病理學(xué)研究的范疇精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的病理學(xué)研究的范疇主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：病理學(xué)研究的范疇范文

然而，這兩門課程的教學(xué)仍一直沿用“理論課滿堂灌，實(shí)驗(yàn)課看切片，老師說了算”的舊的教學(xué)模式。隨著時(shí)代的發(fā)展，這種舊的教學(xué)模式逐漸暴露出理論與實(shí)踐脫節(jié)、組織學(xué)與病理學(xué)教學(xué)時(shí)間銜接脫節(jié)，學(xué)生理論知識(shí)與動(dòng)手能力脫節(jié)等弊端，已不能適應(yīng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求。因此，對組織學(xué)與病理學(xué)教學(xué)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，使學(xué)生牢固掌握組織學(xué)與病理學(xué)基本理論，進(jìn)行有針對性的實(shí)踐訓(xùn)練，培養(yǎng)其利用所學(xué)的組織病理知識(shí)獨(dú)立分析相關(guān)臨床疾病、解決臨床實(shí)際問題的能力，正確合理的設(shè)計(jì)理論與實(shí)驗(yàn)教學(xué)的新模式的必要性就凸現(xiàn)出來。本文謹(jǐn)對我院2001年以來組織學(xué)與病理學(xué)課程教學(xué)改革的成功做法總結(jié)如下。

一、理論教學(xué)

1、正確處理課程教學(xué)中的重難點(diǎn)問題是搞好組織病理學(xué)教學(xué)的先決條件組織學(xué)與病理學(xué)教學(xué)的側(cè)重點(diǎn)不同，在教學(xué)過程中，要著重講述正常組織與病變組織的區(qū)別。在教學(xué)實(shí)踐中，病理變化與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系就成為組織學(xué)與病理學(xué)的教學(xué)難點(diǎn)。病理學(xué)內(nèi)容涉及臨床教學(xué)跨度較大，教學(xué)內(nèi)容中所描述的病理變化與臨床癥狀、體征。

對初學(xué)者來說往往覺得既陌生枯燥，又難以理解和記憶，對此，醫(yī)學(xué)院通過臨床交流的方法，使授課教師具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，從而能在講課過程中將各章節(jié)、各系統(tǒng)疾病中主要的病理變化及相對應(yīng)的臨床表現(xiàn)加以總結(jié)歸納，使其條理化，用設(shè)問的方式將每一個(gè)主要的病理變化與相應(yīng)的臨床表現(xiàn)之間的聯(lián)系，詳細(xì)闡述，層層展開，并做到由淺入深，循序漸進(jìn)，引導(dǎo)學(xué)生思考，注意正常和異常之間、各系統(tǒng)疾病之間的比較，加強(qiáng)理論與實(shí)際的聯(lián)系，不斷結(jié)合臨床實(shí)例講解說明，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

2、合理的課程設(shè)計(jì)是組織病理學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵組織學(xué)與病理學(xué)同屬形態(tài)學(xué)范疇，教學(xué)目的是使學(xué)生通過正常組織細(xì)胞形態(tài)的學(xué)習(xí)掌握在此基礎(chǔ)上發(fā)生的病理變化，具有很強(qiáng)的教學(xué)連續(xù)性。長期以來，這兩門課的教學(xué)始終處于分離狀態(tài)，雖然我院組織胚胎教研室與病理教研室已合并為組織病理教研室，但是，合并后的教研室在教材、教師、實(shí)驗(yàn)、課程安排等方面仍是各自為政。特別是第二學(xué)期開設(shè)組織學(xué)，第四學(xué)期開設(shè)病理學(xué)的課程安排影響到在上病理課時(shí)，學(xué)生對一年前所學(xué)的組織學(xué)知識(shí)已淡忘。在這種情況下，病理學(xué)教師在上課時(shí)不得不占用很多課時(shí)來復(fù)習(xí)組織學(xué)的主要內(nèi)容，即便如此，學(xué)生對組織學(xué)的細(xì)節(jié)概念仍很模糊。因此，在病理學(xué)教學(xué)過程中，許多學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容難以理解。

針對存在的弊端，我們設(shè)計(jì)對組織學(xué)病理學(xué)課程進(jìn)行改革的以下措施:第一，組織學(xué)與病理學(xué)教材合并為組織病理學(xué)，組織學(xué)內(nèi)容后緊接相關(guān)的病理學(xué)內(nèi)容。第二，組織學(xué)與病理學(xué)兩門課程的教學(xué)內(nèi)容交叉進(jìn)行，或者兩門課程安排在同一學(xué)期授課。這樣做既能省去病理課復(fù)習(xí)組織學(xué)內(nèi)容所占用的時(shí)間，加快病理學(xué)教學(xué)進(jìn)度，又能減輕教師與學(xué)生的負(fù)擔(dān)，有利于教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生理論水平的提高，是值得推廣的教學(xué)安排。

二、實(shí)驗(yàn)教學(xué)

組織學(xué)與病理學(xué)實(shí)踐性較強(qiáng)，組織病理學(xué)理論通過實(shí)驗(yàn)得到驗(yàn)證，學(xué)生也通過實(shí)驗(yàn)課直觀地認(rèn)識(shí)組織細(xì)胞正常與異常的形態(tài)結(jié)構(gòu)，加深對所學(xué)理論的理解，實(shí)現(xiàn)感性到理性的飛躍。以往的實(shí)驗(yàn)教學(xué)一直停留在老師簡述理論，學(xué)生看看標(biāo)本的舊模式上，學(xué)生動(dòng)手少，興趣低等弊端逐漸顯露，致使實(shí)驗(yàn)課流于形式，背離了實(shí)驗(yàn)教學(xué)的初衷。自2001年起，我院主要從以下幾方面入手對實(shí)驗(yàn)教學(xué)進(jìn)行了改革:

1、實(shí)行實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目導(dǎo)師制和招標(biāo)制。組織學(xué)與病理學(xué)的實(shí)驗(yàn)課都由理論課老師擔(dān)任.由教師根據(jù)每門課不同章節(jié)的特點(diǎn)設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，并將相關(guān)內(nèi)容串聯(lián)為實(shí)驗(yàn)單元，實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目從標(biāo)題到步驟、結(jié)論設(shè)計(jì)完成后交學(xué)院審查，通過后向?qū)W生張榜公布，學(xué)生對各實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目全面了解比較后報(bào)名參與其認(rèn)為設(shè)計(jì)合理、新穎，具有創(chuàng)新性的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，然后，學(xué)院根據(jù)每個(gè)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)成本及報(bào)名人數(shù)劃撥實(shí)驗(yàn)經(jīng)費(fèi)，確定教師實(shí)驗(yàn)課酬，正式啟動(dòng)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。

2、培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立完成實(shí)驗(yàn)的能力。創(chuàng)造性實(shí)驗(yàn)新模式，遵循學(xué)生動(dòng)手，教師指導(dǎo)，以學(xué)生為中心的原則，實(shí)驗(yàn)開始由教師簡單介紹實(shí)驗(yàn)概況，并做教學(xué)演示，然后，由學(xué)生從解剖動(dòng)物、建立動(dòng)物模型，直到制作標(biāo)本，獨(dú)立動(dòng)手完成實(shí)驗(yàn)的全過程。以病理學(xué)心血管實(shí)驗(yàn)為例，學(xué)生自己動(dòng)手建立高血脂動(dòng)物模型，在直觀高血脂癥大中型動(dòng)脈主要病理變化的同時(shí)，加深了對動(dòng)脈粥樣硬化的定義、病因、發(fā)生機(jī)制及病理變化等基本理論的理解。在此過程中，以建立動(dòng)物模型為主線，將組織細(xì)胞正常與異常形態(tài)的理論知識(shí)，通過實(shí)際演練展現(xiàn)在學(xué)生面前。這就鍛煉了學(xué)生的動(dòng)手能力，實(shí)現(xiàn)了知識(shí)認(rèn)知過程從感性到理性的轉(zhuǎn)變。

第2篇：病理學(xué)研究的范疇范文

方法：對289例胃癌根治術(shù)患者3年和5年生存率、復(fù)發(fā)原因進(jìn)行對照分析。

結(jié)果：對高惡度胃癌擴(kuò)大手術(shù)范圍和提高預(yù)防性治療級(jí)別，可提高治療效果。

結(jié)論：

胃癌治療應(yīng)根據(jù)其生物學(xué)特性及病理學(xué)分型，采用合適的手術(shù)范圍及術(shù)前、術(shù)中化療等措施，可明顯延長生存期，改善生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：胃腫瘤胃癌生物學(xué)特性病理學(xué)分型化學(xué)療法生存期

【中圖分類號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-1879（2012）12-0186-02

胃癌的腹膜種植轉(zhuǎn)移是胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因[1]，而胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移對胃癌的預(yù)后有一定的影響。作者對289例胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和漿膜脫落細(xì)胞進(jìn)行研究，擴(kuò)大手術(shù)范圍，采用術(shù)前、術(shù)中化療，以探討胃癌生物學(xué)特性與預(yù)后的關(guān)系，為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，延長生存期，提高生存質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1資料和方法

1.1一般資料。1990年―1999年我院共施行進(jìn)展期胃癌手術(shù)289例，男210例，女79例。年齡40～77歲，平均65歲。

1.2方法。胃癌手術(shù)開腹后探查前用100～150ml生理鹽水倒入腹腔上部或盆腔，輕輕攪動(dòng)后收集沖洗液，離心沉淀，吸取有核細(xì)胞層涂片4～6張，以瑞氏法和蘇木精-伊紅染色鏡下觀察有無脫落細(xì)胞，并對沖洗液的有核細(xì)胞層懸液進(jìn)行了臺(tái)盼藍(lán)染色觀察。

1.3病理學(xué)分型及分組。根據(jù)病理學(xué)分型，分為高分化腺癌組（n=135）、中分化腺癌組（n=83），低分化腺癌組（n=51）和其他病理類型組（n=20），回顧性分析術(shù)后3年和5年生存率、復(fù)發(fā)及死亡原因。

1.4術(shù)式及化療方案。根據(jù)腫瘤分期、部位、類型選擇D2、D3、D4式手術(shù)。化療方案：術(shù)前選用FAM方案，術(shù)中溫生理鹽水420ml+5-Fu500mg腹腔灌注沖洗。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用行×列表X2檢驗(yàn)，P

2結(jié)果

2.13種分化胃腺癌患者不同術(shù)式及化療方案5年生存率的比較組內(nèi)與D2清除及D3、D4清除比較：P

2.2其他病理類型組生存情況其他3種類型胃癌病例較少，其中印戒細(xì)胞癌9例，黏液細(xì)胞癌7例，其他類型癌4例（包括未分化癌、不能分類的癌等）。這20例患者亦采用了以上幾種手術(shù)方式，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，無論采用何種術(shù)式及術(shù)前、術(shù)中是否化療，生存期均未超過1年。

2.3胃癌死亡原因本組死亡病例共84例，其中腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移52例，肝轉(zhuǎn)移22例，其他原因10例。

3討論

胃癌的發(fā)病率及死亡率始終居消化系統(tǒng)惡性腫瘤之前列。當(dāng)今胃癌的淋巴結(jié)清除范圍，應(yīng)根據(jù)患者的胃癌病期和癌腫的生物學(xué)特性加以區(qū)別對待。在此原則下，應(yīng)充分考慮到患者的諸多個(gè)體特點(diǎn)，優(yōu)選出合理的手術(shù)方案。對胃癌應(yīng)根據(jù)不同病理類型和不同的病期選擇合理的治療方案，術(shù)前對于病理類型的判斷尤為重要。很多研究表明新輔助化療可以提高進(jìn)展期胃癌的手術(shù)切除率及改善預(yù)后，因而廣受重視。本組結(jié)果顯示，早期及高分化癌的手術(shù)根治率較高，行新輔助化療的意義不大，中晚期及高惡度胃癌則明顯可以看出其作用，故術(shù)前對患者進(jìn)行腫瘤分期和明確病理類型極為重要。

許多文獻(xiàn)表明新輔助化療可以提高進(jìn)展期胃癌的手術(shù)切除率及預(yù)后，因而廣受重視。早、中期胃癌手術(shù)切除治療率高，行新輔助化療的意義不大。腫瘤腹腔廣泛播散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者預(yù)后太差，也不應(yīng)納入其范疇內(nèi)。所以準(zhǔn)確的術(shù)前術(shù)中分期對病例的術(shù)式選擇至關(guān)重要[2]。從本組可以看出，腫瘤細(xì)胞分化程度越低，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越多，腹膜種植轉(zhuǎn)移概率越高，說明其浸潤廣泛，對術(shù)后5年生存率有明顯的影響。胃癌新輔助化療有幾個(gè)優(yōu)勢：①可以殺滅術(shù)區(qū)以外的亞臨床轉(zhuǎn)移灶，預(yù)防醫(yī)源性腫瘤播散。②殺滅癌細(xì)胞，降低臨床分期，增加手術(shù)切除率或根治性切除的機(jī)會(huì)。③獲得腫瘤的個(gè)體藥敏資料，為術(shù)后選擇輔助化療提供依據(jù)。④腫瘤對化療的效果是判斷患者預(yù)后的指標(biāo)之一。

腹膜種植轉(zhuǎn)移是胃癌患者術(shù)后最常見的復(fù)發(fā)形式，由于其早期診斷有一定困難，目前腹膜種植轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)患者尚無有效的治療方法。從死因可以看出，患者術(shù)后復(fù)發(fā)主要為腹膜種植轉(zhuǎn)移，術(shù)中預(yù)防醫(yī)源性癌細(xì)胞脫落尤為重要。術(shù)中應(yīng)注意無瘤操作技術(shù)，不用紗布擦拭手術(shù)野外的臟器，盡量減少暴露、擦拭、損傷腹膜，以免增加癌細(xì)胞的黏附因素；盡量防止血液流入腹腔，去除白細(xì)胞、血小板高黏附癌細(xì)胞的因素；同時(shí)腹腔灌注化療必不可少，優(yōu)點(diǎn)是腹腔內(nèi)藥物濃度高，可有效殺滅脫落的癌細(xì)胞。術(shù)前或術(shù)中證實(shí)有腹膜轉(zhuǎn)移患者，除術(shù)中化療以外，應(yīng)于術(shù)后輔以腹腔灌注化療及全身化療，可望減少術(shù)后腹膜種植復(fù)發(fā)率。

手術(shù)范圍的選擇也極為重要。一些學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)大胃周圍淋巴結(jié)清除能夠提高患者術(shù)后5年生存率，并且淋巴結(jié)清除及病理學(xué)檢測對術(shù)后的正確分期判斷預(yù)后、指導(dǎo)術(shù)后監(jiān)測和選擇術(shù)后治療方案都有重要的價(jià)值。D3術(shù)式在高分化癌中，并不比D2能提高生存率，反而增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而對于低度分化癌中，D3術(shù)式則是明顯提高了5年的生存率，故根據(jù)病理切片類型選擇術(shù)式，對于胃癌的預(yù)后也有明顯的影響。從本組結(jié)果可以看出：高中分化腺癌行D2術(shù)式已能完成患者的治療，而D3術(shù)式并不比D2術(shù)式生存率高，術(shù)前化療及術(shù)中的腹腔化療并不能提高生存率，反而增加了患者的創(chuàng)傷?？傊?，在胃癌治療過程中，應(yīng)重視其生物學(xué)特性對預(yù)后的影響，結(jié)合病理診斷及其分期，采取不同的術(shù)式，術(shù)前術(shù)中采用不同的預(yù)防措施，可明顯延長患者的生存期及改善生存質(zhì)量。胃癌的治療選擇及預(yù)后取決于多種因素，本文僅從病理類型方面作了初步探討，其他因素的影響還有待深入研究。

參考文獻(xiàn)

第3篇：病理學(xué)研究的范疇范文

歸納中醫(yī)關(guān)于痰淤理論的學(xué)說，探討了痰淤與肝纖維化的密切關(guān)系，提出痰淤阻滯肝脈是肝纖維化發(fā)生發(fā)展的重要病理因素。

【關(guān)鍵詞】 痰淤 肝纖維化

肝纖維化是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理形態(tài)學(xué)的概念，常由于肝內(nèi)慢性炎癥，膽汁郁積，免疫損傷等原因引起，中醫(yī)學(xué)并沒有肝纖維化的名稱，但根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，多歸屬于中醫(yī)的“黃疸”“脅痛”“積聚”等范疇，目前西藥對該病沒有特效藥，而中醫(yī)中藥對該病有著較好的優(yōu)勢和療效，且慢性乙型肝炎在我國人群中普遍存在，更是引發(fā)肝纖維化的主要原因。因此，對肝纖維化的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制的探討有著重要的意義。

1 中醫(yī)對痰淤的認(rèn)識(shí)

痰是中醫(yī)病理學(xué)中的重要病理產(chǎn)物。痰最早見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“膈上病痰滿喘吐。”仲景將痰飲列為四飲證之一。隋唐至宋代痰已成為獨(dú)立病癥。唐·孫思邈的《千金方》溫膽湯、宋·陳師文的《和劑局方》二陳湯已為治痰的經(jīng)典方劑。至明清，痰的理論進(jìn)一步深入，痰生百病?！鞍俨《嗉嫣怠币殉蔀楸姸噌t(yī)家之共識(shí)。在辨證上有內(nèi)痰與外痰，有形痰與無形痰之分，在治法上有健脾補(bǔ)腎、利氣化痰等多種見解。痰為津液不歸正化而形成的病理產(chǎn)物，其產(chǎn)生與臟腑氣血功能失調(diào)密切相關(guān)，外感邪氣、內(nèi)傷情志或脾腎虧虛均可導(dǎo)致機(jī)體水濕停聚，或熱灼傷津聚均可成痰。

淤亦是中醫(yī)病理學(xué)中的重要病理產(chǎn)物。中醫(yī)認(rèn)為，淤血指體內(nèi)有血液停滯，包括離經(jīng)之血積存于體內(nèi)，或血運(yùn)不暢，阻滯于經(jīng)脈及臟腑內(nèi)的血液，均稱為淤血?！秲?nèi)經(jīng)》雖無“淤血”但有“惡血”“血菀”“留血”等近似淤血的名稱30余種，其對血淤證的成因、癥狀也有明確的闡述，“輸其血?dú)?，令其條達(dá)”為治淤法則?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》也有了活血化淤藥的記載，漢代以后，張仲景總結(jié)了血淤證的辨證規(guī)律，其在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》認(rèn)為痰飲乃胸痹的病機(jī)之一，治則以除痰通陽為主。隋唐至金元血淤證的理論闡述與治療方劑進(jìn)一步發(fā)展。明清醫(yī)家在繼承了前人的學(xué)術(shù)思想上又有深入的研究，張介賓提出了“氣逆而血留，氣虛而血滯，氣弱而血不行”，豐富了血淤證理論。比較突出的是王清任，他強(qiáng)調(diào)氣血為人之本，處方用藥思路更為廣闊，指出治胸痛用木金散，若無效則需用血府逐淤湯。其治療胸痛倡用活血祛淤的治則，頗具獨(dú)創(chuàng)精神，創(chuàng)立祛淤諸方，擴(kuò)大了活血化淤法的治療范圍，使血淤證與活血化淤的理論更加完善。

對痰與淤的關(guān)系，歷代醫(yī)家認(rèn)為：痰是津液的病變，淤是血的病理形式，二者關(guān)系密切，中醫(yī)學(xué)關(guān)于痰淤同病，痰可致淤的認(rèn)識(shí)，淵源甚早?！鹅`樞·百病始生》指出：“濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而澀滲，著而不去，而積皆成矣”；《丹溪心法》談到：“痰夾淤血，遂成窠囊”，強(qiáng)調(diào)痰中夾淤這一病理在致病中的廣泛性和重要性?！锻庾C醫(yī)案匯編》分析道：“流痰，蓄則凝結(jié)為痰，氣漸阻，血漸淤，流痰成矣?！薄堆C論》中的“須知痰水之壅，由淤血使然，但去淤血，則痰水自消”，“血積既久，亦能化為痰水”。由于津血同源，所以痰淤不僅互相滲透，而且可以互相轉(zhuǎn)化，因痰致淤，或因淤致痰。

2 痰淤阻絡(luò)是肝纖維化的重要病機(jī)

一般認(rèn)為，肝纖維化的中醫(yī)病因多為感受濕毒疫邪，肝氣郁滯，肝腎虧虛等，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，痰濁淤血阻滯肝脈而逐漸形成肝纖維化。其中，痰淤阻絡(luò)是肝纖維化的病理基礎(chǔ)。臨床發(fā)現(xiàn)，肝硬化病人多伴有肝掌，蜘蛛痣，肝脾腫大，舌質(zhì)紫暗或有淤斑，脈澀等癥，這些均為血淤的臨床表現(xiàn)。除此之外，血淤在肝纖維化中與肝臟微循環(huán)、肝纖維化結(jié)締組織增生及肝功能指標(biāo)都有密切相關(guān)性［1］，劉宏元等［2］結(jié)合現(xiàn)代病理學(xué)指出，肝細(xì)胞及血竇內(nèi)上皮細(xì)胞的壞死變性，引起肝組織微循環(huán)障礙而產(chǎn)生血淤證，同時(shí)貯脂細(xì)胞及肝細(xì)胞增生分泌大量膠原蛋白，形成膠原纖維束，逐漸發(fā)展為肝纖維化也形成血淤證。可見，淤血在肝纖維化中的病理表現(xiàn)為肝臟微循環(huán)障礙及纖維結(jié)締組織增生，并始終存在于肝纖維化過程中。大量研究結(jié)果同樣表明：肝血淤阻程度與肝纖維化程度密切相關(guān)，并進(jìn)一步指出血淤證患者血清型前膠原(PCIII)、透明質(zhì)酸(HA)、層黏蛋白(LN)均比非血淤證患者明顯增高，肝纖維化血清標(biāo)志物PCIII，HA，LN可作為血淤程度的客觀指標(biāo)［3，4］。另有學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)研究得出了相似結(jié)論：血淤證肝病患者血清總膽紅素(TBIL)升高及A/G降低顯著高于非血淤證肝病患者，血淤證肝病患者血清HA，LN明顯高于非血淤證肝病患者及正常人，提示A/G下降或倒置及血清HA，LN的含量可作為慢性肝病血淤證辨證的客觀指標(biāo)［5］。

【摘要】

歸納中醫(yī)關(guān)于痰淤理論的學(xué)說，探討了痰淤與肝纖維化的密切關(guān)系，提出痰淤阻滯肝脈是肝纖維化發(fā)生發(fā)展的重要病理因素。

【關(guān)鍵詞】 痰淤 肝纖維化

肝纖維化是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理形態(tài)學(xué)的概念，常由于肝內(nèi)慢性炎癥，膽汁郁積，免疫損傷等原因引起，中醫(yī)學(xué)并沒有肝纖維化的名稱，但根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，多歸屬于中醫(yī)的“黃疸”“脅痛”“積聚”等范疇，目前西藥對該病沒有特效藥，而中醫(yī)中藥對該病有著較好的優(yōu)勢和療效，且慢性乙型肝炎在我國人群中普遍存在，更是引發(fā)肝纖維化的主要原因。因此，對肝纖維化的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制的探討有著重要的意義。

1 中醫(yī)對痰淤的認(rèn)識(shí)

痰是中醫(yī)病理學(xué)中的重要病理產(chǎn)物。痰最早見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“膈上病痰滿喘吐。”仲景將痰飲列為四飲證之一。隋唐至宋代痰已成為獨(dú)立病癥。唐·孫思邈的《千金方》溫膽湯、宋·陳師文的《和劑局方》二陳湯已為治痰的經(jīng)典方劑。至明清，痰的理論進(jìn)一步深入，痰生百病?！鞍俨《嗉嫣怠币殉蔀楸姸噌t(yī)家之共識(shí)。在辨證上有內(nèi)痰與外痰，有形痰與無形痰之分，在治法上有健脾補(bǔ)腎、利氣化痰等多種見解。痰為津液不歸正化而形成的病理產(chǎn)物，其產(chǎn)生與臟腑氣血功能失調(diào)密切相關(guān)，外感邪氣、內(nèi)傷情志或脾腎虧虛均可導(dǎo)致機(jī)體水濕停聚，或熱灼傷津聚均可成痰。

淤亦是中醫(yī)病理學(xué)中的重要病理產(chǎn)物。中醫(yī)認(rèn)為，淤血指體內(nèi)有血液停滯，包括離經(jīng)之血積存于體內(nèi)，或血運(yùn)不暢，阻滯于經(jīng)脈及臟腑內(nèi)的血液，均稱為淤血?！秲?nèi)經(jīng)》雖無“淤血”但有“惡血”“血菀”“留血”等近似淤血的名稱30余種，其對血淤證的成因、癥狀也有明確的闡述，“輸其血?dú)猓钇錀l達(dá)”為治淤法則?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》也有了活血化淤藥的記載，漢代以后，張仲景總結(jié)了血淤證的辨證規(guī)律，其在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》認(rèn)為痰飲乃胸痹的病機(jī)之一，治則以除痰通陽為主。隋唐至金元血淤證的理論闡述與治療方劑進(jìn)一步發(fā)展。明清醫(yī)家在繼承了前人的學(xué)術(shù)思想上又有深入的研究，張介賓提出了“氣逆而血留，氣虛而血滯，氣弱而血不行”，豐富了血淤證理論。比較突出的是王清任，他強(qiáng)調(diào)氣血為人之本，處方用藥思路更為廣闊，指出治胸痛用木金散，若無效則需用血府逐淤湯。其治療胸痛倡用活血祛淤的治則，頗具獨(dú)創(chuàng)精神，創(chuàng)立祛淤諸方，擴(kuò)大了活血化淤法的治療范圍，使血淤證與活血化淤的理論更加完善。

對痰與淤的關(guān)系，歷代醫(yī)家認(rèn)為：痰是津液的病變，淤是血的病理形式，二者關(guān)系密切，中醫(yī)學(xué)關(guān)于痰淤同病，痰可致淤的認(rèn)識(shí)，淵源甚早?！鹅`樞·百病始生》指出：“濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而澀滲，著而不去，而積皆成矣”；《丹溪心法》談到：“痰夾淤血，遂成窠囊”，強(qiáng)調(diào)痰中夾淤這一病理在致病中的廣泛性和重要性。《外證醫(yī)案匯編》分析道：“流痰，蓄則凝結(jié)為痰，氣漸阻，血漸淤，流痰成矣。”《血證論》中的“須知痰水之壅，由淤血使然，但去淤血，則痰水自消”，“血積既久，亦能化為痰水”。由于津血同源，所以痰淤不僅互相滲透，而且可以互相轉(zhuǎn)化，因痰致淤，或因淤致痰。

2 痰淤阻絡(luò)是肝纖維化的重要病機(jī)

一般認(rèn)為，肝纖維化的中醫(yī)病因多為感受濕毒疫邪，肝氣郁滯，肝腎虧虛等，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，痰濁淤血阻滯肝脈而逐漸形成肝纖維化。其中，痰淤阻絡(luò)是肝纖維化的病理基礎(chǔ)。臨床發(fā)現(xiàn)，肝硬化病人多伴有肝掌，蜘蛛痣，肝脾腫大，舌質(zhì)紫暗或有淤斑，脈澀等癥，這些均為血淤的臨床表現(xiàn)。除此之外，血淤在肝纖維化中與肝臟微循環(huán)、肝纖維化結(jié)締組織增生及肝功能指標(biāo)都有密切相關(guān)性［1］，劉宏元等［2］結(jié)合現(xiàn)代病理學(xué)指出，肝細(xì)胞及血竇內(nèi)上皮細(xì)胞的壞死變性，引起肝組織微循環(huán)障礙而產(chǎn)生血淤證，同時(shí)貯脂細(xì)胞及肝細(xì)胞增生分泌大量膠原蛋白，形成膠原纖維束，逐漸發(fā)展為肝纖維化也形成血淤證。可見，淤血在肝纖維化中的病理表現(xiàn)為肝臟微循環(huán)障礙及纖維結(jié)締組織增生，并始終存在于肝纖維化過程中。大量研究結(jié)果同樣表明：肝血淤阻程度與肝纖維化程度密切相關(guān)，并進(jìn)一步指出血淤證患者血清型前膠原(PCIII)、透明質(zhì)酸(HA)、層黏蛋白(LN)均比非血淤證患者明顯增高，肝纖維化血清標(biāo)志物PCIII，HA，LN可作為血淤程度的客觀指標(biāo)［3，4］。另有學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)研究得出了相似結(jié)論：血淤證肝病患者血清總膽紅素(TBIL)升高及A/G降低顯著高于非血淤證肝病患者，血淤證肝病患者血清HA，LN明顯高于非血淤證肝病患者及正常人，提示A/G下降或倒置及血清HA，LN的含量可作為慢性肝病血淤證辨證的客觀指標(biāo)［5］。

此外，痰濕在肝纖維化中亦起著決定性的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，中醫(yī)痰證的主要特征和生化物質(zhì)基礎(chǔ)為血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白的升高［6］，而由肝纖維化導(dǎo)致的肝篩失窗孔化，毛細(xì)血管化，肝竇紊亂短路等肝內(nèi)微循環(huán)障礙亦影響肝內(nèi)脂類代謝，且有資料研究顯示肝臟功能輕、中度損傷時(shí)血脂水平與肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)呈正相關(guān)［6］。因此，血脂水平及肝內(nèi)血流速度可作為肝纖維化痰淤互結(jié)證的療效判定指標(biāo)。劉為民等［7］認(rèn)為肝纖維化除淤血外，痰濁作為一種病理因素，也參與了肝纖維化的病程。在肝纖維化的發(fā)病過程中，肝郁氣滯，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，水濕不化，釀生痰濁；飲食所傷，素體濕盛，嗜甘厚膩，過度飲酒，更傷脾胃，水濕內(nèi)停，聚為痰飲；正虛邪戀，毒邪內(nèi)蘊(yùn)，日久化熱，煎熬津液，凝聚成痰；正氣虧虛，水濕難運(yùn)，聚濕成痰，均可導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，痰淤互結(jié)，阻于肝絡(luò)。因此痰濁淤血是肝纖維化的最終病理產(chǎn)物，同時(shí)又可阻滯氣機(jī)，使氣血運(yùn)行不暢，津液輸布不利，痰濁淤血沉積更甚，加速肝纖維化的發(fā)生發(fā)展。陶翠玲等［8］以痰淤并治為主要治療原則，應(yīng)用肝纖康治療慢性病毒性肝炎肝纖維化痰淤互結(jié)證，結(jié)果表明該方具有降低痰淤互結(jié)證積分水平，降低肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)，抑制肝臟炎癥，改善肝功能，增加肝門靜脈血流速度，降低甘油三酯水平的作用。并認(rèn)為其治療機(jī)理可能是降低血脂，改善肝臟微循環(huán)，增加肝臟血流速度，抑制和改善炎癥反應(yīng)，改善肝功能，從而阻止和減慢肝纖維化的啟動(dòng)和發(fā)展過程。

3 結(jié)語

在肝纖維化的發(fā)病過程中，血淤與痰濕又相互伴生及互為因果。淤血阻絡(luò)，必阻礙氣機(jī)，氣機(jī)阻滯，津液不布，水濕不化，而聚濕生痰；同理，痰濕阻絡(luò)，亦必阻礙氣機(jī)，血為氣之母，氣為血之帥，氣機(jī)阻滯，血行不暢，而致淤阻經(jīng)絡(luò)，從而導(dǎo)致肝纖維化的發(fā)生發(fā)展。

【參考文獻(xiàn)】

［1］唐智敏，茹清靜，朱起貴. 論肝血淤阻與肝纖維化的關(guān)系［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1996，2（3）：14.

［2］劉宏元，劉作恩.慢性乙肝早期纖維化的治療研究［J ］.天津中醫(yī)，1997，14（3）：101.

［3］陳麗萍，張?jiān)娷姡R翠玉，等.慢性丙型肝炎血淤證與血清HA、hPCIII的相互關(guān)系及中藥對其影響的研究［J］.國醫(yī)論壇，1995，1：30.

［4］唐智敏，茹清靜，朱起貴.論肝血淤阻與肝纖維化的關(guān)系［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1996，2（3）：14.

［5］沈吉云，燕忠生，趙淑媛.肝病血淤證與肝功能肝纖維化標(biāo)志物的關(guān)系［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1997，24(6)：243.

［6］方永奇.痰證宏觀辨證的計(jì)量化研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1995，22(11):490.

第4篇：病理學(xué)研究的范疇范文

免疫毒理學(xué)是毒理學(xué)的一個(gè)重要分支，是研究外源性化學(xué)物、物理因素及生物因素對機(jī)體免疫系統(tǒng)不良反應(yīng)及其機(jī)制的一門學(xué)科。在某些情況下，免疫系統(tǒng)是容易受到攻擊的靶器官，在其他器官系統(tǒng)尚未觀察到毒作用時(shí)，免疫系統(tǒng)可能已經(jīng)受到損害，如免疫病理學(xué)改變、細(xì)胞免疫異常、體液免疫異常、特異性免疫改變或宿主抵抗力下降等。因此，免疫系統(tǒng)的效應(yīng)變化是某些危害的毒理學(xué)安全性評(píng)價(jià)中較為敏感的指標(biāo)，而選擇敏感的生物標(biāo)志物檢測早期健康危害效應(yīng)將會(huì)極大的提高安全性評(píng)價(jià)工作的科學(xué)性和效率。例如，美國有毒物質(zhì)和疾病登記局(agencyfortoxicsubstanceanddiseaseregistry，ATSDR)在制訂砷、狄氏劑、鎳、1，2-二氯乙烷、2，4-二氯酚的安全限量時(shí)，就采用了免疫毒理學(xué)的安全性評(píng)價(jià)結(jié)果。20世紀(jì)80年代初，許多國家的相關(guān)部門相繼嘗試制定免疫毒性的評(píng)價(jià)策略。其中有關(guān)殺蟲劑和藥物的免疫毒性評(píng)價(jià)方案最早出臺(tái)。歐洲(歐盟、荷蘭等)和美國(美國環(huán)境保護(hù)署EPA、美國國家毒理學(xué)規(guī)劃NTP和美國食品藥品管理局FDA等)都進(jìn)行了早期的免疫毒性試驗(yàn)指南的制定。但由于免疫系統(tǒng)組成和功能的高度復(fù)雜性，以及免疫毒物毒作用的靶細(xì)胞和靶分子的多樣性，目前尚未有一種免疫毒理學(xué)試驗(yàn)方法能夠從整體、細(xì)胞和分子水平全面反映外源性化學(xué)物對整個(gè)免疫系統(tǒng)的影響，因此國際上一般采用一組試驗(yàn)多項(xiàng)指標(biāo)來進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。而且分級(jí)篩選的試驗(yàn)方案也逐漸被多家國際機(jī)構(gòu)所認(rèn)可，成為免疫毒理學(xué)安全評(píng)價(jià)的精髓，目前各國將免疫毒理學(xué)安全評(píng)價(jià)方法的重點(diǎn)放在分級(jí)試驗(yàn)策略的優(yōu)化和國際間的協(xié)調(diào)統(tǒng)一上。

1美國的免疫毒性評(píng)價(jià)程序

1.1美國FDA的免疫毒性評(píng)價(jià)指南

1982年美國FDA頒布了紅皮書I，就免疫毒性評(píng)價(jià)而言，內(nèi)容僅涉及在一般毒理學(xué)試驗(yàn)中進(jìn)行血液學(xué)指標(biāo)、血生化指標(biāo)以及免疫器官脾的組織病理學(xué)檢測?？紤]到所要監(jiān)管的產(chǎn)品可能具有免疫毒性，1993年FDA頒布的紅皮書II《直接食品添加劑和著色劑的毒理學(xué)安全評(píng)價(jià)指南》中將免疫毒理學(xué)安全評(píng)價(jià)方法納入其中。2007年修訂的紅皮書2000中免疫毒理學(xué)安全評(píng)價(jià)方法繼續(xù)采用1993年版的內(nèi)容。該指南適用于食品添加劑、藥品、生物制品及醫(yī)療器械等的免疫毒理學(xué)安全性評(píng)價(jià)。在具體實(shí)施過程中，推薦采用個(gè)案處理原則。制定了標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)，同時(shí)建議根據(jù)具體情況選擇其他合適的試驗(yàn)或指標(biāo)。試驗(yàn)分為兩個(gè)水平:水平I，無需向動(dòng)物注射抗原，可以采用標(biāo)準(zhǔn)的毒理學(xué)試驗(yàn)進(jìn)行免疫指標(biāo)的測定;水平II是免疫功能試驗(yàn)，通常需要多個(gè)系列組，每個(gè)系列組用來進(jìn)行不同的試驗(yàn)。水平I包括基礎(chǔ)指標(biāo)和擴(kuò)展指標(biāo)，基礎(chǔ)指標(biāo)通過標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)物短期和亞慢性毒性試驗(yàn)測得(主要的免疫毒性指標(biāo)包括血液學(xué)指標(biāo):白細(xì)胞數(shù)及其分類;血生化指標(biāo):血清總蛋白，白/球蛋白比;組織病理學(xué):淋巴器官如脾、胸腺、淋巴結(jié)、骨髓等)，以及嚙齒類動(dòng)物發(fā)育毒性試驗(yàn)(包括:a.母體發(fā)病率和死亡率;b.組織病理學(xué):胎體的肝臟、胸腺和脾臟;c.F1和F2代的血液學(xué)指標(biāo)、血生化指標(biāo)、組織病理學(xué)、器官重量和體重等);擴(kuò)展指標(biāo):血液學(xué)指標(biāo)中外周血或脾臟B淋巴細(xì)胞數(shù)、T淋巴細(xì)胞數(shù)和T淋巴細(xì)胞亞群分析;血生化指標(biāo)如血清白蛋白、血清免疫球蛋白、補(bǔ)體、血清細(xì)胞因子如IL-1、IL-2和γ-干擾素、血清自身抗體水平等;組織病理學(xué):動(dòng)物脾臟以及淋巴結(jié)B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的免疫組化，脾臟生發(fā)中心和動(dòng)脈周圍淋巴鞘的精密測定，淋巴結(jié)中淋巴濾泡和生發(fā)中心的精密測定，胸腺皮質(zhì)和髓質(zhì)的形態(tài)學(xué)測定。體外免疫細(xì)胞的功能測定:NK細(xì)胞活性測定;B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞增殖試驗(yàn);巨噬細(xì)胞功能試驗(yàn);骨髓干細(xì)胞測定。水平II也包括基礎(chǔ)指標(biāo)和擴(kuò)展指標(biāo)，基礎(chǔ)指標(biāo)包括T細(xì)胞依賴性體液免疫應(yīng)答、T細(xì)胞非依賴性體液免疫應(yīng)答、遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)等，擴(kuò)展指標(biāo)包括宿主抵抗力(PYB6腫瘤細(xì)胞、細(xì)菌、病毒、真菌和寄生蟲等)。

1999年美國FDA的醫(yī)療器械和放射健康中心(CenterforDevicesandRadiologicalHealth，CDRH)頒布了免疫毒理學(xué)試驗(yàn)指南，這一指南用于指導(dǎo)醫(yī)療器械及組成成分的免疫毒理學(xué)評(píng)價(jià)，提出最佳的試驗(yàn)方案。包括一個(gè)流程圖和三個(gè)表格。流程圖用于決定是否進(jìn)行免疫毒性試驗(yàn)(G95-1/ISO10993)，如果某種醫(yī)療器械與已合法上市的醫(yī)療器械的材料、與人體接觸方式、劑量和接觸時(shí)間一樣，或其有長時(shí)間使用歷史但無毒性結(jié)果，或文獻(xiàn)報(bào)道其無毒性，則不需進(jìn)行免疫毒性試驗(yàn)。如通過流程圖建議進(jìn)行免疫毒理學(xué)試驗(yàn)，則通過三個(gè)表格的指示來進(jìn)一步選擇所要進(jìn)行的免疫毒性試驗(yàn)，對免疫抑制、慢性炎癥、超敏反應(yīng)、免疫刺激和自身免疫進(jìn)行評(píng)價(jià)。表格1列出根據(jù)醫(yī)療器械的材質(zhì)、類型、與人體接觸途徑和時(shí)間選擇不同的免疫毒性試驗(yàn);表格2包括關(guān)鍵指標(biāo)和非關(guān)鍵指標(biāo)，組織病理學(xué)是炎癥和自身免疫的關(guān)鍵指標(biāo)，而是免疫抑制、超敏反應(yīng)和免疫刺激的非關(guān)鍵指標(biāo);體液免疫是免疫抑制、超敏反應(yīng)、免疫刺激和自身免疫的關(guān)鍵指標(biāo)，而是炎癥的非關(guān)鍵指標(biāo);T淋巴細(xì)胞免疫分析均為關(guān)鍵指標(biāo);NK細(xì)胞活性和宿主抵抗力僅是免疫抑制的關(guān)鍵指標(biāo);表格3則列舉了表格2中關(guān)鍵或非關(guān)鍵指標(biāo)的具體方法。2002年美國FDA的藥物評(píng)價(jià)與研究中心(CenterforDrugEvaluationandResearch，CDER)公布了審查新藥的免疫毒理學(xué)評(píng)價(jià)行業(yè)指南。該指南較為全面和詳細(xì)，涵蓋了免疫毒性概念中的所有內(nèi)容如免疫抑制、免疫原性、超敏反應(yīng)、自身免疫和不良免疫刺激。免疫抑制篩選試驗(yàn)首先進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)毒性試驗(yàn)，通過動(dòng)物重復(fù)劑量試驗(yàn)測定血液學(xué)指標(biāo)、血生化指標(biāo)(血清白蛋白和白/球比)、組織病理學(xué)(脾、胸腺、淋巴結(jié)和骨髓)、免疫器官重量和臟體比以及動(dòng)物感染和腫瘤發(fā)生率;擴(kuò)展試驗(yàn)對免疫功能進(jìn)行測定如對綿羊紅細(xì)胞的初級(jí)免疫應(yīng)答、對綿羊紅細(xì)胞的次級(jí)免疫應(yīng)答、NK細(xì)胞活性測定、細(xì)胞毒性T細(xì)胞殺傷試驗(yàn)、遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)試驗(yàn)、宿主抵抗力試驗(yàn)、骨髓祖細(xì)胞功能試驗(yàn)、巨噬細(xì)胞功能測定、中性粒細(xì)胞功能測定、免疫細(xì)胞表型及標(biāo)志物。免疫原性用于測定藥物引起免疫反應(yīng)的可能性，但采用非臨床毒理學(xué)試驗(yàn)手段仍困難重重，因此CDER未推薦明確的方法。超敏反應(yīng)分為I型-IV型，該指南主要針對小分子藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)。

I型超敏反應(yīng)的評(píng)價(jià)方法包括:主動(dòng)皮膚過敏反應(yīng)試驗(yàn)、被動(dòng)皮膚過敏反應(yīng)試驗(yàn)、主動(dòng)全身過敏反應(yīng)試驗(yàn)。但上述方法對于確定是否具有潛在的I型超敏反應(yīng)仍十分有限，并未正式推薦使用。目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的非臨床試驗(yàn)可以很好預(yù)測II型和III型超敏反應(yīng)，但CDER認(rèn)為如果病理學(xué)檢測結(jié)果顯示可能異常即推薦按照“個(gè)案處理原則”進(jìn)行深入研究。IV型超敏反應(yīng)推薦的方法包括:Buehler封閉斑貼試驗(yàn)＞豚鼠最大值試驗(yàn)(GuineaPigMaximizationTest，GPMT)＞局部淋巴結(jié)試驗(yàn)。目前尚未制訂標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)方法用于測定藥物的自身免疫毒性和不良免疫刺激。該指南同時(shí)提供了一個(gè)流程圖用于指導(dǎo)免疫毒理學(xué)評(píng)價(jià)方法的選擇，主要考慮了藥物的給予途徑、免疫抑制方面的證據(jù)、針對人群、針對的疾病、藥物代謝物是否在免疫系統(tǒng)有蓄積等因素。

1.2美國EPA的免疫毒性評(píng)價(jià)指南1982年，美國EPA最早出臺(tái)了農(nóng)藥免疫毒性評(píng)價(jià)指引，要求對新農(nóng)藥按照兩級(jí)篩選程序進(jìn)行評(píng)價(jià)。但當(dāng)時(shí)該指引所推薦的方法和動(dòng)物模型沒有被標(biāo)準(zhǔn)化和驗(yàn)證，是不成熟的。之后的十多年時(shí)間里多次對早期版本進(jìn)行了修訂，曾先后提出了OPPTS800.3550、880.3800和870.7800等指南用以指導(dǎo)免疫毒性評(píng)價(jià)。1996年美國EPA修訂了免疫毒性試驗(yàn)指南OPPTS800.3550，該指南主要針對農(nóng)藥和有毒有害物質(zhì)的免疫毒理學(xué)安全性評(píng)價(jià)。盡管超敏反應(yīng)、免疫刺激和自身免疫也是免疫毒性的重要內(nèi)容，但該指南僅限于免疫抑制。作為受試物免疫毒理學(xué)安全評(píng)價(jià)的I級(jí)篩選試驗(yàn)，包括標(biāo)準(zhǔn)毒性試驗(yàn)和免疫功能試驗(yàn)。標(biāo)準(zhǔn)毒性試驗(yàn)即進(jìn)行動(dòng)物重復(fù)劑量毒性試驗(yàn)，小鼠和大鼠是首選試驗(yàn)動(dòng)物，可選擇單一性別的動(dòng)物，但必須保證該性別動(dòng)物對受試物更為敏感，每組動(dòng)物至少10只，連續(xù)給予受試物至少30天。試驗(yàn)設(shè)陰性對照組，陽性對照組，低、中、高3個(gè)受試物劑量組和1個(gè)衛(wèi)星試驗(yàn)組。測定血液學(xué)指標(biāo)(白細(xì)胞數(shù)及其分類、紅細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積)，血生化指標(biāo)(血糖、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、白蛋白、總蛋白等)，組織病理學(xué)(脾、胸腺、淋巴結(jié)、骨髓、肝、肺、腎、腎上腺、腦垂體、性腺)，免疫器官重量及其臟體比，脾、胸腺和骨髓細(xì)胞數(shù)和細(xì)胞存活率。免疫功能試驗(yàn)中體液免疫包括抗體空斑形成細(xì)胞試驗(yàn)、血清免疫球蛋白測定;細(xì)胞免疫包括混合淋巴細(xì)胞試驗(yàn)、遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)、細(xì)胞毒性T細(xì)胞殺傷試驗(yàn);非特異性免疫毒性試驗(yàn)包括NK細(xì)胞活性測定、巨噬細(xì)胞活性測定。如果以上試驗(yàn)出現(xiàn)一項(xiàng)陽性結(jié)果、結(jié)果無法解釋、有資料顯示該受試物具有免疫毒性或與其結(jié)構(gòu)相關(guān)產(chǎn)品具有免疫毒性，均需進(jìn)行II級(jí)篩選試驗(yàn)。

隨后美國EPA公布了OPPTS880.3800，本指南為II級(jí)篩選試驗(yàn)，如果OPPTS800.3550I級(jí)篩選試驗(yàn)中細(xì)胞免疫或體液免疫出現(xiàn)異常則必須進(jìn)行宿主抵抗力試驗(yàn)，另外可采用其他的試驗(yàn)如血清補(bǔ)體、抗體對T細(xì)胞非依賴抗原反應(yīng)、T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞亞群分析、粒細(xì)胞功能測定、骨髓功能測定、細(xì)胞因子測定、空斑形成細(xì)胞反應(yīng)、淋巴細(xì)胞對有絲分裂原的增殖反應(yīng)、體內(nèi)注射異源淋巴細(xì)胞后腘窩淋巴結(jié)增大反應(yīng)、激素、免疫系統(tǒng)發(fā)育、巨噬細(xì)胞發(fā)育及其功能試驗(yàn)。

1998年美國EPA制訂了OPPTS870.7800，該指南主要針對農(nóng)藥和有毒有害物質(zhì)重復(fù)暴露的免疫抑制評(píng)價(jià)。并且引入限制試驗(yàn)的概念，即如果受試物經(jīng)口攝入量至少1000mg/kg或經(jīng)呼吸攝入量達(dá)到2mg/L仍未觀察到毒性反應(yīng)，則不需設(shè)計(jì)3個(gè)劑量，只需依據(jù)人體暴露量進(jìn)行較高劑量的試驗(yàn)即可。小鼠和大鼠為首選試驗(yàn)動(dòng)物，可選擇單一性別的動(dòng)物，但必須保證該性別動(dòng)物對受試物更為敏感，每組動(dòng)物至少8只，連續(xù)給予受試物至少28天。試驗(yàn)設(shè)陰性對照組、陽性對照組和低、中、高3個(gè)受試物劑量組。進(jìn)行免疫功能試驗(yàn)如抗體空斑形成試驗(yàn)、免疫球蛋白(SRBC免疫動(dòng)物后4天測定血清IgM)、NK細(xì)胞活性測定、血液或脾T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞亞群分析等。

1.3美國NPT的免疫毒性評(píng)價(jià)指南

1988年LUSTER等提出外源性化學(xué)物和藥物小鼠免疫毒性評(píng)價(jià)方案，被美國多家毒理學(xué)機(jī)構(gòu)及實(shí)驗(yàn)室采用。此方案分兩級(jí)，第一級(jí)篩查可能的免疫毒性物質(zhì)，包括七類十余項(xiàng)指標(biāo);第二級(jí)包括四類八項(xiàng)指標(biāo)，對于第一級(jí)試驗(yàn)中的一個(gè)或多個(gè)試驗(yàn)有影響的化合物需進(jìn)行進(jìn)一步的試驗(yàn)研究。

1.4美國NRC推薦的人群免疫毒性檢測方案

人群免疫毒性檢測對于確定外源化學(xué)物對人體健康危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)有十分重要的意義。上世紀(jì)80年代由美國國家研究委員會(huì)(NationalResearchCouncil，NRC)提出的人群免疫毒性檢測方案分為三級(jí)，所有接觸免疫毒物的人均需進(jìn)行一級(jí)檢測，在一級(jí)檢測中發(fā)現(xiàn)有異常的所有人或選擇部分接觸人群進(jìn)行二級(jí)檢測，如發(fā)現(xiàn)異常則需進(jìn)行三級(jí)試驗(yàn)。

2歐洲的免疫毒性評(píng)價(jià)指南

1983年歐盟首次提出對新醫(yī)療產(chǎn)品進(jìn)行免疫毒性評(píng)價(jià)的意義和必要性，雖存在很多的不足，其僅對免疫器官進(jìn)行組織病理學(xué)檢測，但引發(fā)了學(xué)術(shù)界和官方管理機(jī)構(gòu)對新醫(yī)療產(chǎn)品的非臨床免疫毒性評(píng)價(jià)的廣泛關(guān)注。歐洲醫(yī)藥評(píng)價(jià)署(EuropeanAgencyforEvaluationofMedicalProduct，EMEA)的專賣醫(yī)藥委員會(huì)(CommitteeforProprietaryMedicinalProducts，CPMP)在1998年首次引入免疫毒性的新概念，即免疫毒性評(píng)價(jià)的重點(diǎn)不再局限于免疫抑制，明確強(qiáng)調(diào)藥物誘導(dǎo)的自身免疫和超敏反應(yīng)也是免疫毒性評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。2000年CPMP了重復(fù)劑量毒性試驗(yàn)指南，其中第6部分對上述免疫毒性指導(dǎo)原則進(jìn)行了更新，可適用于人用藥物如生物技術(shù)衍生物、疫苗、抗癌藥物等的毒性評(píng)價(jià)。一般選用兩種哺乳動(dòng)物進(jìn)行試驗(yàn)，其中必須有一種為非嚙齒動(dòng)物。試驗(yàn)設(shè)陰性對照組、陽性對照組和受試物3個(gè)不同劑量組，試驗(yàn)周期為28天。初級(jí)篩選試驗(yàn)中進(jìn)行血液學(xué)檢測、免疫器官重量及其臟體比、免疫器官組織病理學(xué)檢測、骨髓細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞亞群分析和NK細(xì)胞活性測定。如任一結(jié)果呈陽性，則需進(jìn)行體內(nèi)或體外免疫功能擴(kuò)展試驗(yàn)如遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)、淋巴細(xì)胞對有絲分裂原刺激的增殖反應(yīng)、巨噬細(xì)胞功能試驗(yàn)、對T細(xì)胞非依賴抗原的抗體反應(yīng)以及宿主抵抗力試驗(yàn)。

EMEA更名為歐洲醫(yī)藥署(EuropeanMedicinesAgency，EMA)于2005年加入了“人用藥物免疫毒性研究ICHS8”，并于2006年實(shí)施。

該指南用于對人用藥物的非臨床免疫抑制和免疫刺激的評(píng)價(jià)，而不包括自身免疫和超敏反應(yīng)。值得一提的是，該指南并不適用于ICHS6所評(píng)價(jià)的生物技術(shù)衍生藥物和其他生物制品。試驗(yàn)包括標(biāo)準(zhǔn)毒性試驗(yàn)和追加試驗(yàn)。2008年EMA下屬的人用醫(yī)藥產(chǎn)品委員會(huì)(CommitteefortheMedicinalProductsforHumanUse，CHMP)的“基因治療藥物臨床使用前的非臨床研究指導(dǎo)原則”也指出，有些基因治療藥物可能攜帶可編碼對免疫系統(tǒng)具有影響的生長因子、細(xì)胞因子或大分子的基因，要評(píng)價(jià)其免疫原性和免疫毒性需進(jìn)行體液和細(xì)胞免疫功能試驗(yàn)。

3日本的免疫毒性評(píng)價(jià)指南

在歐洲醫(yī)藥署和美國FDA的指導(dǎo)原則出臺(tái)之后，日本厚生勞動(dòng)省(MHLW)于2004年了免疫毒性評(píng)價(jià)指南草案，基于這兩家機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)原則，MHLW也采納了分級(jí)篩選的評(píng)價(jià)策略。首先進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)毒性試驗(yàn)，通過動(dòng)物重復(fù)劑量試驗(yàn)測定動(dòng)物體重及臟器重量(脾、胸腺、腎上腺)、組織病理學(xué)(脾、胸腺、淋巴結(jié)和骨髓)。如在常規(guī)免疫毒性試驗(yàn)或其他研究中發(fā)現(xiàn)毒性時(shí)，需要在開始I期臨床試驗(yàn)前進(jìn)行初級(jí)抗體反應(yīng)試驗(yàn)并選擇性進(jìn)行NK細(xì)胞活性試驗(yàn)。如出現(xiàn)陽性結(jié)果時(shí)對免疫毒性進(jìn)行深入研究，包括骨髓細(xì)胞計(jì)數(shù)，免疫細(xì)胞表型分析，血清免疫球蛋白，免疫組織化學(xué)，抗體水平，NK細(xì)胞活性，淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)，細(xì)胞毒性T細(xì)胞殺傷試驗(yàn)，血清補(bǔ)體，細(xì)胞因子，巨噬細(xì)胞或中性粒細(xì)胞功能試驗(yàn)，遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，宿主抵抗力試驗(yàn)，關(guān)節(jié)腔淋巴結(jié)反應(yīng)(lymphnodereactionofarticularcavity)，速發(fā)型超敏反應(yīng)，自身抗體，尿蛋白。MHLW也提出超敏反應(yīng)的檢測方法包括GPMT、貼片試驗(yàn)(patchtest)和Buehler試驗(yàn)，可根據(jù)具體情況選擇不同的試驗(yàn)組合:Draize試驗(yàn)、佐劑和斑貼試驗(yàn)(adjuvantandpatchtest)和Buehler試驗(yàn);弗氏完全佐劑試驗(yàn)(Freund’scompleteadjuvanttest)、開放皮膚試驗(yàn)(opencutaneoustest)、最優(yōu)化試驗(yàn)(optimisationtest)和裂口輔助試驗(yàn)(splitadjuvanttest)。

4國際組織的免疫毒性評(píng)價(jià)指南

4.1ICH的免疫毒性評(píng)價(jià)指南

1997年國際協(xié)調(diào)委員會(huì)(InternationalConferenceofHarmonisation，ICH)制訂了人用藥物登記技術(shù)要求的生物技術(shù)衍生藥物的臨床前安全性評(píng)價(jià)指南S6［18］，其中涉及免疫毒性效應(yīng)的有免疫抑制、免疫原性、自身免疫?？紤]到藥物對人體產(chǎn)生免疫原性的可能性，應(yīng)進(jìn)行抗體反應(yīng)試驗(yàn)、抗體水平測定、補(bǔ)體活性試驗(yàn)、免疫器官的組織病理學(xué)檢測。常規(guī)毒性試驗(yàn)不足以對生物技術(shù)衍生藥物的免疫毒性進(jìn)行評(píng)價(jià)，還應(yīng)涵蓋體液免疫、細(xì)胞免疫等方面的內(nèi)容。但這一指南并未系統(tǒng)提出免疫毒性評(píng)價(jià)的具體方法。2005年9月15日，ICH了專門針對免疫毒性評(píng)價(jià)的ICHS8指導(dǎo)原則即“人用藥物免疫毒性研究”，對于國際免疫毒理學(xué)來說是一個(gè)極具里程碑的事件。ICHS8將歐洲醫(yī)藥署(EMEA)、美國FDA藥品評(píng)價(jià)和研究中心(CDER)以及日本厚生勞動(dòng)省(MHLW)三方關(guān)于免疫毒性評(píng)價(jià)的觀點(diǎn)中一致的方面統(tǒng)一起來，即關(guān)于免疫抑制和免疫刺激的評(píng)價(jià)。該指南主要用于人用藥物的免疫抑制或免疫刺激評(píng)價(jià)，但不適用于ICHS6中涉及的生物技術(shù)衍生藥物和其他生物制品的評(píng)價(jià)。初始篩選試驗(yàn)包括對嚙齒類動(dòng)物的標(biāo)準(zhǔn)毒性研究和非嚙齒類動(dòng)物的慢性毒性重復(fù)試驗(yàn)，試驗(yàn)方法涉及血液學(xué)(白細(xì)胞數(shù)及其分類)、血生化(球蛋白和白/球比)、免疫器官重量和組織病理學(xué)、血漿免疫球蛋白、感染和腫瘤發(fā)生率。然后對初始篩選試驗(yàn)結(jié)果、藥物藥理學(xué)特性、潛在目的人群、與已知免疫毒性物質(zhì)的結(jié)構(gòu)相似性、藥物在人體的分布以及臨床信息等因素進(jìn)行權(quán)重分析，決定是否進(jìn)行追加試驗(yàn)。追加試驗(yàn)包括T細(xì)胞依賴性抗體反應(yīng)(TDAR)、免疫細(xì)胞表型分析、NK細(xì)胞功能、宿主抵抗試驗(yàn)、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞功能試驗(yàn)以及遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)(DTH)等。新的ICHS8指導(dǎo)方針指出如果恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)終點(diǎn)，可以檢測到大多數(shù)藥物的潛在免疫抑制作用。ICH三方關(guān)于免疫毒性指導(dǎo)原則的進(jìn)度和方式各有不同。對于是否在常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)毒理學(xué)試驗(yàn)中加入免疫功能性試驗(yàn)存在爭議，只有EMEA要求常規(guī)篩選試驗(yàn)中應(yīng)包括淋巴細(xì)胞亞群分析和NK細(xì)胞活性的測定。2010年初ICH又了ICHM3，即“藥物在人體臨床試驗(yàn)和上市授權(quán)前的非臨床試驗(yàn)指引”，該指引在歐洲、美國和日本之間達(dá)到共識(shí)，并且希望能對藥物的非臨床試驗(yàn)方法達(dá)成國際間協(xié)調(diào)，盡量減少各國和地區(qū)間的分歧。對免疫毒性評(píng)價(jià)仍采用個(gè)案處理的原則，并依據(jù)ICHS8指導(dǎo)原則進(jìn)行。

4.2OECD的免疫毒性評(píng)價(jià)指南

目前為止，經(jīng)濟(jì)發(fā)展和合作組織(OrganizationforEconomicCooperationandDevelopment，OECD)尚未單獨(dú)制訂免疫毒理學(xué)安全評(píng)價(jià)指南，但在后期修訂的一些非嚙齒類或嚙齒類動(dòng)物28天經(jīng)口毒性試驗(yàn)、嚙齒類和非嚙齒類90天經(jīng)口毒性試驗(yàn)、慢性毒性試驗(yàn)和致癌試驗(yàn)等指南中闡明應(yīng)觀察免疫系統(tǒng)的毒性反應(yīng)。對免疫器官脾、胸腺和淋巴結(jié)要進(jìn)行組織病理學(xué)檢測，這是免疫毒理學(xué)安全評(píng)價(jià)的一大進(jìn)步，但遺憾的是缺乏必要的免疫功能檢測，而后者在預(yù)測免疫毒性方面更為敏感。

第5篇：病理學(xué)研究的范疇范文

關(guān)鍵詞：易損血管；易損斑塊；斑塊內(nèi)血管新生；正性重構(gòu)；血管內(nèi)皮功能

中圖分類號(hào)：11543　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A　文章編號(hào)：1673－7717(2008)07－1431－02

目前，易損斑塊在導(dǎo)致急性心臟事件方面的重要性已受廣泛重視。改善易損斑塊內(nèi)部成分，使其往穩(wěn)定性斑塊方向逆轉(zhuǎn)，成為防治急性心血管事件的重要內(nèi)容。新近研究表明，斑塊內(nèi)新生血管、正性重構(gòu)血管以及內(nèi)皮功能嚴(yán)重不良血管與斑塊的易損性關(guān)系密切，筆者提出易損血管這一概念，并將這3種類型的血管歸屬于易損血管范疇，認(rèn)為在對易損斑塊進(jìn)行藥物干預(yù)的同時(shí)，應(yīng)考慮其對易損血管的影響。具體如下。

1　斑塊內(nèi)新生血管

斑塊內(nèi)新生血管是僅由簡單的內(nèi)皮細(xì)胞圍成的管道，周圍沒有支撐的結(jié)締組織，沒有基膜，也沒有感受血流或血壓的受體。由于管壁發(fā)育不完善，血管脆性大，容易破裂出血，誘發(fā)斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成，從而引起急性冠脈綜合征。

斑塊內(nèi)血管新生可影響斑塊的穩(wěn)定性，還表現(xiàn)在：①新生血管是血脂沉積于斑塊局部的重要通道之一。在動(dòng)脈粥樣病變晚期，即使在厚纖維帽覆蓋的情況下，通過此通道斑塊內(nèi)脂質(zhì)積聚仍可繼續(xù)進(jìn)行，最終形成大的脂質(zhì)核心，斑塊變得不穩(wěn)定。②斑塊內(nèi)新生血管內(nèi)皮細(xì)胞高表達(dá)的黏附分子促使各種炎細(xì)胞在病變部位聚集活化，活化的單核/巨噬細(xì)胞還可分泌基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)。MMP通過降解細(xì)胞外基質(zhì)成分，削弱纖維帽結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致斑塊易破裂。

另有研究證實(shí)，斑塊內(nèi)血管滋養(yǎng)管廣泛增生，與炎癥、纖維帽厚度、脂核大小一樣，是斑塊破裂的獨(dú)立預(yù)測因子，且目前被認(rèn)為是斑塊破裂的最有力的獨(dú)立預(yù)測因子。

2　正性重構(gòu)血管

動(dòng)脈重構(gòu)是血管對血流和周向應(yīng)力的一種適應(yīng)性改變，它的形成與MMPs活性、炎癥和細(xì)胞凋亡有關(guān)。血管重構(gòu)意味著血管直徑和動(dòng)脈壁構(gòu)成改變，血管壁結(jié)構(gòu)改變包括平滑肌細(xì)胞減少、細(xì)胞外基質(zhì)降解、動(dòng)脈中層結(jié)構(gòu)損傷等病變過程。

病理學(xué)及血管內(nèi)超聲(IVUS)研究發(fā)現(xiàn)血管正性重構(gòu)不僅僅是血管代償性擴(kuò)張的繼發(fā)病理生理改變，而且與斑塊的易損性關(guān)系密切。Pasterkamp等將血管的擴(kuò)張性重構(gòu)形容為一只披著羊皮的狼，看似能夠減少管腔狹窄程度，實(shí)則與臨床預(yù)后無益。Varnava等對81名死于冠心病的患者的108處斑塊進(jìn)行病理學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)正性重構(gòu)斑塊具有易損斑塊的特征即較大的脂核和較多的巨噬細(xì)胞浸潤。隨后的病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)破裂斑塊多發(fā)生于具有較大的血管外彈力膜面積(EEMA)的正性重構(gòu)部位，并以偏心的脂質(zhì)性斑塊最為常見。Gyongyosi等通過對不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床、冠脈造影及IVUS指標(biāo)進(jìn)行多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)血管的正性重構(gòu)是預(yù)測不穩(wěn)定型心絞痛患者主要心臟事件的獨(dú)立指標(biāo)。Birgelen等用IVUS比較ACS患者同一血管段中的破裂與非破裂斑塊，發(fā)現(xiàn)前者具有較大的偏心性，血管呈現(xiàn)明顯的正性重構(gòu)。

研究證實(shí)，引起急性冠狀動(dòng)脈事件的斑塊所在血管往往存在正性重構(gòu)，相對較大的管徑使集中于纖維帽應(yīng)力增大，易于破裂。當(dāng)這種斑塊在一定的觸發(fā)因素作用下可以破裂，使脂核暴露，觸發(fā)凝血的瀑布反應(yīng)，最終導(dǎo)致血栓形成。這種正性重構(gòu)有希望成為易損斑塊的替代指標(biāo)。

3　內(nèi)皮功能嚴(yán)重不良的血管

內(nèi)皮細(xì)胞功能不良不僅是形成動(dòng)脈粥樣硬化病變的始動(dòng)因素，對晚期動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性也有重要影響。氧化低密度脂蛋白、高血壓、高血脂等危險(xiǎn)因素通過多種機(jī)制導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能不良，分泌細(xì)胞因子、表達(dá)多種黏附因子，使大量單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞聚集到粥樣斑塊(特別是在斑塊的肩部)并被激活，合成分泌多種蛋白酶削弱纖維帽，斑塊的不穩(wěn)定性增加。2003年《Circulation》雜志上“從易損斑塊到易損病人”一文中提到內(nèi)皮細(xì)胞脫落以及伴有表面血小板聚集或纖維蛋白沉積現(xiàn)象可作為評(píng)價(jià)易損斑塊的一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)之一，而血管內(nèi)皮功能不良也成為評(píng)價(jià)易損斑塊的次要指標(biāo)之一。

另外，功能不良的內(nèi)皮細(xì)胞的重要特征之一是合成分泌的NO減少，使動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性血管舒張功能障礙。Hal－COX等進(jìn)行了一項(xiàng)大型研究，共觀察了304例患者，證明內(nèi)皮依賴性舒張功能障礙與猝死、不穩(wěn)定心絞痛等事件具有良好的相關(guān)性。Schachinger等的研究也表明，冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張嚴(yán)重障礙者急性心血管事件的發(fā)生率高。這說明內(nèi)皮細(xì)胞功能不良對心血管急性事件有預(yù)示作用。

4　討論

英文詞典中，易損一詞的定義是“容易受損傷或容易受襲擊”，指日后可能發(fā)生不良事件。它所包括的形態(tài)學(xué)特征較廣，故用“易損血管”一詞定義上述血管是合適的。筆者認(rèn)為，“易損血管”是指那些在結(jié)構(gòu)上已損或易損，可能導(dǎo)致不良血管事件發(fā)生的血管。它既包括血管形態(tài)的易損，又包括功能的易損?！耙讚p血管”這一概念雖在2003年《Circulation》雜志上由全球50多位心血管專家共同撰寫的“從易損斑塊到易損病人”一文中未直接被提出，但文章已將評(píng)價(jià)易損斑塊的標(biāo)準(zhǔn)中定位在斑塊/動(dòng)脈水平，文中已暗示出血管的易損性與斑塊的易損性之間的良好關(guān)聯(lián)。其中血管內(nèi)皮細(xì)胞剝脫伴有血小板聚集或纖維蛋白沉積也已成為評(píng)價(jià)易損斑塊的主要指標(biāo)之一。血管內(nèi)皮功能不良也成為評(píng)價(jià)易損斑塊的次要指標(biāo)之一，斑塊內(nèi)血管新生導(dǎo)致斑塊內(nèi)出血對促進(jìn)斑塊破裂的重要意義現(xiàn)已達(dá)成共識(shí)。目前，通過藥物干預(yù)減少斑塊內(nèi)血管新生已成為該領(lǐng)域研究的一大熱點(diǎn)。正性重塑作為評(píng)價(jià)易損斑塊的次要標(biāo)準(zhǔn)有希望成為易損斑塊的替代指標(biāo)，其對臨床易損患者預(yù)后的意義有深入研究的價(jià)值。正性重塑與外膜炎癥及動(dòng)脈瘤形成之間的關(guān)系是值得探討的課題。此外，有研究證實(shí)，內(nèi)彈力纖維板破裂預(yù)示斑塊易損，血管重構(gòu)伴隨大量金屬蛋白酶的表達(dá)，可導(dǎo)致內(nèi)彈性膜破裂，這種突發(fā)的血管壁減壓可能造成纖維帽破裂。在2003年的美國心臟病年會(huì)上，F(xiàn)us－ter教授指出血管的外膜和滋養(yǎng)血管可能是重構(gòu)的根源所在，血管的外彈力板的崩解可能是造成易損斑塊的非常重要的因素。所以彈力纖維板嚴(yán)重?fù)p傷的血管也可歸于易損血管范疇，其對于評(píng)價(jià)易損斑塊的意義尚需深入研究。

血管變脆弱是易損血管的一個(gè)重要特征，譬如斑塊內(nèi)新生血管，動(dòng)脈中層結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞的血管等。血管變脆弱會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的后果，如動(dòng)脈壁被AS病變腐蝕，中層結(jié)構(gòu)被破壞，變脆弱的管壁受管腔內(nèi)壓力的影響而逐漸向外膨出，進(jìn)而可以形成動(dòng)脈瘤。而動(dòng)脈瘤破裂又是臨床心血管急性事件的另一重要原因。

第6篇：病理學(xué)研究的范疇范文

【中圖分類號(hào)】R36 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）06-03--01

本文選擇2016級(jí)的兩個(gè)高專護(hù)理教學(xué)班作為研究對象，通過實(shí)踐對PBL教學(xué)模式和傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行對照研究，對比實(shí)施教學(xué)后，兩組學(xué)生的考試成績以及學(xué)生對教學(xué)模式的滿意程度，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016級(jí)的兩個(gè)高專護(hù)理教學(xué)班作為研究對象，兩個(gè)班級(jí)同時(shí)開課，其中2016級(jí)高專護(hù)理第一教學(xué)班作為觀察組，2016級(jí)高專護(hù)理第二教學(xué)班作為對照組，每組均50人，兩組的學(xué)生均通過參加全國高等院?？荚囘M(jìn)入學(xué)校學(xué)習(xí)，所有學(xué)生隨機(jī)分班，且兩組主要的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程成績無明顯差別，兩組的基本資料無明顯差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以進(jìn)行對比分析。

1.2 方法 兩組學(xué)生的總教學(xué)課時(shí)相同，授課教師均為本校病理教研室的骨干教師，教學(xué)進(jìn)度和教學(xué)的主要內(nèi)容保持一致。對照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，以教師的理論教授為主，師生互動(dòng)較少，實(shí)踐課內(nèi)容以教師的展示為主，學(xué)生觀察，提出問題后由教師進(jìn)行解答。

觀察組采用PBL教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，具體的實(shí)施方式如下。（1）教師根據(jù)教學(xué)大綱要求，根據(jù)學(xué)生的基本情況制定教學(xué)目標(biāo)，準(zhǔn)備教學(xué)所用病例，精心設(shè)計(jì)問題，并對學(xué)生提出學(xué)習(xí)任務(wù)要求。（2）學(xué)生提前進(jìn)行預(yù)習(xí)，了解相關(guān)病理知識(shí)，并了解病例內(nèi)容。（3）學(xué)生每10人結(jié)成1個(gè)學(xué)習(xí)小組，小組討論后確定需要解決的問題，并書寫學(xué)習(xí)方案。（4）對病理知識(shí)相關(guān)資料進(jìn)行查閱，小組內(nèi)對資料進(jìn)行評(píng)估整合，得出問題的初步結(jié)論。（5）以小組為單位，根據(jù)資料內(nèi)容，對問題進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，并進(jìn)行組間討論，重新確定主要問題，并再次查閱資料進(jìn)行整理，形成清晰的小組意見[1]。（6）課堂上，由每個(gè)小組的代表進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，并闡述每個(gè)小組不同的觀點(diǎn)，由小組內(nèi)其他成員內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)充，其他小組成員有疑問和其他觀點(diǎn)時(shí)，可以進(jìn)行討論，教師在旁進(jìn)行引導(dǎo)。（7）通過對討論結(jié)果的整理，對病理知識(shí)以及對病例的認(rèn)知達(dá)成共識(shí)，按照具體病例情況撰寫討論報(bào)告。教師在審閱報(bào)告后，對不同小組的討論結(jié)果進(jìn)行小結(jié)，并對學(xué)生的小組學(xué)習(xí)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，對于關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)和知識(shí)難點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)一的總結(jié)和講解[2]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

通過考試的最終成績來評(píng)價(jià)兩種教學(xué)方法的具體效果，考試成績分為理論成績（70%）和實(shí)驗(yàn)成績（30%）兩大部分，考題內(nèi)容在題庫中進(jìn)行隨機(jī)抽取。通過問卷調(diào)查的方式，了解兩組學(xué)生對各自教學(xué)模式的滿意程度，分為滿意、一般、不滿意3個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用版本為SPSS19.0的統(tǒng)計(jì)學(xué)工具，對研究過程中記錄的各種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行計(jì)算和處理，計(jì)量資料采用（）表示，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，分別用 t 和 進(jìn)行檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 考試成績

觀察組中，有5人成績在91分以上，有27人成績在81分到90分之間，成績優(yōu)良率為64%，平均分為80.8；而對照組，有1人成績在91分以上，有12人成績在81分到90分之間，成績優(yōu)良率為26%，平均分為74。觀察組的整體成績要明顯好于對照組，差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.1 滿意度

觀察組中有29人為非常滿意，有19人為一般滿意，有2人不滿意，總滿意率96%；對照組患者中有10人為非常滿意，有21人為一般滿意，有19人不滿意，總滿意率62%。觀察組學(xué)生對教學(xué)模式的滿意度要明顯高于對照組，差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

PBL的教?W模式有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，充分的調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，為提高教學(xué)質(zhì)量打下了良好的基礎(chǔ)。病理學(xué)屬于形態(tài)學(xué)科的范疇，學(xué)習(xí)內(nèi)容相對枯燥、抽象，而將FBL應(yīng)用其中，通過具體分析典型的臨床病例來進(jìn)行抽象病理變化知識(shí)的教學(xué)，讓學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容由靜變動(dòng)，消除了課堂的沉悶氣憤，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，更利于培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主觀能動(dòng)性，提高了病理學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。

PBL的教學(xué)模式將傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)，轉(zhuǎn)變成了學(xué)生為主導(dǎo)的發(fā)現(xiàn)問題-分析問題-解決問題的模式，分組學(xué)習(xí)的模式更有利于培養(yǎng)學(xué)生的寫作能力，促進(jìn)學(xué)生的思維發(fā)散，對于未來學(xué)生在醫(yī)院團(tuán)體中工作也是非常有益的。

第7篇：病理學(xué)研究的范疇范文

印度農(nóng)業(yè)教育課程的發(fā)展一般說來與其農(nóng)業(yè)的發(fā)展有著直接的聯(lián)系。60年代，農(nóng)業(yè)教育課裎主 要根據(jù)功利主義的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，如農(nóng)業(yè)生產(chǎn)必須盡快地增長，達(dá)到糧食自給自足，以擺脫糧食短缺和進(jìn)口。由于印度一般學(xué)校和學(xué)院在基礎(chǔ)科學(xué)方面實(shí)力很強(qiáng)，所以有必要增加足夠的技術(shù)課。目前，這種補(bǔ)充已取得成效，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)明顯提髙， 糧食產(chǎn);!從1950年的5100萬噸增加到80年代的約 1.72億噸。此外，印度農(nóng)業(yè)研究委員會(huì)對課程有 嚴(yán)格的檢査，在學(xué)期開始前，各邦立農(nóng)業(yè)大學(xué)需根 據(jù)學(xué)校主任委員會(huì)提出的，經(jīng)農(nóng)業(yè)研究委員會(huì)批 準(zhǔn)的指導(dǎo)方針擬定自己:的教學(xué)計(jì)劃。這種計(jì)劃釆取一種終結(jié)性職業(yè)課程的方式，使學(xué)生能廣泛接觸到各農(nóng)業(yè)學(xué)科，包括實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)和生產(chǎn)訓(xùn)練。計(jì)劃組成的結(jié)構(gòu)分布是，(1)農(nóng)業(yè)職業(yè)核心科目占50%; (2)語言和人文科學(xué)占15%> (3)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)占15%(4)農(nóng)業(yè)基礎(chǔ)科學(xué)占20%。

研究生的課程一般是按學(xué)科范疇發(fā)展的，如土壤學(xué)、昆蟲學(xué)、作物學(xué)、植物病理學(xué)、農(nóng)業(yè)經(jīng) 濟(jì)學(xué)、園藝學(xué)等。如同大多數(shù)其他國家一樣，僅就農(nóng)學(xué)的范疇而言，印度農(nóng)業(yè)大學(xué)所設(shè)的專業(yè)學(xué) 科達(dá)15門之多。

印度農(nóng)業(yè)教育課程的一般模式是“拼盤式”的， 設(shè)有基礎(chǔ)科學(xué)、技術(shù)、人文科學(xué)和推廣等各種型的課程.

在印度，對于理論基礎(chǔ)科學(xué)和應(yīng)用基礎(chǔ)科學(xué)在農(nóng)業(yè)中所起的作用，人們是喜憂摻半。為了給日益増長的人口提供糧食，今后將只有通過釆用 尖端技術(shù)和綜合技術(shù)加以解決，如害蟲綜合防 治，生物固氮，干旱、蟲害的遙感監(jiān)測，生物技 術(shù)和基因工程等。這些都是髙度偏基礎(chǔ)科學(xué)的，它們要求諸如化學(xué)、生物化學(xué)、微生物學(xué)、分子 生物學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、系統(tǒng)論、氣候?qū)W等學(xué)科在髙層次上同土壤化學(xué)、植物生理、遺傳學(xué)、植物 病理學(xué)、昆蟲學(xué)等結(jié)合起來。再者，農(nóng)業(yè)是有區(qū) 域性的，這些技術(shù)還必須適合地區(qū)情況，并在本地區(qū)發(fā)展、釆用并檢驗(yàn)。為迎接這些挑戰(zhàn)，農(nóng)業(yè)科學(xué)家們在基礎(chǔ)科學(xué)方面的能力必須日日更新， 以滿足這些要求。

第8篇：病理學(xué)研究的范疇范文

脾胃虛弱，發(fā)病之本

目前中醫(yī)臨床上對慢性萎縮性胃炎的病因認(rèn)識(shí)趨于統(tǒng)一，認(rèn)為其與飲食不節(jié)、勞倦過度、憂思惱怒以及年老體衰或秉賦不足等相關(guān)，對該病的病機(jī)也較一致地認(rèn)為是本虛標(biāo)實(shí)。所謂本虛，意即脾胃虛弱為萎縮性胃炎及癌前病變的發(fā)病之本。對標(biāo)實(shí)的認(rèn)識(shí)則各有仁智之見——有觀點(diǎn)認(rèn)為在萎縮性胃炎發(fā)展的早期階段，濕熱邪毒起著重要的作用。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為幽門螺桿菌感染與萎縮性胃炎和癌前病變的發(fā)病有密切聯(lián)系。中醫(yī)辨證分型相關(guān)研究證實(shí)，幽門螺桿菌感染患者以脾胃濕熱型辨證居多，且多表現(xiàn)為病程纏綿、持續(xù)反復(fù)，符合中醫(yī)“濕濁”的致病特點(diǎn)，因此幽門螺桿菌也屬于中醫(yī)的“濕熱邪毒”范疇。

病機(jī)復(fù)雜，中醫(yī)有招

對于慢性萎縮性胃炎的治療，臨床上一般在根除幽門螺桿菌的基礎(chǔ)上輔以使用清熱利濕、解毒排濁的中藥。此外也不妨嘗試一些具有化濁解毒功效的藥膳，如薏仁粥、茶、蓮子粥、荷葉粥、百合湯等。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，萎縮性胃炎患者胃鏡下多有胃絡(luò)阻滯的表現(xiàn)，如胃黏膜晦暗、萎縮，黏膜下血管扭曲、顯露等，故認(rèn)為此病屬于中醫(yī)血絡(luò)病范疇。我國清代醫(yī)家葉天士明確提出：“病久痛久則入血絡(luò)”，萎縮性胃炎以及癌前病變的發(fā)生常常是“病來于緩”，不是一朝一夕的結(jié)果，這也符合中醫(yī)血絡(luò)病“病久入絡(luò)”的病機(jī)特點(diǎn)。因此，活血化瘀也是該病中藥治療的一個(gè)重要方法。

由于該病的病機(jī)復(fù)雜，治療上也是以健脾益胃、益氣養(yǎng)陰為主，輔以解毒排濁、活血化瘀。但俗話說得好：老胃病要“三分治，七分養(yǎng)”，因此該病的飲食養(yǎng)生調(diào)護(hù)也是不可忽視的重要環(huán)節(jié)。

飲食調(diào)攝，宜少宜緩

飲食宜少，少食可以養(yǎng)胃?？鬃诱f：“食毋求飽”，是教人不要進(jìn)食太飽。所以俗語所謂的“少吃多滋味，多吃壞肚皮”，是很有道理的。葉天士說：“微饑進(jìn)食，未飽即止”，可謂是調(diào)養(yǎng)胃腸最有意義的飲食攝生標(biāo)準(zhǔn)。

第9篇：病理學(xué)研究的范疇范文

【關(guān)鍵詞】心肌梗死；診斷進(jìn)展

Recent Progress of Diagnosis for Myocardial Infarction

Wang Luyu

【Abstract】recent progress of diagnosis for myocardial Infarction for ESC、ACC、AHA、WHF have an important meaning to the clinical diagnosis and treatment.

【Key word】myocardial Infarction progress

心肌梗死(MI)是全球范圍內(nèi)致死和致殘的主要疾病之一。隨著流行病學(xué)調(diào)查、公共衛(wèi)生政策的制定及臨床實(shí)踐，需要更新MI定義?；谏鲜霈F(xiàn)狀，歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)、美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國心臟學(xué)會(huì)(AHA)和世界心臟聯(lián)盟(WHF)[1]2007年召開了多學(xué)科協(xié)作團(tuán)體共識(shí)會(huì)議，擬定了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1 心肌梗死的新概念

新的心肌梗死(myocardial infarction)的定義包括：首先強(qiáng)調(diào)了血清生化標(biāo)志物，把心肌壞死時(shí)血肌鈣蛋白(cTn)T或I，肌酸激酶MB同工酶質(zhì)量測定提到很高的地位，cTn升高超過參考值上限(URL)99百分位值并有動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)伴有下述一項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：包括缺血癥狀、ECG變化和影像學(xué)。其二，突發(fā)心源性死亡，通常合并心肌缺血的癥狀。死亡常發(fā)生在能夠獲取血樣或心臟標(biāo)志物升高之前。其三，血管重建所致心肌梗死，包括經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)或冠脈搭橋術(shù)(CABG)后的心肌梗死，其基線時(shí)的cTn正常，在術(shù)后明顯升高，分別超過URL99百分位值的3倍(PCI)和5倍(CABG)；如系CABG所致需要合并心肌壞死的證據(jù)(ECG、冠脈造影或影像學(xué)資料)。其四，病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。有關(guān)陳舊性心肌梗死的定義基本同前，主要是從ECG、影像學(xué)和病理學(xué)方面進(jìn)行描述。

心肌梗死新定義主要從七個(gè)方面進(jìn)行審視：病理、生物化學(xué)、心電圖、影像、臨床試驗(yàn)、流行病學(xué)以及公共政策。很明顯，無論在臨床實(shí)踐中，還是在描述病例組，或是人群研究，驗(yàn)證應(yīng)該考慮到心肌損害的數(shù)量(梗死面積)、導(dǎo)致梗死的情況(例如，是自發(fā)的還是手術(shù)相關(guān)的)和發(fā)病后(進(jìn)展、治療或治愈的心肌梗死)心肌細(xì)胞死亡的時(shí)間。

2 臨床表現(xiàn)

“心肌梗死”反映了長時(shí)間缺血引起的心肌細(xì)胞喪失(壞死)，是血液灌注供與求平衡失調(diào)的結(jié)果，臨床表現(xiàn)包括勞力性或靜息性胸痛、上腹部疼痛、臂痛、腕部疼痛或下頜疼痛，并伴放射痛；可以伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈；急性心肌梗死所致疼痛通常持續(xù)20分鐘左右或以上；需要注意的是非典型癥狀呈非性疼痛，可發(fā)生在上腹部、臂、肩、腕或背部，活動(dòng)疼痛部位的肌肉對疼痛沒有影響，疼痛也不會(huì)由于深呼吸而加重。缺血癥狀還可能為無法解釋的惡心、嘔吐，繼發(fā)于左心室功能衰竭的呼吸困難和不能解釋的無力、眩暈、暈厥或多個(gè)上述癥狀并存。這些癥狀可以伴或不伴有胸痛。

3 心肌梗死的診斷

可以通過病理學(xué)檢查、測定血液中的心肌標(biāo)志物、心電圖記錄(ST-T改變、Q波)、影像檢查(心肌血流灌注成像、超聲心動(dòng)圖檢查和左心室造影術(shù))。其中這些技術(shù)分別可以鑒別微面積、小面積和大面積心肌壞死。在臨床實(shí)踐中，用于檢查心肌細(xì)胞喪失、對喪失分級(jí)并且判斷預(yù)后的每一種技術(shù)，其敏感性和特異性有很大的差異。

3.1 病理學(xué)分期。心肌梗死是由于心肌長時(shí)間缺血引起的心肌細(xì)胞死亡。病理學(xué)上，細(xì)胞死亡分類為凝固和收縮帶壞死，但有時(shí)是細(xì)胞調(diào)亡的結(jié)果。

根據(jù)范圍大小對梗死灶進(jìn)行分類：顯微鏡下梗死(局灶性壞死)、小面積梗死(左心室的30%)。根據(jù)部位對梗死進(jìn)行分類：前壁、側(cè)壁、下壁、后壁或室間隔部，或前述組合。病理學(xué)上診斷心肌壞死，無需考慮冠狀動(dòng)脈的形態(tài)學(xué)改變及臨床病史。

病理學(xué)范疇描述心肌梗死，分為急性期、愈合期和陳舊期。根據(jù)臨床特征可分為：進(jìn)展期(

3.2 心肌梗死的生化標(biāo)記物。心肌壞死時(shí)，由于心肌細(xì)胞膜損害，導(dǎo)致各種蛋白如肌紅蛋白、心臟肌鈣蛋白T和I、肌酸激酶(creatine kinase，CK)和乳酸脫氫酶等釋放進(jìn)入血液循環(huán)，從而被檢出。當(dāng)血液中某些心臟肌鈣蛋白和肌酸激酶MB片段(CK-MB)水平升高并伴有臨床急性缺血的背景，即可臨床診斷為心肌梗死。這些生化指標(biāo)可反映心肌損傷狀態(tài)，但不能說明缺血的機(jī)制。因此，若未發(fā)現(xiàn)缺血證據(jù)，雖生化標(biāo)記物濃度動(dòng)態(tài)升高，需尋找心肌損害的其他原因，例如心肌炎。

心臟肌鈣蛋白(I或T)是新近引入和優(yōu)選的診斷心肌損害的生化標(biāo)記物，其心臟特異性幾乎達(dá)100%，陽性診斷率達(dá)79.3%[3]，同時(shí)其敏感性高，因而成為診斷心肌梗死的金標(biāo)準(zhǔn)[4]?？梢苑从筹@微鏡下才能見到的小灶心肌壞死。心臟肌鈣蛋白測定值增高，定義為所測值高于參考對照組的99%。參考值的確定必須由每一個(gè)實(shí)驗(yàn)室按照統(tǒng)一的方法，通過特異的定量研究和質(zhì)量控制來確定。由于心肌壞死后，心臟肌鈣蛋白的測定值增高可以維持7-10天以上，因此，應(yīng)當(dāng)確定心臟肌鈣蛋白I水平增高的確是由于新近臨件所致。

如果不能測定心臟肌鈣蛋白，最佳的替代方法就是測定CK-MB。CK-MB與心肌組織的特異性不如心臟肌鈣蛋白，但是有資料顯示，其對不可逆損傷的臨床特異性更高。與心臟肌鈣蛋白一樣，CK-MB增高(即超過診斷心肌梗死的水平)定義為超過參考對照組CK-MB值的99%。多數(shù)情況下，連續(xù)兩次檢測到生化標(biāo)記物值升高，就可以診斷心肌梗死[5]。

谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶和乳酸脫氨酶同功酶均不應(yīng)當(dāng)應(yīng)用于診斷心肌損害。如果早期血化驗(yàn)的結(jié)果為陰性，而臨床表現(xiàn)高度可疑，則應(yīng)在入院時(shí)、人院后6-9小時(shí)和12-24小時(shí)復(fù)查。對于需要早期診斷的病人，主張測定反應(yīng)迅速的生化標(biāo)記物(例如CK-MB同功酶或肌紅蛋白)和稍后出現(xiàn)的生化標(biāo)記物(例如心臟肌鈣蛋白)，來證實(shí)診斷。

發(fā)現(xiàn)再梗死具有重要的臨床意義，因?yàn)樵俟Ｋ朗共∪祟A(yù)后的危險(xiǎn)程度增加。診斷再梗死的標(biāo)準(zhǔn)是第二份血樣的檢測值增加≥20%。

3.3 心電圖檢查。ECG改變一直是診斷心肌梗死及判斷其部位、面積的重要手段，這次統(tǒng)一定義更確定了ECG表現(xiàn)分為兩大類，ST段抬高和ST段壓低或T波改變。用來反映比鄰隔面的左室基底段的“后壁”一詞建議使用“下基底部”。心肌缺血心電圖的主要表現(xiàn)是ST段和T波改變。還可以有心肌壞死的表現(xiàn)，主要是Q R S波群的變化。有些疾病的ECG表現(xiàn)易和心肌梗死混淆，如早期復(fù)極、LBBB、預(yù)激綜一合征、Brugada綜合征、心包炎、肺栓塞 和蛛網(wǎng)膜下腔出血等，在臨床上要根據(jù) 病史、體格檢查和其他影像學(xué)資料加以 甄別。心肌梗死的最終診斷有賴于發(fā)現(xiàn)血液中心臟生化標(biāo)記物濃度升高。擬診AMI病人的ST段抬高，可以自發(fā)性地回落，也可以在治療后回落。應(yīng)用心電圖診斷心肌梗死時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮再灌注治療對ST段變化的影響。有些ST段抬高后迅速回落的病人，不會(huì)發(fā)現(xiàn)心肌壞死。而且，如果ST段壓低在V1至V3導(dǎo)聯(lián)最明顯，而其他導(dǎo)聯(lián)無ST段抬高時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮有可能發(fā)生了后壁缺血或梗死，但是這需要得到影像檢查的證實(shí)。新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，ST段抬高可以伴有束支阻滯，結(jié)果使得診斷AMI困難。因而需要進(jìn)行進(jìn)一步的臨床手段來確立AMI的診斷。T波高尖(超急性期T波)可以出現(xiàn)在AMI非常早的時(shí)期。

缺血癥狀持續(xù)20分鐘以上伴有2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)新發(fā)Q波或ST段較之前抬高≥0.1 mV考慮為再發(fā)心梗。ST段再次抬高也可見于致死性心臟破裂。

在沒有干擾QRS波群的因素(例如左束支傳導(dǎo)阻滯、左心室肥厚和WPW綜合征)或非冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后即刻，可以根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上QRS波群的變化診斷心肌梗死。單份心電圖符合Q波標(biāo)準(zhǔn)，提示既往心肌梗死。Q波間期>30ms同時(shí)伴有ST-T段下移，可能提示梗死，但是還需要進(jìn)行進(jìn)一步的檢查并且得到證實(shí)。獲得連續(xù)三份以上的心電圖之后，至少應(yīng)當(dāng)有兩份心電圖顯示異常改變。需要對Q波深度的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步的研究，就象診斷后壁心肌梗死的QRS標(biāo)準(zhǔn)一樣。束支傳導(dǎo)阻滯伴有附加Q波，也在此之列。有束支傳導(dǎo)阻滯不會(huì)干擾對Q波的判讀，而左束支傳導(dǎo)阻滯常常使得Q波模糊不清。左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)新出現(xiàn)的Q波，應(yīng)考慮為病理性的。

并非所有發(fā)生心肌梗死的病人都表現(xiàn)為心電圖異常改變。因此，正常心電圖并不能排除心肌梗死診斷。因此，有些病人的QRS波群在正常范圍時(shí)，其生化標(biāo)記物測定濃度已達(dá)峰值。這樣的病人可以認(rèn)為是微面積梗死，但是也需要得到進(jìn)一步證實(shí)。

3.4 影像檢查。影像檢查技術(shù)用于幫助在急診科排除或證實(shí)AMI或缺血；發(fā)現(xiàn)引起胸痛的非缺血原因；確定短期與長期預(yù)后；發(fā)現(xiàn)AMI的機(jī)械性病發(fā)癥。超聲動(dòng)圖檢查的主要優(yōu)點(diǎn)之一，就是可以確定大多數(shù)急性胸痛非缺血原因，例如心包炎、心瓣膜病(主動(dòng)脈狹窄)、肺動(dòng)脈栓塞和主動(dòng)脈病變(主動(dòng)脈夾層)。

在急性期心肌標(biāo)志物尚未升高時(shí)，影像學(xué)技術(shù)能檢測到室壁運(yùn)動(dòng)異常等情況，可以對其定位并明確范圍。對于擬診AMI但是心電圖不具診斷意義或不能解釋的病人，幫助極大。這有助于心肌梗死的診斷并發(fā)現(xiàn)心梗的并發(fā)癥。對已確診心肌梗死其影像學(xué)有助于評(píng)價(jià)AMI后左心室殘存功能。易于識(shí)別共存的二尖瓣功能不全、梗死擴(kuò)展、附壁血栓和梗死的機(jī)械性并發(fā)癥。在恢復(fù)期，影像學(xué)在評(píng)價(jià)左室功能方面十分有用，并能確認(rèn)是否有存活心肌。對制定治療策略有一定的指導(dǎo)意義。

4 特殊臨床背景的心肌梗死

4.1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。PTCA和/或支架植入術(shù)后心臟生化標(biāo)記物增加，提示心肌細(xì)胞死亡。由于這種壞死是心肌缺血的結(jié)果，因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)新的標(biāo)準(zhǔn)定義心肌梗死。此時(shí)，大面積梗死可能是由于介入操作并發(fā)癥所致，這在臨床上通常容易確定。相對而言，微面積梗死更為常見，通常是由于PTCA手術(shù)過程中撕裂動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落造成的微栓塞。PTCA后的心肌細(xì)胞損傷可以只是一次性事件。4.2 心臟外科手術(shù)。與心臟外科手術(shù)有關(guān)的心肌損害可以由不同機(jī)制引起：縫合針損傷、手術(shù)時(shí)翻動(dòng)心臟造成的局灶損傷、灌注不良、心肌細(xì)胞保護(hù)或缺氧造成的整個(gè)心臟缺血、冠狀動(dòng)脈或靜脈移植物栓塞、以及手術(shù)的其他并發(fā)癥。

5 心肌梗死再定義的影響

心肌梗死定義的更新對于流行病學(xué)調(diào)查、臨床工作、心理學(xué)、社會(huì)與公共政策的影響有重要意義。表現(xiàn)在作為嚴(yán)重健康疾病的一個(gè)晴雨表和作為人口統(tǒng)計(jì)學(xué)中疾病發(fā)生率和臨床試驗(yàn)結(jié)果的參數(shù)。

5.1 對流行病學(xué)影響。對人群進(jìn)行心血管疾病的監(jiān)測，具有重要的意義。因?yàn)樗梢苑治隹赡艿闹虏∫蛩睾痛_定各種預(yù)防措施的效果，如改善飲食或生活方式，以及藥物治療的效果。新發(fā)心肌梗死的發(fā)生率和確診率代表了流行病學(xué)關(guān)注重點(diǎn)的顯著變化，應(yīng)用新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)使文獻(xiàn)報(bào)道的心肌梗死發(fā)生率升高，死亡率下降。但是，這不應(yīng)當(dāng)成為堅(jiān)守原定義的理由，因?yàn)楹笳卟荒艹浞址从超F(xiàn)代的科學(xué)思維。事實(shí)上，有關(guān)心肌梗死的定義已經(jīng)發(fā)生了改變，盡管沒有刻意關(guān)注。例如，使用新的生化標(biāo)記物(肌鈣蛋白、CK-MB)替代老的生化標(biāo)記物，需要特別的監(jiān)督中心來測定并對原有標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂。

新的定義會(huì)造成評(píng)價(jià)公共衛(wèi)生措施和治療措施影響的困難；因此，某些流行病學(xué)中心應(yīng)繼續(xù)沿用已有的定義(如WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)或Minmosota編碼)，同時(shí)測定新舊生物標(biāo)志使新舊診斷標(biāo)準(zhǔn)銜接起來。

5.2 對臨床工作影響。心肌梗死定義的更新，可能會(huì)影響對病人的選擇和/或試驗(yàn)結(jié)果的推廣意義，可被用做臨床試驗(yàn)的入選標(biāo)準(zhǔn)，又是研究的終點(diǎn)。這會(huì)影響人選患者的特征和終點(diǎn)事件發(fā)生的數(shù)量。因而對比較試驗(yàn)結(jié)果和薈萃分析產(chǎn)生影響。有助于提高今后薈萃分析的精確性和研究間的可比性。

臨床試驗(yàn)和臨床實(shí)踐中，測定心肌鈣蛋白T或I，優(yōu)于測定CK-MB以及總的CK和其它生化標(biāo)記物來診斷心肌梗死。確定心肌損傷的數(shù)量(梗死范圍)，也是一個(gè)重要的臨床試驗(yàn)終點(diǎn)。心臟肌鈣蛋白的應(yīng)用，無疑會(huì)增加某一特殊試驗(yàn)中的事件數(shù)量，因?yàn)樵谠黾恿税l(fā)現(xiàn)心肌梗死的敏感性。目前需要有一套統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，使進(jìn)行試驗(yàn)的人員能夠?qū)⒛骋辉囼?yàn)選擇的心肌梗死終點(diǎn)應(yīng)用到另一個(gè)試驗(yàn)。在臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)過程中，觀察者們應(yīng)當(dāng)將新的治療方法的預(yù)期效果置于觀察中。

優(yōu)質(zhì)臨床實(shí)踐的指標(biāo)之一。就是要獲得現(xiàn)有科學(xué)知識(shí)的支持的肯定和特殊的診斷。再定義的方式適應(yīng)這種目標(biāo)?！癆MI”在概念上的含義并沒有發(fā)生變化，但是已經(jīng)開發(fā)出新的敏感的診斷方法以發(fā)現(xiàn)這種疾患。因此，目前的AMI診斷仍根據(jù)病人的癥狀、心電圖變化和高敏的生化標(biāo)記物以及各種影像檢查技術(shù)所獲得的信息。但是，重要的是對病人的心臟狀態(tài)還要進(jìn)行描述，病人心肌損傷和心室殘存功能的程度、以及冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，以及對將來數(shù)月內(nèi)病變演變的評(píng)價(jià)(穩(wěn)定或不穩(wěn)定)。而不是僅僅只是做出心肌梗塞的診斷。

據(jù)新定義，接受冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建(PTCA&外科冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù))的病人，有發(fā)生心肌損害而不是心肌梗死的危險(xiǎn)。但是，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，血運(yùn)重建手術(shù)可明顯改善病人的長期結(jié)果及預(yù)后。在治療時(shí)應(yīng)當(dāng)采取每一個(gè)措施來防止這種小灶壞死。

5.3 對社會(huì)與公共政策的影響。再定義對于個(gè)人以及社會(huì)都會(huì)產(chǎn)生影響。在對某一病人做出某一特殊診斷的過程，應(yīng)當(dāng)與對該病人的特殊價(jià)值聯(lián)系起來?；ㄙM(fèi)在記錄和追蹤某一特殊診斷的資源，也應(yīng)當(dāng)對社會(huì)具有價(jià)值。臨時(shí)或最終診斷是對進(jìn)一步診斷性試驗(yàn)、治療、生活方式的改變和病人預(yù)后做出建議的基礎(chǔ)。匯集某一些特殊診斷的病人，是健康治療計(jì)劃和衛(wèi)生政策以及資源分配的基礎(chǔ)。

新定義對保證不同地區(qū)獲得的資料有可比較性，并具有廣泛的可使用性，制定了一個(gè)能被廣泛接受且易于使用的方法及標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性的提高，對社會(huì)產(chǎn)生正面影響，首先將會(huì)發(fā)現(xiàn)更多的病例，因而可以采取適當(dāng)?shù)亩?jí)預(yù)防措施，并在將來有希望減少醫(yī)療費(fèi)用。其次提高M(jìn)I診斷標(biāo)準(zhǔn)的特異性，將會(huì)消除假陽性病例，因而減少住院時(shí)間和二級(jí)預(yù)防的費(fèi)用。最后，可能給病人帶來心理上、生命保險(xiǎn)、職業(yè)以及駕車和飛行執(zhí)照諸多方面的影響。同時(shí)，它還具有社會(huì)意義：與分類有關(guān)的診斷(diagnosis-related grouping DRG)、醫(yī)院賠償、死亡率統(tǒng)計(jì)學(xué)、病假和致殘等方向，并且還會(huì)影響到臨床指南的制定。

參考文獻(xiàn)

[1] 孫志軍.全球心肌梗死統(tǒng)一定義[J]，中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2007，33(41)C3

[2] 吳學(xué)思.全面理解心肌梗死定義的更新[J]，中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2007，33(41)C5

[3] 曹德華，張樹光.肌鈣蛋白I在心肌梗死診斷及鑒別診斷中的價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)研究雜志. 2006. 32(1)：72-73.

[4] 胡大一，黃元鑄.急性冠狀動(dòng)脈綜合征[M].北京；人民出版社，2001.62-63