醫(yī)保管理相關(guān)制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保管理相關(guān)制度范文

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；醫(yī)療水平差距；醫(yī)療保險制度

在城鄉(xiāng)社會經(jīng)濟發(fā)展差異逐漸加大的過程中，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平差距問題日益嚴重。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度割裂的格局造成了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度在保障能力、保障水平和保障范圍等方面的不平衡和巨大差異。在城鄉(xiāng)一體化背景下，建立一個覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度，對促進社會穩(wěn)定、協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展有重要義。

我國職工醫(yī)療保險制度建立于20世紀50年代初，由公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療兩部分組成。1998年國務(wù)院頒布《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》標志著我國醫(yī)療保險制度改革進入了一個嶄新的階段，其中基本醫(yī)療費用由單位和個人共同承擔(dān)，堅持社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。

我國農(nóng)村實施合作醫(yī)療保險制度，它通過集體和個人集資，由合作醫(yī)療基金組織和個人按一定比例共同負擔(dān)費用。建國初期就開始推行農(nóng)村合作醫(yī)療，20世紀70年代末受到經(jīng)濟、制度本身等影響，農(nóng)村合作醫(yī)療制度遭到破壞，80年代后才逐步恢復(fù)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年起在全國部分縣（市）試點，預(yù)計在今年實現(xiàn)基本覆蓋全國農(nóng)村居民。

雖然城鄉(xiāng)分別建立了醫(yī)療保險制度，但隨著城市化進程加快，在制度實施過程中仍有覆蓋面低、重復(fù)參保、轉(zhuǎn)移困難等現(xiàn)實性問題。

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置不均衡，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差

城市往往集中了大批高科技設(shè)備和高素質(zhì)人才，農(nóng)村的醫(yī)療設(shè)備則相對落后，醫(yī)療服務(wù)人員水平低于城市。截至2008年，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)846900張，占全國的比例是21%，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)務(wù)人員數(shù)938313人，占全國的15.2%，農(nóng)村居民衛(wèi)生資源占有量明顯低于城市。這種不均衡直接導(dǎo)致了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)遠低于城市水平。

（二）城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平差異大

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療單獨運行，各有各自的籌資、給付條件，整個醫(yī)療保險制度被割成若干板塊，在醫(yī)療保險制度主要停留在區(qū)縣統(tǒng)籌、風(fēng)險分攤范圍非常小的情況下，這種制度的多元分割與碎片化現(xiàn)象，既不利于實現(xiàn)人員的社會流動，不利于通過社會互濟來分散風(fēng)險、固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和社會階層結(jié)構(gòu)，構(gòu)成統(tǒng)一勞動力市場的障礙。

（三）運行效率不高

統(tǒng)籌層次過低使醫(yī)療保險制度難以發(fā)揮應(yīng)有的規(guī)模效應(yīng)，弱化了風(fēng)險分擔(dān)的效果，增加了醫(yī)療保險的管理成本。再加上我國城鄉(xiāng)間經(jīng)濟發(fā)展不平衡，醫(yī)療保險基金在城鄉(xiāng)間過于分散導(dǎo)致經(jīng)濟狀況差的農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療保險基金的籌資能力也較差，也帶來了醫(yī)療服務(wù)可獲得性的不平等。

二、建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險制度試點情況

近年來，全國很多省市在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險制度方面取得了很好的實效和經(jīng)驗，如成都、重慶、廣東等地都積極開展了探索城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險制度的道路，積累了醫(yī)療保險制度整合的成功經(jīng)驗。

成都在全國率先啟動實施了新型農(nóng)民養(yǎng)老保險，全面實施了城鎮(zhèn)居民和市屬高校大學(xué)生基本醫(yī)療保險。2009年率先將新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民和高校大學(xué)生基本醫(yī)療保險整合，全域?qū)嵤┏青l(xiāng)居民一體化醫(yī)療保險制度，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實現(xiàn)了“籌資標準城鄉(xiāng)一致、參保補助城鄉(xiāng)統(tǒng)一、待遇水平城鄉(xiāng)均等”。

截止2009年底，成都市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險326.32萬人，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險672.03萬人，農(nóng)民工綜合社會保險108.51萬人，全市基本醫(yī)療保險基本實現(xiàn)應(yīng)保盡保。

三、實施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險制度的效果與不足

（一）城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度擴大了我國醫(yī)療保險的覆蓋面

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度彌補了流動勞動力等人群的醫(yī)療保障空白，擴大了參保覆蓋面，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民平等參與的權(quán)利。成都市突破了城鄉(xiāng)分割的二元結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)常住人口和暫住人口全覆蓋。重慶實行的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險以及城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，填補了改革前農(nóng)民工、城市無業(yè)人員、學(xué)生及老年人的醫(yī)療保障空白，擴大了醫(yī)療保障的基本覆蓋面。

（二）城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險制度提高了農(nóng)村居民的醫(yī)療保障待遇

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險制度提高了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平，縮短了城鄉(xiāng)待遇差距，特別是農(nóng)民的醫(yī)療保障待遇。甘肅蘭州在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度并軌后，參保人的住院基本醫(yī)療費用年度報銷最高支付限額由1萬元提高到3.5萬元。同時，參保人的住院基本醫(yī)療費用報銷比例從30%提高到60%~70%。

（三）城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療衛(wèi)生資源，能夠在一定程度上緩解“看病難”問題

實施城鄉(xiāng)醫(yī)療結(jié)構(gòu)和衛(wèi)生資源的統(tǒng)籌，可以改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備和技術(shù)人員素質(zhì)，建立社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)點，人們針對自己的病情，選擇合適、方便的醫(yī)療機構(gòu)進行就診，滿足了多種需求，也一定程度上緩解了過去“看病難”的問題。

（四）城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度促進了城鄉(xiāng)二元戶籍制度的改革

城鄉(xiāng)居民根據(jù)自身的經(jīng)濟條件、居住地點和醫(yī)療保障需求，選擇相應(yīng)合適的醫(yī)療保障檔次來參保和享受待遇，打破了傳統(tǒng)城鄉(xiāng)二元戶籍制度，有利于城鄉(xiāng)勞動力的自由流動，有利于推動和促進我過經(jīng)濟社會結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型。

當然，任何制度不可能達到盡善盡美。在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險制度的過程中，也呈現(xiàn)出一些問題需要繼續(xù)改進。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險由人力資源和社會保障部管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部管理，多頭管理使得制度運作效率不高。另外，要想化簡醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移手續(xù)、異地就醫(yī)報銷等問題，網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)以及相應(yīng)的技術(shù)成本是首先要解決的問題。

四、結(jié)束語

在構(gòu)建和諧社會、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化發(fā)展的背景下，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險制度、逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化醫(yī)療保險制度是必然趨勢。然而我們必須根據(jù)我國經(jīng)濟水平、城鄉(xiāng)地區(qū)差異等實際情況，優(yōu)化我國城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險模式，分階段、分步驟解決城鄉(xiāng)差距、區(qū)域統(tǒng)籌問題，最終實現(xiàn)總體目標。

第2篇：醫(yī)保管理相關(guān)制度范文

[關(guān)鍵詞]肝細胞生長因子；骨髓間充質(zhì)干細胞；顆粒脂肪移植；血管形成；基因轉(zhuǎn)染

[中圖分類號]R62 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）15-1260-04

Experimental study of transplanted mesenchymal stem cells transfected with adenoviral ventor mediated HGF gene enhance angiogenesis of grain fat grafts

WANG You-hu1，LIU Yi2

（1.Department of Otorhionolaryngology，Nead and Neck Surgery，The First Hospital Lanzhou University，Lanzhou 730000，Gansu，China；2.PLA Center of Plastic Surgery，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Command， Lanzhou 730050，Gansu，China）

Abstract： Objective To investigate the angiogenetic effect of transplanting mesenchyma stem cells （MSCs） transfected with HGF gene on fat grafts. Methods MSCs of male Wistar rats were collected and cultured in vitro，and were transfected with Ad - GFP or Ad-HGF.The transfection infectivity of Ad - GFP to MSCs was assayed by fluorescent microsopy and flow cytometry.150rats were randomly divided into 5groups： control group （group A，30rats），MSCs group （group B，30 rats），Ad-HGF group （group C， 30rats），MSCs transplanted with Ad-GFP group（groupD，30rats）， MSCs transplanted with Ad-HGF group（groupE， 30 rats）.Then free fat tissue from inguinal region，mixed with MSCs，Ad-HGF，MSCs transplanted with Ad-GFP and MSCs transplanted with Ad-HGF respective，were transplanted to rats back， but control group were only mixed with DMEM-LG. fat grafts were obtained on day 3，5，7，14，28，60 implantation，The expression of CD34 in fat grafts were detected by immunohistochemistry. Results Transfection efficiency was correlated with the multiplicity of infection （MOI）and a highest transfection efficiency （86.4）could be achieved at MOI of 100.MSC expressed HGF at a high level after being transfected with the Ad-HGF for 48h .The HGF expression could maintain for at least two weeks.Microvesselquantity in group E was much more than that in other group （P

Key words：HGF；MSC；Fat grafts transplant；angiogenesis；gene transfection

Traktueue等[1]預(yù)測脂肪移植將來在修復(fù)組織缺損中將扮演重要的角色，但是顆粒脂肪移植后存在最大問題是移植脂肪因缺血、缺氧后液化壞死，易被吸收或形成囊腫、纖維化，從而影響遠期效果。因此，脂肪移植要取得進一步的進展，就要深入研究脂肪移植后的再血管化[2-3]。

骨髓間充質(zhì)干細胞（mesenchymal stem cells，MSCs）是一類重要的干細胞，可跨胚層分化為各類細胞。其容易分離和培養(yǎng)擴增，同時具有可移植性，易于外源基因轉(zhuǎn)染和表達，是基因治療理想的載體細胞。肝細胞生長因子（ hepatic growth factor，HGF）是一種多功能的細胞因子，其生物學(xué)活性通過單一受體c-Met（c-met protoncogene product） 介導(dǎo)，引起細胞內(nèi)一系列信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的級聯(lián)激活，從而調(diào)節(jié)細胞的增殖、分化、運動和血管生成等?；诖?，我們用腺病毒為載體，把HGF基因?qū)牍撬栝g充質(zhì)干細胞，然后與顆粒脂肪混合移植，充分發(fā)揮MSCs多項分化潛能和HGF強大的血管效應(yīng)，旨在為顆粒脂肪移植建立新生血管誘導(dǎo)生物組織工程模式。

1 材料和方法

1.1實驗材料：Ad-GFP（攜帶綠色熒光蛋白的重組腺病毒）和Ad-HGF（攜帶人肝細胞生長因子基因的重組腺病毒），蘭州總醫(yī)院哈小琴老師惠贈；Percoll試劑（Amersham Pharmacia Biotech公司）；兔抗人CD34多克隆抗體及SP試劑盒（武漢博士德生物工程公司）；DMEM-LG培養(yǎng)基（Gibco公司）；OLYMPUS XT70型熒光倒置顯微鏡（OLYMPUS公司，日本）；流式細胞儀（BD公司，美國）；Imge-Pro Plus 圖像分析軟件（Version 4.1）（美國Media Cybernetics公司）。

1.2MSCs的分離、培養(yǎng)與擴增：應(yīng)用Percoll（1.073g/ml）密度梯度離心法從健康雄性Wistar大鼠（體重120g）的骨髓中分離得到單核細胞，接種于含10%胎牛血清的DMEM-LG培養(yǎng)液中，置于37℃、5%CO2 條件下培養(yǎng)，72h后換液。原代培養(yǎng)6d左右形成細胞克隆，約10天形成貼壁細胞層。胰蛋白酶消化后傳代擴增，第3～5代用于實驗。

1.3重組腺病毒介導(dǎo)GFP基因/HGF基因轉(zhuǎn)染MSCs：將細胞以1×106 接種于6孔板，貼壁后，棄去培養(yǎng)上清，加入含不同感染強度的Ad-GFP病毒顆粒的DMEM-LG培養(yǎng)基（0、25、50、100、200pfu/ cell）孵育2h，換含5%血清的培養(yǎng)基繼續(xù)培養(yǎng)48h檢測熒光。轉(zhuǎn)染48h后在熒光顯微鏡下觀察綠色熒光強度并用流式細胞儀檢測轉(zhuǎn)染效率。Ad-HGF感染采用Ad-GFP轉(zhuǎn)染率最高的病毒強度。

1.4實驗動物分組處理及指標檢測

1.4.1實驗動物分組處理：150只雌性Wistar大鼠（蘭州總醫(yī)院動物實驗科提、供）隨機分為：空白對照組（A組 n=30）、Ad-HGF組（B組 n=30）MSC組（C組n=30）、Ad-GFP感染MSC組（D組 n=30）、Ad-HGF感染MSC組（E組 n=30）。用3%的戊巴比妥鈉腹腔注射麻醉（40mg/kg）取腹股溝區(qū)脂肪1ml，均勻剪成小塊，用生理鹽水沖洗。A組 顆粒脂肪1ml+0.4mlDMEM-LG；B組 顆粒脂肪1ml+0.4ml DMEM-LG+1х108pfuAd-HGF液；C組顆粒脂肪1ml+0.4mlDMEM-LG+1×106MSC；D組顆粒脂肪1ml+0.4ml DMEM-LG+1×106MSC（攜帶GFP基因）；E組顆粒脂肪1ml+0.4mlDME-LG+1×106MSC（攜帶HGF基因）均勻震動5min，用注射器接12號針頭注射于背部的皮膚與肌肉之間。3、5、7、14、28、60天每次各組取5只脫頸處死，并沿被膜分離出移植物，標本用10%富爾馬林固定，規(guī)制成石蠟切片， HE染色進行組織病理學(xué)觀察。

1.4.2 血管染色和血管計數(shù)方法：按照免疫組化SP法操作步驟進行，工作液濃度為1：150。每張切片分別在周邊區(qū)和中央?yún)^(qū)各選3個高倍（×4OO）視野，每個視野中進行微血管計數(shù)，然后求其均值。凡是染成棕色單個內(nèi)皮細胞或內(nèi)皮細胞簇均作為1個血管計數(shù)。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)采用SPSS11.5統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示， 并進行單因素方差分析和多個樣本均數(shù)之間的多重比較，P

2 結(jié)果

2.1MSCs 的體外培養(yǎng)：從骨髓中分離獲取的單個核細胞培養(yǎng)24h后逐漸出現(xiàn)貼壁細胞，換液逐漸除去未貼壁細胞，培養(yǎng)4天可見似分裂中的成纖維樣細胞，6天可見多個細胞克隆形成似，12～14天細胞形態(tài)不一、多呈梭形，90%以上融合。傳代細胞于24h內(nèi)貼壁，10～12天融合。

2.2GFP基因/HGF基因在MSC中的高表達：Ad-GFP轉(zhuǎn)染對數(shù)生長期MSCs 48h后在熒光顯微鏡下觀察，在低倍的視野下呈“滿天星”狀，在高倍視野發(fā)綠色熒光的MSC，呈不規(guī)則形，有些細胞的輪廓清晰可見，有些融合成片（如圖1）。當MOI=100時，用FCM檢測GFP表達率89.6%，感染效率最高，說明重組腺病毒能夠有效的感染MSC。ELISA檢測HGF分泌量結(jié)果顯示，感染MSC后HGF基因可在短期內(nèi)高效表達，48h表達量最高（如圖2）。

2.3 移植顆粒脂肪組織的病理學(xué)變化：所有移植體均被纖維被膜包裹。移植后5、7天，E組有大量的血管長入移植物（如圖3）。鏡下，早期脂肪移植物內(nèi)及周圍有單核細胞、淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤，其中A、B、C、D中央液化壞死明顯，只有周邊脂肪組織結(jié)構(gòu)完好；而E組壞死較少，且新生血管豐富，有些血管呈垂直狀向移植物延伸移植物。移植后26、60天E組包裹纖維被膜厚，而間隔較薄，體積保持明顯好于其他4組，細胞分化成熟。

2.4平均微血管密度記數(shù)：免疫組化染色后血管呈棕黃色，切片背景清晰，微血管形態(tài)不規(guī)則，管腔由染成棕黃色的內(nèi)皮細胞圍成（如圖4）。腔內(nèi)可見紅細胞，部分血管無明顯管腔呈條索狀，有的只見到單個或成團的內(nèi)皮細胞， Ad-HGF轉(zhuǎn)染MSC組7天新生血管達到高峰，14天后趨于穩(wěn)定。與其他4組相比較，在第3天無差異，但在術(shù)后5、7、14、28、60天時均有差異（P

3 討論

隨著目前分子生物學(xué)、基因轉(zhuǎn)染等技術(shù)的發(fā)展，為加速顆粒脂肪移植后血管的重建提供了新的思路。

HGF是一種特異的促內(nèi)皮細胞生長因子，具有很強促血管內(nèi)皮細胞有絲分裂、增生，抑制凋亡作用。在兔與小鼠缺血模型中，HGF 能刺激新生血管生成，且不論在體內(nèi)還是體外試驗HGF 的血管生成活性比血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）及堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）更為強大[4]。但是，HGF半衰期短，費用高，局部給藥困難等缺點而難以推廣應(yīng)用。而我們在HGF基因加速創(chuàng)面血管新生方面已取得了一定的進展[5]。

本實驗以腺病毒為介導(dǎo)，將HGF基因?qū)塍w外培養(yǎng)的MSCs中，和大鼠自體顆粒脂肪混合移植到其背部，發(fā)揮HGF強大的血管作用和MSC多項分化作用，共同協(xié)同促進顆粒脂肪移植體的新生血管。實驗結(jié)果顯示，Ad- HGF轉(zhuǎn)染MSC組新生血管生成7天達高峰，提前于其他四組和文獻報道[6]的14天，且無論在早期還是長期移植體血管的數(shù)量明顯多于其他4組（P

MSCs不僅免疫毒性很低，易于外源基因轉(zhuǎn)染和表達等優(yōu)點，而且移植后可促進新生血管的生成，其途徑：①MSC產(chǎn)生VEGF、bFGF、PDGF血管生成素；②能分化成血管內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞[9]。實驗結(jié)果也顯示MSC組的新生血管平均數(shù)量多余空白對照組。至于MSC是否像文獻報道那樣能分化成血管內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞，有待進一證明。

本實驗選用腺病毒為載體，該病毒有以下優(yōu)點：安全、無致畸，致病及致癌性；對分裂細胞及癌細胞株的轉(zhuǎn)染效率達到90%～100%；腺病毒感染細胞時DNA不整合到宿主細胞染色體中；腺病毒容易制備、純化和濃縮，可達到較高滴度；腺病毒載體插入外原基因的容量較大。實驗結(jié)果顯示通過腺病毒介導(dǎo)，GFP基因/HGF基因成功導(dǎo)入MSCs，并高效表達。

綜上所述，骨髓間充質(zhì)干細胞經(jīng)轉(zhuǎn)染肝細胞生長因子基因后能持續(xù)的表達HGF，從而有效的促進自體顆粒脂肪移植后新生血管的生成，有望提高脂肪移植的遠期效果。但是要將基因治療與干細胞移植真正應(yīng)用于臨床，必須進一步研究這種促血管生物工程模式的安全性、穩(wěn)定性和可控性。

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第3篇：醫(yī)保管理相關(guān)制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)改；醫(yī)院醫(yī)保管理；策略

中圖分類號：R197 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2015）011-0000-01

一、目前醫(yī)院醫(yī)保管理中面臨的突出問題

自從醫(yī)保起始至今，相關(guān)部門做了許多工作，自然也取得了一定的成績，但尚存在一些比較突出的問題：

（一）醫(yī)院醫(yī)保部門缺乏真正有責(zé)任心的專業(yè)管理人才

隨著醫(yī)保由城市轉(zhuǎn)向農(nóng)村，公民的醫(yī)保水平得到很大的改善，同時給醫(yī)保管理工作帶來新的挑戰(zhàn)。其中比較突出的問題是：從事醫(yī)保管理者的綜合素質(zhì)不高，無法適應(yīng)醫(yī)改的變化；相關(guān)人員的職稱評定、評估及培訓(xùn)體系尚不完善。

從事醫(yī)保管理的人員多部門是從別的崗位上抽調(diào)過來的，他們的專業(yè)知識技能參差不齊；此外，從事醫(yī)保的工作人員大部分沒有相關(guān)專業(yè)職稱；這些問題從根本上影響了醫(yī)保工作者的工作積極性，阻礙了醫(yī)院醫(yī)保管理的健康發(fā)展。

（二）醫(yī)院醫(yī)保部門對醫(yī)保政策的宣傳工作做得不夠認真、深入、細致

部分醫(yī)保部門沒有認識到醫(yī)保政策宣傳工作的重要性，即便進行宣傳，宣傳的信息通常比較粗淺，很少對醫(yī)務(wù)人員以及定點藥品營業(yè)員進行相關(guān)國家政策的培訓(xùn)，使得他們對醫(yī)保政策了解不深，無法很好地為參保者提供所需的政策指導(dǎo)。另外，國家的醫(yī)保政策相對而言較復(fù)雜，在一定程度上阻礙了宣傳工作的順利展開。醫(yī)保政策的復(fù)雜性，加上參保者主觀上對醫(yī)保不夠關(guān)注，一旦生病，就都是醫(yī)生說了算。個別職業(yè)道德差的醫(yī)生，有便宜的藥不給病人開，只開昂貴的藥，并從中拿去回扣。

（三）醫(yī)院醫(yī)保部門對不合理亂收費仍然存在督查不嚴現(xiàn)象

現(xiàn)今，部分定點醫(yī)院擅自銷售給醫(yī)保病人自費藥品、治療項目、醫(yī)療服項目與一日清單不相符；收費項目與醫(yī)生的醫(yī)囑不一致；有已經(jīng)收費但病例中并未檢查的項目；重復(fù)及超標收費；醫(yī)保已經(jīng)取消的項目仍然在收費；提升病人護理等級從而增加收費；更有的醫(yī)院擅自設(shè)立醫(yī)療消費額，病人的住院費用未達到一定的數(shù)值，就不準許其出院等諸多惡劣現(xiàn)象。種種不良現(xiàn)象，不僅加大了不合理醫(yī)療費用的支出、加劇了病人經(jīng)濟負擔(dān)，同時容易激化醫(yī)、患、保三者之間的矛盾。

（四）醫(yī)院信息管理水平較低

隨著醫(yī)保在全社會的大力展開，對醫(yī)保信息化建設(shè)提出了更高的要求，許多醫(yī)院在醫(yī)保信息管理建設(shè)方面尚有諸多缺陷，有待進一步改善。另外，醫(yī)院還取法對信息數(shù)據(jù)做出統(tǒng)計分析的體系，這些問題使得醫(yī)保管理工作得不到強有力的決策支持。

二、醫(yī)改背景下加強醫(yī)保管理的策略分析

（一）健全管理組織，強化管理領(lǐng)導(dǎo)

為了確保醫(yī)保管理朝著規(guī)范化、合理化、完善化的道路發(fā)展，相關(guān)部門必須足夠重視醫(yī)保管理工作，擔(dān)任醫(yī)保管理的人員必須是一名精通業(yè)務(wù)、擅長經(jīng)濟管理的院領(lǐng)導(dǎo)。同時，醫(yī)院需要設(shè)立專業(yè)的醫(yī)保獨立小組，切實響應(yīng)國家的醫(yī)療保險政策，根據(jù)醫(yī)院的實際情況，建設(shè)一系列的醫(yī)保管理制度，從根本上減輕患者的醫(yī)療

負擔(dān)。

（二）完善制度建設(shè)，堅持長效管理

醫(yī)院是落實醫(yī)療保險制度的主要載體，所以，建設(shè)及完善醫(yī)保管理制度化、規(guī)范化、長效化的管理體制，其目的是為了更好地擔(dān)負起為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任。完善制度建設(shè)，應(yīng)該從以下幾個方面著手：

設(shè)立每月例會制。按照醫(yī)保運作狀況，對比醫(yī)院對參保的評價考核指標，對醫(yī)療數(shù)量、人均醫(yī)療消費、藥比等進行考核排名，并將結(jié)果下發(fā)給各個科室病房。

建立定期分析制度。定期對醫(yī)保運作狀況進行合理分析，特別是對住院超過20天或者住院費四萬元以上的患者實施監(jiān)控，對已經(jīng)超日期、超費用的科室做出告示，組織專家進行會診，并落實醫(yī)治方案。

完善基本審批制度。醫(yī)保審批工作包括許多內(nèi)容，諸如院內(nèi)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、外出檢查、使用植入性材料等，均需要進行審批，所以需要建立專項審批手續(xù)，以期確保社?；鹉軌虬踩?、科學(xué)、有效地運作。

實施醫(yī)保查房制度。在醫(yī)保辦的領(lǐng)導(dǎo)下，由相關(guān)職能科室參與，有針對性地做好病房調(diào)研與督查工作，從而有效地提升相關(guān)人員的醫(yī)保管理執(zhí)行能力和意識，有效地遏制不規(guī)范醫(yī)療行為的發(fā)生。

（三）科學(xué)創(chuàng)新管理，不斷改進服務(wù)

目前，隨著醫(yī)療保險的要求不斷提高，新醫(yī)療改革的任務(wù)不斷加重，最突出的問題是要在便捷、安全、療效方面作出努力，將醫(yī)保管理與科學(xué)創(chuàng)新、持續(xù)改進相結(jié)合。

首先，要進行人性化管理，為參保者提供便捷、和諧、溫馨的就醫(yī)環(huán)境。醫(yī)院應(yīng)該建立一站式的服務(wù)中心，設(shè)置分層掛號、同一窗口發(fā)藥，特設(shè)白天夜間專家問診，增加殘疾病人無障礙通道，落實價格公示制，將“以人為本”的服務(wù)理念落實到各個環(huán)節(jié)。

其次，加強患者安全管理。醫(yī)院應(yīng)該增設(shè)醫(yī)療質(zhì)量督查、醫(yī)患溝通與培訓(xùn)小組，醫(yī)院應(yīng)該建立完善的醫(yī)療安全網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實施干預(yù)管理、患者安全目標等管理制度，進而保障患者的醫(yī)療安全。

（四）搭建管理平臺，擴大服務(wù)范圍

為了深化公立醫(yī)院改革，積極做好新醫(yī)改的踐行者與實踐者，為了緩解病人的醫(yī)療負擔(dān)，醫(yī)院可以是當?shù)靥峁┮恍﹥?yōu)惠的醫(yī)療服務(wù)合作項目。具體做法有如下幾點：首先，構(gòu)建醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心二者之間的醫(yī)療技術(shù)協(xié)助指導(dǎo)平臺，為了解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多發(fā)病且常見病多的問題，實施“一幫一”對口合作；其次，在不斷提升醫(yī)療水平的同時，積極組織專家對疑難為重病人會診，實施雙向轉(zhuǎn)診；同時舉辦專業(yè)培訓(xùn)、義診、健康講座等，建設(shè)新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新格局，為社區(qū)鞠萍提供實經(jīng)濟、科學(xué)、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在一定意義上緩解了老百姓看病難、看病貴的問題。

綜上所述，在醫(yī)改背景下，醫(yī)院生存發(fā)展環(huán)境發(fā)生了改變，迫使醫(yī)院優(yōu)化、體征醫(yī)保經(jīng)濟管理的必要性與緊迫性，相關(guān)部門需要努力尋求一條適應(yīng)我國發(fā)展、既節(jié)省醫(yī)療費用同時又令三方滿意的運作模式，將是未來醫(yī)保管理者共同努力的方向。

參考文獻：

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[2]唐麗萍.定點醫(yī)院醫(yī)療保險管理的探討[J].中國醫(yī)院管理，2005，26（10）：65.

[3]董立友.加快信息化建設(shè)實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟管理的高效率和高質(zhì)量[J].中國醫(yī)院，2009，13（5）：72-74.

第4篇：醫(yī)保管理相關(guān)制度范文

【關(guān)鍵詞】兒童醫(yī)院；醫(yī)保管理；現(xiàn)狀及完善策略

隨著醫(yī)保改革的不斷深入，兒童醫(yī)院內(nèi)醫(yī)?；純喝藬?shù)也越來越多，這就對醫(yī)院的醫(yī)保管理提出了更高的要求[1]。醫(yī)院既是醫(yī)療保險服務(wù)的重要執(zhí)行者，也是醫(yī)保體制下各個利益的匯集點，因此科學(xué)合理的醫(yī)保管理體系就顯得尤為重要。

1醫(yī)院醫(yī)保管理工作開展的具體情況

隨著管理制度的不斷提升，利用高科技手段進行管理的方式也就應(yīng)運而生[2-3]。兒童醫(yī)院內(nèi)采用大數(shù)據(jù)的管理辦法，使得管理變得高效且細化。利用先進的技術(shù)來進行醫(yī)保管理的改革，可以推動醫(yī)保管理水平的不斷發(fā)展。但是對于多數(shù)的兒童醫(yī)院都存在著醫(yī)療條件落后，導(dǎo)致改革的推進比較緩慢，就導(dǎo)致信息更新不及時，個別的部門出現(xiàn)消極的現(xiàn)象，沒有辦法保證醫(yī)保的落實情況以及工作效率。在實際的管理工作中采用比較粗放的醫(yī)保管理辦法，就容易導(dǎo)致醫(yī)保管理出現(xiàn)問題，造成醫(yī)保管理水平無法得到提升或提升緩慢。

2兒童醫(yī)院醫(yī)保管理的現(xiàn)狀

2.1多次發(fā)生醫(yī)療服務(wù)違規(guī)的情況

當發(fā)生醫(yī)療保險資金的支出出現(xiàn)快速的增長，一般可以分為以下兩種情況，一種為正常因素造成，另一種為不合理因素造成[4]。其中，正常因素包括：國家推出惠民生政策、醫(yī)療技術(shù)的改進提升以及醫(yī)療成本的增加等相關(guān)因素。而不合理因素則包括：有部分人員在主大處方、大檢查、不合理用藥等方面的問題。醫(yī)療保險的支出資金規(guī)模比較大，品類也比較復(fù)雜，采用傳統(tǒng)的監(jiān)管審查制度已無法去應(yīng)對越來越復(fù)雜的醫(yī)保環(huán)境。

2.2醫(yī)保支付風(fēng)險的急劇增加

在治療和檢查的過程中存在過度醫(yī)療的現(xiàn)象。過度醫(yī)療指的是在臨床中的化驗、檢查、治療以及用藥等方面超過了實際治療以及診斷所需的需求。過度醫(yī)療就會導(dǎo)致患者家庭出現(xiàn)較大的經(jīng)濟負擔(dān)，也給患者帶來不必要的麻煩以及痛苦。過度醫(yī)療是一種嚴重浪費醫(yī)療資源的不良行為，會造成大量的醫(yī)療保險資金浪費，也對醫(yī)院的醫(yī)保管理工作造成了影響[5]。

2.3醫(yī)院決策方式的滯后

隨著生活水平的不斷提高，居民的醫(yī)療意識也在不斷的加強，這就促使醫(yī)院對于醫(yī)保管理制度要不斷的進行更新以及調(diào)整，反向推動醫(yī)院的管理模式以及決策方式進行改變，符合現(xiàn)代社會的要求。但是有部分兒童醫(yī)院還在使用老舊的管理模式以及決策模式，依靠自身的經(jīng)驗來對日常工作進行決策，這已經(jīng)不能滿足現(xiàn)在逐漸增多的醫(yī)療保險的管理與運行，最終導(dǎo)致醫(yī)院發(fā)展受到阻礙。

3在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中完善策略研究分析

3.1需要樹立正確的參保醫(yī)保管理意識

從相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)可以看出，我國的參保率正在逐年的上升，隨之而來的是醫(yī)保的保障率也在不斷的提升。且普遍存在異地看病，異地住院的情況發(fā)生，這就導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療保障患者的數(shù)量增加。醫(yī)保所帶來的收入已經(jīng)成為醫(yī)院的主要來源，對于整個醫(yī)院的運營以及發(fā)展規(guī)劃有著至關(guān)重要的作用。針對這樣的情況醫(yī)院要及時的對來自不同地區(qū)以及不同待遇的醫(yī)療參保人員的信息資料進行及時處理與更新，就需要依托現(xiàn)有的政策之下，做好醫(yī)保管理工作，對于不足的地方及時進行更正，以此來提高在醫(yī)保管理工作的工作效率以及為參?；颊咛峁└玫姆?wù)，打下堅實的基礎(chǔ)。

3.2完善信息系統(tǒng)并加強監(jiān)管措施

由于參保人數(shù)基數(shù)大，所以在兒童醫(yī)院醫(yī)療保險管理過程中，及時的信息系統(tǒng)的建立就顯得尤為的重要。醫(yī)院需要建立科學(xué)合理的醫(yī)保信息管理機制，促進內(nèi)部醫(yī)保管理體制的更新與改革，也可以結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)來建立信息系統(tǒng)，例如可以開發(fā)線上醫(yī)療審批，疾病控制，通過這種辦法來提升患者與醫(yī)護人員的便捷性，可以顯著的提高醫(yī)保管理過程中的管理效率，促進醫(yī)院對于醫(yī)保管理可以做到線上掌握信息，達到可視化，促進醫(yī)保管理提升工作順利的進行[6]。醫(yī)保管理工作有很強的政策性，與醫(yī)院內(nèi)的多個相關(guān)的管理部門有著非緊密的聯(lián)系。目前負責(zé)醫(yī)療保險工作人員的信息化水平相對比較低，這就要求管理人員要在日常的管理中要進行思考，如何提升現(xiàn)有管理的效率，努力對自身的工作進行創(chuàng)新，及時發(fā)現(xiàn)問題并上報。對于相關(guān)的管理政策要及時且扎實地落實到位，以此來提高管理效率以及管理水平，促進醫(yī)院健康穩(wěn)定的發(fā)展。

3.3加強事中監(jiān)控，推進在線全程跟蹤

利用現(xiàn)代化手段建立醫(yī)院內(nèi)的藥品目錄庫、醫(yī)療儀器庫、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師庫以及疾病診斷代碼庫等一些基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)庫。利用規(guī)范和標準的采集手段進行信息采集，做到對醫(yī)保系統(tǒng)可以實時的進行監(jiān)測。兒童醫(yī)院內(nèi)的相關(guān)醫(yī)保部門需要嚴格的履行監(jiān)督管理的責(zé)任，完善管理制度。

4結(jié)束語

隨著經(jīng)濟發(fā)展的不斷深入，生產(chǎn)力的不斷提高，國家也增加了醫(yī)療保障的投入，且正一步一步地實現(xiàn)全民醫(yī)保，這也就導(dǎo)致兒童醫(yī)院的醫(yī)保患兒增多。因此就需要加強對醫(yī)保的管理，更好地為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)在的管理體系也在逐步的完善中，及時對管理中的不足進行補正，符合廣大參保人員的要求，才能提高效率，提供更好的服務(wù)。

參考文獻

[1]常春明.兒童醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀分析及應(yīng)對策略[J].中國醫(yī)院,2017,021(012):49-50.

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[4]劉之蕙,付泊遷,劉之蕙,等.兒童異地醫(yī)保直接結(jié)算患者病種分布及數(shù)據(jù)分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2019,35(3):194.

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第5篇：醫(yī)保管理相關(guān)制度范文

總額控制基本原則是 ：一堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。確保基本醫(yī)療保險基金收支平衡，控制醫(yī)療費用過快增長。二堅持年中考核、激勵約束、風(fēng)險共擔(dān)。建立合理適度的結(jié)余留用、超支分擔(dān)的激勵約束機制，超預(yù)算費用由定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)?；鸷侠矸謸?dān)。

總額預(yù)算是國際上非常成熟的付費方式。總額預(yù)算的環(huán)境門檻較低，宏觀控制力強，可以較好改善微觀管理效率，有事半功倍的效果。我院是全省AAA級醫(yī)保定點腫瘤?？漆t(yī)院，從2013年實施醫(yī)保總額付費控制以來，我院醫(yī)保管理取得了一些成績，也遇到了一些困難?，F(xiàn)將我們醫(yī)院醫(yī)保付費總額控制之下的醫(yī)院醫(yī)保管理情況分析如下：

一、總額付費后我院的現(xiàn)狀和取得的成效

1、我院的資金運行壓力得到明顯緩解

總額預(yù)算優(yōu)化了結(jié)算方式，采取按月結(jié)算和年終清算相結(jié)合的方式，將總額控制指標按月分解，每月30 日前，中區(qū)直醫(yī)保每月按定額、南市醫(yī)保中心按上月參保人員實際發(fā)生費用的90% 撥付統(tǒng)籌基金支付的費用，切實做到結(jié)算及時，以緩解我院的資金運行壓力，為我院進一步擴大醫(yī)療服務(wù)和引進先進的技術(shù)和設(shè)備提供資金支持。

2、醫(yī)療費用增長幅度逐步下降

2012中區(qū)直醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長10.25%，實施總額控制后，2013年中區(qū)直醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長9.36%，2014年中區(qū)直醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長2.29%。

2012南寧市醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長28.75%，實施總額控制后，2013年南寧市醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長18.49%，2014年南寧市醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長2.39%。

從以上數(shù)據(jù)可看出醫(yī)療費用的增長趨于合理，過快增長勢頭得到一定程度的遏制，統(tǒng)籌基金基本實現(xiàn)收支平衡。

3、我院的控費意識逐漸增強

實施總額控制后，我院積極實現(xiàn)了由要我控費到我要控費的轉(zhuǎn)變，逐步建立健全控制醫(yī)療費用不合理增長的管理機制。我院醫(yī)保部門根據(jù)中區(qū)直醫(yī)保付費總額控制的指標和要求，對醫(yī)療費用進行動態(tài)監(jiān)控，每月進行動態(tài)分析，指導(dǎo)臨床使用進度，同時又保證了醫(yī)療工作的有序、高質(zhì)推進。每月出版醫(yī)保專欄。經(jīng)努力，2014年度區(qū)直醫(yī)保職工付費指標累計使用3830萬元，比去年同期增加287萬元，指標使用余額39萬元。指標使用控制優(yōu)秀，使用率為98.98%。2014年度南寧市醫(yī)保付費指標累計使用7035萬元，比去年同期增加381萬元，指標使用余額276萬。指標使用控制優(yōu)秀，使用率為96.23%。

4、參保人員住院個人負擔(dān)明顯減輕

既往使用醫(yī)保目錄外藥品及診療項目的做法得到有效控制，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及診療項目所占比例明顯增加，職工個人支付費用更趨合理，報銷比例穩(wěn)步提高。截至到2015年上半年，我院與中區(qū)直醫(yī)保、南寧市醫(yī)保的系統(tǒng)全部完成了動態(tài)庫的對接，實現(xiàn)了實時結(jié)賬出院，參保人員不用再墊付30%的預(yù)付金，可享受直接結(jié)賬出院。

二、在實行總額付費制度后，我們的醫(yī)保管理也面臨的挑戰(zhàn)

醫(yī)療保險中心的結(jié)算方式，在一定程度上抑制了醫(yī)療費用的過快增長，但也存在某些定額標準過低，超過定額部分費用往往需要醫(yī)院承擔(dān)的問題。某些情況下影響了新技術(shù)、新方法的開展，因為這些新技術(shù)方法的開展可能會導(dǎo)致費用的增加，而醫(yī)院必須考慮在為患者治好病的同時不能超出定額標準，從而給醫(yī)院的發(fā)展造成了巨大的壓力。同時，醫(yī)院要發(fā)展，必須在保證符合醫(yī)保相關(guān)要求的前提下實現(xiàn)增加醫(yī)院的收入，這在一定程度上為醫(yī)院的醫(yī)保管理工作帶來了一定的難度。另外，臨床醫(yī)師逐年增加，新近醫(yī)師對醫(yī)保政策理解不到位，出現(xiàn)一些違規(guī)行為。

三、對以上的困難和問題，我們醫(yī)院醫(yī)保管理部門采取的對策

1、極轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理經(jīng)營理念

積極探索與醫(yī)保總額付費制度相適應(yīng)的的管理方式，充分利用醫(yī)院信息化網(wǎng)絡(luò)管理，協(xié)調(diào)醫(yī)療診療工作，用藥、結(jié)算等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制作醫(yī)保保健科簡報，定期總結(jié)參保人員門診就診人數(shù)、住院人數(shù)、門診次均醫(yī)療費用、住院次均統(tǒng)籌費用、病人滿意率、日常監(jiān)督檢查情況等指標，加強對醫(yī)院各臨床醫(yī)技部門服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)數(shù)量考核，及時發(fā)現(xiàn)、反饋、監(jiān)督不合理、違反醫(yī)保管理的醫(yī)療行為，努力提高醫(yī)療保險管理的規(guī)范化，標準化。

2、加強對醫(yī)務(wù)工作人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)

通過定期舉辦醫(yī)保相關(guān)知識、政策的培訓(xùn)學(xué)習(xí)班，編制各種醫(yī)保政策手冊、醫(yī)保宣傳欄等形式向全院職工宣傳醫(yī)保政策及規(guī)定，從而使醫(yī)院職工在日常工作中更好的依照醫(yī)保政策規(guī)定進行本職工作。

3、強化醫(yī)保各環(huán)節(jié)的管理工作，健全醫(yī)保管理制度

加大醫(yī)務(wù)、財務(wù)、藥劑等多個涉及醫(yī)保工作部門的醫(yī)保工作宣傳力度，同時加大對這些部門的監(jiān)督及審核力度，促使醫(yī)院各個相關(guān)部門重視醫(yī)保管理工作，使其相互協(xié)調(diào)，避免醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)多收費、漏收費及亂收費現(xiàn)象。加強監(jiān)管醫(yī)保目錄以外的藥品和診療項目的使用，檢查確定這些項目使用后是否與患者簽訂了協(xié)議。

4、加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的聯(lián)系，減少不合理醫(yī)保拒付

第6篇：醫(yī)保管理相關(guān)制度范文

適應(yīng)醫(yī)保發(fā)展方式轉(zhuǎn)變的案例研究

湖北省武漢市華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院(以下簡稱普愛醫(yī)院)是一家三級甲等綜合醫(yī)院，現(xiàn)有編制床位910張，實際開放床位1527張，設(shè)有70余個臨床醫(yī)技科室，擁有骨科、心血管介入內(nèi)科、腫瘤科等市級重點學(xué)科，承擔(dān)著武漢地區(qū)社保對象的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院基本醫(yī)療保險運行基本情況見表1。醫(yī)療保險制度的發(fā)展和人民群眾健康需求的提升，刺激了定點醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量不斷增長。從表1可知，2010年與2009年相比，醫(yī)院從城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中獲得的收入年增長幅度為46.4%，2011年與2010年相比年增長為21.4%；2010年和2011年，門診人次年增長幅度分別為19.0%和20.5%，住院人次年增長幅度分別為31.1%和12.5%，次均門診費用年增長幅度分別為8.6%和5.5%，次均住院費用年增長幅度分別為17.0%和6.4%，次均住院自付費用年增長幅度分別為16.1%和0.5%。2011年次均門診費用和次均住院費用年增長幅度比2010年顯著下降。2009年至2011年，平均住院日和住院個人負擔(dān)率呈下降趨勢，住院個人自費率控制在較低水平（小于5%）。探索與實踐面對醫(yī)保的新要求，醫(yī)院不斷強化醫(yī)保管理，主要措施如下：建立有效運行機制，營造良好醫(yī)保文化。醫(yī)院將營造良好的醫(yī)保文化作為發(fā)展戰(zhàn)略之一。建立院內(nèi)醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，縱向是不同管理層次的控制，即從分管院長到醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)處、護理部、質(zhì)管辦、物價科、藥劑科、財務(wù)科等職能部門，再到各臨床科室的控制。橫向是不同專業(yè)科室的控制，組建由臨床一線醫(yī)生與護士長為成員的醫(yī)保管理小組，明確病區(qū)醫(yī)保管理工作職責(zé)。首先提高全院干部職工對落實醫(yī)保政策的認識。其次是制定實施宣傳培訓(xùn)計劃，組織醫(yī)保政策知識大講堂，到臨床科室宣講培訓(xùn)及專題輔導(dǎo)；將市醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定及院內(nèi)管理制度匯編成冊，下發(fā)到臨床醫(yī)務(wù)人員；在醫(yī)院網(wǎng)站上開辟“醫(yī)保園地”，介紹相關(guān)政策，供醫(yī)務(wù)人員隨時查閱與學(xué)習(xí)；舉辦新職工醫(yī)保培訓(xùn)講座，建立考核制度，新醫(yī)生必須通過醫(yī)保政策考試才能取得處方權(quán)。通過營造醫(yī)保文化，全院人人關(guān)心、學(xué)習(xí)和執(zhí)行醫(yī)保政策，促進醫(yī)院醫(yī)保良性運轉(zhuǎn)。適應(yīng)結(jié)算方式改革，完善院內(nèi)醫(yī)保管理制度。根據(jù)市醫(yī)保管理機構(gòu)的要求，醫(yī)院逐步制定與完善了《普愛醫(yī)院基本醫(yī)療保險門診管理辦法》、《普愛醫(yī)院基本醫(yī)療保險住院管理辦法》、《普愛醫(yī)院門診重癥（慢性?。┕芾磙k法》、《普愛醫(yī)院臨床基本醫(yī)療保險用藥管理辦法》、《普愛醫(yī)院基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法》等，對每一個工作環(huán)節(jié)按政策規(guī)范提出具體要求和標準，使醫(yī)保管理工作走向制度化、規(guī)范化軌道。同時，醫(yī)院將醫(yī)保管理納入醫(yī)療質(zhì)量檢查考核范圍，制定詳細的考評指標，明確各部門每日、每周、每月應(yīng)做的工作，為醫(yī)保各項規(guī)章制度的落實提供了動力。加強醫(yī)療服務(wù)過程管理，主動接受社會監(jiān)督。根據(jù)醫(yī)保管理機構(gòu)信用等級評定考核的要求，醫(yī)院嚴把六個關(guān)口，即嚴把門診重癥治療管理、住院資格審驗、醫(yī)保用藥管理、醫(yī)生治療管理、醫(yī)療收費管理、病歷質(zhì)量管理。通過六個關(guān)口的管理，對醫(yī)療服務(wù)的全過程進行監(jiān)督和干預(yù)，有效遏制了醫(yī)保違規(guī)行為。同時，醫(yī)院建立信息披露制度，將各類醫(yī)療服務(wù)診療項目名稱及價格、藥品價格、材料價格、醫(yī)保相關(guān)政策予以公示；堅持“住院費用明細清單制度”及“醫(yī)療費用查詢制”，提高收費透明度，主動接受社會和群眾監(jiān)督。4加強信息系統(tǒng)應(yīng)用管理，嚴格控制醫(yī)療費用。醫(yī)保辦公室利用醫(yī)院信息系統(tǒng)每周將各科室住院醫(yī)保病人費用結(jié)構(gòu)、指標執(zhí)行情況進行統(tǒng)計分析，隨時提供給相關(guān)管理部門和臨床科室，使其了解和掌握醫(yī)保病人醫(yī)療費用的使用情況。建立了醫(yī)療費用預(yù)警機制，醫(yī)保辦公室發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床科室和醫(yī)生溝通，并提出醫(yī)療費用控制建議。各科室和醫(yī)生根據(jù)醫(yī)保辦公室提供的信息對存在的問題進行整改，確保醫(yī)保病人醫(yī)療費用總額控制在合理水平。

結(jié)論與建議

醫(yī)療保險支付制度要具有激勵定點醫(yī)院加強自我管理、自我約束、自我完善的“總杠桿”作用。即運用醫(yī)保支付制度促使醫(yī)院加強醫(yī)保管理和改善服務(wù)，實施合理有效治療，降低成本，提高質(zhì)量和效率。那么，怎樣才能使支付制度發(fā)揮“總杠桿”作用呢？一是支付制度特別是支付標準和支付方式要科學(xué)合理，根據(jù)基金收入總量，把滿足參保群眾的基本醫(yī)療需求、確?；鸢踩歪t(yī)療機構(gòu)的利益兼顧起來。二是要經(jīng)過平等協(xié)商談判確定支付標準和支付方式。過去醫(yī)療機構(gòu)收費標準“一口價”有失公平，現(xiàn)在醫(yī)保機構(gòu)也不能搞“一口價”。各地實踐表明，談判協(xié)商確定的支付標準和支付方式不僅彰顯科學(xué)合理性，而且談判協(xié)商的過程也是對醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)保政策宣傳的過程，是動員和激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)主動加強醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的一種有效激勵機制。在醫(yī)療需求急劇增長、醫(yī)保改革要求很高的背景下，普愛醫(yī)院之所以能夠初步走出一條醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升、醫(yī)療費用得到合理控制、醫(yī)院收入穩(wěn)步增長的路子，其內(nèi)在因素在于醫(yī)院通過醫(yī)保政策的宣傳學(xué)習(xí)和營造醫(yī)保文化，具有主動適應(yīng)醫(yī)保發(fā)展方式轉(zhuǎn)變的理念、管理制度和考核激勵機制，形成了“醫(yī)保興院”的氛圍。在全民醫(yī)保背景下，“醫(yī)保興院”是醫(yī)療機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的可靠之路，誰走得早、走得好，誰就早受益，大受益。

本文作者：黃李鳳胡紹劉慧敏馬煜楊東亮吳維民工作單位：華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院

第7篇：醫(yī)保管理相關(guān)制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險 醫(yī)保檔案 完善內(nèi)容

一、建立醫(yī)保檔案管理制度的原因

建立完善的醫(yī)保檔案管理制度，是醫(yī)保制度在我國不斷完善的新形勢下對醫(yī)院的基本要求。

為什么說是新形藎一是因為醫(yī)療服務(wù)對象變?yōu)閰⒈Ｈ藛T，用醫(yī)保來支付的醫(yī)療費占到醫(yī)院收入的60%到90%，且相對來說，用醫(yī)保作為支付手段不會出現(xiàn)欠醫(yī)療費的情況。

二是因為醫(yī)保支付制度的改革，對醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)行為產(chǎn)生了一定的激勵和制約作用，比如，用醫(yī)保作為支付手段，依靠的是醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)作為患者和醫(yī)院之間的第三方來經(jīng)辦，這就讓患者和醫(yī)院在支付醫(yī)藥費的過程中，醫(yī)院不再是控制費用的一方，而是經(jīng)過和患者之間的談判來決定。

所以在這種新的形式下，醫(yī)院必須建立完善的醫(yī)療保險檔案管理制度。因為醫(yī)保檔案管理可以作為輔助醫(yī)院決策層做出科學(xué)醫(yī)保決策的依據(jù)，為醫(yī)院在未來實現(xiàn)科學(xué)的醫(yī)保管理，以及我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供真實有效的信息數(shù)據(jù)。

從目前的情況來看，盡管隨著醫(yī)療保險在我國的全面施行，各個醫(yī)療單位對醫(yī)保的服務(wù)越來越看重，但是對醫(yī)療保險檔案的建立卻并不重視。很多醫(yī)療單位都沒有建立專門的醫(yī)保檔案，而是將醫(yī)保檔案和其他資料放在一起，甚至還有些醫(yī)療單位根本就不把醫(yī)療檔案作為重要信息，不給予儲存和整理。

出現(xiàn)這種情況的原因是因為醫(yī)保檔案在全國施是一個循序漸進的過程，目前所以參?；颊呔歪t(yī)的比例很小，沒有讓醫(yī)療單位引起重視，更談不上去管理。

因此提出對醫(yī)療單位醫(yī)療保險檔案管理制度的建立和完善，對促進我國醫(yī)保工作的開展，和對醫(yī)療單位做好醫(yī)保檔案管理都很有針對性。

二、醫(yī)療保險檔案管理的內(nèi)容

各個醫(yī)療單位在建立醫(yī)療保險檔案的時候，應(yīng)該以醫(yī)院和醫(yī)保共同發(fā)展為前提，以做好醫(yī)院和醫(yī)療保險的服務(wù)作為核心內(nèi)容。

具體分為一下幾個部分，1.建立醫(yī)療保險政策和相關(guān)法律法規(guī)政策的檔案，主要內(nèi)容包括國家和各個地區(qū)出臺的關(guān)于醫(yī)療保險的律法政策等，方便醫(yī)療人員的查看。2.醫(yī)療保險服務(wù)檔案的建立，主要包括醫(yī)療單位和醫(yī)療保險相關(guān)服務(wù)的制度，以及醫(yī)療單位醫(yī)保服務(wù)內(nèi)容和流程、質(zhì)量、規(guī)范等內(nèi)容。3.參保就醫(yī)患者的檔案。包括年齡構(gòu)成、就醫(yī)次數(shù)、費用等內(nèi)容，以及參保人群的病例檔案、各個時期住院和門診患者人數(shù)、以及醫(yī)療費用等各類費用的占比。

3.建立醫(yī)療保險績效檔案，包括醫(yī)療人員患者好評度、榮譽、等內(nèi)容，以及醫(yī)療單位在醫(yī)療保險管理方面的研究創(chuàng)新成果。

對于醫(yī)院中所有和醫(yī)療保險相關(guān)的資料都應(yīng)該進行存檔管理，因為這些信息在將來都會成為醫(yī)院改進醫(yī)保運行的重要信息依據(jù)。

三、醫(yī)保檔案管理制度要點

1.醫(yī)療單位的醫(yī)療保險檔案必須施行統(tǒng)一收集、整理、管理，保證檔案的書寫規(guī)范和完整，以及歸檔科學(xué)排列有序。對于各個檔案和病例的借出要做好登記工作，保證資料的及時歸還。

2.建立電子檔案

相對于目前很多醫(yī)療單位的紙質(zhì)檔案來說，建立醫(yī)保電子檔案能更能方便檔案的儲存和查閱，而且電子檔案儲存的信息量大，在聯(lián)網(wǎng)的情況下醫(yī)院的相關(guān)人員都可以隨時查閱。

3.規(guī)范的管理制度

首先，要確定醫(yī)療保險檔案信息收集涉及的范圍，以及用什么方式去分類，檔案室要有專門的人員對醫(yī)保檔案進行歸類和保管。其次，建立醫(yī)療保險發(fā)展進程的管理，例如，新出臺的醫(yī)療保險相關(guān)政策、活動、以及取得的成效等，都要進行歸檔管理。再次，建立文件上交制度，確保醫(yī)院各類和醫(yī)保相關(guān)的資料及時上交，確保不遺漏任何檔案。最后，建立責(zé)任制度，對醫(yī)療保險檔案管理工作進行考核。

四、建立和完善醫(yī)療保險檔案管理的方法

1.規(guī)范醫(yī)保檔案管理流程

制定《醫(yī)療保險管理業(yè)務(wù)檔案管理工作制度》，把醫(yī)療保險文件材料的形成、收集、整理、歸檔和保管工作納入相關(guān)工作程序，列入相關(guān)人員的崗位責(zé)任，建立健全責(zé)任，要將檔案管理工作任務(wù)分解落實到各自分管的業(yè)務(wù)科室及具體人員，把檔案管理列入各科室日常工作，確保新產(chǎn)生的業(yè)務(wù)檔案與業(yè)務(wù)經(jīng)辦的無縫對接；進一步優(yōu)化業(yè)務(wù)檔案立卷歸檔流程，使檔案整理歸檔職責(zé)清晰、移交順暢。

2.建立醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案各項工作制度

應(yīng)建立文件材料的收集、接受、整理、鑒定、歸檔等方面相關(guān)制度以及借閱、利用、移交、銷毀制度，從而完善文件材料的收集、整理、歸檔和檔案管理和利用工作。這可以從兩方面進行：一是設(shè)置專用檔案庫房。配置防潮、防光、防火、防高溫、防盜、防有害生物等設(shè)施設(shè)備，庫房濕度、溫度達到標準，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案安全。

二是使用密集架。將標注保管期限的各科室所涉及的專業(yè)性文字材料、電子文檔、圖表等業(yè)務(wù)檔案全宗卷，上密集架歸檔，這樣做就保存了歷史記錄，保持了檔案連續(xù)性。三是加強歸檔文件材料的收集整理工作。按照“年度-險種-業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)”的分類方法，將真實、合法、有效的材料收集齊全，進行分類、排列，再結(jié)合保管期限進行組卷，編頁號、目錄。

3.加強檔案管理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)醫(yī)療保險檔案管理工作是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的一項重要基礎(chǔ)工作，因此特別重視和加強對檔案管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。采取“走出去”的辦法向檔案管理好的單位學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)檔案管理法規(guī)、檔案管理標準和檔案具體業(yè)務(wù)，加強醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程，不斷提高本單位檔案管理水平。

4.建立醫(yī)?？娮咏】禉n案

通過信息化的推動，逐步實現(xiàn)勞動保障資源與衛(wèi)生資源、信息和服務(wù)的共享。可以根據(jù)醫(yī)保參保人員的年齡層次不同，免費提供一般檢查、常規(guī)檢查，心電圖、胸片、等在內(nèi)的實驗室檢查項目服務(wù)，并根據(jù)體檢結(jié)果為每位參保人員建立電子健康檔案。同時，對建檔人員免費提供健康教育、咨詢服務(wù)。為醫(yī)保人員建立電子健康檔案，既能讓每位參保人員了解自己的身體狀況，對疾病進行提前防治，有效降低發(fā)病率，達到實現(xiàn)醫(yī)保跟蹤一生、服務(wù)一生的目的，同時，也為醫(yī)療保險運行情況分析提供了第一手原始資料。

參考文獻：

[1]李曉麗.淺談醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)的問題與對策[J].河北企業(yè)，2014，（3）：31.

第8篇：醫(yī)保管理相關(guān)制度范文

論文關(guān)鍵詞：醫(yī)院 醫(yī)保管理 醫(yī)保會計核算

現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險制度改革正在向縱深發(fā)展，醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大，納入醫(yī)療保險范圍的人數(shù)也越來越多。而醫(yī)院作為醫(yī)療保險制度改革的主要載體，醫(yī)保管理的好壞對醫(yī)院有著重要影響，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益。醫(yī)院只有通過加強醫(yī)保管理，并進行正確的會計核算才能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強醫(yī)療消費透明度，使醫(yī)院的管理效果出現(xiàn)明顯的進步，并保障醫(yī)保政策在醫(yī)院的正確執(zhí)行過程中發(fā)揮積極的作用。

一、醫(yī)院醫(yī)保會計核算現(xiàn)狀

我國醫(yī)保體系的建立是從試點開始，逐步推廣，因此關(guān)于醫(yī)保并沒有制度性的會計科目、核算內(nèi)容、報表式樣等供各地參考，只有《財政部人力資源社會保障部關(guān)于加強城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險基金和財政補助資金管理有關(guān)問題的通知》(財社[2008]116號)中提出了“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金原則上參照《社會保險基金財務(wù)制度》執(zhí)行，參照《社會保險基金會計制度》(職工基本醫(yī)療保險基金會計制度)核算”的指導(dǎo)性意見，各地只能根據(jù)自己的需要設(shè)置科目體系和報表式樣。由于沒有統(tǒng)一的標準，各醫(yī)院的具體規(guī)定會出現(xiàn)差異，醫(yī)保制度的執(zhí)行力度也就相對不足。此外，醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療保障費用的賬務(wù)處理方法比較簡單，一般為：患者住院交納預(yù)交金時借記“庫存現(xiàn)金”，貸記“預(yù)收醫(yī)療款”科目；收到醫(yī)保管理部門總額撥付的統(tǒng)籌金額時借記“銀行存款”，貸記“應(yīng)收醫(yī)療款”或“其他應(yīng)收款”；醫(yī)院確認患者在院期間業(yè)務(wù)收入時計入“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費”借方，貸記“事業(yè)收入”，根據(jù)具體業(yè)務(wù)分別計入其二級科目，如“醫(yī)療收入”、“藥品收入”、“藥事服務(wù)費收入”等；最后患者出院結(jié)算時借記“預(yù)收醫(yī)療款”、“應(yīng)收醫(yī)療款”，貸記“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費”，如果要補結(jié)算差額，則計入“庫存現(xiàn)金”借方，若為退結(jié)算差額，則計入“庫存現(xiàn)金”貸方。然而進行這樣的賬務(wù)處理后會發(fā)現(xiàn)會計核算科目比較單一，醫(yī)療保障部門的統(tǒng)籌費用全部在“應(yīng)收醫(yī)療款—醫(yī)療保障統(tǒng)籌款”中核算，不能準確地反映出各醫(yī)療保障部門欠醫(yī)院的金額，在具體操作時容易賬目混亂，不能清晰地反映會計業(yè)務(wù)中的具體內(nèi)容和特殊情況，不便與各部門對賬，無法滿足醫(yī)院會計業(yè)務(wù)核算的需要。

二、醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問題

1.領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)保工作重視程度不夠。一些醫(yī)院重效益輕管理，部分醫(yī)院未成立相應(yīng)的醫(yī)保管理部門，使醫(yī)保管理同醫(yī)療管理未能很好地結(jié)合，責(zé)任不明；部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策不熟悉、不了解，在執(zhí)行政策過程中會出現(xiàn)問題，甚至可能誤導(dǎo)患者。

2.對持他人醫(yī)保卡到門診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個人住院不掏醫(yī)療費用，就通過關(guān)系以參保人員的名義辦理住院手續(xù)，讓醫(yī)療保險替他們出錢。甚至還出現(xiàn)醫(yī)院與參保人員串通的情況，開具假住院證明，通過辦理正常的醫(yī)保住院手續(xù)掛名住院，套取醫(yī)療保險基金。

3.信息管理水平較低。雖然一些定點醫(yī)院在醫(yī)療保險計算機信息網(wǎng)絡(luò)管理方面給予了必要的投入，但信息系統(tǒng)建設(shè)有待于進一步完善。各醫(yī)院普遍缺乏對醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的統(tǒng)計分析，不能為醫(yī)院醫(yī)保工作提供宏觀和微觀的數(shù)據(jù)支持。 　三、醫(yī)院醫(yī)保管理與醫(yī)保會計核算的關(guān)系

1.醫(yī)保會計核算在醫(yī)保管理中的重要性。醫(yī)療保障制度是社會保障體系的核心組成部分，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要內(nèi)容，而醫(yī)保費用的會計核算對醫(yī)保管理有著重要的影響，起著舉足輕重的作用。在醫(yī)療保障制度逐步完善的今天，醫(yī)院應(yīng)逐步加強并完善醫(yī)保會計核算的流程與方法，滿足醫(yī)院在財務(wù)管理方面的需求，確保醫(yī)療基金的收支平衡，促進醫(yī)院社會效益、經(jīng)濟效益的雙豐收。

2.醫(yī)保會計核算在醫(yī)保管理中的局限性。當前醫(yī)療保險基金會計核算基礎(chǔ)為收付實現(xiàn)制，收入和費用的歸屬期間與現(xiàn)金收支行為的發(fā)生聯(lián)系緊密，能客觀真實地記錄現(xiàn)金流量，反映醫(yī)療保險基金實際的結(jié)余。但是以此為基礎(chǔ)的醫(yī)保會計核算也存在一些缺陷，難以準確反映當期損益。首先收付實現(xiàn)制所提供的財務(wù)信息不完整，僅按照醫(yī)療保險基金的進出情況核算基金收入、支出，無法反映基金收支和當期損益的全貌；收入只核算實際繳納數(shù)額，不核算欠繳數(shù)，單從賬面上看，無法獲取應(yīng)收未收基金的信息，難以保證應(yīng)收盡收；醫(yī)療保險基金形成的隱性資產(chǎn)和隱性負債不能在會計賬簿和資產(chǎn)負債表中得到反映，其財務(wù)狀況不能真實有效地反映，增加醫(yī)療保險基金風(fēng)險。其次，收付實現(xiàn)制不能全面揭示醫(yī)療保險基金的真實信息。如支出只反映實際付款支出，不包括已發(fā)生未結(jié)算及已結(jié)算但未付款的支出，這種核算方式會導(dǎo)致低估當期支出，虛增可供支配的醫(yī)療保險基金，無法準確評估當期結(jié)余，既造成信息誤導(dǎo)，影響基金收支的真實性，同時也給人為調(diào)節(jié)收支留下了操作空間。

四、強化醫(yī)保管理與會計核算的策略

1.加強對財務(wù)人員的管理。加強財務(wù)人員醫(yī)保知識培訓(xùn)，提高醫(yī)保理論水平和財務(wù)專業(yè)知識。通過提高財務(wù)人員的思想素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德修養(yǎng)，使財務(wù)人員樹立起良好的工作作風(fēng)，自覺維護和執(zhí)行財會法律法規(guī)，抵制各種違法、違規(guī)和違紀行為。

2.規(guī)范醫(yī)保賬務(wù)處理流程。一是增設(shè)會計核算科目。為了提供詳細的會計信息，應(yīng)在“應(yīng)收醫(yī)療款”科目下增設(shè)明細科目。審報統(tǒng)籌金額，審核扣款；醫(yī)保保證金。業(yè)務(wù)發(fā)生時，醫(yī)院按實際墊付的統(tǒng)籌金額：借：應(yīng)收醫(yī)療款——審報統(tǒng)籌金額，貸：醫(yī)療，藥品收入。如有不合理費用，醫(yī)療保險機構(gòu)扣除時，此部分費用應(yīng)向醫(yī)療保險機構(gòu)索要相關(guān)文件，并報醫(yī)院管理層審批。有責(zé)任方時，借：其他應(yīng)收款，貸：應(yīng)收醫(yī)療款——審核扣款；不追究責(zé)任，由院方承擔(dān)時，借：醫(yī)療，藥品收入，貸：應(yīng)收醫(yī)療款——審核扣款。月末，將其轉(zhuǎn)入應(yīng)收醫(yī)療款——審報統(tǒng)籌金額。月末，應(yīng)收醫(yī)療款——審核扣款應(yīng)無余額。二是對于醫(yī)療保險機構(gòu)預(yù)留保證金的，應(yīng)建立“醫(yī)保保證金”往來科目，每月?lián)芸顣r，將醫(yī)療保險機構(gòu)實際扣除的保證金從醫(yī)療保險機構(gòu)的往來賬中結(jié)轉(zhuǎn)至此往來賬。在下一年度醫(yī)療保險機構(gòu)統(tǒng)一撥付上年保證金時，予以結(jié)轉(zhuǎn)。

第9篇：醫(yī)保管理相關(guān)制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)保；管理；工作效率

中圖分類號：R82 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）012-00-01

我國大力推行的醫(yī)保政策為城鄉(xiāng)居民更好的享受醫(yī)療資源，減緩人民看病難、看病貴的問題，起到了重要作用。在這些成果取得的背后，高效的醫(yī)院醫(yī)保管理工作功不可沒。而在醫(yī)保政策實行的過程當中，隨著社會現(xiàn)實的不斷變化，其所體現(xiàn)出的對時代的適應(yīng)性也不盡相同。這就要求在新視野下，不斷與時俱進，對醫(yī)院醫(yī)保管理工作進行有針對性的革新，以此來提升醫(yī)保管理的成效，最終促使醫(yī)保政策更好的促進民生發(fā)展。

一、新視野下對醫(yī)院醫(yī)保管理工作提出的要求

1.對醫(yī)保體系的總體要求

新視野下要求將全民作為醫(yī)保衛(wèi)生制度的服務(wù)對象，將保證全體社會民眾的健康作為服務(wù)目標，將發(fā)展基本、強化基層、建立機制作為醫(yī)保體系發(fā)展的原則，將強化農(nóng)村醫(yī)保體系建設(shè)、兼顧中西醫(yī)作為基本方針，站在統(tǒng)籌安排、循序漸進的視野下，進一步對包括服務(wù)、藥品、衛(wèi)生以及監(jiān)管等在內(nèi)的環(huán)節(jié)進行深化改革，使得醫(yī)保在全民健康中的基礎(chǔ)性作用得到穩(wěn)固。

2.對醫(yī)院醫(yī)保管理工作的新要求

在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)改革以及體院醫(yī)保管理工作不斷發(fā)展的新視野下，時代對醫(yī)院醫(yī)保管理工作提出的新要求為，從公平性、系統(tǒng)性、流動性、便捷性、安全性、規(guī)范性、導(dǎo)向性以及流動性等層面出發(fā)，高瞻遠矚，對醫(yī)保在不同制度、不同地域以及不同人群中的作用進行兼顧，而且注重各個要素之間的有效銜接。同時使用先進的信息技術(shù)對參保、異地報銷以及醫(yī)療監(jiān)管等功能不斷進行優(yōu)化和強化。

二、醫(yī)院醫(yī)保管理工作的有待加強之處

1.醫(yī)院醫(yī)保管理人員的管理素質(zhì)有待加強

一是在醫(yī)保管理的專業(yè)水平方面。由于醫(yī)院是醫(yī)保政策的主要執(zhí)行單位，因此其承擔(dān)著大量的醫(yī)保工作，例如支付、結(jié)算、審核、監(jiān)管以及宣傳等等。要想對如此大量的工作進行合理安排和有效協(xié)調(diào)，就必須具備非常高超的管理能力。但目前的現(xiàn)實是醫(yī)院醫(yī)保管理人員的管理水平與現(xiàn)實要求并不十分契合。二是在醫(yī)保管理的道德水平方面。由于醫(yī)保所牽涉到的利益范圍較廣，因此部分醫(yī)院的醫(yī)保管理人員罔顧道德，為了一己私利鉆醫(yī)保政策的漏洞，借此。

2.對醫(yī)保中費用過高現(xiàn)象的監(jiān)管存在缺陷

一方面，部分醫(yī)院為了自身利益，強行制定指標，并將指標具體到每個科室甚至個人，迫使醫(yī)生夸大患者病情，小病大治，輕病重治，使醫(yī)保費用不斷增長，更有甚者出現(xiàn)無病住院的情況。另一方面，部分醫(yī)院出現(xiàn)病歷與收費項目不對等的現(xiàn)象，例如病歷中沒有的項目卻收取了患者費用、病歷中存在的項目與實際收費情況不對等，等等。

3.信息化醫(yī)保管理水平有待加強

一方面，醫(yī)保資料數(shù)據(jù)庫不完整。很多醫(yī)院雖然建立了醫(yī)保資料數(shù)據(jù)庫，但在更新及完善方面的工作做的并不是很到位，存在資料老舊以及不完整的現(xiàn)象。另一方面，醫(yī)保管理工作信息化的技術(shù)人才缺乏。很多醫(yī)院缺乏專門的信息化醫(yī)保管理人才，無法很好地將信息技術(shù)與醫(yī)保管理工作結(jié)合起來。

三、新視野下醫(yī)院醫(yī)保管理工作效率提升的重要途徑

1.提高醫(yī)保管理人員的管理素質(zhì)

一方面，加強對醫(yī)保管理人員專業(yè)管理水平的提升。定時對醫(yī)保管理人員的基礎(chǔ)醫(yī)療知識以及管理知識等進行培訓(xùn)和考核，并為其創(chuàng)造一定的環(huán)境使其自行學(xué)習(xí)，從多維度提高管理水平；另一方面，加強對醫(yī)保管理人員道德水平的提升。對其進行社會責(zé)任感、使命感、職業(yè)道德以及人格等方面的教育和熏陶，使其具備與醫(yī)保管理相契合的道德水平。

2.提高醫(yī)療監(jiān)管的力度

一方面，醫(yī)院根據(jù)自身情況建立具有針對性的醫(yī)保管理制度。例如醫(yī)院可成立監(jiān)管小組，并使用公平的方式選舉出合適的負責(zé)人，對醫(yī)保違規(guī)操作行為進行處理；另一方面，將自查納入醫(yī)院考核的范圍當中。醫(yī)院定期組織內(nèi)部人員進行自查，例如各部門之間進行互查，而且將互查結(jié)果作為績效考核的標準之一。最重要的是對暴露出的問題絕不姑息，嚴肅處理。

3.加大信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中的應(yīng)用力度

一方面，定期對醫(yī)保數(shù)據(jù)庫進行更新及完善。醫(yī)院在建立醫(yī)保資料數(shù)據(jù)庫之后，定期對其中的老舊信息進行核實完善，并對新增加的信息資料進行補充，使得數(shù)據(jù)庫能夠不斷增加新鮮血液；另一方面，引進計算機人才。醫(yī)院要引進計算機人才，并對其進行本院詳細情況以及醫(yī)保具體特征方面的培訓(xùn)，使其能夠更好的利用計算機技術(shù)為本院的醫(yī)保管理工作服務(wù)。

四、結(jié)語

在民生問題日益突出和醫(yī)保形勢不斷變化的今天，醫(yī)院醫(yī)保管理工作也面臨著新的發(fā)展局面。因此醫(yī)院醫(yī)保管理人員要結(jié)合當下的時代熱點和潮流，以新形勢為依托，以全新的視野對待醫(yī)保管理工作，不斷對影響醫(yī)保管理效率的各個要素進行優(yōu)化，從而與時俱進，提高醫(yī)院醫(yī)保管理工作的效率。

參考文獻：

[1]胡華，胡熙耀，鄧燕，彭波，謝苗.三甲醫(yī)院醫(yī)保管理工作的難點及對策研究[J].中國醫(yī)院，2014（1）：64-65.

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