醫(yī)保審核制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保審核制度范文

[關(guān)鍵詞]脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)；自體皮；關(guān)節(jié)；深度燒傷；移植

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2007）09-1195-02

Cografts of allogenic acellular dermal matrix and autogenetic split-thickness skin for deep burn wounds of extremity joints

HUANG Zhi-yong,CHEN Da-fu,WANG Xiao,ZHONG Yu,ZHOU Jian-wen,NIU Wen-hua,YI Cheng-gang

(Department of burn and plastic surgery, the Second People's Hospital of Chengdu, Sichuan, 610017, China）

Abstract: Objective To investigate a therapeutic method for deep burn wounds of extremity joint.Methods126 cases with deep burn wounds of extremity joints were divided into two groups. 63 cases in treatment group were treated with cogranfts of allogenic acellular demal matrix and autogenetic split-thickness skin to cover the wound. 63 cases in control group were treated with thickness skin. The cases were observed 6～18 months after operation.ResultsAll grafts in treatment group survived, without obvious pigmentation and scar contraction. The function of joints was improved significantly after operation. But the grafts in control group have obvious pigmentation and scar contraction. The function of joints was limited.ConclusionCogranft of allogenic acellular demal matrix and autogenetic split-thickness skin is a ideal treatment for deep burn wound of extremity joint.

Key words: allogenic acellular demal matrix: autogenetic split-thickness skin; joint: deep burn wound; graft

1研究對(duì)象和方法

1.1 設(shè)計(jì)：以患者為研究對(duì)象，行隨機(jī)對(duì)照的驗(yàn)證性研究。

1.2 對(duì)象：為2002～2006年間我科收治各關(guān)節(jié)部位深度燒傷的患者126例，按數(shù)字隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各63例。治療組男45例，女18例，年齡22～55歲，關(guān)節(jié)部位燒傷面積1%～3%。對(duì)照組男48例，女15例，年齡18～57歲，關(guān)節(jié)部位燒傷面積1%～4%。126例患者中108例為熱力燒傷，18例為電燒傷，均無骨、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌腱外露。治療組手術(shù)部位及病例數(shù)：手背19例22處，腕部17例20處，肘部8例8處，膝部11例12處，踝部8例10處。對(duì)照組手術(shù)部位及例數(shù)：手背17例21處，腕部18例20處，肘部8例10處，膝部10例11處，踝部10例12處。

1.3 設(shè)計(jì)、實(shí)施、評(píng)估者：研究設(shè)計(jì)為第一作者，實(shí)施干預(yù)為全部作者，評(píng)估為第二作者。

1.4 方法：術(shù)前常規(guī)清創(chuàng)，涂磺胺嘧啶鋅軟膏，全身抗感染及支持治療2～7天。術(shù)中情況：①常規(guī)肥皂凍和生理鹽水刷洗創(chuàng)面三次，擦干，碘伏消毒，鋪巾；②削痂，清除壞死組織，徹底止血。再以雙氧水、稀釋碘伏液及生理鹽水清潔創(chuàng)面；③將J-1型脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)以生理鹽水反復(fù)清洗10次后（北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責(zé)任公司提供，國(guó)藥管械準(zhǔn)字2000第34267號(hào)），將脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)平鋪于創(chuàng)面上，自然平展，真皮光滑面（基底膜面）向上，粗糙面（真皮面）朝下，與創(chuàng)基接觸，然后將大張自體薄斷層皮片植于真皮支架上，以氯霉素網(wǎng)眼紗布外敷，以氯霉素鹽水繃帶包扎，使自體皮、異體真皮和創(chuàng)面緊貼在一起，外以棉墊略加壓包扎，石膏外固定；④手術(shù)后第八天首次打開敷料換藥，然后繼續(xù)加壓包扎固定；⑤對(duì)照組采用自體中厚皮片移植，不使用脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)且術(shù)后5天打開敷料換藥，余方法同治療組。

皮片完全成活后開始用康瑞保外擦植皮區(qū)，每日3次，擦完后采用彈力繃帶包扎預(yù)防瘢痕增生，同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練，包括屈、伸、收、展及旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，3次/天，每次30min，持續(xù)4個(gè)月。

1.5 主要觀察指標(biāo)：瘢痕增生情況、關(guān)節(jié)活動(dòng)情況、皮片色澤及彈性、皮片收縮情況、皮片成活情況。

2結(jié)果

治療組63例72處功能部位成活70處，均為膝關(guān)節(jié)處固定不良，致使皮片移位而成活欠佳，再次行自體斷層皮移植修復(fù)創(chuàng)面，總成活率97.22%。術(shù)后1月左右成活皮片顏色略淡，自體皮、異體真皮、創(chuàng)基貼附緊密，質(zhì)地良好。對(duì)照組63例74處功能部位成活71例，其中2例為膝、肘關(guān)節(jié)固定不良所致，1例為為皮下積血影響皮片成活，均再次手術(shù)移植自體斷層皮片愈合，總成活率95.95%，皮片成活良好，色澤紅潤(rùn)，自體皮與基底結(jié)合緊密。

經(jīng)隨訪6～18個(gè)月，治療組脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)無排異反應(yīng)，復(fù)合皮片無明顯攣縮，外觀平整、光滑，質(zhì)地較軟，有一定彈性，顏色與正常皮膚相近，關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯受限，供區(qū)僅有輕度色素沉著，無瘢痕增生；對(duì)照組表面有反復(fù)起水皰現(xiàn)象，皮片攣縮明顯，瘢痕增生重，關(guān)節(jié)活動(dòng)角度明顯小于治療組，功能受影響，多數(shù)需再次行整形手術(shù)治療以改善功能，部分供區(qū)遺留瘢痕。典型病例治療見圖1～4。

3討論

1995年Wain Wright等用異體脫細(xì)胞真皮加網(wǎng)狀自體薄皮移植治療2例燒傷患者，取得了較好的效果[1]，至今異體脫細(xì)胞真皮已成為國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)。其主要特點(diǎn)：①去表皮，無細(xì)胞，無排異反應(yīng)，不被組織吸收，永久成活；②有完整的、連續(xù)的基底膜；③調(diào)節(jié)、誘導(dǎo)、促進(jìn)宿主細(xì)胞浸潤(rùn)。因此能使移植皮膚具有組織彈性好、耐磨、抗攣縮和外觀質(zhì)地近似正常皮膚等優(yōu)點(diǎn)[2]。移植早期自體皮主要靠脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)網(wǎng)孔內(nèi)血管“蒂”樣結(jié)構(gòu)提供血運(yùn)，因此要求自體皮越薄越好[3]。移植組織中真皮成分的含量是創(chuàng)面愈合后彈性及外觀是否良好的重要因素，真皮成分的含量不足時(shí)創(chuàng)面愈合后瘢痕明顯且容易攣縮[4]。對(duì)于真皮密集平鋪移植的復(fù)合皮，無論在外觀、質(zhì)地上均較真皮拉大網(wǎng)孔后移植的復(fù)合皮為佳，故真皮組織不僅能增強(qiáng)移植皮的韌性，還能抑制肉芽組織生長(zhǎng)的瘢痕形成[5]。由于異體真皮無表皮成分，組織抗原性低，可使皮片長(zhǎng)期存活，同時(shí)增加移植物的韌性、耐久性，不僅能抑制肉芽生長(zhǎng)、瘢痕形成創(chuàng)面收縮，而且能促進(jìn)表皮-真皮連接的形成和培養(yǎng)角朊細(xì)胞的增殖、分化和成熟，這樣使創(chuàng)面愈合后恢復(fù)其固有的屏障作用，而不影響外觀和功能，大大減輕了瘢痕增生攣縮畸形和功能障礙，最大限度地恢復(fù)了患者的功能，減少手術(shù)次數(shù)，縮短治療周期，減輕患者痛苦，獲得良好的遠(yuǎn)期效果[6]。

脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)與自體皮復(fù)合移植治療關(guān)節(jié)部位深度燒傷成活率高，術(shù)后關(guān)節(jié)功能受影響小，術(shù)中應(yīng)注意：①早期切、削痂，徹底清創(chuàng)，妥善止血；②術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，減少感染幾率；③移植真皮縫合后妥善固定，并盡量減少縫線，防止異物所致炎癥反應(yīng)；④自體薄斷層皮采用電動(dòng)取皮刀取，以保證移植皮片厚薄均勻，同時(shí)防止供皮區(qū)因切取過深而致瘢痕增生[7]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Wain Wright DJ.Use of an acellular allograft dermal matrix (AlloDerm) in management of full-thickness[J].Burns,1995,21(4):243-248.

[2]姜篤銀，陳 壁，徐明達(dá)，等.復(fù)合皮移植后皮片生長(zhǎng)的收縮情況監(jiān)測(cè)[J].中華整形燒傷外科雜志，1998，19（1）：48-52.

[3]姜篤銀，陳 壁，蘇映軍，等.交聯(lián)型異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)的研制及動(dòng)物復(fù)合皮移植實(shí)驗(yàn)[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，20（5）：375-378.

[4]黃智勇，陳大夫，王 曉，等.異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)在燒傷后遺畸形中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2006，15（7）：773-774.

[5] Mckay I,Woodward B,Wood K,et al.Reconstraction of human skin from glycerol preserved allodermis and cultured kerationeyte sheets.Burns,1994,20(1):19.

[6]Sheridan RL,Morgan JR,Cusick JL,et al.Initial experience with a composite autologous skin substitute.Burns 2001;27:421-424.

[7]牛文化，陳大夫，鐘 宇，等. 脫細(xì)胞異體真皮支架加自體刃厚皮移植治療深度創(chuàng)面的臨床觀察[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2006,20（11）：1160-1161.

第2篇：醫(yī)保審核制度范文

(一)征繳環(huán)節(jié)應(yīng)征基金流失的主要形式和原因

1.企業(yè)工資基數(shù)未能準(zhǔn)確上報(bào)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納單位必須如實(shí)上報(bào)企業(yè)的在職人員綜述，并且依照要求而7%比例進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納。但是很多企業(yè)和單位收到個(gè)體利益的驅(qū)使，少報(bào)員工基本工資基數(shù)，有些單位還出現(xiàn)瞞報(bào)工資基數(shù)的現(xiàn)象。

2.“單基數(shù)”的繳納形式所謂單基數(shù)繳納形式指的是企業(yè)進(jìn)隊(duì)在職人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)而繳納，而退休人員與在職人員享受同等的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。這就導(dǎo)致有些單位可能出現(xiàn)利用參與保險(xiǎn)的機(jī)會(huì)帶動(dòng)企業(yè)內(nèi)部所有退休人員享受醫(yī)保待遇的問題。

3.“斷保期”可能發(fā)生企業(yè)在改革發(fā)展過程中會(huì)出現(xiàn)人員的變動(dòng)，這就導(dǎo)致企業(yè)可能出現(xiàn)斷保期，進(jìn)而資金就會(huì)出現(xiàn)流失現(xiàn)象

(二)征繳環(huán)節(jié)完善政策，強(qiáng)化財(cái)務(wù)審核，提高征繳率

1.相關(guān)部門強(qiáng)化基本工資審核企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)繳納主要以在職職工的工資總額比例進(jìn)行繳納，企業(yè)或單位如果少報(bào)或者瞞報(bào)就會(huì)少繳費(fèi)用，減少支出。所以加強(qiáng)基本工資審核是醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)審核的首要工作，也是征繳工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)。相關(guān)部門可以針對(duì)此問題采取有針對(duì)性的措施。只有強(qiáng)化基本工資審核環(huán)節(jié)，才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)后續(xù)工作的順利進(jìn)行。

2.加強(qiáng)宣傳工作相關(guān)部門需要在了解醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，向企業(yè)積極宣傳，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的征繳范圍了，由此不僅增加了醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來源，同時(shí)擴(kuò)大了醫(yī)保范圍，讓更多人享受到醫(yī)保的待遇。

3.企業(yè)需要完善醫(yī)保繳費(fèi)政策企業(yè)征繳醫(yī)保工作人員及相關(guān)的財(cái)務(wù)工作人員必須面對(duì)當(dāng)前社會(huì)的新變化，積極引導(dǎo)企業(yè)職工以保繳費(fèi)，提高醫(yī)?；鸬恼骼U率。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出環(huán)節(jié)財(cái)務(wù)審核的實(shí)踐與探討

(一)加強(qiáng)計(jì)算機(jī)信息的開發(fā)與維護(hù)，確保會(huì)計(jì)信息的質(zhì)量、安全和完整

湖南省醫(yī)保局自啟動(dòng)以來，針對(duì)醫(yī)?；鸬臅?huì)計(jì)核算已經(jīng)全面實(shí)現(xiàn)電算化，由此既保證會(huì)計(jì)工作的有效性和準(zhǔn)確性，又可以保證財(cái)務(wù)審核的質(zhì)量，最終提高了工作效率。首先，醫(yī)保管理體系中三個(gè)目錄的維護(hù)已經(jīng)存在于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)體系中。就醫(yī)患者的基金支付比例和自付比例都已經(jīng)包含在系統(tǒng)當(dāng)中，疾病的分類也在該系統(tǒng)當(dāng)中，由此所有醫(yī)保基金核算的基礎(chǔ)工作都可以通過計(jì)算機(jī)來完成。其次，我局實(shí)施會(huì)計(jì)電算化以來，會(huì)計(jì)核算相關(guān)軟件和重要數(shù)據(jù)都已制定相應(yīng)的管理制度，設(shè)置了不同崗位的操作權(quán)限。

(二)住院醫(yī)療費(fèi)支付過程中加強(qiáng)財(cái)務(wù)審核，搞好財(cái)務(wù)結(jié)算，達(dá)到管理基金的目的

作為一名合格的勞動(dòng)保障部門的財(cái)務(wù)審核工作人員，必須要依法行事，強(qiáng)化監(jiān)督審核工作。對(duì)于一些法律條文、相關(guān)規(guī)定必須認(rèn)真理解，做到心中有數(shù)。需要工作人員熟練掌握的相關(guān)規(guī)定包括以下規(guī)范：《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》、《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核管理辦法》、《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》。工作人員在進(jìn)行財(cái)務(wù)審核的過程中必須要把握好以下幾點(diǎn)：第一，審核發(fā)票以及發(fā)票必須保證其真實(shí)性；第二，醫(yī)保使用人員的診療項(xiàng)目、用藥、自付比例都要參照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算審核，確保無誤；第三，費(fèi)用申報(bào)的邏輯關(guān)系必須保持平衡；第四，對(duì)于出現(xiàn)異常費(fèi)用的情況要單列審查，確保其真實(shí)性、有效性。

三、充分發(fā)揮財(cái)務(wù)審核作用，實(shí)現(xiàn)基金管理目標(biāo)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，我國(guó)醫(yī)保改革工作不斷深入，醫(yī)保參與人員已經(jīng)逐步走向多元化趨勢(shì)。雖然定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)院也不斷增加，但是很多不正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然出現(xiàn)很多騙保行為。這些不道德行為及破壞了社會(huì)的和諧發(fā)展，同時(shí)增加了醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)。這對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)?；鸬墓芾硖岢隽烁叩囊?。首先，相關(guān)管理部門必須強(qiáng)化醫(yī)保管理制度，加強(qiáng)財(cái)務(wù)審核的每一個(gè)環(huán)節(jié)，讓財(cái)務(wù)監(jiān)督切實(shí)發(fā)揮其應(yīng)有的作用。其次，當(dāng)現(xiàn)有醫(yī)保資金達(dá)到收支平衡的時(shí)候，醫(yī)保財(cái)務(wù)審核工作必須起到監(jiān)督作用，準(zhǔn)確核算數(shù)據(jù)，為下一步的管理決策提供必要的數(shù)據(jù)信息。

四、總結(jié)

第3篇：醫(yī)保審核制度范文

一、自查情況

（一）內(nèi)部控制與管理方面

機(jī)構(gòu)改革前，原醫(yī)療保險(xiǎn)管理局與原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室合署辦公，實(shí)行兩個(gè)牌子一套人馬，審核結(jié)算工作集中統(tǒng)一辦理。機(jī)構(gòu)改革后，原醫(yī)療保險(xiǎn)管理局更名為醫(yī)療保障事務(wù)中心承擔(dān)全縣職工和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障服務(wù)經(jīng)辦工作，原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室被撤銷。

機(jī)構(gòu)改革后，及時(shí)對(duì)相關(guān)內(nèi)部管理制度進(jìn)行了完善，并建立有內(nèi)控監(jiān)督考核制度。

（二）基金財(cái)務(wù)管理方面

1.建立了《醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理制度》、《醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分析報(bào)告制度》、《醫(yī)療保險(xiǎn)基金專用票據(jù)和印章管理制度》等制度。醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行預(yù)算制度，于每年10月份編制次年預(yù)算方案，醫(yī)療保險(xiǎn)基金均實(shí)行“收支兩條線”管理。我縣共開設(shè)了兩個(gè)收入專戶、兩個(gè)支出專戶分別存放城鄉(xiāng)、職工醫(yī)保收入基金和待遇支出基金，開設(shè)一個(gè)財(cái)政專戶存放醫(yī)療救助基金。每月收支業(yè)務(wù)完成后，財(cái)務(wù)需與業(yè)務(wù)、財(cái)政、銀行、稅務(wù)進(jìn)行對(duì)賬，保障賬實(shí)相符，賬賬相符。每月賬務(wù)處理完成后按照基金財(cái)務(wù)檔案管理要求對(duì)財(cái)務(wù)檔案進(jìn)行整理歸檔。

2.票據(jù)、印章、密鑰管理情況：基金股負(fù)責(zé)票據(jù)領(lǐng)發(fā)手續(xù)，建立票據(jù)登記簿，并指定專人負(fù)責(zé)管理。定期檢查票據(jù)使用情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)糾正。財(cái)務(wù)印章實(shí)行分設(shè)管理：財(cái)務(wù)專用章、法人代表印鑒由會(huì)計(jì)保管；出納印鑒章由出納自行保管。密鑰由密鑰持有本人保管。

3.因醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，我縣基金賬戶暫存的基金為每季度待支付的基金，因此利息按照活期利率執(zhí)行。

4.會(huì)同縣衛(wèi)健局、縣紀(jì)委、縣工質(zhì)食藥監(jiān)局等部門聯(lián)合檢查了縣域內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金使用情況。要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求公開基金支出情況，醫(yī)?；鹗罩н\(yùn)行情況每季度在局公示欄進(jìn)行公示。

（三）費(fèi)用審核方面

1.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的費(fèi)用及時(shí)清算，清算時(shí)一個(gè)經(jīng)辦人一個(gè)復(fù)核人基本達(dá)到兩級(jí)審核制度。

2.病人交到窗口上的所有資料先由收資料的人員查看資料是否完整，完整后分類交由初審人員，外傷住院2萬(wàn)以上（包含2萬(wàn)）的交外傷調(diào)查組逐一調(diào)查后，無第三方責(zé)任人或其他不予納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的交初審人員審核；縣外住院大金額2萬(wàn)以上（包含2萬(wàn)）的逐一和醫(yī)院電話核實(shí)一致后交初審人員審核；縣外住院未達(dá)到2萬(wàn)的直接交初審人員審核。以上所有材料經(jīng)初審人員審核簽字后交復(fù)核人員復(fù)核簽字。

3.縣外住院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷7個(gè)工作日完成，生育保險(xiǎn)待遇報(bào)銷15個(gè)工作日完成，外傷住院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷30個(gè)工作日完成。

4.在清算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，通過智能監(jiān)控信息發(fā)現(xiàn)有違規(guī)申報(bào)費(fèi)用經(jīng)審核查實(shí)不予支付。

5.縣域內(nèi)完全達(dá)到基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”

（四）結(jié)算支付方面

1.支付流程：財(cái)務(wù)收到業(yè)務(wù)股室提供的結(jié)算單和票據(jù)后，首先確認(rèn)結(jié)算單信息與票據(jù)是否一致，各項(xiàng)簽字是否完善，確認(rèn)后由出納在網(wǎng)銀上錄入支付，會(huì)計(jì)復(fù)核完成支付。

2.支付時(shí)限：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用每月支付一次，中心結(jié)算費(fèi)用不超過20個(gè)工作日。

（五）待遇稽核方面

1.嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核業(yè)務(wù)規(guī)范》、《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》等制度。制定了年度稽核方案，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核業(yè)務(wù)行為，依法依規(guī)開展日?；撕蛯ｍ?xiàng)稽核，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全和有效使用。

2.按照稽核準(zhǔn)備、稽核實(shí)施、稽核處理、材料歸檔等程序規(guī)范開展待遇稽核。

（六）年終考核方面

1.堅(jiān)持日常監(jiān)督考核，并將日常考核情況作為年終考核評(píng)分依據(jù)之一，有效規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常醫(yī)療服務(wù)行為，激勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理；

2.通過對(duì)各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2019年度考核情況，各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均能較好履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，全額返還了各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的保證金。

二、存在的問題和建議

一是當(dāng)前的人員結(jié)構(gòu)受編制影響，無法保證機(jī)構(gòu)高效運(yùn)轉(zhuǎn)，建議統(tǒng)一縣級(jí)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)設(shè)置，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

二是原醫(yī)保辦職工都參加了整建制劃轉(zhuǎn)考試，但未解決參公身份，在干部職工的管理中，不利于內(nèi)部和諧，對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展極其不利，希望上級(jí)協(xié)調(diào)解決原醫(yī)保辦工作人員的參公事宜。

三是醫(yī)療保障局成立后，職能更多，對(duì)于新的職能操作還不熟練，需要加大對(duì)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)的培訓(xùn)。

三、下一步工作安排

第4篇：醫(yī)保審核制度范文

[關(guān)鍵詞] 門診患者；醫(yī)保持卡；實(shí)時(shí)結(jié)算；財(cái)務(wù)內(nèi)部控制

[中圖分類號(hào)] R197.32[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1674-4721（2012）03（b）-0155-03

北京市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于2010年全面實(shí)施門診患者醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算，醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算可以有效縮短醫(yī)保患者費(fèi)用報(bào)銷周期，減輕患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一件惠民的好事。由于醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算需要由醫(yī)院先期墊付除患者自付部分之外的費(fèi)用，然后與醫(yī)保部門結(jié)算，這個(gè)過程會(huì)對(duì)醫(yī)院資金、財(cái)務(wù)管理帶來改變，財(cái)務(wù)部門需要完成建立門診應(yīng)收醫(yī)療款明細(xì)賬、數(shù)據(jù)上傳、勾兌紙介、核對(duì)醫(yī)?；乜?、細(xì)化核算、改變賬務(wù)處理等任務(wù)[1]。為了保證醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算過程中的資金安全，采取針對(duì)性財(cái)務(wù)內(nèi)部控制是十分必要的。

1 醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的賬務(wù)處理流程

1.1患者掛號(hào)收費(fèi)

醫(yī)保門診患者持卡掛號(hào)，醫(yī)保基金每人次定額支付2元，由醫(yī)院墊支，各種檢查治療費(fèi)、藥費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)保政策分解，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)院先行墊支，掛號(hào)及收費(fèi)處每日終了將當(dāng)日墊支的醫(yī)保門診實(shí)時(shí)結(jié)算款進(jìn)行匯總，出具門診匯總?cè)請(qǐng)?bào)表，并上交至財(cái)務(wù)科出納。

1.2 醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款的財(cái)務(wù)掛賬

財(cái)務(wù)科出納根據(jù)門診日?qǐng)?bào)表所列的門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算金額記入應(yīng)收醫(yī)療款明細(xì)科目―應(yīng)收醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款。

1.3 數(shù)據(jù)上傳及申報(bào)

每日終了，收費(fèi)處經(jīng)審核無誤后由專人將當(dāng)日發(fā)生的醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算墊支款上傳至醫(yī)保管理中心，并在不超過20個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行數(shù)據(jù)申報(bào)，同時(shí)一并上交紙介質(zhì)申報(bào)報(bào)表至醫(yī)保管理中心。

1.4醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核并通知銀行支付款項(xiàng)

醫(yī)保管理中心接到醫(yī)院送達(dá)的申報(bào)表后，在30個(gè)工作日內(nèi)審核完畢，并將通過審核后的醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算款項(xiàng)通知銀行付款，同時(shí)在醫(yī)保系統(tǒng)中提示款項(xiàng)已支付。

1.5 醫(yī)院收到撥款

一般情況下，醫(yī)保管理中心付款通知下達(dá)7個(gè)工作日內(nèi)醫(yī)院將接到銀行發(fā)來的收賬通知，財(cái)務(wù)部門根據(jù)通知單所列金額沖減醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款明細(xì)賬金額。

1.6 醫(yī)保結(jié)算款的核對(duì)及差額處理

財(cái)務(wù)部門收到撥回的醫(yī)保門診實(shí)時(shí)結(jié)算款后應(yīng)將款項(xiàng)與所申報(bào)數(shù)額進(jìn)行逐筆核對(duì)，每月編制未達(dá)賬項(xiàng)明細(xì)表，并逐筆分析未達(dá)原因，分別不同情況作出相應(yīng)的賬務(wù)處理。

2 醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

2.1醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款掛賬金額的準(zhǔn)確性

醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款是根據(jù)門診日?qǐng)?bào)表中列明的醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算墊支金額進(jìn)行掛賬處理，其主要依賴于醫(yī)院信息系統(tǒng)匯總的日?qǐng)?bào)表數(shù)據(jù)，其可能存在的風(fēng)險(xiǎn)主要有：（1）系統(tǒng)出錯(cuò)。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)出錯(cuò)可能造成門診日?qǐng)?bào)表中數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，出現(xiàn)重復(fù)或漏記賬的現(xiàn)象。如打印門診日?qǐng)?bào)表時(shí)某個(gè)收費(fèi)員正在進(jìn)行收費(fèi)操作，則此收費(fèi)員收取的該筆款項(xiàng)很可能不能匯總到當(dāng)日的門診日?qǐng)?bào)表中，也不能匯總到次日的門診日?qǐng)?bào)表中，從而造成漏記賬現(xiàn)象。（2）收費(fèi)人員出錯(cuò)。由于收費(fèi)人員責(zé)任心不強(qiáng)等因素，可能導(dǎo)致醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算數(shù)據(jù)的出錯(cuò)。（3）財(cái)務(wù)制單出錯(cuò)。財(cái)務(wù)制單出錯(cuò)直接影響醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款明細(xì)科目的準(zhǔn)確性。

2.2 數(shù)據(jù)傳遞風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算數(shù)據(jù)通常是每日終了由專人進(jìn)行數(shù)據(jù)確認(rèn)上傳，定期進(jìn)行申報(bào)，并將申報(bào)的數(shù)據(jù)連同紙介質(zhì)報(bào)表同時(shí)報(bào)送醫(yī)保管理中心，其傳遞過程中主要風(fēng)險(xiǎn)有：（1）醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)故障。網(wǎng)絡(luò)故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)傳輸失敗或數(shù)據(jù)傳輸不全，造成醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款項(xiàng)的丟失。（2）申報(bào)與傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不一致。數(shù)據(jù)傳輸及申報(bào)時(shí)未仔細(xì)核對(duì)，或操作不當(dāng)造成申報(bào)的數(shù)據(jù)與傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不一致，容易造成醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款項(xiàng)延期支付甚至拒付。（3）數(shù)據(jù)傳遞不及時(shí)。申報(bào)及報(bào)送的不及時(shí)性直接影響資金的回收。

2.3 計(jì)算機(jī)硬件故障導(dǎo)致的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算程序是通過醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)完成的，當(dāng)某臺(tái)計(jì)算機(jī)出現(xiàn)突發(fā)性故障導(dǎo)致正在操作的醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的款項(xiàng)無法分解或無法充分完成結(jié)算時(shí)，可能使得上傳的數(shù)據(jù)發(fā)生紊亂及財(cái)務(wù)記賬金額的不準(zhǔn)確性。

2.4 回款風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算由醫(yī)院申報(bào)至醫(yī)保管理中心，由醫(yī)保管理中心審核后，通知銀行對(duì)各單位進(jìn)行款項(xiàng)劃撥。在醫(yī)保結(jié)算款審核及劃撥過程中的主要風(fēng)險(xiǎn)有：（1）審核出錯(cuò)。醫(yī)保管理中心審核遺漏，造成款項(xiàng)漏撥現(xiàn)象。（2）審核回款周期過長(zhǎng)。醫(yī)保管理中心審核滯后以及回款的不確定性等，導(dǎo)致款項(xiàng)延期支付，影響財(cái)務(wù)資金周轉(zhuǎn)。（3）款項(xiàng)劃撥出錯(cuò)。醫(yī)保中心或銀行出票時(shí)混淆回款單位，致使醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款的延期撥付或款項(xiàng)丟失的現(xiàn)象。

2.5 醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)

拒付是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍面臨的問題，阮圣陶認(rèn)為在醫(yī)保管理中醫(yī)保費(fèi)用拒付已成為制約醫(yī)院發(fā)展、影響醫(yī)患關(guān)系以及構(gòu)建和諧社會(huì)最為突出的矛盾和問題[2]。究其原因，未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算基本政策及人為因素等導(dǎo)致醫(yī)保拒付的發(fā)生，如超醫(yī)保藥品目錄限制、單次開藥超量、累計(jì)開藥超量、不合理用藥、不合理使用材料檢查治療、分解收費(fèi)、申報(bào)項(xiàng)目與實(shí)際應(yīng)用項(xiàng)目不符、申報(bào)數(shù)量有誤等。這將直接影響醫(yī)院的款項(xiàng)收回，造成財(cái)務(wù)損失。

3 醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制措施

3.1 財(cái)務(wù)記賬的控制

（1）建立明細(xì)賬。為了加強(qiáng)對(duì)門診患者醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款的管理，在應(yīng)收醫(yī)療款科目下建立應(yīng)收醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款明細(xì)賬，用以反映醫(yī)院醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算墊支款的資金往來及結(jié)存情況。（2）加強(qiáng)對(duì)門診日?qǐng)?bào)表的管理。門診日?qǐng)?bào)表是醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的源頭，是每筆結(jié)算款的集中體現(xiàn)，對(duì)其加強(qiáng)管理是十分必要的。首先，按時(shí)打印。規(guī)定掛號(hào)員及收費(fèi)員于結(jié)算當(dāng)日必須打印出醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算日?qǐng)?bào)明細(xì)表，班組長(zhǎng)（或?qū)Ｈ耍┟咳沾蛴〕鲩T診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算日?qǐng)?bào)匯總表。第二，加強(qiáng)核對(duì)。收費(fèi)員打印出的個(gè)人門診日?qǐng)?bào)表中醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算墊支款的筆數(shù)與系統(tǒng)明細(xì)賬進(jìn)行核對(duì)，班組長(zhǎng)（或?qū)Ｈ耍?duì)個(gè)人上交的日?qǐng)?bào)表中醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算墊支款的筆數(shù)進(jìn)行匯總，與日?qǐng)?bào)匯總表相核對(duì)。第三，及時(shí)傳遞。核對(duì)無誤后的日?qǐng)?bào)明細(xì)表及日?qǐng)?bào)匯總表應(yīng)于當(dāng)日進(jìn)行上交傳遞，收費(fèi)員上交日?qǐng)?bào)明細(xì)表至班組長(zhǎng)（或?qū)Ｈ耍嘟M長(zhǎng)（或?qū)Ｈ耍┥辖蝗請(qǐng)?bào)匯總表至財(cái)務(wù)出納。應(yīng)本著“當(dāng)日事當(dāng)日畢”的原則，做到一日一結(jié)，結(jié)款清楚，傳遞及時(shí)。（3）及時(shí)準(zhǔn)確記賬。財(cái)務(wù)制單人員根據(jù)醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算門診日?qǐng)?bào)匯總表填制記賬憑證，將醫(yī)院墊支款記入醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算明細(xì)賬中。要求當(dāng)日收取的日?qǐng)?bào)表當(dāng)日制單，并保證賬賬、賬實(shí)相符。（4）加強(qiáng)復(fù)核。財(cái)務(wù)部門增設(shè)醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算復(fù)核崗，復(fù)核人員對(duì)醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算墊支款的往來、制單等進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)，防止錯(cuò)賬的發(fā)生。

3.2數(shù)據(jù)傳遞的控制

醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算通常做法是，“完成日常的門診實(shí)時(shí)結(jié)算后，必須將門診實(shí)時(shí)結(jié)算的相關(guān)信息進(jìn)行上傳和對(duì)賬。上傳和對(duì)賬的操作一般由專人在醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件中完成，完成上傳后，醫(yī)保后臺(tái)系統(tǒng)會(huì)將上傳入庫(kù)信息反饋給醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件，由醫(yī)院的醫(yī)保操作人員通過醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件查看上傳情況，并進(jìn)行對(duì)賬處理”[3]。完成數(shù)據(jù)的上傳和對(duì)賬后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)申報(bào)及傳遞，便于醫(yī)保管理中心及時(shí)審核和撥款。

3.3 系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急控制

醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)是與醫(yī)院HIS系統(tǒng)緊密銜接的，若HIS系統(tǒng)發(fā)生故障，醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)將無法啟動(dòng)。

首先，針對(duì)醫(yī)院HIS系統(tǒng)可能發(fā)生的故障問題，應(yīng)制定醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算財(cái)務(wù)部門安全應(yīng)急預(yù)案。當(dāng)故障發(fā)生時(shí)，立即采用門診手工收費(fèi)程序，收費(fèi)員按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用金額收取全款，并開具手工票據(jù)。待系統(tǒng)恢復(fù)使用后患者可憑借手工票據(jù)及醫(yī)保卡至醫(yī)院收費(fèi)處進(jìn)行電腦重新收費(fèi)，打印電腦票據(jù)，手工收費(fèi)與電腦收費(fèi)的結(jié)算差額以電腦收費(fèi)金額為準(zhǔn)，實(shí)行多退少補(bǔ)。重新開具的醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算墊支款連同當(dāng)日發(fā)生的墊支款一同上傳，并按規(guī)定進(jìn)行核對(duì)。

其次，加強(qiáng)與系統(tǒng)軟件服務(wù)商的溝通，保證第一時(shí)間修復(fù)系統(tǒng)，并制定數(shù)據(jù)及時(shí)備份的措施，確保系統(tǒng)故障時(shí)數(shù)據(jù)不丟失。

3.4 回款的控制

財(cái)務(wù)部門指定專人逐筆核對(duì)醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算回款情況，與應(yīng)收醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款明細(xì)賬進(jìn)行核對(duì)，每月編制未達(dá)賬項(xiàng)明細(xì)表，并逐筆分析未達(dá)原因，分別不同情況采取相應(yīng)的控制措施。（1）未支款掛賬。未超過正常回款期限且醫(yī)保系統(tǒng)未顯示支付的款項(xiàng)，財(cái)務(wù)繼續(xù)掛賬，并隨時(shí)關(guān)注。（2）支而未達(dá)追索。醫(yī)保系統(tǒng)顯示已支付的款項(xiàng)，檢查款項(xiàng)是否到賬，未到賬的款項(xiàng)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保管理中心或銀行溝通，防止漏撥少款的發(fā)生。（3）超期未支核對(duì)。超過回款期限且醫(yī)保系統(tǒng)顯示未支付的應(yīng)收實(shí)時(shí)結(jié)算款項(xiàng)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)保部門溝通，由醫(yī)院醫(yī)保部門協(xié)商醫(yī)保管理中心，分析是否存在漏傳或上報(bào)不成功的現(xiàn)象。

3.5 拒付款的控制

出現(xiàn)醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算拒付款時(shí)，應(yīng)分析每筆拒付的原因，分別不同情況采取相應(yīng)的控制措施。（1）可索回拒付款，力爭(zhēng)索回。因系統(tǒng)故障等非違反醫(yī)保政策的原因?qū)е箩t(yī)保拒付款的，告知醫(yī)院醫(yī)保部門，由醫(yī)院醫(yī)保部門溝通醫(yī)保管理中心，爭(zhēng)取款項(xiàng)的追回。（2）無法索回的拒付款，按規(guī)定進(jìn)行賬務(wù)處理。屬于違反醫(yī)保政策并經(jīng)與醫(yī)保管理中心溝通后確認(rèn)無法追回的拒付款，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院，并按財(cái)務(wù)規(guī)定記入“壞賬準(zhǔn)備”科目。

3.6 對(duì)財(cái)務(wù)人員的控制

財(cái)務(wù)人員在醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算中有著舉足輕重的作用，是醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算能夠順利實(shí)施的關(guān)鍵，所以必須加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的控制。（1）加強(qiáng)制度建設(shè)。結(jié)合醫(yī)保政策制定切實(shí)可行的醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算財(cái)務(wù)管理制度，并不定期檢查制度的執(zhí)行情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的漏洞及缺陷及時(shí)整改。（2）建立人員培訓(xùn)機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和責(zé)任心教育，提高財(cái)務(wù)人員的職業(yè)素質(zhì)，是做好醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的有力保證。一是組織培訓(xùn)。結(jié)合醫(yī)保政策學(xué)習(xí)醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算財(cái)務(wù)管理的規(guī)章制度、業(yè)務(wù)流程等。針對(duì)醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算工作的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，聘請(qǐng)有關(guān)專家做專題培訓(xùn)，或者請(qǐng)?jiān)簝?nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的相關(guān)人員給與培訓(xùn)指導(dǎo)。有條件的醫(yī)院可以有重點(diǎn)、有目的地組織一部分財(cái)務(wù)人員到相關(guān)單位參觀學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)借鑒其他醫(yī)院的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，回來后相互傳授，一起學(xué)習(xí)，共同探討，做到“以點(diǎn)到面，共同進(jìn)步”。二是加強(qiáng)考核。把財(cái)務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)納入醫(yī)院整體繼續(xù)教育體系。成立由主管院長(zhǎng)、財(cái)務(wù)科長(zhǎng)等組成的監(jiān)督考核小組，制定落實(shí)財(cái)務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃。把參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況納入年終考核，對(duì)于完成學(xué)習(xí)目標(biāo)較好的個(gè)人予以獎(jiǎng)勵(lì)或作為評(píng)優(yōu)選先的參考之一。

4討論

實(shí)施醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)持卡實(shí)時(shí)結(jié)算，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理提出了一些新的要求，實(shí)行有針對(duì)性的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制措施能防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)院財(cái)務(wù)安全。邵菲等[4]把醫(yī)?；颊哔M(fèi)用結(jié)算中的風(fēng)險(xiǎn)作為醫(yī)院潛在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)主要方面，提出針對(duì)醫(yī)?；颊哔M(fèi)用結(jié)算中風(fēng)險(xiǎn)這個(gè)問題，需要醫(yī)院通過加強(qiáng)醫(yī)保管理，及時(shí)整理匯總上報(bào)資料，審核后及時(shí)督促醫(yī)保資金回籠到賬，盡可能減少醫(yī)院流動(dòng)資金占用；并要重點(diǎn)分析醫(yī)保費(fèi)用超支產(chǎn)生的原因及對(duì)策，逐步減少扣款費(fèi)用的數(shù)額。

結(jié)合本院實(shí)施醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算中的具體實(shí)踐，財(cái)務(wù)部門從結(jié)算款掛賬、數(shù)據(jù)傳遞、硬件系統(tǒng)故障、回款、拒付等5個(gè)方面分析了存在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，并針對(duì)性提出了財(cái)務(wù)內(nèi)控措施，通過一段時(shí)間的實(shí)施，基本杜絕結(jié)算款掛賬差錯(cuò)；使數(shù)據(jù)傳遞及時(shí)準(zhǔn)確；當(dāng)硬件系統(tǒng)發(fā)生故障時(shí)，充分發(fā)揮應(yīng)急預(yù)案作用；回款周期縮短1個(gè)月左右；拒付金額減少50%以上。筆者認(rèn)為這些措施的實(shí)施，有效縮短了資金掛賬時(shí)間，提高了資金周轉(zhuǎn)率，降低了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，基本達(dá)到預(yù)期效果。

同時(shí)，我們應(yīng)該看到，實(shí)施醫(yī)保患者門診就醫(yī)持卡實(shí)時(shí)結(jié)算是醫(yī)院一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作，要真正做到既方便患者就醫(yī)，又保證醫(yī)院利益，不僅僅是財(cái)務(wù)部門的事情，需要臨床科室及醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保管理部門及人員、醫(yī)院管理者等共同協(xié)調(diào)，把財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)作為一個(gè)主要抓手，完善管理制度和協(xié)調(diào)機(jī)制，把好事辦好。

[參考文獻(xiàn)]

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第5篇：醫(yī)保審核制度范文

[關(guān)鍵詞] 部隊(duì)醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)；管理；衛(wèi)生體制

[中圖分類號(hào)] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）06（a）-0175-02

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，新的醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“醫(yī)?！保┲贫葘?shí)行后，軍隊(duì)醫(yī)院面臨新的發(fā)展機(jī)遇和挑戰(zhàn)[1]。江蘇省政府提出“十二五”時(shí)期要加快健全全民醫(yī)保體系，鞏固擴(kuò)大基本醫(yī)保覆蓋面，到2015年，全省城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合參保率要達(dá)到98%以上。準(zhǔn)確及時(shí)地服務(wù)廣大醫(yī)?；颊?，最終達(dá)到參保人員滿意、醫(yī)院滿意、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)滿意“三滿意”，是醫(yī)院面臨的難點(diǎn)問題，也是醫(yī)保工作的終極目標(biāo)[2]。本院是揚(yáng)州地區(qū)唯一一所部隊(duì)醫(yī)院，是揚(yáng)州市及周邊地區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院，但由于地區(qū)差異，不同地區(qū)和不同種類醫(yī)保藥品和診療項(xiàng)目不同，報(bào)銷比例也不相同，醫(yī)院醫(yī)保管理工作難度日益加大。因此，本院注重從加強(qiáng)內(nèi)部控制管理入手，多措并舉，努力做好醫(yī)保服務(wù)工作。

1 健全長(zhǎng)效管理機(jī)制

一是有健全的醫(yī)保管理組織。成立醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，指定一名副院長(zhǎng)主抓，通過各種會(huì)議強(qiáng)調(diào)醫(yī)保工作，提出具體要求；建有醫(yī)保辦公室，由工作責(zé)任心強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富、辦事細(xì)心的干部負(fù)責(zé)醫(yī)保工作；科室由醫(yī)護(hù)骨干擔(dān)任醫(yī)保工作責(zé)任人，及時(shí)協(xié)調(diào)解決醫(yī)?；颊呔歪t(yī)中的困難和問題。二是認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和規(guī)章制度。結(jié)合國(guó)家醫(yī)改形勢(shì)和不同地區(qū)不同醫(yī)保政策調(diào)整，醫(yī)保辦不定期對(duì)科室醫(yī)保負(fù)責(zé)人進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，傳達(dá)新醫(yī)保政策，分析醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)形勢(shì)，交流醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)；根據(jù)不同地區(qū)醫(yī)保政策和要求有針對(duì)性地研究，制定可行的落實(shí)措施。

2 注重做好服務(wù)環(huán)節(jié)管理

一是住院處工作人員在辦理住院登記時(shí)，仔細(xì)詢問患者地區(qū)歸屬、有無參保、哪類醫(yī)保等，準(zhǔn)確選擇患者費(fèi)別，并在患者姓名后加注指定標(biāo)記，便于臨床醫(yī)護(hù)人員識(shí)別?；颊呷肟茣r(shí)，該科的醫(yī)護(hù)人員就能在醫(yī)生工作站和護(hù)士工作站知道患者的身份和費(fèi)別。二是開展入院宣教。首先在辦理入院時(shí)，醫(yī)保辦工作人員根據(jù)不同醫(yī)保對(duì)象告知相應(yīng)的醫(yī)保相關(guān)政策，并發(fā)放相應(yīng)的宣傳資料（主要是醫(yī)保政策和報(bào)銷比例等）。患者進(jìn)入科室，責(zé)任護(hù)士還將進(jìn)一步進(jìn)行宣教，最后經(jīng)治醫(yī)生會(huì)與患者再次溝通，了解情況簽署相關(guān)協(xié)議。三是充分發(fā)揮醫(yī)保辦的職能作用，醫(yī)保辦人員能夠經(jīng)常深入臨床第一線，及時(shí)協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的存在的具體問題。

3 強(qiáng)化醫(yī)療行為監(jiān)管

3.1 依托信息技術(shù)強(qiáng)化醫(yī)保用藥和診療項(xiàng)目管理

一是把各種醫(yī)保和新農(nóng)合的藥品和診療項(xiàng)目庫(kù)放在醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)生工作站公共網(wǎng)上，便于醫(yī)生隨時(shí)查閱。二是為臨床醫(yī)生更加執(zhí)行醫(yī)保政策提供支持，本院信息科以不同地方醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)目錄字典庫(kù)為基礎(chǔ)，開發(fā)《醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療提示系統(tǒng)》，并嵌入“軍字一號(hào)”醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)生工作站中，醫(yī)師在下達(dá)醫(yī)囑或開據(jù)處方的同時(shí)可實(shí)時(shí)掌握各類醫(yī)保藥品和診療項(xiàng)目在醫(yī)保目錄內(nèi)的報(bào)銷比例、個(gè)人自付比例、藥品限制條件等。

3.2 積極做好醫(yī)患溝通

知情同意權(quán)是患者的一項(xiàng)基本權(quán)利，醫(yī)師履行告知義務(wù)也是自我保護(hù)的重要措施[3]。醫(yī)生對(duì)患者診療過程中，對(duì)自費(fèi)診療項(xiàng)目和醫(yī)保范圍內(nèi)特殊診療項(xiàng)目的必須同患者或家屬做好解釋，簽定自費(fèi)項(xiàng)目同意書，并注明費(fèi)用和數(shù)量，以免在最后出院時(shí)引起糾紛。

3.3 實(shí)行人均費(fèi)用控制管理

醫(yī)院承擔(dān)著提供醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費(fèi)用的雙重作用[4]。醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的提供者，同時(shí)又是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要“載體”，與醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在著相互依賴和相互制約的對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系[5]。醫(yī)保和新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議對(duì)患者人均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例有具體要求，也是年度考核的重要內(nèi)容。醫(yī)院根據(jù)各?？铺攸c(diǎn)和前兩年的費(fèi)用情況，制定不同專科的人均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保辦按月對(duì)各科室醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，反饋給各科室主任，以利于科室主任作出正確的調(diào)整決策，加以控制，醫(yī)院按季度對(duì)科室進(jìn)行考核。同時(shí)，結(jié)合開展“三好一滿意”活動(dòng)，強(qiáng)化抗菌藥物等藥品的臨床使用管理，利用醫(yī)院行政例會(huì)等時(shí)機(jī)講評(píng)醫(yī)保服務(wù)工作。利用醫(yī)療質(zhì)量檢查時(shí)機(jī)檢查“三合理”落實(shí)情況，防止開大處方、重復(fù)檢查、濫用藥品等不良行為的發(fā)生。醫(yī)保檢查中屬于違規(guī)的、經(jīng)院醫(yī)療質(zhì)量考核組審查確屬不合理，按照目標(biāo)考核辦法對(duì)該科室或個(gè)人進(jìn)行處罰，并在內(nèi)部網(wǎng)上進(jìn)行公示，醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用控制在合理水平。真正讓醫(yī)師做到“一手拿聽診器，一手拿計(jì)算器”，為患者治療疾病的同時(shí)，避免不合理費(fèi)用的增長(zhǎng)[6]。

4 重視醫(yī)保病歷管理

病案真實(shí)和比較完善地從醫(yī)療角度記錄了患者的整個(gè)醫(yī)療過程[7]。目前，一些國(guó)家的醫(yī)保部門將審核病案作為監(jiān)督醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用的重要手段[8]。一是醫(yī)院定期組織科室醫(yī)保責(zé)任人進(jìn)行醫(yī)保病歷互查，重點(diǎn)查醫(yī)囑、報(bào)告、收費(fèi)、病程記錄等是否一致，使用需個(gè)人自付藥品、材料是否簽定《知情同意書》，有限制條件藥品使用是否符合條件等。二是積極做好醫(yī)保審核存在問題整改，對(duì)醫(yī)保審核出來的問題，醫(yī)保辦及時(shí)通知相關(guān)科室或當(dāng)事人，分析原因，責(zé)令限期整改。對(duì)具有普遍性不論在哪個(gè)科室或個(gè)人容易疏忽的問題，在醫(yī)院的網(wǎng)上進(jìn)行公示，讓大家引以為戒，防止類似的問題再次發(fā)生。三是加強(qiáng)與地方醫(yī)保部門的信息溝通。目前，不少地區(qū)醫(yī)保部門對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理情況的稽查、病歷審核都由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)，但由于保險(xiǎn)公司人員對(duì)物價(jià)政策、醫(yī)療專業(yè)知識(shí)等掌握的不全面，加上不同級(jí)別醫(yī)院、不同醫(yī)師的技術(shù)水平的差異等，保險(xiǎn)公司人員難免會(huì)發(fā)生誤判、誤扣等。醫(yī)院醫(yī)療管理、物價(jià)、醫(yī)保等部門聯(lián)合與醫(yī)保部門協(xié)調(diào)，提出醫(yī)院的意見，爭(zhēng)取醫(yī)保部門的理解，防止給醫(yī)院造成的不必要的經(jīng)濟(jì)損失。

醫(yī)保管理涵蓋了醫(yī)院管理的諸多領(lǐng)域，需要多方努力，持續(xù)改進(jìn)。本院通過加強(qiáng)內(nèi)部管理，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療行為，構(gòu)建了和諧的醫(yī)患關(guān)系，保證了參?；颊呃?，為醫(yī)院帶來了良好的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益。2012年上半年醫(yī)保業(yè)務(wù)同期增長(zhǎng)30%，醫(yī)保人均費(fèi)用下降約12%、醫(yī)?？蓤?bào)銷費(fèi)用提高了約15%，參保患者滿意率保持在95%以上。

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第6篇：醫(yī)保審核制度范文

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院；醫(yī)保管理；醫(yī)保會(huì)計(jì)核算

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.35.157

隨著醫(yī)改政策的出臺(tái)，全民參加醫(yī)保的覆蓋逐步的擴(kuò)大，而人們又對(duì)看病就醫(yī)有了更高的要求，醫(yī)院墊付的醫(yī)保資金也變得越來越大。這就無形中給醫(yī)院醫(yī)保收入的確認(rèn)和賬務(wù)處理增加了難度。以往的醫(yī)療衛(wèi)生制度是一定時(shí)期下的產(chǎn)物，對(duì)于信息量龐大的現(xiàn)在再也不適用了，原有的醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)制度不僅無法加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的發(fā)展，為患者及自身提供方便。反而會(huì)壓制其生長(zhǎng)。醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)制度自身的缺點(diǎn)和局限在實(shí)踐中逐步顯現(xiàn)。這就迫切需要我們?cè)谛箩t(yī)改形勢(shì)下不斷進(jìn)行醫(yī)保會(huì)計(jì)制度更好地創(chuàng)新?，F(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正在向縱深發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大，納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的人數(shù)也越來越多。而醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要載體，醫(yī)保管理的好壞對(duì)醫(yī)院有著重要影響，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益。醫(yī)院只有通過加強(qiáng)醫(yī)保管理，并進(jìn)行正確的會(huì)計(jì)核算才能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)療消費(fèi)透明度，使醫(yī)院的管理效果出現(xiàn)明顯的進(jìn)步，并保障醫(yī)保政策在醫(yī)院的正確執(zhí)行過程中發(fā)揮積極的作用。

1 醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)核算現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)保體系的建立是從試點(diǎn)開始，逐步推廣，因此關(guān)于醫(yī)保并沒有制度性的會(huì)計(jì)科目、核算內(nèi)容、報(bào)表式樣等供各地參考，只有《財(cái)政部人力資源社會(huì)保障部關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和財(cái)政補(bǔ)助資金管理有關(guān)問題的通知》（財(cái)社〔2008〕116號(hào)）中提出了“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金原則上參照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》執(zhí)行，參照《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》（職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度）核算”的指導(dǎo)性意見，各地只能根據(jù)自己的需要設(shè)置科目體系和報(bào)表式樣。由于沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院的具體規(guī)定會(huì)出現(xiàn)差異，醫(yī)保制度的執(zhí)行力度也就相對(duì)不足。此外，醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療保障費(fèi)用的賬務(wù)處理方法比較簡(jiǎn)單，一般為：患者住院交納預(yù)交金時(shí)借記“庫(kù)存現(xiàn)金”，貸記“預(yù)收醫(yī)療款”科目；收到醫(yī)保管理部門總額撥付的統(tǒng)籌金額時(shí)借記“銀行存款”，貸記“應(yīng)收醫(yī)療款”或“其他應(yīng)收款”；醫(yī)院確認(rèn)患者在院期間業(yè)務(wù)收入時(shí)計(jì)入“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)”借方，貸記“醫(yī)療收入”；最后患者出院結(jié)算時(shí)借記“預(yù)收醫(yī)療款”“應(yīng)收醫(yī)療款”，貸記“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)”，如果要補(bǔ)結(jié)算差額，則計(jì)入“庫(kù)存現(xiàn)金”借方，若為退結(jié)算差額，則計(jì)入“庫(kù)存現(xiàn)金”貸方。然而進(jìn)行這樣的賬務(wù)處理后會(huì)發(fā)現(xiàn)會(huì)計(jì)核算科目比較單一，醫(yī)療保障部門的統(tǒng)籌費(fèi)用全部在“應(yīng)收醫(yī)療款―醫(yī)療保障統(tǒng)籌款”中核算，不能準(zhǔn)確地反映出各醫(yī)療保障部門欠醫(yī)院的金額，在具體操作時(shí)容易賬目混亂，不能清晰地反映會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)中的具體內(nèi)容和特殊情況，不便與各部門對(duì)賬，無法滿足醫(yī)院會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)核算的需要。

2 醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問題

（1）領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)保工作重視程度不夠。一些醫(yī)院重效益輕管理，部分醫(yī)院未成立相應(yīng)的醫(yī)保管理部門，使醫(yī)保管理同醫(yī)療管理未能很好地結(jié)合，責(zé)任不明；部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策不熟悉、不了解，在執(zhí)行政策過程中會(huì)出現(xiàn)問題，甚至可能誤導(dǎo)患者。

（2）對(duì)持他人醫(yī)?？ǖ介T診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個(gè)人住院不掏醫(yī)療費(fèi)用，就通過關(guān)系以參保人員的名義辦理住院手續(xù)，讓醫(yī)療保險(xiǎn)替他們出錢。甚至還出現(xiàn)醫(yī)院與參保人員串通的情況，開具假住院證明，通過辦理正常的醫(yī)保住院手續(xù)掛名住院，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

（3）信息管理水平較低。雖然一些定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)管理方面給予了必要的投入，但信息系統(tǒng)建設(shè)有待于進(jìn)一步完善。各醫(yī)院普遍缺乏對(duì)醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的統(tǒng)計(jì)分析，不能為醫(yī)院醫(yī)保工作提供宏觀和微觀的數(shù)據(jù)支持。

3 強(qiáng)化醫(yī)保管理與會(huì)計(jì)核算的聯(lián)系

新醫(yī)改制度之后，醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)制度發(fā)生了較大的變化，會(huì)計(jì)成本核算方面也隨之發(fā)生了變化。

（1）加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的管理。加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)保理論水平和財(cái)務(wù)專業(yè)知識(shí)。通過提高財(cái)務(wù)人員的思想素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德修養(yǎng)，使財(cái)務(wù)人員樹立起良好的工作作風(fēng)，自覺維護(hù)和執(zhí)行財(cái)會(huì)法律法規(guī)，抵制各種違法、違規(guī)和違紀(jì)行為。

（2）規(guī)范醫(yī)保賬務(wù)處理流程。一是增設(shè)會(huì)計(jì)核算科目。為了提供詳細(xì)的會(huì)計(jì)信息，應(yīng)在“應(yīng)收醫(yī)療款”科目下增設(shè)明細(xì)科目。審報(bào)統(tǒng)籌金額，審核扣款；醫(yī)保保證金。業(yè)務(wù)發(fā)生時(shí)，醫(yī)院按實(shí)際墊付的統(tǒng)籌金額：借：應(yīng)收醫(yī)療款――審報(bào)統(tǒng)籌金額，貸：醫(yī)療收入。如有不合理費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除時(shí)，此部分費(fèi)用應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)索要相關(guān)文件，并報(bào)醫(yī)院管理層審批。有責(zé)任方時(shí)，借：其他應(yīng)收款，貸：應(yīng)收醫(yī)療款――審核扣款；不追究責(zé)任，由院方承擔(dān)時(shí)，借：醫(yī)療，藥品收入，貸：應(yīng)收醫(yī)療款――審核扣款。月末，將其轉(zhuǎn)入應(yīng)收醫(yī)療款――審報(bào)統(tǒng)籌金額。月末，應(yīng)收醫(yī)療款――審核扣款應(yīng)無余額。二是對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)留保證金的，應(yīng)建立“醫(yī)保保證金”往來科目，每月?lián)芸顣r(shí)，將醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際扣除的保證金從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的往來賬中結(jié)轉(zhuǎn)至此往來賬。在下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一撥付上年保證金時(shí)，予以結(jié)轉(zhuǎn)。

（3）強(qiáng)化醫(yī)保資金管理。醫(yī)保資金是醫(yī)院主要收入來源之一，財(cái)務(wù)部門應(yīng)協(xié)同醫(yī)保部門共同強(qiáng)化醫(yī)保資金管理。不僅要配備財(cái)務(wù)管理能力強(qiáng)、業(yè)務(wù)素質(zhì)高、責(zé)任心強(qiáng)的財(cái)務(wù)人員來負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算事務(wù)，盡量提高醫(yī)保資金的匯款速度，而且應(yīng)設(shè)立專門報(bào)賬人員，對(duì)醫(yī)保的回款事項(xiàng)定期整理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并向相關(guān)部門反映，將滯留的資金及早收回，從而減少醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力。當(dāng)醫(yī)保費(fèi)用超過總控費(fèi)用時(shí)，其實(shí)質(zhì)是無法收回的應(yīng)收醫(yī)療款，要根據(jù)現(xiàn)行《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》視為壞賬處理，在清理和核對(duì)后，報(bào)經(jīng)主管部門批準(zhǔn)，在壞賬準(zhǔn)備中沖銷，如果壞賬準(zhǔn)備不足，可留作下年度計(jì)提后沖銷。

4 規(guī)范醫(yī)保賬務(wù)處理流程

醫(yī)院財(cái)務(wù)部門對(duì)應(yīng)招收醫(yī)療款項(xiàng)要按各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各醫(yī)保險(xiǎn)種、會(huì)計(jì)核算年度，設(shè)立二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)明細(xì)科目，以應(yīng)對(duì)各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各醫(yī)保險(xiǎn)種的不同結(jié)算方法，這樣便于及時(shí)更正和查詢各年度、各醫(yī)保險(xiǎn)種應(yīng)支付的費(fèi)用，避免因業(yè)務(wù)量大、時(shí)間長(zhǎng)而造成的漏賬。

5 建立健全醫(yī)院信息化建設(shè)

醫(yī)保信息化建設(shè)是一項(xiàng)持久性、系統(tǒng)性的工作，需持續(xù)加大對(duì)信息系統(tǒng)的投入合理分配給信息化建設(shè)預(yù)算資金，以保證醫(yī)院信息化系統(tǒng)平穩(wěn)正常運(yùn)行，并實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保、新農(nóng)合系統(tǒng)的無縫對(duì)接，并指定專人負(fù)責(zé)，定期對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目、藥品字典、項(xiàng)目編碼進(jìn)行維護(hù)，及時(shí)更新因政策改變而費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)變化的項(xiàng)目。滿足即時(shí)結(jié)報(bào)的需要，確保即時(shí)結(jié)報(bào)的結(jié)算金額的準(zhǔn)確性，高效性，避免發(fā)生因系統(tǒng)問題而產(chǎn)生醫(yī)保結(jié)算差額。醫(yī)院應(yīng)加快醫(yī)保管理體系的建設(shè)步伐，優(yōu)化結(jié)構(gòu)布局，強(qiáng)化醫(yī)保會(huì)計(jì)核算，提高醫(yī)保管理部門管理水平、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率和民眾滿意度促使院內(nèi)各項(xiàng)工作協(xié)調(diào)發(fā)展，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，為構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

綜上所述，隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷高速地發(fā)展，人們對(duì)于醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平有了新的要求。所帶來醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)也成了醫(yī)保的負(fù)擔(dān)，而數(shù)據(jù)的更新速率變快，也給醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)核算帶來了更大的挑戰(zhàn)。各醫(yī)院應(yīng)該在新形勢(shì)的醫(yī)改下，實(shí)施新的醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)核算，對(duì)資源進(jìn)行有效利用，使得資源利用最大化，結(jié)合先進(jìn)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，彌補(bǔ)不足之處，有效推進(jìn)醫(yī)院更好地發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

第7篇：醫(yī)保審核制度范文

【關(guān)鍵詞】結(jié)算信息平臺(tái)；醫(yī)療保險(xiǎn)；運(yùn)行模式

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷普及，計(jì)算機(jī)技術(shù)被廣泛應(yīng)用生活的各個(gè)方面，信息技術(shù)的普及使得許多工作得以簡(jiǎn)化。當(dāng)今醫(yī)療保險(xiǎn)信息化已成為一種趨勢(shì)和必然。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)信息化是市場(chǎng)發(fā)展的需要和加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)能力建設(shè)的需要。結(jié)算信息平臺(tái)是將計(jì)算機(jī)技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算從而降低醫(yī)療保險(xiǎn)管理成本，提高管理效率，保證醫(yī)療保險(xiǎn)資源的安全。

一、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算現(xiàn)狀

隨著市場(chǎng)的需求，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷變化，市場(chǎng)上出現(xiàn)了多種參保形式，例如：工傷、農(nóng)合、少兒醫(yī)保等各式各樣的醫(yī)療保險(xiǎn)形式，各式各樣的醫(yī)保形式對(duì)應(yīng)的是不盡相同的醫(yī)保結(jié)算方式。醫(yī)保工作人員不僅需要了解不同醫(yī)保形式的差異性還要熟練掌握相應(yīng)的醫(yī)保政策，這一過程無疑加劇了醫(yī)保工作人員的工作量，增加了不必要的工作人員[1]。醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算復(fù)雜、多變。醫(yī)院信息管理系統(tǒng)不能利用現(xiàn)有信息應(yīng)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，人工分賬核算需要花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間。住院患者往往出院數(shù)天后才能進(jìn)行醫(yī)藥費(fèi)的核算，如果核算出現(xiàn)錯(cuò)誤則需重新進(jìn)行核算。即使是醫(yī)保人員超長(zhǎng)的工作時(shí)間依然無法滿足醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的需要，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的醫(yī)保管理工作。醫(yī)?；颊叩闹鹉曛辉霾粶p的趨勢(shì)，人工分賬結(jié)算已成為醫(yī)保管理工作的薄弱環(huán)節(jié)。醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用不及時(shí)的問題常常引起患者及家屬的不滿難以達(dá)到醫(yī)院信息化管理方面的要求阻礙了醫(yī)保工作的順利開展，不但影響醫(yī)院醫(yī)保管理工作，而且影響醫(yī)院形象。因此醫(yī)院要加快醫(yī)院信息化建設(shè)，提高醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)方面的結(jié)算信息化水平。

二、設(shè)計(jì)原則

醫(yī)院針對(duì)結(jié)算信息平臺(tái)的設(shè)計(jì)以建立科學(xué)規(guī)范的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算體系為原則旨在實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)結(jié)算結(jié)果真實(shí)可靠；系統(tǒng)測(cè)算結(jié)果必須具有及時(shí)性高效性；系統(tǒng)測(cè)算的口徑方法必須一致；系統(tǒng)必須考慮到醫(yī)院自身的發(fā)展帶來的變化、醫(yī)療行為以及收費(fèi)治療結(jié)構(gòu)以及人員變動(dòng)帶來的影響[2]。針對(duì)以上結(jié)算信息平臺(tái)所需要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)醫(yī)院相關(guān)部門研發(fā)了醫(yī)保審核、醫(yī)保結(jié)算兩大審核結(jié)算系統(tǒng)。

三、系統(tǒng)的功能模塊

結(jié)算信息平臺(tái)系統(tǒng)包括醫(yī)療保險(xiǎn)審核模塊、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模塊、醫(yī)療保險(xiǎn)借口模塊三部分。以下針對(duì)這三個(gè)模塊簡(jiǎn)要介紹。1、醫(yī)療保險(xiǎn)審核模塊。醫(yī)療保險(xiǎn)審核模塊包含審核程序，劑型維護(hù)程序、比例維護(hù)程序[3]。其中劑型維護(hù)程序用于維護(hù)相關(guān)部門向醫(yī)保中心系統(tǒng)發(fā)送的項(xiàng)目以及藥品。2、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模塊。醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模塊包含了市縣不同地區(qū)的不同結(jié)算方式，以及相應(yīng)的字典維護(hù)模塊、查詢和報(bào)表模塊[4]。3、醫(yī)療保險(xiǎn)接口模塊。醫(yī)保接口模塊主要包含患者基本信息模塊和系統(tǒng)信息上傳模塊?；颊咝畔⑸蟼髂K包含就診患者發(fā)證醫(yī)保費(fèi)用時(shí)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保辦進(jìn)行審核，審核通過后醫(yī)保工作人員將患者的基本信息包括患者姓名、性別、身高、身份證號(hào)、醫(yī)保編號(hào)、醫(yī)療信息、住院、醫(yī)療費(fèi)用、用藥、主治醫(yī)師、科室手術(shù)操作員等信息上傳。治療期間要針對(duì)醫(yī)院醫(yī)保政策的調(diào)整審核及結(jié)算模塊進(jìn)行算法調(diào)整[5]。

四、技術(shù)特點(diǎn)

第一、醫(yī)保部門未使用結(jié)算信息平臺(tái)與使用后對(duì)比呈現(xiàn)出顯著地及時(shí)、高效和準(zhǔn)確的特點(diǎn)；第二、醫(yī)院醫(yī)保部門使用結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行部門間數(shù)據(jù)交互，文件存儲(chǔ)和平臺(tái)的可靠性更高，避免了文件的丟失，同時(shí)提高醫(yī)保工作人員的工作效率，合理安排醫(yī)保人員節(jié)省醫(yī)院的資金開支也節(jié)省了患者等待結(jié)算的時(shí)間。第三、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與電子信息技術(shù)的結(jié)合提高數(shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩?，保持了院?nèi)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的一致性，規(guī)范了醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的準(zhǔn)確率得到大幅度提高。

五、結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)院在使用結(jié)算信息平臺(tái)后實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院信息系統(tǒng)的和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)的有機(jī)結(jié)合，共同加快醫(yī)院的信息化建設(shè)步伐，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)工作的高效、準(zhǔn)確、及時(shí)的開展。結(jié)算信息平臺(tái)在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中的應(yīng)用得到了廣大醫(yī)院和患者的好評(píng)，及提升了醫(yī)院的醫(yī)保管理水平，提升了醫(yī)院形象，又節(jié)省了患者的時(shí)間。結(jié)算信息平臺(tái)已成為醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的必然趨勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

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第8篇：醫(yī)保審核制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院財(cái)務(wù)；內(nèi)控；結(jié)算

中圖分類號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2012）09-00-01

一、實(shí)時(shí)結(jié)算中醫(yī)院存在的財(cái)務(wù)管理問題

（一）金額準(zhǔn)確性所面臨的風(fēng)險(xiǎn)

實(shí)時(shí)計(jì)算主要是通過結(jié)算平臺(tái)由結(jié)算員現(xiàn)場(chǎng)對(duì)于參保人員的統(tǒng)籌支付部分進(jìn)行結(jié)算，然后再根據(jù)實(shí)際的計(jì)算，將應(yīng)當(dāng)由病人自付的金額計(jì)算出來?？紤]到目前醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算平臺(tái)信息化建設(shè)還比較落后，不是所有的結(jié)算都能夠擁有信息處理系統(tǒng)，仍然需要手工進(jìn)行部分結(jié)算，而此時(shí)主要產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)：

1.報(bào)銷公式選擇錯(cuò)誤。相關(guān)的醫(yī)保政策制訂的主要出發(fā)點(diǎn)在于人性化，不同的疾病所享有的報(bào)銷政策也存在差異，而在認(rèn)知上，結(jié)算人員存在政策上差異性的理解，就容易出現(xiàn)選錯(cuò)公式，導(dǎo)致了病人自付金額出現(xiàn)計(jì)算錯(cuò)誤的情況。

2.結(jié)算系統(tǒng)出現(xiàn)了錯(cuò)誤。結(jié)算系統(tǒng)一般都是自動(dòng)的連接到醫(yī)院HIS系統(tǒng)，并且系統(tǒng)擁有自動(dòng)核對(duì)功能，但是，其中存在部分結(jié)算需要由兩套系統(tǒng)來完成，就使得部分的數(shù)據(jù)需要通過人工來將結(jié)算系統(tǒng)導(dǎo)入，從而就會(huì)出現(xiàn)漏收或者是重收等現(xiàn)象。

（二）數(shù)據(jù)上傳回寫所面臨的風(fēng)險(xiǎn)

不論采取任何一種數(shù)據(jù)上傳回寫模式，都會(huì)存在以下風(fēng)險(xiǎn)：其一，醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)故障。在實(shí)時(shí)上傳的時(shí)候，醫(yī)療單位計(jì)算已經(jīng)成功，但是醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)并非顯示成功，就可能導(dǎo)致醫(yī)院不能夠?qū)|付的款項(xiàng)收回；其二，傳輸與申報(bào)不一致。在定期上傳的時(shí)候，容易出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所接受的數(shù)據(jù)與上傳數(shù)據(jù)不符合，容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失。其三，不能夠及時(shí)的手工報(bào)送傳遞。如果沒有結(jié)算平臺(tái)，就需要用手工途徑直接與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期的計(jì)算，這樣不僅拖延了審核時(shí)間，也會(huì)對(duì)醫(yī)院資金的回收造成影響。

（三）回款及審扣所面臨的風(fēng)險(xiǎn)

在醫(yī)療單位上報(bào)實(shí)時(shí)結(jié)算明細(xì)時(shí)，在審核之后，再將審核之后的金額撥付給醫(yī)療單位，在這一過程中所存在的風(fēng)險(xiǎn)：其一，審核周期過長(zhǎng)。由于醫(yī)療單位的人員不足等原因，就會(huì)導(dǎo)致不能夠及時(shí)地回款，使得墊付資金過多，對(duì)于醫(yī)療單位資金的正常周轉(zhuǎn)產(chǎn)生很大影響；其二，費(fèi)用審扣不合理。由于在醫(yī)療單位的管理當(dāng)中，未能按照醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行，或者是出現(xiàn)了違規(guī)用藥、違規(guī)檢查等方面的原因，也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療單位由于審扣費(fèi)用而出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)損失。

二、實(shí)時(shí)結(jié)算醫(yī)院財(cái)務(wù)控制的設(shè)計(jì)與實(shí)施

（一）會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)流程控制

在醫(yī)院實(shí)時(shí)結(jié)算的開展中，其基礎(chǔ)是會(huì)計(jì)記錄、授權(quán)批準(zhǔn)、審核監(jiān)督、業(yè)務(wù)經(jīng)辦等，才能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)控制目標(biāo)。其一，授權(quán)批準(zhǔn)。對(duì)于參保人員的身份進(jìn)行核定，是否達(dá)到了入院指征，在報(bào)銷上將采取何種方式；其二，業(yè)務(wù)經(jīng)辦，根據(jù)相應(yīng)的授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)，審核病人的個(gè)人資料，操作結(jié)算程序，做好現(xiàn)場(chǎng)的參保報(bào)銷，填寫相應(yīng)的結(jié)算清單；其三，審核監(jiān)督。主要是核對(duì)結(jié)算明細(xì)和匯總報(bào)表，將匯總報(bào)表與系統(tǒng)報(bào)表進(jìn)行比較核對(duì)，會(huì)計(jì)總賬與會(huì)計(jì)明細(xì)賬進(jìn)行核對(duì)；其四，記錄控制方面。首先需要設(shè)置醫(yī)保會(huì)計(jì)崗位，其次是建立結(jié)算部門日結(jié)制度，最后進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算退費(fèi)。

（二）資金回收控制

作為醫(yī)院財(cái)務(wù)部門，需要在建立醫(yī)療保險(xiǎn)保障基金墊付回收臺(tái)賬上安排專人負(fù)責(zé)，并且將醫(yī)療款收回動(dòng)態(tài)情況做好每一月的匯總，與此同時(shí)，需要不定期地召開資金回收專項(xiàng)會(huì)議，將資金回收進(jìn)行綜合分析，從而及時(shí)地查找當(dāng)中存在的問題，商定解決措施。此外，還需要與醫(yī)保等相關(guān)部門簽訂資金回收協(xié)議和資金預(yù)付制。其中，資金回收協(xié)議主要指的是醫(yī)療單位在和醫(yī)保管理部門簽訂協(xié)議的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)明確資金墊付以及違規(guī)約定等方面的事項(xiàng)；資金預(yù)付制主要是需要按照一定的比例撥付醫(yī)?；鸲~，來緩解醫(yī)療單位在資金方面所產(chǎn)生的壓力。

（三）資金審扣控制

在實(shí)施醫(yī)保改革之后，醫(yī)療付費(fèi)方式出現(xiàn)了一定的改變，并且也落實(shí)與出臺(tái)了一系列相應(yīng)的配套政策措施，直接聯(lián)系到了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益，且聯(lián)系到了醫(yī)院的生存與發(fā)展。當(dāng)出現(xiàn)了資金審扣情況之后，就需要對(duì)于其出現(xiàn)的原因進(jìn)行針對(duì)性的分析，從而找尋其中的有效控制措施：其一，不合理的費(fèi)用審扣。需要積極地對(duì)于醫(yī)保管理部門所反映出的信息進(jìn)行內(nèi)部的整改，從而強(qiáng)化臨床科室的人員對(duì)于相應(yīng)的醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，從而盡量的避免審扣情況的出現(xiàn)；其二，超總控審扣。由于超過了醫(yī)?；鹉昕偪囟霈F(xiàn)的審扣，對(duì)于醫(yī)療單位的發(fā)展產(chǎn)生了一定的影響，只有通過內(nèi)部強(qiáng)化管理，才能夠在參保病人得到了有效治療的基礎(chǔ)之上抓好醫(yī)?；鸬目刂拼胧瑥亩苊庥捎诨鸬某Ф绊懙结t(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)。

總之，做好醫(yī)院財(cái)務(wù)控制的設(shè)計(jì)與實(shí)施，能夠有效地控制醫(yī)院資金，才能夠?qū)⑨t(yī)院的財(cái)務(wù)管理與風(fēng)險(xiǎn)方面存在的問題有效規(guī)避，才能夠促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

第9篇：醫(yī)保審核制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院社保卡 實(shí)時(shí)結(jié)算 問題 對(duì)策

醫(yī)療保險(xiǎn)制度中持卡結(jié)算制度的建立，減少了患者在看病資金上的困擾，改善了農(nóng)村醫(yī)療的條件。持卡結(jié)算促使整個(gè)醫(yī)療的管理制度更加井然有序，更加規(guī)范，持卡結(jié)算，醫(yī)院給予相應(yīng)的報(bào)銷，讓原本沒錢看病的人有了治療的機(jī)會(huì)，這個(gè)舉措提高了人們的整體健康水平，推動(dòng)了醫(yī)療業(yè)的發(fā)展。

一、醫(yī)院社?？▽?shí)時(shí)結(jié)算的概念及意義

醫(yī)院社保卡實(shí)時(shí)結(jié)算政策的推出，給人們看病帶來了極大的方便。在醫(yī)院看病結(jié)算費(fèi)用時(shí)，拿出醫(yī)院社保卡只需要交付根據(jù)社?？▽?shí)時(shí)結(jié)算制度應(yīng)該繳付的金額就可以了，其余的部分由醫(yī)院來墊付，醫(yī)保中心通過審核后再把醫(yī)療費(fèi)用下發(fā)給醫(yī)院。

醫(yī)院社?？▽?shí)時(shí)結(jié)算制度的建立給病人在物質(zhì)上帶來了極大的安慰，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)壓力，確保了勞動(dòng)人民的身體健康，才能更好的推動(dòng)生產(chǎn)力的發(fā)展，加快國(guó)民經(jīng)濟(jì)的迅速攀升。

二、醫(yī)療社?？▽?shí)時(shí)結(jié)算中存在的問題

醫(yī)保中心與醫(yī)院對(duì)接工作不到位。在醫(yī)療社保卡實(shí)時(shí)結(jié)算中，醫(yī)院報(bào)銷的部分是由醫(yī)保中心審核后在下發(fā)給醫(yī)院的，所以醫(yī)保中心和醫(yī)院做到一個(gè)良好的互通是十分必要的。在實(shí)際工作中醫(yī)保中心與醫(yī)院對(duì)接工作存在不到位的現(xiàn)象，國(guó)家政府并沒有統(tǒng)一規(guī)范整個(gè)的收費(fèi)程序，所以在各個(gè)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的收取中出現(xiàn)了費(fèi)用比例各有不同的狀況，這樣不僅會(huì)導(dǎo)致在與醫(yī)保中心對(duì)接報(bào)銷的時(shí)候出現(xiàn)費(fèi)用的誤差，還會(huì)因?yàn)獒t(yī)院的設(shè)備不同在統(tǒng)計(jì)費(fèi)用上造成一定的麻煩。

醫(yī)院墊付的費(fèi)用導(dǎo)致資金周轉(zhuǎn)不靈。在醫(yī)院社?？▽?shí)時(shí)結(jié)算中病人只需要刷卡支付醫(yī)療費(fèi)用，簡(jiǎn)單方便，而醫(yī)院墊付的卻要經(jīng)過相當(dāng)復(fù)雜的程序，首先要將統(tǒng)計(jì)好的墊付金額傳達(dá)給醫(yī)保中心，醫(yī)保中心審核后才會(huì)下發(fā)給醫(yī)院，在此過程中，因?yàn)闆]有規(guī)定必須發(fā)放的時(shí)間，就出現(xiàn)了個(gè)別醫(yī)保中心拖延墊付費(fèi)用下發(fā)時(shí)間的現(xiàn)象，這樣一來醫(yī)院就會(huì)因?yàn)榇罅繅|付醫(yī)藥費(fèi)而導(dǎo)致醫(yī)院工作開展中的資金周轉(zhuǎn)不靈的情況，給醫(yī)院帶來一定的經(jīng)濟(jì)壓力和風(fēng)險(xiǎn)。

參保人員對(duì)政策了解片面，不能及時(shí)繳納參保費(fèi)用。有部分參保人員對(duì)政策的實(shí)際情況并不了解，只知道持卡看病可以報(bào)銷，卻忘了這項(xiàng)措施是在繳納參保費(fèi)用的前提下，這樣的狀況就會(huì)導(dǎo)致參保人員到醫(yī)院就診付費(fèi)時(shí)刷卡余額不足的現(xiàn)象，會(huì)影響參保人員的治療，更甚者會(huì)出現(xiàn)被停保的狀況。

各縣醫(yī)保政策略有差異，加大醫(yī)院及時(shí)結(jié)算難度。在醫(yī)院社保卡實(shí)時(shí)結(jié)算中，程序相當(dāng)復(fù)雜，首先由于各縣報(bào)銷政策不同，勾選項(xiàng)目不同，結(jié)算涉及的住院期間門診費(fèi)用和病人入院病種等報(bào)銷范圍都不甚相同，致使結(jié)算人員需要在結(jié)算時(shí)進(jìn)行大量細(xì)致的核對(duì)把關(guān)任務(wù)，加大了工作難度，增加了工作時(shí)間，所以在醫(yī)院的結(jié)算工作上需要專業(yè)的核算人員，還需要工作速度快，不然的話，就會(huì)形成整個(gè)醫(yī)院擁堵的局面。

三、醫(yī)療社?？▽?shí)時(shí)結(jié)算存在問題的解決對(duì)策

安裝統(tǒng)一設(shè)備，完善收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，做好對(duì)接工作。醫(yī)保中心是否及時(shí)下發(fā)醫(yī)院墊付費(fèi)用直接影響了醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，所以為了避免此類事情的發(fā)生，醫(yī)院和醫(yī)保中心應(yīng)該安裝統(tǒng)一的設(shè)備，減少墊付費(fèi)用上的誤差，使醫(yī)院可以快速得到資金投出到再生產(chǎn)中。另外，應(yīng)形成統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不然的話一個(gè)醫(yī)院一個(gè)收費(fèi)制度對(duì)于醫(yī)保中心來說是相當(dāng)麻煩的，會(huì)增加醫(yī)保中心審核的難度，導(dǎo)致一定的誤差。形成統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，可以讓整個(gè)醫(yī)療業(yè)走向規(guī)范化，醫(yī)院和醫(yī)保中心只有相互配合才能開展好工作，在對(duì)接過程中應(yīng)增進(jìn)交流，及時(shí)解決對(duì)接中出現(xiàn)的問題。

明確規(guī)定醫(yī)保中心下發(fā)墊付金額的時(shí)間。醫(yī)院是需要資金才能夠運(yùn)營(yíng)的，若大量墊付醫(yī)療費(fèi)用而得不到醫(yī)保中心的及時(shí)下發(fā)，就會(huì)導(dǎo)致資金周轉(zhuǎn)不靈的狀況，對(duì)于此狀況，國(guó)家政府應(yīng)出面推出相應(yīng)的政策，明確規(guī)定醫(yī)保中心在哪個(gè)時(shí)間段下發(fā)墊付金額，這樣不僅解決了醫(yī)院的資金問題，還提高了醫(yī)院工作的效率，更好的為參保人員提供醫(yī)療保障和服務(wù)。

滲透社?？▽?shí)施核算政策?，F(xiàn)今在社?？▽?shí)施核算的過程中常出現(xiàn)醫(yī)?？ㄖ杏囝~不足的現(xiàn)象，原因是由于參保人員對(duì)政策了解的不夠全面，只知道效仿別人刷卡支付醫(yī)療費(fèi)用，所以在醫(yī)院應(yīng)該大力宣傳社?？▽?shí)施的相關(guān)政策，以及續(xù)保的方法，讓參保人員清楚了解整個(gè)政策內(nèi)容，不僅可以提高社保卡實(shí)時(shí)結(jié)算的工作效率，還能夠減少很多結(jié)算中的麻煩。

保證結(jié)算人員的專業(yè)度，多窗口設(shè)置。因?yàn)榻Y(jié)算工作要負(fù)責(zé)的工作內(nèi)容很多很雜，所以一定要選用專業(yè)的結(jié)算人員，這樣就可以保證收取醫(yī)療費(fèi)用的準(zhǔn)確性，保證參保人員整個(gè)繳費(fèi)過程的快捷性，減少繳納費(fèi)用時(shí)間，增加醫(yī)院的營(yíng)業(yè)利潤(rùn)額，促進(jìn)醫(yī)院的整體發(fā)展。另外，醫(yī)院要設(shè)置多窗口服務(wù)，這樣可以快速解決參保人員的繳費(fèi)及相關(guān)問題。

四、總結(jié)

一個(gè)人一旦生病，不僅影響了工作，還會(huì)給病人帶來一定的經(jīng)濟(jì)壓力，醫(yī)院社?？▽?shí)時(shí)結(jié)算政策的推出，病人只需要支付應(yīng)該支付的部分費(fèi)用，而其他的由醫(yī)院來負(fù)責(zé)，這一政策的實(shí)施在很大程度上減輕了病人看病的經(jīng)濟(jì)壓力，改善了醫(yī)療條件，保障了參保人員的健康，提高了參保人員整體的身體素質(zhì)。

參考文獻(xiàn)：

[1]周燕穎，朱秀.醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算管理中的難點(diǎn)與舉措[J].技術(shù)與市場(chǎng)，2011，（4）.