麻醉對(duì)外科手術(shù)的重要性精選(九篇)

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第1篇：麻醉對(duì)外科手術(shù)的重要性范文

隨著醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理健康教育已成為整體護(hù)理的重要組成部分。我們知道：外科手術(shù)會(huì)給病人心理、生理帶來(lái)一定程度的影響。因此，對(duì)外科手術(shù)病人進(jìn)行術(shù)前健康教育非常有意義，向病人及其家屬告知手術(shù)的必要性、術(shù)中的大概情況、術(shù)后的恢復(fù)情況，使病人及家屬充分的了解病情并配合醫(yī)生的手術(shù)，減輕手術(shù)中的痛苦，減少手術(shù)后的并發(fā)癥，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。我院從2007年以來(lái)，常規(guī)對(duì)外科手術(shù)病人進(jìn)行術(shù)前健康教育，取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1入院后護(hù)理健康教育

入院后責(zé)任護(hù)士積極熱情接待病人及其家屬，向其介紹病房的環(huán)境，誰(shuí)是主管醫(yī)生和護(hù)士，詳細(xì)詢問(wèn)病情，語(yǔ)言親切，態(tài)度和藹可親，給病人留下良好的第一印象，使病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生充分的信任和親切感，積極配合治療和護(hù)理。

2術(shù)前護(hù)理健康教育

2.1一般手術(shù)病人:（1）術(shù)前責(zé)任護(hù)士了解病人一般情況后，結(jié)合病人的實(shí)際情況，有針對(duì)性的進(jìn)行術(shù)前健康教育，使病人對(duì)自己的病情及疾病的相關(guān)知識(shí)、飲食、注意事項(xiàng)、功能鍛煉、預(yù)防措施有所了解，幫助病人解除術(shù)中各種疑慮，爭(zhēng)取以最佳的心身狀態(tài)接受手術(shù)。

（2）鼓勵(lì)病人向醫(yī)務(wù)人員提出自己的問(wèn)題，針對(duì)有些病人缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，理解能力較差，對(duì)手術(shù)的顧慮大，術(shù)前準(zhǔn)備不理解，常不能配合，術(shù)前護(hù)士更應(yīng)耐心細(xì)致地講解術(shù)前的準(zhǔn)備程序，各項(xiàng)輔助檢查的目的及注意事項(xiàng)，皮膚準(zhǔn)備、清潔灌腸、手術(shù)前禁食與用藥，麻醉方法，手術(shù)方式等。（3）術(shù)前除對(duì)病人講解術(shù)后的早期活動(dòng)的重要性外，還需介紹如何早期活動(dòng)，開(kāi)始時(shí)間，活動(dòng)程序與活動(dòng)量。一般采取循序漸進(jìn)，開(kāi)始小活動(dòng)，逐漸增大運(yùn)動(dòng)量。

2.2年老體弱手術(shù)病人與有基礎(chǔ)疾病的手術(shù)病人: 對(duì)于年老體弱或伴有基礎(chǔ)疾病的手術(shù)病人進(jìn)行術(shù)前健康教育時(shí)，更要有充分的同情心和細(xì)致的耐心，要了解基礎(chǔ)疾病對(duì)手術(shù)的影響和手術(shù)對(duì)基礎(chǔ)疾病的影響。老年人一般多伴有慢性支氣管炎、高血壓病、冠心病等，這些對(duì)手術(shù)的影響都是互為因果的，要根據(jù)手術(shù)的輕重緩急對(duì)基礎(chǔ)疾病做好相應(yīng)的治療。如慢性支氣管炎，要鼓勵(lì)病人做深呼吸，咳嗽、排痰。高血壓病人，術(shù)前一般血壓都有不同程度的升高，責(zé)任護(hù)士要及時(shí)掌握病人的心理狀態(tài)，給病人予以安慰、理解和支持，分散病人的注意力，并適當(dāng)調(diào)整降壓藥物的使用。冠心病人，術(shù)前要穩(wěn)定患者的情緒，保持良好的心理狀態(tài)，保證充足的睡眠，指導(dǎo)患者低鹽低脂飲食，告知患者術(shù)后早活動(dòng)，防治急性心肌梗塞。

3討論

外科手術(shù)病人的術(shù)前健康教育是整體護(hù)理的重要內(nèi)容，隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)醫(yī)療和護(hù)理的要求越來(lái)越高，對(duì)自己的疾病高度關(guān)注，對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)的求知欲望明顯增高。因此，健康教育的意義和作用也越來(lái)越重要，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真做好這項(xiàng)工作，根據(jù)病人的需求，實(shí)施有效的教育內(nèi)容，不僅使病人獲得疾病的相關(guān)知識(shí)，而且能更好地使病人積極地配合醫(yī)生的治療，有利于疾病的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。每個(gè)醫(yī)護(hù)人員要不斷提高自身素質(zhì)，在認(rèn)真治療、護(hù)理的同時(shí)，也應(yīng)注重病人的健康教育。參考文獻(xiàn)

第2篇：麻醉對(duì)外科手術(shù)的重要性范文

玉林市衛(wèi)生學(xué)校臨床教研室，廣西玉林 537000

[摘要] 外科手術(shù)學(xué)作為醫(yī)學(xué)教學(xué)中重要的實(shí)訓(xùn)環(huán)節(jié)，具有較強(qiáng)的實(shí)踐性和操作型。通過(guò)提高外科手術(shù)操作的基本技能，使學(xué)生在掌握手術(shù)基礎(chǔ)操作的同時(shí)，培養(yǎng)學(xué)生的相互協(xié)作精神，為臨床工作打下基礎(chǔ)。

[

關(guān)鍵詞 ] 外科手術(shù)；基本技能；教學(xué)經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R614　[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A　[文章編號(hào)] 1672-5654（2015）01（b）-0029-02

外科學(xué)是以手術(shù)為主要治療方法的學(xué)科，外科手術(shù)操作作為外科學(xué)教學(xué)的重要組成部分，注重的是手術(shù)基本操作技術(shù)的培養(yǎng)，從而提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，它具有較強(qiáng)的操作性和實(shí)踐性。為了培養(yǎng)更好地適應(yīng)新形勢(shì)的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，對(duì)外科教學(xué)方法和教學(xué)手段都提出了更高的要求，近幾年的教學(xué)探索，該校將外科手術(shù)與臨床需要相結(jié)合，將經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析總結(jié)。

1 制定合理的教學(xué)計(jì)劃

外科手術(shù)技能操作是在教師指導(dǎo)下，有計(jì)劃的開(kāi)展，通過(guò)對(duì)教學(xué)實(shí)際的探索，結(jié)合學(xué)生掌握外科手術(shù)要領(lǐng)情況，根據(jù)反饋回來(lái)的信息，本文認(rèn)為手術(shù)教學(xué)目的是讓學(xué)生熟練掌握手術(shù)的基本操作技能、培養(yǎng)嚴(yán)格的無(wú)菌觀念，而不是掌握復(fù)雜的手術(shù)方式，但無(wú)論什么類型的手術(shù)，無(wú)論簡(jiǎn)單與復(fù)雜、手術(shù)大小、首先要掌握手術(shù)最基本的操作，如切開(kāi)、結(jié)扎、縫合、止血和分離以及手術(shù)區(qū)域消毒、無(wú)菌操作技術(shù)等[1]。結(jié)合教學(xué)大綱和該校情況將外科技能訓(xùn)練分為幾個(gè)階段：①手術(shù)器械的認(rèn)識(shí)和使用；②手術(shù)操作的術(shù)前準(zhǔn)備；③基本操作技能如縫合、結(jié)扎的掌握；④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。用理論知識(shí)指導(dǎo)技能訓(xùn)練。

2 做好示范教學(xué)

剛接觸外科手術(shù)學(xué)時(shí)，學(xué)生對(duì)其充滿好奇心，但手術(shù)學(xué)的學(xué)習(xí)和臨床手術(shù)既緊密相關(guān)但不能同等看待，將興趣轉(zhuǎn)化為學(xué)習(xí)動(dòng)力是教學(xué)成功的關(guān)鍵，因此，在進(jìn)行示教之前，可進(jìn)行多媒體教學(xué)，直觀性的再現(xiàn)臨床手術(shù)場(chǎng)景，通過(guò)合理的教學(xué)安排，統(tǒng)一的授課內(nèi)容和規(guī)范的示范動(dòng)作讓學(xué)生從中了解和熟悉基本技能操作及相關(guān)技巧，可由兩名帶教老師通過(guò)集體備課，與同行交流，定期開(kāi)展教學(xué)研討會(huì)等形式不斷總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，組織討論教學(xué)中出現(xiàn)的問(wèn)題并尋求最合適的解決方法，如術(shù)前討論與術(shù)后處理、教學(xué)內(nèi)容與順序。

3 手術(shù)基本技能的培養(yǎng)

3.1加強(qiáng)無(wú)菌觀念培養(yǎng)

規(guī)范的外科手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范無(wú)菌操作技術(shù)。教學(xué)中，有很多細(xì)節(jié)方面易被忽略從而違反無(wú)菌原則，比如，①在手術(shù)區(qū)域消毒中，消毒留有空隙或消毒液蘸取過(guò)多；②在刷手過(guò)程中，會(huì)忽略修建指甲環(huán)節(jié)，沖手時(shí)未按照指尖、前臂、肘上10 cm最后流至肘關(guān)節(jié)的沖洗順序進(jìn)行。③在進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)，手術(shù)人員位置交換不正確，被污染的手術(shù)器械和未被污染的未嚴(yán)格區(qū)分，手術(shù)中出現(xiàn)用手扶眼睛、撓癢等小動(dòng)作。針對(duì)此現(xiàn)象，首先教師要在思想上有足夠重視，教師的言行對(duì)學(xué)生產(chǎn)生潛移默化的作用，學(xué)生未意識(shí)到無(wú)菌操作的重要性，是因?yàn)樗枷胪Ａ粼谡n堂上，沒(méi)有將動(dòng)物手術(shù)當(dāng)成是臨床手術(shù)完成，習(xí)慣成自然。

3.2 分項(xiàng)練習(xí)階段

將手術(shù)過(guò)程分解為無(wú)菌術(shù)、器械辨認(rèn)、打結(jié)等多個(gè)獨(dú)立教學(xué)環(huán)節(jié)，教師將每個(gè)環(huán)節(jié)的具體操作進(jìn)行細(xì)分，首先將本節(jié)內(nèi)容先充分講解和演示，讓每一位學(xué)生熟知每個(gè)分解動(dòng)作的操作方法和要領(lǐng)以及教學(xué)環(huán)節(jié)的要求，同時(shí)指導(dǎo)學(xué)生以及時(shí)規(guī)范動(dòng)作、糾正不正確的操作。比如打結(jié)，作為手術(shù)學(xué)操作重點(diǎn)，臨床手術(shù)過(guò)程中，打結(jié)質(zhì)量比打結(jié)速度更重要，教學(xué)中教學(xué)生作打結(jié)演示時(shí)，可采用不同顏色的粗布帶進(jìn)行打結(jié)訓(xùn)練，以便于學(xué)生觀察，這樣可以幫助學(xué)生正確區(qū)別滑結(jié)、假結(jié)和方結(jié)，最后強(qiáng)調(diào)在保證質(zhì)量的前提下提高打結(jié)速度。

3.3 加強(qiáng)連貫性訓(xùn)練

連貫性訓(xùn)練主要在動(dòng)物身上或者離體組織如豬小腸等設(shè)計(jì)小手術(shù)進(jìn)行練習(xí)。例如脾切除術(shù)、鎖骨下靜脈穿刺、靜脈切開(kāi)、氣管切開(kāi)等。這項(xiàng)訓(xùn)練可按照手術(shù)操作先后順序進(jìn)行。首先由教師進(jìn)行演示，從動(dòng)物麻醉、固定、人員配合到無(wú)菌操作直到手術(shù)結(jié)束，其次，可將學(xué)生分組訓(xùn)練，4人一組練習(xí)切開(kāi)、分離、止血、結(jié)扎、縫合和拆線等操作，手術(shù)前按照臨床要求嚴(yán)格消毒、穿無(wú)菌衣、戴一次性口罩和手套，保證操作的真實(shí)性，提高學(xué)生對(duì)手術(shù)過(guò)程的重視程度。在操作訓(xùn)練的時(shí)候，教師要進(jìn)行指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處及時(shí)糾正和指導(dǎo)，此種訓(xùn)練不僅激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，也加深了責(zé)任感，樹(shù)立團(tuán)隊(duì)意識(shí)與整體觀念，同時(shí)，每個(gè)學(xué)生都能動(dòng)手操作，幾堂課下來(lái)，重復(fù)的操作和新內(nèi)容的加入，不僅能溫習(xí)基本操作又能帶來(lái)新鮮感，提高手術(shù)能力的同時(shí)也培養(yǎng)了學(xué)習(xí)興趣。

3.4 注重學(xué)生應(yīng)變能力的提高

教師還可以為學(xué)生多設(shè)計(jì)一些臨床工作中會(huì)遇到的具體問(wèn)題，首先讓學(xué)生自己處理，教師在旁邊觀察, 針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題再給予學(xué)生具體指導(dǎo)。并分析問(wèn)題產(chǎn)生的可能原因。此外，成立興趣小組，組織和督促在課堂上沒(méi)掌握要領(lǐng)的學(xué)生進(jìn)行技能訓(xùn)練，通過(guò)多渠道創(chuàng)造性的獲取知識(shí)，主動(dòng)完成教學(xué)任務(wù)。比如可鼓勵(lì)學(xué)生設(shè)計(jì)手術(shù)方案，提出創(chuàng)意，學(xué)生會(huì)興趣盎然的準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)，最后在教師指導(dǎo)下圓滿地完成手術(shù)。通過(guò)這樣的訓(xùn)練，可以讓學(xué)生增加無(wú)菌觀念，提高創(chuàng)新能力和應(yīng)用能力[2]。

3.5 制定完善的考核標(biāo)準(zhǔn)

考核主要分為過(guò)程化考核和期末集中考核，制定得統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，過(guò)程化考核可根據(jù)課堂表現(xiàn)、病程書(shū)寫(xiě)、實(shí)驗(yàn)報(bào)告等幾個(gè)方面評(píng)定，期末考核針對(duì)學(xué)生無(wú)菌操作、換藥與手術(shù)技能技能打分，不達(dá)標(biāo)學(xué)生進(jìn)行補(bǔ)考。除此之外，臨床實(shí)習(xí)前也要進(jìn)行基本手術(shù)技能操作考核，對(duì)不合格學(xué)生可延緩實(shí)習(xí)待補(bǔ)考合格后才能進(jìn)入實(shí)習(xí)，以此達(dá)到考核的目的[3]。

培養(yǎng)具有較強(qiáng)臨床能力的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的重要手段是將臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)與實(shí)踐緊密結(jié)合，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)驗(yàn)的改革也必須根據(jù)臨床實(shí)踐的要求來(lái)進(jìn)行。如何更科學(xué)合理的組織和實(shí)施手術(shù)實(shí)驗(yàn)教學(xué)，提高學(xué)生技能素質(zhì)，提高授課效果，以全面提高外科手術(shù)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量[4]，培養(yǎng)合格的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，是我們今后實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革的目標(biāo)和方向。

[

參考文獻(xiàn)]

[1]文燦,楊愛(ài)軍,雷艷,等.以賽促練提高醫(yī)學(xué)生外科手術(shù)基本技能的體會(huì)[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2013(3):62-63.

[2]雷艷,周小林,蘭陽(yáng)軍,等.外科手術(shù)基本操作教學(xué)的幾點(diǎn)體會(huì)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2012,21(2):219.

[3]周連生,竇賀榮,曲愛(ài)娜,等.提高手術(shù)學(xué)徒手練習(xí)效果的研究[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2012,21(3):331-332.

[4]張瑞霞,薛麗,王繼華．臨床實(shí)習(xí)教學(xué)存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2013，42(2):151-154.

第3篇：麻醉對(duì)外科手術(shù)的重要性范文

【關(guān)鍵詞】術(shù)后鎮(zhèn)痛 滿意度 調(diào)查分析 護(hù)理

中圖分類號(hào)：R197.323文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1005-0515（2011）11-379-02

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月至2010年5月外科手術(shù)術(shù)后24~72h內(nèi)患者90例，其中骨科手術(shù) 32例，手外手術(shù) 40 例，普外手術(shù)18例，男性62例，女性38例，年齡20至65歲,文化程度有小學(xué)、初中、高中、大專等。職業(yè)有農(nóng)民、工人、學(xué)生、司機(jī)等。

1.2 調(diào)查方法 采用自制問(wèn)卷對(duì)外科術(shù)后72h內(nèi)患者鎮(zhèn)痛情況進(jìn)行調(diào)查。疼痛評(píng)估采用數(shù)字評(píng)分法(NRS)和主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS）相結(jié)合的辦法：用0~10代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為劇痛。應(yīng)該詢問(wèn)患者：你的疼痛有多嚴(yán)重？或讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。0：無(wú)痛；1~3：輕度疼痛；4~6：中度疼痛；7~10：重度疼痛。采取止痛措施后評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)行評(píng)分，＜3或達(dá)到0為滿意；3~5為基本滿意；＞5為不滿意。調(diào)查由一名專門(mén)受過(guò)訓(xùn)練并熟悉各項(xiàng)評(píng)估技術(shù)的護(hù)士承擔(dān)。在詳細(xì)做好解釋工作后，護(hù)士用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)患者填寫(xiě)問(wèn)卷，問(wèn)卷填完后現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)收回。共發(fā)放術(shù)后病人鎮(zhèn)痛滿意度調(diào)查表90份，收回90份。有效問(wèn)卷 90份，有效率100%。

2 結(jié)果

疼痛影響睡眠者73 例，占81%；疼痛影響活動(dòng)者77例，占86%；疼痛帶來(lái)心里困擾者69例，占77%；留置鎮(zhèn)痛泵者33例，占36%；需要使用止痛藥者53例，占59%；醫(yī)護(hù)人員耐心講解止痛重要性者僅有25例，只占27%；對(duì)止痛效果滿意者20例，占22%。

3 討論

3.1 術(shù)后疼痛的不良影響[2] ①胸部和腹部手術(shù)后，病人疼痛影響咳嗽和排痰，導(dǎo)致潮氣量和功能殘氣量減低，發(fā)生肺不張、肺炎等并發(fā)癥。②術(shù)后疼痛可導(dǎo)致心臟做功增加和全身阻力增加，進(jìn)而導(dǎo)致心臟缺血的發(fā)生。③術(shù)后疼痛還可能激發(fā)胃腸功能障礙，如出現(xiàn)惡心、嘔吐等。④病人術(shù)后疼痛懼怕活動(dòng)，發(fā)生下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)加大。⑤術(shù)后劇痛甚至可導(dǎo)致病人發(fā)生精神障礙，是反應(yīng)性精神障礙的重要因素?？傊?，不完善控制病人術(shù)后疼痛會(huì)嚴(yán)重影響病人的恢復(fù)。

3.2 普遍缺乏疼痛相關(guān)知識(shí) 由于受職業(yè)、文化程度等的影響，患者普遍缺乏疼痛的相關(guān)知識(shí)，認(rèn)為手術(shù)后疼痛意料之中的，是正常的，應(yīng)盡量忍耐，不該抱怨，只有劇烈疼痛才需使用止痛藥。甚至許多醫(yī)護(hù)人員受傳統(tǒng)觀念的制約，認(rèn)為術(shù)后疼痛是不可避免的，使用麻醉鎮(zhèn)痛藥容易成癮，術(shù)后鎮(zhèn)痛影響傷口愈合，因此不會(huì)主動(dòng)給病人止痛。

4 護(hù)理

4.1 改變觀念

4.1.1 改變對(duì)疼痛的觀念 1995年，美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席James Campbell提出將疼痛列為第五大生命體征。在2001年亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”。疼痛是患者的主觀感受，醫(yī)務(wù)人員不能想當(dāng)然地根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的疼痛強(qiáng)度做出武斷論斷。

4.1.2 改變對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛藥的觀念 害怕成癮是有效止痛的主要障礙。用止痛會(huì)使病人產(chǎn)生成癮、依賴和耐藥，但只有成癮對(duì)機(jī)體有害，且住院病人極少發(fā)生，美國(guó)在一次調(diào)查中，有12000例用過(guò)的住院病人中，僅有4例成癮[3]。以杜冷丁為例美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)建議的用量為50Kg以上的病人腸道外給藥劑量為100mg，每3h1次[4]。

4.1.3 改變對(duì)疼痛治療的觀念 保守的治療方法是根據(jù)患者的需要給予肌注或靜注鎮(zhèn)痛藥物，往往是患者已經(jīng)不能忍受疼痛才給藥。積極主動(dòng)的治療則意味著最佳的疼痛控制方案。事實(shí)證明，積極主動(dòng)的治療帶來(lái)更佳的鎮(zhèn)痛效果，改善了患者的生活質(zhì)量，更符合人道主義的要求。

4.2 提高對(duì)術(shù)后疼痛評(píng)估技能 護(hù)士是病人疼痛狀態(tài)的主要評(píng)估者，作為與病人接觸最多的人，護(hù)士除嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑外，還應(yīng)對(duì)術(shù)后病人疼痛程度進(jìn)行正確的評(píng)估，只有護(hù)士掌握正確的疼痛評(píng)估技能，才能準(zhǔn)確地評(píng)估病人的疼痛并及時(shí)給病人止痛。各醫(yī)院應(yīng)將正確的疼痛評(píng)估技能作為護(hù)士日常培訓(xùn)的一部分，使培訓(xùn)正規(guī)化、制度化、經(jīng)?；?。

4.3 重視各種疼痛治療的應(yīng)用 外科病人術(shù)后疼痛的治療除了使用鎮(zhèn)痛泵、肌注度冷丁和肛塞止痛栓等常規(guī)的治療方法外，也應(yīng)注重其他疼痛輔助治療方法的應(yīng)用。可根據(jù)患者的不同情況采取一些非傳統(tǒng)護(hù)理措施。如保持安靜、整潔的環(huán)境，盡可能降低一切噪聲；選擇適宜的音樂(lè)；與患者交談，指導(dǎo)患者輕松自如的呼吸；用松弛法消除或減輕身體或精神上的緊張，促進(jìn)睡眠。給病人按摩，幫助病人保持正確的臥位。

4.4 重視對(duì)患者的教育和心理指導(dǎo) 患者的積極參與是取得良好鎮(zhèn)痛效果的關(guān)鍵。疼痛患者往往伴隨著焦慮、緊張情緒，以及對(duì)鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的擔(dān)心。對(duì)患者的教育和溝通可以爭(zhēng)取患者的配合，達(dá)到更為理想的疼痛治療效果。術(shù)前告知患者手術(shù)的大致過(guò)程和術(shù)后疼痛的情況，使其了解醫(yī)生和護(hù)士會(huì)盡量幫助患者克服疼痛。讓患者了解術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義和可能的風(fēng)險(xiǎn)，告知疼痛程度評(píng)估的方法，使其了解目前可以選擇的疼痛治療藥物和方法，共同商定術(shù)后疼痛的治療方案。情緒對(duì)病人的疼痛影響很大，可通過(guò)心理護(hù)理，及時(shí)了解病人的心理狀況，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)，給病人以適當(dāng)?shù)耐楹桶参俊＝⒘己玫淖o(hù)患關(guān)系：關(guān)心、體貼病人，待其熱情、和藹，尊重其人格，耐心聽(tīng)取病人主訴，理解病人對(duì)疼痛的反應(yīng)，如哭泣、等。

隨著整體護(hù)理的逐步實(shí)施和完善，護(hù)士在外科病人術(shù)后疼痛的控制中起著越來(lái)越重要的作用。掌握正確的評(píng)估方法，實(shí)施有效的止痛措施和護(hù)理有著重要的意義。應(yīng)將疼痛護(hù)理工作質(zhì)量作為一項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理項(xiàng)目工作來(lái)抓，護(hù)士長(zhǎng)要重視這一工作，把術(shù)后病人的止痛當(dāng)作一項(xiàng)常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理工作來(lái)抓，使每個(gè)護(hù)士認(rèn)識(shí)到疼痛管理的重要性。

參考文獻(xiàn)

[1] 謝桂春.疼痛的護(hù)理評(píng)估及控制進(jìn)展.護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17（3）：182.

[2] 馬巧霞，張霞等.外科手術(shù)后疼痛的護(hù)理.中華腹部疾病雜志，2006，6（2）：132.

第4篇：麻醉對(duì)外科手術(shù)的重要性范文

【關(guān)鍵詞】 熱敏灸； 燙熨法； 排尿困難； 效果觀察

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.33.033 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）33-0066-03

【Abstract】 Objective：To observe the effect of heat sensitive moxibustion with Semen Raphani ironing method in promoting urination of patients after anorectal surgery.Method：100 patients in accordance with the date of order in hospital were randomly divided into treatment group and control group，with 50 cases in each group.The control group received routine nursing care after anorectal surgery，the treatment group used thermal moxibustion combined with Semen Raphani ironing method on the basis of the control group.The urination of the two groups were observed.Result：The effective rate of the treatment group was 98%，the control group was 80%，the effective rate of the treatment group was higher than that of the control group，the difference was statistically significant（P

【Key words】 Heat sensitive moxibustion； Ironing method； Dysuria； Effect observation

First-author’s address：Yong’an Municiple Hospital，Yong’an 366000，China

肛c外科手術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥之一為排尿困難，嚴(yán)重者導(dǎo)致尿潴留，發(fā)生率比較高，約15%～52%，尿潴留是指膀胱內(nèi)充滿尿液但不能自行排出的癥狀，如手術(shù)后8 h內(nèi)患者不能排尿而膀胱尿量>600 ml，或者患者不能自行有效排空膀胱而殘余尿量100 ml，即可診斷為尿潴留[1]。一般發(fā)生于手術(shù)當(dāng)天，亦有持續(xù)數(shù)天者，尿潴留的病因是肛管直腸與膀胱的神經(jīng)支配來(lái)源于同一個(gè)脊神經(jīng)段，當(dāng)神經(jīng)受牽拉刺激或手術(shù)后疼痛會(huì)引起括約肌痙攣，從而產(chǎn)生排尿困難，麻醉抑制排尿反射、再加上患者術(shù)后局部疼痛及術(shù)后肛管內(nèi)填塞紗布過(guò)多過(guò)緊，局部壓迫所致，有一部分患者需要臥床排尿改變的不習(xí)慣、精神緊張等心理因素更容易導(dǎo)致排尿困難的發(fā)生[2]。當(dāng)發(fā)生排尿困難時(shí)，患者下腹部脹痛，急于排尿又不能夠自行排出，給患者帶來(lái)身心兩方面的痛苦，也不利于患者術(shù)后創(chuàng)口的愈合[3]。因此促進(jìn)手術(shù)后患者順利排尿，是肛腸外科術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容之一。選擇2015年6月-2016年6月筆者所在醫(yī)院肛腸外科手術(shù)的患者，根據(jù)入院的先后順序進(jìn)行隨機(jī)分組觀察，分析及探討運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對(duì)肛腸外科術(shù)后患者進(jìn)行有效護(hù)理的改進(jìn)方法，治療組應(yīng)用熱敏灸配合萊菔子燙熨法，能夠有效治療排尿困難，預(yù)防、減少尿潴留的發(fā)生，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在科2015年6月-2016年6月肛腸疾病手術(shù)患者100例，根據(jù)住院先后順序編號(hào)，按隨機(jī)單盲方法將患者分為兩組，單號(hào)為治療組，雙號(hào)為對(duì)照組[1]，兩組患者均為手術(shù)完返回病房后自覺(jué)排尿困難尚未自行排尿者。其中對(duì)照組男36例，女14例，年齡最小15歲，最大76歲，平均52.5歲，混合痔20例，肛裂5例，肛周膿腫10例，肛瘺15例；行硬膜外麻醉6例，骶叢麻醉12例，局麻32例。治療組男30例，女20例，年齡最小17歲，最大70歲，平均55.0歲，混合痔30例，肛裂6例，肛周膿腫4例，肛瘺10例。行硬膜外麻醉5例，骶叢麻醉10例，局麻35例。兩組患者性別、年齡、疾病類型、麻醉方式等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者給予常規(guī)的肛腸外科手術(shù)前后給予相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)及心理護(hù)理，當(dāng)患者返回病房自覺(jué)排尿困難未自行排尿時(shí)，立即給予熱毛巾敷膀胱區(qū)，聽(tīng)流水聲等物理治療，以促進(jìn)患者盡快排尿。

1.2.2 治療組 在對(duì)照組的常規(guī)護(hù)理上給予應(yīng)用中醫(yī)技術(shù)護(hù)理：即使用萊菔子燙熨及配合熱敏灸敏感穴位治療術(shù)后排尿困難，防治尿潴留[4]。手術(shù)前就做好中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作相關(guān)知識(shí)的宣教，通過(guò)宣教圖片及健康宣教處方，深入淺出的講解，使患者認(rèn)識(shí)到保證手術(shù)后排尿通暢的重要性，理解中醫(yī)技術(shù)操作的目的及意義，取得患者對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)技術(shù)操作的認(rèn)可和配合；手術(shù)后返回病房患者未排尿即給予以上兩項(xiàng)傳統(tǒng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。

1.2.3 萊菔子燙熨運(yùn)用 藥?kù)俜ㄊ歉鶕?jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導(dǎo)，利用熱力和藥力的聯(lián)合作用，這是燙熨法的主要治療原理。萊菔子燙熨法選擇中藥萊菔子，通過(guò)加熱，在患者的身體局部來(lái)回移動(dòng)燙熨，自體表毛孔透入經(jīng)絡(luò)等的藥物外治法[5]。利用藥物的溫?zé)嵝阅芎屯饧訜崃?，刺激局部?jīng)絡(luò)穴位，可達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，祛濕散寒的功效。通過(guò)對(duì)經(jīng)絡(luò)的調(diào)整，達(dá)到補(bǔ)虛瀉實(shí)，促進(jìn)陰陽(yáng)平衡，起到治療疾病的作用。中藥選用萊菔子，因其具有長(zhǎng)于利氣，降氣除脹的藥物作用，還具有氣味辛香的特點(diǎn)，加熱后較易透入皮膚而發(fā)揮溫?zé)岷退幬锏碾p重作用。對(duì)于經(jīng)絡(luò)不通致氣機(jī)不暢所引起的各種病癥有除脹降氣通經(jīng)活絡(luò)的功效[6]。

萊菔子燙熨法：（1）準(zhǔn)備好萊菔子1 kg，將藥物裝入長(zhǎng)30 cm、寬50 cm的白色棉質(zhì)布袋內(nèi)，放置微波爐內(nèi)中火加熱，冬天5 min，夏天3 min，操作前測(cè)量藥?kù)俅鼫囟炔怀^(guò)70 ℃，年老體弱者保持在50 ℃左右最適當(dāng)。（2）操作方法：操作前做好患者溝通工作，保持適當(dāng)?shù)氖覝兀?6 ℃～28 ℃為宜，注意保o患者隱私；患者取仰臥位，先用干燥清潔毛巾包裹藥?kù)俅胖糜谙赂共堪螂讌^(qū)用力來(lái)回推熨進(jìn)行熨燙，開(kāi)始力輕、速快，隨著藥袋溫度的降低，力大、速慢。時(shí)間一般15～30 min，同時(shí)對(duì)神闕、關(guān)元、中極穴位處重點(diǎn)推熨；操作時(shí)注意防止?fàn)C傷，冬天注意保暖，夏天避免吹風(fēng)。操作完畢，指導(dǎo)患者臥床休息，避風(fēng)寒，防止受涼[7]。

1.2.4 熱敏灸運(yùn)用 熱敏灸是應(yīng)用點(diǎn)燃的艾條產(chǎn)生的艾熱懸灸熱敏感穴位，激發(fā)透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不（微）熱遠(yuǎn)部熱、表面不（微）熱深部熱、等熱敏灸感和經(jīng)氣傳導(dǎo)，并施以個(gè)體化的飽和消敏灸量，從而提高艾灸療效的一種新療法[4]；也就是首先用艾條熏灸檢查擬用的穴位或需要治療的部位，選擇其殊灸感最強(qiáng)的點(diǎn)施灸；病情就會(huì)隨特殊灸感的消散而好轉(zhuǎn)或治愈。操作方法：采用腧穴熱敏化艾灸治療。熱敏灸操作技術(shù)要點(diǎn)有探感定位、辨敏施灸、量因人異、敏消量足這十六字訣。

（1）首先進(jìn)行熱敏穴位探查：根據(jù)熱敏灸的選穴原則，熱敏化穴位多分布于：關(guān)元、中極、氣海、三陰交這些腧穴，先找好穴位并做好標(biāo)識(shí)。（2）艾灸操作：在熱敏化穴位分別按下述步驟依次進(jìn)行回旋灸、循經(jīng)往返灸、雀啄灸、溫和灸四步法。具體操作如下：點(diǎn)燃艾條，將燃燒中的艾條對(duì)準(zhǔn)一個(gè)熱敏穴位，在距離穴位皮膚2～3 cm進(jìn)行溫和灸以激發(fā)施灸部位的經(jīng)氣活動(dòng)，開(kāi)通經(jīng)絡(luò)。先行回旋灸手法1～3 min溫通局部氣血使局部皮膚溫?zé)?，繼以雀啄灸的艾灸技巧1～2 min加強(qiáng)施灸部位的熱敏化效果，再用循經(jīng)往返灸方法灸2～3 min疏通經(jīng)絡(luò)，激發(fā)經(jīng)氣，最后施以溫和灸發(fā)動(dòng)灸性感傳、開(kāi)通經(jīng)絡(luò)。只要出現(xiàn)以下1種以上（含1種）灸感反應(yīng)表明該腧穴已發(fā)生熱敏化：施灸部位或遠(yuǎn)離施灸部位也有可能產(chǎn)生酸、脹、壓、重、痛、麻、冷等非熱的各種感覺(jué)。（3）施灸劑量：最佳劑量以每穴完成灸感四相過(guò)程為標(biāo)準(zhǔn)，灸至感傳完全消失為止，每個(gè)患者的情況不同，需要的時(shí)間及感應(yīng)不一樣。施灸前要和患者做好詳細(xì)的溝通，解除患者對(duì)艾灸的恐懼緊張，注意保護(hù)患者的隱私，采取舒適并能充分暴露施灸部位的；施灸時(shí)，要預(yù)防艾火燙傷患者，注意用火安全。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄患者處理后排尿情況、尿量、癥狀及下腹部的體征以及第一次排尿時(shí)間。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：治療后1～2 h排尿通暢，腹脹消失，小便自解，無(wú)排尿異常感；顯效：術(shù)后4～8 h患者可以自己排干凈尿液為顯效；有效：8～12 h能自行排盡尿液但患者自覺(jué)排尿有費(fèi)力感；無(wú)效：手術(shù)后12 h后仍然無(wú)法自行排尿或者有排尿但膀胱鼓脹，排尿困難、尿潴留癥狀明顯，膀胱區(qū)叩診濁音，無(wú)法自行排尿[2]?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

對(duì)照組總有效40例，總有效率為80%；治療組總有效49例，總有效率98%，治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 兩組尿潴留發(fā)生情況比較

治療組發(fā)生尿潴留1例，尿潴留發(fā)生率為2%；對(duì)照組發(fā)生尿潴留10例；尿潴留發(fā)生率為20%，治療組尿潴留發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

尿潴留是肛腸病術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，直腸的各種手術(shù)對(duì)直腸及其鄰近組織的牽拉、擠壓和切割損傷所引起的括約肌痙攣、疼痛和局部水腫，導(dǎo)致反射性尿道和膀胱頸括約肌痙攣是本病發(fā)生的主要原因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為屬于動(dòng)力梗阻引起的尿潴留。中醫(yī)多認(rèn)為是氣機(jī)失調(diào)，膀胱機(jī)能受損，膀胱氣機(jī)不利，氣化無(wú)權(quán)所致[3]。早在《素問(wèn)?宣明五氣篇》就載有“膀胱不利為癃”。陳日新等認(rèn)為，人體腧穴存在敏化態(tài)與靜息態(tài)兩種功能態(tài)[4]，當(dāng)人體發(fā)生疾病時(shí)能使體表腧穴發(fā)生敏化，處在敏化狀態(tài)的腧穴對(duì)外界相關(guān)刺激呈現(xiàn)腧穴特異性的“小刺激大反應(yīng)”，腧穴熱敏化是腧穴敏化的一種新類型，熱敏化腧穴的最佳刺激為艾熱刺激，極易激發(fā)灸性感傳（出現(xiàn)率約為95%），乃致氣至病所。其機(jī)理是，通過(guò)激發(fā)或誘導(dǎo)體內(nèi)固有的調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能，使失調(diào)、紊亂的生理生化過(guò)程恢復(fù)正常?，F(xiàn)代研究表明，艾灸關(guān)元、中極、氣海、三陰交、陰凌泉等穴，關(guān)元穴為一身元?dú)庵自?，手太?yáng)小腸經(jīng)在腹部募穴，有培腎固本功效；中極為膀胱的募穴，氣海為任脈上的穴位，三陰交為足三陰之交會(huì)穴，有治肝脾腎三個(gè)臟的作用[8]。萊菔子燙熨及熱敏灸之，有固腎通陽(yáng)、通利膀胱氣機(jī)，助陽(yáng)化氣，開(kāi)通水道的功效，能夠深入刺激盆腔內(nèi)部神經(jīng)，調(diào)整全身功能使機(jī)體復(fù)歸陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)。可緩解以至松弛痙攣的尿道和膀胱頸括約肌，使排尿功能恢復(fù)正常。首先用萊菔子燙熨治療，使膀胱局部皮膚處于溫?zé)釥顟B(tài)，使腹部肌肉放松。在排尿困難的病理狀態(tài)下，再通過(guò)艾灸上述腧穴，更易出現(xiàn)熱敏化現(xiàn)象，氣至病所，鼓舞膀胱氣化功能而達(dá)到啟閉通尿的功效。本研究中治療組發(fā)生尿潴留的情況明顯少于對(duì)照組。萊菔子燙熨配合腧穴熱敏化艾灸新療法，這兩種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、無(wú)任何毒副作用，臨床療效滿意，較易被患者接受，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

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[3]孟麗君，任玉錄.赤小豆貼敷按摩水道穴預(yù)防肛腸病術(shù)后尿潴留的臨床觀察與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（17）：1613-1614.

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第5篇：麻醉對(duì)外科手術(shù)的重要性范文

【關(guān)鍵詞】 胃癌； 糖尿??； 胰島素

中圖分類號(hào) R735.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2013）34-0112-02

2003年4月-2013年4月共有35例合并糖尿病的胃癌患者在筆者所在醫(yī)院接受了手術(shù)治療，現(xiàn)對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

35例患者中，男21例，女14例；年齡35～80歲。所有患者經(jīng)臨床確診胃癌并伴有2型糖尿病（7例無(wú)糖尿病史，28例有1～20年的糖尿病史）。病變位于胃竇部21例，病變位于胃體部10例，病變位于胃底4例。35例患者均實(shí)施根治性手術(shù)切除，其中全胃切除行食管空腸Roux-en-Y吻合11例，遠(yuǎn)端胃大部切除畢Ⅰ式吻合6例，遠(yuǎn)端胃大部切除畢Ⅱ式吻合15例，近端胃大部切除3例。

1.2 圍手術(shù)期處理

1.2.1 術(shù)前檢查 患者入院后做較全面的各器官系統(tǒng)功能檢查，并進(jìn)行三餐前空腹血糖、三餐后2 h血糖、尿糖的測(cè)定。血糖測(cè)定和尿糖測(cè)定同時(shí)進(jìn)行，看血糖和尿糖是否一致，以發(fā)現(xiàn)腎糖閾異常增高的患者。

1.2.2 術(shù)前處理 入院后停用口服降糖藥，采用胰島素皮下注射，使血糖控制在6.1～11.1 mmol/L，尿糖控制在（±～+），酮體（-），同時(shí)注意維持水電解質(zhì)平衡。手術(shù)日早晨停用胰島素。

1.2.3 術(shù)中處理 術(shù)中麻醉全部選擇氣管插管全身麻醉。7例術(shù)中僅靜脈滴注林格氏液，28例靜脈滴注5%葡萄糖液加胰島素（按4～6 g∶1 U計(jì)算），術(shù)中及時(shí)測(cè)血糖，根據(jù)血糖水平隨時(shí)調(diào)整胰島素的用量，使血糖控制在6.1～11.1 mmol/L。術(shù)中留置12號(hào)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管預(yù)防術(shù)后并發(fā)吻合口瘺、殘胃癱。

1.2.4 術(shù)后處理 3例病情危重者送入ICU監(jiān)護(hù)，其他患者術(shù)后回普通病房。術(shù)后胰島素的使用，筆者用0.9%氯化鈉注射液50 ml+正規(guī)胰島素25 U，用藥泵維持微量靜脈注射，速度控制在2 ml/h，術(shù)后2～4 h查血糖1次，以調(diào)整藥泵的注射速度，使血糖控制在6.1～11.1 mmol/L。

2 結(jié)果

35例患者均安全渡過(guò)圍手術(shù)期。術(shù)后并發(fā)癥9例次：吻合口瘺1例次，泌尿系感染1例次，膈下感染1例次，切口感染4例次，切口裂開(kāi)1例次，腎功能損害1例次。無(wú)手術(shù)死亡。

3 討論

術(shù)前筆者必須重視糖尿病的存在。糖尿病患者在整個(gè)圍手術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài)，其并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率較無(wú)糖尿病者上升50%[1]。糖尿病影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多，常伴發(fā)無(wú)癥狀的冠心病和腎功能不全，因此不能盲目、匆忙地進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行各系統(tǒng)器官功能的檢查是必須的，并針對(duì)糖尿病的慢性并發(fā)癥，如心血管疾病、腎疾病和血糖控制情況進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。目前隱性糖尿病患者的數(shù)量也在逐漸增多。本組有7例患者術(shù)前無(wú)糖尿病病史，如不重視病史的采集和術(shù)前血糖的檢查就可能因漏診而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

術(shù)前合理控制血糖是非常重要的。外科疾病合并糖尿病的術(shù)前處理重點(diǎn)在于有效控制血糖水平，增加肝糖原的儲(chǔ)備，并維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。一般來(lái)說(shuō)，如果糖尿病患者需施行擇期大手術(shù)，尤其是在全身麻醉下施行手術(shù)，應(yīng)至少在手術(shù)前3 d即開(kāi)始使用或改用胰島素治療，宜選用短效胰島素或聯(lián)合應(yīng)用短效和中效制劑。短效胰島素皮下注射后吸收快，通常15 min起效，30～60 min達(dá)峰，持續(xù)2～5 h，因此每餐前20 min皮下注射短效胰島素，以控制餐后高血糖，另外睡前應(yīng)注射中效胰島素以保持夜間胰島素基礎(chǔ)水平，另于早晨注射小劑量的中效胰島素可維持日間胰島素基礎(chǔ)水平。胰島素每日的初始總劑量約為0.5 U/（kg?d），成人的每日初始總量可先從30 U試用，約1/2用于餐前注射，另1/2用于晝夜胰島素基礎(chǔ)水平的維持[2]。術(shù)前血糖應(yīng)控制在什么水平，當(dāng)前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，黎介壽認(rèn)為，術(shù)前血糖應(yīng)控制在7.28～8.33 mmol/L[3]。本組血糖的控制接近該范圍。另外，本組部分患者術(shù)前適當(dāng)靜脈滴注了果糖注射液以增加肝糖原的儲(chǔ)備，并增強(qiáng)組織的修復(fù)能力。

盡管全身麻醉對(duì)生理干擾大、對(duì)血糖影響大，但是因?yàn)槲赴└问中g(shù)需要良好的肌松，因此合并糖尿病胃癌患者術(shù)中還是盡可能選擇全身麻醉。對(duì)于手術(shù)時(shí)間比較短的患者，術(shù)中補(bǔ)液以林格氏液為主，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于2 h的，術(shù)中應(yīng)補(bǔ)充5%葡萄糖溶液和胰島素，可按按4～6 g∶1 U的比例在葡萄糖溶液中加入胰島素，并注意適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽。術(shù)中應(yīng)每小時(shí)測(cè)血糖、尿酮體，隨時(shí)調(diào)整胰島素的用量，防止酮癥酸中毒或低血糖的發(fā)生，使血糖保持在6.1～11.1 mmol/L。

術(shù)后合理控制血糖更重要。糖尿病對(duì)外科手術(shù)的影響，主要取決于術(shù)后2周血糖的控制情況，血糖大于11.1 mmol/L，組織愈合能力下降，因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖的變化，一般術(shù)后2～4 h測(cè)血糖一次。尿糖測(cè)定是一項(xiàng)簡(jiǎn)便、有效、無(wú)創(chuàng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，應(yīng)常規(guī)使用，在監(jiān)測(cè)尿糖變化時(shí)要注意少數(shù)腎糖閾異常高的患者，其尿糖測(cè)定不能反應(yīng)血糖變化。血糖控制在6.1～11.1 mmol/L，尿糖維持在（±～+）較為適宜，不必強(qiáng)求尿糖陰性。中樞神經(jīng)細(xì)胞和紅細(xì)胞等必須依賴葡萄糖供能，適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充葡萄糖是必須的。筆者在靜脈滴注葡萄糖注射液時(shí)，在葡萄糖注射液中按4～6 g∶1 U計(jì)算加入正規(guī)胰島素。由于高分子輸液袋可吸附胰島素而降低胰島素的效價(jià)，以及各個(gè)患者對(duì)胰島素的需求有個(gè)體差異，筆者同時(shí)將部分正規(guī)胰島素用藥泵持續(xù)微量注入，可根據(jù)血、尿糖監(jiān)測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。

糖尿病影響胃腸動(dòng)力，合并糖尿病胃癌患者的腸功能恢復(fù)較慢，有的甚至并發(fā)殘胃癱。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食的患者，靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)就顯得很重要，但是糖尿病患者進(jìn)行靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)更易發(fā)生糖代謝紊亂，如高糖血癥、糖尿及滲透性利尿、高滲性非酮性脫水及昏迷、糖尿病的酮癥酸中毒、低血糖癥等，因此進(jìn)行靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，更應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖、尿糖的變化。在進(jìn)行靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，將脂肪乳劑、氨基酸和葡萄糖按照規(guī)定程序混合在3 L塑料袋內(nèi)再輸入體內(nèi)最合理，將胰島素加入營(yíng)養(yǎng)液中均勻滴入，為了避免發(fā)生胰島素過(guò)量引起的低血糖，可將計(jì)算所需胰島素總量的2/3加入營(yíng)養(yǎng)液中，再根據(jù)臨床監(jiān)測(cè)結(jié)果用藥泵持續(xù)微量泵入胰島素。本組患者常用3 L袋營(yíng)養(yǎng)液的配方為：復(fù)方氨基酸500～750 ml+10%葡萄糖溶液1000 ml+20%脂肪乳劑500 ml（或10%脂肪乳劑1000 ml）+10%氯化鉀40 ml+10%氯化鈉40 ml +正規(guī)胰島素16 U，這種配方可經(jīng)周?chē)o脈輸注，適用于基層醫(yī)院。維生素及其他電解質(zhì)可單獨(dú)給藥。筆者在靜脈滴注3 L塑料袋營(yíng)養(yǎng)液的過(guò)程中，同時(shí)另一路靜脈用0.9%的氯化鈉注射液50 ml+正規(guī)胰島素25 U，用藥泵維持微量靜脈注射，速度控制在2 ml/h，根據(jù)血、尿糖監(jiān)測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整藥泵中胰島素的用量。

鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管的使用在合并糖尿病胃癌手術(shù)中有一定的重要性。合并糖尿病胃癌患者術(shù)后易并發(fā)殘胃癱、吻合口漏，一旦發(fā)生這些并發(fā)癥，從鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑維持患者的營(yíng)養(yǎng)需求，對(duì)于患者的術(shù)后恢復(fù)就顯得非常重要。在從鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑的過(guò)程中，應(yīng)同時(shí)用藥泵持續(xù)微量注入胰島素來(lái)控制血糖。

參考文獻(xiàn)

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：127-136.

[2]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：770-793.

第6篇：麻醉對(duì)外科手術(shù)的重要性范文

【關(guān)鍵詞】 普外科;手術(shù);胃腸減壓;護(hù)理

胃腸減壓是普外科胃腸道術(shù)后的一項(xiàng)重要的治療措施,有效的胃腸減壓可減輕胃內(nèi)氣體、液體的潴留,防止胃過(guò)度膨脹、減輕吻合口的張力、防止吻合瘺的發(fā)生。在胃腸減壓期間患者需嚴(yán)格禁食、禁飲,胃管放置時(shí)間較長(zhǎng)(一般需一周左右)。胃腸減壓期間常出現(xiàn)各種不適癥狀,為了減輕患者的痛苦,最大限度地增加舒適度,促進(jìn)患者順利康復(fù),對(duì)258例普外科胃腸道術(shù)后持續(xù)胃腸減壓期患者出現(xiàn)不適癥狀的原因進(jìn)行分析,制定、評(píng)價(jià)相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策,以提高患者的舒適水平?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共258例,男165例,女93例;年齡19～81歲。其中腸梗阻67例、胃癌38例、直腸癌25例、結(jié)腸癌29例、上消化道出血12例、胰腺炎26例,膽石癥57例,肝癌4例。術(shù)前常規(guī)留置胃管,接負(fù)壓引流,術(shù)后留置胃管5～14 d。

1.2 研究方法 采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查前先需征得患者同意,每個(gè)提問(wèn)僅要求患者作“是”或“否”的回答,以減少調(diào)查偏倚。調(diào)查問(wèn)卷表由責(zé)任護(hù)士分別于術(shù)后24 h、3 d、7 d進(jìn)行床邊問(wèn)卷調(diào)查,責(zé)任護(hù)士按被調(diào)查者回答填寫(xiě)、記錄問(wèn)卷的內(nèi)容。調(diào)查內(nèi)容包括咽喉部不適、疼痛;口干、口渴、饑餓;排痰困難;語(yǔ)言表達(dá)能力受限;術(shù)后睡眠質(zhì)量較差;心理力較大;惡心、嘔吐、呃逆等。根據(jù)患者的調(diào)查資料,進(jìn)一步分析總結(jié)不適的原因并制定合理的護(hù)理計(jì)劃。

2 結(jié)果

普外科腹部手術(shù)患者術(shù)后胃腸減壓期間不適的原因,調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表1。

表1

普外科手術(shù)患者術(shù)后胃腸減壓期間不適的原因(例,%)

原因術(shù)后24 h術(shù)后3 d術(shù)后7 d

咽喉部不適、疼痛216(83.72)258(100.0)148(57.36)

口干、口渴、饑餓258(100.0)223(86.43)127(49.22)

語(yǔ)言表達(dá)能力受限187(72.48)134(51.94)12(4.65)

術(shù)后睡眠質(zhì)量較差153(59.30)71(27.52)14(5.43)

心理力較大198(76.74)102(39.53)18(6.98)

惡心、嘔吐、呃逆206(79.84)98(37.98)16(6.20)

排痰困難189(73.26)103(39.92)25(9.69)

3 原因分析及護(hù)理措施

胃腸減壓期間患者常常出現(xiàn)咽喉部不適、疼痛;口干、口

作者單位:310000浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院

渴、饑餓;排痰困難;語(yǔ)言表達(dá)能力受限;術(shù)后睡眠質(zhì)量較差;心理力較大;惡心、嘔吐、呃逆等不適癥狀。術(shù)后24 h內(nèi),口干、口渴、饑餓感是不適的首位,原因主要有術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁飲,消化道接近于完全排空狀態(tài);麻醉期間唾液腺分泌減少;術(shù)中液體丟失過(guò)多等。術(shù)后早期患者懼怕疼痛、不愿翻身等原因,使患者不愿排痰。術(shù)后監(jiān)測(cè)儀器得持續(xù)使用,不間斷的治療、護(hù)理工作等,影響患者睡眠質(zhì)量。術(shù)后2～3 d內(nèi),患者麻醉已完全清醒,對(duì)外界反應(yīng)較敏感。咽喉部不適、疼痛上升為首位,胃管的長(zhǎng)期置入導(dǎo)致咽喉部產(chǎn)生異物感。患者術(shù)后禁飲禁食、胃腸減壓、液體引流等因素導(dǎo)致口干、口渴、痰液粘稠不易咳出等。咽喉部充血、疼痛、聲音嘶啞、口干等不適癥狀,常導(dǎo)致患者語(yǔ)言表達(dá)能力受限。

3.1 心理護(hù)理 患者由于疾病本身和術(shù)后出現(xiàn)的各種不適癥狀,心理壓力往往較大。胃管的刺激常引起患者情緒波動(dòng),會(huì)出現(xiàn)患者煩躁、睡眠障礙等,不愿配合治療而拔胃管現(xiàn)象。部分患者可出現(xiàn)莫明的煩躁、出冷汗、嘔吐等極度不適的感覺(jué)。術(shù)后早期需對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),對(duì)患者的痛苦表示理解。從各方面體貼、關(guān)心患者,盡量滿足患者需要[1]。加強(qiáng)胃腸減壓重要性的宣教,增加患者自我控制和護(hù)理的能力。

3.2 咽喉部不適、疼痛的護(hù)理 胃管置入引起咽喉部物理性刺激和牽拉,咽喉部產(chǎn)生異物感。胃管可隨吞咽上下移動(dòng),對(duì)咽喉部產(chǎn)生機(jī)械刺激,出現(xiàn)疼痛和其他不適癥狀,如咽喉部干痛、充血腫脹、聲音嘶啞等。妥善牢固固定胃管,防止其上下移動(dòng)或脫出[24],以減少胃管得機(jī)械刺激?？捎脛e針將鼻胃管固定在衣服上;及時(shí)傾倒胃液;翻身時(shí)注意勿牽扯鼻胃管。術(shù)后可用生理鹽水棉球擦拭口腔;次日開(kāi)始給予生理鹽水20 ml+鹽酸氨溴索(沐舒坦)30 mg霧化吸入(2次/d);協(xié)助患者自行漱口4～6次;堅(jiān)持刷牙2次/d。保持口腔咽喉部清潔濕潤(rùn),減輕胃管對(duì)咽喉部的刺激。

3.3 口干、口渴、饑餓的護(hù)理 術(shù)后各種原因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)口干、口渴、饑餓等不適?；颊呗樽砬逍押罂山o予1次口腔護(hù)理,能有效減輕口渴感,定時(shí)用溫開(kāi)水棉簽濕潤(rùn)口唇或濕紗布覆蓋,可涂石蠟油或潤(rùn)唇膏保濕,不可多次單用水涂擦嘴唇,以防嘴唇干裂、起水皰?？谇蛔o(hù)理2～4次/d,定時(shí)用溫水漱口[3]。術(shù)后長(zhǎng)期禁飲禁食,需經(jīng)醫(yī)囑補(bǔ)充足夠水分和能量,滿足患者心理和生理需求。

3.4 咳痰的護(hù)理 教會(huì)患者正確的咳嗽排痰方法,對(duì)患者進(jìn)行示范:指導(dǎo)患者用手輕按壓切口部位,以減輕深呼吸和排痰震動(dòng)引起的切口疼痛;指導(dǎo)患者先輕咳數(shù)聲,再用腹力將痰液外移,最后用力將痰咳出,減輕咽部和切口振動(dòng)引起的疼痛。必要時(shí)給予霧化吸入,叩背輔助排痰,減少口腔細(xì)菌繁殖及肺部感染,增強(qiáng)患者的舒適感。排痰困難者可壓迫胸骨上窩處氣管刺激患者咳嗽,必要時(shí)在纖維支氣管鏡下吸痰[4]。

3.5 惡心、嘔吐、呃逆的護(hù)理 胃腸減壓對(duì)胃、食管的機(jī)械性刺激,可引起膈肌反射性痙攣及刺激傳入神經(jīng),引起惡心、嘔吐、呃逆等不適。需遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理。協(xié)助患者早期下床活動(dòng),促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。必要時(shí)可給予適量鎮(zhèn)靜藥,減輕患者的煩躁情緒。

3.6 睡眠質(zhì)量的護(hù)理 胃管的刺激以及晚間易出現(xiàn)饑餓感和口干舌燥等,使患者難以安靜入睡。各種治療、護(hù)理、操作等需合理安排,盡量集中進(jìn)行,減少對(duì)患者休息的干擾。術(shù)后補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng),少量溫開(kāi)水漱口,以減輕不適癥狀,提高患者睡眠的質(zhì)量。

3.7 語(yǔ)言表達(dá)能力受限的護(hù)理 發(fā)音時(shí)可加重胃管對(duì)咽部的刺激,咽部不適感增加,患者為減輕或避免不適,導(dǎo)致語(yǔ)言表達(dá)能力受限。護(hù)理人員應(yīng)細(xì)心觀察患者的表現(xiàn),滿足患者的需要等。避免和減輕患者因語(yǔ)言表達(dá)能力受限而影響治療。

術(shù)前、術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理,在生活上關(guān)心和幫助患者,消除其思想顧慮和焦慮心理。重視胃腸減壓等知識(shí)的健康宣教,使患者能主動(dòng)配合醫(yī)療、護(hù)理工作。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 徐潤(rùn)娥.普外科患者行胃腸減壓的護(hù)理體會(huì).中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2006,3(17):1551 -1552.

[2] 潘小華,陳曉稀.34例胃腸減壓管脫出原因分析及護(hù)理對(duì)策.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(5):159-160.

第7篇：麻醉對(duì)外科手術(shù)的重要性范文

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)遞質(zhì);氨基酸;麻醉

[中圖分類號(hào)] R971+.2[文章標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]

1 氨基酸類中樞神經(jīng)遞質(zhì)

中樞神經(jīng)遞質(zhì)數(shù)以百計(jì),其中氨基酸類中樞神經(jīng)遞質(zhì)是最重要的一種,它又分為兩類:興奮性氨基酸和抑制性氨基酸。

1.1 興奮性氨基酸(EAA)

谷氨酸和天冬氨酸。谷氨酸在腦內(nèi)含量高,而在脊髓含量低;天冬氨酸雖然遍布中樞神經(jīng)系統(tǒng),但它在脊髓的含量最多。EAA的種類繁多,但主要有N-甲基-天冬氨酸(N-methl-D-aspartate,NMDA)和非NMDA類(如α-氨基-3-羥-5-甲基-4異惡唑丙酸(α- amino-3hydroxy-5-mety-4-isoxazolepropionic acid,AMPA)/海人藻酸(Kanine acid)受體等[1,2]。不同的受體在藥理學(xué)上有不同的結(jié)合位點(diǎn),氨胺酮作用于本環(huán)乙哌啶受點(diǎn)從而產(chǎn)生非竟?fàn)幮缘霓卓棺饔?所以,它與麻醉的關(guān)系更密切一些。

神經(jīng)興奮性氨基酸在中樞神經(jīng)系統(tǒng)極為重要,因?yàn)樗d奮依賴性突觸可以產(chǎn)生痛覺(jué),從而使人們才有防御機(jī)制,同時(shí)它在人的記憶力方面(谷氨酸是記憶形成主要的氨基酸遞質(zhì))起著很重要的作用。神經(jīng)興奮性氨基酸對(duì)于人體也有負(fù)面作用,即神經(jīng)興奮性毒性,它與一些變形類疾病,包括神經(jīng)病、精神病的發(fā)病機(jī)制有關(guān),例如:亨廷頓病(Huntingtonchorea ,又稱慢性舞蹈病[3]。特征為尾狀核、豆?fàn)詈撕蛡}(cāng)白球明顯萎縮。生化異常包括基底神經(jīng)節(jié)的乙酰膽堿及其合成酶和r-酪氨酸的功能喪失,它減低對(duì)黑紋體系統(tǒng)的抑制。臨床表現(xiàn)為癡呆并發(fā)舞蹈手足徐動(dòng)癥)、癲癇、SchizophreniaA、Schizophrenia病(也都是神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,發(fā)生于60歲以上,80歲以上老人20%累及此病,故又稱早老性癡呆,腦的形態(tài)學(xué)主要變化大腦皮質(zhì)萎縮,腦平,神經(jīng)元丟失;纖維蛋白異常,大腦和海馬中膽堿能短缺。不受此病影響的神經(jīng)遞質(zhì)包括多巴胺、r-氨基丁酸、P物質(zhì)、膽囊收縮素和血管活性腸肽等)等[4~6]。

除了上述急性興奮性毒性以外,神經(jīng)興奮性氨基酸還有慢性神經(jīng)興奮性作用,研究結(jié)果認(rèn)為這是NMDA的疊加作用(Mind-up),因?yàn)閯?dòng)作電位不斷疊加放大,由于時(shí)間和空間的整合,結(jié)果出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的反應(yīng)不斷加強(qiáng),以致出現(xiàn)慢痛[7]。

實(shí)驗(yàn)研究表明,應(yīng)用不同頻率(Hz)的電刺激可以興奮不同的受體,例如低頻(

近年研究谷氨酸作用于神經(jīng)元上NMDA受體,在Ca++內(nèi)流的同時(shí)產(chǎn)生NO,作用于自身細(xì)胞,它反饋調(diào)節(jié)細(xì)胞前膜的功能。

近年實(shí)驗(yàn)研究證實(shí),大量持續(xù)釋放興奮EAA,最終可導(dǎo)致細(xì)胞死亡。脊髓是唯一含量最高的氨基酸,由于可以同時(shí)興奮NMDA和非ANMDA受體,所以參與快痛和慢痛的形成[10]。

1.2 抑制性氨基酸

主要有r-氨基酸(r-aminobutyric acid,GABA),是腦內(nèi)最主要的抑制性氨基酸,含量很高,約有30%的突觸以GABA為遞質(zhì)。據(jù)報(bào)道NABA受體不僅能被GABA及其變構(gòu)體激活,同時(shí)也受多種全身直接或間接的激活,當(dāng)劑量增大時(shí),它能摸擬GABA誘導(dǎo)的抑制性效應(yīng),這為進(jìn)一步研究全身麻醉機(jī)制提供了一個(gè)新的途徑,也說(shuō)明了GABA在的藥理中的重要性[11]。

到目前為止,已有三大類GABA被克隆命名,它們分別為GABAA、GABAB和GABAC。 另外受體由五個(gè)不同種類的亞基組成,目前已有16個(gè)亞基被克隆。GABAA受體是一個(gè)由GABA識(shí)別位點(diǎn)、苯二氮卓(BD)識(shí)別位點(diǎn)和Cl-三個(gè)通道組成復(fù)合體。GABA和BD識(shí)別位點(diǎn)都在同一受體蛋白的亞單位上,可以快速開(kāi)啟突觸后膜上的Cl-通道,產(chǎn)生超極化電位,導(dǎo)致突觸后抑制[12]。通過(guò)變構(gòu)性調(diào)節(jié)作用,增強(qiáng)GABA與其識(shí)別位點(diǎn)結(jié)合,加強(qiáng)GABA的抑制作用。資料顯示,不僅BD類藥物可于BD識(shí)別位點(diǎn)高親和力穩(wěn)定地結(jié)合,產(chǎn)生BD類藥物的抗焦慮、鎮(zhèn)靜等作用,而且其它巴比妥類藥物、丙泊酚、依托米脂等都對(duì)GABAA受體起調(diào)節(jié)作用(氯氨酮除外)[13]。

GABAB受體分布在整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng),但數(shù)量少于GABAA,在脊髓背角GABAB受體主要分布在細(xì)纖維傳人終止區(qū),主要介導(dǎo)細(xì)纖維傳人的突觸前抑制效應(yīng)[14]。

2. 中樞氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)的結(jié)構(gòu)特征及其與麻醉的關(guān)系

GABA系統(tǒng)與的研究主要集中在GABAA型受體的調(diào)節(jié)。研究應(yīng)用印防已毒素和荷包牡丹堿小鼠以及CO2激光作為傷害性刺激,結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)前者對(duì)CO2激光引起的疼痛有明顯的鎮(zhèn)痛作用,突觸前的GABAA和GABAB可能也參與了這種作用。此外,藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),安定能增加GABA遞質(zhì)和GABAA的親和力,延長(zhǎng)睡眠時(shí)間;分子生物學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)GAMAA受體上存在安定的結(jié)合位點(diǎn),安定與之結(jié)合能改變受體結(jié)構(gòu),增加受體對(duì)GABA的敏感性,并加快GABA誘導(dǎo)的抑制性傳導(dǎo)[15,16]。在丙泊酚對(duì)大鼠海馬CAI區(qū)椎體神經(jīng)元GABAA受體的作用研究中,發(fā)現(xiàn)丙泊酚能直接激活GABAA受體,又能通過(guò)增強(qiáng)GABA的作用變構(gòu)調(diào)控受體;海馬區(qū)GABAA受體可能是丙泊酚的重要藥靶。另在丙泊酚對(duì)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)病人顱內(nèi)血漿興奮性氨基酸水平的影響研究中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)靜脈血中樞興奮性氨基酸(EAAS)濃度升高,復(fù)溫過(guò)程中丙泊酚可減少谷氨酸(Glu)、天冬氨酸(Asp)水平的升高,但對(duì)甘氨酸(Giy)無(wú)影響。提示丙泊酚可抑制NMDA受體,減少NMDA誘導(dǎo)的興奮性毒性作用[17~19]。其它靜脈如依托米酯、巴比妥類藥等都對(duì)GABAA型受體具有調(diào)節(jié)作用;全身作用于GABAA受體產(chǎn)生麻醉效應(yīng),是通過(guò)引起脂質(zhì)分子膨脹阻斷離子通道而產(chǎn)生抑制效應(yīng),這意味著神經(jīng)中樞存在著一種新的全麻機(jī)制[20]。

吸入性包括:乙醚、氟烷、恩氟烷、七氟烷等這些的麻醉作用,過(guò)去曾被認(rèn)為是"脂質(zhì)雙分子層"學(xué)說(shuō)的典型藥物;這些藥物雖不象靜脈一樣特異地作用于GABAA受體,但膜蛋白受體也是其靶標(biāo)之一,后來(lái)證實(shí)這些吸入性可能通過(guò)調(diào)節(jié)膜通道性谷氨酸受體,5-HT3受體以及士的寧敏感性甘氨酸受體發(fā)揮作用,以致明顯增強(qiáng)GABA使吸入性全麻藥的藥理活性,發(fā)揮麻醉作用[21]。分子生物學(xué)的進(jìn)一步研究,了解到吸入性同樣能激活特定亞基組成的GABAA受體?？傊?GABA是中樞主要的抑制性遞質(zhì),占整個(gè)大腦抑制效應(yīng)的70%。這種結(jié)構(gòu)與功能上的特殊性,可能成為多種全身作用靶標(biāo)的基礎(chǔ)。所以全身的作用靶標(biāo)除由"脂質(zhì)雙分子層"轉(zhuǎn)變到膜受體的作用之外,由GABA介導(dǎo)的抑制效應(yīng)也給全身的麻醉原理提供了一個(gè)新的依據(jù)[22]。

3 中樞GABA對(duì)作用的調(diào)控

臨床麻醉要求起效快、毒性小,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抗驚厥等效果好。從目前研究較為明確的五大類神經(jīng)遞質(zhì)中,主要參與鎮(zhèn)痛的是GABA;其次是神經(jīng)肽,例如內(nèi)阿片肽、P物質(zhì)等;其它膽堿類(乙酰膽堿,Ach;去甲腎上腺素,NE;5-羥色胺,5-HT)雖然也有參與鎮(zhèn)痛的功能,實(shí)則居其次,因?yàn)椴煌闹袠猩窠?jīng)遞質(zhì)各司其職,例如調(diào)控內(nèi)分泌、體溫、神經(jīng)精神、睡眠以及其它重要的器官功能等。主司感覺(jué)的還是氨基酸類中樞神經(jīng)遞質(zhì)[22]。由麻醉作用來(lái)看,不同的GABA各有其結(jié)合的位點(diǎn),并且在各種離子內(nèi)流、外流、增加、減少等復(fù)雜的作用中對(duì)進(jìn)行調(diào)控。

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第8篇：麻醉對(duì)外科手術(shù)的重要性范文

案似乎賦予醫(yī)療行業(yè)的普遍做法以終局性。bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)不僅在治療領(lǐng)域得到了適用，而且被擴(kuò)展到了診斷領(lǐng)域

和知情同意領(lǐng)域。但這一標(biāo)準(zhǔn)在澳大利亞和加拿大并沒(méi)有得到認(rèn)可。在bolitho一案，英國(guó)的司法觀點(diǎn)與澳大利亞和

加拿大的司法觀點(diǎn)逐漸接近。法官特別強(qiáng)調(diào)了來(lái)自醫(yī)學(xué)界的觀點(diǎn)是“有邏輯基礎(chǔ)的”、“合理的”、“值得尊敬的”。鑒于

醫(yī)學(xué)專家意見(jiàn)的非終局性，盡管專家意見(jiàn)的存在，法官應(yīng)運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)一益處方法具體分析具體案件。

【關(guān)鍵詞】bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)；普遍做法；法官；醫(yī)學(xué)專家

【中圖分類號(hào)】d915．2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a

【文章編號(hào)】1007—9297(20__)03—0169—13

medical expert opinion and judge’s discretion in medical lawsuits：which will be decisive?zha 0 xi-ju．shandong

university oftcm,shandong,jinan 250355

【abstract】in the field of medical lawsuits，medical expert testimony or common practice is strong evidence，but

not a conclusive one． the famous bolam case seems to deem common practice in medical profession as conclusive one．

th e bolam test is not only applied in treatment cases but also is extended to diagnosis and informed consent cases． but

this test is not recognized in australia and canada．in bolitho case，the judicial opinion in uk changed，making it more

similar to that of australia and canada．in this case the judge specifically emphasized that the medical opinion should

have a logical basis，reasonable and respectable．the judge can learn to utilize risk-benefits analysis to make their’own

decision in particular cases．

【key words】bolam test；common practice；judge；medical expert

在侵權(quán)法中，在判定被告過(guò)失方面，除了主觀判

斷．法官往往會(huì)參考一些既存的外部證據(jù)，比如某一

行業(yè)的普遍做法，或某一行業(yè)的行業(yè)規(guī)范，或某一行

業(yè)的專家意見(jiàn)。此種做法是有道理的。一方面，我們

不能期望法官去知曉各個(gè)行業(yè)的規(guī)范和術(shù)語(yǔ)．特別

是一些專業(yè)性較強(qiáng)、技術(shù)含量較高的行業(yè)(如醫(yī)生、

律師、建筑師等)。依照或參考行業(yè)做法和專家意見(jiàn)

是一種現(xiàn)實(shí)需求。另一方面．我們也不能期望某一行

業(yè)的執(zhí)業(yè)人員遠(yuǎn)離行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)而去“孤獨(dú)地行走

(plough a lone furrow)”①。利用行業(yè)一般做法去衡量

其成員的行為是一種合理需求。不過(guò)，由此引發(fā)的問(wèn)

題是，這些專家意見(jiàn)或行業(yè)做法在法官對(duì)注意義務(wù)

和過(guò)失乃至因果關(guān)系的判斷上究竟應(yīng)被置于何等重

要的位置。

在判定行為人是否構(gòu)成義務(wù)上的違反從而構(gòu)成

過(guò)失方面，法律所適用的是一個(gè)“合理人”的標(biāo)準(zhǔn)。此

標(biāo)準(zhǔn)基本上是一個(gè)客觀的標(biāo)準(zhǔn)?！昂侠砣恕睒?biāo)準(zhǔn)應(yīng)用

到諸如律師、醫(yī)生、會(huì)計(jì)師這樣一些需具有特殊技能

fspecial skil1)的領(lǐng)域便演繹成了一個(gè)“合理執(zhí)業(yè)人員

freasonable professiona1)”的標(biāo)準(zhǔn)．而不再是公共汽

車(chē)、地鐵或大街上之人的標(biāo)準(zhǔn)。再具體一點(diǎn)講，在醫(yī)

療領(lǐng)域法律所適用的標(biāo)準(zhǔn)通常是一個(gè)“合理醫(yī)生

(reasonable doctor)”的標(biāo)準(zhǔn)。那么，“合理醫(yī)生”的行

為標(biāo)準(zhǔn)是否也以醫(yī)療某一領(lǐng)域?qū)＜业囊庖?jiàn)或行業(yè)做

法為依歸呢?這也是醫(yī)療侵權(quán)法發(fā)展到細(xì)微之處需

要探究的一個(gè)問(wèn)題。

一

、英國(guó)bolam 案一治療領(lǐng)域、醫(yī)學(xué)不同觀點(diǎn)、

對(duì)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)的極大尊重

(一)案情及系爭(zhēng)點(diǎn)

在bolam案②中．原告(john hector bolam)曾是

[作者簡(jiǎn)介]趙西巨(1969一)，男，山東新泰人，副教授，山東大學(xué)民商法法學(xué)碩士。研究方向?yàn)榍謾?quán)法、醫(yī)事法、歐盟法和人權(quán)

法。tel：15910102526；e—mail：xijuzhaoc／~ahoo．com

① thompson v．smith shiprepairers[19841 qb 405 at 416．per mustill j．

② bolam v、ffiem hospital management committee[19571 1 wlr 582．

· 1’7u ·

被告方friern醫(yī)院(精神病醫(yī)院)自愿人院的病人，

他因抑郁癥于1954年8月16日再次自愿人院。根

據(jù)其病情，醫(yī)院分別于8月19日和23日對(duì)他實(shí)施

了電抽搐治療fe．c．t．)。在電抽搐治療中，需要將電

極置于頭部的每一側(cè)。讓電流通過(guò)大腦。讓電流通過(guò)

大腦的后果之一是會(huì)突然產(chǎn)生劇烈的抽搐運(yùn)動(dòng)，此

種抽搐運(yùn)動(dòng)可表現(xiàn)為痙攣和肌肉收縮。如果在治療

前向患者實(shí)施了弛緩藥物(relaxa nt drug)，肌肉的反

應(yīng)會(huì)減少以至到很難辨別出的程度。問(wèn)題是，在本案

中。醫(yī)院在實(shí)施治療時(shí)并沒(méi)有事先施以弛緩藥物，而

患者在治療中的肌肉抽搐運(yùn)動(dòng)中遭受了傷害。在8

月23日的治療中，該醫(yī)院的allfrey醫(yī)生，根據(jù)其通

常的做法，對(duì)患者實(shí)施的是“未加控制的(unmodi．

fled)”電抽搐治療，即沒(méi)有事先施以弛緩藥物，也沒(méi)

有施以任何形式的手工控制。在實(shí)施此種治療時(shí)，醫(yī)

方所做的是僅是讓患者躺在一個(gè)長(zhǎng)沙發(fā)椅上。采取

了些支持其下巴和雙肩的措施，并在患者口中放置

了塞口物。治療時(shí)護(hù)士站在沙發(fā)椅的兩側(cè)，目的是防

止患者從上面摔落下來(lái)。結(jié)果是，患者在治療中因劇

烈的抽搐運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致了其骨盆骨折。

原告訴稱被告在以下方面存在過(guò)失：(1)未能事

先對(duì)患者施以適當(dāng)?shù)某诰徦幒停蛭飦?lái)預(yù)防

或控制劇烈抽搐；(2)未能配備足夠的護(hù)士來(lái)控制痙

攣時(shí)的抽搐運(yùn)動(dòng)；(3)在沒(méi)有事先施以弛緩藥或提供

手工控制的情況下，允許實(shí)施電抽搐治療；(4)未能

警告他此治療的風(fēng)險(xiǎn)，特別是，未能警告他醫(yī)方將在

沒(méi)有弛緩藥物和手工控制的情況下實(shí)施此療法。被

告拒絕上述過(guò)失責(zé)任。

在本案中，需要回答的問(wèn)題是，“allfrey醫(yī)生。遵

循他在fdern醫(yī)院習(xí)得的做法。遵循bastarrechea醫(yī)

生展示給他的技術(shù)，未采用弛緩藥物，這是否存在過(guò)

失；在決定不使用弛緩藥物的情況下。他只是采取了

支持肩部和下巴、使用塞口物、背部下放置枕頭的措

施，除此以外而未采取任何手工控制患者的措施。這

是否存在過(guò)失”。①

(二)原被告專家意見(jiàn)

本案的一個(gè)特點(diǎn)是原被告雙方在是否使用弛緩

藥物和手工控制問(wèn)題上存在著分歧。

代表原告方的專家(randall醫(yī)生)認(rèn)為。在實(shí)施

電抽搐治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用弛緩藥物和物。這些

藥物可預(yù)防肌肉對(duì)電流刺激的反應(yīng)從而減少骨折的

風(fēng)險(xiǎn)。該專家講道，在1953年前他只是在某些場(chǎng)合

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l4卷(第3期)

下使用弛緩藥物，而自1953年以來(lái)他已經(jīng)在所有的

電抽搐治療中使用弛緩藥物。不過(guò)，他承認(rèn)，盡管他

傾向于使用弛緩藥物，仍有為數(shù)不少的執(zhí)業(yè)人員對(duì)

此持不同意見(jiàn)。對(duì)于此種職業(yè)上的不同意見(jiàn)，他表示

了尊重。該專家認(rèn)為，還不能說(shuō)，一個(gè)1954年實(shí)施電

抽搐治療的執(zhí)業(yè)人員僅因?yàn)槲茨苁褂贸诰徦幬锞团?/p>

定其醫(yī)療行為低于一個(gè)合格的醫(yī)療人員所應(yīng)有的注

意標(biāo)準(zhǔn)。該專家的個(gè)人觀點(diǎn)是，如果不使用弛緩藥

物。某種形式的手工控制應(yīng)是必要的。他認(rèn)為，在既

不施以弛緩藥物。也不施以手工控制的情況下就盲

目實(shí)施電抽搐治療是愚蠢的。他講道。上述觀點(diǎn)已得

到其他人的認(rèn)同。不過(guò)，他承認(rèn)，在醫(yī)療行業(yè)中存在

另一種不同看法。該種看法認(rèn)為。對(duì)患者的控制或限

制越多，骨折的可能性就越大。

被告方的專家bastarrechea醫(yī)生則認(rèn)為，一般

情況下。在實(shí)施電抽搐治療中他不主張使用弛緩藥

物。原因是此種藥物的使用可帶來(lái)致命的風(fēng)險(xiǎn)fa

risk of mortality1。而“未加控制的”電抽搐療法所內(nèi)

含的骨折風(fēng)險(xiǎn)則是微小的。因此。在權(quán)衡兩種做法所

隱含的風(fēng)險(xiǎn)之后。他傾向于在ect治療中不使用弛

緩藥，除非存在特殊情形。另外。來(lái)自其他證人的證

據(jù)表明，在實(shí)施電抽搐治療時(shí)。醫(yī)療界的控制做法不

一

： 有使用起限制作用的被單的。有使用弛緩藥物

的，有使用手工控制的。但是，他們都認(rèn)為，醫(yī)療界存

在一種通常情況下不使用弛緩藥物的觀點(diǎn)和做法。

被告醫(yī)院也認(rèn)為，他們?cè)?951年之前曾使用過(guò)手工

控制，但是1951年后便放棄了這一做法，因?yàn)?，在?/p>

們看來(lái)，根據(jù)他們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)在實(shí)施治療過(guò)程中對(duì)患

者的限制越少，骨折的風(fēng)險(xiǎn)就越小。

另外，證據(jù)顯示，原告所遭受的傷害是并不常見(jiàn)

的(exceptiona1)。

(三)法院觀點(diǎn)

本案面臨的一個(gè)問(wèn)題是上述醫(yī)學(xué)專家意見(jiàn)分歧

是否會(huì)影響法官對(duì)被告行為的認(rèn)定。

在mcnair法官給陪審團(tuán)的指示fdirection)中。

mcnair法官首先明確，在判定專業(yè)人員過(guò)失問(wèn)題

上，“測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)是行使和聲稱擁有那種特殊技能的通

常的熟練人員所應(yīng)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)fthe standard of the

ordinary skilled man exercising and professing to have

that special skil1)”；“一個(gè)人不需要擁有最高的專家

技能，既定的法律規(guī)則是如果他行使了操守那種特

定行業(yè)的一個(gè)通常適格的人的通常技能．這已足

① bolam v．friern hospital management committee[19571 1 wlr 582，586，mcnair j

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第3期)

矣?！雹?當(dāng)然，注意標(biāo)準(zhǔn)的適用也有個(gè)時(shí)間維度。就本

案而言，所適用的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是1954年事件發(fā)生時(shí)的標(biāo)

準(zhǔn)．而不是1957年案件審理時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，“不能用

1957年的眼鏡來(lái)觀察1954年所發(fā)生的事”。②

mcnair法官顯然意識(shí)到了本案中對(duì)于同一個(gè)

問(wèn)題不同醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)和i臨床做法的存在，這是否影響

到過(guò)失的認(rèn)定呢?在推出自己觀點(diǎn)之前，法官引用了

蘇格蘭案子hunter v hanley中的一段論述：③

在診斷和治療領(lǐng)域，存在許多真誠(chéng)的不同意見(jiàn)。

很明顯．一個(gè)人不能僅因?yàn)樗慕Y(jié)論與其它職業(yè)人

員有異就認(rèn)定其存在過(guò)失? ?在診斷和治療領(lǐng)域認(rèn)

定醫(yī)生過(guò)失的真正的測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)是，是否他被證明他

應(yīng)對(duì)其行為承擔(dān)責(zé)任．對(duì)于此種行為一個(gè)具有通常

技能的醫(yī)生若行使合理注意是不會(huì)承擔(dān)責(zé)任的

對(duì)于此問(wèn)題，mcnair法官的表述是：

如果他按照一個(gè)做法行事，而該種做法被熟知

那種特定技能的一群負(fù)責(zé)任的醫(yī)療人員(a responsi—

ble bodv ofmedicm men1接受為適當(dāng)．他就不應(yīng)負(fù)過(guò)

失責(zé)任 ??換句話講．如果一個(gè)人按照這種做法行

事．不能僅因?yàn)榇嬖谝环N相反的意見(jiàn)應(yīng)認(rèn)定他有過(guò)

失。

因此，在此案中，法院的立場(chǎng)是：(1)在醫(yī)療領(lǐng)

域，測(cè)試醫(yī)療人員是否存在過(guò)失的注意標(biāo)準(zhǔn)是行使

和聲稱擁有此種特殊技能的通常的熟練人員所應(yīng)達(dá)

到的標(biāo)準(zhǔn)；(2)如果一位醫(yī)生按照一個(gè)被當(dāng)時(shí)熟知某

一特定治療的一群負(fù)責(zé)任的醫(yī)療人員接受為適當(dāng)?shù)?/p>

做法行事了，他不應(yīng)僅因?yàn)榇嬖谝粋€(gè)主張使用不同

方法的不同的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)和做法而去承擔(dān)過(guò)失責(zé)任

在職業(yè)界存在兩種不同做法和觀點(diǎn)的時(shí)候，需要決

定的事不是兩種做法孰優(yōu)孰劣，而是被告的行為是

否符合一群負(fù)責(zé)任人員的做法，“是否遵循了已經(jīng)業(yè)

已被認(rèn)可的某一學(xué)派的觀點(diǎn)(school of thought)”。當(dāng)

然，這并不意味著“一位醫(yī)療人員可以固執(zhí)地和愚蠢

地去堅(jiān)守一些舊的做法，如果這些做法被證明是有

· 1 71 ·

違實(shí)質(zhì)上真實(shí)存在的不斷更新的整個(gè)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)的

話”。④ 根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，陪審團(tuán)最后做出了有利于被

告的認(rèn)定。

(四)評(píng)析

bolam案建立了測(cè)試一位醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員行為是

否存在過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)一“行使和聲稱擁有那種特殊技

能的通常的熟練人員所應(yīng)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)”或者“一群負(fù)

責(zé)任的醫(yī)療人員”所應(yīng)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，此種測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)不

受業(yè)界不同意見(jiàn)的影響。bolam案在很大程度上正

視了醫(yī)學(xué)這一學(xué)科的性質(zhì)、醫(yī)學(xué)發(fā)展的特點(diǎn)和醫(yī)學(xué)

界的現(xiàn)狀。案中mcnair法官非常鐘情于denning法

官在roe v．miniver of heath一案中所闡述的一番

話：⑤

醫(yī)學(xué)已經(jīng)給人類帶來(lái)了巨大的益處，但是跟隨

這些益處的是相當(dāng)可觀的風(fēng)險(xiǎn) 每一個(gè)外科手術(shù)是

伴隨著風(fēng)險(xiǎn)。我們不能只獲取益處而不去面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。

技術(shù)上的每一個(gè)進(jìn)步也同樣伴隨著風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生，就像

我們一樣．需要通過(guò)經(jīng)驗(yàn)去學(xué)習(xí)：而經(jīng)驗(yàn)經(jīng)常是一種

殘酷的方式獲得的。? ?如果我們讓醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)

所發(fā)生的任何不幸事都承擔(dān)責(zé)任的話，這會(huì)給整個(gè)

社會(huì)帶來(lái)不利益。這將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生考慮更多的是他

們的自身安全而不是患者的利益。干勁將會(huì)被抑制，

自信將會(huì)被動(dòng)搖

bolam案在醫(yī)事法中不可動(dòng)搖的地位和價(jià)值已

被下列事實(shí)所證實(shí)：bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)曾被英國(guó)上議

院(house of lord)數(shù)次援引作為判定醫(yī)療過(guò)失責(zé)任

的試金石。⑥它也被英國(guó)的樞密院(privv council)所

認(rèn)可，從而被推廣到整個(gè)英聯(lián)邦國(guó)家。⑦而且，bolam

測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有被限于醫(yī)療行業(yè)．而是一個(gè)具有普通

適用性的可適用于需要專門(mén)技能、知識(shí)或經(jīng)驗(yàn)的其

它職業(yè)的規(guī)則。⑨

根據(jù)bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)．如果一位醫(yī)生按照一個(gè)

被當(dāng)時(shí)熟知某一特定治療的一群負(fù)責(zé)任的醫(yī)療人員

接受為適當(dāng)?shù)淖龇ㄐ惺铝?，他就不?yīng)去承擔(dān)過(guò)失責(zé)

bolam v．friem hospitm mana~ment commiree[1957】1 wlr 582，586，mcnair j．

② bolam v．friem hospitm management commi~ee[1957】1 wlr 582，588，mcnair j．

⑧ hunter v．hanley 1955 slt 213 at 217． 此段論述也得到了英國(guó)上議院的認(rèn)可。參見(jiàn)mayna~v．west midlands rha『19841

1 wlr 634，638；sidaway v bethlem royal hospital govemo~ [1985】1 au er 643，660，per rd bridge．

bolam v．ffiem hospitm mana~ment committee[1957】1 wlr 582，587，mcnair j．

⑧ roe v．minister of health[19541 2 q．b．66，83，86．

⑥ whitehouse v．j0rdan[1981】1 al1 er 267，[1981】1 wlr 246(hl)；maynard v．west mi~ands re onal hemth autl1ority

【1984]1 wlr 634；sidaway v be~lem royal ho~itm govemo~[1985】1 al1 er 643；bolitho v．city and hackney ha[1997】

4 a11 er 771．

⑦ chin keow v．government of malaysia【1967】1 wlr 813(pc)．

⑧ gold v．haring~ ha[1987】2 al1 er 888，894(ca)．

· 172 ·

任，哪怕行業(yè)里存在一個(gè)主張使用不同方法的不同

的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)和做法。總體來(lái)看，bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)更多

強(qiáng)調(diào)的是一個(gè)通常(ordinary)執(zhí)業(yè)人員的標(biāo)準(zhǔn)，它對(duì)

職業(yè)觀點(diǎn)給予了更多的關(guān)注。bolam案曾援引過(guò)英

國(guó)早年的marshall v．lindsey county council一案 。

在此案中，maugham就認(rèn)為，“如果一種行為符合人

類的一般做法，就不能認(rèn)定它是缺乏合理注意的”，

“如果他能表明他的行為符合一般的、經(jīng)認(rèn)可的做

法．被控存在過(guò)失的被告就可能洗清自己了”。同樣，

在vancouver general hospital v． mcdaniel一案②

中．來(lái)自英國(guó)樞密院的alness法律議員也認(rèn)為，“如

果一位被控以過(guò)失的被告能證明他遵循一般的、經(jīng)

認(rèn)可的做法(general and approved practice)行事了，

他便可以‘洗清自己的雙腳”’。

盡管有人士認(rèn)為在bolam案中mcnair法官的

本意也許并非賦予行業(yè)觀點(diǎn)以決定性，但是從bo—

lam案以后的案例看，他實(shí)際上是被演繹成了這樣

一層意思以致于到了sidaway案中scarman這位英

國(guó)法律議員眼中注意標(biāo)準(zhǔn)僅“是一個(gè)醫(yī)學(xué)判斷問(wèn)題”

了。scarman法官認(rèn)為，“bolam原則可以這樣描述為

這樣一個(gè)規(guī)則：如果一位醫(yī)生遵循了當(dāng)時(shí)一種負(fù)責(zé)

的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為適當(dāng)?shù)淖龇?，不?yīng)判定他存在過(guò)失．

哪怕其他醫(yī)生遵循另一種不同的做法。簡(jiǎn)單地講．注

意義務(wù)是法律所賦予的．但是注意標(biāo)準(zhǔn)則是一個(gè)醫(yī)

學(xué)判斷問(wèn)題”。⑧

二、英國(guó)sidaway案一傳統(tǒng)的bolam 測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)

在知情同意領(lǐng)域的延續(xù)

除了治療(treatment)領(lǐng)域④和診斷fdiagnosis)領(lǐng)

域⑤．sidaway一案⑥ 可以說(shuō)是bolam案所建立的測(cè)

試標(biāo)準(zhǔn)在知情同意(informed consent)領(lǐng)域得以適用

的一個(gè)見(jiàn)證。在sidaway一案中，原告因頸部、右肩

和雙臂疼痛于1974年在被告處做了一個(gè)手術(shù)．手術(shù)

是有一位資深的神經(jīng)外科醫(yī)生做的。該手術(shù)．即使投

入了適當(dāng)?shù)淖⒁夂图寄埽詢?nèi)含有一種風(fēng)險(xiǎn)．對(duì)脊柱

和神經(jīng)造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)，此風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率較低一

只有1～2％。潛在的風(fēng)險(xiǎn)在原告身上發(fā)生了．導(dǎo)致了

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第3期)

其嚴(yán)重癱瘓。原告訴稱被告在以下方面存在過(guò)失：未

能向她披露或解釋該手術(shù)內(nèi)含的風(fēng)險(xiǎn)。在初審法院，

skinner法官駁回了原告的訴訟請(qǐng)求，原因在于，在

1974年．不向患者告知上述風(fēng)險(xiǎn)是被一群盡責(zé)的、

有技能的、有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生認(rèn)為是適當(dāng)?shù)囊?/p>

種做法，法官根據(jù)bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)做出了上述判決。

上訴法院肯定了初審法院法官的決定。爭(zhēng)端被上訴

至了英國(guó)上議院。英國(guó)上議院仍做出了有利于被告

的判決。

在此案中．醫(yī)生的職業(yè)功能被劃分為三個(gè)領(lǐng)域：

診斷、建議和治療；而本案所涉及的是第二個(gè)領(lǐng)域，

需回答的問(wèn)題是在醫(yī)生就治療方案給出建議(即履

行告知或風(fēng)險(xiǎn)警示義務(wù))方面，法律是否應(yīng)給出不同

的衡量醫(yī)生注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。也就是說(shuō)，英國(guó)上議院

需要考慮bolam原則是否應(yīng)當(dāng)適用到診斷和治療領(lǐng)

域之外的信息提供領(lǐng)域(知情同意領(lǐng)域)。在此案的

諸多法律議員中，多數(shù)派意見(jiàn)持有者diplock法律

議員算是bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)較為忠誠(chéng)和堅(jiān)定的支持

者．它更認(rèn)可bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)的廣泛適用性。在他看

來(lái)．知情同意領(lǐng)域與診斷、治療領(lǐng)域應(yīng)適用同一的標(biāo)

準(zhǔn)一bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)：“決定什么風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)向患者主動(dòng)

地告知以及在考慮警示的后果后此種警示(如果有

的話)應(yīng)以何種方式給出這些問(wèn)題仍是職業(yè)技能和

判斷(professional skill and iudgment)的行使，這與醫(yī)

生需要全面地 對(duì)患者負(fù)注意義務(wù)的其它領(lǐng)域是一樣

的．因此在此問(wèn)題上專家醫(yī)學(xué)證言應(yīng)得到同樣的對(duì)

待。bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)得以適用?！倍鄶?shù)派意見(jiàn)持有

者bridge和templeman法律議員⑦ 對(duì)bolam測(cè)試

標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了知情同意領(lǐng)域的修正，但尚不能構(gòu)成革

命性的演繹。比如，briage法律議員首先肯定的是

“醫(yī)學(xué)臨床判斷”在知情同意領(lǐng)域仍然需發(fā)揮主導(dǎo)作

用．然后才是法官在某些場(chǎng)合下對(duì)“醫(yī)學(xué)臨床判斷”

的再判斷：

? ? 決定什么程度的風(fēng)險(xiǎn)告知最能幫助特定患

者就是否接受某一特定的治療做出合理的選擇必須

首要地(prirnarily)是一個(gè)臨床判斷(chnical judgment)

問(wèn)題。也就是說(shuō)，在特定案件中未披露行為是否應(yīng)被

① marshall v．lindsey county council【1935]1 kb 516(ca)．

② vancouver general hospital v．mcdaniel f1934)152 lt 56．

⑧ sidaway v．governors of the bethlem royal hospital【1985]ac 871(hl)，at 881，per lord scarman

④ whitehouse v．jordan【1981]1 wlr 246(hl)．

⑤ maynard v．west midlands regional health authority【1984]1 wlr 634(hl)．

⑥ sidaway v．governors of the bethlem royal hospital【1985]ac 871；【1985]1 au er 643(hl)．

⑦ 此外，還有keith法律議員。

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第3期)

譴責(zé)為對(duì)醫(yī)生注意義務(wù)的違反這一問(wèn)題是一個(gè)主要

根據(jù)專家醫(yī)學(xué)證言適用bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)來(lái)決定的

問(wèn)題。但是。我并不認(rèn)為此種方法需要‘將警示義務(wù)

的范圍整個(gè)問(wèn)題。包括是否存在此義務(wù)的違反問(wèn)題，

轉(zhuǎn)讓給醫(yī)療業(yè)來(lái)做決定’。當(dāng)然，如果在一個(gè)負(fù)責(zé)任

的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)是否同意特定案件中的未披露行為問(wèn)題

上存在證據(jù)沖突．法官應(yīng)去解決這一沖突。

? ? 我認(rèn)為．法官在特定情況下也許會(huì)得出結(jié)

論說(shuō)．對(duì)某一特定風(fēng)險(xiǎn)的披露對(duì)患者做出知情選擇

來(lái)說(shuō)是如此明顯地必需以致于不會(huì)有合理謹(jǐn)慎的醫(yī)

療人員不去做它。我想到的此類案件可能是含有會(huì)

產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面后果之巨大風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，比如加拿大

案件reibl v．hughes(1980)__ dlr (3d)1中所涉

及到手術(shù)中10％的風(fēng)險(xiǎn)。在此案中，在對(duì)于為何不對(duì)

患者告知問(wèn)題上缺乏一些中肯的臨床原因的情況

下。一位應(yīng)承認(rèn)并尊重患者決定權(quán)的醫(yī)生很有可能

認(rèn)識(shí)到有必要對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)木尽?/p>

與bridge法律議員相比。templeman法律議員

看起來(lái)更不太情愿讓來(lái)自醫(yī)學(xué)界的觀點(diǎn)主宰在知情

同意領(lǐng)域?qū)ψ⒁饬x務(wù)和過(guò)失的判斷，他認(rèn)為，“法院

必須決定向患者提供的信息是否足夠充分以向患者

警告實(shí)際上遭受到的嚴(yán)重傷害的可能性?！北M管如

此．兩位法律議員還是賦予了醫(yī)生很大的具有實(shí)質(zhì)

性的權(quán)力空間。讓他們有權(quán)力根據(jù)“醫(yī)療特權(quán)”和所

謂的“患者最佳利益”來(lái)決定是否向患者披露相關(guān)風(fēng)

險(xiǎn)。本案的多數(shù)派意見(jiàn)仍然認(rèn)為，在決定被告的未告

知風(fēng)險(xiǎn)行為是否構(gòu)成注意義務(wù)的違反這一問(wèn)題上，

bolam原則應(yīng)得到適用。即使兩位法律議員的上述

看法算是對(duì)bolam測(cè)試方法的修正．此種修正在適

用范圍上也是有局限性的。在gordon v．wilson一案

① 中，penrose議員就談到bridge議員的意見(jiàn)只限于

信息披露領(lǐng)域，他并沒(méi)有意圖對(duì)bolam測(cè)試方法做

出限制。倒是sidaway案中的不同意見(jiàn)持有者

scarman法律議員較為徹底地否定了bolam原則在

信息提供領(lǐng)域的適用，他認(rèn)為初審法官和上訴法院

法官的意見(jiàn)是令人困惑的。它們。

將法定義務(wù)的決定權(quán)留給了醫(yī)生去做判斷。負(fù)

責(zé)任的醫(yī)療判斷也許確實(shí)可以提供給法律一個(gè)可接

受的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)決定一位醫(yī)生在診斷或治療領(lǐng)域是否遵

· 1。73 ·

守他的義務(wù)。但是是否也應(yīng)當(dāng)讓醫(yī)療判斷來(lái)決定是

否存在一個(gè)警示風(fēng)險(xiǎn)的義務(wù)以及義務(wù)的范圍呢?如

果法院得出結(jié)論說(shuō)我們的法律一方面毫無(wú)疑問(wèn)地應(yīng)

認(rèn)可患者在決定是否接受或拒絕所建議的治療上所

享有的權(quán)利，而另一方面又允許醫(yī)生來(lái)決定要求醫(yī)

生警示他所建議的治療中潛在的風(fēng)險(xiǎn)這樣一個(gè)義務(wù)

是否產(chǎn)生以及在何種情況下產(chǎn)生，這將是一個(gè)奇怪

的結(jié)論。? ?

依我看。不做警示是否構(gòu)成了對(duì)患者所負(fù)注意

義務(wù)的違反這一問(wèn)題不應(yīng)根據(jù)當(dāng)時(shí)現(xiàn)行的盡責(zé)的和

稱職的職業(yè)觀點(diǎn)和做法來(lái)獨(dú)斷地決定，盡管它們當(dāng)

然是相關(guān)的考慮因素。這一問(wèn)題而是應(yīng)有法院的觀

點(diǎn)來(lái)決定。法院應(yīng)看醫(yī)生在向患者做出建議時(shí)是否

根據(jù)法律要求考慮了患者根據(jù)相關(guān)信息就是否接受

所建議的治療做出決定的權(quán)利。

盡管存在不同意見(jiàn)生存的縫隙，英國(guó)bolam案

與sidaway案基本上是對(duì)醫(yī)療行業(yè)“普遍做法”的傳

統(tǒng)認(rèn)知主宰主流意見(jiàn)的判例。bolam案、whitehouse

v．jordan案②、maynard案③ 和sidaway案在很短的時(shí)

間里就形成了一個(gè)案例群。讓bolam測(cè)試方法很快

就貫徹到了醫(yī)療的所有領(lǐng)域一治療領(lǐng)域、診斷領(lǐng)域

和信息提供領(lǐng)域。這些案例都給予醫(yī)療界通行的意

見(jiàn)和做法以及被告的簡(jiǎn)單遵循很大程度的尊重和肯

定，盡管一個(gè)人遵循通行做法也許僅僅是出于便利、

成本或習(xí)慣的考慮．而與一個(gè)人的合理注意并無(wú)關(guān)

系。在這種思維中，法官對(duì)注意標(biāo)準(zhǔn)和過(guò)失的認(rèn)定幾

乎淪落成了對(duì)醫(yī)療界專家意見(jiàn)的簡(jiǎn)單依附?！搬t(yī)生的

行為只要與一個(gè)盡責(zé)的職業(yè)人員認(rèn)為適當(dāng)?shù)淖龇ㄒ?/p>

致，他就可以脫責(zé)；換句話說(shuō)，法官或陪審團(tuán)沒(méi)有空

間再去認(rèn)定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療做法存在過(guò)失。法律通

過(guò)用醫(yī)療界設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)替換通常的合理注意標(biāo)準(zhǔn)的

方式，實(shí)際上是賦予了醫(yī)療界一個(gè)其它同樣需要專

門(mén)技術(shù)的職業(yè)一諸如會(huì)計(jì)師、律師一所沒(méi)有的特

權(quán)。”④ 只所以出現(xiàn)這樣的司法局面．其中原因耐人

尋味。也許與無(wú)法期望法官和專業(yè)外人士去知曉精

深的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)有關(guān)；也許是為了防止出現(xiàn)美國(guó)

那樣的因醫(yī)療訴訟泛濫而導(dǎo)致的“防御性醫(yī)療fde—

fensive medicine)”現(xiàn)象；⑤也許是“懼怕陪審團(tuán)會(huì)同

情受害人而將醫(yī)療人員置于難以預(yù)料的旋渦之中”

① gordon v．wilson[1992]3 med lr 401，426(court of session)．

② whitehouse v．jordan【1981】1 wlr 246(hl】．

③ maynard v．west midlands regional health authority[19841 1 wlr 634 fhl)．

④ fleming，the law of torts(9th ed．1998)，p 121．

⑤ kennedy&grubb，medical law(third edition)，oxford university press，20__，p 430

· 1 74 · ·

③ 但是，上述思維和方法并無(wú)很強(qiáng)的合理性。一方

面，一位醫(yī)療人員遵守了行業(yè)內(nèi)的普遍做法并不等

于他盡了一個(gè)合理人的合理注意，業(yè)內(nèi)人士的通常

行為標(biāo)準(zhǔn)不同于一個(gè)合理人應(yīng)當(dāng) 具備的行為標(biāo)準(zhǔn)。

另一方面，上述方法會(huì)遷就醫(yī)療業(yè)也許并不高的通

常行為標(biāo)準(zhǔn)，使一些醫(yī)療人員安然地享受著同行觀

點(diǎn)的庇護(hù)，而將患者的利益置于不利的境地。正如

coyne法官在anderson v．chasney案④ 所說(shuō)的，“一

群經(jīng)營(yíng)者通過(guò)采納某種做法、通過(guò)采納并繼續(xù)使用

一種明顯有過(guò)失的做法就可以在法律上將他們置于

對(duì)公眾應(yīng)負(fù)的過(guò)失責(zé)任之外?”。另外，既然法律已

經(jīng)在醫(yī)療業(yè)外的其他職業(yè)責(zé)任(professional liability)

案件中適用了法院可認(rèn)定行業(yè)普遍做法為過(guò)失的方

法，⑤ 沒(méi)有理由單挑出醫(yī)療這一職業(yè)而適用不同于

其它職業(yè)的方法。

三、澳大利亞rogers v．whitaker案和加拿大

的reibl v．hughes案一普通法系中的不同聲音

在對(duì)待bolam測(cè)試方法的態(tài)度上，雖然同處于

普通法系和英聯(lián)邦法律體系之下，澳大利亞一直保

持與英國(guó)司法態(tài)度的距離。在專門(mén)技能人員的注意

標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題上，澳大利亞傳統(tǒng)的司法觀點(diǎn)是這一注意

標(biāo)準(zhǔn)不是唯一地甚至不是主要地由一群負(fù)責(zé)的職業(yè)

人員所支持的做法所決定的。⑥即使在醫(yī)療執(zhí)業(yè)人

員的專業(yè)中心領(lǐng)地一診斷和治療領(lǐng)域，英國(guó)bolam

原則也不總是得到適用。⑦ 更不用說(shuō)在信息提供領(lǐng)

域了。早在sidaway案之前，在f．v．r．案⑧ 中，南澳

大利亞州最高法院就信息提供一風(fēng)險(xiǎn)披露方面拒絕

了bolam原則。此案的king法官認(rèn)為一個(gè)職業(yè)內(nèi)某

種做法的出現(xiàn)并不總是為了它所服務(wù)的對(duì)象的利益

的需要，而可能是出于該職業(yè)的利益需要，因此，一

個(gè)職業(yè)有可能采納一種不合理的做法，法院有義務(wù)

去審查職業(yè)做法以確保它與法定合理標(biāo)準(zhǔn)的一致。

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第3期)

該法官談到：

最終的問(wèn)題．不是被告的行為是否符合他所在

的職業(yè)或部分職業(yè)領(lǐng)域的做法，而是它是否符合法

律所要求的合理注意的標(biāo)準(zhǔn)。那是一個(gè)需由法院決

定的事情，決定它的義務(wù)不能讓渡給社區(qū)中的任何

職業(yè)或團(tuán)體。

在澳大利亞的rogers v． whitaker案⑨ 中澳大

利亞高等法院(high court of australia)也明確否定了

英國(guó)bolam案和sidaway案的適用。在該案中，被上

訴人(原告)whitaker是一位患者，許多年來(lái)她的右

眼一直不好，幾乎失明。上訴人(被告)rogers是一位

眼科外科醫(yī)生，他為被上訴人(原告)做了一眼部手

術(shù)。在手術(shù)前，他告訴患者此手術(shù)不僅可以達(dá)到祛斑

美容的效果，而且很可能很大程度上恢復(fù)右眼的視

力。但是，手術(shù)后，患者的右眼視力不僅沒(méi)有改善，而

且手術(shù)也導(dǎo)致了患者左眼感染從而使左眼完全失

明。因此，患者幾乎雙眼都失明了，嚴(yán)重影響了生活

質(zhì)量?；颊咭蚴中g(shù)遭受了災(zāi)難性后果?；颊咦笱鄣母?/p>

染是因交感性眼炎(sympathetic ophthalmia)導(dǎo)致的。

有證據(jù)表明，此種風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率大約是14 000例

手術(shù)1例或更高一點(diǎn)，且通常情況下不會(huì)導(dǎo)致視力

喪失。此案中對(duì)于被告在手術(shù)中的技能和注意并沒(méi)

有爭(zhēng)議，原告醫(yī)生的是在手術(shù)前未能向其披露

交感性眼炎這一風(fēng)險(xiǎn)。案情顯示，患者對(duì)右眼手術(shù)對(duì)

其左眼的影響非常關(guān)注。本案涉及的主要問(wèn)題是，被

告未能向患者警示手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是否構(gòu)成注意義務(wù)的違

反。對(duì)于此種風(fēng)險(xiǎn)的披露，醫(yī)療界存在著觀點(diǎn)和做法

上的分歧。根據(jù)一群“聲譽(yù)良好的”醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員的

證言，當(dāng)時(shí)的一種醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，如果患者沒(méi)有明確

問(wèn)及，醫(yī)生可能不去理會(huì)它，而根據(jù)本案情況，醫(yī)生

不會(huì)向患者警示交感性眼炎這一風(fēng)險(xiǎn)。但是，根據(jù)另

一群“聲譽(yù)良好的”醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員所提供的證言，另

一種相反的醫(yī)療觀點(diǎn)認(rèn)為，在本案中，他們會(huì)向患者

① fleming，the law of torts(9th ed．1998)，p 121．

② anderson v．chasney【1949】4 dlr 71，85(man ca)；aft’d【1950】4 dlr 223(scc)．

③ lloyds bank v．savory＆co【1993】ac 201，203；edward wong finance co ltd v．johnson，stokes and masters【1984】ac 296；

roberge v．bolduc(1991)78 dlr(4th)666(scc)．

④ 比如，florida hotels ny．lld．v．mayo(1965)，113 c．l．r．588，at pp．593，601．

⑤ albrighton v．royal prince alfred hospital【1980】2 n．s．w．l．r．542，at pp．562—563．在此案中，法院認(rèn)為，“如果所有或者大部

分悉尼的醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員都會(huì)習(xí)慣性地不采取一種可及的預(yù)防措施來(lái)避免對(duì)患者可預(yù)見(jiàn)的傷害風(fēng)險(xiǎn)，那么就沒(méi)有醫(yī)療人員

會(huì)被認(rèn)定為過(guò)失。上述說(shuō)法不是法律。”

⑥ f．v．r．(1983)33 s．a(chǎn)．s．r 189．在此案中，一位婦女接受了一種絕育手術(shù)一輸卵管結(jié)扎術(shù)，但未成功而懷孕，她醫(yī)生未

能向她警示此種手術(shù)的失敗率。

⑦ rogers v．whitaker(1992)175 clr 479(hca)．

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第3期)

提供警示?；诖耍桓嫫髨D借助bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)而

脫責(zé)。

在批判性地審視了英國(guó)的bolam案和sidaway

案之后。本案的多數(shù)派意見(jiàn)① 否定了被告的辯解理

由。多數(shù)派法官一方面肯定了醫(yī)療人員在諸職能領(lǐng)

域注意義務(wù)的不可分割性。認(rèn)同此注意義務(wù)是“一個(gè)

單一的綜合性的義務(wù)(single comprehensive duty)，涵

蓋了所有的需要醫(yī)生行使其技能和判斷fskill and

iudgment)的領(lǐng)域”②，這些領(lǐng)域不僅包括對(duì)患者的檢

查、診斷和治療，也包括信息提供；③ 另一方面也指

出在決定醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員是否違反注意標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題上，

法院應(yīng)根據(jù)案件的不同性質(zhì)一是關(guān)于診斷、治療的

還是關(guān)于信息提供的一去考慮不同的“因素fac．

tors)”：

診斷和治療與給患者的信息提供之間存在著重

大區(qū)別。在診斷與治療領(lǐng)域，患者的貢獻(xiàn)仍限于對(duì)癥

狀和相關(guān)病史的陳述。診斷與治療是由醫(yī)療執(zhí)業(yè)人

員根據(jù)其技能水平來(lái)提供的。然而。除非存在緊急

(emergency)或必需(necessity)的情況，所有的醫(yī)學(xué)治

療都是以患者對(duì)治療的選擇為先導(dǎo)。? ? 由于對(duì)治

療的選擇需要患者做決定。而患者的決定所需要的

信息是由醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員而不是由患者所知，因此，如

果認(rèn)為醫(yī)療人員應(yīng)提供的信息量?jī)H僅由執(zhí)業(yè)人員或

者醫(yī)療職業(yè)界的視角所決定，這將是不合邏輯的。要

解決一位醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員是否依據(jù)適當(dāng)?shù)淖⒁鈽?biāo)準(zhǔn)實(shí)

施了某一特定治療這一問(wèn)題。負(fù)責(zé)的職業(yè)觀點(diǎn)將發(fā)

揮有影響的(influentia1)，通常是決定性的(decisive)，

作用；但是，在決定是否提供給了患者所有的相關(guān)信

息讓其選擇是否接受某種治療這一問(wèn)題上．側(cè)重次

序應(yīng)有所不同。一般來(lái)講，它不是一個(gè)由醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)或

做法來(lái)回答的問(wèn)題。除非存在對(duì)所有相關(guān)信息的提

供會(huì)傷害一位異常敏感或情緒不易控制的患者這一

特定的危險(xiǎn)，對(duì)信息的披露，包括對(duì)擬定治療所含風(fēng)

險(xiǎn)的披露。不需要專門(mén)的醫(yī)療技能(special medical

skit1)。

本案的另一位法官gaudron(同意意見(jiàn)持有者)

對(duì)bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)適用面上的限制則更進(jìn)一步。此

· 175 ·

法官認(rèn)為，說(shuō)醫(yī)生在負(fù)“一個(gè)單一的綜合的義務(wù)”是

一種高度概括的說(shuō)法，它沒(méi)有考慮在診斷和治療與

信息和建議提供之間所存在的“巨大的概念上和實(shí)

踐中的不同”。此法官同時(shí)認(rèn)為，即使在與診斷或治

療有關(guān)的案件中。“特定風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)以及它們的可預(yù)

見(jiàn)性也不是絕對(duì)地屬于醫(yī)學(xué)知識(shí)或?qū)I(yè)領(lǐng)域內(nèi)的事

項(xiàng)”。實(shí)際上它們“通常是簡(jiǎn)單的共同常識(shí)(simple

commonsense)問(wèn)題”，在一些情況下，關(guān)于某一特定

預(yù)防措施的合理性問(wèn)題也是共同常識(shí)問(wèn)題，因此，即

使在診斷與治療領(lǐng)域，“也沒(méi)有合法根據(jù)去借助被稱

之為‘bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)’的規(guī)則來(lái)限制責(zé)任”。

在naxakis v．westem general hospital一案④中，

澳大利亞高等法院再次肯定了rogers案。測(cè)試醫(yī)療

過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)不是其它醫(yī)生在相同的情況下會(huì)如何去

做。⑤ 來(lái)自澳大利亞的司法聲音同樣也在加拿大上

空回響。在reibl v．hughes一案⑥中，加拿大最高法

院(supreme court of canada)認(rèn)為：

讓專家醫(yī)學(xué)證言來(lái)決定什么風(fēng)險(xiǎn)是實(shí)質(zhì)的因而

應(yīng)得到披露以及。相關(guān)地。什么風(fēng)險(xiǎn)不具有實(shí)質(zhì)性就

是將披露義務(wù)之范圍這一整個(gè)問(wèn)題．包括是否存在

義務(wù)違反問(wèn)題，交給了醫(yī)療界來(lái)回答。在認(rèn)定所建議

的手術(shù)或其它治療內(nèi)含的或?qū)е碌娘L(fēng)險(xiǎn)這一問(wèn)題

上，專家的醫(yī)學(xué)證言是相關(guān)的。它也與風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)性

有關(guān)聯(lián)。但是這不是一個(gè)僅基于專家醫(yī)學(xué)證言便可

以得出結(jié)論的問(wèn)題。需考慮的問(wèn)題與醫(yī)生是否根據(jù)

可適用的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施了其職業(yè)活動(dòng)這一問(wèn)題不是

同樣性質(zhì)的問(wèn)題。這兒需考慮的患者知曉實(shí)施特定

手術(shù)或其它治療之風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)利。

前述對(duì)行業(yè)做法的定性在程序法上會(huì)有什么意

義呢?在澳大利亞另一案件lowns v．woods~0中．

kirby法官認(rèn)為，“如果被訴的醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員已經(jīng)證

明了他或她已經(jīng)遵守了所涉專業(yè)內(nèi)的通常的醫(yī)療做

法，法庭上的負(fù)擔(dān)便轉(zhuǎn)移給了患者，應(yīng)由患者來(lái)向法

院證明，盡管如此，通行的做法并沒(méi)有達(dá)到在此情境

中法律所要求的合理注意?！眒ahoney法官則指出，

“要說(shuō)服法院得出這樣一個(gè)事實(shí)上的結(jié)論：那些在某

一領(lǐng)域有專長(zhǎng)的人所說(shuō)的[比如】應(yīng)該或不應(yīng)該實(shí)施

① mamn c．j．，brennan，dawson，toohey and mchugh jj．

② sidaway v．governors of the bethlem royal hospital【1985]ac 871，at p．893，per lord diplock．

③ gover v．south australia(1985)，39 s．a(chǎn)．s．r．543。at p．551．

④ naxakis v．western general hospita1．[19991 hca 22；(1999)162 alr 540．

⑧ naxakis v．western general hospital，【1999]hca 22，per gaudron at【18】and【19]．

⑥ reibl v．hughes【1980]2 scr 880(scc)，at pp．894-895；(1980)1 14 d．l．r．(3d)，at p．13．

④ lowns v．woods【1996]australian torts reports para 81-376(nsw ct app)．

· 1’76 ·

某一特定治療的結(jié)論是錯(cuò)誤的，是要需要有說(shuō)服力

的理由(cogent reasons)的。這可以做成，但是事實(shí)上

的說(shuō)服負(fù)擔(dān)通常情況下是很重的?！?/p>

三、英國(guó)的bolitho案一b0iam?測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)在治

療領(lǐng)域的更新

在bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療界“普遍做法”的性質(zhì)

問(wèn)題上．英國(guó)權(quán)威性的司法意見(jiàn)的轉(zhuǎn)折發(fā)生在1997

年的英國(guó)上議院。與澳大利亞和加拿大不同。此種轉(zhuǎn)

折沒(méi)有發(fā)生在較具特殊性的知情同意案件中．而且

發(fā)生在了醫(yī)生需有運(yùn)用專業(yè)技能的中心領(lǐng)地一治

療。這便是著名的bolitho v． city and hackney

health authority一案①。此案的案情很簡(jiǎn)單：一位兩

歲的男孩因呼吸困難而住院。在入院后的第二天下

午12：40，小孩的呼吸困難突然惡化，護(hù)士電話通知

了主管小孩的醫(yī)生，但是醫(yī)生沒(méi)來(lái)，小孩最后恢復(fù)

了。同樣的事件發(fā)生在了下午2：00。下午2：30，小孩

因呼吸系統(tǒng)衰竭而出現(xiàn)虛脫，并導(dǎo)致心搏停止。當(dāng)小

孩的呼吸和心臟功能恢復(fù)后時(shí)。他已遭受到了嚴(yán)重

的腦部損害。原告被告存在過(guò)失，認(rèn)為一個(gè)合格

的醫(yī)生在第二次出現(xiàn)呼吸問(wèn)題后會(huì)安排預(yù)防性的插

管來(lái)提供呼吸通道以避免心搏停止和其它損害。被

告承認(rèn)在事件后未到場(chǎng)問(wèn)題上存在過(guò)失，但卻在因

果關(guān)系上做起了文章，辯稱即使到場(chǎng)，也不會(huì)采取插

管措施，心搏停止和腦部損害無(wú)論如何會(huì)發(fā)生。因

此，在此情境中，醫(yī)療上是否應(yīng)采取插管措施成為關(guān)

鍵。但是，在此問(wèn)題上，醫(yī)學(xué)上的意見(jiàn)并不統(tǒng)一。被告

所提供的被認(rèn)為代表“一個(gè)盡責(zé)的職業(yè)觀點(diǎn)”的專家

稱，在案中情境下，他不會(huì)采取插管措施。相反，為原

告出具證言的五位專家則稱根據(jù)案中情況，他們會(huì)

采取插管措施，而且這是唯一的一種預(yù)防損害的措

施。盡管最終還是做出了對(duì)被告有利的結(jié)果，英國(guó)上

議院的思維較sidaway案卻出現(xiàn)了重大轉(zhuǎn)折，從而

推出了新的bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)。

在代表英國(guó)上議院出具的判決② 中．browne—

wilkinson法律議員同意，“法院不應(yīng)受約束地去認(rèn)

定，一位被告醫(yī)生僅因?yàn)樘峁┝藬?shù)位醫(yī)學(xué)專家的證

言一這些專家真誠(chéng)地認(rèn)為被告的治療或診斷符合恰

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第3期)

當(dāng)?shù)尼t(yī)療做法一就可以擺脫對(duì)其過(guò)失治療或診斷應(yīng)

負(fù)的責(zé)任?！弊h員注意到了英國(guó)bolam案和may．

nard’s案中對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)的限定詞一“負(fù)責(zé)任的

(responsible)”、“合理的freasonable)”、“值得尊敬的

respectable)”，認(rèn)為這些形容詞的使用意味著法院應(yīng)

確保醫(yī)學(xué)界的觀點(diǎn)應(yīng)是“有邏輯基礎(chǔ)的(1ogical ba．

sis)”。在援引了hucks v．cole案④和edward wong

finance co．ltd．v．johnson stokes&master案④ 后．

議員指出：

這些案件顯示．在涉及診斷和治療的案件中，也

會(huì)出現(xiàn)即使一種職業(yè)觀點(diǎn)支持被告的行為．被告也

可被恰當(dāng)?shù)卣J(rèn)定對(duì)過(guò)失負(fù)責(zé)(這里我考慮的不是風(fēng)

險(xiǎn)披露的問(wèn)題)。根據(jù)我的判斷，這是因?yàn)?，在一些?/p>

件中．法官不能滿意地認(rèn)為所依靠的此種觀點(diǎn)是合

理的或負(fù)責(zé)任的(reasonable or responsible)。在絕大多

數(shù)案件中．在某一領(lǐng)域知名的專家持某一種特定觀

點(diǎn)這一事實(shí)本身將會(huì)顯示此種觀點(diǎn)的合理性。??

但是，在一些較少見(jiàn)的案件中．如果顯示職業(yè)觀點(diǎn)是

不能經(jīng)得起邏輯分析(1ogical analysis)的，此時(shí)法官有

權(quán)去判定此種觀點(diǎn)并不是合理的或負(fù)責(zé)任的。

此種對(duì)專家證言“邏輯基礎(chǔ)” 的要求反映的是

“循證醫(yī)學(xué)fevidence—based medicine febm))”的要

求。此時(shí)，法律的關(guān)注點(diǎn)不再是證言出自“專家”以及

專家責(zé)任而是“證言(opinion)”本身。⑤不過(guò)，在認(rèn)可

了司法界對(duì)醫(yī)學(xué)界觀點(diǎn)的干預(yù)之后．browne—

wilkinson法律議員強(qiáng)調(diào)指出：

法官將會(huì)非常少見(jiàn)地得出正確結(jié)論說(shuō)一位稱職

的醫(yī)療專家所真誠(chéng)持有的觀點(diǎn)是不合理的。對(duì)醫(yī)療

風(fēng)險(xiǎn)和益處的評(píng)估是一個(gè)臨床判斷問(wèn)題．在此領(lǐng)域

沒(méi)有了專家證言法官正常情況下不會(huì)做出此類判

斷。正如scarman法律議員之引用所指明的．不能錯(cuò)

誤地允許將此種評(píng)估退化為尋求說(shuō)服法官去采納二

種都能得到邏輯支持的觀點(diǎn)的一種。只有在法官滿

意地認(rèn)為一種專家觀點(diǎn)一點(diǎn)也不能得到邏輯支持

(1ogically supported)，此種觀點(diǎn)才不能成為評(píng)判被告

行為的標(biāo)尺。

由此可見(jiàn)，在新的規(guī)則下，盡管法院保留了對(duì)被

告行為評(píng)判的最后的發(fā)言權(quán)從而向醫(yī)療業(yè)的自主發(fā)

bolitho v．city and hackney ha[1998】ac 232(hl)；[1997】4 al1 er 771．

② 對(duì)此，slynn、nolan、hofmann和clyde法律議員持同意意見(jiàn)。

⑧ hucks v．cole【19931 4 med．l．r．393．

(壘)edward wong finance co．ltd．v．johnson stokes&master【19841 a．c．296．

⑤ malcolm parker，chinese dragon or toothless tiger? regulating the professional competence of traditional chinese medicine

practitioners，joumal of law and medicine，volume 10，february 20__，285—295，at 294．

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第3期)

出了挑戰(zhàn)，但是法院對(duì)醫(yī)療專家意見(jiàn)的再次判斷和

置之不理還是相當(dāng)謹(jǐn)慎的。不管如何，bolitho案是

英國(guó)司法中的一個(gè)標(biāo)志性案件，它基本上扭轉(zhuǎn)了英

國(guó)司法界在職業(yè)侵權(quán)訴訟中一味迎合職業(yè)流行觀點(diǎn)

和做法的局面。自bolitho案之后，英國(guó)的司法觀點(diǎn)

與澳大利亞① 和加拿大② 的司法觀點(diǎn)逐漸一致起

來(lái)。

在后來(lái)的marriott v．west midlands ha一案④

中，新的bolitho規(guī)則得到了適用。在此案中，原告因

摔倒而遭受頭部損傷并失去意識(shí)達(dá)約半小時(shí)之久。

原告入院。但在經(jīng)過(guò)x光照射和神經(jīng)學(xué)上的觀察之

后，第二天讓其出院。在家中，原告出現(xiàn)了嗜睡、頭痛

和喪失胃口現(xiàn)象。這種癥狀一直沒(méi)有改善。摔倒后的

第八天原告的gp(全科醫(yī)生)來(lái)到原告家中，gp進(jìn)

行了神經(jīng)學(xué)檢查，但并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常。gp向原告的

妻子做出建議：若病情惡化請(qǐng)打電話，對(duì)于頭痛建議

服用止痛藥。四天后，原告的病情突然惡化，在經(jīng)過(guò)

緊急手術(shù)后，原告出現(xiàn)癱瘓和語(yǔ)言障礙。對(duì)于讓原告

留在家中而沒(méi)有及時(shí)收入醫(yī)院的做法，存在一種支

持它的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)。初審法院認(rèn)為，此種觀點(diǎn)不是一種

合理的觀點(diǎn)，原因在于本案涉及一種原告摔倒后頭

部?jī)?nèi)部損傷的風(fēng)險(xiǎn)。此種風(fēng)險(xiǎn)雖然小但后果會(huì)是災(zāi)

難性的，此時(shí)唯一的一個(gè)合理謹(jǐn)慎的做法是讓原告

再次人院做進(jìn)一步的檢查和觀察。上訴法院支持了

初審法院的意見(jiàn)，認(rèn)為法官有權(quán)拒絕被告的專家證

言。法官在考慮被告行為的合理性時(shí)，權(quán)衡了風(fēng)險(xiǎn)的

可能性和嚴(yán)重性以及醫(yī)院中進(jìn)一步的檢查設(shè)施是否

隨時(shí)可及等情況。

目前，在對(duì)待醫(yī)療行業(yè)“普遍做法”問(wèn)題上，英國(guó)

· 1’7’7 ·

的司法態(tài)度是：(1)來(lái)自醫(yī)療界的關(guān)于一般做法的專

家證言在判定過(guò)失方面并不具有結(jié)論性，特別是在

不需要專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)的領(lǐng)域；④醫(yī)療界其它同行

會(huì)有相同行為這一事實(shí)對(duì)被告來(lái)說(shuō)，只是一個(gè)重要

的有利因素，而不是決定性因素。⑤應(yīng)由法院最后決

定被告是否存在過(guò)失。(2)盡管不具有終局性，來(lái)自

同行的專家證言和通行做法是決定被告是否行使合

理注意的證明力較強(qiáng)的證據(jù)。法院不會(huì)隨時(shí)準(zhǔn)備著

對(duì)醫(yī)療通行的做法進(jìn)行譴責(zé)。正常情況下，只有在一

種風(fēng)險(xiǎn)對(duì)被告來(lái)說(shuō)是如此明顯(obvious)以致于忽視

它是愚蠢之舉的情況下，法院才會(huì)做出干預(yù)。⑥一旦

證明被告行為是一種“負(fù)責(zé)任的”做法，法院就不應(yīng)

去認(rèn)定其為過(guò)失行為，哪怕存在另一種不同的醫(yī)學(xué)

觀點(diǎn)和做法。(3)如果案件不涉及較難的或者不確定

的醫(yī)療問(wèn)題，或高度技術(shù)性的科學(xué)問(wèn)題，而只是涉及

一種明顯的、簡(jiǎn)單的預(yù)防措施是否采取，法官會(huì)更加

容易去形成自己的判斷，專家的做法，盡管并不是不

相關(guān)，更容易被棄之。⑦與此相反，如果案件涉及較

為復(fù)雜的、不確定的、高度技術(shù)性的科學(xué)問(wèn)題，如果

在某一領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)知識(shí)存在嚴(yán)重分歧，法院最好不

要去輕易去認(rèn)定符合同行業(yè)觀點(diǎn)的做法存在過(guò)失。

⑧(4)對(duì)于行業(yè)做法或?qū)＜易C言，法院可以根據(jù)通常

的可信度(credibility)原則來(lái)決定拒絕采信專家證

言，比如在專家證言不具有獨(dú)立性的情況下。⑨ 被告

所援引的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是“在某一特定醫(yī)學(xué)領(lǐng)域令人

尊敬的(respectable)、盡責(zé)的(responsible)、有經(jīng)驗(yàn)的

(experienced)專家”所持有的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，應(yīng)是具有“實(shí)

質(zhì)性的一些人所持有的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)fa substantial body

of medical opinion)”。④ 醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)或?qū)＜胰藬?shù)的“實(shí)

① rogers v．whitaker(1992)175 clr 479(hca)；lowns v woods(1996)aust torts reps 81—376(nswca)；naxakis v．western

general hospital(1999)162 alr 540(hca1．

② reibl v．hughes[198o1 2 scr 880(scc)．

( marriott v．west midlands ha『19991 lloyd’s rep med 23．

④ anderson v．chasney【1949]4 dlr71，85(man ca)；aft’d【1950]4 dlr 223(scc)．

⑤ hucks v．cole(1968)，[19931 4 med lr 393，397．

⑥ paris v．stepney borough counc il【195 1]qc 367，382，per lord normand；morris v．west hartlepool steam navigation co ltd

【19561 ac 552，579，per lord cohen．

⑦ anderson v．chasney【1949]4 dlr71，86—87 per coyne ja(man ca)；aft’d[1950]4 dlr 223(scc)；chapman v．rix(1959)

103 sj 940 per morris lj fca)．

⑧ ter neuzen v．kom (1993)1o3 dlr(4th)473，506(bcca)；aft’d(1995)127 dlr(4th)577(scc)．

⑨ mushy v．wj ha【1996]7 med lr 99，104；ei-morssy v bristol and district ha【1996]7 med lr 232，24o；wiszniewski v．

central manchester ha【1996]7 med lr 248，254，262．a(chǎn)lso see code of guidance on expert evidence，civil procedure(20__。

sweet＆maxwel1)，vol 1，35pd and 35．16．

hills v．potter【1983】3 ail er 716，728，per hirst j．

· 178 ·

質(zhì)性”不能以純粹的數(shù)量來(lái)衡量，在全國(guó)1000多個(gè)

矯形外科和神經(jīng)外科醫(yī)生中，11個(gè)專攻于脊椎外科

的醫(yī)生可以代表一種負(fù)責(zé)任的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)。①

四、行業(yè)普遍做法一“重要性”但非“決定性”證據(jù)

某一職業(yè)內(nèi)存在的普遍做法fcommon practice)

在評(píng)估被告行為方面發(fā)揮著不可或缺的作用。正如

dunedin法律議員在早年的morton v william dixon

一案② 中所言：

在雇主的過(guò)失是一種我稱之為疏忽的過(guò)錯(cuò)。我

認(rèn)為。這種疏忽過(guò)錯(cuò)的證據(jù)．絕對(duì)有必要。應(yīng)是兩類

情況的一種：或者證明他所未做的事是一種處于相

同情境的其他人一般會(huì)做的事，或者證明這件事是

如何明顯地必要去做以致于任何人不去做均是蠢事

一柱。

在解決了法官關(guān)注“普遍做法”和行業(yè)規(guī)范的必

要性后．接下來(lái)的問(wèn)題是：這類普遍做法的性質(zhì)如

何?它是不是一種具有終局性的證據(jù)?法官在此類

“普遍做法”面前。有沒(méi)有可以行使自由裁量的空間?

首先．此類“普遍做法”和行業(yè)行為規(guī)范在判定

被告過(guò)失方面是一種重要的、證據(jù)力度很強(qiáng)的證據(jù)。

也就是說(shuō)。被告遵守了此等“普遍做法”和行業(yè)行為

規(guī)范將是一個(gè)很有利于被告的證據(jù)。原告需承擔(dān)很

重的舉證負(fù)擔(dān)才能證明被告存在過(guò)失；③ 同樣，反過(guò)

來(lái)，如果被告未能遵守此等“普遍做法”和行業(yè)行為

規(guī)范，這將是被告缺乏注意的一個(gè)強(qiáng)有力的證據(jù)。④

因此，“如果存在一個(gè)業(yè)已認(rèn)可的和一般的做法fa

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第3期)

recognized and general practice1。此做法在相似的情

境中已經(jīng)被遵循了很長(zhǎng)一段時(shí)間而沒(méi)有發(fā)生不幸事

(mishap)，[被告】有權(quán)利去遵循它”⑤；即使發(fā)生了“不

幸事”。如果此風(fēng)險(xiǎn)是“此行業(yè)不可避免的特征之一

ran inescapable feature of the indust~)”。去遵守此類

行業(yè)規(guī)范也是有道理的。⑥ 不過(guò)，對(duì)于此等“普遍做

法”的遵循，尚有幾種限制因素：(1)如果該“普遍做

法”．“根據(jù)共同意識(shí)common sense)或較新的知識(shí)，明

顯是錯(cuò)誤的”，被告無(wú)權(quán)去遵循它。⑦(2)“如果存在發(fā)

展中的知識(shí)(developing knowledg~，瞰告】須合理地不

停地了解此種知識(shí)并盡快應(yīng)用它”⑧．如果“怠于尋求

了解一些本身并不明顯的事實(shí)”⑨。這可能產(chǎn)生過(guò)失。

應(yīng)當(dāng)用發(fā)展的眼光去看待“普遍做法”。這一點(diǎn)在艾滋

病感染案件中表現(xiàn)得比較明顯。⑩隨著醫(yī)學(xué)對(duì)艾滋病

病毒了解的逐漸深入。在此一時(shí)并不存在過(guò)失的做

法在彼一時(shí)便成為疏于注意的過(guò)失行為了。

其次。此類“普遍做法”和行業(yè)行為規(guī)范在判定

被告過(guò)失方面并不具有終局性。法官保留著最終發(fā)

表意見(jiàn)的機(jī)會(huì)，由法院根據(jù)案件事實(shí)最終決定被告

是否存在過(guò)失。也就是說(shuō)，法院的認(rèn)定“并不僅僅基

于職業(yè)的一般做法”。“法院可以得出結(jié)論說(shuō)。證人所

證明的標(biāo)準(zhǔn)并未達(dá)到法律所要求的標(biāo)準(zhǔn)一從事此項(xiàng)

工作的一個(gè)合理的和謹(jǐn)慎的(人)所應(yīng)達(dá)到的標(biāo)

準(zhǔn)” 一方面，法官可以自由地宣布某一做法存在

過(guò)失。盡管該做法符合該職業(yè)的一般做法 另一方

面，未遵守某一行業(yè)的一般做法本身并不表明過(guò)

① de freitas v．o’brien[1995】6 med lr 108．

② morton v．william dixon．1909 sc 807 at 809．

③ baker v．suzuki motor co(1993)17 cclt(2d)241．在此案中，一位遵守行業(yè)普遍的設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的生產(chǎn)商被認(rèn)定為行使了合理

的注意。

④ doem v．phillips estate(1995)2 bclr(3d)349，on appeal(1998)43 bclr(3a)53(bcca)．在此案中，盡管警察關(guān)于追趕超

越車(chē)輛的政策本身并不設(shè)定注意標(biāo)準(zhǔn)，但是未遵守此政策卻是決定注意標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到的一個(gè)非常重要的因素。

⑤ stones v．gkn[19681 1 wlr 1776 at 1783．per swanwiek j．

⑥ thompson v．smith shiprepairers ltd[1984]qb 405，at 415，per mustill j．

⑦ stones v．gkn[1968】1 wlr 1776 at 1783，per swanwiek j．

⑧ stones v．gkn[19681 1 wlr 1776 at 1783．per swanwiek j

⑨ thompson v．smith shiprepairers ltd【1984]qb 405，at 416，per mustill j．

⑩ dwan v．farqubar[1988】1 qd r 234(1983年的輸未經(jīng)檢測(cè)的血的行為不存在過(guò)失)；walker estate v york—finch general

hospital(1999)169 dlr(4th)689(ont ca)(在1984年末在獻(xiàn)血中心未能使用有關(guān)aids的專門(mén)小冊(cè)子，存在過(guò)失)。也可

參見(jiàn)，robb estate v canadian red cross soc(20oo)1 cclt(3d1 70．

sulco ltd v．e s redit& co ltd[19591 nzlr 45 at 88(ca)．

edward wang finance co ltd v．johnson，stokes&master(a firm)[1984]ac 296(pc)．

brown v．rolls royce[1960】1 wlr 210(hl)． 在此案中，原告得了皮炎，他訴稱此病是因在工作中其雇主(被告)未提供防護(hù)

性乳劑而接觸油所致。法院認(rèn)為，被告未提供防護(hù)性乳劑以避免皮炎的做法并不存在過(guò)失，盡管它有違于行業(yè)的通常做法．

因?yàn)獒t(yī)學(xué)上對(duì)于此種做法的效果存在重大分歧。

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第3期)

五、風(fēng)險(xiǎn)一益處分析— — 法官行使自由裁量的

體現(xiàn)

根據(jù)“合理醫(yī)生”標(biāo)準(zhǔn)，法律對(duì)醫(yī)療人員的考察

適用的是一個(gè)“合理人(合理醫(yī)生)”的標(biāo)準(zhǔn)。只有如

同一位“合理人(合理醫(yī)生)”盡到“合理注意”的醫(yī)療

人員才會(huì)擺脫法律上的指責(zé)。對(duì)醫(yī)療人員是否盡到

“合理注意(reasonable care)”從而達(dá)到“合理人(合

理醫(yī)生)”標(biāo)準(zhǔn)的考察不是一個(gè)純粹的理論演繹過(guò)

程，它需要具體到被告(醫(yī)療人員)所在的具體情境

和其具體醫(yī)療行為，判斷在特定情境下其行為是否

合理。在判定醫(yī)療人員行為的合理性，法律一般會(huì)考

察以下二個(gè)基本問(wèn)題：(1)案中所涉的風(fēng)險(xiǎn)是否是一

個(gè)合理人(合理醫(yī)療人員)可預(yù)見(jiàn)的，即風(fēng)險(xiǎn)的可預(yù)

見(jiàn)性；(2)如果所涉風(fēng)險(xiǎn)是可預(yù)見(jiàn)的，一個(gè)合理醫(yī)療

人員會(huì)如何去做去避免或減少此種風(fēng)險(xiǎn)。在考察第

二個(gè)問(wèn)題時(shí)，法官的思維過(guò)程即是一個(gè)多種因素權(quán)

衡的過(guò)程。這些因素包括4個(gè)：(1)風(fēng)險(xiǎn)的可能性；

(2)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性；(3)采取預(yù)防措施避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生

所需的成本和代價(jià)；(4)被告行為的目的／助益／社會(huì)

價(jià)值。其中。前二個(gè)因素可能會(huì)形成對(duì)被告不利的因

素，但是后二個(gè)因素則會(huì)形成制約前二個(gè)因素從而

對(duì)被告有利的因素。

醫(yī)療訴訟的一個(gè)重要特點(diǎn)是，基于其專業(yè)性，法

官往往會(huì)依賴醫(yī)療行業(yè)的專家意見(jiàn)。這一特點(diǎn)不會(huì)

減損上述因素權(quán)衡一風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的價(jià)值和必要性。正

如上文要闡明的，專家意見(jiàn)在法官的判決意見(jiàn)形成

過(guò)程中并不起決定性作用。法官的思維仍可能是風(fēng)

險(xiǎn)評(píng)估的過(guò)程。

(一)風(fēng)險(xiǎn)的可預(yù)見(jiàn)性

風(fēng)險(xiǎn)是否是可預(yù)見(jiàn)的是考察醫(yī)療人員行為是否

合理的一個(gè)前提條件。只有是可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，才牽涉

到行為人是否應(yīng)采取措施避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的問(wèn)題 風(fēng)

險(xiǎn)是否是可預(yù)見(jiàn)的是以合理人為判斷標(biāo)準(zhǔn)的。如果

一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是不能被一個(gè)合理人所合理地預(yù)見(jiàn)到的，

它便是一個(gè)不可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，便不能期望行為人去

· 1 79 ·

采取措施去避免或減少風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。在判斷一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)

是否可預(yù)見(jiàn)這一問(wèn)題上，應(yīng)把握一個(gè)時(shí)間維度。

只能用事件發(fā)生時(shí)的知識(shí)去衡量風(fēng)險(xiǎn)的可預(yù)見(jiàn)性，

而不是用事后的發(fā)展的知識(shí)去衡量過(guò)去的事件。在

roe v．minister of health案① 中，原告因麻醉劑被污

染而遭受傷害，在事件發(fā)生時(shí)(1947年)此種麻醉劑

被污染的方式是不可預(yù)見(jiàn)的，因此，法官在1954年

審判時(shí)并沒(méi)有“戴著1954年的眼鏡來(lái)觀察1947年

發(fā)生的事件”從而讓被告對(duì)此承擔(dān)責(zé)任，盡管此類事

件若在1954年發(fā)生很有可能被定為過(guò)失事件，因?yàn)?/p>

在1954年醫(yī)學(xué)界對(duì)此類風(fēng)險(xiǎn)已基本上眾所皆知。

(二)風(fēng)險(xiǎn)的可能性和嚴(yán)重性

根據(jù)一般的侵權(quán)法規(guī)則，即使一種風(fēng)險(xiǎn)是可預(yù)見(jiàn)

的，被告也并不是對(duì)每一個(gè)可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)均應(yīng)負(fù)責(zé)；

如果一種風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率非常之小，被告可以合理地

忽視一個(gè)非常遙遠(yuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)而不采取進(jìn)一步的預(yù)防措

施。特別是在預(yù)防措施之成本非常之高的情況下。②

被告的注意程度是與風(fēng)險(xiǎn)程度基本上是成正比的。一

種風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性越小，發(fā)生后所帶來(lái)的后果越

小，被告越有道理不去采取進(jìn)一步的避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的

措施。反之亦然。③這一原則在醫(yī)療責(zé)任領(lǐng)域同樣適

用。正如jacobs法官在battersby v ．tottman案④ 中

所言：“在風(fēng)險(xiǎn)的程度和注意義務(wù)，特別是注意標(biāo)準(zhǔn)，

之間存在一種清晰的關(guān)系。任何擬行的治療措施所涉

及的風(fēng)險(xiǎn)越大，醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員在決定訴諸此種擬行

治療方案之前就應(yīng)越加謹(jǐn)慎和勤勉地去權(quán)衡和考慮

其它可能的替代方案?！?在glasgow corporation v．

muir一案⑤ 中，macmillan法律議員亦言道：“那些參

與到具有潛在危險(xiǎn)性的手術(shù)中的人必須采取一些若

是參與到通常日常生活的人則不會(huì)要求他們?nèi)プ龅?/p>

預(yù)防措施?！币虼耍绻晃宦樽韼熖幹玫氖且环N高度

易燃的物質(zhì)，而他知道手術(shù)室中靜電火花可產(chǎn)生的危

險(xiǎn)，他必須相應(yīng)地負(fù)很高的注意義務(wù)，采取特殊的預(yù)

防措施以避免對(duì)患者造成傷害。⑥

在衡量醫(yī)療人員行為的合理性時(shí)。風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重

① glasgow corporation v_muir[1943】ac 448，456．

② grits v_sylvester(1956)1 dlr(2d)502，511(ont ca)；aft’d(1956)5 dlr(2d)601(scc)；darley v．shale[19931 4 med lr

161，168(nswsc)．

( roe v．minister of healtll[1954]2 qb 66．

④ bohon v．stone[1951】ac 850，863，per ldrd oaksey；overseas tankship fuk)ltd v．the miller steamship co pty ltd the

wagon mound no 2))[1967】1 ac 617，642．

⑤ read v_j lyons&co ltd[1947】ac 156，173，per macmillan

⑥ battersby v．tottman f1985)37 sasr 524，542．

· 18o ·

性是一個(gè)重要的法碼。hiv感染所帶來(lái)的嚴(yán)重后果

是提升血液提供者注意標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)重要因素。① 一

些風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性雖不大，但若一旦發(fā)生所帶來(lái)

的后果異常嚴(yán)重．這種嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)后果也會(huì)使法官

的價(jià)值判斷發(fā)生傾斜。在reynolds v．north tyne．

side ha一案② 中．一位母親因生孩子而住院，當(dāng)時(shí)

存在著一種臍帶脫落的風(fēng)險(xiǎn)。此種風(fēng)險(xiǎn)被界定為“低

風(fēng)險(xiǎn)”，只有1比250—500的發(fā)生率。但是風(fēng)險(xiǎn)潛在

的后果卻非常嚴(yán)重。它會(huì)導(dǎo)致嬰兒低氧癥進(jìn)而導(dǎo)致

死亡或大腦損害。在本案中，不幸的事情真正發(fā)生

了。孩子因嚴(yán)重的臍帶脫落導(dǎo)致了大腦癱瘓。原告起

訴助產(chǎn)士。稱其面對(duì)這種可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)未能采取即

時(shí)的陰道檢查。被告則辯稱，臍帶脫落的風(fēng)險(xiǎn)是如此

之小以致于可以完全被忽略。但是此案的gross法

官并沒(méi)有同意被告的意見(jiàn)。在法官看來(lái)，雖然天平的

一邊是臍帶脫落的低風(fēng)險(xiǎn)，但是天平的另一邊則是

沉甸甸的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可帶來(lái)的嚴(yán)重后果．天平向何處

傾斜可想而知。另外，在本案中，天平向不利于被告

的一邊傾斜的因素還有陰道檢查是一件非常簡(jiǎn)單且

很便宜的事情?！皩?shí)施即時(shí)的(陰道檢查)的簡(jiǎn)單易行

和經(jīng)濟(jì)(低成本)”也使得完全忽視風(fēng)險(xiǎn)存在而不采

取此種預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的措施變得不再合理了。

(三)采取預(yù)防措施避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生所需的成本和

代價(jià)

采取預(yù)防措施避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生所需的成本和代價(jià)

是衡量醫(yī)療人員不采取此種預(yù)防措施而對(duì)風(fēng)險(xiǎn)聽(tīng)之

任之是否合理的一個(gè)重要因素。一方面，如果剔除風(fēng)

險(xiǎn)的行為所帶來(lái)的成本并不高、簡(jiǎn)單易行且不會(huì)帶

來(lái)不利益，一個(gè)合理的人是不會(huì)去忽視一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的

存在的，哪怕是一個(gè)很小的風(fēng)險(xiǎn)。③ 如在coles v．

reading and district management committee一案④

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第3期)

中。法院就判定被告沒(méi)有給患者提供抗破傷風(fēng)注射

的行為存在過(guò)失，原因就在于這是一個(gè)簡(jiǎn)單的預(yù)防

措施．而患者感染的后果則非常嚴(yán)重。另一方面，如

果剔除一種風(fēng)險(xiǎn)隱含著巨大的成本和困難，一個(gè)合

理的人更有理由去忽視風(fēng)險(xiǎn)的存在而不采取進(jìn)一步

的措施。在hardaker一案⑤ 中，burnton法官就認(rèn)

為．被告未能利用其“毫無(wú)疑問(wèn)有限的資源”來(lái)致力

于治療原告較為罕見(jiàn)的疾病并非是過(guò)失。

需要說(shuō)明的一點(diǎn)是。如果采取預(yù)防措施是合理

地、客觀地需要的話，被告的財(cái)力不支并不能形成有

效的抗辯理由。比如，在pq v．a(chǎn)ustralian red cross

society一案⑥ 中。mcgarvie法官就認(rèn)為，如果客觀

上需要被告采取措施來(lái)避免原告從血液制品輸入中

感染hiv。被告實(shí)際上是否存在或缺乏這樣的資源

并不是與考慮預(yù)防措施可行性相關(guān)的因素。

(四)被告行為的目的／助益／社會(huì)價(jià)值

被告行為之目的／益處是評(píng)估被告行為合理性

的一個(gè)考慮因素。目的在于挽救患者生命的行為會(huì)

更有可能使冒險(xiǎn)行為合法化。⑦醫(yī)療行為對(duì)患者所

帶來(lái)的益處越大，法律對(duì)風(fēng)險(xiǎn)漠視行為的容忍度就

越高，哪怕是較大的風(fēng)險(xiǎn)。在battersby v tottman一案

⑧ 中．一位醫(yī)生給一位患有精神疾病的患者開(kāi)了非常

高劑量的藥物。此種藥物會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的和永久性的眼

部損害。但是該醫(yī)生認(rèn)為如果不予治療該患者會(huì)有自

殺的危險(xiǎn)，藥物對(duì)患者的益處超過(guò)它所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

法院認(rèn)同了醫(yī)生的看法，而認(rèn)定醫(yī)生明顯超過(guò)正常

建議劑量開(kāi)藥的行為并不存在過(guò)失。

六、我國(guó)醫(yī)療事故鑒定一不具有終局性

最高人民法院關(guān)于參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》審

理醫(yī)療糾紛民事案件的通知(20__年1月6日)中

① e v australian red cross society(1991)105 alr 53，77(aus fed ca)per sheppard j．當(dāng)然，這一說(shuō)法也受到其它因素的一些

限制。比如是否具有檢測(cè)hiv的方法。在上述案件中，被告在訴訟中并沒(méi)有失利，原因在于當(dāng)時(shí)(1984年)并沒(méi)有專門(mén)檢測(cè)

hiv的方法(此種方法直至1985年3月才出現(xiàn))，因此被告無(wú)法采取措施來(lái)避免hiv感染的發(fā)生。另一個(gè)限制因素可能是

血液使用的場(chǎng)景。為了挽救生命而實(shí)施的輸血會(huì)使風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)增加些合理性。

( reynolds v north tyneside ha『20__]lloyd’s rep med 459．

⑧ overseas tankship(uk)ltd v ri1le miller steamship co pt)r l【d(the wagon mound(no 2))[1967】1 ac 617，642；chin keow v

government of malaysia『19671 1 wlr 813 fpc1．

④ coles v reading and district management committee f19631 107 sj l15．

⑤ hardaker v newcastle ha and the chief constable of northumbria[20__1 lloyd’s rep med 5 12．

⑥ pq v australian red cross society[1992]1 vr 19，33(vict sc)．

⑦ watt v hertfordshire county council【195411 wlr 835．

⑧ battersby v tottman f1985)37 sasr 524．

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第3期)

規(guī)定：人良法院在民事審判中，根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或

者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例

所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。因醫(yī)療事故以外的原因

引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進(jìn)行司法鑒定的，按

照《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒

定。人民法院對(duì)司法鑒定申請(qǐng)和司法鑒定結(jié)論的審

查按照《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)

定》的有關(guān)規(guī)定處理。

醫(yī)療事故鑒定只能作為法院審查認(rèn)定事實(shí)的證

據(jù)。是否作為確定醫(yī)療單位承擔(dān)賠償責(zé)任的依據(jù)，應(yīng)

當(dāng)經(jīng)過(guò)法庭質(zhì)證。

依民事訴訟證據(jù)司法解釋，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論

是醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明自己的醫(yī)療行為與受害人的損害后

果之間沒(méi)有因果關(guān)系?；蚱溽t(yī)療行為不存在過(guò)失的

證據(jù)。

醫(yī)療事故鑒定結(jié)論。是專門(mén)的鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療

單位所致?lián)p害事件進(jìn)行技術(shù)鑒定所作的認(rèn)定意見(jiàn)。

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論在民事訴訟中屬于證據(jù)材

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料。如果對(duì)其進(jìn)行歸類的話，屬于民事證據(jù)材料七種

中的鑒定結(jié)論?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于參照(醫(yī)療事故

處理?xiàng)l例)審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》法[20__】

20號(hào)第2條第2款規(guī)定：“人民法院對(duì)司法鑒定申

請(qǐng)和司法鑒定結(jié)論的審查按照《最高人民法院關(guān)于

民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定處理”。可見(jiàn)

該通知也是認(rèn)為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論屬于證據(jù)材

料。在證據(jù)的分類上屬于醫(yī)學(xué)專家的鑒定結(jié)論，具有

很強(qiáng)的證明力。人民法院依證據(jù)規(guī)則審查屬實(shí)后可

做為定案證據(jù)使用。它是專家證言，是民事訴訟證據(jù)

之一，因而是案件的事實(shí)范疇，而不是法律范疇。既

然它是事實(shí)范疇，那么，法官對(duì)其真實(shí)性和準(zhǔn)確性就

應(yīng)有權(quán)進(jìn)行審查。法官對(duì)鑒定結(jié)論有審查權(quán)，可以依

據(jù)審判經(jīng)驗(yàn)審查醫(yī)療事故鑒定人員、組織、程序及結(jié)

論的合法性，作出自己的判斷，對(duì)不合法的鑒定結(jié)論