臨床研究中的倫理學問題精選(九篇)
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第1篇：臨床研究中的倫理學問題范文
健康網(wǎng)訊:
1998年調(diào)入藥品審評中心，從事新藥審評工作。曾發(fā)表《普奈洛爾對T波異常者傾斜試驗的影響》、《歐洲治療阿爾茨海默氏病臨床驗指導原則》、《雙盲臨床試驗中的數(shù)據(jù)管理》等文章。
在新藥的研制開發(fā)過程中，人體試驗（臨床研究）是必不可少的一個過程，其主要目的是對新藥的安全性和有效性進行客觀科學地評價，從而使更多患者在今后真正受益。對于一種全新物質(zhì)，以人體為對象進行試驗，必須保證其合理性、合法性，其中為保障受試者的權(quán)益， 必須考慮到倫理學的問題，使試驗符合道德標準。
新藥臨床研究的必要性
從醫(yī)學的產(chǎn)生和發(fā)展史看，沒有人體試驗便沒有醫(yī)學，也沒有醫(yī)學的發(fā)展和進步。醫(yī)學上任何一項新成就，不論通過體外試驗的動物試驗創(chuàng)立了多少假說，也不管在動物身上重復了多少次試驗，在廣泛應(yīng)用到臨床之前，為了確定新藥的療效和安全性，必須在人體（患者或健康志愿者身上）進行藥品的系統(tǒng)性研究，以證實或揭示試驗用藥品的作用、不良反應(yīng)及其吸收、分布、代謝和排泄的規(guī)律。
我國對人體試驗（臨床研究）的規(guī)定
新藥臨床研究事先須經(jīng)批準 在建國初期是由地方藥品監(jiān)督管理部門，按一些地方的 法規(guī)對藥品臨床研究進行管理；60年代開始由衛(wèi)生部及醫(yī)藥局一些法規(guī)，對藥品臨床研究進行管理；1985年開始，按新藥的不同類別由省或國家衛(wèi)生行政部門批準進行人體試驗；1999年以后的新藥臨床研究須由國家藥品監(jiān)督管理局統(tǒng)一批準。
我國藥品臨床研究遵循的原則 在我國進行的新藥臨床研究必須遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《新藥審批辦法 》和《藥品臨床試驗管理規(guī)范》（GCP）。
人體試驗的前提
醫(yī)學目的是人體試驗的最高宗旨和根本原則?！逗諣栃粱浴分赋觯?涉及人作為受 試者的生物醫(yī)學研究，必須是以改進疾病的診斷、治療和預(yù)防方法及提高對疾病病因?qū)W和發(fā)病機制的了解為目的"。同時，人體試驗必須由體外試驗和動物試驗的可靠依據(jù)和必須符合科學原理的試驗方法和技術(shù)操作作為其前提。
人體試驗的倫理學問題
第2篇：臨床研究中的倫理學問題范文
基因治療(GeneTherapy)是指將外源正?；?qū)氚屑毎?，以糾正或補償因基因缺陷和異常引起的疾病，而達到治療目的。1991年美國實施了人類第一個對遺傳病進行體細胞基因治療的方案，科學家W.FrenchAnderson等將含有正常ADA（AdenosineDeaminase，腺苷脫氨酶）基因的逆轉(zhuǎn)錄病毒轉(zhuǎn)入一個4歲患有ADA-SCID（SevereCombinedImmunodeficiency，嚴重復合免疫缺陷綜合征）的女孩的白細胞內(nèi)，并用白細胞介素Ⅱ(IL-2)刺激其增殖，經(jīng)10天左右再經(jīng)靜泳輸入到此患兒體內(nèi)。大約1－2月治療一次。8個月后，患兒體內(nèi)ADA水平達到正常值的25％，兩年后基本恢復正常，未見明顯副作用。此后又進行第2例治療并獲得類似的效果。這是基因治療史上的里程碑，迅速引起了全球基因治療的研究熱潮。然而，基因治療的發(fā)展并不是一帆風順的。1999年，美國一名年僅18歲的青年JesseGelsinger因患鳥氨酸轉(zhuǎn)氨甲酰酶不足癥（一種遺傳性疾?。┰诿绹e夕法尼亞大學人類基因治療中心接受基因治療時不幸死亡，這一事件震驚了當時的科技界?；蛑委熞欢鹊氲凸?，各國對基因治療臨床試驗的資助大幅減少。
基因治療在爭議中不斷地前進，最近幾年已取得不俗進展，重新成為各國研究的熱點。RNAi（RNAinterference,RNA干擾）是基因治療的又一亮點，其在神經(jīng)性、遺傳性、病毒性等疾病中的治療研究已經(jīng)展開。2009年，針對X-連鎖型腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良癥(X-linkedAdrenoleukodystrophy，X-ALD)的基因治療初見成效，并被《Science》評為年度十大科學發(fā)現(xiàn)之一。正如《Science》評論指出：在飽受科學界質(zhì)疑以及制藥業(yè)遺忘多年后，近幾年基因治療在應(yīng)對嚴重遺傳性疾病方面取得了重大突破，再次優(yōu)雅的回歸在我國，基因治療也有一定發(fā)展。1991年，復旦大學薛京倫教授研究小組進行了國內(nèi)首例基因治療臨床試驗。2003年，人類首例商業(yè)化基因治療產(chǎn)品“重組Ad-p53腺病毒注射液”在深圳誕生。目前，我國已在在遺傳病、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及細胞因子基因治療的臨床前研究取得了一定成績。
基因治療按靶細胞類型分為生殖細胞(Germ-lineCell)基因治療和體細胞(SomaticCell)基因治療。廣義的生殖細胞基因治療以、卵子和早期胚胎細胞作為治療對象。由于生殖細胞基因治療涉及一系列倫理學問題，如人權(quán)問題、阻礙人類多樣性的問題以及基因歧視等，生殖細胞基因治療仍屬。體細胞基因治療是當前基因治療研究的主流，但是仍處于臨床試驗階段，存在較高的風險性和不穩(wěn)定性。基因治療由于自身技術(shù)的高度復雜和難以控制，同時涉及一定的社會倫理學問題，應(yīng)用于臨床醫(yī)學必然會引起相關(guān)的法律問題。
二、基因治療在臨床醫(yī)學應(yīng)用中的法律問題
（一）隱私權(quán)
基因(Gene)是指攜帶有遺傳信息的DNA序列，是控制性狀的基本遺傳單位?；蛴袃蓚€特點，一是能忠實地復制自己，以保持生物的基本特征；二是基因能夠“突變”，突變絕大多數(shù)會導致疾病，另外一小部分是非致病突變。非致病突變給自然選擇帶來了原始材料，使生物可以在自然選擇中被選擇出最適合自然的個體?；蚺c人類的健康密切相關(guān)?；虻奶攸c決定了基因具有特殊的地位，基因治療過程中必然涉及到患者基因的隱私權(quán)保護。
一是基因隱私保密權(quán)。保護個人隱私的隱蔽性、不公開性是使個人隱私保持其受法律保護狀態(tài)的前提?；蛐畔⒉粌H與個人密切相關(guān)，而且與個人的后代相關(guān)。因而,個人享有對其基因信息進行保密,不為他人所知的權(quán)利。
二是基因隱私的知曉權(quán)。獲取基因進行基因研究必須向基因的所有者進行告知，讓基因所有者知情，使其知道自己的基因作何用途。
三是基因隱私利用權(quán)。是指自然人依法對自己的基因信息進行積極利用,以滿足自己精神、物質(zhì)等方面需要的權(quán)利。
四是基因隱私支配權(quán)。這是基因隱私權(quán)的核心內(nèi)容。任何單位或個人未經(jīng)基因提供者本人的同意或授權(quán)，不得隨意公開、使用或處置基因提供者的基因信息。如利用基因信息進行相關(guān)科研等活動時，必須征得提供者的同意。
五是基因隱私維護權(quán)。是指自然人對于自己的基因隱私所享有的維護其不可侵犯性,在受到非法侵害時可以尋求司法救濟的權(quán)利。
例如，非經(jīng)基因提供者的同意，將其基因信息進行商業(yè)活動時，基因提供者有權(quán)依靠法律得到相關(guān)賠償。
（二）知情同意書的簽訂
任何醫(yī)療活動都會存在風險，為保護醫(yī)患雙方的權(quán)益，大部分臨床醫(yī)療活動均要簽訂相關(guān)知情同意書，并受法律保護?；蛑委煈?yīng)用到臨床醫(yī)學，簽訂知情同意書同樣至關(guān)重要。我國1994年頒布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第六十二條和八十八條以及2002年頒布的《醫(yī)療事故處理條例》第十一條規(guī)定，患者在醫(yī)療過程中對自己的病情、診斷、治療享有知情權(quán)。醫(yī)方施行手術(shù)、特殊檢查或特殊治療時，必須征得患者同意。概言之，患者知情同意權(quán)包括了解權(quán)、被告知權(quán)、選擇權(quán)、拒絕權(quán)和同意權(quán)，但不宜告知患者的（仍應(yīng)告知其家屬）除外。特殊檢查、治療系指該檢查、治療具有一定危險性，或因患者本質(zhì)特殊、病情危急可能產(chǎn)生不良后果，或系臨床試驗性，或收費較多?；蛑委熤委燂@然屬于上述法律規(guī)定中的特殊檢查和治療范疇。
基因治療不同于傳統(tǒng)的醫(yī)療活動，其高科技、高要求及高風險等特點必然決定此類知情同意書的特殊性。受試者有權(quán)利要求被告知基因治療實施單位及人員的資格以及經(jīng)驗、風險效益比、其他可替代的保守治療途徑、保密問題、受傷害時的賠償?shù)鹊取嵤﹩挝贿€必須有一份針對使用的基因產(chǎn)品的專業(yè)醫(yī)師的指示說明，包括依實驗所知的產(chǎn)品藥性、毒性和治療效果等?？紤]到基因治療的復雜和難以理解性，一般人不是很容易透徹理解，應(yīng)當成立相關(guān)部門，如基因治療專家咨詢委員會等，幫助患者及家屬真正了解基因治療及知情同意書的內(nèi)容，真正維護患者及其家屬的利益。
（三）治療方案的規(guī)范
基因治療現(xiàn)在還大多仍處于臨床試驗階段，還不是一種成熟和穩(wěn)定的治療技術(shù)，存在較多不宜克服的難題，其中最為突出的是：
1.效率問題
基因治療的時效比較短暫?；蛑委煶晒Φ那疤崾菍胫委熜訢NA的靶細胞能發(fā)揮功能，并且能夠在體內(nèi)長時間存活并且性能穩(wěn)定。然而，導入的外源性的DN段會導致許多細胞快速分化從而很大程度上可能基因治療的持續(xù)性。患者必須經(jīng)過多輪治療，如前所述的第一例成功的基因治療病例中，1-2月就要進行一次，每次費用大概兩萬多美元，代價相當昂貴。此外，任何外物進入人體組織后，人體的免疫系統(tǒng)就會被激發(fā)產(chǎn)生免疫應(yīng)答以防御入侵者，而這種免疫應(yīng)答在某種程度上也會降低基因治療的效果。
2.安全性問題
病毒是大多數(shù)基因治療研究中選擇的載體，會對病人帶來許多潛在危險，比如其毒性、免疫和炎癥反應(yīng)以及基因控制和定位的問題?；蛑委煹陌踩允悄壳盎蛑委煚幷撟顬榧ち业膯栴}，比較著名的是前文提到的那位18歲美國病人死于基因治療。患者死亡的主要原因是基因治療對象選擇有誤及用藥劑量過大，盡管病毒載體進入細胞后是隨機整合至宿主細胞染色體的，但其仍具有潛在的插入突變可能性。
基因治療屬于高端的新醫(yī)療技術(shù)，存在相當高的風險。由于技術(shù)的限制性以及可能涉及相關(guān)的社會倫理問題，基因治療在實施時必須遵循一定規(guī)范，必須由相關(guān)部門進行管制和監(jiān)督。1993年，我國衛(wèi)生部頒布了《人的體細胞治療及基因治療臨床研究質(zhì)控要點》，將人的體細胞治療及基因治療的臨床研究納入《藥品管理法》的法制化管理。2003年，我國藥監(jiān)局又頒布了《人基因治療研究和制劑質(zhì)量控制技術(shù)指導原則》，較為詳細地規(guī)定了基因治療研究的技術(shù)標準和操作規(guī)范。
三、我國臨床基因治療的立法思考
（一）國外基因治療的立法經(jīng)驗
1.美國
1976年，美國國立衛(wèi)生研究院(NationalInstitutesofHealth,NIH)成立了重組DNA咨詢委員會(RAC)并制定世界上第一個實驗室基因工程應(yīng)用法規(guī)《重組DNA分子實驗室準則》，首開了政府對生物技術(shù)發(fā)展進行控制的先例。隨后，在基因治療進入臨床研究前的1985年，美國NIH制訂了針對體細胞基因治療的指導準則《人類體細胞基因治療的設(shè)計和呈批考慮要點》，是這一領(lǐng)域里第一個系統(tǒng)的成文規(guī)章。美國對基因治療臨床試驗的監(jiān)督由健康和人類服務(wù)部的食品與藥品管理局和人體研究保護辦公室兩個法定機構(gòu)負責。所有從事人體研究的研究者，無論是來自學術(shù)機構(gòu)還是工業(yè)界，都必須遵循上述機構(gòu)的監(jiān)督管理。
2.英國
1989年，英國政府成立基因療法倫理委員會，作為臨床治療的審批和監(jiān)督機構(gòu)。1993年成立基因治療咨詢委員會，對基因治療臨床方案的可接受性進行審查和管理，協(xié)調(diào)與其他相關(guān)機構(gòu)的關(guān)系。
3.奧地利
奧地利基因治療的管理要遵循基因技術(shù)法的有關(guān)規(guī)定。體細胞基因治療只能在被批準的醫(yī)院里由特定的醫(yī)療小組進行，并要得到相關(guān)政府機構(gòu)和倫理委員會的同意。
4.德國
德國1984年由司法部和科研部召集醫(yī)生、生物學家、哲學家、法學家、宗教代表組成了一個基因分析和基因治療的研究小組，為政府的立法提供咨詢報告，并基于報告提出了一系列相關(guān)的法律法規(guī)。德國1990年制定世界上第一部“基因技術(shù)法”，分七部分四十二節(jié)。
（二）我國臨床基因治療的立法建議
基因治療對個體及人類生命的影響程度遠遠超過了傳統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)，其風險也是目前的醫(yī)療經(jīng)驗知識無法掌控的。同時，基因治療還可能引發(fā)不少社會倫理問題。這些問題的解決離不開法律的支持。就本人觀點而言，我國臨床基因治療的立法至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：
1.治療范疇的立法
首先要確定臨床基因治療的范疇，何種基因治療可以在人體內(nèi)進行等基本問題。最為典型的是生殖細胞基因治療，它涉及平等問題和其他個人侵害問題，如優(yōu)生主義、基因歧視等，各國對其一般都持反對態(tài)度。就我國目前而言，可以通過法律規(guī)定臨床醫(yī)學基因治療的基本范疇，同時規(guī)定設(shè)立相關(guān)倫理委員會進行協(xié)助管制。
2.治療方案審核的立法
除了涉及相應(yīng)的社會倫理問題，基因治療還存在高風險且費用昂貴，如何權(quán)衡“受益/風險”的比例也相當重要。我國可以指定或成立相關(guān)機構(gòu)或部門，進行臨床基因治療方案的嚴格審核。
3.規(guī)范化治療方面的立法
臨床基因治療，從方案的選擇、實施到最后的療效評估等，都應(yīng)嚴格按照一套規(guī)范化的程序進行。美國的基因治療臨床研究倫理審查已制度化。美國食品和藥物管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)生物制品評估和研究中心(CBER)負責對基因治療、細胞治療的安全性和有效性的評價。美國國立衛(wèi)生研究院下設(shè)的生物技術(shù)活動辦公室(OBA)執(zhí)行對基因治療研究的監(jiān)管。人體研究保護辦公室側(cè)重于對受試者的保護，而所有涉及人類受試者的臨床試驗都要接受地方倫理委員會審查。英國參與基因治療監(jiān)管和審查相關(guān)的政府部門包括醫(yī)學和醫(yī)療產(chǎn)品管理局(MHPRA)、轉(zhuǎn)基因作物(GMOs)科學咨詢委員會、基因治療咨詢委員會(GTAC)、地方倫理委員會。
就我國而言，關(guān)于臨床基因治療規(guī)范化方面的立法，至少考慮以下幾方面內(nèi)容：首先，臨床基因治療資格的審查機制。基因治療資格的獲得必須通過嚴格審查，包括相關(guān)的治療設(shè)施及人員配備是否達到必需的標準。其次，獲得資格后的施行人必須嚴格按照標準的基因治療方案進行治療?，F(xiàn)在可參照的是《人的體細胞治療及基因治療臨床研究質(zhì)控要點》以及《人基因治療研究和制劑質(zhì)量控制技術(shù)指導原則》這兩份文件，之后可隨著基因治療的日趨成熟作相應(yīng)修改補充或?qū)ｉT立法規(guī)定。
再者，應(yīng)當成立或指定相關(guān)部門對臨床基因治療規(guī)范化的實施進行不間斷的監(jiān)督和管制，及時發(fā)現(xiàn)并處理基因治療過程中的問題。同時，還應(yīng)追蹤患者的治療效果，作相應(yīng)的評估分析。最后，應(yīng)當建立基因治療數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)應(yīng)準確詳實，并配有相應(yīng)的對照、評估以及傳播信息的保護機制。
4.侵權(quán)方面的立法
基因治療的技術(shù)高難度性以及涉及相關(guān)社會倫理學問題等特點使得它在臨床醫(yī)學操作過程中更易發(fā)生醫(yī)患矛盾。我國2010年7月開始施行的《侵權(quán)責任法》專設(shè)第七章規(guī)定醫(yī)療損害責任相關(guān)問題?；蛑委煈?yīng)用于臨床醫(yī)學，同樣將涉及相關(guān)的侵權(quán)問題。
一是隱私權(quán)。由于基因治療的特殊性，基因治療過程中患者的隱私權(quán)保護尤為重要?！肚謾?quán)責任法》第六十二條是患者的隱私權(quán)保護相關(guān)規(guī)定，臨床基因治療在這方面的立法可參照此法并結(jié)合自身特點作相應(yīng)補充。二是知情同意書的簽訂。除了《侵權(quán)責任法》第五十五條關(guān)于患者知情權(quán)的相關(guān)規(guī)定外，基因治療作為一種特殊治療，其知情同意書中還應(yīng)詳細闡述基因治療實施單位和個人的資格及經(jīng)歷、基因治療的詳細過程及療效、可能產(chǎn)生的各種風險、治療費用等內(nèi)容。由于基因治療的復雜和難以理解性，還應(yīng)指定或成立相關(guān)部門，如基因治療專家咨詢委員會等，幫助患者及家屬真正了解基因治療和知情同意書的內(nèi)容再做出是否簽訂的決定，真正維護患者及其家屬的利益。臨床基因治療在這方面的法律規(guī)定應(yīng)該進行全面的考量。三是規(guī)范化治療?！肚謾?quán)責任法》第五十八條第一款規(guī)定，違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定導致患者有損害，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯?；蛑委熥鳛橐环N高難度、高風險的治療方案，施行規(guī)范化的保守治療將更加安全，因此應(yīng)該制定相應(yīng)的法規(guī)進行管制。
5.對治療方法本身保護的立法
基因治療自身能否依法得到保護，尤其是能否通過被授予專利權(quán)得到保護，一直是全球爭論的焦點?；谌说乐髁x的考慮以及疾病治療方法因人而異缺乏重復性的考慮，大多數(shù)國家對疾病治療方法不予以專利保護。基因治療屬于疾病治療的方法，所以目前大多數(shù)國家都同樣不予以專利保護?！稓W洲專利公約》(EuropeanPatentConvention,EPC)對授予專利的要求是新穎性、實用性以及創(chuàng)造性，其中第52(4)條指出，通過外科手術(shù)等治療和診斷人類或動物疾病的方法不符合其工業(yè)化實用性的要求，不應(yīng)被授予專利?；蛑委熥鳛橐环N疾病治療方法，在歐洲同樣不被授予專利保護。此外，其真正目的還在于保護公共利益，使公眾避免花費昂貴的醫(yī)療服務(wù)費用。然而，并不是所有基因治療相關(guān)的發(fā)明都被EPC排斥在專利保護范圍之外。EPC為用于基因治療方法的產(chǎn)品，特別是物質(zhì)或其化學成分提供專利權(quán)保護，這些產(chǎn)品的新穎性可參照EPC第54(5)條規(guī)定確定。即使這些物質(zhì)或化學成分以前就被人知曉，但只要作為一種治療、手術(shù)或者診斷的方法第一次被發(fā)現(xiàn)，仍然可以被授予專利。
例如，在ADA-SCID基因治療中，導入含有缺陷基因正確拷貝數(shù)的病毒顆粒到體內(nèi)的治療方法并不能被授予專利，但治療過程中用的這種遺傳學已發(fā)生改變的病毒可以被授予專利，這個病毒將被授予治療ADA-SCID醫(yī)學使用的專利保護，即使它之前已被授予別的非醫(yī)學使用專利保護。專利法對于技術(shù)發(fā)展的推動作用不容小覷，生物技術(shù)也不例外。作為這個領(lǐng)域的領(lǐng)先者，美國和歐盟都不否認這個觀點。根據(jù)美國專利法的規(guī)定，疾病治療的方法包括基因治療，是可以被授予專利保護的。這樣勢必促進本土對基因治療的深入研究，最終在這一領(lǐng)域處于壟斷地位。關(guān)于這一點，對基因治療專利化保護限制的歐盟也已日益意識到來自美國的競爭壓力，并且意識到自身的法律規(guī)定已經(jīng)限制了本土在這一領(lǐng)域的發(fā)展，現(xiàn)已采取相關(guān)措施逐漸擴大對基因治療的保護范圍。
我國專利法第二十五條明確規(guī)定，對“疾病的診斷和治療方法”不授予專利權(quán)。因此，我國對基因治療本身不應(yīng)給予專利保護。然而，用于基因治療的藥物或器械等產(chǎn)品，則應(yīng)該按照現(xiàn)行《專利法實施細則》等法律授予專利保護，以維護發(fā)明者的利益和刺激我國基因治療的研究，從而促進我國基因治療技術(shù)水平的發(fā)展。
四、結(jié)語
第3篇：臨床研究中的倫理學問題范文
【關(guān)鍵詞】 非隨機化臨床試驗；隨機對照試驗；中醫(yī)；臨床研究
隨機對照試驗(randomized control test，RCT)在判斷干預(yù)措施效應(yīng)的真實程度上，較其它類型的研究設(shè)計能提供更強的論證強度，是目前國際上公認的、評價干預(yù)措施是否有效的金標準?；陔S機對照試驗方法的科學性，它不僅適用于西醫(yī)藥干預(yù)措施的療效評價，同樣也適用于中醫(yī)藥干預(yù)措施的臨床療效評價[1]，因而受到越來越多的中醫(yī)臨床科研工作者的重視。但我們也應(yīng)認識到，非隨機對照試驗(non-randomized control trial，non-RCT)對于各級證據(jù)均主要源于臨床實踐的中醫(yī)藥學，以及有著大量非盲法、非隨機化臨床試驗的中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合臨床研究，也有著重要的、特殊的意義[2]。
1 隨機對照試驗的局限性及其在中醫(yī)臨床研究中存在的問題
鑒于RCT的諸多優(yōu)點，許多中醫(yī)臨床工作者過于迷信RCT，在設(shè)計方案和結(jié)論推導時未充分認識到RCT也有其局限性，導致RCT方案難以執(zhí)行、結(jié)論推導欠準確或結(jié)果應(yīng)用價值不高。目前認為，RCT的局限性主要有：①因客觀原因限制或倫理學問題而不可能進行RCT，從而沒有其他可供借鑒的試驗結(jié)果；②來自RCT群體的結(jié)果不一定適用于該群體的每一個體，如患同樣疾病的不同證型的個體對同一治療的反應(yīng)不同；③群體的結(jié)論推廣應(yīng)用到其他群體中不一定適用；④群體結(jié)論無效(統(tǒng)計學上不具有顯著性差異的結(jié)論)時，可能其中有的個體有效；⑤當RCT試驗中需要對干預(yù)藥物的劑量進行調(diào)整時，RCT難以做到[3-4]。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)期刊發(fā)表的中醫(yī)RCT的數(shù)量和所占臨床研究的比例逐漸上升[5]，但這些絕對數(shù)量不能成為其優(yōu)勢，因為多數(shù)RCT的質(zhì)量不高。如一項對糖尿病中醫(yī)藥治療性文獻的系統(tǒng)評價指出：目前已經(jīng)有越來越多的中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合治療性研究采取RCT，但在樣本同質(zhì)性、隨機化實施、病例篩選記錄、退出與失訪病例報告、結(jié)局指標選擇、結(jié)論推導等重要環(huán)節(jié)方面存在著很多問題，RCT的可信度及其質(zhì)量確實堪憂[6]。究其原因，除了設(shè)計過程不夠嚴格外，部分是由于研究者在設(shè)計時未充分考慮到RCT的實施難度和自身條件，以及實施過程的質(zhì)控不夠。
2 非隨機對照試驗在中醫(yī)臨床研究中的應(yīng)用
國內(nèi)學者對近20年來我國期刊雜志上發(fā)表的臨床試驗進行文獻評價的結(jié)果表明，盡管RCT發(fā)表的數(shù)量在逐年增長，但臨床試驗仍以非隨機研究為主，尤其是中醫(yī)藥臨床研究領(lǐng)域仍以非隨機化研究報告為主[7]。這些非隨機對照研究在質(zhì)量上也存在很多問題，大部分是對偏倚的控制不夠或交待不清。因此，在難以或無法實施RCT時，如何恰當應(yīng)用non-RCT以及如何提高其質(zhì)量顯得尤為重要。
2.1 非隨機對照試驗的類型
2.1.1 非隨機同期對照研究(non-randomized concurrent control trial)
研究對象接受何種治療由主管研究的醫(yī)師決定，或根據(jù)患者或患者家屬是否愿意接受某種治療而分組，兩組同時隨訪。
2.1.2 自身前后對照研究(before-after study)
在同一個體上進行試驗，整個試驗階段被人為地分成兩個部分，并分別使用試驗性措施和對照性措施。
2.1.3 歷史對照研究(historical control study)
本型又稱非同期對照，是將現(xiàn)時給予干預(yù)措施的一組患者的臨床結(jié)果和既往未給予該干預(yù)措施的另一組同種疾病患者的結(jié)果進行比較，以評價該干預(yù)措施的療效。作為歷史對照的患者或是沒有進行治療，或是只接受了常規(guī)治療。
2.1.4 隊列研究(cohort study)
將一組接受某種干預(yù)措施的患者與另一組接受另一種干預(yù)措施的患者進行比較，干預(yù)措施的分配取決于受試人群而非研究者。通常從現(xiàn)在時點或過去時點開始，這一特定群體是否接受防治措施分組并同時隨訪，推斷防治措施的效能。
2.1.5 病例對照研究(case-control study)
將出現(xiàn)了某一特定結(jié)局的患者與未出現(xiàn)這一結(jié)局的患者進行比較，研究不同受試者的不同治療組所接受的干預(yù)措施的差別。
2.1.6 描述性研究(descriptive study)
是對疾病或事件的各種特征的分布或臨床現(xiàn)象進行描述，并結(jié)合相關(guān)因素作一定的推理與初步分析，通常不設(shè)對照組或非同期對照或引用別人資料作為對照，如病例報告和病例分析。
2.2 如何在中醫(yī)臨床研究中應(yīng)用非隨機對照試驗
突發(fā)公共衛(wèi)生事件如SARS、人禽流感等領(lǐng)域的中醫(yī)臨床研究可采用非隨機同期對照研究或描述性研究。非隨機同期對照研究容易操作，不存在醫(yī)德倫理問題，容易被醫(yī)師和患者接受，依從性較高，但需嚴格控制入選條件，盡量保證各組間治療前的可比性。描述性研究也較容易進行，耗費時間、人力、物力不多，能為進一步研究提供不可缺少的線索。
對于慢性穩(wěn)定或復發(fā)性疾病，如高血壓和高血脂等，可采用自身前后對照研究。由于同一組病例或同一個體先后作為治療組和對照組而接受治療，可確切判斷每例患者對研究因素和安慰劑的反應(yīng)，具有良好的可比性，結(jié)果的可靠性亦遠高于不同病例組的前后對照研究，且所需病例數(shù)較少。
對于中醫(yī)藥治療急性、危重或復雜疾病，如流感、重癥肺炎、乙腦等，可采用歷史對照研究，但研究者必須擁有該病種既往完整的治療資料。歷史對照研究能夠在兩個試驗組之間平衡已知影響預(yù)后因素的差異，從而有效評價治療效果，這種平衡包括根據(jù)預(yù)后因素給患者配對。
對中醫(yī)養(yǎng)生措施如氣功、太極拳等的研究可以采用隊列研究或病例對照研究。隊列研究易于制定措施以防止沾染和干擾，可使各項衡量指標標準化。病例對照研究不存在選擇性治療和醫(yī)療道德問題，所需樣本量少，節(jié)省時間、人力、物力，但易產(chǎn)生偏倚，需要對對照組在諸如年齡、性別、種族等方面與病例組作適當配比。
總體來看，non-RCT的優(yōu)點是方便、簡單，減少或消除了選擇性治療和醫(yī)德倫理問題，容易被醫(yī)師和患者接受，依從性較高。但同時也應(yīng)注意到non-RCT的不足，如非隨機同期對照研究難以保證各組間治療前的可比性，治療組和對照組在基本臨床特征和主要預(yù)后因素方面分布不均；自身前后對照研究需根據(jù)干預(yù)措施的不同制訂洗脫期，故所需研究周期較長，且應(yīng)用病種范圍有限；隊列研究隨訪時間長，易產(chǎn)生失訪人群；病例對照研究易產(chǎn)生選擇性偏倚、回憶性偏倚等；描述性研究論證強度低，偏倚大，結(jié)果可靠性差等。而中醫(yī)臨床研究應(yīng)當綜合研究目的、研究條件等不同而選擇適宜的研究方案。
轉(zhuǎn)貼于
2.3 如何保證非隨機對照試驗的研究質(zhì)量
早年的評價提示，非隨機研究有可能過高估計療效導致錯誤的結(jié)論，但近來也有研究表明，嚴格設(shè)計實施的non-RCT同樣可提供有較高價值的研究結(jié)論。已有研究結(jié)果表明，與RCT的Meta分析結(jié)果比較，納入非隨機的對照試驗并未改變RCT的綜合結(jié)果，兩者所得到的結(jié)果無顯著性差異[7]。但由于non-RCT易受偏倚影響，往往傾向于夸大治療效果[8]，因此，必須對non-RCT在設(shè)計、實施、數(shù)據(jù)分析、結(jié)論推導等各個環(huán)節(jié)加以嚴格質(zhì)控，著力控制和識別偏倚。如Concato等[9]報道，經(jīng)過嚴格設(shè)計的隊列研究，使用與RCT相同的療效評價標準，其數(shù)據(jù)結(jié)果與來源于RCT的一致，并且還歸納出設(shè)計嚴格的隊列研究方法學的四條標準。通常認為以下幾個方面被認為對控制或減小偏倚有一定益處。
2.3.1 限制[10]
在設(shè)計過程中，對研究對象的選擇條件加以限制，認為某因素可能是潛在混雜因子，在選擇研究對象時對此加以限制。如在研究活血化瘀中藥對屬于血瘀證冠心病的影響時，研究對象應(yīng)只限于西醫(yī)診斷為冠心病的而經(jīng)中醫(yī)辨證為血瘀證者，與血瘀證常伴隨或有聯(lián)系的其他證候，如氣虛、痰濁應(yīng)加以限制、排除，這樣就限制了證候的混雜作用，這一限制規(guī)定適用于各個比較組。
2.3.2 配比[10]
對可能存在的混雜因素作配比設(shè)計和收集資料。根據(jù)某個或幾個可能的混雜因素在病例組分布情況，選擇一對照組，使該組中混雜因素的分布與病例組相同或相似。例如在性別、年齡等方面的配比。
2.3.3 分層[10]
按混雜因素分層，做出分層的資料收集和統(tǒng)計分析。如要比較中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西醫(yī)治療急腹癥的治愈率，不能單純統(tǒng)計治愈率，還應(yīng)考慮到疾病的輕重程度分層比較，這樣的比較才更為客觀。
2.3.4 盲法
能克服可能來自研究者或受試者的主觀因素所導致的偏倚，使研究結(jié)果得到正確評價。如以不直接參與臨床決策的研究者來進行病例報告表的填寫，由不參與臨床試驗的人員進行臨床數(shù)據(jù)分析。
2.3.5 均衡
可與上述分層方法結(jié)合來處理混雜因素的影響。首先應(yīng)對臨床試驗進行評價，包括分組方法、盲法、將所有病例納入研究、研究基線、診斷標準、混雜因素等。如評價結(jié)果提示兩組或多組的基線資料不一致，即存在某些可能影響療效/結(jié)果判定的混雜因素，可采用兩因素方差分析(混雜因素為分類/計數(shù)資料)、協(xié)方差分析(混雜因素為計量資料)、(確切)Logistic回歸分析(混雜因素較多，結(jié)局為兩分類變量資料為宜，如樣本含量較小可采用確切法)或Cox分析等。這些方法可在均衡多個混雜因素的影響下較好地觀察干預(yù)措施的真實效果。
3 結(jié)語
無可否認，RCT能夠最大程度地克服各種偏倚，減少隨機誤差對研究結(jié)論的影響，但RCT并非普遍適用，中醫(yī)臨床研究應(yīng)根據(jù)研究目的、研究條件的不同恰當?shù)剡x用科研設(shè)計方案。在RCT難以或無法實施時，應(yīng)重視non-RCT在中醫(yī)臨床研究中的應(yīng)用，不能毫無區(qū)別地對一切non-RCT都予以否定。
總之，non-RCT同RCT一樣是臨床醫(yī)學研究必不可少的。不同類型、不同特點的研究有機結(jié)合，并將最佳研究證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐才是循證醫(yī)學的全過程[2]。在一些特定情況下設(shè)計良好的non-RCT能夠彌補RCT的缺點[11]，并在一定情況下可作為開展RCT的前期研究。
參考文獻
[1] 賴世隆.中醫(yī)藥臨床療效評價因果關(guān)聯(lián)推斷的探討(續(xù))[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，25(5)：389－391.
[2] 楊小波，吳大嶸，賴世隆.非隨機研究在中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域中的應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，26(1)：77－81.
[3] Guyatt GH，Heyting A，Jaeschke R，et al.N of 1 randomized trials for investigating new drugs[J].Control Clin Trials，1990，11(2)：88.
[4] Keller JL，Guyatt GH，Roberts RS，et al.An N of 1 service：applying the scientific method in clinical practice[J]. Scand J Gastroenterol Suppl，1988，147：22.
[5] 李廷謙，王 剛，王 蕾.我國中醫(yī)藥臨床研究的現(xiàn)狀和評價[J].中國循證醫(yī)學雜志，2005，5(6)：431－437.
[6] 楊小波，老膺榮，吳 蕾.糖尿病中醫(yī)藥治療性文獻系統(tǒng)評價[J].浙江中醫(yī)雜志，2004，(9)：389－391.
[7] 劉建平.非隨機研究的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學，2001，1(3)：137－139.
[8] Kunz R，Oxman AD.The unpredictability paradox：review of empirical comparisons of randomized and non-randomized clinical trials[J].BMJ，1998，317：1185－1190.
[9] Concato J， Shah N， Horwitz RI. Randomized， controlled trials， observational studies，and the hierarchy of research designs[J].N Engl J Med，2000，342(25)：1887－1892.
第4篇：臨床研究中的倫理學問題范文
摘要：人類基因組計劃(HGP)經(jīng)過10年的實施，已取得巨大成果。該計劃將顯著改變醫(yī)療科學，同時也潛伏著新的危險。隨著HGP的發(fā)展，人類社會在基因檢查、藥物基因組研究及基因治療等三大應(yīng)用領(lǐng)域有著美好的發(fā)展前景，同時也面臨著新的困境。在將HGP成果應(yīng)用于人類社會時，我們必須及時考慮和解決所涉及的倫理、道德和社會等問題，從而使HGP成果更好地為人類社會服務(wù)。
Why Map a Human
——Impact of Human Genome Project on Human Society & 10th Anniversary Celebration of HGP
Abstract：The Human Genome Project (HGP) has made great progress in ten years.HGP is producing a information that will illuminate secret of life.The effort could revolutionize medical science.But new dangers are arriving，too.Confronted with the dilemmas posed by new technology related to gene tests，pharmacogenomics and gene therapy，human need to make efforts to study and resolve ethical，legal and social quandaries.HGP will demand more guidance when technical gains are applied into human society.
Key Words：HGP;gene test;pharmacogenomics;gene theraphy
人類基因組計劃(Human Genome Project，HGP)自1990年正式啟動，至今已走過了10個春秋。這項跨世紀工程剛剛走過了它的第一個里程碑：第22號人類染色體被全部破譯!1999年12月2日出版的《Nature》雜志上發(fā)表了該染色體的完整基因序列［1］。這是迄今為止被完全破譯的第一條人類染色體。雖然其基因圖譜中含有一些小的空白點，但它仍然是一項了不起的成就。這項成果的取得足以使科學家們保持興奮的目光看到完整的人類基因組序列將在今年初步確定，這個完整的基因圖譜將含有關(guān)于人體每個基因及這些基因的蛋白產(chǎn)物的全部信息。屆時，《Nature》雜志若要發(fā)表完整基因圖譜，大約需要59萬頁的篇幅。今天，HGP已提供了數(shù)萬個基因供研究。任何對目前基因數(shù)據(jù)進行認真思考的人，都會感到束手無策；即便是遺傳學家，面對包容在DNA中浩如煙海的遺傳信息甚至也會覺得無所適從。
基于同樣的原因，即使是在HGP取得巨大成果的今天，仍然不妨礙我們發(fā)出基因作圖為哪般的疑問和感慨。的確，究竟為什么要對人類作圖?將大量的資源用于得到一本浩瀚的90%以上為意義不明確的非編碼序列的“天書”是否值得?對于人類社會而言，科學家說基因圖譜將能告訴每個人，你從哪里來?你為什么是你?而與人們的利害直接相關(guān)的是，我們到底在尋找什么?這種尋找對于我們的生活意義何在?
很顯然，就DNA序列信息本身講，它幾乎不能給我們提供特定基因功能的確定信息，更不能回答上述問題。早期的人類基因組計劃倡導者把該計劃描繪為醫(yī)學萬能藥。這種夸張對吸引人們的注意力以及獲得項目資助是重要的［2］。但是現(xiàn)在我們必須面對現(xiàn)實?；虬木薮笮畔⒋_實有改革醫(yī)學的潛力，但獲得基因信息的同時也就打開了包含各種倫理問題在內(nèi)的潘多拉魔盒，這意味著遺傳信息的實現(xiàn)從來都不是一帆風順的。我們需要培養(yǎng)新一代的科學家，用完全不同的角度去充分開發(fā)已得到的信息資源，從而闡釋生命的奧秘。
1 人類基因檢查的困惑
當越來越多的人類遺傳基因被闡明了的時候，想要知道它對人意味著什么的壓力也增加了。直接的問題是，這個嬰兒患有遺傳性疾病嗎?那位少年帶有致病基因嗎?一個成年人帶有與糖尿病或者其它疾病有關(guān)的DNA嗎?10年前，HGP的始動因素就是要解決包括腫瘤在內(nèi)的人類疾病的分子遺傳學問題。6 000多種單基因遺傳病和多種大面積危害人群健康的多基因疾病的致病基因和相關(guān)基因，代表了所有人類基因中結(jié)構(gòu)和功能完整性至關(guān)重要的那一部分。因此，疾病基因的克隆在HGP各種競爭中居于核心的位置，也是HGP啟動10年來在社會上顯示度最大的成就［3］。而人們更關(guān)心的是醫(yī)生該怎樣才能從他的DNA中檢查出其罹患癌癥、心臟病及老年癡呆癥的可能性，以便消除它們的致命影響?
基因檢查正嘗試對更多的這樣的問題提供答案。毫無疑問，基因檢查將是與人類社會密切相關(guān)的醫(yī)療診斷中獲得最為迅速發(fā)展的重要領(lǐng)域之一。事實上，目前全世界每年都有數(shù)十萬胎兒接受像羊水檢查和絨毛膜抽樣檢查這樣一類的技術(shù)檢查。人工流產(chǎn)已經(jīng)作為一種事實的方法來避免出生有可能帶有遺傳疾病的嬰兒。同時這類檢查并非只適用于未出生的胎兒，因為其中有許多方法也可以用來比較正確地檢查兒童和成人疾病。顯然，在今后數(shù)年里，隨著人類23對染色體的完全解密，基因檢查的次數(shù)將成倍地增長。
同樣正確的是，科學家對人類染色體了解得越多，他們越加意識到疾病的遺傳學比預(yù)期的要復雜得多，即使是那些所謂一目了然的疾病(單基因病)其易變性也超過了人們的想象。人類所有疾病中只有少數(shù)是由于單基因的缺損引起的。大多數(shù)比較復雜的疾病涉及許多只對人的易感性起推動作用的基因。這些疾病是由非單一基因的功能缺陷引起的。在任何相關(guān)基因上的DNA變異都可能導致一種疾病的表現(xiàn)型。一些基因的變異甚至只是對另一個基因的致病等位基因的補償。更為重要的是：疾病的發(fā)生常常是基因的多種功能和這些功能的相互作用造成的；而人類生活的極其多樣的環(huán)境，如我們吃的食物、呼吸的空氣，我們接觸的化學物質(zhì)以及我們得到的醫(yī)療照顧等也同樣影響基因的表達。
因此，在醫(yī)學遺傳學家嘗試運用基因檢查來預(yù)測病人的健康狀況的努力中，一個不可忽視的現(xiàn)象是，在某些情況下，這些預(yù)測是極為準確的；但另一些情況下，測出的DNA變異與疾病的可能性之間并無密切聯(lián)系。那么，我們應(yīng)該如何正確對待基因檢查所取得的信息?我們既可以利用這些信息來評估疾病發(fā)生的可能性，從而通過積極的飲食或行為改變來減少對某些普遍而復雜的疾病(如癌癥、高血壓)有遺傳傾向的人們的患病危險。另一方面，這些信息也將可能導致人們的醫(yī)療保險增加，就業(yè)困難、愛情婚姻家庭發(fā)生問題等。作為遺傳學研究的結(jié)果影響社會、經(jīng)濟生活的典型事例，目前在一些國家，如英國、美國已通過立法規(guī)定，個人的DNA檢查數(shù)據(jù)不能作為保險和就業(yè)的依據(jù)［2］。
雖然基因檢查的迅速發(fā)展已經(jīng)提出了許多不容易解決的倫理上、法律上、社會學上以及科學上的許多難題，但就像其它數(shù)百萬健康的兒童和成人所證明的，基因檢查能夠無法估量地改善個人、乃至整個家庭的生命質(zhì)量。對基因檢查將能帶來的好處無動于衷是一種不道德的怯懦的行為，但是為了明智地使用這種技術(shù)，需要制定深謀遠慮的社會和法律的政策。對遺傳變異的關(guān)注及其它人類基因組序列的應(yīng)用，我們必須提前預(yù)測、考慮和解決此類倫理學、法律和社會問題。
2 藥物基因組學的承諾
DNA信息除了給疾病診斷帶來的改善外，另一個很可能從HGP中較早獲益的是改進在現(xiàn)有疾病治療方法中進行藥物選擇的方法。盡管都知道個體對藥物的代謝存在差異，現(xiàn)代醫(yī)學實踐采取的仍是以某一標準體重作為給藥劑量的依據(jù)。而且許多疾病不僅是通過治療進行診斷，更為不幸的是，往往在找到正確的藥物之前，你可能已經(jīng)花了4～6個星期去試驗了其他4種不同的藥，忍受了難耐的治療過程和藥物副作用。
不久的將來，理想的場景是當你在醫(yī)院看病時，在醫(yī)生給你開出處方前要做一件事，即從你頭上拔下一根頭發(fā)，做個DNA檢測來看看什么藥對你最恰當，從而不久你就能用上適合其本人基因組成的藥品。這就是HGP的分支之一——藥物基因組學的承諾［4］。這門新興的科學，旨在從基因水平準確地闡述某些藥物為什么有些人可獲得理想效果，而另一些人則否。
人體疾病都是起因于細胞內(nèi)正常代謝途徑發(fā)生改變，代謝途徑是有基因決定的。因此，不論是器質(zhì)性病變還是功能性疾病無不與基因密切相關(guān)。從這個意義上說，藥物設(shè)計應(yīng)該建立在基因組信息的基礎(chǔ)之上?？茖W家希望運用基因組信息來指導設(shè)計針對個人的藥物預(yù)防計劃并研制切合特殊患者基因構(gòu)造的藥品，從而避免毒害副作用產(chǎn)生。此外，DNA信息將幫助科學家們改變傳統(tǒng)的從動物到臨床的藥物試驗?zāi)Ｊ?，從而可以大大減少藥物試驗的花費。由于臨床用藥的療效與個體的遺傳因素相關(guān)，對于在特定人群中具有卓越療效的藥物，涉及藥物反應(yīng)的用以鑒定基因差別的DNA序列分析，將有助于確定藥物對小部分人群是否好。在這種情況下，藥物使用前先進行DNA診斷將是可行的。誘人的一點是，由于改進的臨床實驗，將使更多、更有效、更便宜的藥物出現(xiàn)［2］。美國人類基因組研究所所長Francis S.Colin預(yù)言道：藥物基因組學將是下一代醫(yī)學革命的一部分；用藥個體化是其中的一項目標；很快，醫(yī)生們將常規(guī)給病人做基因檢測，以確保開給病人的藥品實際上對該病人是最恰當?shù)模?］。相對于基因治療，藥物基因組學的承諾可能更為實際或?qū)崿F(xiàn)的更早一些。
3 基因治療的前景
HGP之所以展開，是因為它似乎能夠帶來最大的希望，使人類最終不僅能治愈長期已知的遺傳性疾病，而且能夠治愈與基因有著更為神秘聯(lián)系的其他疾病(包括癌癥)?；蛟S以后人類再不必擔憂罹患癌癥、AIDS和心臟病之類的致命疾病，因為它們都可以輕而易舉地扎上幾針就可以預(yù)防和終身受益了?；蛑委煹淖罱K目的就是實現(xiàn)這些帶有科學與科幻色彩的奇跡，從而被喻為醫(yī)學史上的第四次革命。近年來，基因療法涉足范圍已超出遺傳性失常疾病并進入后天獲得性疾病中。實際上如今80%的臨床測試都集中在癌癥和AIDS上，致使基因療法應(yīng)用潛力遠遠超過相對較少的遺傳性疾?。?］。隨著HGP繼續(xù)查明更多基因及其功能，基因療法涉足疾病的種類將不斷增加。
當前的問題是：人類將面臨體細胞基因治療和胚系細胞基因治療的選擇［2］。體細胞基因治療將基因像藥物一樣的使用，其目的是將基因定向?qū)胫虏〖毎员闾娲虼鷥斶@種致病缺陷。初步臨床研究表明這種治療方法是有前途的。這種基因治療效用的發(fā)揮、副作用以及花費的多少，是決定是否使用基因或基因產(chǎn)物的主要因素，這不牽涉道德和法律問題?，F(xiàn)代醫(yī)學遺傳學的傾向是人們已不滿足只在體細胞上對致病基因的修修補補，科學家認為在生殖細胞水平采用胚系遺傳工程(germ-line enginerring)進行基因治療，將誕生完美無缺的人類［7］。與體細胞基因治療情況完全不同，胚系細胞基因治療的目的是以遺傳的形式改變個體的全身的每個細胞。這種對生殖細胞的遺傳修飾將會改變受術(shù)者及其子孫后代的DNA。在技術(shù)上，我們已經(jīng)能夠擁有轉(zhuǎn)基因動物，至于轉(zhuǎn)基因植物或食品早已成為我們生活的一部分。而胚系遺傳工程產(chǎn)生的轉(zhuǎn)基因人，在不久的將來或許比所謂的克隆人更易實現(xiàn)，也是更具意義的實踐。因此許多科學家對應(yīng)用于人類的胚系細胞基因治療躍躍欲試。然而在轉(zhuǎn)基因小鼠中，我們能夠隨意增加或者破壞幾乎任何一個基因，而且可以不考慮使用限制。相反，嘗試在人類應(yīng)用則應(yīng)該慎重。鑒于生殖細胞療法會永遠改變?nèi)说幕驇?，它是否?yīng)該受到鼓勵或?qū)捤”仨毴Q于生命的質(zhì)量和道德因素［2］。
討論基因療法的前景和問題，如果不涉及倫理上的影響，那是不完整的。尤其是當我們開始改變生殖細胞時，這個狀況將會變得更危險。遺傳成分方面的錯誤可能給后代帶來許多問題。不久，人類或許將面臨更困難的決定，我們已經(jīng)具有了改變我們?nèi)祟惢蚪Y(jié)構(gòu)的能力，我們將能設(shè)計我們的子孫后代。另一方面，遺傳學知識告訴我們，遺傳變異對物種是一種有意義的資源。在物種水平上的進化發(fā)生是保證適者生存。隨著我們對基因調(diào)節(jié)人體功能的機制的了解更加深刻而廣泛，我們?nèi)祟愒摳鶕?jù)怎樣的標準去選擇有利于我們自己的性狀，而對于諸如身材矮小、白化病、耳聾、活動過度和好攻擊等所謂不利的性狀是一律剔除(Knock-out)呢，還是容許這種個體差異的多樣性存在?然而，誰會拒絕提高智力的遺傳工程的誘惑呢?人類已成為地球上的主宰物種。我們已經(jīng)控制了我們未來發(fā)展的大多數(shù)方面，現(xiàn)在我們正渴望通過遺傳控制去掌握自己的進化，或許，自然界的下一步進化是在一個物種最終獲得了這種能力的時候。美國加州大學生物物理學和社會學家斯托克對此評價道：“進化正被技術(shù)所替代，人類正變向有意識的設(shè)計對象?！保?］福兮?禍兮?這是一個問題。
我們的社會已跨入盲目發(fā)展核能的時代，但我們不能盲目地跨入遺傳工程的時代。正如我們在基因療法方面所得到好處那樣，我們必須記住基因療法帶來的危險并保持警惕。這種把醫(yī)療技術(shù)的焦點縮到分子水平的理論和方法正在不斷地給醫(yī)學革命注入動力，也正是這種理論和方法使我們不得不面臨最為嚴峻的倫理學難題。我們必須確定，我們要在何種程度上設(shè)計我們的子孫后代。我們是否有權(quán)利未經(jīng)過后代的允許(實際上也不可能得到這種允許)就改變他們的基因?在設(shè)法解決這一問題的過程中，我們將面臨人類的可塑性與可完善性等問題。
4 展望：迎接后基因組時代的到來
DNA雙螺旋理論第一次讓人類意識到，千姿百態(tài)的生命原來是由這么兩條歪歪扭扭的東西所決定的。生命是如此簡單以至于我們錯誤地認為只要將這兩條螺旋搞清楚，就可以掌握人類自身的一切。很幸運的是大多數(shù)科學家對此已開始有了清醒的認識。HGP的完成離解開生命的奧秘仍然有漫長的路要走，這條道路的名稱是后基因組時代。不論這條道路有多漫長，一件事已經(jīng)達成共識，隨著人類基因組計劃的即將完成，真正有意義的探索將不來自序列而是來自對基因怎樣被調(diào)控的解答。
無論如何，要HGP對諸如胚系基因治療等倫理道德困境負責是不公平的。這些問題在計劃實施前就已初現(xiàn)端倪，甚至從遺傳學應(yīng)用于人類時就意味著潘多拉魔盒的降臨。HGP不是引起了新的問題，只是擴大了它的范圍。HGP的發(fā)展已經(jīng)超出了人們的預(yù)料，它使生命科學面目一新。其成果已反映在醫(yī)療臨床和制藥產(chǎn)業(yè)上。對人的生命觀、人生觀也會帶來巨大沖擊。因此如何克服其消極影響、最大限度地發(fā)揮其積極作用，使其為人類造福是已經(jīng)擺在人們的面前的任務(wù)。而HGP對人類社會的終極影響/意義或許要很多年后才清晰可見。
參考文獻
［1］ DUNHAM I，SHIMIZU N，ROE B A，et al.The DNA sequence of human chromosome 22［J］.Nature，1999，402:6 761，489-495.
［2］ CHARLES R CANTOR.How will the Human Genome Project improve our quality of life ［J］.Nature Biotechnology，1998，16:212-213.
［3］ 陳 竺，李 偉，俞 曼，等.人類基因組計劃的機遇和挑戰(zhàn).Ⅰ.從結(jié)構(gòu)基因組學到功能基因組學［J］.生命的化學，1998，18(5)：5-17.
［4］ PERSIDIS A.Pharmacogenomics and diagnostics［J］.Nature Bio-
technology，1998，16:791.
［5］ ADAM G I R，SANDERS R，JONSSON J.The development of pharmacogenomic models to predict drug response［M］.Pharmainformatics Supplement，1999.30-33.
［6］ 張騰飛，錢關(guān)祥，陳詩書.人類基因治療研究的現(xiàn)狀［J］.生命的化學，1999，19(1)：11-12.
第5篇：臨床研究中的倫理學問題范文
（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊830054）
摘要：當前，社會對醫(yī)學研究生的需求在逐漸加大。而在當今嚴峻的醫(yī)患關(guān)系背景下，我國現(xiàn)行的注重專才教育、人文教育缺失的醫(yī)學教育，更為緊張的醫(yī)患關(guān)系埋下了隱患。要想培養(yǎng)出合格的臨床醫(yī)學研究生，需要政府承擔決策責任，醫(yī)學院校加強人文教育，醫(yī)學生家長支持與理解，導師以身作則，從做人、做學問方面潛移默化地影響研究生，這樣才能共同培養(yǎng)出合格的醫(yī)學研究生，打造和諧的醫(yī)患關(guān)系。
關(guān)鍵詞 ：醫(yī)患關(guān)系；臨床醫(yī)學研究生教育；和諧醫(yī)患；人文教育
中圖分類號：643文獻標識碼：A文章編號：1671—1580（2014）07—0038—03
收稿日期：2014—03—13
作者簡介：王坤（1968— ），女，新疆烏魯木齊人。新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心力衰竭科，副主任醫(yī)師，碩士研究生導師，博士，研究方向：基礎(chǔ)和臨床心血管疾病。
王生平（1986— ），女，四川瀘州人。新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心力衰竭科碩士研究生，研究方向：心力衰竭的防治。
一、醫(yī)患關(guān)系
（一）醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀
何為醫(yī)患關(guān)系呢？狹義的解釋即是醫(yī)生與患者之間為了健康而建立起來的一種人際關(guān)系。從廣義上講，則是以醫(yī)生為中心的群體與以患者為中心的群體之間的關(guān)系。［1］目前，我國醫(yī)患關(guān)系日趨復雜，其原因可能為：1.從醫(yī)療政策與醫(yī)療體制方面看，醫(yī)療保健機構(gòu)逐漸市場化及醫(yī)療資源分布不合理，必然導致醫(yī)患矛盾尖銳。政府投入過低，居民就診費用增高，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相對滯后。2.媒體對非主流醫(yī)療事件的誤導，社會收入差距擴大，社會誠信度下降。3.醫(yī)護人員不良的權(quán)威心理，將自己看做醫(yī)學知識的壟斷者，以單純謀生的心理對待病人，缺乏應(yīng)有的關(guān)心和同情。只注重從生物醫(yī)學角度診治疾病，忽視了社會、心理因素對病人健康的影響。4.患者對醫(yī)生不信任，不尊重醫(yī)生，干擾正常的醫(yī)療秩序。
（二）醫(yī)患關(guān)系緊張對臨床醫(yī)學研究生的影響
臨床醫(yī)學研究生兼有學生與醫(yī)生兩個身份，他們學習生活的大部分時間都是在醫(yī)院度過的。許多醫(yī)學院學生在實習時都經(jīng)歷過醫(yī)患沖突，甚至還有被打罵的經(jīng)歷，這些都給醫(yī)學生的職業(yè)選擇帶來陰影。2012年3月23日，年僅28歲的哈爾濱醫(yī)科大學研究生王浩在哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院傷害醫(yī)務(wù)人員意外事件中死亡，這給醫(yī)學研究生帶來了強烈的觸動，許多醫(yī)學研究生在知道這一事件后心中充滿憤怒、沮喪，瞬間感到前途一片茫然。事實證明，目前緊張的醫(yī)患關(guān)系使部分醫(yī)學研究生對自己的職業(yè)選擇產(chǎn)生動搖，其中，為數(shù)不少的醫(yī)學研究生表示后悔學醫(yī)，并表示不確定今后會不會成為一名醫(yī)生。［2］
二、臨床醫(yī)學研究生教育的現(xiàn)狀
臨床醫(yī)學研究生是未來醫(yī)學科研、教學和醫(yī)療工作的骨干力量。近年來，隨著社會對醫(yī)學高學歷人才的需求，我國醫(yī)學研究生招生速度也在加快，但醫(yī)學研究生質(zhì)量并沒有達到由量變到質(zhì)變的進步。我國臨床研究生培養(yǎng)方式是在導師責任制下，由研究生學院負責學生的理論基礎(chǔ)學習，再結(jié)合臨床科室輪轉(zhuǎn)學習，以住院醫(yī)師的身份要求研究生在相關(guān)科室進行臨床實踐學習，扮演著既是醫(yī)學生又是臨床住院醫(yī)師的雙重角色。作為醫(yī)學研究生，他們必須要完成相應(yīng)的科研項目、學術(shù)文章；而作為臨床醫(yī)師，他們又要每天面對沒有信任感的患者和大量的病歷出入院書寫、知情同意簽字工作，并且努力避免成為“文秘書寫”的工具，還要從中學習到疾病的診治。［3］
三、當今醫(yī)患關(guān)系下臨床醫(yī)學研究生教育的相關(guān)措施
（一）政府方面
醫(yī)學生考研、讀研是一個艱辛的過程，再加上當今緊張的醫(yī)患關(guān)系，也許走上醫(yī)學研究生這條路的人將越來越少。因此，國家應(yīng)出臺更完善的政策，從立法上、資金上支持臨床醫(yī)學研究生教育。一個國家的強大需要完善的法律法規(guī)，醫(yī)患關(guān)系的完善也需要法律法規(guī)來約束，同時，還要約束媒體，使他們能夠公平公正地進行報道工作。而事實上，醫(yī)學研究生也是弱勢群體，需要保障醫(yī)學研究生人身安全，為其提供一定的經(jīng)濟補助，提高其積極性。［4］
（二）學校方面
長期以來，我國醫(yī)學教育側(cè)重于醫(yī)學專業(yè)知識和技術(shù)的傳授，忽視學生關(guān)愛病人、關(guān)愛生命的人文精神的培育，醫(yī)學生人文知識儲備不足，人文積淀底蘊薄弱，人文精神缺失，導致醫(yī)患關(guān)系疏離，醫(yī)療糾紛增加，影響醫(yī)患關(guān)系的和諧程度。醫(yī)學研究生是未來的醫(yī)務(wù)工作者，必須順應(yīng)醫(yī)學教育的要求，全面提升自身的人文素質(zhì)，培養(yǎng)人文關(guān)懷理念，這是醫(yī)學教育不可忽視的重要課題。國際醫(yī)學教育專門委員會（Institute for International Medical Education，IIME）所制訂的關(guān)于全球醫(yī)學教育“最低基本要求”，涵蓋了七個教學與能力培養(yǎng)領(lǐng)域。具體包括：（1）醫(yī)學價值、態(tài)度、行為和倫理；（2）醫(yī)學科學基礎(chǔ)知識；（3）溝通技能；（4）臨床技能；（5）群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)作用；（6）信息獲取和管理；（7）批判性思維與研究等。［5］在上述七個領(lǐng)域中，人文因素占了很大一部分，人文教育應(yīng)是當今醫(yī)學教育的突破口，提升醫(yī)學生的人文精神刻不容緩，這一點已成為人們的共識。因此，必須加強醫(yī)學生人文教育，提高醫(yī)學研究生的人文素質(zhì)。
1.加強人文課程建設(shè)
人文課程是醫(yī)學教育的重要組成部分。通過人文社會科學知識的學習，能夠使學生深刻理解醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)涵，并在未來的醫(yī)療實踐中真正做到敬畏生命，熱愛生命，關(guān)心民眾疾苦，用自己的行動體現(xiàn)“醫(yī)乃仁術(shù)”的本質(zhì)，構(gòu)建與人為善、助人為樂的優(yōu)秀品質(zhì)，培養(yǎng)熱愛自然，與自然和周圍的人和諧相處的理念。因此，醫(yī)學生人文教育應(yīng)貫穿醫(yī)學教育全過程。（1）更新觀念，強化人文學科教學在醫(yī)學教育中的不可或缺性，將人文課程納入整個醫(yī)學教育學科體系之中，人文教育融入整個醫(yī)學教育之中。（2）重視人文社會醫(yī)學學科的建設(shè)和發(fā)展，規(guī)劃人文社會醫(yī)學核心課程與體系，適當增加一些人文醫(yī)學學科課程，如醫(yī)患溝通學課程等。在課程設(shè)置方面，重視整體性建設(shè)和核心學科建設(shè)，打破原來的學科界限，學科之間交叉融合，可以采取靈活多樣的形式進行教育。（3）要加強師資培養(yǎng)。教師是醫(yī)學院校人文素質(zhì)教育能否成功的關(guān)鍵。因此，配備各方面的師資力量，拓展任課教師的視野，改變師資隊伍知識結(jié)構(gòu)的單一性，加強綜合素質(zhì)培養(yǎng)，提升整體素質(zhì)，把人文精神的培養(yǎng)融入專業(yè)教育之中。專業(yè)教師在教學中將傳授專業(yè)知識與傳播人文精神結(jié)合起來，有時能起到事半功倍的作用。
2.加強校園文化建設(shè)
校園文化作為“第二課堂”，是對醫(yī)學研究生進行人文精神教育的重要途徑和積極因素。校園文化是學校發(fā)展和教育實踐的產(chǎn)物，是經(jīng)由一代代教師和學生創(chuàng)造的、與時代精神密切相關(guān)并具有學校特色的特定精神環(huán)境和文化氛圍。大學的校園文化是自身獨具一格的辦學體制、辦學思想和辦學特色與時展相契合的大學精神與文化傳統(tǒng)的表現(xiàn)，對于醫(yī)學生的精神面貌和文化個性的塑造有著潛移默化的作用。醫(yī)院對醫(yī)學生來說是特殊的校園。醫(yī)院文化給了醫(yī)學生做醫(yī)務(wù)人員的靈魂。醫(yī)院文化努力營造濃郁的春雨潤物般的醫(yī)學職業(yè)精神的人文環(huán)境，對醫(yī)學生的培養(yǎng)始終以“救死扶傷，實行社會主義人道主義”為基本行業(yè)準則，強調(diào)醫(yī)院的根本宗旨是全心全意為人民的健康服務(wù)，牢固樹立“以病人為中心”的思想，體現(xiàn)“患者至上”的理念，培養(yǎng)醫(yī)學生相互合作、相互尊重的團隊精神。
（三）醫(yī)學研究生家長方面
家長應(yīng)該正確地認識醫(yī)患關(guān)系，對子女的醫(yī)學興趣給予支持，經(jīng)常與子女溝通，使其以良好的情緒進入臨床，教育子女以親人般的態(tài)度對待病人，創(chuàng)造和諧的醫(yī)患關(guān)系。［6］
（四）臨床醫(yī)學研究生方面
醫(yī)學研究生在攻讀學位的三年里，除數(shù)月的醫(yī)學基礎(chǔ)課學習外，其余時間必須在一個正規(guī)的教學醫(yī)院里以住院醫(yī)師的身份深入臨床。因此，醫(yī)學研究生要明確自己的身份，以學生的身份虛心學習，以醫(yī)生的身份認真工作。從思想上讓醫(yī)學研究生進行轉(zhuǎn)變，從根本上讓醫(yī)學研究生明白臨床研究生教育的目的和方向，加強對醫(yī)學倫理學、心理學、醫(yī)患關(guān)系學的學習。針對臨床技能的學習，借鑒國外優(yōu)秀學習方法，在科室定期召開研討會，針對相關(guān)病例，進行討論學習，對近年來相關(guān)學術(shù)報道進行學習，加強臨床業(yè)務(wù)能力。
（五）研究生導師方面
短短三年的研究生生活中，關(guān)系最親密的要數(shù)與導師之間的關(guān)系，無論是理論學習、臨床實踐還科研團隊合作都是以導師為交集，因此，導師的醫(yī)德醫(yī)風、臨床業(yè)務(wù)、科研思維以及醫(yī)患溝通方式都在影響著醫(yī)學研究生。［7］
1.加強導師梯隊建設(shè)
我國研究生教育實行導師負責下的培養(yǎng)方式，導師承擔著臨床、科研與教學多重任務(wù)，必須處理好三者的關(guān)系，才能保證有足夠的精力搞好教學工作。［8］（1）開展導師培訓，提高導師信息素質(zhì)，要求導師突破傳統(tǒng)的思維方式，學會用先進的信息、科學的觀念去認識和處理醫(yī)學教學和科研中出現(xiàn)的問題。（2）以導師為中心，定期召開病例研討會，收集近期醫(yī)學前沿、醫(yī)患溝通事件，針對該學科病例進行學習，加強英文學習，最后由導師總結(jié)。（3）導師的作用并不僅僅停留在知識傳授上，醫(yī)學導師應(yīng)主動把傳授醫(yī)學知識與傳播人文精神結(jié)合起來，將人文關(guān)懷化為學生的自覺行動，提高醫(yī)學研究生的情商，從而培養(yǎng)其良好的醫(yī)患溝通能力。
2.提高醫(yī)學研究生的情商
高情商的醫(yī)學研究生在臨床醫(yī)學實踐中有很突出的表現(xiàn)，能正確面對醫(yī)患關(guān)系，巧妙進行醫(yī)患溝通，有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)療環(huán)境。（1）加強醫(yī)學研究生的自我修養(yǎng)，學會妥善地控制自己的情緒，建立正確的釋放壓力的方式，學會客觀地審視自己。（2）增強醫(yī)學研究生的人際交往能力，在同學之間、科研團隊中、科室醫(yī)務(wù)人員中、患者及其家屬中加強溝通，學會轉(zhuǎn)換自我角色，真誠以待，寬容他人。（3）科室及科研團隊應(yīng)給醫(yī)學研究生創(chuàng)立一個和諧的學習、科研、工作氛圍。［9］
3.培養(yǎng)研究生良好的溝通能力
溝通是建立良好醫(yī)患關(guān)系的主要途徑，良好的醫(yī)患溝通可以增加患者的滿意度，有助于建立醫(yī)患信任關(guān)系，對治療有積極作用，降低醫(yī)學研究生被投訴甚至被攻擊的可能性。因此，我們應(yīng)認識到培養(yǎng)良好醫(yī)患溝通能力的重要性，并進行對癥治療。（1）培養(yǎng)醫(yī)學研究生最基本的人格素養(yǎng)，學會換位思考，學會控制自己的情緒。（2）加強醫(yī)學研究生對醫(yī)患溝通的訓練，在導師教學查房的同時，就應(yīng)該從實際行動中表現(xiàn)出正確的醫(yī)患溝通方式，在說話技巧、肢體語言、傾聽能力、處理應(yīng)急情況等方面進行訓練學習，在日積月累中學會醫(yī)患溝通。（3）加強臨床技能訓練，提高醫(yī)學研究生的專業(yè)能力。良好的溝通可使病人覺得受到重視，產(chǎn)生親切感、信任感，有利于創(chuàng)造和諧的醫(yī)患關(guān)系。
總之，在當今錯綜復雜的醫(yī)療背景下，欲構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，創(chuàng)造出令社會滿意的醫(yī)療環(huán)境，首當其沖的是政府對整個醫(yī)療環(huán)境的優(yōu)化及醫(yī)療政策的正確導向，沒有政府高屋建瓴的政策引導，欲創(chuàng)建和諧醫(yī)患關(guān)系只能是水中月，鏡中花，可望而不可求。其次，要加強師資力量，多元化背景下的醫(yī)學研究生導師才能培養(yǎng)出高素質(zhì)的臨床醫(yī)學研究生。再者，醫(yī)學院校加強對醫(yī)學生人文主義教育及醫(yī)學生自我人文素質(zhì)的提高在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的過程中的作用也不容忽視。最后，醫(yī)學研究生自己要注重情商及專業(yè)技能的學習，懂得換位思考，培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力。唯有如此，才能培養(yǎng)出未來社會所需要的合格的高學歷臨床醫(yī)學生，營造出和諧的醫(yī)患關(guān)系。
［
參考文獻］
［1］袁萬明.醫(yī)患關(guān)系的和諧塑造［J］.醫(yī)學創(chuàng)新研究，2006（3）.
［2］中國醫(yī)患關(guān)系日益緊張 醫(yī)學生放棄從醫(yī)［EB/OL］. http：//news.vivijk.com/rdht/201204/230179.html，2012，04，03.
［3］史廣玉，王曉燕等.醫(yī)學研究生心理健康狀況調(diào)查［J］.醫(yī)科大學學報，2007（3）.
［4］穆偉山，喬靜雅.美國研究生教育國際合作的特點及啟示［J］.學位與研究生教育，2013（4）.
［5］鄭虎.重視加強高等醫(yī)科院?；A(chǔ)教育與臨床教育的融通性［J］.中國現(xiàn)代教育研究雜志，2003（7）.
［6］魏孝琴，吳玉屏等.醫(yī)學院校大學生焦慮、抑郁與精神癥狀測評結(jié)果分析［J］.中國醫(yī)科大學學報，2005（1）.
［7］劉志勇等.醫(yī)學研究生人文素質(zhì)教育的要求及對策［J］.醫(yī)學教育探索，2008（5）.
