醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理制度范文

近期，河北省秦皇島市對(duì)38家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況進(jìn)行了檢查。檢查結(jié)果表明，在接受檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有35家不同程度地存在著違規(guī)現(xiàn)象。主要表現(xiàn)在：一是不合理收費(fèi)。有的醫(yī)院無(wú)檢查報(bào)告卻有收費(fèi)記錄；有的一級(jí)護(hù)理按重癥監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等。二是不合理用藥。有的醫(yī)院用藥無(wú)依據(jù)，有的隨意使用醫(yī)保限用藥品，有的濫用抗生素類藥品，有的過(guò)多使用輔助藥品，有的出院超量帶藥。三是“掛床”住院。在接受檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有21家存在“掛床”住院現(xiàn)象，占接受檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的55％；有的醫(yī)院四個(gè)患者同住一張病床；有的患者無(wú)固定床位和床頭卡片；有的住院患者在門診大廳輸液。四是將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的病種轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算。如：意外傷害、矯形手術(shù)、吸宮、刮宮、上節(jié)育環(huán)等。

以上這些違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，究其原因，主要有以下幾點(diǎn)；一、改革不到位。近年來(lái)，國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行了改革，但是，“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制并沒有得到徹底改變，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從醫(yī)療費(fèi)上去想辦法，以彌補(bǔ)經(jīng)費(fèi)的不足，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)中藥費(fèi)所占比例居高不下就是有力的證明。這在一定程度上影響和制約了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深化。二、利益驅(qū)動(dòng)。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)是第三方付費(fèi)，共同利益的促使醫(yī)患雙方合謀套取或騙取醫(yī)?；?，從中各得其利；在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下，醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)患之間的信息高度不對(duì)稱，誘使患者使用醫(yī)保限用藥品、抗生素類藥品、輔助藥品、超醫(yī)保范圍用藥、超量帶藥，以從中獲利。三、制度漏洞。醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理都存在著不完善的地方，這給定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)違規(guī)行為的發(fā)生有了可乘之機(jī)。四、監(jiān)管不力。主要是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽查力量與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)不相匹配，稽查力量明顯薄弱，在實(shí)際工作中感到力不從心。五、工作不到位。如醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在政策宣傳、社會(huì)監(jiān)督、發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門作用等方面存在著欠缺，也是出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象不可忽視的因素。

管好用好醫(yī)療保險(xiǎn)基金是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的神圣職責(zé)，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)控，是管好用好醫(yī)療?；鸬年P(guān)鍵環(huán)節(jié)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量違規(guī)現(xiàn)象的出現(xiàn)，給醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行造成了很大的威脅，因此，必須給予高度的警惕和重視，要以貫徹落實(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)法》為契機(jī)，深化改革，不斷完善各項(xiàng)管理制度，堵塞漏洞，管好用好醫(yī)療保險(xiǎn)基金這一百姓的“救命錢”，并從以下幾方面著手。

1　加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。國(guó)家應(yīng)下大的決心沖破阻力和干擾，建立合理的補(bǔ)償機(jī)制，徹底實(shí)行醫(yī)藥分開，讓公立醫(yī)院回歸公益性，與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革相互適應(yīng)、相互配合，促進(jìn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，合理用藥、合理施治。

2　認(rèn)真宣傳貫徹《社會(huì)保險(xiǎn)法》，促進(jìn)參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社會(huì)各界牢固樹立在醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面的法制觀念，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確履行職責(zé)、參保人員就醫(yī)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管以及社會(huì)各界監(jiān)督營(yíng)造良好的氛圍，以保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金在正確的軌道上平穩(wěn)運(yùn)行，共同維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全。

3　完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核。建立必要的考核指標(biāo)，要重點(diǎn)考核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)備藥率、醫(yī)療服務(wù)中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品使用率和參保人員個(gè)人自費(fèi)藥品負(fù)擔(dān)率，同時(shí)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級(jí)別確定各項(xiàng)指標(biāo)合理的比例，寫入定點(diǎn)協(xié)議，定期考核。認(rèn)真執(zhí)行的給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，違規(guī)的給予一定的處罰。激勵(lì)和促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺遵守法律法規(guī)，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全。

4　建立駐院代表制度。即由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選擇具有醫(yī)療管理經(jīng)驗(yàn)的人員派駐各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)密切配合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)苗頭，將其消滅在萌芽狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管關(guān)口前移，也使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)部門的作用得到充分發(fā)揮，從而也彌補(bǔ)了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽查力量的不足。

5　推行醫(yī)保醫(yī)師制度。在此項(xiàng)制度建立之初，可由醫(yī)保醫(yī)師自行申報(bào)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定。在日常管理中，簽訂協(xié)議，建立醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信檔案和獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)認(rèn)真履行協(xié)議、參保人員滿意度高的要予以獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)違規(guī)者視情節(jié)輕重分別給予批評(píng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰、暫?；蛉∠t(yī)保醫(yī)師資格，直至追究定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。由此管住醫(yī)生手中的筆，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生嚴(yán)格自律，認(rèn)真服務(wù)參保人員。

第2篇：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理制度范文

一、目標(biāo)任務(wù)

按照統(tǒng)籌規(guī)劃、規(guī)范引導(dǎo)、協(xié)調(diào)發(fā)展、穩(wěn)步推進(jìn)、逐步完善的原則，在全州范圍內(nèi)實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱“州級(jí)統(tǒng)籌”），進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)職工抵御疾病的風(fēng)險(xiǎn)能力和健康水平，保障城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)需求，實(shí)現(xiàn)州級(jí)統(tǒng)籌“五個(gè)統(tǒng)一”，即：政策標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一。

二、基本原則

按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則，統(tǒng)一本統(tǒng)籌地區(qū)（州、市、縣、行委）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、基金征繳和調(diào)劑使用、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

三、統(tǒng)籌層次和范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策，基金分級(jí)籌集，統(tǒng)一管理和使用。統(tǒng)籌范圍包括、市，、、縣，、、行委。

四、基金籌集和管理

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，依照《州人民政府關(guān)于印發(fā)州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知》（政〔〕1號(hào)）和大額醫(yī)療補(bǔ)助及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（一）繳費(fèi)基數(shù)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)基數(shù)不得低于上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%，低于60%的按60%繳費(fèi)；超過(guò)上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的按300%繳費(fèi)。

1、基本醫(yī)療繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，用人單位按上年度在職職工工資總額的6%，職工個(gè)人按上年度在職職工工資總額的2%繳費(fèi)。

退休人員個(gè)人不繳費(fèi)，由用人單位按每人每年800元繳費(fèi)。

離休人員、老、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)參照上年度離休人員人均支出費(fèi)用核定和繳納。（依據(jù)政〔〕1號(hào)）

2、大額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人按每人每年90元繳納。（依據(jù)政辦〔〕115號(hào)）

3、公務(wù)員補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)（含事業(yè)單位）

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)由機(jī)關(guān)事業(yè)單位按在職職工和退休職工上年度工資總額的4%和5%分別繳納。（依據(jù)政〔〕144號(hào)、州政府屆三十二次常務(wù)會(huì)議紀(jì)要和政勞社〔〕161號(hào)）

（二）基金籌集方式

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由基本醫(yī)療基金、大額補(bǔ)助基金、公務(wù)員補(bǔ)助基金三部分組成，各市、縣、行委醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按自然年度統(tǒng)一征繳后，上解至州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。

2、各級(jí)政府補(bǔ)助資金納入本級(jí)財(cái)政預(yù)算，由各市、縣、行委經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解至州城鎮(zhèn)職工醫(yī)保專戶。

3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整時(shí)，由州人力資源和社會(huì)保障部門提出調(diào)整方案，報(bào)州人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

（三）基金管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以州為單位統(tǒng)籌，實(shí)行“收支兩條線”管理，各市、縣、行委醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一上繳職工醫(yī)?；?，統(tǒng)一管理、單獨(dú)列帳、單獨(dú)核算，實(shí)行報(bào)賬制。

2、基金實(shí)行專戶專賬管理。設(shè)立基金專戶，專戶儲(chǔ)存，專賬管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立基金支出專賬，按項(xiàng)列支，專項(xiàng)使用，實(shí)行收支分離，管用分開。

3、基金使用由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，向上級(jí)部門提出支付申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)部門審核無(wú)誤后，再提交銀行直接將資金轉(zhuǎn)入下級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的銀行賬戶進(jìn)行支付。

4、嚴(yán)格執(zhí)行省財(cái)政廳、原勞動(dòng)保障廳制定下發(fā)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金財(cái)務(wù)管理制度和會(huì)計(jì)核算辦法。

五、補(bǔ)助范圍和標(biāo)準(zhǔn)

（一）補(bǔ)助范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助范圍以住院醫(yī)藥費(fèi)用為主，適當(dāng)補(bǔ)助門診醫(yī)藥費(fèi)用。參保人員在保險(xiǎn)年度內(nèi)且在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，藥品及診療項(xiàng)目符合基本藥品目錄、診療目錄的費(fèi)用納入補(bǔ)助范圍。超出城鎮(zhèn)職工基本藥品目錄和診療項(xiàng)目的費(fèi)用，以及在省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用不予補(bǔ)助。

（二）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

1、門診個(gè)人賬戶：

個(gè)人賬戶用于支付本人一般門診的醫(yī)療費(fèi)用，超支自理。個(gè)人賬戶歷年結(jié)余基金也可用于支付統(tǒng)籌醫(yī)療基金報(bào)銷時(shí)個(gè)人自負(fù)部分的支出。

個(gè)人賬戶基金和利息為個(gè)人所有，結(jié)余基金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工工作調(diào)動(dòng)，個(gè)人賬戶結(jié)余隨之轉(zhuǎn)移。無(wú)繼承人的個(gè)人賬戶結(jié)余并入社會(huì)統(tǒng)籌基金。

個(gè)人賬戶以上年度職工工資總額為基數(shù)，按年齡段，以不同比例劃入個(gè)人賬戶，35歲以下按0.5%，36歲至45歲按1.5%，46歲以上按2.5%，退休人員按每人每年400元?jiǎng)澣搿?/p>

2、住院醫(yī)藥費(fèi)用

住院統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費(fèi)用，實(shí)行起付線、補(bǔ)助比例、封頂線控制。

起付線：省級(jí)（或三級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次700元、第二次450元、第三次以上350元；州級(jí)（或二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次600元、第二次340元、第三次以上300元；縣級(jí)（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次500元、第二次280元、第三次以上220元。住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助時(shí)，起付線標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

補(bǔ)助比例：住院醫(yī)藥費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下，個(gè)人要承擔(dān)一定比例的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至6萬(wàn)元，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)9%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)7%；6萬(wàn)元至9萬(wàn)元，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)8%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)6%；9萬(wàn)元至10萬(wàn)元，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)7%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)5%；

封頂線：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金最高支付限額為一個(gè)年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)為10萬(wàn)元。

3、大額醫(yī)藥費(fèi)用

城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用為參保人員在一個(gè)年度內(nèi)的住院費(fèi)用最高支付限額為10萬(wàn)元至20萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用,個(gè)人承擔(dān)20%，大病醫(yī)療補(bǔ)助基金支付80%。

4、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用（含事業(yè)單位）

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助4%：按照應(yīng)享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的范圍，以上年度在職職工工資總額和退休人員退休金4%比例，全部劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，主要用于支付享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員的門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助5%：按照應(yīng)享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的范圍，以上年度在職職工工資總額和退休人員退休金5%的比例繳納，?？顚Ｓ?、單獨(dú)建賬、單獨(dú)管理、單獨(dú)核算。主要用于支付：（1）公務(wù)員每人每年應(yīng)繳納的大額醫(yī)療補(bǔ)助基金由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)里支付；（2）特殊病種門診費(fèi)的醫(yī)療補(bǔ)助在《州關(guān)于特殊病種門診費(fèi)在統(tǒng)籌基金報(bào)銷試行辦法》（政勞人〔〕94號(hào)）規(guī)定的基礎(chǔ)上，符合特殊病種目錄中（一）、（二）、（三）種疾病門診醫(yī)療費(fèi)，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)再補(bǔ)助費(fèi)10%，最高支付限額加至8000元；符合特殊病種目錄中（四）、（五）種疾病門診醫(yī)療費(fèi)，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)再補(bǔ)助費(fèi)10%，最高支付限額加至2500元；（3）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付后，個(gè)人承擔(dān)的部分（不含起付線、完全自費(fèi)部分），由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)給予補(bǔ)助，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：在職人員補(bǔ)助50%，退休人員補(bǔ)助55%。（4）城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用，在本年度內(nèi)出現(xiàn)缺口不足支付時(shí)，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金支付。

（三）補(bǔ)助方式

在本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬制。參保人員憑城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)本及卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院后，按城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，只收取個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月編制匯總報(bào)表向各市、縣、行委城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)統(tǒng)一支付，各市、縣、行委城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付申請(qǐng)后定期結(jié)算。

在本統(tǒng)籌區(qū)域以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實(shí)行參保人員個(gè)人墊付結(jié)算。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定自行付款結(jié)算后，持有關(guān)憑據(jù)資料（收據(jù)、出院證、醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)清單、轉(zhuǎn)院手續(xù)等）到所轄醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)、審核、支付。

六、醫(yī)療服務(wù)管理

按照資源共享、分級(jí)利用、加強(qiáng)管理、強(qiáng)化考核的要求，實(shí)行全州統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店統(tǒng)一管理，執(zhí)行統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一考核辦法。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各市、縣、行委人力資源和社會(huì)保障部門，按照便捷、優(yōu)質(zhì)、低廉的原則，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，審批確定為本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)力和義務(wù)，建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、考核、獎(jiǎng)懲制度，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

（二）充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用，實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。門診就診為參保職工所在地定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，住院就診首診為就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。根據(jù)病情，確需到上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的應(yīng)及時(shí)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心說(shuō)明理由、病種，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并出具轉(zhuǎn)診證明?？祻?fù)期的病人應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。

（三）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督和管理。各市、縣、行委醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)監(jiān)督和管理，實(shí)行嚴(yán)格的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)藥費(fèi)用控制的考核、評(píng)價(jià)制度，落實(shí)單病種費(fèi)用控制、抗生素藥物常規(guī)監(jiān)測(cè)和超常規(guī)預(yù)警制度，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守職工醫(yī)保的相關(guān)制度和規(guī)定，執(zhí)行基本用藥目錄、基本診療項(xiàng)目和醫(yī)用高值耗材目錄，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策。實(shí)行公示、承諾和告知制度，限定單次門診費(fèi)用，控制醫(yī)藥費(fèi)用，規(guī)范服務(wù)行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。

七、信息網(wǎng)絡(luò)管理

建立統(tǒng)一的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，信息共享，逐步建立全州統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，統(tǒng)一應(yīng)用軟件，實(shí)現(xiàn)全州政策統(tǒng)一和待遇統(tǒng)一，做到監(jiān)督、管理、服務(wù)相一致，逐步實(shí)現(xiàn)全州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”的目標(biāo)。

八、機(jī)構(gòu)管理

按照精簡(jiǎn)、效能的原則，加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)能力建設(shè)，充分發(fā)揮市、縣、行委、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的重要作用，建立健全科學(xué)合理的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，考核激勵(lì)機(jī)制，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)水平和能力。

九、工作要求

州級(jí)統(tǒng)籌工作是一項(xiàng)復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，在州委、州政府的支持和關(guān)心下，各級(jí)政府和有關(guān)部門要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌安排、有效實(shí)施，確保管理到位、操作規(guī)范、基金安全、群眾滿意。

第3篇：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理制度范文

2011年全國(guó)“兩會(huì)”期間，全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸所副所長(zhǎng)楊金生就落實(shí)總理“發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在完善社會(huì)保障體系中的作用”這一問題，和如何發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，實(shí)行基本醫(yī)療保障第三方管理服務(wù)等問題，接受了記者的采訪。

我國(guó)醫(yī)療保障體系存在很多突出問題

楊金生委員首先介紹說(shuō)，我國(guó)醫(yī)療保障體系尚在建設(shè)和完善的過(guò)程中，其存在很多突出問題，比如說(shuō)保障水平不高、發(fā)展不平衡、公平性體現(xiàn)不夠充分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平總體不高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療社會(huì)救助三個(gè)層次保障制度發(fā)展不平衡，醫(yī)療保障制度的社會(huì)公平性體現(xiàn)不夠充分等。另外，醫(yī)療保障制度行政管理分散，經(jīng)辦能力不足、運(yùn)行成本較高、運(yùn)行效率偏低。而且，我國(guó)醫(yī)療保障制度形態(tài)多樣，在制度設(shè)計(jì)與保障提供上缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，有關(guān)政府部門各自為政，比如城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人力資源與社會(huì)保障部管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部門管理，商業(yè)健康保險(xiǎn)由保監(jiān)會(huì)管理,另外還有公費(fèi)醫(yī)療等，這種做法造成管理制度不統(tǒng)一，行政資源浪費(fèi)，公共服務(wù)效率偏低。還有不少地區(qū)基本醫(yī)療保障管理手段落后，甚至存在使用手工操作方式管理的現(xiàn)象，無(wú)法適應(yīng)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)、人口流動(dòng)性增強(qiáng)和建設(shè)全國(guó)通行的醫(yī)保制度的發(fā)展趨勢(shì)。

再者，目前我國(guó)醫(yī)療成本控制機(jī)制尚不健全，基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理部門缺乏控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)力，過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度耗材等醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象比較嚴(yán)重。據(jù)楊金生委員透露，2005年至2009年，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用平均增速高出GDP平均增速近7個(gè)百分點(diǎn)；據(jù)估算，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)部分的20%～30%，是由于以藥養(yǎng)醫(yī)以及舉證倒置、過(guò)度醫(yī)療等原因?qū)е碌牟缓侠碇С?。這既加重了政府和老百姓的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又降低了醫(yī)療服務(wù)的公平性和效率性。

發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，完善醫(yī)療保障體系建設(shè)

楊金生委員認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)除具有經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和資金融通功能外，更能體現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)進(jìn)行社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)管理、服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要功能，能夠在推進(jìn)醫(yī)療保障體系建設(shè)中發(fā)揮重要作用。一是可以提高保障水平，豐富保障內(nèi)容，滿足廣大人民群眾多層次、多元化的健康保障需求；二是可以發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高醫(yī)療保障體系的管理效率和服務(wù)質(zhì)量；三是可以強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督約束，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。

因此，楊金生委員針對(duì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，完善我國(guó)醫(yī)療保障體系建設(shè)提出了自己的幾個(gè)觀點(diǎn)――

首先，要想完善由三大層次保障制度構(gòu)成的醫(yī)療保障體系，就要從制度和機(jī)制上進(jìn)一步明確三個(gè)層次保障制度中政府部門、商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和其他社會(huì)力量的地位與職責(zé)，按照新醫(yī)改“堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合”的原則，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)等市場(chǎng)機(jī)制作用，體現(xiàn)中央要求的“四個(gè)分開”，實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療保障制度的協(xié)調(diào)發(fā)展。特別要在基本醫(yī)療保障領(lǐng)域大力引入商業(yè)健康保險(xiǎn)等第三方管理機(jī)制，不斷提高商業(yè)健康保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障管理的范圍和深度，統(tǒng)籌利用各種社會(huì)資源改善公共服務(wù)提供方式，降低政府行政成本，提高管理效率和服務(wù)水平。

其次是要積極發(fā)展各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療保障與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化管理服務(wù)。楊金生委員認(rèn)為，目前與基本醫(yī)療保障配套的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚不健全，只有部分地區(qū)的部分人群可以享受。所以，他建議盡快完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，豐富醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)保制度的多樣性，滿足不同人群的健康保障需要；同時(shí)，明確政府部門在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)交由商業(yè)健康保險(xiǎn)公司承辦，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)上的有效銜接和一體化管理，降低管理成本，提高服務(wù)水平。

三是要盡快建立數(shù)據(jù)信息共享機(jī)制，充分發(fā)揮基礎(chǔ)數(shù)據(jù)在設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品和保障方案方面的支持作用。楊金生委員說(shuō)，商業(yè)健康保險(xiǎn)，尤其是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)緊密銜接的，實(shí)現(xiàn)診療信息、基本醫(yī)療保障數(shù)據(jù)的共享，有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更好地發(fā)揮精算技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)管控、理賠服務(wù)等方面的優(yōu)勢(shì)，協(xié)助政府完善基本醫(yī)療保障方案設(shè)計(jì)，提高風(fēng)險(xiǎn)控制和服務(wù)管理的針對(duì)性；同時(shí)，有助于商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積累基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，夯實(shí)精算基礎(chǔ)，提高產(chǎn)品服務(wù)定價(jià)的科學(xué)性。他建議盡快建立和完善社保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司之間的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，為進(jìn)一步發(fā)展完善的醫(yī)療保障體現(xiàn)提供基礎(chǔ)保證。

最后，政府還要大力支持商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，提高醫(yī)療資源利用效率。新醫(yī)改提出“積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用”。楊金生委員說(shuō)，商業(yè)健康保險(xiǎn)積極地與社保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，在強(qiáng)化醫(yī)療行為監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)參保群眾合理治療、合理付費(fèi)等方面已經(jīng)起到了積極的作用。因此，我們應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制約作用，提高醫(yī)療資源利用效率。

推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)，實(shí)行第三方管理服務(wù)

楊金生委員接著說(shuō)，目前，各級(jí)地方政府在貫徹落實(shí)新醫(yī)改方案，加快推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)方面，逐步引入商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，形成了一些具有推廣價(jià)值的典型經(jīng)驗(yàn)。但是，在新醫(yī)改實(shí)施過(guò)程中，也有一些部門認(rèn)為基本醫(yī)療保障體系建設(shè)應(yīng)完全由政府獨(dú)立完成，忽視市場(chǎng)機(jī)制的作用，對(duì)引入商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)還存在顧慮，甚至予以排斥。為更好地貫徹落實(shí)新醫(yī)改方案精神，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障體系的建設(shè)進(jìn)程，楊金生委員提出了自己的幾點(diǎn)建議――

第一、按照溫總理《政府工作報(bào)告》中關(guān)于發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在完善社會(huì)保障體系中的作用的部署以及新醫(yī)改方案精神，遵循“堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合”的原則，從政策層面進(jìn)一步清晰界定政府醫(yī)保部門和商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方面的不同職責(zé)范圍，加快推進(jìn)政事分開，明確政府職責(zé)，積極鼓勵(lì)和大力引進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)多種形式從事基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦和管理服務(wù)，不斷提高參與的范圍和深度，統(tǒng)籌利用各種社會(huì)資源改善公共服務(wù)提供方式，降低政府行政成本，提高服務(wù)水平，增進(jìn)社會(huì)民眾的福祉。同時(shí)，明確各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)交由商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，支持基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理等創(chuàng)新實(shí)踐。

第二、盡快制定《商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)辦法》，明確界定商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從事基本醫(yī)療保障經(jīng)辦和管理服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)、準(zhǔn)入條件、操作規(guī)范和監(jiān)督辦法等，如對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保障服務(wù)業(yè)務(wù)，制定不同于一般人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的償付能力要求，以及免交保險(xiǎn)監(jiān)管費(fèi)和保險(xiǎn)保障基金等。同時(shí)，優(yōu)先鼓勵(lì)實(shí)力強(qiáng)、服務(wù)優(yōu)、成本低、效率高的專業(yè)健康保險(xiǎn)公司從事基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦和管理服務(wù)。

第三、完善現(xiàn)行醫(yī)保基金管理政策，明確允許可以從醫(yī)?；鹬刑崛∫欢ū壤秊閰⒈Ｈ藛T投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或向商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付委托管理服務(wù)費(fèi)。同時(shí)，調(diào)整相關(guān)財(cái)政稅費(fèi)政策，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從事基本醫(yī)療保障經(jīng)辦和管理服務(wù)給予免稅的優(yōu)惠政策或給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼。

最后，楊金生委員表示，發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，實(shí)行基本醫(yī)療保障第三方管理服務(wù)的理念，一是有利于深化行政管理體制改革，促進(jìn)政府職能的轉(zhuǎn)變。通過(guò)引入商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，建立“征、管、辦”相分離的運(yùn)行機(jī)制，將相關(guān)政府部門從大量的具體經(jīng)辦事務(wù)中解脫出來(lái)，集中精力搞好政策研究和監(jiān)管指導(dǎo)工作，強(qiáng)化政府在制度、規(guī)劃、籌資、監(jiān)管等方面的職責(zé)，加快推進(jìn)醫(yī)療保障制度建設(shè)。這既是加快推進(jìn)政事分開、加強(qiáng)行政部門建設(shè)，促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變的需要，也是積極貫徹落實(shí)“十七大”關(guān)于加快行政管理體制改革，建設(shè)服務(wù)型政府的具體舉措。

二是有利于減少政府在基本醫(yī)療保障體系建設(shè)方面的投入。政府通過(guò)支付較少的成本購(gòu)買服務(wù)的方式，將基本醫(yī)療保障交由商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理，能夠直接利用商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理平臺(tái)、服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、服務(wù)隊(duì)伍、運(yùn)行機(jī)制和專業(yè)技術(shù)，為參保群眾提供醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制、費(fèi)用審核報(bào)銷、健康管理等方面的服務(wù)，大大減輕政府在設(shè)置經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、搭建管理平臺(tái)等方面的投入成本。

三是有利于提高基本醫(yī)療保障管理服務(wù)水平。通過(guò)積極引入商業(yè)健康保險(xiǎn)，充分發(fā)揮其在產(chǎn)品精算、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控、理賠服務(wù)等方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，既可以加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，降低不合理醫(yī)療行為的發(fā)生，減輕參保群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)療費(fèi)用迅速上升的壓力；也可以通過(guò)建立保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保中心三者之間統(tǒng)一的支付平臺(tái)和直接結(jié)算機(jī)制，大大簡(jiǎn)化參保群眾的報(bào)銷流程和理賠手續(xù)，大幅提高基本醫(yī)療保障制度運(yùn)行效率和服務(wù)水平，更好地將黨和國(guó)家的惠民政策落到實(shí)處，真正形成并實(shí)現(xiàn)人力資源和社會(huì)保障部制定醫(yī)保制度，衛(wèi)生部所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康服務(wù)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的健康管理平臺(tái)實(shí)現(xiàn)資金托管的制約監(jiān)督體系。

第4篇：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理制度范文

整合目前我國(guó)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)以及新農(nóng)合保險(xiǎn)，已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重要內(nèi)容。本文針對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌發(fā)展，首先介紹了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的概念，進(jìn)而分析了在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌推進(jìn)過(guò)程中可能面臨的一些問題，并就加快推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌，提出了幾項(xiàng)可行建議措施。

【關(guān)鍵詞】

城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn);統(tǒng)籌;改革近年來(lái)，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷發(fā)展完善，形成了包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度等在內(nèi)的多種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，已經(jīng)接近實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。但是，目前在我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系中，仍然存在著明顯的二元醫(yī)療保險(xiǎn)制度特點(diǎn)，已經(jīng)難以適應(yīng)我國(guó)工業(yè)化、城鎮(zhèn)化發(fā)展的實(shí)際需要。因此，加快推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌，確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的均衡發(fā)展，已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的重要內(nèi)容，這對(duì)于提升醫(yī)療保險(xiǎn)制度整體水平也具有非常重要的作用。

1、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌概述

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)，主要是指在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系建設(shè)完善過(guò)程中，注重城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的理念，也就是將農(nóng)村與城鎮(zhèn)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為統(tǒng)一的有機(jī)整體，通過(guò)整體來(lái)規(guī)劃安排設(shè)計(jì)，以確保城鄉(xiāng)醫(yī)療制度的均衡協(xié)調(diào)發(fā)展，充分體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的普惠性與公益性，并不斷推動(dòng)城鎮(zhèn)化建設(shè)進(jìn)程的加快實(shí)施。但需要正確理解的是，推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌發(fā)展，并不是徹底的消除城鄉(xiāng)差異，而是充分考慮到不同區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展基礎(chǔ)的不同以及政策因素的限制，因地制宜的制定城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的分割，確保城鄉(xiāng)居民都能夠享受平等的社會(huì)基本醫(yī)療保障權(quán)益。

2、我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌發(fā)展現(xiàn)狀分析

(1)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性未能充分體現(xiàn)。在我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度并行的情況下，造成了城鄉(xiāng)之間在醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面出現(xiàn)了較大的差異，尤其是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度而覆蓋面、付款方式、資金管理以及繳費(fèi)等多方面，不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間還存在著較大的差距，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性不強(qiáng)。

(2)對(duì)各種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合還不夠徹底。雖然現(xiàn)階段國(guó)家不斷地推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷統(tǒng)籌，但是不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合方面還存在著不少的問題。特別是在籌資方面，由于籌資方式的不同，因此在短時(shí)間內(nèi)很難進(jìn)行有效的統(tǒng)一。而且，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理方面，整合水平也不高，難以滿足城鎮(zhèn)化發(fā)展的需要，同時(shí)也是制約醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)均等化的主要問題。

(3)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的碎片化問題較為突出?，F(xiàn)在我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面積已經(jīng)有了較大的提高，但是醫(yī)療保險(xiǎn)制度由于受到不同區(qū)域發(fā)展情況不同而出現(xiàn)較大的差異的問題仍然較為嚴(yán)重，醫(yī)療保險(xiǎn)制度整體中還存在著較為突出的碎片化問題，增加了統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌發(fā)展的難度。

3、統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的措施

(1)加快實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合。推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的整合，最關(guān)鍵的還是要逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合，只有盡快建立多層次統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，才能指導(dǎo)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的有序推進(jìn)。其中制度建設(shè)的重點(diǎn)應(yīng)該集中在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合三項(xiàng)制度的保障范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)保待遇等方面進(jìn)行整合，盡可能的不斷提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。具體來(lái)說(shuō)，在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍上，應(yīng)該確保能夠涵蓋現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保人員;在籌資政策上，應(yīng)該共同遵循多渠道籌資的原則，繼續(xù)推行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式;在醫(yī)保目錄上，也應(yīng)該統(tǒng)一做到醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄的一致;在定點(diǎn)服務(wù)管理上，則應(yīng)該完善考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制;在基金管理方面，則應(yīng)該盡可能的執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。

(2)不斷地提高城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，重要的內(nèi)容之一就是不斷地提高城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次，特別是關(guān)于基金的統(tǒng)籌。因?yàn)樵斐刹煌t(yī)療保險(xiǎn)制度支付待遇的差異化，最主要的原因就是由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次不同。在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌上，應(yīng)該針對(duì)這些問題，盡可能的實(shí)現(xiàn)基金的統(tǒng)一管理，實(shí)行市級(jí)或者是省級(jí)的統(tǒng)籌管理。

(3)加大城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的財(cái)政補(bǔ)貼投入。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)作為一項(xiàng)關(guān)系國(guó)計(jì)民生的重大任務(wù)，推進(jìn)落實(shí)需要財(cái)政資金的有力支持。作為政府管理部門，在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌方面，應(yīng)該充分發(fā)揮政府統(tǒng)籌的主導(dǎo)作用，適當(dāng)?shù)奶岣哓?cái)政補(bǔ)貼投入力度。在財(cái)政補(bǔ)貼投入上，應(yīng)該充分考慮到基層財(cái)政負(fù)擔(dān)，對(duì)于財(cái)政醫(yī)療保障支出方面應(yīng)該盡可能的提高支出層次，尤其是以省級(jí)財(cái)政為主。

(4)改進(jìn)完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理。很多地方目前三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各不相同，在推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的過(guò)程中，也應(yīng)該注重實(shí)現(xiàn)管理經(jīng)辦的統(tǒng)籌，尤其是徹底改變傳統(tǒng)的多頭管理、管辦分散的問題，可以統(tǒng)一整合至人社部門進(jìn)行歸口管理。

作者：田媛晶 單位：威海經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)就業(yè)和社會(huì)保障處

【參考文獻(xiàn)】

［1］陳耀．我國(guó)區(qū)域發(fā)展要主動(dòng)適應(yīng)經(jīng)濟(jì)“新常態(tài)”［J］．區(qū)域經(jīng)濟(jì)評(píng)論，2014(06)

［2］鄭京平．中國(guó)經(jīng)濟(jì)的新常態(tài)及應(yīng)對(duì)建議［J］．中國(guó)發(fā)展觀察，2014(11)

第5篇：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理制度范文

一、所開展的主要工作

（一）完成職能劃轉(zhuǎn)，加快角色轉(zhuǎn)化

按照市機(jī)構(gòu)改革工作總體部署，市發(fā)改委的醫(yī)藥價(jià)費(fèi)管理職能和市衛(wèi)健委的藥品采購(gòu)職能劃轉(zhuǎn)到我局。職能劃轉(zhuǎn)到科里后，科里嚴(yán)格對(duì)市發(fā)改委掌管的醫(yī)藥價(jià)費(fèi)文件資料進(jìn)行了接收，對(duì)劃轉(zhuǎn)的職能認(rèn)真地學(xué)習(xí)研究，明確審批權(quán)限和管轄范圍，進(jìn)一步理清工作思路，為下一步科學(xué)管理醫(yī)藥價(jià)費(fèi)和做好藥品采購(gòu)工作及指導(dǎo)各縣區(qū)及醫(yī)院的業(yè)務(wù)工作奠定了良好的基礎(chǔ)。代太治和周麗敏這兩名同志到科里工作后，積極適應(yīng)新的工作環(huán)境，加快熟悉自身職責(zé)和科里工作職能，在工作中始終做到價(jià)費(fèi)及藥品采購(gòu)工作與醫(yī)保基金支付及參保人員承受能力通盤考慮，兼顧“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)價(jià)”四醫(yī)聯(lián)動(dòng)因素，較快地完成了角色轉(zhuǎn)換。

（二）理順垂直管理體系，建立順暢的管理體制

省市縣醫(yī)保局相繼成立后，我科就價(jià)費(fèi)管理、藥品采購(gòu)、異地就醫(yī)等醫(yī)藥服務(wù)相關(guān)職能與省價(jià)采處和醫(yī)藥服務(wù)管理處及各縣醫(yī)保、本級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了對(duì)接和溝通，對(duì)相關(guān)職責(zé)進(jìn)行了明確，指定了負(fù)責(zé)人，建立了微信業(yè)務(wù)群，明確上下聯(lián)系方式，促進(jìn)了科學(xué)有效地管理。

（三）履行自身職責(zé)，高效辦理本職業(yè)務(wù)

本級(jí)職能重要，自身職責(zé)重大，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人民群眾的切身利益息息相關(guān)，容不得半點(diǎn)馬虎。認(rèn)真履行職責(zé)，高標(biāo)準(zhǔn)地完成工作任務(wù)。一是下發(fā)了《關(guān)于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送相關(guān)信息數(shù)據(jù)的通知》，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)信息數(shù)據(jù)的收集、報(bào)送工作進(jìn)行了安排部署和細(xì)化，整理歸檔一批系統(tǒng)完善的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)，為價(jià)費(fèi)、藥采、醫(yī)保的科學(xué)化管理提供了有力抓手。二是按省局要求申請(qǐng)上報(bào)了我市新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。三是跟蹤我市跟進(jìn)國(guó)家4+7藥品集中帶量采購(gòu)運(yùn)行后25種藥品價(jià)格的管理工作，確保價(jià)格政策的貫徹執(zhí)行，使人民群眾用上質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品。四是及時(shí)答復(fù)市長(zhǎng)熱線及群眾的價(jià)費(fèi)咨詢事宜，為群眾答疑釋惑。上半年以來(lái)，共答復(fù)市長(zhǎng)熱線政策咨詢6起，群眾價(jià)費(fèi)咨詢10人次，均給予滿意的解答。五是按照《河北省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革數(shù)據(jù)調(diào)查通知》，組織各醫(yī)院填報(bào)醫(yī)藥服務(wù)收費(fèi)數(shù)據(jù)，向省局上報(bào)了各醫(yī)院2018年和2019年收入情況、耗材收入情況，為年底調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格做準(zhǔn)備。

（四）推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，把更多救命、救急的好藥納入醫(yī)保。一是完善制度體系。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)合”原則，大力推行以總額控制為基礎(chǔ)，按病種、按人均基金支出定額、按人頭等多種方式相結(jié)合的醫(yī)保支付方式改革。健全了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理制度，完善了醫(yī)保付費(fèi)總額控制辦法、與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系，嚴(yán)格執(zhí)行超定額風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度，全面提高醫(yī)?；鹗褂眯?。二是確定總額控制指標(biāo)。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)量、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)能力等情況，結(jié)合人次均醫(yī)?；鹬С?、轉(zhuǎn)院率等指標(biāo)，合理核定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總額指標(biāo)，并按月進(jìn)行月度分解定額結(jié)算。三是制定年度醫(yī)保支付管控標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格按照“年終決算、超支分擔(dān)、結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)”原則，對(duì)各醫(yī)院2018年總額控制情況進(jìn)行決算，研究制定2019年醫(yī)保支付管控標(biāo)準(zhǔn),設(shè)定統(tǒng)籌內(nèi)住院率、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、百元醫(yī)療收入耗材占比等考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，并在定點(diǎn)協(xié)議中進(jìn)行了明確；單獨(dú)確定考核指標(biāo)，防止醫(yī)院年終推諉、拒收病人。四是協(xié)同推進(jìn)醫(yī)聯(lián)（共）體建設(shè)。出臺(tái)了《關(guān)于鼓勵(lì)支持城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、實(shí)行醫(yī)?；鸢慈祟^打包支付的實(shí)施方案（試行）》，按照醫(yī)?；稹翱傤~控制、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”原則，根據(jù)參保人籌資金額，預(yù)留調(diào)劑金、風(fēng)險(xiǎn)金、大病保險(xiǎn)基金、意外傷害保險(xiǎn)基金等補(bǔ)充醫(yī)?；鸷?，按月按人頭打包支付給醫(yī)聯(lián)體單位，積極推動(dòng)市中醫(yī)院、雙灤區(qū)人民醫(yī)院、營(yíng)子區(qū)第六人民醫(yī)院、灤平縣醫(yī)院、隆化縣中醫(yī)院、隆化縣醫(yī)院及15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

（五）完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度，推動(dòng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。一是夯實(shí)參保擴(kuò)面工作基礎(chǔ)。在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開設(shè)稅務(wù)繳費(fèi)窗口，建立協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，確保征管體制改革期間征繳工作不受影響。通過(guò)優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)流程，延長(zhǎng)參保繳費(fèi)期延長(zhǎng)等舉措，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民穩(wěn)定參保。截至目前，全市城鄉(xiāng)居民參保292.74萬(wàn)人，參保率保持在96%以上，其中建檔立卡貧困人口參保率達(dá)到100%。二是調(diào)整完善政策體系。出臺(tái)了《進(jìn)一步調(diào)整完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策措施的通知》，將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由60元提高至75元，起付線標(biāo)準(zhǔn)下降到城鄉(xiāng)居民人均收入的50%,報(bào)銷比例提高至60%，進(jìn)一步減輕大病保險(xiǎn)和困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。全面做好醫(yī)療救助對(duì)象的參保資助救助、門診救助、一般住院救助、重特大疾病救助等醫(yī)療救助政策，確保困難群眾及時(shí)便利享受基本醫(yī)療權(quán)益。同時(shí)進(jìn)一步完善了醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)出院即時(shí)結(jié)算。截止目前，全市累計(jì)為6.59萬(wàn)人次落實(shí)大病保險(xiǎn)待遇1.63億元；全市享受意外傷害待遇1.6萬(wàn)人次，支出基金0.81億元。三是有序擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。在完善省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，按照國(guó)家異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行了升級(jí)改造，為納入國(guó)家異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供接口數(shù)據(jù)。截止目前，全市城鄉(xiāng)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)達(dá)到60家（新增9家），每個(gè)縣（市、區(qū)）至少有1家跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域就醫(yī)結(jié)算“一卡通”；通過(guò)異地就醫(yī)平臺(tái)，全市累計(jì)為1.04萬(wàn)人次落實(shí)醫(yī)療保障待遇0.88億元。

（六）加強(qiáng)民心工程建設(shè)，把31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報(bào)銷范圍

31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報(bào)銷范圍列為新局成立后首要抓好的重點(diǎn)民心工程，成立了推進(jìn)落實(shí)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)組織實(shí)施、督導(dǎo)檢查工作。制定下發(fā)了《推進(jìn)落實(shí)方案》，明確了目標(biāo)要求及完成時(shí)限，牽頭領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任科室和責(zé)任人。出臺(tái)了抗癌藥特殊門診管控辦法，完成了系信息系統(tǒng)改造，組織召開了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作部署會(huì)議。4月1日，已正式將31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報(bào)銷范圍，患者門診就醫(yī)，只要符合相關(guān)規(guī)定就可按比例報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用，并實(shí)現(xiàn)門診特殊病費(fèi)用報(bào)銷系統(tǒng)即時(shí)結(jié)算。截至到目前，已確定10家特藥門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，辦理特藥審批439人，為4689人次報(bào)銷醫(yī)?；?535.6萬(wàn)元。

二、明年工作謀劃

（一）密切關(guān)注取消耗材加成醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整后價(jià)格機(jī)制運(yùn)行情況，加強(qiáng)跟蹤管理，確保價(jià)格秩序穩(wěn)定。

（二）加強(qiáng)對(duì)各縣區(qū)業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作力度，強(qiáng)化醫(yī)藥價(jià)費(fèi)動(dòng)態(tài)管理。

第6篇：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療欠費(fèi) 醫(yī)療事故費(fèi) 規(guī)避 處理

一、醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)形成的原因

醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)形成的原因比較復(fù)雜，既有社會(huì)對(duì)醫(yī)院的影響又有患者的因素以及醫(yī)院管理不善和醫(yī)保結(jié)算差額等諸多因素。

（一）根據(jù)國(guó)家的相關(guān)規(guī)定：醫(yī)院要對(duì)那些打架刺傷、交通肇事、重大車禍、急?；颊?、突發(fā)重大傷亡事故、自然災(zāi)害、食物中毒、傳染病流行等等危急情況要開通綠色通道，要發(fā)揚(yáng)人道主義救死扶傷的精神，對(duì)其進(jìn)行先檢查、治療，后收費(fèi)措施，但這些發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用往往在事故責(zé)任沒明確前而無(wú)人負(fù)責(zé)清算，從而形成醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)。

（二） 醫(yī)療糾紛已經(jīng)演變成常規(guī)的“醫(yī)鬧”?，F(xiàn)在有些患者以醫(yī)療糾紛及對(duì)某個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)不滿為由借機(jī)尋事，動(dòng)輒上告法院或?qū)ふ颐襟w曝光威脅，其目的就是想減免醫(yī)藥費(fèi)或想得到賠償，而醫(yī)院為保護(hù)名譽(yù)，減少麻煩，往往會(huì)以減少醫(yī)藥費(fèi)息事寧人；還有些惡意欠費(fèi)在醫(yī)療活動(dòng)中也時(shí)有發(fā)生，患者入院時(shí)使用虛假的個(gè)人信息登記 ，待當(dāng)患者病情穩(wěn)定或康復(fù)好轉(zhuǎn)后，逃之夭夭；還有的患者因家庭因難難以支付巨額醫(yī)療費(fèi)用而逃離醫(yī)院。

（三）醫(yī)院的管理不善也是造成醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)的一個(gè)因素之一。醫(yī)院因結(jié)算信息系統(tǒng)管理不完善，不能對(duì)造成欠費(fèi)的患者及時(shí)催交，相關(guān)科室又不能及時(shí)掌握患者的收費(fèi)情況，以及醫(yī)技科室對(duì)患者的檢查費(fèi)、治療費(fèi)等費(fèi)用錄入錯(cuò)誤，待發(fā)現(xiàn)時(shí)往往造成患者結(jié)算出院而無(wú)法追回從而形成的醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)。

（四）醫(yī)保政策理解不準(zhǔn)確也是造成醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)的一個(gè)因素之一。醫(yī)院如果沒掌握好當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)中心的相關(guān)規(guī)定以及考核辦法結(jié)算，沒及時(shí)向醫(yī)生宣傳學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，也容易造成實(shí)際結(jié)算時(shí)發(fā)生差額。

二、醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)的規(guī)避方法

為維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益以及為保障醫(yī)院的收入能及時(shí)實(shí)現(xiàn)，應(yīng)該采取規(guī)避的方法如下：

（一）降低各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為

醫(yī)院應(yīng)廣泛開展和加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，以“為民健康，從我做起”，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系為起點(diǎn)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格按照醫(yī)院的診療常規(guī)及操作流程，進(jìn)行合理的常規(guī)檢查、合理的常規(guī)治療，合理的對(duì)癥下藥、合理的進(jìn)行收費(fèi)，嚴(yán)格禁止濫開大處方藥品、亂做大檢查、亂使用高值衛(wèi)生材料和亂收費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生，從而達(dá)到以降低醫(yī)療成本，而又為患者治好病為理念，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量，為患者提供安全優(yōu)質(zhì)服務(wù)管理；規(guī)范醫(yī)療操作流程并嚴(yán)格執(zhí)行，減少醫(yī)療事故，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生；完善和規(guī)范醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛處理程序；對(duì)待住院的患者，也應(yīng)采取盡早盡快確診，，縮短患者的住院時(shí)間，加快床位周轉(zhuǎn)，減少醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生；醫(yī)院還應(yīng)組織全體醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)現(xiàn)行醫(yī)保政策，正確掌握理解醫(yī)保政策，從而避免醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)的發(fā)生。

（二）加強(qiáng)住院預(yù)交金的管理，實(shí)現(xiàn)時(shí)時(shí)監(jiān)控費(fèi)用

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在給患者辦理入院手續(xù)、收取住院預(yù)交金時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病種不同而收取不同金額的住院預(yù)交金。對(duì)有關(guān)的檢查、治療、用藥等環(huán)節(jié)實(shí)行先付費(fèi)、后消費(fèi)的方法，保證患者住院治療不受影響，如遇特殊情況未能交足預(yù)收費(fèi)，應(yīng)在患者住院后立即通知相關(guān)科室，盡快督促患者入院后補(bǔ)交；對(duì)于急診患者入院搶救的，要盡快聯(lián)系患者家屬催交欠款，預(yù)防搶救治愈后，患者離開。其次，患者在住院期間應(yīng)有預(yù)警系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)時(shí)時(shí)監(jiān)控費(fèi)用。為減少各種欠費(fèi)，臨床醫(yī)生和科室必須掌握患者經(jīng)濟(jì)情況，對(duì)于經(jīng)濟(jì)狀況較差患者，在檢查用藥上盡量注意節(jié)約；；完善住院一日清單制度，讓患者能夠了解每日各項(xiàng)費(fèi)用發(fā)生情況，對(duì)于下發(fā)的患者催款通知書要真正落到實(shí)處，科室應(yīng)積極配合督促告知患者本人盡快補(bǔ)交醫(yī)療費(fèi)；對(duì)沒有領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)的欠費(fèi)，要實(shí)行問責(zé)制，誰(shuí)經(jīng)辦誰(shuí)負(fù)責(zé)，患者所欠醫(yī)療費(fèi)用金額要從科室收入中扣除，對(duì)于惡意拖欠醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)者，有能力而又屢次催款不還的，醫(yī)院則應(yīng)加強(qiáng)法律意識(shí)，采用法律武器，通過(guò)法律途徑，討回欠款，維護(hù)醫(yī)院利益，想盡一切辦法降低醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)。

（三） 配備專職清欠人員，及時(shí)收回醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配備專職的清欠工作人員及時(shí)向出院的患者及其親屬以及相關(guān)人員發(fā)取欠費(fèi)催繳通知書，通過(guò)打電話、登門等多種形式進(jìn)行清理與追討欠費(fèi)，對(duì)于經(jīng)過(guò)審批的欠費(fèi)，按照患者的還款計(jì)劃定期準(zhǔn)時(shí)追繳，確保欠費(fèi)的及時(shí)收回入賬。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，規(guī)避醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)發(fā)生

醫(yī)院應(yīng)逐步加強(qiáng)完善內(nèi)部監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)各個(gè)收費(fèi)環(huán)節(jié)管理，建立各崗位責(zé)任制，稽核制度，實(shí)行相應(yīng)的考核機(jī)制、獎(jiǎng)罰制度，明確崗位職責(zé)。逐步完善醫(yī)院結(jié)算信息系統(tǒng)，對(duì)于漏收、錯(cuò)收現(xiàn)象，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，減少醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)的發(fā)生。

三、醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)的規(guī)范化處理

如何正確處理醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)問題，新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》做出了明確規(guī)定。

（一）提取“壞賬準(zhǔn)備”，核銷陳年欠款

根據(jù)新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》的規(guī)定，每年度終了，醫(yī)院可根據(jù)規(guī)定的采用余額百分比方法計(jì)提壞賬準(zhǔn)備，核銷陳年欠款。

（二）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金

第7篇：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理制度范文

第一條為進(jìn)一步建立健全醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔**〕20號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門〈關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見〉的通知》（〔2003〕3號(hào)）、《重慶市人民政府關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（**府發(fā)〔**〕113號(hào)）和《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大工作的實(shí)施意見》（**城鄉(xiāng)醫(yī)保組發(fā)〔**〕2號(hào)）等文件精神，結(jié)合大足實(shí)際，制定本辦法。

第二條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保┲贫仁怯烧M織、引導(dǎo)、支持，城鄉(xiāng)居民自愿參加，政府、個(gè)人和集體多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主兼顧基本醫(yī)療的互助醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則

（一）堅(jiān)持低水平、廣覆蓋原則。根據(jù)我縣當(dāng)前城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)的差異，合理確定適應(yīng)不同參保群眾的籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)。

（二）堅(jiān)持居民自愿參保原則。在現(xiàn)行財(cái)政補(bǔ)助的政策之內(nèi)，城鄉(xiāng)居民可自愿選擇不同籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)參保。

（三）堅(jiān)持多渠道籌資原則。實(shí)行家庭繳費(fèi)、集體（單位）扶持、政策補(bǔ)助的多方籌資機(jī)制。

（四）堅(jiān)持本級(jí)統(tǒng)籌、屬地化管理的原則。

（五）堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

（六）堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相對(duì)等的原則。

（七）堅(jiān)持城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度與各項(xiàng)保障制度相銜接的原則。

第二章參保對(duì)象、權(quán)利和義務(wù)

第四條下列人員屬于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象

（一）具有本縣戶籍的不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民，包括中小學(xué)階段的學(xué)生，職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生、少年兒童，以及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民”），都可自愿參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）持有半年以上暫住證（居住證）的非本縣戶籍居民，可自愿參保（保費(fèi)由參保居民自己全額繳納）。

第五條合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民享有下列權(quán)利

（一）享受本辦法規(guī)定的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（二）享有城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)；

（三）享有如實(shí)舉報(bào)違反城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的個(gè)人和單位。

第六條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民應(yīng)履行下列義務(wù)

（一）按時(shí)足額繳納城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）保證以戶為單位參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)；

（三）遵守城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的各項(xiàng)規(guī)定。

第三章管理機(jī)構(gòu)和職責(zé)

第七條成立以常務(wù)副縣長(zhǎng)任組長(zhǎng)，各相關(guān)單位主要領(lǐng)導(dǎo)為成員的大足縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作。領(lǐng)導(dǎo)小組的主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)制定城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃、年度工作目標(biāo)和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法，并根據(jù)運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整完善；

（二）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施，開展宣傳、籌資、檢查、考核和監(jiān)督工作；

（三）負(fù)責(zé)制定基金預(yù)算、決算和監(jiān)管；

（四）協(xié)調(diào)落實(shí)各成員單位職責(zé)；

（五）向同級(jí)政府報(bào)告工作；

（六）向社會(huì)公布城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理和運(yùn)行情況；

（七）根據(jù)國(guó)家和重慶市相關(guān)政策制定城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)章制度；

（八）法律法規(guī)和政策規(guī)定的其他職責(zé)。

第八條設(shè)立“大足縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心”（以下簡(jiǎn)稱“縣醫(yī)保中心”），具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作，直屬縣政府管理。其主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行管理；

（二）負(fù)責(zé)執(zhí)行城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)決算管理、財(cái)務(wù)管理、內(nèi)部審計(jì)；

（三）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)、運(yùn)行、維護(hù)和管理；

（四）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定和協(xié)議管理；

（五）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療保險(xiǎn)政策的執(zhí)行、指導(dǎo)工作；

（六）接受和處理群眾投訴，調(diào)查城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的違規(guī)行為；

（七）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組授權(quán)的其他工作。

第九條街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組由街鎮(zhèn)鄉(xiāng)主要領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，成員由社會(huì)保障服務(wù)所、派出所、財(cái)政所、社會(huì)事務(wù)辦、衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人組成。

設(shè)立街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室（簡(jiǎn)稱“街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦”），為街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)具體經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦行政上由街鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府（辦事處）領(lǐng)導(dǎo)，業(yè)務(wù)上接受縣醫(yī)保中心指導(dǎo)、管理、監(jiān)督和考核。其主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)完成縣政府下達(dá)的擴(kuò)面、籌資等各項(xiàng)任務(wù)；

（二）負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳動(dòng)員、組織協(xié)調(diào)、管理；

（三）負(fù)責(zé)收集、整理、核對(duì)、錄入和上報(bào)參保人員的基本信息；

（四）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、管理；

（五）負(fù)責(zé)指導(dǎo)村（居）委城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組開展工作；

（六）負(fù)責(zé)縣醫(yī)保中心交辦的其他工作。

第十條各村（居）委會(huì)設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組。明確專職人員，在街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本村（居）委會(huì)的居民（含集體戶籍）參保和繳費(fèi)工作，參與社區(qū)衛(wèi)生定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保居民就醫(yī)等監(jiān)督管理工作。

第十一條縣醫(yī)保中心每年工作經(jīng)費(fèi)，按當(dāng)年實(shí)際參保居民人數(shù)每人不低于1元標(biāo)準(zhǔn)全額納入縣財(cái)政預(yù)算安排。街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦經(jīng)費(fèi)，按街鎮(zhèn)鄉(xiāng)參保居民人數(shù)每人不低于0.5元標(biāo)準(zhǔn)全額納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算安排?？h財(cái)政對(duì)困難的街鎮(zhèn)鄉(xiāng)應(yīng)給予適當(dāng)傾斜。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)不得擠占城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第四章籌資與參保

第十二條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金由以下各項(xiàng)組成

（一）城鄉(xiāng)居民繳納的合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）各級(jí)財(cái)政的補(bǔ)助資金；

（三）集體（單位）和個(gè)人扶持、資助的資金；

（四）社會(huì)捐助的資金；

（五）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息；

（六）依法納入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。

第十三條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)兩檔：

一檔：籌資水平為100元/人·年。

二檔：籌資水平為200元/人·年。

各檔籌資標(biāo)準(zhǔn)減去財(cái)政補(bǔ)助后，剩余部分為個(gè)人繳費(fèi)。以上標(biāo)準(zhǔn)如有調(diào)整按國(guó)務(wù)院、重慶市人民政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十四條補(bǔ)助辦法

（一）政府對(duì)所有參保居民實(shí)行“普補(bǔ)”。

具體辦法是：財(cái)政按80元/人·年給予補(bǔ)助。其中:中央財(cái)政補(bǔ)助40元，市財(cái)政補(bǔ)助30元，本縣財(cái)政補(bǔ)助10元。

（二）對(duì)農(nóng)村困難參保居民的特補(bǔ)：選擇一檔參保的，個(gè)人應(yīng)繳納的20元參保資金，除五保對(duì)象由政府全額補(bǔ)助外，農(nóng)村低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（不含1—6級(jí)傷殘軍人）、重度（一、二級(jí)）殘疾人由政府補(bǔ)助10元，個(gè)人繳費(fèi)10元；享受農(nóng)村計(jì)劃生育特補(bǔ)政策的獎(jiǎng)勵(lì)扶助對(duì)象，個(gè)人繳費(fèi)部分按相關(guān)部門規(guī)定執(zhí)行。選擇二檔參保的，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為減去財(cái)政普補(bǔ)和按一檔參保的特補(bǔ)后的剩余金額。

（三）對(duì)城鎮(zhèn)困難參保居民的特補(bǔ)：對(duì)屬低保對(duì)象、重度（一、二級(jí)）殘疾人、本人收入低于全市企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金最低標(biāo)準(zhǔn)的60周歲以上老年人，政府在普補(bǔ)的基礎(chǔ)上再按60元/人·年的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。其中，中央財(cái)政補(bǔ)助30元，另30元由市財(cái)政補(bǔ)助75%，縣財(cái)政補(bǔ)助25%；對(duì)屬城鎮(zhèn)低保對(duì)象、重度（一、二級(jí)）殘疾的學(xué)生、兒童，政府在“普補(bǔ)”的基礎(chǔ)上再按60元/人·年的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。其中，中央財(cái)政補(bǔ)助5元，另55元由市財(cái)政補(bǔ)助75%，本縣財(cái)政補(bǔ)助25%。

（四）享受“特補(bǔ)”的城鎮(zhèn)參保居民：

1．選擇一檔參保的，個(gè)人繳費(fèi)繳納10元/人·年，特補(bǔ)資金補(bǔ)償10元/人·年。剩余“特補(bǔ)”資金由縣醫(yī)保中心記賬，可用于支付參保居民醫(yī)療支出的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，當(dāng)年有效。

2．選擇二檔參保的，財(cái)政“特補(bǔ)”的資金可全部用于個(gè)人繳費(fèi)，其個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)60元/人·年。

（五）有條件的用人單位，可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。用人單位給予參保職工家屬的補(bǔ)助資金可在稅前列支。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金也可用于其家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十五條資金的籌措

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)按年度繳費(fèi)，每年10月1日至11月30日為繳費(fèi)期，集中收取合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，過(guò)期不再收取。由各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦在12月10日前將收取的合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳存到財(cái)政專戶。收取的保費(fèi)開具由市財(cái)政局統(tǒng)一印制的基金專用收據(jù)。

第十六條參保方式

（一）城鄉(xiāng)居民以家庭為單位參保，各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民可根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況自愿選擇參保檔次。家庭中符合參保條件的所有成員須選擇同一檔籌資水平參保，選擇檔次一經(jīng)確定，兩年內(nèi)不得變更。

（二）家庭戶籍在本縣轄區(qū)內(nèi)的學(xué)生，由家庭統(tǒng)一辦理參保。戶籍在轄區(qū)外的學(xué)生，由學(xué)生自己籌資，學(xué)校辦理參保。

第十七條參保資料

城鄉(xiāng)居民參保時(shí)應(yīng)提供戶口薄及家庭成員1寸近期免冠照各2張。特補(bǔ)對(duì)象需提供相關(guān)證明資料復(fù)印件。

第十八條在繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保手續(xù)并足額繳費(fèi)后，于次年的1月1日至12月31日按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條城鄉(xiāng)居民每年必須在繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保和續(xù)保登記手續(xù)。在當(dāng)年繳費(fèi)期內(nèi)，未參?；驔]有辦理續(xù)保手續(xù)的，只能在下一年度繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保或續(xù)保，斷保期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十條參保居民住院或門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷范圍按照《城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目目錄》、《城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》等規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社區(qū)首診定點(diǎn)和雙向轉(zhuǎn)診制度。城鄉(xiāng)居民參保時(shí)自愿選擇一家定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或中心以下衛(wèi)生院作為住院首診定點(diǎn)醫(yī)院，憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡就醫(yī)，并實(shí)現(xiàn)支付（具體辦法另行制定）。住院首診定點(diǎn)醫(yī)院一經(jīng)選定，一年內(nèi)不得變更。首診定點(diǎn)醫(yī)院只能向上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)往縣外就醫(yī)者需經(jīng)本縣最高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含?？疲┨岢鰰娼ㄗh，報(bào)縣醫(yī)保中心審核同意后，方可轉(zhuǎn)院。

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民門診賬戶只限于在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店使用。

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民在首診定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，首診定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)為參保居民提供健康咨詢、健康教育、建立健康檔案、免費(fèi)提供一次健康體檢、家庭醫(yī)生定期服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等“綠色通道”服務(wù)。

第二十二條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍

（一）按比例支付參保居民的普通門診醫(yī)療費(fèi)；

（二）按比例支付參保居民的住院醫(yī)療費(fèi)；

（三）按比例支付參保居民的特病門診醫(yī)療費(fèi)；

（四）根據(jù)基金結(jié)余情況的第二次報(bào)銷（具體辦法另行制定）。

第二十三條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷辦法

（一）按第一檔參保的居民，其報(bào)銷辦法按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1﹒普通門診報(bào)銷：城鄉(xiāng)居民實(shí)行門診統(tǒng)籌賬戶管理。年累計(jì)最高限額20元/人。家庭內(nèi)參保人員可調(diào)劑使用，用完為止。

2﹒住院報(bào)銷：

醫(yī)院類別

起付線（元）

報(bào)銷比例

年累計(jì)報(bào)銷限額

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院

30

60%

3萬(wàn)元/人、年

中心衛(wèi)生院

100

55%

縣級(jí)醫(yī)院

200

40%

縣級(jí)以上醫(yī)院

1000

25%

（二）按第二檔參保的居民，其報(bào)銷辦法按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1﹒普通門診報(bào)銷：城鄉(xiāng)居民實(shí)行門診統(tǒng)籌賬戶管理。年累計(jì)最高限額40元/人。家庭內(nèi)參保人員可調(diào)劑使用，用完為止。

2﹒住院報(bào)銷：

醫(yī)院類別

起付線

（元）

成年人報(bào)銷比例

未成

年人

年累計(jì)報(bào)銷限額

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院

30

70%

75%

成年人：6萬(wàn)元；

未成年人：7.2萬(wàn)元

中心衛(wèi)生院

100

65%

70%

縣級(jí)醫(yī)院

200

50%

55%

縣級(jí)以上醫(yī)院

1000

35%

40%

3﹒特殊病種門診報(bào)銷。起付線按縣級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，門診限額與住院限額合并計(jì)算。

人員

類別

病種

年累計(jì)

報(bào)銷限額

報(bào)銷比例

未成

年人

白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、先天性心臟病、血友病、嚴(yán)重多器官衰竭(心、肝、肺、腦、腎)。

7.2萬(wàn)元

按同級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例執(zhí)行

成年人

惡性腫瘤的放、化療和鎮(zhèn)痛治療、腎功能衰竭病人的透析治療、腎移植術(shù)后的抗排異治療。

6萬(wàn)元

4﹒連續(xù)繳費(fèi)的報(bào)銷比例。連續(xù)參保繳費(fèi)的居民，其住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例從第三年起每?jī)赡晗鄳?yīng)提高1%，但提高的報(bào)銷比例最多不超過(guò)5%。中斷繳費(fèi)后再次參保的人員其報(bào)銷比例按新參保計(jì)算。

（三）實(shí)行特殊治療、特殊檢查和醫(yī)療臨床用血申請(qǐng)審批制度（急診搶救除外）。經(jīng)批準(zhǔn)使用的特殊檢查（如CT、核磁共振、彩超、動(dòng)態(tài)心電圖等）和臨床用血液費(fèi)（不含血液補(bǔ)償費(fèi)）先自付50%后，剩余金額作為報(bào)銷基數(shù)再按規(guī)定報(bào)銷。

（四）特殊疾病報(bào)銷。

1﹒慢性疾病普通門診報(bào)銷。高血壓（Ⅲ期）、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、肺心病、類風(fēng)濕病、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、腦血管意外康復(fù)期等8種慢性病。參保居民患上述慢性病，經(jīng)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后，在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的門診費(fèi)用按50%的比例給予報(bào)銷。全年每例慢性病人除家庭帳戶外，每年限額報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)：一檔500元、二檔700元。

2﹒精神病住院報(bào)銷。精神病人每人每年住院時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月。在縣外區(qū)縣級(jí)精神病院住院治療，不予報(bào)銷。

3﹒結(jié)核病門診報(bào)銷：對(duì)縣疾病預(yù)防控制中心確診、登記并接受免費(fèi)治療的肺結(jié)核病人，實(shí)行定額報(bào)銷，每人每年500元；報(bào)銷范圍：除免費(fèi)檢查、免費(fèi)藥品外的必須檢查、抗感染治療和二線抗結(jié)核藥品。

（五）外傷病人住院報(bào)銷：在生產(chǎn)、生活中發(fā)生的外傷住院病人，由接診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷情鑒定，出具診斷證明并報(bào)縣醫(yī)保中心批準(zhǔn)。同時(shí)由參保居民戶籍地村（居）委會(huì)和街鎮(zhèn)鄉(xiāng)政府出具外傷發(fā)生情況證明。符合規(guī)定的按住院進(jìn)行報(bào)銷。

（六）對(duì)符合計(jì)劃生育規(guī)定的孕產(chǎn)婦實(shí)行限額報(bào)銷：完成產(chǎn)前檢查服務(wù)卡（包）規(guī)定檢查內(nèi)容的限額報(bào)銷100元；住院分娩的限額報(bào)銷400元。

（七）外出的參保人員在外地發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷；住院醫(yī)療費(fèi)按同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷（住院需在三日內(nèi)電話告之縣醫(yī)保中心。報(bào)銷須持所在單位出具的情況證明，住院發(fā)票、住院費(fèi)用結(jié)算匯總清單、出院小結(jié)或出院記錄等單據(jù)）。醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先墊付，出院后30日內(nèi)到醫(yī)保中心報(bào)銷（如因路途遙遠(yuǎn)須延長(zhǎng)報(bào)銷期限的，不得超過(guò)次年春節(jié)后30日內(nèi)）。

第二十四條參保居民按城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷后，自付額度仍較大的低保戶、五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象及其他困難群眾，可向縣民政局申請(qǐng)城鄉(xiāng)特困醫(yī)療救助。

第二十五條以下醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付

（一）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的（急診搶救除外）；

（二）中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）因工傷事故、交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的；

（四）因本人吸毒、打架斗毆、違法違紀(jì)等造成傷害的；

（五）因自殺、自殘、酗酒、戒毒、性病等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）因美容、矯形、生理缺陷、保健、康復(fù)性器具等發(fā)生費(fèi)用的；

（七）意外事故手術(shù)材料費(fèi)；

（八）未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的費(fèi)用；

（九）因重大疫情、災(zāi)情發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

（十）國(guó)家、重慶市和我縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

第六章基金的監(jiān)督和管理

第二十六條基金管理

（一）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政社會(huì)保障專戶統(tǒng)一管理，實(shí)行收支兩條線，在國(guó)有商業(yè)銀行設(shè)置財(cái)政專戶和支出戶。不同籌資標(biāo)準(zhǔn)要分別列賬核算，專款專用，封閉運(yùn)行，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

（二）實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)基金制度。在基金中提取10%的風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金又分為大病儲(chǔ)備金和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，各占總基金的5%。主要用于全縣大病住院統(tǒng)籌基金出現(xiàn)的超支或意外情況的應(yīng)急支付。其中風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金提取超過(guò)基金總額的15%后，不再提?。ň唧w使用辦法另行制定）。

（三）基金實(shí)行總量控制、超支分擔(dān)的原則。縣醫(yī)保中心按參保人數(shù)將統(tǒng)籌基金使用額度分配到各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)。各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)使用合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金必須控制在使用額度范圍內(nèi)。如出現(xiàn)超支，街鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府（辦事處）承擔(dān)40%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)60%。全縣大病住院統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支，由縣醫(yī)保中心承擔(dān)40%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)60%。如超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)金支付額度，全額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（四）額度扣減，節(jié)余留存。參保居民在我縣戶籍所在地以外的其他街鎮(zhèn)鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由縣醫(yī)保中心從參保居民戶籍所在街鎮(zhèn)鄉(xiāng)基金使用額度中扣減，用于填補(bǔ)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用街鎮(zhèn)鄉(xiāng)的基金使用額度。門診賬戶節(jié)余，轉(zhuǎn)存至次年由參保居民繼續(xù)使用。大病統(tǒng)籌基金節(jié)余，實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌。其中50%轉(zhuǎn)入風(fēng)險(xiǎn)基金，50%轉(zhuǎn)入次年大病統(tǒng)籌基金。

第二十七條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

第二十八條縣醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理，并接受審計(jì)、財(cái)政、勞動(dòng)保障、衛(wèi)生等行政部門的監(jiān)督檢查。

第七章醫(yī)療服務(wù)管理

第二十九條合作醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由縣醫(yī)保中心按照相關(guān)規(guī)定確定。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行職責(zé)和義務(wù)，保證藥品和醫(yī)療器械質(zhì)量，主動(dòng)接受縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組和縣醫(yī)保中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理。

第三十條合作醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)來(lái)院就診的參保人員身份進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，嚴(yán)禁冒名住院、掛床住院；對(duì)就診參保人員因病情需要使用“三個(gè)目錄”以外的項(xiàng)目，應(yīng)先征求患者及家屬意見，經(jīng)患者或家屬簽字同意后方可使用（其中：街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過(guò)10%，縣級(jí)及以上不超過(guò)5%）。否則由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)責(zé)。

第三十一條合作醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行參保居民門診單張?zhí)幏较揞~、限量制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)單張?zhí)幏剿幤凡怀^(guò)5種，抗菌素及同類藥品不超過(guò)2種。村衛(wèi)生室不超過(guò)15元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）不超過(guò)25元（輔助檢查除外）；縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過(guò)40元。單張門診處方用藥量一般不超過(guò)3天，慢性病處方用藥量不超過(guò)15天。

第三十二條加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。縣衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督，規(guī)范其內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制和診療行為，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床診療規(guī)范》、《基本藥物目錄》、《院內(nèi)感染控制規(guī)范》、《重慶市常見病、多發(fā)病、“合理檢查、合理用藥、合理治療”指導(dǎo)原則》等規(guī)定，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，實(shí)施醫(yī)療收費(fèi)和藥品價(jià)格公示制，改善服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)效率。

第三十三條嚴(yán)格信息公示制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，報(bào)賬程序、基本用藥目錄、基本診療項(xiàng)目、參保居民報(bào)賬信息等，定期向參保居民公示，讓參保居民充分知情和進(jìn)行監(jiān)督。

第八章獎(jiǎng)懲規(guī)定

第三十四條將城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入縣政府綜合目標(biāo)考核，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制和行政首長(zhǎng)問責(zé)制管理?？h政府與街鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府（辦事處）及相關(guān)部門簽訂城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作目標(biāo)責(zé)任書，進(jìn)行專項(xiàng)檢查和獎(jiǎng)懲，并將各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開展情況作為當(dāng)?shù)攸h政領(lǐng)導(dǎo)的政績(jī)考核目標(biāo)之一，作為街鎮(zhèn)鄉(xiāng)黨委政府、相關(guān)單位及個(gè)人評(píng)選先進(jìn)的重要依據(jù)。

第三十五條縣政府根據(jù)考核情況對(duì)工作成績(jī)突出者予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

第三十六條參保居民有下列行為之一的，由縣醫(yī)保中心視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評(píng)，暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，造成基金流失的追回已發(fā)生的基金，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：

（一）將本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡轉(zhuǎn)借他人住院使用的；

（二）使用假費(fèi)用單據(jù)，假醫(yī)療文書套取、冒領(lǐng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（三）私自涂改醫(yī)療文書的；

（四）不遵守合作醫(yī)療保險(xiǎn)辦事程序，無(wú)理取鬧引起糾紛或?qū)е箩t(yī)療機(jī)構(gòu)不能正常開展工作的；

（五）其他騙取合作醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者騙取合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

第三十七條各級(jí)合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員有下列行為之一，由縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室視情況輕重給予通報(bào)批評(píng)；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員提請(qǐng)相關(guān)部門給予紀(jì)律處分，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消其定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究法律責(zé)任。

（一）弄虛作假、、工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律，造成合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（二）利用職權(quán)或工作之便索賄受賄，謀取私利的；

（三）貪污、挪用、套用合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（四）對(duì)合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作配合不力，管理措施不到位，發(fā)生違法違規(guī)行為，影響合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常開展的；

（五）不執(zhí)行合作醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的基本用藥目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，造成醫(yī)患矛盾和基金流失的；

（六）不執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解收費(fèi)、亂收費(fèi)的；

（七）醫(yī)患雙方采取提供虛假醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、醫(yī)療證明、病歷、處方、變換藥品名稱，騙取合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金，造成不良后果的；

（八）未經(jīng)參?；颊呋蚣覍偻猓褂煤献麽t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍外藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的；

（九）采取冒名住院、掛床住院、分解住院等手段騙取合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（十）使用假、劣藥品和醫(yī)療器械受到立案處罰的；

（十一）無(wú)正當(dāng)理由拒收參?；颊咦≡褐委煹模?/p>

（十二）其他違反合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

第三十八條參保居民對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的待遇支付有爭(zhēng)議的，可以依法向縣相關(guān)部門申請(qǐng)復(fù)核。

第九章附則

第三十九條本辦法中城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，經(jīng)縣人民政府同意后可作相應(yīng)調(diào)整。

第8篇：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理制度范文

第一條為了建立和完善城市醫(yī)療救助制度，緩解患重大疾病的城市低保對(duì)象和城市其他特殊困難群眾的醫(yī)療困難，根據(jù)《*省城市醫(yī)療救助試點(diǎn)暫行辦法》，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條城市醫(yī)療救助制度遵循以下原則：

（一）屬地管理；

（二）誠(chéng)實(shí)信用；

（三）國(guó)家救濟(jì)與社會(huì)幫扶相結(jié)合；

（四）醫(yī)療救助水平與我縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政支付能力相適應(yīng)；

（五）低標(biāo)準(zhǔn)起步、逐步提高、平穩(wěn)推進(jìn)、規(guī)范管理；

（六）公開、公平、公正；

（七）接受社會(huì)監(jiān)督。

第三條城市醫(yī)療救助周期為一個(gè)自然年，即從每年1月1日起至12月31日止。

第四條城市醫(yī)療救助的實(shí)施，實(shí)行分工負(fù)責(zé)制。縣民政局負(fù)責(zé)城市醫(yī)療救助工作的組織實(shí)施和日常管理，承擔(dān)城市醫(yī)療救助辦理、救助對(duì)象審批、救助費(fèi)用審核、救助金發(fā)放等日常事務(wù)。

縣財(cái)政局負(fù)責(zé)醫(yī)療救助資金的籌集、劃撥、專戶管理、醫(yī)療救助工作經(jīng)費(fèi)落實(shí)等，并依法對(duì)救助資金使用情況進(jìn)行監(jiān)督。

縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)確認(rèn)城市醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并指導(dǎo)、監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立專門醫(yī)療救助窗口，公開醫(yī)療優(yōu)惠減免項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)，為救助對(duì)象提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

縣人事和勞動(dòng)社會(huì)保障局要加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療和城市醫(yī)療救助人員在政策和工作上的銜接，配合城市醫(yī)療救助工作的組織實(shí)施；具體負(fù)責(zé)提供參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的基本情況，配合城市醫(yī)療救助工作的相關(guān)調(diào)研。

縣審計(jì)局要對(duì)醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及參與城市醫(yī)療救助的其他單位和個(gè)人執(zhí)行落實(shí)醫(yī)療救助資金使用情況的專項(xiàng)審計(jì)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府負(fù)責(zé)城市醫(yī)療救助的受理、初審、調(diào)查、申報(bào)、公示等工作。

社區(qū)居（村）委會(huì)負(fù)責(zé)提供轄區(qū)城市醫(yī)療救助對(duì)象準(zhǔn)確、真實(shí)的背景資料及其他證明材料，協(xié)助做好調(diào)查、公示、宣傳等工作。

鼓勵(lì)紅十字會(huì)、慈善機(jī)構(gòu)等社會(huì)團(tuán)體（組織）及個(gè)人以各種形式支持城市醫(yī)療救助工作。

第二章救助對(duì)象、病種和標(biāo)準(zhǔn)

第五條城市醫(yī)療救助的對(duì)象是戶籍在*縣區(qū)域內(nèi)的非農(nóng)業(yè)人口的下列人員：

（一）城市居民最低生活保障對(duì)象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因大病、重病需住院治療的人員；

（二）城市居民最低生活保障對(duì)象中已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但本人因大病、重病住院治療，醫(yī)療保險(xiǎn)部門按規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員；

（三）城市居民最低生活保障對(duì)象中因患大病、重病、慢性病常年臥床不起和需長(zhǎng)期服藥的人員；

（四）經(jīng)縣政府確定的其他城市特殊困難群眾。

第六條有下列情形之一產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，不得申請(qǐng)城市醫(yī)療救助：

（一）因吸毒、、等違法犯罪行為的；

（二）因自傷、自殘或自殺行為的；

（三）因酗酒滋事、打架斗毆行為的；

（四）因工傷、交通、醫(yī)療等事故造成有第三者責(zé)任險(xiǎn)的。

第七條下列情形之一所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬本辦法規(guī)定的城市醫(yī)療救助范圍：

（一）不能提供有效收據(jù)或有效原始證明的；

（二）跨年度累計(jì)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)“三個(gè)目錄”范圍的；

（四）到非城市醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、診治、購(gòu)藥的；

（五）未經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)院治療的；

（六）保健理療、非疾病治療項(xiàng)目、特需服務(wù)項(xiàng)目的；

（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

第八條城市醫(yī)療救助病種：

（一）大病、重病包括：1、急性心肌梗塞；2、腦中風(fēng)（急性期）；3、急、慢性腎功能性衰竭；4、惡性腫瘤;5、急性壞死性胰腺炎；6、急性重癥肝炎；7、嚴(yán)重腦外傷；8、危及生命的良性腦瘤；9、血液??；10、重癥精神??；11、消化道出血；12、心力衰竭；13、呼吸衰竭；14、嚴(yán)重意外創(chuàng)傷；15、高危孕婦住院分娩；16、器官和組織移植；17、嚴(yán)重內(nèi)風(fēng)濕；18、癲癇持續(xù)狀態(tài)；19、腦栓塞；20、腦出血；21、胃十二指腸潰瘍合并出血；22、先天性心臟??；23、嚴(yán)重皮膚??；24、縣政府確定的其他重大疾病。

（二）慢性病包括：1、慢性阻塞性肺??；2、糖尿病及糖尿病合并癥；3、慢性肝炎；4、高血壓（Ⅱ期以上，含Ⅱ期）；5、高血脂癥；6、心、腦血管疾病合并癥；7、活動(dòng)性肺結(jié)核；8、嚴(yán)重風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；9、惡性腫瘤晚期；10、嚴(yán)重支氣管哮喘；11、冠心?。?2、縣政府確定的其他慢性疾病。

第九條城市醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)：

（一）城市低保對(duì)象中無(wú)生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力及無(wú)法定贍養(yǎng)人、撫養(yǎng)人或者扶養(yǎng)人的“三無(wú)”人員，在城市醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診期間，每一個(gè)自然年可享受醫(yī)療救助的額度不超過(guò)3000元。

（二）城市低保對(duì)象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)個(gè)人負(fù)擔(dān)的多少，每一個(gè)自然年分別按以下標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療救助：

1、個(gè)人當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)在2000元(含2000元)以下的，按200元救助；

2、個(gè)人當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)在2000-30000元（含30000元）之間的，按10%救助;

3、個(gè)人當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)在30000元以上的，對(duì)其年救助3000元;

4、因病常年臥床不起和患慢性病需長(zhǎng)期服藥的人員每人每年限一次性救助，其救助費(fèi)用不超過(guò)800元;

5、對(duì)特殊困難人員，可適當(dāng)提高醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)；

6、國(guó)家規(guī)定的特種傳染病救治費(fèi)用，仍按原規(guī)定渠道解決。

（三）城市居民最低生活保障對(duì)象中已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)但個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員，在城市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)部門按規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人承擔(dān)部分享受醫(yī)療救助的標(biāo)準(zhǔn)按本條（二）項(xiàng)中的規(guī)定執(zhí)行。

（四）縣政府確定的其他特殊病種的救助人員在城市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，其醫(yī)療救助的標(biāo)準(zhǔn)參照上述三項(xiàng)執(zhí)行。

第十條審核發(fā)放城市醫(yī)療救助金時(shí)，應(yīng)剔除下列費(fèi)用：

（一）醫(yī)療單位按規(guī)定減免的費(fèi)用；

（二）救助申請(qǐng)人所在單位為其報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和其他各種商業(yè)保險(xiǎn)賠付的醫(yī)療保險(xiǎn)金；

（四）所在單位或相關(guān)部門補(bǔ)助的費(fèi)用。

第三章醫(yī)療救助辦法和申請(qǐng)、審批程序及服務(wù)管理

第十一條城市醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)指定的定點(diǎn)醫(yī)院。定點(diǎn)醫(yī)院在城市低保對(duì)象就醫(yī)時(shí)要免收掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)，并適當(dāng)減免檢查費(fèi)、住院床位費(fèi)等費(fèi)用。

第十二條城市醫(yī)療救助的具體辦法：

（一）醫(yī)療救助對(duì)象必須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（二）凡符合城市醫(yī)療救助的對(duì)象，在患病時(shí)應(yīng)當(dāng)?shù)骄幼〉氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，確需轉(zhuǎn)院治療的，必須由其原就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明后，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

（三）承擔(dān)城市醫(yī)療救助任務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定范圍內(nèi)，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類用藥目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄提供治療。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在救治危重病患者過(guò)程中，如遇到專業(yè)性較強(qiáng)的疑難重癥需要會(huì)診或轉(zhuǎn)院治療時(shí)，就診醫(yī)院應(yīng)當(dāng)出具會(huì)診或轉(zhuǎn)院證明，救治結(jié)束后報(bào)縣民政局備查。

（五）屬縣政府確定的城市醫(yī)療救助對(duì)象應(yīng)提供相關(guān)證明文件。

第十三條城市醫(yī)療救助申請(qǐng)、審批按下列程序進(jìn)行：

（一）申請(qǐng)城市醫(yī)療救助的對(duì)象，由救助對(duì)象本人或戶主向戶籍所在地社區(qū)居(村)委會(huì)提出書面申請(qǐng)，填寫《*縣城市醫(yī)療救助申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱《申請(qǐng)表》）一式兩份，并如實(shí)提供相關(guān)證明材料。社區(qū)居(村)委會(huì)對(duì)申請(qǐng)人提供的證明材料進(jìn)行初審，經(jīng)群眾評(píng)議后簽署意見，報(bào)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府復(fù)審。

（二）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府對(duì)上報(bào)的申請(qǐng)表和有關(guān)證明材料進(jìn)行復(fù)審后，作出書面審查意見，報(bào)縣民政局審批。

（三）縣民政局接到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府的上報(bào)材料，應(yīng)及時(shí)審核并做出行政審批。對(duì)符合救助的對(duì)象，按核準(zhǔn)的金額發(fā)放醫(yī)療救助金；對(duì)不符合救助條件應(yīng)當(dāng)書面通知申請(qǐng)人，并說(shuō)明理由。

（四）符合城市醫(yī)療救助的對(duì)象，一般應(yīng)在醫(yī)療終結(jié)后三個(gè)月內(nèi)提出救助申請(qǐng)。逾期未提出救助申請(qǐng)的，不再受理。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府和縣民政局應(yīng)當(dāng)自接到申請(qǐng)人提出申請(qǐng)之日起三十個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)審批和救助金發(fā)放手續(xù)。

（五）縣民政部門每半年應(yīng)將享受城市醫(yī)療救助人員的相關(guān)情況向社會(huì)公布，接受社會(huì)各方面監(jiān)督。

第十四條申請(qǐng)城市醫(yī)療救助的，應(yīng)同時(shí)提供下列證明材料:

（一）城市低保金領(lǐng)取證明、戶籍證明、身份證明；

（二）指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、診斷病歷、醫(yī)療收費(fèi)發(fā)票、檢查（檢驗(yàn)）報(bào)告、處方、會(huì)診證明、轉(zhuǎn)院證明等相關(guān)證明材料；

（三）有關(guān)單位報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用憑證；

（四）商業(yè)保險(xiǎn)的賠付證明；

（五）社會(huì)捐助情況證明；

（六）需要證明的其他材料。

第十五條縣民政局負(fù)責(zé)對(duì)城市醫(yī)療救助對(duì)象的建檔，檔案做到一戶一檔，一次一檔。

第十六條城市醫(yī)療救助服務(wù)的管理：

（一）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定的范圍內(nèi)，按照我縣城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

（二）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要健全、完善并落實(shí)各種診療管理制度，并按規(guī)定給予減免優(yōu)惠?？h民政、財(cái)政、人事和勞動(dòng)社會(huì)保障（醫(yī)保）、衛(wèi)生、監(jiān)察、審計(jì)等部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管；要研究探索便于貧困群體就醫(yī)的辦法措施，控制、降低貧困群體就醫(yī)費(fèi)用，減輕貧困病患家庭和政府的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（三）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、縣政府有關(guān)工作部門要廣泛開展城市醫(yī)療救助政策的宣傳，教育救助對(duì)象按規(guī)定就醫(yī)、實(shí)事求是申報(bào)。

第四章救助資金的籌集和管理

第十七條城市醫(yī)療救助資金實(shí)行專戶管理，獨(dú)立核算、?？顚Ｓ?；遵循收支平衡、略有節(jié)余原則；嚴(yán)把資格審查關(guān)，合理開展救助工作。

第十八條城市醫(yī)療救助專項(xiàng)資金的管理不得提取管理費(fèi)；不得坐支、截留或改變用途；不得挪用、私分、貪污或變相挪用、私分、貪污等。

第十九條我縣城市醫(yī)療救助資金主要來(lái)源有：

（一）中央財(cái)政通過(guò)專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付補(bǔ)助的城市醫(yī)療救助資金；

（二）省、市財(cái)政每年年初根據(jù)實(shí)際需要和財(cái)力情況安排的城市醫(yī)療救助資金；

（三）縣財(cái)政按配套政策規(guī)定列支的醫(yī)療救助資金；

（四）按規(guī)定可用于醫(yī)療救助的社會(huì)捐贈(zèng)等其他資金。

第二十條縣民政局應(yīng)根據(jù)醫(yī)療救助工作的進(jìn)展情況，定期向縣財(cái)政局報(bào)送用款計(jì)劃；縣財(cái)政局根據(jù)核準(zhǔn)的用款計(jì)劃，及時(shí)足額將救助資金撥付到城市醫(yī)療救助賬戶。城市醫(yī)療救助資金當(dāng)年結(jié)余部分轉(zhuǎn)下年度使用。

第五章監(jiān)督與檢查

第二十一條縣民政、財(cái)政、監(jiān)察、審計(jì)等部門要定期或不定期開展城市醫(yī)療救助資金籌集、管理、使用等情況的監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅查處不列、虛列或擠占、挪用醫(yī)療救助資金等違法違紀(jì)行為。

第二十二條城市醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療救助對(duì)象，必須接受社會(huì)和群眾的監(jiān)督。通過(guò)設(shè)立舉報(bào)電話、舉報(bào)信箱等形式加強(qiáng)對(duì)城市醫(yī)療救助資金的監(jiān)管，確保資金的正確、合理使用。

第二十三條對(duì)侵占、挪用城市醫(yī)療救助資金的機(jī)構(gòu)，對(duì)責(zé)任人同所在單位或主管機(jī)關(guān)給予處分，造成損失的，應(yīng)予賠償；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第二十四條對(duì)騙取城市醫(yī)療救助資金的單位或個(gè)人，除依法如數(shù)追回救助款外，并視情節(jié)輕重，對(duì)責(zé)任人給予行政處分或依法處理。當(dāng)事人是城市低保對(duì)象的，取消低保資格。