醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金管理制度精選(九篇)

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醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過非正當(dāng)、不合法的手段來直接或間接騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。具體而言，醫(yī)療騙保的形式主要有：一是不法分子通過“租用”老年人的醫(yī)保卡到醫(yī)院配藥然后轉(zhuǎn)賣賺取差價(jià)；二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過任意篡改醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和患者治療時(shí)長來騙取醫(yī)保局的醫(yī)保基金；三是醫(yī)患聯(lián)手開具虛假醫(yī)保支付項(xiàng)目來騙取醫(yī)?；稹?/p>

醫(yī)療騙保的直接后果是造成醫(yī)?；鸬拇罅苛魇В黾恿酸t(yī)?；疬\(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)。騙保行為的發(fā)生會有損醫(yī)保機(jī)構(gòu)在參保者心目中的形象，會降低民眾對醫(yī)保機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碣|(zhì)量和管理水平的信任，會危害一個(gè)地區(qū)乃至一個(gè)國家醫(yī)保基金的平穩(wěn)健康可持續(xù)運(yùn)行。這對醫(yī)保改革事業(yè)造成一定程度的阻礙，影響醫(yī)保改革事業(yè)的健康發(fā)展。

二、騙保行為產(chǎn)生的原因分析

社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行中的騙保行為有其深刻的社會背景和多重原因。首先，從根本上講，目前我國的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚不完善，仍處于深化改革的過程當(dāng)中。醫(yī)保制度仍需進(jìn)一步的改進(jìn)，制度的缺陷很容易使得個(gè)別人鉆空子做出違規(guī)行為。大量醫(yī)療欺詐事件的出現(xiàn)，不僅跟人們追逐利益的心理有關(guān)，和制度的設(shè)計(jì)也有著緊密的關(guān)聯(lián)。其次是參保人低水平的經(jīng)濟(jì)收入難以承擔(dān)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用支出，居高不下的醫(yī)療費(fèi)用令人咋舌，那些收入低、處于弱勢群體的人們不得不面臨心理和經(jīng)濟(jì)的雙重壓力。嚴(yán)格的醫(yī)保限制條款，低水平的保障層次，使得醫(yī)療保險(xiǎn)在大病、重病面前蕩然無存，不能發(fā)揮其保障功能。個(gè)別人迫于各種壓力，不得已會選擇冒險(xiǎn)，走上違規(guī)騙保的道路。這些人的行為需受到相應(yīng)的懲罰，但是其騙保背后的原因同樣也值得人們深思。三是社會道德的缺失與淪陷。有些人通過采用不正當(dāng)?shù)氖侄螢閭€(gè)人謀取效益和利益，但是這類人并不為自己的違法犯罪行為感到愧疚，反而洋洋得意，并為自己未受到懲罰而心懷僥幸。這些詐欺行為反應(yīng)了詐欺者道德意識的淺薄，社會責(zé)任感的缺失和價(jià)值觀的扭曲。四是監(jiān)管不到位。醫(yī)保管理人員數(shù)量有限，龐大的管理對象和繁雜的醫(yī)療行為、程序性的醫(yī)藥費(fèi)審查，對于監(jiān)管人員而言是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)和困難，其次工作經(jīng)費(fèi)少和醫(yī)療管理專業(yè)能力較差也是監(jiān)管力度不夠的原因之一，所以騙保行為的發(fā)生不可能完全防止。五是利益驅(qū)動。醫(yī)療保險(xiǎn)基金在參?；颊吲c醫(yī)療單位眼中顯然已被看成了一塊唐僧肉，致使醫(yī)療保險(xiǎn)騙保行為屢禁不止。參?；颊呦Ｍ玫礁谩⒏鼉?yōu)的醫(yī)療保障服務(wù)，而提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往也希望通過在對參保患者提供醫(yī)療服務(wù)的過程當(dāng)中獲得經(jīng)濟(jì)利益。這種追逐利益的心理致使一些醫(yī)生接收并不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者，給其開取高價(jià)格藥品，并收取藥品回扣。六是法制建設(shè)滯后。目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)改革的步伐比較迅速，但相應(yīng)的法律制度體系仍不健全。縱使出現(xiàn)一些騙保行為情節(jié)與后果都很嚴(yán)重的案例，但是由于在刑事處罰上缺乏相應(yīng)的法律依據(jù)，司法機(jī)關(guān)無法立案審查，致使欺詐行為難以受到法律的制裁與懲罰，這些都給醫(yī)保詐欺者營造了不良動機(jī)的環(huán)境。

三、解決醫(yī)保騙保問題的對策探討

考慮到騙保形式的多樣性與醫(yī)保管理的復(fù)雜性，解決醫(yī)保騙保問題可以從以下幾個(gè)方面入手：從根本上講，需要大力發(fā)展生產(chǎn)力，提高民眾尤其是弱勢群體的收入水平，增強(qiáng)醫(yī)保的基金保障，避免低收入者不會因?yàn)榛剂舜蟛【拖萑虢?jīng)濟(jì)困境，不僅要承擔(dān)著病痛的折磨，還要承受生活所帶來的壓力；其次，要完善醫(yī)保基金管理體制，避免有人鉆制度的漏洞，明確醫(yī)保局的管理職責(zé)，實(shí)行嚴(yán)格的醫(yī)保基金管理問責(zé)制；三是要積極開展宣傳教育，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和參保人員三方都能認(rèn)清自身所承擔(dān)的責(zé)任，提高遵規(guī)守法的自覺性；四是要建立醫(yī)療保險(xiǎn)誠信監(jiān)控機(jī)制:一方面要建立參保者誠信監(jiān)控體系,另一方面也要制定包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師在內(nèi)的醫(yī)保信用管理體制。對于違反、不遵守醫(yī)保管理規(guī)定的人員,使其納入個(gè)人信用征信系統(tǒng),增加違規(guī)人員的違規(guī)成本,以此促使大家自覺遵守醫(yī)保規(guī)則,維護(hù)醫(yī)?；鸬睦妫晃迨且浞职l(fā)揮各相關(guān)職能部門、新聞媒體、群眾的監(jiān)督作用。對違規(guī)者進(jìn)行媒體曝光以起到一種威懾作用。六是建立健全醫(yī)?；鸸芾淼姆煞ㄒ?guī)，依法追究和嚴(yán)厲懲戒不法分子的騙保等違法犯罪行為。

四、小結(jié)

醫(yī)?；鹗菄覟閷?shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度而建立的專項(xiàng)基金，是參保人在發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)給予基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。而騙保造成醫(yī)?；鸬拇罅苛魇В瑢︶t(yī)?；鸬姆€(wěn)定運(yùn)行造成嚴(yán)重影響，故而亟待建立完善的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度和監(jiān)管體系，真正讓制度起到固本扶弱、實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)的作用。相信隨著社?；?a href="http://www.mug-factory.cn/haowen/242552.html" target="_blank">管理制度和相關(guān)法律法規(guī)的建立完善，通過國家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保者多方努力，醫(yī)療騙?，F(xiàn)象將會逐漸減少以至杜絕。

參考文獻(xiàn)：

第2篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碇贫确段?/h2>

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金；內(nèi)部控制制度；內(nèi)部控制理論

當(dāng)前，全面深化醫(yī)療保障制度成了經(jīng)濟(jì)新常態(tài)背景的必然要求，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著資金籌措困難、繳費(fèi)能力不足等問題，醫(yī)療保險(xiǎn)平衡性不穩(wěn)定，保障問題日益突出。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的縱向發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理難度直線上升，對相關(guān)內(nèi)部控制制度的要求也逐漸提高。文章對醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度策略進(jìn)行研究，以健全全民醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步推動新醫(yī)療改革進(jìn)程，為同行業(yè)其他事業(yè)單位提供參考。

1內(nèi)部控制理論概述

內(nèi)部控制理論最早出現(xiàn)在1936年的美國注冊會計(jì)師協(xié)會上，目的是保證資產(chǎn)安全和賬簿記錄的準(zhǔn)確性。1992年《內(nèi)部控制—整合框架》的出現(xiàn)意味著內(nèi)部控制整體框架基本形成。針對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)部控制在國際上建設(shè)較早，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要任務(wù)是普及基本醫(yī)療保障，構(gòu)建先進(jìn)的，符合個(gè)人、財(cái)政及社會變化的醫(yī)療保障制度。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和使用必須保證動態(tài)平衡，但其中的制衡點(diǎn)很難找到，內(nèi)部控制可以利用多方利益訴求，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的控制與自身相結(jié)合，提升其平衡和共濟(jì)能力，保證醫(yī)保機(jī)制順利運(yùn)轉(zhuǎn)[1]。

2醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度存在的問題

2.1醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在一定的監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)

（1）醫(yī)療保障服務(wù)中心工作量大、面廣，管理基數(shù)大，很難保證日常監(jiān)管工作面面俱到，同時(shí)其監(jiān)管手段較為落后，基本上都是在事后才發(fā)現(xiàn)問題，尚未形成網(wǎng)絡(luò)全程監(jiān)控局面，信息化、網(wǎng)絡(luò)化及智能化水平低下。（2）目前，雖然基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面正在逐步拓寬，但是非公經(jīng)濟(jì)參保擴(kuò)展依舊較為困難，部分參保單位并未按照要求為職工購買社會保險(xiǎn)，瞞報(bào)、漏報(bào)行為依舊存在，僅依靠人社部門難以執(zhí)行到位，由此可能產(chǎn)生各種勞動糾紛，難以保障公民的參保權(quán)益。（3）為了獲得更大的利益，一些醫(yī)務(wù)人員在診斷過程中存在超過患者實(shí)際需求的治療行為，甚至出現(xiàn)非參保人員使用參保人員醫(yī)療卡的現(xiàn)象，極大地造成了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失。僅靠醫(yī)保部門監(jiān)管，并不能杜絕這些情況，存在很大的監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。

2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制機(jī)制不健全，易誘發(fā)管理問題

很多企事業(yè)單位受上級部門剛性約束，對內(nèi)部控制尚未形成深度認(rèn)識，導(dǎo)致內(nèi)部控制工作始終停留在初創(chuàng)建設(shè)階段，認(rèn)為只要不出事，內(nèi)部運(yùn)行良好，就是內(nèi)部控制做得好。導(dǎo)致其將內(nèi)部控制組織結(jié)構(gòu)、控制制度當(dāng)作可有可無的存在，內(nèi)部控制機(jī)制不健全，很多內(nèi)部人員的醫(yī)療保險(xiǎn)管理意識較弱，管理不到位，甚至出現(xiàn)違規(guī)操作，主要是因?yàn)槠涔ぷ髁颗c人力配置之間的矛盾、有限服務(wù)能力和無限服務(wù)對象之間的矛盾等。這些都增加了工作人員的工作壓力，長此以往勢必引起職責(zé)糾紛，導(dǎo)致內(nèi)部控制管理失控[2]。

2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部相關(guān)管理人才匱乏

（1）部分人員并非醫(yī)療專業(yè)或財(cái)務(wù)管理專業(yè)畢業(yè)，即使后續(xù)參與了相關(guān)的技能培訓(xùn)和專業(yè)培訓(xùn)，但由于基礎(chǔ)知識不扎實(shí)，效果并不明顯。（2）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)控管理創(chuàng)新性較差。內(nèi)部控制是一種新型管理模式，諸多事業(yè)單位從2014年左右才開始慢慢引入內(nèi)部控制概念，缺少建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)事業(yè)單位的職工在長期工作中已經(jīng)形成了固態(tài)的工作思維和工作模式，對這種新型概念的接受存在一定抵觸心理，導(dǎo)致其創(chuàng)新力較差，跟不上新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金事業(yè)發(fā)展的變化。

3醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制的策略

3.1加大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度

要想構(gòu)建科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作，就要加大對相關(guān)醫(yī)療事業(yè)單位的監(jiān)管力度，通過上級部門監(jiān)管、網(wǎng)絡(luò)線上監(jiān)管及審計(jì)、社會監(jiān)督等形式，致力于形成全過程、全系統(tǒng)的監(jiān)管模式。（1）加大線下機(jī)構(gòu)服務(wù)行為監(jiān)督力度。以醫(yī)療保險(xiǎn)基金為出發(fā)點(diǎn)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，嚴(yán)厲打擊冒名使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金等欺詐行為。（2）形成社會共同監(jiān)督機(jī)制。僅靠醫(yī)療單位的職工加以監(jiān)督遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須要求相關(guān)部門和公眾的參與。一方面，可加強(qiáng)與公安機(jī)關(guān)、藥品監(jiān)察局、審計(jì)部門等的聯(lián)系，發(fā)揮部門聯(lián)動作用，形成監(jiān)管合力，開展專項(xiàng)清理行動，為內(nèi)部控制制度建設(shè)提供透明、干凈的內(nèi)部氛圍；另一方面，可與第三方保險(xiǎn)公司合作，借助其力量進(jìn)行三方監(jiān)管，確保社會監(jiān)督渠道暢通無阻，打好內(nèi)部控制制度建設(shè)的基礎(chǔ)。

3.2完善內(nèi)部管理組織架構(gòu)

科學(xué)的內(nèi)部控制組織架構(gòu)是保證內(nèi)部控制制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，具體可從組織架構(gòu)和規(guī)章制度方面入手。（1）構(gòu)建權(quán)責(zé)分明的組織層次，秉持不相容崗位相分離的原則，進(jìn)一步細(xì)化崗位職責(zé)，排查各節(jié)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)進(jìn)行自查、互查、上下級檢查，結(jié)合法律法規(guī)深入分析組織架構(gòu)在層層流轉(zhuǎn)的工作內(nèi)容中存在的問題，并加以解決[3]。（2）把握醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)關(guān)卡，發(fā)揮內(nèi)外審計(jì)作用，以專項(xiàng)審計(jì)為契機(jī)，強(qiáng)化醫(yī)療單位的審計(jì)工作，尤其注意保證審計(jì)的獨(dú)立性和客觀性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并責(zé)令整改。（3）建立健全內(nèi)控相關(guān)規(guī)章制度，以系統(tǒng)性、制衡性、科學(xué)性為基本原則，做好政策解讀工作，深入分析醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制的實(shí)際需求，構(gòu)建相關(guān)規(guī)章制度，如醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳程序、醫(yī)療保險(xiǎn)基金會計(jì)管理制度、醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制崗位管理制度、醫(yī)療保險(xiǎn)基金信息安全管理制度等，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，使其內(nèi)部控制制度真正發(fā)揮作用。

3.3利用績效考核強(qiáng)化基金管理

大多數(shù)事業(yè)單位績效考核主要針對重點(diǎn)項(xiàng)目、重點(diǎn)業(yè)務(wù)及職工對既有標(biāo)準(zhǔn)的完成情況，不符合當(dāng)下內(nèi)部控制的管理需求。因此，醫(yī)療單位必須將預(yù)算管理和收支管理納入績效考核，以評價(jià)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作。（1）豐富相關(guān)預(yù)算績效管理內(nèi)容，明確預(yù)算績效管理指標(biāo)，細(xì)化預(yù)算編制內(nèi)容，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控，做好預(yù)算分析總結(jié)，使預(yù)算完成有評價(jià)，評價(jià)結(jié)果與個(gè)人績效掛鉤，提升資金使用效率，端正職工態(tài)度，保證管理效率。其中，尤其要注重預(yù)算績效目標(biāo)的設(shè)置，保證其既能順利實(shí)現(xiàn)，又能發(fā)揮個(gè)人最大價(jià)值，具有一定操作意義，這也將作為下一年度預(yù)算編制的重要依據(jù)[4]。（2）規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支業(yè)務(wù)績效管理，加快收支風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制建設(shè)，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況與職工個(gè)人績效掛鉤，提高其重視程度。針對收入管理中基金籌集不到位及補(bǔ)貼不能及時(shí)到賬的問題，醫(yī)療單位可建立稽查機(jī)制，將資金落地效率與績效考核相結(jié)合，加快資金流轉(zhuǎn)。針對部分騙保、套用醫(yī)療保險(xiǎn)基金及會計(jì)核算錯誤導(dǎo)致的責(zé)任回溯不到位問題，單位可加大監(jiān)管力度，通過線上監(jiān)控和線下監(jiān)控結(jié)合的方式加以遏制，同時(shí)加大對相關(guān)職工的培訓(xùn)力度，提高其專業(yè)水平，保證基本財(cái)務(wù)信息安全[5]。

3.4搭建醫(yī)保信息系統(tǒng)

信息化時(shí)代，醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制與信息化的結(jié)合是大勢所趨，監(jiān)督、績效考核等都需要信息化技術(shù)的幫助。雖然目前醫(yī)療單位的工作量逐漸趨于飽和，但是工作效率的提升依舊較緩，這就要求醫(yī)療單位創(chuàng)新內(nèi)控管理模式，努力跟上現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)格局的變化。（1）搭建醫(yī)保信息系統(tǒng)，加大內(nèi)部控制信息化的人力、物力及財(cái)力投資力度，保證醫(yī)保信息系統(tǒng)涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)基金政策、基本業(yè)務(wù)等，設(shè)置系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)，避免錯誤賦權(quán)，同時(shí)構(gòu)建剛性復(fù)核機(jī)制，保證資金的安全流轉(zhuǎn)和透明度，逐步形成智慧醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)[6]。（2）強(qiáng)化企業(yè)內(nèi)部溝通系統(tǒng)建設(shè)。由于工作性質(zhì)不同，部門存在一定溝通壁壘，再加上各自為政工作模式成為固態(tài)，久而久之，部門之間便不愿交換信息，這不利于醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)控制度建設(shè)，因此單位可在保證工作任務(wù)完成的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一部門溝通系統(tǒng)和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，或拓寬不同系統(tǒng)間的渠道，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)無差別傳輸[7-8]。

4結(jié)束語

當(dāng)前，我國的醫(yī)療改革工作取得了顯著成效。醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度的建設(shè)不僅是提升其內(nèi)部管理質(zhì)量和工作效率的關(guān)鍵做法，更是其適應(yīng)現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)社會、踐行國家政策的必然措施。2021年，經(jīng)濟(jì)下行壓力明顯波及了醫(yī)療事業(yè)單位，醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集難度不斷加大，再加上人口老齡化加劇，利用內(nèi)部控制強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理勢在必行。

參考文獻(xiàn)

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第3篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金管理制度范文

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合基金 管理風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)對措施

一、新農(nóng)合基金管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)

（一）新農(nóng)合基金籌集中存在的風(fēng)險(xiǎn)

新農(nóng)合基金籌集中存在的風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：第一，重復(fù)參保，財(cái)政補(bǔ)助資金重復(fù)配套。隨著《社保法》和《勞動法》的普及和落實(shí)，用工單位給農(nóng)民工參加了社保和醫(yī)保；新農(nóng)合采用個(gè)人、集體和政府多方籌資的方法，參保的人越多，則運(yùn)行基金越多，因此參加外地醫(yī)保的農(nóng)民工仍在戶籍地參加了新農(nóng)合，造成重復(fù)參保，財(cái)政資金重復(fù)配套。2014―2015年我縣的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合重復(fù)參保到55680人。第二、部分農(nóng)民的參保意識不高，參與積極性較低。當(dāng)前部分農(nóng)村居民的參保意識很低，一方面是由于政府的宣傳工作不到位，導(dǎo)致許多農(nóng)村居民無法真正認(rèn)識到這一制度推行的重要意義，認(rèn)為參保是用自己的錢方便別人，另一方面是由于部分農(nóng)民存在著僥幸心理，認(rèn)為自己生病的幾率很小，因此不愿意參保，還有一方面部分農(nóng)民因在就診補(bǔ)償方面沒有達(dá)到他的預(yù)期，對新農(nóng)合存在不正確認(rèn)識，不愿意參保；第二，基金籌集不規(guī)范。新農(nóng)合在管理上以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，具有較強(qiáng)的政策性，因此，部分縣為了完成參合率給所在地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)下達(dá)一定的參合指標(biāo)，導(dǎo)致部分地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部為了完成任務(wù)而自己墊錢或使用農(nóng)民門診賬戶的結(jié)余款進(jìn)行繳納，不利于基金的擴(kuò)資增效。

（二）新農(nóng)合基金運(yùn)行與監(jiān)管中中存在的風(fēng)險(xiǎn)

新農(nóng)合基金運(yùn)行與監(jiān)管中中存在的風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：第一，由于新農(nóng)合基金管理機(jī)構(gòu)不合理、農(nóng)民對新農(nóng)合制度的理解不足、新農(nóng)合基金運(yùn)行維護(hù)不到位以及基金管理人員素質(zhì)較低等，導(dǎo)致新農(nóng)合基金在運(yùn)行過程中存在基金管理機(jī)構(gòu)重疊、信息泄露現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，經(jīng)辦人員不按原則進(jìn)行審核與監(jiān)管等問題，新農(nóng)合基金運(yùn)行效率，不能夠有效發(fā)揮其基金監(jiān)督的職能；第二，在新農(nóng)合制度運(yùn)行與監(jiān)管的過程中，存在部分參合農(nóng)民將其合作醫(yī)療證轉(zhuǎn)借給他人、部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非法套取新農(nóng)合基金以及基金不能夠及時(shí)到位等問題；第三，新農(nóng)合基金監(jiān)管缺乏法律依據(jù)。由于新農(nóng)合制度推行的時(shí)間較短，相關(guān)制度還不完善，結(jié)報(bào)流程不規(guī)范，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)屬于衛(wèi)生局的下屬機(jī)構(gòu)，他們擁有對基金的收支監(jiān)管權(quán)，但是沒有基金的監(jiān)管實(shí)權(quán)，一旦發(fā)現(xiàn)問題，基金監(jiān)管人員只能采取補(bǔ)救措施而不能對違規(guī)人員進(jìn)行懲處，導(dǎo)致基金監(jiān)管形同虛設(shè)。

二、針對新農(nóng)合基金管理存在風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對措施

（一）針對新農(nóng)合基金籌集中存在風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對措施

首先，應(yīng)當(dāng)注意加強(qiáng)對新農(nóng)合制度的宣傳力度，對新農(nóng)合制度的具體措施與實(shí)際用途進(jìn)行普及，使農(nóng)村居民真正認(rèn)識到推行這一制度的意義，通過發(fā)放一封信和宣傳年畫、開展相關(guān)講座以及廣告欄宣傳等方式對新農(nóng)合制度的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行普及，提高農(nóng)村居民的參保意識，促進(jìn)這一工作的順利開展；其次，在選擇基金管理人員時(shí)應(yīng)當(dāng)對其工作素養(yǎng)、專業(yè)知識、專業(yè)技能以及責(zé)任心等進(jìn)行考核，并定期開展培訓(xùn)工作，提高相關(guān)管理人員的工作素養(yǎng)，村干部要以身作則，發(fā)揮其帶頭作用；再次，應(yīng)鼓勵優(yōu)秀的醫(yī)療工作人員與基金管理者下村支持新農(nóng)合制度的推行，對自愿下鄉(xiāng)的優(yōu)秀人才進(jìn)行適當(dāng)?shù)莫剟?；最后，按照黨和國家的機(jī)構(gòu)改革要求，盡快落實(shí)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合的三保合一，統(tǒng)一系統(tǒng)，杜絕重復(fù)參保，杜絕財(cái)政補(bǔ)助資金重復(fù)配套。

（二）針對新農(nóng)合基金運(yùn)行與監(jiān)管中存在風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對措施

首先，應(yīng)從制度方面入手，完善相關(guān)制度，保證新農(nóng)合制度的順利推行。應(yīng)注意完善新農(nóng)合基金管理制度，實(shí)行嚴(yán)格的審批制度，建立健全基金財(cái)務(wù)管理制度，實(shí)施公示制度，并將公示制度的實(shí)施情況作為新農(nóng)合基金監(jiān)管部門工作實(shí)績考核的重要依據(jù)，促進(jìn)基金使用與監(jiān)管的透明化，促使參合農(nóng)民的利益得到進(jìn)一步的保障；其次，應(yīng)當(dāng)注意加強(qiáng)各方面的宣傳與督促作用，加大對各項(xiàng)政策的宣傳力度，提高醫(yī)療人員的專業(yè)素質(zhì)，審核人員應(yīng)當(dāng)注意認(rèn)真查看各種報(bào)銷資料與單據(jù)，并認(rèn)真核對身份證戶口本等相關(guān)證件，改善基金被非參合人員所侵占的現(xiàn)象；最后，應(yīng)注意加強(qiáng)新農(nóng)合基金監(jiān)管力度，采用多方監(jiān)督的監(jiān)督方式，充分發(fā)揮監(jiān)管委員會、審計(jì)單位以及新聞媒體的監(jiān)督作用，提高基金管理水平。

三、結(jié)束語

新農(nóng)合制度的推行是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，由于制度不完善、管理經(jīng)驗(yàn)不足、管理手段落后等原因，當(dāng)前新農(nóng)合基金管理在基金的籌集、基金的運(yùn)行與監(jiān)管以及基金的使用過程中存在許多的問題。因此，相關(guān)單位與部門應(yīng)當(dāng)注意針對新農(nóng)合基金管理中存在的問題采取相應(yīng)的應(yīng)對措施，加大宣傳力度，完善相關(guān)制度，加強(qiáng)基金監(jiān)管，促進(jìn)新農(nóng)合制度的順利推行。

參考文獻(xiàn)：

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[2]曾希國.新農(nóng)合基金管理的誤區(qū)與對策[J].審計(jì)與理財(cái)，2009年08期

第4篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碇贫确段?/h2>

問：為什么要整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度？

答：《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》于2016年1月3日由國發(fā)【2016】3號文件?！兑庖姟诽岢?，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

解讀：2003年，我國針對農(nóng)村人口建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2007年，針對城鎮(zhèn)非就業(yè)人口又建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?，F(xiàn)在，天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏8個(gè)省、自治區(qū)、直轄市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)以及部分市、縣實(shí)現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合。從全國范圍看，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》主要內(nèi)容包括：一是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋了現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民都被覆蓋包括在內(nèi)。二是堅(jiān)持多渠道籌資，個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式要繼續(xù)實(shí)行，整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，個(gè)人繳費(fèi)比重也要適當(dāng)提高。三是進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。四是提高統(tǒng)籌層次，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實(shí)行市（地）級統(tǒng)籌，鼓勵有條件的地區(qū)實(shí)行省級統(tǒng)籌，做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

問：整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)容包括哪些？

答：（一）統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各地要完善參保方式，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

（二）統(tǒng)一籌資政策。堅(jiān)持多渠道籌資，繼續(xù)實(shí)行以個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險(xiǎn)保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，利用2-3年時(shí)間逐步過渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。要完善籌資動態(tài)調(diào)整機(jī)制。在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制。逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。

（三）統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，作好過渡與銜接。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。

（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。各省、自治區(qū)、直轄市要按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進(jìn)行調(diào)整，有增有減，有控有擴(kuò)，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實(shí)行分級管理、動態(tài)調(diào)整。

（五）統(tǒng)一定點(diǎn)管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機(jī)制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管，省級管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入原則和管理辦法，并重點(diǎn)加強(qiáng)對統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督。

（六）統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理?；皙?dú)立核算、專戶管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。強(qiáng)化基金內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)督，堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強(qiáng)社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

解讀：要嚴(yán)格按照“六統(tǒng)一”要求，制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策和管理辦法。要立足于基本保障、促進(jìn)公平的原則，合理確定籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、就醫(yī)平臺，既能使城鄉(xiāng)居民享受到改革的成果，又能夠?qū)崿F(xiàn)基金平衡、制度可持續(xù)發(fā)展。

問：如何理順管理體制？

答：（一）整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。充分利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦資源，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，規(guī)范經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機(jī)制，加強(qiáng)培訓(xùn)和績效考核。

（二）創(chuàng)新經(jīng)辦管理。完善管理運(yùn)行機(jī)制，改進(jìn)服務(wù)手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進(jìn)管辦分開，引入競爭機(jī)制，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。

解讀：要探索理順管理體制，優(yōu)先整合經(jīng)辦資源，著力提高管理服務(wù)效能。要注重總結(jié)借鑒先行整合地方的經(jīng)驗(yàn)做法，統(tǒng)籌推進(jìn)制度、管理和經(jīng)辦整合，制定規(guī)范的移交程序，做好有關(guān)機(jī)構(gòu)職能、編制、人員、基金、信息、資產(chǎn)等移交。

問：如何提升服務(wù)效能？

答：（一）提高統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實(shí)行市（地）級統(tǒng)籌，各地要圍繞統(tǒng)一待遇政策、基金管理、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結(jié)算等重點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)市（地）級統(tǒng)籌。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各縣（市、區(qū)）的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平，加強(qiáng)基金的分級管理，充分調(diào)動縣級政府、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動性。鼓勵有條件的地區(qū)實(shí)行省級統(tǒng)籌。

（二）完善信息系統(tǒng)。整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運(yùn)行和功能拓展。推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。

（三）完善支付方式。系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。通過支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，充分運(yùn)用協(xié)議管理，強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，促進(jìn)合理診療、合理用藥。衛(wèi)生計(jì)生行政部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

問：如何精心組織實(shí)施，確保整合工作平穩(wěn)推進(jìn)？

第5篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金管理制度范文

《意見》引起社會廣泛關(guān)注，專家認(rèn)為，這一政策的核心在于“公平”二字，是推進(jìn)醫(yī)藥療衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措。

各項(xiàng)要求明確

《意見》表示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，意見提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。意見明確提出了工作進(jìn)度和責(zé)任分工。各?。▍^(qū)、市）要于2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，確定時(shí)間表、路線圖，健全工作推進(jìn)和考核評價(jià)機(jī)制，落實(shí)責(zé)任制，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。

不僅如此，各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺具體實(shí)施方案。綜合醫(yī)改試點(diǎn)省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點(diǎn)改革內(nèi)容，加強(qiáng)與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進(jìn)。

在籌資方面，意見提出，繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。各地要合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，利用2-3年時(shí)間逐步過渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。

各地要完善籌資動態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。

制度更加公平

為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，《意見》提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。

“這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益?！眹倚l(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說。

目前，我國全民醫(yī)保體系基本形成，覆蓋人口超過13億，但仍分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、醫(yī)療救助四項(xiàng)基本醫(yī)保制度。

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會快速發(fā)展，制度城鄉(xiāng)分割的負(fù)面作用開始顯現(xiàn)。顧雪非說，醫(yī)保制度不統(tǒng)一帶來的問題主要在于“三個(gè)重復(fù)”：同一區(qū)域內(nèi)，居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)。

顧雪非認(rèn)為，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會公平正義，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保只是一方面，還需發(fā)揮大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等多項(xiàng)制度的合力，切實(shí)提高保障水平，進(jìn)一步降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

保障待遇更加均衡

山東，是全國首批實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的省份之一，自2013年底開始逐步建立并實(shí)施全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

實(shí)施“兩保合一”后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮(zhèn)東洼子村的王慶海少跑了不少“冤枉路”。

“以前，我們住院醫(yī)療費(fèi)全部自己付，出院后再回去報(bào)銷。現(xiàn)在，我的住院費(fèi)在醫(yī)院可以直接報(bào)掉了?！睂?shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化后，王慶海看病能跟城里人享受一樣的待遇。這不僅意味著醫(yī)保報(bào)銷更便捷，還意味著他們醫(yī)保用藥范圍由原新農(nóng)合的1127種擴(kuò)大到2500種，增加了1倍多。

中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會副會長吳光介紹，從目前已經(jīng)推行“兩保合一”的省份來看，基本推行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則，這意味著整合后，百姓可享受的基本醫(yī)療“服務(wù)包”可以向較高的標(biāo)準(zhǔn)看齊，其中包括醫(yī)保報(bào)銷的范圍擴(kuò)大和醫(yī)保用藥范圍的擴(kuò)大。

此外，隨著整合后基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，參保居民就醫(yī)范圍也會相應(yīng)擴(kuò)大。吳光介紹，比如，假設(shè)農(nóng)村居民老王此前在新農(nóng)合的政策下是縣級統(tǒng)籌，整合后提升為市級統(tǒng)籌，那么以前他到市里的醫(yī)院就醫(yī)屬于異地就醫(yī)，整合后就不是異地就醫(yī)了，保障待遇也相應(yīng)會享受本統(tǒng)籌地區(qū)的政策。

“當(dāng)然，整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)

I保的主要目的是為了促進(jìn)公平正義，可能并不會帶來保障水平的大幅度提高?！眳枪馔瑫r(shí)提醒，應(yīng)當(dāng)理性看待這一政策的目的和意義。

管理更加統(tǒng)一

統(tǒng)一定點(diǎn)管理和統(tǒng)一基金管理，是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的重要內(nèi)容。

《意見》提出，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機(jī)制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。

第6篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碇贫确段?/h2>

第一條為保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療需求，建立覆蓋城鎮(zhèn)全體居民的社會醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》和《遼寧省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱居民醫(yī)保)是指由政府組織實(shí)施、城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，對城鎮(zhèn)居民住院和門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行社會統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條居民醫(yī)保應(yīng)堅(jiān)持以下原則：低水平起步，籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與各方承受能力相適應(yīng)；重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求；以家庭(個(gè)人)繳費(fèi)為主、政府補(bǔ)助為輔，對困難群體重點(diǎn)補(bǔ)助；政府組織，政策引導(dǎo)，參保自愿，逐步推進(jìn)；以收定支，收支平衡，略有結(jié)余；統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，各類醫(yī)療保障制度之間基本政策和管理措施相銜接。

第四條本辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)，不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制-度覆蓋范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。居民醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)一政策，縣(市)區(qū)統(tǒng)籌，屬地管理。銀州區(qū)、*經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、凡河新城區(qū)戶籍的城鎮(zhèn)居民實(shí)行市統(tǒng)籌。

第五條勞動和社會保障行政部門是居民醫(yī)保工作的主管部門，負(fù)責(zé)有關(guān)政策的制定、組織、實(shí)施和協(xié)調(diào)工作。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)經(jīng)辦和日常管理等工作；財(cái)政部門負(fù)責(zé)政府補(bǔ)助資金籌集以及預(yù)算安排各項(xiàng)管理經(jīng)辦經(jīng)費(fèi)，建立基金財(cái)政專戶，對基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督管理；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；民政部門負(fù)責(zé)低保對象身份認(rèn)定及協(xié)助組織參保工作；教育部門負(fù)責(zé)組織各類學(xué)校學(xué)生參加醫(yī)療保險(xiǎn)；殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人身份認(rèn)定及協(xié)助組織參保工作；公安部門負(fù)責(zé)參保人員的戶籍認(rèn)定工作，及時(shí)提供相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

第六條居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議監(jiān)督管理，確?；鸷侠硎褂?。

第二章參保范圍及申報(bào)程序

第七條凡我市行政區(qū)域內(nèi)具有非農(nóng)業(yè)戶口的下列人員，均可依據(jù)本辦法參加居民醫(yī)保：

(一)全日制大中專學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中、普通高中、初中、小學(xué)在校學(xué)生；

(二)學(xué)齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民；

(三)滿18周歲以上(含18周歲)、60周歲以下的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民；

(四)非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的60周歲以上(含60周歲)老年人。

第八條在異地享有養(yǎng)老金或退休金待遇，戶籍遷入我市的人員，不在本辦法參保范圍。

第九條居民以社區(qū)為參保單位，由社區(qū)統(tǒng)一到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保；學(xué)生以學(xué)校為單位，統(tǒng)一組織申報(bào)、辦理參保。新認(rèn)定的低保對象、重度殘疾人，自認(rèn)定的當(dāng)月在社區(qū)或?qū)W校辦理參保身份變更手續(xù)。

經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核后，由所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)給《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》，參保人持《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》到統(tǒng)籌地區(qū)指定銀行所屬儲蓄所核定繳費(fèi)。

第十條居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)提供戶口簿、身份證，低保對象、重度殘疾人需同時(shí)提供低保證、殘疾證等相關(guān)證件，到戶籍所在社區(qū)辦理申報(bào)手續(xù)。

第十一條居民在參加醫(yī)保同時(shí)，必須參加城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：學(xué)生繳費(fèi)20元；其他人員繳費(fèi)40元。

第三章基金籌集

第十二條居民醫(yī)保以個(gè)人繳費(fèi)為主，政府適當(dāng)補(bǔ)助。其繳費(fèi)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：

(一)學(xué)齡前兒童、在校學(xué)生及未滿18周歲的非在校居民每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)80元，個(gè)人繳納40元，政府補(bǔ)助40元。其中低保對象、重度殘疾人員個(gè)人繳納20元，政府補(bǔ)助60元。

(二)18周歲以上(含18周歲)60周歲以下的非從業(yè)居民每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)280元，個(gè)人繳納240元，政府補(bǔ)助40元。其中低保對象、重度殘疾人員個(gè)人繳納100元，政府補(bǔ)助180元。

(三)60周歲以上(含60周歲)的老年居民每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)280元，個(gè)人繳納180元，政府補(bǔ)助100元，其中低保對象、重度殘疾人員個(gè)人繳納80元，政府補(bǔ)助200元。

第十三條有條件的用人單位對其職工供養(yǎng)的直系親屬可給予補(bǔ)助。

第十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)實(shí)行年度預(yù)收制，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征繳，每年9月1日至12月20日前為城鎮(zhèn)居民繳納下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)期。

第十五條居民參保后符合規(guī)定轉(zhuǎn)為職工醫(yī)?；蛘渌t(yī)療保障方式的，不再享受居民醫(yī)保待遇，其繳納費(fèi)用不予退還。

第十六條居民參保后，出國定居、戶籍遷移、死亡等，其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止，所繳費(fèi)用不予退還。

第十七條居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會保險(xiǎn)水平及基金收支情況適時(shí)調(diào)整，由勞動和社會保障部門、財(cái)政部門提出方案報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十八條居民住院和特殊疾病門診治療，執(zhí)行國家和省制定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》，兒童用藥藥品目錄和診療項(xiàng)目，所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，從統(tǒng)籌基金中按規(guī)定的比例支付。

第十九條居民住院和特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人負(fù)擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，由醫(yī)?；鸷途用駛€(gè)人按比例支付。參保居民首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)100元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院500元。年度內(nèi)第二次及以后住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)下降20％。

年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為3萬元。

第二十條居民年度內(nèi)符合規(guī)定的住，院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例標(biāo)準(zhǔn)為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心60％，一級醫(yī)院55％，二級醫(yī)院50％，三級醫(yī)院45％。

重度殘疾人(二等乙級以上)、低保人員無勞動能力、無生活經(jīng)濟(jì)來源、無法定贍養(yǎng)人住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付80％，其個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)，通過社會醫(yī)療救助解決。

第二十一條居民患下列疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，統(tǒng)籌基金支付55％。年度內(nèi)多次治療者，每年度只需交一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

(--)各種惡性腫瘤放、化療；

(二)尿毒癥透析治療；

(三)器官組織移植抗排異治療

第二十二條居民因病確需轉(zhuǎn)外住院治療者，須經(jīng)當(dāng)?shù)刈罡叩燃夅t(yī)院批準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：省會城市為800元；轉(zhuǎn)往京、津、滬為1500元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付45％。

第二十三條居民參保連續(xù)繳費(fèi)滿3年以上、5年以內(nèi)(含5年)的，統(tǒng)籌基金支付增加2％；連續(xù)繳費(fèi)滿6年以上(含6年)的，統(tǒng)籌基金支付增加5％。

第二十四條居民發(fā)生醫(yī)保最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，通過大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為7萬元。

第二十五條居民一次住院是指病人辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次住院。住院5日內(nèi)確診為傳染病需轉(zhuǎn)入專科醫(yī)院的可視為一次住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院等級確定。一次住院過程跨年度的按入院治療時(shí)間確定。

第二十六條居民醫(yī)保待遇起始時(shí)間：在校學(xué)生自參保繳費(fèi)的當(dāng)年9月1日至次年8月31日；其他城鎮(zhèn)居民自參保繳費(fèi)的次年1月1日至12月31日。

居民醫(yī)保，在2008年10月31日前參保繳費(fèi)的，次月起享受醫(yī)保待遇；在2008年10月31日之后一年內(nèi)參保繳費(fèi)的，設(shè)立醫(yī)保待遇等待期為3個(gè)月，一年后參保繳費(fèi)的，設(shè)立醫(yī)保待遇等待期為6個(gè)月。

第二十七條居民中斷繳費(fèi)的，停止享受醫(yī)保待遇，中斷繳費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付，再次繳費(fèi)的將按重新參保享受醫(yī)保待遇，并設(shè)立醫(yī)保待遇等待期6個(gè)月。

第二十八條居民有下列情形之一的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不

(一)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的；

(二)探親度假、旅游非突發(fā)性疾??；

(三)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；

(四)自傷、自殘、自殺的(精神病人除外)；

(五)打架、斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或違治安管理行為所致傷病的；

(六)交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由其他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用賠償責(zé)任的；

(七)因美容、矯形、先天性生理缺陷等進(jìn)行治療的；

(八)國家和省、市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

第五章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第二十九條居民住院醫(yī)療費(fèi)符合統(tǒng)籌基金支付范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)用軟件計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)時(shí)上傳到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。居民出院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下和個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人以現(xiàn)金方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，由財(cái)政專戶撥付。

第三十條居民轉(zhuǎn)外住院治療期間，其醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，待治療后憑轉(zhuǎn)外手續(xù)，持有效證件及相關(guān)醫(yī)學(xué)資料與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用。

第三十一條居民在住院治療時(shí)，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)治療終結(jié)成立，仍不出院的，自住院治療終結(jié)之日起，統(tǒng)籌基金不予支付所發(fā)生的一切費(fèi)用。

第三十二條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，先撥付統(tǒng)籌基金范圍的90％，其余l(xiāng)O％留作醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。保證金根據(jù)年終考核結(jié)果在次年3月31日前結(jié)算。

第六章醫(yī)療服務(wù)管理

第三十三條居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，須持《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》和《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡》，否則不享受醫(yī)保待遇。

第三十四條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)作為居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診時(shí)，應(yīng)認(rèn)真查驗(yàn)參保人員的有效證件，發(fā)現(xiàn)有仿造、冒用或者涂改的，應(yīng)予以扣留，并及時(shí)報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。

第三十六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確各自的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)，加強(qiáng)對居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的考核監(jiān)督管理。

第三十七條居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)"的原則，建立健全內(nèi)部管理制度。

第七章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

第三十八條居民醫(yī)?；鸬膩碓矗?/p>

(一)家庭(個(gè)人)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

(二)各級政府投入的居民醫(yī)保補(bǔ)助資金；

(三)醫(yī)?；鸬睦⒑驮鲋凳杖?。

第三十九條居民醫(yī)保基金納入社會保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理，實(shí)行獨(dú)立核算、?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好基金的籌集、支付和管理工作，建立健全財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，并接受財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。

居民醫(yī)?；鸺袄⑹杖朊庹鞫愘M(fèi)。

第7篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碇贫确段?/h2>

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)；管理；規(guī)范；效率；內(nèi)控

中圖分類號：TP311文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1009-3044(2012)17-4057-04

醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)是利用計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)等各種硬件設(shè)備、軟件工具及科學(xué)方法，對醫(yī)療信息、醫(yī)保信息、基金等各種信息進(jìn)行獲取、傳輸、存儲、加工、使用、分析與決策的技術(shù)之和。應(yīng)用過程中，可以根據(jù)業(yè)務(wù)需要先個(gè)別完善應(yīng)用，然后進(jìn)行綜合，最終達(dá)到綜合管理，產(chǎn)生更高層次的管理信息，最終為管理決策服務(wù)。

如何提高醫(yī)療保險(xiǎn)的質(zhì)量，做到規(guī)范化、信息化、專業(yè)化，為參保個(gè)人記錄一生、跟蹤一生、服務(wù)一生、保障一生，控制不合理的醫(yī)藥費(fèi)用增長，提高醫(yī)?；鹦剩瑴p少資源浪費(fèi)，減輕城鄉(xiāng)居民的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)等方面發(fā)揮積極作用，是醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的一個(gè)重要課題。近年來計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的高速發(fā)展，硬件價(jià)格大幅下降，小型機(jī)以其運(yùn)算速度快、計(jì)算精度高、能邏輯判斷、高度自動化及通用性強(qiáng)得到廣泛使用，存貯技術(shù)的發(fā)展及海量存貯能力，網(wǎng)絡(luò)的無限延伸，數(shù)據(jù)庫技術(shù)推廣，以及隨著計(jì)算機(jī)的普及，員工及工作人員計(jì)算機(jī)素質(zhì)的提高，都為醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化提供了最佳時(shí)機(jī)。結(jié)合十年醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)開發(fā)管理經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)最終要實(shí)現(xiàn)：數(shù)據(jù)要及時(shí)準(zhǔn)確可靠地收集、快速傳遞、存儲量大存儲安全、檢索快速查找方便、保密性好、保存時(shí)間長，為決策提供依據(jù)，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療保險(xiǎn)有效監(jiān)測、檢查、分析評價(jià)和控制?，F(xiàn)在核心平臺三的指導(dǎo)下，就醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)地方化做一些探討。

流程圖如圖1。

1庫表設(shè)計(jì)-規(guī)范

信息系統(tǒng)的開發(fā)，首先要設(shè)計(jì)庫表，他直接關(guān)系到系統(tǒng)的應(yīng)用與開發(fā)，也影響到以后的擴(kuò)展。按在信息系統(tǒng)中的影響，庫表可以分為：基本表，臨時(shí)表，分析表三類，三類中重點(diǎn)在基本表。庫表設(shè)計(jì)除了考慮技術(shù)因素之外，要以社?；鸸芾頌橹骶€，結(jié)合業(yè)務(wù)開展，將社會保障的民生政策轉(zhuǎn)化為實(shí)用便于操作的應(yīng)用系統(tǒng)。社會保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)核心平臺（三版），標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化了社會保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)核心的庫表，規(guī)范參保人員、參保單位基本信息庫，便于在保障系統(tǒng)或更大范圍內(nèi)共享人員基本信息；統(tǒng)一了二定點(diǎn)、三個(gè)目錄、個(gè)人費(fèi)用明細(xì)、個(gè)人就醫(yī)信息，為實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算提供方便，提高統(tǒng)籌層次做了準(zhǔn)備。統(tǒng)一的基礎(chǔ)信息庫，可以數(shù)據(jù)向上集中，服務(wù)向下延伸，也便于對數(shù)據(jù)進(jìn)行加工分析，提高數(shù)據(jù)的利用價(jià)值，有利于實(shí)現(xiàn)多險(xiǎn)種數(shù)據(jù)共享。同時(shí)，充分考慮到醫(yī)保信息系統(tǒng)是社會保障系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng)，考慮到“金保工程”和“五險(xiǎn)合一”，在共享基本信息的前提下，可以增加不同的社會保障功能，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、大病救助以及將來的農(nóng)村合作醫(yī)療等的整合。對征繳基數(shù)、結(jié)算方式、費(fèi)率等進(jìn)行參數(shù)設(shè)計(jì)，便于操作，也便于查詢調(diào)用。但在醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算、總額預(yù)算等多種結(jié)算方式，對部分特殊病種藥品目錄、項(xiàng)目目錄及用量方面有所欠缺?？偟膩碇v，系統(tǒng)設(shè)計(jì)以為參保人記錄一生服務(wù)一生為目標(biāo)，以基金流為業(yè)務(wù)流程，最終實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)緊密銜接，財(cái)務(wù)接口自動生成憑證。

以個(gè)人檔案信息為業(yè)務(wù)起點(diǎn)，個(gè)人信息關(guān)聯(lián)到個(gè)人繳費(fèi)、個(gè)人帳戶、個(gè)人結(jié)算，以此為基礎(chǔ)，展開系統(tǒng)基金流，系統(tǒng)開發(fā)。基金征收、入帳是基金收入，個(gè)人零星報(bào)銷、醫(yī)院（藥店）結(jié)算是基金支出。個(gè)人費(fèi)用明細(xì)是基金支出的原始憑證，也是參保人員的健康數(shù)據(jù)。這樣，規(guī)范了業(yè)務(wù)加強(qiáng)了基金管理，也可以對參保人員構(gòu)成、對就診人群、發(fā)病病種、藥品費(fèi)用及構(gòu)成進(jìn)行分析，為醫(yī)保決策提供重要依據(jù)。

在表設(shè)計(jì)中，考慮到退休人員社會化管理，城鎮(zhèn)職工個(gè)人綜合指標(biāo)中，要有所在社區(qū)、社會保障卡、開戶銀行及銀行帳號。建立參保人員健康檔案表，用于管理參保人員的健康信息和參保人員違規(guī)情況等。建立特殊病種人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)表，用于參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算。構(gòu)建特殊病種人員特殊用藥表，由病種信息表KA06疾病編碼、藥品目錄信息表KA02藥品編碼、診療項(xiàng)目信息表KA03診療項(xiàng)目編碼。

圖1

為提高參保人員待遇，往往費(fèi)用分段計(jì)算報(bào)銷，如區(qū)分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療救助，對個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的實(shí)行二次補(bǔ)償，設(shè)立門診特殊病種、門診慢性病并進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)籌報(bào)銷，以及正在探索的總額預(yù)算、單病種結(jié)算等費(fèi)用結(jié)算方式，都要體現(xiàn)在費(fèi)用結(jié)算的庫表中，所以對(基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用信息表KC24)表進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，便于系統(tǒng)開發(fā)和應(yīng)用以及費(fèi)用分析。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人應(yīng)繳實(shí)繳明細(xì)信息表( KC03)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用信息表KC24為基數(shù)，按財(cái)務(wù)要求建立財(cái)務(wù)收支明細(xì)表，基金、摘要、金額的財(cái)務(wù)模式。

2應(yīng)用系統(tǒng)-效率

計(jì)算機(jī)信息管理是對傳統(tǒng)業(yè)務(wù)中那些基于手工方式的規(guī)范和科學(xué)處理，是一個(gè)人機(jī)合一的系統(tǒng)，管理人員既是系統(tǒng)的使用者，又是系統(tǒng)的重要組成部分，系統(tǒng)開發(fā)必然要重視信息系統(tǒng)的實(shí)用性和可操作性。在管理信息系統(tǒng)開發(fā)過程中，正確設(shè)定工作人員和計(jì)算機(jī)在系統(tǒng)中的地位和作用，充分發(fā)揮人和計(jì)算機(jī)各自的長處，使系統(tǒng)操作方便性能最優(yōu)。開發(fā)中要融進(jìn)現(xiàn)代管理思想和方法，將計(jì)算機(jī)科學(xué)與技術(shù)、應(yīng)用數(shù)學(xué)、管理學(xué)、決策論、運(yùn)籌學(xué)等相關(guān)學(xué)科的思想有機(jī)結(jié)合。針對業(yè)務(wù)，按《社會保險(xiǎn)服務(wù)總則》、《社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》和《社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》要求，以基金流為主線，以數(shù)學(xué)模型為藍(lán)圖，將手工操作交由系統(tǒng)運(yùn)算，有針對性的開發(fā)出適應(yīng)業(yè)務(wù)流程的應(yīng)用系統(tǒng)。

系統(tǒng)組成三大模塊：一是醫(yī)療保險(xiǎn)中心管理信息系統(tǒng)、二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)收費(fèi)管理系統(tǒng)社區(qū)信息管理系統(tǒng)，三是醫(yī)保中心局域網(wǎng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)社區(qū)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)(接口)及網(wǎng)絡(luò)管理。

2.1醫(yī)療保險(xiǎn)中心管理信息系統(tǒng)

1）基本檔案管理

基本檔案在整個(gè)系統(tǒng)中處于基礎(chǔ)地位，主要是對參保單位檔案和參保個(gè)人檔案進(jìn)行記錄。本模塊要有系統(tǒng)錄入和從外部獲取數(shù)據(jù)兩種數(shù)據(jù)獲取方式，有效地提高工作效率，對上報(bào)的各種數(shù)據(jù)要進(jìn)行加工、檢查，形成標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、安全、一致的數(shù)據(jù)源，保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量。

本模塊對數(shù)據(jù)錄入要求高，關(guān)健指標(biāo)對數(shù)據(jù)質(zhì)量影響大，要求規(guī)范準(zhǔn)確。在個(gè)人基本信息表AC01中個(gè)人編號、公民身份號碼要唯一，個(gè)人身份、用工形式、特殊工種標(biāo)識、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)視同繳費(fèi)月數(shù)要準(zhǔn)確，聯(lián)系電話、地址便于社會化管理。單位基本信息表AB01中單位編號、社會保險(xiǎn)登記證編碼、組織機(jī)構(gòu)代碼、單位名稱、單位電話、地址是對參保單位管理的需要，單位類型、經(jīng)濟(jì)類型、隸屬關(guān)系、行業(yè)代碼、主管部門或總機(jī)構(gòu)繳費(fèi)是費(fèi)用分析所用，開戶銀行代碼、繳費(fèi)開戶戶名、繳費(fèi)開戶基本帳號、稅號、繳費(fèi)方式是基金征收所需要的信息?；緳n案管理的信息是五險(xiǎn)共同的信息，信息一定要全面規(guī)范，多數(shù)字段要采用國家標(biāo)準(zhǔn)的代碼。

系統(tǒng)要實(shí)現(xiàn)與公安、工商、藥監(jiān)等部門信息共享。參保人員信息有批量變更功能，信息變更同時(shí)實(shí)現(xiàn)基金征繳變動。對變更的有歷史記錄，便于歷史追溯。對靈活就業(yè)人員操作要講效率，充分利用讀卡設(shè)備采集個(gè)人銀行帳號信息，用指紋識別來進(jìn)行參保人員身份認(rèn)證。為提高工作效率，方便參保人員，本模塊采用柜員制。主要有單位信息及變更，個(gè)人信息及變更，數(shù)據(jù)導(dǎo)出及導(dǎo)入(單位人員信息變更)，單位人員調(diào)動。

2）醫(yī)?；鸸芾?/p>

本模塊主要針對單位和個(gè)人基金征收表，是整個(gè)基金收入部分，所有計(jì)算交系統(tǒng)后成，同時(shí)生成個(gè)人帳戶和待遇(基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人應(yīng)繳實(shí)繳明細(xì)信息表KC03，基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶信息表KC04)。對人員及單位變更產(chǎn)生的基金征繳變化要進(jìn)行有效的處理，對基金征繳情況要實(shí)時(shí)掌握并有預(yù)警功能，對單位個(gè)人欠繳情況進(jìn)行實(shí)時(shí)分析，有效地提高基金的征繳費(fèi)率。對以靈活就業(yè)人員參保的，通過銀行代收費(fèi)，簡化業(yè)務(wù)程序，提高經(jīng)辦效率。本模塊產(chǎn)生征收數(shù)據(jù)，讓參保人員待遇享受。主要有單位申報(bào)，單位到帳及待遇享受，個(gè)人申報(bào)，個(gè)人銀行代收申報(bào)，個(gè)人申報(bào)入帳及待遇，個(gè)人票據(jù)打印，銀行數(shù)據(jù)接收及待遇享受。

3）審核結(jié)算管理

本模塊是對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)上傳的參保人員就診醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行真實(shí)性可行性審核，以確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人員的醫(yī)療費(fèi)用是否合理，醫(yī)保基金是否可以支付。主要功能有基金對帳，費(fèi)用分類功能，基金結(jié)算，費(fèi)用統(tǒng)計(jì)。

4）零星結(jié)算管理

本模塊是參保人員長居外地及轉(zhuǎn)外就醫(yī)、門診特殊病種、特殊情況零星報(bào)銷，是內(nèi)控點(diǎn)。在參保人員正常享受待遇的前提下，根據(jù)參保人員提交的就醫(yī)材料，生成報(bào)銷數(shù)據(jù)。要求按參保人員就診明細(xì)錄入費(fèi)用，按“三目錄”自動生成個(gè)人自費(fèi)、個(gè)人自付部分，再按“二定點(diǎn)”生成最終結(jié)算數(shù)據(jù)。主要有：費(fèi)用錄入功能，費(fèi)用審核功能，費(fèi)用結(jié)算功能。

5）醫(yī)療管理

本模塊所涉及到的都是基礎(chǔ)庫表，是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的結(jié)算依據(jù)。是對“二定點(diǎn)”“三目錄”等基本表的管理。主要有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)管理，藥品目錄管理，特殊病種人員管理及特殊病種用藥管理，病種管理，醫(yī)保醫(yī)生管理，項(xiàng)目(服務(wù)設(shè)施)目錄管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)三個(gè)目錄對照管理，是內(nèi)控的重點(diǎn)。

6）IC卡(社會保障卡)管理

本模塊是對IC卡管理，以保證參保人員個(gè)人待遇享受，是實(shí)現(xiàn)“一卡通”的重要工作。IC卡要求防磁、防靜電、抗破壞力強(qiáng)，數(shù)據(jù)存儲安全性能高，為每個(gè)參保人員制作一張IC卡用于存放參保人員基本信息，在使用時(shí)進(jìn)行身份確認(rèn)。功能有制卡、掛失、解掛和補(bǔ)辦，個(gè)人IC卡加密。

7）決策報(bào)表系統(tǒng)

本模塊所涉及的表都是從基礎(chǔ)表中所生成的決策分析數(shù)據(jù)。主要分析參保人員構(gòu)成，基金征收，基金支付，藥品構(gòu)成等。

8）財(cái)務(wù)管理

本模塊是基金流。首先從基金征收表生成財(cái)務(wù)收入，從個(gè)人帳戶支出、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)支出-個(gè)人明細(xì)、個(gè)人報(bào)銷支出、個(gè)人帳戶利息等生成基金支出。

9）系統(tǒng)維護(hù)

本模塊在整個(gè)系統(tǒng)中有著重要的地位。負(fù)責(zé)政策法規(guī)的調(diào)整及及相關(guān)政策參數(shù)的維護(hù)，系統(tǒng)管理權(quán)限的分配。系統(tǒng)的安全性部分，設(shè)置操作員的權(quán)限級別，以及各級別所具有的具體權(quán)限，可以根據(jù)需要增刪更改操作員；對系統(tǒng)的運(yùn)行進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控，防止用戶的不當(dāng)操作，而導(dǎo)致系統(tǒng)數(shù)據(jù)丟失。另外，系統(tǒng)用戶的口令可以實(shí)時(shí)修改，以防非法用戶盜用密令，而破壞系統(tǒng)數(shù)據(jù)的安全。系統(tǒng)日志可對每位登入系統(tǒng)的操作員進(jìn)行工作監(jiān)督。主要有操作員權(quán)限，參數(shù)管理(征繳基數(shù)，比例參數(shù)，利率)。

10）公共服務(wù)

公眾查詢子系統(tǒng)是對外開放的查詢系統(tǒng)，可以有多種查詢方式，營業(yè)廳查詢：可以查詢辦事流程，醫(yī)保政策文件查詢，組織機(jī)構(gòu)查詢，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店查詢，單位查詢（已繳費(fèi)、欠費(fèi)、滯納金等），個(gè)人查詢（個(gè)人賬戶），三個(gè)目錄查詢。

2.2定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)收費(fèi)管理系統(tǒng)社區(qū)信息管理系統(tǒng)

定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)管理子系統(tǒng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、社區(qū)與醫(yī)保中心機(jī)房之間建立通信，對在此定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的參保病人醫(yī)療費(fèi)用、個(gè)人帳戶、統(tǒng)籌基金進(jìn)行管理，實(shí)時(shí)將醫(yī)保人員就診信息上傳中心，保證參保人員及時(shí)享受到醫(yī)保待遇。該子系統(tǒng)包括門診管理、住院管理、醫(yī)院信息查詢、系統(tǒng)數(shù)據(jù)維護(hù)、系統(tǒng)管理、與醫(yī)保中心進(jìn)行數(shù)據(jù)通信等幾個(gè)模塊。定點(diǎn)藥店收費(fèi)管理子系統(tǒng)對在定點(diǎn)(刷卡)藥店購藥的參保病人提供醫(yī)保待遇享受，以及在藥店與醫(yī)保中心之間建立通信，使參保人員可以實(shí)時(shí)使用個(gè)人帳戶。分為醫(yī)保藥品收費(fèi)管理、統(tǒng)計(jì)查詢、藥品信息管理、系統(tǒng)設(shè)置管理、系統(tǒng)通信管理等幾個(gè)功能模塊。本模塊生成參保人員費(fèi)用支出明細(xì)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)結(jié)算費(fèi)用明細(xì)，并及時(shí)上傳至醫(yī)保中心機(jī)房。

社區(qū)系統(tǒng)有居民參保檔案登記，居民參保審核，居民繳費(fèi)，居民繳費(fèi)審核，居民住院。

2.3醫(yī)保中心局域網(wǎng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)社區(qū)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)(接口)及網(wǎng)絡(luò)管理

C/S/S三層結(jié)構(gòu)，TCP/IP通訊協(xié)議；小型機(jī)雙機(jī)集群和大容量磁盤陣列作為醫(yī)保中心的資源數(shù)據(jù)庫服務(wù)器；遠(yuǎn)程磁帶備份庫實(shí)現(xiàn)災(zāi)難備份；應(yīng)用服務(wù)器連接各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、社區(qū)和銀行、稅務(wù)；防火墻隔離內(nèi)部和外部網(wǎng)絡(luò)。所有重要設(shè)備均建議采用雙備份，以確保系統(tǒng)24小時(shí)不間斷運(yùn)行；配置網(wǎng)絡(luò)管理軟件加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)管理；接口軟件必須達(dá)到醫(yī)療消費(fèi)數(shù)據(jù)真實(shí)性唯一性、醫(yī)保系統(tǒng)的安全性、高效快捷的性能。

3加強(qiáng)管理-內(nèi)控

計(jì)算機(jī)信息管理對業(yè)務(wù)中那些手工方式進(jìn)行大膽的規(guī)范和科學(xué)化處理，對工作人員來講，就是一次思想解放。系統(tǒng)開發(fā)設(shè)計(jì)要規(guī)范業(yè)務(wù)流程，強(qiáng)化內(nèi)控建設(shè)。社會保險(xiǎn)信息系統(tǒng)開發(fā)，要體現(xiàn)對社會保險(xiǎn)基金管理與監(jiān)督，防范和化解社會保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范社會保險(xiǎn)管理服務(wù)工作，全面提升社會保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)水平，促進(jìn)社會保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展，確保社會保險(xiǎn)基金安全的思想。利用信息系統(tǒng)的流程，合理的權(quán)限設(shè)置，結(jié)合業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)章制度，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、基金征繳、個(gè)人待遇、基金結(jié)算支付、檔案和財(cái)務(wù)管理等工作程序和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。

加強(qiáng)內(nèi)控，一是從規(guī)范業(yè)務(wù)辦理流程，合理分配人員崗位及職責(zé)，二是對關(guān)健崗位，關(guān)健數(shù)據(jù)進(jìn)行控制，確立審核復(fù)核制度，如參保人員零星報(bào)銷部分、三個(gè)目錄管理。在部分崗位，采用柜員制，將業(yè)務(wù)流程公式化，數(shù)據(jù)計(jì)算后臺化，如基礎(chǔ)檔案、基金征收、費(fèi)用結(jié)算。

強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的分析利用。系統(tǒng)中設(shè)置藥品分析模塊，一是分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用，二是分析參保人員費(fèi)用，三是對整個(gè)醫(yī)?；鹬С鲋兴幤贩治觥Ｒ訌?qiáng)人員待遇控制，保證基金征繳率，提供的數(shù)據(jù)要準(zhǔn)確及時(shí)，便于醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和監(jiān)督，所有的信息要實(shí)時(shí)準(zhǔn)確，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)、社區(qū)同中心聯(lián)網(wǎng)。強(qiáng)化特殊病種人員管理，通過特殊病種人員定點(diǎn)，特殊用藥使用量的計(jì)算，有效管理醫(yī)保基金支出。

基金征繳環(huán)節(jié)，一是復(fù)核繳費(fèi)基數(shù)，二復(fù)核人員變動，三復(fù)核繳費(fèi)到帳率。醫(yī)療費(fèi)用審核是內(nèi)控點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)規(guī)范，專人將費(fèi)用按實(shí)進(jìn)入系統(tǒng)，再有另一人復(fù)核審核質(zhì)量。

人員崗位設(shè)置遵循合法性、完整性、制衡性、有效性、適應(yīng)性、持續(xù)性的原則。各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理行為都有相應(yīng)的制度規(guī)定和監(jiān)督制約，確保各崗位權(quán)責(zé)分明、相互制約，通過相互制衡措施消除內(nèi)部控制中的盲點(diǎn)和弱點(diǎn)。重點(diǎn)的基金財(cái)務(wù)、稽核內(nèi)審、信息技術(shù)系統(tǒng)維護(hù)等工作責(zé)權(quán)應(yīng)分設(shè)在不同崗位。著重規(guī)范參保登記、繳費(fèi)申報(bào)與核定、賬戶管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、基金財(cái)務(wù)、稽核監(jiān)督等環(huán)節(jié)的操作流程。建立業(yè)務(wù)審核制度，嚴(yán)格審核相關(guān)報(bào)表、憑證等資料的真實(shí)性、完整性和有效性。建立合理的責(zé)任分離制度，資金收支審批與具體業(yè)務(wù)辦理相分離，信息數(shù)據(jù)處理與業(yè)務(wù)辦理及會計(jì)處理相分離。完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬務(wù)核對制度，按醫(yī)療保險(xiǎn)會計(jì)電算化制度的規(guī)定進(jìn)行會計(jì)核算，建立賬務(wù)處理程序控制，保證業(yè)務(wù)活動記錄的及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用計(jì)算機(jī)技術(shù)手段規(guī)范業(yè)務(wù)操作程序，減少操作過程的人為因素，最大限度地實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制自動化。建立數(shù)據(jù)錄入、修改、訪問、使用、保密、維護(hù)的權(quán)限管理制度，業(yè)務(wù)系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置業(yè)務(wù)操作、系統(tǒng)維護(hù)的記錄可檢查功能。定期或不定期地對內(nèi)部控制體系的運(yùn)行情況進(jìn)行檢查。

4推廣使用

管理信息系統(tǒng)的生命力三分開發(fā)，七分應(yīng)用。由于管理應(yīng)用軟件不同于工程軟件，其開發(fā)測試成功后，還要業(yè)務(wù)工作人員應(yīng)用于工作實(shí)踐中。醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)受人為干擾因素較多：如個(gè)人使用習(xí)慣，個(gè)人愛好，等等。其中的人員操作權(quán)限，柜員制，計(jì)算機(jī)后臺化等。管理應(yīng)用系統(tǒng)是對工作人員職責(zé)的調(diào)整，是對傳統(tǒng)“權(quán)力”的調(diào)整與削弱，甚至是剝奪，必然會影響到推廣和使用。要讓系統(tǒng)實(shí)實(shí)在在地發(fā)揮作用，首先要加強(qiáng)政策宣傳，加強(qiáng)管理信息系統(tǒng)功能宣傳。其次，強(qiáng)化培訓(xùn)，做一份完整的系統(tǒng)培訓(xùn)教材，讓工作人員實(shí)際操作并熟練掌握。三是行政強(qiáng)力推動，將系統(tǒng)應(yīng)用及操作質(zhì)量作為個(gè)人考核內(nèi)容。四是對比，主要從方便性與工作效率上做比較。這樣，才能及時(shí)將應(yīng)用系統(tǒng)投入到工作實(shí)踐中，一是發(fā)揮系統(tǒng)的價(jià)值，二是對其不斷完善，三是思想觀念的改變，管理水平的提升。十年經(jīng)驗(yàn)告訴我們，應(yīng)用系統(tǒng)的開發(fā)最終是為社會保障工作服務(wù)，要提高應(yīng)用系統(tǒng)的可操作性，加強(qiáng)工作人員的系統(tǒng)操作業(yè)務(wù)培訓(xùn)，改變工作人員的工作習(xí)慣，讓工作人員在掌握政策的前提下，熟練操作系統(tǒng)，最終接收并使用管理信息系統(tǒng)。只有這樣才能體現(xiàn)信息系統(tǒng)的高效便捷規(guī)范的優(yōu)勢，信息系統(tǒng)才有生命力。

參考文獻(xiàn)：

[1]勞動和社會保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)信息結(jié)構(gòu)通則（LB001—2000）.

[2]人力資源和社會保障信息化建設(shè)“十二五”規(guī)劃.

[3]關(guān)于印發(fā)人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要的通知--人社部發(fā)〔2011〕71號.

[4]社會保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)指標(biāo)體系—業(yè)務(wù)部分（LB101-2000）.

第8篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金管理制度范文

關(guān)鍵詞保險(xiǎn)醫(yī)療基金監(jiān)管

有效健全的基金管理、監(jiān)督機(jī)制是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革順利運(yùn)行并取得成功的關(guān)鍵，如何管好、用好醫(yī)療保險(xiǎn)基金，主要應(yīng)該把好三關(guān)，即醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保管、增值關(guān)。

1在醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳方面

1．1醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳需要法律法規(guī)的制約

由于目前醫(yī)療保險(xiǎn)政策都是以政府名義出臺規(guī)范性文件，醫(yī)療保險(xiǎn)工作完全靠政府文件進(jìn)行規(guī)范和操作，沒有硬性的法律出臺，因此形成了政策硬措施軟，要求高，手段低等軟征繳的矛盾局面，例如單位應(yīng)參保不參保、無故拖延保費(fèi)的繳納、漏報(bào)瞞報(bào)工資基數(shù)等逃避繳費(fèi)的情況屢堵不絕。因?yàn)闆]有明確的法律可依，沒有硬性的制裁管理措施，所以只能靠苦口婆心的勸說、引導(dǎo)，至于結(jié)果怎樣，社會保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)也無法左右。因此，為了保障醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展，各級政府職能部門應(yīng)將社會保險(xiǎn)工作列入議事日程，讓醫(yī)療保險(xiǎn)工作有法可依，應(yīng)具體明確工商、稅務(wù)等部門在社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的責(zé)任和義務(wù)，簽訂目標(biāo)責(zé)任書，狠抓落實(shí)。

1．2醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳的管理措施

首先實(shí)行“五險(xiǎn)合一”征繳制，即各社會保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)成立綜合征繳部門，對醫(yī)療、養(yǎng)老、生育、工傷、失業(yè)保險(xiǎn)統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)、統(tǒng)一申報(bào)結(jié)算、統(tǒng)一征收管理、統(tǒng)一稽核監(jiān)督。這樣就可以有效地杜絕個(gè)別單位只交養(yǎng)老保險(xiǎn)，不交醫(yī)療及其他保險(xiǎn)的現(xiàn)象。其次，由社會保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)將繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)制改為核定制，并每年核定參保單位的繳費(fèi)基數(shù)，嚴(yán)格依據(jù)參保單位的財(cái)務(wù)決算報(bào)表、應(yīng)付工資賬、工資表等進(jìn)行書面和實(shí)地稽核，杜絕漏報(bào)、瞞報(bào)工資基數(shù)，確?；鹱泐~征繳。

2在醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方面

2．1強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督職責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)有監(jiān)控醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任，同時(shí)還有為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)清算費(fèi)用和為參保人報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)利。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的政治素質(zhì)、道德意識、業(yè)務(wù)水平、工作能力對醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的控制有著舉足輕重的作用。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員是否能依法辦事、堅(jiān)持原則、公正清廉，是否愛崗敬業(yè)、認(rèn)真監(jiān)控，是否能及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)供方、需方的一些違規(guī)行為，就有可能直接影響到醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策的正確執(zhí)行和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的合理償付。因此，必須培養(yǎng)一批高質(zhì)量、高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督能力。

2．2加強(qiáng)對參保人的監(jiān)督管理和宣傳工作

個(gè)別參保人由于對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)識不足，存在不正確的參保意識，認(rèn)為自己繳納了保險(xiǎn)費(fèi)就理所當(dāng)然該自己消費(fèi)，用自己的保險(xiǎn)費(fèi)無病開藥、借證給他人看病，將自費(fèi)藥換成醫(yī)保藥，導(dǎo)致“一人患病，全家吃藥”，冒名頂替住院和一人有證全家住院的違規(guī)行為發(fā)生，造成了醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。所以必須采取與單位、街道等部門的聯(lián)合監(jiān)督與宣傳工作。采取舉報(bào)獎勵等具體措施，加強(qiáng)對參保人的監(jiān)督管理和宣傳工作。

2．3加大對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督力度

對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，存在門診就醫(yī)和住院就醫(yī)兩個(gè)方面的監(jiān)督。

對門診就醫(yī)而言，是由患者直接看病、買藥，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要想直接對服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督很困難，關(guān)鍵在于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對服務(wù)道德意識和經(jīng)濟(jì)利益意識的權(quán)衡。需要醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生部門、患者、政府有關(guān)部門及媒體等多方面的社會監(jiān)督。

對住院就醫(yī)的監(jiān)督方面。據(jù)了解大部分醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所采取的住院醫(yī)療費(fèi)支付方式為第三方付費(fèi)的方式，即參保人患病住院，只要付清個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，絕大部分費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過轉(zhuǎn)賬形式向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付。醫(yī)院受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動，給病人用高價(jià)藥、好藥；采取多項(xiàng)不必要的檢查，浪費(fèi)嚴(yán)重。使得近幾年來住院費(fèi)用持續(xù)上升。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任對醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督，主要是監(jiān)控醫(yī)院在為參保人服務(wù)過程中是否合理收費(fèi)、合理用藥、合理治療、合理檢查。可采取以下具體措施：

2．3．1醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)細(xì)化對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)細(xì)化醫(yī)保政策，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，通過協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的醫(yī)療服務(wù)行為。

2．3．2醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)控一定要實(shí)行“三定”

一是定人。對每一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院都有專門醫(yī)療審查員進(jìn)行日常醫(yī)療監(jiān)控；二是定指標(biāo)。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量檢查與衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療質(zhì)量檢查有區(qū)別，因此必須要建立專門的考核指標(biāo)和考核內(nèi)容，如門診處方平均費(fèi)用、藥品費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用總額的比例、參保病人平均住院日等；三是定時(shí)間。除了醫(yī)療保險(xiǎn)審查員日常監(jiān)控，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每年還要抽專門的時(shí)間定時(shí)或不定時(shí)組織專家下醫(yī)院檢查。

2．3．3醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)細(xì)化結(jié)算方法

根據(jù)醫(yī)保基金以收定支的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取多種方法相結(jié)合的方式向醫(yī)院結(jié)算參保人的住院費(fèi)用。筆者所在的地區(qū)采取了“確定指標(biāo)、按月?lián)芨?、年終結(jié)算”的方式。即年初對各定點(diǎn)醫(yī)院下達(dá)控制指標(biāo)，分解到月；每月審核每個(gè)參保病人的住院明細(xì)，對不超指標(biāo)的醫(yī)院，審核合格后全額撥付；對超指標(biāo)的按控制指標(biāo)撥付。年終根據(jù)總體控制指標(biāo)調(diào)劑補(bǔ)付。對不合理用藥、不合理診察、不合理治療費(fèi)等實(shí)行拒付。對有疑問的費(fèi)用實(shí)行緩付，待查明原因后補(bǔ)服。

3在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保管增值方面

（1）應(yīng)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入戶、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出戶，分別記賬，并設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，由財(cái)政部門管理，在勞動保障部門、財(cái)政部門、金融部門之間形成完善的制約機(jī)制，確保基金的安全完整。

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦單位的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從保險(xiǎn)基金中提取，由各地財(cái)政預(yù)算解決，目的是從制度上保證基金的安全和完整，避免任何單位、個(gè)人擠占挪用基金，也確保了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。

第9篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碇贫确段?/h2>

（一）任務(wù)目標(biāo)。

根據(jù)省政府的文件要求，20*年將我縣原來的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策，調(diào)整為與全省統(tǒng)一的醫(yī)保政策，實(shí)施新試點(diǎn)方案，調(diào)整后新方案將覆蓋城鎮(zhèn)所有非從業(yè)居民，參保覆蓋面達(dá)到80%以上；2009年實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，完善以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

（二）試點(diǎn)原則。

堅(jiān)持低水平起步，重點(diǎn)保大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好醫(yī)療保障制度之間的政策調(diào)整、銜接和完善；堅(jiān)持政府組織引導(dǎo)，相關(guān)部門各負(fù)其責(zé)，納入社會事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，實(shí)行責(zé)任目標(biāo)管理；堅(jiān)持統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一規(guī)范管理，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度整體推進(jìn)。

二、參保范圍、繳費(fèi)和補(bǔ)助、待遇保障

（三）參保范圍。

不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

（四）繳費(fèi)和補(bǔ)助。

1、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。成年人每人每年190元，學(xué)生兒童每人每年90元。

2、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。20*年我縣暫按70元執(zhí)行。中央、省、縣具體分擔(dān)比例如下：

（1）屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保，中央財(cái)政補(bǔ)助45元，省財(cái)政21元，縣財(cái)政14元。

（2）其他低保對象參保，按不低于繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%給予補(bǔ)助，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助70元，省財(cái)政36元，縣財(cái)政44元。

（3）持證的貧困殘疾人和喪失勞動能力的重度殘疾人參保，按不低于繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%給予補(bǔ)助。其中，對持證的貧困殘疾人參保，中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省財(cái)政18元，縣財(cái)政92元；對喪失勞動能力的重度殘疾人參保，中央財(cái)政補(bǔ)助70元，省財(cái)政36元，縣財(cái)政44元。

（4）低收入家庭60周歲以上老年人參保，中央財(cái)政補(bǔ)助70元，省財(cái)政36元，縣財(cái)政24元。

（5）其他居民（含學(xué)生、兒童）參保，中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省財(cái)政18元，縣財(cái)政12元。

以上各項(xiàng)補(bǔ)助原則上不能重復(fù)享受，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)就高不就低，國家調(diào)整補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，隨國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。

（五）待遇保障。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)保障參保居民的住院和門診大病醫(yī)療，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

1、醫(yī)療服務(wù)待遇。參保居民年度繳費(fèi)后，在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付期內(nèi)，可享受住院和門診大?。ㄩT診大病暫定為惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療和器官移植后抗排異治療3種）醫(yī)療待遇，參保中小學(xué)生還可享受意外傷害住院和門診治療待遇。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)與全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)（即“三個(gè)目錄”）相一致。

2、費(fèi)用支付待遇。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付待遇包括住院和門診起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、醫(yī)療服務(wù)等待期和醫(yī)療待遇支付期、報(bào)銷方法與比例。

起付標(biāo)準(zhǔn)。是指參保居民住院（或門診大?。r(shí)首先由個(gè)人自付費(fèi)用部分。具體標(biāo)準(zhǔn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)200元，縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)400元，門診大病一個(gè)年度內(nèi)只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)生兒童不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

最高支付限額。是指參保居民在一個(gè)年度內(nèi)或一個(gè)治療周期內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)總額。我縣的最高支付限額為4萬元。學(xué)生兒童的醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為6萬元。

醫(yī)療待遇支付期。參保居民（包括學(xué)生兒童）的醫(yī)療待遇支付期統(tǒng)一為與繳費(fèi)年度相一致的一個(gè)完整年度或一個(gè)治療周期。

醫(yī)療服務(wù)等待期。參保居民（不包括中小學(xué)生、兒童）年度繳費(fèi)后，醫(yī)療服務(wù)等待期為3個(gè)月。

報(bào)銷方法與比例。在縣內(nèi)醫(yī)院住院治療的（包括門診大?。?，報(bào)銷比例為：縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用按60%報(bào)銷，轉(zhuǎn)院發(fā)生的住院費(fèi)用按50%報(bào)銷，學(xué)生兒童的住院和門診大?。òㄒ馔鈧Γ┽t(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例相應(yīng)提高10%。其它的醫(yī)療待遇和管理辦法按照《*縣人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（長政發(fā)〔2001〕30號）文件精神執(zhí)行。

3、大額醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)超出封頂線以上部分的費(fèi)用可通過參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，即每人每年另交60元大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，年度內(nèi)（或一個(gè)治療周期內(nèi)）最高可報(bào)銷13萬元。

三、管理和服務(wù)

（六）參保管理。

居民參保以家庭為單位統(tǒng)一在規(guī)定的參保繳費(fèi)時(shí)間（我縣的參保時(shí)間為2007年）內(nèi)，到縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，逾期參保的要補(bǔ)交以前的保費(fèi)。中小學(xué)生以學(xué)校為單位統(tǒng)一組織參保。城鎮(zhèn)各街道社區(qū)及勞動保障服務(wù)站（所）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳、信息收集、組織參保和服務(wù)管理等項(xiàng)工作。

（七）基金管理與監(jiān)督。

1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理實(shí)行“以收定支、收支平衡”的管理原則，納入社會保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，?？顚Ｓ?，不得以任何理由擠占和挪用，確?；鸢踩?。

2、建立風(fēng)險(xiǎn)儲備基金。按我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入3%的比例，從當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余中提取風(fēng)險(xiǎn)儲備金，風(fēng)險(xiǎn)儲備金規(guī)模保持在統(tǒng)籌基金年收入的15%，達(dá)到規(guī)模不再繼續(xù)提取。風(fēng)險(xiǎn)儲備基金作為專項(xiàng)儲備資金，主要用于彌補(bǔ)特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風(fēng)險(xiǎn)，一般情況下不得動用風(fēng)險(xiǎn)儲備金，如確需使用應(yīng)由縣醫(yī)保中心提出申請，經(jīng)縣勞動保障、財(cái)政部門審核，報(bào)縣政府批準(zhǔn)并報(bào)松原市勞動保障和財(cái)政部門備案后執(zhí)行。

3、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險(xiǎn)預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。財(cái)政、勞動保障部門負(fù)責(zé)對居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督。審計(jì)部門負(fù)責(zé)對居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

（八）醫(yī)療服務(wù)管理。

1、“三個(gè)目錄”管理。根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)相一致原則，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”管理，按照省勞動保障廳印發(fā)的《關(guān)于明確城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目、住院服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的通知》（吉勞社醫(yī)字[2007]455號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)要建立社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療管理制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，規(guī)范對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，明確醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利和義務(wù)。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。

3、醫(yī)療費(fèi)用支出管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出。要完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，明確醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用支出的管理。

四、制度銜接和深化改革

（九）對已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員、進(jìn)城務(wù)工人員及困難企業(yè)職工（含退休人員），要從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中進(jìn)行剝離，納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平。在剝離、銜接、過渡期內(nèi)要確保上述人員的基本醫(yī)療待遇保障不中斷。

五、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

（十）各相關(guān)部門要進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)和試點(diǎn)工作列入重要工作日程，組織實(shí)施，層層落實(shí)目標(biāo)責(zé)任制?？h政府成立以縣委常委、常務(wù)副縣長房華為組長，以縣勞動保障、發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、教育、藥監(jiān)、殘聯(lián)、老齡辦等部門為成員單位的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣醫(yī)保中心。

（十一）加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)。勞動保障部門要牽頭負(fù)責(zé)政策咨詢、綜合協(xié)調(diào)和業(yè)務(wù)管理；發(fā)展改革部門要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃；財(cái)政部門要做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金的審核、撥付、資金管理和監(jiān)督工作；衛(wèi)生部門要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平；教育部門要組織好在校城鎮(zhèn)中小學(xué)生必須全部參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不允許參加其他商業(yè)保險(xiǎn)；民政部門要對城鎮(zhèn)困難群眾給予醫(yī)療救助，并做好醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，協(xié)助做好社區(qū)居民特別是低保家庭成員的參保組織實(shí)施工作；藥監(jiān)部門要做好藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)督管理工作；殘聯(lián)和老齡辦要做好有關(guān)補(bǔ)助對象的身份確認(rèn)、補(bǔ)助政策的宣傳和參保等工作。