病理學(xué)原理概述精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的病理學(xué)原理概述主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：病理學(xué)原理概述范文

近年來腫瘤病理學(xué)的發(fā)展非?？?，根據(jù)當(dāng)前科學(xué)技術(shù)的發(fā)展可以預(yù)見從分子水平去闡明病理，特別是腫瘤組織發(fā)生學(xué)將有越來越多新發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)就食管癌、胃癌、大腸癌、乳腺癌、鼻咽癌等我國常見腫瘤病理學(xué)研究進(jìn)展概述如下。

1癌的組織發(fā)生學(xué)和發(fā)病機(jī)制

1.1　胃癌：胃粘膜上皮癌變是一個(gè)漸進(jìn)的過程。組織發(fā)生癌變之前常表現(xiàn)為多年持續(xù)的癌前病變，一些學(xué)者認(rèn)為從正常胃粘膜經(jīng)萎縮性胃炎、腸上皮化生、異型增生到腸型胃癌，是胃粘膜多步驟的漸進(jìn)發(fā)展過程，前兩者屬于癌前狀態(tài)，異型增生則屬于癌前病變。我國病理工作者提出隱窩型異型增生、再生型異型增生、球樣異型增生和異型腺體囊性擴(kuò)張具有癌前病變性質(zhì)。采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）和分子雜交技術(shù)發(fā)現(xiàn)，C-Haras基因點(diǎn)突變與胃癌的發(fā)生有關(guān)。C-erbB-2基因的擴(kuò)增主要見于高分化腺癌，而Sam基因擴(kuò)增則見于低分化腺癌和硬癌。癌旁腸化生的rasp21、Fesp85癌基因產(chǎn)物含量明顯增加。表明腸化生與胃癌發(fā)生有密切關(guān)系。

1.2　食管癌：文獻(xiàn)報(bào)道1185例食管粘膜〔3H〕dThd標(biāo)記的材料，平均標(biāo)記指數(shù)依次為正常上皮3.6％，棘細(xì)胞增生為3.6％，慢性食管炎為4.6％，不典型增生為4.7％，癌為6.5％。從食管粘膜的核仁組成區(qū)嗜銀顆粒（AgNORs）特征來看：正常上皮為2.1％，輕度不典型增生為2.4％，中度不典型增生為2.7％，重度異型增生為3.0％，鱗癌為3.5％。這兩種現(xiàn)象是一致的，均代表細(xì)胞的DNA活性。說明從形態(tài)學(xué)的正常不典型增生癌是一個(gè)譜系過程。從細(xì)胞生物學(xué)的角度也表明慢性食管炎與食管上皮的不典型增生密切相關(guān)。在100例進(jìn)展期食管癌的連續(xù)切片中，發(fā)現(xiàn)底層細(xì)胞癌變與原位癌高達(dá)94％，提示食管癌是多中心發(fā)生的。通過系統(tǒng)的研究顯示，食管癌是來自多潛能的基底細(xì)胞。首先發(fā)生底層細(xì)胞癌變。慢性食管炎是食管粘膜癌變的基礎(chǔ)條件之一。在此基礎(chǔ)上，通過某些致癌物的作用，導(dǎo)致上皮細(xì)胞癌變。有關(guān)研究顯示，食管粘膜上皮的癌變是一個(gè)由量變到質(zhì)變的過程是一個(gè)譜系過程。重度不典型增生，其DNA合成非常旺盛，標(biāo)記指數(shù)接近原位癌，已具備早期癌的某些生物學(xué)特征，在臨床上應(yīng)作為早期癌處理。

1.3　大腸癌：用免疫組織化學(xué)技術(shù)，發(fā)現(xiàn)大腸正常組織含有短鏈Lewisx抗原，而大腸癌及大腸腺瘤型息肉除有短鏈Lewisx外還含有長鏈Lewisx及涎腺化Lewisx抗原，并在大腸腺癌中的出現(xiàn)隨癌前病變的加重而增多。

1.4　鼻咽癌：根據(jù)鼻咽癌癌旁病變的觀察說明，至少一部分鼻咽癌的發(fā)生是多中心的。但發(fā)生癌變的幾個(gè)中心灶之間十分靠近，常位于一個(gè)相對(duì)限定的小范圍內(nèi)，故表現(xiàn)為單發(fā)性。又發(fā)現(xiàn)癌旁?？梢娚掀さ漠愋驮錾彤愋突⑼诖嘶A(chǔ)上發(fā)生癌變。因此認(rèn)為異型增生和異型化生，特別是中、重度者是一種癌前病變。

1.5　乳腺癌：相當(dāng)例數(shù)的乳腺浸潤性導(dǎo)管癌、導(dǎo)管內(nèi)癌有C-erbB-2的過度表達(dá)，其基因產(chǎn)物主要位于細(xì)胞膜。

上述例子已經(jīng)證明，人體成癌過程是多階段、漸進(jìn)的過程。現(xiàn)有資料表明，大多數(shù)腫瘤細(xì)胞有多種染色體的異常；癌基因存在于一切正常細(xì)胞的瘤性細(xì)胞中，如果能證實(shí)某一癌基因的過度表達(dá)是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生的原因，那么癌基因的檢測(cè)對(duì)癌前病變、組織發(fā)生的研究是十分有意義的。

近年來，已發(fā)現(xiàn)多種抑癌基因，如P53、Rb等。這些表明腫瘤的發(fā)生不僅僅和癌基因的激活有關(guān)，也受抑癌基因的缺失或失活的影響。這些發(fā)現(xiàn)為腫瘤的發(fā)生學(xué)展示了更廣闊的研究前景。

2癌的診斷、分類及有關(guān)預(yù)后因素

2.1　癌的診斷：①細(xì)胞學(xué)診斷：沈瓊等通過食管拉網(wǎng)的細(xì)胞學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)大量的早期食管癌，因而使術(shù)后5年存活率大大提高。闞秀等報(bào)道8123例乳腺針吸活檢，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)診斷正常率達(dá)76.3％。這些資料均說明，細(xì)胞學(xué)診斷在腫瘤病理診斷中占有很重要的地位。②病理學(xué)診斷：隨著內(nèi)窺鏡的廣泛應(yīng)用，常見癌瘤的早期發(fā)現(xiàn)日趨增多。中國醫(yī)科大學(xué)1997年對(duì)73例胃癌手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行檢查，早期癌為7例（9.6％），1998年的84例手術(shù)標(biāo)本中，早期癌為13例（15.4％）。北京市腫瘤防治所在食管癌高發(fā)區(qū)，35歲以上成人內(nèi)窺鏡檢查878例中發(fā)現(xiàn)，食管癌47例，其中36例為早期食管癌（83％）。在病理診斷中，特別值得注意的是癌的異質(zhì)性。在這一問題上，對(duì)胃癌、肺癌、軟組織腫瘤已有較多的研究。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)胎兒胃、十二指腸潰瘍、胃慢性潰瘍病以及胃癌的胃標(biāo)本做了比較研究，發(fā)現(xiàn)胃癌異質(zhì)性表現(xiàn)在同一病例，可出現(xiàn)多種類型的粘液、不同類型的分泌顆粒，以及不同類型的組織學(xué)類型等。可通過多種手段，如運(yùn)用組織化學(xué)、免疫組織化學(xué)、電鏡等技術(shù)或提取不同區(qū)域腫瘤細(xì)胞的DNA進(jìn)行分析比較，以研究腫瘤的異質(zhì)性，對(duì)腫瘤發(fā)生學(xué)的研究以及臨床治療具有重要意義。

2.2　癌的組織學(xué)分類：常見腫瘤中，根據(jù)對(duì)一些腫瘤所作的較大規(guī)模的病例分析，提出一些具有我國特點(diǎn)的組織學(xué)分類。①早期食管癌：根據(jù)150例手術(shù)切除的標(biāo)本，文獻(xiàn)將早期食管癌分為上皮內(nèi)癌（原位癌）、粘膜內(nèi)癌（僅累及固有膜）及粘膜下癌（累及粘膜下層，未累及肌層）。它們的轉(zhuǎn)移率有所不同。總的術(shù)后5年存活率達(dá)85.5％。②早期胃癌：全國胃癌協(xié)作組將291例早期胃癌分為隆起型31例（10.7％）、平坦局限型90例（31.0％）。平坦彌漫型29例（10.0％）、凹陷型140例（48.3％）。各型均有不同的組織學(xué)特點(diǎn)、浸潤范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。

2.3　影響預(yù)后的病理學(xué)因素：已知癌瘤的浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及組織學(xué)分化和預(yù)后有密切關(guān)系。有作者針對(duì)一些常見腫瘤做了隨訪分析，有重要參考價(jià)值。我國大腸癌病理協(xié)作組對(duì)3122例手術(shù)切除的大腸癌進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤從粘膜面向外浸潤至漿膜，其5年存活率分別為96.7％及33.5％。北京協(xié)和醫(yī)院分析4396例乳腺癌病例，淋巴結(jié)陰性者5年存活率為85.5％，10年存活率為68.0％。而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，其5年與10年存活率分別為45.9％及28.06％。姚宏等對(duì)180例術(shù)后乳腺癌進(jìn)行組織未分級(jí)，其Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)的5年存活率分別為78.4％、51.2％及44.7％；10年存活率分別為56.5％、35.2％及29％。

3新技術(shù)在癌瘤診斷中的應(yīng)用

3.1　大量研究和隨診證明，應(yīng)用粘液組化法鑒別粘蛋白的性質(zhì)對(duì)胃腸道癌的鑒別診斷有很大幫助；觀察核仁組成區(qū)嗜銀蛋白顆粒（AgNORs）的數(shù)量、大小、形態(tài)及分布，對(duì)癌前病變的診斷和腫瘤的惡性程度估計(jì)，有一些參考價(jià)值。

3.2　免疫組織化學(xué)技術(shù)目前已廣泛的應(yīng)用于病理鑒別診斷。例如應(yīng)用5種中間絲抗體鑒別癌與肉瘤；小細(xì)胞性肉瘤或多形細(xì)胞肉瘤等的組織發(fā)生，以及其組織學(xué)類型、抗甲狀腺球蛋白抗體應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌的診斷?？箤诱车鞍缀廷粜湍z原用于確定原位癌是否破壞基底膜。

3.3　一些單位已將電鏡技術(shù)應(yīng)用于病理診斷，應(yīng)用較多的是輔助無色素黑色素瘤、肥大細(xì)胞腫瘤、嗜酸細(xì)胞瘤、肌原性腫瘤以及神經(jīng)內(nèi)分泌性腫瘤的鑒別診斷等。

3.4　DNA分析及形態(tài)計(jì)量：許多病理單位的流式細(xì)胞儀已用于檢測(cè)癌細(xì)胞多位體數(shù)。顯微分光光度儀以及自動(dòng)圖像分析系統(tǒng)利用灰度原理除測(cè)定細(xì)胞內(nèi)DNA或某類物質(zhì)的含量外，還可獲得若干形態(tài)因子的參數(shù)，客觀地從定量角度反映細(xì)胞的多型性和間變程度，對(duì)診斷是癌還是癌前病變有一定幫助。

第2篇：病理學(xué)原理概述范文

1 立足專業(yè)特點(diǎn)，改革教學(xué)目標(biāo)

1.1 強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)傳輸

農(nóng)藥學(xué)原理不同于西北農(nóng)林科技大學(xué)植物保護(hù)學(xué)院為制藥工程專業(yè)本科生設(shè)置的農(nóng)藥學(xué)課程。農(nóng)藥學(xué)是基礎(chǔ)理論學(xué)科，注重講授基礎(chǔ)性的概念知識(shí)，是植物保護(hù)學(xué)院制藥工程專業(yè)本科二年級(jí)學(xué)生的一門專業(yè)必修課程。然而，農(nóng)藥學(xué)原理是為農(nóng)藥學(xué)碩士一年級(jí)研究生專門開設(shè)的專業(yè)必修課程，是農(nóng)藥學(xué)的延伸與深入，主要目標(biāo)是為了讓學(xué)生在前期學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上增強(qiáng)對(duì)本科階段農(nóng)藥學(xué)的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的理解。該課程不僅要求學(xué)生對(duì)理論知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)，掌握關(guān)于農(nóng)藥新劑型與加工等基本理論知識(shí)，學(xué)會(huì)新的使用方法，更要求學(xué)生深入了解不同類型農(nóng)藥作用機(jī)理，如殺蟲劑、殺菌劑、除草劑、殺卵劑與殺線蟲劑的作用機(jī)理等，從而為今后的科學(xué)研究打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。因此，在教學(xué)過程中，教師不但要加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)的傳輸，更要側(cè)重于將教學(xué)內(nèi)容融匯于學(xué)生的科學(xué)研究。

1.2 培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐操作能力

在農(nóng)藥學(xué)原理教學(xué)過程中，除了要教給學(xué)生基本的專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能以外，還應(yīng)該突出該門課程教學(xué)的實(shí)踐性，夯實(shí)學(xué)生基本的專業(yè)素質(zhì)。就農(nóng)藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的素養(yǎng)來說，教師應(yīng)著重培養(yǎng)學(xué)生的判斷力與實(shí)踐操作能力。例如在講解油菜田病害問題時(shí)，可以就油菜菌核病菌抗藥性來提問題：當(dāng)一塊油菜田連續(xù)多年使用單一藥劑防治油菜菌核病時(shí)，防效為何顯著下降，如何解決抗藥性問題等。通過這樣的引導(dǎo)方式來培養(yǎng)學(xué)生的思維能力，增強(qiáng)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)解決生產(chǎn)實(shí)踐中問題的能力。

2 立足教學(xué)目標(biāo)，改革教學(xué)內(nèi)容

2.1 合理安排教學(xué)內(nèi)容

農(nóng)藥學(xué)原理的核心是如何科學(xué)地使用農(nóng)藥，不僅強(qiáng)調(diào)農(nóng)藥與人類、環(huán)境之間的關(guān)系，更多的是要學(xué)生掌握農(nóng)藥的加工、應(yīng)用技術(shù)、作用、代謝、選擇性原理，以及有害生物抗藥性原理[2]。該課程雖然與制藥工程專業(yè)本科生所學(xué)的農(nóng)藥學(xué)課程內(nèi)容有部分重疊，但農(nóng)藥學(xué)側(cè)重于學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握，而農(nóng)藥學(xué)原理則側(cè)重于農(nóng)藥的加工、應(yīng)用及作用機(jī)理等分子、蛋白層面的知識(shí)，這就要求學(xué)生要具備一定的分子生物學(xué)或蛋白質(zhì)組學(xué)的基本知識(shí)。因此，教師在講授過程中要有所側(cè)重，理清這門課程之間的區(qū)別與聯(lián)系。此外，農(nóng)藥學(xué)原理以激發(fā)學(xué)生主動(dòng)思考解決問題的能力為基本，突出學(xué)生科學(xué)研究的探索能力。比如在講授抗藥性問題時(shí)，不應(yīng)當(dāng)只是讓學(xué)生了解抗藥性的概念，更重要的是讓學(xué)生學(xué)會(huì)分析抗藥性的機(jī)理。

2.2 及時(shí)補(bǔ)充學(xué)科前沿知識(shí)

農(nóng)藥學(xué)原理教學(xué)內(nèi)容較多，但課時(shí)較少，教學(xué)過程應(yīng)該盡量壓縮基本知識(shí)的講解，對(duì)于一些交叉知識(shí)點(diǎn)，也應(yīng)簡單概述。隨著科學(xué)研究的不斷深入，農(nóng)藥學(xué)原理課程涌現(xiàn)了新的知識(shí)點(diǎn)，因而教學(xué)內(nèi)容應(yīng)該及時(shí)增加最新研究成果，著重介紹學(xué)科前沿知識(shí)。在課堂講授過程中，教師可結(jié)合自身研究進(jìn)展，講解當(dāng)前該領(lǐng)域的最新研究成果。例如，在講解抗藥性機(jī)理等方面內(nèi)容時(shí)，可引用當(dāng)前領(lǐng)域最新高水平文獻(xiàn)，激發(fā)學(xué)生科學(xué)研究的動(dòng)力，并拓寬學(xué)生的知識(shí)面。

3 立足教學(xué)內(nèi)容，改革教學(xué)方法

3.1 互動(dòng)式教學(xué)法

研究生教學(xué)與本科生教學(xué)存在很大差異。本科生重在通識(shí)教育，對(duì)知識(shí)的掌握在于廣而不在于精，研究生的教學(xué)重在培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考與解決問題的能力，對(duì)知識(shí)面的掌握不僅在于廣、更要精。鑒于此，在農(nóng)藥學(xué)原理教學(xué)過程中，教師應(yīng)采取以學(xué)生為主體的教學(xué)方式，在對(duì)理論知識(shí)講述過程中，要及時(shí)觀察課堂接受情況，要對(duì)難點(diǎn)重點(diǎn)詳細(xì)講解。同時(shí)，對(duì)于存在爭議的知識(shí)點(diǎn)，教師可以鼓勵(lì)學(xué)生提出新的見解與看法，共同探討，這樣不僅能夠鍛煉學(xué)生獨(dú)立思考問題的能力，而且能夠開拓學(xué)生的科研思路。

3.2 小組討論教學(xué)法

目前，農(nóng)藥學(xué)專業(yè)碩士一年級(jí)研究生已進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室開展

相關(guān)科研工作。由于學(xué)生研究方向存在差異，因此授課過程中可依據(jù)學(xué)生的科研方向分小組進(jìn)行討論。比如說在講授殺菌劑作用機(jī)理的過程中，教師可以鼓勵(lì)相關(guān)研究的學(xué)生結(jié)合自己的科研方向，通過查閱最新的高水平研究文獻(xiàn)，在課堂上作專題報(bào)告。在進(jìn)行分組討論時(shí)，每位同學(xué)可根據(jù)自己所學(xué)的知識(shí)，對(duì)作報(bào)告學(xué)生的內(nèi)容提出質(zhì)疑，對(duì)該學(xué)生的研究課題進(jìn)行廣泛深入的討論與交流。這樣既能加深學(xué)生對(duì)該知識(shí)點(diǎn)的認(rèn)知與理解，提高教學(xué)質(zhì)量，又能為該學(xué)生所開展的科學(xué)研究提供廣泛的科研思路與實(shí)驗(yàn)技術(shù)等。

4 立足教學(xué)方法，改革教學(xué)手段

由于農(nóng)藥學(xué)原理的基礎(chǔ)理論知識(shí)較多，傳統(tǒng)授課手段的局限性日益凸顯。隨著計(jì)算機(jī)和信息技術(shù)的快速發(fā)展，以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的教學(xué)手段逐漸成為一種趨勢(shì)，許多仿真虛擬儀器如Multisim、Protel等在授課過程中廣泛應(yīng)用[3]。虛擬仿真教學(xué)是學(xué)科專業(yè)和信息技術(shù)高度融合的產(chǎn)物，其具有傳統(tǒng)教學(xué)不具備的優(yōu)勢(shì)，如方便性、直觀性、互動(dòng)性、共享性等[4-5]。西北農(nóng)林科技大學(xué)植物保護(hù)學(xué)院建立了虛擬仿真實(shí)驗(yàn)室，將抽象的理論形象化、具體化。比如在講授殺菌劑抑菌作用機(jī)理時(shí)，可以采用虛擬仿真動(dòng)畫展示藥劑與靶標(biāo)蛋白結(jié)合，影響病原菌各組織的生成，進(jìn)而導(dǎo)致病原菌不能正常生長的過程。這種視覺沖擊效果，極大地激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。

現(xiàn)階段，全國高?；旧暇鶕碛袕?qiáng)大的校園網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。借助于校園網(wǎng)絡(luò)功能，構(gòu)建農(nóng)藥學(xué)原理課程大數(shù)據(jù)庫，為師生提供一個(gè)交流學(xué)習(xí)的互動(dòng)平臺(tái)。同時(shí)，由于農(nóng)藥學(xué)研究生班級(jí)人數(shù)較少，因而實(shí)行網(wǎng)絡(luò)教學(xué)可行性較高，不僅能夠顯著提高教學(xué)質(zhì)量，也能夠提高學(xué)生科學(xué)研究的能力與水平。

第3篇：病理學(xué)原理概述范文

病理生理學(xué)的組成——

1.總論——疾病的概念、疾病發(fā)生發(fā)展中的普遍規(guī)律，即基本病理過程?；静±磉^程是指在多種疾病中出現(xiàn)的、共同的、成套的功能、代謝和結(jié)構(gòu)的變化。

2.各論——心、肺、肝、腎、腦的病理生理學(xué)。

第一節(jié)　總論

一、緒論

二、疾病概論

三、水、電解質(zhì)代謝紊亂

四、酸堿平衡紊亂

五、缺氧

六、發(fā)熱

七、應(yīng)激

八、凝血與抗凝血平衡紊亂

九、休克

十、缺血-再灌注損傷

一、緒論

病理生理學(xué)是一門研究疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律和機(jī)制的科學(xué)，主要研究患病機(jī)體的功能和代謝的變化和原理，探討疾病的本質(zhì)，為疾病的防治提供理論和實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

病理生理學(xué)的主要任務(wù)是研究

A.正常人體形態(tài)結(jié)構(gòu)

B.正常人體生命活動(dòng)規(guī)律

C.患病機(jī)體形態(tài)結(jié)構(gòu)變化

D.患病機(jī)體的功能、代謝變化和原理

E.疾病的表現(xiàn)及治療

【正確答案】D

二、疾病概論

1.健康與疾病

健康——不僅是沒有疾病和病痛，而且是軀體上、精神上和社會(huì)上處于完好的狀態(tài)。

疾病——是指機(jī)體在一定條件下由病因與機(jī)體相互作用而產(chǎn)生的一個(gè)損傷與抗損傷斗爭的有規(guī)律的過程，體內(nèi)有一系列功能、代謝和形態(tài)的改變，出現(xiàn)許多不同的癥狀與體征。

2.疾病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律

①損傷與抗損傷　損傷與抗損傷貫穿疾病的始終，兩者間相互聯(lián)系又相互斗爭，構(gòu)成疾病的各種臨床表現(xiàn)。是推動(dòng)疾病發(fā)展的基本動(dòng)力。

②因果交替　疾病發(fā)展過程中，原因和結(jié)果互相交替和互相轉(zhuǎn)化，?？尚纬蓯盒匝h(huán)，經(jīng)過適當(dāng)?shù)奶幚砗笠部尚纬闪夹匝h(huán)。

③局部和整體

任何疾病，基本上都是整體疾病，而各組織、器官和致病因素作用部位的病理變化，均是全身性疾病的局部表現(xiàn)。

3.疾病發(fā)生發(fā)展基本機(jī)制

①神經(jīng)機(jī)制　有些致病因素直接損害神經(jīng)系統(tǒng)，有的致病因素通過神經(jīng)反射引起相應(yīng)組織器官的功能代謝變化。

②體液機(jī)制　致病因素引起體液因子數(shù)量和活性的變化，作用于全身或局部造成內(nèi)環(huán)境的紊亂。

③組織細(xì)胞機(jī)制　致病因素引起細(xì)胞膜和細(xì)胞器功能障礙。細(xì)胞膜功能障礙主要表現(xiàn)為膜上的各種離子泵功能失調(diào)。

④分子機(jī)制　分子病理學(xué)。

4.疾病的轉(zhuǎn)歸

轉(zhuǎn)歸有康復(fù)和死亡兩種形式。

（1）康復(fù)　分成完全康復(fù)與不完全康復(fù)兩種。

①完全康復(fù)　亦稱痊愈，主要是指疾病時(shí)發(fā)生的損傷性變化完全消失。

②不完全康復(fù)　是指疾病時(shí)的損傷性變化得到控制，但基本病理變化尚未完全消失，經(jīng)機(jī)體代償后主要癥狀消失，有時(shí)可留有后遺癥，如粘連和瘢痕。

（2）死亡

死亡——是指機(jī)體作為一個(gè)整體的功能永久停止，但是并不意味各組織、器官同時(shí)均死亡。

枕骨大孔以上全腦死亡稱為腦死亡的標(biāo)志，為人的實(shí)質(zhì)性死亡，可終止復(fù)蘇搶救。

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

病癥的發(fā)展方向取決于

A.病因的數(shù)量與強(qiáng)度

B.是否存在誘因

C.機(jī)體的抵抗力

D.損傷與抗損傷的力量相比

E.機(jī)體自穩(wěn)調(diào)節(jié)的能力

【正確答案】D

有關(guān)健康的正確說法是

A.健康是指體格健全沒有疾病

B.不生病就是健康

C.健康是指社會(huì)適應(yīng)能力的完全良好狀態(tài)

D.健康是指精神上的完全良好狀態(tài)

E.健康不僅是指沒有疾病或病痛，而且是軀體上、精神上和社會(huì)上的完全良好狀態(tài)

【正確答案】E

三、水、電解質(zhì)代謝紊亂

（一）水、鈉代謝障礙

（二）鉀代謝障礙

（三）鎂代謝障礙

（四）鈣、磷代謝障礙

（一）水、鈉代謝障礙

1.低容量性低鈉血癥

2.高容量性低鈉血癥（水中毒）

3.等容量性低鈉血癥

4.低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）

5.高容量性高鈉血癥

6.等容量性高鈉血癥

7.血鈉濃度正常的血容量不足（等滲性脫水）

8.水腫

1.低容量性低鈉血癥　特點(diǎn)是失鈉多于失水，血清Na+濃度低于130mmol／L，血漿滲透壓低于280mOsm／L，伴有細(xì)胞外液量減少。

病因與機(jī)制：基本機(jī)制是鈉、水大量丟失后，僅給予水的補(bǔ)充。

見于——

（1）腎丟失鈉水：長期連續(xù)使用高效利尿藥，腎上腺皮質(zhì)功能不全，腎實(shí)質(zhì)性疾病如慢性間質(zhì)性腎臟疾病，腎小管酸中毒等。

（2）腎外丟失鈉水：經(jīng)消化道丟失如嘔吐、腹瀉等，液體積聚于第三間隙如胸水、腹水等，經(jīng)皮膚丟失如大量出汗、大面積燒傷等。

2.高容量性低鈉血癥　又稱水中毒，特點(diǎn)是血鈉濃度下降，血清Na+濃度低于130mmol／L，血漿滲透壓低于280mOsm／L，但體鈉總量正?；蛟龆?，體液量明顯增多。

病因與機(jī)制：

（1）水?dāng)z入過多：如用無鹽水灌腸、持續(xù)性過量飲水，靜脈過多過快地輸入無鹽液體，超過腎臟的排水能力。

（2）水排出減少：多見于急性腎衰竭，ADH分泌過多等。

3.等容量性低鈉血癥　特點(diǎn)是失鈉多于失水，血清Na+濃度低于130mmol／L，血漿滲透壓低于280mOsm／L，一般不伴有血容量改變。

病因與機(jī)制：主要見于ADH分泌異常綜合征，如惡性腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肺部疾病等。

4.低容量性高鈉血癥　低容量性高鈉血癥又稱高滲性脫水，特點(diǎn)是失水多于失鈉，血清Na+濃度高于150mmol／L，血漿滲透壓高于310mOsm／L，細(xì)胞內(nèi)、外液量均減少。

病因與機(jī)制：

（1）水?dāng)z入過少：水源斷絕，飲水、進(jìn)食困難。

（2）水丟失過多：

經(jīng)呼吸道失水，如癔癥、代謝性酸中毒等所致過度通氣；

經(jīng)皮膚失水；見于高熱、大量出汗、甲狀腺功能亢進(jìn)等；

經(jīng)腎失水見于中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥：

大量應(yīng)用脫水劑等；經(jīng)消化道丟失如嘔吐、腹瀉及消化道引流等。

5.高容量性高鈉血癥　特點(diǎn)是血容量和血鈉均增高。

病因與機(jī)制：鹽攝入過多或鹽中毒。見于醫(yī)源性鹽攝入過多：如治療低滲性脫水時(shí)給予過多高滲鹽溶液，糾正酸中毒時(shí)給予高濃度碳酸氫鈉等；原發(fā)性鈉潴留：見于原發(fā)性醛固酮增多癥和Cushing綜合征病人。

6.等容量性高鈉血癥　特點(diǎn)是血鈉升高，血容量無明顯變化。

病因與機(jī)制：可能主要是下丘腦病變；滲透壓調(diào)定點(diǎn)上移所引起的原發(fā)性高鈉血癥。

7.血鈉濃度正常的血容量不足　又稱等滲性脫水，特點(diǎn)是鈉、水等比例丟失，血容量減少，血鈉濃度在正常范圍。

病因與機(jī)制：任何原因致短時(shí)間內(nèi)等滲性體液大量丟失。見于嘔吐，腹瀉，大面積燒傷，大量抽放胸水、腹水等。

8.水腫　水腫是指液體在組織間隙或體腔內(nèi)過多積聚的病理過程

（二）鉀代謝障礙

1.低鉀血癥　指血清鉀濃度低于3.5mmol／L。

病因與機(jī)制：

（1）鉀跨細(xì)胞分布異常：見于堿中毒、應(yīng)用β受體激動(dòng)劑、鋇中毒、低鉀性周期性麻痹。

堿毒血鉀低，鉀低堿中毒

酸毒血鉀高，鉀高酸中毒

（2）鉀攝入不足：見于禁食或厭食患者。

（3）丟失過多：

①經(jīng)腎過度丟失，為成人失鉀的主要原因，見于應(yīng)用排鉀性利尿劑、腎小管性酸中毒、鹽皮質(zhì)激素過多、鎂缺失等；

②經(jīng)腎外途徑過度失鉀，見于胃腸道失鉀和經(jīng)皮膚失鉀。經(jīng)胃腸道失鉀，如腹瀉、嘔吐、胃腸減壓、腸瘺等，是小兒失鉀的主要原因；經(jīng)皮膚失鉀，見于過量出汗情況下。

2.高鉀血癥　指血清鉀濃度高于5.5mmol／L。

病因與機(jī)制：

（1）排鉀障礙：

①腎小球?yàn)V過率顯著下降，主要見于急性腎衰竭少尿期，慢性腎衰竭末期，或休克等引起血壓顯著降低時(shí)；

②遠(yuǎn)曲小管、集合管泌K+功能受阻，見于原發(fā)性醛固酮分泌不足，某些藥物（如吲哚美辛）或疾病所引起的繼發(fā)性醛固酮不足，或該段腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)性降低。

（2）鉀過多：常因靜脈輸入鉀過多所致。

（3）高鉀血癥：見于血樣溶血、血樣放置時(shí)間過長等。

（4）跨細(xì)胞分布異常：

①酸中毒時(shí)，由于鉀離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移和腎泌鉀減少，致血鉀升高；

②高血糖合并胰島素不足，糖尿病時(shí)由于胰島素不足使鉀進(jìn)入細(xì)胞減少，若糖尿病發(fā)生酮癥酸中毒則進(jìn)一步促細(xì)胞內(nèi)鉀外移；

③某些藥物，如β受體拮抗劑、洋地黃類藥物抑制Na+-K+-ATP酶攝鉀；

④高鉀性周期性麻痹，為常染色體顯性遺傳病。

（三）鎂代謝障礙

1.低鎂血癥

指血清鎂濃度低于0.75mmol／L。

病因與機(jī)制：

（1）攝入不足：見于長期禁食、厭食、靜脈輸注無鎂的腸外營養(yǎng)液等。

（2）吸收障礙：見于廣泛腸切除、吸收不良綜合征、胃腸道瘺、急性胰腺炎等。

（3）鎂排出過多：

經(jīng)消化道排出過多，見于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉和持續(xù)胃腸引流；

經(jīng)腎排出過多，見于應(yīng)用利尿藥，高鈣血癥，嚴(yán)重甲狀旁腺功能減退，原發(fā)性和繼發(fā)性醛固酮增多癥，糖尿病酮癥酸中毒，酒精中毒，洋地黃、ACTH和糖皮質(zhì)激素過量，應(yīng)用慶大霉素，腎臟疾病，甲狀腺功能亢進(jìn)等；應(yīng)用無鎂透析液透析；大量出汗等。

（4）細(xì)胞外液鎂轉(zhuǎn)入細(xì)胞過多：見于應(yīng)用胰島素治療時(shí)。

（5）其他原因：肝硬化、充血性心力衰竭和心肌梗死，低鉀血癥等。

2.高鎂血癥　指血清鎂濃度高于1.25mmol／L。

病因與機(jī)制：

（1）鎂攝入過多。

（2）腎排鎂過少。

（3）細(xì)胞內(nèi)鎂外移過多。

（四）鈣、磷代謝障礙

1.低鈣血癥　血清鈣濃度低于2.2mmol／L，或血清游離鈣濃度低于1mmol／L。

病因與機(jī)制：

（1）維生素D代謝障礙，見于維生素D缺乏，腸吸收維生素D障礙，維生素D羥化障礙等。

（2）甲狀旁腺功能減退，見于PTH缺乏和PTH抵抗。

（3）慢性腎衰竭，由于腎排磷減少，血磷升高，致血鈣降低；血磷升高，腸道內(nèi)磷促鈣排出；腎功能障礙，1，25-（OH）2VD3生成不足；毒物損傷腸道，致鈣磷吸收障礙；腎衰時(shí)，骨骼對(duì)PTH敏感性降低。

（4）低鎂血癥，骨鹽鈣-鎂交換障礙。

（5）急性胰腺炎，胰腺炎性壞死釋放的脂肪酸與鈣結(jié)合成鈣皂影響腸吸收。

（6）其他，低蛋白血癥（腎病綜合癥）、妊娠、大量輸血（血液中的抗凝劑枸櫞酸鈉與鈣形成絡(luò)合物，造成血鈣降低）等。

2.高鈣血癥

血清鈣濃度大于2.75mmol／L，或血清游離鈣濃度大于1.25mmol／L。

病因與機(jī)制：

（1）甲狀旁腺功能亢進(jìn)，PTH過多，促溶骨和腎重吸收鈣。

（2）惡性腫瘤，如白血病、多發(fā)性骨髓瘤、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等，可分泌破骨細(xì)胞激活因子，激活破骨細(xì)胞致高血鈣。

（3）維生素D中毒。

（4）甲狀腺功能亢進(jìn)，甲狀腺素促溶骨。

（5）其他如腎上腺功能不全、維生素A攝入過量等，使腎重吸收鈣增多。嚴(yán)重者可致高鈣危象。

3.低磷血癥

血清無機(jī)磷濃度低于0.8mmol／L。

病因與機(jī)制：

（1）小腸吸收磷減少，見于饑餓、吐瀉、1，25-（OH）2VD3不足。

（2）尿磷排泄增多，見于乙醇中毒、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎小管性酸中毒、代謝性酸中毒、糖尿病等。

（3）磷向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，見于應(yīng)用促合成代謝的胰島素、雄性激素及呼吸性堿中毒等。

4.高磷血癥

成人血清磷濃度大于1.61mmol／L，兒童大于1.90mmol／L。

病因與機(jī)制：

（1）急、慢性腎上腺功能不全。

（2）甲狀旁腺功能低下，尿排磷減少。

（3）維生素D中毒，促進(jìn)小腸與腎重吸收磷。

（4）磷移出細(xì)胞，見于急性酸中毒、骨骼肌破壞及惡性腫瘤化療等。

（5）其他如甲狀腺功能亢進(jìn)，促溶骨；肢端肥大癥生長激素過多抑制尿磷排泄。

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）時(shí)體液丟失的特點(diǎn)是

A.細(xì)胞內(nèi)液和外液均明顯丟失

B.細(xì)胞內(nèi)液無丟失，僅丟失細(xì)胞外液

C.細(xì)胞內(nèi)液丟失，細(xì)胞外液無丟失

D.血漿丟失，但組織間液無丟失

E.腹瀉導(dǎo)致失鉀過多

【正確答案】B

低滲性脫水的特點(diǎn)是

A.失鈉多于失水

B.血清鈉濃度

C.血漿滲透壓

D.伴有細(xì)胞外液量減少

E.以上都是

【正確答案】E

患者術(shù)后禁食3天，僅從靜脈輸入大量的5%葡萄糖液維持機(jī)體需要，此患者最容易發(fā)生

A.高血鉀

B.低血鉀

C.高血鈉

D.低血鈉

E.低血鈣

【正確答案】B

下列哪項(xiàng)原因不會(huì)引起高鉀血癥

A.急性腎衰竭少尿期

B.堿中毒

C.洋地黃類藥物中毒

D.缺氧

E.嚴(yán)重休克

【正確答案】B

使用外源性胰島素產(chǎn)生低鉀血癥的機(jī)制是

A.醛固酮分泌增多

B.鉀跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)鉀增多

C.腎小管重吸收鉀障礙

D.結(jié)腸上皮細(xì)胞分泌鉀過多

E.嘔吐、腹瀉致失鉀過多

【正確答案】B

四、酸堿平衡紊亂

（一）酸、堿的概念

能釋放出H+的物質(zhì)為酸，能接收H+的物質(zhì)為堿。

酸的來源——

1.揮發(fā)酸　糖、脂肪和蛋白質(zhì)氧化分解的最終產(chǎn)物是CO2，CO2與H2O結(jié)合生成H2CO3，也是機(jī)體在代謝過程中產(chǎn)生最多的酸性物質(zhì)，因其經(jīng)肺排出體外，故稱為揮發(fā)酸；

2.固定酸　此類酸性物質(zhì)不能經(jīng)肺排出，需經(jīng)腎排出體外，故稱為固定酸或非揮發(fā)酸。主要包括磷酸、硫酸、尿酸和有機(jī)酸，在正常機(jī)體內(nèi)，有機(jī)酸最終氧化成CO2，但在疾病狀態(tài)下，可因有機(jī)酸含量過多，影響機(jī)體的酸堿平衡。

堿的來源——

體內(nèi)堿性物質(zhì)的主要來源是食物中所含的有機(jī)酸鹽，其在體內(nèi)代謝的過程中可以轉(zhuǎn)變成碳酸氫鈉，機(jī)體在代謝過程中亦可生成少量堿性物質(zhì)。

（二）單純性酸堿平衡紊亂

1.代謝性酸中毒　是指細(xì)胞外液H+增加和（或）HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-減少為特征的酸堿平衡紊亂。

原因與機(jī)制：

（1）

HCO3-直接丟失過多：病因有嚴(yán)重腹瀉、腸道瘺管或腸道引流；Ⅱ型腎小管性酸中毒；大量使用碳酸酐酶抑制劑如乙酰唑胺；大面積燒傷等。

（2）固定酸產(chǎn)生過多，HCO3-緩沖消耗：病因有乳酸酸中毒、酮癥酸中毒等。

（3）外源性固定酸攝入過多，HCO3-緩沖消耗：病因有水楊酸中毒、含氯的成酸性鹽攝入過多。

（4）腎臟泌氫功能障礙：見于嚴(yán)重腎衰竭、重金屬及藥物損傷腎小管、Ⅰ型腎小管性酸中毒等。

（5）血液稀釋，使HCO3-濃度下降見于快速大量輸入無HCO3-的液體或生理鹽水，使血液中HCO3-稀釋，造成稀釋性代謝性酸中毒。

（6）高血鉀。

2.呼吸性酸中毒　呼吸性酸中毒是指CO2排出障礙或吸入過多引起的以血漿H2C03濃度升高為特征的酸堿平衡紊亂。

原因與機(jī)制：呼吸性酸中毒的病因不外乎是肺通氣障礙和CO2吸入過多，以前者多見，見于呼吸中樞抑制、呼吸道阻塞、呼吸肌麻痹、胸廓病變、肺部疾病及呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)取?/p>

3.代謝性堿中毒　代謝性堿中毒是指細(xì)胞外液堿增多或H+丟失而引起的以血漿HCO3-增多為特征的酸堿平衡紊亂。

病因與機(jī)制：

（1）酸性物質(zhì)丟失過多：主要有兩種途徑：

①經(jīng)胃丟失：見于劇烈嘔吐、胃液引流等，由于胃液中的Cl-、H+丟失，均可導(dǎo)致代謝性堿中毒。

②經(jīng)腎丟失：見于大量長期應(yīng)用利尿劑和腎上腺皮質(zhì)激素過多，這些原因均可使腎臟丟失大量H+，同時(shí)重吸收大量HCO3-而導(dǎo)致代謝性堿中毒。

（2）HCO3-過量負(fù)荷：見于NaHC03攝入過多及大量輸入庫存血，因?yàn)閹齑嫜械臋幟仕猁}在體內(nèi)可代謝成HCO3-。

（3）H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：低鉀血癥時(shí)因細(xì)胞外液K+濃度降低，引起細(xì)胞內(nèi)液的K+向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，同時(shí)細(xì)胞外液的H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致代謝性堿中毒。

4.呼吸性堿中毒　呼吸性堿中毒是指肺通氣過度引起的血漿H2C03濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂。

原因與機(jī)制：凡能引起肺通氣過度的原因均可引起呼吸性堿中毒。各種原因引起的低張性缺氧，某些肺部疾病刺激肺牽張感受器，呼吸中樞受到直接刺激或精神性障礙，機(jī)體代謝旺盛，以及人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)均可引起肺通氣過度CO2排出增多而導(dǎo)致呼吸性堿中毒。

（三）混合性酸堿平衡紊亂

1.雙重性酸堿平衡紊亂

（1）酸堿一致型：①呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒；②呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒。

（2）酸堿混合型：①呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒；②呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒；③代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒。

【沒有：呼酸合并呼堿！】

2.三重性酸堿平衡紊亂

（1）呼吸性酸中毒合并AG增高型代謝性酸中毒和代謝性堿中毒。

（2）呼吸性堿中毒合并AG增高型代謝性酸中毒和代謝性堿中毒。

下列不是呼吸性酸中毒的病因的是

A.呼吸中樞麻痹

B.呼吸肌麻痹

C.氣道阻塞

D.肺泡彌散障礙

E.通風(fēng)不良

【正確答案】D

下列混合性酸堿平衡紊亂不可能出現(xiàn)的是

A.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒

B.呼吸性酸中毒合并呼吸性堿中毒

C.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒

D.呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒

E.代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒

【正確答案】B

五、缺氧

（一）缺氧的概念及其在臨床上的重要性

氧為生命活動(dòng)所必需。因氧供不足或用氧障礙，導(dǎo)致組織代謝、功能及形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化的病理過程稱為缺氧。

健康成年人需氧量約為0.25L／min，而體內(nèi)貯存的氧僅1.5L。因此，體內(nèi)組織代謝所需要的氧，必須不斷地由外界提供。一旦呼吸、心跳停止或其他原因引起腦部供血供氧完全停止，6～8分鐘內(nèi)就可能發(fā)生腦死亡。

（二）缺氧的類型、原因及發(fā)病機(jī)制

1.低張性缺氧　指因吸入氣氧分壓過低或外呼吸功能障礙等引起的缺氧。主要特點(diǎn)為動(dòng)脈血氧分壓降低，故稱低張性缺氧。原因有：吸入氣氧分壓過低、外呼吸功能障礙及靜脈血分流入動(dòng)脈等。

2.血液性缺氧　是由于血紅蛋白數(shù)量減少或性質(zhì)改變，以致血氧含量降低或血紅蛋白結(jié)合的氧不易釋出所引起的缺氧。原因有貧血、一氧化碳中毒、高鐵血紅蛋白血癥等。

3.循環(huán)性缺氧　由于組織血流量減少使組織供氧減少所引起的缺氧稱為循環(huán)性缺氧，見于休克、心力衰竭、血管病變、栓塞等導(dǎo)致的組織供氧不足。

4.組織性缺氧　指由細(xì)胞利用氧障礙所引起的缺氧。常見原因有：組織中毒（如氰化物中毒）、細(xì)胞損傷（如放射線、細(xì)菌毒素等造成線粒體損傷）及呼吸酶合成障礙等導(dǎo)致氧利用障礙。

（三）缺氧時(shí)機(jī)體的功能代謝變化

1.代償反應(yīng)

（1）呼吸系統(tǒng)：出現(xiàn)呼吸加強(qiáng)，低張性缺氧時(shí)呼吸代償明顯。

（2）循環(huán)系統(tǒng)：表現(xiàn)出心排出量增加、血液重新分布、肺血管收縮和組織毛細(xì)血管增生。

（3）血液系統(tǒng)：表現(xiàn)為紅細(xì)胞增多和氧離曲線右移。

（4）組織細(xì)胞：慢性缺氧時(shí)，細(xì)胞內(nèi)線粒體數(shù)目增多，糖酵解增強(qiáng)，肌紅蛋白增多等。

2.功能代謝障礙

（1）缺氧性細(xì)胞損傷：主要包括細(xì)胞膜、線粒體及溶酶體的損傷。

（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：頭痛、情緒激動(dòng)、思維、記憶和判斷力下降，易疲勞、嗜睡、注意力不集中及精神抑郁，嚴(yán)重缺氧可導(dǎo)致驚厥、昏迷甚至死亡。

（3）外呼吸功能障礙：主要表現(xiàn)為肺水腫，可能由缺氧引起肺血管收縮導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓以及肺毛細(xì)血管壁通透性增高所致。

（4）循環(huán)系統(tǒng)功能障礙：主要表現(xiàn)為心功能障礙，甚至發(fā)生心力衰竭。以外呼吸功能障礙引起的肺源性心臟病最為常見。

六、發(fā)熱

（一）概述

1.病理性體溫升高

病理性體溫升高包括發(fā)熱（調(diào)節(jié)性體溫升高）和過熱（非調(diào)節(jié)性體溫升高）。

（1）發(fā)熱：由于致熱原的作用使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高，超過正常值0.5℃

，就稱之為發(fā)熱。

發(fā)熱時(shí)體溫調(diào)節(jié)功能仍正常，只是由于調(diào)定點(diǎn)上移。

（2）過熱：是體溫調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)失調(diào)控或調(diào)節(jié)障礙所引起的被動(dòng)性的體溫升高。

①體溫調(diào)節(jié)障礙：如體溫調(diào)節(jié)中樞損傷（如腦外傷造成）。

②散熱障礙：如皮膚魚鱗病和環(huán)境高溫所致的中暑等。

③產(chǎn)熱器官功能異常：如甲狀腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致產(chǎn)熱的增多等。

發(fā)熱與過熱的比較

體溫升

高類型

發(fā)熱原因

中樞

調(diào)定點(diǎn)

類型

防治原則

發(fā)熱

有致熱原

上移

主動(dòng)調(diào)節(jié)性

升高

針對(duì)致熱原

過熱

調(diào)節(jié)障礙

散熱障礙

產(chǎn)熱障礙

不上移

被動(dòng)非調(diào)節(jié)性

升高

物理降溫

2.生理性體溫升高　在某些生理情況下也能出現(xiàn)體溫升高，如劇烈運(yùn)動(dòng)、月經(jīng)前期、心理性應(yīng)激等，由于它們屬于生理性反應(yīng)，稱為生理性體溫升高。

（二）病因和發(fā)病機(jī)制

發(fā)熱是由外源性或內(nèi)源性的物質(zhì)刺激機(jī)體產(chǎn)生和釋放致熱性細(xì)胞因子（內(nèi)生致熱原），后者間接或直接作用于體溫中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移，從而將體溫上調(diào)；

致熱性細(xì)胞因子同時(shí)還作用于其他靶細(xì)胞，產(chǎn)生一系列內(nèi)分泌、免疫和生理功能的改變以及頭昏、乏力、厭食、惡心等癥狀。

【例題】某瘧疾患者突然畏寒，寒戰(zhàn)，體溫39℃，此時(shí)體內(nèi)的變化是由于（?。?/p>

A.散熱中樞興奮

B.產(chǎn)熱中樞興奮

C.調(diào)定點(diǎn)上調(diào)

D.皮膚血管擴(kuò)張

E.體溫調(diào)節(jié)功能障礙

【正確答案】C

1.外致熱原

（1）細(xì)菌

G+菌

全菌體及其代謝產(chǎn)物

G-菌

全菌體、肽聚糖和內(nèi)毒素

分枝菌

全菌體及細(xì)胞壁中的肽聚糖

（2）病毒

全病毒體和其所含的血細(xì)胞凝集素

（3）真菌

全菌體及菌體內(nèi)所含的莢膜多糖和蛋白質(zhì)

（4）螺旋體

鉤端螺旋體

溶血素和細(xì)胞毒因子

回歸熱螺旋體

代謝裂解產(chǎn)物

梅毒螺旋體

外毒素

（5）瘧原蟲

裂殖子和代謝產(chǎn)物

（1）抗原抗體復(fù)合物

（2）類固醇

2.體內(nèi)產(chǎn)物

（3）內(nèi)生致熱原：白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子、干擾素、白細(xì)胞介素-6

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

革蘭陰性細(xì)菌的致熱物質(zhì)主要是

A.外毒素

B.螺旋素

C.溶血素

D.全菌體、肽聚糖和內(nèi)毒素

E.細(xì)胞毒因子

【正確答案】D

瘧原蟲引起發(fā)熱的物質(zhì)主要是

A.潛隱子

B.潛隱子和代謝產(chǎn)物

C.裂殖子和代謝產(chǎn)物

D.裂殖子和瘧色素

E.瘧原蟲體和外毒素

【正確答案】C

3.發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制

（1）體溫調(diào)節(jié)中樞。

（2）致熱信號(hào)傳入中樞的途徑：血腦屏障、下丘腦終板血管器、肝迷走神經(jīng)。

（3）發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)。

（4）中樞發(fā)熱介質(zhì)：正調(diào)節(jié)介質(zhì)與負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)。

（三）發(fā)熱的時(shí)相

發(fā)熱的時(shí)相分為體溫上升期、高溫持續(xù)期（高峰期）、體溫下降期（退熱期）。

（四）發(fā)熱時(shí)代謝與功能的改變

體溫升高時(shí)物質(zhì)代謝加快。體溫每升高1℃，基礎(chǔ)代謝率提高13%。

1.物質(zhì)代謝與能量代謝改變　加快

2.功能改變　中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、防御功能改變。

七、應(yīng)激

（一）概述

當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷,失血,感染,中毒,缺氧，劇烈環(huán)境溫度變化,精神緊張等意外刺激時(shí),將立即引起ACTH和糖皮質(zhì)激素增多,這一反應(yīng)稱為應(yīng)激反應(yīng)。

通過應(yīng)激反應(yīng),可增強(qiáng)機(jī)體對(duì)有害刺激的抵抗力.大劑量糖皮質(zhì)激素具有抗炎,抗毒,抗過敏抗休克等藥理作用。

（二）應(yīng)激反應(yīng)的基本表現(xiàn)

1.神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)

（1）交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮。

（2）下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)激活。

2.細(xì)胞體液反應(yīng)　主要是細(xì)胞在應(yīng)激原作用下，表達(dá)具有保護(hù)作用的蛋白質(zhì)，如急性期反應(yīng)蛋白、熱休克蛋白、酶或細(xì)胞因子等。

（1）熱休克蛋白：為熱應(yīng)激時(shí)細(xì)胞新合成或合成增加的一組蛋白質(zhì)。

（2）急性期反應(yīng)蛋白：應(yīng)激時(shí)由應(yīng)激原誘發(fā)的機(jī)體快速啟動(dòng)的防御性非特異反應(yīng)，稱急性期反應(yīng)；伴隨急性期反應(yīng)，血漿某些增多的蛋白質(zhì)稱急性期反應(yīng)蛋白。

3.機(jī)體功能代謝變化——短期有益、長期有害

適度有益、過度有害

（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

緊張、專注程度升高；

過度則產(chǎn)生焦慮、害怕或憤怒等。

（2）免疫系統(tǒng)：

急性應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，機(jī)體非特異性抗感染力加強(qiáng)；

但持續(xù)強(qiáng)烈應(yīng)激可造成免疫功能抑制或紊亂。

（3）心血管系統(tǒng)：

交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活，強(qiáng)心、縮血管（部分收縮，部分舒張）。

總外周阻力視應(yīng)激情況而定，但交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，也可致心室纖顫；

一般應(yīng)激，冠脈流量增加，但某些精神應(yīng)激可致冠脈痙攣，心肌缺血。

（4）消化系統(tǒng)：

慢性應(yīng)激時(shí)，可致厭食；由于交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，易造成胃黏膜缺血、糜爛、潰瘍、出血。

（5）血液系統(tǒng)：

急性應(yīng)激時(shí)，外周血白細(xì)胞增多、核左移，血小板增多，凝血因子增多，機(jī)體抗感染和凝血功能增強(qiáng)；

慢性應(yīng)激時(shí)，可出現(xiàn)貧血。

（6）泌尿生殖系統(tǒng)：

由于交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，故尿少、尿比重升高；生殖系統(tǒng)功能障礙。

應(yīng)激時(shí)，機(jī)體各種功能和代謝變化發(fā)生的基礎(chǔ)主要是

A.神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)

B.免疫反應(yīng)

C.急性期反應(yīng)

D.情緒反應(yīng)

E.適應(yīng)性反應(yīng)

【正確答案】A

慢性應(yīng)激時(shí)血液系統(tǒng)的表現(xiàn)是

A.非特異性抗感染能力增強(qiáng)

B.血液黏滯度升高

C.紅細(xì)胞沉降率增快

D.可出現(xiàn)貧血

E.以上都對(duì)

【正確答案】D

八、凝血與抗凝血平衡紊亂

（一）概述

1.機(jī)體的凝血功能

2.機(jī)體的抗凝功能

3.纖溶系統(tǒng)及其功能

4.血管內(nèi)皮細(xì)胞在凝血、抗凝及纖溶過程中的作用

血管內(nèi)皮細(xì)胞在凝血、抗凝及纖溶過程中的作用——

①產(chǎn)生各種生物活性物質(zhì)；

②調(diào)節(jié)凝血與抗凝功能；

③調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)功能；

④調(diào)節(jié)血管緊張度；

⑤參與炎癥反應(yīng)的調(diào)解；

⑥維持微循環(huán)的功能等。

（二）凝血與抗凝血功能紊亂

1.凝血因子的異常。

2.血漿中抗凝因子的異常。

3.血漿中纖溶因子的異常。

4.血細(xì)胞的異常。

5.血管的異常。

（三）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

是臨床常見的病理過程。

基本特點(diǎn)是（微血栓+出血）：

微血栓形成：由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活。大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。

出血：微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。

1.彌散性血管內(nèi)凝血的原因和發(fā)病機(jī)制

引起DIC的原因很多，最常見的是感染性疾病，其中包括細(xì)菌、病毒等感染和敗血癥等。其次為惡性腫瘤。產(chǎn)科意外、大手術(shù)和創(chuàng)傷也較常見。

機(jī)制：

（1）組織因子釋放，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)；

（2）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)；

（3）血細(xì)胞的大量破壞，血小板被激活；

（4）促凝物質(zhì)進(jìn)入血液。

2.DIC的功能代謝變化

（1）出血：出血常為DIC患者最初的表現(xiàn)。

（2）器官功能障礙：微血栓形成引起器官缺血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致器官功能衰竭。

（3）休克：急性DIC時(shí)常出現(xiàn)休克，而休克晚期又可出現(xiàn)DIC，故二者互相影響，互為因果。

（4）貧血：DIC時(shí)微血管內(nèi)沉積的纖維蛋白網(wǎng)將紅細(xì)胞割裂成碎片而引起的貧血，稱為微血管病性溶血性貧血。

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

下列屬于導(dǎo)致DIC患者出血的主要原因的因素是

A.肝臟合成凝血因子障礙

B.凝血物質(zhì)被大量消耗

C.凝血因子Ⅻ被激活

D.抗凝血酶物質(zhì)增加

E.血管通透性增高

【正確答案】B

DIC凝血功能障礙變化的特點(diǎn)是

A.先低凝后高凝

B.先高凝后低凝

C.血液凝固性增高

D.血液凝固性降低

E.纖溶系統(tǒng)活性增高

【正確答案】B

九、休克

（一）概述

休克是指多種原因引起的微循環(huán)障礙，使全身組織血液灌流量嚴(yán)重不足，以致細(xì)胞損傷、各重要生命器官功能代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙的全身性病理過程。

（二）休克的病因及分類

1.病因

（1）失血與失液：15分鐘內(nèi)失血20%，可引起休克；劇烈嘔吐腹瀉等，致血容量銳減。

（2）燒傷：大面積燒傷可伴有大量血漿滲出，導(dǎo)致體液丟失，循環(huán)血量減少。

（3）創(chuàng)傷：與疼痛有關(guān)。

（4）感染：革蘭陰性細(xì)菌、革蘭陽性細(xì)菌、立克次體、病毒等均可引起感染性休克。特別是革蘭陰性細(xì)菌，其分泌的內(nèi)毒素起重要作用。

（5）過敏：過敏體質(zhì)者注射某些藥物、血清制劑或疫苗等，可引起過敏性休克。

（6）強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激：常見于劇烈的疼痛，高位脊髓麻醉等引起血管運(yùn)動(dòng)中樞抑制，血管擴(kuò)張，外周阻力降低，回心血量減少，血壓下降。

（7）心臟和大血管病變：大面積心肌梗死，心肌炎和嚴(yán)重的心律失常等，可引起心排出量減少，有效循環(huán)血量和灌注量下降，導(dǎo)致心源性休克。

2.分類

（1）按病因分類：

分為失血性休克、失液性休克、燒傷性休克、創(chuàng)傷性休克、感染性休克、過敏性休克、心源性休克和神經(jīng)源性休克等。

（2）按休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)分類

1）低血容量性休克：見于失血、失液、燒傷等引起血容量減少的各種情況。

2）血管源性休克：見于過敏、感染及強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激等。

3）心源性休克：見于大面積心肌梗死及心律失常等。

（3）按血流動(dòng)力學(xué)分類　低排高阻型休克、高排低阻型休克、低排低阻型休克。

（三）休克的發(fā)展過程及發(fā)病機(jī)制

1.休克I期（微循環(huán)缺血性缺氧期）——進(jìn)不去！

（1）微循環(huán)的改變

1）微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌收縮；

2）微循環(huán)“少灌少流，灌少于流”；

3）真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉，直捷通路和動(dòng)-靜脈吻合支開放。

（2）微循環(huán)改變的機(jī)制

各種致休克因素均可通過不同途徑引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，使兒茶酚胺增加----

作用于α受體，使皮膚、內(nèi)臟血管痙攣；

作用于β受體，使A-V短路開放；

微循環(huán)處于嚴(yán)重的缺血、缺氧狀態(tài)。

其他體液因子如血管緊張素Ⅱ等，也有促進(jìn)血管收縮、加重微循環(huán)的缺血缺氧的作用。

2.休克Ⅱ期（微循環(huán)淤血性缺氧期）——出不來

（1）微循環(huán)的改變：淤血+滲出血液濃縮

1）血管運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象消失，微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌等痙攣減輕；

2）真毛細(xì)血管網(wǎng)大量開放——“多灌少流”。

（2）微循環(huán)改變的機(jī)制

1）酸中毒：由于微循環(huán)持續(xù)的缺血缺氧，導(dǎo)致乳酸酸中毒，血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低，使微血管舒張；

2）局部舒血管代謝產(chǎn)物增多：組胺、激肽、腺苷等代謝產(chǎn)物堆積；

3）血液流變學(xué)改變；

4）內(nèi)毒素等的作用。

3.休克Ⅲ期（微循環(huán)衰竭期，亦稱DIC期）——癱瘓期！

微循環(huán)的改變（不灌不流，淤血加重）

1）微血管反應(yīng)顯著下降：微血管舒張，微循環(huán)血流停止，血管平滑肌松弛麻痹，對(duì)血管活性藥物失去反應(yīng)性。

2）DIC的發(fā)生：血液進(jìn)一步濃縮，血細(xì)胞積聚、纖維蛋白原濃度增加，血液處于高凝狀態(tài)，易于發(fā)生DIC。

（四）器官功能變化與多器官功能障礙

多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時(shí)，原無器官功能障礙的患者同時(shí)或在短時(shí)間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個(gè)以上器官系統(tǒng)功能障礙。

1.MODS發(fā)病機(jī)制

（1）器官微循環(huán)灌注障礙。

（2）高代謝狀態(tài)：交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)高度興奮是高代謝的主要原因。

（3）缺血-再灌注損傷。

2.各器官系統(tǒng)的功能變化

（1）肺功能的變化：出現(xiàn)急性肺損傷，可發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。休克早期呼吸中樞興奮，呼吸加快，通氣過度，可出現(xiàn)低碳酸血癥和呼吸性堿中毒。

肺部主要病理變化為急性炎癥導(dǎo)致的呼吸膜損傷。這種肺損傷過去曾稱之為“休克肺”或“成人型呼吸窘迫綜合征”（ARDS）。

（2）腎功能的變化：表現(xiàn)為少尿、無尿，同時(shí)伴有高鉀血癥、代謝性酸中毒和氮質(zhì)血癥，血清肌酐持續(xù)高于177μmol／L，尿素氮大于18mmol／L。

（3）心功能的變化：發(fā)生率較低，非心源性休克發(fā)展到一定階段可發(fā)生心功能障礙。

（4）腦功能的變化：腦血液供應(yīng)不足，腦組織嚴(yán)重缺血、缺氧，乳酸等有害代謝物積聚，導(dǎo)致一系列神經(jīng)功能損害。出現(xiàn)神志淡漠、昏迷、腦水腫、嚴(yán)重者形成腦疝，導(dǎo)致患者死亡。

（5）胃腸道功能的變化：主要有胃黏膜損害、腸缺血和應(yīng)激性潰瘍。

（6）肝功能的變化：為黃疸和肝功能不全，由創(chuàng)傷和全身感染引起者多見。

（7）凝血-纖溶系統(tǒng)功能的變化：凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間均延長，纖維蛋白原減少，并有纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物增加。

（8）免疫系統(tǒng)功能的變化。

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

1.休克時(shí)兒茶酚胺增加微循環(huán)障礙，使組織灌流量減少的作用機(jī)制是

A.僅對(duì)血管α受體作用

B.僅對(duì)血管β-受體作用

C.對(duì)α、β受體均起作用

D.對(duì)α、β受體都不起作用

E.僅對(duì)腹腔血管起作用

【正確答案】C

2.休克I期微循環(huán)灌流特點(diǎn)是

A.多灌少流，灌多于流

B.少灌少流，灌少于流

C.多灌少流，灌少于流

D.少灌少流，灌多于流

E.多灌多流，灌少于流

【正確答案】B

十、缺血-再灌注損傷

（一）概述

缺血器官在恢復(fù)血液灌注后缺血性損傷進(jìn)一步加重的現(xiàn)象，稱為缺血-再灌注損傷（再灌注損傷）。

（二）缺血-再灌注損傷的發(fā)生機(jī)制

1.自由基的作用----“罪魁禍?zhǔn)住?/p>

2.鈣超載

——鈣超載是細(xì)胞死亡的共同通路

3.白細(xì)胞的作用

——“憤青”的雙刃劍效應(yīng)

1.自由基的作用----“罪魁禍?zhǔn)住?/p>

（1）概念：自由基是在外層電子軌道上含有單個(gè)不配對(duì)電子的原子、原子團(tuán)和分子的總稱。

（2）自由基的種類：如脂質(zhì)自由基、氯自由基（Cl·）和甲基自由基（CH3·）等。其中由氧誘發(fā)的自由基稱為氧自由基。

（3）自由基的損傷作用：

1）膜脂質(zhì)過氧化增強(qiáng)：

①破壞膜的正常結(jié)構(gòu)；

②間接抑制膜蛋白功能；

③促進(jìn)自由基及其他生物活性物質(zhì)生成；

④減少ATP生成。

2）抑制蛋白質(zhì)功能。

3）破壞核酸及染色體。

2.鈣超載

——鈣超載是細(xì)胞死亡的共同通路

各種原因引起的細(xì)胞內(nèi)鈣含量異常增多并導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷和功能代謝障礙的現(xiàn)象稱為鈣超載，嚴(yán)重者可造成細(xì)胞死亡。

鈣超載引起再灌注損傷的機(jī)制

（1）線粒體功能障礙；

（2）激活多種酶；

（3）再灌注性心律失常；

（4）促進(jìn)氧自由基生成；

（5）肌原纖維過度收縮。

3.白細(xì)胞的作用

——中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的再灌注損傷：

（1）微血管損傷

激活的中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，是造成微血管損傷的主要決定因素。

（2）細(xì)胞損傷激活的中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞可釋放大量的致炎物質(zhì)，如自由基、蛋白酶、細(xì)胞因子等，不但可改變自身的結(jié)構(gòu)和功能，而且使周圍組織細(xì)胞受到損傷，導(dǎo)致局部炎癥。

（三）防治缺血-再灌注損傷的病理生理基礎(chǔ)

1.減輕缺血性損傷，控制再灌注條件。

2.改善缺血組織的代謝。

3.清除自由基。

4.減輕鈣超負(fù)荷。

5.其他。

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

1.缺血-再灌注損傷是指

A.微循環(huán)灌流量減少引起的細(xì)胞損傷

B.缺血后恢復(fù)血液灌流損傷加重

C.缺血后恢復(fù)血流引起的變化

D.用高鈣灌注液灌流引起的細(xì)胞損傷

E.缺血損傷經(jīng)再灌注后減輕

【正確答案】B

第二節(jié)　各論

一、心臟病理生理學(xué)

（一）心力衰竭的原因及誘因

在各種致病因素的作用下，心臟的收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，使心排出量絕對(duì)或相對(duì)下降，即心泵功能減弱，以致不能滿足機(jī)體代謝需要的病理生理過程或綜合征稱為心力衰竭。

1.病因

2.誘因　臨床上90%的心力衰竭發(fā)生都有誘因的存在，因此熟悉這些誘因并及時(shí)有效的加以防治，對(duì)于心衰病情的控制是十分必要的。

常見的誘因有：

①全身感染；

②酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂；

③心律失常；

④妊娠與分娩。

（二）心力衰竭的發(fā)病機(jī)制

引起心力衰竭的各種病因都是通過削弱心肌的舒縮功能引起心力衰竭發(fā)病，這是心力衰竭最基本的發(fā)病機(jī)制。

1.心肌收縮性減弱

2.心室舒張功能異常

3.心臟各部舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)性

1.心肌收縮性減弱

（1）收縮相關(guān)蛋白質(zhì)破壞

（2）心肌能量代謝紊亂

（3）心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙

2.心室舒張功能異?！]有正常的舒張，心室就沒有足夠的血液充盈，心排出量必然減少。因此，心臟的收縮與舒張對(duì)正常心排出量是同等重要的。心肌舒張功能障礙的可能機(jī)制是：

（1）鈣離子復(fù)位延緩

（2）肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙

（3）心室舒張勢(shì)能減少

（4）心室順應(yīng)性降低

3.心臟各部舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)性　心臟各部的活動(dòng)處于高度協(xié)調(diào)的工作狀態(tài)，才能保持心功能的穩(wěn)定。各種原因引起的心律失常是破壞心臟舒縮活動(dòng)協(xié)調(diào)性最常見的原因。

（三）心力衰竭時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng)

1.心臟代償反應(yīng)

（1）心率加快

（2）心臟擴(kuò)張

（3）心肌肥大

2.心外代償反應(yīng)

3.神經(jīng)-體液的代償反應(yīng)

（四）心力衰竭臨床表現(xiàn)

左心衰——體循環(huán)缺血+肺淤血（肺充血）；

右心衰——體循環(huán)淤血

1.肺循環(huán)充血

（1）呼吸困難：

①勞力性呼吸困難；

②端坐呼吸；

③夜間陣發(fā)性呼吸困難；

④心源性哮喘。

（2）肺水腫：是急性左心衰竭最嚴(yán)重的表現(xiàn)，其發(fā)生機(jī)制與毛細(xì)血管壓升高、通透性加大等因素有關(guān)。

2.體循環(huán)淤血：體循環(huán)淤血是全心衰或右心衰的結(jié)果，主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈系統(tǒng)過度充盈，壓力增高，內(nèi)臟器官充血、水腫等。

3.心排出量不足

（1）皮膚蒼白或發(fā)紺

（2）疲乏無力、失眠、嗜睡

（3）尿量減少

（4）心源性休克

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

1.下列可引起左室后負(fù)荷增大的疾病是

A.甲亢癥

B.嚴(yán)重貧血

C.心肌炎

D.心肌梗死

E.高血壓病

【正確答案】E

2.下列可引起右室前負(fù)荷增大的是

A.肺動(dòng)脈高壓

B.肺動(dòng)脈栓塞

C.室間隔缺損

D.心肌炎

E.肺動(dòng)脈瓣狹窄

【正確答案】C

二、肺病理生理學(xué)

（一）肺功能不全的病因

呼吸衰竭概念：指外呼吸功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）降低或伴有二氧化碳分壓（PaC02）增高的病理過程。

診斷呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)：PaO2＜8kPa（60mmHg），伴有或不伴有PaCO2＞6.67kPa（50mmHg）。

（二）肺功能不全的發(fā)病機(jī)制

1.肺通氣功能障礙

（1）限制性通氣不足：指吸氣時(shí)肺泡擴(kuò)張受限引起的肺泡通氣不足。

主要原因有：呼吸肌活動(dòng)障礙、胸廓的順應(yīng)性（順應(yīng)性是指在外力作用下彈性組織的可擴(kuò)張性）降低、肺的順應(yīng)性降低、胸腔積液和氣胸等。

（2）阻塞性通氣不足：指氣道狹窄或阻塞所致的通氣障礙。

主要原因有：氣道管腔被黏液、滲出物、異物等阻塞，使氣道內(nèi)徑變窄或不規(guī)則而增加氣流阻力，從而引起阻塞性通氣不足。

2.肺換氣功能障礙

（1）彌散障礙：

①肺泡膜面積嚴(yán)重減少，主要見于肺葉切除、肺實(shí)變、肺不張等；

②肺泡膜厚度明顯增加，主要見于肺水腫、肺泡透明膜形成、肺纖維化以及血漿層變厚等。

（2）肺泡通氣與血流比例失調(diào)：正常成人在靜息狀態(tài)下VA／Q約為0.8。

1）部分肺泡通氣不足：氣少，使VA／Q降低，流經(jīng)此處的靜脈血不能充分動(dòng)脈化便摻入動(dòng)脈血內(nèi)，類似動(dòng)帶脈短路，故稱為靜脈血摻雜或功能性分流。

2）部分肺泡血流不足：血少，VA／Q增高，見于DIC、肺動(dòng)脈栓塞、肺動(dòng)脈炎及肺血管收縮等。

（3）解剖分流增加：在生理情況下，肺內(nèi)的解剖分流僅占心輸出量的2%～3%。在病理情況下，如支氣管擴(kuò)張可伴有支氣管血管擴(kuò)張和肺內(nèi)動(dòng)-靜脈短路開放，使解剖分流量增加，靜脈血摻雜異常增多而導(dǎo)致呼吸衰竭。解剖分流的血液完全未經(jīng)過氣體交換過程，又稱為真性分流。

（三）呼吸衰竭時(shí)主要的代謝功能變化

1.酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂：外呼吸功能障礙可引起呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，也可合并代謝性堿中毒，常見的多為混合性酸堿平衡紊亂。

2.呼吸系統(tǒng)變化：

代償呼吸加深加快。

失代償?shù)?dāng)PO2＜30mmHg時(shí)，或PCO2＞80mmHg時(shí)則抑制呼吸中樞。

3.循環(huán)系統(tǒng)變化

代償興奮；失代償抑制

呼吸衰竭可引起右心肥大與衰竭，即肺源性心臟病。

4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化：中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧最敏感。

當(dāng)PO2降至60mmHg時(shí)，可出現(xiàn)智力和視力輕度減退。如PO2迅速降至40～50mmHg以下，就會(huì)引起一系列神經(jīng)精神癥狀，如頭痛、不安、定向與記憶障礙、精神錯(cuò)亂、嗜睡以致驚厥和昏迷。

CO2潴留使PCO2超過80mmHg時(shí)，可引起頭痛、頭暈、煩躁不安、言語不清、撲翼樣震顫、精神錯(cuò)亂、嗜睡、抽搐、呼吸抑制等，稱CO2麻醉。

肺性腦病——由呼吸衰竭引起的腦功能障礙稱為肺性腦病。

發(fā)病機(jī)制為：

（1）缺氧和酸中毒對(duì)腦血管的作用：

腦充血、水腫使顱內(nèi)壓增高壓迫腦血管加重腦缺氧，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦疝形成。

（2）缺氧和酸中毒對(duì)腦細(xì)胞的作用：

當(dāng)腦脊液pH低于7.25時(shí)，腦電波變慢，pH低于6.8時(shí)，腦電活動(dòng)完全停止。

一方面可增加腦谷氨酸脫羧酶活性，使γ-氨基丁酸生成增多，導(dǎo)致中樞抑制；另一方面增強(qiáng)磷脂酶活性，使溶酶體酶釋放，引起神經(jīng)細(xì)胞和組織的損傷。

5.腎功能變化：呼吸衰竭時(shí)腎可受損，輕者尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型等，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生急性腎衰竭。腎衰竭的發(fā)生是由于缺氧與高碳酸血癥反射性的通過交感神經(jīng)使腎血管收縮，腎血流量嚴(yán)重減少所致。

6.胃腸變化：嚴(yán)重缺氧可降低胃黏膜的屏障作用，二氧化碳潴留可使胃酸分泌增多，故可出現(xiàn)胃腸黏膜糜爛、壞死、出血與潰瘍形成等病變。

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

1.呼吸衰竭最常引起的酸堿平衡紊亂是

A.代謝性酸中毒

B.呼吸性酸中毒

C.代謝性堿中毒

D.呼吸性堿中毒

E.混合性酸堿平衡紊亂

【正確答案】E

2.在呼吸衰竭導(dǎo)致腎功能不全的發(fā)生機(jī)制中最重要的是

A.腎器質(zhì)性損傷

B.腎血管反射性痙攣收縮

C.心力衰竭

D.休克

E.彌散性血管內(nèi)凝血

【正確答案】B

三、肝臟病理生理學(xué)

（一）概述

各種病因嚴(yán)重?fù)p害肝臟細(xì)胞，使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機(jī)體往往出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙及肝性腦病等一系列臨床綜合征，稱為肝功能不全。

肝功能衰竭一般是指肝功能不全的晚期階段。

1.肝臟疾病的常見病因和發(fā)生機(jī)制

（1）生物性因素：有7種病毒可導(dǎo)致病毒性肝炎，另外，某些細(xì)菌、寄生蟲也可引起肝損傷。

（2）理化性因素：有些工業(yè)毒物、200余種藥物和酒精等均可以引起肝損傷。

（3）遺傳性因素：某些肝病的發(fā)生發(fā)展與遺傳因素有一定關(guān)系。

（4）免疫性因素。

（5）營養(yǎng)性因素。

2.肝臟細(xì)胞與肝功能障礙

（1）肝細(xì)胞損害與肝功能障礙

1）代謝障礙：

①糖代謝障礙：肝功能障礙可導(dǎo)致低血糖，發(fā)生機(jī)制為：肝糖原儲(chǔ)備減少；肝糖原轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟堑倪^程障礙；胰島素滅活減少。

②蛋白質(zhì)代謝障礙：白蛋白合成減少，出現(xiàn)低蛋白血癥，從而引起水腫并影響白蛋白的運(yùn)輸功能。

2）水、電解質(zhì)代謝紊亂：肝性腹水和電解質(zhì)代謝紊亂。

3）膽汁分泌和排泄障礙：肝功能障礙使肝細(xì)胞對(duì)膽紅素處理的任意環(huán)節(jié)發(fā)生異常時(shí)，可引起高膽紅素血癥或黃疸；對(duì)膽汁酸的處理發(fā)生異常時(shí)，可導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤滯。

4）凝血功能障礙：肝細(xì)胞合成大部分凝血因子和抗凝物質(zhì)，還與很多激活的凝血因子和纖溶酶原激活物的清除有關(guān)。肝功能嚴(yán)重障礙可誘發(fā)DIC。

5）生物轉(zhuǎn)化功能障礙：

①藥物代謝障礙：很多藥物可損害肝細(xì)胞，且受損肝細(xì)胞對(duì)藥物的處理能力下降，改變藥物在體內(nèi)的代謝過程，會(huì)增加藥物的毒副作用，易發(fā)生藥物中毒。

②解毒功能障礙：受損肝細(xì)胞的解毒功能降低或者毒物經(jīng)側(cè)支循環(huán)直接進(jìn)入體循環(huán)，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損害。

③激素滅活功能減弱：醛固酮、抗利尿激素和雌激素的滅活減少，并引起相應(yīng)的功能障礙。

（2）肝Kupffer細(xì)胞與腸源性內(nèi)毒素血癥

①內(nèi)毒素入血增加：側(cè)支循環(huán)形成；

腸壁水腫

②嚴(yán)重肝病時(shí)，肝內(nèi)淤積的膽汁酸、膽紅素等使Kupffer細(xì)胞的功能障礙，對(duì)內(nèi)毒素的清除減少。

2）肝Kupffer細(xì)胞對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生損害的機(jī)制：

產(chǎn)生活性氧，損害肝細(xì)胞；產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，各種細(xì)胞因子可引起相應(yīng)的肝細(xì)胞損傷；釋放組織因子，引起凝血，損害肝臟。

（3）肝星形細(xì)胞與肝纖維化

肝臟受損后，星形細(xì)胞被活化，可促進(jìn)肝纖維化的發(fā)生，星形細(xì)胞還可通過分泌多種細(xì)胞因子，促進(jìn)肝纖維化（硬化）的發(fā)生。

（4）肝竇內(nèi)皮細(xì)胞與肝功能障礙

肝竇內(nèi)皮細(xì)胞受各種病因影響，可產(chǎn)生一些生物活性物質(zhì)和細(xì)胞因子，引起肝損傷。慢性肝病時(shí)，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)發(fā)生改變，可使肝微循環(huán)障礙，導(dǎo)致肝細(xì)胞缺血、缺氧，加重肝功能障礙。

（5）肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞與肝功能障礙

慢性肝炎時(shí)，肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞通過黏附分子黏附于肝竇內(nèi)皮細(xì)胞和肝細(xì)胞，可殺傷攜帶病毒的肝細(xì)胞；也可對(duì)肝臟造成一定的損傷。

（二）肝腦疾病

繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合征。肝腦疾病按神經(jīng)精神癥狀的輕重可分為四期：

一期有輕微的神經(jīng)精神癥狀；

二期以精神錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為異常為主；

三期有明顯的精神錯(cuò)亂、昏睡等癥狀；

四期病人完全喪失神志，不能喚醒，即進(jìn)入昏迷階段。

目前肝性腦病的發(fā)病機(jī)制包括：

（三）肝腎綜合征

1.概念　肝硬化失代償期或急性重癥肝炎時(shí)，繼發(fā)于肝功能衰竭基礎(chǔ)上的功能性腎衰竭，又稱肝性功能性腎衰竭。

2.肝腎綜合征的發(fā)病機(jī)制　主要與腎血管收縮導(dǎo)致的腎血流動(dòng)力學(xué)異常有關(guān)。

肝腎綜合征時(shí)腎血管的收縮與以下因素有關(guān)：

（1）有效循環(huán)血量減少，使腎交感神經(jīng)張力增高。

（2）腎血流量減少使腎素釋放減少，肝功能衰竭使腎素滅活減少，導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活。

（3）激肽系統(tǒng)活動(dòng)抑制。

（4）腎臟產(chǎn)生的PGs和TXA2失平衡，白三烯生成增加。

（5）內(nèi)皮素-1生成增多。

（6）內(nèi)毒素血癥。

（7）假性神經(jīng)遞質(zhì)引起血流重分布，使腎血流減少。

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

1.下列情況是肝功能不全時(shí)常見并發(fā)癥的是

A.肺梗死

B.肝性腦病

C.心肌梗死

D.紅細(xì)胞增多癥

E.脾破裂

【正確答案】B

2.肝性腦病是指

A.肝臟病癥并發(fā)腦部疾病

B.肝功能衰竭并發(fā)腦水腫

C.肝功能衰竭所致昏迷

D.肝功能衰竭所致的精神紊亂性疾病

E.肝功能衰竭所致的神經(jīng)精神綜合征

【正確答案】E

四、腎臟病理生理學(xué)

（一）急性腎衰竭

急性腎衰竭（ARF）是指各種原因在短期內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇障礙，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程，主要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒和水中毒等綜合征。包括少尿型ARF和非少尿型ARF。

1.病因與分類

（1）腎前性急性腎衰竭：見于各種休克早期。

（2）腎性急性腎衰竭：見于各種原因引起的腎臟的實(shí)質(zhì)性病變。

（3）腎后性急性腎衰竭：見于尿路急性梗阻。

2.發(fā)病機(jī)制

（1）腎小球因素：腎缺血、腎小球病變致腎小球?yàn)V過率下降；

（2）腎小管因素：腎小管阻塞、原尿回漏

（3）腎細(xì)胞損傷

3.急性腎衰竭時(shí)的功能代謝變化

（1）少尿期

1）尿變化：

①少尿或無尿；

②低比重尿，原尿濃縮稀釋功能障礙所致；

③尿鈉高，腎小管對(duì)鈉的重吸收障礙引起；

④血尿、蛋白尿、管型尿，腎小球?yàn)V過障礙和腎小管受損引起，是功能性與器質(zhì)性ARF尿液成分的區(qū)別。

2）水中毒：因少尿、分解代謝致內(nèi)生水增多、攝入水過多等。

3）高鉀血癥：是ARF患者的最危險(xiǎn)變化，常為少尿期致死原因。

4）代謝性酸中毒。

5）氮質(zhì)血癥。

（2）多尿期：

多尿的機(jī)制：

①腎血流量和腎小球?yàn)V過功能漸恢復(fù)正常；

②新生腎小管上皮細(xì)胞功能尚不成熟；

③腎間質(zhì)水腫消退，腎小管內(nèi)管型被沖走，阻塞解除；

④滲透性利尿。

（3）恢復(fù)期：尿量開始減少并漸恢復(fù)正常，血中非蛋白氮含量下降，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得到糾正。

（二）慢性腎衰竭

1.概念：各種慢性腎臟疾病，腎單位進(jìn)行性破壞，以致殘存的腎單位不足以充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，進(jìn)而發(fā)生泌尿功能障礙和內(nèi)環(huán)境紊亂，包括代謝廢物和毒物的潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有一系列臨床癥狀的病理過程，稱為慢性腎衰竭（CRF）。

凡能造成腎實(shí)質(zhì)漸進(jìn)性破壞的疾病，均可引起CRF。

2.慢性腎衰竭的發(fā)展過程

內(nèi)生肌酐清除率/正常值

臨床癥狀

1.腎儲(chǔ)備功能降低期（代償期）

30%以上

無臨床癥狀，血液生化指標(biāo)無異常，但腎臟儲(chǔ)備能力降低

2.腎功能不全期

25%～30%

多尿、夜尿、輕度氮質(zhì)血癥和貧血

3.腎衰竭期

20%～25%

較重的氮質(zhì)血癥、酸中毒、高磷血癥、低鈣血癥、嚴(yán)重貧血，多尿、夜尿等，并伴有部分尿毒癥中毒的癥狀

4.尿毒癥期

20%以下

明顯的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及多系統(tǒng)功能障礙，并出現(xiàn)一系列尿毒癥中毒癥狀

3.慢性腎衰竭時(shí)的功能代謝變化：

早期，患者常出現(xiàn)多尿、夜尿（夜間排尿增多），等滲尿，逐漸尿中出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型等；晚期則出現(xiàn)少尿。

（三）尿毒癥

1.概念：尿毒癥是急慢性腎衰竭的最嚴(yán)重階段，除水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)外，還出現(xiàn)內(nèi)源性毒性物質(zhì)蓄積而引起的一系列自身中毒癥狀，故稱之為尿毒癥。

2.尿毒癥時(shí)的功能代謝變化及其機(jī)制

（1）神經(jīng)系統(tǒng)：可表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，發(fā)生尿毒癥性腦病。也可出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變。

機(jī)制：

①某些毒性物質(zhì)的蓄積引起神經(jīng)細(xì)胞變性；

②電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；

③腦神經(jīng)細(xì)胞變性和腦水腫。

（2）消化系統(tǒng)：癥狀出現(xiàn)最早，表現(xiàn)為食欲不振、厭食、惡心、嘔吐和腹瀉。

（3）心血管系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭和心律失常，晚期可出現(xiàn)尿毒癥心包炎。

（4）呼吸系統(tǒng)：可出現(xiàn)酸中毒固有的深大呼吸。尿素經(jīng)唾液酶分解生成氨，故呼出氣可有氨味。嚴(yán)重還可發(fā)生尿毒癥肺炎、肺水腫、纖維素性胸膜炎或肺鈣化等病變。

（5）免疫系統(tǒng)：常并發(fā)免疫功能障礙，以細(xì)胞免疫異常為主。

（6）皮膚變化：患者常出現(xiàn)皮膚瘙癢、干燥、脫屑和顏色改變等。尿素隨汗液排出，在汗腺開口處形成的細(xì)小白色結(jié)晶，稱為尿素霜。

（7）代謝障礙：①糖代謝：約半數(shù)病例伴有葡萄糖耐量降低；②蛋白質(zhì)代謝：患者常出現(xiàn)負(fù)氮平衡的體征；③脂肪代謝：患者可出現(xiàn)高脂血癥。

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

ARF初期的主要發(fā)病機(jī)制是

A.腎小管原尿反流

B.腎小管阻塞

C.腎缺血

D.毛細(xì)血管內(nèi)凝血

E.腎小管上皮細(xì)胞壞死

【正確答案】C

ARF多尿期，多尿的發(fā)生機(jī)制是

A.腎小球?yàn)V過功能障礙

B.新生腎小管功能不成熟

C.近曲小管功能障礙

D.遠(yuǎn)曲小管功能障礙

E.原尿回漏減少

【正確答案】B

引起急性腎衰竭的腎前性因素主要是

A.汞中毒

B.急性腎小球腎炎

C.休克早期

D.尿路梗阻

E.低血鉀

【正確答案】C

下列哪項(xiàng)不是急性腎衰竭少尿期的表現(xiàn)

A.少尿

B.高血鉀

C.水中毒

D.代謝性堿中毒

E.氮質(zhì)血癥

【正確答案】D

五、腦病理生理學(xué)

（一）概述

腦功能不全通常是指腦中樞結(jié)構(gòu)和功能受損，主要導(dǎo)致認(rèn)知和（或）意識(shí)障礙的病理過程。

1.腦的結(jié)構(gòu)與代謝特征

結(jié)構(gòu)特征：

腦位于顱腔內(nèi)，腦組織、腦血流和腦脊液三者總?cè)莘e保持相對(duì)穩(wěn)定，容積的微小變化可致顱內(nèi)壓明顯變化；

血液與腦組織間存在血-腦脊液屏障。

代謝特征：

代謝活躍，耗氧量大，血流量大，其能量供應(yīng)幾乎全部來自葡萄糖氧化；

腦內(nèi)氧及葡萄糖的貯量很有限。

2.腦疾病的表現(xiàn)特征

（1）特殊規(guī)律：

病變定位與功能障礙之間關(guān)系密切；

相同的病變發(fā)生在不同的部位，可出現(xiàn)不同的后果；

成熟神經(jīng)元無再生能力；

病程緩急常引起不同的后果，急性腦功能不全常導(dǎo)致意識(shí)障礙，慢性腦功能不全則為認(rèn)知功能的損傷。

（2）對(duì)損傷的基本反應(yīng)：

神經(jīng)元表現(xiàn)為壞死、凋亡和退行性變；

神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)、增生、肥大；

少突膠質(zhì)細(xì)胞為脫髓鞘。

（二）意識(shí)障礙

意識(shí)障礙是指不能正確認(rèn)識(shí)自身狀態(tài)和（或）客觀環(huán)境，不能對(duì)環(huán)境刺激作出反應(yīng)。

其病理學(xué)基礎(chǔ)為大腦皮層、丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)功能異常。

1.意識(shí)維持與意識(shí)障礙的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)

（1）功能障礙：多由損傷或某些藥物引起意識(shí)障礙。

（2）丘腦：——損傷致昏睡。

（3）皮層：——致意識(shí)障礙，重者致昏迷。

2.主要表現(xiàn)

（1）譫妄。

（2）精神錯(cuò)亂：似睡似醒狀態(tài)。

（3）昏睡：強(qiáng)刺激可睜眼。

（4）昏迷。

3.病因和發(fā)病機(jī)制

（1）急性腦損傷：炎癥、外傷、出血、高血壓等致大腦彌漫性炎癥、水腫、壞死；也可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，造成腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受壓。

（2）急性腦中毒

1）內(nèi)源性毒素：尿毒癥毒素、肝性腦病、肺性腦病、感染性毒素等，引起神經(jīng)遞質(zhì)合成、釋放障礙，能量缺乏和神經(jīng)細(xì)胞膜損傷，而導(dǎo)致昏迷。

2）外源性毒素：多見于鎮(zhèn)靜催眠藥作用。

第4篇：病理學(xué)原理概述范文

關(guān)鍵詞：新自體心理學(xué)；短程治療；精神分析

中圖分類號(hào)：B84　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A　文章編號(hào)：1001－4608(2012)01-0109-05　收稿日期：2011-08-20

作者簡介：任其平，博士，南京曉莊學(xué)院教育科學(xué)院教授　211171；魏宏波，博士，合肥師范學(xué)院教育學(xué)院講師　230061

盡管自體心理學(xué)的創(chuàng)始人海因茨?科赫特在其著作中沒有專門論及短程治療，但是他認(rèn)為自己的思想與短程治療有重大關(guān)系(Gardner，2000)。自體心理學(xué)家群體中，最早探索短程治療的是戈?duì)柕虏?，他嘗試將自體心理學(xué)思想用于探討自戀傷害的短程治療(Goldberg，1973)。此后，拉扎魯斯將自戀障礙的短程治療目標(biāo)界定為，通過讓患者運(yùn)用治療師作為自體客體經(jīng)驗(yàn)來源，恢復(fù)患者的自尊和自體內(nèi)聚感。他還描述了如何將自體心理學(xué)用于老年患者的短程治療(Iazarus，1980，1988)。切納斯描述了運(yùn)用短程治療的前身焦點(diǎn)治療(focal psychotherapy)治療自體結(jié)構(gòu)缺陷，他指出，治療越短暫，修通過程越可能發(fā)生在患者的外部關(guān)系和經(jīng)驗(yàn)中，而不是發(fā)生在對(duì)治療師的移情中(Chernus，1983)。

進(jìn)入1990年代，新自體心理學(xué)短程治療實(shí)踐和研究數(shù)量顯著增加。加德納率先發(fā)表詳細(xì)的案例報(bào)告，描述通過自體心理學(xué)短程治療發(fā)生的自體結(jié)構(gòu)改變過程(Gardner，1991)。同一時(shí)期，貝克爾概述了如何將自體心理學(xué)原理用于短程治療(Baker，1991)。林斯托姆則聯(lián)合主體間性理論和動(dòng)機(jī)系統(tǒng)理論，提出新的短程治療模式，該模式的焦點(diǎn)在于揭示和修正患者的潛意識(shí)組織原則，這種組織原則出現(xiàn)在移情關(guān)系的主體間性背景中，并通過范式模型場(chǎng)景的分析得到闡明，該模式還強(qiáng)調(diào)自體狀態(tài)評(píng)估的重要性(Ringstrom，1995)。巴施整合、應(yīng)用并擴(kuò)展自體心理學(xué)中的重要進(jìn)展，創(chuàng)造了發(fā)展性的短程治療模型，在重視情感的同時(shí)還整合了認(rèn)知和信息加工過程，該模型重點(diǎn)在于動(dòng)員患者的力量以促進(jìn)短程治療(Basch，1995)。塞路亞還提出了“神入短程治療”模型，整合自體心理學(xué)與認(rèn)知一行為理論，并對(duì)夫妻短程治療模式有所拓展(Seruya，1997)。此外，加德納還就自體心理學(xué)應(yīng)用于短程治療的實(shí)踐步驟進(jìn)行了較為詳細(xì)的說明(Gardner，2000)。

一、短程治療的患者選擇

對(duì)于治療目標(biāo)和方法各異的治療師來說，選擇短程治療患者的標(biāo)準(zhǔn)或出發(fā)點(diǎn)也不同。林斯托姆認(rèn)為，患者對(duì)治療師的神入是否能夠做出迅速積極回應(yīng)，是短程治療效果的最好預(yù)報(bào)器(Ring-strom，1995)。因此，他要求治療師思考如下問題，第一次會(huì)談的修復(fù)效果如何?患者對(duì)治療師的神入如何回應(yīng)?以此判斷患者是否適合進(jìn)行短程治療。不過，就這一點(diǎn)而言，很多治療師的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于某些患者而言，獲得與治療師的神系是久旱逢甘霖，而對(duì)于另一些患者來說，則仿佛面臨溺水之災(zāi)。前者會(huì)在治療師面前穩(wěn)定地成長，后者則茫然以對(duì)，似乎對(duì)治療師的話充耳不聞。還有些人，甚至做出厭惡的回應(yīng)，對(duì)抗、撤退，或者焦慮。因此，僅僅從是否能積極回應(yīng)治療師的神人來判斷其是否適合短程治療，顯然不夠合理。

巴施(Basch，1995)的觀點(diǎn)相對(duì)來說更容易為大多數(shù)精神分析治療師接受。他強(qiáng)調(diào)，短程治療的成功可能取決于理想化移情是否能在適當(dāng)?shù)奈恢帽谎杆俚貏?dòng)員起來。所謂的理想化移情，指的是患者依賴治療師指導(dǎo)和支持的潛能。這對(duì)于治療中的信任和可信性來說的確是必要的前提，因?yàn)槿绻颊邿o法理想化或依賴治療師，那么來自治療師的確認(rèn)或反應(yīng)就不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生影響。巴施還強(qiáng)調(diào)，高度防御或阻抗的患者是否需要長程治療，以修通其對(duì)需要的害羞，取決于治療師。因?yàn)楹π叻恋K了患者需要在治療中的出現(xiàn)，所以必須得到充分解決，以便患者能夠忍受治療關(guān)系和先前被保護(hù)性地遮蔽的潛在痛苦情感。只有通過移情的分析，此類患者的問題才最終得以顯現(xiàn)并得到解決。巴施認(rèn)為，有兩類人通常不適合短程治療，一類是需要補(bǔ)償大量發(fā)展缺陷的患者，另一類是為了功能運(yùn)行而需要長期支持的患者。

加德納根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，指出“許多人可以在有限制的問題領(lǐng)域中接受治療，不碰觸主要性格病理領(lǐng)域，并從相對(duì)短程的治療中獲益良多”(Gardner，2000，p.233)。他還指出，許多傳統(tǒng)的臨床指標(biāo)對(duì)于評(píng)估患者是否適合短程治療仍然是很重要的參考。例如，患者問題的彌漫性、限度、持續(xù)時(shí)間，是否有誘發(fā)事件，物質(zhì)濫用的程度，患者內(nèi)部資源和外部支持的程度，等等。不過，他就這一問題提出另一條思路，與其事先對(duì)患者做選擇，不如事先假定患者可以從短程治療中獲益，然后尋找可能導(dǎo)致治療師這一假設(shè)的東西。

總之，對(duì)短程治療患者的選擇與治療師所持理論立場(chǎng)有重要關(guān)系。但是，正如許多新自體心理學(xué)家所提醒的那樣，在治療實(shí)踐和研究中，要防止選擇性地知覺或塑造資料以適合于預(yù)想概念模式的危險(xiǎn)，為此他們提議應(yīng)該看輕自己的理論。

二、短程治療的焦點(diǎn)

從新自體心理學(xué)視角來看，治療師的核心焦點(diǎn)必然放在患者的自體經(jīng)驗(yàn)上，放在作為一種新的自體一自體客體單位的患者與治療師的關(guān)系上。這種自體客體紐帶是發(fā)生改變的基質(zhì)。與在新自體心理學(xué)取向的長程治療中一樣，短程治療的重點(diǎn)也是加強(qiáng)自體。當(dāng)由于自體客體環(huán)境中的改變和喪失造成患者自體經(jīng)驗(yàn)的削弱或解體時(shí)，患者與治療師的關(guān)系就發(fā)揮一種橋梁作用，將其自體修復(fù)到先前健康狀態(tài)。這種自體狀態(tài)評(píng)估可以從以下四個(gè)方面展開：

第一，癥狀與缺陷。一位自體心理學(xué)家可以從兩個(gè)角度看待癥狀：患者呈現(xiàn)的癥狀如何表現(xiàn)其自體內(nèi)聚性或活力的缺陷或喪失?患者的癥狀以哪些方式反映了修復(fù)或重組被削弱自體的努力?一般來說，自體心理學(xué)家將患者的癥狀視為其保護(hù)脆弱易碎的自體免受再度創(chuàng)傷的最佳工具，或者復(fù)活和重組耗竭、破碎的自體的最佳工具。因此，自體心理學(xué)治療師可以問這樣一個(gè)問題：該癥狀行為對(duì)于什么問題來說是一個(gè)解決方法?其答案將幫助治療師實(shí)現(xiàn)從癥狀到自體狀態(tài)的轉(zhuǎn)譯。這是決定治療焦點(diǎn)的一個(gè)重要步驟。這也是從行為水平的理解(如，患者濫用可卡因)向動(dòng)力學(xué)水平理解(如，患者具有一種壓倒性的死寂感，并且缺乏其他資源來加以抵消)的轉(zhuǎn)變。

當(dāng)然，在評(píng)估問題情感、認(rèn)知及行為時(shí)，治療師還需要確定其所處理的是暫時(shí)性癥狀還是持續(xù)性缺陷。此時(shí)，思考一系列問題是有幫助的：在患者的自體經(jīng)驗(yàn)中，哪些缺陷顯而易見?這些缺陷

是急性的還是慢性的?換句話說，該個(gè)體曾經(jīng)獲得維持自尊和調(diào)節(jié)情感所需要的自體撫慰和調(diào)節(jié)功能嗎?為了對(duì)此做出判斷，治療師需要了解患者如何傾向于破碎或耗竭的經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)前的混亂比患者先前所感覺到的更少，同樣糟糕，還是更糟糕?這是感受的一種典型方式，還是非同尋常?一如既往，對(duì)這些問題的思考中，主觀經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要。因?yàn)?，?duì)于不同的患者來說，同樣的經(jīng)驗(yàn)可能具有完全不同的意義。某人認(rèn)為是即將發(fā)生的崩潰的驚恐信號(hào)的東西，對(duì)另一個(gè)人來說，也許只是一種日常自體經(jīng)驗(yàn)，雖然它令人痛苦或不快。對(duì)于這個(gè)問題，加德納認(rèn)為，“癥狀越是反應(yīng)內(nèi)聚性或活力的喪失而不是缺少，短程治療就越可能幫助患者回到正常軌道”(Gardner，2000，p.241)。

第二，適應(yīng)。治療師還需要了解，患者如何設(shè)法補(bǔ)償這些缺陷?也就是說，治療師需要知道患者的防御性適應(yīng)、補(bǔ)償性結(jié)構(gòu)以及性格學(xué)解決方法的范圍，患者在發(fā)展過程中發(fā)明它們，用以處理其經(jīng)驗(yàn)到的任何創(chuàng)傷和自體客體失敗。絕大多數(shù)人擁有特定的應(yīng)對(duì)方式，維持內(nèi)聚性、勝任力或者適應(yīng)性機(jī)能，避免焦慮。這些處理煩惱，維持可行的自體感的方式，既包括內(nèi)部機(jī)制，也包括外部支持。

患者前來尋求治療，往往由于某種因素觸發(fā)了無能應(yīng)對(duì)而促成。通常，觸發(fā)器是一種喪失或者一個(gè)新挑戰(zhàn)。這種情境隨后暴露出患者內(nèi)心的一些結(jié)構(gòu)缺陷，當(dāng)通常的防御被擊潰時(shí)，它們就暴露出來。促進(jìn)性壓力破壞了先前的適應(yīng)，并對(duì)其過度使用，直到這些適應(yīng)無法支撐。盡管通常的防御努力會(huì)加倍運(yùn)行，但是這種緊急手段最終還是會(huì)失敗。此時(shí)，潛在的問題更多進(jìn)入治療視野，并因此可以成為治療的焦點(diǎn)。

對(duì)于這個(gè)問題的思考讓人聯(lián)想起焦點(diǎn)治療模型。關(guān)于焦點(diǎn)治療，切納斯曾這樣界定，“焦點(diǎn)治療包含對(duì)一個(gè)焦點(diǎn)沖突的探索和修通，該沖突由一個(gè)最近事件促發(fā)，該事件壓倒了患者的性格學(xué)防御機(jī)制”(Chemus，1983，p.216)，其目標(biāo)是修正適應(yīng)不良的防御結(jié)構(gòu)。后來，奧恩斯坦夫婦更新了對(duì)短期焦點(diǎn)治療的描述，闡明對(duì)癥狀、缺陷以及適應(yīng)的檢驗(yàn)如何能夠在短期治療中創(chuàng)造一個(gè)焦點(diǎn)。他們提出，治療師不應(yīng)該設(shè)法檢驗(yàn)患者的整個(gè)人格，而應(yīng)該穿過人格或當(dāng)事人問題的表層，緊盯人格深處的一個(gè)切片或者片段，努力處理核心問題(Ornstein，1997)。換句話說，治療師必須在當(dāng)前問題(由某種壓力促發(fā))與患者從前生活中發(fā)生的事情之間建立動(dòng)力學(xué)聯(lián)系。當(dāng)這種構(gòu)想可以根據(jù)對(duì)患者的解釋性評(píng)論得到表達(dá)時(shí)，它就為治療創(chuàng)造了焦點(diǎn)。對(duì)于奧恩斯坦夫婦來說，治療的焦點(diǎn)不是問題，而是解釋該問題的構(gòu)想。而且，如果該焦點(diǎn)在為當(dāng)前問題提供解釋的同時(shí)，還觸及患者的性格病理，那么對(duì)最近問題的處理，也就包含了對(duì)長期問題的處理。

第三，力量。在短程治療中，關(guān)注患者的力量至關(guān)重要。治療師可以問，該患者在過去用于維持或修復(fù)活力和內(nèi)聚性的東西是什么?目前患者仍在哪些領(lǐng)域繼續(xù)展示出這種力量。

巴施特別強(qiáng)調(diào)引發(fā)和培養(yǎng)患者的力量，聚焦于力量如何不再服務(wù)于患者，而非聚焦于問題的童年起源。在他看來，患者擁有應(yīng)對(duì)其問題的資源，治療師的工作就是動(dòng)員這些資源。他把患者描述為當(dāng)前改變的發(fā)動(dòng)者，而不僅僅是過去的犧牲品，將患者的力量視為幫助其解決問題的杠桿。巴施認(rèn)為，患者之所以前來治療，是因?yàn)槠淞α坎辉倨鹱饔?。這種將促進(jìn)患者自動(dòng)復(fù)原作為治療目標(biāo)的觀點(diǎn)，也得到其他自體心理學(xué)家的重視。

與此相一致，治療師應(yīng)該重視患者做得正確的事，并且予以支持。新自體心理學(xué)家們認(rèn)為，精神分析師病理學(xué)訓(xùn)練的取向往往妨礙其對(duì)力量的重視。簡單地問詢患者感到需要從治療師這里獲得什么，可能對(duì)明確其自身的資源和局限都是有用的，也會(huì)加強(qiáng)我們將其看作治療努力的積極合作者。在實(shí)踐層面上，巴施還提出，當(dāng)患者講述其故事時(shí)，治療師要注意與從消極情感向積極情感轉(zhuǎn)變有關(guān)的內(nèi)容。他認(rèn)為，這種向更活潑情感的轉(zhuǎn)變標(biāo)志著治療師希望動(dòng)員的隱藏力量和適應(yīng)性應(yīng)對(duì)機(jī)制。有時(shí)候，動(dòng)員力量還牽涉重新構(gòu)造先前經(jīng)驗(yàn)，而不是與之重建聯(lián)系。對(duì)于自體心理學(xué)家來說，這是一個(gè)熟悉的過程，他們一般來說都比較重視行為的適應(yīng)性和保護(hù)。

第四，自體客體需要的移情表現(xiàn)。自體客體需要在治療關(guān)系中的表現(xiàn)為理解自體經(jīng)驗(yàn)的組織和自體狀態(tài)提供了另一條道路。白體心理學(xué)認(rèn)為，自體客體需要未得到充分滿足導(dǎo)致自體的脆弱性和防御，這些防御被樹立起來保護(hù)組織不穩(wěn)定的自體免受再度創(chuàng)傷。當(dāng)患者進(jìn)入治療時(shí)，其需要、脆弱性以及防御在移情中都變得一目了然。根據(jù)主體間性理論的觀點(diǎn)，未獲滿足的發(fā)展性需要反映在移情的“自體客體維度”中，而脆弱性和防御則反映在其“重復(fù)性/沖突性維度”中。因此，治療師自問，在患者對(duì)治療師的行為中表現(xiàn)了哪些自體需要?這些需要是如何表現(xiàn)出來的(或被防御的)?當(dāng)治療師識(shí)別并肯定在移情中出現(xiàn)的任何自體客體需要的合理性時(shí)，患者的自體都將得到加強(qiáng)。當(dāng)治療師沒有做到這一點(diǎn)時(shí)，患者的自體受到威脅，癥狀可能會(huì)惡化。

另外，仔細(xì)地關(guān)注移情的自體客體維度還可以闡明潛在缺陷或近期傷害的特殊性質(zhì)，因?yàn)榛颊咴谝魄橹袃A向于重新激活曾遭到挫敗的自體客體需要?；颊咴谝魄橹泻粲踔委煄熥鳛槠鋸浹a(bǔ)自體客體經(jīng)驗(yàn)的來源，治療師通過識(shí)別這一點(diǎn)，對(duì)患者潛在困難的性質(zhì)產(chǎn)生警覺。通過這樣一個(gè)過程浮現(xiàn)出來的具體問題闡明了自體中的缺陷，并指向可能的治療焦點(diǎn)。

三、促發(fā)性事件的主觀意義

各種理論取向的心理治療師都尋求理解促發(fā)事件(precipitating events)在患者問題和尋求治療中的作用。自體心理學(xué)取向的治療師會(huì)問，根據(jù)其對(duì)患者自體經(jīng)驗(yàn)和自體客體環(huán)境的影響，促發(fā)性事件的意義是什么?更具體地說，這些導(dǎo)致患者尋求治療的壓力如何包含重要自體客體經(jīng)驗(yàn)的喪失?哪一種自體客體經(jīng)驗(yàn)被喪失了或者不再可以利用?這些經(jīng)驗(yàn)在維持一種內(nèi)在活力和內(nèi)聚感中發(fā)揮什么作用?所有這些問題的目標(biāo)都在于澄清必須得到處理的內(nèi)部問題的性質(zhì)。自體心理學(xué)取向的治療師不是回應(yīng)外部事件，而是回應(yīng)這些事件的主觀經(jīng)驗(yàn)，而神入的探究模式則被用于確定這種主觀經(jīng)驗(yàn)是什么。

自體心理學(xué)認(rèn)為，一般來說，內(nèi)在喪失可能由關(guān)系中的喪失或破裂促發(fā)，導(dǎo)致一種暫時(shí)性內(nèi)聚性喪失、耗竭或者分裂?；蛘?，它可能由一種正在發(fā)揮肯定作用的角色(如工作或撫育孩子)的喪失促發(fā)。當(dāng)建立心理結(jié)構(gòu)的正常過程不夠完備時(shí)，個(gè)體對(duì)喪失所需要的自體客體經(jīng)驗(yàn)更為敏感。如果一種關(guān)系受到破壞或終結(jié)，這種自體客體喪失會(huì)更明顯。聚焦于促發(fā)事件的自體客體維度，有助于闡明患者的自體狀態(tài)、自體客體世界的狀態(tài)及二者之間的聯(lián)系。內(nèi)部心理世界的力量與外部白體客體環(huán)境的力量之間一般來說是逆相關(guān)。當(dāng)內(nèi)部組織較少時(shí)，外部需求會(huì)更多。因此個(gè)體對(duì)受外部刺激的自體客體經(jīng)驗(yàn)中的破壞更為敏感。相反，個(gè)體內(nèi)部經(jīng)驗(yàn)組織越緊密，個(gè)體對(duì)自體

客體環(huán)境的起伏或者面對(duì)自體客體失敗時(shí)使人虛弱的自戀傷害就越不敏感。這也就是，為什么看上去相同的事件，對(duì)于不同的人的影響卻差異巨大的原因。當(dāng)然，理解事件的意義還必須考慮事件中的大量細(xì)節(jié)。

總之，對(duì)于短程治療來說，必須避免浪費(fèi)時(shí)間在嘗試解決錯(cuò)誤的問題上或試圖在錯(cuò)誤的層次上解決問題。運(yùn)用神入的觀察模式探究患者促發(fā)事件和問題的主觀經(jīng)驗(yàn)有助于發(fā)現(xiàn)自體中的內(nèi)部問題所在。治療師的探究始終要回到理解自體脆弱或受破壞的方式，回到建立一種加強(qiáng)活力和內(nèi)聚性的自體客體關(guān)系。治療師越是能迅速地將促發(fā)事件、癥狀、缺陷和力量轉(zhuǎn)譯成關(guān)于自體經(jīng)驗(yàn)組織的陳述，就越是能做到這一點(diǎn)。治療師由此可以通過神入的詮釋與患者的溝通而獲得這種理解。

四、通過神入的詮釋處理自體客體經(jīng)驗(yàn)

神入的詮釋接受、理解并解釋患者經(jīng)驗(yàn)的意義，包括其受挫的自體客體需要和渴望。從患者主觀經(jīng)驗(yàn)的立場(chǎng)理解現(xiàn)象，有助于治療師提供修復(fù)內(nèi)聚性所需要的自體客體回應(yīng)，減輕癥狀。傳統(tǒng)上，精神分析治療師習(xí)慣于反映患者的情感，這些情感是對(duì)未得到滿足的需要的反應(yīng)，通常是受傷、憤怒、悲哀或者失望。這種詮釋延遲了對(duì)潛在需要或愿望的合理化。自體心理學(xué)認(rèn)為，當(dāng)治療師超越這些反映性情感，到達(dá)潛在的渴望和幻想，治療師的詮釋可能具有更強(qiáng)有力的突變效果。

正如加德納所言看，“運(yùn)用神入的解釋闡明并合理化需要、情感和經(jīng)驗(yàn)，是任何自體心理學(xué)取向治療的關(guān)鍵性突變工具”(Gardner，2000，p.246)。在自體心理學(xué)短程治療中，它更是占據(jù)了核心舞臺(tái)。治療師不斷就事件和經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者意味著什么表達(dá)其理解，而且是以一種非常積極、明確和不間斷的方式。除了這種一般性的突變力量，運(yùn)用神入的觀察模式聚焦于經(jīng)驗(yàn)和特殊意義，具有減輕防御和阻抗的力量，從而節(jié)省了治療師的時(shí)間。

概括地說，神入的詮釋構(gòu)成治療師溝通理解、闡明經(jīng)驗(yàn)、合理化情感和需要、減輕防御、促進(jìn)感情經(jīng)驗(yàn)的重組以及加強(qiáng)自體最強(qiáng)有力的工具。此外，對(duì)于大多數(shù)患者來說，以這種方式獲得回應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)構(gòu)成一種新的關(guān)系經(jīng)驗(yàn)，這本身就是突變過程的一個(gè)有效方面。

五、余論

新自體心理學(xué)家認(rèn)為，在短程治療行將結(jié)束時(shí)，分析師要注意以下問題。

其一，運(yùn)用短程治療的目的更多在于啟動(dòng)某些東西而不是終結(jié)某些東西。治療師以按照一定順序糾正某些東西為目標(biāo)。不管被啟動(dòng)的是理解和鞏固的過程，還是改變的過程，治療師都在設(shè)法加強(qiáng)自體，幫助患者形成更多內(nèi)部和外部資源以應(yīng)付生活。這個(gè)過程不必在治療終止時(shí)完成，因?yàn)槌掷m(xù)的修通和成長將在后面發(fā)生，換句話說，在短程治療中，治療師可以處理某些事情而不處理全部。

第5篇：病理學(xué)原理概述范文

【關(guān)鍵詞】 體素; 形態(tài)測(cè)量學(xué); 認(rèn)知功能障礙

基于體素的形態(tài)測(cè)量學(xué)(voxelbased morphometry，VBM)是一種基于體素對(duì)腦結(jié)構(gòu)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)自動(dòng)、全面、客觀的分析技術(shù)，可以在活體腦進(jìn)行精確的形態(tài)學(xué)研究。VBM通過定量計(jì)算分析MRI中每個(gè)體素的腦灰、白質(zhì)密度或體積的變化來反映相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)的差異，是評(píng)價(jià)腦部灰、白質(zhì)病變的一種新的方法[1]。輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment， MCI)和阿爾茨海默病(Alzheimer disease， AD)患者均可出現(xiàn)不同形式的腦形態(tài)學(xué)改變。作者綜述了VBM在MCI和AD中的應(yīng)用。

1 VBM的概述

1.1 VBM的概念和基本原理

隨著MRI技術(shù)以及神經(jīng)解剖學(xué)計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)飛速發(fā)展，Wright等[2]1995年首先提出了基于體素對(duì)腦結(jié)構(gòu)MRI分析的初步思想，描述了一種能在MRI上發(fā)現(xiàn)腦灰質(zhì)和白質(zhì)差異的新技術(shù)。Ashburner等[3]則在2000年正式提出了VBM方法。VBM方法是一種以體素為單位的形態(tài)測(cè)量學(xué)方法，可以定量檢測(cè)出腦組織各組分的密度和體積，從而能夠檢測(cè)出局部腦區(qū)的特征和腦組織成分的差異。VBM方法首先需要把被研究的所有個(gè)體的腦MRI梯度回波T1加權(quán)像在空間上標(biāo)準(zhǔn)化到一個(gè)完全相同的立體空間中，然后對(duì)該高分辨力、高清晰度、高灰白質(zhì)對(duì)比的腦結(jié)構(gòu)圖像進(jìn)行解剖分割，得到灰質(zhì)、白質(zhì)和腦脊液，利用參數(shù)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)對(duì)分割的腦組織成分逐個(gè)進(jìn)行體素組間比較分析，定量檢測(cè)出腦灰質(zhì)和白質(zhì)的密度和體積，從而量化分析腦形態(tài)學(xué)上的異常[4]。具體過程包括空間標(biāo)準(zhǔn)化、腦組織的分割、平滑、統(tǒng)計(jì)建模和假設(shè)檢驗(yàn)。

1.2 VBM的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)

傳統(tǒng)的MRI測(cè)量方法是基于感興趣區(qū)(region of intrest，ROI)的，存在著一定的缺陷，如費(fèi)時(shí)、主觀性強(qiáng)、重復(fù)性較差、不能進(jìn)行全腦分析等。而VBM可以對(duì)全腦進(jìn)行測(cè)定和比較，直接對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，無需對(duì)ROI的先驗(yàn)假設(shè)，而且可以定量地檢測(cè)出腦組織的密度差異，同時(shí)它不受研究人員的主觀影響，因此具有自動(dòng)性、全面性、客觀性和可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)。VBM方法的應(yīng)用也存在著一定的局限性?；隗w素的統(tǒng)計(jì)分析以空間標(biāo)準(zhǔn)化為前提，某些局部區(qū)域和模板的匹配不準(zhǔn)確會(huì)導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果中出現(xiàn)組間系統(tǒng)性的腦區(qū)形態(tài)差異[5]。同時(shí)在分割過程中，由于腦實(shí)質(zhì)與腦脊液交界區(qū)體素量差別很大，容易產(chǎn)生偽影。而且VBM難于區(qū)別腦的一些微小復(fù)雜結(jié)構(gòu)的差異，如海馬區(qū)[6]。

2 VBM在MCI中的應(yīng)用

2.1 應(yīng)用VBM評(píng)估MCI患者灰質(zhì)的丟失

目前研究顯示，與年齡相關(guān)的灰質(zhì)丟失主要發(fā)生在前額葉、顳葉中部和紋狀體皮層等[7]。橫向和縱向VBM全腦研究顯示正常衰老過程中，額葉和頂葉灰質(zhì)的年丟失率分別為0.38%和0.55%，顳葉和枕葉灰質(zhì)的年丟失率分別為0.31%和0.09%[8-9]。Chételat等[10]研究結(jié)果顯示，MCI患者全腦灰質(zhì)年丟失率為0～4%，該研究的結(jié)果處于正常老年(年丟失率少于1%)和AD患者[年丟失率為(5.3±2.3)%]之間。應(yīng)用VBM對(duì)MCI患者灰質(zhì)丟失進(jìn)行研究，有助于更好地了解MCI的病理學(xué)過程。

2.2 VBM在MCI患者亞型中應(yīng)用

神經(jīng)心理學(xué)研究結(jié)果表明，可以將MCI分為遺忘型MCI(MCIamnestic，MCIA)和混合型MCI(MCImultiple cognitive domain， MCIMCD)兩種亞型。MCIA是指僅有記憶功能損害的MCI患者;MCIMCD是指除記憶功能損害外，還有多項(xiàng)認(rèn)知功能減退的MCI患者。MCIA和MCIMCD是否存在腦形態(tài)學(xué)的差異?有研究人員[11]應(yīng)用VBM對(duì)MCI亞型的研究給了我們一定的提示。該研究者對(duì)9例MCIA，2例MCIMCD和47例正常對(duì)照組人群平均隨訪2年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與正常對(duì)照組人群相比，MCI患者雙側(cè)海馬、顳葉中部均有明顯的萎縮;與MCIMCD患者相比，MCIA患者左側(cè)內(nèi)嗅皮層和頂下小葉有顯著的萎縮;與MCIA患者相比，MCIMCD患者右側(cè)額下回、右側(cè)顳葉中回和雙側(cè)的顳上回有顯著的萎縮;與未發(fā)展為AD的MCI患者相比，發(fā)展為AD的MCI患者左側(cè)內(nèi)嗅皮層、雙側(cè)顳上回和右側(cè)額上回有顯著的萎縮。本研究還發(fā)現(xiàn)，不同亞型的MCI患者不但有不同的腦區(qū)萎縮模式，也有共同累及的腦區(qū)，如前額葉皮層，特別是BA44/45，提示該腦區(qū)對(duì)MCI患者的重要性。該研究從腦形態(tài)學(xué)方面驗(yàn)證了MCI患者是異質(zhì)性群體，同時(shí)也反映了MCI發(fā)展為AD的病因?qū)W差異。

3 VBM在預(yù)測(cè)MCI向AD轉(zhuǎn)化中的應(yīng)用

MCI患者與正常人群相比，AD轉(zhuǎn)化率增加[12]。然而，沒有特定的方法能預(yù)測(cè)哪些MCI患者能發(fā)展為AD。Bozzali等[13]應(yīng)用VBM研究發(fā)現(xiàn)，MCI患者向AD轉(zhuǎn)化的幾率與其灰質(zhì)密度降低的范圍有關(guān)，降低越廣泛轉(zhuǎn)化率越高。Hmlinen等[14]對(duì)56例MCI患者和22例正常對(duì)照組人群進(jìn)行隨訪研究，應(yīng)用VBM檢測(cè)大腦灰質(zhì)的萎縮。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在隨訪過程中有13例發(fā)展為AD;在基線成像時(shí)，與正常對(duì)照組相比較，全部MCI患者顳葉中部、顳頂葉和額葉皮層的灰質(zhì)密度降低;進(jìn)展型MCI患者與穩(wěn)定型MCI患者相比，左側(cè)顳頂葉、扣帶后回和雙側(cè)楔前葉灰質(zhì)萎縮，同時(shí)海馬也有萎縮趨勢(shì)。Chételat等[10]研究顯示扣帶后回、頂葉皮層、楔前葉萎縮的MCI患者會(huì)進(jìn)展為AD。Karas等[15]應(yīng)用VBM對(duì)MCI患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3年后有46%患者發(fā)展為AD，顳中葉萎縮是轉(zhuǎn)化為AD患者的特點(diǎn)，左側(cè)顳葉及左側(cè)頂葉皮層萎縮是預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)化的獨(dú)立因素。

Whitwell等[16]研究顯示，隨著MCI患者病情的進(jìn)展海馬進(jìn)行性萎縮，在MCI階段只出現(xiàn)海馬頭部萎縮，MCI患者轉(zhuǎn)為AD時(shí)海馬尾部也開始萎縮。Jack等[17]研究顯示，AD患者的海馬頭部要比海馬體和尾部萎縮明顯。上述研究結(jié)果提示，海馬頭部要比尾部對(duì)退行性改變更加敏感。

綜上所述，在MCI階段若出現(xiàn)扣帶后回、海馬體尾部、顳頂葉、楔前葉等部位皮層萎縮，提示該MCI患者易轉(zhuǎn)化為AD。因此，應(yīng)用VBM可以早期預(yù)測(cè)哪些MCI患者能向AD轉(zhuǎn)化，早期進(jìn)行干預(yù)，從而能抑制AD的發(fā)生。

4 VBM在AD中的應(yīng)用

4.1 VBM在早期AD診斷中的應(yīng)用

AD是導(dǎo)致癡呆的最主要原因，目前還沒有根治AD的辦法，最新研究發(fā)現(xiàn)膽堿酯酶抑制劑能夠延緩AD的發(fā)展，這使得早期診斷AD相當(dāng)重要[18]。既往應(yīng)用基于ROI的MRI法進(jìn)行研究，提示在AD的早期階段就有特定腦區(qū)的萎縮，如海馬[19]。然而應(yīng)用ROI研究腦區(qū)結(jié)構(gòu)時(shí)存在一定的缺陷，例如耗時(shí)、勾畫時(shí)有較大的誤差、不能同時(shí)提供整個(gè)腦區(qū)的結(jié)構(gòu)變化等，因此難于在臨床上推廣。VBM是一種完全自動(dòng)化，能客觀進(jìn)行全腦形態(tài)分析的技術(shù)，其在從腦形態(tài)學(xué)方面診斷早期AD方面顯示了獨(dú)到之處。

Hirata等[20]通過VBM方法發(fā)現(xiàn)，早期AD患者雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)，包括內(nèi)嗅皮層區(qū)域明顯萎縮，其診斷出早期AD患者的準(zhǔn)確性為87.8%。在極早期AD階段中，VBM揭示了顳葉內(nèi)側(cè)和內(nèi)嗅皮層區(qū)域灰質(zhì)的丟失，功能性MRI揭示了扣帶后回和楔前葉代謝和灌注的降低，而這些區(qū)域正好位于Papez環(huán)路上。Chaim等[21]通過VBM方法比較14例早期AD患者和14例正常健康人群胼胝體的局部結(jié)構(gòu)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AD患者胼胝體壓部的前上部分、峽部、體部的前上部分、膝部的嘴側(cè)灰質(zhì)明顯萎縮。該項(xiàng)研究證實(shí)了早期AD患者有彌漫的胼胝體體積的縮小，并提示胼胝體前部分的萎縮與認(rèn)知損害密切相關(guān)。Kawachi等[22]應(yīng)用VBM和FDGPET對(duì)早期AD患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VBM和FDGPET對(duì)早期AD患者均具有較高的診斷率，聯(lián)合應(yīng)用VBM和FDGPET診斷早期AD的準(zhǔn)確性明顯提高。VBM法可以排除腦部其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知功能降低的疾病，如腦梗死、腦腫瘤等，因此VBM法還具有鑒別診斷的作用[21]。

4.2 VBM在AD患者腦灰質(zhì)萎縮形式中的研究

Shiino等[23]應(yīng)用VBM發(fā)現(xiàn)AD患者除了存在伴隨正常老化的局部萎縮，還包括杏仁核、海馬、后皮層和扣帶后回等結(jié)構(gòu)的萎縮。根據(jù)萎縮的形式可以將AD患者分為4組亞群：杏仁核/海馬萎縮亞群、海馬和后皮層萎縮亞群、海馬和扣帶后回萎縮亞群、扣帶后回和后皮層萎縮亞群。該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，扣帶后回和后皮層萎縮形式是AD發(fā)生的早期形式。Di Paola等[24]應(yīng)用VBM研究AD患者皮質(zhì)萎縮的形式以及大腦結(jié)構(gòu)和記憶的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)AD患者顳葉內(nèi)側(cè)、雙側(cè)頂葉、雙側(cè)額葉和左側(cè)丘腦前核灰質(zhì)體積縮小。該研究還發(fā)現(xiàn)內(nèi)嗅皮層萎縮與AD患者瞬時(shí)記憶損害有關(guān)，這一結(jié)果支持了內(nèi)嗅層在瞬時(shí)記憶中的作用。內(nèi)嗅皮層的損害導(dǎo)致由新皮層輸出的傳入神經(jīng)阻滯，從而妨礙了AD患者瞬時(shí)記憶的鞏固。Ishii等[25]應(yīng)用VBM研究早發(fā)型和晚發(fā)型輕度AD患者的大腦結(jié)構(gòu)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組AD患者雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)灰質(zhì)均顯著丟失，然而早發(fā)型和晚發(fā)型AD患者灰質(zhì)丟失也存在差別，顳頂葉和扣帶后回灰質(zhì)丟失見于早發(fā)型AD患者，而不存在于晚發(fā)型AD患者中。

上述研究表明，AD患者的腦灰質(zhì)萎縮的形式表現(xiàn)多樣，大腦不同形式的萎縮影響AD患者的臨床表現(xiàn)和發(fā)展。VBM技術(shù)彌補(bǔ)了既往結(jié)構(gòu)MRI只能對(duì)某個(gè)特定感興趣腦區(qū)進(jìn)行研究，而是可以對(duì)整個(gè)大腦進(jìn)行測(cè)量，從而能更準(zhǔn)確、全面評(píng)價(jià)AD患者腦部的神經(jīng)解剖變化。

4.3 VBM在AD患者腦白質(zhì)改變中的研究

AD患者早期即存在腦白質(zhì)的改變，擴(kuò)散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)技術(shù)是顯示AD患者腦白質(zhì)病變較好的方法。但DTI多數(shù)是基于ROI的研究，不能從全腦角度反映AD患者的白質(zhì)病變情況，而VBM彌補(bǔ)了它的不足。Li等[26]采用VBM方法對(duì)AD患者全腦白質(zhì)進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AD患者雙側(cè)內(nèi)側(cè)顳葉、右顳中回及左頂葉白質(zhì)，左側(cè)外囊、右上縱束和穹窿減少。Chaim等[21]應(yīng)用VBM發(fā)現(xiàn)早期AD患者除胼胝體灰質(zhì)減少外，白質(zhì)也彌漫性減少，并且以胼胝體前部偏左側(cè)為顯著。Xie等[27]應(yīng)用VBM發(fā)現(xiàn)早期AD患者中存在廣泛的白質(zhì)萎縮，且不同于灰質(zhì)的萎縮形式，它可能是影響AD發(fā)展的一個(gè)獨(dú)立因素。應(yīng)用VBM對(duì)AD患者腦白質(zhì)的研究尚處于初步階段，需進(jìn)一步深入探討。若聯(lián)合應(yīng)用WBM與DTI方法檢測(cè)腦白質(zhì)，則能更準(zhǔn)確地反映AD患者腦白質(zhì)的變化特點(diǎn)。

5 小 結(jié)

VBM方法是一種新型的形態(tài)學(xué)測(cè)量法，與傳統(tǒng)的測(cè)量方法相比具有完全自動(dòng)化、全面性、客觀性和可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)初步應(yīng)用于對(duì)認(rèn)知功能障礙疾病MCI、AD的研究。VBM在反映MCI和AD腦形態(tài)學(xué)改變、預(yù)測(cè)MCI向AD轉(zhuǎn)化及AD的早期診斷等方面具有重要作用。隨著研究的深入，VBM將會(huì)在認(rèn)知功能障礙以及其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病的研究中得到更廣泛的應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]　WOERMANN F G， FREE S L， KOEPP M J， et al. Abnormal cerebral structure in juvenile rnyoclonic epilepsy demonstrated with voxelbased analysis of MRI[J]. Brain， 1999，122(11):21012108.

[2]　WRIGHT I C， MCGUIRE P K， POLINE J B， et al. A voxelbased method for the statistical analysis of gray and white matter density applied to schizophrenia[J]. Neuroimage， 1995，2(4):244252.

[3]　ASHBURNER J， FRISTON K J. Voxelbased morphometrythe methods[J]. Neuroimage， 2000，11(6 Pt 1):805821.

[4]　MEHTA S， GRABOWSKI T J， TRIVEDI Y， et al. Evaluation of voxelbased morphometry for focal lesion detection in inpiduals[J]. Neuroimage， 2003，20(3):14381454.

[5]　BOOKSTEIN F L. “Voxelbased morphometry” should not be used with imperfectly registered images[J]. Neuroimage， 2001，14(16):14541462.

[6]　BURTON E J， KARAS G， PALING S M， et al. Patterns of cerebral atrophy in dementia with lewy bodies using voxelbased morphometry[J]. Neuroimage， 2002，17(2):618630.

[7]　TISSERAND D J， van BOXTEL M P， PRUESSNER J C， et al. A voxelbased morphometric study to determine inpidual differences in gray matter density associated with age and cognitive change over time[J]. Cereb Cortex， 2004，14:966973.

[8]　RESNICK S M， PHAM D L， KRAUT M A， et al. Longitudinal magnetic resonance imaging studies of older adults: a shrinking brain[J].　J Neurosci， 2003，23:32953301.

[9]　FOX N C， CRUM W R， SCAHILL R I， et al. Imaging of onset and progression of Alzheimers disease with voxelcompression mapping of serial magnetic resonance images[J]. Lancet， 2001，358:201205.

[10]　CHTELAT G， LANDEAU B， EUSTACHE F， et al. Using voxelbased morphometry to map the structural changes associated with rapid conversion in MCI:a longitudinal MRI study[J]. Neuroimage， 2005，27(4):934946.

[11]　BELLMCGINTY S， LOPEZ O L， MELTZER C C， et al. Differential cortical atrophy in subgroups of mild cognitive impairment[J].　Arch Neurol， 2005，62:13931397.

[12]　PETERSEN R C， STEVENS J C， GANGULI M， et al. Practice parameter: early detection of dementia: mild cognitive impairment (an evidencebased review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology[J].　Neurology， 2001，56(9):11331142.

[13]　BOZZALI M， FILIPPI M， MAGNANI G， et al. The contribution of voxelbased morphometry in staging patients with mild cognitive impairment[J]. Neurology， 2006，67(3):453460.

[14]　HMLINEN A， TERVO S， GRAUOLIVARES M， et al. Voxelbased morphometry to detect brain atrophy in progressive mild cognitive impairment[J]. Neuroimage， 2007，37(4):11221131.

[15]　KARAS G， SLUIMER J， GOEKOOP R， et al. Amnestic mild cognitive impairment: structural MR imaging findings predictive of conversion to Alzheimer disease[J]. AJNR Am J Neuroradiol， 2008，29(5):944949.

[16]　WHITWELL J L， PRZYBELSKI S A， WEIGAND S D， et al. 3D maps from multiple MRI illustrate changing atrophy patterns as subjects progress from mild cognitiv impairment to Alzheimers disease[J]. Brain， 2007，130(Pt 7):17771786.

[17]　JACK C R jr， PETERSEN R C， XU Y C， et al. Medial temporal atrophy on MRI in normal aging and very mild Alzheimers disease[J]. Neurology， 1997，49(3):786794.

[18]　EMILINEN G， BEYREUTHER K， MASTERS C L， et al. Prospects for pharmacological intervention in Alzheimer disease[J]. Arch Neurol， 2000，57(4):454459.

[19]　DETOLEDOMORRELL L， STOUB T R， BULGAKOVA M， et al. MRIderived entorhinal volume is a good predictor of conversion from MCI to AD[J]. Neurobiol Aging， 2004，25(9):11971203.

[20]　HIRATA Y， MATSUDA H， NEMOTO K， et al. Voxelbased morphometry to discriminate early Alzheimers disease from controls[J].　Neuroscience Lett， 2005，382(3):269274.

[21]　CHAIM T M， DURAN F L， UCHIDA R R， et al. Volumetric reduction of the corpus callosum in Alzheimers disease in vivo as assessed with voxelbased morphometry[J]. Psychiatry Res， 2007，154(1):5968.

[22]　KAWACHI T， ISHII K， SAKAMOTO S， et al. Comparison of the diagnostic performance of FDGPET and VBMMRI in very mild Alzheimers disease[J]. Eur J Nucl Med Mol Imaging， 2006，33(7):801809.

[23]　SHIINO A， WATANABE T， MAEDA K， et al. Four subgroups of Alzheimers disease based on patterns of atrophy using VBM and a unique pattern for early onset disease[J]. Neuroimage， 2006，33(1):1726.

[24]　di PAOLA M， MACALUSO E， CARLESIMO G A， et al. Episodic memory impairment in patients with Alzheimers disease is correlated with entorhinal cortex atrophy.A voxelbased morphometry study[J]. J Neurol， 2007，254(6):774781.

[25]　ISHII K， KAWACHI T， SASAKI H， et al. Voxelbased morphometric comparison between early and late onset mild Alzheimers disease and assessment of diagnostic performance of z score images[J]. AJNR Am J Neuroradiol， 2005，26(2):333340.