醫(yī)療保障工作調(diào)研方案精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療保障工作調(diào)研方案范文

關(guān)鍵詞:農(nóng)民工;醫(yī)療保障;困境;對(duì)策

中圖分類號(hào):F320.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1673-291X(2010)07-0049-02

引言

農(nóng)民工是改革開放以來一支新生的勞動(dòng)大軍,也是推動(dòng)中國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)結(jié)構(gòu)變革的巨大力量。這一群體主要從事建筑業(yè)和制造業(yè)等高危險(xiǎn)性行業(yè),各地積極探索農(nóng)民工醫(yī)療保障制度,但是效果并不明顯,大部分農(nóng)民工的醫(yī)療保障仍處于一個(gè)缺失的狀態(tài),農(nóng)民工的醫(yī)療保障成為一個(gè)亟待解決的社會(huì)問題。

在參閱了大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上,課題組在河北省秦皇島、唐山、保定、石家莊進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研,與農(nóng)民工進(jìn)行了接觸訪談,了解情況。自行研究設(shè)計(jì)了“農(nóng)民工醫(yī)療保障調(diào)查問卷”,在全國(guó)范圍內(nèi)發(fā)放問卷427份,其中有效405份,有效率為94.8%,運(yùn)用Excel軟件進(jìn)行了系統(tǒng)的分析。大量前期工作的基礎(chǔ)上,完成此文。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀

隨著近年中國(guó)對(duì)于農(nóng)民工問題的重視,農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平有了一定的改善,但是還存在問題。調(diào)查顯示:參加人數(shù)最多的為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,達(dá)到64.6%,參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和針對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的都為6.8%,8%的農(nóng)民工參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn),13.8%的人口沒有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)。

首先,參加人數(shù)最多的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,達(dá)到64.6%。這與新農(nóng)合自身的特點(diǎn)與中國(guó)政府的大力推行是分不開的。新農(nóng)合是一項(xiàng)以政府資助為主,針對(duì)農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保障制度,農(nóng)民投入少,受益大。截至2008年,全國(guó)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的縣(市、區(qū))數(shù)達(dá)到2 729個(gè),已經(jīng)覆蓋全部有農(nóng)業(yè)人口的縣(市、區(qū)),參加新農(nóng)合人口8.15億,參合率為91.53%,當(dāng)年基金支出662.3億元,補(bǔ)償支出受益人次5.85億 [1]。新農(nóng)合很大程度上緩解了農(nóng)民看病貴、看病難的問題。在這種形勢(shì)下,農(nóng)民工參加人數(shù)多。然而,新農(nóng)合以縣為統(tǒng)籌區(qū)域,農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷地與工作所在地距離遠(yuǎn),新農(nóng)合對(duì)于農(nóng)民工最大的困難就是不能解決異地就醫(yī)問題。

其次,8%參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),6.8%參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。而中國(guó)現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障只適用于與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工,由用人單位代替農(nóng)民工申報(bào),并要提供勞動(dòng)合同或形成勞動(dòng)關(guān)系的證明材料,而調(diào)查顯示:50.7%的農(nóng)民工未與勞動(dòng)單位簽訂勞動(dòng)合同。另外,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和農(nóng)民工共同繳納,但是保險(xiǎn)關(guān)系不能轉(zhuǎn)移,退保只能退個(gè)人賬戶的部分,社會(huì)統(tǒng)籌部分則留在當(dāng)?shù)亍?/p>

最后,各地雖然紛紛出臺(tái)了針對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療保障制度,然而在城市級(jí)別較低的地區(qū),這項(xiàng)制度還不夠完善。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示,各地的參保率普遍不高,而且隨著城市級(jí)別的降低而降低。資料顯示,農(nóng)民工就業(yè)地分布在直轄市的務(wù)工人員僅占9.6%,省會(huì)城市占18.5%,而地級(jí)市以下的農(nóng)民工占絕大部分,為71.9% [2]。通過以上數(shù)字,不難看出農(nóng)民工參保率較低,各地針對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療保障制度并沒有切實(shí)解決問題,尤其是地級(jí)市以下地區(qū)的農(nóng)民工。

通過以上對(duì)于農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀分析,我們將其總結(jié)為以下幾方面:第一,大多數(shù)農(nóng)民工參加了新型農(nóng)村女合作醫(yī)療制度,這部分群體目前面臨的主要問題是異地報(bào)銷;第二,參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的農(nóng)民工主要是與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工,而這部分群體面臨的是保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)問題;第三,參加針對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的比例低,尤其是地級(jí)市以下的農(nóng)民工。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保障困境的原因分析

農(nóng)民工醫(yī)保困境的原因主要包括農(nóng)民工自身特點(diǎn)以及政府和體制方面的原因。

1.農(nóng)民工的低收入與醫(yī)保高消費(fèi)之間的矛盾。調(diào)查顯示:農(nóng)民工的教育程度在初中以下的比例達(dá)到92.4%。由于受教育程度低,缺乏必要的勞動(dòng)技能,他們很難邁入高收入、高層次工作的門檻。農(nóng)民工進(jìn)城所從事的大多是一些非正式職業(yè)或邊緣職業(yè),如建筑業(yè)、服務(wù)業(yè)等,調(diào)查顯示,年均收入15 000元左右,而這部分收入通常要維持家庭的正常開支,如子女教育、住房等,他們難以拿出多余的錢參加醫(yī)保。

2.農(nóng)民工的流動(dòng)性決定其參保困難。農(nóng)民工外出尋求工作具有較大的盲目性,一般從事技術(shù)含量低容易進(jìn)入的行業(yè),工作穩(wěn)定性差。我們對(duì)農(nóng)民工務(wù)工計(jì)劃的調(diào)查中, 30%固定在原城市長(zhǎng)期打工,70%幾乎處在流動(dòng)狀態(tài)。這種狀態(tài)一方面使得社會(huì)保障政策的調(diào)查、宣傳、制定、管理等異常困難;另一方面,醫(yī)療保險(xiǎn)是具有一定延續(xù)性的制度,由于不同流入地在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和政策制定方面的巨大差異,使得農(nóng)民工的高流動(dòng)與社會(huì)保障地區(qū)的小統(tǒng)籌產(chǎn)生矛盾。

3.政府方面的原因。政府及體制方面的原因主要包括以下幾個(gè)方面:第一,中國(guó)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和戶籍制度是產(chǎn)生農(nóng)民工醫(yī)療保障問題的根源。城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)將城鄉(xiāng)嚴(yán)重分離,戶籍制度將人民分為“城市人”和“農(nóng)村人”,造成城鄉(xiāng)嚴(yán)重不平等,農(nóng)民工受到歧視,享受不到應(yīng)與城鎮(zhèn)職工相同待遇的醫(yī)療保障。第二,政府對(duì)于農(nóng)民工的信息掌握不夠,導(dǎo)致監(jiān)管力度不夠,造成用人單位不與農(nóng)民工簽訂勞動(dòng)合同,更拒絕為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn),以降低生產(chǎn)成本。第三,宣傳力度不夠。在對(duì)農(nóng)民工關(guān)于各種醫(yī)療保障制度了解程度的調(diào)查中,71.2%的人表示不了解,在沒有參加任何醫(yī)療保障的農(nóng)民工中,有41.9%的人表示缺乏這方面的信息,不知道怎么辦理。

三、農(nóng)民工醫(yī)療保障的對(duì)策

根據(jù)農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀和困境分析,我們提出了以下六點(diǎn)建議:

1.深化戶籍制度改革。根據(jù)農(nóng)民工所從事的職業(yè)特點(diǎn)及流動(dòng)程度不同,可將農(nóng)民工主要分為兩類:第一類為職業(yè)穩(wěn)定,有固定收入的農(nóng)民工,也就是30%在原城市長(zhǎng)期打工的農(nóng)民工,這部分與城市居民差別不大;第二類為職業(yè)不穩(wěn)定,也無固定收入的農(nóng)民工,此類一般流動(dòng)性較強(qiáng)。針對(duì)第一類,應(yīng)該盡量降低戶籍壁壘,將其納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系。

2.以新農(nóng)合為基礎(chǔ)構(gòu)建中國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制,可以說新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)籌資高,政府補(bǔ)助多,農(nóng)民受益面大,為患大病的農(nóng)民建立了保障,已深得民心,我們進(jìn)一步的工作是建立在這個(gè)基礎(chǔ)上的,可行性更高。

《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009―2011)》規(guī)定,“允許參加新農(nóng)合的農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),簡(jiǎn)化到縣域外就醫(yī)的轉(zhuǎn)診手續(xù)。建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制,探索異地安置的退休人員就地就醫(yī)、就地結(jié)算辦法?！蹦壳靶罗r(nóng)合以縣為統(tǒng)籌區(qū)域,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),在此基礎(chǔ)上建立全國(guó)范圍內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)鏈接,以戶籍所在地的賬戶作為報(bào)銷賬戶。運(yùn)行的過程中加強(qiáng)部門合作,做好監(jiān)督工作,逐步形成以新農(nóng)合為基礎(chǔ),全面覆蓋農(nóng)民工的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。

3.探索基本醫(yī)療關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移模式?；踞t(yī)療關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移是解決流動(dòng)人口醫(yī)療保障問題的長(zhǎng)遠(yuǎn)措施,也是中國(guó)未來基本醫(yī)療保障發(fā)展的必然趨勢(shì)。

跨制度主要是指城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的銜接,而第一大障礙就是城鄉(xiāng)居民在獲得醫(yī)療保障質(zhì)量與水平上的差距,政府應(yīng)加大衛(wèi)生資源在投入中向邊遠(yuǎn)山區(qū)傾斜的力度,只有城鄉(xiāng)差距縮小,醫(yī)保的銜接才具有可行性。在此基礎(chǔ)上,探索城鄉(xiāng)醫(yī)保銜接的有效模式。

跨地區(qū)則主要指醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。建立農(nóng)民工可轉(zhuǎn)移、可折算的永久性個(gè)人賬戶,當(dāng)農(nóng)民工流動(dòng)時(shí),個(gè)人賬戶隨之轉(zhuǎn)移到新的城市,按流入地的標(biāo)準(zhǔn)將繳費(fèi)額和繳費(fèi)年限折算后轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)剞r(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。

4.加強(qiáng)對(duì)于農(nóng)民工基本信息的掌握。中國(guó)流動(dòng)人口的“弱勢(shì)”既來自于戶籍制度,又源于流動(dòng)人口的頻率遷移。國(guó)外沒有“戶籍”的概念,流動(dòng)人口問題大多源于跨國(guó)遷移,而跨國(guó)遷移人群存在“國(guó)籍”問題,與移民國(guó)本地居民的福利待遇可能存在差別,比如說,是否給外國(guó)人提供醫(yī)療保險(xiǎn),本國(guó)人可以獲得免費(fèi)服務(wù)的公立醫(yī)院是否也對(duì)外開放等等。而解決這些問題的前提都是對(duì)流動(dòng)人口的基本信息有一個(gè)很好的掌握。

與中國(guó)目前的狀況相比,農(nóng)民工輸入地政府并沒有掌握足夠信息,不能對(duì)其進(jìn)行有效管理,對(duì)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)也不能進(jìn)行有效管制,導(dǎo)致企業(yè)未能履行為農(nóng)民工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù),這不利于農(nóng)民工醫(yī)療保障的長(zhǎng)期發(fā)展。因此,應(yīng)該盡量掌握農(nóng)民工的基本信息,尤其是在地級(jí)市以下的地區(qū),掌握這些信息的部門應(yīng)該與衛(wèi)生部門、社會(huì)保障部門通力合作,推動(dòng)農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的良好運(yùn)行。

5.加大宣傳力度 增強(qiáng)農(nóng)民工參與醫(yī)療保障的積極性。農(nóng)民工的觀念相對(duì)滯后,醫(yī)療保障意識(shí)薄弱。農(nóng)民工是醫(yī)療保障的責(zé)任主體,他們的認(rèn)識(shí)關(guān)系到醫(yī)療保障的實(shí)施效果,必須讓他們深刻認(rèn)識(shí)到參加的重要性。但由于農(nóng)民固有的傳統(tǒng)觀念,當(dāng)務(wù)之急是政府應(yīng)加大宣傳力度,提高農(nóng)民工參與醫(yī)療保障的積極性。

6.同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,降低醫(yī)療費(fèi)用。在農(nóng)民工支付能力有限的情況下,必須探索降低門診費(fèi)用的有效方式。除了要通過大力發(fā)展公共衛(wèi)生服務(wù)體系并以合理的價(jià)格將門診疾病解決在基層社區(qū)醫(yī)院,降低農(nóng)民工醫(yī)療的支付費(fèi)用,還要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科學(xué)管理,推進(jìn)醫(yī)藥分離,管辦分離,逐步取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。通過醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,降低醫(yī)療費(fèi)用,使農(nóng)民工能夠獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。這是一切醫(yī)療保障能夠順利推行的前提,只有醫(yī)療費(fèi)用下來了,醫(yī)保才能更好地發(fā)揮作用。

參考文獻(xiàn):

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第2篇：醫(yī)療保障工作調(diào)研方案范文

一、新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療基本開展情況

(一)農(nóng)牧民參合和資金籌集穩(wěn)步上升。我縣2005年被定為自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療試點(diǎn)縣以來，先后五次調(diào)整合作醫(yī)療報(bào)銷補(bǔ)償方案，截止目前，參合率達(dá)到100%。自去年在全疆率先實(shí)施“新農(nóng)合+商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)”模式以來，農(nóng)牧民參保積極性明顯增加，補(bǔ)償率由34%提高到51%。2008年，參合農(nóng)牧民住院次均補(bǔ)償913.38

元、占次均住院總費(fèi)用的36

%，較往年同比分別增長(zhǎng)2個(gè)百分點(diǎn)，參合農(nóng)牧民就診率和住院率均高于往年，農(nóng)牧民對(duì)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療的平均滿意率達(dá)95%以上。

(二)補(bǔ)償政策逐步完善。一是在各級(jí)財(cái)政逐年增大補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，人均參合資金總量增大的前提下，通過確定新型農(nóng)村合作定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合理確定各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用的分級(jí)補(bǔ)償比例、起付線、封頂線等，防止基金過多沉淀，引導(dǎo)病人合理分流，使農(nóng)牧民受益最大化。2005年鄉(xiāng)、縣、縣以上定點(diǎn)機(jī)構(gòu)起付線分別為100元、400元、

和800元，超出起伏線分別按50％、40％、和30％報(bào)銷。最高補(bǔ)償限額年度累計(jì)為8000元。為盡可能的讓參合農(nóng)牧民享受更多、更高的補(bǔ)償，2007年，先后對(duì)新農(nóng)合實(shí)施方案進(jìn)行了兩次調(diào)整，目前鄉(xiāng)、縣、縣以上定點(diǎn)機(jī)構(gòu)起付線分別為80元、200元、500元，超出起伏線分別按70％、55％、40％報(bào)銷，最高補(bǔ)償限額年度累計(jì)為12000元。同時(shí)，對(duì)參加合作醫(yī)療65歲及以上老年人和領(lǐng)取計(jì)劃生育“兩證”的家庭成員的補(bǔ)償比例提高5個(gè)百分點(diǎn)；縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行30元的保底補(bǔ)償。二是積極探索新的補(bǔ)償方法，讓農(nóng)牧民享受更多的農(nóng)合補(bǔ)助。2006年年底，我縣在嚴(yán)格管理基金的同時(shí)，積極探索新的補(bǔ)償方案，在××率先推行合作醫(yī)療二次補(bǔ)償，共補(bǔ)償

680人次，金額達(dá)26.19萬元。2008年，××縣嘗試建立多層次的醫(yī)療保障體系，引入商業(yè)保險(xiǎn)作為新農(nóng)合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充險(xiǎn)的實(shí)施，極大推動(dòng)了合作醫(yī)療的發(fā)展：一是新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療覆蓋率明顯提高。商業(yè)補(bǔ)充保障制度積極穩(wěn)妥的落實(shí)，讓農(nóng)牧民切身感受到了合作醫(yī)療帶來的種種好處，農(nóng)牧民參合的積極性明顯增強(qiáng)，為新農(nóng)合的持續(xù)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。2009年，我縣參合率達(dá)到100%。二是農(nóng)牧民醫(yī)療保障水平得到顯著提高。2008年，合作醫(yī)療共支出225.54萬元，補(bǔ)償金額85.1萬。合作醫(yī)療補(bǔ)充險(xiǎn)的實(shí)施，使農(nóng)牧民的受益率顯著提高，補(bǔ)償比例由實(shí)施前的34%增至51%。三是很大程度上緩解了農(nóng)牧民看不起病的問題。新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療與商業(yè)補(bǔ)充險(xiǎn)的聯(lián)合實(shí)行，在一定程度上解決了困難農(nóng)牧民無力參合和無力支付大額醫(yī)療費(fèi)用的問題，切實(shí)提高了縣農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力和農(nóng)牧民醫(yī)療保障水平。新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施以來，全縣1713名農(nóng)牧民從中受益，其中35人享受了大病補(bǔ)償，補(bǔ)償金額高達(dá)21.5萬元

（三）取得明顯效果。經(jīng)幾年的探索努力，至2009年來，全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作已基本形成政府引導(dǎo)、部門配合、群眾自愿參與的工作格局，初步建立和規(guī)范了組織領(lǐng)導(dǎo)體系，政策框架體系，探索出新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作在組織管理、籌資機(jī)制、基金管理與使用、醫(yī)療救助、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督等方面行之有效的做法，并逐步規(guī)范、健全和完善。新農(nóng)合制度的實(shí)施有效地緩解了病人家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，在一定程度上遏制了因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象，提升了黨和政府為民辦事的形象。新農(nóng)合作為一項(xiàng)為民辦實(shí)事的好政策，已初步得到了廣大農(nóng)牧民群眾的普遍認(rèn)可，農(nóng)牧民的參合積極性正在逐步提高。鄉(xiāng)衛(wèi)生院已成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要載體，資金總量迅速上升，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推動(dòng)下，鄉(xiāng)衛(wèi)生院的資源得到有效利用，醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍建設(shè)得到加強(qiáng)，醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境大為改觀，硬件設(shè)備也在一定程度上得到更新和完善，這些都為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的迅速發(fā)展注入了新的活力。

二、面臨的困難和存在的問題

新農(nóng)合是一件惠民的系統(tǒng)復(fù)雜的社會(huì)工程，經(jīng)過幾年的艱辛努力，取得不小的成績(jī)，積累了許多經(jīng)驗(yàn)，但由于諸多因素的錯(cuò)綜復(fù)雜和一些不可預(yù)見性，還存在一些困難和問題需冷靜對(duì)待。

1、宣傳引導(dǎo)工作不夠深入，農(nóng)牧民參合率高，而參與程度不高。主要表現(xiàn)在部分村組干部沒有經(jīng)過專門的系統(tǒng)化培訓(xùn)，對(duì)新農(nóng)合政策了解不夠，對(duì)農(nóng)民提出的相關(guān)問題不能很好解答，鄉(xiāng)干部又精力有限，不能面面俱到，使農(nóng)牧民對(duì)新農(nóng)合的相關(guān)政策不夠了解，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)一些農(nóng)牧民在定點(diǎn)醫(yī)院看病不知道如何報(bào)銷，甚至有的參加了新農(nóng)合也不知道怎么享受這一政策。

2、農(nóng)牧民對(duì)目前的報(bào)銷比例不滿意，門診家庭賬戶上的錢不夠用。我縣人口少，經(jīng)濟(jì)落后，我們的籌資屬于低水平廣覆蓋的局面，住院病人呈逐年上升趨勢(shì)。農(nóng)牧民醫(yī)療保障需求逐步提高，新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)正在日漸加大

3、農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)需求增長(zhǎng)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不強(qiáng)。一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重控編，二是設(shè)備仍不能滿足臨床需要，三是村衛(wèi)生室不能發(fā)揮基本功能。影響了小病普惠政策的落實(shí)，反映出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室的醫(yī)療條件有待改善，鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)人員有待充實(shí)，村衛(wèi)生員的待遇有待提高。

4、真正的窮人還存在看不起病。對(duì)于那些尚處于溫飽邊緣徘徊的農(nóng)民，不僅無錢參加合作醫(yī)療，即使已經(jīng)參合，但具體看病時(shí)還得先自己墊付，過后按比例報(bào)銷，農(nóng)民自己需要承擔(dān)的數(shù)額仍然不少，真正的窮人依然看不起病。

5、日常工作量大，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)和管理工作薄弱。合管中心經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足。合作醫(yī)療的管理和辦公經(jīng)費(fèi)緊張。目前，縣財(cái)政為合作醫(yī)療預(yù)算經(jīng)費(fèi)為1萬元/年，而合管中心每年用于培訓(xùn)、督導(dǎo)、審核、宣傳發(fā)動(dòng)、網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行等費(fèi)用至少在4萬元以上。

三、對(duì)策與建議

1、強(qiáng)化宣傳，優(yōu)化服務(wù)。一是對(duì)村組干部進(jìn)行專業(yè)的系統(tǒng)化培訓(xùn)，使其廣泛、深入地開展政策制度宣傳，把參合辦法、權(quán)利、義務(wù)以及審核結(jié)算流程等宣傳到千家萬戶，使廣大群眾真正了解、熟悉這一制度。二是針對(duì)性地開展具體、形象、生動(dòng)的典型事例宣傳，現(xiàn)身說法，增強(qiáng)制度的吸引力。三是按期公布住院補(bǔ)償報(bào)帳費(fèi)用，增加透明度，提高了農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的信任度。四是加強(qiáng)對(duì)管理人員和醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和工作效率，改變服務(wù)態(tài)度，向參加新農(nóng)合的農(nóng)民提供便利、快捷、周到的服務(wù)。

2、加快建立起適合我縣縣情的籌資增長(zhǎng)機(jī)制，提高基金運(yùn)行總量，從而不斷提高農(nóng)牧民的基本醫(yī)療保障水平。目前，合作醫(yī)療基金酬資水平低與廣大農(nóng)牧民醫(yī)療保障需求增加之間的矛盾是新型合作醫(yī)療運(yùn)行中的主要矛盾。解決這個(gè)矛盾的基本方法是建立積極穩(wěn)妥的籌資增長(zhǎng)機(jī)制，提高籌資金額，增加籌資渠道和來源，擴(kuò)大基金總量。在中央、自治區(qū)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不變的情況下，我縣財(cái)政又極為困難，在不增加縣財(cái)政負(fù)擔(dān)的情況下，可以借助社會(huì)資助資金，如在每年各類捐款中留出一定資金，存入專門帳戶，并每年定期劃撥到合作醫(yī)療基金專戶，使基金透支的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。積極穩(wěn)定的籌資政策是提高農(nóng)牧民基本醫(yī)療保障的關(guān)鍵。2010年在全縣推行門診統(tǒng)籌。

3、給鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造生存發(fā)展空間。切實(shí)加大對(duì)農(nóng)牧區(qū)鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金投入，一是增大對(duì)鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的修建力度，為其添置更新醫(yī)療設(shè)備，穩(wěn)定衛(wèi)生隊(duì)伍，同時(shí)加強(qiáng)其素質(zhì)建設(shè)，不斷提高鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生診療水平，給鄉(xiāng)村衛(wèi)生室創(chuàng)造生存發(fā)展的空間，真正實(shí)現(xiàn)農(nóng)民“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)”，為農(nóng)民提高方便、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

第3篇：醫(yī)療保障工作調(diào)研方案范文

關(guān)鍵詞：農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)；農(nóng)民工；醫(yī)療；醫(yī)療服務(wù)

目前，全國(guó)各省先后推出農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法，重點(diǎn)解決農(nóng)民工在城市務(wù)工期間的住院醫(yī)療保障問題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國(guó)二十多個(gè)省(市)正在試行的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案進(jìn)行評(píng)述，試探求既適應(yīng)農(nóng)民工群體特征及現(xiàn)實(shí)需求，又盡可能與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度接軌的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)過渡方案。

一、全國(guó)各地農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的方案

(一)參保對(duì)象。目前，陜西、湖南、寧夏、山西等全國(guó)大部分省份的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象皆實(shí)行“全省所有城鎮(zhèn)用人單位，包括各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)營(yíng)組織等(以下簡(jiǎn)稱用人單位)，都應(yīng)按規(guī)定為與其形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)”的政策規(guī)定。農(nóng)民工無論就業(yè)于何種性質(zhì)單位，都能享受醫(yī)療保險(xiǎn)。遼寧省沈陽(yáng)市鑒于大部分農(nóng)民工已在所在單位參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因此將參保對(duì)象界定為“僅限于在外地注冊(cè)在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養(yǎng)老保險(xiǎn)而未參加醫(yī)療保險(xiǎn)且招用農(nóng)民工占本單位用工人數(shù)70％以上的個(gè)體餐飲和娛樂等服務(wù)性行業(yè)及其與之形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工”。廣東省深圳市的醫(yī)保方案名為《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，參保對(duì)象專指“所有企業(yè)及與其建立勞動(dòng)關(guān)系的勞務(wù)工”。鑒于其地域的特殊性，將參保對(duì)象擴(kuò)大到包括牧民在內(nèi)的“農(nóng)牧民工”。

(二)繳費(fèi)辦法。天津、陜西等全國(guó)大部分地區(qū)對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)或大病醫(yī)療保險(xiǎn)采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區(qū)要求用工期限3個(gè)月以上的大病住院保險(xiǎn)費(fèi)用“用人單位承擔(dān)90％，個(gè)人承擔(dān)10％”，對(duì)選擇參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保費(fèi)由用人單位和農(nóng)民工個(gè)人共同繳納，只有以個(gè)人名義參保的才要求個(gè)人承擔(dān)全部費(fèi)用。遼寧省大連市保費(fèi)均由用人單位承擔(dān)，農(nóng)民工只享受相關(guān)待遇。天津、大連繳費(fèi)基數(shù)為“全市上年度在崗職工月平均工資的60％”，繳費(fèi)比例分別為3.5％和2％。重慶市要求參保單位按繳費(fèi)基數(shù)的1.4％繳納醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，按0.1％繳納大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)資金，農(nóng)民工個(gè)人每月繳納5元作為大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)費(fèi)。山西省的做法是按3％的費(fèi)率繳費(fèi)，要求2.5％左右劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，0.5％左右劃入大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金。深圳市規(guī)定“每人每月12元，其中用人單位繳8元，勞務(wù)工個(gè)人繳4元，6元作為門診基金，用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用，5元作為住院統(tǒng)籌基金，用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用，1元用于調(diào)劑”。南京市除參加“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”外，要求同時(shí)參加“農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)”，按4元／人的月標(biāo)準(zhǔn)繳納，用于建立大病醫(yī)療互助基金，此費(fèi)用由農(nóng)民工個(gè)人承擔(dān)?！坝萌藛挝灰陨夏甓犬?dāng)?shù)卦趰徛毠て骄べY為基數(shù)，繳費(fèi)率控制在1％－3％以內(nèi)”辦法最為普遍，湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區(qū)等全國(guó)大部分地區(qū)均采取此辦法。

(三)醫(yī)保待遇。目前，農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍基本為“住院和門診特殊病”，起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人自付比例大多按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。建有大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助基金的，住院最高支付限額以上部分可通過大病醫(yī)療補(bǔ)助解決。重慶、南京及北京都設(shè)置了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)“統(tǒng)籌基金賬戶”及“大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)資金”專戶，為農(nóng)民工大病醫(yī)療提供可靠的基金保障。依照南京市的規(guī)定，對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額(暫定為6萬元)以下的門診大病和住院醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)費(fèi)用分段由大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金按50％～80％比例支付，最高支付限額以上、符合規(guī)定支付范圍的門診大病和住院醫(yī)療費(fèi)用，由農(nóng)民工大病醫(yī)療互助基金按規(guī)定給予定額補(bǔ)助。北京市規(guī)定統(tǒng)籌基金年度支付最高數(shù)額為5萬元，超過此限額時(shí)，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70％，年度累計(jì)不得超過10萬元，其余30％由個(gè)人承擔(dān)。重慶市統(tǒng)籌基金支付限額3萬元，大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍較為狹窄，僅限于住院治療的醫(yī)療費(fèi)用及急診搶救留觀并收轉(zhuǎn)住院前7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不包括門診特殊病和大額醫(yī)療費(fèi)救助。在醫(yī)保待遇執(zhí)行上，除深圳市使用專用《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、待遇與連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間掛鉤外，其它省份均依照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，繳費(fèi)當(dāng)期享受相關(guān)待遇，期間發(fā)生費(fèi)用由社會(huì)統(tǒng)籌支付。

(四)基金管理。農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位繳納保費(fèi)和統(tǒng)籌基金利息構(gòu)成，根據(jù)“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結(jié)算上，南京、深圳市實(shí)行當(dāng)年核算，基金結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用，不足支付時(shí)，在下一年度調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并予以補(bǔ)足。寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)按保費(fèi)有效期和醫(yī)療費(fèi)用分段累加計(jì)算等辦法確定，每年公布一次。針對(duì)基金安全問題，各地多采用“單獨(dú)建賬，?？顚Ｓ茫罩蓷l線，納入財(cái)政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列入成本，而南京市則規(guī)定“市、區(qū)兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，其經(jīng)費(fèi)列入市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政預(yù)算”。

(五)政策執(zhí)行方面?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》中指出，“有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。從全國(guó)二十幾個(gè)省份方案執(zhí)行情況看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)大多采取直接擴(kuò)面形式，一定時(shí)限能穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工便可直接進(jìn)入該體系。對(duì)于大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)，要求建立農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度以及內(nèi)部審計(jì)等制度，實(shí)行統(tǒng)一政策，屬地管理，分級(jí)執(zhí)行。具體而言，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保、繳費(fèi)、待遇支付，醫(yī)療服務(wù)則由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)提供。上海、成都實(shí)行的農(nóng)民工綜合保險(xiǎn)較之有較大差異，特別是在醫(yī)保運(yùn)行模式上不再采取政府經(jīng)辦的傳統(tǒng)做法，而是由商業(yè)保險(xiǎn)公司委托，這是一種農(nóng)民工、企業(yè)、政府多方受益的醫(yī)保運(yùn)作模式，在減輕政府負(fù)擔(dān)的同時(shí)，強(qiáng)化了農(nóng)民工權(quán)益保障的社會(huì)責(zé)任。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案存在的問題

(一)醫(yī)療保障項(xiàng)目與農(nóng)民工實(shí)際需求脫節(jié)?；谵r(nóng)民工流動(dòng)頻繁、帳戶接續(xù)不便的特點(diǎn)，目前各地試行農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案基本遵循“不建個(gè)人賬戶、只建統(tǒng)籌基金”原則，保障項(xiàng)目?jī)H限于住院及特殊門診。從推行效果看，農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀與政策目標(biāo)存在一定差距，主要原因是保障項(xiàng)目與實(shí)際需求不匹配。依照目前相關(guān)規(guī)定，門診費(fèi)用由個(gè)人帳戶開支，必須與個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)掛鉤，即農(nóng)民工必須個(gè)人承擔(dān)保費(fèi)，或部分承擔(dān)、或全額承擔(dān)，現(xiàn)行方案大多采用“現(xiàn)收現(xiàn)付、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”進(jìn)

行管理，基金積累難以成為個(gè)人帳戶資金劃撥來源。若沒有其它資金來源渠道，全部由農(nóng)民工個(gè)人承擔(dān)，這種個(gè)人賬戶等同于個(gè)人存款，以大數(shù)法則分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)意義將不復(fù)存在。即使個(gè)人帳戶采用社會(huì)共濟(jì)原則籌資，在目前工資水平普遍低下的狀況下，無論全額或部分承擔(dān)保費(fèi)都很難調(diào)動(dòng)農(nóng)民工的參保熱情。基于此類多種原因，目前各地多實(shí)行“建社會(huì)統(tǒng)籌、用人單位繳費(fèi)、保當(dāng)期大病”辦法，基金支付范圍只涵蓋大病醫(yī)療和特殊門診。有調(diào)查數(shù)據(jù)表明，目前進(jìn)城農(nóng)民工平均年齡為28.6歲，從生命周期規(guī)律來看，這類青壯年農(nóng)民工人群的大病住院概率相當(dāng)?shù)?，而常?guī)疾病則不可避免。因此，農(nóng)民工迫切需要的不是大病住院保障而是常見門診醫(yī)療保障。另外，在農(nóng)民工頻繁流動(dòng)的環(huán)境下，用人單位繳費(fèi)且只保當(dāng)期大病，意味著農(nóng)民工任何工作異動(dòng)都可能導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的終止，隨時(shí)都可能重新被排除社會(huì)保障網(wǎng)之外。

(二)城鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)供給與農(nóng)民工實(shí)際需求不匹配。長(zhǎng)期以來，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源一直采取以城市居民醫(yī)療需求為中心的戶籍人口管理模式。在跨區(qū)域流動(dòng)農(nóng)民工已超過1.2億的今天，這種模式表現(xiàn)出明顯的缺陷。正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高額醫(yī)療費(fèi)用與農(nóng)民工低收入間的矛盾比較突出。2004年衛(wèi)生部調(diào)研結(jié)果顯示，農(nóng)民工患病后25.4％的人選擇城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，73.2％的人采取從藥店買藥或服用自帶存藥的方式。這種事實(shí)證明農(nóng)民工沒有真正享受城鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)。

(三)農(nóng)民工老年醫(yī)療保障存在政策缺失。根據(jù)國(guó)務(wù)院研究室課題組調(diào)查結(jié)果顯示，目前1.2億城市農(nóng)民工的平均年齡為28.6歲，且流動(dòng)性頻繁、勞動(dòng)關(guān)系極不穩(wěn)定。所以目前我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案很少涉及農(nóng)民工老年醫(yī)保的相關(guān)問題。大連、天津、沈陽(yáng)等很多地區(qū)規(guī)定：“農(nóng)民工達(dá)到法定退休年齡時(shí)，用人單位不再為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，農(nóng)民工本人也不再享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”。這意味著當(dāng)農(nóng)民工年老后，醫(yī)療保險(xiǎn)將隨用人單位繳費(fèi)停止而終止，如果沒有其他相關(guān)政策規(guī)定來延緩其醫(yī)保關(guān)系，農(nóng)民工將重新游離于社會(huì)保障網(wǎng)之外。農(nóng)民工長(zhǎng)年從事苦、累、臟、險(xiǎn)工作，慢性病或其它高危重病的困擾較城鎮(zhèn)職工更為嚴(yán)重，更需要老年醫(yī)療保障，尤其在當(dāng)前農(nóng)民工逐漸成為城市產(chǎn)業(yè)工人主體的形勢(shì)下，如不能在農(nóng)民工年老后享有與城鎮(zhèn)職工同等醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不僅是政府職能的缺失，同時(shí)也分裂了勞動(dòng)者醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一性。

三、完善農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案的建議

(一)建立農(nóng)民工彈性醫(yī)保制度。農(nóng)民工是個(gè)復(fù)雜而龐大的群體，城市移民型、回鄉(xiāng)型及城鄉(xiāng)兼業(yè)型等類別人群特征各異，同一種醫(yī)保制度安排很難滿足所有需求，有必要根據(jù)其就業(yè)特征及醫(yī)療特點(diǎn)制定彈性醫(yī)保制度。對(duì)城市穩(wěn)定就業(yè)且具有相對(duì)固定勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工，可將其直接納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系；流動(dòng)頻繁、收入低下的農(nóng)民工，基于其經(jīng)濟(jì)能力和其它條件的限制，可按照“低費(fèi)率、保當(dāng)期、保大病、不建個(gè)人賬戶”原則開展大病醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)保當(dāng)期住院醫(yī)療，有條件的地方可同時(shí)參加大額醫(yī)療救助；對(duì)回鄉(xiāng)務(wù)農(nóng)的農(nóng)民工，應(yīng)督促其參加原籍農(nóng)村新型合作醫(yī)療；個(gè)體經(jīng)營(yíng)等靈活就業(yè)農(nóng)民工，則可按照目前靈活就業(yè)人員醫(yī)保辦法，以個(gè)人名義參加統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。農(nóng)民身份的轉(zhuǎn)變使現(xiàn)行農(nóng)民工醫(yī)保暫行辦法向城鎮(zhèn)醫(yī)保制度轉(zhuǎn)換成為必然，不同醫(yī)保制度間的銜接與醫(yī)保關(guān)系接續(xù)需要彈性運(yùn)作。在制度轉(zhuǎn)換方面，由現(xiàn)行大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的，可將先前醫(yī)保模式連續(xù)參保時(shí)間折算為城鎮(zhèn)醫(yī)保繳費(fèi)年限，達(dá)到最低繳費(fèi)年限即按城鎮(zhèn)醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行相關(guān)待遇，也可對(duì)此期間醫(yī)保保費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)繳，基數(shù)設(shè)定為當(dāng)?shù)厣夏甓瘸擎?zhèn)單位在崗職工平均工資，補(bǔ)繳比例稍低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)繳后可累計(jì)繳費(fèi)年限，但不能補(bǔ)記補(bǔ)繳期間個(gè)人賬戶；在運(yùn)作模式方面，鑒于農(nóng)民工流動(dòng)頻繁的特點(diǎn)，可建立相應(yīng)的賬戶中斷與復(fù)效制度，對(duì)因失業(yè)、短期回鄉(xiāng)或工作變換出現(xiàn)保費(fèi)中斷未繳的農(nóng)民工，可保留其醫(yī)療關(guān)系，經(jīng)補(bǔ)繳后，保費(fèi)辦理接續(xù)或轉(zhuǎn)移。這種彈性運(yùn)作模式可促進(jìn)當(dāng)前“保當(dāng)期、不建個(gè)人帳戶”的農(nóng)民工醫(yī)保暫行辦法向全民統(tǒng)一基本醫(yī)保制度轉(zhuǎn)變。

第4篇：醫(yī)療保障工作調(diào)研方案范文

大型集團(tuán)公司投保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的模式可以劃分為三種：企業(yè)自保、直接商業(yè)保險(xiǎn)及第三方管理。通常國(guó)內(nèi)的大型集團(tuán)公司選擇第三方管理的統(tǒng)保操作模式，即聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助完成統(tǒng)保全程工作。選用第三方管理模式投保，可以憑借保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的專業(yè)優(yōu)勢(shì)設(shè)計(jì)個(gè)性化的保險(xiǎn)方案，通過其規(guī)模優(yōu)勢(shì)降低保險(xiǎn)成本，借助其服務(wù)優(yōu)勢(shì)保障大型集團(tuán)公司員工利益。

關(guān)鍵詞：

集團(tuán)公司；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；統(tǒng)保制度；保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人；商業(yè)保險(xiǎn)

我國(guó)從1998年開始逐步建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，該制度的主要特點(diǎn)是“低水平、廣覆蓋、雙方承擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”。可見，保障水平低既是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)之一，也是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足之處。商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要補(bǔ)充形式，它可依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷制度進(jìn)行分段補(bǔ)充，其功能在于：對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的由個(gè)人賬戶支付的醫(yī)療費(fèi)用、統(tǒng)籌基金及大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金支付之余，需由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷。因此，企業(yè)投保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的根本意義在于“彌補(bǔ)社保不足，提高職工醫(yī)療保障待遇”。[1]補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是員工最為關(guān)心的福利待遇問題之一，為員工提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，將在一定程度上增強(qiáng)集團(tuán)公司在行業(yè)內(nèi)的人才競(jìng)爭(zhēng)力。鑒于此，集團(tuán)公司通過投保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的方式，彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平低的缺陷，減輕員工醫(yī)療費(fèi)用支出的負(fù)擔(dān)，是完善員工福利制度的重要方式。[2]

一、集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保模式的選擇

為了讓集團(tuán)公司員工享受到同樣的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，避免因待遇不等而給各下屬機(jī)構(gòu)的人力資源管理工作帶來不必要的麻煩，集團(tuán)公司采取每個(gè)省級(jí)分公司或子公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保的方式較為適宜。在統(tǒng)保的模式下，不但集團(tuán)公司每個(gè)省份的員工能享受到同等的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，而且集團(tuán)公司也可享受到因參保人員數(shù)量大帶來的保費(fèi)成本節(jié)約之效益，以及服務(wù)外包帶來的管理成本節(jié)約之效益等。

（一）可供選擇的模式依據(jù)統(tǒng)保工作參與方的不同，統(tǒng)保模式可以劃分為以下三種：企業(yè)自保、直接商業(yè)保險(xiǎn)、第三方管理即聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人管理。[3]其中，企業(yè)自保是一種非商業(yè)保險(xiǎn)的操作模式，在這種模式下，企業(yè)承擔(dān)了從制定統(tǒng)保政策、設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案和報(bào)銷制度，到宣傳講解、辦理報(bào)銷和接受咨詢的全部工作。從現(xiàn)代企業(yè)管理和深化企業(yè)改革的角度而言，它有悖于“減少內(nèi)耗、提高效益”的現(xiàn)代企業(yè)經(jīng)營(yíng)原則。鑒于此，企業(yè)自保的模式理應(yīng)不在集團(tuán)公司的選擇范圍之內(nèi)。直接商業(yè)保險(xiǎn)是集團(tuán)公司直接向保險(xiǎn)公司辦理投保的模式，第三方管理是集團(tuán)公司通過聘請(qǐng)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人）協(xié)助進(jìn)行統(tǒng)保工作（包括統(tǒng)保策劃、安排投保、協(xié)助索賠等）的模式。

（二）直接商業(yè)保險(xiǎn)與第三方管理模式的比較分析1.直接商業(yè)保險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)直接商業(yè)保險(xiǎn)是指集團(tuán)公司直接向保險(xiǎn)公司投保與員工需求相近的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)在保險(xiǎn)期內(nèi)進(jìn)行理賠，而前期制定統(tǒng)保政策、選擇保險(xiǎn)公司、確定保險(xiǎn)方案、擬定保險(xiǎn)合同的工作，以及后期協(xié)助員工辦理索賠、收集退還索賠材料、監(jiān)督保險(xiǎn)公司按時(shí)賠付、接受員工投訴、核對(duì)理賠信息等工作仍然由集團(tuán)公司承擔(dān)。與第三方管理相比直接商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)在于：集團(tuán)公司可以更為直接地掌握員工的賠付情況和保險(xiǎn)公司的操作情況，充分掌控統(tǒng)保工作的每個(gè)細(xì)節(jié)，操控力較強(qiáng)。與第三方管理相比直接商業(yè)保險(xiǎn)的弊端在于：保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)產(chǎn)品不一定符合員工的實(shí)際需求，在統(tǒng)保的全程工作中，集團(tuán)公司要投入較多的人力、物力去負(fù)責(zé)投保前的統(tǒng)保策劃與保險(xiǎn)安排工作，以及投保后繁雜的員工索賠與保險(xiǎn)公司理賠的銜接工作和理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工作等，管理成本高。2.第三方管理模式即聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人管理模式優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)第三方管理是指集團(tuán)公司聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助完成統(tǒng)保全程工作，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為集團(tuán)公司設(shè)計(jì)適宜的保險(xiǎn)方案；通過采取保險(xiǎn)招標(biāo)/詢價(jià)等市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，幫助集團(tuán)公司選擇承保公司；在保險(xiǎn)期內(nèi)，通過“代為辦理、定期匯報(bào)”的方式負(fù)責(zé)完成保險(xiǎn)期內(nèi)的各項(xiàng)服務(wù)工作。集團(tuán)公司的職責(zé)是：向保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人提出保險(xiǎn)需求，提供人員情況；對(duì)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人起草的各種書面文件進(jìn)行審議；確定承保公司；在保險(xiǎn)期內(nèi)，配合保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人組織保險(xiǎn)宣講，接受保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人對(duì)理賠情況的定期匯報(bào)。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人是站在客戶的立場(chǎng)上，為客戶提供專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)，設(shè)計(jì)投保方案、辦理投保手續(xù)并具有法人資格的中介機(jī)構(gòu)。簡(jiǎn)單地說，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人就是投保人的風(fēng)險(xiǎn)管理顧問。聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的優(yōu)勢(shì)在于：（1）專家管理，能降低信息不對(duì)稱帶來的不利因素保險(xiǎn)商品是一種契約商品，是一張服務(wù)性很強(qiáng)的“期權(quán)合同”，是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。投保人購(gòu)買保險(xiǎn)，買的是一張無形的契約，買的是一種體驗(yàn)式消費(fèi)，買的是保險(xiǎn)公司的信用。但是由于投保人與保險(xiǎn)人雙方在利益上先天矛盾對(duì)立，后天又嚴(yán)重信息不對(duì)稱，長(zhǎng)期以來投保人和被保險(xiǎn)人一方明顯處于弱勢(shì)。比如，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的方案設(shè)計(jì)中，保險(xiǎn)公司一般僅會(huì)主動(dòng)提出對(duì)住院醫(yī)療給予保障，而不會(huì)主動(dòng)提出對(duì)門診醫(yī)療給予保障。因?yàn)樵诤芏嗟貐^(qū)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金不對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，所以保險(xiǎn)公司鑒于承保門診醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)大于住院醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)，故不愿主動(dòng)承保門診醫(yī)療保障。然而，門診醫(yī)療保障正是廣大職工最為需要的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障之一。在投保人與保險(xiǎn)人利益沖突的情況下，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可幫助投保人打破被動(dòng)局面，通過精心設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案、進(jìn)行保險(xiǎn)招標(biāo)、保險(xiǎn)談判的方式，運(yùn)用扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)協(xié)助投保人獲得涵蓋更全面、保障更完善的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案。（2）可以幫助集團(tuán)公司處理繁雜統(tǒng)保事務(wù)每個(gè)省份補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作并非是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的保險(xiǎn)工作，而是一項(xiàng)涉及保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)、保險(xiǎn)公司的選擇、索賠工作的開展、監(jiān)控手段的執(zhí)行、長(zhǎng)效機(jī)制的建立等全方位的系統(tǒng)工程。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人作為專業(yè)的保險(xiǎn)人士，能夠?yàn)榧瘓F(tuán)公司提供包括方案設(shè)計(jì)、保險(xiǎn)安排、期內(nèi)服務(wù)在內(nèi)的全面的保險(xiǎn)服務(wù)。特別對(duì)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來說，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人所提供的期內(nèi)服務(wù)將發(fā)揮重要的作用。很多客戶在直接向保險(xiǎn)公司投保醫(yī)療險(xiǎn)后，除了感受到索賠工作相對(duì)其他險(xiǎn)種來說較為繁瑣外，還經(jīng)常遇到這樣的難題：保險(xiǎn)公司的理賠處理速度慢、賠款遲遲不能到達(dá)、理賠信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有誤、拒賠理由不夠充分等問題。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可以完全站在投保人的立場(chǎng)上，通過向投保人提供包括全程索賠服務(wù)、定期理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、監(jiān)督保險(xiǎn)公司按期完成賠付工作等服務(wù)項(xiàng)目在內(nèi)的保險(xiǎn)期內(nèi)服務(wù)，為投保人排憂解難、減輕負(fù)擔(dān)。（3）便于平衡保險(xiǎn)公司的關(guān)系由于每個(gè)省份補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保項(xiàng)目對(duì)于保險(xiǎn)市場(chǎng)來說是一項(xiàng)大型的保險(xiǎn)項(xiàng)目，所涉及的保費(fèi)數(shù)額較大，因此一旦啟動(dòng)必定受到眾多保險(xiǎn)公司的關(guān)注。目前市場(chǎng)上的保險(xiǎn)公司眾多，除了更好地掌握與評(píng)價(jià)各家保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)水平外，如何平衡各家保險(xiǎn)公司之間的關(guān)系將是擺在相關(guān)經(jīng)辦人員面前的難題。而保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在保險(xiǎn)市場(chǎng)中處于相對(duì)獨(dú)立的第三方地位，其可以在公平、公正、公開的原則下，幫助集團(tuán)公司緩解可能面臨的保險(xiǎn)公司公關(guān)壓力，減輕相關(guān)經(jīng)辦人員的后顧之憂，確保保險(xiǎn)工作朝著預(yù)期的方向順利進(jìn)行。（4）運(yùn)用保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的專業(yè)優(yōu)勢(shì)設(shè)計(jì)個(gè)性化的保險(xiǎn)方案運(yùn)用保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，克服社保政策的地區(qū)差異，設(shè)計(jì)統(tǒng)一可行的保險(xiǎn)方案。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的服務(wù)是制式化服務(wù)和個(gè)性化服務(wù)的統(tǒng)一。制式化服務(wù)是指保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在為眾多的國(guó)內(nèi)、國(guó)際客戶服務(wù)過程中逐步形成的一整套行之有效、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、管理嚴(yán)格的服務(wù)體系和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)性化服務(wù)是指保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在為集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療項(xiàng)目提供保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)服務(wù)的過程中，結(jié)合集團(tuán)公司的人員構(gòu)成和管理特點(diǎn)，又在制式化服務(wù)的基礎(chǔ)上，提高了服務(wù)的要求，完善了服務(wù)的形式和內(nèi)容。在對(duì)各地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行充分研究后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司可為省級(jí)分公司或子公司設(shè)計(jì)一套能夠與各省份地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行對(duì)接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案，該方案既能對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，又能覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的醫(yī)療費(fèi)用。并協(xié)助集團(tuán)公司增加“門診就醫(yī)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”和“道德公約”的設(shè)置，避免“虛開發(fā)票”、“虛假就醫(yī)”等道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)資金使用效益的侵害，從“醫(yī)”、“患”兩方面嚴(yán)防道德風(fēng)險(xiǎn)。（5）通過保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的規(guī)模優(yōu)勢(shì)降低保險(xiǎn)成本對(duì)于集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目而言，規(guī)模優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在兩方面：一方面是統(tǒng)保的規(guī)模優(yōu)勢(shì)；另一方面，就是保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的規(guī)模優(yōu)勢(shì)，例如國(guó)內(nèi)某保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司擁有3000多家大中型客戶群體，每年經(jīng)手的保費(fèi)達(dá)到幾十億，同時(shí)又擁有多家省級(jí)集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，對(duì)保險(xiǎn)公司而言是一個(gè)超大型客戶，保險(xiǎn)公司基于此會(huì)給予其更優(yōu)惠的承保條件，包括更合理的價(jià)格、更全面的保障和更便捷的理賠服務(wù)。直接商業(yè)保險(xiǎn)與第三方管理模式各有利弊，但綜合來看，第三方管理的優(yōu)勢(shì)較為突出，且弊端易于控制和規(guī)避。因此，建議集團(tuán)公司選擇第三方管理的統(tǒng)保操作模式。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人與保險(xiǎn)公司差異化服務(wù)對(duì)比如圖1所示：

二、建立集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保制度的基本內(nèi)容

（一）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司制定統(tǒng)保工作計(jì)劃保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作計(jì)劃，包括工作時(shí)間表、各方工作職責(zé)等內(nèi)容。集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作流程及時(shí)間安排如表1所示。

（二）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司制定統(tǒng)保方案保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在協(xié)助集團(tuán)公司制定保險(xiǎn)方案之前，先對(duì)各地情況進(jìn)行調(diào)研，包括人員情況、當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)政策等，然后根據(jù)對(duì)調(diào)研材料的匯總分析結(jié)果，為集團(tuán)公司制定適應(yīng)每個(gè)省份各地社保政策的統(tǒng)一的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保產(chǎn)品思路如下：1.彌補(bǔ)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的缺口集團(tuán)公司加入社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，員工的醫(yī)療保障仍將面臨著一些“缺口”情況，如表2所示。2.擬定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案常見保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)思路包括門診醫(yī)療、住院醫(yī)療、重大疾病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等方面。其中，門診醫(yī)療出險(xiǎn)概率較高，保險(xiǎn)公司獲利空間小，大多保險(xiǎn)公司不愿意承保，但正是由于門診醫(yī)療出險(xiǎn)率高，使得門診醫(yī)療的保障顯得尤為重要。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人會(huì)通過免賠額、保險(xiǎn)金額、賠付比例、日限額等諸多技術(shù)手段的綜合運(yùn)用，讓廣大員工享受到門診醫(yī)療保障，同時(shí)將賠付率控制在合理的范圍內(nèi)。住院醫(yī)療發(fā)生概率較低，然而一旦發(fā)生住院，醫(yī)療費(fèi)花銷可能很高，特別是危重病人往往會(huì)采用療效好但社保不予報(bào)銷的自費(fèi)藥品，這些因素都將給患病員工家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)壓力。保險(xiǎn)公司為了規(guī)避這部分風(fēng)險(xiǎn)，通常做法是“社保管什么，保險(xiǎn)公司就管什么；社保不管的，保險(xiǎn)公司一概不管”。為了保證員工的切身利益，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在制作方案時(shí)會(huì)充分考慮當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的保障程度，適當(dāng)擴(kuò)展保險(xiǎn)責(zé)任范圍。保險(xiǎn)公司在重大疾病界定、既往癥界定、觀察期設(shè)置、理賠條件等方面存在較為嚴(yán)苛甚至不合理的地方，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在設(shè)計(jì)重大疾病保險(xiǎn)時(shí)，首先會(huì)將多發(fā)的重大疾病納入到保障范圍中，其次對(duì)觀察期、保險(xiǎn)理賠條件等進(jìn)行更加人性化設(shè)置。意外傷害保險(xiǎn)容易在保險(xiǎn)起期、理賠等方面產(chǎn)生糾紛，并且對(duì)參保人員的年齡有著嚴(yán)格的限制。對(duì)于這些問題，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人都將在方案中予以合理的解決。為彌補(bǔ)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的缺口，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可為集團(tuán)公司擬定的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案如表3所示。以上方案中，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任涵蓋門、急診醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)（含符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的特殊病種門診醫(yī)療）。即被保險(xiǎn)人因疾病或意外到基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的符合三個(gè)目錄（《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》）的門、急診醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按照約定比例給付保險(xiǎn)金，最高給付金額不超過約定保險(xiǎn)金額；被保險(xiǎn)人因疾病或意外到基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的符合以上三個(gè)目錄的住院醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司對(duì)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金理賠后需要個(gè)人自付的部分按照約定比例給付保險(xiǎn)金，最高給付金額不超過約定保險(xiǎn)金額。3.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)估算假設(shè)：每個(gè)省份的集團(tuán)公司員工統(tǒng)保，總參保人數(shù)約為2500人（其中，在職人員1800人；內(nèi)退人員700人；無退休人員），平均年齡為44~45歲，則預(yù)計(jì)每人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為：600元/年。其中，因保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人不能給予保費(fèi)報(bào)價(jià)，所以以上保費(fèi)價(jià)格為保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在保險(xiǎn)公司標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率的基礎(chǔ)上，結(jié)合以往項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行估算的結(jié)果，并非報(bào)價(jià)。最終保費(fèi)價(jià)格待保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人獲得集團(tuán)公司書面授權(quán)后，向保險(xiǎn)公司詢價(jià)和談判而定。

（三）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司進(jìn)行詢價(jià)，由集團(tuán)公司確定承保公司保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司在公平、公正、公開的原則下通過保險(xiǎn)招標(biāo)的方式來選擇保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司最好選擇多家，這樣在保險(xiǎn)公司之間會(huì)形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，有利于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利開展。通過保險(xiǎn)詢價(jià)，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人根據(jù)各保險(xiǎn)公司的報(bào)價(jià)情況，制作報(bào)價(jià)分析報(bào)告提交集團(tuán)公司審閱。在集團(tuán)公司初步確定承保公司范圍后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司進(jìn)一步協(xié)助集團(tuán)公司與入圍保險(xiǎn)公司進(jìn)行談判。最終，由集團(tuán)公司確定最合適的承保公司。

（四）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司簽訂統(tǒng)保協(xié)議集團(tuán)公司在確定承保公司和保險(xiǎn)方案后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人負(fù)責(zé)起草《補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議》，并協(xié)助集團(tuán)公司與承保公司簽訂該協(xié)議；保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人負(fù)責(zé)起草《補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》，經(jīng)集團(tuán)公司審核后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司與承保公司簽訂該協(xié)議。

（五）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人負(fù)責(zé)集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的期內(nèi)服務(wù)工作保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人建立專門的服務(wù)小組，負(fù)責(zé)集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的期內(nèi)服務(wù)工作，包括保險(xiǎn)宣傳服務(wù)、全程索賠服務(wù)、理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析服務(wù)等。對(duì)于索賠服務(wù)模式的初步設(shè)想為：參保人員直接將索賠資料在約定時(shí)間郵寄至保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人代為向保險(xiǎn)公司辦理索賠事宜，并監(jiān)督保險(xiǎn)公司及時(shí)、正確地進(jìn)行理賠和劃撥賠款。然后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人通過定期匯報(bào)的制度，保證集團(tuán)公司及時(shí)了解總體賠付情況、各下屬機(jī)構(gòu)的具體賠付情況、各科目（如門診、住院）、各類人員（如在職、內(nèi)退）的具體賠付情況等。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人通過全面、細(xì)致、專業(yè)的期內(nèi)服務(wù)，減輕集團(tuán)公司及各下屬機(jī)構(gòu)的工作負(fù)擔(dān)。

三、具體案例分析

下面以工商銀行新疆分行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保情況作為具體案例進(jìn)行分析，以期為集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供借鑒和參考。2002年工商銀行新疆分行各下屬機(jī)構(gòu)逐步加入了社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，為了解決員工醫(yī)療保障水平相對(duì)低的問題，采取自保方式建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)員工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用予以實(shí)報(bào)實(shí)銷；2005年為了進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)各下屬機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷工作的監(jiān)督與管理，降低醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的管理成本，決定通過商業(yè)保險(xiǎn)形式對(duì)其員工的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行集中管理，并委托保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)保事宜。在江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的設(shè)計(jì)下，完成了其所有下屬機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作。工商銀行新疆分行下屬11000余名在職人員、內(nèi)部退養(yǎng)人員、退休人員，擁有了統(tǒng)一的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障，享受到了源自同一服務(wù)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)了對(duì)各下屬機(jī)構(gòu)補(bǔ)充醫(yī)療福利待遇的有效監(jiān)督與掌控，獲得了由“規(guī)模效應(yīng)”、“服務(wù)外包”帶來的“成本節(jié)約”、“管理便捷”等顯著的統(tǒng)保效果，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司為工商銀行新疆分行提供了以下系列服務(wù)支持。[4]

（一）設(shè)置服務(wù)保證金，約束保險(xiǎn)公司的規(guī)范操作制作了保險(xiǎn)手冊(cè)，進(jìn)行培訓(xùn)講座，確保宣傳到位。為了約束保險(xiǎn)公司在理賠工作中能夠規(guī)范操作，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司特別要求保險(xiǎn)公司于投保時(shí)向工商銀行新疆分行的指定賬戶中存入一定金額的服務(wù)保證金，并隨時(shí)保證服務(wù)保證金的金額維持在期初水平。若保險(xiǎn)公司一旦發(fā)生賠付延遲等違約情況，工商銀行新疆分行可扣除一定數(shù)額的服務(wù)保證金作為違約金。

（二）打破保險(xiǎn)公司理賠申請(qǐng)書的固定模式，設(shè)計(jì)適合本項(xiàng)目的理賠申請(qǐng)書保險(xiǎn)公司的理賠申請(qǐng)書通常為：一份申請(qǐng)書可支持多個(gè)險(xiǎn)種的索賠。針對(duì)某一個(gè)險(xiǎn)種的索賠來說，保險(xiǎn)公司的理賠申請(qǐng)書必定是不夠完善的。為了保證索賠工作能夠更加準(zhǔn)確無誤的進(jìn)行，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司精心設(shè)計(jì)了一款與工商銀行新疆分行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠流程相適應(yīng)的理賠申請(qǐng)書。

（三）建立“個(gè)人—地州—江泰—保險(xiǎn)公司”的理賠服務(wù)模式，確保理賠安全為了確保理賠服務(wù)工作能夠“安全、有序、高效”地進(jìn)行，2006年續(xù)保時(shí)，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司協(xié)助中國(guó)工商銀行新疆分行將原有“每人分散索賠”的理賠服務(wù)模式，轉(zhuǎn)換為“地州集中索賠”的理賠服務(wù)模式。同時(shí)，為了促進(jìn)新疆分行非在崗人員的再就業(yè)，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司采取聘請(qǐng)工商銀行新疆分行內(nèi)部退養(yǎng)或退休人員的方式，來設(shè)置各地州補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人。通過地州集中收集、江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司統(tǒng)一管理、保險(xiǎn)公司進(jìn)行核賠的模式，確保理賠服務(wù)工作的順利開展。

（四）通過詳細(xì)、深入的理賠分析，協(xié)助工商銀行新疆分行全面掌握賠付情況2006年7月，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司對(duì)首個(gè)保險(xiǎn)年度的理賠記錄進(jìn)行細(xì)致整理與核對(duì)，向工商銀行新疆分行提供了年度理賠分析報(bào)告。報(bào)告從各月、各地州、各類人員、各賠付科目、整體賠付五個(gè)方面，詳細(xì)對(duì)理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)與分析，為其全面掌握賠付情況提供了有力支持。2005年通過江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在保險(xiǎn)市場(chǎng)上為其補(bǔ)充醫(yī)療統(tǒng)保項(xiàng)目進(jìn)行詢價(jià)，并與保險(xiǎn)公司進(jìn)行多次的談判，最終，工商銀行新疆分行以很低的保費(fèi)水平獲得了承保。2006年續(xù)保時(shí)，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司通過調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范，以及引入其他保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)等手段，維護(hù)了保費(fèi)水平不變，確保了工商銀行新疆分行財(cái)務(wù)支出的穩(wěn)定。截至2011年5月，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司已在新疆、四川、福建、廈門、山西、陜西、北京等19家工商銀行省級(jí)分行成功運(yùn)作了員工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。[5]綜上所述，工商銀行新疆分行構(gòu)建補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保制度為國(guó)內(nèi)其他大型集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供了借鑒和參考，建議借鑒其形式和經(jīng)驗(yàn)對(duì)員工的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行集中管理，并委托保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)，構(gòu)建大型企業(yè)集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保制度。

參考文獻(xiàn)：

［1］張苗.補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)之合理搭配［J］.中國(guó)社會(huì)保障，2005（01）．

［2］施解榮.積極穩(wěn)妥地發(fā)展城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)［J］.保險(xiǎn)研究，1999（06）．

［3］于景岱，徐堯生.自管還是托管———關(guān)于完善大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)的思考［J］.中國(guó)人力資源社會(huì)保障，2013（04）．

［4］江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)股份有限公司官網(wǎng).

第5篇：醫(yī)療保障工作調(diào)研方案范文

2009年縣衛(wèi)生系統(tǒng)雙擁工作總體思路是：以創(chuàng)建省級(jí)雙擁模范縣為主線，以慶祝建國(guó)60周年為契機(jī)，深入開展雙擁宣傳月和關(guān)愛功臣永葆光榮等系列主題活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)療單位和駐鹽部隊(duì)共建結(jié)對(duì)，落實(shí)軍人、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象就醫(yī)政策，進(jìn)一步優(yōu)化各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，全面提升衛(wèi)生系統(tǒng)雙擁工作質(zhì)量和水平。重點(diǎn)抓好以下幾方面工作：

一、強(qiáng)化雙擁工作領(lǐng)導(dǎo)，加大雙擁工作力度，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)雙擁工作水平新的提升

今年是省級(jí)雙擁模范縣的申報(bào)和命名表彰年，縣衛(wèi)生系統(tǒng)雙擁工作要緊緊圍繞這一主線，把創(chuàng)建省級(jí)雙擁模范縣與全縣衛(wèi)生工作有機(jī)地結(jié)合起來，進(jìn)一步健全雙擁領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和各項(xiàng)規(guī)章制度，完善工作機(jī)制，繼續(xù)將雙擁創(chuàng)建工作列入醫(yī)療衛(wèi)生單位目標(biāo)管理考核內(nèi)容。衛(wèi)生系統(tǒng)雙擁工作創(chuàng)建目標(biāo)任務(wù)按職責(zé)分工分解到各科室和醫(yī)療衛(wèi)生單位，明確完成時(shí)限，加強(qiáng)檢查，確保省級(jí)雙擁模范縣創(chuàng)建各項(xiàng)任務(wù)得到落實(shí)。抓好各級(jí)雙擁機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)，各醫(yī)療衛(wèi)生單位要重視雙擁工作，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全雙擁組織，確定雙擁工作聯(lián)絡(luò)員。

二、結(jié)合雙擁宣傳月，深入開展雙擁宣傳，營(yíng)造濃厚的雙擁創(chuàng)建氛圍

以慶祝建國(guó)60周年為契機(jī)，把愛國(guó)主義教育和國(guó)防教育作為單位思想政治教育的重要內(nèi)容，不斷豐富國(guó)防教育內(nèi)涵。在7月份深入開展“雙擁宣傳月”活動(dòng)，廣泛宣傳我縣雙擁共建成果和擁軍優(yōu)撫安置政策，充分發(fā)揮各項(xiàng)政策的導(dǎo)向作用，激發(fā)廣大醫(yī)務(wù)人員參與雙擁共建的積極性，不斷擴(kuò)大雙擁創(chuàng)建的社會(huì)影響力和公眾知曉力。重視雙擁宣傳報(bào)道，充分挖掘近年來衛(wèi)生系統(tǒng)雙擁工作中涌現(xiàn)的先進(jìn)事跡和典型事例，并利用多種形式大力宣傳，進(jìn)一步增強(qiáng)職工的國(guó)防觀念和雙擁意識(shí)。

三、進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量，積極落實(shí)雙擁各項(xiàng)政策和措施

一是落實(shí)醫(yī)療優(yōu)惠減免政策，優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量。貫徹落實(shí)《*縣軍人撫恤優(yōu)待實(shí)施辦法》，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用優(yōu)惠減免政策，進(jìn)一步提升服務(wù)質(zhì)量?，F(xiàn)役軍人和重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象就診憑證實(shí)行五優(yōu)先，即優(yōu)先掛號(hào)、優(yōu)先就診、優(yōu)先付費(fèi)、優(yōu)先取藥、優(yōu)先化驗(yàn)?，F(xiàn)役軍人的急診、危重傷的搶救直接進(jìn)入急救綠色通道，并實(shí)行先救治、后收費(fèi)。現(xiàn)役軍人和重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象憑證就醫(yī)和治療，免收掛號(hào)費(fèi)，其診療費(fèi)、注射費(fèi)、輸液費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等費(fèi)用由就醫(yī)單位按50%給予減免，檢查費(fèi)按5%給予減免。二是做好優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障三合一實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)。在重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象參加城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，配合縣民政部門全面實(shí)行優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障三合一實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)模式，提高優(yōu)撫醫(yī)療保障新水平，進(jìn)一步簡(jiǎn)化重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象的醫(yī)療補(bǔ)助、大病醫(yī)療救助的核報(bào)手續(xù)，幫助重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象解決生產(chǎn)生活上遇到的困難和問題。三是組織開展走訪慰問活動(dòng)。深入開展“關(guān)愛功臣、永葆光榮”活動(dòng)。按照縣雙擁領(lǐng)導(dǎo)小組下發(fā)的實(shí)施方案，結(jié)合衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)際，繼續(xù)開展愛心獻(xiàn)功臣活動(dòng)，走訪慰問衛(wèi)生系統(tǒng)結(jié)對(duì)退伍復(fù)員老軍人。

四、以共建為手段，加大衛(wèi)生擁軍力度，深化軍地互動(dòng)，豐富雙擁共建內(nèi)容

按照衛(wèi)生系統(tǒng)深入開展衛(wèi)生擁軍的實(shí)施意見，結(jié)合創(chuàng)建文明行業(yè)活動(dòng)，繼續(xù)開展醫(yī)療單位與駐鹽部隊(duì)共建結(jié)對(duì)，注重在軍民共建中辦實(shí)事，求實(shí)效，盡力幫助部隊(duì)解決戰(zhàn)備、生產(chǎn)、生活等方面的實(shí)際困難，為國(guó)防建設(shè)和社會(huì)穩(wěn)定作貢獻(xiàn)。各醫(yī)療單位要在共建內(nèi)容、共建形式上有所創(chuàng)新、有所突破，積極開展向駐鹽部隊(duì)送醫(yī)送藥、健康體檢、急救知識(shí)培訓(xùn)、衛(wèi)生專業(yè)人學(xué)習(xí)等活動(dòng)；縣疾控中心和衛(wèi)生監(jiān)督所要發(fā)揮衛(wèi)生監(jiān)督、疾病防控技術(shù)優(yōu)勢(shì)，完善軍地傳染病防控合作機(jī)制，為駐軍部隊(duì)提供健康知識(shí)講座、營(yíng)地生活飲用水水質(zhì)監(jiān)測(cè)、食品衛(wèi)生檢驗(yàn)等服務(wù)工作，實(shí)現(xiàn)互相促進(jìn)、互相關(guān)心，共同發(fā)展軍民魚水關(guān)系。

第6篇：醫(yī)療保障工作調(diào)研方案范文

自二十世紀(jì)五十年代以來，我國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行的是由國(guó)家、企業(yè)包攬職工醫(yī)療費(fèi)用的公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度，該制度對(duì)保障干部、職工的健康確實(shí)發(fā)揮了積極的作用，但隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，這一制度的弊端也日益顯現(xiàn)。

其中最突出的問題是醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的快速增長(zhǎng)對(duì)政府財(cái)政產(chǎn)生了巨大的壓力。據(jù)歷年來中國(guó)衛(wèi)生部公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，20世紀(jì)90年代以前，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用年平均增長(zhǎng)率為17%，90年代后為24%，而同期國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值年平均增長(zhǎng)率則分別為14%和21%，衛(wèi)生總費(fèi)用的年平均增長(zhǎng)率明顯高于國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的年平均增長(zhǎng)率。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化，有些地區(qū)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度使得國(guó)家財(cái)政和企業(yè)的負(fù)擔(dān)過重，實(shí)際上已經(jīng)難以維持，大批干部職工得不到基本醫(yī)療保障，已成為影響社會(huì)穩(wěn)定的重大隱患。

在中國(guó)農(nóng)村，合作醫(yī)療是中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作的基本制度之一，但事實(shí)證明，除部分試點(diǎn)地區(qū)和城市郊區(qū)，農(nóng)村合作醫(yī)療并沒有像預(yù)期的那樣恢復(fù)和重建，1998年衛(wèi)生部進(jìn)行“第二次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”顯示，全國(guó)農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5%.1997年之后由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展遲緩，農(nóng)村收入增長(zhǎng)緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫(yī)療又陷于停頓甚至有所下降的低迷階段。

至于有的地方的工會(huì)組織和醫(yī)院以互助共濟(jì)的形式開展的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，總體保障水平不高，規(guī)模也不大，風(fēng)險(xiǎn)分散性較弱。目前此種形式還未得到完全的肯定，有人質(zhì)疑其增加了企業(yè)負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)，從而有悖于國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的原則。

顯然，僅靠政府的力量不能完全解決全民的醫(yī)療保障問題，而且其暴露的問題也日益嚴(yán)峻。那么我國(guó)的醫(yī)療保障問題應(yīng)該如何解決？答案就是大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，讓商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為必要的一部分，在我國(guó)醫(yī)療保障體系改革的大潮中肩負(fù)起自己的歷史使命。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的作用

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大我國(guó)醫(yī)療保障制度的覆蓋面。雖然我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和現(xiàn)代企業(yè)制度的建立都已初見成效，社會(huì)上仍將產(chǎn)生大量缺乏醫(yī)療保障的人群，而且職工只能享受半費(fèi)勞保待遇，這些群體尤其渴望購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍擴(kuò)大到能覆蓋社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所不能覆蓋的人群。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)高額度醫(yī)療費(fèi)用帶給人們的風(fēng)險(xiǎn)。由于開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間短，資金積累有限，個(gè)人需要支付的費(fèi)用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額，使患者個(gè)人背上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)藥費(fèi)用的持續(xù)上漲強(qiáng)化了人們的保險(xiǎn)意識(shí)。而只有通過購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)才能減少潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)滿足多層次的需求。從國(guó)家已頒布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度配套文件看，人們就醫(yī)將受到更多制約，一些比較高級(jí)的診療項(xiàng)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)將不予支付費(fèi)用；對(duì)部分經(jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定、享受社會(huì)醫(yī)療保障的群體來說，社會(huì)醫(yī)療保障僅能提供最“基本”的醫(yī)療保險(xiǎn)，保障有限，不能滿足他們的需求，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則能適應(yīng)高層次、特殊的醫(yī)療需求。這樣可以發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自愿投保、全面保障的優(yōu)點(diǎn)，在不增加國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)的情況下滿足部分特殊人群較高層次的醫(yī)療需求。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的有利條件

我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然起步較晚、規(guī)模不夠、產(chǎn)品還沒有豐富起來，但是經(jīng)過前一段時(shí)間的積累和探索，已經(jīng)具備了非常有利的發(fā)展條件：

國(guó)家政策的傾斜。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)筑了我國(guó)的醫(yī)療保障體系，目前我國(guó)高層領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還不能滿足我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的需求，已經(jīng)高度重視商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。朱總理在1998年就指出，我國(guó)醫(yī)療保障體系改革的目的就是“力求建立一個(gè)以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，包括醫(yī)療福利和醫(yī)療救助的多層次的醫(yī)療保障體系”。2002年7月，副總理又對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的問題做了兩次重要的批示，肯定了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的成績(jī)，鼓勵(lì)大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

較快的發(fā)展速度。由于醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制難度較大，各家保險(xiǎn)公司采取比較謹(jǐn)慎的發(fā)展策略，主要以附加險(xiǎn)的形式辦理醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其主要目的是為了提高公司聲譽(yù)、促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展和積累壽險(xiǎn)客戶。盡管如此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仍然取得長(zhǎng)足的進(jìn)步。目前，國(guó)內(nèi)已有12家人壽保險(xiǎn)公司開展了各種商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。全國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入從1996年的21億元增至2002年的122億元，年平均增幅達(dá)52％，其增長(zhǎng)幅度遠(yuǎn)高于同期壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

一定的人才儲(chǔ)備。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)要求從業(yè)人員同時(shí)具備保險(xiǎn)和醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)管理、市場(chǎng)調(diào)研、條款設(shè)計(jì)、市場(chǎng)推動(dòng)等方面有較深刻的了解。經(jīng)過這幾年的發(fā)展，我們已經(jīng)儲(chǔ)備了一定數(shù)量的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才，專業(yè)橫跨保險(xiǎn)、精算、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)學(xué)、法律等學(xué)科。他們與美國(guó)、德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)專家多次在理論和實(shí)踐方面進(jìn)行合作，比較系統(tǒng)和全面的掌握了醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算、風(fēng)險(xiǎn)控制等關(guān)鍵技術(shù)，并且在我國(guó)的農(nóng)村健康保險(xiǎn)、城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐中取得了成功的經(jīng)驗(yàn)。

初步的產(chǎn)品開發(fā)能力。針對(duì)日益高漲的市場(chǎng)需求，近幾年各家保險(xiǎn)公司都在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)方面進(jìn)行了有益的嘗試，目前已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，比較熟練地掌握了醫(yī)療保險(xiǎn)開發(fā)的精算理論和方法，具備了較強(qiáng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)能力。目前我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品涉及國(guó)際上通行的多數(shù)類型和各種保障期限的產(chǎn)品，既有醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)，又有定額給付型保險(xiǎn)，涉及的保障期限有終身、長(zhǎng)期和短期，涉及的人群有嬰幼兒、大中小學(xué)生、職工、婦女和部分老年人，涉及的保障內(nèi)容有意外、殘疾、住院、手術(shù)、重大疾病、特種疾病和手術(shù)、門診等100多種產(chǎn)品，為保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷創(chuàng)新奠定了一定的基礎(chǔ)。

比較有效的風(fēng)險(xiǎn)控制體系。我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在幾十年的發(fā)展歷程中業(yè)已摸索出一套較粗放但又行之有效的風(fēng)險(xiǎn)控制體系，無論是在定性風(fēng)險(xiǎn)控制方面還是在定量風(fēng)險(xiǎn)控制方面都取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。在定性控制方面，涉及到產(chǎn)品、銷售、核保、理賠等環(huán)節(jié)建立了一套專業(yè)的業(yè)務(wù)流程，經(jīng)過技術(shù)處理規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)；在定量控制方面，建立了多角度的（即分機(jī)構(gòu)、分險(xiǎn)種、分人群等）動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中的各種風(fēng)險(xiǎn)。

由此可見，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)具備了比較有利的發(fā)展條件，有能力在我國(guó)的醫(yī)療保障體系中發(fā)揮其重要作用。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展需要解決的問題

但是，應(yīng)該看到我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的還不成熟，仍然存在著阻礙其發(fā)展的多方面的現(xiàn)實(shí)困難：

財(cái)稅政策對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的支持力度不夠。目前，財(cái)稅問題也是制約商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的一個(gè)主要因素。投保人購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仍然不能享受稅收優(yōu)惠，個(gè)人及絕大部分團(tuán)體購(gòu)買的醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)都是在稅后支付，這不利于鼓勵(lì)團(tuán)體為員工購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，也不利于鼓勵(lì)個(gè)人為自己的健康投資。無疑會(huì)挫傷投保人購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性、提高保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格、增加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的難度。

規(guī)范約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的法律法規(guī)不健全。長(zhǎng)期以來形成的醫(yī)療服務(wù)主體的壟斷格局依然存在，加之我國(guó)人口眾多，醫(yī)療服務(wù)始終處于“賣方市場(chǎng)”，加劇了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，促使道德風(fēng)險(xiǎn)滋生。降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，必須對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供方——醫(yī)院和醫(yī)生的行為進(jìn)行規(guī)范，使醫(yī)院和醫(yī)生在制定醫(yī)療方案的同時(shí)考慮到醫(yī)療成本的因素。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的配套改革與發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相輔相成，兩者缺一不可。

專業(yè)化經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的理念和方法還未深入人心。由于保險(xiǎn)本身的特殊性，它涉及到保險(xiǎn)人、投保人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，而醫(yī)療服務(wù)提供者的介入增加了醫(yī)療保險(xiǎn)管理的難度和復(fù)雜性。但我國(guó)目前沒有專門經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，醫(yī)療保險(xiǎn)都是壽險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)，多數(shù)壽險(xiǎn)公司仍然沿用壽險(xiǎn)的管理方法、流程和理念來經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)，結(jié)果往往是導(dǎo)致保費(fèi)很高、保障很低，但保險(xiǎn)公司卻虧損。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才資源儲(chǔ)備相對(duì)不足。醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)要求從業(yè)人員必須對(duì)醫(yī)學(xué)、精算、風(fēng)險(xiǎn)管理、市場(chǎng)推動(dòng)等方面有較深的了解，而目前各保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理者卻并未具備這些多方面的知識(shí)。同時(shí)，保險(xiǎn)公司還缺乏高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)營(yíng)銷人員，難以向客戶詳細(xì)解釋保險(xiǎn)條款，阻礙了業(yè)務(wù)規(guī)模的擴(kuò)大。而且保險(xiǎn)公司的基層缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)核保人員，導(dǎo)致在醫(yī)療保險(xiǎn)逆選擇風(fēng)險(xiǎn)高的情況下難以保證核保質(zhì)量，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)收集、整理和分析的體系有待完善。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)綜合性、技術(shù)性很強(qiáng)，它的險(xiǎn)種設(shè)計(jì)和經(jīng)營(yíng)需要有周密的市場(chǎng)調(diào)研、大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析、嚴(yán)密的精算來支持。而我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)剛起步，積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)較少，目前都是以國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)作為精算的基礎(chǔ)，但由于投保人群特征的差異，數(shù)據(jù)必然有偏差，全盤照搬國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，勢(shì)必加大商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)發(fā)展埋下隱患。

為了使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)成功的擔(dān)負(fù)起自己的歷史使命，針對(duì)阻礙商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)困難，我們提出相應(yīng)的政策措施：

內(nèi)部機(jī)制的建立

建立多層次的經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)體系。為了發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在整個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用，必須建設(shè)好商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)體系及其組織架構(gòu)。這個(gè)架構(gòu)中包括專業(yè)經(jīng)營(yíng)主體——全國(guó)性專業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)公司、專業(yè)管理主體——壽險(xiǎn)公司中成立的專業(yè)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門、銷售主體——銷售醫(yī)療保險(xiǎn)為主的經(jīng)紀(jì)公司或機(jī)構(gòu)以及健康服務(wù)主體——承擔(dān)管理醫(yī)療服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)、費(fèi)用結(jié)算、后期客戶健康服務(wù)等工作的專業(yè)性健康管理公司，逐步形成“經(jīng)營(yíng)—行銷—服務(wù)”一體化的專業(yè)性組織體系。

完善內(nèi)部管理制度和運(yùn)行機(jī)制。在行業(yè)中各經(jīng)營(yíng)單位建立起自上而下的統(tǒng)一、規(guī)范、高效、便利的內(nèi)部業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、管理制度和運(yùn)行機(jī)制體系。包括全行業(yè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、管理制度體系和運(yùn)行機(jī)制；建立起行業(yè)內(nèi)部信息交流和基礎(chǔ)研究體系。鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特性和醫(yī)療費(fèi)用支出的多邊性，在險(xiǎn)種費(fèi)率和保障責(zé)任上要求較大的靈活性和組合性，在風(fēng)險(xiǎn)控制上要求各類數(shù)據(jù)的多樣性和準(zhǔn)確性，因而，長(zhǎng)期的基礎(chǔ)研究及必要的信息交流和利用，就成為發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不可或缺的基礎(chǔ)工作。

建立健全多層次的人才培養(yǎng)體系。為培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)化人才隊(duì)伍，應(yīng)建立以有關(guān)大學(xué)、研究機(jī)構(gòu)和各個(gè)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)為主體，其他專業(yè)管理協(xié)會(huì)為輔助的、多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才教育培訓(xùn)體系。

建立科學(xué)高效的風(fēng)險(xiǎn)防范系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)的可控性經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)主要包括決策性風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)。它主要涉及業(yè)務(wù)開展中售前、售中和售后的各個(gè)環(huán)節(jié)。加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范的重點(diǎn)在于根據(jù)現(xiàn)行政策，充分利用各種條件，制定合理發(fā)展戰(zhàn)略，調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供者參與費(fèi)用控制的積極性；在業(yè)務(wù)開展的各個(gè)環(huán)節(jié)建立起相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。主要做好業(yè)務(wù)規(guī)劃制定、市場(chǎng)調(diào)研分析、經(jīng)營(yíng)模式選擇、產(chǎn)品開發(fā)定位、核保和理賠、業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)分析、信息反饋等工作，最終實(shí)現(xiàn)既能開拓市場(chǎng)，又能控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)。

外在環(huán)境要求和配套政策支持

加強(qiáng)法律和財(cái)稅政策的支持。在構(gòu)建新的醫(yī)療保障體制的過程中，應(yīng)盡快明確商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律地位。政府的角色，主要是制定有利于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的財(cái)稅政策，根據(jù)經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的性質(zhì)，確定不同的財(cái)稅待遇。稅收政策是政府支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)最主要的方法之一，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的財(cái)稅政策不僅對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的供需雙方具有雙重的調(diào)節(jié)功能，而且可以擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。

第7篇：醫(yī)療保障工作調(diào)研方案范文

關(guān)鍵詞 新醫(yī)改 新農(nóng)合 問題與建議

中圖分類號(hào)：F320.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

新農(nóng)合是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度 。新農(nóng)合具有起點(diǎn)高、覆蓋廣的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)更加強(qiáng)調(diào)公平 ，并以逐步和城市醫(yī)療保障體系接軌為長(zhǎng)期政策目標(biāo)。2009年，中國(guó)作出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要戰(zhàn)略部署，確立新農(nóng)合作為農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的地位。在新醫(yī)改的推行下，新農(nóng)合取得了可喜的進(jìn)展，但也存在問題。本文基于桃源縣調(diào)研情況，就新農(nóng)合發(fā)展的問題提出相應(yīng)建議。

一、新農(nóng)合發(fā)展的現(xiàn)狀——以桃源縣為例

2007年桃源縣啟動(dòng)新農(nóng)合試點(diǎn)，呈現(xiàn)出農(nóng)民得實(shí)惠、政府得民心、衛(wèi)生得發(fā)展的三贏局面。具體來講，取得了以下四個(gè)方面的成效。

1、參合規(guī)模不斷擴(kuò)大，惠民效果逐步顯現(xiàn) 。參合農(nóng)民人數(shù)呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢(shì)，全縣參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人口數(shù)由2007年的67.9萬人占人口86.1%，增長(zhǎng)到2010年為76.91萬人，參合率98.5%，而2012年為79.0714萬人（含桃花源旅游管理區(qū)），參合率達(dá)100.1%（按縣公安局人口考核基數(shù)）。實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保的目標(biāo)。與此同時(shí)，年度補(bǔ)償人數(shù)不斷攀升，住院實(shí)際補(bǔ)償率保持增長(zhǎng)。2007年，全縣約有13.99萬人次享受補(bǔ)償，住院實(shí)際補(bǔ)償率為29.4%，截至2012年11月25日，全縣共有980682人次享受新農(nóng)合補(bǔ)償，全縣住院實(shí)際補(bǔ)償率為64.91%。新農(nóng)合補(bǔ)償人數(shù)和補(bǔ)償率較往年均有了大幅提高。

3、醫(yī)療費(fèi)用控制有效。2007-2010四年來，住院次均費(fèi)用分別為2233元、2437元、2363元、2498元，費(fèi)用波動(dòng)不大明顯。而2012年，全縣疾病住院次均費(fèi)用為2315.21元，住院均次費(fèi)用穩(wěn)中有減。

4、農(nóng)村醫(yī)療環(huán)境明顯改善。根據(jù)實(shí)地問卷調(diào)查結(jié)果，自新醫(yī)改實(shí)行以來，農(nóng)村醫(yī)療環(huán)境有了明顯好轉(zhuǎn)，100%的普通民眾認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境比以往有所進(jìn)步，90%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為他們工作的環(huán)境有好轉(zhuǎn)。藥品價(jià)格有明顯下降，種類更加齊全，基本滿足了民眾的需要。47%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為醫(yī)療設(shè)施有了明顯改善，改善了治療效果，方便了群眾。新醫(yī)改在改善硬件設(shè)施的同時(shí)，也著手改善醫(yī)護(hù)人員的待遇。25%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為工資待遇有了明顯的提高，超過一半的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為工資待遇有一定的改善；醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)頻率也有所增加。

5、看病就醫(yī)得到有效保障。在實(shí)施基本藥物制度后，老百姓看病難、看病貴的問題大大減輕。一方面，強(qiáng)調(diào)各醫(yī)院加強(qiáng)和改善醫(yī)療服務(wù)水平，努力降低人均次均費(fèi)用。不巧立名目，不加重患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，真正做到讓老百姓得實(shí)惠。另一方面，推動(dòng)醫(yī)院自查自糾工作，并定期對(duì)各醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督檢查；要求及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)、分析、報(bào)告、解決藥品零差率銷售后帶來的新情況、新問題，參保人員的看病就醫(yī)得到有效保障。

二、新農(nóng)合發(fā)展的障礙

新農(nóng)合的開展在農(nóng)村醫(yī)療保障體制的建設(shè)與發(fā)展中發(fā)揮著極為重要的作用。盡管桃源縣在實(shí)施新農(nóng)合工作的過程中取得了較好的成績(jī)，但還處在探索階段，存在著諸如制度設(shè)計(jì)不完善、參合農(nóng)民藥費(fèi)仍較重、成本管理控制不當(dāng)、報(bào)銷程序復(fù)雜和醫(yī)療資源配置不合理 等問題。就桃源縣而言，主要表現(xiàn)在六方面：

1、工作程序執(zhí)行不到位。鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合籌資問題較多，收錢不開據(jù)、開據(jù)不開人，收據(jù)金額與上解資金、參合花名冊(cè)不相符的現(xiàn)象仍然不少；個(gè)別大鎮(zhèn)村級(jí)參合資金結(jié)帳由分管領(lǐng)導(dǎo)個(gè)人打白條；部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合資金上解不及時(shí)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)補(bǔ)償公示未按月進(jìn)行，大多數(shù)村未公示。

2、基層建設(shè)不足。一是基層醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏：部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院配備的醫(yī)療設(shè)施簡(jiǎn)陋，無法進(jìn)行較大型手術(shù)，導(dǎo)致收入的短缺，醫(yī)院無法購(gòu)進(jìn)新的醫(yī)療設(shè)備。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)生也逐漸趨于“老齡化”，基層醫(yī)療后備人才的缺失很為嚴(yán)重。三是基礎(chǔ)建設(shè)滯后：村級(jí)衛(wèi)生室補(bǔ)償工作一直手工操作，安全隱患多，縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部管理系統(tǒng)未與新農(nóng)合網(wǎng)進(jìn)行對(duì)接，工作效率低。

3、醫(yī)療行為仍欠規(guī)范。存在入院指征把關(guān)不嚴(yán)，誘導(dǎo)住院、分解住院、門診轉(zhuǎn)住院等醫(yī)療行為；不合理檢查、不合理用藥、不合理收費(fèi)現(xiàn)象依然存在；村級(jí)定點(diǎn)衛(wèi)生室利用普通門診基金下賬濫發(fā)藥現(xiàn)象較為突出，群眾反映強(qiáng)烈。

4、基金安全隱患增多。隨著補(bǔ)償水平的提高，基金安全隱患增多，表現(xiàn)在住院率明顯攀升，到上級(jí)醫(yī)院就診的人越來越多；基金透支風(fēng)險(xiǎn)較大；不法分子利用縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)未實(shí)行即付即補(bǔ)的空子騙取基金；鄉(xiāng)鎮(zhèn)村挪用基金等問題。

5、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷審批程序繁瑣?？h內(nèi)醫(yī)院住院就診雖然實(shí)行了即付即補(bǔ)，但仍然要全額墊付醫(yī)療費(fèi)用后再到醫(yī)院合管辦辦理審核報(bào)銷手續(xù)，如果在住院過程中只參合人員只需支付個(gè)人部分就會(huì)方便很多。在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院要到縣合管辦才能報(bào)銷。這些給農(nóng)民帶來了許多麻煩，降低了他們對(duì)新農(nóng)合的滿意度。

6、基本藥物制度未得到落實(shí)?；舅幬镏贫纫馕吨鶎釉趩?dòng)基本藥物管理后，藥品通過招標(biāo)采購(gòu)、統(tǒng)一配送，實(shí)現(xiàn)了基本藥物零差率銷售。但是有些醫(yī)院和醫(yī)生開出了一些未納入基本藥物制度的“新藥”，然而所謂“新藥”只是換包裝不換內(nèi)含；以“大病統(tǒng)籌”為方向的新農(nóng)合就是要防止“因病致貧、因病返貧”，但是農(nóng)民長(zhǎng)期用藥的慢性病卻得不到有效報(bào)銷，這一現(xiàn)象是不合理的。

三、新農(nóng)合發(fā)展的建議

1、加強(qiáng)資金監(jiān)管，加快立法保障。政府應(yīng)以法律形式明確新農(nóng)合原則、主要內(nèi)容、管理體制、資金來源、支付標(biāo)準(zhǔn)、基金監(jiān)督及相關(guān)部門的責(zé)任等。相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用資金及資源，并做到財(cái)務(wù)公開，接受納稅人的監(jiān)督。

2、充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源。解決現(xiàn)在農(nóng)村“缺醫(yī)少藥”的問題，還需充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，同時(shí)應(yīng)大力開展基層在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，鼓勵(lì)醫(yī)院醫(yī)生到基層服務(wù)，建立健全城市醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)口支援制度和雙向交流機(jī)制。

3、進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用。進(jìn)一步明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為新農(nóng)合服務(wù)主體和責(zé)任主體，嚴(yán)格履行新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議，對(duì)違約單位要查明原因，提出警告，限期整改。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)分析制度，建立完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息制度。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用控制情況的督查 。

4、進(jìn)一步強(qiáng)化基金籌集、儲(chǔ)存、撥付和使用各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，嚴(yán)格基金專戶儲(chǔ)存、?？顚Ｓ谩⒎忾]運(yùn)行；嚴(yán)肅查處弄虛作假、套取基金的違規(guī)行為，重點(diǎn)加大對(duì)農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛高醫(yī)療費(fèi)用、偽造假病歷、政策范圍外費(fèi)用報(bào)銷、門診掛床住院、冒名頂替報(bào)銷等違規(guī)違法行為的查處，保障合作醫(yī)療基金安全有效運(yùn)行，切實(shí)維護(hù)參合農(nóng)民的合法權(quán)益。

5、合理調(diào)整農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷理賠方案?？茖W(xué)合理制定和調(diào)整農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷理賠方案。 推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，提高各職能部門的辦事效率。使農(nóng)民在“新農(nóng)合”辦事時(shí)能感受到國(guó)家政策的溫暖和政府辦事效率的提高，真正為人民服務(wù)。

6、政府相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)加大監(jiān)管，切實(shí)落實(shí)基本藥物制度，在資金允許的情況下，逐漸擴(kuò)大醫(yī)保補(bǔ)償和報(bào)銷范圍，讓人民享受到切實(shí)的醫(yī)療保障。

新農(nóng)合在新醫(yī)改的整體框架下穩(wěn)健發(fā)展，但同樣面臨各方面問題。為建設(shè)好這一項(xiàng)民生工程，我們更需正視其長(zhǎng)期性、艱巨性、復(fù)雜性，為探索和解決農(nóng)民醫(yī)療保障問題，付出長(zhǎng)久的努力。

（作者單位：于意，中南大學(xué)商學(xué)院會(huì)計(jì)學(xué)專業(yè)；沈婷婷，中南大學(xué)公共管理學(xué)院計(jì)學(xué)專業(yè)；趙添喆，中南大學(xué)商學(xué)院公共管理專業(yè)）

注釋：

衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部：《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，2003（1）.

成昌慧.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度需方公平性研究[M].經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社2009（4）.

桃源縣新農(nóng)合2010、2011、2012年度工作總結(jié)

榮幸，楊匯潮新農(nóng)合發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問題.中國(guó)保險(xiǎn)報(bào).[J].2011（5）

蔡虹，張見遠(yuǎn).關(guān)于完善“新農(nóng)合”制度的若干思考[J]法制與社會(huì)：旬刊.2012（3）

第8篇：醫(yī)療保障工作調(diào)研方案范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；制度設(shè)計(jì)；價(jià)值理念

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是我國(guó)社會(huì)保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織“中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報(bào)告，報(bào)告顯示中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿意，醫(yī)院不滿意，政府不滿意；富裕階層不滿意，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意，看病難、看病貴成為十分嚴(yán)重的社會(huì)問題，報(bào)告對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本評(píng)價(jià)是：“從總體上講，改革是不成功的”[1].筆者認(rèn)為，我國(guó)的醫(yī)療保障改革之所以成效不顯著，令社會(huì)各個(gè)階層的群眾都不滿意，問題結(jié)癥在于缺乏合理的制度設(shè)計(jì)，關(guān)鍵是沒有形成普遍認(rèn)同的醫(yī)療保障制度建設(shè)的價(jià)值理念基礎(chǔ)。社會(huì)價(jià)值理念的重要性在于為公共管理的制度設(shè)計(jì)確立方向，只有在正確的價(jià)值理念基礎(chǔ)上才能作出合理的制度安排。本文試就我國(guó)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的價(jià)值理念談一些看法。

一、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)公平優(yōu)先原則

我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的分配原則是效率優(yōu)先、兼顧公平，這一分配原則已經(jīng)得到社會(huì)公眾的普遍認(rèn)同和接受。社會(huì)保障屬于社會(huì)再分配的范疇，因此，引入市場(chǎng)化機(jī)制，通過提高效率來緩解日益增大的社會(huì)保障壓力，成為推進(jìn)社會(huì)保障制度改革的重要舉措，而醫(yī)療保障制度改革的市場(chǎng)化取向力度更大，從各地正在推進(jìn)的醫(yī)療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點(diǎn)是共同的，與過去相比個(gè)人的醫(yī)療保障責(zé)任在擴(kuò)大，政府責(zé)任在縮小，更多的社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)。醫(yī)療保障改革的市場(chǎng)化取向，雖然在一定程度上激勵(lì)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，但是其負(fù)面效應(yīng)也是顯而易見的。

其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化運(yùn)作，優(yōu)勝劣汰，導(dǎo)致城市大醫(yī)院的技術(shù)水平、設(shè)備條件越來越好，而城市社區(qū)醫(yī)院，尤其是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛(wèi)生投入也越來越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國(guó)80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。結(jié)果是城市人往大醫(yī)院跑，農(nóng)村人往城市跑，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。

其二，我國(guó)連年對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入減少和藥品漲價(jià)的補(bǔ)償機(jī)制缺乏，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)較強(qiáng)烈的逐利傾向，追求利潤(rùn)的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫(yī)療市場(chǎng)是一個(gè)特殊市場(chǎng)，醫(yī)患信息不對(duì)稱，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)往往使價(jià)格升高。例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在競(jìng)爭(zhēng)中取得有利地位，往往競(jìng)相購(gòu)買高精尖設(shè)備，使我國(guó)本來就不足的醫(yī)療資源重復(fù)配置而浪費(fèi)，設(shè)備購(gòu)入后為盡快收回成本并獲得利潤(rùn)，往往過度提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療行業(yè)作為一種特殊行業(yè)，很容易形成市場(chǎng)壟斷的地位，市場(chǎng)壟斷條件下醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲將不可避免。醫(yī)療保障費(fèi)用與日俱增，政府、個(gè)人、企業(yè)都承受了巨大壓力，占我國(guó)人口70%以上沒有醫(yī)療保障的農(nóng)村人口更是難以承受高昂的醫(yī)療費(fèi)用。

因此，筆者認(rèn)為，醫(yī)療事業(yè)改革的市場(chǎng)化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。與一般消費(fèi)品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營(yíng)利性市場(chǎng)主體干不了、干不好或不愿干的，也是個(gè)人力量所無法左右的。必須而且只能由政府來發(fā)揮主導(dǎo)作用，否則就一定要出問題。政府的責(zé)任應(yīng)主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是在公平優(yōu)先的理念下，全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。二是強(qiáng)化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫(yī)療需求。從以上兩個(gè)方面的政府責(zé)任來看，中國(guó)的醫(yī)療保障所存在的問題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優(yōu)先的價(jià)值理念和有效的政府管理。

政府如何在醫(yī)療保障方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，貫徹公平優(yōu)先的價(jià)值理念，構(gòu)建公共保障體系，為全體社會(huì)成員提供最基本的醫(yī)療保障呢？筆者認(rèn)為，改革開放以來，我國(guó)的綜合國(guó)力有了很大的增強(qiáng)，但人口多、人均經(jīng)濟(jì)水平低、社會(huì)保障能力差的基本國(guó)情并沒有改變，中國(guó)還將長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基本醫(yī)療保障水平與生活水平相適應(yīng)[2].因此，在基本醫(yī)療保障方面，要以政府投入為主，針對(duì)絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實(shí)施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項(xiàng)目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購(gòu)，并以盡可能低的統(tǒng)一價(jià)格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財(cái)政承擔(dān)。為控制浪費(fèi)，個(gè)人需少量付費(fèi)。對(duì)于一些特殊困難群體，自付部分可進(jìn)行減免。

即便部分醫(yī)療領(lǐng)域引入了市場(chǎng)機(jī)制，政府也要進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。發(fā)達(dá)國(guó)家的政府對(duì)所有引入市場(chǎng)機(jī)制的醫(yī)療領(lǐng)域，其監(jiān)管極為細(xì)致和嚴(yán)格。我們做到這一點(diǎn)的前提是要遵循“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫(yī)療保障，政府有責(zé)任采取有效措施抑制藥價(jià)虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責(zé)任為貧困人群設(shè)立平民醫(yī)院，以解決弱勢(shì)群體看病難的問題。

二、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循利益均衡性原則

在公平優(yōu)先的理念指導(dǎo)下，為全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療保障提供制度安排，需要調(diào)整醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體的關(guān)系，鑒于醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體價(jià)值目標(biāo)的差異，通過調(diào)整利益關(guān)系來整合主體價(jià)值目標(biāo)，是醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的一個(gè)重要原則。筆者認(rèn)為，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循利益均衡性原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，即使在適度市場(chǎng)化條件下，追求利潤(rùn)也是無可非議的。醫(yī)患也就是病人，必然追求高質(zhì)量的、充分的醫(yī)療保障，而不是“基本醫(yī)療保障”，更不會(huì)主動(dòng)考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡問題。醫(yī)藥企業(yè)，由于處在完全市場(chǎng)化條件下，追求利潤(rùn)最大化目標(biāo)十分明確。醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，其目的是最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，并確保收支平衡。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)就是要在以上四個(gè)利益主體的不同價(jià)值目標(biāo)之間尋找利益的平衡點(diǎn)。

首先，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要立足于調(diào)動(dòng)各個(gè)利益主體的積極性，最大限度地整合各個(gè)主體利益。從各個(gè)利益主體之間的關(guān)系來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)患之間的關(guān)系是一種供需關(guān)系、服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系[3].在醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)中，“提供基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)需要通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效的工作來實(shí)現(xiàn)。這就是說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保障體系中的一個(gè)主體要素與醫(yī)患之間基本目標(biāo)是一致的，即一方的工作是為了實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障，另一方的目標(biāo)是得到基本醫(yī)療保障。醫(yī)藥企業(yè)則需要基本醫(yī)療保障制度實(shí)施順利的前題下，才能獲得穩(wěn)定的藥品市場(chǎng)和穩(wěn)定的利潤(rùn)來源。醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理也只有在醫(yī)療、醫(yī)患、醫(yī)藥的價(jià)值目標(biāo)都基本實(shí)現(xiàn)的前提下，才能做到最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金的收支平衡。因此，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要做到兼顧各個(gè)方面的利益是可能的。

其次，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要能夠發(fā)揮制約各個(gè)利益主體行為的作用。我國(guó)改革的市場(chǎng)化取向，不可避免地會(huì)誘導(dǎo)逐利行為，醫(yī)患想獲得良好的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)想獲得更大的效益，醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)想投入經(jīng)濟(jì)。在信息不對(duì)稱的前提下，供方誘導(dǎo)需求成為一個(gè)普遍現(xiàn)象。誘導(dǎo)需求是指醫(yī)療服務(wù)提供者為了自身利益，利用掌握的知識(shí)和信息影響（誘導(dǎo)，甚至強(qiáng)制）患者進(jìn)行不必要的消費(fèi)。供方過度服務(wù)的表現(xiàn)形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術(shù)濫用等。越來越多的衛(wèi)生資源用于購(gòu)買費(fèi)用昂貴的城市醫(yī)院服務(wù)，用于購(gòu)買低廉社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)費(fèi)很少，同時(shí)，也擠占了用于購(gòu)買成本效益較優(yōu)的公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)，嚴(yán)重危害了我國(guó)的醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展。因此，優(yōu)先保證基本的醫(yī)療保障的投入，同時(shí)采用低成本的醫(yī)療技術(shù)，從而使我國(guó)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高的條件下大體滿足全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療需求。

再次，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的主導(dǎo)作用。在為社會(huì)成員提供基本醫(yī)療保障方面，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任。目前，我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障采取個(gè)人、企業(yè)、政府三方面承擔(dān)責(zé)任，通過個(gè)人自負(fù)和社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的方式提供基本醫(yī)療保障，在目前的社會(huì)保障制度中，政府承擔(dān)的是有限責(zé)任，如果地方政府面臨財(cái)政困難，就會(huì)利用公共權(quán)力縮小自己的責(zé)任，加大個(gè)人和企業(yè)的責(zé)任。這樣的制度安排，不利于醫(yī)療保障事業(yè)中各個(gè)利益主體關(guān)系的調(diào)整，政府只有在基本醫(yī)療保障方面確保穩(wěn)定的財(cái)政投入，承擔(dān)無限責(zé)任，才能維持利益主體對(duì)社會(huì)保障事業(yè)的信心。當(dāng)然，醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)嵤┻m度的市場(chǎng)化改革，對(duì)于調(diào)動(dòng)各利益主體積極性是有效的。但是這不包括基本醫(yī)療保障。對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由社會(huì)成員自己承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。政府鼓勵(lì)發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，推動(dòng)社會(huì)成員之間的“互?！?；鼓勵(lì)企業(yè)在自愿和自主的基礎(chǔ)上，為職工購(gòu)買補(bǔ)充形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；鼓勵(lì)有條件的農(nóng)村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在這方面政府的主導(dǎo)作用應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在通過制度安排，提供激勵(lì)措施，如提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)基本醫(yī)療保障以外的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。因此，政府應(yīng)當(dāng)以基本醫(yī)療保障為核心，通過制度安排，建立起多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系。

三、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)推動(dòng)誠(chéng)信體系的建立

誠(chéng)信缺失是我國(guó)醫(yī)療保障體制運(yùn)行中面臨的最大問題之一，也是醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)中需要重點(diǎn)規(guī)范的問題。由于醫(yī)療保障制度安排中，誠(chéng)信管理體制建設(shè)相對(duì)滯后，失信成本過低，以至醫(yī)療保障事業(yè)中的利益主體誠(chéng)信缺失行為泛濫且屢禁不止。因此，強(qiáng)化誠(chéng)信管理是我國(guó)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的一個(gè)重要價(jià)值理念基礎(chǔ)。

第一，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要平等公正地調(diào)整不同利益主體間的相互關(guān)系，醫(yī)療保障的具體政策應(yīng)體現(xiàn)平等公正的道義精神，并運(yùn)用多種調(diào)節(jié)手段，通過利益補(bǔ)償和對(duì)弱勢(shì)群體的援助，在公平優(yōu)先的前提下，維持公平與效率的動(dòng)態(tài)平衡。在保護(hù)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患各利益主體合法權(quán)益的同時(shí)，統(tǒng)籌兼顧，抓住各方利益的契合點(diǎn)，擴(kuò)展共同利益，推動(dòng)共同利益的整合。醫(yī)療保障政策應(yīng)體現(xiàn)“一碗水端平”的平等公正精神，加強(qiáng)政策導(dǎo)向力度，遏制醫(yī)療保障關(guān)系中強(qiáng)勢(shì)方侵害弱勢(shì)方合法權(quán)益的非誠(chéng)信行為，要確保醫(yī)療保障關(guān)系的誠(chéng)信互動(dòng)性質(zhì)，避免行為主體間，因權(quán)利義務(wù)分配顯失公平而蛻變?yōu)楦鞣揭苑钦\(chéng)信手段相互報(bào)復(fù)的爾虞我詐。政策愈能體現(xiàn)平等公正的價(jià)值取向，便愈能為醫(yī)療保障誠(chéng)信體系的建設(shè)提供有力保障。

第二，建立穩(wěn)定的醫(yī)療保障誠(chéng)信管理制度。管理體制上，建立公共信用誠(chéng)信管理數(shù)據(jù)庫(kù)，失信行為一旦被數(shù)據(jù)庫(kù)記錄，就會(huì)留下污點(diǎn)，并要為此付出十分沉重的代價(jià)。建立針對(duì)誠(chéng)信活動(dòng)的約束監(jiān)控機(jī)制、防患糾錯(cuò)機(jī)制、評(píng)估獎(jiǎng)懲機(jī)制和導(dǎo)向模塑機(jī)制，借助國(guó)家機(jī)器的強(qiáng)制性力量，以法律法規(guī)形式賦予上述要求以權(quán)威性的普遍效力。在運(yùn)行機(jī)制上，應(yīng)該細(xì)化對(duì)各種不講誠(chéng)信行為的處理規(guī)定，加大對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)中誠(chéng)信缺失行為的懲罰性打擊力度，讓“失信成本”遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于“守信成本”，讓失信者得不償失，不敢冒失信的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保障誠(chéng)信缺失本質(zhì)上是一種違約行為。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，主體是否選擇違約，關(guān)鍵在于違約成本的高低，當(dāng)違約的預(yù)期效益超過守信活動(dòng)所帶來的收益時(shí)，主體便會(huì)自覺或不自覺地選擇違約。目前，我們對(duì)不誠(chéng)信的行為處罰只是補(bǔ)償損失，顯然起不到有效約束毀信者行為的作用。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要建立鼓勵(lì)守信者、處罰毀信者的機(jī)制，讓不講誠(chéng)信的個(gè)人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)付出沉重的代價(jià)，這樣，有利于我國(guó)醫(yī)療保障體制的正常運(yùn)行。

參考文獻(xiàn)：

[1]　國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心。中國(guó)醫(yī)療體制改革總體上不成功[j].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2005（14）。

第9篇：醫(yī)療保障工作調(diào)研方案范文

按照市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)辦公室《關(guān)于開展深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革調(diào)研的通知》，區(qū)政府組織發(fā)改、衛(wèi)生、財(cái)政、民政、勞動(dòng)保障、食品藥品監(jiān)督等部門，對(duì)全區(qū)的基本醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、藥物供應(yīng)保障等工作進(jìn)行調(diào)研，并根據(jù)《全省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009－2011年）》（魯政發(fā)〔2009〕90號(hào)），結(jié)合我區(qū)實(shí)際，廣泛征求了各方面的意見和建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

xx區(qū)轄5個(gè)街道辦事處、2個(gè)鎮(zhèn)，126個(gè)行政村、68個(gè)社區(qū)，總面積336.86平方公里，人口62.6萬，其中區(qū)屬人口35萬、農(nóng)業(yè)人口16萬。2008年，全區(qū)實(shí)現(xiàn)地方財(cái)政收入7.3億元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入1.6萬元，農(nóng)民人均純收入6680元?，F(xiàn)有區(qū)直醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3處（市中醫(yī)二院、區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)疾病預(yù)防控制中心），街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5處、鎮(zhèn)衛(wèi)生院2處，職工688人（中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)人員365人）；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站66處、村衛(wèi)生所108處（在崗社區(qū)、鄉(xiāng)村醫(yī)生588人），先后被授予全國(guó)農(nóng)村中醫(yī)工作先進(jìn)區(qū)、全國(guó)億萬農(nóng)民健康促進(jìn)行動(dòng)示范區(qū)、全國(guó)中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)、全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)、省級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)先進(jìn)區(qū)、全省結(jié)核病防治示范區(qū)等榮譽(yù)稱號(hào)。

一、全區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生工作基本情況

近年來，區(qū)委、區(qū)政府全面貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，認(rèn)真規(guī)范優(yōu)化醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)管理流程，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，著力解決群眾“看病難、看病貴”問題，全區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)得到了長(zhǎng)足發(fā)展。2008年，全區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)參保47098人，其中在職人員37019人，退休人員10079人；收繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金4063萬元，其中統(tǒng)籌基金2848萬元，個(gè)人帳戶1215萬元；支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金3757萬元，其中統(tǒng)籌基金支付2677萬元，當(dāng)年社保基金結(jié)余306萬元，基金結(jié)余率7.5%；累計(jì)滾存結(jié)余374萬元，結(jié)余率7.34%。

（一）醫(yī)療保障體系建設(shè)情況。一是新農(nóng)合制度建設(shè)實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。我區(qū)新農(nóng)合作制度從2004年開始試點(diǎn)，2005年被列為省級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，農(nóng)民個(gè)人籌資從2004年的人均10元，增加到2009年的人均20元；各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助由2004年的人均10元，提高到了2009年的人均80元，達(dá)到了人均籌資100元標(biāo)準(zhǔn)。工作中，我們堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加、公開公正、規(guī)范運(yùn)作、加強(qiáng)監(jiān)督，嚴(yán)格落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的實(shí)施意見》（泰政發(fā)【2008】90號(hào)），在全市實(shí)行合作醫(yī)療統(tǒng)一報(bào)銷比例和結(jié)算模式，推行參合患者在全區(qū)就診和在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院“一證通”制度。調(diào)整印發(fā)了《2009年度新農(nóng)合實(shí)施細(xì)則》，加強(qiáng)對(duì)管理人員、衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)護(hù)人員、基層衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）衛(wèi)生人員等相關(guān)人員新農(nóng)合基本知識(shí)培訓(xùn)，讓參合農(nóng)民及時(shí)了解上級(jí)政策，熟悉就診報(bào)銷程序和報(bào)銷比例。同時(shí)，區(qū)政府將新農(nóng)合工作納入了對(duì)各鎮(zhèn)（街道）年度科學(xué)發(fā)展觀考核內(nèi)容，逐級(jí)簽定了目標(biāo)責(zé)任書。在資金使用上嚴(yán)格報(bào)銷比例，實(shí)行醫(yī)院結(jié)算、合作辦審核、財(cái)政撥付、封閉運(yùn)行制度。區(qū)審計(jì)部門定期對(duì)全區(qū)合作醫(yī)療基金進(jìn)行專門審計(jì)，確保合作醫(yī)療基金?？顚Ｓ?、規(guī)范操作、封閉運(yùn)行。定期將收繳農(nóng)民的合作醫(yī)療基金、農(nóng)民報(bào)銷情況向村民進(jìn)行公示，接受群眾監(jiān)督，從根本上保證了新農(nóng)合醫(yī)療基金的安全有效使用。目前，我區(qū)的合作醫(yī)療、藥品經(jīng)營(yíng)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理全部納入微機(jī)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督與監(jiān)管，定點(diǎn)醫(yī)院與市、區(qū)新農(nóng)合辦公室微機(jī)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)作管理，住院參合病人信息達(dá)到了全市共享。農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象得到有效緩解，實(shí)現(xiàn)了群眾滿意、衛(wèi)生發(fā)展、政府放心的目的。二是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)更加完善。我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)于2002年正式啟動(dòng)，參保范圍覆蓋了城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)等。醫(yī)療保險(xiǎn)基金建立的統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶資金，由區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)處統(tǒng)一調(diào)度使用，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、門診費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，住院費(fèi)用實(shí)行網(wǎng)絡(luò)結(jié)算，患者出院時(shí)，只負(fù)擔(dān)個(gè)人部分，其余部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保局結(jié)算。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的患者，須根據(jù)轉(zhuǎn)往醫(yī)院所在區(qū)域先自負(fù)符合規(guī)定費(fèi)用的一定比例的費(fèi)用，即：轉(zhuǎn)往本省省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，結(jié)算時(shí)個(gè)人先自負(fù)符合規(guī)定費(fèi)用的5%；轉(zhuǎn)往省外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，結(jié)算時(shí)個(gè)人先自負(fù)符合規(guī)定費(fèi)用的10%。然后再自負(fù)最高級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)，剩余部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法結(jié)算。2003年，為降低困難企業(yè)負(fù)擔(dān)，全區(qū)推出了住院統(tǒng)籌，降低了企業(yè)繳費(fèi)比例。2005年為推進(jìn)全區(qū)企業(yè)改革，我區(qū)制定出臺(tái)了《區(qū)屬企業(yè)改革實(shí)施方案（試行）》，將2324名破產(chǎn)改制企業(yè)退休人員全部納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，較好地維護(hù)了職工的醫(yī)療保障權(quán)益。2008年度，全區(qū)實(shí)際發(fā)生住院人數(shù)4655人，已出院人數(shù)為4367人，發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用3883萬元，人均住院費(fèi)用8892元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌內(nèi)住院費(fèi)用3428萬元，人均7850元，占醫(yī)療總費(fèi)用的88.3%。統(tǒng)籌基金支付2464萬元，為住院費(fèi)用的63.46%，統(tǒng)籌內(nèi)費(fèi)用的71.9%。個(gè)人負(fù)擔(dān)率為36.54%和28.1%。三是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)逐步開展。我區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在認(rèn)真總結(jié)07年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上，2008年把實(shí)施“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋計(jì)劃”列為為民要辦的十件實(shí)事之一，區(qū)政府兩次舉行大規(guī)模的集中宣傳活動(dòng)，并對(duì)121名社區(qū)工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。同時(shí)，根據(jù)國(guó)家和省、市有關(guān)文件精神，出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》（xx政辦發(fā)〔2008〕21號(hào)），允許參保人員在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保年度內(nèi)隨時(shí)參保，自參保繳費(fèi)的次月起開始享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，其他相關(guān)政策按照《xx市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（泰政辦發(fā)〔2007〕45號(hào)）的規(guī)定執(zhí)行。我區(qū)已多次為全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作座談會(huì)、試點(diǎn)工作座談會(huì)提供現(xiàn)場(chǎng)。

（二）公共衛(wèi)生體系建設(shè)情況。一是認(rèn)真落實(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。（1）加快兩個(gè)體系建設(shè)。按照“疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督體制”改革要求，2005年區(qū)委、區(qū)政府成立了區(qū)疾病預(yù)防控制中心和區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督局，具體承擔(dān)全區(qū)疾病預(yù)防控制、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法職能。積極開展衛(wèi)生監(jiān)督下沉工作，設(shè)立街道鎮(zhèn)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)5處，聘任街道鎮(zhèn)衛(wèi)生監(jiān)督員15人，把衛(wèi)生監(jiān)督觸角延伸到社區(qū)和村，并聘任63名社區(qū)衛(wèi)生助理員，108名村衛(wèi)生監(jiān)督助理員，構(gòu)建了全方位、無縫隙監(jiān)督體系。（2）提升疾病預(yù)防控制水平。扎實(shí)開展全省結(jié)核病防治示范區(qū)工作，成功實(shí)施了省級(jí)“無結(jié)核病的和諧校園”、“社區(qū)結(jié)核病控制”等項(xiàng)目，為全省城區(qū)結(jié)核病控制提供了經(jīng)驗(yàn)。申報(bào)了省級(jí)心腦血管病防治示范縣，目前已通過省衛(wèi)生廳中期評(píng)估。全面開展艾滋病防制，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常規(guī)檢測(cè)和自愿咨詢監(jiān)測(cè)工作。認(rèn)真開展計(jì)劃免疫工作。從2005年6月份起實(shí)行國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗免費(fèi)分發(fā)、免費(fèi)接種。從2008年5月份起實(shí)施擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃，對(duì)新增加的國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗實(shí)行免費(fèi)分發(fā)、免費(fèi)接種。（3）加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督工作。突出食品衛(wèi)生監(jiān)督量化分級(jí)管理，深入開展食品安全綜合整治。目前，通過省、市、區(qū)衛(wèi)生部門認(rèn)定的A級(jí)單位9個(gè)，B級(jí)單位36個(gè)，C級(jí)單位813個(gè)，全區(qū)食品安全形勢(shì)得到切實(shí)改觀。打擊非法行醫(yī)，規(guī)范醫(yī)療市場(chǎng)。規(guī)范持證衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一標(biāo)識(shí)、統(tǒng)一布局，通過年度校驗(yàn)督促全部達(dá)標(biāo)。先后針對(duì)無證私自行醫(yī)、藥店非法坐堂行醫(yī)、超執(zhí)業(yè)范圍非法開展診療活動(dòng)、空掛單位對(duì)外服務(wù)等開展了專項(xiàng)治理，凈化了醫(yī)療市場(chǎng)。積極開展“星級(jí)社區(qū)”、“星級(jí)道路”、“星級(jí)店鋪”創(chuàng)建活動(dòng)。結(jié)合泰城綜合整治活動(dòng)，制定了餐飲、公共場(chǎng)所、商店等星級(jí)創(chuàng)建方案，通過創(chuàng)建進(jìn)一步提升了行業(yè)衛(wèi)生管理水平。二是科學(xué)應(yīng)對(duì)各類突發(fā)性事件。經(jīng)過多年建設(shè)，全區(qū)已形成了設(shè)施和功能相對(duì)齊全的區(qū)、處鎮(zhèn)、社區(qū)（村）三級(jí)公共衛(wèi)生工作網(wǎng)絡(luò)和服務(wù)體系，有一支人員充備的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法隊(duì)伍。醫(yī)療救治體系建設(shè)方面，以市中醫(yī)二院、區(qū)人民醫(yī)院為龍頭，以鎮(zhèn)村兩級(jí)醫(yī)療單位為框架構(gòu)建了全覆蓋的醫(yī)療救治體系，承擔(dān)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治任務(wù)。完善了急救中心建設(shè)，配齊了“120”救護(hù)車和基本醫(yī)療救護(hù)設(shè)備。（1）建立組織，完善預(yù)案。區(qū)政府成立應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件領(lǐng)導(dǎo)小組和應(yīng)急辦公室，設(shè)立了流行病學(xué)、消毒技術(shù)、食物中毒職業(yè)中毒及放射事故調(diào)查、環(huán)境污染事故調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)檢測(cè)、后勤保障、宣傳教育八個(gè)專業(yè)技術(shù)小組，明確各自職責(zé)任務(wù)和工作流程。根據(jù)傳染病流行情況，有針對(duì)性地建立了霍亂、手足口病、甲型H1N1流感、十一運(yùn)會(huì)保障、救災(zāi)防病等各種情況下的領(lǐng)導(dǎo)小組、各專業(yè)技術(shù)小組，做到人員、物資、技術(shù)、培訓(xùn)四到位。健全完善《xx區(qū)突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案》，結(jié)合實(shí)際制定了《xx區(qū)突發(fā)霍亂應(yīng)急預(yù)案》、《xx區(qū)突發(fā)人感染高致病性流感、禽流感應(yīng)急預(yù)案》、《xx區(qū)傳染性非典型肺炎應(yīng)急處理預(yù)案》、《xx區(qū)甲型H1N1流感應(yīng)急處置方案》、《xx區(qū)2009年防汛救災(zāi)應(yīng)急預(yù)案》、《xx區(qū)手足口病防治方案》、十一運(yùn)會(huì)保障等相關(guān)傳染病應(yīng)急預(yù)案，并根據(jù)工作情況，不斷改進(jìn)和完善預(yù)案。（2）健全機(jī)制，及時(shí)處置。制定和完善各項(xiàng)工作制度和工作流程。做好突發(fā)公共事件隱患的排查，建立健全監(jiān)測(cè)、預(yù)測(cè)、預(yù)報(bào)、預(yù)警體系。處鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)行了疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，全區(qū)設(shè)立了49個(gè)突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)點(diǎn)，強(qiáng)化應(yīng)急值守機(jī)制，認(rèn)真落實(shí)應(yīng)急值班制度，初步形成了以疫情值班電話為主線，各處、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、各公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)點(diǎn)為依托的傳染病及突發(fā)應(yīng)急信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。做好應(yīng)急專用物資、器材裝備的儲(chǔ)備工作，加強(qiáng)醫(yī)院急診科和重癥監(jiān)護(hù)ICU建設(shè)。（3）強(qiáng)化演練，提高能力。根據(jù)應(yīng)急管理工作的要求，每年開展應(yīng)急隊(duì)伍各專業(yè)小組專題培訓(xùn)，對(duì)49個(gè)公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)點(diǎn)人員進(jìn)行傳染病疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的培訓(xùn)，每月召開例會(huì)，對(duì)各處鎮(zhèn)疫情報(bào)告管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高了應(yīng)急救援人員的專業(yè)技能和處置能力。按照應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的實(shí)戰(zhàn)要求，高度重視應(yīng)急演練工作，在演練中落實(shí)預(yù)案，增強(qiáng)應(yīng)急處置能力，并在實(shí)踐中不斷修改完善預(yù)案。組織開展了甲型H1N1流感防控、霍亂腹瀉病防控等應(yīng)急演練。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)情況。一是整合醫(yī)療衛(wèi)生資源。根據(jù)區(qū)域位置和區(qū)、鎮(zhèn)（街道）、村三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)狀況，對(duì)城區(qū)的區(qū)級(jí)醫(yī)院著力加強(qiáng)重點(diǎn)特色?？平ㄔO(shè)，培植了“中醫(yī)治未病”、“中醫(yī)骨傷”、“中醫(yī)中風(fēng)”等一批國(guó)家及省市級(jí)重點(diǎn)?？?；兩個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別列入了全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“360工程”和“1127工程”建設(shè)單位，新建和改建了業(yè)務(wù)用房，優(yōu)化配套了醫(yī)療設(shè)備；五處街道衛(wèi)生院（防保站）按照省級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)準(zhǔn)，通過轉(zhuǎn)型，建成了高標(biāo)準(zhǔn)的省級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。同時(shí)，加大村級(jí)衛(wèi)生所的改貌配套建設(shè)力度，結(jié)合鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理，全面推進(jìn)村衛(wèi)生所改貌建設(shè)，對(duì)新建的村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取以獎(jiǎng)代補(bǔ)的方式給予扶持，每建成1處符合標(biāo)準(zhǔn)的新衛(wèi)生所，區(qū)財(cái)政和鎮(zhèn)財(cái)政各給予扶持資金1萬元，形成了區(qū)、鎮(zhèn)、村共同參與衛(wèi)生所建設(shè)的良性投入機(jī)制。目前，全區(qū)108處衛(wèi)生所全部達(dá)到“五室分開”和設(shè)施配套要求，66處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站均達(dá)到二星級(jí)以上標(biāo)準(zhǔn)，群眾的就醫(yī)環(huán)境大大改善。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施的不斷完善，醫(yī)療水平的不斷提高，農(nóng)（居）民實(shí)現(xiàn)了“小病不出村（社區(qū)）”。二是切實(shí)提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。區(qū)政府制定了《關(guān)于進(jìn)一步理順處鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制的通知》（xx政發(fā)【2007】125號(hào)）等文件，理順了處鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制，實(shí)行衛(wèi)生工作全行業(yè)管理。處鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、人員編制由區(qū)人事局進(jìn)行核定，其機(jī)構(gòu)、人員上劃區(qū)衛(wèi)生局實(shí)行統(tǒng)一管理；處鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行主任（院長(zhǎng)）負(fù)責(zé)制，主任（院長(zhǎng)）是本單位和所轄一體化管理的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生所的法人代表。主任（院長(zhǎng)）實(shí)行選聘制；實(shí)行衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行政、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、藥品統(tǒng)一管理體制。對(duì)區(qū)直和處鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生單位實(shí)行年度綜合目標(biāo)管理考核，全面深化基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革，通過制定崗位薪籌制，實(shí)行全員競(jìng)爭(zhēng)上崗、雙向選擇、逐級(jí)聘任制度。推行以“三制、四管、五統(tǒng)一”為主要內(nèi)容的鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理，制定落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)政策，使他們才有所用、老有所養(yǎng)，切實(shí)解除了廣大基層義務(wù)人員的后顧之憂，提高了他們?yōu)槿珔^(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展而奮斗的積極性和責(zé)任感。同時(shí)，遵循人才工作和人才隊(duì)伍建設(shè)規(guī)律，突出抓好培養(yǎng)、吸引、用好人才三個(gè)環(huán)節(jié)，創(chuàng)造良好的人才環(huán)境。目前，全區(qū)所有鄉(xiāng)村醫(yī)生全部達(dá)到中專以上學(xué)歷水平，完成向執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師的轉(zhuǎn)化。鼓勵(lì)多種形式的在職繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，全區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育普及率達(dá)到95%以上。

（四）藥物供應(yīng)保障體系建設(shè)情況。藥品是一種特殊商品，事關(guān)廣大群眾的生命健康安全。區(qū)委、區(qū)政府高度重視藥物供應(yīng)保障體系的建設(shè)，2006年成立區(qū)監(jiān)察、衛(wèi)生部門及各處鎮(zhèn)組成的藥品集中采購(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組和區(qū)藥品集中采購(gòu)辦公室，在全區(qū)全面推行藥品集中采購(gòu)供應(yīng)，實(shí)行區(qū)藥品采購(gòu)供應(yīng)中心—處鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥庫(kù)—村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥品器械統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)制度。區(qū)藥品采購(gòu)供應(yīng)中心競(jìng)標(biāo)采購(gòu)藥品后零加價(jià)配送至處鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。逐步修訂完善關(guān)于加強(qiáng)藥品集中采購(gòu)的制度、辦法，實(shí)行藥事委員會(huì)例會(huì)制度；不斷加強(qiáng)藥品質(zhì)量的監(jiān)控，有效的降低藥品采購(gòu)價(jià)格，杜絕假劣藥品流入，保證了群眾用藥安全。目前，我區(qū)有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)23家，其中處鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)8家（68家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全部納入居民醫(yī)療保險(xiǎn)），定點(diǎn)藥店47家。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理上，采取了三項(xiàng)措施：一是利用“協(xié)議”的形式來約束對(duì)方的行為。協(xié)議對(duì)雙方的權(quán)利、義務(wù)、環(huán)境、設(shè)施、藥品品種及質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、專業(yè)人員配備、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任、爭(zhēng)議處理等都作了明確規(guī)定。二是建立不定期檢查制度，針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)的問題，隨時(shí)抽查各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。三是建立走訪制度，認(rèn)真聽取患者對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的意見，及時(shí)提出整改措施，對(duì)嚴(yán)重違約的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店取消其定點(diǎn)資格，有效維護(hù)了廣大患者的利益。

二、存在的主要困難和問題

參照省政府醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)，我區(qū)的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)還存在不少困難和問題，突出表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

一是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次太低。xx區(qū)老企業(yè)多，老職工多，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次不高，而且地域狹小，市直、岱岳區(qū)、xx區(qū)三家共管，擴(kuò)面難度很大。如2008年醫(yī)療保險(xiǎn)人均繳費(fèi)基數(shù)為1100元，企業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)為920元，基金籌集水平不高。

二是公共衛(wèi)生職能需進(jìn)一步加強(qiáng)，醫(yī)療衛(wèi)生的公益性需增強(qiáng)。公共衛(wèi)生的補(bǔ)償機(jī)制尚未得到真正落實(shí)，政府購(gòu)買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不高，疾病預(yù)防控制系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室裝備落后，衛(wèi)生應(yīng)急專業(yè)隊(duì)伍整體素質(zhì)有待提高，影響了公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)重大疾病以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)測(cè)預(yù)警和處置能力。

三是看病難、看病貴問題不同程度存在。尚未建立全面、系統(tǒng)的公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)估體系，政府補(bǔ)償不到位，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性下降，服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)、群眾看病不方便、用藥不合理、醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)過快等。新農(nóng)合籌資水平偏低，農(nóng)民醫(yī)療保健消費(fèi)水平偏高，要求回報(bào)概率大，且直接到市級(jí)醫(yī)院住院治療人數(shù)偏多，小病大治現(xiàn)象較為普遍，造成合作醫(yī)療基金支出壓力較大。

四是基礎(chǔ)醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高。城區(qū)外的醫(yī)務(wù)人員普遍感到工作壓力大，有較大比例的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為待遇不高，尤其是聘用制護(hù)士收入偏低；衛(wèi)生系列職稱晉升相比其他行業(yè)難度大，取得資格后由于受職位所限多年得不到聘任。

三、幾點(diǎn)建議

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，是解決目前群眾“看病難、看病貴”問題的有效途徑，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的重要保障。要在牢牢把握醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性質(zhì)的前提下，進(jìn)一步加大各級(jí)財(cái)政的投入力度，切實(shí)抓好基本醫(yī)療保障制度、國(guó)家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)五項(xiàng)重點(diǎn)改革，使改革盡快取得明顯成效。

1、建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度。目前，幾項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度并存，各制度之間缺乏銜接和轉(zhuǎn)換，存在重復(fù)參保、重復(fù)享受、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、機(jī)構(gòu)重復(fù)設(shè)置，管理效率不高等問題。建議整合醫(yī)療保障資源，建立大醫(yī)療保障體系，把新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合；在整合制度的基礎(chǔ)上，整合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；在整合機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，整合管理服務(wù)平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)結(jié)算系統(tǒng)，擴(kuò)大基金的共濟(jì)范圍，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高城鄉(xiāng)醫(yī)療保障資源的使用效率。

2、提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次。建議盡快實(shí)現(xiàn)市、省級(jí)醫(yī)療統(tǒng)籌，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算，逐步提高職工的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。同時(shí)，根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，制定科學(xué)的、多層次醫(yī)療政策，建立醫(yī)療三險(xiǎn)銜接、接續(xù)制度，加快參保人員醫(yī)療異地結(jié)算的步伐。