慢性病管理總結(jié)精選(九篇)

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第1篇：慢性病管理總結(jié)范文

【關(guān)鍵詞】　慢性病；社區(qū)；康復(fù)治療；規(guī)范化管理

慢性?。╟hronic disease），又稱慢性非傳染疾病，是指長(zhǎng)期的，從發(fā)病之日起超過3個(gè)月的，且?guī)缀醪荒鼙恢斡囊活惣膊?。這是對(duì)于一類疾病的總稱，主要指惡性腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神疾病等疾病。這類疾病主要由職業(yè)和環(huán)境因素，一般無傳染性。慢性病具有發(fā)病率、致殘率和死亡率均很高以及治療的醫(yī)療費(fèi)用昂貴等特點(diǎn)。因此，在社區(qū)廣泛開展有效的康復(fù)治療，并進(jìn)行規(guī)范化管理有著十分重要的意義。近幾年來，由于各種原因，慢性病在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率越來越高，已成為21世紀(jì)威脅人類健康的一類疾病。慢性病不僅是發(fā)展中國(guó)家，而且也是發(fā)達(dá)國(guó)家的主要公共衛(wèi)生問題。慢性病對(duì)人類的危害越來越大，單靠臨床治療已無法控制其迅速的增長(zhǎng)趨勢(shì)，而在社區(qū)開展的康復(fù)治療卻顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。有調(diào)查研究表明，通過加強(qiáng)慢性病的社區(qū)康復(fù)治療與規(guī)范化管理可以使高血壓、糖尿病以及腫瘤等疾病的發(fā)病率大幅減少，顯著延長(zhǎng)患者生命以及提高患者生活質(zhì)量。

本文分別對(duì)慢性病的發(fā)病特點(diǎn)以及該類疾病在社區(qū)中的康復(fù)治療和規(guī)范化管理措施進(jìn)行分析和闡述，報(bào)道如下。

1　慢性病的發(fā)病特點(diǎn)

慢性病的發(fā)病特點(diǎn)為病程緩慢且呈逐漸加重之勢(shì)，引發(fā)疾病的病因復(fù)雜多樣，且常伴有不可逆的組織器官病理變化和功能障礙，長(zhǎng)期影響患者的生活和工作，需要不間斷地進(jìn)行保健和治療。目前對(duì)慢性病尚無確實(shí)有效的針對(duì)性治療措施使患者痊愈，只有找出可能引起這類疾病的這種危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并通過有效地控制這些因素，對(duì)易感人群采取各種保護(hù)措施來減輕該類疾病對(duì)患者的影響。此外，慢性病最突出的一個(gè)特點(diǎn)是其發(fā)病方式和病理特征的復(fù)雜性，通常不是一個(gè)單一的病理問題。因此，對(duì)于這類疾病的治療不能采取簡(jiǎn)單的對(duì)癥下藥的方法。

2　開展社區(qū)康復(fù)治療的意義

對(duì)慢性病患者開展社區(qū)康復(fù)治療，可使廣大患者都得到康復(fù)治療，節(jié)省患者的治療成本。減輕治療給患者家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，采取慢性病的社區(qū)康復(fù)治療措施，不僅利于疾病的控制，也可以促進(jìn)我國(guó)康復(fù)事業(yè)的發(fā)展。

3　慢性病的社區(qū)康復(fù)治療

3.1　 加強(qiáng)社區(qū)康復(fù)治療的宣傳力度：加強(qiáng)社區(qū)康復(fù)治療的宣傳力度，使患者和家屬能了解社區(qū)治療的優(yōu)勢(shì)，而選擇這種治療方式。由于慢性病是一類長(zhǎng)期、且一旦發(fā)生就幾乎不可能治愈的疾病。因此對(duì)于該類疾病的控制就顯得十分重要。對(duì)于這類疾病的社區(qū)康復(fù)治療可通過對(duì)引起疾病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效干預(yù)來降低死亡率和致殘率。而加強(qiáng)社區(qū)健康教育力度和提高社區(qū)居民的保健意識(shí)是干預(yù)的重要手段，通過開展針對(duì)與各種健康問題相關(guān)的目標(biāo)人群的健康知識(shí)宣傳和培訓(xùn)，來提高居民的衛(wèi)生知識(shí)水平和保健意識(shí)，讓其能改變不良衛(wèi)生習(xí)慣和生活方式，消除危險(xiǎn)因素，提高身體的免疫力，改善身體狀態(tài)，最終達(dá)到控制疾病的目的。

3.2　提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是我們國(guó)家整個(gè)衛(wèi)生保健體系的基礎(chǔ)，為廣大居民提供最便捷、有效的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本的醫(yī)療服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)內(nèi)所有人群的健康進(jìn)行維護(hù)。因此，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)慢性疾病，并做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

4 　慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理

4.1　 建立慢性疾病管理檔案：建立慢性病患者完整的病情管理檔案是能否有效控制病情的關(guān)鍵。在慢性病的社區(qū)康復(fù)治療過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行病歷的書寫和病情和治療情況的記錄，建立完整的疾病管理檔案，并對(duì)相關(guān)文件進(jìn)行規(guī)范化管理和定期查閱，以利于對(duì)患者病情的全面掌握，可以及時(shí)調(diào)整治療方案，進(jìn)行進(jìn)一步的治療。

4.2　 對(duì)慢性病患者進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)：慢性病的社區(qū)管理的重要組成部分是對(duì)慢性病患者進(jìn)行定期隨訪，了解病情的發(fā)展情況。對(duì)患者的病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理和監(jiān)測(cè)，主要隨訪的內(nèi)容包括患者的臨床表現(xiàn)、治療措施及效果，同時(shí)，預(yù)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時(shí)制定有針對(duì)性的預(yù)防措施。

4.3　加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院的病患管理聯(lián)系：社區(qū)衛(wèi)生組織應(yīng)及時(shí)與上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行患者情況的溝通，并與其加強(qiáng)病患管理聯(lián)系，這也是慢性病社區(qū)規(guī)范化管理的一個(gè)重要方面。只有這樣，一旦患者的病情惡化，需要轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步的治療時(shí)，上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生能快速了解患者的具體情況，并迅速反應(yīng)，制定合理的治療方案，為患者節(jié)省寶貴的治療時(shí)間。

慢性病的主要治療策略是對(duì)其進(jìn)行有效的控制。而社區(qū)衛(wèi)生組織接觸的是范圍最廣的社區(qū)居民，是可以對(duì)疾病進(jìn)行控制的最直接機(jī)構(gòu)。對(duì)慢性病進(jìn)行社區(qū)康復(fù)治療和規(guī)范化管理可通過建立慢性疾病管理檔案、對(duì)慢性疾病的高危人群進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及提高居民的健康意識(shí)等手段，來控制慢性病的發(fā)展。在社區(qū)中加大對(duì)慢性非傳染性疾病的康復(fù)治療和規(guī)范化管理力度，可以有效降低致殘率和死亡率，提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)減少醫(yī)療花費(fèi)，達(dá)到控制慢性病的最終目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

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第2篇：慢性病管理總結(jié)范文

一、工作目標(biāo)

(一）總目標(biāo)

建立一種有效的以社區(qū)（行政村）為基礎(chǔ)的慢性病患者自我管理模式，更好的發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主體作用；充分調(diào)動(dòng)患者積極性，提高自我管理能力，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，延緩慢性病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，提高慢性病患者的生命和生活質(zhì)量。

(二）具體指標(biāo)

1、完成活動(dòng)的自我管理小組逐年增加。

2、2013年，湖塘鎮(zhèn)、雪堰鎮(zhèn)、遙觀鎮(zhèn)、湟里鎮(zhèn)、奔牛鎮(zhèn)、鄭陸鎮(zhèn)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)50%及以上，其他鎮(zhèn)（街道）自我管理小組覆蓋率達(dá)30%及以上。

自我管理小組覆蓋率=開展自我管理小組活動(dòng)的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)社區(qū)總數(shù)*100%

二、工作內(nèi)容與要求

1、各鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（醫(yī)院）根據(jù)各村衛(wèi)生室（站）慢性病患者隨訪管理工作開展情況結(jié)合該村（社區(qū)）慢性病患者對(duì)健康知識(shí)的需求，建立高血壓和/或糖尿病患者自我管理小組，每個(gè)小組15人左右。

2、開展活動(dòng)有固定的地點(diǎn)，可選擇村衛(wèi)生室和村委。有黑板、掛圖、宣傳資料、血壓計(jì)、腰圍尺等基本的配備，確定專業(yè)的指導(dǎo)醫(yī)生，擬定培訓(xùn)知識(shí)和技能等。

3、慢性病患者自我管理小組每2個(gè)月開展活動(dòng)1次?；顒?dòng)前公布活動(dòng)內(nèi)容和時(shí)間安排?；顒?dòng)結(jié)束前，每人制定1項(xiàng)實(shí)施自我管理的簡(jiǎn)單行動(dòng)計(jì)劃，下一次活動(dòng)時(shí)介紹行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施情況及存在問題。通過相互交流討論，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員服務(wù)，使自我管理措施逐步得到實(shí)施。

4、自我管理小組活動(dòng)應(yīng)教學(xué)相長(zhǎng)、寓教于樂、以教促行，盡量做到既有知識(shí)培訓(xùn)又有理解交流，既有組員互動(dòng)又有醫(yī)生點(diǎn)評(píng)。小組活動(dòng)時(shí)間每次不少于60分鐘，組員平均出勤率不低于80%。

5、自我管理小組活動(dòng)應(yīng)建立臺(tái)賬，包括人員簽到名單、活動(dòng)記錄、宣傳資料、活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)海報(bào)、照片或錄像等資料。

三、實(shí)施步驟

1、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)

建立社區(qū)慢性病自我管理小組是慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建的重點(diǎn)工作，也是一項(xiàng)群眾性的健康行動(dòng)，契入點(diǎn)離不開群眾，對(duì)形成全民參與的控制疾病模式，提高健康知識(shí)普及率，養(yǎng)成健康的生活方式和行為有重大意義。各村（居）委會(huì)要認(rèn)真做好組織協(xié)調(diào)工作，發(fā)揮相關(guān)單位的積極性，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，整合資源，共同推進(jìn)。

2、組織培訓(xùn)

區(qū)疾控中心負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展師資培訓(xùn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)自我管理小組組長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)；培訓(xùn)內(nèi)容包括高血壓、糖尿病自我管理的基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能（指導(dǎo)手冊(cè)、指南）等。

3、組建隊(duì)伍

村（居）委會(huì)在社區(qū)公開區(qū)域張貼公告，發(fā)邀請(qǐng)函（見附件1），接受報(bào)名，推薦組長(zhǎng)。并對(duì)組員的基本信息進(jìn)行登記（見附件2）。

4、開展小組活動(dòng)

活動(dòng)形式采取互動(dòng)交流或座談方式，激發(fā)組員參與的主動(dòng)性和積極性，活動(dòng)前進(jìn)行基線問卷調(diào)查，6次課程結(jié)束后開展終期問卷調(diào)查（見附件3），評(píng)價(jià)患者行為危險(xiǎn)因素改變，血壓、血糖控制等情況，慢性病自我防治知識(shí)和技能提高。

5、總結(jié)

做好活動(dòng)記錄（見附件4），及時(shí)上報(bào)活動(dòng)開展情況，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，以求慢性病管理工作更好的開展和提升。

四、職責(zé)分工

各鎮(zhèn)政府、街道辦、村（居）委會(huì)：負(fù)責(zé)轄區(qū)慢性病患者自我管理的組織、發(fā)動(dòng)工作，在活動(dòng)場(chǎng)所、活動(dòng)經(jīng)費(fèi)等方面給予支持，推動(dòng)本地慢性病患者自我管理小組開展活動(dòng)。

區(qū)衛(wèi)生局：負(fù)責(zé)全區(qū)慢性病自我管理工作的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。

區(qū)疾控中心：負(fù)責(zé)對(duì)全區(qū)各鎮(zhèn)（街道）開展慢性病自我管理工作的相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)指導(dǎo)、效果監(jiān)測(cè)及評(píng)估。

各鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（醫(yī)院）：由衛(wèi)生院慢病管理責(zé)任人負(fù)責(zé)該工作，對(duì)轄區(qū)內(nèi)各慢性病患者自我管理小組長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)轄區(qū)各村（社區(qū)）開展慢性病患者自我管理工作進(jìn)行督導(dǎo)，并接受區(qū)疾控中心的業(yè)務(wù)督導(dǎo)和考核。

第3篇：慢性病管理總結(jié)范文

【關(guān)鍵詞】?jī)和?；心理健康；家庭管?/p>

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.585文章編號(hào)：1004-7484（2013）-07-3985-02

在我國(guó)，糖尿病、風(fēng)濕病、慢性腎病及過敏性疾病是兒童和青少年人群中主要的慢性疾病[1]，2001年――2008年進(jìn)行的慢性病調(diào)查研究顯示，我國(guó)兒童慢性病患病率呈上升趨勢(shì)[2]，其發(fā)病因素及生活治療歸結(jié)為社會(huì)變遷、圍產(chǎn)因素、飲食及環(huán)境因素等幾個(gè)方面[3]。本文以作者實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究文獻(xiàn)結(jié)果，就兒科慢性病患者心理衛(wèi)生及家庭管理的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展做一描述，以期為綜合開展對(duì)慢性病患兒的整體護(hù)理干預(yù)措施提供依據(jù)，為提高慢性病患兒的心理衛(wèi)生水平做出貢獻(xiàn)。

1慢性病兒童心理行為問題及其影響因素

慢性病給患兒帶來的危害遠(yuǎn)大于成人，可以說慢性病會(huì)改變一名兒童的成長(zhǎng)軌跡。慢性病會(huì)延緩兒童發(fā)育，使其在早期就感到自卑，甚至造成患兒人格方面發(fā)育的缺陷[4]。同時(shí)，由于慢性病需要經(jīng)常面對(duì)一些諸如注射等治療手段，產(chǎn)生的操作性疼痛給兒童早期的情感體驗(yàn)留下陰影。有研究顯示，患兒的焦慮程度與住院時(shí)間和頻率有關(guān)[5]，約有60%的慢性病患兒有焦慮情況出現(xiàn)，另有40%的患有有抑郁情緒，有超過25%的慢性病患兒有攻擊性表現(xiàn)。慢性病對(duì)兒童造成更嚴(yán)重的傷害在于其對(duì)患者的影響是終身性的[6]。研究顯示，患有哮喘和糖尿病的兒童在長(zhǎng)大后，更容易酗酒和吸煙，而有肢體活動(dòng)受限情況的慢性病患兒在長(zhǎng)大后通常表現(xiàn)出暴躁的脾氣，很難以融入社會(huì)[7]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于慢性病患兒心理和行為問題的研究主要采用問卷量表法，主要工具為少兒艾森克個(gè)性問卷[8]和Achenbach兒童行為篩查量表[9]，此兩量表皆經(jīng)過本土化，較為適合我國(guó)兒童的心理癥狀和個(gè)測(cè)量，具有較好的信度和效度。

2對(duì)慢性病患兒家庭管理模式的研究

在描述性研究中，大部分研究重點(diǎn)在于描述慢性病患兒的家庭生活，即家庭作為一個(gè)單元對(duì)疾病的適應(yīng)過程，主要探討了疾病護(hù)理的經(jīng)歷，以及家庭成員是如何將疾病管理與日常的生活融入到一起的，使得家庭生活可以最小幅度變化的這一系列階段。Knafl對(duì)此做出了重要貢獻(xiàn)，他提出了家庭疾病管理的5種模式，即TAESF理論，（Thriving樂觀、Accommodating適應(yīng)、Enduring忍耐、Struggling矛盾及Floundering悲觀），并且提出這種家庭管理模式是隨著時(shí)間推移，及家庭成員疾病進(jìn)程而改變的，其變化的目的是使疾病對(duì)家庭生活的影響降低到最大程度。Robinson在此基礎(chǔ)上總結(jié)出了一種重要的現(xiàn)象―家庭生活正?；^念，即家庭是如何有獲得疾病診斷后，以及在以疾病為中心問題進(jìn)行的家庭生活中向正常轉(zhuǎn)變的過程。

探索性研究旨在解釋家庭對(duì)疾病的反應(yīng)已經(jīng)影響患兒的家庭因素，此類研究往往限定一種疾病，主要探討家庭反應(yīng)的相關(guān)因素已經(jīng)影響個(gè)體對(duì)疾病的變量[10]。有一些研究者還在進(jìn)行研究的家庭中嘗試引入了護(hù)理干預(yù)項(xiàng)目，并試圖探尋可以提高家庭管理能力的方法。此類研究與之前提到的描述性研究不同之處在于其不僅僅討論了家庭反應(yīng)，還涉及到了家庭反應(yīng)對(duì)患病者及患病者家屬的影響[11]，采用的理論框架也十分豐富，主要有家庭系統(tǒng)理論、壓力理論、雙ABCX理論及兒童適應(yīng)模式等，并常常與其他類型兒童發(fā)育問題相結(jié)合。

3慢性病患兒家庭管理模式探討

結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，我們認(rèn)為，在我國(guó)對(duì)慢性病患兒進(jìn)行家庭管理的主要實(shí)施者為患兒的父母，其職責(zé)大概可分為四個(gè)方面，即管理疾?。蛔R(shí)別、評(píng)價(jià)和綜合利用相關(guān)資源；保持家庭的整體功能；自身協(xié)調(diào)。

疾病管理所面對(duì)的是慢性病患兒疾病的直接需求，當(dāng)兒童被診斷為患有某種慢性疾病，父母應(yīng)該立刻從震驚和悲傷中走出來，獲取與疾病有關(guān)的醫(yī)學(xué)護(hù)理知識(shí)，并制定出相應(yīng)的管理計(jì)劃，提高患兒對(duì)治療和護(hù)理的依從性。在實(shí)際工作中，我們發(fā)現(xiàn)護(hù)理日志模式能起到較好的作用，患兒家屬通過記錄護(hù)理日志，一方面可以幫助醫(yī)護(hù)人員了解到患兒日常的狀況，另一方面，對(duì)患兒家屬也是一種排遣壓力的方式。

識(shí)別、評(píng)價(jià)和綜合利用相關(guān)資源是父母在對(duì)患兒進(jìn)行疾病管理過程中，要善于發(fā)現(xiàn)周邊環(huán)境中有利于患兒病情的資源，這種資源可能包括醫(yī)護(hù)人員、親戚朋友、相關(guān)書籍或?qū)純嚎祻?fù)有利的環(huán)境，一旦這種資源關(guān)系被確立，患兒父母應(yīng)將這點(diǎn)加入到對(duì)患兒疾病的整個(gè)家庭管理計(jì)劃中，這對(duì)患兒的治療與康復(fù)十分有益。

保持家庭的整體功能是父母在家庭中起到穩(wěn)定家庭結(jié)構(gòu)，并盡力將家庭功能趨向于正?；倪^程?；純罕辉\斷出患有慢性病，這對(duì)整個(gè)家庭而言都是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激事件，維護(hù)家庭的整體功能穩(wěn)定顯得尤為重要。有研究顯示，慢性病患兒的父親常常比母親有更嚴(yán)重的焦慮情況，其主要擔(dān)心無法平衡工作與照顧孩子之間的矛盾，并對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)收入的變化十分敏感。

自身協(xié)調(diào)也是在對(duì)患兒進(jìn)行家庭管理中十分重要的項(xiàng)目，當(dāng)患兒被診斷患有慢性病時(shí)，尤其是這種慢性病缺乏有效治療手段時(shí)，雖然經(jīng)過一定周期后，大部分家長(zhǎng)都接受了現(xiàn)實(shí)，并無可奈何地履行著照顧患兒的責(zé)任，但這種患兒家屬情緒的低落會(huì)周期性的出現(xiàn)，如果不加以控制，不僅影響對(duì)患兒的照顧，還會(huì)影響到患兒家屬的身心狀況。

綜上所述，慢性病患兒、患兒家屬及家庭各因素是相互影響的，父母和家庭采用何種方式來管理慢性病患兒的病情，使用何種方法來調(diào)節(jié)自身因素在患兒疾病過程中發(fā)揮的作用，是一項(xiàng)具有十分重大現(xiàn)實(shí)意義的問題。對(duì)慢性病患兒進(jìn)行有效的家庭管理，其意義不僅在提高慢性病患兒的生活質(zhì)量，增強(qiáng)其治療疾病的信心等，還在于可以有效減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，降低慢性病給其家庭和社會(huì)造成的危害和影響。

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[9]Lacalle M，Ezpeleta L，Doménech JM.DSM-Oriented Scales of the Child Behavior Checklist and Youth Self-Report in clinically referred Spanish children.Span J Psychol，2012 Mar，15（1）：377-87.

第4篇：慢性病管理總結(jié)范文

一、工作目標(biāo)

（一）總體目標(biāo)

通過“三病”綜合防治方案的實(shí)施，建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。通過開展“三病”的篩選，為患者提供個(gè)性化服務(wù)和實(shí)施精細(xì)化管理，提高居民“三病”知曉率、治療率和控制率，健全長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制，推進(jìn)慢性病防治工作的深入開展，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。

（二）具體目標(biāo)

1.以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，高血壓、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率分別≥8%、1.5%，社區(qū)35歲以上首診病人測(cè)壓率≥95%；患者規(guī)范管理率均≥60%；服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆蓋率≥95%、健康知識(shí)知曉率≥70%。

重性精神疾病患者發(fā)現(xiàn)率≥2‰，規(guī)范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇禍率。

2.建立完善的縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)綜合防治組織機(jī)構(gòu)，對(duì)每位“三病”患者實(shí)行精細(xì)化管理，提供個(gè)性化干預(yù)治療方案，實(shí)現(xiàn)檔案動(dòng)態(tài)信息化。

3.對(duì)常住人口“三病”患者實(shí)行國(guó)家基本藥物范圍內(nèi)的藥品免費(fèi)配送治療。

4.建立完善“三病”綜合防治長(zhǎng)效運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制。

二、實(shí)施步驟

（一）調(diào)研訪談，摸清基數(shù)（3月1日至3月31日）

1.組織調(diào)研組走鎮(zhèn)下村，深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室，通過召開座談會(huì)、民主懇談、群眾走訪等方式，進(jìn)一步了解城鄉(xiāng)居民對(duì)健康的需求，明確項(xiàng)目的工作目標(biāo)和重點(diǎn)。

2.以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，全面掌握已知的“三病”患者數(shù)量及分布。

3.召開“三病”防治專家技術(shù)論證會(huì)，確定治療方案及年經(jīng)費(fèi)數(shù)額。

（二）完善組織，制定方案（4月1日至4月27日）

1.縣政府成立“三病”防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)防治項(xiàng)目辦公室，負(fù)責(zé)日常工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和有關(guān)單位設(shè)立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組和工作機(jī)構(gòu)。

2.衛(wèi)生部門建立專家指導(dǎo)組（邀請(qǐng)市級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專家參與）、質(zhì)量控制組、宣傳報(bào)道組、檢查督導(dǎo)組等小組。

3.組建14支診療團(tuán)隊(duì)。每支診療團(tuán)隊(duì)由市級(jí)心腦血管臨床專家、內(nèi)分泌臨床專家各1名，縣級(jí)相應(yīng)臨床醫(yī)生各1－2名組成，疾控人員、責(zé)任醫(yī)生、聯(lián)絡(luò)員全程參與。同時(shí)，組建1－2支精神病臨床專家組，負(fù)責(zé)重性精神疾病患者的診治。

4.組織參與項(xiàng)目的工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，掌握綜合防治項(xiàng)目的內(nèi)容和要求、明確工作職責(zé)。

（三）廣泛動(dòng)員，全員參與（4月28日至5月10日）

召開全縣動(dòng)員大會(huì)，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，明確各單位工作職責(zé)和任務(wù)目標(biāo)，建立上下一心、步調(diào)一致的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制。采取各種有效宣傳形式，廣泛動(dòng)員群眾參與。

（四）落實(shí)措施，精細(xì)管理（5月11日至10月）

1.采購(gòu)配置國(guó)家基本藥物范圍內(nèi)的藥品及血糖測(cè)量?jī)x、試劑等物資。

2.建立縣“三病”信息管理平臺(tái)，分鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位，擴(kuò)大發(fā)現(xiàn)“三病”患者人群，對(duì)已掌握的“三病”患者由診療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行復(fù)診核查，開具個(gè)性化健康處方。

3.社區(qū)責(zé)任醫(yī)生對(duì)現(xiàn)場(chǎng)復(fù)診排查后的“三病”管理對(duì)象根據(jù)新的分級(jí)管理規(guī)定，規(guī)范開展定期隨訪工作，并及時(shí)將每次隨訪信息錄入管理系統(tǒng)。

4.專家指導(dǎo)組開展巡回指導(dǎo)、隨訪質(zhì)量控制、患者藥物治療、非藥物干預(yù)指導(dǎo)等。

5.按照有關(guān)規(guī)定，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度。

6.通過講座、健康俱樂部、走村入戶宣傳等健康教育形式，積極開展非藥物干預(yù)。

三、保障機(jī)制

（一）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)

“三病”綜合防治項(xiàng)目是惠及我縣千家萬戶的民生工程，是今后幾年的衛(wèi)生重點(diǎn)工作，各單位務(wù)必提高認(rèn)識(shí)，按照縣政府《關(guān)于推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》、縣公共衛(wèi)生委員會(huì)《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落實(shí)各項(xiàng)工作措施，確保項(xiàng)目正常有序開展。

（二）明確職責(zé)，形成合力

縣委宣傳部：組織開展公益性、群眾性精神衛(wèi)生和慢性病預(yù)防、管理等方面的知識(shí)宣傳，引導(dǎo)群眾養(yǎng)成體質(zhì)健康、心理健全的生活方式。

縣發(fā)改局：把基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)劃納入縣“十二五”總體規(guī)劃中，向上積極爭(zhēng)取項(xiàng)目建設(shè)資金，督促落實(shí)，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)適應(yīng)慢性病健康管理工作需要。

縣公安局：重點(diǎn)掌握轄區(qū)內(nèi)可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，把加強(qiáng)精神病人的管理工作納入社會(huì)治安綜合治理之中，落實(shí)日常監(jiān)管和控制措施；依法做好嚴(yán)重肇事肇禍精神疾病患者的強(qiáng)制收治工作，參與并協(xié)同實(shí)施應(yīng)急醫(yī)療處置措施；會(huì)同民政局等部門做好流散在社會(huì)上的精神病人的處置工作。

縣民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，將慢性病、精神病困難戶納入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者醫(yī)療救助政策；組織病情穩(wěn)定的慢性精神病人，參加力所能及的勞動(dòng)，使病人通過生產(chǎn)自救，改善生活質(zhì)量。

縣財(cái)政局：負(fù)責(zé)建立慢性病健康管理工作財(cái)政投入機(jī)制，及時(shí)落實(shí)實(shí)施慢性病健康管理、精神病人服藥治療補(bǔ)助所需資金；配合衛(wèi)生部門實(shí)施慢性病健康管理考核工作，提高資金管理效率。

縣人勞社保局：研究制定加強(qiáng)慢性病、精神病防治技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)的相關(guān)政策，提高從業(yè)人員的積極性，保持隊(duì)伍穩(wěn)定，擴(kuò)大隊(duì)伍規(guī)模；研究解決提高城鎮(zhèn)參保人員的慢性病、重點(diǎn)精神疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例；為康復(fù)后的精神疾病患者創(chuàng)造或提供就業(yè)條件和場(chǎng)所。

縣衛(wèi)生局：負(fù)責(zé)制訂具體實(shí)施方案和計(jì)劃；提高合作醫(yī)療參保人員慢性病、重性精神疾病的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例；開展項(xiàng)目培訓(xùn)、指導(dǎo)；負(fù)責(zé)項(xiàng)目的日常監(jiān)督和管理，建立健全監(jiān)督考核制度和評(píng)價(jià)機(jī)制，完善信息公示及獎(jiǎng)懲等制度。

縣殘聯(lián)：維護(hù)精神殘疾者的合法權(quán)益,宣傳普及精神衛(wèi)生知識(shí)，采取藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練和社會(huì)服務(wù)等綜合防治措施，推行有利于精神疾病患者參與社會(huì)生活的開放式管理，為精神疾病患者提供治療康復(fù)服務(wù)，提高康復(fù)質(zhì)量，改善精神疾病患者生活質(zhì)量。

縣慈善總會(huì)：制定慈善救助方案，落實(shí)精神病人服藥治療補(bǔ)助所需資金，配合相關(guān)部門做好重性精神殘疾人的慈善救助。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府：負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)“三病”綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo)；重視、支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）建設(shè)，為“三病”患者的篩選和管理提供有利條件；進(jìn)一步健全農(nóng)村公共衛(wèi)生管理網(wǎng)絡(luò)，明確職責(zé)，落實(shí)任務(wù)；健全并規(guī)范公共衛(wèi)生專干和村（社區(qū)）公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員制度；加強(qiáng)對(duì)村社區(qū)的督導(dǎo)，強(qiáng)化組織、宣傳和指導(dǎo)，定期召開例會(huì)，協(xié)調(diào)解決存在的問題。

（三）完善機(jī)制，確保實(shí)效

1.定期組織對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度和工作質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)控制，每月通報(bào)工作進(jìn)展情況，保證工作質(zhì)量。

第5篇：慢性病管理總結(jié)范文

關(guān)鍵詞:醫(yī)聯(lián)體;護(hù)理質(zhì)量;敏感指標(biāo);構(gòu)建;不良事件;滿意率;慢性病;依從性

1資料和方法

1.1一般資料

2015年12月—2017年12月,以研究者所在醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的成員單位(包含4所二級(jí)醫(yī)院和6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)作為研究對(duì)象,采用自身前后對(duì)照方法,分別對(duì)研究初始階段、12個(gè)月、24個(gè)月中二級(jí)醫(yī)院護(hù)理不良事件、醫(yī)生對(duì)護(hù)士滿意度以及慢性病規(guī)范管理效果等進(jìn)行對(duì)比,探討護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)構(gòu)建的具體方法。

1.2研究方法

1.2.1敏感指標(biāo)篩選

在研究的初期階段建立專門的護(hù)理質(zhì)量控制團(tuán)隊(duì),成員包含各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)專家和護(hù)士長(zhǎng),對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理管理情況進(jìn)行基線調(diào)查,從人才培養(yǎng)、護(hù)理工作流程、基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)院環(huán)境、教學(xué)科研等方面進(jìn)行深入調(diào)查,了解醫(yī)院護(hù)理文化當(dāng)中的人文精神[5]。通過對(duì)數(shù)據(jù)的整理與回顧、分析現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果等,篩選敏感指標(biāo)。

1.2.2護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系構(gòu)建

①對(duì)護(hù)理管理人員進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn),使其護(hù)理管理理念與方法得到改變與更新。②在構(gòu)建每項(xiàng)指標(biāo)的基準(zhǔn)時(shí),需考慮各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況,對(duì)存在差距的原因要進(jìn)行分析,構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量管控標(biāo)準(zhǔn),合理安排質(zhì)控結(jié)構(gòu)。③醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院需要對(duì)體系內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專門的護(hù)理指導(dǎo),結(jié)合實(shí)際需求開展護(hù)理會(huì)診、討論病例、開設(shè)特色門診,依托核心醫(yī)院的護(hù)理委員會(huì)開展護(hù)理工作[67]。④醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各醫(yī)院定期召開總結(jié)會(huì),將不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)構(gòu)建情況及反饋意見等匯總起來。

1.3評(píng)判指標(biāo)

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)構(gòu)建效果評(píng)價(jià)指標(biāo)以構(gòu)建指標(biāo)時(shí)數(shù)據(jù)為基線,比較基線、12個(gè)月、24個(gè)月指標(biāo)數(shù)據(jù)差異。①護(hù)理不良事件發(fā)生情況:由于護(hù)理行為導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長(zhǎng),出院時(shí)可能還存在某種失能、病人死亡以及跌倒、墜床、管道滑脫、血液標(biāo)本采集錯(cuò)誤、給藥錯(cuò)誤以及由于護(hù)理查對(duì)失誤導(dǎo)致的護(hù)理缺陷等情況。以1000例住院病人為基數(shù)進(jìn)行比較。②醫(yī)生對(duì)護(hù)士的工作滿意度,采用我院自行設(shè)計(jì)的滿意度問卷進(jìn)行調(diào)查,包含10個(gè)大項(xiàng),分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4級(jí)標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)過驗(yàn)證其信效度良好。總體滿意=非常滿意+滿意。③慢性病規(guī)范管理率,從轄區(qū)內(nèi)的慢性病病人檔案中抽查年內(nèi)已經(jīng)接受管理的慢性病人數(shù)百分比,其中不規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)如下:隨訪表不齊全或不符合標(biāo)準(zhǔn);次數(shù)未達(dá)標(biāo);最后隨訪記錄存在問題;以上情況出現(xiàn)1種即可判定為不規(guī)范[8],本次抽檢標(biāo)本數(shù)為60份;④慢性病病人的服藥依從性,采用Morisky問卷判斷病人服藥依從性,總分為8分,得分6分以下為依從性差,得分6分~8分以上為依從性中等,8分以上為依從性好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同階段醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院護(hù)理不良事件發(fā)生率及慢性病規(guī)范管理合格率比較

2.2不同階段醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作滿意度

向45名醫(yī)生發(fā)放調(diào)查問卷,對(duì)其進(jìn)行為期2年的跟蹤調(diào)查,了解其對(duì)護(hù)士工作滿意度的評(píng)價(jià)。

2.3不同階段慢性病病人服藥依從性

采用Morisky問卷,隨機(jī)抽取100例接受治療的慢性病病人,對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤觀察,對(duì)其在基線、12個(gè)月以及24個(gè)月時(shí)服藥依從性結(jié)果進(jìn)行記錄和比較。

第6篇：慢性病管理總結(jié)范文

關(guān)鍵詞 老年人慢性疾病 服藥護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.219

調(diào)查顯示:老年人慢性病的發(fā)病率是整個(gè)人群的1.7～4.2倍。目前我國(guó)人口老齡化傾向日趨嚴(yán)重,社區(qū)慢性病的發(fā)生率也逐年升高。由于社會(huì)因素或其他原因使家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,家庭責(zé)任淡化,獨(dú)居、雙居老人占相當(dāng)大的比例。由于老人受家庭背景、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、所患疾病種類等不同因素的影響,對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、治療目的、用藥依從性各不相同;同時(shí),由于老年人年齡大記憶力下降、認(rèn)識(shí)能力和分辨力差,經(jīng)常出現(xiàn)常用藥物的誤服、漏服和多服的現(xiàn)象。這樣,不但影響治療效果,還可能引發(fā)用藥風(fēng)險(xiǎn),給家庭和社會(huì)增加不必要的負(fù)擔(dān)。幾年來,我們社區(qū)服務(wù)站深入居民家中,了解他們的需求,生活上給予幫助、指導(dǎo)治療和用藥,經(jīng)過探討總結(jié)出如下護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

心理護(hù)理

老人的性格、認(rèn)知、情緒各不相同。作為社區(qū)護(hù)士不能像大醫(yī)院的護(hù)士一樣,一切按醫(yī)囑去工作,我們要像親人一樣了解他們的喜、怒、哀、樂,在精神方面給予老人關(guān)心和愛護(hù),在治療方面予以用藥和康復(fù)指導(dǎo)。

在接診過程中,耐心傾聽病人的述說,從中了解他們的病情、用藥情況和需求。結(jié)合以往病史,認(rèn)真分析提出護(hù)理問題,制定具體的護(hù)理方法,鼓勵(lì)用積極的心態(tài)對(duì)待疾病,主動(dòng)配合治療和護(hù)理,護(hù)患共同完成護(hù)理管理目標(biāo)。

建立有效方法,防止常用藥物的漏服、誤服和多服,建立個(gè)人家庭服藥卡,式樣如下。

護(hù)士在巡診時(shí),把該患者常用的藥物,按卡上的內(nèi)容認(rèn)真填寫,并教會(huì)卡的使用方法。然后把他所要服用的全部藥物連同卡片一起放在一個(gè)固定容器內(nèi),把該容器放在飯桌上或其他容易看到的地方,便于提醒服用,并指導(dǎo)病人每次服藥后在卡片的背面寫上服藥時(shí)間。

排藥法幫助服藥:老年人慢性病用藥品種和劑量如果沒有新的病情發(fā)生一般變化不大,可采用排藥的方式。方法是:準(zhǔn)備7～10個(gè)紙杯,用粗筆在紙杯上寫日期,把老人慢病常用藥物按早、中、晚應(yīng)服劑量用紙包好,并寫上早、中、晚放入1個(gè)紙杯,1次分包7～10杯。如果老人不識(shí)字,早、中、晚可改畫成剛出地平線的太陽(yáng)代表早晨,又紅又大的太陽(yáng)代表中午和月亮代表晚上,日期可用橫道或豎道表示。把杯子一字排放在飯桌一側(cè),并告訴他每天1杯,每次按標(biāo)示服1包,可防止誤服,漏服和多服。

呼喚器補(bǔ)助提醒法:對(duì)記憶力差的慢病老人,病情需要特殊用藥、時(shí)間用藥時(shí),可用補(bǔ)助呼喚器。如鬧鐘定鬧,手機(jī)設(shè)定提醒,家人或同室居住者提醒等。

佩戴飾物提醒法:打印一個(gè)“藥”字,進(jìn)行過塑。然后用線繩栓在第二個(gè)衣扣上,當(dāng)老人穿脫衣服時(shí)可起到提醒服藥。

特殊情況的服藥管理

對(duì)生活不能自理的老人,要教育家人和保姆正確喂藥的方法,講解藥物治療的重要性,喂老人藥時(shí)要有耐心,一次不可喂過多的藥片,防止誤入氣管,引起嗆咳或其他危險(xiǎn)事件發(fā)生。對(duì)吞咽困難的老人,可以把藥片研碎,調(diào)成糊狀,適量溫水送下,并檢查是否完全咽下。

對(duì)一些慢性病病人需要特殊用藥、時(shí)間用藥時(shí),要告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),做好自我監(jiān)護(hù),采取正確的防范措施,如降壓藥、降糖藥、抗凝藥等。

第7篇：慢性病管理總結(jié)范文

【關(guān)鍵詞】 敬老院老人 社區(qū)護(hù)理 經(jīng)驗(yàn) 體會(huì)

根據(jù)國(guó)家醫(yī)改政策，2006年6月我院被定為濟(jì)困醫(yī)院試點(diǎn)單位，目的是在一定程度上解決貧困人員“看病難、看病貴”的問題。濟(jì)困醫(yī)院成立后，我們收住了很多來自農(nóng)村敬老院的孤寡老人。在臨床治療和護(hù)理這些老人過程中，我們了解到，農(nóng)村敬老院的衛(wèi)生保健條件不盡人意，照護(hù)人員專業(yè)水平不高，為老人提供的服務(wù)基本上就是吃、住，很難根據(jù)老人的身體狀況進(jìn)行健康照護(hù)，缺乏保健和康復(fù)等專業(yè)性照護(hù)，一些疾病不能及時(shí)預(yù)防，老年人一旦疾病纏身，或者重病重傷不能治好，就很容易癱瘓，甚至是離世[1]。

為實(shí)現(xiàn)WHO提出的健康老齡化，提高老年人生活質(zhì)量及有效地節(jié)約國(guó)家衛(wèi)生資源，從2007年10月—2008年10月，我院對(duì)本市的10所鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院的老人開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，取得了良好的效果。現(xiàn)將一年來我們對(duì)農(nóng)村敬老院老人護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)總結(jié)如下。

1 制定計(jì)劃和措施

我們制定了詳細(xì)的服務(wù)計(jì)劃和護(hù)理措施：成立社區(qū)服務(wù)小組，小組由醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)士和其他工作人員組成。服務(wù)時(shí)間一年（2007.10-2008.10。護(hù)理對(duì)象是本市10所敬老院的老人。小組定期輪流到這10所鄉(xiāng)敬老院進(jìn)行下鄉(xiāng)服務(wù)。

2 護(hù)理方法及內(nèi)容

2.1 健康狀況調(diào)查摸底

為全面掌握敬老院老人的健康狀況，我們對(duì)10所敬老院的258位老人進(jìn)行了問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要有：老人的基本情況、健康狀況、病史、患病治療情況等，并建立個(gè)人健康檔案和慢病管理檔案，這有助于提高服務(wù)的針對(duì)性和高效性。在258位老人中65歲以上的有229人，男性占45%，女性占55%。

2.2 護(hù)理內(nèi)容。

2.2.1 飲食保健指導(dǎo) 包括飲食衛(wèi)生、飲食習(xí)慣、飲食分類（如預(yù)防性飲食、適合基本健康老年人代謝特征的飲食、針對(duì)老年疾病的飲食[2]。

2.2.2 睡眠保健 如睡眠有規(guī)律，睡前泡熱水腳等。

2.2.3 優(yōu)化老年人的居住環(huán)境、居室明亮、通風(fēng)、清潔，居室環(huán)境的安全，防意外措施。

2.2.4 老年人運(yùn)動(dòng)保健 選擇適合老年人的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，注意運(yùn)動(dòng)時(shí)間，防運(yùn)動(dòng)時(shí)意外。

2.2.5 豐富老年人的精神生活。精神寂寞仍是老年人揮之不去的心病[1]。指導(dǎo)敬老院工作人員創(chuàng)造條件，積極努力組織老年人參加文體鍛煉等各種活動(dòng)，緩解老年人的悲觀情緒，減輕老年人被社會(huì)邊緣化和排斥的感覺，使生活充滿樂趣。

2.2.6 培訓(xùn)敬老院的照護(hù)人員，使他們掌握老年人的一般保健知識(shí)及老年照護(hù)技術(shù)，指導(dǎo)他們?yōu)槔先颂峁┓?wù)。

3 護(hù)理效果

為了解對(duì)敬老院老人實(shí)施社區(qū)護(hù)理一年來的效果，我們?cè)O(shè)計(jì)了《敬老院老人實(shí)施社區(qū)護(hù)理前后的健康狀況及滿意度調(diào)查表》，內(nèi)容有被調(diào)查人基本情況；前后健康狀況；患病情況；病后治療情況；醫(yī)療費(fèi)用的支付情況；對(duì)實(shí)施社區(qū)護(hù)理此項(xiàng)衛(wèi)生保健滿意度共6個(gè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，并就實(shí)施社區(qū)護(hù)理前后的健康狀況、醫(yī)療費(fèi)用支出情況進(jìn)行比較。

從調(diào)查表發(fā)現(xiàn)老人身心健康狀況大有改善，患病次數(shù)減少，特別一些老年慢性病如慢性支氣管炎、高血壓、冠心病復(fù)發(fā)及住院次數(shù)明顯減少，醫(yī)療費(fèi)用支出也比上一年降低25.8%。大大提高了老年人的生活質(zhì)量。

4 經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)

4.1提高了老人的生活質(zhì)量，有效地節(jié)約了國(guó)家衛(wèi)生資源。危害老年人健康的主要因素之一是老年慢性病，慢性病是老年人殘疾和死亡的主要原因[3]，慢性病常常持續(xù)或反復(fù)發(fā)作數(shù)年，難以治愈，使患者正常生活受到嚴(yán)重限制，而吸煙、飲酒、缺乏鍛煉、高鹽飲食是老年慢性病危險(xiǎn)因素[4]。通過健康教育、衛(wèi)生宣傳、合理飲食、控制體重、鼓勵(lì)體育鍛煉以及定期健康檢查等社區(qū)護(hù)理措施，提高了老年人預(yù)防保健知識(shí)，使敬老院的老人養(yǎng)成良好的生活方式，降低了老年慢性病的發(fā)生率，從根本上提高老年人的健康水平，提高了生活質(zhì)量。大部分老年人需要的是照顧，而不是單純的治療，對(duì)慢性病患者來說更是如此，開展此種服務(wù)方式既可以滿足敬老院老人的健康保健的需要，又通過減少就醫(yī)率和住院率降低了衛(wèi)生資源耗費(fèi)。

4.2老人的健康觀念需要提高。我國(guó)80%的老年人處在身心健康的臨界點(diǎn)或已處于亞健康狀康[5]，經(jīng)濟(jì)狀況造成一部分孤寡老人就醫(yī)難，而健康觀念又使一部分老人不愿就醫(yī)。沒有平時(shí)保健、預(yù)防疾病的措施，小病積成重病或大病的情況經(jīng)常性發(fā)生。如何提高老人的保健觀念和健康水平是我們這次敬老院老人護(hù)理服務(wù)的工作內(nèi)容之一，收到了很好的效果。

4.3農(nóng)村敬老院的照護(hù)水平有待提高。敬老院的工作人員多是在農(nóng)村臨時(shí)雇用的，人文化程度偏低，也沒有經(jīng)過專門培訓(xùn)，缺乏照護(hù)老年人的技能，在老人保健、常見病和慢性病預(yù)防等工作方面缺乏基本的經(jīng)驗(yàn)和常識(shí)。所以，要提高敬老院老人的健康水平，敬老院工作的照護(hù)水平是關(guān)鍵，在敬老院護(hù)理中，我們現(xiàn)場(chǎng)給這10所敬老院的照護(hù)人員進(jìn)行了培訓(xùn)和指導(dǎo)，在一定程度上增長(zhǎng)了他們的照護(hù)知識(shí)，提高了他們的技能。

參 考 文 獻(xiàn)

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第8篇：慢性病管理總結(jié)范文

[關(guān)鍵詞] 慢性病；用藥依從性；影響因素；藥師；老年患者

[中圖分類號(hào)] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）04（b）-0052-05

[Abstract] Objective To investigate the medication compliance in elderly patients with chronic diseases in Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University （“our hospital” for short）， analyze the relevant influencing factors， and explore the possible pharmacist interventions， so as to provide the basis to promote rational drug use in the elderly patients and improve pharmacist service quality. Methods 400 elderly patients with chronic diseases in our hospital were randomly chosen to be investigated by questionnaire survey and interviewed. The relevant influencing factors of medication compliance were managed by means of χ2 test and Logistic regression method， and the possible pharmacist interventions were proposed. Results In the 400 patients， only 45% of patients were found with good compliance. The medication compliance was significantly influenced by the concern from family and society， attention to their own diseases， incentive for health education and good doctor-patient relationship （P < 0.01）. Conclusion The causes of poor compliance in elderly patients are complex and diverse. As a pharmacist， improvement of service level， enhancement of communication with the patients and medical staff， augmentation of pharmaceutical education and consultation service， development of clinical pharmacy and other effective measures should be done for improving medication compliance in elderly patients with chronic diseases， so as to promote rational drug use， improve the quality of pharmaceutical service， and improve the life quality of patients.

[Key words] Chronic disease； Medication compliance； Influencing factor； Pharmacist； Elderly patient

隨著社會(huì)的飛速發(fā)展以及人類工作和生活方式的改變，慢性非傳染性疾病已經(jīng)漸漸取代急性傳染病成為威脅人類生命和健康的頭號(hào)殺手。目前，我國(guó)已逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，與青壯年相比，老年人在生理、心理和社會(huì)適應(yīng)性方面的功能和狀態(tài)都逐漸減弱，甚至出現(xiàn)障礙[1]。世界衛(wèi)生組織提出健康老齡化不僅僅表現(xiàn)在延長(zhǎng)生命，更重要的是提高生命質(zhì)量。研究顯示，同時(shí)患多種慢性病將大大降低老年人的生命質(zhì)量[2]。如何有效地預(yù)防慢性病的發(fā)生并控制其發(fā)展一直是慢性疾病研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)，而患者的用藥依從性在控制慢性病發(fā)展的過程中具有關(guān)鍵作用[3]。本研究旨在了解我院老年慢性病患者用藥依從情況以及相關(guān)影響因素，探討提高老年患者用藥依從性的可能干預(yù)措施，為促進(jìn)臨床合理用藥、提高患者生命質(zhì)量和提升藥學(xué)服務(wù)水平提供研究基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取2015年6～12月來首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）門診就診的年齡≥60歲的400例老年慢性病患者作為研究對(duì)象。慢性病類型為心血管疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、腦卒中等）196例，糖尿病42例，惡性腫瘤54例，慢性阻塞性肺部疾病24例，其他慢性病84例。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

自行設(shè)計(jì)并制作調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：①一般情況：年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、是否獨(dú)居、有無醫(yī)保等；②環(huán)境因素：對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任程度、受家庭和社會(huì)的關(guān)心程度等；③患病和用藥情況：患病類型、病程、用藥種類和頻次以及有無用藥不良反應(yīng)等；④依從性差的表現(xiàn)形式和原因。

1.3 調(diào)查方法

采用調(diào)查問卷與采訪相結(jié)合的形式對(duì)患者進(jìn)行信息收集。調(diào)查員在征得患者本人同意后，進(jìn)行一對(duì)一調(diào)查。調(diào)查員可對(duì)患者難于理解的問題進(jìn)行簡(jiǎn)單解釋，對(duì)文化程度較低的患者采用采訪問答式客觀地完成調(diào)查。

1.4 依從性判定

本研究對(duì)Moriky-Green測(cè)評(píng)表中的問題稍做改進(jìn)，以此來進(jìn)行依從性評(píng)價(jià)：①你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？②你是否有時(shí)不注意用藥？③當(dāng)你自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停藥？④當(dāng)你服藥時(shí)自覺癥狀更差時(shí)，是否曾停藥？4個(gè)問題均為“否”說明依從性好，有1個(gè)及以上為“是”說明依從性差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素判斷采用Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況和用藥依從性評(píng)估

在參與調(diào)查的400例老年患者中，男220例，女180例；年齡最小60歲，最大87歲，平均（73.92±8.86）歲；文化程度：初中及以下者225例，高中及以上者175例；用藥史最短1年，最長(zhǎng)31年。用藥依從性好的患者180例，依從率為45%。

2.2 影響老年患者用藥依從性的單因素分析

對(duì)我院被調(diào)查患者的用藥依從性進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，患者服用藥品種類和頻次、受家庭和社會(huì)的關(guān)心程度、對(duì)慢性病的了解和重視程度、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任程度以及獲取醫(yī)藥健康知識(shí)的積極性等因素對(duì)患者用藥依從性的影響差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；而性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、有無醫(yī)保、病程長(zhǎng)短、藥品的不良反應(yīng)等因素雖然對(duì)老年患者的用藥依從性有不同程度影響，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.3 影響老年患者用藥依從性的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素作為自變量，賦值轉(zhuǎn)為啞變量，納入Logistic回歸模型中，分析影響老年慢性病患者用藥依從性的因素。多因素分析結(jié)果顯示，老年患者獲得來自家庭和社會(huì)更多的關(guān)心照顧、積極獲取醫(yī)藥健康知識(shí)、了解和重視自身慢性病、增加對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任程度將有助于提高其用藥依從性（P < 0.01）；相反地，服藥種類和頻次過多將降低老年患者的用藥依從性（P < 0.01）。見表2。

2.4 患者用藥依從性差的表現(xiàn)形式

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，患者用藥依從性差的主要表現(xiàn)形式為用藥療程不足、漏服藥物以及用藥時(shí)間和劑量不適宜等。見表3。

2.5 患者用藥依從性差的原因

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，患者用藥依從性差的原因復(fù)雜多樣，其中主要原因?yàn)橥浄?、生活?xí)慣欠佳以及用藥不便等。見表4。

3 討論

隨著我國(guó)城市化和老齡化進(jìn)程的加快，慢性病已經(jīng)取代急性傳染病，成為導(dǎo)致人類傷殘和死亡的首要疾病[4]，且其發(fā)病率持續(xù)上升[5]。慢性病通常為終身性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并給患者本人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。目前，老年人是我國(guó)慢性病患者的主要人群之一。由于老年人各項(xiàng)身體功能的衰老退化，激素分泌失調(diào)，免疫力下降，基礎(chǔ)性疾病患病率增高，慢性病將嚴(yán)重影響其生命質(zhì)量[6]。藥物治療在控制慢性病的發(fā)生和發(fā)展、預(yù)防并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量方面起著重要的作用。但是，能否正確、及時(shí)、安全、有效的維持藥物治療方案，主要受患者用藥依從性的影響[7]。好的用藥依從性將有利于患者合理用藥，控制病情和改善生命質(zhì)量。從本文結(jié)果看，我院門診老年慢性病患者用藥依從性相對(duì)較低，僅為45%。導(dǎo)致此結(jié)果的影響因素較為復(fù)雜，筆者根據(jù)調(diào)查結(jié)果總結(jié)了影響老年患者用藥依從性的可能原因，并在此基礎(chǔ)上提出了藥師在提升老年慢性病患者用藥依從性方面可采取的干預(yù)措施。

3.1 我院老年慢性病患者用藥依從性差的影響因素分析

3.1.1 患者因素

3.1.1.1 記憶力衰退 年齡增加、疾病困擾、生活壓力大以及心理狀態(tài)不佳等因素都可引起老年人記憶力下降，這使得老年人發(fā)生少服、漏服甚至誤服藥物的現(xiàn)象顯著增加[8-9]。

3.1.1.2 過度擔(dān)心藥物不良反應(yīng) 老年人由于過分擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)，對(duì)服藥產(chǎn)生抵觸情緒，出現(xiàn)自行減少藥量甚至停藥的現(xiàn)象。

3.1.1.3 存在錯(cuò)誤觀念 老年患者普遍醫(yī)藥知識(shí)匱乏，科學(xué)信息來源有限，極易受到不良信息、虛假?gòu)V告、無良庸醫(yī)的誤導(dǎo)，從而導(dǎo)致擅自更換藥物，采用無醫(yī)學(xué)根據(jù)的偏方或驗(yàn)方，只選擇新藥、進(jìn)口藥和高價(jià)藥，任意購(gòu)買和服用保健品或在食品中添加中藥等的情況。

3.1.1.4 缺乏合理用藥知識(shí) 藥物用法用量極其復(fù)雜，服藥時(shí)間、進(jìn)餐與否、送服藥物的水溫和水量、用藥療程等都會(huì)影響藥物療效。老年患者由于缺乏相關(guān)用藥知識(shí)或?qū)Υ瞬挥柚匾暎蠖酂o法完全正確地服用藥物。

3.1.2 藥品因素

3.1.2.1 藥物品種和劑型復(fù)雜多樣 不同廠家生產(chǎn)的同一通用名的藥品通常具有不同的商品名，同一種藥物也可能同時(shí)被制成多種劑型。很多老年患者無法準(zhǔn)確分辨以上差異，極易導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤。

3.1.2.2 藥品說明書問題 過于專業(yè)化或缺乏特殊人群用藥信息的藥品說明書使老年患者難以理解，易造成用藥錯(cuò)誤[10-11]。

3.1.2.3 藥品外觀問題 藥品的體積、氣味和口感等都會(huì)影響老年患者的用藥依從性。

3.1.2.4 藥品價(jià)格過高 某些藥品價(jià)格虛高，會(huì)使得部分患者迫于經(jīng)濟(jì)壓力而不得不中斷治療，或改用價(jià)格低廉但療效較差的藥物[12]。

3.1.2.5 服藥種類和頻次較多 老年慢性病患者一般呈現(xiàn)“一體多病”的狀態(tài)，服藥種類和次數(shù)較多，導(dǎo)致用藥依從性下降。

3.1.3 家庭因素

老年人由于自身各項(xiàng)功能的退化，導(dǎo)致生活自理能力降低。家人是否給予老人足夠的關(guān)心和照顧，是否能督促和指導(dǎo)老人按時(shí)按量服藥，是否能及時(shí)疏解老人的心理壓力等都直接影響老人的用藥依從性。

3.1.4 社會(huì)因素

某些個(gè)人或組織團(tuán)體受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，恣意散布虛假?gòu)V告或宣傳信息，蠱惑蒙騙醫(yī)藥知識(shí)薄弱的老年患者。醫(yī)患關(guān)系緊張?jiān)谝欢ǔ潭壬辖档土酸t(yī)患之間的相互信任程度，阻礙了醫(yī)患之間的有效溝通，這勢(shì)必會(huì)對(duì)患者的用藥依從性造成嚴(yán)重影響[13]。醫(yī)務(wù)人員的健康宣教工作不完善，老年患者普遍缺乏對(duì)于慢性病概念、危害、并發(fā)癥和預(yù)防治療方面的知識(shí)[14-15]。另外，藥師用藥指導(dǎo)工作不完善。某些藥師知識(shí)、業(yè)務(wù)和溝通水平欠佳，無法很好地指導(dǎo)患者用藥或回答患者的咨詢，這將降低患者對(duì)藥師的信任程度，從而降低患者的用藥依從性。

3.2 提高患者用藥依從性的干預(yù)措施

3.2.1 夯實(shí)藥學(xué)知識(shí)，提升業(yè)務(wù)水平

藥師應(yīng)在夯實(shí)藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的同時(shí)，補(bǔ)充臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識(shí)，了解最新藥學(xué)知識(shí)和技術(shù)，提高服務(wù)意識(shí)和業(yè)務(wù)能力。

3.2.2 加強(qiáng)用藥宣教

采用設(shè)立藥學(xué)宣傳欄、出版《藥訊》、開發(fā)網(wǎng)頁(yè)和舉辦藥學(xué)講座等方式向醫(yī)護(hù)人員和患者傳達(dá)藥學(xué)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)合理用藥的必要性和重要性。

3.2.3 開展用藥咨詢

設(shè)立用藥咨詢中心，由優(yōu)秀的藥師為患者提供專業(yè)藥物咨詢服務(wù)，并適當(dāng)進(jìn)行用藥指導(dǎo)和教育以及心理輔導(dǎo)，使患者認(rèn)識(shí)到合理用藥的重要性，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心[16-17]。

3.2.4 增強(qiáng)與患者及其家屬的溝通

藥師應(yīng)與患者建立良好關(guān)系，充分溝通，定期隨訪，指導(dǎo)患者正確服藥[18]。提醒患者家屬做好監(jiān)督工作，給予老年患者更多關(guān)愛和支持。

3.2.5 加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員合作

藥師應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)生和護(hù)士的溝通，三方通力合作將有利于醫(yī)務(wù)工作的順利開展[19]。

3.2.6 大力發(fā)展臨床藥學(xué)工作

臨床藥師以促進(jìn)合理用藥為目的，大力開展治療藥物監(jiān)測(cè)、不良反應(yīng)報(bào)告、處方點(diǎn)評(píng)、個(gè)性化給藥方案制訂等工作[20-22]。

綜上所述，我院門診老年慢性病患者的用藥依從性較差，其表現(xiàn)形式和影響因素復(fù)雜多樣。改善老年患者的用藥依從性，有利于促進(jìn)其合理用藥，控制病情發(fā)展，預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生命質(zhì)量。因此，藥師應(yīng)積極采取有效、針對(duì)性強(qiáng)的干預(yù)措施，全面提高患者用藥依從性，促進(jìn)臨床合理用藥，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

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第9篇：慢性病管理總結(jié)范文

一、就業(yè)創(chuàng)業(yè)情況

一是技能脫貧培訓(xùn)，現(xiàn)阿城鎮(zhèn)已有4名建檔立卡的貧困戶完成技能培訓(xùn)。二就業(yè)技能培訓(xùn)，我們先后組織了三次技能培訓(xùn)，分別是中式面點(diǎn)、保健按摩師、公共營(yíng)養(yǎng)師培訓(xùn)，培訓(xùn)人數(shù)109人，我們把免費(fèi)培訓(xùn)的優(yōu)惠政策宣傳到位，讓老百姓充分享受免費(fèi)培訓(xùn)政策的好處，群眾反響都非常好。明年繼續(xù)對(duì)各村有技能培訓(xùn)和創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)的人員進(jìn)行摸底，讓他們?cè)賹W(xué)一技之長(zhǎng)，有更廣闊的就業(yè)空間。

二是人才招聘情況

通過開展“春風(fēng)行動(dòng)”活動(dòng)，舉辦現(xiàn)場(chǎng)招聘會(huì)，招聘和求職信息，免費(fèi)提供公共就業(yè)等服務(wù)，為本地企業(yè)招募各類人才。

三是勞動(dòng)力調(diào)查工作

對(duì)全鎮(zhèn)19259的勞動(dòng)力全面摸排調(diào)查，對(duì)省外、省內(nèi)、市內(nèi)就業(yè)人員全面摸排清楚，摸清全鎮(zhèn)勞動(dòng)力就業(yè)狀態(tài)。

四是就業(yè)創(chuàng)業(yè)情況

今年，我鎮(zhèn)就業(yè)創(chuàng)業(yè)形式良好，已完成城鎮(zhèn)新增就業(yè)132人，并對(duì)就業(yè)創(chuàng)業(yè)優(yōu)惠政策充分宣傳到位，申請(qǐng)了小額擔(dān)保貸款貼息優(yōu)惠政策。完成了縣局分配的任務(wù)。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)工作

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作

按時(shí)完成全鎮(zhèn)參保繳費(fèi)任務(wù)，及時(shí)修改維護(hù)參保人員信息，保證系統(tǒng)內(nèi)各項(xiàng)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，保證參保人員及時(shí)繳納到位。

（二）醫(yī)療信息維護(hù)工作