn)居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)金為：社區(qū)定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)中心150元、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或掛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)450元、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含轉(zhuǎn)院）600元（參保城鎮(zhèn)居民每住一次院需繳一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)金）

（二）一個(gè)參保年度內(nèi)18周歲以下城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年3萬元，對(duì)患白血病及其他惡性腫瘤的，最高支付限額再提高1萬元；18周歲以上城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為2.4萬元。

第十六條參保城鎮(zhèn)居民在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制及轉(zhuǎn)院登記審批制度，患專科疾病、惡性腫瘤、傳染病、急診、搶救等確需在二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，由參保城鎮(zhèn)居民在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)院住院治療。確需在二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的城鎮(zhèn)居民由接診醫(yī)院醫(yī)?？茖徟?。患普通疾病需在二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含二級(jí)）住院治療的患者，原則上須持有下一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明。

經(jīng)二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療病情緩解或需康復(fù)、維持治療的城鎮(zhèn)居民，二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

確需住院治療的參保城鎮(zhèn)居民應(yīng)遵守雙向轉(zhuǎn)診原則并持本人咸陽市醫(yī)療保險(xiǎn)卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？妻k理住院手續(xù)。住院病種符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄（18周歲以下城鎮(zhèn)居民住院病種目錄由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門另行頒布）的，出院時(shí)，除個(gè)人自付部分（起付標(biāo)準(zhǔn)金、自付比例金、自費(fèi)藥品費(fèi)、自費(fèi)項(xiàng)目等費(fèi)用）外，其余符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接結(jié)算。

第十七條參保城鎮(zhèn)居民在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一次住院可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用總額在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保居民個(gè)人分擔(dān)。參保城鎮(zhèn)居民在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人負(fù)擔(dān)65%；參保城鎮(zhèn)居民在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人負(fù)擔(dān)55%；參保城鎮(zhèn)居民在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，個(gè)人負(fù)擔(dān)45%；參保城鎮(zhèn)居民在社區(qū)定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院，個(gè)人負(fù)擔(dān)35%。其余部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

第十八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥統(tǒng)一執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（2005版）（以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）（18周歲以下參保城鎮(zhèn)居民住院用藥目錄由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門另行頒布）。《藥品目錄》中的甲類藥品費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付；乙類藥品費(fèi)用的自付比例為：乙類藥品總費(fèi)用在5000（含5000）元以下，個(gè)人先自付10%；乙類藥品總費(fèi)用在5000-7500（含7500）元，個(gè)人先自付12%；乙類藥品總費(fèi)用在7500-10000（含10000）元，個(gè)人先自付15%；乙類藥品總費(fèi)用在10000元以上，個(gè)人先自付20%。剩余費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。

中藥飲片及藥材費(fèi)用，除基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付外，剩余部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。

第十九條搶救、手術(shù)使用全血或成份血，個(gè)人自付費(fèi)用的20%，剩余費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。

第二十條材料費(fèi)用（冠脈支架、髖關(guān)節(jié)、永久起搏器除外）按下表規(guī)定比例自付（非分段計(jì)算），按自付比例自付后余下的費(fèi)用與其他符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。

材料費(fèi)用自付比例表

總費(fèi)用參?；颊咦愿侗壤?/p>

1000(含1000)元以下25%

1000-3000(含3000)元35%

3000-8000(含8000)元40%

8000-15000(含15000)元45%

15000元以上50%

第二十一條600元以上（含600元）的大型醫(yī)療檢查項(xiàng)目的費(fèi)用，參保城鎮(zhèn)居民先自付總費(fèi)用的20%，剩余可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。

第二十二條惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合癥、急性出血壞死性胰腺炎在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費(fèi)用按下表規(guī)定實(shí)行三方分擔(dān)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

級(jí)別患者自付（%）醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)（%）統(tǒng)籌基金

支付（%）

三級(jí)452035

二級(jí)371845

一級(jí)291655

參?；颊咴谑袃?nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行支架植入（冠心?。?、永久起搏器植入及髖關(guān)節(jié)置換按下表規(guī)定三方分擔(dān)：

治療方案住院醫(yī)療費(fèi)用限額（元）患者自付（%）醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)（%）統(tǒng)籌基金支付（%）

三級(jí)二級(jí)三級(jí)二級(jí)三級(jí)二級(jí)三級(jí)二級(jí)

冠心病支架植入（一個(gè)支架）27000260006059873234

冠心病支架植入（二個(gè)支架）39000380006059873234

冠心病支架植入（三個(gè)支架）51000500006059873234

永久單腔

起搏器植入21000200006059873234

永久雙腔

起搏器植入38000370006059873234

人工半髖

關(guān)節(jié)置換19000180006059873234

人工全髖

關(guān)節(jié)置換26000250006059873234

支架總數(shù)≤3、每個(gè)≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關(guān)節(jié)≤9000元；人工全髖關(guān)節(jié)≤16000元時(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用按上述規(guī)定實(shí)行限額控制，材料費(fèi)用超過上述標(biāo)準(zhǔn)的由患者完全自費(fèi)。

第二十三條參?；颊咿D(zhuǎn)市外指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療其費(fèi)用個(gè)人先全額墊付，治療結(jié)束后，持正式有效票據(jù)、住院病歷復(fù)印件（加蓋騎縫公章）、住院費(fèi)用明細(xì)單、診斷證明、醫(yī)療保險(xiǎn)卡到所在參保醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷，可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用扣除三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)金后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付30%（冠心病支架植入、永久起搏器植入、人工髖關(guān)節(jié)置換除外）。

參?；颊咿D(zhuǎn)市外指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)行支架植入（冠心?。⒂谰闷鸩髦踩爰绑y關(guān)節(jié)置換按下表規(guī)定由統(tǒng)籌基金、患者分擔(dān)：

治療方案住院醫(yī)療費(fèi)用限額（元）患者自付（%）統(tǒng)籌基金支付（%）

冠心病支架植入

（一個(gè)支架）270007030

冠心病支架植入

（二個(gè)支架）390007030

冠心病支架植入

（三個(gè)支架）510007030

永久單腔起搏器植入210007030

永久雙腔起搏器植入380007030

人工半髖關(guān)節(jié)置換190007030

人工全髖關(guān)節(jié)置換260007030

支架總數(shù)≤3、每個(gè)≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關(guān)節(jié)≤9000元；人工全髖關(guān)節(jié)≤16000元時(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用按上述規(guī)定實(shí)行限額控制，材料費(fèi)用超過上述標(biāo)準(zhǔn)的由患者完全自費(fèi)。

第二十四條參保城鎮(zhèn)居民患精神疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定的費(fèi)用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付40%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)）。

第二十五條結(jié)核病在?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下，可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用總額在4000（含4000）元以下的，參保職工自付55%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付45%；費(fèi)用總額在4000-8000（含8000）元的，參保職工自付60%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付40%；費(fèi)用總額在8000元以上的，參保職工自付65%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付35%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)）。

第二十六條應(yīng)用立體定向放射裝置（γ—刀、X—刀）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費(fèi)用；進(jìn)行器官、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費(fèi)用；心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和中子治療項(xiàng)目的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費(fèi)用，參?；颊呦茸愿犊傎M(fèi)用的70%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付30%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)）。

第二十七條部分普遍開展的高新技術(shù)治療項(xiàng)目：介入（心臟介入除外）、射頻消融治療符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費(fèi)用，按下列規(guī)定支付：

符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用在5000（含5000）元以下的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付30%；5000-10000（含10000）元的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付20%；10000元以上的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付15%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)）。

第二十八條參保城鎮(zhèn)居民（不含異地就醫(yī)人員）患下列疾病需要門診治療，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定的費(fèi)用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付40%。

大額慢性病門診的治療范圍：

(一)、慢性腎功能衰竭血液透析；

(二)、惡性腫瘤直線加速器放療；

(三)、慢性腎功能衰竭腹膜透析；

(四)、惡性腫瘤化療；

(五)、器官移植術(shù)后抗排異反應(yīng)用藥；

(六)、白血病治療用藥；

上述（一）、（二）項(xiàng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用僅指治療及材料費(fèi)用，其余各項(xiàng)不含檢查及化驗(yàn)費(fèi)用。

第二十九條參保城鎮(zhèn)居民外出期間發(fā)生急診在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療費(fèi)用，凡符合我市病種目錄規(guī)定的病種，憑社區(qū)出具的證明、門診病歷、正式有效票據(jù)、住院病歷復(fù)印件（加蓋騎縫公章）、住院費(fèi)用明細(xì)單、診斷證明、咸陽市醫(yī)療保險(xiǎn)卡等到所在參保醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。起付標(biāo)準(zhǔn)金按我市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每次可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付（含起付標(biāo)準(zhǔn)金及參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)比例）的最高限額為：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院3060元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院2360元，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院1410元。除去起付標(biāo)準(zhǔn)金后三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自付比例分別為70%、60%、50%。惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合癥、急性出血壞死性胰腺炎治療可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，扣除我市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)金后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付30%。

參?；颊呒痹\行支架植入（冠心?。?、永久起搏器植入及髖關(guān)節(jié)置換按下表規(guī)定由統(tǒng)籌基金、患者分擔(dān)：

治療方案住院醫(yī)療費(fèi)用限額（元）患者自付（%）統(tǒng)籌基金支付（%）

三級(jí)二級(jí)三級(jí)二級(jí)三級(jí)二級(jí)

冠心病支架植入（一個(gè)支架）270002600072702830

冠心病支架植入（二個(gè)支架）390003800072702830

冠心病支架植入（三個(gè)支架）510005000072702830

永久單腔

起搏器植入210002000072702830

永久雙腔

起搏器植入380003700072702830

人工半髖

關(guān)節(jié)置換190001800072702830

人工全髖

關(guān)節(jié)置換260002500072702830

支架總數(shù)≤3、每個(gè)≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關(guān)節(jié)≤9000元；人工全髖關(guān)節(jié)≤16000元時(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用按上述規(guī)定實(shí)行限額控制，材料費(fèi)用超過上述標(biāo)準(zhǔn)的由患者完全自費(fèi)。

第三十條對(duì)參保居民連續(xù)參保，且五年內(nèi)未享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，首次發(fā)生應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例降低2個(gè)百分點(diǎn)。

第三十一條跨參保年度住院患者（含上一參保年度已發(fā)生未報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的）可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由參保城鎮(zhèn)居民年檢后年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付?？鐓⒈Ｄ甓龋ㄒ詤⒈３擎?zhèn)居民實(shí)際應(yīng)年檢的時(shí)間為準(zhǔn)）一個(gè)季度內(nèi)未報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)，視為自動(dòng)放棄，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

參保城鎮(zhèn)居民在當(dāng)年12月31日（含12月31日）前死亡的，所發(fā)生符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在次年2月底前報(bào)銷，逾期視為自動(dòng)放棄，報(bào)銷費(fèi)用由上年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

第三十二條參保年度內(nèi)被本市以外的大中專院校錄取、參軍或就業(yè)的參保學(xué)生，自報(bào)到之日起停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十三條參保城鎮(zhèn)居民中斷繳費(fèi)期間和基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期內(nèi)不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十四條暫行辦法施行后，6個(gè)月內(nèi)按規(guī)定辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)的，從參保次月開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；6個(gè)月以后辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)的，設(shè)3個(gè)月醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期。

第三十五條參保后中斷繳費(fèi)在6個(gè)月以內(nèi)的，辦理續(xù)接手續(xù)后設(shè)3個(gè)月醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期；參保后中斷繳費(fèi)在6個(gè)月以上的，辦理續(xù)接手續(xù)后設(shè)6個(gè)月醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期

第三十六條參保城鎮(zhèn)居民在市內(nèi)未持醫(yī)療保險(xiǎn)卡就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十七條打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、性病、交通肇事等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十八條出國(guó)和赴港、澳、臺(tái)地區(qū)探親、進(jìn)修、考察、講學(xué)期間等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

醫(yī)療管理

第三十九條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行“總量控制下的據(jù)實(shí)結(jié)算辦法”。具體結(jié)算辦法由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在簽訂協(xié)議時(shí)予以明確。

第四十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月結(jié)算一次，每月20日前支付上月應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用總額的90%，其余10%留待年終綜合考核后按考核規(guī)定予以支付，綜合考核標(biāo)準(zhǔn)在簽訂協(xié)議時(shí)予以明確。

第四十一條參保城鎮(zhèn)居民在市內(nèi)住院因病情需要做600元以上（含600元）的大型醫(yī)療檢查項(xiàng)目由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員提出建議，出具病情摘要，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？茖徍送夂筮M(jìn)行。急診可先檢查，三日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)（節(jié)假日順延）。

第四十二條因市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，參保城鎮(zhèn)居民患病需轉(zhuǎn)往本市外指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部組織會(huì)診后開出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？茖徍说怯洠俳?jīng)所在參保醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意，急診患者可先轉(zhuǎn)院，三日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)（節(jié)假日順延）。

第四十三條市內(nèi)參保城鎮(zhèn)居民發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇細(xì)則中第二十六、二十七條所列的醫(yī)療行為時(shí)，必須由就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)審核批準(zhǔn)后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。否則，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第四十四條參保城鎮(zhèn)居民在市內(nèi)因患大額慢性病需門診治療時(shí)，由參保職工向二級(jí)以上(含二級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供病史資料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查填寫相關(guān)申請(qǐng)表,再由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

第四十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)除追回不合理費(fèi)用外，并按協(xié)議的有關(guān)條款扣除違約金。有關(guān)部門應(yīng)視其違規(guī)情節(jié)輕重依法依紀(jì)處理，勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的取消其定點(diǎn)資格。

（一）參保城鎮(zhèn)居民患病住院未臨床治愈而讓其出院或停藥、自費(fèi)的；

（二）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加收費(fèi)項(xiàng)目，未按藥品批零差價(jià)規(guī)定計(jì)價(jià)的；

（三）掛床住院、借證住院、分解住院人次、隨意減免起付標(biāo)準(zhǔn)金的；

（四）將醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

（五）以醫(yī)謀私增加參?；颊叩尼t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，損害參保城鎮(zhèn)居民權(quán)益的；

（六）捏造病歷，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（七）以物易藥、以藥易藥，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（八）將非單病種疾病按單病種收治的；

（九）其它違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的。

第四十六條參保城鎮(zhèn)居民將本人醫(yī)?？ń枧c他人住院者，退回所發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，并凍結(jié)借卡人醫(yī)療保險(xiǎn)卡一年。

第四十七條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將扣除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約金總額的3%設(shè)為投訴獎(jiǎng)勵(lì)基金（該基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)計(jì)帳、單獨(dú)核算），用于獎(jiǎng)勵(lì)投訴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保政策的投訴人。

第四十八條參保城鎮(zhèn)居民及家屬、親友等，有權(quán)利對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的人和事進(jìn)行投訴，投訴情況經(jīng)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門或醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)的，將投訴事實(shí)中違規(guī)總費(fèi)用的10%獎(jiǎng)勵(lì)給投訴人，獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用在獎(jiǎng)勵(lì)基金中支付。

第四十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)務(wù)人員責(zé)任和技術(shù)造成的醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。

第五十條基本醫(yī)療診療項(xiàng)目、診療規(guī)范、服務(wù)設(shè)施范圍、開支范圍、不予開支范圍等其它內(nèi)容，按國(guó)家、陜西省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十一條勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理行為的監(jiān)督。組織社會(huì)有關(guān)方面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施檢查和監(jiān)督。勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門、衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)、患、管三者發(fā)生糾紛的協(xié)調(diào)處理。

第3篇：基本醫(yī)療和住院醫(yī)療范文

調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。駐馬店市調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是，

18周歲以上(含18周歲)的居民每人每年繳費(fèi)130元。低保對(duì)象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上老年人每人每年繳費(fèi)30元。

學(xué)生兒童(包括全日制在校學(xué)生及18周歲以下未成年人)每人每年繳費(fèi)90元。低保對(duì)象、重度殘疾的學(xué)生和兒童以及低收入家庭的未成年人每人每年繳費(fèi)10元。

以上參保對(duì)象中困難群體按前述標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)后達(dá)不到籌資標(biāo)準(zhǔn)的，由當(dāng)?shù)卣a(bǔ)齊；對(duì)于經(jīng)濟(jì)特別困難或符合相關(guān)文件要求的參保對(duì)象，個(gè)人不再繳費(fèi)，所需參保費(fèi)用全部由當(dāng)?shù)卣?fù)擔(dān)。

調(diào)整計(jì)劃內(nèi)分娩嬰兒城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇以及城鎮(zhèn)居民生育醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

當(dāng)年出生未能參保的計(jì)劃內(nèi)分娩嬰兒，其父親或母親參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或嬰兒戶籍在當(dāng)?shù)?，自出生之日?個(gè)月內(nèi)辦理參保并足額繳費(fèi)的，自出生之日起享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過3個(gè)月辦理的，按照其他城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)的規(guī)定執(zhí)行。城鎮(zhèn)居民生育保險(xiǎn)醫(yī)療待遇。對(duì)參保居民的計(jì)劃內(nèi)孕產(chǎn)婦住院分娩醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額報(bào)銷：平產(chǎn)為600元，剖腹產(chǎn)為1200元，每多1胎增加300元。住院分娩醫(yī)療費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，據(jù)實(shí)際結(jié)算。

調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額。從2016年1月1日起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額由原來的8萬元提高到10萬元。

調(diào)整城鎮(zhèn)參保職工、參保居民住院起付線，具體標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線500元，年度內(nèi)第二次及以后住院300元；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線700元，年度內(nèi)第二次及以后住院400元；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1000元，年度內(nèi)第二次及以后住院500元；轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1500元，年度內(nèi)第二次及以后住院800元。 10zk.coM

惡性腫瘤參保患者在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院放化療只支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)；重癥尿毒癥透析參保患者在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院透析治療，不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員因意外傷害住院，其住院支付比例在正常待遇基礎(chǔ)上降低10%。

第4篇：基本醫(yī)療和住院醫(yī)療范文

第一章總則

第一條為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《*省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃》精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。

第二條建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政、企業(yè)、職工個(gè)人的承受能力相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

第三條本方案適用于全市境內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位以及這些單位的在職職工及其退休人員。

以上用人單位中非城鎮(zhèn)戶口職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，待條件成熟時(shí)，分期分批逐步納入。

第四條我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在目前起步階段，暫由各縣（市、區(qū)）、*市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)和市本級(jí)（含市直及中省直駐廊市區(qū)單位）十一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌地區(qū)）實(shí)行分級(jí)管理，分塊運(yùn)作，自求平衡。待條件成熟后，適時(shí)過渡到全市統(tǒng)籌。

第五條各級(jí)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施工作，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的征繳、管理和支付。*市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織和指導(dǎo)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。各級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、工商、藥品監(jiān)督等部門按照各自職責(zé)協(xié)同搞好基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

第六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。

用人單位繳費(fèi)率為上年度職工工資總額的7%；職工繳費(fèi)率為本人工資收入的2％，由用人單位從其工資中代扣代繳。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)工資總額按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的規(guī)定計(jì)算。

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。

第七條職工個(gè)人年工資總額超過統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資300%以上的，以300%作為繳費(fèi)基數(shù)；低于60%的，以60%作為繳費(fèi)基數(shù)。

新建單位、私營(yíng)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按規(guī)定比例繳納。

第八條國(guó)有企業(yè)下崗職工在領(lǐng)取基本生活保障費(fèi)期間，由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資60％作為基數(shù)，按用人單位與職工個(gè)人的繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

國(guó)有、集體企業(yè)下崗職工到城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織和城鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)再就業(yè)的，可以繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資作為基數(shù)，由本人按用人單位與職工個(gè)人的繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第九條從國(guó)有、集體企業(yè)中脫離出來的流動(dòng)人員可繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由政府行政部門所屬的勞動(dòng)力（人才）交流機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織辦理。繳費(fèi)以上年度統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個(gè)人繳費(fèi)比例之和，由本人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

城鎮(zhèn)登記失業(yè)人員的醫(yī)療待遇按國(guó)務(wù)院《失業(yè)保險(xiǎn)條例》辦理。

第十條企事業(yè)單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或者其它原因終止的，須為其終止時(shí)在冊(cè)的在職職工繳足一年和退休人員繳足以后（計(jì)算至70周歲）所需的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在職職工以上年度統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個(gè)人的繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以統(tǒng)籌地區(qū)上年度同類人員平均醫(yī)療費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)繳。

依照上款規(guī)定清繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位，其退休人員納入統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理，在職職工享受一年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十一條用人單位發(fā)生合并、兼并、聯(lián)營(yíng)、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時(shí)，接收或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者必須承擔(dān)原繳費(fèi)單位及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位名稱、住所、單位類型、法定代表人或負(fù)責(zé)人、開戶銀行帳戶等登記事項(xiàng)發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷手續(xù)。

第十二條用人單位在本方案實(shí)施后30日內(nèi)，或者取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照及獲準(zhǔn)設(shè)立之日起30日內(nèi)，必須向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記；用人單位錄用人員之日起30日內(nèi)，必須為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。

用人單位發(fā)生人員辭退、退休、死亡等變動(dòng)的，應(yīng)自變動(dòng)之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的應(yīng)繳數(shù)額。

第十三條用人單位應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一安排于每年元月10日前申報(bào)上年度職工工資總額，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，于每年元月起執(zhí)行。

第十四條用人單位和在職職工個(gè)人必須按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),不得拒付和拖欠。首次繳費(fèi)時(shí)須一次繳清三個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以后可根據(jù)實(shí)際情況采取按月、按季或每半年以及全年一次性繳納的辦法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。用人單位未按規(guī)定繳納和代扣醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)責(zé)令限期繳納；逾期不繳納，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金。并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

用人單位逾期拒不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金的，由勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制征繳。

第十六條用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從次月起暫停該單位參保人員（包括在職職工和退休人員，下同）享受社會(huì)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的待遇。暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位負(fù)擔(dān)。用人單位和職工按規(guī)定補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，統(tǒng)籌基金可按規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用。

第十七條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列支渠道：黨政機(jī)關(guān)和財(cái)政供給的事業(yè)單位（原全額預(yù)算單位和全民所有制醫(yī)院）在預(yù)算內(nèi)資金中列支；差額、自收自支事業(yè)單位和企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足部分，可從公益金中列支，也可經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶

第十八條用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。

第十九條統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要分別核算，分別管理，不能互相擠占。個(gè)人帳戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)和住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用和需長(zhǎng)期門診治療的一些特殊疾病所發(fā)生的費(fèi)用。

第二十條個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中的一部分構(gòu)成。

(一)在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個(gè)人帳戶。

(二)用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，一部分按年齡段劃入職工個(gè)人帳戶。具體辦法是，以本人上年度工資總額為基數(shù)：

30周歲（含30周歲）以下的劃入1.2%(加上個(gè)人繳費(fèi)的2%共為3.2%)；

31至45周歲（含45周歲）劃入1.4%（加上個(gè)人繳費(fèi)的2%共為3.4%）；

46周歲以上的劃入1.6%（加上個(gè)人繳費(fèi)的2%共為3.6%）。

退休人員以本人上年度退休費(fèi)用為計(jì)算基數(shù)，按3.8％的比例劃入個(gè)人帳戶。本人退休費(fèi)低于職工年平均工資的，以職工年平均工資為計(jì)算基數(shù)。

第二十一條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按第二十條規(guī)定的比例劃入個(gè)人帳戶后，其余部分進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金。

按本方案收取的滯納金以及社會(huì)統(tǒng)籌基金利息納入社會(huì)統(tǒng)籌基金。

第二十二條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工個(gè)人帳戶由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為每一參保人員建立個(gè)人帳戶及設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼。個(gè)人帳戶使用醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理，是參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的憑證之一。

第二十三條個(gè)人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，專用于本人的醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用、跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移和繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。

第二十四條參保人員調(diào)離本統(tǒng)籌地區(qū)或異地安置的，應(yīng)按規(guī)定辦理個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)移和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡注銷手續(xù)，在職職工個(gè)人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移；異地安置人員或在職職工個(gè)人帳戶結(jié)余資金無法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可一次性支付給本人。

從外地調(diào)入本統(tǒng)籌地區(qū)的人員，應(yīng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)并轉(zhuǎn)入其個(gè)人帳戶資金。

第二十五條參保人員死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡注銷，個(gè)人帳戶結(jié)余資金劃入合法繼承人的個(gè)人帳戶。繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人帳戶結(jié)余資金可一次性支付給繼承人；沒有合法繼承人的，個(gè)人帳戶結(jié)余資金劃入統(tǒng)籌基金。

第二十六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法是：當(dāng)年籌集的部分按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平，利息并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第四章職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十七條城鎮(zhèn)職工依法享有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利。依據(jù)本方案參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，享受本方案規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十八條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)，從個(gè)人帳戶中支付，不足支付的由個(gè)人負(fù)擔(dān)。少數(shù)需長(zhǎng)期門診治療的特殊疾病，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付，具體病種和支付辦法另行制定。

第二十九條統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用，并設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的9％。最高支付限額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的4倍。

參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人支付起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按規(guī)定的比例支付。

（一）參保人員每次住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)按不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別確定。在職職工三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元、一級(jí)和未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；退休人員分別降低100元。參保人員一年內(nèi)二次以上（含第二次）住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，在上述規(guī)定基礎(chǔ)上依次降低100元。

（二）用人單位及其職工從參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的當(dāng)日至次年該月的前一日為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用計(jì)算年度。在年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為25000元。最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

（三）參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，統(tǒng)籌基金和參保人員要按“分段計(jì)算、累加支付”辦法支付。具體支付比例見下表：

第三十條建立職工大病統(tǒng)籌基金。凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，必須參加職工大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌。大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金按每人每年80元繳納，由用人單位和參保人員各負(fù)擔(dān)一半，用于解決統(tǒng)籌基金最高支付限額以上、15萬元以下的大病醫(yī)療費(fèi)(其中大病統(tǒng)籌基金支付70%,個(gè)人負(fù)擔(dān)30%)。超過15萬元以上的醫(yī)療費(fèi)用可通過企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、職工互助保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)以及社會(huì)救助等途徑解決。職工大病統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理，具體辦法另行制定。

第三十一條因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工和異地安置的退休人員，其門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額包干管理,標(biāo)準(zhǔn)為本人年度個(gè)人帳戶劃入資金；住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦法同市內(nèi)參保人員。

第三十二條嚴(yán)格轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批制度。參保人員因病情嚴(yán)重確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)按逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員在本統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自付15％后，余下部分再按第二十九條（三）執(zhí)行。具體辦法另行制定。凡未經(jīng)批準(zhǔn)私自轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第三十三條參保人員因公出差或法定假期和探親期內(nèi)在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑異地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用有效單據(jù)、出院手續(xù)及用人單位證明（附出差旅行報(bào)銷憑證復(fù)印件），按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷，其醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自付10%后，余下部分再按第二十九條（三）執(zhí)行。

單位短期（不足一年）赴統(tǒng)籌地區(qū)外施工的作業(yè)人員，適用本條規(guī)定。

第三十四條參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)住院期間確需實(shí)施特殊檢查、特殊治療，且符合*省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見》中“基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍”的，年內(nèi)首次進(jìn)行特殊檢查、特殊治療需自付30％，統(tǒng)籌基金支付70%；年內(nèi)以后每次自付40%，統(tǒng)籌基金支付60%。轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外住院治療期間需特殊檢查、特殊治療的，個(gè)人自付比例相應(yīng)提高10個(gè)百分點(diǎn)。

第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店和參保人員應(yīng)嚴(yán)格遵守《*省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》、《*省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》以及相應(yīng)的管理規(guī)定。超出規(guī)定的診療、服務(wù)和藥品費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十六條違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故以及因工傷、職業(yè)病、生育等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定辦理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第三十七條因公出國(guó)或者赴*、*、*地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過本統(tǒng)籌地區(qū)病種平均醫(yī)療費(fèi)用部分由派出單位支付，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第三十八條本辦法實(shí)施后，用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由原單位、原渠道解決。

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

第三十九條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定及本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的申請(qǐng)，對(duì)其承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)的資格進(jìn)行審定，對(duì)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店資格證書。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。

第四十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店須簽定基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第四十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店必須成立醫(yī)療保險(xiǎn)專門機(jī)構(gòu)或明確專人負(fù)責(zé)，積極主動(dòng)地協(xié)助搞好基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范，切實(shí)為參保人員提供高效率、低成本的醫(yī)療服務(wù)，不得無故拒絕、推諉和滯留就醫(yī)人員。

第四十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的規(guī)章制度，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅(jiān)持因病施治，科學(xué)用藥，合理檢查，有效治療，并將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規(guī)定的憑證上記錄，接受勞動(dòng)保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門的檢查和監(jiān)督。

第四十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店實(shí)行定點(diǎn)資格年檢制度。每年由勞動(dòng)保障行政部門組織有關(guān)人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行考評(píng)審定，合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店可與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)簽訂合同，不合格的取消定點(diǎn)資格。

第四十四條參保人員可依照有關(guān)規(guī)定自主選擇3—5家取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為自己的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。在非定點(diǎn)醫(yī)療單位就醫(yī)購(gòu)藥所發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第四十五條參保人員因病經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷需住院治療的，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的《住院通知單》和《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交住院醫(yī)療費(fèi)用押金，即可住院治療。住院治療終結(jié)，患者憑醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、費(fèi)用清單和出院證明，與醫(yī)院結(jié)清應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用后辦理出院手續(xù)。

參保人員自住院之日起一切費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫清單，并由患者本人或其親屬簽名。凡未經(jīng)患者本人或其親屬簽名的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，患者也有權(quán)拒付。

參保人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店存在的服務(wù)質(zhì)量等方面的問題有權(quán)向勞動(dòng)和社會(huì)保障部門投訴或舉報(bào)。

第四十六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照總量控制、定額管理、按月結(jié)算的辦法對(duì)參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。門診醫(yī)療費(fèi)用采用參保人員IC卡自動(dòng)結(jié)算或個(gè)人現(xiàn)金支付的方式。具體辦法另行制定。

第四十七條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月向定點(diǎn)藥店結(jié)算藥品費(fèi)用。定點(diǎn)藥店應(yīng)于每月10日前將上月發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品銷售結(jié)算清單提交醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。

第四十八條衛(wèi)生行政部門要會(huì)同有關(guān)部門制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)服務(wù)的有關(guān)政策，實(shí)行醫(yī)、藥分開核算、分別管理，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。醫(yī)藥管理部門要認(rèn)真做好藥品流通體制改革工作，嚴(yán)格藥品價(jià)格管理，使之與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度密切配合，相互促進(jìn)。勞動(dòng)保障行政部門及其醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范內(nèi)部運(yùn)作，完善計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)管理，建立住院患者醫(yī)療檔案，實(shí)行跟蹤服務(wù)管理。

第六章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與監(jiān)督

第四十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金堅(jiān)持以收定支、收支平衡的原則，并納入同級(jí)財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫瑢?shí)行收支兩條線，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

在起步階段，原實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的人群所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)要分別單獨(dú)列帳管理。

第五十條各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算，由同級(jí)財(cái)政撥款解決。

第五十一條建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)制。勞動(dòng)保障行政部門與財(cái)政部門，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理；審計(jì)部門要定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支、管理情況進(jìn)行審計(jì)。設(shè)立由政府代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表、用人單位代表和有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督。

第五十二條建立統(tǒng)籌基金超支預(yù)警制度。當(dāng)統(tǒng)籌基金即將超支時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)報(bào)告勞動(dòng)保障行政部門，勞動(dòng)保障行政部門要立即向統(tǒng)籌地區(qū)人民政府報(bào)告，統(tǒng)籌地區(qū)人民政府應(yīng)采取包括調(diào)整政策在內(nèi)的有效措施予以解決。

第五十三條用人單位和參保人員有權(quán)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納及個(gè)人帳戶資金收支情況。

第五十四條勞動(dòng)保障行政部門有權(quán)稽核用人單位的有關(guān)帳目、報(bào)表，核實(shí)參保人員、繳費(fèi)工資基數(shù)和養(yǎng)老金或退休金。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受勞動(dòng)保障行政部門委托，可進(jìn)行與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的檢查、調(diào)查工作。

第五十五條用人單位應(yīng)主動(dòng)配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作，指定專兼職人員做好本單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理業(yè)務(wù)，并定期向職工公布本單位年度工資總額和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，自覺接受職工的監(jiān)督。

第七章罰則

第五十六條勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門對(duì)違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的下列行為進(jìn)行處罰。處罰所應(yīng)追回的各種醫(yī)療費(fèi)用及罰款，屬個(gè)人責(zé)任的由本人承擔(dān)，用人單位代追代扣。屬于本單位責(zé)任的由單位承擔(dān)。

第五十七條用人單位有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，除追回已支付的統(tǒng)籌基金外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，并處以不合理費(fèi)用3-5倍罰款等。

（一）將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，支取醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的；

（二）不如實(shí)填報(bào)參保人員基本情況，少報(bào)、漏報(bào)職工工資的；

（三）將患有疾病且不符合招工條件的人員臨時(shí)招聘到單位工作，為其辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（四）向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供虛假憑證，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（五）違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他弄虛作假行為。

第五十八條參保人員有下列行為之一者，除向直接責(zé)任人追回已支付的統(tǒng)籌金外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，建議單位給予行政處分，并處以不合理費(fèi)用3-5倍罰款等。

（一）將本人《醫(yī)療保險(xiǎn)證》轉(zhuǎn)借給他人或冒用他人的《醫(yī)療保險(xiǎn)證》就診的；

（二）開虛假醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、處方、虛報(bào)冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的；

（三）偽造、涂改醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告或自行開處方取藥，違規(guī)檢查，先診治，后補(bǔ)復(fù)式處方，授意醫(yī)護(hù)售藥人員作假的；

（四）因本人原因，不嚴(yán)格遵守職工基本醫(yī)療辦事程序，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷而無理取鬧的；

（五）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的。

第五十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店及工作人員有下列行為之一者，除扣除不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用外，還將視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評(píng)，限期整改，處以不合理費(fèi)用3-5倍罰款，扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店當(dāng)月償付費(fèi)用的5-10%等。對(duì)拒不整改或整改無效的單位，終止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同，直至取消其定點(diǎn)資格。對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)，并建議單位對(duì)其在3年內(nèi)不得晉級(jí)晉職。

（一）將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付或不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的；

（二）將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用或應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；

（三）拒絕收治本醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范圍的病人或拒絕使用醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的；

（四）不按處方劑量配藥或?qū)⑻幏接盟帗Q成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄以外的藥品或其他物品的；

（五）不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的，分解收費(fèi)、亂收費(fèi)，不嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門統(tǒng)一規(guī)定的藥品批零價(jià)差的零售價(jià)格的；

（六）不執(zhí)行診療常規(guī)，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人收入院治療或任意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，采用病人掛名住院，做假病歷，或不按規(guī)定將病人收入超標(biāo)準(zhǔn)病房的；

（七）特殊檢查、特殊治療和超基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的診療服務(wù)項(xiàng)目，未征得患者本人或其家屬同意簽名而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（八）利用各種手段非法獲得統(tǒng)籌基金和違反有關(guān)規(guī)定的其他情形。

第六十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一者，除由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令其改正，還將視情節(jié)輕重對(duì)直接責(zé)任人和直接主管人員分別給予行政處分，處以不合理費(fèi)用3-5倍的罰款等。

（一）未按規(guī)定將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入個(gè)人帳戶、統(tǒng)籌基金帳戶的；

（二）貪污、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（三）違反醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值規(guī)定造成基金損失的；

（四）擅自減免或者增加用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

（五）擅自更改醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

（六）、索賄受賄的；

（七）其它違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的。

第5篇：基本醫(yī)療和住院醫(yī)療范文

第一條為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《*市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案》，制定本細(xì)則。

第二條本細(xì)則所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是指實(shí)行政府主導(dǎo)，部門協(xié)同，居民繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，籌資和保障水平相一致的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)，遵循以下基本原則：

（一）低水平，廣覆蓋，逐步提高保障水平；

（二）家庭（個(gè)人）自愿參保；

（三）家庭（個(gè)人）繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、多方籌資；

（四）建立統(tǒng)籌基金，不建個(gè)人賬戶；

（五）保住院和門診特定項(xiàng)目治療；

（六）統(tǒng)籌基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余；

第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理。

第五條市勞動(dòng)保障行政部門是本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和監(jiān)督檢查?？h區(qū)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)貐⒈＞用竦尼t(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理。

市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和管理，以及《社會(huì)保障IC卡》的制作。

縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）、街道、社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所，負(fù)責(zé)辦理當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民參保登記、申報(bào)繳費(fèi)、費(fèi)用征收、《社會(huì)保障IC卡》的發(fā)放、《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》的填制和發(fā)放、以及醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算等工作。

第六條建立*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議制度。市發(fā)展改革、勞動(dòng)保障、教育、民政、財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等部門，按照各自的職責(zé)，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

第七條建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)集中管理，經(jīng)辦服務(wù)向縣區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所、社區(qū)延伸，提高工作效率和質(zhì)量。衛(wèi)生、財(cái)政、勞動(dòng)保障、民政、人事等部門應(yīng)落實(shí)相關(guān)職責(zé)，加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，提高社區(qū)衛(wèi)生資源的利用效率。二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮自身醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，積極創(chuàng)造條件，將醫(yī)療服務(wù)功能向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)延伸。

第八條各級(jí)財(cái)政將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)助列入同級(jí)財(cái)政預(yù)決算，財(cái)政補(bǔ)助按照實(shí)際參保城鎮(zhèn)居民人數(shù)進(jìn)行補(bǔ)助。

第二章參保登記和繳費(fèi)申報(bào)

第九條本市行政區(qū)域內(nèi)，符合下列條件之一的，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民（含學(xué)齡前兒童）；

（二）本市城鎮(zhèn)中小學(xué)學(xué)生（包括職高、技校、中專學(xué)生）。

（三）暫無繳費(fèi)能力尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市國(guó)有、集體困難企業(yè)職工和退休人員，可以自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。今后所在單位具備繳費(fèi)能力的，其應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十條參保登記

（一）符合參保條件的城鎮(zhèn)居民須持《戶口簿》、居民身份證及復(fù)印件、1寸近期免冠照片，以家庭（個(gè)人）為單位到居住地勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理參保手續(xù)。家庭成員發(fā)生增減變化的，應(yīng)在1個(gè)月內(nèi)辦理變更手續(xù)。

（二）在校中小學(xué)、幼兒園學(xué)生，由學(xué)校提供花名冊(cè)、照片并統(tǒng)一在學(xué)校所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)登記。

（三）享受城市最低生活保障人員（以下稱低保對(duì)象）、低收入家庭60周歲以上的老年人（以下簡(jiǎn)稱低收入老年人）、“三無人員”（指無生活來源、無勞動(dòng)能力和無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人的人員）在辦理參保登記時(shí)，應(yīng)同時(shí)提供當(dāng)?shù)孛裾块T出具的有效證明。

（四）喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人辦理參保登記時(shí)，應(yīng)同時(shí)提供當(dāng)?shù)貧埣踩寺?lián)合會(huì)出具的有效證明。

（五）暫無繳費(fèi)能力困難企業(yè)的職工和退休人員參保的，須由原主辦單位或主管部門提出申請(qǐng)，并經(jīng)參保地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)同意后，方可辦理參保登記。

第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按自然年度繳納。居民首次參保時(shí)，上半年參保的，一次性繳清當(dāng)年全年的費(fèi)用，下半年參保的，一次性繳清當(dāng)年下半年的費(fèi)用，并從參保當(dāng)年起，每年第四季度內(nèi)一次性繳清次年的費(fèi)用。繳費(fèi)后，參保人員終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，其終止前所繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予退還。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由家庭（個(gè)人）到戶籍所在地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。

（三）在校中小學(xué)、幼兒園學(xué)生以學(xué)校為單位，由學(xué)校統(tǒng)一代收代繳到所在地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（四）新生兒可在完成戶籍登記后辦理參保登記手續(xù)，并繳納當(dāng)年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（五）低保對(duì)象、“三無人員”以及低收入老年人，在繳費(fèi)時(shí)須進(jìn)行資格審核。

第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由參保居民到參保的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理停止繳費(fèi)手續(xù)后，由轉(zhuǎn)入單位或參保人員個(gè)人到所屬社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局辦理參保手續(xù)，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不計(jì)算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由所在單位或參保職工個(gè)人到參保的社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局辦理停止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，然后到戶籍所在地的縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申報(bào)登記，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不計(jì)算為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

第三章基金籌集

第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)?；穑┎挥?jì)征稅、費(fèi)，由以下幾項(xiàng)構(gòu)成：

（一）家庭（個(gè)人）繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

（二）各級(jí)政府補(bǔ)助資金

（三）醫(yī)?；鹄⑹杖?/p>

（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入

第十四條各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的居民籌資水平為每人每年110元，18周歲及以上居民籌資水平為每人每年210元。

第十五條家庭（個(gè)人）繳費(fèi)和政府補(bǔ)助按下列標(biāo)準(zhǔn)確定：

（一）各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的居民，家庭（個(gè)人）繳納30元，政府補(bǔ)助80元。其中屬低保對(duì)象或重度殘疾的，家庭（個(gè)人）繳納10元，政府補(bǔ)助100元。

（二）18周歲及以上的非從業(yè)居民，家庭（個(gè)人）繳納130元，政府補(bǔ)助80元。其中屬低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人或低收入家庭60周歲以上的老年人（以下稱“低收入老年人”）的，家庭（個(gè)人）繳納10元，政府補(bǔ)助200元。

（三）“三無人員”參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，家庭（個(gè)人）不繳費(fèi)，由政府全額補(bǔ)助。

第十六條鼓勵(lì)有條件的用人單位對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。

第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十七條醫(yī)?；鹩糜谥Ц秴⒈＞用穹弦?guī)定的門診特定項(xiàng)目和住院醫(yī)療費(fèi)用。

第十八條參保人員按時(shí)足額交納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，按下列規(guī)定享受住院和門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（一）2009年6月30日以前參保繳費(fèi)的新參保人員，從參保繳費(fèi)的次月1日起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）2009年7月1日以后新參保繳費(fèi)人員，自參保繳費(fèi)之日起6個(gè)月后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）2009年7月1日以后取得我市城鎮(zhèn)戶籍的新生嬰兒，在完成戶籍登記三個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，從繳費(fèi)的次月1日起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過三個(gè)月參保繳費(fèi)的，自參保繳費(fèi)之日起6個(gè)月后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條參保后未按時(shí)繳費(fèi)的，視為中斷繳費(fèi)，從中斷繳費(fèi)的次月1日起，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第二十條中斷繳費(fèi)不滿6個(gè)月的，可以續(xù)保，續(xù)保人員應(yīng)補(bǔ)交中斷期間的欠費(fèi)，自補(bǔ)清欠費(fèi)的次日起享受相應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)超過6個(gè)月的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止后重新參保的，自參保繳費(fèi)之日起6個(gè)月后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十一條2009年7月1日以后，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，從辦理完相關(guān)手續(xù)實(shí)施繳費(fèi)后的次月1日起開始享受相應(yīng)的居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過3個(gè)月的，自繳繳費(fèi)之日起6個(gè)月后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；兒童用藥標(biāo)準(zhǔn)按勞動(dòng)保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔*〕37號(hào)）執(zhí)行；國(guó)家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照醫(yī)院級(jí)別分別設(shè)置住院醫(yī)?；鹬Ц兜钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，由醫(yī)保基金和參保居民按比例分擔(dān)。

（一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）40元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元。低保對(duì)象、“三無人員”、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入老年人、重度殘疾的學(xué)生和少年兒童起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

（二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤謩e為：在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、留院觀察費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц?0%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц?0%；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，醫(yī)保基金支付40%。

第二十四條參保居民的門診特定項(xiàng)目治療范圍參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的規(guī)定，發(fā)生符合規(guī)定的門診特定項(xiàng)目治療費(fèi)用，醫(yī)?；饡喊?0%支付。具體管理細(xì)則參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十五條參保居民因危、急、重癥等情況在門診實(shí)施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費(fèi)用并入住院醫(yī)療費(fèi)用。

第二十六條醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~（指在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),醫(yī)?；鹄塾?jì)支付參保居民符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額）為每人每年4萬元。

第二十七條居民連續(xù)參保繳費(fèi)滿3年的，醫(yī)?；饒?bào)銷比例和年度最高支付限額增加2%，以后每增加一年繳費(fèi)再增加2%，最多增加不超過原標(biāo)準(zhǔn)的20%。

中斷繳費(fèi)6個(gè)月后再次參保的，視同首次參保，繳費(fèi)年限重新計(jì)算。

第二十八條有下列情形之一的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付：

（一）在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；

（二）因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘（精神病除外）就醫(yī)的；

（三）交通事故、醫(yī)療事故等就醫(yī)的；

（四）屬于工傷保險(xiǎn)（含職業(yè)?。┲Ц斗秶?；

（五）除緊急搶救外，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

（六）按國(guó)家及省、市有關(guān)規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用。

第五章基本醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

第二十九條我市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即為居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保居民可在其中自主選擇就醫(yī)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照平等自愿的原則，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第三十條參保居民因病需要住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療的，應(yīng)持《社會(huì)保障IC卡》和《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》，到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人同協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)的部分，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

第三十一條參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，參照*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。外出探親、務(wù)工等在異地因突發(fā)疾病需就地急救、搶救的，應(yīng)在入院后3天內(nèi)(法定假日順延)向縣區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)備案。

上述人員起付線標(biāo)準(zhǔn)按對(duì)應(yīng)的醫(yī)院級(jí)別執(zhí)行,在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，由參保居民在治療終結(jié)后60日內(nèi)到所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，報(bào)銷所需資料參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行。

第六章基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與監(jiān)督

第三十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理,實(shí)行收支兩條線、單獨(dú)列賬、獨(dú)立核算、?？顚Ｓ?不得擠占挪用，確?；鸢踩?/p>

第三十三條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部控制制度，確?；鸢踩Ｒㄆ趫?bào)告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況，定期向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。

第三十四條各級(jí)勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)部門要在各自職責(zé)范圍內(nèi)，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。

第三十五條建立由政府有關(guān)部門、居民代表、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)專家組成的醫(yī)?；鸨O(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬纳鐣?huì)監(jiān)督。

第6篇：基本醫(yī)療和住院醫(yī)療范文

第一條符合參保條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上在校學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)幼兒（以下簡(jiǎn)稱學(xué)生），到所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)辦理參保登記、繳費(fèi)手續(xù)；其他參保人員到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動(dòng)保障所、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理參保登記、繳費(fèi)手續(xù)。

第二條城鎮(zhèn)居民辦理參保登記手續(xù)時(shí)需提供以下資料：

（一）戶口薄及復(fù)印件（學(xué)生除外）1份；

（二）身份證及復(fù)印件（學(xué)生除外）1份；

（三）1寸近期免冠彩照2張（學(xué)生、幼兒1張）；

屬于城市低保對(duì)象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上老年人、“三無人員”，還需提供證明其身份的《*市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、《中華人民共和國(guó)殘疾人證》（一、二級(jí)殘疾人）及復(fù)印件或其他證明。

第三條參保居民（含在校學(xué)生和18周歲以下未在校的少年兒童、嬰幼兒）中享受政府特殊補(bǔ)助的低保對(duì)象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人，各組織機(jī)構(gòu)、單位應(yīng)在所在地公示一周無異議后，方可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)基礎(chǔ)資料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按規(guī)定享受政府補(bǔ)助待遇。

第二章基金籌集

第四條2008年度學(xué)生和未滿18周歲的非在校少年兒童按110元籌集，其中個(gè)人繳納20元，屬于低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生和兒童，個(gè)人繳納10元。18周歲以上城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，按每人300元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中個(gè)人繳納210元。特殊人群中屬于城市低保人員、低收入家庭中60周歲以上老年人個(gè)人繳納130元，低保中的重度殘疾人員個(gè)人繳納110元，三無人員個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人繳納后的差額部分由政府補(bǔ)助資金予以補(bǔ)助。以后每個(gè)年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)保障局會(huì)同市財(cái)政局予以確定和公布。

第五條新參保的居民，辦理參保手續(xù)當(dāng)月處于最低生活保障金領(lǐng)取期的，該統(tǒng)籌年度享受政府特殊補(bǔ)助；上年12個(gè)月處于最低生活保障金領(lǐng)取期的已參保居民,續(xù)繳下一統(tǒng)籌年度醫(yī)保費(fèi)時(shí)，享受政府特殊補(bǔ)助。新參保的60周歲以上老年人，辦理參保手續(xù)前6個(gè)月的家庭人均收入低于我市最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)3倍以下的，該統(tǒng)籌年度享受政府特殊補(bǔ)助；已參保的低收入家庭60周歲以上老年人，上年7至12月的家庭人均收入低于我市最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)3倍以下的，續(xù)繳下一統(tǒng)籌年度醫(yī)保費(fèi)時(shí)，享受政府特殊補(bǔ)助。

第六條同時(shí)具備享受政府特殊補(bǔ)助兩種或兩種以上身份的人員，按就高不就低的原則享受一種政府補(bǔ)助。

第七條城鎮(zhèn)居民實(shí)行按統(tǒng)籌年度一次性繳納下一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的繳費(fèi)辦法。學(xué)生繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的時(shí)間為每年9月1日至10月31日，其他人員繳納下一統(tǒng)籌年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間為每年的10月1日至12月31日。參保后未在規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)繳納下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的視為中斷繳費(fèi)。

第八條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員應(yīng)連續(xù)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，中斷繳費(fèi)的居民，續(xù)保時(shí)應(yīng)一次性繳納欠繳的統(tǒng)籌年度的全額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。欠繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

第九條學(xué)生和入托的少年兒童由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織參保并代收代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。其他參保人員以家庭為單位，憑鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動(dòng)保障所、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站出具的“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通知書”到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行、指定賬戶一次性繳清下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，再憑銀行繳費(fèi)憑證到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動(dòng)保障所、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理參保手續(xù)并開據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)票據(jù)。

第十條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動(dòng)保障所、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站、學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)在完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、繳費(fèi)后，于每月的20日前到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送上月21日至當(dāng)月20日期間內(nèi)參（續(xù)）保人員的基礎(chǔ)資料及繳費(fèi)信息，并核銷票據(jù)；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期與各組織機(jī)構(gòu)或單位對(duì)賬。各當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在當(dāng)月30日前完成已繳費(fèi)人員參（續(xù)）保生效的確認(rèn)工作，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)核發(fā)*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡。

第十一條參保居民戶口外遷、中斷繳費(fèi)、死亡等，無論參保期間是否享受過醫(yī)保待遇，其已繳納的醫(yī)保費(fèi)均不予退還。

第十二條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶、支出戶，財(cái)政設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。各組織機(jī)構(gòu)、單位收取的個(gè)人參保費(fèi)用須及時(shí)劃繳到收入戶。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月月末從其收入戶統(tǒng)一轉(zhuǎn)入財(cái)政基金專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用。

第十三條有條件的單位，對(duì)所屬職工家屬、供養(yǎng)直系親屬個(gè)人繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的補(bǔ)助可在單位福利費(fèi)中列支。供養(yǎng)直系親屬的范圍按國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部令第18號(hào)《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》執(zhí)行。

第十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法執(zhí)行。

第三章待遇支付

第十五條參保人員住院（含符合特殊疾病門診治療）執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法》（自勞發(fā)〔2000〕249號(hào)），超出《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法》的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第十六條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷實(shí)行單次住院結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)以上支付限額以下符合報(bào)銷范圍的部分按比例支付，年度基金支付實(shí)行最高支付限額。

（一）起付線標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，一級(jí)及以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為200元。

（二）起付線以上的符合報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)65%，學(xué)生和18周歲以下的非在校少年兒童的報(bào)銷比例在此基礎(chǔ)上提高5%。

（三）最高支付限額：每人每年20000元（含特殊疾病門診費(fèi)用）。

第十七條參保人員經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院住院、探親、旅游等在外因患急癥住當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，首先自付10%后，起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付的比例按第十六條規(guī)定報(bào)銷。異地安置人員按本市住院標(biāo)準(zhǔn)、比例報(bào)銷。

第十八條經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療轉(zhuǎn)入到政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，不再承擔(dān)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)次起付線，經(jīng)下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院的，只負(fù)擔(dān)與轉(zhuǎn)入醫(yī)院當(dāng)次起付線標(biāo)準(zhǔn)之差。

第十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付期限：

（一）從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施之日起至2008年12月31日內(nèi)參保繳費(fèi)的，從參保繳費(fèi)次月起，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（二）2009年1月1日以后參保繳費(fèi)的，自參保繳費(fèi)之日起滿6個(gè)月后，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（三）參保中斷一年后繳費(fèi)續(xù)保的，在補(bǔ)繳以前年度全額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，自續(xù)保繳費(fèi)之日起滿一年后，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十條新生兒在辦理戶口登記后一個(gè)月以內(nèi)辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)的，從辦理之日的次月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的情形：

（一）因打架、斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故及其它責(zé)任事故等引發(fā)的住院醫(yī)療費(fèi)用；

（二）市內(nèi)出院超過1個(gè)月、市外出院超過2個(gè)月未到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)的住院醫(yī)療費(fèi)用；

（三）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院或備案手續(xù)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用；

（五）出院超量帶藥和與病情不符藥品的藥品費(fèi)用；

（六）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用；

（七）弄虛作假的醫(yī)療費(fèi)用；

（八）其他不屬于報(bào)銷范圍的費(fèi)用。

第四章定點(diǎn)服務(wù)管理

第二十二條市、區(qū)（縣）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十三條市內(nèi)住院及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

（1）參保居民持本人醫(yī)保證、卡可到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。

（2）病員入院時(shí)，應(yīng)按醫(yī)院要求預(yù)交個(gè)人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)。出院時(shí)按照多退少補(bǔ)原則結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)后即可離院。屬于居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的住院費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)院直接與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十四條外地住院及醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷

（1）參保居民經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院住院，探親、旅游期間患急癥在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院以及異地安置人員住院（入院3日內(nèi)向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告?zhèn)浒福┌l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)用出院后，2個(gè)月內(nèi)到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《暫行辦法》規(guī)定報(bào)銷住院費(fèi)。

（2）報(bào)銷住院費(fèi)需提供的資料：出院證明、住院費(fèi)明細(xì)清單（應(yīng)標(biāo)明收費(fèi)項(xiàng)目的名稱、單價(jià)、數(shù)量、總價(jià)）、住院病案首頁復(fù)印件、住院病歷復(fù)印件、有效收費(fèi)發(fā)票、醫(yī)保證、卡。

第二十五條特殊疾病的辦理及費(fèi)用報(bào)銷

（1）惡性腫瘤放化療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、白血病及尿毒癥透析治療患者，在備案的市內(nèi)固定就醫(yī)醫(yī)院門診治療該種疾病的診療費(fèi)，每半年視同單次住院費(fèi)報(bào)銷一次。

（2）腎、肝、骨髓移植患者，按照醫(yī)囑在備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定期檢查費(fèi)用和在備案供藥機(jī)構(gòu)購(gòu)買的抗排異藥物，視同住院醫(yī)療費(fèi)，每季度到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷一次。

（3）患有上述門診大病的參保居民，在所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)時(shí)，需提供本人書面申請(qǐng)、有效疾病診斷證明（有住院史的提供住院病歷復(fù)印件）、1寸近期免冠彩照2張、最新治療方案或最新服藥醫(yī)囑。

（4）居民醫(yī)保特殊疾病的認(rèn)定辦理按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種辦理規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院

（一）轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件。（1）經(jīng)檢查、會(huì)診仍不能確診的疑難病癥；不具備診治、搶救條件的危重病癥；因缺少設(shè)施設(shè)備或未開展某些診療項(xiàng)目而無法對(duì)急難危重患者進(jìn)行救治的。（2）診斷明確的多發(fā)病、常見病或手術(shù)后可到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院進(jìn)行后續(xù)治療的。

（二）轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院程序。（1）主管醫(yī)生、科主任提出轉(zhuǎn)院建議，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科組織會(huì)診同意后填寫《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院審批表》，報(bào)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。（2）轉(zhuǎn)市外上級(jí)醫(yī)院住院治療的，原則上轉(zhuǎn)我省華西醫(yī)大附屬醫(yī)院、省第一人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院。由我市定點(diǎn)三級(jí)綜合醫(yī)院出具“轉(zhuǎn)院建議”，報(bào)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。緊急情況，憑“轉(zhuǎn)院建議”先期轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院后5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)。（3）轉(zhuǎn)省外上級(jí)醫(yī)院住院治療的，原則上憑華西醫(yī)大附屬醫(yī)院、省第一人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院出具的“轉(zhuǎn)院建議”，經(jīng)所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)登記后，方可轉(zhuǎn)院。緊急情況，憑以上醫(yī)院的“轉(zhuǎn)院建議”先期轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院后7個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦審批登記手續(xù)。

（三）二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)盡可能將已經(jīng)確診的一般慢性病、常見病患者和手術(shù)后進(jìn)入康復(fù)期治療的患者，轉(zhuǎn)到定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療。

（四）未履行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)擅自到外地醫(yī)院就醫(yī)或擅自改變醫(yī)院住院的，其醫(yī)療費(fèi)醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第二十七條定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，嚴(yán)格履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，在保證基本醫(yī)療的前提下，堅(jiān)持做到合理檢查、合理用藥、合理治療，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用。

第二十八條參保城鎮(zhèn)居民住院，憑城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡辦理入院手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)其就醫(yī)證、卡，嚴(yán)格掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛名住院與冒名住院。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院登記等相關(guān)手續(xù)，及時(shí)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。

第二十九條凡使用單價(jià)在1000元及以上的人工器官、體內(nèi)置換等特殊材料，應(yīng)經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意，急救病員應(yīng)先搶救而后履行補(bǔ)辦手續(xù)。

第三十條使用“乙類目錄”藥品或?qū)嵤┗踞t(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目、自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須征得病員或其家屬同意，并履行簽字手續(xù)。未經(jīng)病員或其家屬同意的，病員或其家屬應(yīng)予拒付。

第三十一條出院帶藥實(shí)行限量管理，急性病為3—5日，慢性病為7一14日。

第五章基金管理

第三十二條居民醫(yī)?；饘?shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)建帳、單獨(dú)核算。

第三十三條居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。區(qū)（縣）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，確?；鸬陌踩\(yùn)營(yíng)；要嚴(yán)格審查醫(yī)療費(fèi)開支，在確認(rèn)其符合有關(guān)規(guī)定的情況下應(yīng)及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。

第三十四條各區(qū)（縣）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月將收入戶基金轉(zhuǎn)入本級(jí)財(cái)政專戶；各區(qū)（縣）財(cái)政每年按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資總額的5%提取統(tǒng)籌調(diào)劑基金一次性上繳市財(cái)政專戶管理。統(tǒng)籌調(diào)劑基金的使用按相關(guān)部門規(guī)定執(zhí)行。

第三十五條市勞動(dòng)保障部門對(duì)區(qū)（縣）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金財(cái)務(wù)管理進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。每月5日前，區(qū)(縣)勞動(dòng)保障局、區(qū)（縣）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別向市勞動(dòng)保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送上月的基金收支報(bào)表。

各級(jí)勞動(dòng)保障部門和財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門要定期對(duì)基金的收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。各區(qū)（縣）應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表，參保居民代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)基金的社會(huì)監(jiān)督。

第六章醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任

第三十六條參保人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付待遇一年并追回流失的醫(yī)保金；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)，追究刑事責(zé)任。

（一）將本人《醫(yī)?？ā?、《醫(yī)保證》轉(zhuǎn)借他人使用的；

（二）用他人《醫(yī)保卡》、《醫(yī)保證》冒名就診的；

（三）私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)發(fā)票，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（四）利用《醫(yī)?？ā贰ⅰ夺t(yī)保證》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店開購(gòu)藥品進(jìn)行非法倒賣的；

（五）其他騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的行為。

第三十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，追回已發(fā)生的違規(guī)費(fèi)用，由勞動(dòng)保障行政部門視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評(píng)、限期整改、暫停定點(diǎn)資格、暫停醫(yī)師醫(yī)保處方資格及依法進(jìn)行處罰；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)，追究刑事責(zé)任。

（一）為參保人員提供與所患疾病無關(guān)的檢查、治療、藥物和服務(wù)的；

（二）不按照規(guī)定限量開藥或搭車開藥串換藥品的；

（三）未經(jīng)參?；颊咄?，使用醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍外藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的；

（四）對(duì)參?；颊呦薅ㄗ≡嘿M(fèi)用的；

（五）無正當(dāng)理由拒收參保患者住院治療的；

（六）不執(zhí)行藥品及醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)的；

（七）將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用或?qū)⒎轻t(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（八）采取掛床住院、分解住院、冒名住院等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（九）偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（十）不按要求給予參保人員就診優(yōu)惠的；

（十一）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

第三十八條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情況之一的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正，并對(duì)責(zé)任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：

（一）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員合謀騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（二）貪污、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（三）違反規(guī)定審批和支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

（四）違反醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（五）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、、損公肥私的。

第三十九條勞動(dòng)保障行政部門工作人員有下列情況之一的，由其上級(jí)主管部門或者監(jiān)察機(jī)關(guān)給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：

第7篇：基本醫(yī)療和住院醫(yī)療范文

第一條根據(jù)《吉林省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省勞動(dòng)保障廳等部門關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知》（吉政辦發(fā)［2005］21號(hào)）和《*市人民政府關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)辦法（試行）的通知》（舒政發(fā)［2001］57號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條建立城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)的主要任務(wù)是：解決城鎮(zhèn)居民，特別是低收入人群、困難職工和退休人員的醫(yī)療保障問題。

第三條建立城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)是：在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上，進(jìn)一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障。

第四條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)，是指政府組織引導(dǎo)、居民個(gè)人繳費(fèi)，低進(jìn)低出，繳費(fèi)和待遇水平相一致，為城鎮(zhèn)居民提供住院醫(yī)療保障的醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。

第五條本辦法適用范圍：具有*市城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)戶口并居住在本市的城鎮(zhèn)居民、個(gè)體勞動(dòng)者、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員、各類學(xué)校的在校學(xué)生、沒有能力參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難職工和退休人員、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)的退休人員以及在*市區(qū)內(nèi)工作的外來務(wù)工人員（指在國(guó)家規(guī)定的法定工作年齡范圍內(nèi)并與用人單位簽定一年以上勞動(dòng)合同的），都可以以企業(yè)、學(xué)校、團(tuán)體、街道、社區(qū)、家庭為單位參加城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)。

第六條參加城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，必須同時(shí)參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)建帳、單獨(dú)核算、單獨(dú)運(yùn)行、單獨(dú)管理，以收定支，收支平衡。

第八條市勞動(dòng)保障行政部門是城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施和管理工作。財(cái)政、衛(wèi)生等相關(guān)部門和單位給予協(xié)助和支持。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心是城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理等項(xiàng)業(yè)務(wù)工作。

第九條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)納入全市社會(huì)事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃，實(shí)行目標(biāo)管理、公平運(yùn)作、民主監(jiān)督。第二章基金的籌集、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和辦法

第十條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源

（一）居民個(gè)人繳納的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）基金的利息收入；

（三）按規(guī)定收取的滯納金；

（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其它收入。

第十一條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

（一）居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年180元，大額補(bǔ)充保險(xiǎn)每人每年60元。

（二）中小學(xué)學(xué)生（包括勞動(dòng)技術(shù)學(xué)校、職業(yè)技能學(xué)校學(xué)生和學(xué)前班兒童）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元；

第十二條參保居民（不含在校學(xué)生）參保繳費(fèi)工作由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局組織街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)進(jìn)行，街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)居民參保的宣傳動(dòng)員、登記收費(fèi)和變更手續(xù)等項(xiàng)工作，并按規(guī)定時(shí)間到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心報(bào)送有關(guān)材料，辦理相關(guān)手續(xù)。

第十三條外來務(wù)工人員、有工作單位的困難職工和退休人員參保繳費(fèi)由單位統(tǒng)一辦理。

第十四條學(xué)生、兒童參保工作由所在學(xué)校負(fù)責(zé)，直接到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心辦理參保手續(xù)。

第十五條以個(gè)人身份直接辦理參保繳費(fèi)的，必須出具同一戶口本上其他家庭成員參加醫(yī)療保險(xiǎn)情況的有效證明。

第十六條參加城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)，必須按年度連續(xù)繳費(fèi)，不按時(shí)繳納居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，所欠費(fèi)從欠繳之日起，按日計(jì)算加收千分之二的滯納金，并從欠費(fèi)之日起停止享受居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。一個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足欠費(fèi)7日內(nèi)恢復(fù)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過一個(gè)月補(bǔ)足欠費(fèi)的，從補(bǔ)足欠費(fèi)之日起三個(gè)月后恢復(fù)享受居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予支付；欠費(fèi)人員不得以新參保人員身份參加居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十七條市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心在收到參保人繳納的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，應(yīng)統(tǒng)一向單位或個(gè)人開具“社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)收款收據(jù)”。

第十八條居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。個(gè)人繳納的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不記入所得稅計(jì)算基數(shù)。

第十九條居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作狀況適當(dāng)調(diào)整。調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)和操作方案由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。

第二十條居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，?？顚Ｓ茫瑢?shí)行收支兩條線管理，任何部門、單位和個(gè)人均不得擠占、挪用。

第二十一條本辦法實(shí)施后符合參保條件的居民6個(gè)月內(nèi)參保的，繳費(fèi)3個(gè)月后即可享受統(tǒng)籌基金補(bǔ)償待遇；6個(gè)月后參保的，繳費(fèi)6個(gè)月后才可享受補(bǔ)償待遇。

第二十二條自本辦法實(shí)施之日起，符合參加居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)條件未及時(shí)參保的，一年以上二年以下的，在辦理參保手續(xù)時(shí)，應(yīng)按參保時(shí)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的20%增繳參保前的年限費(fèi)用；二年以上三年以下的，應(yīng)按參保時(shí)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的30%增繳參保前的年限費(fèi)用；三年以上的應(yīng)按參保時(shí)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%增繳參保前的年限費(fèi)用。

第二十三條參加居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)、單位在已具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)能力情況下，須轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并補(bǔ)繳參加城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限期間的與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的差額，其參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，可合并記入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。未補(bǔ)繳差額費(fèi)的，其參加城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)的年限不記入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

第三章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十四條城鎮(zhèn)居民以單位、團(tuán)體或家庭參保，在市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心登記繳費(fèi)3個(gè)月之內(nèi)，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心為其制發(fā)城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)卡和門診病歷本，由參保企業(yè)、學(xué)?；騾⒈Ｕ弑救祟I(lǐng)取。

第二十五條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)卡是居民享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的身份證明，門診病歷本用以記載診斷、用藥和檢查治療項(xiàng)目的明細(xì)。

第二十六條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，參保居民在城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，選定1—2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人住院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十七條參保居民門診醫(yī)療費(fèi)自費(fèi)，住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行的《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄》和《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，先自付住院起付線費(fèi)用，起付線標(biāo)準(zhǔn)按省及省以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市（區(qū)）級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含市級(jí)專科醫(yī)院）、*市本級(jí)醫(yī)療、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含廠礦、院校醫(yī)院）依次為500元、400元、300元、200元，年度內(nèi)第二次、第三次住院起付線標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)醫(yī)院級(jí)別依次降低50元。從第四次住院起，起付線標(biāo)準(zhǔn)不再降低。

第二十九條居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度支付住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行最高支付限額，其中：居民在年度內(nèi)累計(jì)最高支付12000元，超過12000元以上部分由大額補(bǔ)充保險(xiǎn)支付，年度內(nèi)支付最高額為80000元。學(xué)生在年度內(nèi)累計(jì)最高支付為24000元。

第三十條在起付線以上最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，甲類藥品費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，乙類藥品費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)35%，“高精尖”檢查治療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)40%，住院床位費(fèi)自付。

第三十一條因急診到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在住院2日內(nèi)，持城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)卡到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心登記備案。經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心審核同意，可繼續(xù)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療或轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

第三十二條在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院辦理出院結(jié)算后，在一個(gè)月內(nèi)，持醫(yī)療保險(xiǎn)卡、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、住院病志復(fù)印件、復(fù)寫處方（住院結(jié)算單）和出院診斷，到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心補(bǔ)償應(yīng)由住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金償付的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十三條需轉(zhuǎn)診去外地住院治療的參保居民，必須經(jīng)所確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，經(jīng)有轉(zhuǎn)診資格的省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含市級(jí)?？漆t(yī)院）主任醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診意見，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)診。醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人墊付，醫(yī)療終結(jié)后一個(gè)月內(nèi)，到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心補(bǔ)償應(yīng)由住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金償付的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十四條轉(zhuǎn)診去外地，符合城鎮(zhèn)居民住院保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，在起付線以上最高支付限額以下，個(gè)人一律自負(fù)50%，保險(xiǎn)基金補(bǔ)償50%，住院床位費(fèi)自付。

第三十五條學(xué)生自參保之日起，享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，待遇標(biāo)準(zhǔn)按城鎮(zhèn)居民住院標(biāo)準(zhǔn)審核。在校學(xué)習(xí)期間因意外傷害事故而發(fā)生的符合規(guī)定的門診或急診醫(yī)療費(fèi)（限無責(zé)任人的意外傷害事故），本人或親屬向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心申請(qǐng)，經(jīng)審核確認(rèn)，住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償50%。

第四章醫(yī)療服務(wù)及結(jié)算管理

第三十六條市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格認(rèn)定。在資格認(rèn)定基礎(chǔ)上由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與之簽定服務(wù)協(xié)議。

第三十七條，城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，要嚴(yán)格遵守吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，超目錄范圍、標(biāo)準(zhǔn)的不予結(jié)算。

第三十八條，城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算辦法。參保居民就醫(yī)時(shí)所發(fā)生的符合居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳，其中按照規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自付的部分，由個(gè)人以現(xiàn)金方式支付；應(yīng)由基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫墊付。

第8篇：基本醫(yī)療和住院醫(yī)療范文

【摘要】 目的 了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用變化趨勢(shì)及費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成，分析趨勢(shì)變化原因，并提出合理化建議。方法 采用Excel 2003 和SQL server 2000的Analysis Service軟件，在構(gòu)建多維數(shù)據(jù)集的基礎(chǔ)上，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行趨勢(shì)變化的描述性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)論 醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸成為醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹饕溃诳刂漆t(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的同時(shí)，也要合理地使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

【關(guān)鍵詞】 基本醫(yī)療保險(xiǎn)； 費(fèi)用構(gòu)成； 趨勢(shì)分析

Analysis on the Composing of Basic Medical Insurance Expenditure and its Trend in Hospital

LIU Wei， XIA Lei， CHEN Min. Hubei Armed Military General Hospital， Wuhan， 430061， China

【Abstract】 Objectives To find out the changing trend of the basic medical insurance expenditure and its composing， to analyze the cause of the changing trend， and then to bring forward some suggestions. Methods The data was analyzed to describe the changing trend of the basic medical insurance expenditure by using Excel 2003 and SQL server 2000. Conclusions Medical insurance is becoming the main compensation channel for hospital， when controlling the irrational increase of medical expenditure， we should make use of the medical insurance fund rationally.

【Key words】 Basic medical insurance; Expenditure composing； Trend analysis

自2002年7月啟動(dòng)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，參保病人數(shù)逐年增加。本文通過對(duì)2002年7月~2004年12月醫(yī)保病人費(fèi)用發(fā)生情況及趨勢(shì)變化進(jìn)行分析，以反映該院的費(fèi)用控制效果及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范程度、價(jià)格的合理性等，從而為醫(yī)院管理者掌握醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況提供信息支持，也可為醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門確定管理的重點(diǎn)方向，建立合理的費(fèi)用控制機(jī)制提供參考。

1 資料來源與方法

資料來源于湖北武警某醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中2002年7月~2004年12月兩年半的所有參保病人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用明細(xì)及部分分類核算數(shù)據(jù)，其中包括不同時(shí)間各門診及住院科室的醫(yī)療總收入、普通門診核算、重癥門診核算、住院費(fèi)用明細(xì)、住院分戶帳及醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等定量數(shù)據(jù)。

研究方法采用Excel 2003 和SQL server 2000的Analysis Service軟件，在構(gòu)建多維數(shù)據(jù)集的基礎(chǔ)上，對(duì)該院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的情況、門診和住院費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成情況，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要醫(yī)療指標(biāo)等進(jìn)行趨勢(shì)變化的描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

21 醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況

湖北武警某醫(yī)院自2002年7月啟動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作后，參保病人數(shù)逐年增加。2002年7~12月普通門診、重癥門診、住院人次數(shù)分別為1 330、141、189，2003年增加為10 363、1 514、1 307，到2004年則增加為29 091、4 187、2 974，每年的增長(zhǎng)幅度>50％。2002~2004年普通門診、重癥門診、住院的次均醫(yī)療費(fèi)用分別由2002年的6402、26713、3 48335元增長(zhǎng)為2003年的8050、37184、4 13669元，到2004年增長(zhǎng)為9370、35780、5 36166元。

22 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用基本情況

湖北武警某醫(yī)院2002~2004年的門診和住院各項(xiàng)次均醫(yī)療費(fèi)用普遍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，特別是普通門診和住院的次均醫(yī)療費(fèi)用漲幅較大，普通門診次均醫(yī)療費(fèi)用2003年較2002年增長(zhǎng)了2572％，2004年較2002年增長(zhǎng)了4636％，住院次均基本醫(yī)療費(fèi)用2003年較2002年增長(zhǎng)了1876％，2004年較2002年增長(zhǎng)了5392％。其中普通門診的次均個(gè)人支付費(fèi)用呈下降趨勢(shì)，由2002年的次均2071元下降為2003年的1518元和2004年的1366元 。

23 門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用構(gòu)成

2002~2004年門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成比中，無論是普通門診還是重癥門診，藥品費(fèi)所占的比重始終居第1位，且均大于50％，重癥門診的藥品費(fèi)比例明顯高于普通門診，在60％以上，這可能與該院重癥門診的收治病種及病人的基本病況有關(guān)，并且藥品費(fèi)所占的百分比重有明顯的逐年增加趨勢(shì)。普通門診費(fèi)用構(gòu)成中居第2、3、4、5位的分別是處置費(fèi)、特檢費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和放射費(fèi)；重癥門診費(fèi)用構(gòu)成比重中透析費(fèi)居第2，處置費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)分居第3、4位，詳見表1。

24 住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用構(gòu)成

2002~2004年住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成比中，與門診費(fèi)用構(gòu)成相似，藥品費(fèi)所占比重居第1位，且比重有明顯的逐年上升趨勢(shì)，分別為2002年的3062％，2003年的3472％，2004年的3695％，明顯低于門診藥品費(fèi)所占比重。處置費(fèi)居第2位，所占比重大于25％，其次是床位費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)，且這3項(xiàng)費(fèi)用的構(gòu)成百分比重呈下降趨勢(shì)。而手術(shù)費(fèi)所占比重縱觀3年略呈上升趨勢(shì)，見圖1 。

圖1 2002下半年~2004年住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成

25 基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要醫(yī)療指標(biāo)對(duì)比

通過對(duì)2002下半年~2004年門診及住院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，歸納了4項(xiàng)主要醫(yī)療指標(biāo)的情況。這3年藥品費(fèi)用占醫(yī)療總收入均大于32％，乙類藥品費(fèi)用占總藥品費(fèi)用均大于39％，自費(fèi)費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用均大于9％，個(gè)人負(fù)擔(dān)占醫(yī)療費(fèi)用均大于30％，而且這4項(xiàng)指標(biāo)3年內(nèi)均有明顯的上升趨勢(shì)，詳見表2。

3 分析與討論

31 控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)

從湖北武警某醫(yī)院2002年7月~2004年12月的醫(yī)保費(fèi)用分析數(shù)據(jù)中可以看出，無論普通門診、重癥門診還是住院的次均醫(yī)療費(fèi)用都呈明顯的上升趨勢(shì)。在各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成百分比中，藥品費(fèi)所占表1 2002下半年~2004年門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成情況的比重仍然很高，醫(yī)保主要醫(yī)療指標(biāo)3年內(nèi)呈明顯上升趨勢(shì)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增長(zhǎng)有醫(yī)療服務(wù)供方、醫(yī)療保險(xiǎn)需方和保險(xiǎn)管理3方面的原因。由于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)療成本的提高、不規(guī)范醫(yī)療行為的發(fā)生，再加上參保人數(shù)的增加和參保人員的結(jié)構(gòu)變化（退休人員的比例顯著增高導(dǎo)致疾病譜的變化），以及目前醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制措施的漏洞和醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)制的不完善等因素，都導(dǎo)致了費(fèi)用的上升和藥品費(fèi)比重的增加。因此，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)主要要從以上3方面著手。

轉(zhuǎn)貼于

32 合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金

湖北武警某醫(yī)院2002年7月啟動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，參保人員的就診數(shù)量呈逐年顯著增加趨勢(shì)，在該院就診的參保病人存在著“四多”現(xiàn)象，即：老年病人多、退休人員多、低收入人員多、危重病人多，從而帶動(dòng)了內(nèi)科經(jīng)濟(jì)的發(fā)展；同時(shí)，也使該院的醫(yī)保病人次均費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于地方收費(fèi)病人，但醫(yī)保的定額使用不足，存在定額節(jié)余，原因在于醫(yī)保病人的自費(fèi)比例和個(gè)人自付比例偏高，其中自費(fèi)比例超過4%，個(gè)人自付比例超過12%，使統(tǒng)籌支付和個(gè)人支付的比例失調(diào)。由于該院收治的門診重癥病種主要是高血壓、糖尿病、癌癥、尿毒癥、肝硬化等慢性頑癥，因此門診重癥治療中出現(xiàn)了超范圍用藥和超量的情況。同時(shí)，醫(yī)院要對(duì)統(tǒng)籌為零的病人逐一進(jìn)行分析，是門診將不夠住院標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行收治，還是住院醫(yī)生未能合理使用定額，要嚴(yán)把醫(yī)保病人住院收治關(guān)。

33 醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸成為醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹饕?/p>

湖北武警某醫(yī)院的醫(yī)保支付費(fèi)用從2002下半年的79萬元增長(zhǎng)到2003年的702萬元，到2004年增長(zhǎng)到2 150萬元，比上年增加了203％。3年內(nèi)醫(yī)院總醫(yī)療收入分別為2 575萬元，3 757萬元、5 581萬元，醫(yī)保收入占醫(yī)院總醫(yī)療收入的百分比例分別為614％，1869％，3852％，呈顯著的逐年上升趨勢(shì)，到2004年所占比例接近40％。由此可見，醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)囊蕾囋黾?。由于醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償穩(wěn)定可靠，對(duì)完善醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制起重要作用，隨著改革的深入，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償越來越重要，也是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的機(jī)遇。

4 政策與建議

41 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為

認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，自覺界定基本醫(yī)療與特需醫(yī)療。在醫(yī)療質(zhì)量和特色上下功夫，堅(jiān)持因病施治的原則，優(yōu)先考慮療效確切、價(jià)格合理的藥物和治療手段，杜絕提供過度服務(wù)的行為。提供誠(chéng)信服務(wù)，打造醫(yī)院品牌，贏得病人和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的信任，是醫(yī)院繁榮發(fā)展的保證。

42 加強(qiáng)特殊病種及人群醫(yī)保費(fèi)用的管理和審核

按不同病種、不同診治手段等對(duì)慢性病、特殊病種進(jìn)行管理，確立不同的費(fèi)用支付參考項(xiàng)目，支付標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算規(guī)范；加強(qiáng)對(duì)特殊人群醫(yī)療費(fèi)用的管理和審核，從而有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理支出。

43 建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用控制體系

探討合理的“總量控制、均值管理”及按病種支付的方式，建立嚴(yán)格的考核辦法，根據(jù)醫(yī)療的規(guī)范化程度確定不同的費(fèi)用支付扣除系數(shù)。醫(yī)院通過對(duì)檢查、診斷、治療、用藥等醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控，縮短平均住院日，努力降低自理與自負(fù)費(fèi)用，是減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低個(gè)人支付比例的重要途徑。對(duì)醫(yī)療行為實(shí)行全過程監(jiān)控，防止醫(yī)生誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)，杜絕小病大治等資源浪費(fèi)行為，從而有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

44 建立三級(jí)醫(yī)院分層次醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)模式

結(jié)合城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，將社區(qū)醫(yī)院納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，建立三級(jí)醫(yī)院分層次服務(wù)模式，不同層次的醫(yī)院制定不同的需方自付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)大醫(yī)院和基層醫(yī)院患者自付比例實(shí)行反向增減，抑制病人盲目追求高醫(yī)療消費(fèi)的欲望，逐步做到社區(qū)醫(yī)院提供簡(jiǎn)單門診治療，二級(jí)醫(yī)院提供綜合醫(yī)療服務(wù)和?？崎T診醫(yī)療服務(wù)，三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行疑難病的治療和醫(yī)療科技的研究，從而滿足醫(yī)療保健的不同需求，使醫(yī)療資源的配置更加合理，從根本上解決醫(yī)保費(fèi)用的控制問題。

參考文獻(xiàn)

［1］吳傳儉.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不合理利用的原因與控制措施研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2005，5(5):3537.

［2］陳家應(yīng).醫(yī)保病人門診大病就診費(fèi)用統(tǒng)籌支付的分析與探討［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004，12(12):4649.

［3］薛明.全國(guó)衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院門診病人和住院病人醫(yī)療費(fèi)用情況分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生濟(jì)，2002，21(8):1315.

［4］孟偉.我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種現(xiàn)狀分析與管理對(duì)策［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2002，1(1):4749.

第9篇：基本醫(yī)療和住院醫(yī)療范文

未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和學(xué)生兒童；靈活就業(yè)人員、進(jìn)城務(wù)工人員（參加農(nóng)村合作醫(yī)療的人員除外）以及經(jīng)審核暫時(shí)沒有能力參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難企業(yè)職工。

二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和辦法

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定為每人每年繳費(fèi)150元，在校城鎮(zhèn)中小學(xué)生每人每年繳費(fèi)50元。

城鎮(zhèn)居民年度參保、繳費(fèi)時(shí)間定為每年第四季度開始至當(dāng)年的12月末結(jié)束，第二年1月份開始享受相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員在規(guī)定的繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)必須以家庭或團(tuán)體為單位到指定的社區(qū)參保、繳費(fèi)。

三、主要模式

實(shí)行重點(diǎn)保障住院醫(yī)療、兼顧門診的統(tǒng)籌結(jié)合模式。

（一）住院統(tǒng)籌：包括在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)和個(gè)人負(fù)擔(dān)補(bǔ)助費(fèi)用支出。個(gè)人負(fù)擔(dān)補(bǔ)助是指對(duì)年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用總額中個(gè)人負(fù)擔(dān)超過一定數(shù)額的參?；颊呓o予的二次補(bǔ)助。參保城鎮(zhèn)居民的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用超過6萬元時(shí),可享受二次補(bǔ)助,超過6萬元的部分二次補(bǔ)助給予30%的補(bǔ)助,二次補(bǔ)助上限為1萬元。

個(gè)人賬戶。用于參保居民在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)支出。

城鎮(zhèn)居民住院統(tǒng)籌基金提取的比例為繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%,即120元;個(gè)人賬戶提取比例為20%,即30元。城鎮(zhèn)在校中小學(xué)生住院統(tǒng)籌基金提取的比例為繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%,即40元;個(gè)人賬戶提取比例為20%,即10元。城鎮(zhèn)居民的個(gè)人帳戶如有結(jié)余,可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

四、住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

（一）門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參?；颊咴诙c(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)享受30元的門診醫(yī)療待遇;學(xué)生享受10元門診待遇。

（二）住院起付標(biāo)準(zhǔn)。住院統(tǒng)籌基金支付設(shè)最低起付標(biāo)準(zhǔn)。最低起付標(biāo)準(zhǔn)按照縣（市）及社區(qū)級(jí)、市州級(jí)、市州以上級(jí)三個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分，檔次分別設(shè)為300元、600元、900元。

（三）住院統(tǒng)籌基金支付比例。根據(jù)吉政發(fā)[20*]（44）號(hào)文件規(guī)定，全省實(shí)行統(tǒng)一確定費(fèi)用分段和支付比例。具體支付比例為：

住院統(tǒng)籌基金支付比例（%）

（四）最高支付限額。年度最高支付限額為4萬元，超出部分由個(gè)人承擔(dān)。

（五）學(xué)生兒童醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。與市內(nèi)其他參保居民的待遇水平相一致。在此基礎(chǔ)上，參保學(xué)生兒童中患白血病及其它惡性腫瘤的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇在年度最高支付限額基礎(chǔ)上可提高1.5萬元。

（六）醫(yī)療待遇支付期。參保人員在年度繳費(fèi)后，次年的1月1日至12月31日為醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付期。參保人員在待遇支付期內(nèi)享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。對(duì)于新參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人群設(shè)置享受醫(yī)療待遇等待期，等待期為2個(gè)月。

（七）參保人員如需轉(zhuǎn)往外地治療，經(jīng)轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家組會(huì)診后，持轉(zhuǎn)診單到市醫(yī)保中心審批后方可轉(zhuǎn)診異地，住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由本人墊付。參保人員憑醫(yī)療保險(xiǎn)證、轉(zhuǎn)院審批單、費(fèi)用收據(jù)治療明細(xì)單、出院證明書到醫(yī)保中心審核,經(jīng)審核凡屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，全部納入結(jié)算范圍，規(guī)定范圍外的醫(yī)療費(fèi)用全部由個(gè)人自理。

五、對(duì)部分居民的政府補(bǔ)助

（一）未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的低保家庭成員和持貧困證的殘疾人參保，財(cái)政給予繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)80%的繳費(fèi)補(bǔ)貼，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元。

（二）對(duì)有城鎮(zhèn)戶口且年滿60歲（含60歲）的人員給予繳費(fèi)補(bǔ)貼。財(cái)政每人每年給予100元繳費(fèi)補(bǔ)貼。

（三）對(duì)在校城鎮(zhèn)中小學(xué)生給予繳費(fèi)補(bǔ)貼。每人每年按10元標(biāo)準(zhǔn)給予繳費(fèi)補(bǔ)貼。

（四）對(duì)持《再就業(yè)優(yōu)惠證》并簽訂靈活就業(yè)協(xié)議的參保人員給予繳費(fèi)補(bǔ)貼。屬于“4050”的靈活就業(yè)人員，每人每年給予80元的繳費(fèi)補(bǔ)貼；其它靈活就業(yè)人員，每人每年給予50元繳費(fèi)補(bǔ)貼。

以上享受補(bǔ)貼人員，只交自己應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，同時(shí)各項(xiàng)補(bǔ)貼不能重復(fù)享受。

六、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理

（一）基金管理

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理實(shí)行“以收定支、收支平衡”的管理原則，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，市醫(yī)保中心統(tǒng)一管理核算、銀行統(tǒng)一、財(cái)政直接支付資金的管理。實(shí)行?？顚Ｓ茫坏靡匀魏卫碛蓴D占和挪用，確保基金安全。

建立風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金。從20*年開始，我市將提取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的2%作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金，從當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余中提取，風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金規(guī)模保持在統(tǒng)籌基金年收入的15%，達(dá)到規(guī)模不再繼續(xù)提取。

統(tǒng)籌基金作為專項(xiàng)儲(chǔ)備資金，主要用于彌補(bǔ)特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風(fēng)險(xiǎn)，一般情況不得動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，如確需使用，由市醫(yī)保中心提出申請(qǐng)，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、財(cái)政局審核后，方可使用。

（二）醫(yī)療服務(wù)管理

1.“三個(gè)目錄”管理。根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療需求和醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力等因素，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)按省里統(tǒng)一編制確定的藥品目錄（包括兒童用藥）、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2.定點(diǎn)醫(yī)療管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)建立社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療管理制度。門診醫(yī)療，限定在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；住院醫(yī)療，患者可在市區(qū)內(nèi)自主選擇衛(wèi)生服務(wù)中心級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如社區(qū)衛(wèi)生定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平不能滿足患者需求，需經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開轉(zhuǎn)診單，并由主治醫(yī)生和主管院長(zhǎng)簽字后，參保人持轉(zhuǎn)診單及相關(guān)診斷資料到市醫(yī)保中心審批、備案后方可轉(zhuǎn)院到市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

合理控制轉(zhuǎn)外就醫(yī)。市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能診治的，參保職工如需轉(zhuǎn)往外地治療，需經(jīng)轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家組會(huì)診，認(rèn)為確定有必要的，經(jīng)醫(yī)保中心審批方可轉(zhuǎn)診異地，住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由本人墊付。參保職工憑醫(yī)療保險(xiǎn)證、轉(zhuǎn)院審批單、費(fèi)用收據(jù)治療明細(xì)單、出院證明書到醫(yī)保中心審核,經(jīng)審核凡屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，全部納入結(jié)算范圍，規(guī)定范圍外的醫(yī)療費(fèi)用全部由個(gè)人自理。

3.醫(yī)療費(fèi)用支出管理。在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行“在哪看病、在哪報(bào)銷”，即在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，出院結(jié)算時(shí)，只須繳納個(gè)人承擔(dān)部分和自費(fèi)部分，統(tǒng)籌基金承擔(dān)部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，后由醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

4.參保人員發(fā)生急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的需3日內(nèi)（節(jié)假日順延）到醫(yī)保中心辦理審批、備案手續(xù)后，方可到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，逾期未辦理，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付。

七、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的醫(yī)療費(fèi)用

（一）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的（急診除外）。

（二）、品成癮癥，酗酒中毒癥，戒毒、戒煙等費(fèi)用。

（三）因違法犯罪、打架斗毆、交通事故、故意殺人、自殺（自殘）及燃放煙花爆竹傷殘等非正常患病發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用。

（四）因公出差或準(zhǔn)假外出期間因急病住院超過規(guī)定時(shí)限未補(bǔ)辦外轉(zhuǎn)診手續(xù)的醫(yī)藥費(fèi)，以及跨年度超過時(shí)限未報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)證生效之前和遺失期間所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)。

（五）出國(guó)和赴港、澳、臺(tái)地區(qū)考察、進(jìn)修、講學(xué)、探親、旅游期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（六）參保人員住院治療終結(jié)，應(yīng)出院而拒不出院者，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)鑒定小組鑒定確認(rèn)治療終結(jié)成立，自鑒定確認(rèn)的第二天起所發(fā)生的一切費(fèi)用；參保人掛名住院和不符合入院標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。

（七）住院治療期間與病情無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)。

（八）計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用。

（九）其他不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用。

八、組織領(lǐng)導(dǎo)

為了加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，市政府決定成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

組長(zhǎng)：*市政府副市長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：*市勞動(dòng)和社會(huì)保障局副局長(zhǎng)

成員：*市財(cái)政局副局長(zhǎng)

*市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)

*市民政局副局長(zhǎng)

*市教育局副局長(zhǎng)

*市殘疾人聯(lián)合會(huì)副理事長(zhǎng)

*市老齡辦主任

*市勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)管理科科長(zhǎng)

*市勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心主任

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，辦公室主任由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)管理科科長(zhǎng)*兼)，辦公室副主任由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心主任*(兼)。

為加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，更好地服務(wù)于廣大城鎮(zhèn)居民，市直各相關(guān)部門，各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（街）都要成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)組織，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作列入重要的工作日程，明確任務(wù)，層層落實(shí)目標(biāo)責(zé)任制。

加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)配合。勞動(dòng)保障部門要牽頭負(fù)責(zé)制定政策，綜合協(xié)調(diào)、業(yè)務(wù)管理等工作；財(cái)政部門要做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理和監(jiān)督工作；衛(wèi)生部門要加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平；教育部門要組織協(xié)調(diào)在校城鎮(zhèn)中心小學(xué)學(xué)生統(tǒng)一參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；民政部門要組織引導(dǎo)低保人員積極參保，同時(shí)配套開展好醫(yī)療救助工作；殘聯(lián)和老齡委要做好有關(guān)補(bǔ)貼對(duì)象的身份確認(rèn)，補(bǔ)貼政策的宣傳和參保等工作；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街要組織好本轄區(qū)內(nèi)符合條件的城鎮(zhèn)居民以家庭和社區(qū)為單位積極參保，做到應(yīng)保盡保。