醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度范文

目的：立足醫(yī)院需求，通過醫(yī)保控費(fèi)系統(tǒng)規(guī)范醫(yī)院臨床行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度。方法：基于.net平臺，使用BI技術(shù)、規(guī)則引擎、視圖構(gòu)造引擎、即時(shí)消息服務(wù)等技術(shù)設(shè)計(jì)并實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用調(diào)控系統(tǒng)平臺。結(jié)果：實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)的事前計(jì)劃、事中監(jiān)控、事后統(tǒng)計(jì)的全過程管理。結(jié)論：該系統(tǒng)的應(yīng)用促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)保資源的規(guī)范使用，確保了醫(yī)院、醫(yī)?；颊?、醫(yī)保局三方共贏。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院 醫(yī)?？刭M(fèi) 規(guī)則引擎 BI技術(shù)

1 引言

社會(huì)基金是廣大參保者的“活命錢”，是社會(huì)保障體系正常運(yùn)行的前提條件。隨著民眾健康的需求越來越高，對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求日益增強(qiáng)，我國老齡化趨勢加劇，慢性病發(fā)病呈現(xiàn)“ 井噴” 態(tài)勢等因素，加劇了人均醫(yī)保支出呈現(xiàn)上升趨勢。同時(shí)，由于計(jì)生政策，目前我國勞動(dòng)人群規(guī)模逐漸縮小，城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)個(gè)人籌集部分也會(huì)出現(xiàn)下降趨勢，《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告 2014》預(yù)測，2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象。因此，全國范圍內(nèi)通過信息化手段控制醫(yī)保費(fèi)用成為必然選擇。

醫(yī)院的自主醫(yī)?？刭M(fèi)意愿也在逐漸增強(qiáng)。2013年，醫(yī)保收入已占據(jù)醫(yī)院收入的將近 60%。一旦不合理的醫(yī)療行為被醫(yī)保攔截，不予報(bào)銷，醫(yī)院的收入將受到很大影響，也會(huì)波及患者滿意度。醫(yī)院希望通過醫(yī)保控費(fèi)，規(guī)范臨床行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高患者滿意度以促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。

2 系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)

醫(yī)保費(fèi)用調(diào)控系統(tǒng)是基于.NET平臺開發(fā)，精心架構(gòu)，面向服務(wù)化實(shí)現(xiàn)，接口豐富易用，注重性能、擴(kuò)展性，及與第三方平臺的協(xié)同性。

醫(yī)保費(fèi)用調(diào)控系統(tǒng)設(shè)計(jì)為三層體系結(jié)構(gòu)，包括：基礎(chǔ)數(shù)據(jù)層、應(yīng)用模塊層和服務(wù)提供層。易于擴(kuò)展，適應(yīng)未來發(fā)展。

系統(tǒng)組件設(shè)計(jì)遵從于業(yè)界成熟、先進(jìn)的設(shè)計(jì)理念和原則，包括：面向接口編程（IOP）、面向方面編程（AOP）、依賴注入（DI）以及對象關(guān)系映射技術(shù)（ORM）等。

基于以上分析系統(tǒng)結(jié)合PDCA，事前對醫(yī)保規(guī)則及其數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)置，事中根據(jù)規(guī)則引擎對數(shù)據(jù)進(jìn)行費(fèi)用監(jiān)控預(yù)警，事后根據(jù)BI統(tǒng)計(jì)分析各類所需報(bào)表，如圖1所示。

2.1 系統(tǒng)安全性設(shè)計(jì)

本系統(tǒng)安全性設(shè)計(jì)基于3個(gè)方面：通信網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)安全設(shè)計(jì)、業(yè)務(wù)功能安全設(shè)計(jì)。真正實(shí)現(xiàn)從數(shù)據(jù)源頭到功能業(yè)務(wù)再到用戶操作全流程的安全防范。

通訊網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)計(jì) 系統(tǒng)是基于標(biāo)準(zhǔn)的REST風(fēng)格設(shè)計(jì)，系統(tǒng)內(nèi)外均是采用標(biāo)準(zhǔn)的WEB協(xié)議進(jìn)行通信。客戶端（包括系統(tǒng)自帶的客戶端系統(tǒng)和外部接口調(diào)用的外系統(tǒng)）與平臺服務(wù)端之間均是采用標(biāo)準(zhǔn)的HTTP協(xié)議進(jìn)行通信。

數(shù)據(jù)安全設(shè)計(jì)系統(tǒng)內(nèi)部的全部業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)（包括臨床知識庫數(shù)據(jù)、審核規(guī)則庫數(shù)據(jù)、保險(xiǎn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、審核結(jié)果數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)、用戶操作日志數(shù)據(jù)）都采用API級別的數(shù)據(jù)加密。從源頭保證數(shù)據(jù)的安全。

2.2 業(yè)務(wù)功能安全設(shè)計(jì)

系統(tǒng)底層服務(wù)調(diào)度容器會(huì)自動(dòng)記錄本系統(tǒng)內(nèi)的每種權(quán)限下的用戶的每一個(gè)操作過程日志。如果出現(xiàn)數(shù)據(jù)或功能安全性事故后，可以很容易地從用戶操作過程日志中進(jìn)行事故分析并快速確定事故責(zé)任人。

3 系統(tǒng)功能

系統(tǒng)面向臨床一線工作人員、醫(yī)保審核人員、醫(yī)保結(jié)算部門人員和醫(yī)保管理人員，立足于醫(yī)院需求，根據(jù)對醫(yī)院在醫(yī)保業(yè)務(wù)問題上遇到的問題，設(shè)計(jì)了事前計(jì)劃、事中監(jiān)控、事后統(tǒng)計(jì)的全過程管理解決方案。醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用調(diào)控系統(tǒng)根據(jù)不同的醫(yī)院、不同的醫(yī)保、不同的管理制度、不同地域的醫(yī)保政策，建立一套相適應(yīng)的彈性指引的規(guī)則庫，通過規(guī)則庫的設(shè)定，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保基金的合理分配，通過與院內(nèi)業(yè)務(wù)系統(tǒng)（HIS、EMR等）的嵌套，實(shí)時(shí)從醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管方面對醫(yī)生的醫(yī)療行為（醫(yī)囑）正確指引，同時(shí)通過對業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的及時(shí)采集，實(shí)現(xiàn)對院內(nèi)醫(yī)保費(fèi)用情況的全面統(tǒng)計(jì)分析。

3.1 事前規(guī)劃

3.1.1 患者結(jié)算規(guī)則

系統(tǒng)將患者結(jié)算算法標(biāo)準(zhǔn)化，將起伏線、共付段報(bào)銷比例、醫(yī)院級別等參數(shù)設(shè)計(jì)為可視化設(shè)置，醫(yī)院可根據(jù)每年的政策改變修改參數(shù)

3.1.2 醫(yī)院清算規(guī)則

系統(tǒng)將病種、按總額控制、按人次付費(fèi)等多樣化結(jié)合的第三方付費(fèi)結(jié)算方式規(guī)則化，并將各結(jié)算方式的準(zhǔn)入條件和支付標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)化。

3.1.3 科室二次分配規(guī)則

總額預(yù)算以及人次定額是醫(yī)保局給每個(gè)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，但每一個(gè)科室情況不一，因此引入二次分配，可合理分配使用醫(yī)保費(fèi)用，讓醫(yī)生專注于醫(yī)療。其中定額二次分配采用進(jìn)3年的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，得出該科室的二次分配數(shù)據(jù)。

3.1.4 診療項(xiàng)目規(guī)則設(shè)置

系統(tǒng)引入規(guī)則引擎，自定義各類規(guī)則對診療項(xiàng)目進(jìn)行設(shè)置，例如：特病病人的用藥及檢查、抗生素的使用、病人費(fèi)別變動(dòng)、限門、限專、限二專或限工傷項(xiàng)目的藥品、貴重藥品、自費(fèi)項(xiàng)目、醫(yī)保病人藥品定額等。

3.2 事中監(jiān)控

3.2.1 模擬結(jié)算

系統(tǒng)根據(jù)事前患者結(jié)算規(guī)則參數(shù)設(shè)置結(jié)合醫(yī)保中心的三大目錄等信息，模擬結(jié)算出病人的總費(fèi)用、起伏線、共付段統(tǒng)籌金額、共付段自付金額、檢驗(yàn)檢查限額費(fèi)用等醫(yī)保清單數(shù)據(jù)，讓醫(yī)院決策人員、醫(yī)保部門、醫(yī)生等清晰掌握當(dāng)前患者的費(fèi)用使用情況，達(dá)到有效的控費(fèi)目的。

3.2.2 定額監(jiān)控預(yù)警

人次定額是當(dāng)前使用最廣的第三方支付結(jié)算方式，通過模擬結(jié)算結(jié)合人次定額進(jìn)行對比，可以知道該患者的醫(yī)保費(fèi)用是否超過了人次定額。

3.2.3 單病種支付結(jié)算方式預(yù)測

從以前單一的付費(fèi)結(jié)算方式，演變?yōu)榘床》N、按總額控制、按人次付費(fèi)等多樣化結(jié)合的第三方付費(fèi)結(jié)算方式，系統(tǒng)根據(jù)各種付費(fèi)方式的規(guī)則算法進(jìn)行預(yù)測，在患者尚未出院之前幫助醫(yī)生選擇最佳的出院支付結(jié)算方式，保證醫(yī)院和醫(yī)生的切身利益。

3.2.4 其他預(yù)警

其他費(fèi)用預(yù)警和與CIS交互的診療項(xiàng)目預(yù)計(jì)等，例如藥占比預(yù)警、材料占比預(yù)警、貴重藥品預(yù)警、平均住院日預(yù)警、耗材使用預(yù)警、轉(zhuǎn)科患者預(yù)警等等。診療項(xiàng)目預(yù)計(jì)如圖2所示。

3.3 事后統(tǒng)計(jì)分析挖掘

由于醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)院CIS系統(tǒng)是分離的，所以系統(tǒng)通過文件交換、數(shù)據(jù)交換和API等多種數(shù)據(jù)交換方式，將CIS數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)通過ETL（抽取、轉(zhuǎn)換和家族）進(jìn)行集成和清洗。系統(tǒng)設(shè)置醫(yī)保類型、科室、時(shí)間、收費(fèi)類別、人員類型等多個(gè)維度，可以了解全院、科室醫(yī)療費(fèi)用總額、收治人次、平均住院日、平均住院費(fèi)用、個(gè)人自費(fèi)額、藥費(fèi)比例等量度值的情況及其趨勢變化。

3.3.1 門診統(tǒng)計(jì)分析

門診醫(yī)保根據(jù)不同的醫(yī)保、人員類別及待遇類型進(jìn)行分析，分析監(jiān)控門診醫(yī)保人數(shù)、人均限額來監(jiān)控門診費(fèi)用，從科室、醫(yī)生等維度監(jiān)控醫(yī)保人數(shù)、參保人發(fā)生的總費(fèi)用、參保人自費(fèi)費(fèi)用、乙類個(gè)人先自付費(fèi)用、參保人起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用+共付段（個(gè)人支付+統(tǒng)籌記賬金額）費(fèi)用，定額費(fèi)用、醫(yī)保超定額比例及各費(fèi)用構(gòu)成比。

3.3.2 住院統(tǒng)計(jì)分析

住院醫(yī)保根據(jù)不同的醫(yī)保、人員類別及待遇類型進(jìn)行分析，根據(jù)時(shí)間維度、醫(yī)保人員類別維度，統(tǒng)計(jì)分析全院/指定所有待遇類型的總?cè)藬?shù)、平均住院天數(shù)、總費(fèi)用、純自費(fèi)費(fèi)用、基本醫(yī)療費(fèi)用、超4倍定額費(fèi)用、人均總費(fèi)用、人均純自費(fèi)費(fèi)用、人均基本醫(yī)療費(fèi)用等數(shù)據(jù)。合理掌握科室、醫(yī)生下醫(yī)保病人的情況。

4 結(jié)語

本文設(shè)計(jì)并實(shí)現(xiàn)了基于.net平臺，使用了BI、規(guī)則引擎、視圖構(gòu)造引擎、即時(shí)消息服務(wù)等技術(shù)的醫(yī)保費(fèi)用調(diào)控系統(tǒng)平臺，這一平臺為醫(yī)院而設(shè)計(jì)，按照醫(yī)保支付規(guī)則，結(jié)合科學(xué)合理使用醫(yī)?；鸬暮诵乃枷?，其有效控制不合理醫(yī)療的同時(shí)科學(xué)合理使用醫(yī)保基金，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)?；颊摺⑨t(yī)保局三方共贏。

參考文獻(xiàn)

第2篇：醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)院；服務(wù)質(zhì)量

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章編號：1004-7484（2013）-07-4034-02

我們醫(yī)院是深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的公立醫(yī)院，屬于二級甲等醫(yī)院，開放病床800張，每年門診300多萬人次，收治住院病人3萬多人次。承擔(dān)了綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)、少兒醫(yī)療保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷醫(yī)療保險(xiǎn)和異地醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)。如何有效地開展醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量控制，不斷提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，我們進(jìn)行了以下探索。

1加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的組織機(jī)構(gòu)

1.1醫(yī)院成立了以院領(lǐng)導(dǎo)為組長的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作的組織管理和協(xié)調(diào)指揮。

1.2成立醫(yī)?？漆t(yī)?？剖且患壜毮芄芾砜剖?，是全院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)的綜合管理部門，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)保會(huì)計(jì)、熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)的物價(jià)管理員、具有臨床醫(yī)療工作經(jīng)驗(yàn)和行政管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員組成。是一支懂醫(yī)學(xué)、懂經(jīng)濟(jì)、懂管理、善溝通的復(fù)合型知識團(tuán)隊(duì)。

1.3各科室設(shè)置兼職醫(yī)保管理員兼職醫(yī)保管理員的主要職責(zé)是向科室其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問題，監(jiān)督本科室醫(yī)?；颊吆侠頇z查、合理用藥情況，并重點(diǎn)分析醫(yī)保費(fèi)用超定額的原因并提出改進(jìn)方案。

2建立、健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

2.1建立醫(yī)保管理的各項(xiàng)規(guī)章制度結(jié)合我院工作實(shí)際，制定了醫(yī)保科工作制度、醫(yī)?？乒ぷ魅藛T職責(zé)、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作制度、住院病人醫(yī)保管理制度、住院結(jié)算處醫(yī)保工作制度、工傷病員管理制度、勞務(wù)工就醫(yī)及轉(zhuǎn)診流程等相關(guān)的醫(yī)保管理制度和規(guī)定。

2.2完善綜合目標(biāo)管理，建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理。根據(jù)《醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制》[1]、《深圳市疾病診療指南》[2]、深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、制定醫(yī)保服務(wù)綜合目標(biāo)管理項(xiàng)目、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲辦法。做到醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化。

3全員培訓(xùn)，人人熟悉醫(yī)保政策，嚴(yán)格執(zhí)行各類醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定

醫(yī)保知識的學(xué)習(xí)是提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)性工作和關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保知識的培訓(xùn)，要求熟練掌握各類醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策，規(guī)定和要求。熟練掌握醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目和各類醫(yī)保待遇，做到對患者提出的問題有問必答，讓患者滿意。培訓(xùn)采取多種形式，包括集中全院授課、分科針對性討論、舉行醫(yī)保知識競賽、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等，搭建全方位的學(xué)習(xí)平臺。對培訓(xùn)考試不合格的醫(yī)生不能授予醫(yī)保處方權(quán)。對新進(jìn)員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)，醫(yī)保培訓(xùn)考試不合格者不能上崗。

4檢查督促、持續(xù)改進(jìn)

加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，按照循證醫(yī)學(xué)原則，以《深圳市疾病診療指南》規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，既可以保證醫(yī)療安全，醫(yī)療效果，又能避免過度醫(yī)療，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。按照綜合目標(biāo)管理的要求，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)月由醫(yī)?？茽款^，組織相關(guān)的職能部門對各科室進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果全院通報(bào)，并與效益工資掛鉤。此外，還建立了病歷、處方點(diǎn)評制度，要求醫(yī)生因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和醫(yī)?？频挠嘘P(guān)專家根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》每月對處方和病歷進(jìn)行檢查，分析評價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，對違規(guī)者給予經(jīng)濟(jì)處罰。

5設(shè)立醫(yī)保服務(wù)咨詢窗口

醫(yī)保服務(wù)咨詢窗口的主要功能：一是為廣大顧客和醫(yī)院工作人員提供醫(yī)保政策、規(guī)定及相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)的咨詢和信息查詢。二是辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人的費(fèi)用審核報(bào)銷。三是大型醫(yī)療設(shè)備檢查的審批和異地醫(yī)療保險(xiǎn)的辦理。四是受理醫(yī)保服務(wù)投訴，糾正醫(yī)保違規(guī)行為，協(xié)調(diào)有關(guān)糾紛。醫(yī)保服務(wù)咨詢窗口的工作人員主要由熟悉醫(yī)保政策，有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和行政管理經(jīng)驗(yàn)，懂法律，善溝通的人員擔(dān)任。重點(diǎn)是上傳下達(dá)醫(yī)保政策，做好醫(yī)保政策的解釋工作，把醫(yī)保政策貫徹落實(shí)到每一位醫(yī)護(hù)人員和就診的參?；颊?。要堅(jiān)持從政策出發(fā)，用熱心化解不滿、用耐心解答分析、用誠心解決問題，贏得廣大參保患者的信賴，共建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

6加強(qiáng)信息反饋，不斷完善醫(yī)保服務(wù)

6.1建立隨訪制度客戶服務(wù)中心、住院科室、社區(qū)健康服務(wù)中心對就醫(yī)的參保人進(jìn)行隨訪，收集反饋意見，解答有關(guān)問題，提供后續(xù)服務(wù)，將參保人的建議和需求及時(shí)反饋到相關(guān)科室，進(jìn)行有效溝通和協(xié)調(diào)。

6.2建立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)聯(lián)系制度由醫(yī)?？茽款^，采用多種形式與參保人代表、企業(yè)管理人員代表座談，廣泛聽取意見，不斷改進(jìn)工作，滿足參保人的醫(yī)療服務(wù)需要。

6.3每個(gè)月的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量檢查結(jié)果都將及時(shí)向全院通報(bào)，并利用每周行政查房和參加臨床科室交班的機(jī)會(huì)，將醫(yī)保服務(wù)存在的問題和投訴的問題反饋給科室，限期整改。

7不斷完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)

醫(yī)院信息科設(shè)醫(yī)保專管員，按照醫(yī)保要求及時(shí)對計(jì)算機(jī)軟件管理系統(tǒng)進(jìn)行升級、更新、維護(hù)，實(shí)時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控審核，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)與上級網(wǎng)絡(luò)管理部門溝通，確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)暢通無阻，正常運(yùn)行。

8加強(qiáng)醫(yī)保收費(fèi)管理，控制醫(yī)保費(fèi)用超支

院領(lǐng)導(dǎo)高度重視此項(xiàng)工作，親自帶領(lǐng)醫(yī)?？粕钊氲脚R床科室，隨時(shí)監(jiān)控醫(yī)保患者收費(fèi)情況，監(jiān)督臨床科室是否自覺做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，本著既要保證醫(yī)療質(zhì)量又要降低患者費(fèi)用的原則，同種治療用藥盡量選擇價(jià)位低的應(yīng)用，控制大型檢查費(fèi)用及大型高值醫(yī)用耗材的使用。醫(yī)?？泼吭孪蛟侯I(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)醫(yī)保費(fèi)用情況，認(rèn)真解析醫(yī)保費(fèi)用，控制費(fèi)用增長，尋找不合理構(gòu)成原因。因過度醫(yī)療超標(biāo)的費(fèi)用由科室和責(zé)任人員依據(jù)綜合目標(biāo)管理的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按比例承擔(dān)。

通過以上的探索和實(shí)踐，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)更加規(guī)范，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量有了明顯提高，受到了社保局和醫(yī)保病人的好評。我們深刻體會(huì)到：領(lǐng)導(dǎo)重視是關(guān)鍵，醫(yī)保科合理的人員結(jié)構(gòu)是基礎(chǔ)，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、實(shí)施有效的綜合目標(biāo)管理和質(zhì)量控制是不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的根本保證。

參考文獻(xiàn)

[1]江捍平，主編.醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制[M].1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

第3篇：醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度范文

【關(guān)鍵詞】應(yīng)收醫(yī)療款；分類分級核算；核銷呆款

由于醫(yī)院是救死扶傷的服務(wù)行業(yè)，因而其產(chǎn)生的醫(yī)療收費(fèi)也有其特殊性。醫(yī)院要生存和發(fā)展，就必須從各個(gè)方面增加節(jié)支、加強(qiáng)管理，筆者從事經(jīng)濟(jì)核算多年，就如何加強(qiáng)醫(yī)院收費(fèi)管理的問題，提出一些建議與同仁共勉。

醫(yī)院收費(fèi)分為醫(yī)療應(yīng)收醫(yī)療款和合理提取無法收回的壞賬準(zhǔn)備金。

1、 加強(qiáng)應(yīng)收醫(yī)療款管理的重要性

隨著藥品市場的開放與發(fā)展，藥品收入中的門診收入下降趨勢比較明顯。多數(shù)醫(yī)院的住院收入占總業(yè)務(wù)收入的70%左右，應(yīng)收醫(yī)療款占住院收入的35%左右，也就是說應(yīng)收醫(yī)療款占業(yè)務(wù)收入的24%左右。就這一會(huì)計(jì)科目核算的金額所占比重來看，足以引起各家醫(yī)院管理者的重視。因此，加強(qiáng)應(yīng)收醫(yī)療款的管理在醫(yī)院管理中具有十分重要的地位。

2、根據(jù)各醫(yī)院的實(shí)際情況，對應(yīng)收醫(yī)療款進(jìn)行分類分級核算

由于各醫(yī)院的實(shí)際情況不同，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行分類分級。在此，以泰州市人民醫(yī)院為例做一介紹，共同探討。泰州市人民醫(yī)院是一所二級甲等醫(yī)院，其業(yè)務(wù)量等各方面在江蘇省縣級市中名列前茅。由于我市實(shí)行了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因而在應(yīng)收醫(yī)療款中應(yīng)設(shè)置應(yīng)收醫(yī)療款—門診醫(yī)保費(fèi)用、應(yīng)收醫(yī)療款--住院醫(yī)保費(fèi)用；又因我市地處交通要道，交通事故病人所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)超過業(yè)務(wù)收入的5%，同時(shí)，為了檢查各交警中隊(duì)資金的收回情況，在設(shè)置科目中時(shí)，應(yīng)設(shè)置應(yīng)收醫(yī)療款—交通事故—某某中隊(duì)；對于老百姓發(fā)生的欠費(fèi)，設(shè)置應(yīng)收醫(yī)療款—群眾欠費(fèi)；另設(shè)置應(yīng)收醫(yī)療款—其他欠費(fèi)，核算不能歸納以上科目的欠費(fèi)。

3、針對不同類別，采取不同的方法加強(qiáng)管理

3.1應(yīng)收醫(yī)療款—門診醫(yī)保費(fèi)用、應(yīng)收醫(yī)療款—住院醫(yī)保費(fèi)用的管理 首先，與泰州市社會(huì)保險(xiǎn)處簽訂協(xié)議，就雙方的權(quán)利和義務(wù)做出書面說明，為約束雙方共同執(zhí)行協(xié)議打下良好的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理。制定相關(guān)的管理制度并貫徹到每位員工。對參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，嚴(yán)格按照《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，以及相關(guān)規(guī)定與泰州市社會(huì)保險(xiǎn)管理處結(jié)算費(fèi)用；若發(fā)生醫(yī)務(wù)人員超量開藥等違規(guī)行為，在每月的工作考核時(shí)記錄在冊，按規(guī)定扣發(fā)違規(guī)金額，并加罰1－3倍的罰款。在每次的泰州市社會(huì)保險(xiǎn)管理處進(jìn)行的工作檢查時(shí)，主要負(fù)責(zé)人及相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人一起陪同，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正改進(jìn)，使醫(yī)院自身的信譽(yù)達(dá)到最高效果。每月終了，及時(shí)將病人分戶賬、費(fèi)用清單、票據(jù)、報(bào)表報(bào)送泰州市社會(huì)保險(xiǎn)管理處，由專人負(fù)責(zé)收回這部分應(yīng)收醫(yī)療款。

3.2 應(yīng)收醫(yī)療款—交通事故—某某中隊(duì)的管理 首先，與交警大隊(duì)就協(xié)作的總則簽訂協(xié)議。一般情況下，如果肇事車輛繳納意外事故保險(xiǎn)的，各交警中隊(duì)簽發(fā)的擔(dān)保書為：病人出院時(shí)費(fèi)用一次性結(jié)算。這種情況下，在病人出院時(shí)，由各交警中隊(duì)簽發(fā)轉(zhuǎn)賬支票一次性結(jié)清費(fèi)用或由各中隊(duì)電話通知我院，派專人送交發(fā)票并取支票。如果肇事車輛未繳納意外事故保險(xiǎn)的，各中隊(duì)根據(jù)肇事者所交款金額簽發(fā)限額擔(dān)保書，這種情況下，住院處跟蹤病人所用醫(yī)藥費(fèi)情況，及時(shí)下發(fā)催款通知書到病人床頭，各病區(qū)管床醫(yī)生、護(hù)士長密切配合催款，病人家屬就會(huì)主動(dòng)再次催要。到病人出院時(shí)，我院派專人帶限額擔(dān)保書到交警中隊(duì)結(jié)清款項(xiàng)。在實(shí)際操作中，也會(huì)遇到不守信用的交警中隊(duì)，在這種情況下，在想方設(shè)法收回所欠款項(xiàng)的同時(shí)，終止使用該交警中隊(duì)的費(fèi)用但保書，以維護(hù)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益。

3.3 應(yīng)收醫(yī)療款—群眾欠費(fèi)的管理 首先，病人入院時(shí)，根據(jù)病種預(yù)交款。入院后，住院處每日進(jìn)行費(fèi)用跟蹤，對需要再次交款的，及時(shí)下發(fā)催款通知書，各病區(qū)管床醫(yī)生、護(hù)士長密切配合催款。對不能及時(shí)交款的，開小處方由病人家屬單獨(dú)交款，以免影響正常治療。

3.4特殊情況的管理對于急診病人急需搶救主，尚未準(zhǔn)備預(yù)交款的情況，由病人家屬或相關(guān)人員提供身份證等有效證件，到總值班簽擔(dān)保書，經(jīng)總值班批準(zhǔn)后暫先收治入院。病人家屬交款后憑預(yù)交款收據(jù)取回證件。對未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)交預(yù)交款的，住院處及時(shí)與病區(qū)取得聯(lián)系，采取相應(yīng)措施。

4提取壞賬準(zhǔn)備，核銷呆欠

盡管醫(yī)院各方盡心盡職，但不可避免地仍會(huì)發(fā)生呆欠。為保證資產(chǎn)的真實(shí)性及根據(jù)謹(jǐn)慎原則，就必須計(jì)提壞賬準(zhǔn)備，核銷確實(shí)無法收回的呆欠。

第4篇：醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度范文

全民醫(yī)保時(shí)代的到來，將醫(yī)院帶進(jìn)了醫(yī)保管理新環(huán)境。社保管理機(jī)構(gòu)的拒付制，把醫(yī)院置于患者無限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾之中。如何降低醫(yī)保剔除率，減少醫(yī)保拒付，我們采取了如下做法，取得較顯著效果，分析如下。

1 拒付原因分析

1.1 無醫(yī)囑收費(fèi) 漏下醫(yī)囑大多是中藥方劑、輔助檢查項(xiàng)目（如CT、拍片、核磁共振、床邊快速血糖監(jiān)測等）急診采血進(jìn)行的臨時(shí)血?dú)夥治黾澳承尵软?xiàng)目，醫(yī)師未及時(shí)下醫(yī)囑，事后又未及時(shí)補(bǔ)醫(yī)囑者，造成了工作失誤性拒付。

1.2 不合理用藥 在使用抗生素時(shí)沒有執(zhí)行抗生素用藥原則，有些是沒有遵守藥品說明書的用量及用藥適應(yīng)癥，還有的是開人情大處方，責(zé)任心不強(qiáng)等，造成了責(zé)任性拒付。

1.3 未執(zhí)行醫(yī)保限用藥 醫(yī)保限用藥是指某些藥品在醫(yī)保中心管理部門下發(fā)的藥品庫中有標(biāo)示極限于某種病種才給予報(bào)銷的藥物。醫(yī)師沒有執(zhí)行醫(yī)保政策，就給患者使用并報(bào)銷造成拒付（例如生長抑素、重組人白細(xì)胞介素、促肝細(xì)胞生成素等）。造成了誤報(bào)性拒付。

1.4 未按病種開藥 醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診是按病種申請，醫(yī)師必須遵照病種來開藥品及各種輔助檢查項(xiàng)目。在實(shí)際工作中，很多醫(yī)師沒有按照醫(yī)療保險(xiǎn)制度執(zhí)行，造成盲目給病人檢查和用藥；另外做人情，違規(guī)用藥、超常規(guī)劑量用藥、超療程用藥、搭車用藥、搭車檢查等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成了責(zé)任性拒付。

1.5 報(bào)告單未歸檔 患者檢查完畢醫(yī)師未及時(shí)把檢查報(bào)告單放到病歷歸檔，造成有檢查收費(fèi)而無報(bào)告單（因辦公智能化醫(yī)師在自已的工作站就能及時(shí)查閱病人的拍片情況及各種檢查報(bào)告單）。其原因是：醫(yī)師因受醫(yī)療事故處理“舉證倒置”的影響而產(chǎn)生“防衛(wèi)性治療”的心態(tài)，對患者進(jìn)行“撤網(wǎng)式”檢查，增加了醫(yī)療費(fèi)用[1]，出現(xiàn)及不符合住院標(biāo)準(zhǔn)、超范圍檢查等造成的自保性拒付。

2 改進(jìn)對策

2.1 強(qiáng)化制度管理 切實(shí)可行的規(guī)章制度是保證新生事物健康發(fā)展的必要前提。

我院針對前期醫(yī)保工作中存在的種種問題，及時(shí)進(jìn)行制度規(guī)定調(diào)整，從人事編制、醫(yī)保政策落實(shí)、病案質(zhì)量管理等方面制定出一套行之有效的制度規(guī)定，如制定“醫(yī)保審核制度”、“醫(yī)?？己藢?shí)施細(xì)則”、“醫(yī)保單病種臨床管理規(guī)范”；各臨床科設(shè)立了“臨床科室醫(yī)保專管員”；使之醫(yī)保管理有章可循。

2.2 重視醫(yī)保人員專業(yè)培訓(xùn) 醫(yī)保辦人員多來自臨床科室，首先抓好醫(yī)院醫(yī)保辦人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練至關(guān)重要。我們采取填鴨式訓(xùn)練方法，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)強(qiáng)化訓(xùn)練，精讀熟記醫(yī)保政策和規(guī)定，使之所有從事醫(yī)保工作的人員均達(dá)到專業(yè)化、業(yè)務(wù)熟悉化，并要求全體醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策、規(guī)定的學(xué)習(xí)和加強(qiáng)認(rèn)識。 轉(zhuǎn)貼于

2.3 合理用藥、合理收費(fèi) 一是醫(yī)院的醫(yī)療管理部門要加大力度嚴(yán)格執(zhí)行處方規(guī)定，杜絕“大處方”、“人情方”的出現(xiàn)，每出現(xiàn)一次就查處一次；二是嚴(yán)格執(zhí)行抗生素藥物分級管理制度，要重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始時(shí)間與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。醫(yī)院每星期對抗生素的使用情況都進(jìn)行分析并公布，整體上減少患者醫(yī)療總費(fèi)用，降低醫(yī)保次均費(fèi)用、同時(shí)也降低了醫(yī)保對抗菌藥物這方面的拒付額度。

2.4 利用辦公網(wǎng)絡(luò)標(biāo)示限用藥品 我們在辦公自動(dòng)化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中建立藥品字典庫時(shí)，就對每一種限用藥品進(jìn)行提示性標(biāo)示，醫(yī)師在開醫(yī)囑時(shí)很容易分辨出醫(yī)保用藥。如遇到藥品限用范圍比較極限，而病人的病情必須使用時(shí)，醫(yī)師必須爭取患者及家屬的同意并簽自費(fèi)用藥同意書。醫(yī)院醫(yī)?？茖Τ鲈旱牟v進(jìn)行二次審核，對于多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)的給予剔除；漏醫(yī)囑的或?qū)Σv書寫不完整者及時(shí)返回給醫(yī)師補(bǔ)充完整，同時(shí)根據(jù)病情對限用藥品做好結(jié)算時(shí)對應(yīng)信息的調(diào)整。

2.5 把好收費(fèi)窗口第一關(guān) 收費(fèi)處對特殊病種的醫(yī)保刷卡患者進(jìn)行認(rèn)真核對，如有超時(shí)間、超藥量者不予受理，及時(shí)返還給醫(yī)師立即修改后再給予錄入。醫(yī)保科的工作人員每月對特殊門診處方進(jìn)行檢查，對搭車用藥、搭車診療和超病種開藥、診療者給予上報(bào)機(jī)關(guān)，酌情處理。

為了讓醫(yī)?；颊吲浜厢t(yī)保消費(fèi)，減少醫(yī)患矛盾，讓醫(yī)療消費(fèi)者了解醫(yī)保政策和就醫(yī)的各種相關(guān)規(guī)定，使醫(yī)保人員在診療前充分認(rèn)識醫(yī)保費(fèi)用信息。我院在門診大廳利用電子顯示屏，把醫(yī)保信息用大屏幕顯示在醒目位置，供醫(yī)保就診人員參考。

2.6 搞好與醫(yī)保管理中心信息互通 醫(yī)保管理中心是終末醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算、支付管理機(jī)構(gòu)，他代表所有參保者與醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。我們醫(yī)?？泼吭露寂c醫(yī)保管理中心進(jìn)行有效溝通，針對醫(yī)保拒付問題和醫(yī)療過程中出現(xiàn)的各種問題進(jìn)行交流。對拒付部分與臨床科醫(yī)師進(jìn)行討論分析，對不合理拒付部分及時(shí)與醫(yī)保管理中心協(xié)商，減少拒付挽回醫(yī)院損失。

第5篇：醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；經(jīng)濟(jì)管理；管理體制

一、加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，為醫(yī)院發(fā)展提供物質(zhì)條件

一是，努力構(gòu)建醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理制度體系。根據(jù)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及等級醫(yī)院評審要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，對我院原有的各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度進(jìn)行梳理，完成了60多個(gè)涉及財(cái)務(wù)、物價(jià)、后勤管理等方面的規(guī)章制度和14個(gè)工作流程的修訂工作，使之更符合發(fā)展要求，更具規(guī)范性和操作性。

二是，重視預(yù)算管理，提高預(yù)算執(zhí)行力。不斷加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算的內(nèi)部控制，改進(jìn)醫(yī)院預(yù)算編制過程。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，戰(zhàn)略目標(biāo)，實(shí)際情況等，以歷史數(shù)據(jù)為依據(jù)，將各項(xiàng)目支出預(yù)算，以費(fèi)用產(chǎn)生部門和分管職能部門上報(bào)為基礎(chǔ)，預(yù)算管理辦公室綜合分析，預(yù)算管理委員會(huì)審核平衡，合理編制醫(yī)院財(cái)務(wù)收支預(yù)算，并嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行與考核，提高了資金使用效益。

三是，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，確保醫(yī)院收入逐年增長。我院在人員緊缺、醫(yī)療教學(xué)任務(wù)繁重、控制加床至使病床減少、醫(yī)院改擴(kuò)建工程全面推進(jìn)、資金緊缺的情況下，實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)收入逐年遞增。

四是，把握相關(guān)政策，為政府提供合理價(jià)格參考。對省醫(yī)保住院病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)研、分析及項(xiàng)目成本測算，提供省醫(yī)保中心，使其制定更為科學(xué)合理的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)提供必要的參考；對新增醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行成本核算，積極申報(bào)新增醫(yī)療項(xiàng)目定價(jià)，努力減少由于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不合理導(dǎo)致的收費(fèi)不合規(guī)現(xiàn)象。

二、優(yōu)化資源配置，為促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展提供資金保障

1.突出重點(diǎn)工程，完善醫(yī)院綜合大樓功能

以國際化醫(yī)院為標(biāo)準(zhǔn)，資金優(yōu)?，F(xiàn)代化管理水平的提升。為將我院綜合大樓建成中國面向西南、可輻射南亞、東南亞等地區(qū)的功能完善、環(huán)境優(yōu)美、能與國際交流互動(dòng)的現(xiàn)代化醫(yī)院。為大樓配置了先進(jìn)的手術(shù)室凈化系統(tǒng)、全自動(dòng)生化檢驗(yàn)系統(tǒng)、軌道小車物流系統(tǒng)、全空調(diào)系統(tǒng)和一級層流病房；同時(shí)，先進(jìn)的醫(yī)院信息化、智能化管理系統(tǒng)，高效、快捷的數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)、教學(xué)與科研平臺。

以患者為中心，統(tǒng)籌資金為優(yōu)化環(huán)境提供支撐。綜合大樓建筑面積18.5萬平方米，樓內(nèi)配有公共商業(yè)區(qū)，設(shè)有景致怡人的屋頂花園、空中花園及環(huán)境優(yōu)美的室外景觀綠化；室內(nèi)采用墻面塑膠和塑膠地坪，防滑、降噪、環(huán)保，營造安全舒適、衛(wèi)生靜謐的就醫(yī)環(huán)境。

2.重視特色優(yōu)勢，保障臨床重點(diǎn)專科建設(shè)

我院重癥醫(yī)學(xué)科、秘尿外科分別被評為國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目。為將其建成面向全省，輻射西南及東南亞，以臨床為重點(diǎn)，教學(xué)、科研并舉的臨床重點(diǎn)學(xué)科，我院采取了有力措施：

從制度上，制定了我院“國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施方案及項(xiàng)目管理辦法”及“國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目申報(bào)立項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)辦法”。

從資金上，重點(diǎn)支持臨床重點(diǎn)專科建設(shè)。醫(yī)院投入大量資金新建符合重癥監(jiān)護(hù)病房相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和感控流程的重癥醫(yī)學(xué)科病房；重點(diǎn)支持科研項(xiàng)目及人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并為基層醫(yī)院培養(yǎng)人才。

從監(jiān)督上，把臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目建設(shè)與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)相結(jié)合，納入醫(yī)院建設(shè)發(fā)展目標(biāo)管理，實(shí)現(xiàn)責(zé)任考核，對項(xiàng)目的進(jìn)展情況和經(jīng)費(fèi)的使用進(jìn)行督促檢查，確保經(jīng)費(fèi)使用規(guī)范、項(xiàng)目實(shí)施順利。

3.支撐教學(xué)科研，提升醫(yī)院發(fā)展實(shí)力

我院出臺了科研獎(jiǎng)勵(lì)辦法，加大了對科研立項(xiàng)和成果獎(jiǎng)勵(lì)的資金投入，提高了科研人員的獎(jiǎng)勵(lì)比例及經(jīng)費(fèi)支出范圍，調(diào)動(dòng)了科研人員的積極性，從制度上和資金上保證了科研工作的順利開展。

學(xué)科建設(shè)有新突破。充分用好國家和省的科技、教育等政策，醫(yī)院長期加大對科研及人才培養(yǎng)的投入，使學(xué)科實(shí)力不斷增強(qiáng)。日前，我院形成了“云嶺名醫(yī)”、領(lǐng)軍人才、學(xué)科帶頭人、中青年學(xué)術(shù)帶頭人后備人才和科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)的人才隊(duì)伍的金字塔，使科研水平邁上新臺階，促進(jìn)對外交流合作的不斷拓展。

4.調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，推進(jìn)社會(huì)化服務(wù)，樹立醫(yī)院良好形象

積極參與“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”社會(huì)化服務(wù)，對怒江州、蒙自市、耿馬縣等州、縣（市）進(jìn)行對口醫(yī)療幫扶。實(shí)施云南省“光明工程”，派出多支醫(yī)療隊(duì)赴貧困地區(qū)開展白內(nèi)障手術(shù)。

第6篇：醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度范文

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策；醫(yī)療服務(wù)

我國的醫(yī)療服務(wù)主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是為居民提供基本的醫(yī)療保障；二是有效平衡醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支，增加醫(yī)療和保險(xiǎn)基金的使用效率；三是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，是為了更好地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，從而有效地提升我國的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源的使用效率。

一、我國現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分析

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

雖然我國正處在逐步完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的階段，各地也紛紛出臺了相關(guān)政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導(dǎo)致了每個(gè)地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇不統(tǒng)一，致使城市務(wù)工人員或者城郊結(jié)合的居民出現(xiàn)重復(fù)參?；蛴羞x擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，使得許多外來務(wù)工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)行是非常不利的。

2、門診費(fèi)用增長過快

有數(shù)據(jù)表明，2000年縣級醫(yī)院門診費(fèi)用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫(yī)院門診費(fèi)用則上漲到15.03%，且2011年國務(wù)院的一項(xiàng)調(diào)查顯示，城市居民醫(yī)保門診報(bào)銷費(fèi)用不足1/3。由此可見，我國門診費(fèi)用增長過快，但居民醫(yī)療保險(xiǎn)卻不能得到合理的報(bào)銷。雖然我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中有關(guān)于報(bào)銷大病費(fèi)用的相關(guān)政策，但關(guān)于門診的醫(yī)療保障服務(wù)還是不夠完善。

3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡

隨著社會(huì)老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫(yī)院住院治療費(fèi)用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡的重要原因。我國對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策不斷進(jìn)行改革與推進(jìn)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度不斷提高、醫(yī)療費(fèi)用卻逐漸上漲的情況下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金的平衡運(yùn)行也因此埋下極大的隱患。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策對醫(yī)療服務(wù)的影響效果

1、門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究門診統(tǒng)籌制度對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。為了更好地了解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式與“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式進(jìn)行對比。參加兩組醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者在身體健康方面與“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異；在生活習(xí)慣方面“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者與“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異。研究實(shí)驗(yàn)進(jìn)行兩周，兩周后對比兩組醫(yī)療模式的門診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%“；個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門診就診率增長了12.19%。（3）關(guān)于門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，門診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會(huì)得到相應(yīng)的升高。自我健康評價(jià)差的居民，其門診就診率就越高?；加新约膊?shí)驗(yàn)者的門診就診率低于沒有患病的實(shí)驗(yàn)者的門診就診率。門診統(tǒng)籌制度實(shí)施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結(jié)論：門診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務(wù)。

2、大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。隨機(jī)選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫2009—2012年10%的樣本進(jìn)行研究調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括就診日期、疾病診斷、住院總費(fèi)用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費(fèi)支付。因大病醫(yī)保從2011年實(shí)施了自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調(diào)查樣本作為一組，2011年—2012年的調(diào)查樣本作為一組。（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施后，患者個(gè)人自費(fèi)支付的費(fèi)用下降了19.83%，個(gè)人支付費(fèi)用在住院總費(fèi)用的占比下降了2.82%，災(zāi)難性醫(yī)療支付費(fèi)用降低了41.23%。（3）關(guān)于大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費(fèi)支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，從而使得大病補(bǔ)充報(bào)銷可以高達(dá)50%，降低了患者的自費(fèi)費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了患者“看得起病”的目標(biāo)。但隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費(fèi)支付，有關(guān)部門要加強(qiáng)對醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實(shí)施后，退休人員的自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因?yàn)榇蟛♂t(yī)保自費(fèi)補(bǔ)充的政策會(huì)引導(dǎo)退休人員或離退休人員進(jìn)行一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農(nóng)合醫(yī)療實(shí)施的效果，發(fā)現(xiàn)“按服務(wù)付費(fèi)”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因?yàn)榇蟛♂t(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身的管理機(jī)制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進(jìn)自身的醫(yī)療技術(shù)以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費(fèi)用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。

3、總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。分析某市住院總?cè)舜吻?0%的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，用不同的方式對患者的次均住院總費(fèi)用、次均自費(fèi)支付進(jìn)行結(jié)算，隨后比較自費(fèi)支付費(fèi)用比例的變化。（2）總額支付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果?？傤~控制、增幅管理的結(jié)算方法下，次均住院費(fèi)用與使用醫(yī)保支付費(fèi)用增加明顯，但總額費(fèi)用控制效果比較好的普遍是三級醫(yī)院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結(jié)算方式下的次均住院總費(fèi)用和使用醫(yī)保支付費(fèi)用的情況有所下降，但結(jié)果并不明顯，二級醫(yī)院的次均醫(yī)保費(fèi)用支付明顯是高于三級醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結(jié)算辦法的患者住院自費(fèi)支付比例下降了2.6%，三級醫(yī)院自費(fèi)支付比例下降了2.4%。（3）關(guān)于總額支付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。精細(xì)化總額控制（即住院總額與次均住院總費(fèi)用）、增幅管理結(jié)算辦法有助于醫(yī)療結(jié)構(gòu)提高對醫(yī)療費(fèi)用的使用效率，減少患者住院的時(shí)間。通過總額控制、增幅管理結(jié)算辦法可以看出，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均醫(yī)保支付費(fèi)用明顯高于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。主要原因?yàn)橐恍┒夅t(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療水平明顯提高后，導(dǎo)致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對此有關(guān)部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，尤其是對二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推行對特殊病種實(shí)行精細(xì)化總額控制、增幅管理的結(jié)算辦法，提高對醫(yī)保基金的使用效率。隨著我國醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關(guān)部門應(yīng)該探索出符合住院服務(wù)的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。

三、關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的建議

1、推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度

我國當(dāng)前并沒有統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從而造成我國城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇及相關(guān)管理制度，都沒有形成一個(gè)統(tǒng)一的整體，從而導(dǎo)致重復(fù)參?；蛴羞x擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十和十八屆三中全會(huì)關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度新要求，統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)的有機(jī)統(tǒng)一，建立起符合實(shí)際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最大程度惠及參保居民。

2、推進(jìn)門診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施

門診部門作為我國社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的重要組成部分，若沒有進(jìn)行合理的利用就會(huì)造成我國醫(yī)療資源的不合理利用。當(dāng)門診服務(wù)得不到有效的保障，居民就會(huì)更多的選擇住院來治療，從而造成大醫(yī)院人滿為患，患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保部門應(yīng)重視門診統(tǒng)籌制度，完善并推行門診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施，提升門診對小病的治療率，優(yōu)化我國醫(yī)療體系，提升門診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。

四、結(jié)論

結(jié)合我國居民當(dāng)前看病的特點(diǎn)，有針對性地進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策。在完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，國家也要重視對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作，增加衛(wèi)生部門與監(jiān)管部門的協(xié)作，降低醫(yī)療道德事故的發(fā)生，有效地提升我國醫(yī)療資源的使用率，如此才能實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。

參考文獻(xiàn)

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第7篇：醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)保 等級制度 醫(yī)院經(jīng)濟(jì) 約束

我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立于20世紀(jì)50年代，隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步與經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，原有的較傳統(tǒng)的醫(yī)保制度便適應(yīng)不了時(shí)代的要求而頻露弊端，表現(xiàn)出自身的滯后性，如任由這種滯后性自行發(fā)展就可能給醫(yī)院及社會(huì)造成經(jīng)濟(jì)發(fā)展阻力。本文從定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)方面入手，分析探討醫(yī)保等級制度對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、醫(yī)保等級制度概念及其影響

目前，我國新的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)在全國逐步實(shí)行，覆蓋了我市所有用人單位及相關(guān)職工，由用人單位及職工雙方共同承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的保險(xiǎn)基金形式。這一醫(yī)保制度的實(shí)施，一改往常采用公費(fèi)、缺乏籌措醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的機(jī)制、勞保制度覆蓋面不全面等弊端，有利于社會(huì)的統(tǒng)籌安排及調(diào)動(dòng)個(gè)人積極性，構(gòu)建縱向結(jié)合橫向的社會(huì)保險(xiǎn)制度?，F(xiàn)階段的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的確立有利于進(jìn)一步深化我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，有利于醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)效益。等級制度在企業(yè)管理中是較為成熟且較重要的一種管理手段，能有效校正企業(yè)信息的不對稱性，規(guī)避企業(yè)道德風(fēng)險(xiǎn)及約束企業(yè)的經(jīng)營行為。在醫(yī)院實(shí)施醫(yī)保等級制度，能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的控制及個(gè)人費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。在醫(yī)保等級制度下，醫(yī)院的醫(yī)療行為會(huì)受到政府的相關(guān)制約及參保職工的嚴(yán)格監(jiān)督，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療用藥及其他醫(yī)療收費(fèi)加強(qiáng)監(jiān)督管理。醫(yī)保費(fèi)用的參保中有職工的成分，故職工需承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，因此對醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、診療信息等有了更高的要求。另外也給患者提供了更多醫(yī)院選擇余地。這就造成各家醫(yī)院之間的市場競爭局面。另外醫(yī)保部門制定了藥價(jià)、技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備、基本服務(wù)等醫(yī)療報(bào)銷范圍，對醫(yī)院業(yè)務(wù)收入嚴(yán)格控制，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益一定程度上受到了不利影響。

二、醫(yī)保等級制度對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的制約因素

（一）醫(yī)院財(cái)務(wù)人員對醫(yī)保等級制度認(rèn)識不深

目前我國實(shí)行醫(yī)保制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多以國立醫(yī)院部門為主，國家在建立這些醫(yī)保部門時(shí)并未充分考慮其經(jīng)濟(jì)效益，而這些部門中的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)日常工作的業(yè)務(wù)較繁忙，抽不出時(shí)間去了解與學(xué)習(xí)新制定的醫(yī)保等級制度，缺乏相關(guān)醫(yī)保制度精神，對醫(yī)保單位的日?；疬\(yùn)行過程不能進(jìn)行全面細(xì)致的分析、管理，并嚴(yán)格開支運(yùn)算，達(dá)到資金的有效控制。財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員多是將傳統(tǒng)的理財(cái)理念應(yīng)用到醫(yī)保管理中，未對醫(yī)保預(yù)算進(jìn)行嚴(yán)格審核，導(dǎo)致醫(yī)院預(yù)算開支與制度的相關(guān)規(guī)定嚴(yán)重偏離，無法根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)狀制定符合的財(cái)務(wù)指標(biāo)，造成巨大的財(cái)務(wù)漏洞及資金流失。嚴(yán)重影響了醫(yī)保制度的開展與運(yùn)行，給醫(yī)院財(cái)政造成極大的不利影響。

（二）醫(yī)院財(cái)務(wù)在醫(yī)保等級制度下控制力不足

在醫(yī)保等級制度逐步實(shí)施的化過程中，醫(yī)院自身對財(cái)務(wù)的控制能力并未提高，財(cái)務(wù)人員未對醫(yī)院自身運(yùn)營與發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行全面深入的分析而對財(cái)務(wù)進(jìn)行預(yù)算和有效控制，多是按照普通事業(yè)單位財(cái)務(wù)預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院財(cái)務(wù)進(jìn)行管理的，僅單層考慮醫(yī)院的日常收支狀況來對醫(yī)院整體的財(cái)務(wù)進(jìn)行管理，這就導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)管理不能夠支持醫(yī)院的基本醫(yī)療功能正常運(yùn)營，一定程度上造成了醫(yī)院財(cái)務(wù)上的浪費(fèi)及醫(yī)療收入的流失，這種醫(yī)院管理缺乏科學(xué)性，不能有效支撐醫(yī)院的運(yùn)行。

（三）醫(yī)院醫(yī)保基金有限及發(fā)放滯后

隨著醫(yī)保等級制度的實(shí)行，醫(yī)院的收入由于醫(yī)保與醫(yī)院結(jié)算方式的不相稱而受到不利影響。治療的參保人員在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，醫(yī)院是依據(jù)醫(yī)保制度相關(guān)規(guī)定是給予及時(shí)處理的，這種結(jié)算方式簡便易行，能達(dá)到理想效果。然而在醫(yī)院與社保部門進(jìn)行結(jié)算時(shí)，則相對復(fù)雜的多，醫(yī)院需要對繳費(fèi)基數(shù)及參保對象情況按比例分配及償付，更需要細(xì)化單種疾病、疑難疾病以及醫(yī)療設(shè)備器材撥款、付款等進(jìn)行細(xì)化分析，這就造成醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的核算困難，對醫(yī)院的財(cái)務(wù)收入造成之后影響，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)院的發(fā)展。

三、在醫(yī)保等級制度下提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的措施

（一）建立科學(xué)的、高效的運(yùn)營機(jī)制

積極擴(kuò)大醫(yī)院自主運(yùn)營權(quán)，建立院長負(fù)責(zé)制平衡經(jīng)濟(jì)杠桿加強(qiáng)醫(yī)院機(jī)制的管理及約束，了解市場需求，努力適應(yīng)新的社會(huì)形勢，加大學(xué)科建設(shè)、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配置及資金等的投入力度，醫(yī)院要重視以實(shí)際可行的措施手段加強(qiáng)對醫(yī)院的管理，運(yùn)用科學(xué)的、高效的管理理念及管理手段以加強(qiáng)對醫(yī)院財(cái)務(wù)的管理。醫(yī)院可以實(shí)行裁員、加強(qiáng)成本核算的方式降低醫(yī)保服務(wù)成本以增加醫(yī)院效益。同時(shí)醫(yī)院應(yīng)加大對人才的培養(yǎng)，建立一支富有創(chuàng)新精神、團(tuán)隊(duì)精神的管理團(tuán)隊(duì)及具有精湛醫(yī)術(shù)的醫(yī)療團(tuán)體，使所在的醫(yī)院能夠在競爭激烈醫(yī)療行業(yè)中脫穎而出。

（二）對財(cái)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制

順應(yīng)時(shí)代潮流，緊跟醫(yī)保等級制度步伐，重視培養(yǎng)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的整體素質(zhì)，加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員對醫(yī)保等級制度的認(rèn)識，定期開展財(cái)務(wù)培訓(xùn)，及時(shí)更新醫(yī)保政策及內(nèi)容，使財(cái)務(wù)人員對醫(yī)保等級制度深度了解及掌握，提高財(cái)務(wù)人員的整體素質(zhì)及業(yè)務(wù)水平，這有利于促進(jìn)財(cái)務(wù)人員對醫(yī)院財(cái)務(wù)支出及預(yù)算的管理控制，有利于財(cái)務(wù)人員對醫(yī)保資金具體賬目進(jìn)行細(xì)致分析及審核，做出醫(yī)保財(cái)務(wù)的準(zhǔn)確核算及預(yù)算，提高醫(yī)院運(yùn)營效率，增加醫(yī)院效益。

（三）構(gòu)建責(zé)任制機(jī)制以適應(yīng)市場競爭

在醫(yī)保等級制度的前提下，為整體提高醫(yī)院效益，醫(yī)院可考慮實(shí)行多勞多得的工資分配制度。醫(yī)院本身具有知識密集、腦力與體力同時(shí)進(jìn)行、具有高風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)，醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)這些特點(diǎn)，積極探索醫(yī)療技術(shù)及管理等生產(chǎn)要素息息相關(guān)的合理分配制度及有效途徑。將重點(diǎn)放在服務(wù)效率上，實(shí)行醫(yī)療檔次的合理分配。如對于醫(yī)療技術(shù)精湛、對醫(yī)院有較多貢獻(xiàn)的技術(shù)人員和管理人員，可以運(yùn)用一定的方式對其確立較高的分配標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行按照崗位、任務(wù)接收量及完成量、整體業(yè)績分配工資，給予優(yōu)秀人才及較重要崗位分配相對較多的標(biāo)準(zhǔn)，靈活制定，對員工進(jìn)行激勵(lì)，能整體提高醫(yī)院的競爭意識。

（四）制定醫(yī)療收費(fèi)管理機(jī)制

財(cái)務(wù)人員要做好本分工作，最基礎(chǔ)的就是財(cái)務(wù)記賬，根據(jù)醫(yī)?；颊叩拈T診就醫(yī)及住院等方面的資料做好賬本記錄，切忌漏記。另外，對于醫(yī)院到付款期的本應(yīng)收到的收賬款數(shù)額，財(cái)務(wù)人員要準(zhǔn)確掌握相關(guān)信息，要與醫(yī)保機(jī)構(gòu)聯(lián)系密切，及時(shí)對賬目進(jìn)行核算。并要對以往醫(yī)保機(jī)構(gòu)拒付的應(yīng)收款項(xiàng)的原因、具體情況進(jìn)行分析了解，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)采取應(yīng)對措施，加強(qiáng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)調(diào)交流，依據(jù)醫(yī)院自身運(yùn)營情況合理提高結(jié)算比例，使醫(yī)保人員利益不受損失的前提下，提高醫(yī)院效益。

綜上所述，醫(yī)保等級制度在醫(yī)院的整體運(yùn)營中，對于推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的體制改革及制度深化起著重要的作用，給醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益帶來一定的影響。故應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的對醫(yī)保等級制度的認(rèn)識，提高財(cái)務(wù)人員的財(cái)務(wù)管理素質(zhì)，積極完善財(cái)務(wù)預(yù)算及管理制度，提高醫(yī)院運(yùn)行的科學(xué)性，使醫(yī)療事業(yè)在醫(yī)保等級制度下能夠健康的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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第8篇：醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度范文

關(guān)鍵詞:社會(huì)保險(xiǎn);欺詐;反欺詐

一、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的界定及危害

近年來,隨著社會(huì)保險(xiǎn)制度的深入開展,社會(huì)保險(xiǎn)欺詐呈現(xiàn)愈演愈烈之趨勢,危害到社會(huì)保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定經(jīng)營與發(fā)展。從1998—2002年6月,部分省市查處冒領(lǐng)養(yǎng)老金人數(shù)5萬余人,冒領(lǐng)金額1.4億元。2005年,安徽省醫(yī)保中心第一季度查處92起“騙保”行為,核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險(xiǎn)基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國以來最大規(guī)模的社?；鹋灿冒讣?該案中違規(guī)挪用的社?；疬B本帶息共計(jì)37億元。同年11月,浙江金華又爆發(fā)數(shù)億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。

二、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

社會(huì)保險(xiǎn)的欺詐產(chǎn)生的一部分原因在于信息不對稱。參保企業(yè)擁有本企業(yè)用工的數(shù)量、工資水平的完全信息,而社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦結(jié)構(gòu)由于人力、物力、財(cái)力的限制,無法完全準(zhǔn)確獲取參保企業(yè)的內(nèi)部信息,有時(shí)企業(yè)為了減少生產(chǎn)成本,會(huì)發(fā)生不如實(shí)交納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的情況。社會(huì)保險(xiǎn)的參保人和社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間由于信息不對稱,可能存在道德風(fēng)險(xiǎn)。如果沒有有效的監(jiān)管,社會(huì)保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員在趨利動(dòng)機(jī)驅(qū)使下進(jìn)行損害社會(huì)保險(xiǎn)基金的行為,或者用虛假的財(cái)務(wù)狀況隱瞞營運(yùn)中社會(huì)保險(xiǎn)基金的貶值、損失與風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)保險(xiǎn)基金發(fā)放過程中,由于社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不可能去完全調(diào)查清楚每個(gè)參保人的真實(shí)情況,以及條件變動(dòng)下個(gè)人的現(xiàn)況,個(gè)人在趨利動(dòng)機(jī)的驅(qū)使下,也可能對社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隱瞞真實(shí)情況、騙領(lǐng)保險(xiǎn)金。另外,目前中國對社會(huì)保險(xiǎn)欺詐事件的處理較輕,以醫(yī)療保險(xiǎn)為例,一旦查出違規(guī),對醫(yī)院最嚴(yán)重的處罰只是取消其定點(diǎn)資格,對涉及金額巨大的個(gè)人可以構(gòu)成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構(gòu)成犯罪。

三、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐常見手段

(一)保費(fèi)征繳過程

在保險(xiǎn)費(fèi)用征繳過程中,新參保企業(yè)偽造退休人員名冊騙領(lǐng)養(yǎng)老保險(xiǎn),參保企業(yè)瞞報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)人數(shù),違規(guī)掛靠非本企業(yè)職工,少繳、漏繳保險(xiǎn)費(fèi);故意拖欠保險(xiǎn)費(fèi),將保險(xiǎn)費(fèi)挪做他用,等到職工出險(xiǎn)后才補(bǔ)繳保費(fèi);欠繳保險(xiǎn)費(fèi)后不按規(guī)定比例足額補(bǔ)繳保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金;偽造、變造、故意毀滅與社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的賬冊、材料,或者不設(shè)賬冊,致使繳費(fèi)基數(shù)無法確定。

(二)費(fèi)用支付過程

在費(fèi)用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環(huán)節(jié)的欺詐行為分為以下幾個(gè)方面:

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面。(1)醫(yī)療保險(xiǎn)。由于醫(yī)療體制市場化改革,醫(yī)療費(fèi)收入與醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益掛鉤,因此,醫(yī)生為了增加自身收入,利用自己專業(yè)信息上的優(yōu)勢,誘導(dǎo)患者不必要的消費(fèi),比如濫用高端昂貴的技術(shù),開大處方、大檢查;收費(fèi)時(shí)重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超范圍收費(fèi);偽造醫(yī)療病歷、處方、病情診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù);虛開住院憑證、住院費(fèi)用結(jié)算憑證或掛床住院,虛記住院費(fèi)用,以住院為由,變造、偽造住院憑證;擅自降低住院標(biāo)準(zhǔn),將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的也納入門診特殊疾病;違規(guī)使用醫(yī)保票據(jù)等等。這些欺詐行為有的是醫(yī)院單獨(dú)的行為,有的則是醫(yī)院與參保者合謀。(2)工傷保險(xiǎn)。在職業(yè)病診斷及工傷認(rèn)定環(huán)節(jié)上,騙取職業(yè)病診斷,讓一些患有職業(yè)病人員冒名頂替,編造職業(yè)病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。

在勞動(dòng)能力鑒定環(huán)節(jié)上,個(gè)別工傷職工為了達(dá)到提高傷殘鑒定等級目的,冒名鑒定,或勾結(jié)醫(yī)檢醫(yī)生不配合檢查,作出偽狀態(tài)等等。

在工傷醫(yī)療及輔助器具配置環(huán)節(jié)上,由于工傷醫(yī)療用藥不分類別全部報(bào)銷,個(gè)別醫(yī)院便把工傷職工當(dāng)做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養(yǎng)、小病大治、重復(fù)檢查、虛開發(fā)票等等現(xiàn)象。

2.定點(diǎn)藥店方面。這里主要是指醫(yī)保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫(yī)保范圍外的藥換成范圍內(nèi)可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫(yī)保卡購買一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價(jià)打折后兌現(xiàn)給個(gè)人;定點(diǎn)藥店不按物價(jià)部門規(guī)定,擅自提價(jià)、壓價(jià),分解處方等。

3.個(gè)人方面。(1)醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)。一些享有醫(yī)保和工傷職工的就醫(yī)行為不規(guī)范,點(diǎn)名開藥,點(diǎn)名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險(xiǎn)輔助器具配置環(huán)節(jié)中的治療也存在廠家開具假票據(jù),高價(jià)低配,提供假冒偽劣產(chǎn)品等欺詐現(xiàn)象。(2)養(yǎng)老保險(xiǎn)。退休人員死亡后,不按規(guī)定向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào),其家屬子女繼續(xù)從社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取養(yǎng)老金;有些人為了達(dá)到提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金;虛報(bào)特殊工種,因?yàn)閷τ趶氖赂呖铡⒏邷?、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動(dòng)的工種達(dá)到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續(xù),提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金;還有的投保人虛增繳費(fèi)年限,把國家規(guī)定不能計(jì)算工齡的年限也計(jì)算成養(yǎng)老保險(xiǎn)年限等等。

4.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)方面。一些社保工作人員在趨利動(dòng)機(jī)驅(qū)使下參與到社保欺詐中來,在費(fèi)用審核時(shí)不按規(guī)定審核,報(bào)銷時(shí)擅自擴(kuò)大報(bào)銷范圍、提高報(bào)銷比例,在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店的檢查考核中內(nèi)外勾結(jié)、等。

(三)社?；鸸芾磉^程

在社保保險(xiǎn)基金管理過程中,一些單位不嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”、“?？顚Ｓ谩钡脑瓌t,以基金保值、增值為借口,違規(guī)擠占、挪用社?；?給基金的安全性帶來很大風(fēng)險(xiǎn)。

四、社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐策略分析

(一)法律層面

建立健全社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國還沒有專門的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經(jīng)常會(huì)遇到處理某些個(gè)案缺乏法律依據(jù)、對欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺一些規(guī)章制度,但內(nèi)容遠(yuǎn)未涵蓋所有社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作領(lǐng)域。

(二)制度層面

1.內(nèi)部管理制度。在征收方面,一是建立統(tǒng)一申報(bào)登記制度。摸清參保單位人數(shù)及參保人數(shù),強(qiáng)化參保單位的繳費(fèi)意識,保證了保費(fèi)征收;二是嚴(yán)格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險(xiǎn)的職工,其檔案必須經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)審核,并規(guī)定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參?？赡艹霈F(xiàn)的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時(shí)間等;三是建立了失誤登記與責(zé)任追究制度。制定了失誤登記制度與責(zé)任追究制度,規(guī)定凡工作出現(xiàn)失誤,造成后果,要進(jìn)行責(zé)任追究。這一制度將會(huì)提高工作人員的責(zé)任心,強(qiáng)化了工作質(zhì)量,促進(jìn)了各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)。

在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據(jù)可查;二是對離退休費(fèi)的審校、復(fù)核以及發(fā)放的手續(xù)嚴(yán)格審批,避免在費(fèi)用發(fā)放過程中出現(xiàn)漏洞;三是開通服務(wù)熱線,增加基金收繳、支付、個(gè)人賬戶記載情況的透明度。

2.認(rèn)證制度。建立離退休職工指紋認(rèn)定系統(tǒng),每年對每名職工的生存狀態(tài)進(jìn)行核定,防止騙取和冒領(lǐng)退休金的現(xiàn)象。天津市在養(yǎng)老金待遇支付環(huán)節(jié),建立了指紋比對、逝者信息反饋、社區(qū)調(diào)查和舉報(bào)為一體的防騙取反欺詐機(jī)制。開展領(lǐng)取養(yǎng)老金資格檢查工作,對家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調(diào)查方式進(jìn)行;對于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進(jìn)行;對于出國定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領(lǐng)館或當(dāng)?shù)毓C機(jī)關(guān)出具的本人生存證明書。對家居外省市、出國定居的離退休人員,未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提供上述證明材料的,暫停支付養(yǎng)老金。以上措施有效的防范了養(yǎng)老保險(xiǎn)欺詐。

3.稽核制度?；耸腔鸨O(jiān)督的重要手段,在社保管理中發(fā)揮越來越突出的作用?；酥饕üべY稽核、醫(yī)療稽核和內(nèi)部稽核。

(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變造社會(huì)保險(xiǎn)登記證行為。在人數(shù)核定方面重點(diǎn)核定參保人員身份,是否有違規(guī)掛靠、應(yīng)參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)是否按規(guī)定足額的記入統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶,各賬戶是否按規(guī)定記息。(2)醫(yī)療稽核,是對醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付過程中費(fèi)用發(fā)生的合理性、收據(jù)的合法性等進(jìn)行核查。對定點(diǎn)醫(yī)院,要核查醫(yī)療服務(wù)制度、醫(yī)保管理制度是否健全,是否按物價(jià)部門規(guī)定執(zhí)行價(jià)格政策,診療過程是否合理,有無誘導(dǎo)需求,收費(fèi)過程是否存在重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和亂收費(fèi),是否有冒名、掛床等違反醫(yī)保政策的行為。(3)內(nèi)部稽核,是指對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部各項(xiàng)工作以及醫(yī)?；鸸芾磉M(jìn)行稽核。定期與銀行、財(cái)務(wù)部門進(jìn)行對賬,核查醫(yī)?；鹗欠癜磿r(shí)足額到賬。核查經(jīng)辦人員是否按規(guī)定在職責(zé)權(quán)限內(nèi)進(jìn)行審核、報(bào)銷和結(jié)算,核查經(jīng)辦人員是否存在的行為。

第9篇：醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；醫(yī)保預(yù)付制改革；效果

付費(fèi)制度的改革是控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不合理增長的有效手段，而國家針對付費(fèi)制度提出了進(jìn)行醫(yī)保預(yù)付制改革的方針，使過剩的服務(wù)得到充分利用，減少病人本不用做的檢查和治療，合理利用醫(yī)療資源和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，為國家降低資源浪費(fèi)。但是醫(yī)保預(yù)付制改革還不是很完善，它的這種改革使一些醫(yī)院開始對病人有些應(yīng)該做的檢查也不進(jìn)行檢查，甚至進(jìn)行直接或間接的推諉病人。因此我院在進(jìn)行醫(yī)保預(yù)付制改革的同時(shí)應(yīng)盡量對那些不良現(xiàn)象進(jìn)行有效的控制。

一、醫(yī)保預(yù)付制改革的原因所在

傳統(tǒng)的付費(fèi)方式是醫(yī)院先墊付醫(yī)保費(fèi)用，再讓醫(yī)院同醫(yī)保部門進(jìn)行交接、核對以及結(jié)算。這種傳統(tǒng)的醫(yī)保方式由于數(shù)量較大、項(xiàng)目較多，醫(yī)保部門往往需要較長時(shí)間進(jìn)行這項(xiàng)工作，從而對醫(yī)院的墊付費(fèi)用不能及時(shí)的結(jié)清，而又由于我院不斷增加墊付費(fèi)用，使我院逐漸導(dǎo)致入不敷出的現(xiàn)象。為了解決醫(yī)院的這種狀況，我院將積極實(shí)行醫(yī)保預(yù)付制改革。

二、確立醫(yī)保預(yù)付制改革在醫(yī)院的發(fā)展

醫(yī)保預(yù)付制對于現(xiàn)在的不合理增長的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用來說是非常有用的，我院應(yīng)該制定合理的醫(yī)保預(yù)付制度。

（一）建立適應(yīng)醫(yī)保預(yù)付制改革的管理制度

對于醫(yī)保預(yù)付制改革我院必須要做兩方面的工作，一方面醫(yī)院要制定關(guān)于實(shí)施醫(yī)保預(yù)付制的條例，讓醫(yī)院的每位醫(yī)務(wù)人員都能詳細(xì)了解到其宗旨，使醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照醫(yī)療原則進(jìn)行治療，防止醫(yī)生對患者亂開藥、亂檢查；另一方面醫(yī)院要不斷對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行思路改革，讓我們的思想從傳統(tǒng)的醫(yī)院先墊付醫(yī)保部門后報(bào)銷的模式轉(zhuǎn)化成醫(yī)保部門先預(yù)付給醫(yī)院的模式，讓我們主動(dòng)適應(yīng)這種改革模式。

（二）醫(yī)保政策成為醫(yī)務(wù)人員教育的必修課

不管是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部還是基層人員都要進(jìn)行多種形式的宣傳教育和學(xué)習(xí)，醫(yī)院要經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行政策培訓(xùn)，讓每位醫(yī)務(wù)人員都能了解其優(yōu)勢，在培訓(xùn)中遇到的問題醫(yī)院要及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)。

（三）嚴(yán)格控制預(yù)算

我院應(yīng)該實(shí)行嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用與激勵(lì)醫(yī)生在有限的資源下充分發(fā)揮自己的醫(yī)療水平相結(jié)合的政策，使我們醫(yī)務(wù)人員在保障患者基本醫(yī)療的前提下盡量降低醫(yī)藥費(fèi)用。醫(yī)保部門也應(yīng)聯(lián)合醫(yī)務(wù)處及時(shí)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抽查，了解是否有醫(yī)務(wù)人員沒有按嚴(yán)格規(guī)定進(jìn)行行醫(yī)，發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)厲處置，絕不姑息。我院應(yīng)該進(jìn)行獎(jiǎng)罰制度，對于科室實(shí)際費(fèi)用低于所分配的額度時(shí)對其進(jìn)行獎(jiǎng)賞而對那些高出分配額度的科室進(jìn)行一定的扣罰，讓科室的每個(gè)人都意識到改革與自己的利益密切相關(guān)，從而杜絕醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長，促進(jìn)醫(yī)療付費(fèi)方式的優(yōu)化和更加完善。

（四）進(jìn)行合理化的管理

為了要對醫(yī)保預(yù)付制的改革能起到有效的作用，我院應(yīng)該讓醫(yī)保辦應(yīng)對我院的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行密切的監(jiān)控。我院也可以進(jìn)行以下措施：（1）可以實(shí)行月檢查、年清算等政策進(jìn)行管理；（2）對各科室中超出預(yù)算總額的科室進(jìn)行分析總結(jié)，找出造成超值的原因；（3）及時(shí)開會(huì)進(jìn)行討論，發(fā)現(xiàn)其中的問題并及時(shí)改正；（4）對一些控制用量的藥物時(shí)刻進(jìn)行檢查。

（五）優(yōu)化醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)構(gòu)

藥物使用所需要的費(fèi)用在總的醫(yī)療費(fèi)用中占有很大部分，因此在醫(yī)保預(yù)付制改革中，藥物使用的控制就變得尤為重要了。我院因該對藥物使用進(jìn)行限制，對于有同樣有良好效果的藥物，我們首先要考慮使用國產(chǎn)藥，盡量避免使用價(jià)格昂貴的進(jìn)口藥。我院還應(yīng)定時(shí)對各科室的用藥情況進(jìn)行檢查，防止因某些商業(yè)因素而使一些藥物不合理的增長。

（六）加強(qiáng)與醫(yī)保部門的合作關(guān)系

醫(yī)院是對病人進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的地方，而醫(yī)保部門則是對醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督的部門。保預(yù)付制的改革不僅需要醫(yī)院的積極配合還需要醫(yī)保部門的大力支持。沒有醫(yī)保部門的大力支持，醫(yī)院就不能得到充足的醫(yī)療資金；沒有醫(yī)院的積極配合，此項(xiàng)改革也不能順利進(jìn)行。因此，我院應(yīng)該積極和醫(yī)保部門進(jìn)行合作。

三、效果、不足與思考

（一）醫(yī)保預(yù)付制改革的成效

在我院進(jìn)行醫(yī)保預(yù)付制改革的這段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)院的檢查費(fèi)用和藥物費(fèi)用的總額都有所下降，醫(yī)保預(yù)付制有一定的成效。通過這一改革，我院不僅有效地遏制了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的不合理應(yīng)用還促使了醫(yī)生在有限的資源下，充分發(fā)揮自己的優(yōu)勢為病人解除痛苦，使患者對醫(yī)院更加滿意。

（二）實(shí)施醫(yī)保預(yù)付制可能帶來的問題

實(shí)行醫(yī)保預(yù)付制改革最可能出現(xiàn)的問題是醫(yī)院為節(jié)約費(fèi)用以防超過預(yù)付費(fèi)用造成醫(yī)院自己掏超支費(fèi)用而過度控制醫(yī)療費(fèi)用從而出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)日趨下降，不僅降低患者的滿意度，還損害參保患者的利益。醫(yī)保預(yù)付制是醫(yī)保改革的又一創(chuàng)新，但當(dāng)它得到全面推廣后，可能會(huì)遇到如下制約因素。例如，由于醫(yī)保預(yù)付費(fèi)的意義是當(dāng)醫(yī)院全年實(shí)際所用的費(fèi)用小于預(yù)付總額時(shí)，醫(yī)保部門會(huì)按照醫(yī)院實(shí)際所花費(fèi)用進(jìn)行撥款而如果醫(yī)院所用的費(fèi)用超過預(yù)付總額，醫(yī)保部門不會(huì)對所超出的費(fèi)用進(jìn)行支付，而所超出的費(fèi)用則需要醫(yī)院自己承擔(dān)。在這種制度下，醫(yī)院為了自身利益，必須在預(yù)算內(nèi)精打細(xì)算，減少一些檢查或少開一些藥物，努力減少開支，然而在這種情況的前提下就有可能出現(xiàn)醫(yī)院直接或間接推諉病人的現(xiàn)象。實(shí)行醫(yī)保預(yù)付制的醫(yī)院都在盡量避免使用貴重藥物，這可能導(dǎo)致患者流向未實(shí)行這項(xiàng)改革的醫(yī)院，會(huì)影響醫(yī)院的利益。

（三）正確處理好醫(yī)生、患者、醫(yī)保之間的關(guān)系

在建立健全的醫(yī)保體系中，醫(yī)院充當(dāng)著非常重要的角色，它不僅要盡量滿足患者對醫(yī)療服務(wù)的需求，還要幫助醫(yī)保部門盡可能的去控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。患者希望用好的藥、高超的技術(shù)盡快治好自己的病，但他們又不愿花太多的錢，醫(yī)院希望不超過預(yù)付總額，同時(shí)增長收入，醫(yī)保部門希望開支較小而醫(yī)院用廉價(jià)的藥物就能把病人治好，為病人提供良好的醫(yī)療服務(wù)。為了能過是這三者的利益得到平衡，我院應(yīng)該嚴(yán)格控制醫(yī)生亂用貴重藥物，不斷提高醫(yī)生的醫(yī)療水平，努力提供良好的服務(wù)態(tài)度，盡量使患者和醫(yī)保部門都能得到滿意，自己也能獲得自己所努力地利益。從而使三者關(guān)系更加平衡。

（四）建立長久的體制改革

醫(yī)保預(yù)付制的改革是深化醫(yī)療體制改革的重要手段，它的建立不僅有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，還有利于有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理的增長。與此同時(shí)，對于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)來說也是一種挑戰(zhàn)，因此，我院應(yīng)該制定周詳?shù)挠?jì)劃，與醫(yī)保部門建立長久的合作關(guān)系，使醫(yī)保預(yù)付制能更好的在我院進(jìn)行實(shí)施。

四、結(jié)語

醫(yī)保預(yù)付制的改革是政府為了控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理的快速增長而制定的，為了醫(yī)保預(yù)付制度能更好地在我院實(shí)施，我院必須和醫(yī)保部門及時(shí)進(jìn)行溝通，得到醫(yī)保部門的大力支持，并且醫(yī)院要嚴(yán)格要求每位醫(yī)務(wù)人員。我院還應(yīng)在控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)而不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。我院還應(yīng)對不斷醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行鼓勵(lì)和教育，從而使我院的醫(yī)務(wù)人員時(shí)刻保持著改革的熱情和動(dòng)力，使醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的現(xiàn)象在我院得到遏制。

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