醫(yī)保定點管理精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)保定點管理范文
[關(guān)鍵詞]醫(yī)保定點醫(yī)院；財務管理；內(nèi)控機制；人員素質(zhì)；財務控制
[中圖分類號]R-0；F234.4 [文獻標識碼]A [文章編號]1672-2728(2010)11-0039-02
醫(yī)保定點醫(yī)院財務管理的主要原則是保障基本醫(yī)療、鼓勵節(jié)約、減少浪費，這就要求醫(yī)保定點醫(yī)院必須按照因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費等基本要求進行醫(yī)療活動，只有這樣才能跟上市場經(jīng)濟發(fā)展的步伐，適應新醫(yī)療體制的改革，滿足社會和人民健康的需要。筆者以在泉州市醫(yī)保定點醫(yī)院財務管理工作中的實踐經(jīng)驗，對醫(yī)保定點醫(yī)院財務管理中存在的問題加以剖析，并提出改革的相關(guān)措施和建議，以期能對促進醫(yī)保工作和諧、穩(wěn)步的健康發(fā)展，構(gòu)建和諧的醫(yī)保關(guān)系有所裨益。
一、存在問題
1.醫(yī)?；疬\行監(jiān)管不嚴。監(jiān)管機制有待提高。醫(yī)?；鸬闹Ц洞蟛糠质峭ㄟ^定點醫(yī)院支付，因此，對定點醫(yī)院的醫(yī)保財務監(jiān)管尤為重要。醫(yī)療科負責定點醫(yī)院醫(yī)保運行監(jiān)管，由于參保人數(shù)不斷增加，險種不斷擴大，基金結(jié)算日益加大，大部分醫(yī)療人員只是忙于日常的零星醫(yī)療費用報支工作，很少有時問對定點醫(yī)院的醫(yī)療費用進行日常監(jiān)控，以致出現(xiàn)有的定點單位冒名住院、掛空床，非醫(yī)保醫(yī)療項目套取醫(yī)保醫(yī)療項目，醫(yī)保醫(yī)療項目數(shù)據(jù)庫對應不準確，醫(yī)療分解收費、重復收費，從而造成了大量醫(yī)療保險基金損失。
2.醫(yī)保次均測算方法不科學、數(shù)據(jù)不準確。雖然醫(yī)保中心每年都與定點醫(yī)院簽訂服務合同，規(guī)定次均住院日、次均住院費用、次均門診費用等考核指標，但在測定預算過程中，對醫(yī)保次均預算管理的重要性重視程度不夠，對次均預算只是停留在3年的平均數(shù)上，忽視重大因素如擴大醫(yī)保醫(yī)療項目數(shù)據(jù)庫、各定點醫(yī)院的業(yè)務?？魄闆r、醫(yī)院的等級情況等，導致編制出來的預算往往缺乏科學性、可操作性；同時也缺乏有效的監(jiān)管，造成次均測算嚴重偏離事實的后果，導致對定點醫(yī)院的考核形同虛設(shè)，影響醫(yī)療保險管理的順利進行。
3.醫(yī)療保險政策宣傳不夠。醫(yī)保定點醫(yī)療單位的醫(yī)保政策宣傳不但要靠醫(yī)院的領(lǐng)導、醫(yī)院的醫(yī)?？疲瑫r也需要全體醫(yī)保中心人員的齊心協(xié)力。由于對醫(yī)療保險政策宣傳不夠，部分醫(yī)生開處方時，開大方，開大量非醫(yī)保項目，開醫(yī)藥代表的促銷藥品，獲取私利，有部分醫(yī)院的藥品銷售收入占業(yè)務收入的比例大于50％，形成以藥養(yǎng)醫(yī)，影響廣大參保人員的利益。有的定點醫(yī)院甚至違反醫(yī)保政策，編造假住院以騙取醫(yī)保基金；有的衛(wèi)生院則是管理混亂，非醫(yī)保藥品項目可以換取醫(yī)保藥品，重復收費，分解收費，巧立名目獲取醫(yī)保基金。
4.財務控制和分析體系薄弱。多數(shù)醫(yī)保中心的財務人員習慣于把大量的工作用于記賬、報賬，很少對醫(yī)保的收支活動情況進行深入、細致、可行性的分析，對定點醫(yī)院的醫(yī)療活動不知如何監(jiān)控管理。醫(yī)保財務人員缺乏管理性思考，對醫(yī)保的財務處理僅僅反映在醫(yī)療費用的收支結(jié)果，而不能反映定點醫(yī)院經(jīng)營活動的具體細節(jié)，缺少對基金財務收支情況的深入剖析，使管理不能科學有效地進行。如果醫(yī)保財務控制不能在醫(yī)保財務管理中發(fā)揮保障基金醫(yī)療、鼓勵節(jié)約、減少浪費的作用，就會嚴重阻礙醫(yī)保中心管理者決策的科學性和及時陛，造成決策的失誤，影響醫(yī)療保險制度整體的良性發(fā)展。
二、管理對策
1.建立高效的財務內(nèi)控機制。高效的財務監(jiān)督管理組織機構(gòu)是確保財務內(nèi)控機制順利實現(xiàn)的前提。醫(yī)療科負責參保人員和各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的結(jié)報和審核；財務科負責醫(yī)療、工傷、生育保險基金的二次審核和撥付，防止某一部門權(quán)力過于集中，達到了內(nèi)部牽制的目的。此外，應設(shè)立財務稽核審計科，專門負責對各項基金的業(yè)務運行、財務結(jié)算進行監(jiān)督管理，定期不定期地組織對征收核定、業(yè)務經(jīng)辦、財務撥付等程序的審查，包括對參保人員繳費基數(shù)的審核、對醫(yī)療費用零星報銷支付的審核、對定點醫(yī)療機構(gòu)有無騙保和套保行為的審核、對基金支付是否符合程序和制度的審核以及對醫(yī)保定點醫(yī)院采取日常審查、抽查與實地檢查相結(jié)合的方式，保證醫(yī)?；鸬陌踩暾?。
2.建立有效的財務數(shù)據(jù)分析機制，逐步實行按單病種支付。隨著醫(yī)療保險制度的深入實施，應注意基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集與整理，建立財務數(shù)據(jù)的定期分析、報告機制，定期全方位、多角度地分析基金運行情況。新的醫(yī)療保險制度提倡的是基本醫(yī)療和基本用藥，針對個別確實需要花更多的錢才能醫(yī)治的患者給予更多的幫助，比如特病管理和單病種管理等等。而即使就是針對特病和單病種管理也存在不同病人區(qū)別對待的原則，如定額核定給付原則，針對各種病人患病的程度給付不同的定額。醫(yī)保中心在核定不同患者需要救治的情況時，應作大量細致的調(diào)查工作，比如癌癥病人、手術(shù)病人，應逐步實行單病種支付，對于節(jié)約的全額獎勵給定點醫(yī)院，超出定額的定點醫(yī)院負擔70％，醫(yī)保中心負擔30％，這樣能夠鼓勵醫(yī)院合理用藥、合理醫(yī)治，減少開大方、開人情方、拿藥品回扣等不良現(xiàn)象的發(fā)生。
3.運用計算機系統(tǒng)進行財務指標分析。根據(jù)醫(yī)療保險統(tǒng)計和日常管理的實際需要，利用計算機系統(tǒng)對定點醫(yī)院進行費用分析，將醫(yī)療保險的待遇進行對比分析，參保人員的報銷比例過高或過低，系統(tǒng)都會自動篩選出來，財務人員再根據(jù)篩選結(jié)果進行分析論證，實現(xiàn)對定點醫(yī)院的違規(guī)行為在第一時間發(fā)現(xiàn)，違規(guī)行為在第一時間告知，違規(guī)費用在第一時間扣除，為醫(yī)療費用稽核指明方向，使費用稽核更加有的放矢。如利用計算機對藥品的銷售情況進行排名，并對藥品銷售排列前10名進行審核論證，對屬于廠家促銷又治療效果不明顯的藥品，將其剔除出醫(yī)保藥品目錄；對重復收取醫(yī)療費用或分解收費的，計算機自動查出，拒絕支付醫(yī)?；?。
4.加強財務人員業(yè)務培訓。參與決策管理。要加強醫(yī)保財務管理隊伍的建設(shè)，必須配備相應的會計專業(yè)技術(shù)人員，不斷提高財務管理人員的思想政治素質(zhì)、綜合業(yè)務素質(zhì)和職業(yè)道德修養(yǎng)，使財務人員樹立起誠實守信、遵紀守法、廉潔奉公的工作作風，自覺維護和執(zhí)行財會法律法規(guī)，抵制違法、違規(guī)和違紀行為。通過相應的技能培訓提高醫(yī)保理論水平和財務專業(yè)知識，發(fā)揮對財務信息和管理信息熟悉的優(yōu)勢，對相關(guān)決策進行分析研究，提出可行性報告，為醫(yī)保的運行決策服務。
5.加強稽查管理。降低醫(yī)療費用。對定點醫(yī)院的財務應加強稽查管理，財務人員應全面參與費用的稽核與控制，充分發(fā)揮自身的財務專長，通過指標監(jiān)控和分析，對出現(xiàn)的不正常的苗頭及時進行稽查，使費用控制關(guān)口前移，扭轉(zhuǎn)以往財務監(jiān)督均為事后監(jiān)督的弊端，改為事前預警和事中控制，并將稽查分為重點指標稽查、重點人群稽查、重點醫(yī)療機構(gòu)稽查、重點病種稽查4類。對發(fā)現(xiàn)異常的單位進行重點稽查，在實施稽查中，重點對上年度考核得分較低以及醫(yī)院日常管理比較混亂的定點醫(yī)院進行檢查，并對各項費用指標進行實時監(jiān)控，對非醫(yī)保支付范圍對象的重點稽查，如工傷、交通事故、打架、斗毆、酗酒、女職工生育等發(fā)生的費用進行稽查。
6.加大處罰力度，保證基本醫(yī)療管理的健康發(fā)展。通過日常檢查和重點稽查，查處一些違規(guī)行為，對查出的問題及時與醫(yī)院醫(yī)保科溝通，如果是醫(yī)生或醫(yī)院管理引起的，一經(jīng)查實，實行以一罰十的處罰措施。泉州市2009年稽核剔除不合理醫(yī)療費用206.59萬元，與2008年的157.74萬元相比較，增加了48.85萬元，增長率為30.97％。這一系列的舉措促使醫(yī)生及醫(yī)院嚴格按照基本醫(yī)療規(guī)程辦事，保證了基本醫(yī)療管理的健康發(fā)展。
總而言之，醫(yī)保定點醫(yī)院的財務管理是一項復雜而又艱巨的工程，醫(yī)保中心的工作人員必須加強對醫(yī)保定點醫(yī)院財務管理的日常檢查，建立高效的財務內(nèi)控機制，使醫(yī)保定點醫(yī)院的財務管理走上合理化、規(guī)范化的道路，促進醫(yī)院的健康發(fā)展。
[參考文獻]
第2篇：醫(yī)保定點管理范文
【中圖分類號】R462【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0515(2010)012-0186-02
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理工作，經(jīng)過多年的運行，已經(jīng)形成了良性的運行機制。無論從醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)、刷卡、住院登記、考核管理、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、用藥及費用結(jié)算、網(wǎng)絡管理等方面定點醫(yī)院做了大量有效的工作，有許多經(jīng)驗值得借鑒。
1 領(lǐng)導重視是關(guān)鍵
醫(yī)保經(jīng)辦工作從近幾年的趨勢看，已經(jīng)成為各定點醫(yī)院的重點工作之一，不少定點醫(yī)院為了更好的抓好這項工作，由主管院長專門分管此項工作，同時也成立了由主管院長為主任委員的醫(yī)療保險經(jīng)辦委員會，委員會下設(shè)辦公室，具體承擔日常工作任務，建立健全了各級醫(yī)療保險管理組織，設(shè)立了專門的經(jīng)辦管理機構(gòu)，人員配備上應有醫(yī)療、護理、財會、網(wǎng)絡維護等專業(yè)人員組成。配備必須的計算機、復印機、傳真機、打印機、掃描儀等各種辦公設(shè)施，數(shù)據(jù)傳輸安裝了寬帶網(wǎng)絡，保證了醫(yī)?；颊唛T診、住院醫(yī)保經(jīng)辦管理工作需要。醫(yī)院人才的培養(yǎng)、設(shè)備的引進和更新促進了業(yè)務的發(fā)展，為醫(yī)療技術(shù)的提高、臨床、科研工作的開展創(chuàng)造了條件，同時也為醫(yī)?；颊呔歪t(yī)提供了強有力的技術(shù)和設(shè)備保障。醫(yī)院醫(yī)保管理涉及醫(yī)療、護理、物價的計算管理等方面的工作，與各科室之間是前所未有的廣泛聯(lián)系和密切接觸的關(guān)系[1]。因此，醫(yī)院領(lǐng)導班子必須高度重視醫(yī)療保險經(jīng)辦管理工作，只有這樣才能做好醫(yī)保經(jīng)辦工作。
2 執(zhí)行政策是根本
醫(yī)保經(jīng)辦工作是一項政策性很強的工作，不允許有一點的差錯。醫(yī)務人員在為醫(yī)保病人服務時，一切醫(yī)療活動都要在醫(yī)保政策的規(guī)范下進行，否則就要觸碰“醫(yī)保高壓電”，造成醫(yī)保違規(guī)，導致醫(yī)保拒付或扣罰[2]。定點醫(yī)院在醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)、住院管理上，按照上級醫(yī)保部門的要求，對醫(yī)保患者嚴格執(zhí)行政策，在院內(nèi)主要位置懸掛醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程以及有關(guān)政策宣傳。在門診刷卡管理上，不允許違規(guī)刷卡、用醫(yī)保藥換取非醫(yī)保藥以及生活用品等，堅決杜絕違規(guī)刷卡套取醫(yī)保金現(xiàn)象發(fā)生。在門診、住院樓上設(shè)立舉報箱，讓醫(yī)?；颊弑O(jiān)督醫(yī)院的工作。醫(yī)保患者住院管理方面，凡參?；颊咿k理入院手續(xù)時，嚴格把關(guān)，必須住院證、醫(yī)保證、醫(yī)?？ㄏ喾瑢τ诩?、危、重癥先入院的病人，如有可疑及時到床頭核對，保證了人、證、卡相符，對證卡不符的參?；颊呒皶r與患者單位或上級醫(yī)保部門聯(lián)系，方便患者就醫(yī)。每天在下班前對當日入院的參保患者的刷卡情況跟蹤監(jiān)督，對由于各種原因未刷卡的參?；颊呒皶r督促其刷卡，使入院患者刷卡率達到100%。認真審核參?；颊叩某鲈翰v并詳細登記備案，保證不合格的病歷不歸檔，特別是對有外傷史的患者，嚴格審核病歷，并和主管大夫了解外傷史的情況，是否為打架、車禍、醉酒、吸毒、自殘等行為引起的外傷，凡屬這五種情況引起的在登記本上詳細記錄，不予核報其醫(yī)藥費用，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩Ｃ刻煊袑Ｂ毴藛T下科室考核患者的住院情況，核查是否有冒名頂替、掛床住院和分解住院。在用藥管理上，認真執(zhí)行《藥品管理法》，參保患者用藥嚴格執(zhí)行《藥品目錄》，嚴格控制自費藥品的使用，對給患者開自費藥品和不控制藥品費用的科室和大夫進行嚴格的經(jīng)濟處罰。及時維護藥品傳輸對應關(guān)系，維護參?；颊叩睦妫瑐鬏敂?shù)據(jù)及時，保證了結(jié)算的正確性和準確率。在費用管理上，合理控制醫(yī)療費用，做到合理檢查、合理治療、合理用藥和合理收費，在保證治療的前提下，不能因定額而停止治療，更不能因為定額少而在患者未治愈的情況下強行出院，必須滿足參?；颊叩闹委熜枰?。在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理上，嚴格控制，對跨科室、非?？妻D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的患者一律不予辦理，如確因病情需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的按程序為患者及時辦理手續(xù)。由于許多醫(yī)院大力高薪引進學科帶頭人和高端設(shè)備，大大提高了醫(yī)?；颊叩脑\斷率和治愈率，近幾年轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的病人也大大減少，而當?shù)蒯t(yī)院的收費標準也遠遠低于省上同級醫(yī)院，為廣大患者提供了優(yōu)質(zhì)、低價、高效的醫(yī)療服務，同時也為上級醫(yī)保部門節(jié)約了大量的基金。
3 科室管理是前提
有了領(lǐng)導的重視，執(zhí)行政策的依據(jù)，加強科室管理也是做好醫(yī)保工作的前提。由于人們的保健意設(shè)不斷增強，保后就醫(yī)人數(shù)也逐年增多，醫(yī)保經(jīng)辦工作量也不斷加大，這就要求定點醫(yī)院必須加強醫(yī)保經(jīng)辦科室的管理。首先要加強職工的政治思想工作和職業(yè)道德教育，教育職工立足崗位，樹立愛崗敬業(yè)的良好品德；其次加強職工的業(yè)務知識學習，要求每個職工熟悉醫(yī)保管理政策，對患者解釋政策依據(jù)準確，同時每個職工都能熟練辦理業(yè)務，掌握計算機操作流程等；第三實行人性化管理，要求科室人員要團結(jié)協(xié)作，互相幫助，構(gòu)建和諧科室，共同為醫(yī)保患者服務。通過這些科學、有效的科室管理，使職工的業(yè)務素質(zhì)提高了，辦理業(yè)務能力熟練了，大大地提高了科室的管理水平，形成了一支強有力的工作團隊。同時醫(yī)院的有關(guān)職能科室對醫(yī)保經(jīng)辦工作也要給予大力支持，促使醫(yī)保經(jīng)辦部門把工作做的更好。
4 優(yōu)質(zhì)服務為患者
不少定點醫(yī)院都是建院多年的非營利性公立醫(yī)院，有著良好的醫(yī)院文化底蘊和優(yōu)良的服務傳統(tǒng)，多年來形成的患者至上、“以病人為中心”的服務理念，已經(jīng)深入到每個職工心中。同時，為了適應醫(yī)療市場競爭的需要，許多醫(yī)院每年都開展了學雷鋒活動，優(yōu)質(zhì)服務月活動、青年志愿者服務活動、各種專項治理活動以及流動導診隊等為患者提供各種優(yōu)質(zhì)服務，極大地方便了患者就醫(yī)，通過這些有效的活動載體，促使醫(yī)院的服務態(tài)度不斷提升，服務質(zhì)量明顯提高。同時，醫(yī)院在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)上，不斷改善就醫(yī)環(huán)境，也為醫(yī)保患者就醫(yī)提供了方便，加上醫(yī)療保險經(jīng)辦管理工作的正規(guī)化、程序化、網(wǎng)絡化和系統(tǒng)化，吸引了許多醫(yī)?；颊咔皝砭驮\。
5 將醫(yī)保經(jīng)辦科室列為醫(yī)院的重點科室
許多定點醫(yī)院對醫(yī)保經(jīng)辦科室的工作不予重視，只是當作普通的行政科室管理而已。隨著國家對醫(yī)保政策執(zhí)行的力度加大，各地醫(yī)保政策的不斷擴面調(diào)整，醫(yī)保經(jīng)辦科室已逐步成為行政科室中的窗口單位，如果醫(yī)保經(jīng)辦科室管理的科學、規(guī)范，服務的優(yōu)質(zhì)、熱情，將會成為醫(yī)院兩個效益增加的重要科室，因此，定點醫(yī)院必須加強醫(yī)保經(jīng)辦科室的管理力度，和醫(yī)院的業(yè)務科室一樣同等對待。為此，將醫(yī)保管理納入醫(yī)院整體管理工作范疇是必然的選擇[2]。同時醫(yī)院領(lǐng)導應對醫(yī)保經(jīng)辦科室工作中遇到的困難和問題，隨時給予解決，從人力、物力、財力上給予大力支持。醫(yī)保辦處于“醫(yī)、保、患”三方的交點位置，一手托三家，既要維護三方利益，又要協(xié)調(diào)三方關(guān)系，醫(yī)保辦總是處于矛盾的焦點中[2]。醫(yī)保經(jīng)辦科室應加強協(xié)調(diào)聯(lián)絡工作，對內(nèi)和臨床醫(yī)技科室、職能部門協(xié)調(diào)好工作，為醫(yī)?；颊叻蘸?，讓患者滿意。同時加強醫(yī)保政策的宣傳，使醫(yī)護人員熟悉和了解醫(yī)保政策并能貫徹執(zhí)行。對外加強和上級醫(yī)保部門的工作聯(lián)系，對日常工作中遇到的問題及時溝通，把黨的醫(yī)保政策更好的貫徹執(zhí)行，當好政府醫(yī)保基金的守門人。
參考文獻
[1] 王 媛,趙 衛(wèi),葉春林.規(guī)范醫(yī)保管理工作提高醫(yī)療服務質(zhì)量[J].中國醫(yī)院管理,2007,27(12):67
第3篇：醫(yī)保定點管理范文
第二條 本辦法所稱的定點零售藥店，是指經(jīng)勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、醫(yī)藥部門審查、確定的，為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員提供處方外配服務的零售藥店。
第三條 處方外配是指參保人持定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方，在定點零售藥店購藥的行為。
第四條 審查和確定定點零售藥店必須遵循以下原則：
（一）保證基本醫(yī)療保險用藥的品種和質(zhì)量；
（二）引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；
（三）方便參保人就醫(yī)后購藥和便于管理。
第五條 定點零售藥店應具備以下資格與條件：
（一）持有醫(yī)藥、衛(wèi)生和工商行政管理部門核發(fā)的《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》，并經(jīng)有關(guān)部門年檢合格；
（二）嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，并達到藥品營業(yè)質(zhì)量管理規(guī)范（即GSP）的要求，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證體系；
（三）嚴格遵守南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定，配備了為基本醫(yī)療服務的管理人員；
（四）嚴格執(zhí)行國家、省、市物價管理部門制定的藥品價格政策和標準，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；
（五）具有與所經(jīng)營藥品相適應的藥師以上技術(shù)職稱的技術(shù)人員，并保證營業(yè)時間內(nèi)至少有一名藥師在崗。其它上崗的營業(yè)人員必須持有市級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的培訓合格證或上崗證；
（六）能按照基本醫(yī)療保險業(yè)務要求配置必要的微機應用設(shè)備（包括電腦和POS機），具有微機聯(lián)網(wǎng)能力和熟練的操作人員；
（七）具備《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中規(guī)定的藥品，并確保24小時不間斷提供服務；
（八）經(jīng)營地址應相對固定，不得隨意變更。經(jīng)營場所面積不小于50平方米，藥品的存放和保管必須符合各類藥品的主要理化性能要求；
第六條 醫(yī)療保險制度改革全面推開后，藥店及職工未參加基本醫(yī)療保險的，不能列入基本醫(yī)療保險定點的零售藥店。
第七條 定點零售藥店審定程序：
（一）申請資格
符合定點零售藥店的基本條件，并愿意承擔基本醫(yī)療保險服務的零售藥店，可向勞動保障行政部門提出書面申請，填報《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請書》，并提供以下資料：
1、《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》副本；
2、藥師以上藥學技術(shù)人員的職稱證明材料及復印件；
3、基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)的藥品品種清單；
4、上一年度基本醫(yī)療保險業(yè)務收支情況表；
5、藥品監(jiān)督管理、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；
6、藥店的各項管理制度和服務程序。
（二）資格審查和確定
勞動保障行政部門根據(jù)零售藥店的申請和按規(guī)定提供的資料，會同衛(wèi)生、財政、醫(yī)藥部門對零售藥店的定點資格進行審查（具體審查考核辦法另行制定）。審查確定合格的，由勞動保障行政部門在《申請書》上簽署合格意見，發(fā)給《定點零售藥店資格證書》。
（三）簽訂協(xié)議
由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點零售藥店簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、藥費結(jié)算以及藥費審核與控制等，并明確雙方的責任、權(quán)利和義務。協(xié)議有效期為1 年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個月通知對方和參保人。
（四）公布掛牌
已簽訂協(xié)議的定點零售藥店由勞動保障行政部門向社會公布，并予授牌。其標牌樣式，由勞動保障行政部門統(tǒng)一訂制。
第八條 參保人住院期間在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的處方藥品時，必須憑定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的處方，并有醫(yī)師簽名和定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章。配藥時處方要有醫(yī)師審核簽字，并保存2年以上以備核查。
第九條 定點零售藥店必須嚴格執(zhí)行國家和江西省制定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》，不得擅自更改處方中的藥品或用其它藥品代替，并嚴格按處方的用藥量進行銷售。
第十條 定點零售藥的醫(yī)療保險管理人員，應與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好定點零售藥店各項管理工作，對外配處方要單獨建帳、分別管理。定點零售藥店要按時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報送《基本醫(yī)療保險外配處方費用月度統(tǒng)計表》等有關(guān)資料。
第十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)對定點零售藥店外配處方的情況和費用進行檢查和審核。定點零售藥店有義務提供與配藥審核費用相關(guān)的全部資料。
第十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定和結(jié)算辦法，按月及時與定點零售藥店結(jié)算購藥費用。對違反規(guī)定配藥的費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。
第十三條 勞動保障行政部門要會同藥品監(jiān)督管理、物價、醫(yī)藥等有關(guān)部門，加強對定點零售藥店服務和管理情況的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點零售藥店，勞動保障行政部門視不同情況，可責令其限期改正、通報批評或取消其定點資格。
第十四條 對定點零售藥店的資格實行年檢制度，年檢時由定點零售藥店提供以下資料：
（一）年檢申請表；
（二）《定點零售藥店資格證》；
（三）開展基本醫(yī)療保險業(yè)務的年度工作總結(jié)；
（四）有關(guān)醫(yī)療保險的財務資料；
（五）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所規(guī)定的其它資料。
第十五條 未按規(guī)定辦理年檢手續(xù)的定點零售藥店，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在下一年度內(nèi)取消其定點資格，并向社會公布。
第4篇：醫(yī)保定點管理范文
一、醫(yī)保定點店沒有核心競爭力
目前我國的醫(yī)保定點藥店，其實是沒有核心競爭力的，依靠定點資格的取得就可以獲得足夠的客流量、營業(yè)額和銷售利潤。因此他們的服務技能、藥學服務水平等方面大都沒有明顯優(yōu)勢，也大都不正規(guī)，不是真正靠賣國家規(guī)定的基本藥物目錄內(nèi)的產(chǎn)品。
未來隨著新醫(yī)改的深化，按照政府新醫(yī)改的推進安排，到2010年年底，基層醫(yī)療機構(gòu)基藥目錄產(chǎn)品使用比例是60%，2012年底則要達到100%，基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品使用在基層醫(yī)療單位是零差率，價格上有明顯優(yōu)勢；加上醫(yī)保深入、患者呼聲日高以及各地基層社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)為了留住患者，基層醫(yī)療機構(gòu)的門診患者購藥可以報銷的比例正在逐步提高，廣州每人每月可以報銷300元，加上零差率后，定點藥店就沒有任何優(yōu)勢。
二、新醫(yī)改藥店的定點資格和政策限制
1、數(shù)量不可能無限多。
由于政府財政支付能力和城市職工和居民參保覆蓋率的限制，任何地方政策都不可能全面放開醫(yī)保定點藥店的審批，目前絕大多數(shù)城市醫(yī)保定點藥店數(shù)量都低于城市藥店數(shù)量的10%。比如廣州6000多家藥店，醫(yī)保定點資格僅400家左右。
2、準入標準越來越高。
目前的準入標準大概有：（一）藥品經(jīng)營企業(yè)許可證和營業(yè)執(zhí)照的副本及復印件；通過GSP認證的證明材料； （三）藥師注冊證或資格證及其與零售藥店的勞動關(guān)系證明原件及復印件；（四）相應的醫(yī)療保險管理制度和藥品經(jīng)營品種清單；（五）零售藥店醫(yī)療保險管理人員、藥店職工及各類專業(yè)技術(shù)人員名單；（六）市勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。
遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質(zhì)量；嚴格執(zhí)行國家和省規(guī)定的藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；具備及時供應基本醫(yī)療保險用藥，24小時提供服務的能力，經(jīng)營品種不得少于鄉(xiāng)鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥的90％。藥品抽驗連續(xù)2年合格率達100％，無違法違規(guī)行為，定點期內(nèi)不得發(fā)生假藥案件；能保證營業(yè)時間內(nèi)至少有1名藥師在崗，營業(yè)人員必須經(jīng)地{市)以上藥品經(jīng)營管理部門培訓合格，并取得有關(guān)部門發(fā)放的藥品經(jīng)營職業(yè)資格證和健康證；能嚴格執(zhí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度。
2009年《廣州市醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》 從3月1日起正式實施， 針對不同類型的藥店，其銷售營業(yè)額有不同的要求：經(jīng)營中藥的零售藥店日均2000元以上，經(jīng)營綜合藥品的零售藥店日均4000元以上，連鎖經(jīng)營企業(yè)在大型商場內(nèi)直營的零售藥店日均10000元以上。
2010年2月18日，新出臺的《河南省基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》有了距離限制：凡申請醫(yī)保定點的零售藥店，有500米距離的限制。上海的規(guī)定 “同一條街只能設(shè)一家醫(yī)保定點藥店”。杭州市勞動保障部門則早就規(guī)定，現(xiàn)有定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店1000米范圍內(nèi)不新增定點。
投資其他軟硬件：電腦一臺、刷卡機一臺、打印機一臺、專用軟件一套，大約需要9000多元；
每月向電信局繳納一定金額的醫(yī)保網(wǎng)絡運行費。各地繳納的標準不一。各地還對醫(yī)保定點店進行分級考核、公開招標等限制措施。
3、管理制度上的限制
藥店的主管部門是食品藥品監(jiān)督管理局，醫(yī)保中心作為社保局下屬的事業(yè)單位，并非行政部門，其同零售藥店之間應該是合同關(guān)系。 既然是合同關(guān)系，協(xié)議的內(nèi)容就應該由雙方協(xié)商制定。但現(xiàn)實卻是，藥店的聲音很小，即使是行業(yè)協(xié)會，其力量依然太弱。有些根本不敢告，搞一次就會長期得不到資格或被死死盯住進行監(jiān)管。也有地方告民政部門，但作用甚微。
4、非藥品的禁銷的限制
醫(yī)保定點藥店由于很少能拿到醫(yī)院外流的處方，筆者曾經(jīng)多次演講中說過，醫(yī)藥分開的標志不是醫(yī)院設(shè)不設(shè)藥房，而是處方能否外流，目前醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)，補償機制不到位的情況下，醫(yī)院就千方百計不讓處方外流，藥店于是想起對策，這就是各種套取醫(yī)保資金的行為：主要有：不按處方規(guī)定配（售）藥品或超劑量配（售）藥品，擅自更改外配處方；違反藥品價格政策；向參保人員出售假藥、劣藥；為參保人員套取個人賬戶現(xiàn)金；用參保人員的個人賬戶銷售主副食品、化妝品、日用品等；其他違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的行為?！∮谑呛颖笔趧雍蜕鐣Ｕ喜块T近日發(fā)出通知，從2006年1月16日起，醫(yī)保定點藥店仍然擺放和銷售化妝品及生活用品，將取消醫(yī)保定點資格。接著各地同樣舉措迅速蔓延。估計有些地方時自己辦的藥店，非藥品才遲遲不要求撤柜，連鎖藥店對此則很是憤怒，我符合GSP標準和《藥品管理法》，營業(yè)執(zhí)照上有一些非藥品的經(jīng)營資格，你憑什么要我下柜??？但社會勞動保證部門就是堅決這樣做，各地藥店為了保住定點資格還是乖乖就范。
以后這樣的限制一定會越來越嚴格，執(zhí)法力度也同樣是越來越強。
三、醫(yī)保定點店的未來趨勢
1、非基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品的銷售慢慢擴大
醫(yī)保目錄產(chǎn)品大于基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品數(shù)量。加強對于醫(yī)保目錄內(nèi)產(chǎn)品的銷售，淡化基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品的銷售，這樣就可以區(qū)別于基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)。
2、提高服務水平和能力，以服務促進非報銷刷卡品種銷售
可以預見，由于社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)是政府舉辦，政府買單，機制的問題，使得他們的服務意愿和服務態(tài)度，以及服務數(shù)量上都不會有積極性，能夠少干點他們不會選擇多干。這就是國有體制的通病，機上基層醫(yī)療機構(gòu)人才的匱乏，他們的服務水平肯定好不到能力去，這就給醫(yī)保定點店留下機會，醫(yī)保定點藥店，可以通過積極主動、熱情周到、系統(tǒng)推進的高水平的藥學征服患者，說法他們除了可以刷卡的產(chǎn)品外，自費多花錢購買一些高檔高端升級換代藥品產(chǎn)品。帶動整個非醫(yī)保品種的銷售。
第5篇：醫(yī)保定點管理范文
如果有一天，所有的藥品零售終端都被大公司掌控，實行連鎖化經(jīng)營，藥品質(zhì)量會不會更有保障？藥價會不會更便宜？
今年6月1日，由國家食品藥品監(jiān)督管理總局（下稱國家食藥總局）的新修訂《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（下稱新版GSP）將正式實施。業(yè)內(nèi)一致認為，新版GSP在全面提高對藥品經(jīng)營企業(yè)的軟硬件標準和要求的同時，也將引發(fā)藥品零售行業(yè)大洗牌。
洗牌之后，誰是大王？很多人認為，大型連鎖藥店會成為贏家。連鎖藥店的發(fā)展壯大固然會有助于藥品安全、藥價平穩(wěn)，可是大型連鎖藥店真的會笑到最后嗎？
并購重組遭遇辦證難與地方保護主義
連鎖經(jīng)營是醫(yī)藥零售業(yè)的主要形式，也是藥企打造銷售網(wǎng)絡的主要形式。通過連鎖經(jīng)營，藥企可以減少流通環(huán)節(jié)、擴大經(jīng)營規(guī)模、以低價銷售來換取更多的市場份額并獲得利潤。
但是，與遍地開花的單體藥店相比，大型連鎖藥店在整個產(chǎn)業(yè)中所占比例不足一半。據(jù)廣東大參林連鎖藥店有限公司董事長柯云峰在接受《中國經(jīng)濟周刊》采訪時提供的數(shù)據(jù)：目前中國各類藥店總數(shù)超過42萬家，單體藥店數(shù)量約占全國藥店總數(shù)的三分之二。中國排名前三名的藥品零售連鎖企業(yè)合計營業(yè)額不足整個市場份額的10%，而美國連鎖藥店前三強所占的市場份額則超過了70%。
在縣級及以下地區(qū)，與大型連鎖藥店的統(tǒng)一管理相比，單體藥店在靈活性、穩(wěn)定性和資金運用上都有明顯優(yōu)勢。即使大型連鎖藥店在規(guī)模和資金總量上占據(jù)優(yōu)勢，也難以完成并購重組。老百姓大藥房董事長謝子龍在接受《中國經(jīng)濟周刊》采訪時表示：“主要是政策障礙的問題?！彼治?，“藥品零售連鎖企業(yè)所收購的企業(yè)與門店的相關(guān)經(jīng)營證照都要重新辦理，這個過程往往耗時幾個月，造成很大損失?！?/p>
在證照辦理過程中，地方保護主義也很嚴重。謝子龍表示：“外地企業(yè)在發(fā)展過程中會受到藥監(jiān)、工商、稅務和醫(yī)保等多方面限制，市場準入要求與當?shù)剡B鎖及單體藥店的標準差異很大，存在不公平、不規(guī)范審批的現(xiàn)象?！?/p>
由于國家食藥總局沒有制定統(tǒng)一的指導原則和開店政策，導致各地方藥監(jiān)系統(tǒng)在審批時間、審批數(shù)量和準入資格審查等方面標準不一?！凹词乖谕皇〉耐坏丶壥校總€縣都有著各自不同的標準。”柯云峰指出，“這種做法不利于藥品零售市場的自由競爭，容易導致地方保護、暗箱操作等違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生?！?/p>
公平，成為大型連鎖藥店在擴張過程中遭遇的最大問題。“我希望政府能出臺具體政策，鼓勵大型藥品零售連鎖企業(yè)進行兼并重組，引導行業(yè)快速、健康、規(guī)范化發(fā)展?！敝x子龍認為，政府應設(shè)置貼息貸款、減免稅收或給予財政專項補貼，使醫(yī)療服務、配藥、購藥便利的“一站式”服務措施在社區(qū)和鄉(xiāng)村能夠真正到位。
“醫(yī)保定點”成無法逾越的障礙
很多大型連鎖藥店都在拼命往外擴張，但站住腳才發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保定點資格是它們無法逾越的障礙。
在藥品零售連鎖企業(yè)收購單體藥店后，原藥店的醫(yī)保定點資格將被注銷，收購方需重新申報。此時，新門店能否順利取得資格就存在很大的不確定性?！坝械牡胤揭?guī)定了需重新開業(yè)兩年以上才可申請醫(yī)保定點藥店，有的地方受醫(yī)保定點藥店總數(shù)的控制，并購后的連鎖藥店無法繼續(xù)獲得醫(yī)保定點的資格。”柯云峰介紹說。
對于大型連鎖藥店而言，商業(yè)模式可以復制，定點醫(yī)保資格卻無法共享，這直接影響了大型連鎖藥店的擴張和銷售。謝子龍?zhí)岢觯骸拔医ㄗh由國家食藥總局協(xié)調(diào)相關(guān)部門出臺簡化流程的操作程序，對被收購的門店按標準及時檢查驗收，符合標準的應繼續(xù)保留醫(yī)保定點資格?！?/p>
區(qū)域差異還存在于醫(yī)保應收款的結(jié)算周期上?！坝械牡胤揭粋€月結(jié)一次，有的地方按品種結(jié)，部分資金甚至要一年結(jié)一次?！敝x子龍表示，這極大地加重了醫(yī)保定點藥店的資金周轉(zhuǎn)壓力。
“大健康”概念是藥店發(fā)展的未來趨勢，在美國、日本等發(fā)達國家，藥店更像間超市，可以銷售一切與健康相關(guān)的產(chǎn)品，從健身器材到護理用品，從健康食品到護膚產(chǎn)品，無所不包。
在中國，傳統(tǒng)零售藥店主要銷售藥物和部分醫(yī)療設(shè)備，江蘇、江西、河南等地區(qū)的醫(yī)保部門還對醫(yī)保定點藥店經(jīng)營非藥品下達“限售令”和“禁售令”，一旦在定點藥店擺放非藥品即按違規(guī)論處。謝子龍表示：“這種做法嚴重影響醫(yī)保定點藥店的多元化經(jīng)營，使醫(yī)保定點藥店無法在藥品屢次降價的情況下從多元化經(jīng)營中獲取利潤，限制了藥品零售行業(yè)的正常發(fā)展?！?/p>
對此，柯云峰提出，可以對醫(yī)保定點藥店醫(yī)保支付商品以“醫(yī)保專柜”的形式進行分區(qū)管理，單獨結(jié)算，區(qū)域內(nèi)不得擺放醫(yī)療保險個人賬戶支付范圍外的商品。
“國家可以通過建立醫(yī)療保險結(jié)算實時監(jiān)控信息系統(tǒng)，第一時間發(fā)現(xiàn)違規(guī)刷卡行為，鎖定違規(guī)證據(jù)?！笨略品灞硎?，“對違規(guī)門店及企業(yè)應從嚴處罰，取消醫(yī)保定點資格，加重違法成本。”
單體藥店與網(wǎng)上藥店生命力強大
在政府提供財政補貼的情況下，各地基層醫(yī)療機構(gòu)和公立醫(yī)院改革試點普遍實行“藥品零差率銷售”，使社區(qū)衛(wèi)生服務中心及試點醫(yī)院的藥品價格普遍比零售藥店還要低。
“這在客觀上形成了由國家出資推動醫(yī)療機構(gòu)藥房與社會零售藥店的不平等競爭，給藥品零售企業(yè)帶來巨大沖擊?！敝x子龍表示，隨著縣級醫(yī)院與公立醫(yī)院改革范圍的不斷擴大，“藥品零差率銷售”的實施范圍也將進一步擴大，藥品零售企業(yè)還將面臨更為嚴峻的挑戰(zhàn)。
今年年初，中國醫(yī)藥物資協(xié)會公布的《中國單體藥店行業(yè)發(fā)展報告藍皮書》顯示，目前中國有27.7萬家單體藥店，數(shù)量上約是連鎖藥店的兩倍。
為幫助單體藥店的發(fā)展，中國醫(yī)藥物資協(xié)會在安徽、湖南和廣東等5省建立了單體藥店聯(lián)盟，全國有1/4的單體藥店都加入了這一聯(lián)盟，通過聯(lián)合采購，提高對藥廠的議價能力。
“未來五六年，單體藥店在全國藥店群體中所占的比例和銷售份額都不會出現(xiàn)太大變化，主管部門也不會強制藥店走連鎖道路?！敝袊t(yī)藥物資協(xié)會副會長徐郁平在接受《中國經(jīng)濟周刊》采訪時表示，“作為協(xié)會和藥店聯(lián)盟，我們還是愿意盡力推動他們按照自愿原則走向連鎖模式?！?/p>
除了單體藥店的長盛不衰，新興的網(wǎng)上藥店也展現(xiàn)了強大的生命力。2012年，隨著天貓醫(yī)藥館的上線，京東商城、網(wǎng)上超市1號店都開始緊鑼密鼓地運作旗下網(wǎng)上藥店。而在此之前，藥房網(wǎng)、金象網(wǎng)、開心人網(wǎng)上藥店等幾大知名醫(yī)藥電商也已初具規(guī)模。
中國網(wǎng)上藥店理事會最新統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，2012年前三季度醫(yī)藥B2C的交易規(guī)模達10.9億元，考慮第四季度為電商促銷旺季，2012年全年規(guī)模預計將達到16.5億元，較2011年4億元的市場規(guī)模，同比增長312%。
2012年中國十大連鎖藥店
海王星辰 全國門店數(shù)超2600家
國大藥房 全國零售藥店1753家
和平藥房 連鎖網(wǎng)點（含加盟店）1700 余家
同仁堂 境內(nèi)外零售門店800余家
老百姓大藥房 全國門店600余家
中聯(lián)大藥房 全國藥店600家
大參林 全國連鎖藥店超過500家
金象大藥房 全國門店300余家
一致醫(yī)藥 全國門店300家
第6篇：醫(yī)保定點管理范文
第一，省內(nèi)轉(zhuǎn)診問題。目前，各地醫(yī)保局或醫(yī)保中心（政府部門）自行指定或強迫參保者轉(zhuǎn)往某一定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，直接控制參保者的就醫(yī)取向，這種各自為政的行政干預破壞了醫(yī)療機構(gòu)提供服務的公平競爭環(huán)境，在很大程度上影響了基本醫(yī)療保險工作的健康發(fā)展。也就是參保者沒有選擇權(quán)，參保者也必須服從“行政命令”，否則醫(yī)保局不給報銷醫(yī)療費用。這種局面直接的受害者是廣大參保的群眾，同時還破壞了各醫(yī)保定點醫(yī)院的公平競爭環(huán)境，爭相與各地醫(yī)保局“搞好關(guān)系”，而完全致力于提高醫(yī)療服務水平和質(zhì)量則行不通。這種不正之風會直接影響醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。
現(xiàn)在，管理規(guī)范、運行良好的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）。吉林省于2009年下發(fā)了《關(guān)于加強參合農(nóng)民患者轉(zhuǎn)診管理工作的通知》，通知要求“轉(zhuǎn)往縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診必須堅持參合農(nóng)民自愿原則，由參合農(nóng)民患者自由選擇定點醫(yī)院就醫(yī)”，“各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)，不得以任何理由指定或強迫參合農(nóng)民患者轉(zhuǎn)往某一定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)”。但目前省、市、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還沒有出臺這樣明確的轉(zhuǎn)診規(guī)定，致使個別醫(yī)保管理部門違規(guī)操作，而且，在制度層面上缺少有效的監(jiān)督機制，這種局面亟待扭轉(zhuǎn)。
第二，基本醫(yī)療保險工作是各級政府關(guān)注的民生問題，其成效主要看廣大參保者對醫(yī)療服務的需求是否得到滿足。目前，一方面，省、市、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金均存在同樣的問題，即國家投入低，個人繳費少，致使社會統(tǒng)籌基金保障程度低，個人賬戶支付能力弱，無法滿足參保者的基本醫(yī)療需求。另一方面，在有的定點藥店用醫(yī)?？ㄖЦ犊梢再徺I保健品，甚至化妝品等生活消費品。因此，需要加強監(jiān)督和管理，以保證有限的醫(yī)保資金的合理使用。
第三，加強醫(yī)保政策動態(tài)管理是醫(yī)保制度改革中科學決策的重要前提?；踞t(yī)療保險工作涉及面廣，與廣大人民群眾的切身利益密切相關(guān)，該項工作開展時間短，各項制度尚在不斷完善中，在醫(yī)保患者費用報銷、確定定點醫(yī)院及藥店時，存在靠人情、靠關(guān)系等手段解決問題的現(xiàn)象。現(xiàn)行的醫(yī)保制度和政策需要不斷改進和完善才能適應社會發(fā)展的需求。
現(xiàn)提出如下建議：
一、完善制度，加強監(jiān)督，保證醫(yī)保工作的健康發(fā)展。要建立有效的監(jiān)督和檢查機制。本著對參保群眾高度負責的態(tài)度，醫(yī)保工作應接受社會監(jiān)督。省、市醫(yī)保上級主管部門應借鑒新農(nóng)合的管理經(jīng)驗，制定明確的管理規(guī)定，特別是轉(zhuǎn)診規(guī)定，杜絕各地醫(yī)保管理部門為拉關(guān)系、走后門而自行設(shè)定醫(yī)保定點醫(yī)院的違規(guī)操作。要建立有效的監(jiān)督舉報制度及監(jiān)督舉報途徑，向社會公開。參保者、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保局上級主管部門是這項工作的主要參與方，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應有處罰規(guī)定。目前，我省制定的《吉林省省直醫(yī)療保險違規(guī)行為處理暫行辦法》（吉醫(yī)保管字〔2007〕31號文件）中只有對醫(yī)療機構(gòu)和參保者的處罰細則，沒有對各地醫(yī)保管理部門和藥店違規(guī)的處罰措施，而醫(yī)療保險工作涉及參保者、醫(yī)療機構(gòu)、藥店和各地醫(yī)保管理部門，這四者任何一方的違規(guī)行為都會直接影響醫(yī)保工作的健康運行，因此任何一方的違規(guī)行為均應平等地受到處罰。希望盡快完善和補充對醫(yī)保管理部門違規(guī)的處罰規(guī)定，以保證醫(yī)保制度在全省各地的有效貫徹執(zhí)行，保證廣大參保者的利益。
二、醫(yī)保費用結(jié)算方式需改進。應按疾病定額結(jié)算，這樣才更科學合理，才能體現(xiàn)以人為本。例如，小病按社區(qū)醫(yī)院標準定額，大病按三級醫(yī)院收費標準定額。避免大病小病均值結(jié)算，使患大病重病者得不到應有的治療，無法體現(xiàn)醫(yī)保制度互助的優(yōu)越性。
第7篇：醫(yī)保定點管理范文
關(guān)鍵詞：新醫(yī)改方案醫(yī)療保障全民醫(yī)保醫(yī)療保險醫(yī)療公平
1強化各級地方政府對醫(yī)保的責任是提高醫(yī)保水平的基礎(chǔ)
為了實現(xiàn)醫(yī)改的目標，經(jīng)初步測算，2009年～2011年各級政府需要投入8500億元，其中中央政府投入3318億元。按照這一要求，各級地方政府需要投入5182億元，占總投入的60．96％。因此，需要加大地方政府的投入。資金投入的保證，是維護醫(yī)療服務公益性的制度和物質(zhì)基礎(chǔ)。為了全民醫(yī)保目標的實現(xiàn)，首先，必須強化地方政府對醫(yī)保的投入責任。新醫(yī)改方案在加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)方面，提出了擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面、提高基本醫(yī)療保障水平、完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度等目標，并明確指出：到2010年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合參保率需提高到90％以上。如果地方政府投入不到位，到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的目標就不能實現(xiàn)。所以，必須強化地方政府的財政投入責任。將地方政府財政投人落實情況納入地方政府的政績考察范嗣，醫(yī)保資金不能按時足額到位者，應追究地方政府責任。其次，強化對醫(yī)保資金運行的監(jiān)管。加大政府投入是全民醫(yī)保的重要保障，但是，如果不加強監(jiān)管，投入的再多，也不能使百姓受益。因此，應對醫(yī)保資金使用過程進行全面監(jiān)管，明確醫(yī)保資金的投入數(shù)額、使用去向、落實情況，確保醫(yī)保資金不被挪用或貪污。
2醫(yī)保投入既要因地制宜，又要體現(xiàn)公平性
新醫(yī)改方案提出了“全民醫(yī)?！钡哪繕?，但必須面對地區(qū)問發(fā)展不平衡的現(xiàn)實。中國地域廣大，各地經(jīng)濟發(fā)展水平和居民收入差距大，實現(xiàn)全民醫(yī)保難度很大，在全國建立起統(tǒng)一的、城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險制度更不可能在短期內(nèi)實現(xiàn)，只有因地制宜，分步驟、分階段逐步推進，才能與我國的經(jīng)濟發(fā)展水平相匹配。
首先，醫(yī)保投人要因地制宜。在有限的醫(yī)療資源里，應優(yōu)先保證偏遠農(nóng)村和經(jīng)濟落后地區(qū)。對于貧困地區(qū)，應加大中央財政的支持力度，同時監(jiān)督地方政府優(yōu)先保證醫(yī)保投入，這樣，才能保證貧困地區(qū)的群眾也能有醫(yī)療保障，實現(xiàn)醫(yī)保的公平性。
其次，醫(yī)保資金統(tǒng)籌標準要因地制宜。2009年7月23日，國務院辦公廳下發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排》，要求將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上分別提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入的6倍左右。提高支付限額有助于提高醫(yī)保水平，但全國統(tǒng)一的比例實際上使經(jīng)濟發(fā)展水平低的地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)居民所能享受的醫(yī)保待遇低于經(jīng)濟發(fā)展水平高的地區(qū)和大城市，使本來就不均衡的地區(qū)和城鄉(xiāng)間的醫(yī)療待遇更加懸殊。因此，應該結(jié)合各地的平均工資和城鄉(xiāng)差異制定不同的參照倍率，讓農(nóng)村地區(qū)和平均收入較低的地區(qū)提高的倍率更大一些，讓大城市和平均收入較高的地區(qū)提高的倍率稍小一些。
第三，醫(yī)保制度既要因地制宜，又要逐步實現(xiàn)三種醫(yī)保的統(tǒng)一。我國現(xiàn)有的種基本醫(yī)保制度，在制度設(shè)計上分別以城鄉(xiāng)不同人群為覆蓋對象，各相應險種政策不一，在保障待遇上差距較大。這種分散化的醫(yī)保體系，造成了不同醫(yī)療保障制度之間的不銜接，增加了醫(yī)保制度的管理費用，也造成了嚴重的不公平。為了使新醫(yī)改方案設(shè)計的全民醫(yī)保早13實現(xiàn)，應根據(jù)各地不同情況，因地制宜，逐步解決不同制度間的銜接、合并問題，逐步建立城鄉(xiāng)居民一體化的醫(yī)療保障制度。城鄉(xiāng)經(jīng)濟差距不太大的地區(qū)應該優(yōu)先考慮將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度合并，然后逐漸與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度接軌；城鄉(xiāng)條件差距大的地區(qū)，首先要認真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。
3加強醫(yī)保機構(gòu)自身能力建設(shè)是提高醫(yī)保水平的關(guān)鍵
新醫(yī)改方案對醫(yī)保報銷上限的提高，意味著醫(yī)保水平的提高。但是，醫(yī)療保障本身改變的是醫(yī)療費用的分攤方式，并不具備降低醫(yī)療費用的功能，如果對醫(yī)療機構(gòu)缺少有效的監(jiān)督，有限的醫(yī)保資金必將不能應對醫(yī)藥費用的增長。伴隨城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)，經(jīng)辦機構(gòu)能力不足的問題日趨明顯，如何進一步加強醫(yī)保機構(gòu)的能力建設(shè)，是醫(yī)保水平能否提高的關(guān)鍵。首先，要加強醫(yī)療保險專業(yè)人才的引進，實現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理的科學化、制度化、規(guī)范化。其次，加強醫(yī)保工作人員管理，加強工作指導和業(yè)務培訓，不斷提高業(yè)務素質(zhì)和能力。第三，改善服務態(tài)度，加強對醫(yī)保的宣傳，像商業(yè)保險那樣，上門服務，使醫(yī)保對象充分了解政策，以此應對逆向選擇。第四，要探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應商的談判機制，使之足以控制和規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為和藥品供應商的行為，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用。
4發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導功能，引導居民到基層醫(yī)院就醫(yī)
基層和農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療條件和醫(yī)療水平遠不及大醫(yī)院，因此，患者大多選擇到大醫(yī)院就醫(yī)。新醫(yī)改方案重點面向基層，但這種調(diào)整需要一個漸進的過程，不可能一步到位。為此，必須發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導功能，積極引導居民到基層就醫(yī)。首先，在醫(yī)保管理方面，要鼓勵有條件的地區(qū)逐步將城鄉(xiāng)居民常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險支付范圍，擴大醫(yī)保范圍的病種，提高門診保障水平。其次，要大幅提高在基層醫(yī)院就醫(yī)的報銷比例，降低起付線，提高報銷額度的上限，吸引患者到基層醫(yī)院就醫(yī)。第三，提高基層醫(yī)務人員服務水平，加強群眾對基層醫(yī)院的信任。目前最實用最便捷的方法是專家直接下基層門診，新醫(yī)改方案中允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)為充實基層力量提供了可能。這樣，既可以解決群眾對基層醫(yī)院的信任問題，還可以建立起人才培養(yǎng)機制，提高基層醫(yī)院醫(yī)生的水平。同時，應發(fā)揮大醫(yī)院的優(yōu)勢，為基層醫(yī)務人員提供到大醫(yī)院進修、實習的機會，逐步提高他們的專業(yè)水平和救治能力。
第8篇：醫(yī)保定點管理范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金；有效運轉(zhuǎn)；思考
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金是由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費、職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費、基本醫(yī)療保險費的利息、基本醫(yī)療保險費的滯納金及依法納入基本醫(yī)療保險基金的其他資金等五部分構(gòu)成的。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理工作是個系統(tǒng)工程，基金收入與支出只有統(tǒng)籌兼顧，量入為出，才能按照基本醫(yī)療保險基金“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的基本原則，搞好醫(yī)保管理。為此，應做好基金收入與支出管理工作，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金有效運轉(zhuǎn)，為參保職工的基本醫(yī)療保障提供充足資金。
一、抓好源頭，確保醫(yī)療保險基金征繳應收盡收，應繳盡繳
醫(yī)療保險基金征繳管理工作，是醫(yī)療保險基金管理工作的源頭和入口。如果基金不能足額征收或不能正收，醫(yī)保工作就將成為無水之源，無米之炊，醫(yī)?；鸸芾砉ぷ骶蜔o法正常運轉(zhuǎn)，為所有參保職工生命及健康保駕護航就成了一句空話。那么如何做好醫(yī)?；鹫魇展芾砉ぷ髂?？
(一)廣開源頭，努力擴點擴面，提高職工參保率
唐山市醫(yī)保工作已開展十幾年時間，截至2014年末參保人數(shù)已達91萬人。從常規(guī)方面擴充參保人員已然比較困難。筆者認為應該從小型私營企業(yè)和靈活就業(yè)人員入手，積極宣講政策，提高他們參加職工醫(yī)保的積極性。目前有很多地市還沒有實現(xiàn)社會保險“五險”合一，對于單獨經(jīng)辦醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)，要重點加大查處小規(guī)模私營企業(yè)只給員工參加養(yǎng)老等其他保險，而不參加醫(yī)療保險的違法行為，督導這些企業(yè)參加醫(yī)保。這樣不僅能維護企業(yè)職工的合法權(quán)益，也會增加醫(yī)?；鹗杖?，擴大資金源。
(二)搞好醫(yī)保基金基數(shù)核定工作
每年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)調(diào)整工作，是醫(yī)保征收工作的基礎(chǔ)，其調(diào)整幅度的大小，是確定未來一年基金征繳額度的關(guān)鍵因素。因此重點做好基數(shù)調(diào)整工作是醫(yī)保征繳工作的重頭戲，這不僅關(guān)系到每個參保人員的切身利益，也是事關(guān)醫(yī)保基金管理工作能不能正常運轉(zhuǎn)的大事。在基數(shù)審核工作中，醫(yī)保征繳部門的經(jīng)辦人員應認真審核各參保單位上年度統(tǒng)計工資報表、財務總帳、應付職工薪酬及應付福利費明細帳，嚴防單位上報的統(tǒng)計工資錯報、漏報、瞞報、少報，杜絕弄虛作假，做到依法合規(guī)，審核有理有據(jù)，確保該納入繳費基數(shù)的一定要納入繳費基數(shù)，即不多收也不能少收，從而把該征繳的醫(yī)?；鹨环植簧俚卣骼U入庫，不斷增加醫(yī)保基金收入，為醫(yī)?；鸸芾砉ぷ魈峁┏渥愕馁Y金。
(三)加強基本醫(yī)療保險費的催繳工作
每月25日前，對于不能及時繳納醫(yī)療保險費的參保單位，經(jīng)辦機構(gòu)征繳或財務部門要及時下發(fā)“醫(yī)療保險催繳通知單”進行催繳，對于逾期仍無故不繳納醫(yī)保費的參保單位，按照相關(guān)規(guī)定加收滯納金，以確保各參保單位及時足額繳納醫(yī)保費，保障醫(yī)療保險基金的正繳和運轉(zhuǎn)，維護每名參保人員買藥就醫(yī)的正當權(quán)利。
二、合理控制醫(yī)療保險基金支出
(一)建立健全醫(yī)療保險定點醫(yī)院、藥店的準入及退出機制
參保職工購藥就醫(yī)的主要地點是統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點藥店及定點醫(yī)院。為此醫(yī)保管理機構(gòu)要建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。對于弄虛作假的定點醫(yī)院及藥店要予以清退，對于符合條件的藥店和醫(yī)院，不論其是公立還是非公立醫(yī)療機構(gòu)都要予以準入，享受醫(yī)保定點政策，保證醫(yī)?；鹩迷诤侠砗弦?guī)的地方，提高醫(yī)?；鸬闹Ц顿|(zhì)量及效率，杜絕不合理治療、不合理用藥，把錢真正用在患者身上，使患者少花錢卻能治好病，降低醫(yī)保費用。對于享受門診特殊疾病(俗稱慢性病)的參保人員，要做好特殊疾病鑒定工作，把住審核鑒定關(guān)，杜絕非特殊疾病人員享受特殊疾病醫(yī)保待遇的情況發(fā)生，真正做到醫(yī)?；鸷侠碇С觥?/p>
(二)加強參保人員住院費用日常審核管理工作
醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出主要是參保人員在市本級定點醫(yī)院及異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用。為此，經(jīng)辦機構(gòu)的醫(yī)療審核部門應重點做好：門診特殊疾病及門診日常用藥的審核；市本級定點醫(yī)院住院人員診療項目及用藥費用的審核；轉(zhuǎn)出市本級參保人員異地就醫(yī)的診療項目及用藥費用的報銷審核。真正做到該醫(yī)保支付的醫(yī)保支付，超出規(guī)定的不合理治療、用藥費用，醫(yī)保堅決不予支付，維護所有參保人員的醫(yī)保利益，真正發(fā)揮基本醫(yī)療保險的功能和作用。
(三)加強醫(yī)療保險稽核部門的監(jiān)管力度
對于醫(yī)保定點藥店及醫(yī)院，醫(yī)?；瞬块T要加強稽核監(jiān)管力度，可以采取日常檢查、定期檢查、突擊檢查等動靜態(tài)檢查相互結(jié)合的辦法，必要時可以采取專項檢查行動，杜絕騙保、套保情況的發(fā)生，堵塞醫(yī)保資金流失的漏洞，把“醫(yī)保的錢”好鋼用在刀刃上，把有限的資金真正用在參?；颊弑仨毜闹委熒?，充分發(fā)揮醫(yī)療保險的作用。目前，大數(shù)據(jù)信息時代已經(jīng)到來。醫(yī)保審核部門可以充分發(fā)揮信息技術(shù)，推進醫(yī)療保險智能審核和實時監(jiān)控，利用信息技術(shù)篩選不合理診療項目及用藥費用，為醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞑迳峡萍嫉某岚?，促進定點醫(yī)院合理診療、合理用藥。讓信息篩選助力醫(yī)保管理工作，提高審核效率，防止醫(yī)?；鸬牧魇?。
三、搞好基金預算管理工作
第9篇：醫(yī)保定點管理范文
記者19日從“第三屆海峽兩岸綠色通道緊急救援暨兩岸旅游安全高峰論壇”上獲悉，針對目前大陸居民赴臺灣旅游各類安全事故較快增長的情況，大陸居民赴臺旅游意外、突發(fā)疾病醫(yī)療保險項目已啟動。
大陸居民個人赴臺游自2011年6月啟動后一直發(fā)展迅速。今年1至7月，大陸居民赴臺旅游達187.9萬人次，同比增長45%，占臺灣入境旅游總數(shù)的36%，其中個人游61.5萬人次，同比增長147%。
大陸居民赴臺旅游意外、突發(fā)疾病醫(yī)療保險項目由大陸首家保險經(jīng)紀公司――江泰公司設(shè)計研發(fā)，采用與旅行社責任保險統(tǒng)保示范項目配套銜接的方式，主要承保因意外傷害或突發(fā)疾病導致的醫(yī)療費用，以及隨之產(chǎn)生的緊急救援服務和意外傷害金、傷殘保險金等。
該保險項目依托“海峽兩岸緊急醫(yī)療救援服務平臺”，在臺灣設(shè)立旅游保險服務中心，為游客及旅行社提供24小時援助熱線、緊急救援、案件處理、理財準備金管理、定責定損、健康檔案等一系列保障配套服務。
參加論壇的一些業(yè)內(nèi)人士稱，這一項目可以讓赴臺大陸居民獲得滿足自身的專屬風險保障，其配套機制及服務將大幅降低由于大陸游客旅游期間遭受意外傷害事故或突發(fā)疾病而引發(fā)的醫(yī)療糾紛、責任糾紛等，提高游客自身的抗風險能力。
（稿件來源：《福建日報》）
福州市將開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險血友病患者
優(yōu)惠待遇試點工作
據(jù)了解，符合規(guī)定的血友病患者可在試點醫(yī)院門診接受特定重組人凝血因子Ⅷ注射治療，年度內(nèi)在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，由統(tǒng)籌基金補償90%、試點醫(yī)院減免10%。參保人員其他治療需求產(chǎn)生的醫(yī)療費用以及在非試點醫(yī)院接受重組人凝血因子Ⅷ注射治療醫(yī)療費用，仍享受原城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特殊病種待遇不變。首批確定省協(xié)和醫(yī)院為試點醫(yī)院，享受優(yōu)惠待遇的患者在試點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，可在試點醫(yī)院刷卡結(jié)算。
基本醫(yī)療保險定點服務機構(gòu)“寬進嚴管”
近日，從莆田市人社局獲悉，該局采取多項舉措，強化基本醫(yī)療保險定點服務機構(gòu)（即定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店，簡稱“兩定點”）的管理。
該局實行“寬進嚴管”措施，適度放開定點醫(yī)療服務機構(gòu)準入條件，把符合福建省城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本標準的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，列入基本醫(yī)療保險定點服務機構(gòu)。同時，做到準入門檻無差異，民營與公立醫(yī)院醫(yī)保定點服務資格認定標準相同。在申報上，規(guī)范公開辦理程序，實行縣（區(qū)）受理初審、莆田市局復核審批、邀請黨風政風監(jiān)督員全程監(jiān)督，對行政審批全方位實行公開公示。在退出上，建立“能進能出”機制，若“兩定點”出現(xiàn)套刷卡、出售假藥、劣藥和禁售藥品等8種違規(guī)行為，將被取消其定點資格，5年內(nèi)不再確認定點資格。
該局推行“記分量化”監(jiān)管辦法，對定點零售藥店實施違規(guī)記分管理，采取“十二分”計分制，累積記分周期為一個自然年度。定點零售藥店在一個自然年度內(nèi)，違規(guī)扣分累計超過7分以上的，按規(guī)定扣除違規(guī)金額、暫停醫(yī)保服務、取消醫(yī)保定點等相應處罰；每年各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)都與“兩定點”重新簽訂醫(yī)保服務協(xié)議，根據(jù)管理中出現(xiàn)的新問題不斷修訂協(xié)議內(nèi)容。明確要求定點藥店在醒目位置擺放醫(yī)保監(jiān)督舉報牌，規(guī)定定點藥店不得經(jīng)營食品（無國家“保健食品”標志）、生活用品、化妝品等非藥品類物品。
該局開通公開舉報渠道，明察暗訪、網(wǎng)絡監(jiān)控、聘請黨風政風監(jiān)督員、縣區(qū)間交叉等方式進行檢查，整合社會監(jiān)督力量參與監(jiān)督，優(yōu)化醫(yī)?；塑浖盎痤A警軟件，加大對“兩定點”網(wǎng)上稽核力度。
據(jù)了解，目前全市已審批“兩定點”176家，其中定點醫(yī)療機構(gòu)97家，定點藥店79家，基本實現(xiàn)“全覆蓋”。自去年以來，共查處違規(guī)“兩定點”22家，其中取消定點醫(yī)院3家，取消定點藥店1家，暫停定點藥店18家。
（周凌瀚）
2015年度福清市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記及續(xù)保繳費工作已經(jīng)啟動，繳費期限截至12月15日
據(jù)悉，2015年度福清市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記及續(xù)保繳費工作已經(jīng)啟動，繳費期限截至12月15日。
