病歷檔案管理精選(九篇)

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第1篇：病歷檔案管理范文

目前，一些較大的醫(yī)院基本上已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了患者病歷的電子信息錄入，但在眾多中小醫(yī)院中，保存的仍是紙質(zhì)信息，一方面查詢起來非常不便，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，另一方面由于書寫等方面的問題，常會(huì)出現(xiàn)張冠李戴的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了病歷檔案工作效能的發(fā)揮以及病歷檔案工作者的效率。二是規(guī)范化不足。主要表現(xiàn)在書寫質(zhì)量差，不完整、不準(zhǔn)確、不規(guī)范，書寫馬虎難辨認(rèn)；收集不到位，歸檔不及時(shí)，病歷資料缺失問題普遍；檢索方式單一，查找不便等。三是利用率不高。大部分醫(yī)院對(duì)病歷整理歸檔后就束之高閣，后期的管理、應(yīng)用跟不上，不能為領(lǐng)導(dǎo)決策、糾紛處理、科研教學(xué)等提供便利和依據(jù)。正是由于上述問題的存在，嚴(yán)重制約了病歷檔案應(yīng)有功能的發(fā)揮，在一定程度上影響了和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。

二、加強(qiáng)病歷檔案管理對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的意義

近年來，醫(yī)患關(guān)系緊張以及由此引發(fā)的矛盾糾紛日益增多已經(jīng)成為威脅社會(huì)和諧穩(wěn)定的重要因素之一。造成醫(yī)患關(guān)系緊張的原因很多，這其中病歷管理不當(dāng)造成的患者與醫(yī)生或醫(yī)院之間不信任成為最重要的原因。在這種情況下，加強(qiáng)對(duì)病歷檔案的管理工作就顯得非常必要。病歷檔案是醫(yī)院對(duì)患者醫(yī)學(xué)治療全過程進(jìn)行記錄的職業(yè)文書，具有較高的證明效力，是醫(yī)療糾紛中必不可少的重要證據(jù)。醫(yī)院工作人員對(duì)患者病歷客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地書寫，以及醫(yī)院對(duì)病歷的科學(xué)歸檔和依法管理，一方面能夠保證患者即使在缺乏醫(yī)療知識(shí)的情況下，也可以通過調(diào)取病歷檔案向其他醫(yī)院的權(quán)威專家咨詢，從而獲得充分的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，以避免不必要的糾紛；另一方面即使發(fā)生了醫(yī)療糾紛，通過調(diào)取病歷檔案就能夠?yàn)橛幸蓱]的患者提供可以查詢的依據(jù)，這也是尊重患者、獲得患者理解進(jìn)而化解矛盾糾紛的前提。此外，真實(shí)完整的病歷檔案也能為醫(yī)院工作人員在舉證責(zé)任和保護(hù)自我權(quán)益時(shí)提供有力的證據(jù)。從這個(gè)意義上來說，加強(qiáng)病歷檔案管理工作，既是維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的有效方式，也是減少醫(yī)患糾紛，化解醫(yī)患矛盾，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的有效檔案人語途徑。

三、加強(qiáng)病歷檔案管理，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的舉措

1.規(guī)范檔案管理，提高管理人員素質(zhì)。一方面要建立專門的病歷檔案管理室，健全相應(yīng)的檔案管理制度，完善檔案管理工作規(guī)范和流程，并且把規(guī)范公之于眾，使全體職工不僅了解檔案管理制度的內(nèi)容，更能自覺遵守。另一方面要建設(shè)一支高素質(zhì)的檔案干部管理隊(duì)伍。要以培育專家型、技能型檔案人才隊(duì)伍為目標(biāo)，進(jìn)一步加強(qiáng)檔案干部思想教育和技能培訓(xùn)。通過開展對(duì)檔案人員在職在崗的專題培訓(xùn)和競(jìng)賽考核，著力提高檔案人員的實(shí)際應(yīng)用能力和創(chuàng)新能力。鼓勵(lì)檔案管理人員競(jìng)爭(zhēng)上崗，爭(zhēng)當(dāng)行家里手，努力把醫(yī)院檔案部門建設(shè)成學(xué)習(xí)型和研究型部門，在確保醫(yī)療術(shù)語、符號(hào)等的正確錄入、患者病歷檔案的及時(shí)歸檔整理、電子化管理方式的推進(jìn)等方面彰顯檔案管理人員不斷提升的能力和素質(zhì)。同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)檔案管理人員的政治思想、道德品質(zhì)和行為規(guī)范等方面的教育，提高其服務(wù)意識(shí)和服務(wù)技能，激勵(lì)檔案管理人員為發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)無私奉獻(xiàn)，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。

2.提高檔案管理信息化程度，加快推進(jìn)電子檔案建設(shè)。目前，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷檔案已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者和醫(yī)院查詢、整理、分析以及科研等的應(yīng)用，電子檔案在檔案管理中逐漸成為新的主角。這就要求我們不斷提高檔案管理信息化程度，加快電子檔案建設(shè)，實(shí)現(xiàn)檔案信息的快速傳遞和資源共享，最大程度提高檔案利用率。此外，利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，通過對(duì)外的網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，在網(wǎng)上公開各種藥品價(jià)格、繳費(fèi)清單，診療過程的全程透明服務(wù)，也是從根源上遏制醫(yī)患矛盾發(fā)生進(jìn)而促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的重要措施。

3.建立醫(yī)、患檔案“雙向管理機(jī)制”，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。和諧的醫(yī)患關(guān)系必須建立在道德和誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是醫(yī)院贏得病人信任的有力保證，是維護(hù)醫(yī)療秩序的支柱。和諧醫(yī)患關(guān)系的產(chǎn)生，不僅要求檔案管理人員完善患者病歷的管理，同時(shí)，也要求醫(yī)院對(duì)醫(yī)護(hù)人員建立個(gè)人診療檔案，形成對(duì)醫(yī)護(hù)人員的約束機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)、患者的“雙向管理”，促進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的提升。醫(yī)院要成立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)領(lǐng)導(dǎo)小組，完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度建設(shè)和內(nèi)外約束機(jī)制。并在報(bào)亭、走廊等公共場(chǎng)所設(shè)立意見箱、投訴電話等，邀請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)、患者、院外監(jiān)督員組成考察團(tuán)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)實(shí)行周講評(píng)、月檢查、半年初評(píng)、全年總評(píng)的考核制度，并將考核結(jié)果與科室、個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤，作為應(yīng)聘、提薪、晉升以及評(píng)選先進(jìn)集體和個(gè)人的重要條件，建立醫(yī)務(wù)人員個(gè)人信用檔案，督促其改正工作缺陷、匡正工作作風(fēng)，使可能出現(xiàn)的醫(yī)患矛盾“前移”，做到早發(fā)現(xiàn)、早處置、早解決。

4.做好醫(yī)療糾紛檔案管理，完善病歷檔案體系。醫(yī)療糾紛檔案是病歷檔案的后續(xù)，也是一起醫(yī)療糾紛案例中，完整的病歷檔案的一部分。它是隨著醫(yī)療糾紛處置而產(chǎn)生的一系列文字材料,是指在接待、處理、調(diào)查醫(yī)療糾紛過程中形成的一些文字材料的總結(jié)，通過收集、整理、分類成為醫(yī)院檔案的重要組成部分。一套完整的醫(yī)療糾紛檔案涵蓋了糾紛的起因、處理經(jīng)過、結(jié)案、醫(yī)院內(nèi)部對(duì)整個(gè)糾紛的總結(jié)及處理文件等內(nèi)容。管理好醫(yī)療糾紛檔案，對(duì)醫(yī)院正確處理醫(yī)療糾紛，加強(qiáng)醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。一是可以發(fā)揮信息作用，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。通過對(duì)醫(yī)療糾紛檔案的管理，進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，找出原因，并及時(shí)采取措施加以彌補(bǔ)，為規(guī)章制度的制定提供依據(jù)；二是教育醫(yī)務(wù)人員避免同類糾紛的產(chǎn)生，可以通過學(xué)習(xí)別人成功或失敗的經(jīng)驗(yàn)，分析原因，找出規(guī)律，從而提升自己的水平和能力；三是為醫(yī)療法學(xué)和醫(yī)患關(guān)系方面的研究提供案例，完整豐富的案例資源可以使醫(yī)療法學(xué)和醫(yī)患關(guān)系方面的研究結(jié)果更具科學(xué)性和可操作性。因此，只有做好了醫(yī)療糾紛檔案工作，才能形成一套完備的病歷檔案，而醫(yī)療糾紛檔案又起到了從根本上遏制醫(yī)療事故、杜絕醫(yī)患糾紛的作用，從而推進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的產(chǎn)生。

第2篇：病歷檔案管理范文

病歷檔案一般簡(jiǎn)稱為病案,記錄了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過及其結(jié)果等,是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息的基本載體,屬醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案,是國(guó)家檔案的重要部分。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化,病歷檔案的價(jià)值日益凸顯,它不僅可為醫(yī)院科學(xué)、教學(xué)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理等方面提供可靠的科學(xué)依據(jù),也成為醫(yī)療糾紛和事故調(diào)查鑒定、保險(xiǎn)公司核保兌賠、交通肇事及傷殘鑒定、公檢法部門辦案、工傷職業(yè)病診斷等的重要原始證據(jù)。因此,優(yōu)化病歷檔案管理對(duì)促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和服務(wù)社會(huì)各方面具有重要意義。

一、轉(zhuǎn)變觀念提高認(rèn)識(shí),強(qiáng)化病案管理制度建設(shè)

病歷檔案管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分,我國(guó)規(guī)定病歷檔案管理人員配置標(biāo)準(zhǔn)是三級(jí)以上醫(yī)院100張床位需配置3名病案管理人員,每增加50張床位就需要增加1名人員。但由于病歷檔案工作經(jīng)濟(jì)效益不明顯,在實(shí)際工作中往往將病歷檔案管理列入一般后勤管理,未引起足夠的重視,1000張編制床位的三級(jí)醫(yī)院病歷檔案管理人員僅10余人,編制不足,人員短缺,嚴(yán)重制約了病歷檔案工作的開展。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層要充分認(rèn)識(shí)到病歷檔案管理工作的重要性,將其納入醫(yī)院管理的議程,放在醫(yī)院管理的重要位置。成立由主管領(lǐng)導(dǎo)牽頭,醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科、信息科、各臨床醫(yī)技科室等部門參加的病歷檔案管理領(lǐng)導(dǎo)小組,以提高病案管理的整體水平。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī),聯(lián)系醫(yī)院實(shí)際,明確病歷檔案人員的崗位職責(zé),對(duì)病歷檔案的收集、整理、借閱、復(fù)制利用等制度進(jìn)行修訂和完善,使各項(xiàng)制度更具有可操作性和可執(zhí)行性,促使病歷檔案管理工作步入規(guī)范化、制度化的軌道。

二、規(guī)范病歷書寫行為,強(qiáng)化病歷檔案內(nèi)涵建設(shè)

醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療記錄是病案的核心,病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)反映病情演變經(jīng)過和醫(yī)療的決策執(zhí)行過程,反映醫(yī)務(wù)人員良好的臨床思維。但在實(shí)際工作中,由于部分醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度不端正,工作責(zé)任心不強(qiáng),病歷存在詢問病情不詳細(xì)、體格檢查不全面、書寫病歷不及時(shí)、內(nèi)容書寫不完整、術(shù)語使用不規(guī)范、字跡潦草不清晰等問題。要經(jīng)常性地開展各種形式的病歷質(zhì)量教育,健全醫(yī)院-質(zhì)控科-科室三級(jí)病歷質(zhì)量控制體制,充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組的作用,把病歷質(zhì)量與科室和個(gè)人的績(jī)效考核掛鉤,加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控。同時(shí),醫(yī)務(wù)人員要強(qiáng)化三種意識(shí)來加強(qiáng)病案的內(nèi)涵建設(shè),一是強(qiáng)化質(zhì)量觀念和職責(zé)意識(shí),明確注重病案質(zhì)量不僅是對(duì)患者和醫(yī)院負(fù)責(zé),也是對(duì)自己負(fù)責(zé),倡導(dǎo)用誠(chéng)信、科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對(duì)待病歷書寫,做到規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確,病程記錄及時(shí),合理檢查,合理用藥,診斷明確。二是強(qiáng)化法律意識(shí),病歷檔案是具有法律效力的文書,要有效杜絕涂改、隱匿、偽造、銷毀病歷等現(xiàn)象的發(fā)生,保證病案的真實(shí)、完整、系統(tǒng),保護(hù)醫(yī)患雙方利益,保障醫(yī)療質(zhì)量安全,最大限度減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。三是樹立標(biāo)準(zhǔn)化意識(shí),嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(2010版)》、《護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》的要求,把握書寫要點(diǎn),提高病歷書寫質(zhì)量,促進(jìn)病案內(nèi)涵建設(shè),確保醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效。

三、重視人員培養(yǎng)教育,強(qiáng)化隊(duì)伍綜合素質(zhì)建設(shè)

病案管理人員的素質(zhì)直接關(guān)系到病案管理水平的高低。病案的管理并不僅僅是文檔的整理,而是綜合了醫(yī)院管理、檔案管理、臨床醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)等相關(guān)知識(shí)的一項(xiàng)復(fù)雜性工作。目前,絕大部分醫(yī)院的病案管理人員編制不足,專業(yè)化水平不高,只能做基本的整理、編目、首頁錄入、上架等工作,沒有精力進(jìn)行檔案編研、信息開發(fā)與利用。而且病案管理隊(duì)伍梯隊(duì)不合理,年齡偏大難以適應(yīng)信息化建設(shè)步伐。為了提高病案管理水平,要將病案管理人員的培養(yǎng)納入醫(yī)院人才培養(yǎng)計(jì)劃中,增加人員編制,使病案管理人員有足夠的時(shí)間和精力,既能應(yīng)對(duì)病案的收、編、管等日?；A(chǔ)工作,又可以對(duì)病案信息進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的開發(fā)利用,改變“重藏輕用”的現(xiàn)象,使病案的價(jià)值得到充分的體現(xiàn)。要著眼隊(duì)伍建設(shè),改善醫(yī)院病案管理人才結(jié)構(gòu),加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有人員的培養(yǎng),以專業(yè)教育與繼續(xù)教育相結(jié)合的方式,鼓勵(lì)在職病案管理人員進(jìn)行專業(yè)深造,外出培訓(xùn)進(jìn)修學(xué)習(xí),不斷拓寬知識(shí)面,及時(shí)更新專業(yè)知識(shí),熟練掌握現(xiàn)代化信息技術(shù)。同時(shí),還要加強(qiáng)病案管理人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育,不斷提高思想認(rèn)識(shí)和職業(yè)素養(yǎng),有效預(yù)防和堅(jiān)決抵制醫(yī)療行業(yè)的不正之風(fēng)。

四、加大投入搭建平臺(tái),強(qiáng)化病案管理硬件建設(shè)

加大資金投入,引進(jìn)現(xiàn)代化的技術(shù)和設(shè)備,是提高病案管理工作效率,實(shí)現(xiàn)病案管理科學(xué)化的必備條件。目前,紙質(zhì)病案仍然是主體,雖然已將病歷的首頁輸入電腦保存,但原始實(shí)體占用的庫(kù)存和歸檔的工序還是沒變,醫(yī)療業(yè)務(wù)的快速發(fā)展催生了大量的病案,造成庫(kù)房擁擠、安全性差、查找困難。隨著計(jì)算機(jī)的普及,his系統(tǒng)的應(yīng)用,電子病歷的推廣,病案電子存儲(chǔ)成為現(xiàn)代化醫(yī)院管理和病案管理的必然趨勢(shì)。要加大硬件投入,為病案電子存儲(chǔ)配置必要的軟硬件設(shè)施,購(gòu)置計(jì)算機(jī)、刻錄機(jī)、掃描儀、縮微機(jī)等先進(jìn)設(shè)備,對(duì)早期病歷進(jìn)行掃描建庫(kù),存入光盤,刻錄一式兩份,一份提供利用,一份封存保管,保證病案信息化建設(shè)順利實(shí)施。同時(shí),完善病案實(shí)體管理系統(tǒng),設(shè)置防盜監(jiān)控、溫濕度自動(dòng)調(diào)控系統(tǒng),配置防塵、防蟲、防磁等設(shè)施,延長(zhǎng)病案壽命,維護(hù)病案的完整與安全。

五、嚴(yán)格管理環(huán)節(jié),強(qiáng)化病案實(shí)體規(guī)范建設(shè)

第3篇：病歷檔案管理范文

【關(guān)鍵詞】：醫(yī)院；病歷檔案管理；患者；隱私保護(hù)

引言

醫(yī)院病歷檔案是患者病歷的真實(shí)記錄，它記錄個(gè)人的一些信息以及病理狀況，這對(duì)于患者而言是一種重要的個(gè)人信息，它也是醫(yī)院工作的重要組成部分。所以醫(yī)院對(duì)患者病歷檔案的管理非常重視，但是在實(shí)際的工作中會(huì)出現(xiàn)一些的問題，這些問題直接影響醫(yī)院工作的正常進(jìn)行。一些患者病歷信息的泄露使醫(yī)院受到了患者的騷擾、攻擊，這嚴(yán)重影響了醫(yī)院的聲譽(yù)，所以醫(yī)院必須加強(qiáng)對(duì)患者病歷檔案的管理，解決相應(yīng)的問題。

1 病歷檔案和患者隱私權(quán)概述

患者的病歷檔案記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展過程、病人的狀況以及治療過程等方面的資料信息，這對(duì)于患者而言也是一種重要的個(gè)人信息。同時(shí)患者的病歷檔案也記錄了醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史，記錄了面對(duì)各種疾病，醫(yī)院所做出的處理方法，這也是醫(yī)院醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的歷史。病歷檔案分為兩部分，分別是資訊部分和物質(zhì)部分。病歷檔案的資訊部分永遠(yuǎn)歸患者所有，也就是說患者對(duì)自身的病情具有知情權(quán)；而物質(zhì)部分是歸醫(yī)院所有。這兩部分之間有著不可分割的關(guān)系，所以醫(yī)院只對(duì)物質(zhì)部分具有所有權(quán)，而資訊部分是患者的隱私，醫(yī)院必須加以保護(hù)，這也是醫(yī)院病歷檔案管理工作的重要組成部分。所以醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取有效的方法對(duì)患者的隱私進(jìn)行保護(hù)，將病歷檔案管理與患者的個(gè)人隱私有效地結(jié)合起來，這是每一位病歷檔案管理人員的職責(zé)。

2 病歷檔案管理和患者隱私保護(hù)的重要性分析

2.1為醫(yī)生提供依據(jù)

患者看病時(shí)，醫(yī)生必然會(huì)詢問相應(yīng)的病史、家族遺傳病以及個(gè)人過敏等問題，這些信息都將為醫(yī)生接下來的工作提供依據(jù)。對(duì)于一些長(zhǎng)期病患而言，自己用什么藥物、之前又是怎么診斷的，在患病期間發(fā)生過什么狀況等等，這些都應(yīng)當(dāng)是醫(yī)生必須了解的，這對(duì)于醫(yī)生正確處理患者的病情具有重要的作用。如孕婦的產(chǎn)檢記錄、骨科患者的X片等，這些信息資料都將為之后的檢查以及治療提供相應(yīng)的依據(jù)。所以如果醫(yī)院對(duì)患者的這些病病歷檔案沒有進(jìn)行合理的保管，致使相關(guān)檔案的丟失，那么將會(huì)影響患者的及時(shí)治療，同時(shí)也會(huì)影響醫(yī)生的正確判斷，有時(shí)需要重新做檢查，這樣在一定程度上給患者帶來的巨大的危險(xiǎn)。

2.2體現(xiàn)公民隱私權(quán)受法律保護(hù)

醫(yī)院對(duì)患者病歷檔案的管理應(yīng)當(dāng)能夠體現(xiàn)醫(yī)院對(duì)公民隱私的法律保護(hù)，所以在病歷檔案的管理過程中，應(yīng)當(dāng)提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，體現(xiàn)以人為本的理念，這也是醫(yī)院應(yīng)盡的職責(zé)?；颊叩牟v屬于個(gè)人隱私，它包括大量的個(gè)人信息、家庭信息以及過往的病歷信息，患者更希望醫(yī)院能夠?qū)@些信息加以保護(hù)。所以醫(yī)院為了加強(qiáng)對(duì)患者病歷檔案的保護(hù)，應(yīng)當(dāng)為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的患者服務(wù)。

3 醫(yī)院病歷檔案管理與患者隱私權(quán)保護(hù)的有效方法

3.1健全病歷檔案管理制度

醫(yī)院對(duì)患者病歷檔案的管理與對(duì)患者的隱私保護(hù)是緊密相連的，是密不可分的，所以醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的隱私保護(hù)建立相應(yīng)的管理制度，防止患者隱私泄露。首先，對(duì)患者的病歷檔案已經(jīng)進(jìn)行嚴(yán)格的書寫，并根據(jù)隱私保護(hù)狀況進(jìn)行存檔，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的查閱、保密制度，這樣能夠進(jìn)一步保護(hù)患者的病歷信息。其次，對(duì)患者病歷檔案的記錄盡量做到書寫清楚，這樣方便以后的查閱。第三，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全的保護(hù)，防止患者的個(gè)人信息由于網(wǎng)絡(luò)安全而泄露。第四醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善相應(yīng)的識(shí)別制度，如床頭卡制度，這樣能夠?qū)颊叩纳矸葸M(jìn)行識(shí)別，從而進(jìn)一步保護(hù)患者的個(gè)人信息。

3.2完善相應(yīng)的法律法規(guī)

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，信息共享在社會(huì)經(jīng)濟(jì)中也有了迅速地發(fā)展，它對(duì)社會(huì)的發(fā)展具有重大的推動(dòng)作用。所以法律應(yīng)當(dāng)對(duì)信息的共享進(jìn)行相應(yīng)的約束，法律規(guī)定只能通過合法的手段獲得相應(yīng)的信息，并沒有預(yù)防信息濫用，而嚴(yán)禁一切信息收集。患者的個(gè)人信息屬于患者的隱私，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取有效的手段防止任何人通過人的手段獲得患者的隱私資料，保護(hù)患者的隱私權(quán)，所以法律應(yīng)當(dāng)對(duì)信息的搜集進(jìn)行區(qū)別，如與群體利益以及公共利益無關(guān)的信息都屬于個(gè)人信息，這些信息都應(yīng)當(dāng)受到法律的保護(hù)。

3.3提高病歷檔案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)

患者的病歷檔案關(guān)系到患者的隱私，所以病歷檔案的管理人員一定要清楚的意識(shí)到這一點(diǎn)，這也是管理人員工作內(nèi)容中的重要部分。病歷檔案的管理情況在很大程度上決定于管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，所以醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提高病歷檔案管理人員的從業(yè)素質(zhì)，這是醫(yī)院病歷檔案管理工作中必須要進(jìn)行的環(huán)節(jié)?；颊叩牟v檔案是醫(yī)院的工作人員對(duì)患者的治療過程的真實(shí)記錄，這主要利用了工作人員自身所學(xué)的專業(yè)知識(shí)對(duì)患者的狀況進(jìn)行科學(xué)、合理的分析，從而形成的一個(gè)記錄結(jié)果。所以工作人員專業(yè)水平的高低直接影響患者病歷檔案的記錄，所以醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)有關(guān)人員的責(zé)任心，保證患者病歷檔案的準(zhǔn)確性、完整性，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)患者隱私的保護(hù)。

3.4規(guī)范病歷檔案的利用

醫(yī)院對(duì)于患者病歷的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)事先征求患者的同意，否則將會(huì)侵犯患者的隱私。醫(yī)院在進(jìn)行病歷教學(xué)時(shí)，如果應(yīng)用患者的病歷，應(yīng)當(dāng)給患者說明情況，掙得患者的同意，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)明確說明這樣做將會(huì)帶來的后果，甚至必要的時(shí)候要支付一定的費(fèi)用，這也是保護(hù)患者隱私的一種方法。尤其是女性患者，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)尊重并保護(hù)患者生理上的一些隱私，這是女性患者的權(quán)利。除此之外，臨床醫(yī)學(xué)研究可能使患者的隱私擴(kuò)大公開范圍，更容易發(fā)生患者隱私被侵犯的事件，所以醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取其他的方式代替臨床醫(yī)學(xué)研究，這樣在很大程度上能夠降低患者隱私被侵犯的事件發(fā)生。

結(jié)語

綜上所述，患者的病歷檔案管理與患者隱私權(quán)保護(hù)有著緊密的聯(lián)系，為了進(jìn)一步保護(hù)患者的隱私，醫(yī)院在病歷檔案的管理中應(yīng)當(dāng)有效解決所出現(xiàn)的問題，加強(qiáng)對(duì)有關(guān)問題的研究，防止患者隱私的泄露。

參考文獻(xiàn)

[1] 羅秀梅. 談病歷檔案中患者隱私權(quán)的保護(hù)[J]. 黑龍江史志，2013，23：112-113.

第4篇：病歷檔案管理范文

一、電子病歷檔案中存在的安全性風(fēng)險(xiǎn)因素

（一）外部環(huán)境

在電子病歷檔案管理環(huán)境中，各種因素下產(chǎn)生的自然災(zāi)害、磁場(chǎng)干擾以及溫度變化都會(huì)對(duì)計(jì)算機(jī)儲(chǔ)備載體性能造成影響，從而使計(jì)算機(jī)結(jié)構(gòu)發(fā)生變質(zhì)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失以及圖像失真。因醫(yī)院電子病歷檔案中包含的內(nèi)容較多，每天的信息流動(dòng)量也較大，使得電子病歷檔案管理的儲(chǔ)備電腦一直處在擾的狀態(tài)下，若是沒有對(duì)其采取有效手段進(jìn)行防護(hù)，就較易使電子病歷檔案遭到損壞。

（二）電子技術(shù)

這里所說的電子技術(shù)，并不是人為控制下的電子技術(shù)因素，雖然醫(yī)院在實(shí)施電子病歷檔案管理后，使病歷檔案管理工作變得十分便捷，但是因電子信息技術(shù)本身存在較多缺陷以及漏洞，會(huì)使醫(yī)院電子檔案存在被盜用以及非法增刪的危險(xiǎn)。電子病歷檔案主要是依賴計(jì)算機(jī)系統(tǒng)所存在的，另一方面，因電子信息技術(shù)發(fā)展速度較快，唯有不斷對(duì)計(jì)算機(jī)硬件以及軟件進(jìn)行更新，且運(yùn)用高級(jí)程序?qū)ζ溥M(jìn)行保護(hù)，才能保證電子病歷檔案可以得到有效的保護(hù)。

（三）管理手段

管理手段指的是電子病歷檔案的管理人員以及相應(yīng)操作人員對(duì)病歷的篡改以及破壞等情況。在一般情況下，發(fā)生此種狀況的主要原因主要可以包括以下幾種：蓄意破壞、操作不規(guī)范以及管理疏忽。其中蓄意破壞是因操作人員可以從中獲得較大利益，進(jìn)而通過一些非法手段對(duì)電子病歷載體以及系統(tǒng)進(jìn)行的惡意破壞。

二、針對(duì)電子病歷檔案的安全防范手段

（一）優(yōu)化外部環(huán)境

首先要做好前端的外部控制工作。前端控制管理手段具有現(xiàn)代化的管理理念，在對(duì)前端控制管理有效實(shí)施后，可以快速提升管理效率，優(yōu)化功能配置。同時(shí)前端控制也可同樣建立在文件保存生命周期的理論上，即將電子檔案保存、形成以及銷毀等階段融合在一起。具體管理過程為在對(duì)電子檔案實(shí)施管理時(shí)，結(jié)合具體要求或是目標(biāo)對(duì)管理手段進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范的整合，從而使電子病歷檔案在形成階段所需功能盡量通過前端管理手段實(shí)現(xiàn)，還要將各個(gè)環(huán)節(jié)下的不同業(yè)務(wù)需要實(shí)施重復(fù)性操作，使其能夠提前實(shí)施。依靠這些方法不但可以減少滯后作業(yè)以及重復(fù)作業(yè)量，還能有效提升工作效率。

第二，實(shí)施支出以及風(fēng)險(xiǎn)平衡式管理在對(duì)電子病歷檔案管理過程中，本身就會(huì)存在較多的風(fēng)險(xiǎn)性因素，但是我們要明確一點(diǎn)，無論我們?cè)鯓咏档惋L(fēng)險(xiǎn)發(fā)生幾率，風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)存在，也就是說，我們?nèi)粝雽L(fēng)險(xiǎn)性幾率降低到零是幾乎不可能的。因此，在實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理過程中，要充分保障支出以及風(fēng)險(xiǎn)因素之間的平衡性，其中主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，在對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制過程中，是需要消耗一定成本的，維護(hù)成本消耗有時(shí)比電子病歷檔案管理受到損壞的費(fèi)用更大，此時(shí)說明電子檔案管理是非常不恰當(dāng)?shù)?；第二，因絕對(duì)保證電子病歷檔案的安全性是幾乎不可能實(shí)現(xiàn)的，因而要有選擇性地對(duì)電子病歷檔案實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)控制，并將剩余風(fēng)險(xiǎn)控制在合理范圍之內(nèi)。在對(duì)電子病歷檔案承受風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行考量的過程中，首先要對(duì)其成本預(yù)期進(jìn)行控制，若是風(fēng)險(xiǎn)控制成本比損傷成本大的話，可以適當(dāng)考慮接受風(fēng)險(xiǎn)。

（二）提升電子技術(shù)水平

在對(duì)電子技術(shù)水平提升過程中，要采取靜態(tài)保護(hù)以及動(dòng)態(tài)管理相結(jié)合的方式。對(duì)系統(tǒng)管理理念進(jìn)行明確，并重視電子檔案周期中各項(xiàng)活動(dòng)之間的銜接性，使電子檔案管理的總體性以及整體性可以充分結(jié)合在一起。其中電子檔案風(fēng)險(xiǎn)管理主要包括靜態(tài)以及動(dòng)態(tài)兩種風(fēng)險(xiǎn)管理方式。靜態(tài)風(fēng)險(xiǎn)管理是指對(duì)傳統(tǒng)檔案實(shí)施的安全維護(hù)工作，具體指的是在對(duì)傳統(tǒng)檔案實(shí)施安全維護(hù)的過程中，強(qiáng)化對(duì)電子檔案載體的管理以及庫(kù)房管理工作；動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)管理是指將電子病歷檔案從檔案庫(kù)中逐步延伸到庫(kù)房之外，因此更加重視對(duì)電子病歷檔案的風(fēng)險(xiǎn)管理工作。

（三）管理手段控制

電子檔案管理人員可以對(duì)數(shù)據(jù)內(nèi)容進(jìn)行更改，同時(shí)具有不同權(quán)限的管理人員也能對(duì)病歷實(shí)施調(diào)取和更改，但是因人為操作具有不可避免性，因而這就需要我們要不斷加強(qiáng)對(duì)檔案管理人員的培訓(xùn)力度，提高其對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)以及抵御外來誘惑的能力，防止出現(xiàn)違反職業(yè)道德行為的出現(xiàn)，第一我們要強(qiáng)化對(duì)檔案管理人員的培訓(xùn)力度，多學(xué)習(xí)一些相關(guān)專業(yè)知識(shí)以及法律文獻(xiàn)，有效提高檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)以及道德水平；第二，加強(qiáng)各個(gè)醫(yī)院間的人員交流，培養(yǎng)復(fù)合型人才。

第5篇：病歷檔案管理范文

—醫(yī)院手足口病檔案管理的重要性

傳染病的檔案同人事、財(cái)務(wù)、病歷檔案一樣至關(guān)重要，同時(shí)也是檔案管理工作的重要組成部分。手足口病屬丙類傳染疾病，建立健全其檔案是預(yù)防公共衛(wèi)生突發(fā)事件及醫(yī)院科研發(fā)展不可缺少的一環(huán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理好.利用好這一資料，不僅有助于預(yù)防傳染性疾病的發(fā)生與流行，減少疾病對(duì)人民群眾健康的危害，同時(shí)還能為醫(yī)療系統(tǒng)廣泛開展應(yīng)對(duì)傳染性疾病的科技攻關(guān)活動(dòng)提供第一手資料。

二手足口病檔案管理

1、手足口病檔案管理主要的內(nèi)容

手足口病屬丙類傳染性疾病，其檔案內(nèi)容從該病的病原學(xué)、流行病學(xué)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、住院出院指征，疫情報(bào)告、流行病學(xué)調(diào)查、預(yù)防控制措施，會(huì)議記錄，上級(jí)批示、宣傳材料等全過程中直接形成的具有保存利用價(jià)值的文字、圖樣和聲像記錄等不同的材料。手足口病患者的檔案應(yīng)包括患者姓名、家長(zhǎng)姓名、性別、出生日期、居住環(huán)境、聯(lián)系方式、診斷依據(jù)、治療措施、疫情報(bào)告及轉(zhuǎn)歸情況。

2、手足口病檔案資料的收集

手足口病四季均可發(fā)生，并可暴發(fā)和流行，因此其檔案收集歸檔范圍也較廣，據(jù)其有傳染性、流行性、暴發(fā)性，可造成集體感染和家庭聚集發(fā)病，可以從醫(yī)院、社區(qū)、學(xué)校來收集資料。

2.1、醫(yī)院手足口病的檔案收集

（1）醫(yī)院按上級(jí)部門的統(tǒng)一布署成立手足口病領(lǐng)導(dǎo)組成員及分管領(lǐng)導(dǎo)的職責(zé)和相關(guān)科室人員的職責(zé)和任務(wù)。

（2）手足口病預(yù)防控制、治療工作的標(biāo)準(zhǔn)、指導(dǎo)原則、方法及上級(jí)有關(guān)部門與本單位形成的具有保存價(jià)值的收發(fā)文件、內(nèi)部會(huì)議文件、記錄、簡(jiǎn)報(bào)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、重要的電話記錄、宣傳材料、照片、錄像帶、錄音帶、電子文件等。

（3）手足口病流行病學(xué)調(diào)查、預(yù)防控制方案、工作總結(jié)、傳染源、傳播途徑以及疫情報(bào)告、隔離、消毒、護(hù)理、治療等資料。

（4）對(duì)門診就診病人、住院病人及其家屬進(jìn)行篩查、確診、隔離、消毒處理、治療形成的材料，其中住院病人形成的病歷由病案室保管，門診病歷則由患者本人保管，以便復(fù)查時(shí)查閱，但醫(yī)院應(yīng)有詳細(xì)的登記記錄，包括姓名、性別、家長(zhǎng)姓名、聯(lián)系方式、住址、治療、隔離措施等、對(duì)疑似病人、接觸者要進(jìn)行跟蹤觀察，并有相應(yīng)記錄。

（5）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)情況，考核的記錄，及預(yù)防和治療手足口病醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的開支，相關(guān)設(shè)備的利用，如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等。

2.2學(xué)校手足口病的檔案收集，（尤指托幼機(jī)構(gòu)）

（1）嬰幼兒每日的體溫監(jiān)測(cè)記錄，對(duì)玩具、用具、餐具清洗、消毒登記。

（2）對(duì)孩子可觸及的進(jìn)行消毒，專人負(fù)責(zé)記錄。

（3）流行期間教室、宿舍進(jìn)行通風(fēng)、清掃的記錄。

（4）發(fā)現(xiàn)患兒及時(shí)就診的時(shí)間，并對(duì)其所有用品消毒記錄。

（5）患兒增多時(shí)采取的措施、報(bào)告、上級(jí)指示的記錄。

2.3社區(qū)手足口病的檔案收集

（1）社區(qū)居委對(duì)手足口病的宣傳材料、以及相互間交流的材料。

（2）對(duì)預(yù)防傳染病發(fā)生所采取的措施的記錄。

（3）社區(qū)患兒的就診、治療及轉(zhuǎn)歸，以及接觸者的預(yù)防消毒情況。

（4）對(duì)手足口病患兒的報(bào)告記錄以及接觸者家長(zhǎng)的心理反應(yīng)。

3、手足口病檔案的歸檔

（1）手足口病確診病例需住院治療的形成的住院病歷則由病案室歸檔保存，保存30年。

（2）手足口病的流行病學(xué)、流行病學(xué)的調(diào)查、疫情報(bào)告、手足口病防控領(lǐng)導(dǎo)組、電話會(huì)議記錄、重要的電話記錄及統(tǒng)計(jì)報(bào)表、簡(jiǎn)報(bào)、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、托幼機(jī)構(gòu)的各種宣傳材料、預(yù)防措施、工作總結(jié)、反映防控工作的錄像、電子文件、照片等。衛(wèi)生部關(guān)于手足口病的診斷預(yù)防指導(dǎo)原則、標(biāo)準(zhǔn)方法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)手足口病的治療、消毒、隔離措施、接觸者、疑似病人的處理記錄均由檔案室保存，文字材料實(shí)行一文一件整理歸檔，聲像、照片使用專用裝具歸檔，電子文件則按國(guó)家并實(shí)施的《公務(wù)電子郵件歸檔與管理規(guī)則》的相關(guān)要求整理歸檔。

第6篇：病歷檔案管理范文

一、醫(yī)院病歷檔案信息化管理中存在問題

（一）電子病歷檔案的安全性不強(qiáng)

由于病歷檔案是對(duì)病人病情和整個(gè)診療過程的真實(shí)記錄，其內(nèi)容中會(huì)涉及到患者的個(gè)人隱私，這就使醫(yī)患雙方都對(duì)病歷檔案的安全問題更為重視。但在當(dāng)前電子病歷檔案管理工作中，由于法律意識(shí)缺乏，在對(duì)病歷檔案資料進(jìn)行保護(hù)過程中存在著修改及泄密的情況，電子病歷檔案的安全性堪憂。

（二）信息化系統(tǒng)存儲(chǔ)硬件、軟件不夠完善

電子病歷在存儲(chǔ)過程中主要是以數(shù)據(jù)庫(kù)的形式進(jìn)行，其對(duì)信息化系統(tǒng)的硬件和軟件具有較高的要求。但在當(dāng)前許多醫(yī)院中，由于對(duì)檔案管理工作缺乏重視，為僅數(shù)據(jù)庫(kù)效率和容量管理方面存在許多不足之處，而且軟件和硬件也達(dá)不到電子病歷信息處理量和信息使用的需求，電子檔案在保存過程中存在較多的漏洞，極易受到病毒及網(wǎng)絡(luò)安全的威脅。

（三）電子病歷檔案的法律效力問題

由于電子病歷檔案由于進(jìn)行更改，而且很難發(fā)現(xiàn)，在對(duì)其安全管理上還沒有統(tǒng)一的法規(guī)出臺(tái)，而且也沒有統(tǒng)一明確的對(duì)其所有權(quán)授權(quán)范圍進(jìn)行界定，特別是在醫(yī)療事故處理過程中，舉證倒置制度不利于醫(yī)患雙方有效的解決醫(yī)療糾紛。

（四）電子檔案管理標(biāo)準(zhǔn)存在差異

由于電子病因檔案會(huì)涉及到較多的部門，由于在管理要求上不統(tǒng)一，這就導(dǎo)致需要對(duì)電子病歷檔案進(jìn)行整合，由于涉及的環(huán)節(jié)較多，單純的依靠檔案室是無法完成的，所以需要加快建立統(tǒng)一的電子病歷檔案管理制度。

（五）檔案信息化管理人員業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)

當(dāng)前醫(yī)院中病歷檔案管理人員普遍存在著業(yè)務(wù)能力不高的問題，經(jīng)過專業(yè)檔案知識(shí)學(xué)習(xí)的管理人員較少，再加之不能及時(shí)對(duì)自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)進(jìn)行更新，對(duì)新技術(shù)和新知識(shí)缺乏了解，計(jì)算機(jī)知識(shí)補(bǔ)充不及時(shí)，這都對(duì)醫(yī)院病歷檔案信息化管理工作帶來了較大的制約作用。

二、完善醫(yī)院病歷檔案信息化管理的措施

由于我國(guó)病歷檔案信息化建設(shè)起步較晚，在病歷檔案信息管理上與發(fā)達(dá)國(guó)家還存在較多差距。病歷檔案信息化建設(shè)是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，具有較強(qiáng)的系統(tǒng)性，所以需要根據(jù)醫(yī)院自身的實(shí)際情況來對(duì)病歷檔案信息化進(jìn)行逐步完善，確保更好的推動(dòng)醫(yī)院健康、有序的發(fā)展

（一）正確處理紙質(zhì)檔案與電子檔案管理的關(guān)系

當(dāng)前醫(yī)院病歷檔案還存在著信紙質(zhì)檔案和電子管理并存的情況，這就需要對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一管理，在對(duì)紙質(zhì)檔案技術(shù)進(jìn)行不斷完善的基礎(chǔ)上，需要進(jìn)一步對(duì)檔案信息化管理進(jìn)行加強(qiáng)，確保二者能夠合并使用，有效的保證醫(yī)院病歷檔案信息的完事性，建立健全統(tǒng)一的醫(yī)院病歷檔案管理制度，有效的保證醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

（二）注重電子檔案管理人才的培養(yǎng)

檔案信息的內(nèi)容數(shù)字化，文、檔處理一體化，需加強(qiáng)培養(yǎng)一批電子檔案管理人員，這是當(dāng)務(wù)之急。許多國(guó)家的實(shí)踐證明，對(duì)電子文件的“單套制”歸檔需求已經(jīng)是一件“剛性需求”。國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家逐步或已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了電子文件的“單套制”歸檔管理模式，對(duì)我國(guó)來說是迫在眉睫。培養(yǎng)出檔案管理需要的復(fù)合型人才，以滿足醫(yī)院檔案信息化建設(shè)的需要。

（三）完善醫(yī)院信息化設(shè)施建設(shè)

重點(diǎn)抓數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，數(shù)據(jù)庫(kù)是存放信息資源的倉(cāng)庫(kù)，是整個(gè)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)的核心，網(wǎng)絡(luò)安全將成為影響檔案信息化管理的主要問題。檔案信息的上網(wǎng)管理及其安全性，可靠性等問題，日益突出。制定嚴(yán)格的檔案信息化安全保密制度，強(qiáng)化從業(yè)人員的安全保密意識(shí)和安全防范技能。

（四）建立醫(yī)院檔案信息一體化管理模式

檔案管理落實(shí)到每一個(gè)環(huán)節(jié)，層層遞進(jìn)，保證電子文件的形成部門、檔案部門、計(jì)算機(jī)與信息管理部門三結(jié)合的方法，確保檔案信息化管理不露項(xiàng)，合理配置與科學(xué)管理，強(qiáng)化體制變革問題，將檔案信息化管理上升到國(guó)家戰(zhàn)略管理的層面，統(tǒng)一制度、統(tǒng)一規(guī)范、統(tǒng)一要求、實(shí)現(xiàn)電子公文處理程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化。

（五）加快推動(dòng)病歷檔案信息化進(jìn)程，確保能夠更好的對(duì)其進(jìn)行開發(fā)利用

在醫(yī)院發(fā)展過程中，需要充分利用現(xiàn)有的優(yōu)勢(shì)條件，發(fā)揮病歷檔案信息化的優(yōu)勢(shì)，充分的將病歷檔案利用到具體的工作中，確保醫(yī)院醫(yī)療、科研和教學(xué)水平的提升，提高醫(yī)院的整體實(shí)力。同時(shí)通過對(duì)病歷檔案進(jìn)行深層次的開發(fā)利用，可以有效的將病歷檔案的利用價(jià)值有效的發(fā)揮出來，使其能夠更好的為醫(yī)患雙方提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

第7篇：病歷檔案管理范文

[關(guān)鍵詞] 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境;病歷檔案;管理與服務(wù)

[中圖分類號(hào)] R197.322[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210(2010)06(b)-109-03

Medical records management and service under the network environment

LI Weiming1, WANG Shaijun2, ZHANG Yajin1, ZENG Yuhe1

(1.Huizhou Central People's Hospital, Guangdong Province, Huizhou516001, China; 2.Huizhou Branch, Guangdong Mobile Co., Ltd., Huizhou 516001, China)

[Abstract] With the extensive applications in computer and network communication technology in the hospital, the hospital medical records management and service have entered a new stage of management automation, resource digitization and transmission network. Under the network environment, the hospital medical records department should make full use of computer and network technology as well as improve information management and medical records services to meet the different needs of customers and promote the development of the hospital medical records. This paper explores, under the network environment, the characteristics of medical records management and service, medical archival management and services and what should be paid attention to in medical archival services. It concludes that medical records management and services under the network environment are convenient and efficient and high-quality, which directs the way for current and future development.

[Key words] Network environment; Medical archival; Management and services

隨著計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)通信等技術(shù)在醫(yī)院廣泛深入應(yīng)用,一些中大醫(yī)院在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)應(yīng)用到臨床、醫(yī)技、藥劑等科室與患者醫(yī)療相關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)后,醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)(PCAS)、檢驗(yàn)系統(tǒng)(LIS)相繼應(yīng)用,并對(duì)HIS的功能進(jìn)行擴(kuò)充升級(jí)及與PCAS、LIS等進(jìn)行集成互聯(lián),開發(fā)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下集文字、符號(hào)、圖形、聲像等于一體的電子病歷檔案系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱電子病案 EMR)。雖然目前處于電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案并存雙軌制應(yīng)用階段,但對(duì)病歷檔案的管理和服務(wù)產(chǎn)生了深刻的影響。本文就網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下,對(duì)病歷檔案信息的管理與服務(wù)進(jìn)行探討。

1 傳統(tǒng)的病歷檔案管理與服務(wù)

1.1 管理方面

傳統(tǒng)的病歷檔案是以紙質(zhì)為載體書寫和儲(chǔ)存,數(shù)量多、體質(zhì)大從檔案資料的收集整理、編碼索引、歸檔入庫(kù)等需要耗費(fèi)很多的人力、時(shí)間,工作效率低,常因患者出院后一些檢查檢驗(yàn)報(bào)告不全,而不能按時(shí)歸檔。紙質(zhì)病歷檔案不僅怕水、怕火、怕蟲、怕霉,而且怕散、怕亂、怕?lián)p、怕丟,儲(chǔ)存保管工作要求很高,醫(yī)院的病歷檔案一般都沒有恒溫防潮設(shè)備,儲(chǔ)存保管工作難度大、安全性差。

1.2 服務(wù)方面

傳統(tǒng)的病歷檔案信息的服務(wù),一般僅是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案室向需求者提供資料檢索統(tǒng)計(jì)、借閱紙質(zhì)病歷檔案資料、復(fù)印或摘抄規(guī)定允許的病歷內(nèi)容,這種方式下病歷檔案信息資源利用的時(shí)間和地域空間受到很大的限制,病歷檔案信息利用社會(huì)成本高、利用效能低。

2 病歷檔案信息服務(wù)對(duì)象

病歷檔案信息服務(wù)對(duì)象,按服務(wù)范圍可分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部服務(wù)和對(duì)外社會(huì)服務(wù)。

2.1 對(duì)內(nèi)服務(wù)

主要是為醫(yī)療管理、教學(xué)科研活動(dòng)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制、開展臨床合理用藥研討、藥品和醫(yī)療服務(wù)物價(jià)檢查等提供服務(wù)。近年,隨著醫(yī)院醫(yī)療改革的深入,醫(yī)療法規(guī)的健全,醫(yī)院管理走向規(guī)范化,教學(xué)科研能力的提升,加強(qiáng)質(zhì)量管理防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的提高,醫(yī)院內(nèi)部對(duì)病歷檔案信息的各種需求日趨增多。

2.2 對(duì)外服務(wù)

一般是為社會(huì)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)理賠給付、司法機(jī)構(gòu)的刑事民事案件取證、醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)學(xué)、患者異地診療、居民辦理與健康和疾病有關(guān)的事項(xiàng)等提供服務(wù)。近年,隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,醫(yī)療改革的深入,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)向城鎮(zhèn)和農(nóng)村廣大居民覆蓋及對(duì)大病、特種病保險(xiǎn)病種范圍擴(kuò)大,人們經(jīng)濟(jì)生活水平提高對(duì)預(yù)防保健需要增多,公民法律和維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng),社會(huì)群體及個(gè)人對(duì)病歷檔案信息的需求越廣越深。

3 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病歷檔案管理與服務(wù)特點(diǎn)

由于我國(guó)至今還沒有確定電子病歷檔案法律效力的有關(guān)法律,電子病歷檔案在民事、刑事活動(dòng)中不具有法律效力。《電子文件歸檔與管理規(guī)范》規(guī)定“凡在網(wǎng)絡(luò)中予以邏輯歸檔的電子文件,均應(yīng)定期完成物理歸檔。把帶有歸檔標(biāo)識(shí)的電子文件集中,拷貝至耐久性好的載體上,一式三套,一套封存保管,一套供查閱使用,一套異地保存”。目前,應(yīng)用電子病歷檔案的醫(yī)療機(jī)構(gòu),都是采取紙質(zhì)病歷檔案和電子病歷檔案并存的雙軌制管理方法應(yīng)用。因此,對(duì)現(xiàn)階段的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的病歷檔案管理工作要求更高,既要將電子病歷檔案打印成紙質(zhì)病歷檔案,按紙質(zhì)病歷檔案管理規(guī)范進(jìn)行整理索引、歸檔入庫(kù)、儲(chǔ)存保管工作,又要按《電子文件歸檔與管理規(guī)范》規(guī)定,對(duì)基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的電子病歷檔案進(jìn)行邏輯和物理歸檔并拷貝至耐久性好的載體上保管。

與傳統(tǒng)的病歷檔案信息服務(wù)方式相比,因電子病歷檔案應(yīng)用的是計(jì)算機(jī)信息和網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù),病歷檔案資料儲(chǔ)存在網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器,具有信息共享性強(qiáng)、傳輸速度快、易于檢索統(tǒng)計(jì)、且不受時(shí)間和地域空間限制的特點(diǎn)。各種病歷檔案信息需求者,如醫(yī)院內(nèi)夸科室會(huì)診和異地遠(yuǎn)程會(huì)診、社會(huì)保險(xiǎn)和司法機(jī)構(gòu)及患者查閱病案(按規(guī)定允許的內(nèi)容)、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行科研和撰寫論文借閱病案等,只要在網(wǎng)上進(jìn)行申請(qǐng),經(jīng)過審核授予權(quán)限都可以通過網(wǎng)絡(luò)(局域網(wǎng)或互聯(lián)網(wǎng))快速獲取所需的病歷檔案信息,為需求者提供方便靈活、高效質(zhì)優(yōu)的服務(wù),提高病歷檔案信息的利用價(jià)值和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益,是當(dāng)今和將來的發(fā)展方向。

4 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病歷檔案信息管理與服務(wù)措施

4.1 病歷檔案技術(shù)創(chuàng)新

網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病歷檔案信息管理與服務(wù),其前提必須是病歷檔案信息電子化、傳輸網(wǎng)絡(luò)化,即需要建立基于互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下的電子病歷檔案系統(tǒng)。我院與廣州麥德醫(yī)像有限公司合作,研究開發(fā)實(shí)施基于互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下的電子病歷檔案系統(tǒng)。系統(tǒng)對(duì)電子病歷檔案各子系統(tǒng)(HIS、PCAS、LIS、病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)等)進(jìn)行整合,建立數(shù)據(jù)庫(kù)接口與對(duì)接互聯(lián),實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享,系統(tǒng)在技術(shù)上采用BS結(jié)構(gòu),采用三層架構(gòu)設(shè)計(jì),并采用大型數(shù)據(jù)庫(kù)Oracle 9i,客戶端無需安裝,只需在IE瀏覽器中輸入相應(yīng)的網(wǎng)址經(jīng)過受權(quán)許可就可以訪問電子病歷檔案系統(tǒng),進(jìn)行病歷書寫、查閱、打印、檢索、統(tǒng)計(jì)受權(quán)許可范圍內(nèi)病歷檔案資料。

4.2 建立網(wǎng)絡(luò)管理與服務(wù)制度

網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的電子病歷檔案及信息服務(wù),對(duì)病歷檔案管理與服務(wù),既是技術(shù)上的變革,又是管理上的挑戰(zhàn)。為推廣網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下電子病歷檔案的應(yīng)用和病歷檔案信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化,必須建立與之相適應(yīng)的制度,使管理、服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化。我國(guó)至今還沒有確定電子病歷檔案法律效力的有關(guān)法律,在目前醫(yī)院采取紙質(zhì)病歷檔案和電子病歷檔案并存的雙軌制應(yīng)用的情況下,必須建立電子病歷書寫、電子病歷檔案歸檔保管和利用制度,保證病歷檔案與電子病歷檔案內(nèi)容的一致性,確保電子病歷檔案按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《電子文件歸檔與管理規(guī)范》的規(guī)定要求進(jìn)行書寫、歸檔、保管、查閱、復(fù)制。

4.3 建立網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)

它是基于互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下的電子病歷檔案系統(tǒng)中開設(shè)面對(duì)病歷檔案利用需求者開放的服務(wù)平臺(tái),讓需求者在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上進(jìn)行具體需求申請(qǐng),病歷檔案管理人員在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行受理服務(wù),主要包括以下方面:

4.3.1 需求者符合性審核病歷檔案不同于一般的文書檔案,它在醫(yī)學(xué)鑒定、醫(yī)學(xué)證明、民事和刑事訴訟等屬于法律性文件,且涉及患者的隱私,不能隨意提供利用?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》對(duì)病歷檔案利用者的身份作了明確規(guī)定:第六條規(guī)定“除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷,因科研、教學(xué)需要查閱病歷的,需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。”第十二條規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng):①患者本人或其人;②死亡患者近親屬或其人;③保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。”第十四條規(guī)定“公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助?！贬t(yī)院病歷檔案管理部門在受理申請(qǐng)時(shí),必須按照規(guī)定嚴(yán)格進(jìn)行身份證明審核,身份符合的給予信息利用服務(wù),不符合者及時(shí)反饋審核信息。

4.3.2 查閱和下載內(nèi)容審批及開放時(shí)限確定需求者符合性審核通過后,醫(yī)院病歷檔案管理部門應(yīng)根據(jù)不同的需求者,審批確定其查閱和下載內(nèi)容及使用時(shí)限,將受理服務(wù)信息反饋給申請(qǐng)者,對(duì)獲準(zhǔn)病歷檔案信息利用者,在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提供在線服務(wù)。提供的查閱和下載內(nèi)容,除對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員、科研教學(xué)、公安和司法機(jī)關(guān)辦理案件外,其他需求者查閱和下載的內(nèi)容應(yīng)僅限于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十五條規(guī)定的范圍:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

更新理念拓展服務(wù)范圍:醫(yī)院病歷檔案管理工作者應(yīng)當(dāng)不斷更新理念,提高服務(wù)意識(shí),從被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)為主動(dòng)服務(wù),不斷拓展服務(wù)范圍。充分利用網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái),為不同的需求者提供人性化、個(gè)性化服務(wù),最大限度地滿足需求者的要求,使信息發(fā)揮最大的效用。如:利用電子病歷系統(tǒng)在采集、傳輸和存儲(chǔ)病歷書寫過程的實(shí)時(shí)信息,對(duì)病歷書寫時(shí)限進(jìn)行監(jiān)控,并通過網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)提示醫(yī)護(hù)人員在規(guī)定時(shí)限完成病歷書寫;在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上及時(shí)通告檢查發(fā)現(xiàn)的運(yùn)行病歷和終末病歷檔案存在的質(zhì)量缺陷,讓醫(yī)師、護(hù)士糾正;定期在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上病種收治、轉(zhuǎn)歸、住院日、診療費(fèi)用等信息,使醫(yī)院和和科室管理者了解臨床各科工作、疾病發(fā)展趨向、治療轉(zhuǎn)歸等情況,為領(lǐng)導(dǎo)決策、臨床醫(yī)療及科研教學(xué)工作提供依據(jù);在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上通報(bào)醫(yī)療糾紛案例,對(duì)醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因、后果及處理進(jìn)行分析,使醫(yī)護(hù)人員從中吸取教訓(xùn),減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生,確保醫(yī)療安全。

5 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病歷檔案信息服務(wù)應(yīng)注意的問題

5.1 隱私權(quán)的保護(hù)

病歷內(nèi)容不但記錄了患者本次患病的病情、治療經(jīng)過及愈后情況,而且對(duì)患者的既往身體狀況、家庭健康狀況、家庭關(guān)系、個(gè)人生活史等信息都作了相應(yīng)記錄,其中有些內(nèi)容涉及個(gè)人隱私,一旦隱私泄露后果嚴(yán)重。《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條第九項(xiàng)規(guī)定:醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中,泄露患者隱私造成嚴(yán)重后果的,由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng);情節(jié)嚴(yán)重的,吊銷執(zhí)業(yè)證書;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。因此,醫(yī)院病歷檔案工作人員在病歷檔案的服務(wù)過程中要增強(qiáng)法律意識(shí),認(rèn)真做好病歷檔案的保密工作,避免患者隱私的泄露。

5.2 確保病案信息安全

由于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)是一個(gè)開放的系統(tǒng),具有共享性、開放性、復(fù)雜性等特征,致使網(wǎng)絡(luò)面臨各種安全威脅,盡管在信息安全保密方面有許多成熟的技術(shù),諸如我們已經(jīng)采用到的網(wǎng)絡(luò)防火墻技術(shù)、防毒查毒、公共網(wǎng)絡(luò)、內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)與外部網(wǎng)絡(luò)的物理隔離等方法,但在蓄意竊密的黑客面前仍會(huì)顯得蒼白無力,病歷檔案信息隨時(shí)可能受到破壞和攻擊。因此,我們應(yīng)清楚地認(rèn)識(shí)到安全保密問題是病歷檔案信息網(wǎng)絡(luò)管理的最大障礙,必須認(rèn)真做好網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的病歷檔案信息安全保護(hù)措施,保證病歷檔案信息網(wǎng)絡(luò)安全運(yùn)行。

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第8篇：病歷檔案管理范文

摘要：隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，各個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生單位開始對(duì)病案室科室檔案的建立以及管理工作加以重視。本文主要對(duì)現(xiàn)階段病案室檔案的建立以及管理措施加以分析和探討，從而保證醫(yī)院病案室科室檔案管理工作的順利進(jìn)行。

關(guān)鍵詞 ：病案室 科室檔案 建立 管理

醫(yī)院病案管理工作是否能夠順利進(jìn)行，一般用患者疾病分類、病案書寫質(zhì)量以及病案的實(shí)際保存狀況來評(píng)價(jià)，從而導(dǎo)致醫(yī)院病案室科室工作檔案的建立以及管理工作受到影響，并誘發(fā)各種程度的缺陷。醫(yī)院病案室科室檔案的建立與管理能夠?yàn)獒t(yī)院管理和領(lǐng)導(dǎo)階層做出正確的決策提供較多依據(jù)。

一、做好醫(yī)院人員變動(dòng)、醫(yī)院政策情況檔案的建立與管理工作

醫(yī)院病案工作涉及較多的部分，關(guān)于涉及到衛(wèi)生行政部門以及國(guó)家部門的病案工作政策和法規(guī)要求，醫(yī)院制定的病例書寫考勤標(biāo)準(zhǔn)、病歷書寫規(guī)范、新精神文件以及規(guī)章制度以及通知等，都要能夠做好建立以及管理工作。醫(yī)院病案室首先需要能夠?qū)ξ募炇毡炯右栽O(shè)定，并將一切的文件加以登記，安排專人進(jìn)行集中備查以及保管，引導(dǎo)有關(guān)部門能夠遵循醫(yī)院以及國(guó)家的相關(guān)規(guī)定，做好相關(guān)的病案管理工作。醫(yī)院門診病案保存需要維持在15年之上，并在24h之內(nèi)加以回收。醫(yī)院病案室工作人員需要能夠做好日常的檔案登記管理工作，并在登記本上準(zhǔn)確地記錄相關(guān)文件和時(shí)間，并確定相關(guān)方法和規(guī)定的實(shí)施，保證醫(yī)院病案室資料達(dá)到規(guī)范化管理的要求。

二、做好工作變更以及病案發(fā)展的記錄檔案建立和完善工作

目前很多醫(yī)院的病案管理方法都是依靠傳統(tǒng)的工作經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行，從而導(dǎo)致原始的管理系統(tǒng)不適應(yīng)現(xiàn)階段病案室檔案的建立與管理要求。檔案管理工作人員雖然在近期對(duì)工作流程的變更記憶較為明顯，但是，長(zhǎng)時(shí)間發(fā)展下去必然會(huì)導(dǎo)致記憶模糊。所以，醫(yī)院病案室檔案管理工作人員需要完整有效地記錄病案號(hào)更改、病案管理、系統(tǒng)管理、病案歸檔上架以及保存等工作，從而保證日后的查詢工作能夠順利進(jìn)行，病案室檔案資料在使用時(shí)，需要做好階段性的登記工作，讓病案室檔案管理工作人員能夠?qū)窈蟮陌l(fā)展?fàn)顩r能夠及時(shí)加預(yù)測(cè)以及掌握。

醫(yī)院病案室檔案管理工作人員需要能夠?qū)Ω鞣N登記索引做好保存。對(duì)于手術(shù)登記本、出院登記本、病案借閱、死亡登記本以及復(fù)印登記都要根據(jù)分類上架以及年度編號(hào)加以存檔。這些資料雖然是醫(yī)院病案室日常工作的資料記錄，但是，卻是病案管理較為寶貴的檔案資料，也是從不同途徑對(duì)病案加以查找的有效性工具。醫(yī)院病案室檔案管理工作人員對(duì)于特殊的病案、疑難病、手術(shù)病案、醫(yī)療糾紛、罕見病的病案、質(zhì)差中存在的病案等，都要能夠做好單獨(dú)登記以及重點(diǎn)管理工作，對(duì)于較為特殊的病案、檔案資料需要單獨(dú)進(jìn)行保存。

三、做好工作檔案隨訪以及電子病歷檔案的管理工作

醫(yī)院病案室檔案管理工作人員需要能夠做好病案資料的隨訪工作，從而保證病案資料更加充實(shí)。所以，對(duì)于各種專題隨訪、常規(guī)隨訪、病人來信、病案摘要等隨訪工作。對(duì)于醫(yī)院相關(guān)工作中存在的各種資料也需要做好并按資料的登記、編號(hào)以及建卡工作，并由專人進(jìn)行保管。

電子病案主要是以計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)作為載體。在醫(yī)院病案室科室檔案網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行過程中，可能會(huì)因?yàn)閭€(gè)別人員的非法操作而誘發(fā)醫(yī)患隱私的泄露現(xiàn)象，在病毒或者“黑客”攻擊的影響下，導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)嚴(yán)重的損失。所以，做好醫(yī)院病案室電子檔案管理工作則顯得較為重要?？刂坪秒娮硬v的打印以及復(fù)印工作，避免各種電子病歷的外泄，并對(duì)病案的修改缺陷加以設(shè)置。

四、做好統(tǒng)計(jì)檔案的管理工作

醫(yī)院統(tǒng)計(jì)檔案是對(duì)醫(yī)院醫(yī)療水平、醫(yī)療質(zhì)量以及社會(huì)效益加以評(píng)價(jià)的主要依據(jù)，也能夠?yàn)獒t(yī)院科研服務(wù)以及醫(yī)療服務(wù)提供重要的信息資源。所以，醫(yī)院各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表需要按照年、月、日以及其他標(biāo)準(zhǔn)做好修訂工作，并做好標(biāo)簽進(jìn)行入庫(kù)存檔，安排專人進(jìn)行保管，從而為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)作出正確的決策提供跟更多的意見和建議并為各項(xiàng)臨床服務(wù)提供真實(shí)有效的數(shù)據(jù)和信息。

綜上所述，醫(yī)院病案室檔案工作的建立與管理是保證醫(yī)院順利發(fā)展的基礎(chǔ)，并為病案資料的管理、檢索奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，也會(huì)為醫(yī)院歷史的發(fā)展提供真實(shí)有效的數(shù)據(jù)。在醫(yī)院病例檔案現(xiàn)代化管理工作中，管理和領(lǐng)導(dǎo)階層需要對(duì)醫(yī)院病案室的檔案管理以及建立工作加以重視，采取現(xiàn)代化的管理方法和管理手段，為醫(yī)療衛(wèi)生單位創(chuàng)造更大的經(jīng)濟(jì)以及社會(huì)效益。

參考文獻(xiàn)

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第9篇：病歷檔案管理范文

【摘要】筆者針對(duì)信息化環(huán)境下醫(yī)學(xué)病歷檔案的管理建設(shè)進(jìn)行了全方位分析與探討，闡述了病歷檔案對(duì)醫(yī)院的重要性，并結(jié)合實(shí)際病案對(duì)如何加強(qiáng)醫(yī)學(xué)病歷檔案信息化管理建設(shè)進(jìn)行了深刻研究。

【關(guān)鍵詞】信息化環(huán)境 病歷檔案 信息化管理

一、信息化背景下醫(yī)學(xué)病歷檔案管理的重要性分析

醫(yī)學(xué)病歷檔案是指醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)中的檔案資料，是對(duì)醫(yī)療診斷人員對(duì)患者檢查及診斷等過程的詳細(xì)記錄，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作的開展具有重要意義。因此醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)病歷檔案管理十分必要。

1.醫(yī)學(xué)病歷檔案是醫(yī)院不可或缺的信息資料庫(kù)

病歷檔案是醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)踐的原始數(shù)據(jù)，通過病歷檔案資料在一定程度上能夠看出當(dāng)時(shí)患者疾病狀況及治療的整個(gè)過程，可以說病歷檔案是醫(yī)院不可或缺的信息資料庫(kù)。首先，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中，可以將其作為重要的參考書，以此來增加醫(yī)學(xué)理論的說服力；其次，它在一定意義上能夠真實(shí)反映醫(yī)師的醫(yī)療水平及服務(wù)態(tài)度，是對(duì)醫(yī)師考核與管理的關(guān)鍵因素，因此對(duì)其進(jìn)行科學(xué)合理的管理尤為必要，對(duì)醫(yī)院而言具有多重意義。

2.醫(yī)學(xué)病歷檔案是醫(yī)療教學(xué)的重要參考資料

醫(yī)學(xué)病歷檔案不僅僅是患者治療的詳細(xì)記錄，更是醫(yī)師進(jìn)行科學(xué)診斷及治療的重要依據(jù)，對(duì)病歷檔案進(jìn)行有效管理，能夠確保檔案信息的準(zhǔn)確性，從而為醫(yī)師開展醫(yī)療工作提供合理的治療手段，為患者提供更好的服務(wù)。一份真實(shí)完整的病歷檔案完全可以當(dāng)作醫(yī)療教學(xué)的參考書，它是醫(yī)療診斷的真實(shí)再現(xiàn)，能夠提高醫(yī)療教學(xué)水平，促進(jìn)了醫(yī)療教學(xué)的發(fā)展。對(duì)其進(jìn)行制度化管理，能夠提高病歷檔案資料的使用價(jià)值與經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

二、信息化背景下醫(yī)學(xué)病歷檔案管理建設(shè)中的不足之處

信息化背景下的醫(yī)學(xué)病歷檔案管理建設(shè)與傳統(tǒng)病例檔案管理存在較大的差異性，其給病歷檔案管理帶來一定機(jī)遇的同時(shí)也伴隨著挑戰(zhàn)，以下是筆者結(jié)合某市對(duì)病歷檔案管理的實(shí)際情況進(jìn)行了如下分析：

1.病歷檔案管理體系不夠完善

本文論述中所選取的某市一所保健院的病歷檔案管理進(jìn)行了分析，就該市的醫(yī)院檔案管理整體格局而言，其管理方式為多部門進(jìn)行病歷檔案管理，這種管理方式較為混亂，因?yàn)槊總€(gè)部門在管理中所采取的管理方式不同，在病歷檔案記錄中也有所區(qū)別，多部門病歷檔案管理極易丟失部分病歷信息資料，造成病歷檔案的不完整性，阻礙了信息化背景下醫(yī)學(xué)病歷檔案管理建設(shè)的腳步。

2.在病歷檔案管理建設(shè)中沒有充分發(fā)揮信息技術(shù)的作用

隨著計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的快速發(fā)展，諸多醫(yī)院在病歷檔案管理中運(yùn)用了信息化技術(shù)，但是部分醫(yī)院并沒有真正貫徹落實(shí)到病歷檔案管理中，只是流于形式，就案例該市中一所保健院的病歷檔案信息化管理建設(shè)而言，該醫(yī)院檔案管理人員在記錄管理中并沒有過多利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，更是通過手動(dòng)的方式進(jìn)行一系列操作，大大降低了病歷檔案管理效率，沒有發(fā)揮信息技術(shù)在病歷檔案管理建設(shè)中的積極作用。

3.病歷檔案管理軟件系統(tǒng)開發(fā)利用較為落后

病歷檔案管理建設(shè)中雖應(yīng)用了信息技術(shù)，但是相對(duì)于計(jì)算機(jī)硬件技術(shù)相比，病歷檔案管理建設(shè)中軟件系統(tǒng)開發(fā)利用較為落后，隨著我國(guó)病例種類的不斷多發(fā)，對(duì)病歷檔案信息化管理也提出了更高的要求，然而目前大部分醫(yī)院包括本文案例醫(yī)院中所運(yùn)用的信息技術(shù)較為單一，缺乏一定的兼容性與可擴(kuò)張性，那么在信息化背景下對(duì)病歷檔案管理建設(shè)軟件系統(tǒng)進(jìn)行科學(xué)升級(jí)與更新。

三、信息化背景下加強(qiáng)醫(yī)學(xué)病歷檔案管理建設(shè)的有效策略

1.建立完善規(guī)范的醫(yī)學(xué)病歷檔案管理體系

在信息化環(huán)境下，要建立完善規(guī)范的醫(yī)學(xué)病歷檔案管理體系，應(yīng)結(jié)合我國(guó)相關(guān)規(guī)定建立較為規(guī)范的病歷檔案管理檔案，運(yùn)用信息化系統(tǒng)在一定程度上能夠確保病歷檔案的完整性與規(guī)范性。在管理過程中可以運(yùn)用多種存儲(chǔ)格式對(duì)病歷檔案進(jìn)行信息化管理，實(shí)現(xiàn)病歷檔案的收集、整理、存儲(chǔ)及借閱等一體化管理，充分發(fā)揮信息化技術(shù)在病歷檔案中的作用，提高病歷檔案管理工作效率。

2.強(qiáng)化病歷檔案信息傳輸?shù)男畔⒒瑢?shí)現(xiàn)病案資源共享

傳統(tǒng)的病歷檔案人工管理模式，存在諸多弊端，且工作效率較低，在醫(yī)院病歷檔案管理中，利用信息化技術(shù)在醫(yī)院內(nèi)部建立專門用于病歷檔案管理的信息網(wǎng)站，通過網(wǎng)絡(luò)信息傳輸，及時(shí)新的病例信息，讓醫(yī)院內(nèi)部人員及時(shí)了解相關(guān)知識(shí)，實(shí)現(xiàn)病案資源共享，這一做法不僅能夠有效管理病歷檔案，還極大發(fā)揮了病歷檔案的作用，醫(yī)師可以隨時(shí)查看最新病例消息，全面了解醫(yī)療狀況及醫(yī)療水平。除此之外，還可以利用網(wǎng)絡(luò)開醫(yī)療咨詢平臺(tái)，為患者提供更多的醫(yī)療服務(wù)渠道，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有一定的促進(jìn)作用。

3.及時(shí)升級(jí)病歷檔案管理軟件系統(tǒng)

我國(guó)計(jì)算機(jī)技術(shù)發(fā)展較為迅速，在信息環(huán)境下，要提高醫(yī)院病歷檔案管理水平，就要保持病歷檔案管理與計(jì)算機(jī)信息技術(shù)發(fā)展相一致，及時(shí)升級(jí)與更新病歷檔案管理軟件系統(tǒng)，從而更好的對(duì)病歷檔案進(jìn)行快速收集、整理、歸檔等操作，大大提高工作效率，為從事醫(yī)療事業(yè)的工作人員提供更多高質(zhì)量的病歷檔案及資料，確保病歷資料的完整性、正確性與時(shí)效性。另外要強(qiáng)化病歷檔案管理人員的專業(yè)素養(yǎng)及信息化水平，原因在于病歷檔案需要對(duì)多種病案進(jìn)行詳細(xì)記錄與整理，在管理中吸納復(fù)合型人才，有利于病歷檔案管理軟件的技術(shù)更新及病歷檔案管理水平的提升。

四、總結(jié)

總而言之，在醫(yī)學(xué)病歷檔案管理建設(shè)中廣泛應(yīng)用信息化技術(shù)，能夠?qū)崿F(xiàn)病歷檔案的有效收集與整理，并能夠準(zhǔn)確歸納，對(duì)病歷信息資料進(jìn)行合理化分類，提高了病歷資料的完整性與準(zhǔn)確性。另外信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)涉及范圍較廣，在信息環(huán)境下，能夠?qū)崿F(xiàn)病歷檔案的資源共享，醫(yī)療工作人員及時(shí)了解先進(jìn)醫(yī)療手段及相關(guān)程序，促進(jìn)了醫(yī)療事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

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