醫(yī)保政策管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保政策管理制度范文

1完善醫(yī)保管理體系建設(shè)

1.1建立健全醫(yī)保管理組織

為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量，中心成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、財務(wù)、收費、信息、全科服務(wù)團(tuán)隊等多個部門協(xié)作的組織機(jī)構(gòu)，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強(qiáng)化崗位職責(zé)，有效結(jié)合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實，堅決杜絕醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂?。

1.2領(lǐng)導(dǎo)重視支持醫(yī)保管理

中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確，全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會議，研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。

2注重醫(yī)保政策學(xué)習(xí)宣傳

2.1有效開展醫(yī)保政策培訓(xùn)

在新形勢下，醫(yī)保政策越來越受到社會各界、各類人群的關(guān)注，不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，邀請區(qū)醫(yī)保辦的專家來中心輔導(dǎo)培訓(xùn)。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓(xùn)及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，每年對新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員集中強(qiáng)化培訓(xùn)。為規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)、方便醫(yī)師更好掌握適應(yīng)證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)指南》和《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務(wù)人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺將有關(guān)內(nèi)容掛在網(wǎng)上，醫(yī)務(wù)人員可以隨時查閱學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。醫(yī)療保險管理是一門專業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，醫(yī)務(wù)人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。

2.2加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識宣傳活動。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動播放案例集錦，進(jìn)一步強(qiáng)化參保人員的法律意識。結(jié)合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日，積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強(qiáng)參保人員共同維護(hù)醫(yī)保基金安全的責(zé)任意識。同時，開辟社區(qū)聯(lián)動宣傳平臺，與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會加強(qiáng)聯(lián)動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區(qū)健康報等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進(jìn)醫(yī)保宣傳走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，增強(qiáng)廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩\行和保障參保人員的合法權(quán)益。

3貫徹落實藥品管理制度

中心藥品采購規(guī)范，形成由藥劑科專人負(fù)責(zé)、藥事管理委員會監(jiān)督的管理機(jī)制。積極配合推進(jìn)上海市醫(yī)藥采購服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購，采購信息及時、準(zhǔn)確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴(yán)格貫徹落實滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計、監(jiān)測工作，有效防范騙保販藥、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

4規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度

4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)

充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準(zhǔn)確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機(jī)制。

4.2加強(qiáng)門診委托配藥管理

根據(jù)《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問題的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參?；颊哂盟幇踩芎糜煤冕t(yī)?；?，中心加強(qiáng)了醫(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強(qiáng)預(yù)檢、掛號收費、門診醫(yī)生等崗位人員對就診對象身份識別的責(zé)任意識，做到責(zé)任明確、各環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制。預(yù)檢人員嚴(yán)守第一關(guān)，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時認(rèn)真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時，須認(rèn)真核對患者醫(yī)?？ㄐ畔?，堅決杜絕冒用他人醫(yī)?？ň驮\的現(xiàn)象發(fā)生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的發(fā)生。同時，借鑒兄弟單位經(jīng)驗，進(jìn)一步加強(qiáng)代配藥制度的管理，切實維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/p>

4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度

根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定約談制度》的要求，每月對醫(yī)保執(zhí)行情況進(jìn)行自查，對違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發(fā)現(xiàn)的問題及時落實整改，并加強(qiáng)跟蹤、監(jiān)督，對部分醫(yī)務(wù)人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實醫(yī)保定期自查制度

完善醫(yī)保自查制度，堅持自查月報制度。醫(yī)保管理工作小組每月對中心醫(yī)保各項工作進(jìn)行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務(wù)科、信息科定期對性別相關(guān)檢驗項目醫(yī)保結(jié)算情況、臨時上門服務(wù)醫(yī)保結(jié)算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進(jìn)行自查。自查結(jié)果按時上報區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務(wù)科及時反饋當(dāng)事人、落實整改、跟蹤監(jiān)測并納入考核。每季度召開醫(yī)療質(zhì)量講評會，通報自查，提高了醫(yī)務(wù)人員安全意識及遵守醫(yī)保相關(guān)制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業(yè)務(wù)知識、強(qiáng)化醫(yī)保自查小組職能、動態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容，切實提升自身醫(yī)保政策水平。

4.5異常醫(yī)保費用動態(tài)監(jiān)控

醫(yī)保管理工作小組加強(qiáng)門急診日常管理，重點關(guān)注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進(jìn)行重點監(jiān)控，切實規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站監(jiān)管

為切實維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩\行，制定、落實未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站的醫(yī)?？ü芾碇贫?，定期督查執(zhí)行情況，原則上做到卡不過夜。

5年度醫(yī)保預(yù)算合理可行

根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學(xué)、可行的醫(yī)保年度預(yù)算報告。每月及時上報上月醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況分析和自查報告。在執(zhí)行過程中嚴(yán)格控制醫(yī)保費用的不合理增長，對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取相關(guān)措施，并落實整改，使醫(yī)保各項指標(biāo)執(zhí)行在可控范圍。

6持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保信息管理

6.1健全醫(yī)保信息管理制度

建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機(jī)房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設(shè)置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護(hù)，并及時更新。嚴(yán)格按照規(guī)定，做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機(jī)房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴(yán)格落實機(jī)房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負(fù)責(zé)，每日上傳明細(xì)，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)正常運行。

6.2完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全管理

落實第三方服務(wù)商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫(yī)務(wù)人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識，有效保障了網(wǎng)絡(luò)信息安全。

6.3醫(yī)保費用實時更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監(jiān)督。

7小結(jié)

第2篇：醫(yī)保政策管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險 醫(yī)保檔案 完善內(nèi)容

一、建立醫(yī)保檔案管理制度的原因

建立完善的醫(yī)保檔案管理制度，是醫(yī)保制度在我國不斷完善的新形勢下對醫(yī)院的基本要求。

為什么說是新形藎一是因為醫(yī)療服務(wù)對象變?yōu)閰⒈Ｈ藛T，用醫(yī)保來支付的醫(yī)療費占到醫(yī)院收入的60%到90%，且相對來說，用醫(yī)保作為支付手段不會出現(xiàn)欠醫(yī)療費的情況。

二是因為醫(yī)保支付制度的改革，對醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)行為產(chǎn)生了一定的激勵和制約作用，比如，用醫(yī)保作為支付手段，依靠的是醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為患者和醫(yī)院之間的第三方來經(jīng)辦，這就讓患者和醫(yī)院在支付醫(yī)藥費的過程中，醫(yī)院不再是控制費用的一方，而是經(jīng)過和患者之間的談判來決定。

所以在這種新的形式下，醫(yī)院必須建立完善的醫(yī)療保險檔案管理制度。因為醫(yī)保檔案管理可以作為輔助醫(yī)院決策層做出科學(xué)醫(yī)保決策的依據(jù)，為醫(yī)院在未來實現(xiàn)科學(xué)的醫(yī)保管理，以及我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供真實有效的信息數(shù)據(jù)。

從目前的情況來看，盡管隨著醫(yī)療保險在我國的全面施行，各個醫(yī)療單位對醫(yī)保的服務(wù)越來越看重，但是對醫(yī)療保險檔案的建立卻并不重視。很多醫(yī)療單位都沒有建立專門的醫(yī)保檔案，而是將醫(yī)保檔案和其他資料放在一起，甚至還有些醫(yī)療單位根本就不把醫(yī)療檔案作為重要信息，不給予儲存和整理。

出現(xiàn)這種情況的原因是因為醫(yī)保檔案在全國施是一個循序漸進(jìn)的過程，目前所以參保患者就醫(yī)的比例很小，沒有讓醫(yī)療單位引起重視，更談不上去管理。

因此提出對醫(yī)療單位醫(yī)療保險檔案管理制度的建立和完善，對促進(jìn)我國醫(yī)保工作的開展，和對醫(yī)療單位做好醫(yī)保檔案管理都很有針對性。

二、醫(yī)療保險檔案管理的內(nèi)容

各個醫(yī)療單位在建立醫(yī)療保險檔案的時候，應(yīng)該以醫(yī)院和醫(yī)保共同發(fā)展為前提，以做好醫(yī)院和醫(yī)療保險的服務(wù)作為核心內(nèi)容。

具體分為一下幾個部分，1.建立醫(yī)療保險政策和相關(guān)法律法規(guī)政策的檔案，主要內(nèi)容包括國家和各個地區(qū)出臺的關(guān)于醫(yī)療保險的律法政策等，方便醫(yī)療人員的查看。2.醫(yī)療保險服務(wù)檔案的建立，主要包括醫(yī)療單位和醫(yī)療保險相關(guān)服務(wù)的制度，以及醫(yī)療單位醫(yī)保服務(wù)內(nèi)容和流程、質(zhì)量、規(guī)范等內(nèi)容。3.參保就醫(yī)患者的檔案。包括年齡構(gòu)成、就醫(yī)次數(shù)、費用等內(nèi)容，以及參保人群的病例檔案、各個時期住院和門診患者人數(shù)、以及醫(yī)療費用等各類費用的占比。

3.建立醫(yī)療保險績效檔案，包括醫(yī)療人員患者好評度、榮譽(yù)、等內(nèi)容，以及醫(yī)療單位在醫(yī)療保險管理方面的研究創(chuàng)新成果。

對于醫(yī)院中所有和醫(yī)療保險相關(guān)的資料都應(yīng)該進(jìn)行存檔管理，因為這些信息在將來都會成為醫(yī)院改進(jìn)醫(yī)保運行的重要信息依據(jù)。

三、醫(yī)保檔案管理制度要點

1.醫(yī)療單位的醫(yī)療保險檔案必須施行統(tǒng)一收集、整理、管理，保證檔案的書寫規(guī)范和完整，以及歸檔科學(xué)排列有序。對于各個檔案和病例的借出要做好登記工作，保證資料的及時歸還。

2.建立電子檔案

相對于目前很多醫(yī)療單位的紙質(zhì)檔案來說，建立醫(yī)保電子檔案能更能方便檔案的儲存和查閱，而且電子檔案儲存的信息量大，在聯(lián)網(wǎng)的情況下醫(yī)院的相關(guān)人員都可以隨時查閱。

3.規(guī)范的管理制度

首先，要確定醫(yī)療保險檔案信息收集涉及的范圍，以及用什么方式去分類，檔案室要有專門的人員對醫(yī)保檔案進(jìn)行歸類和保管。其次，建立醫(yī)療保險發(fā)展進(jìn)程的管理，例如，新出臺的醫(yī)療保險相關(guān)政策、活動、以及取得的成效等，都要進(jìn)行歸檔管理。再次，建立文件上交制度，確保醫(yī)院各類和醫(yī)保相關(guān)的資料及時上交，確保不遺漏任何檔案。最后，建立責(zé)任制度，對醫(yī)療保險檔案管理工作進(jìn)行考核。

四、建立和完善醫(yī)療保險檔案管理的方法

1.規(guī)范醫(yī)保檔案管理流程

制定《醫(yī)療保險管理業(yè)務(wù)檔案管理工作制度》，把醫(yī)療保險文件材料的形成、收集、整理、歸檔和保管工作納入相關(guān)工作程序，列入相關(guān)人員的崗位責(zé)任，建立健全責(zé)任，要將檔案管理工作任務(wù)分解落實到各自分管的業(yè)務(wù)科室及具體人員，把檔案管理列入各科室日常工作，確保新產(chǎn)生的業(yè)務(wù)檔案與業(yè)務(wù)經(jīng)辦的無縫對接；進(jìn)一步優(yōu)化業(yè)務(wù)檔案立卷歸檔流程，使檔案整理歸檔職責(zé)清晰、移交順暢。

2.建立醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案各項工作制度

應(yīng)建立文件材料的收集、接受、整理、鑒定、歸檔等方面相關(guān)制度以及借閱、利用、移交、銷毀制度，從而完善文件材料的收集、整理、歸檔和檔案管理和利用工作。這可以從兩方面進(jìn)行：一是設(shè)置專用檔案庫房。配置防潮、防光、防火、防高溫、防盜、防有害生物等設(shè)施設(shè)備，庫房濕度、溫度達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案安全。

二是使用密集架。將標(biāo)注保管期限的各科室所涉及的專業(yè)性文字材料、電子文檔、圖表等業(yè)務(wù)檔案全宗卷，上密集架歸檔，這樣做就保存了歷史記錄，保持了檔案連續(xù)性。三是加強(qiáng)歸檔文件材料的收集整理工作。按照“年度-險種-業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)”的分類方法，將真實、合法、有效的材料收集齊全，進(jìn)行分類、排列，再結(jié)合保管期限進(jìn)行組卷，編頁號、目錄。

3.加強(qiáng)檔案管理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)醫(yī)療保險檔案管理工作是醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項重要基礎(chǔ)工作，因此特別重視和加強(qiáng)對檔案管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。采取“走出去”的辦法向檔案管理好的單位學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)檔案管理法規(guī)、檔案管理標(biāo)準(zhǔn)和檔案具體業(yè)務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程，不斷提高本單位檔案管理水平。

4.建立醫(yī)?？娮咏】禉n案

通過信息化的推動，逐步實現(xiàn)勞動保障資源與衛(wèi)生資源、信息和服務(wù)的共享?？梢愿鶕?jù)醫(yī)保參保人員的年齡層次不同，免費提供一般檢查、常規(guī)檢查，心電圖、胸片、等在內(nèi)的實驗室檢查項目服務(wù)，并根據(jù)體檢結(jié)果為每位參保人員建立電子健康檔案。同時，對建檔人員免費提供健康教育、咨詢服務(wù)。為醫(yī)保人員建立電子健康檔案，既能讓每位參保人員了解自己的身體狀況，對疾病進(jìn)行提前防治，有效降低發(fā)病率，達(dá)到實現(xiàn)醫(yī)保跟蹤一生、服務(wù)一生的目的，同時，也為醫(yī)療保險運行情況分析提供了第一手原始資料。

參考文獻(xiàn)：

[1]李曉麗.淺談醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)的問題與對策[J].河北企業(yè)，2014，（3）：31.

第3篇：醫(yī)保政策管理制度范文

隨著醫(yī)療改革的不斷深入,全民參保時代已經(jīng)到來。社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的保險機(jī)制,以籌定支的費用補(bǔ)嘗原則,支付方式的變革等醫(yī)療保險政策的實施,規(guī)范并制約著醫(yī)患行為[1]。醫(yī)院作為醫(yī)療保險制度中各方利益的交匯點,面臨已經(jīng)動態(tài)化的醫(yī)療環(huán)境及服務(wù)對象,勢必帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。如何適應(yīng)這種挑戰(zhàn)帶來的影響,讓有限的資金得至最大限度的利用,構(gòu)建和諧的、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)院模式，成為醫(yī)保服務(wù)管理中一項重要的內(nèi)容。

1 醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)及影響

1.1 病人自主擇院，打破區(qū)域管理，市場竟?fàn)幖哟螅汗M醫(yī)療時代，實行的是地段管理，病人就診按單位或居住地劃分醫(yī)院，醫(yī)院病源相對固定。醫(yī)療保險實行的則是屬地管理，參保人在屬地內(nèi)可以選擇任何一家定點醫(yī)院就診，定點藥店購藥。這樣一來勢必導(dǎo)致醫(yī)療單位對市場份額的競爭，越加激烈。

1.2 醫(yī)保統(tǒng)籌資金后付式，醫(yī)院周轉(zhuǎn)資金逐顯貧乏

1.2.1 隨著逐步擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面，費用壓力淅顯出來[2]。醫(yī)療保險實施的是劃卡實時結(jié)算，即：參保人只需繳納個人支付部分，其余由醫(yī)院直接與醫(yī)保部門結(jié)算，結(jié)算前由醫(yī)院墊付。

1.2.2 隨著參保人保障待遇的不斷提高，參保范圍的不斷擴(kuò)大，醫(yī)院需要墊付的參保人員的醫(yī)療費用將越來越多，這將使經(jīng)營的醫(yī)療單位面臨著更大的資金壓力，如何調(diào)動有限資金，成為醫(yī)院決策層思考的主要問題之一。

1.3 醫(yī)保實施總量控制、定額付費。“不被拒付”成為醫(yī)院最關(guān)心問題：醫(yī)療保險制度實施后，對醫(yī)院醫(yī)療費用實施的是“總量控制、定額付費”，超總量、超定額費用大部分由醫(yī)院承擔(dān)。全民參保后，醫(yī)院服務(wù)對象全部是醫(yī)保病人，降低醫(yī)療成本，不被拒付“成為醫(yī)院主要工作方向之一。

1.4 醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)緊張，醫(yī)院工作難度加大：由于我國實施的是基本醫(yī)療保險，統(tǒng)籌基金的有限性與患者醫(yī)療需求的無限性形成了矛盾，有限的統(tǒng)籌基金很難滿足患者對醫(yī)療期望值較高的醫(yī)療需求，而矛盾焦點集中在醫(yī)院身上，醫(yī)院承擔(dān)的社會矛盾可能會有所增加。

2 新醫(yī)改形勢下，醫(yī)院的策略思考

2.1 提高醫(yī)保意識，轉(zhuǎn)變思維觀念：為適應(yīng)新醫(yī)改需要，醫(yī)院必須重新審視并調(diào)醫(yī)院經(jīng)營策略，徹底轉(zhuǎn)變思想觀念，樹立市場競爭意識、服務(wù)意識、質(zhì)量意識、成本意識、誠信意識、法制意識，積極尋找并加強(qiáng)醫(yī)院治理薄弱環(huán)節(jié)，為社會提供全方位的醫(yī)療服務(wù)。向管理要效益，向管理要質(zhì)量。

2.2 建立健全醫(yī)療保險管理制度及管理體系

2.2.1 醫(yī)療保險管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，我院院領(lǐng)導(dǎo)高度重視此項工作，主管副院長具體負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，成立醫(yī)保辦，根據(jù)醫(yī)療保險管理部門出臺的政策及規(guī)定，結(jié)合我院工作情況，醫(yī)院制定了《醫(yī)療保險管理制度》、《醫(yī)療保險工作職責(zé)》、《基本醫(yī)療保險特殊檢查、特殊治療管理制度》、《門診慢性病管理制度》、《門診特定項目管理制度》、《離休干部醫(yī)療管理制度》等。

2.2.2 建立了院級領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦、科室三級質(zhì)量管理網(wǎng)，同時，以醫(yī)保辦為核心，加強(qiáng)了橫向溝通及橫向管理，及時發(fā)現(xiàn)問題、及時上報分管副院長、及時改正。充分發(fā)揮管理網(wǎng)作用。

2.3 規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量：質(zhì)量是醫(yī)院永恒的主題，我院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識到，醫(yī)療保險管理必須溶入到醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理中，才能顯現(xiàn)成效。在醫(yī)院管理專項活動中，滲入醫(yī)保管理；在嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程的基礎(chǔ)上，參入醫(yī)保管理。有效幫助醫(yī)生建立了正確的醫(yī)療思維，掌握診斷與檢查、治療、用藥的關(guān)系，合理檢查、合理治療、合理用藥。同時，我院狠抓醫(yī)療質(zhì)量,提高醫(yī)院質(zhì)量內(nèi)涵,縮短平均住院日。

2.4 以病人為中心,改善服務(wù)態(tài)度：在日逐激烈的醫(yī)療市場競爭中,患者就醫(yī)不斷關(guān)注醫(yī)院技術(shù)水平,而且更加關(guān)注醫(yī)院的人性化服務(wù)[3]。“誠信”是我院服務(wù)宗旨之一,為了使病人明明白白消費,我院向社會公開了收費價格,建立了醫(yī)療費用查詢系統(tǒng),免費提供醫(yī)療費用清單,制作了醫(yī)療保險知識手冊并分發(fā)到病房及門診醫(yī)保病人手中,主動地維護(hù)參保人員的知情權(quán)。針對病人對醫(yī)保知識的咨詢、對自費費用的質(zhì)疑，我們做到了細(xì)心、耐心、熱心，分析原因，及時解答。樹立了醫(yī)院的良好形象。

2.5 降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用：醫(yī)院實行成本核算是醫(yī)院適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然趨勢，隨著新醫(yī)改的不斷深入，所有病人均由第三方付費，付費方采取的是“定額付費”醫(yī)院只有最大限度控制成本，才能有發(fā)展，才能出效益。分析醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，只有降低藥品、醫(yī)用材料在醫(yī)療費用中的比重，提高收入的含金量才能有效控制醫(yī)療費用的增長。藥比是我院嚴(yán)控指標(biāo)之一，已納入醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)，并取得了可喜的成績。

2.6 加強(qiáng)與上級醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，不斷完善醫(yī)療保險管理措施：醫(yī)院要做好醫(yī)療保險的管理，必須對內(nèi)控制，對外開拓。我院在工作中積極與區(qū)、市醫(yī)保管理部門了解我院具體管理辦法的同時，予以指導(dǎo)性意見，讓管理更有效、更及時、更科學(xué)。同時，也讓上級醫(yī)保管理部門能夠了解我院病種構(gòu)成、學(xué)科優(yōu)勢及影響醫(yī)療費用的客觀原因，在實事求是的基礎(chǔ)上，爭取政策性傾斜，合理調(diào)整補(bǔ)償額度。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄭大喜鵲.醫(yī)療保險對醫(yī)院經(jīng)營影響及其應(yīng)對策略［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（6）：349-350

第4篇：醫(yī)保政策管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)改；醫(yī)院醫(yī)保管理；策略

中圖分類號：R197 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2015）011-0000-01

一、目前醫(yī)院醫(yī)保管理中面臨的突出問題

自從醫(yī)保起始至今，相關(guān)部門做了許多工作，自然也取得了一定的成績，但尚存在一些比較突出的問題：

（一）醫(yī)院醫(yī)保部門缺乏真正有責(zé)任心的專業(yè)管理人才

隨著醫(yī)保由城市轉(zhuǎn)向農(nóng)村，公民的醫(yī)保水平得到很大的改善，同時給醫(yī)保管理工作帶來新的挑戰(zhàn)。其中比較突出的問題是：從事醫(yī)保管理者的綜合素質(zhì)不高，無法適應(yīng)醫(yī)改的變化；相關(guān)人員的職稱評定、評估及培訓(xùn)體系尚不完善。

從事醫(yī)保管理的人員多部門是從別的崗位上抽調(diào)過來的，他們的專業(yè)知識技能參差不齊；此外，從事醫(yī)保的工作人員大部分沒有相關(guān)專業(yè)職稱；這些問題從根本上影響了醫(yī)保工作者的工作積極性，阻礙了醫(yī)院醫(yī)保管理的健康發(fā)展。

（二）醫(yī)院醫(yī)保部門對醫(yī)保政策的宣傳工作做得不夠認(rèn)真、深入、細(xì)致

部分醫(yī)保部門沒有認(rèn)識到醫(yī)保政策宣傳工作的重要性，即便進(jìn)行宣傳，宣傳的信息通常比較粗淺，很少對醫(yī)務(wù)人員以及定點藥品營業(yè)員進(jìn)行相關(guān)國家政策的培訓(xùn)，使得他們對醫(yī)保政策了解不深，無法很好地為參保者提供所需的政策指導(dǎo)。另外，國家的醫(yī)保政策相對而言較復(fù)雜，在一定程度上阻礙了宣傳工作的順利展開。醫(yī)保政策的復(fù)雜性，加上參保者主觀上對醫(yī)保不夠關(guān)注，一旦生病，就都是醫(yī)生說了算。個別職業(yè)道德差的醫(yī)生，有便宜的藥不給病人開，只開昂貴的藥，并從中拿去回扣。

（三）醫(yī)院醫(yī)保部門對不合理亂收費仍然存在督查不嚴(yán)現(xiàn)象

現(xiàn)今，部分定點醫(yī)院擅自銷售給醫(yī)保病人自費藥品、治療項目、醫(yī)療服項目與一日清單不相符；收費項目與醫(yī)生的醫(yī)囑不一致；有已經(jīng)收費但病例中并未檢查的項目；重復(fù)及超標(biāo)收費；醫(yī)保已經(jīng)取消的項目仍然在收費；提升病人護(hù)理等級從而增加收費；更有的醫(yī)院擅自設(shè)立醫(yī)療消費額，病人的住院費用未達(dá)到一定的數(shù)值，就不準(zhǔn)許其出院等諸多惡劣現(xiàn)象。種種不良現(xiàn)象，不僅加大了不合理醫(yī)療費用的支出、加劇了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時容易激化醫(yī)、患、保三者之間的矛盾。

（四）醫(yī)院信息管理水平較低

隨著醫(yī)保在全社會的大力展開，對醫(yī)保信息化建設(shè)提出了更高的要求，許多醫(yī)院在醫(yī)保信息管理建設(shè)方面尚有諸多缺陷，有待進(jìn)一步改善。另外，醫(yī)院還取法對信息數(shù)據(jù)做出統(tǒng)計分析的體系，這些問題使得醫(yī)保管理工作得不到強(qiáng)有力的決策支持。

二、醫(yī)改背景下加強(qiáng)醫(yī)保管理的策略分析

（一）健全管理組織，強(qiáng)化管理領(lǐng)導(dǎo)

為了確保醫(yī)保管理朝著規(guī)范化、合理化、完善化的道路發(fā)展，相關(guān)部門必須足夠重視醫(yī)保管理工作，擔(dān)任醫(yī)保管理的人員必須是一名精通業(yè)務(wù)、擅長經(jīng)濟(jì)管理的院領(lǐng)導(dǎo)。同時，醫(yī)院需要設(shè)立專業(yè)的醫(yī)保獨立小組，切實響應(yīng)國家的醫(yī)療保險政策，根據(jù)醫(yī)院的實際情況，建設(shè)一系列的醫(yī)保管理制度，從根本上減輕患者的醫(yī)療

負(fù)擔(dān)。

（二）完善制度建設(shè)，堅持長效管理

醫(yī)院是落實醫(yī)療保險制度的主要載體，所以，建設(shè)及完善醫(yī)保管理制度化、規(guī)范化、長效化的管理體制，其目的是為了更好地?fù)?dān)負(fù)起為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任。完善制度建設(shè)，應(yīng)該從以下幾個方面著手：

設(shè)立每月例會制。按照醫(yī)保運作狀況，對比醫(yī)院對參保的評價考核指標(biāo)，對醫(yī)療數(shù)量、人均醫(yī)療消費、藥比等進(jìn)行考核排名，并將結(jié)果下發(fā)給各個科室病房。

建立定期分析制度。定期對醫(yī)保運作狀況進(jìn)行合理分析，特別是對住院超過20天或者住院費四萬元以上的患者實施監(jiān)控，對已經(jīng)超日期、超費用的科室做出告示，組織專家進(jìn)行會診，并落實醫(yī)治方案。

完善基本審批制度。醫(yī)保審批工作包括許多內(nèi)容，諸如院內(nèi)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、外出檢查、使用植入性材料等，均需要進(jìn)行審批，所以需要建立專項審批手續(xù)，以期確保社?；鹉軌虬踩?、科學(xué)、有效地運作。

實施醫(yī)保查房制度。在醫(yī)保辦的領(lǐng)導(dǎo)下，由相關(guān)職能科室參與，有針對性地做好病房調(diào)研與督查工作，從而有效地提升相關(guān)人員的醫(yī)保管理執(zhí)行能力和意識，有效地遏制不規(guī)范醫(yī)療行為的發(fā)生。

（三）科學(xué)創(chuàng)新管理，不斷改進(jìn)服務(wù)

目前，隨著醫(yī)療保險的要求不斷提高，新醫(yī)療改革的任務(wù)不斷加重，最突出的問題是要在便捷、安全、療效方面作出努力，將醫(yī)保管理與科學(xué)創(chuàng)新、持續(xù)改進(jìn)相結(jié)合。

首先，要進(jìn)行人性化管理，為參保者提供便捷、和諧、溫馨的就醫(yī)環(huán)境。醫(yī)院應(yīng)該建立一站式的服務(wù)中心，設(shè)置分層掛號、同一窗口發(fā)藥，特設(shè)白天夜間專家問診，增加殘疾病人無障礙通道，落實價格公示制，將“以人為本”的服務(wù)理念落實到各個環(huán)節(jié)。

其次，加強(qiáng)患者安全管理。醫(yī)院應(yīng)該增設(shè)醫(yī)療質(zhì)量督查、醫(yī)患溝通與培訓(xùn)小組，醫(yī)院應(yīng)該建立完善的醫(yī)療安全網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實施干預(yù)管理、患者安全目標(biāo)等管理制度，進(jìn)而保障患者的醫(yī)療安全。

（四）搭建管理平臺，擴(kuò)大服務(wù)范圍

為了深化公立醫(yī)院改革，積極做好新醫(yī)改的踐行者與實踐者，為了緩解病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，醫(yī)院可以是當(dāng)?shù)靥峁┮恍﹥?yōu)惠的醫(yī)療服務(wù)合作項目。具體做法有如下幾點：首先，構(gòu)建醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心二者之間的醫(yī)療技術(shù)協(xié)助指導(dǎo)平臺，為了解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多發(fā)病且常見病多的問題，實施“一幫一”對口合作；其次，在不斷提升醫(yī)療水平的同時，積極組織專家對疑難為重病人會診，實施雙向轉(zhuǎn)診；同時舉辦專業(yè)培訓(xùn)、義診、健康講座等，建設(shè)新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新格局，為社區(qū)鞠萍提供實經(jīng)濟(jì)、科學(xué)、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在一定意義上緩解了老百姓看病難、看病貴的問題。

綜上所述，在醫(yī)改背景下，醫(yī)院生存發(fā)展環(huán)境發(fā)生了改變，迫使醫(yī)院優(yōu)化、體征醫(yī)保經(jīng)濟(jì)管理的必要性與緊迫性，相關(guān)部門需要努力尋求一條適應(yīng)我國發(fā)展、既節(jié)省醫(yī)療費用同時又令三方滿意的運作模式，將是未來醫(yī)保管理者共同努力的方向。

參考文獻(xiàn)：

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[3]董立友.加快信息化建設(shè)實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的高效率和高質(zhì)量[J].中國醫(yī)院，2009，13（5）：72-74.

第5篇：醫(yī)保政策管理制度范文

[關(guān)鍵詞] 參保人員；老齡化；醫(yī)保基金；壓力；對策

【中圖分類號】 F842.684 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1007-4244（2013）08-110-3

人口老齡化是影響一個地區(qū)經(jīng)濟(jì)健康、快速、有序發(fā)展的因素之一，隨著老齡化人口比例的不斷增大，社會各要素均會受到一定程度的影響，其中老齡化對社會保障體系，特別是社會醫(yī)療保險基金的壓力巨大，并且隨著老齡化程度的加深而加深，從而影響到整個醫(yī)療保險的有序進(jìn)行。目前，我國已進(jìn)入老齡化社會，老齡化人口比例逐年增大，逐年增多的老齡人口是我國的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)增大的主要原因之一，對我國實行的醫(yī)療保險制度，特別是還未達(dá)到積累規(guī)模的醫(yī)保基金帶來深遠(yuǎn)影響。研究參保人員老齡化對醫(yī)?；鸬膲毫蛯Σ?，對緩解當(dāng)前醫(yī)?；饓毫?，促進(jìn)醫(yī)?；鹂焖俜e累，保證醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展具有深遠(yuǎn)意義。

一、醫(yī)?；饏⒈Ｈ藛T老齡化現(xiàn)狀

我國自20世紀(jì)90年代推行社會醫(yī)療保險制度至今，經(jīng)過近十年的發(fā)展，以基本實現(xiàn)了全國全領(lǐng)域覆蓋的總體目標(biāo)，建立起了覆蓋城鄉(xiāng)全體居民醫(yī)療保障體系。在近十年的發(fā)展過程中，由于我國特殊的國情及特殊的社會成員構(gòu)成、社會發(fā)展?fàn)顩r，使我國的社會醫(yī)療保險存在著醫(yī)保質(zhì)量不高，醫(yī)?；鹗罩Р黄胶?，醫(yī)?；鸬墓芾頊蟮认嚓P(guān)問題。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，截止2010年，我國醫(yī)保基金收入雖有較大幅度增長，且收入大于支出，但在醫(yī)?；鸬脑鲩L率上遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于支出增長率，究其原因主要是我國醫(yī)保覆蓋面積大，受益面積廣，人口老齡化率不斷增高。從城鎮(zhèn)醫(yī)保基金收入與支出率來看，2008年城鎮(zhèn)醫(yī)保基金收入率大于支出率0.1個百分點，收入支出率分別為30.3%、30.2%；2009年城鎮(zhèn)醫(yī)保基金收入率低于支出率11.7個百分點，收入支出率分別為18.5%、30.2%；2010年城鎮(zhèn)醫(yī)保基金收入率小于支出率8.8個百分點，收入支出率分別為15.6%、24.4%。由以上數(shù)據(jù)可以看出，當(dāng)前我國由于參與醫(yī)療保險的人數(shù)不斷增多，覆蓋面積不斷增大，對醫(yī)保基金的壓力也逐年提高，就當(dāng)下形勢而言，醫(yī)?；鸬闹С鲎?009年起已超收入率，使醫(yī)?；鹗罩Р黄胶?，長期發(fā)展，必將導(dǎo)致醫(yī)?；鸬奶澘铡?/p>

二、人口老齡化狀況下醫(yī)?；饓毫碓吹脑蚣皢栴}分析

截至 2010 年底， 我國總?cè)丝谝堰_(dá)到 13.7 億人，其中 65 歲及以上人口 1.19 億人， 占人口總數(shù)的8.87%，65 歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎?10 年間增長了 1.91 個百分點。人口老齡化呈現(xiàn)出規(guī)模大、發(fā)展速度快、 地區(qū)間發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)倒置等特點。由此而產(chǎn)生的醫(yī)療保險基金問題越發(fā)更加明顯，主要顯示在隨著老齡化人口的不斷增多，醫(yī)療保險的惠及面的不斷擴(kuò)大，致使醫(yī)療保險基金的支出大于收入，為醫(yī)療基金的積累、運用帶來許多影響。

（一）人口老齡化狀況下醫(yī)?；饓毫碓吹脑蚍治?/p>

1.人口老齡化現(xiàn)實下不斷增加的醫(yī)療費用支出

由于我國特殊的人口年齡構(gòu)成，隨著人口紅利窗口期的減退，老齡化人口的不斷增多，人口老齡化速度加快，據(jù)2010年統(tǒng)計顯示我國總?cè)丝谝堰_(dá)到 13.7 億人，其中 65 歲及以上人口 1.19 億人， 占人口總數(shù)的8.87%，65 歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎?10 年間增長了 1.91 個百分點。從醫(yī)療衛(wèi)生角度分析，由于不斷增多的老齡化人口，使我國醫(yī)療保險制度面臨更多的挑戰(zhàn)，就目前而言，隨著老齡化人口的增多，醫(yī)療保險的覆蓋面積在不斷增大，參保人員在不斷增多，醫(yī)療保險繳費人數(shù)不斷減少，醫(yī)?；鹪隽繙p緩，而老齡化人口比例的不斷提高，產(chǎn)生的醫(yī)療費用支出量逐年增大，支出率不斷提高，使醫(yī)?；鹪谑罩想y以實現(xiàn)平衡，給醫(yī)?；鸬姆e累帶來較大壓力，影響整個社會醫(yī)療保險的健康、有序發(fā)展。

2.管理制度的缺陷導(dǎo)致基金累計不足

現(xiàn)行的醫(yī)保財務(wù)管理制度只對醫(yī)保基金本身實行管理，但缺失了整個醫(yī)?；疰湹墓芾?，從醫(yī)保基金的積累來看，我國現(xiàn)階段實行的醫(yī)?；鸱e累主要以單基數(shù)籌資為主，該籌資方式主要以工齡作為個人繳納醫(yī)療保險費用年限，在工齡內(nèi)為統(tǒng)籌基金互濟(jì)作貢獻(xiàn)，在退休以后享受代際轉(zhuǎn)移資金，并且個人賬戶部分積累，在退休以后使用，實現(xiàn)時間上的轉(zhuǎn)移。但實際運行過程中，由于基金管理上的缺陷，使基金積累過程中由于制度實行時間及制度本身漏洞等問題，造成基金積累過程中出現(xiàn)醫(yī)保繳納不到位，出現(xiàn)缺繳、不繳等現(xiàn)象，對醫(yī)?；鸬姆e累產(chǎn)生了不利影響，這些人群對基金而言，實際存在欠繳，形成了債務(wù)，這種隱性債務(wù)導(dǎo)致了基金平衡上的缺口，從而影響到整個醫(yī)?；鸬姆e累及管理。

3.醫(yī)保覆蓋面積擴(kuò)大下醫(yī)?；鹬С隽坎粩嘣龃?/p>

當(dāng)前醫(yī)保覆蓋面積幾乎涵蓋了社會各階層，在覆蓋面積不斷擴(kuò)大的同時，醫(yī)保參保人數(shù)也不斷增加，在我國老齡化人口不斷增加的大環(huán)境下，醫(yī)保在老齡化人口中的支出量不斷提高，據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，我國 65 歲及以上年齡居民的平均兩周患病率15年間上升了215.9‰ ，慢性病患病率上升了105.1‰。數(shù)據(jù)顯示，老年人口的患病幾率在逐年上升，而我國現(xiàn)階段正處于人口老齡化階段，隨著老齡化人口的增多，老年人口患病幾率的升高，使我國在醫(yī)療保健方面的壓力逐年增大，其中對醫(yī)療保險及醫(yī)保基金的壓力尤其明顯，主要表現(xiàn)在，醫(yī)?；鹬С隽看螅t(yī)?；鹗罩Р黄胶馍?。另外，由于老年居民占用的醫(yī)療衛(wèi)生資源一般是年輕人的 3～5 倍，參保老年人數(shù)量的增加必將對醫(yī)?；疬\行造成壓力。

（二）人口老齡化狀況下醫(yī)?；饓毫碓吹膯栴}分析

1.社會醫(yī)療保險的參保人員結(jié)構(gòu)老齡化

我國作為一個人口大國，人口數(shù)量及人口年齡結(jié)構(gòu)便決定了我國的社會福利政策執(zhí)行難度大，運行成本高，運作過程復(fù)雜。從影響醫(yī)保基金積累預(yù)分配的角度分析，人口年齡結(jié)構(gòu)是決定醫(yī)保基金是否能夠?qū)崿F(xiàn)收支平衡的關(guān)鍵，據(jù)2011年第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，人口結(jié)構(gòu)中0-14歲人口占16.60%，比2000年下降6.29個百分點；60歲及以上人口占13.26%，比2000年上升2.93個百分點，其中65歲及以上人口占8.87%，比2000年上升1.91個百分點，由此不難發(fā)現(xiàn)，我國現(xiàn)階段老齡化人口不斷升高，醫(yī)療保險參保人員結(jié)構(gòu)老年人比例增大，呈現(xiàn)出老化趨勢，對醫(yī)保基金的收入和支出壓力不斷增大，從收入角度分析，由于社會老齡化人口不斷增多，繳納醫(yī)療保險的人口數(shù)量逐年降低，嚴(yán)重制約著醫(yī)保基金的增量，從支出角度分析，由于老齡化人口的增高，社會對老齡人口的醫(yī)保要求不斷提高，加之老年人口患病幾率上升，醫(yī)療費用支出量較大，使醫(yī)?；鸫媪恐鹉隃p少，為醫(yī)?；饚砹瞬恍〉膲毫Α?/p>

2.醫(yī)?；鸬目偭柯陨隽繙p緩

從醫(yī)?；鸬目偭颗c增量角度來看，由于我國經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高及人民生活水品的不斷改善，就從我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險政策角度分析，由于我國現(xiàn)階段實行單基數(shù)籌資的醫(yī)保政策，雖然人口老齡化現(xiàn)象加劇，但是由于我國良好的經(jīng)濟(jì)氛圍，單基數(shù)籌資中各參保人員在醫(yī)療保險的繳納積極度及繳納數(shù)額上都有很大提高，是我國醫(yī)保基金總量保持在一個較高的水平，但是由于我國人口老齡化大環(huán)境的影響，老年人口數(shù)量逐漸增多，根據(jù)國家有關(guān)政策，參與醫(yī)療保險的職工，需繳納直至退休前的醫(yī)療保險費用，到退休后可享受社會醫(yī)療保險，且無需繼續(xù)繳納保險費用，該政策的實施，使社會醫(yī)療保險繳費人群逐漸與老年人口脫離，使社會保險繳費人數(shù)呈逐年下降趨勢，由此導(dǎo)致社保基金的使用人口與繳費人口間出現(xiàn)了一個較大空缺，嚴(yán)重影響了醫(yī)?；鸬脑隽克俣燃盎鹂偭?，另外由于老齡化人口的患病率升高，大量醫(yī)療基金消耗等因素，致使醫(yī)療基金在增量上呈現(xiàn)逐年放緩且增量減小的趨勢。

三、化解參保人員老齡化對醫(yī)?；饓毫Φ膶Σ?/p>

參保人員老齡化對社?；鸬膲毫膲毫碓吹脑蚝推渲挟a(chǎn)生的問題角度出發(fā)，我們不難看出，我國社會人口老齡化對社?；鸬膲毫Σ蝗菪∮U，要想徹底解決人口老齡化對醫(yī)保基金的壓力，就必須要從現(xiàn)行醫(yī)保基金管理角度及醫(yī)保政策出發(fā)，針對出現(xiàn)的問題，根據(jù)實際情況，提出合理對策。

（一）解決社?；鹪隽繂栴}，平衡醫(yī)?；鹗罩胶?/p>

解決醫(yī)?；鹪隽繂栴}，實現(xiàn)醫(yī)?；鸬氖罩胶怅P(guān)鍵有以下兩點：一，首先要從地區(qū)實際情況出發(fā)，大力發(fā)展地區(qū)經(jīng)濟(jì)，加大財政投入力度。經(jīng)濟(jì)發(fā)展作為地區(qū)壯大的首要條件，大力促進(jìn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，才能增加地區(qū)經(jīng)濟(jì)收益，社會才能將更多的資金投入到社保基金中去，實現(xiàn)社保基金總量的持續(xù)增大，從根本上解決社保基金增量放緩及基金收支不平衡的狀況，單純社會老齡化給醫(yī)保基金帶來的風(fēng)險完全可以靠經(jīng)濟(jì)發(fā)展來解決。地區(qū)經(jīng)濟(jì)實力的增強(qiáng)，不僅能夠提升地區(qū)醫(yī)療保險水平，還能為醫(yī)?；鸪掷m(xù)注入更多血液，保證地區(qū)醫(yī)?；鸬氖罩胶猓踔劣唷６?，延遲職工退休年齡，延長醫(yī)保繳納時間。作為保證醫(yī)?；鹪隽考搬t(yī)保基金收支平衡的一項舉措，延長職工退休年齡雖然能夠保證醫(yī)?；鸬氖杖牒驮隽?，但是該方法存在一定的弊端，從根本上講延長退休年齡，對職工身體狀況具有一定考驗，而且還增加了職工在職壓力，要延長退休年齡，可以用養(yǎng)老醫(yī)療保險個人賬戶積累越多，退休年齡越大，享受的退休金越多，醫(yī)療待遇越好，晚年生活質(zhì)量越高，吸引人們在身體許可的情況下繼續(xù)工作，推遲退休。以實現(xiàn)提高社保繳納年限，解決社保基金增量問題，平衡醫(yī)?；鹗罩胶?。

（二）完善管理制度，保證社?；鹩行蚶鄯e

由于我國社會保險制度的實行及管理政策缺陷，導(dǎo)致社?；鹄鄯e過程中出現(xiàn)，隱性債務(wù)，嚴(yán)重制約社保基金的累積，因此，地區(qū)應(yīng)該完善社會保險管理制度，出臺相應(yīng)法律法規(guī)，根據(jù)新老制度轉(zhuǎn)接時老人的數(shù)量與結(jié)構(gòu)來確定資金總量用一次性清償或逐步償還的方式由制度外資金來解決。從制度角度分析，完善管理制度，需要管理人員不斷提升自我意識，根據(jù)我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策，從地區(qū)實際出發(fā)，防止隱性債務(wù)出現(xiàn)，實現(xiàn)醫(yī)保基金的持續(xù)補(bǔ)入。

（三）擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，保證醫(yī)?；鸬拿媸焦┙o

我國醫(yī)療保險制度自實行以來，覆蓋面積不斷擴(kuò)大，但主要體現(xiàn)在國家政策、制度層面，但是在執(zhí)行過程仍未做出強(qiáng)制參保的規(guī)定，有病參保、無病不保、投機(jī)參保等情況不利于發(fā)揮醫(yī)療保險“大數(shù)法則”，在一定程度上也削弱了醫(yī)保基金的共濟(jì)作用。根據(jù)實際情況，從落實擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面積的政策出發(fā)，在根據(jù)地區(qū)實際情況的基礎(chǔ)上，因時因地的對醫(yī)保政策進(jìn)行適度改進(jìn)，調(diào)整醫(yī)保政策目標(biāo)定位，從政府到醫(yī)保單位實現(xiàn)一條線的醫(yī)保執(zhí)行監(jiān)管政策，保證醫(yī)保的覆蓋面，做到諸如城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的全方位覆蓋。落實醫(yī)保政策的全方位覆蓋，增加了醫(yī)保基金的供給面，為醫(yī)保基金的持續(xù)增長提供了更為廣大的支持。

（四）合理調(diào)控醫(yī)?；鹬С觯訌?qiáng)醫(yī)療及醫(yī)保監(jiān)管

作為醫(yī)?；饍α康闹匾h(huán)節(jié)，醫(yī)?；鸬氖杖牒椭С鍪潜ＷC醫(yī)?；鹂偭糠€(wěn)定，醫(yī)?；鹗罩胶獾闹匾ＷC，從醫(yī)保收入角度來看，擴(kuò)大醫(yī)?；鸸┙o面，延長退休年齡、促進(jìn)就業(yè)是主要手段。從醫(yī)保支出的角度來看，首先要加強(qiáng)醫(yī)保基金管理，做到每項支出有據(jù)可查，查有所依，其次應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管，嚴(yán)格控制過渡醫(yī)療，保證醫(yī)療過程中的嚴(yán)格用藥，同時還需完善醫(yī)療服務(wù)體系，開展保健宣傳、建立健康檔案，做好疾病預(yù)防和保健工作，引導(dǎo)合理就醫(yī)，控制老年參保職工醫(yī)療費用上升勢頭，調(diào)控醫(yī)?；?。

參考文獻(xiàn)

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第6篇：醫(yī)保政策管理制度范文

【關(guān)鍵詞】兒童醫(yī)院；醫(yī)保管理；現(xiàn)狀及完善策略

隨著醫(yī)保改革的不斷深入，兒童醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保患兒人數(shù)也越來越多，這就對醫(yī)院的醫(yī)保管理提出了更高的要求[1]。醫(yī)院既是醫(yī)療保險服務(wù)的重要執(zhí)行者，也是醫(yī)保體制下各個利益的匯集點，因此科學(xué)合理的醫(yī)保管理體系就顯得尤為重要。

1醫(yī)院醫(yī)保管理工作開展的具體情況

隨著管理制度的不斷提升，利用高科技手段進(jìn)行管理的方式也就應(yīng)運而生[2-3]。兒童醫(yī)院內(nèi)采用大數(shù)據(jù)的管理辦法，使得管理變得高效且細(xì)化。利用先進(jìn)的技術(shù)來進(jìn)行醫(yī)保管理的改革，可以推動醫(yī)保管理水平的不斷發(fā)展。但是對于多數(shù)的兒童醫(yī)院都存在著醫(yī)療條件落后，導(dǎo)致改革的推進(jìn)比較緩慢，就導(dǎo)致信息更新不及時，個別的部門出現(xiàn)消極的現(xiàn)象，沒有辦法保證醫(yī)保的落實情況以及工作效率。在實際的管理工作中采用比較粗放的醫(yī)保管理辦法，就容易導(dǎo)致醫(yī)保管理出現(xiàn)問題，造成醫(yī)保管理水平無法得到提升或提升緩慢。

2兒童醫(yī)院醫(yī)保管理的現(xiàn)狀

2.1多次發(fā)生醫(yī)療服務(wù)違規(guī)的情況

當(dāng)發(fā)生醫(yī)療保險資金的支出出現(xiàn)快速的增長，一般可以分為以下兩種情況，一種為正常因素造成，另一種為不合理因素造成[4]。其中，正常因素包括：國家推出惠民生政策、醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)提升以及醫(yī)療成本的增加等相關(guān)因素。而不合理因素則包括：有部分人員在主大處方、大檢查、不合理用藥等方面的問題。醫(yī)療保險的支出資金規(guī)模比較大，品類也比較復(fù)雜，采用傳統(tǒng)的監(jiān)管審查制度已無法去應(yīng)對越來越復(fù)雜的醫(yī)保環(huán)境。

2.2醫(yī)保支付風(fēng)險的急劇增加

在治療和檢查的過程中存在過度醫(yī)療的現(xiàn)象。過度醫(yī)療指的是在臨床中的化驗、檢查、治療以及用藥等方面超過了實際治療以及診斷所需的需求。過度醫(yī)療就會導(dǎo)致患者家庭出現(xiàn)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給患者帶來不必要的麻煩以及痛苦。過度醫(yī)療是一種嚴(yán)重浪費醫(yī)療資源的不良行為，會造成大量的醫(yī)療保險資金浪費，也對醫(yī)院的醫(yī)保管理工作造成了影響[5]。

2.3醫(yī)院決策方式的滯后

隨著生活水平的不斷提高，居民的醫(yī)療意識也在不斷的加強(qiáng)，這就促使醫(yī)院對于醫(yī)保管理制度要不斷的進(jìn)行更新以及調(diào)整，反向推動醫(yī)院的管理模式以及決策方式進(jìn)行改變，符合現(xiàn)代社會的要求。但是有部分兒童醫(yī)院還在使用老舊的管理模式以及決策模式，依靠自身的經(jīng)驗來對日常工作進(jìn)行決策，這已經(jīng)不能滿足現(xiàn)在逐漸增多的醫(yī)療保險的管理與運行，最終導(dǎo)致醫(yī)院發(fā)展受到阻礙。

3在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中完善策略研究分析

3.1需要樹立正確的參保醫(yī)保管理意識

從相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)可以看出，我國的參保率正在逐年的上升，隨之而來的是醫(yī)保的保障率也在不斷的提升。且普遍存在異地看病，異地住院的情況發(fā)生，這就導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療保障患者的數(shù)量增加。醫(yī)保所帶來的收入已經(jīng)成為醫(yī)院的主要來源，對于整個醫(yī)院的運營以及發(fā)展規(guī)劃有著至關(guān)重要的作用。針對這樣的情況醫(yī)院要及時的對來自不同地區(qū)以及不同待遇的醫(yī)療參保人員的信息資料進(jìn)行及時處理與更新，就需要依托現(xiàn)有的政策之下，做好醫(yī)保管理工作，對于不足的地方及時進(jìn)行更正，以此來提高在醫(yī)保管理工作的工作效率以及為參?；颊咛峁└玫姆?wù)，打下堅實的基礎(chǔ)。

3.2完善信息系統(tǒng)并加強(qiáng)監(jiān)管措施

由于參保人數(shù)基數(shù)大，所以在兒童醫(yī)院醫(yī)療保險管理過程中，及時的信息系統(tǒng)的建立就顯得尤為的重要。醫(yī)院需要建立科學(xué)合理的醫(yī)保信息管理機(jī)制，促進(jìn)內(nèi)部醫(yī)保管理體制的更新與改革，也可以結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)來建立信息系統(tǒng)，例如可以開發(fā)線上醫(yī)療審批，疾病控制，通過這種辦法來提升患者與醫(yī)護(hù)人員的便捷性，可以顯著的提高醫(yī)保管理過程中的管理效率，促進(jìn)醫(yī)院對于醫(yī)保管理可以做到線上掌握信息，達(dá)到可視化，促進(jìn)醫(yī)保管理提升工作順利的進(jìn)行[6]。醫(yī)保管理工作有很強(qiáng)的政策性，與醫(yī)院內(nèi)的多個相關(guān)的管理部門有著非緊密的聯(lián)系。目前負(fù)責(zé)醫(yī)療保險工作人員的信息化水平相對比較低，這就要求管理人員要在日常的管理中要進(jìn)行思考，如何提升現(xiàn)有管理的效率，努力對自身的工作進(jìn)行創(chuàng)新，及時發(fā)現(xiàn)問題并上報。對于相關(guān)的管理政策要及時且扎實地落實到位，以此來提高管理效率以及管理水平，促進(jìn)醫(yī)院健康穩(wěn)定的發(fā)展。

3.3加強(qiáng)事中監(jiān)控，推進(jìn)在線全程跟蹤

利用現(xiàn)代化手段建立醫(yī)院內(nèi)的藥品目錄庫、醫(yī)療儀器庫、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師庫以及疾病診斷代碼庫等一些基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)庫。利用規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的采集手段進(jìn)行信息采集，做到對醫(yī)保系統(tǒng)可以實時的進(jìn)行監(jiān)測。兒童醫(yī)院內(nèi)的相關(guān)醫(yī)保部門需要嚴(yán)格的履行監(jiān)督管理的責(zé)任，完善管理制度。

4結(jié)束語

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不斷深入，生產(chǎn)力的不斷提高，國家也增加了醫(yī)療保障的投入，且正一步一步地實現(xiàn)全民醫(yī)保，這也就導(dǎo)致兒童醫(yī)院的醫(yī)?；純涸龆?。因此就需要加強(qiáng)對醫(yī)保的管理，更好地為參保患者提供醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)在的管理體系也在逐步的完善中，及時對管理中的不足進(jìn)行補(bǔ)正，符合廣大參保人員的要求，才能提高效率，提供更好的服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

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第7篇：醫(yī)保政策管理制度范文

醫(yī)療自檢自查報告【一】我院于xx年3月8日接到昌州勞社發(fā)【xx】42號關(guān)于對我州定點醫(yī)院進(jìn)行年度考核的通知后，我院進(jìn)行了自查工作，醫(yī)院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組召開了會議，結(jié)合一年來我院基本醫(yī)療保險工作情況，認(rèn)真進(jìn)行了工作自查，對存在的不足和薄弱地方，逐一進(jìn)行了自查，進(jìn)一步完善和做好醫(yī)保工作，現(xiàn)將我院自查情況匯報如下：

一、 醫(yī)保組織管理工作:

我院被指定為城鎮(zhèn)職工定點醫(yī)療保險單位后，醫(yī)院即成立了醫(yī)療 保險管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險管理工作。下設(shè)有醫(yī)保辦公室，成員有醫(yī)教科主任、醫(yī)療服務(wù)部主任、總護(hù)士長、財務(wù)科長、各科主任及護(hù)士長等組成。專門負(fù)責(zé)對醫(yī)?；颊咴\斷、治療、宣教、結(jié)算等各方面情況進(jìn)行監(jiān)督審查，及時向各科室反饋結(jié)果，與獎懲掛鉤。對社保局、醫(yī)改辦下發(fā)的文件能及時傳達(dá)執(zhí)行，有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，有健全的醫(yī)保財務(wù)管理制度，有明確的醫(yī)保往來賬目。

二、醫(yī)療保險政策宣傳教育工作

醫(yī)院采取了各種形式的宣傳：如義診咨詢、出醫(yī)保宣傳版面、各種黑板報、門診大廳設(shè)有醫(yī)保患者診治流程圖、發(fā)放宣傳單、健康知識講座、召開病員工休會、醫(yī)保病人床頭宣教等。組織全院職工學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，熟知醫(yī)保知識。只有員工熟知醫(yī)保政策法規(guī)，才能為參保

病員講解清楚、提供方便，使參保人員明白消費。在門診門口設(shè)有醫(yī)保意見投訴箱、投訴電話，同時在每層住院病房設(shè)有醫(yī)保咨詢與投訴電話。

三、 醫(yī)療質(zhì)量管理

我院按照《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)院管理評價指標(biāo)體系》的要求逐步落實和完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及安全管理工作。首先成立了醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，其次成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、專家委員會等各大委員會，嚴(yán)把醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。

1、對醫(yī)院所有藥品的進(jìn)購有臨床科室根據(jù)病情需要提出，通過藥事委員會討論后，按需購進(jìn)。嚴(yán)格按醫(yī)院藥品管理制度執(zhí)行。

2、病案的審核有科室、病案室把關(guān)，醫(yī)教科抽查等相結(jié)合監(jiān)督。

3、嚴(yán)格按首診負(fù)責(zé)制，對門診首診病人的接診，處方的開具均按照醫(yī)療規(guī)范化要求執(zhí)行。

4、嚴(yán)格掌握住院指針，對住院患者核對醫(yī)?？ê捅救松矸葑C，嚴(yán)禁冒名就診及住院和嚴(yán)禁掛名住院，同時在院患者也不得以人為因素延長住院日及搭車開藥。

5、醫(yī)院認(rèn)真落實了各項關(guān)于醫(yī)保規(guī)章制度，無無故拒收和推諉病人，嚴(yán)格要求合理檢查、合理用藥、合理治療，診斷與治療相符，治療與住院天數(shù)相對應(yīng)，能用甲類藥的不用乙類藥，能用乙類藥的不用自費藥，出院帶藥嚴(yán)格按醫(yī)保協(xié)議的規(guī)定執(zhí)行，做到層層把關(guān)，落實三級醫(yī)師查房制度。

6、醫(yī)教科與醫(yī)保督察專職人員定期或不定期到科室督察，醫(yī)教

科對處方及病歷中存在的問題與獎懲制度掛鉤。出現(xiàn)診斷與治療用藥有出入的、輔助檢查超出范圍的，金額扣除由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)，實行責(zé)任到人。

7、經(jīng)層層把關(guān)無醫(yī)療事故差錯發(fā)生，因嚴(yán)格管理，無滯留醫(yī)保手冊現(xiàn)象。

四、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院優(yōu)化了就醫(yī)流程，簡化了就醫(yī)環(huán)節(jié)，在門診、西藥房均設(shè)醫(yī)保專人結(jié)算，醫(yī)?；颊邎蟪鲈汉?，該窗口將醫(yī)?；颊叩馁M用總清單、出院證，出院發(fā)票，等資料一并與當(dāng)日下午下班前交財務(wù)科。

醫(yī)院大廳設(shè)有導(dǎo)醫(yī)進(jìn)行導(dǎo)診服務(wù)，墻上掛有醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程、醫(yī)保藥品目錄及收費標(biāo)準(zhǔn)。

病房自醫(yī)保開通至今，每日發(fā)放一日清單，進(jìn)行床頭知情談話，如“病人或家屬知情談話記錄單”、“病人入院及術(shù)前檢查項目知情同意書”、“診療項目意向書”等，讓病人明白自己的疾病、診斷、檢查、用藥及收費等。

另因我院有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，為了減輕居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，專家掛號費用均按普通號收取，同時為居民減免檢查、住院、手術(shù)費用，為社區(qū)居民免費體檢，查b超、化驗共支出近5萬元（包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員及職工醫(yī)療保險人員）。上門免費查心電圖、b超及發(fā)放免費藥品xx余元，發(fā)放優(yōu)惠卡1500張。

五、醫(yī)保管理情況

我院自成立以來，就使用州社保局安裝的軟件系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)療、財務(wù)記賬、結(jié)算等微機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理，嚴(yán)格按照《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療單位服務(wù)收費項目及標(biāo)準(zhǔn)》收費，無擅自立項收費、無擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象，門診使用微機(jī)明細(xì)發(fā)票，參保職工門診一次處方量控制在3-7日，慢性病控制在15日之內(nèi)。 住院實行一日清單制，由護(hù)士每天送到病人床頭，予以耐心解釋工作。出院帶藥嚴(yán)格按照急性病3日量，慢性病7日量，最長不超過2周的帶藥原則，超過標(biāo)準(zhǔn)予以處罰，此項工作由藥房、科室把關(guān)。

xx年，全院醫(yī)保門診就診人次34809人次，收住院醫(yī)?；颊?577人次，人均住院天數(shù)7天，人均住院費用2204元，人均住院檢查費用中檢查費占46%，住院費用中藥品費用占51%，百門診人次住院率占5%,大型設(shè)備陽性檢查率占75%。

對于門診慢性病的診冶項目做到與疾病治療相對應(yīng)，收費不弄虛作假，使用由財政監(jiān)制的發(fā)票。

六、信息管理

我院重視信息管理，投入大量資金，建立計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理，覆蓋門診、病房、藥房、等各個環(huán)節(jié)，設(shè)有信息科，歸財務(wù)科管理，有嚴(yán)格的管理工作規(guī)程及措施，能及時排除醫(yī)療信息管理系統(tǒng)出現(xiàn)的故障，保證系統(tǒng)正常運行。

存在的問題：

1、個別醫(yī)生病歷書粘貼出現(xiàn)錯字現(xiàn)象，檢查單粘貼不及時。

2、個別病人做完治療后，未經(jīng)醫(yī)生同意，私自離院的現(xiàn)象，還

有部分病人請假未按時返院，對這樣的病人管理力度不夠。

七、整改措施

針對存在的問題我院已加大監(jiān)管力度，相關(guān)部門反復(fù)督察，同時加強(qiáng)疾病健康知識宣傳，讓患者知道住院期間離開醫(yī)院，如疾病發(fā)作不能及時救治怎么辦？如病人在院外出現(xiàn)意外科室應(yīng)負(fù)的責(zé)任等，通過學(xué)習(xí)強(qiáng)化雙方的自我保護(hù)意識。

以上是我們自查的結(jié)果，還存在有許多不足，希望各位領(lǐng)導(dǎo)提出意見和建議，我們將虛心接受檢查和監(jiān)督，虛心學(xué)習(xí)，不斷改進(jìn)，把醫(yī)保工作做好。

醫(yī)療自檢自查報告【二】在區(qū)醫(yī)保中心的指導(dǎo)下，在各級領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門的高度重視支持下，嚴(yán)格按照國家、市、區(qū)有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，認(rèn)真履行《內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》。經(jīng)以院長為領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)和本院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，xx年的醫(yī)保工作總體運行正常，未出現(xiàn)費用超標(biāo)、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了區(qū)醫(yī)保中心的工作，維護(hù)了基金的安全運行。現(xiàn)我院對xx年度醫(yī)保工作進(jìn)行了自查，對照評定辦法認(rèn)真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下：

一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的認(rèn)識

為加強(qiáng)對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了有關(guān)人員組成的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實。多次組織全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。著眼未來與時俱進(jìn)，共商下步醫(yī)保工作大計，開創(chuàng)和諧醫(yī)保新局面。我院把醫(yī)療保險當(dāng)作醫(yī)院大事來抓，積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴(yán)格把關(guān)，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)?；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。加強(qiáng)自律管理、推動我院加強(qiáng)自我規(guī)范、自我管理、自我約束。進(jìn)一步樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。

二、從制度入手加強(qiáng)醫(yī)療保險工作管理

為確保各項制度落實到位，醫(yī)院健全各項醫(yī)保管理制度，結(jié)合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標(biāo)任務(wù)。制定了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。認(rèn)真及時完成各類文書、書寫病歷、護(hù)理病歷及病程記錄，及時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。

三、從實踐出發(fā)做實醫(yī)療保險工作管理

醫(yī)院結(jié)合本院工作實際，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標(biāo)價，并提供費用明細(xì)清單。并反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)、落實對就診人員進(jìn)行身份驗證，杜絕冒名就診等現(xiàn)象，

四 通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績，但距醫(yī)保中心要求還有一定的差距，如基礎(chǔ)工作還有待進(jìn)一步夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

1、個別醫(yī)務(wù)人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對醫(yī)保的學(xué)習(xí)不透徹，認(rèn)識不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。

2、在病人就診的過程中，有對醫(yī)保的流程未完全掌握的現(xiàn)象。

3、病歷書寫不夠及時全面

4、未能準(zhǔn)確上傳參保人員入、出院疾病診斷 以及藥品、診療項目等醫(yī)保數(shù)據(jù)

五 下一步工作要點

今后我院要更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，根據(jù)以上不足，下一步主要采取措施：

1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)醫(yī)保文件、知識的學(xué)習(xí)，從思想上提高認(rèn)識，杜絕麻痹思想。

第8篇：醫(yī)保政策管理制度范文

為加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了以院長xxx為組長，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保工作目標(biāo)任務(wù)的落實。組織全院醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，針對本院工作實際，查找差距，積極落實。加強(qiáng)自律管理、自我管理。

一、強(qiáng)化機(jī)制管理，樹立規(guī)范醫(yī)療行為意識

我院積極完善和健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。 我們制定了醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理、院感等安全管理方案，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責(zé)。定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。

加強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，使醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高。舉辦“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)，對全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。

二、嚴(yán)抓制度落實，規(guī)范一線臨床醫(yī)療行為

1、嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實施護(hù)理管理工作，每周組織護(hù)士長及護(hù)理人員學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。每周組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)業(yè)務(wù)知識，努力提高護(hù)理技能。

2、嚴(yán)格執(zhí)行國家《醫(yī)院感染管理辦法》，認(rèn)真組織醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)各類傳染病知識，積極參加疾控部門組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，認(rèn)真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，并及時與醫(yī)療廢棄物公司簽訂協(xié)議，定期回收，禁止重復(fù)使用和回流市場。

3、加強(qiáng)藥品管理，嚴(yán)禁使用假劣、過期、失效以及違禁藥品，并對藥品供應(yīng)商資質(zhì)手續(xù)嚴(yán)格把關(guān)。加強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識培訓(xùn)與教育，促進(jìn)臨床合理用藥。定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識培訓(xùn)、考核，并將考核結(jié)果納入醫(yī)院績效考核?？咕幤肥褂脟?yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，使用率符合要求。

4、、加強(qiáng)基礎(chǔ)業(yè)務(wù)再教育培訓(xùn)，規(guī)范合理使用各項輔助檢查，科學(xué)管理，避免不必要重復(fù)檢查、過度檢查。根據(jù)患者病情實際需要開具檢驗檢查項目，凡是通過費用較低的檢驗檢查能夠明確診斷的，不得誘導(dǎo)患者再行其他同類檢查項目；非疾病診治需要，不得重復(fù)實施檢驗檢查。   

三、加強(qiáng)自律管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)

為加強(qiáng)對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了以院長xxx為組長的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實。組織全院醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，針對本院工作實際，查找差距，積極落實。

嚴(yán)格按照我院與醫(yī)保局簽定的《城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的要求執(zhí)行，合理、合法、規(guī)范地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，并制定《xxx醫(yī)院基本醫(yī)療保險基金管理制度及考核辦法》，加強(qiáng)內(nèi)部管理，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)?；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，保證醫(yī)?；鸬陌踩\行。

1、嚴(yán)格執(zhí)行省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

2、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的，不斷優(yōu)化就醫(yī)流程，掌握基本醫(yī)療保險報銷相關(guān)政策、規(guī)定，盡到告知義務(wù)，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療服務(wù)。

3、參保病人就診時，首診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真核對身份、信息，層層把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對于交通事故、打架斗毆、工傷、自殺等非醫(yī)?；鹬Ц斗秶木歪t(yī)病人，管床醫(yī)生要嚴(yán)格審查，并在病歷上按規(guī)定如實記錄病史和治療經(jīng)過，嚴(yán)禁弄虛作假。

4、診療過程中，因病情需要須使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料等自費項目時，必須征得病人或家屬同意并簽字認(rèn)可。

5、嚴(yán)格按《省基本醫(yī)療保險藥品目》及《服務(wù)協(xié)議》有關(guān)備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實際配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。

6、臨床用藥應(yīng)與主要診斷和病歷記載一致；不得在醫(yī)囑外開藥，不得搭車開藥和超限量開藥；控制用藥品種，尤其是療效不確切、價格昂貴的輔助藥。

7、嚴(yán)格執(zhí)行物價收費標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁隨意增加項目、自立項目、分解項目、重復(fù)收費、亂收費，收費清單與醫(yī)囑、記錄、處方等相符。不得將超指標(biāo)內(nèi)容分解收費名目或轉(zhuǎn)嫁成自費項目；嚴(yán)禁將報銷范圍外的藥品、診療項目竄改名目收費套取國家醫(yī)?；?。

四、自查中存在的問題：

(一)部分醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對患者病情評估制度不健全，對手術(shù)治療病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險評估制度。

(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。

(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑記錄不及時，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。

2、存在知情同意書告知、簽字不及時、藥品及一次性高低值耗材等自費項目向患者解釋不夠清楚。

(四)個別醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對醫(yī)療風(fēng)險估計不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。

(五)專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。

(六)科室管理不夠，問題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實，造成問題時有發(fā)生。

五、整改措施：

(一)進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。

加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責(zé)的培訓(xùn)。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《病歷書寫規(guī)范》、《十八項核心制度》等規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。

(二)加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。

第9篇：醫(yī)保政策管理制度范文

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保障制度醫(yī)院管理

我縣地處湘南，比鄰廣東，地處五嶺山脈，農(nóng)業(yè)人口居多，屬于國家級貧困縣，長期以來，“就醫(yī)難，用藥貴”使得很多老百姓有病不能就醫(yī)，擔(dān)心一病致貧。自從2007年普遍開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策（簡稱農(nóng)合）和2009年推廣城鎮(zhèn)居民保險政策（簡稱居保）以來，醫(yī)療保障體系不再是職工的特權(quán)，這種狀況正逐步得到改變，也對我院的管理產(chǎn)生了一系列的影響，對醫(yī)院的管理提出了更高的要求。

一、我院醫(yī)療保障制度的實施情況

醫(yī)保政策在我縣已經(jīng)實施多年，為廣大干部職工、離退休老干的生病就醫(yī)提供了保障，而農(nóng)合與居保制度的普及推廣更在不同程度上減輕了廣大病患和病患家庭的負(fù)擔(dān)，讓所有人病有所醫(yī)。我院作為全縣的公立性醫(yī)院，責(zé)無旁貸地成為廣大群眾就醫(yī)的首選對象，從2007年-2010年間，病人的住院費用和三保（醫(yī)保、農(nóng)合、居保）病人醫(yī)藥費用占我院業(yè)務(wù)收入的比重等數(shù)字彰顯了醫(yī)療保障制度在我院的成功實施。具體數(shù)字見下表：

二、加強(qiáng)管理，設(shè)置機(jī)構(gòu)

為了對參保人員實現(xiàn)統(tǒng)一管理，及時處理參保對象在就醫(yī)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，我院設(shè)立了獨立的醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，規(guī)范醫(yī)保、農(nóng)合、居保服務(wù)的工作程序和制度；同時建立了三保管理的信息化系統(tǒng)，包括醫(yī)保費用的管理、參保人員身份識別、處方審核、特殊檢查項目申請認(rèn)定以及費用結(jié)算等流程，實現(xiàn)了我院與醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)間的相關(guān)信息資源共享，簡化了繁雜程序，減少了參保人員在就醫(yī)、報賬等過程中東奔西跑，為患者及其家屬提供方便，極大地提高了工作效率。

三、不斷完善管理制度

我院根據(jù)國家醫(yī)療保障相關(guān)政策，建立健全了一系列的醫(yī)保、居保、農(nóng)合管理制度和服務(wù)流程，如分別制定了《三保管理方案》，《離休干部管理細(xì)則》《生育保險管理細(xì)則》《農(nóng)合報賬制度》，等等。以制度的形式要求各崗位工作人員從自身崗位職責(zé)出發(fā)，將管理工作逐步細(xì)化，責(zé)任到人，措施到位，形成了高效優(yōu)質(zhì)、規(guī)范合理的管理機(jī)制。尤其是對資金的使用過程加強(qiáng)監(jiān)管力度，層層把關(guān)，從未出現(xiàn)套取國家資金和拖欠參保人員資金的現(xiàn)象，確保了基金的安全運轉(zhuǎn)。

四、促進(jìn)合理用藥、合理檢查的實施

新醫(yī)改著重強(qiáng)調(diào)要以患者為中心，為患者提供“方便、有效、優(yōu)質(zhì)、價廉”的服務(wù)。隨著醫(yī)療質(zhì)量萬里行和“三好一滿意”活動的開展，我院進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷規(guī)范臨床路徑，大力推行單病種限費管理措施，讓患者得到真正的實惠，切實做到讓利于人民?；居盟幠夸浀氖褂枚沤^了大處方、大檢查，同時嚴(yán)格規(guī)范抗生素的合理使用，堅持對癥檢查和因病施治，并將上述措施寫進(jìn)了醫(yī)院目標(biāo)管理方案，對照方案嚴(yán)格執(zhí)行，處罰到位。通過一系列的措施，開大處方的現(xiàn)象正大輻減少，從2007年到2010年之間我院藥品收入占醫(yī)藥收入和的比重呈不斷下降的趨勢。

五、解放思想，更新觀念

在以前，醫(yī)生只管看病，護(hù)士只管打針，從來不管就診過程之外的事情。隨著三保政策的實施，現(xiàn)在，醫(yī)務(wù)人員還要懂得國家相關(guān)的法律、法規(guī)及政策，了解如何為患者爭取更多的保障資金，讓患者在政策允許的范圍內(nèi)獲得最大利益。

六、改善環(huán)境，讓群眾滿意

我院現(xiàn)只開設(shè)了273張床位，三保政策的實施對我院業(yè)務(wù)量的提升起到了推波助瀾的作用，就診人數(shù)一路攀升，每年的出院人數(shù)從2007年5424人上升到2010年15670人（具體出院人數(shù)見下表），病床用率高達(dá)133%。

就醫(yī)條件簡陋，環(huán)境擁擠，就連病房的走廊上、醫(yī)生辦公室也擠滿了病人。為了改變這種狀況，我院積極爭取國債資金、中央預(yù)算外資金和地方配套資金等，克服重重困難興建門診住院綜合大樓，成為我縣為民辦實事重大工程項目之一，目前正進(jìn)入全面裝修階段，相信不久地將來，這棟大樓將為我縣廣大的老百姓看病就醫(yī)發(fā)揮巨大的作用。

從我院的情況可以看出，我國醫(yī)療保障體系的覆蓋面積還不高，很多公民都無法享受到國家的醫(yī)療保障，“看病難”和“看病貴”甚至看不起病的現(xiàn)象在我國還廣泛存在。因此，國家在進(jìn)行進(jìn)一步的醫(yī)療體制改革時，應(yīng)該加大對醫(yī)院各項設(shè)施的投入，不斷擴(kuò)大我國醫(yī)療保障體系的覆蓋面積，使更多的人能夠看得起病，能夠有病看病，無病保健。而且目前的醫(yī)療費用報銷比例還不是很高，在有的地方即使已經(jīng)在醫(yī)療保障體系的覆蓋范圍之內(nèi)，還是有很多人看不起病。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，我國的經(jīng)濟(jì)實力也能夠做到加大醫(yī)療費用的報銷比例了。

參考文獻(xiàn)：