藥店醫(yī)保相關(guān)制度精選(九篇)

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第1篇：藥店醫(yī)保相關(guān)制度范文

一、申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的對(duì)象

在本縣行政區(qū)域內(nèi)取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》和GSP認(rèn)證證書，開業(yè)一年以上，愿意為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)藥服務(wù)的零售藥店。

二、申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的條件

1.遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能夠確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格，一年內(nèi)未發(fā)生藥品質(zhì)量和藥品價(jià)格違法、違規(guī)行為；

2.根據(jù)《藥品零售企業(yè)GSP認(rèn)證檢查評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》的大型企業(yè)規(guī)定，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積不低于50平方米，倉(cāng)庫(kù)面積不低于20平方米；

3.能夠滿足參保人員購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)常用藥品需求；營(yíng)業(yè)人員經(jīng)過(guò)藥品監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格；營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)，至少有2名藥師在崗指導(dǎo)參保人員購(gòu)藥；具有24小時(shí)提供售藥服務(wù)能力；

4.營(yíng)業(yè)場(chǎng)所附近縣醫(yī)保參保人員至少有300人以上；

5.不屬于勞醫(yī)?！病?21號(hào)文件規(guī)定不得列入定點(diǎn)范圍對(duì)象。凡申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的零售藥店應(yīng)建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，有完善的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理措施；主要負(fù)責(zé)人熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和管理規(guī)定；配備必要的管理人員和設(shè)備，具備計(jì)算機(jī)管理基礎(chǔ)，有專職操作人員，能夠向參保人員提供結(jié)算清單和有效收費(fèi)發(fā)票。

三、申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格應(yīng)提供的材料

1.定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書；

2.藥品經(jīng)營(yíng)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本（原件及復(fù)印件）；

3.藥學(xué)技術(shù)人員名冊(cè)和職稱證明、藥店?duì)I業(yè)員名冊(cè)和崗位培訓(xùn)證書；

4.藥品經(jīng)營(yíng)品種和藥品進(jìn)銷清冊(cè)；

5.藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

6.房產(chǎn)證或房屋租賃合同（原件及復(fù)印件）；

7.考核前一年度業(yè)務(wù)收支情況。

四、審定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格的辦法及程序

根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃，合理布局，優(yōu)化資源配置，方便參保者購(gòu)藥的原則。以提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)為需求，規(guī)范定點(diǎn)零售藥店的管理。審定工作每年一次，由縣勞動(dòng)保障部門組織衛(wèi)生、藥監(jiān)、財(cái)政、物價(jià)等部門以及人大代表、政協(xié)委員共同組成醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店考核組進(jìn)行考核?？己俗裱健⒐?、公開的原則，縣紀(jì)委派駐縣勞動(dòng)保障部門的紀(jì)檢機(jī)構(gòu)對(duì)審定工作進(jìn)行全過(guò)程監(jiān)督。

審定程序：

（一）縣醫(yī)保中心初審：愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（由縣勞動(dòng)保障部門向社會(huì)公告）向縣勞動(dòng)保障部門醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，并按規(guī)定要求報(bào)送相關(guān)材料。縣勞動(dòng)保障部門醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)零售藥店的申請(qǐng)及報(bào)送的材料進(jìn)行審查，對(duì)具備申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)條件的，提交考評(píng)、考核。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）考評(píng)推薦：縣勞動(dòng)保障部門醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將經(jīng)審查具備申請(qǐng)基本醫(yī)療定點(diǎn)藥店條件的零售藥店名單提交藥店所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動(dòng)保障事務(wù)所，由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所組織市縣鄉(xiāng)人大代表、政協(xié)委員7—9人進(jìn)行考評(píng)推薦，并將考評(píng)推薦結(jié)果上報(bào)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府研究審定推薦增設(shè)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店名單（不能超過(guò)侯縣醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店布局方案的增設(shè)點(diǎn)數(shù)）。

（三）縣考核：縣醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店考核組根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府推薦的零售藥店名單進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核檢查，并采用投票制。三分之二（含三分之二）以上的成員投票贊成通過(guò)，即獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)預(yù)備資格。

第2篇：藥店醫(yī)保相關(guān)制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)保改革；財(cái)政對(duì)策；醫(yī)療保障

??　一、我國(guó)醫(yī)保改革的難點(diǎn)

（一）醫(yī)保的費(fèi)用難以控制。據(jù)資料顯示：全國(guó)公費(fèi)醫(yī)療支出的增長(zhǎng)倍數(shù)遠(yuǎn)高于同期財(cái)政收入的增長(zhǎng)；全國(guó)試點(diǎn)城市的費(fèi)用沒有得到有效的控制。國(guó)務(wù)院相關(guān)文件出臺(tái)后，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用合理、有效的控制仍然是醫(yī)保工作者面臨的最大難題，使財(cái)政部門不堪重負(fù)。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量難提高。

（1）勞保、公費(fèi)醫(yī)療的醫(yī)保水平存在不平衡現(xiàn)象，醫(yī)療的效果并不十分理想。一些行業(yè)和單位存在門診、住院和大病實(shí)報(bào)實(shí)銷和醫(yī)療補(bǔ)貼雙重報(bào)銷的局面，而部分財(cái)政困難的基層行政事業(yè)單位和企業(yè)，每月進(jìn)行定額包干，剩余部分由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。同時(shí)，效果也不理想，醫(yī)院為了創(chuàng)收，在知道患者是公費(fèi)（或勞保）醫(yī)療的情況下，便故意增加患者的就醫(yī)時(shí)間和就醫(yī)次數(shù)；

（2）在全國(guó)醫(yī)改試點(diǎn)中，為了爭(zhēng)得更多的醫(yī)保基金，醫(yī)院的開藥和檢查現(xiàn)象普遍混亂，導(dǎo)致了醫(yī)保水平和質(zhì)量嚴(yán)重下降，也造成了醫(yī)?；鸬倪^(guò)度使用及嚴(yán)重超支。由于醫(yī)?；鸫嬖谶@種現(xiàn)象，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用不能及時(shí)給付，這種拖欠現(xiàn)象使兩家機(jī)構(gòu)關(guān)系惡化，醫(yī)院的開藥、檢查亂象也日趨嚴(yán)重，使得醫(yī)保費(fèi)繼續(xù)拖欠，形成惡性循環(huán)，迫使停保。單位和職工雖按規(guī)定繳納保費(fèi)，但醫(yī)療保障沒有相應(yīng)享受到，醫(yī)療保險(xiǎn)的水平和質(zhì)量都有所下降；

（3）按相關(guān)文件要求，建立全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作早已啟動(dòng)，應(yīng)已是完成狀態(tài)。而實(shí)際上此項(xiàng)工作的進(jìn)展速度非常緩慢，依然存在諸多困難。究其原因：一是新醫(yī)保政策執(zhí)行后，職工看病個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重，有許多困難職工不堪重負(fù)；二是對(duì)控制醫(yī)院亂開藥、亂檢查等違規(guī)行為的懲戒措施少，執(zhí)行力度不夠，在新醫(yī)保政策執(zhí)行后，對(duì)能否提高醫(yī)保質(zhì)量、遏制醫(yī)保費(fèi)用的流失信心不足。

二、醫(yī)保改革難點(diǎn)成因分析

（一）醫(yī)保費(fèi)用控制難。

（1）醫(yī)院對(duì)患者看病花錢的結(jié)算方式考慮甚少，金額大小是直接與醫(yī)院收益成正比的。以前公費(fèi)、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用財(cái)政和病人的錢。實(shí)行醫(yī)保改革后，不論采用什么模式，都是用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的錢，而且醫(yī)院的收益是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出成正比的。這就導(dǎo)致醫(yī)生為了爭(zhēng)取獎(jiǎng)金和藥品回扣則亂開藥、亂檢查，亂象叢生；采購(gòu)員為得回扣則在選擇藥品時(shí)就會(huì)取價(jià)格高者等。

（2）醫(yī)生與患者的利益相同，導(dǎo)致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)?；?。無(wú)論采取何種模式，病人和醫(yī)院利益一致。當(dāng)病人正在用社會(huì)統(tǒng)籌金或是費(fèi)用全免時(shí)，此時(shí)病人和醫(yī)方都希望多開藥、開好藥以便獲得利益，這樣報(bào)銷比例增大，導(dǎo)致醫(yī)保資金流失。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量提高難。

（1）醫(yī)保費(fèi)用存在浪費(fèi)嚴(yán)重與超支的現(xiàn)象，實(shí)際用在醫(yī)?；颊弑救松砩系挠行зM(fèi)用非常有限，有所減少；再有為使醫(yī)?；鹗罩Ш猬F(xiàn)象有所緩解，便提高對(duì)患者個(gè)人支付比例。

（2）現(xiàn)行醫(yī)保運(yùn)作機(jī)制存在嚴(yán)重缺陷。許多醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院為了提高收入，平時(shí)就給患者亂開藥、多開藥，增加檢查次數(shù)，使得醫(yī)院收入提高。醫(yī)院對(duì)之放任及縱容?，F(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制約束力不夠。

三、醫(yī)保改革的財(cái)政對(duì)策

（一）加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理。

按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。加快推進(jìn)醫(yī)保基金收支決算公開，接受社會(huì)監(jiān)督。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商?？傤~控制指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜，制定過(guò)程按規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門和社會(huì)公開。有條件的地區(qū)可積極探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。采取點(diǎn)數(shù)法的地區(qū)確定本區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制指標(biāo)后，不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是將項(xiàng)目、病種、床日等各種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值以一定點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競(jìng)爭(zhēng)和資源合理配置。

（二）完善醫(yī)保支付政策措施。

嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點(diǎn)保障符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用。公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、社會(huì)總體承受能力和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。科學(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍。探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M(fèi)方面的守門人作用。鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購(gòu)藥。

（三）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。

建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會(huì)監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

（四）完善和加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理。

一是根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的相關(guān)要求，做到嚴(yán)格明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥店的定點(diǎn)資格條件，做到嚴(yán)控制、早防范。要按照方便就醫(yī)、合理競(jìng)爭(zhēng)的原則，消除壟斷現(xiàn)象，將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店及時(shí)納入定點(diǎn)范圍。對(duì)定點(diǎn)零售藥店要強(qiáng)化人資配備、處方管理等資格條件的審查；

二是完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施。確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須簽訂定點(diǎn)協(xié)議，遵守協(xié)議。在定點(diǎn)協(xié)議中要根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理要求，明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制指標(biāo)。對(duì)績(jī)效指標(biāo)和目標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格考核，考核結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，并明確違約責(zé)任；

三是強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目及費(fèi)用支出管理。在定點(diǎn)協(xié)議中，要明確與細(xì)化各項(xiàng)具體目標(biāo)與指標(biāo)，如藥品使用率、藥品備用率、自費(fèi)與藥品總額的占比等，對(duì)新增項(xiàng)目、大型設(shè)備檢查等進(jìn)行嚴(yán)格的控制，并嚴(yán)格對(duì)住院醫(yī)療進(jìn)行有效指標(biāo)控制；

四是建立醫(yī)療保險(xiǎn)督查制度。

建立醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，利用信息系統(tǒng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)和藥店進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，實(shí)行一日一督查，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)，避免出現(xiàn)漏洞。實(shí)行信息公開制度，及時(shí)藥品價(jià)格信息等，讓藥品價(jià)格及服務(wù)項(xiàng)目類別及各項(xiàng)收費(fèi)情況公開透明，及時(shí)接受社會(huì)和輿論的監(jiān)督。若出現(xiàn)任何違規(guī)現(xiàn)象，違規(guī)機(jī)構(gòu)要根據(jù)定點(diǎn)協(xié)議及時(shí)承擔(dān)違約責(zé)任，甚至終止協(xié)議，限期整改，若違反協(xié)議規(guī)定，必要時(shí)取消定點(diǎn)資格；

五是強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的履約考核和年檢制度，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行誠(chéng)信等級(jí)的評(píng)定，接受全社會(huì)的監(jiān)督。對(duì)那些收費(fèi)過(guò)高、服務(wù)質(zhì)量不好，違規(guī)操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點(diǎn)資格的動(dòng)態(tài)管理辦法，促使其嚴(yán)格按照以下目錄標(biāo)準(zhǔn)辦事：因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)。要有針對(duì)性地運(yùn)用各種形式大力倡導(dǎo)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，切實(shí)糾正醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)。改變巡查方式和變換檢點(diǎn)，增強(qiáng)稽查的不可預(yù)見性。對(duì)城鄉(xiāng)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除日常巡查外，可采取突擊檢查和明察暗訪等方法，以遏制空床住院、掛床住院和冒名住院等違規(guī)行為；六是完善結(jié)算辦法，變支付方式為付費(fèi)機(jī)制，實(shí)行獎(jiǎng)懲并重適度彈性的付費(fèi)政策，可以將按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付和按單病種支付等方式組合起來(lái)，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性和主動(dòng)性，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在正常獲益的情況下，自覺地控制醫(yī)療費(fèi)用。

（五）實(shí)施加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)管方法。

每年審計(jì)局都會(huì)審計(jì)醫(yī)保基金，但是很多時(shí)候都是走個(gè)過(guò)場(chǎng)，形式一下。即使有些地方的審計(jì)去查，他們也不懂得查。審計(jì)人員往往是就賬查賬，只要賬上的數(shù)目正確，沒有貪污、挪用基金，一切萬(wàn)事大吉。他們不會(huì)運(yùn)用統(tǒng)計(jì)抽樣原理去審計(jì)報(bào)銷的發(fā)票。審計(jì)人員根本不懂醫(yī)，不知道哪些能報(bào)、哪些不能報(bào)，甚至很多審計(jì)人員連一些基本的醫(yī)保政策都不懂，也不去懂。因此，建議審計(jì)局的審計(jì)人員一定要掌握醫(yī)保政策，并在審計(jì)時(shí)對(duì)報(bào)銷憑證實(shí)施抽樣審計(jì)。以此來(lái)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督，減少醫(yī)?；鸬牧魇?。

主要參考文獻(xiàn)：

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第3篇：藥店醫(yī)保相關(guān)制度范文

據(jù)美聯(lián)社報(bào)道，歐洲議會(huì)7月2日通過(guò)的關(guān)于轉(zhuǎn)基因食品的新法規(guī)，有以下要點(diǎn)：

所有轉(zhuǎn)基因產(chǎn)品（包括轉(zhuǎn)基因物質(zhì)含量超過(guò)0.9%的動(dòng)物飼料、植物油、種子和副產(chǎn)品）都必須有標(biāo)簽清楚地標(biāo)明“本產(chǎn)品為轉(zhuǎn)基因產(chǎn)品”。

確立新的登記制度，迫使使用轉(zhuǎn)基因產(chǎn)品的企業(yè)經(jīng)營(yíng)者追蹤所有轉(zhuǎn)基因產(chǎn)品從生產(chǎn)到出售的全過(guò)程。

歐盟新成立的食品安全機(jī)構(gòu)將負(fù)責(zé)評(píng)估所有新推出的生物技術(shù)產(chǎn)品的安全性，然后做出是否允許這些產(chǎn)品進(jìn)入市場(chǎng)的決定。

允許歐盟的所有成員國(guó)制定自己的規(guī)定，避免從種植轉(zhuǎn)基因作物的農(nóng)場(chǎng)流出的種子進(jìn)入種植普通作物的農(nóng)田。

據(jù)報(bào)道，歐盟各國(guó)政府于可能于7月份批準(zhǔn)這項(xiàng)新法規(guī)，舊的禁令將于今年年底之前取消。

國(guó)家食品藥品監(jiān)管局公布第五批非處方藥藥品目錄（三）

2003年7月2日，國(guó)家食品藥品監(jiān)管局發(fā)出通知，公布了第五批非處方藥藥品目錄(三)。此次公布的《目錄》，共計(jì)130個(gè)藥品制劑。其中，化學(xué)藥品制劑72個(gè)（甲類非處方藥37個(gè)，乙類非處方藥35個(gè)），中成藥制劑58個(gè)（甲類非處方藥53個(gè)，乙類非處方藥5個(gè)）。

我國(guó)將全面實(shí)施食品安全市場(chǎng)準(zhǔn)入制度

國(guó)家質(zhì)檢總局6月26日宣布，我國(guó)將全面實(shí)施食品質(zhì)量安全市場(chǎng)準(zhǔn)入制度，完成米、面、油、醬油、醋等產(chǎn)品市場(chǎng)準(zhǔn)入，全面啟動(dòng)肉制品、奶制品、方便食品、速凍食品、飲料等10大類食品市場(chǎng)準(zhǔn)入制度。國(guó)家質(zhì)檢總局副局長(zhǎng)王秦平在國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行的記者招待會(huì)上表示，此舉旨在使我國(guó)食品行業(yè)生產(chǎn)力水平和產(chǎn)品質(zhì)量安全得到明顯提高。他介紹說(shuō)，今年以來(lái)，質(zhì)檢總局加大從源頭抓食品質(zhì)量的工作力度，推進(jìn)實(shí)施食品質(zhì)量安全市場(chǎng)準(zhǔn)入制度，組織開展米、面、油、醬油、醋5類食品質(zhì)量安全市場(chǎng)準(zhǔn)入工作，初步形成了產(chǎn)品質(zhì)量市場(chǎng)準(zhǔn)入體系。目前已陸續(xù)公布8批共3050家獲得許可證的生產(chǎn)企業(yè)。

河北實(shí)行藥品流通警示管理

河北省近日出臺(tái)了全省藥品經(jīng)營(yíng)、使用單位不良行為警示制度管理辦法。凡發(fā)生第二次不良行為記錄的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將依法從重給予行政處罰。第三次發(fā)生同一不良行為的，屬情節(jié)嚴(yán)重，將依法吊銷其《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建議衛(wèi)生行政管理部門依法吊銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

南京將出臺(tái)支持連鎖藥店政策

南京市藥監(jiān)局日前研究出臺(tái)支持連鎖企業(yè)發(fā)展的行政收費(fèi)政策：

1.根據(jù)《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》和《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》的規(guī)定，經(jīng)營(yíng)藥品和醫(yī)療器械必須分別持有《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》，連鎖企業(yè)總部和其門店均應(yīng)持證經(jīng)營(yíng)，但其連鎖門店的申辦手續(xù)予以簡(jiǎn)化，可由連鎖總部統(tǒng)一辦理。

2.各連鎖企業(yè)總部統(tǒng)一集中辦理其門店的許可證申辦,年檢和變更事項(xiàng)的，凡連鎖門店在100家以下的，減免行政收費(fèi)1/3。根據(jù)此項(xiàng)政策，將可減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)約35萬(wàn)元。

上海市醫(yī)保定點(diǎn)藥店將推行首席藥師負(fù)責(zé)制

第4篇：藥店醫(yī)保相關(guān)制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 社會(huì)保障 費(fèi)用控制

中圖分類號(hào)：F840.682 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2011）12-044-02

一、引言

醫(yī)療保險(xiǎn)卡(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)?？?是醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶專用卡，以個(gè)人身份證為識(shí)別碼，儲(chǔ)存記載著個(gè)人身份證號(hào)碼、姓名、性別以及賬戶金的撥付、消費(fèi)情況等詳細(xì)資料信息。醫(yī)?？ㄓ僧?dāng)?shù)刂付ㄣy行承辦，是銀行多功能借計(jì)卡的一種。參保單位繳費(fèi)后,醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處在月底將個(gè)人賬戶金部分委托銀行撥付到參保職工個(gè)人醫(yī)?？ㄉ?。

醫(yī)保卡是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中重要的組成部分，因而也具有我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的福利性、經(jīng)濟(jì)性、公益性、普遍性，以及復(fù)雜性等相應(yīng)特點(diǎn)。{1}我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的形式主要采取的是由政府提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，或稱為強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)，它是其他形式醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家通過(guò)立法形式強(qiáng)制實(shí)施的一種醫(yī)療保障制度，指根據(jù)立法規(guī)定，通過(guò)強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則，由國(guó)家、單位和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來(lái)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。醫(yī)?？▌t正是這種醫(yī)療保險(xiǎn)形式的具體表現(xiàn)。

二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

目前，我國(guó)13多億人中，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的已達(dá)到11億人，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)2億人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)1.2億人，“新農(nóng)合”參保人數(shù)8.2億人。根據(jù)我國(guó)2009年提出的新醫(yī)改，政府將對(duì)基本醫(yī)保體系進(jìn)一步加大投入，主要包括擴(kuò)大覆蓋面的新增投入、提高補(bǔ)助水平的新增投入，以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與困難企業(yè)職工參保補(bǔ)助新增投入等等。

三、我國(guó)醫(yī)?？ㄖ贫戎写嬖诘闹饕┒?/p>

盡管我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)實(shí)施十多年了，在保障職工身體健康和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極的作用，方便了人民群眾的就醫(yī)問題。然而，就每年虧空的醫(yī)?；鸬臄?shù)額，尤其是從醫(yī)?？ㄟ@一途徑流失的資金來(lái)講，是非常驚人的。之所以會(huì)在使用覆蓋率如此之高的醫(yī)保卡方面出現(xiàn)這種現(xiàn)象，使得我國(guó)醫(yī)?？ú荒軌虻玫阶畲笥行У厥褂?，從根本上講，是由于我國(guó)在醫(yī)?？ㄖ贫炔粔蛲晟频木壒?。

如圖1，這是我國(guó)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)作圖，我國(guó)醫(yī)?？ň屯耆线@一系統(tǒng)的運(yùn)作。在這一系統(tǒng)中，被保險(xiǎn)人、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者是兩兩之間互相作用，發(fā)生關(guān)聯(lián)的，被保險(xiǎn)人接受醫(yī)療服務(wù)提供者所提供的醫(yī)療服務(wù)，其間發(fā)生的費(fèi)用視其性質(zhì)，分別由被保險(xiǎn)人個(gè)人與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅矗t(yī)療服務(wù)提供者向被保險(xiǎn)人及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要求結(jié)算，而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則在被保險(xiǎn)人與醫(yī)療服務(wù)提供者之間起了一種間接紐帶的作用。被保險(xiǎn)人參保，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月將錢劃入被保險(xiǎn)人的個(gè)人賬戶，并在醫(yī)療服務(wù)提供者出示單據(jù)的情況下，將屬于自己保險(xiǎn)支付范疇的資金結(jié)算給醫(yī)療服務(wù)提供者。

但是我們可以看到，在這個(gè)系統(tǒng)中，政府僅僅與被保險(xiǎn)人之間發(fā)生了作用，缺失了對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療服務(wù)提供者的監(jiān)督管制。當(dāng)然，這里并不是說(shuō)政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)提供者一點(diǎn)不管，而是指，在醫(yī)?？ǖ氖褂昧鞒讨?，政府并沒有對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)者進(jìn)行足夠完善、成熟的監(jiān)督管理，導(dǎo)致醫(yī)?？ㄔ谑褂昧鞒讨谐霈F(xiàn)了種種漏洞，從而引發(fā)了一系列的問題。{2}

四、我國(guó)醫(yī)保卡使用中存在的主要問題

由于我國(guó)醫(yī)?？ㄖ贫戎写嬖诘穆┒矗S多人利用這些漏洞換取短期效益，這樣做不僅損害了個(gè)人利益，更使得國(guó)家的利益受損。醫(yī)保卡中的醫(yī)?；鸢ńy(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶：醫(yī)保個(gè)人賬戶是市民醫(yī)療保障的第一道防線，統(tǒng)籌基金則是第二道防線。而個(gè)人賬戶則起到縱向積累的作用。有關(guān)機(jī)構(gòu)研究顯示，人一生積攢的醫(yī)療費(fèi)用，70％都花在去世前的半年里。因此，如果只關(guān)注目前的、自身的利益，長(zhǎng)此以往，很多人最終會(huì)陷入看病難、看不起病的境地。尤其是在步入到老年人行列之后，疾病多發(fā)，這將是嚴(yán)重的社會(huì)問題，因?yàn)獒t(yī)保卡中的錢，是廣大人民群眾的救命錢，關(guān)系到一條條的人命。

現(xiàn)今，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，特別是對(duì)醫(yī)?？ǖ母倪M(jìn)，雖然已經(jīng)有了很大程度上的進(jìn)步，但是仍存在制約整體社會(huì)保險(xiǎn)體系完善的許多亟待解決的具體問題。

1.劃卡購(gòu)物。隨著可以劃醫(yī)?？ǖ乃幍暝絹?lái)越多，各家藥店為了爭(zhēng)取多一點(diǎn)的盈利，紛紛在店內(nèi)擺上各種各樣的“非藥商品”。而在許多人的觀念里，醫(yī)保卡內(nèi)的錢反正也取不出來(lái)，與其白白放著，不如自己取用，何況劃卡又方便快捷，醫(yī)?？▋叭灰殉闪速?gòu)物卡，許多地方用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買一些非藥類物品已經(jīng)是公開化了。除了副食品，保健品、日用品在每家藥房都設(shè)立專柜，什么蜂王漿、螺旋藻隨處可見，就連化妝品、洗衣粉、鍋碗瓢盆都堂而皇之地登上了藥房的柜臺(tái)。于是形成了一種現(xiàn)象：醫(yī)?？ú挥糜谫I藥，藥店不單單賣藥。

2.以藥套現(xiàn)。除了劃卡購(gòu)物，將醫(yī)?？ㄖ械腻X以購(gòu)物的形式轉(zhuǎn)移出來(lái)，還有一部分人則盯上了將醫(yī)保卡中的錢折成現(xiàn)金。因?yàn)獒t(yī)院和藥店不可能對(duì)刷卡買藥的人一一甄別，很多藥販子就鉆了這個(gè)空子。他們引誘持卡者用醫(yī)?？ㄩ_藥，然后轉(zhuǎn)賣給自己，并按照一定比例兌換成現(xiàn)金付給持卡人，收購(gòu)來(lái)的藥則轉(zhuǎn)手賣給一些不正規(guī)的、私人的診所，從而將醫(yī)?？ㄖ械腻X折現(xiàn)。刷醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)，套出的是錢，失去的卻是自己未來(lái)身體健康的保障，實(shí)在是一種短視的做法。

3.掛名入院。在醫(yī)?？ǖ氖褂眠^(guò)程中還有一種鉆漏洞的方式，就是掛名入院，也稱掛床，主要是指名義上是已住院，實(shí)際上并沒有住院。這往往是由一些利欲熏心的醫(yī)院主導(dǎo)的，他們或?qū)⑺说尼t(yī)?？ǖ盅涸卺t(yī)院，或?qū)⒈静恍枰≡阂约氨究梢猿鲈旱牟∪艘宰≡河^察等名義留在醫(yī)院，或利用這些人的醫(yī)保卡大肆開藥，以套取國(guó)家大量的醫(yī)?；稹?/p>

除了以上的種種問題之外，我國(guó)醫(yī)?？ㄔ谑褂眠^(guò)程中還存在著許多其他的不如人意之處，例如許多地方的醫(yī)保卡不設(shè)密碼，兼之掛失制度有漏洞，一旦醫(yī)?？▉G失就造成巨大損失；開虛假的醫(yī)療發(fā)票報(bào)銷等等，這些問題對(duì)本該用來(lái)救命的資金造成了較大的威脅，亟需采取措施進(jìn)行管制。

五、解決措施

無(wú)論是劃卡購(gòu)物，以藥套現(xiàn)，還是掛名入院等現(xiàn)象，雖看似短期內(nèi)可以得到好處，但就長(zhǎng)期來(lái)講是得不償失。例如：藥店里的生活用品往往貴于一般店鋪，劃卡購(gòu)物時(shí)，單就商品的性價(jià)比來(lái)講是很不劃算的；把藥打折賣給藥販子的手法就更加不經(jīng)濟(jì)了，全價(jià)的藥只能賣五六折，有朝一日自己真的需要買藥治病時(shí)，卻又要買全價(jià)的藥；而掛名住院則完完全全是為他人作嫁衣裳。短期上的好處得的不夠合算，長(zhǎng)期上更是會(huì)導(dǎo)致看病難、沒錢看等種種問題，更何況這些現(xiàn)象對(duì)國(guó)家以及廣大群眾的利益造成了較嚴(yán)重的危害，應(yīng)該盡早采取措施予以扼制。

1.國(guó)家應(yīng)制定完善相關(guān)的強(qiáng)監(jiān)督管理機(jī)制，使有關(guān)部門在執(zhí)法的過(guò)程中能夠做到有法可依，監(jiān)管到位。我國(guó)在醫(yī)?？ǖ氖褂弥贫壬洗嬖诼┒?，政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理有所欠缺，應(yīng)該在原有醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)作模式的基礎(chǔ)之上加強(qiáng)其對(duì)這兩方的管理，形成一幅新的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)作圖，如圖2。

2.全民普及相關(guān)醫(yī)保制度，提升民眾的自覺意識(shí)，從根源上抑制各種損害國(guó)家、個(gè)人利益的行為。

3.完善醫(yī)保卡的使用制度，制定相關(guān)使用條款，使我國(guó)醫(yī)?？ǖ氖褂眠^(guò)程逐步成熟起來(lái)，從法規(guī)制度上杜絕這些現(xiàn)象。

六、結(jié)論

我國(guó)醫(yī)保卡使用制度中存在政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理有所欠缺這一較大漏洞，這使得我國(guó)醫(yī)?？ㄔ谑褂眠^(guò)程中出現(xiàn)了種種例如劃卡購(gòu)物、以藥套現(xiàn)、掛名入院等問題，為使這些問題能夠很好地得以解決，應(yīng)主要從政府監(jiān)管、民眾自覺、制度防范三方面進(jìn)行改進(jìn)，這樣才能夠提高我國(guó)醫(yī)?？ㄊ褂玫挠行裕苊忉t(yī)療保險(xiǎn)金的濫用，防止國(guó)家資產(chǎn)流失。

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第5篇：藥店醫(yī)保相關(guān)制度范文

近年來(lái)，針對(duì)商的政策很多，如“兩票制”，仍在討論中的藥品價(jià)格管理辦法規(guī)定了藥品銷售將控制流通差率等，那么基本藥物制度的出臺(tái)，對(duì)這樣一個(gè)特殊的群體又將產(chǎn)生什么影響？

尤其是最近幾個(gè)月，許多商向筆者打聽基本藥物制度的走向，對(duì)自己的產(chǎn)品能否進(jìn)入目錄極為關(guān)心，對(duì)進(jìn)入目錄之后的價(jià)格、使用方式也極為關(guān)心。而基本藥物目錄出臺(tái)之后，因?yàn)闋可媲猩砝?，有喜形于色的，有唉聲嘆氣的。應(yīng)該說(shuō)，這個(gè)群體，這個(gè)時(shí)刻是極其敏感的。

在筆者看來(lái)，基本藥物并不會(huì)對(duì)所有的商都產(chǎn)生影響，只對(duì)那些全部或者部分目標(biāo)市場(chǎng)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)和第三終端）的商產(chǎn)生重大影響，對(duì)目標(biāo)市場(chǎng)在二、三級(jí)醫(yī)院的商，有影響或影響不大，對(duì)目標(biāo)市場(chǎng)在藥店的商，影響趨勢(shì)尚不明朗。

基層市場(chǎng)冰火兩重天

基本藥物制度將強(qiáng)制基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步“配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物”，僅這一句話，即可成就基層基本藥物龐大的市場(chǎng)。

筆者曾在之前發(fā)表的《王者歸來(lái)》（見《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》4月20日TA19版）一文中詳細(xì)分析了進(jìn)入基本藥物目錄的價(jià)值，按最低值算，進(jìn)入基本藥物目錄的獨(dú)家品種，光市場(chǎng)開發(fā)費(fèi)用就能省下幾千萬(wàn)，加上人員工資、差旅費(fèi)等等，省下一個(gè)億如探囊取物般容易。

筆者初步統(tǒng)計(jì)，在102種中成藥中，除了中藥獨(dú)家品種27個(gè)，涵蓋生產(chǎn)企業(yè)26家外，還有中藥獨(dú)家劑型品種22個(gè)，涵蓋生產(chǎn)企業(yè)22家；僅兩家生產(chǎn)的中藥品種15個(gè)，涵蓋生產(chǎn)廠家27家。這些企業(yè)如果有商，無(wú)疑將是最大的受益者。

其他一些基本藥物的商，將面對(duì)各個(gè)省、直轄市的招標(biāo)，只有中標(biāo)，才能贏得市場(chǎng)。不過(guò)，也不是每一個(gè)中標(biāo)的基本藥物都會(huì)有很好前途，這里面還有中標(biāo)價(jià)格和中標(biāo)產(chǎn)品數(shù)目因素。只有有價(jià)格優(yōu)勢(shì)（高價(jià)中標(biāo)）、競(jìng)爭(zhēng)少、商覆蓋面廣、和醫(yī)院關(guān)系密切，或者和當(dāng)?shù)厣虡I(yè)關(guān)系密切，才有可能短時(shí)間內(nèi)搶得最多的終端，獲取最大收益。

如果自己的產(chǎn)品沒進(jìn)入基本藥物目錄，而又比較適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還有一個(gè)增補(bǔ)的機(jī)會(huì)。筆者估計(jì)，基本藥物推行的首年，增補(bǔ)的難度不會(huì)太大，數(shù)目估計(jì)也比較多，或許在現(xiàn)有基礎(chǔ)上增加一倍都是可能的，因此，如果的品種進(jìn)入當(dāng)?shù)卦鲅a(bǔ)目錄，結(jié)果也不錯(cuò)。

那些目標(biāo)市場(chǎng)在基層，而自己的產(chǎn)品完全無(wú)緣基本藥物目錄，也沒法增補(bǔ)進(jìn)去，后期只有換產(chǎn)品了，或者等待下一個(gè)周期的招標(biāo)。

自費(fèi)醫(yī)療市場(chǎng)或增長(zhǎng)

二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何使用基本藥物，由各省制定。不論這個(gè)使用比例多大，都將影響高端市場(chǎng)的總盤子，如果是10%，那意味著高端藥品容量減少10%，如果是20%，則容量減少20%。對(duì)于目標(biāo)市場(chǎng)在高端的商，將面臨市場(chǎng)萎縮的可能。

應(yīng)該講，要遏制“看病貴”的難題，除了基本藥物的強(qiáng)制使用外，還必須有其他相關(guān)配套設(shè)施的出臺(tái)。因?yàn)獒t(yī)生在開處方的時(shí)候，很容易規(guī)避政策的影響，比如在現(xiàn)有處方的基礎(chǔ)上，再增加一味基本藥物。當(dāng)然，醫(yī)改是一個(gè)整體，當(dāng)全民醫(yī)保、醫(yī)保異地即時(shí)報(bào)銷、公立醫(yī)院改革、醫(yī)保支付方式變革、醫(yī)生績(jī)效管理改良等綜合配套措施逐步實(shí)施的時(shí)候，基本藥物的銷量才會(huì)真正“井噴”。

當(dāng)前過(guò)渡期間，作為城市中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在基本藥物和醫(yī)保的束縛下，在國(guó)家補(bǔ)償不充分的情況下，醫(yī)生或許將不斷向患者推薦醫(yī)院內(nèi)、外（零售藥店）的自費(fèi)藥，由此，自費(fèi)藥市場(chǎng)容量或?qū)⒎糯螅再M(fèi)藥的商收入或?qū)⒃鲩L(zhǎng)。

OTC市場(chǎng)靜待政策

對(duì)于操作OTC的商，許多關(guān)鍵性的政策都未出臺(tái)，前途仍不明確。

社區(qū)零差率、社區(qū)看病免掛號(hào)費(fèi)等惠民措施，使藥店?duì)I業(yè)額降低，但基本藥物制度的實(shí)施，或?qū)⒃谝欢ǔ潭壬细淖兩鲜銮闆r。基本藥物制度第十四條規(guī)定，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加使用非目錄藥品品種的辦法應(yīng)“從嚴(yán)掌握”，第十五條則明確“患者憑處方可以到零售藥店購(gòu)買藥物”。兩條規(guī)定結(jié)合來(lái)看，不難看出其中深意。

例如，上海的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品一般有1000多個(gè)，如果目錄正式實(shí)施，只能采購(gòu)307個(gè)，就算上海市政府財(cái)力雄厚，再增加幾百個(gè)品種，依然存在很大缺口。患者習(xí)慣性地去社區(qū)配藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)藥沒了，怎么辦？只能又去藥店。從這個(gè)角度說(shuō)，新措施減緩了社區(qū)與藥店?duì)幚那闆r。

在新醫(yī)改方案和國(guó)務(wù)院醫(yī)改小組“近期重點(diǎn)實(shí)施方案”中，均明確要求所有零售藥店應(yīng)配備和銷售基本藥物，盡管本次出臺(tái)的制度沒有這樣提，但“零售藥店基本藥物采購(gòu)方式由各地確定”，基本藥物如何惠及零售藥店、政府如何補(bǔ)貼，尚待明朗。只有零售藥店的走向明確了，OTC商的前途才會(huì)明確。

對(duì)策

基于以上分析，筆者認(rèn)為，商的應(yīng)對(duì)措施是：

1.保證中標(biāo)。獨(dú)家基本藥物，要履行相關(guān)招標(biāo)“程序”，不要節(jié)外生枝。非獨(dú)家品種，要積極應(yīng)對(duì)本地招標(biāo)。

2.積極增補(bǔ)。各地商要積極和企業(yè)溝通，協(xié)助企業(yè)進(jìn)行當(dāng)?shù)氐幕舅幬镌鲅a(bǔ)工作，以讓自己的產(chǎn)品有機(jī)會(huì)參與競(jìng)爭(zhēng)。

3.對(duì)于“小包商”和其他各類營(yíng)銷自然人，積極關(guān)注國(guó)家和當(dāng)?shù)鼗舅幬镎?，積極關(guān)注招標(biāo)掛網(wǎng)，一旦有產(chǎn)品中標(biāo)，積極和相關(guān)“大包商”聯(lián)系，看能不能拿一些品種來(lái)操作。

第6篇：藥店醫(yī)保相關(guān)制度范文

關(guān)鍵詞:鐵路企業(yè);基本醫(yī)療保險(xiǎn);管理

中圖分類號(hào):F840.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1672-3309(2009)0809-0057-03

鐵路基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度開展以來(lái),歷經(jīng)5年多的探索和實(shí)踐,無(wú)論是從完善法規(guī)政策、創(chuàng)新管理制度上,還是從擴(kuò)大覆蓋范圍、保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇上,都取得了重要的階段性成果。但是,隨著鐵路企業(yè)的進(jìn)一步改革和發(fā)展,鐵路企業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在管理上呈現(xiàn)出更多這樣那樣的新問題,仍然有相當(dāng)一部分職工群眾反映比較強(qiáng)烈,需要繼續(xù)加強(qiáng)和完善。筆者針對(duì)成都鐵路局在渝基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問題進(jìn)行了分析與思考。

一、職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃賬金額、消費(fèi)明細(xì)、余額查詢不方便,職工心中無(wú)數(shù),不踏實(shí)

成都鐵路局在渝基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān),基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合,個(gè)人賬戶是由參保人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),以及用人單位繳納的,按照參保人員的工作狀態(tài)、年齡特征等因素,以一定比例劃入的醫(yī)療保險(xiǎn)基金,其中劃入部分標(biāo)準(zhǔn)為:職工:35歲以下的職工,按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.3%劃入;35~44歲的職工,按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.5%劃入;45歲以上的職工,按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.7%劃入。退休人員:按上年度路局在職職工月平均工資的4%劃入。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在參保單位及參保人員應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入指定賬戶10個(gè)工作日內(nèi),為參保人員注入基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金。個(gè)人賬戶是解決參保人員的門診或小額醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)現(xiàn)個(gè)人的自我保障。加強(qiáng)個(gè)人賬戶管理對(duì)維護(hù)參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益、確保醫(yī)保穩(wěn)健運(yùn)行具有重要意義。在醫(yī)保工作中,經(jīng)常碰到一些參保職工詢問個(gè)人醫(yī)療賬戶有多少錢,每月什么時(shí)侯劃錢,劃多少錢,是否按時(shí)、準(zhǔn)確劃入應(yīng)劃款項(xiàng),甚至懷疑個(gè)人賬戶余額出錯(cuò)等等。目前,鐵路在渝醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶只開通了電話查詢余額業(yè)務(wù),明細(xì)無(wú)法查詢,因此,鐵路要利用各種宣傳形式,加大宣傳力度,讓職工明白這些醫(yī)療保險(xiǎn)常識(shí),同時(shí)提高相應(yīng)的配套便民服務(wù)。例如:在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店設(shè)置電子觸摸屏或賬戶查詢機(jī),方便參保職工查詢個(gè)人醫(yī)療賬戶,對(duì)當(dāng)月發(fā)生過(guò)醫(yī)療消費(fèi)的參保職工發(fā)放對(duì)賬單,繳費(fèi)基數(shù)變動(dòng)后,必須通知參保職工,內(nèi)容包括繳費(fèi)基數(shù)、工資代扣金額、每月應(yīng)劃入金額等,讓職工隨時(shí)掌握自己賬戶的信息情況,做到心中有數(shù)。

二、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和藥店覆蓋范圍窄,不適應(yīng)鐵路職工點(diǎn)多線長(zhǎng),分布廣、散的局面

醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)院是指經(jīng)市勞動(dòng)保障部門審查確認(rèn)資格并與市醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議書,為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方外配和非處方藥購(gòu)藥服務(wù)的零售藥店和醫(yī)院。在定點(diǎn)醫(yī)院住院可以報(bào)銷,在定點(diǎn)藥店買藥可以憑醫(yī)療卡沖銷卡中的個(gè)人賬戶,無(wú)需現(xiàn)金支付,醫(yī)療卡不能提取現(xiàn)金。目前,地方其他企業(yè)醫(yī)?？梢栽谌魏嗡幍晁⒖ㄙ?gòu)藥,定點(diǎn)醫(yī)院也比比皆是,他們對(duì)藥店和醫(yī)院的選擇范圍很大。相比之下,鐵路定點(diǎn)醫(yī)院和藥店不但很少而且大都分布在大、中型城市,離職工工作地點(diǎn)很遠(yuǎn),定點(diǎn)藥店規(guī)模小,藥品品種少,經(jīng)常是消費(fèi)者想去買自己熟知的藥,而藥店卻給推薦不知名的新藥,價(jià)格無(wú)法比較而且總感覺偏貴,服務(wù)質(zhì)量較差。鐵路行業(yè)管轄里程長(zhǎng),跨越省份較多,僅成都鐵路局就跨越渝、貴、黔、云三省一市,管轄?zhēng)资畟€(gè)站段單位,站段職工大都工作在環(huán)境、生活條件差的偏遠(yuǎn)小站上,小站周圍連衛(wèi)生所都沒有,更談不上什么定點(diǎn)醫(yī)院,醫(yī)療卡在那里根本起不到任何作用,只能裝在包里當(dāng)擺設(shè),職工抱怨情緒很大,思想不穩(wěn)定,影響鐵路的運(yùn)輸生產(chǎn)與和諧穩(wěn)定。建議鐵路企業(yè)的定點(diǎn)藥店適當(dāng)多考慮“桐君閣”、“和平”、“萬(wàn)和”等規(guī)模較大、信譽(yù)度較高的藥店,定點(diǎn)醫(yī)院盡量延伸進(jìn)偏遠(yuǎn)的小站周邊,將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的布局盡量合理化,以適應(yīng)鐵路生產(chǎn)力結(jié)構(gòu)布局的實(shí)際特點(diǎn)。同時(shí),要進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)院的管理,對(duì)定點(diǎn)藥店的場(chǎng)地配置、經(jīng)營(yíng)范圍作明確規(guī)定,加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店的檢查,嚴(yán)格考核執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議、藥品管理、藥品價(jià)格和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)情況等,確保其為職工提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)的零售藥品和醫(yī)療服務(wù),切實(shí)保障職工看病就醫(yī),讓職工切切實(shí)實(shí)感到醫(yī)療保險(xiǎn)就在身邊,企業(yè)的關(guān)懷就在身邊,從而增強(qiáng)企業(yè)的凝聚力。

三、定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)率低,聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院級(jí)別低,不能滿足鐵路職工看病的需要

在聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,出院時(shí)可直接通過(guò)網(wǎng)絡(luò)結(jié)算,屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,由醫(yī)院與個(gè)人結(jié)清。非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付,再將有關(guān)資料交單位,由單位匯總統(tǒng)一到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷,由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯單位再轉(zhuǎn)本人。因聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院出院時(shí)資金即時(shí)結(jié)賬,出院時(shí)自付現(xiàn)金較少,程序簡(jiǎn)化,受到廣大職工的青睞。但是,目前鐵路上聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院不僅級(jí)別低,基本上都是二級(jí)醫(yī)院(原鐵路醫(yī)院),這些醫(yī)院的設(shè)備多數(shù)較落后,而且聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量屈指可數(shù),職工如果病情嚴(yán)重,就必須到級(jí)別高的大醫(yī)院治療,就必須先墊付大額現(xiàn)金。鐵路職工的收入普遍不高,太高的現(xiàn)金墊付,給職工造成很大的經(jīng)濟(jì)壓力,鐵路相關(guān)部門應(yīng)積極努力,克服一切困難開發(fā)新的網(wǎng)絡(luò)連接形式,積極與醫(yī)院協(xié)商,爭(zhēng)取開放更多更好的級(jí)別較高的聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院滿足職工的需要。

四、異地就醫(yī)限制過(guò)死,住院費(fèi)用報(bào)銷冗長(zhǎng)煩鎖

鐵路職工在國(guó)內(nèi)出差、出乘、進(jìn)修、學(xué)習(xí)、考察、國(guó)家規(guī)定的休假外出期間,因突發(fā)疾病就醫(yī)時(shí);異地安置、異地居住以及長(zhǎng)期駐外工作的人員就醫(yī)時(shí),就產(chǎn)生了異地就醫(yī)問題。成都鐵路局在渝醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法規(guī)定:異地就醫(yī)只能選擇異地的4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),其中三級(jí)醫(yī)院僅限1家,這對(duì)異地參保人員生病就醫(yī)限制太死,使他們失去了選擇更多更好醫(yī)院的權(quán)利。另外,異地住院看病時(shí),全部醫(yī)療費(fèi)用要先由個(gè)人墊付,然后回參保地報(bào)銷,很不方便。如一位重慶參保職工到珠海出差,一旦生病,他就需要把醫(yī)療費(fèi)全部帶齊,如果醫(yī)療費(fèi)是5萬(wàn)元,那么他就要帶5萬(wàn)元,出院后,要拿著5萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票回到重慶參保地報(bào)銷,如果能夠報(bào)銷4萬(wàn)元錢,那么他要等到重慶醫(yī)保中心審核報(bào)銷下來(lái),錢匯到他的單位,然后由原單位把錢再匯到他本人賬上,他才能拿到這4萬(wàn)元的報(bào)銷費(fèi),常常要經(jīng)歷一二個(gè)月的時(shí)間,這期間病人因未拿到報(bào)銷款心里不踏實(shí),同時(shí)要承擔(dān)在異地住院備付大額現(xiàn)金的壓力。如果實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算后,這位參保職工只需要帶1萬(wàn)元錢在身上就足夠了,該醫(yī)保基金支付的那4萬(wàn)元直接由醫(yī)院和醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算,節(jié)省了參保職工的時(shí)間和精力,參保職工看病就醫(yī)也就更加方便。隨著社會(huì)的發(fā)展,異地就業(yè)、異地居住等情況越來(lái)越多,特別是離退休人員要在異地安置和異地就醫(yī)也會(huì)日益增多,因他們年齡通常偏大,一旦生病,病情嚴(yán)重,應(yīng)盡快啟動(dòng)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷辦法,放開對(duì)異地醫(yī)院等級(jí)的過(guò)死限制,保證異地人員就醫(yī)的方便。

五、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息庫(kù)分離,維護(hù)和查詢費(fèi)時(shí)費(fèi)力

醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險(xiǎn)政策的體現(xiàn),隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善以及醫(yī)保業(yè)務(wù)需求的不斷變化,醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)也需要不斷地得到完善,成都鐵路局這幾年在醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)方面取得了很大進(jìn)展,將以前單機(jī)版的醫(yī)療保險(xiǎn)程序網(wǎng)絡(luò)化了,可是基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)仍各自運(yùn)行不同的程序模塊,使用不同的數(shù)據(jù)庫(kù),站段保險(xiǎn)經(jīng)辦人員經(jīng)常在查詢、維護(hù)職工保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息時(shí),頻繁地在養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等各個(gè)模塊程序之間來(lái)回切換,費(fèi)時(shí)費(fèi)力,很不方便,還極易出錯(cuò)。每年年初站段保險(xiǎn)經(jīng)辦人員要花大量時(shí)間對(duì)職工的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基數(shù)按職工上年人均收入進(jìn)行一次調(diào)整,到了年中,又要花大量時(shí)間對(duì)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基數(shù)再進(jìn)行一次調(diào)整,其實(shí)這兩個(gè)基數(shù)是使用同一個(gè)基數(shù),就因數(shù)據(jù)庫(kù)未共用,使經(jīng)辦人員徒增了很多工作量。建議應(yīng)盡快將養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等幾項(xiàng)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)整合成同一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù),實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的統(tǒng)一平臺(tái)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫(kù),建立一個(gè)完善高效的信息化保險(xiǎn)管理系統(tǒng),基層站段保險(xiǎn)經(jīng)辦人員在調(diào)整養(yǎng)老保險(xiǎn)基數(shù)時(shí),就可以同時(shí)把其它保險(xiǎn)基數(shù)一次性調(diào)整到位,維護(hù)查詢職工保險(xiǎn)信息時(shí)就可以一次查詢和維護(hù)到職工的各項(xiàng)保險(xiǎn)數(shù)據(jù),輕松便捷,一目了然,能大大提高基層站段保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的工作效率,更好、更快、更優(yōu)質(zhì)地為奮斗在鐵路沿線的廣大基層職工服好務(wù)。

總之,鐵路企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的不斷完善需要一個(gè)過(guò)程,它需要各個(gè)部門的相互配合、相互制約、共同管理,只有這樣才能不浪費(fèi)醫(yī)保基金,才能真正為參保職工就醫(yī)提供經(jīng)濟(jì)支持,才能取得醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成功。

參考文獻(xiàn):

第7篇：藥店醫(yī)保相關(guān)制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)；管理；規(guī)范；效率；內(nèi)控

中圖分類號(hào)：TP311文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-3044(2012)17-4057-04

醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)是利用計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)等各種硬件設(shè)備、軟件工具及科學(xué)方法，對(duì)醫(yī)療信息、醫(yī)保信息、基金等各種信息進(jìn)行獲取、傳輸、存儲(chǔ)、加工、使用、分析與決策的技術(shù)之和。應(yīng)用過(guò)程中，可以根據(jù)業(yè)務(wù)需要先個(gè)別完善應(yīng)用，然后進(jìn)行綜合，最終達(dá)到綜合管理，產(chǎn)生更高層次的管理信息，最終為管理決策服務(wù)。

如何提高醫(yī)療保險(xiǎn)的質(zhì)量，做到規(guī)范化、信息化、專業(yè)化，為參保個(gè)人記錄一生、跟蹤一生、服務(wù)一生、保障一生，控制不合理的醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)，提高醫(yī)保基金效率，減少資源浪費(fèi)，減輕城鄉(xiāng)居民的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)等方面發(fā)揮積極作用，是醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的一個(gè)重要課題。近年來(lái)計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的高速發(fā)展，硬件價(jià)格大幅下降，小型機(jī)以其運(yùn)算速度快、計(jì)算精度高、能邏輯判斷、高度自動(dòng)化及通用性強(qiáng)得到廣泛使用，存貯技術(shù)的發(fā)展及海量存貯能力，網(wǎng)絡(luò)的無(wú)限延伸，數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)推廣，以及隨著計(jì)算機(jī)的普及，員工及工作人員計(jì)算機(jī)素質(zhì)的提高，都為醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化提供了最佳時(shí)機(jī)。結(jié)合十年醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)開發(fā)管理經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)最終要實(shí)現(xiàn)：數(shù)據(jù)要及時(shí)準(zhǔn)確可靠地收集、快速傳遞、存儲(chǔ)量大存儲(chǔ)安全、檢索快速查找方便、保密性好、保存時(shí)間長(zhǎng)，為決策提供依據(jù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)有效監(jiān)測(cè)、檢查、分析評(píng)價(jià)和控制?，F(xiàn)在核心平臺(tái)三的指導(dǎo)下，就醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)地方化做一些探討。

流程圖如圖1。

1庫(kù)表設(shè)計(jì)-規(guī)范

信息系統(tǒng)的開發(fā)，首先要設(shè)計(jì)庫(kù)表，他直接關(guān)系到系統(tǒng)的應(yīng)用與開發(fā)，也影響到以后的擴(kuò)展。按在信息系統(tǒng)中的影響，庫(kù)表可以分為：基本表，臨時(shí)表，分析表三類，三類中重點(diǎn)在基本表。庫(kù)表設(shè)計(jì)除了考慮技術(shù)因素之外，要以社?；鸸芾頌橹骶€，結(jié)合業(yè)務(wù)開展，將社會(huì)保障的民生政策轉(zhuǎn)化為實(shí)用便于操作的應(yīng)用系統(tǒng)。社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)核心平臺(tái)（三版），標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化了社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)核心的庫(kù)表，規(guī)范參保人員、參保單位基本信息庫(kù)，便于在保障系統(tǒng)或更大范圍內(nèi)共享人員基本信息；統(tǒng)一了二定點(diǎn)、三個(gè)目錄、個(gè)人費(fèi)用明細(xì)、個(gè)人就醫(yī)信息，為實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算提供方便，提高統(tǒng)籌層次做了準(zhǔn)備。統(tǒng)一的基礎(chǔ)信息庫(kù)，可以數(shù)據(jù)向上集中，服務(wù)向下延伸，也便于對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行加工分析，提高數(shù)據(jù)的利用價(jià)值，有利于實(shí)現(xiàn)多險(xiǎn)種數(shù)據(jù)共享。同時(shí)，充分考慮到醫(yī)保信息系統(tǒng)是社會(huì)保障系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng)，考慮到“金保工程”和“五險(xiǎn)合一”，在共享基本信息的前提下，可以增加不同的社會(huì)保障功能，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、大病救助以及將來(lái)的農(nóng)村合作醫(yī)療等的整合。對(duì)征繳基數(shù)、結(jié)算方式、費(fèi)率等進(jìn)行參數(shù)設(shè)計(jì)，便于操作，也便于查詢調(diào)用。但在醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算、總額預(yù)算等多種結(jié)算方式，對(duì)部分特殊病種藥品目錄、項(xiàng)目目錄及用量方面有所欠缺。總的來(lái)講，系統(tǒng)設(shè)計(jì)以為參保人記錄一生服務(wù)一生為目標(biāo)，以基金流為業(yè)務(wù)流程，最終實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)緊密銜接，財(cái)務(wù)接口自動(dòng)生成憑證。

以個(gè)人檔案信息為業(yè)務(wù)起點(diǎn)，個(gè)人信息關(guān)聯(lián)到個(gè)人繳費(fèi)、個(gè)人帳戶、個(gè)人結(jié)算，以此為基礎(chǔ)，展開系統(tǒng)基金流，系統(tǒng)開發(fā)?；鹫魇?、入帳是基金收入，個(gè)人零星報(bào)銷、醫(yī)院（藥店）結(jié)算是基金支出。個(gè)人費(fèi)用明細(xì)是基金支出的原始憑證，也是參保人員的健康數(shù)據(jù)。這樣，規(guī)范了業(yè)務(wù)加強(qiáng)了基金管理，也可以對(duì)參保人員構(gòu)成、對(duì)就診人群、發(fā)病病種、藥品費(fèi)用及構(gòu)成進(jìn)行分析，為醫(yī)保決策提供重要依據(jù)。

在表設(shè)計(jì)中，考慮到退休人員社會(huì)化管理，城鎮(zhèn)職工個(gè)人綜合指標(biāo)中，要有所在社區(qū)、社會(huì)保障卡、開戶銀行及銀行帳號(hào)。建立參保人員健康檔案表，用于管理參保人員的健康信息和參保人員違規(guī)情況等。建立特殊病種人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)表，用于參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算。構(gòu)建特殊病種人員特殊用藥表，由病種信息表KA06疾病編碼、藥品目錄信息表KA02藥品編碼、診療項(xiàng)目信息表KA03診療項(xiàng)目編碼。

圖1

為提高參保人員待遇，往往費(fèi)用分段計(jì)算報(bào)銷，如區(qū)分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療救助，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的實(shí)行二次補(bǔ)償，設(shè)立門診特殊病種、門診慢性病并進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)籌報(bào)銷，以及正在探索的總額預(yù)算、單病種結(jié)算等費(fèi)用結(jié)算方式，都要體現(xiàn)在費(fèi)用結(jié)算的庫(kù)表中，所以對(duì)(基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用信息表KC24)表進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，便于系統(tǒng)開發(fā)和應(yīng)用以及費(fèi)用分析。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人應(yīng)繳實(shí)繳明細(xì)信息表( KC03)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用信息表KC24為基數(shù)，按財(cái)務(wù)要求建立財(cái)務(wù)收支明細(xì)表，基金、摘要、金額的財(cái)務(wù)模式。

2應(yīng)用系統(tǒng)-效率

計(jì)算機(jī)信息管理是對(duì)傳統(tǒng)業(yè)務(wù)中那些基于手工方式的規(guī)范和科學(xué)處理，是一個(gè)人機(jī)合一的系統(tǒng)，管理人員既是系統(tǒng)的使用者，又是系統(tǒng)的重要組成部分，系統(tǒng)開發(fā)必然要重視信息系統(tǒng)的實(shí)用性和可操作性。在管理信息系統(tǒng)開發(fā)過(guò)程中，正確設(shè)定工作人員和計(jì)算機(jī)在系統(tǒng)中的地位和作用，充分發(fā)揮人和計(jì)算機(jī)各自的長(zhǎng)處，使系統(tǒng)操作方便性能最優(yōu)。開發(fā)中要融進(jìn)現(xiàn)代管理思想和方法，將計(jì)算機(jī)科學(xué)與技術(shù)、應(yīng)用數(shù)學(xué)、管理學(xué)、決策論、運(yùn)籌學(xué)等相關(guān)學(xué)科的思想有機(jī)結(jié)合。針對(duì)業(yè)務(wù)，按《社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)總則》、《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》和《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》要求，以基金流為主線，以數(shù)學(xué)模型為藍(lán)圖，將手工操作交由系統(tǒng)運(yùn)算，有針對(duì)性的開發(fā)出適應(yīng)業(yè)務(wù)流程的應(yīng)用系統(tǒng)。

系統(tǒng)組成三大模塊：一是醫(yī)療保險(xiǎn)中心管理信息系統(tǒng)、二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)收費(fèi)管理系統(tǒng)社區(qū)信息管理系統(tǒng)，三是醫(yī)保中心局域網(wǎng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)社區(qū)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)(接口)及網(wǎng)絡(luò)管理。

2.1醫(yī)療保險(xiǎn)中心管理信息系統(tǒng)

1）基本檔案管理

基本檔案在整個(gè)系統(tǒng)中處于基礎(chǔ)地位，主要是對(duì)參保單位檔案和參保個(gè)人檔案進(jìn)行記錄。本模塊要有系統(tǒng)錄入和從外部獲取數(shù)據(jù)兩種數(shù)據(jù)獲取方式，有效地提高工作效率，對(duì)上報(bào)的各種數(shù)據(jù)要進(jìn)行加工、檢查，形成標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、安全、一致的數(shù)據(jù)源，保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量。

本模塊對(duì)數(shù)據(jù)錄入要求高，關(guān)健指標(biāo)對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量影響大，要求規(guī)范準(zhǔn)確。在個(gè)人基本信息表AC01中個(gè)人編號(hào)、公民身份號(hào)碼要唯一，個(gè)人身份、用工形式、特殊工種標(biāo)識(shí)、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)視同繳費(fèi)月數(shù)要準(zhǔn)確，聯(lián)系電話、地址便于社會(huì)化管理。單位基本信息表AB01中單位編號(hào)、社會(huì)保險(xiǎn)登記證編碼、組織機(jī)構(gòu)代碼、單位名稱、單位電話、地址是對(duì)參保單位管理的需要，單位類型、經(jīng)濟(jì)類型、隸屬關(guān)系、行業(yè)代碼、主管部門或總機(jī)構(gòu)繳費(fèi)是費(fèi)用分析所用，開戶銀行代碼、繳費(fèi)開戶戶名、繳費(fèi)開戶基本帳號(hào)、稅號(hào)、繳費(fèi)方式是基金征收所需要的信息?；緳n案管理的信息是五險(xiǎn)共同的信息，信息一定要全面規(guī)范，多數(shù)字段要采用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的代碼。

系統(tǒng)要實(shí)現(xiàn)與公安、工商、藥監(jiān)等部門信息共享。參保人員信息有批量變更功能，信息變更同時(shí)實(shí)現(xiàn)基金征繳變動(dòng)。對(duì)變更的有歷史記錄，便于歷史追溯。對(duì)靈活就業(yè)人員操作要講效率，充分利用讀卡設(shè)備采集個(gè)人銀行帳號(hào)信息，用指紋識(shí)別來(lái)進(jìn)行參保人員身份認(rèn)證。為提高工作效率，方便參保人員，本模塊采用柜員制。主要有單位信息及變更，個(gè)人信息及變更，數(shù)據(jù)導(dǎo)出及導(dǎo)入(單位人員信息變更)，單位人員調(diào)動(dòng)。

2）醫(yī)?；鸸芾?/p>

本模塊主要針對(duì)單位和個(gè)人基金征收表，是整個(gè)基金收入部分，所有計(jì)算交系統(tǒng)后成，同時(shí)生成個(gè)人帳戶和待遇(基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人應(yīng)繳實(shí)繳明細(xì)信息表KC03，基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶信息表KC04)。對(duì)人員及單位變更產(chǎn)生的基金征繳變化要進(jìn)行有效的處理，對(duì)基金征繳情況要實(shí)時(shí)掌握并有預(yù)警功能，對(duì)單位個(gè)人欠繳情況進(jìn)行實(shí)時(shí)分析，有效地提高基金的征繳費(fèi)率。對(duì)以靈活就業(yè)人員參保的，通過(guò)銀行代收費(fèi)，簡(jiǎn)化業(yè)務(wù)程序，提高經(jīng)辦效率。本模塊產(chǎn)生征收數(shù)據(jù)，讓參保人員待遇享受。主要有單位申報(bào)，單位到帳及待遇享受，個(gè)人申報(bào)，個(gè)人銀行代收申報(bào)，個(gè)人申報(bào)入帳及待遇，個(gè)人票據(jù)打印，銀行數(shù)據(jù)接收及待遇享受。

3）審核結(jié)算管理

本模塊是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)上傳的參保人員就診醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行真實(shí)性可行性審核，以確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人員的醫(yī)療費(fèi)用是否合理，醫(yī)?；鹗欠窨梢灾Ц?。主要功能有基金對(duì)帳，費(fèi)用分類功能，基金結(jié)算，費(fèi)用統(tǒng)計(jì)。

4）零星結(jié)算管理

本模塊是參保人員長(zhǎng)居外地及轉(zhuǎn)外就醫(yī)、門診特殊病種、特殊情況零星報(bào)銷，是內(nèi)控點(diǎn)。在參保人員正常享受待遇的前提下，根據(jù)參保人員提交的就醫(yī)材料，生成報(bào)銷數(shù)據(jù)。要求按參保人員就診明細(xì)錄入費(fèi)用，按“三目錄”自動(dòng)生成個(gè)人自費(fèi)、個(gè)人自付部分，再按“二定點(diǎn)”生成最終結(jié)算數(shù)據(jù)。主要有：費(fèi)用錄入功能，費(fèi)用審核功能，費(fèi)用結(jié)算功能。

5）醫(yī)療管理

本模塊所涉及到的都是基礎(chǔ)庫(kù)表，是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的結(jié)算依據(jù)。是對(duì)“二定點(diǎn)”“三目錄”等基本表的管理。主要有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)管理，藥品目錄管理，特殊病種人員管理及特殊病種用藥管理，病種管理，醫(yī)保醫(yī)生管理，項(xiàng)目(服務(wù)設(shè)施)目錄管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)三個(gè)目錄對(duì)照管理，是內(nèi)控的重點(diǎn)。

6）IC卡(社會(huì)保障卡)管理

本模塊是對(duì)IC卡管理，以保證參保人員個(gè)人待遇享受，是實(shí)現(xiàn)“一卡通”的重要工作。IC卡要求防磁、防靜電、抗破壞力強(qiáng)，數(shù)據(jù)存儲(chǔ)安全性能高，為每個(gè)參保人員制作一張IC卡用于存放參保人員基本信息，在使用時(shí)進(jìn)行身份確認(rèn)。功能有制卡、掛失、解掛和補(bǔ)辦，個(gè)人IC卡加密。

7）決策報(bào)表系統(tǒng)

本模塊所涉及的表都是從基礎(chǔ)表中所生成的決策分析數(shù)據(jù)。主要分析參保人員構(gòu)成，基金征收，基金支付，藥品構(gòu)成等。

8）財(cái)務(wù)管理

本模塊是基金流。首先從基金征收表生成財(cái)務(wù)收入，從個(gè)人帳戶支出、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)支出-個(gè)人明細(xì)、個(gè)人報(bào)銷支出、個(gè)人帳戶利息等生成基金支出。

9）系統(tǒng)維護(hù)

本模塊在整個(gè)系統(tǒng)中有著重要的地位。負(fù)責(zé)政策法規(guī)的調(diào)整及及相關(guān)政策參數(shù)的維護(hù)，系統(tǒng)管理權(quán)限的分配。系統(tǒng)的安全性部分，設(shè)置操作員的權(quán)限級(jí)別，以及各級(jí)別所具有的具體權(quán)限，可以根據(jù)需要增刪更改操作員；對(duì)系統(tǒng)的運(yùn)行進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控，防止用戶的不當(dāng)操作，而導(dǎo)致系統(tǒng)數(shù)據(jù)丟失。另外，系統(tǒng)用戶的口令可以實(shí)時(shí)修改，以防非法用戶盜用密令，而破壞系統(tǒng)數(shù)據(jù)的安全。系統(tǒng)日志可對(duì)每位登入系統(tǒng)的操作員進(jìn)行工作監(jiān)督。主要有操作員權(quán)限，參數(shù)管理(征繳基數(shù)，比例參數(shù)，利率)。

10）公共服務(wù)

公眾查詢子系統(tǒng)是對(duì)外開放的查詢系統(tǒng)，可以有多種查詢方式，營(yíng)業(yè)廳查詢：可以查詢辦事流程，醫(yī)保政策文件查詢，組織機(jī)構(gòu)查詢，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店查詢，單位查詢（已繳費(fèi)、欠費(fèi)、滯納金等），個(gè)人查詢（個(gè)人賬戶），三個(gè)目錄查詢。

2.2定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)收費(fèi)管理系統(tǒng)社區(qū)信息管理系統(tǒng)

定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)管理子系統(tǒng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、社區(qū)與醫(yī)保中心機(jī)房之間建立通信，對(duì)在此定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的參保病人醫(yī)療費(fèi)用、個(gè)人帳戶、統(tǒng)籌基金進(jìn)行管理，實(shí)時(shí)將醫(yī)保人員就診信息上傳中心，保證參保人員及時(shí)享受到醫(yī)保待遇。該子系統(tǒng)包括門診管理、住院管理、醫(yī)院信息查詢、系統(tǒng)數(shù)據(jù)維護(hù)、系統(tǒng)管理、與醫(yī)保中心進(jìn)行數(shù)據(jù)通信等幾個(gè)模塊。定點(diǎn)藥店收費(fèi)管理子系統(tǒng)對(duì)在定點(diǎn)(刷卡)藥店購(gòu)藥的參保病人提供醫(yī)保待遇享受，以及在藥店與醫(yī)保中心之間建立通信，使參保人員可以實(shí)時(shí)使用個(gè)人帳戶。分為醫(yī)保藥品收費(fèi)管理、統(tǒng)計(jì)查詢、藥品信息管理、系統(tǒng)設(shè)置管理、系統(tǒng)通信管理等幾個(gè)功能模塊。本模塊生成參保人員費(fèi)用支出明細(xì)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)結(jié)算費(fèi)用明細(xì)，并及時(shí)上傳至醫(yī)保中心機(jī)房。

社區(qū)系統(tǒng)有居民參保檔案登記，居民參保審核，居民繳費(fèi)，居民繳費(fèi)審核，居民住院。

2.3醫(yī)保中心局域網(wǎng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)社區(qū)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)(接口)及網(wǎng)絡(luò)管理

C/S/S三層結(jié)構(gòu)，TCP/IP通訊協(xié)議；小型機(jī)雙機(jī)集群和大容量磁盤陣列作為醫(yī)保中心的資源數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器；遠(yuǎn)程磁帶備份庫(kù)實(shí)現(xiàn)災(zāi)難備份；應(yīng)用服務(wù)器連接各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、社區(qū)和銀行、稅務(wù)；防火墻隔離內(nèi)部和外部網(wǎng)絡(luò)。所有重要設(shè)備均建議采用雙備份，以確保系統(tǒng)24小時(shí)不間斷運(yùn)行；配置網(wǎng)絡(luò)管理軟件加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)管理；接口軟件必須達(dá)到醫(yī)療消費(fèi)數(shù)據(jù)真實(shí)性唯一性、醫(yī)保系統(tǒng)的安全性、高效快捷的性能。

3加強(qiáng)管理-內(nèi)控

計(jì)算機(jī)信息管理對(duì)業(yè)務(wù)中那些手工方式進(jìn)行大膽的規(guī)范和科學(xué)化處理，對(duì)工作人員來(lái)講，就是一次思想解放。系統(tǒng)開發(fā)設(shè)計(jì)要規(guī)范業(yè)務(wù)流程，強(qiáng)化內(nèi)控建設(shè)。社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)開發(fā)，要體現(xiàn)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理與監(jiān)督，防范和化解社會(huì)保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)工作，全面提升社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)水平，促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展，確保社會(huì)保險(xiǎn)基金安全的思想。利用信息系統(tǒng)的流程，合理的權(quán)限設(shè)置，結(jié)合業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)章制度，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、基金征繳、個(gè)人待遇、基金結(jié)算支付、檔案和財(cái)務(wù)管理等工作程序和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。

加強(qiáng)內(nèi)控，一是從規(guī)范業(yè)務(wù)辦理流程，合理分配人員崗位及職責(zé)，二是對(duì)關(guān)健崗位，關(guān)健數(shù)據(jù)進(jìn)行控制，確立審核復(fù)核制度，如參保人員零星報(bào)銷部分、三個(gè)目錄管理。在部分崗位，采用柜員制，將業(yè)務(wù)流程公式化，數(shù)據(jù)計(jì)算后臺(tái)化，如基礎(chǔ)檔案、基金征收、費(fèi)用結(jié)算。

強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的分析利用。系統(tǒng)中設(shè)置藥品分析模塊，一是分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用，二是分析參保人員費(fèi)用，三是對(duì)整個(gè)醫(yī)?；鹬С鲋兴幤贩治?。要加強(qiáng)人員待遇控制，保證基金征繳率，提供的數(shù)據(jù)要準(zhǔn)確及時(shí)，便于醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和監(jiān)督，所有的信息要實(shí)時(shí)準(zhǔn)確，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)、社區(qū)同中心聯(lián)網(wǎng)。強(qiáng)化特殊病種人員管理，通過(guò)特殊病種人員定點(diǎn)，特殊用藥使用量的計(jì)算，有效管理醫(yī)?；鹬С?。

基金征繳環(huán)節(jié)，一是復(fù)核繳費(fèi)基數(shù)，二復(fù)核人員變動(dòng)，三復(fù)核繳費(fèi)到帳率。醫(yī)療費(fèi)用審核是內(nèi)控點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)規(guī)范，專人將費(fèi)用按實(shí)進(jìn)入系統(tǒng)，再有另一人復(fù)核審核質(zhì)量。

人員崗位設(shè)置遵循合法性、完整性、制衡性、有效性、適應(yīng)性、持續(xù)性的原則。各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理行為都有相應(yīng)的制度規(guī)定和監(jiān)督制約，確保各崗位權(quán)責(zé)分明、相互制約，通過(guò)相互制衡措施消除內(nèi)部控制中的盲點(diǎn)和弱點(diǎn)。重點(diǎn)的基金財(cái)務(wù)、稽核內(nèi)審、信息技術(shù)系統(tǒng)維護(hù)等工作責(zé)權(quán)應(yīng)分設(shè)在不同崗位。著重規(guī)范參保登記、繳費(fèi)申報(bào)與核定、賬戶管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、基金財(cái)務(wù)、稽核監(jiān)督等環(huán)節(jié)的操作流程。建立業(yè)務(wù)審核制度，嚴(yán)格審核相關(guān)報(bào)表、憑證等資料的真實(shí)性、完整性和有效性。建立合理的責(zé)任分離制度，資金收支審批與具體業(yè)務(wù)辦理相分離，信息數(shù)據(jù)處理與業(yè)務(wù)辦理及會(huì)計(jì)處理相分離。完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬務(wù)核對(duì)制度，按醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)計(jì)電算化制度的規(guī)定進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，建立賬務(wù)處理程序控制，保證業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄的及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用計(jì)算機(jī)技術(shù)手段規(guī)范業(yè)務(wù)操作程序，減少操作過(guò)程的人為因素，最大限度地實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制自動(dòng)化。建立數(shù)據(jù)錄入、修改、訪問、使用、保密、維護(hù)的權(quán)限管理制度，業(yè)務(wù)系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置業(yè)務(wù)操作、系統(tǒng)維護(hù)的記錄可檢查功能。定期或不定期地對(duì)內(nèi)部控制體系的運(yùn)行情況進(jìn)行檢查。

4推廣使用

管理信息系統(tǒng)的生命力三分開發(fā)，七分應(yīng)用。由于管理應(yīng)用軟件不同于工程軟件，其開發(fā)測(cè)試成功后，還要業(yè)務(wù)工作人員應(yīng)用于工作實(shí)踐中。醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)受人為干擾因素較多：如個(gè)人使用習(xí)慣，個(gè)人愛好，等等。其中的人員操作權(quán)限，柜員制，計(jì)算機(jī)后臺(tái)化等。管理應(yīng)用系統(tǒng)是對(duì)工作人員職責(zé)的調(diào)整，是對(duì)傳統(tǒng)“權(quán)力”的調(diào)整與削弱，甚至是剝奪，必然會(huì)影響到推廣和使用。要讓系統(tǒng)實(shí)實(shí)在在地發(fā)揮作用，首先要加強(qiáng)政策宣傳，加強(qiáng)管理信息系統(tǒng)功能宣傳。其次，強(qiáng)化培訓(xùn)，做一份完整的系統(tǒng)培訓(xùn)教材，讓工作人員實(shí)際操作并熟練掌握。三是行政強(qiáng)力推動(dòng)，將系統(tǒng)應(yīng)用及操作質(zhì)量作為個(gè)人考核內(nèi)容。四是對(duì)比，主要從方便性與工作效率上做比較。這樣，才能及時(shí)將應(yīng)用系統(tǒng)投入到工作實(shí)踐中，一是發(fā)揮系統(tǒng)的價(jià)值，二是對(duì)其不斷完善，三是思想觀念的改變，管理水平的提升。十年經(jīng)驗(yàn)告訴我們，應(yīng)用系統(tǒng)的開發(fā)最終是為社會(huì)保障工作服務(wù)，要提高應(yīng)用系統(tǒng)的可操作性，加強(qiáng)工作人員的系統(tǒng)操作業(yè)務(wù)培訓(xùn)，改變工作人員的工作習(xí)慣，讓工作人員在掌握政策的前提下，熟練操作系統(tǒng)，最終接收并使用管理信息系統(tǒng)。只有這樣才能體現(xiàn)信息系統(tǒng)的高效便捷規(guī)范的優(yōu)勢(shì)，信息系統(tǒng)才有生命力。

參考文獻(xiàn)：

[1]勞動(dòng)和社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)信息結(jié)構(gòu)通則（LB001—2000）.

[2]人力資源和社會(huì)保障信息化建設(shè)“十二五”規(guī)劃.

[3]關(guān)于印發(fā)人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要的通知--人社部發(fā)〔2011〕71號(hào).

[4]社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)指標(biāo)體系—業(yè)務(wù)部分（LB101-2000）.

第8篇：藥店醫(yī)保相關(guān)制度范文

一、高度重視，提高認(rèn)識(shí)

為切實(shí)做好我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作，我局給予了高度重視，始終把這項(xiàng)工作作為踐行黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)，黨委、政府減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，密切黨群、干群關(guān)系和構(gòu)建和諧社會(huì)的一件大事來(lái)抓。充分認(rèn)識(shí)到了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，是幫助城鄉(xiāng)居民抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑做好這項(xiàng)工作，對(duì)解決城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”問題，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，促進(jìn)縣域經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的重要意義。

二、2015年工作開展情況

（一）參保情況

通過(guò)各種方式宣傳我縣廣大城鄉(xiāng)居民真切地體會(huì)到了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的好處，參加、支持、擁護(hù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的自覺性有了進(jìn)一步提高。

——城鄉(xiāng)居民參保情況：2015年我縣城鄉(xiāng)居民自愿參加醫(yī)療保險(xiǎn)的有85922人（其中城鎮(zhèn)居民833人<選擇一檔繳費(fèi)的有693人，選擇二檔繳費(fèi)的有140人>，農(nóng)村居民85089人）。農(nóng)村居民應(yīng)參合人數(shù)為85948人，參合率達(dá)99%。

——城鎮(zhèn)職工參保情況：2015年，我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)3885人，參保達(dá)100%。

（二）資金到位、上解情況

1、城鄉(xiāng)居民資金到位、上解情況

——到位情況：（1）2015年我縣城鄉(xiāng)居民（新農(nóng)合）人均籌資達(dá)390元標(biāo)準(zhǔn)，全縣應(yīng)籌資總額為3318.47萬(wàn)元，截止10月30日實(shí)際到位城鄉(xiāng)居民（新農(nóng)合）資金2888.993萬(wàn)元(其中中央配套資金1421萬(wàn)元，省配套資金520萬(wàn)元，州配套資金136.82萬(wàn)元，縣配套資金205.23萬(wàn)元，個(gè)人籌集604.254萬(wàn)元）。（2）到位2013年城鄉(xiāng)居民大病賠付款75.88萬(wàn)元，到位2015年城鄉(xiāng)居民大病賠付款10萬(wàn)元。

——基金上解情況：上解州財(cái)政城鄉(xiāng)居民基金3578.24萬(wàn)元。

2、城鎮(zhèn)職工資金到位、上解情況

——到位情況：（1）1—10月城鎮(zhèn)職工資金到位814.16萬(wàn)元,（2)離休人員醫(yī)?；?0萬(wàn)元。

——基金上解情況：上解2015年城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保費(fèi)61.94萬(wàn)元。上解職工統(tǒng)籌基金1645萬(wàn)元

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店管理情況

為進(jìn)一步加強(qiáng)我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，保障我縣職工、城鄉(xiāng)居民享有醫(yī)療健康保障的權(quán)益和利益。按照《州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度暫行辦法》、《藏族自治州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及州醫(yī)保局關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理有關(guān)規(guī)定，我局做了大量工作。

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店《服務(wù)協(xié)議》簽訂工作

3月26日，一是我局召集全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店負(fù)責(zé)人召開了“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）醫(yī)療服務(wù)協(xié)議簽訂暨相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)會(huì)”。并簽訂了《2015年以來(lái)保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》。二是從“醫(yī)療報(bào)銷單據(jù)不規(guī)范、過(guò)度診療、外傷報(bào)銷把關(guān)不嚴(yán)、個(gè)人單次刷卡費(fèi)用較大”等九個(gè)方面通報(bào)了去年我縣各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店在從事醫(yī)療服務(wù)行為中存在的問題，提出了六個(gè)方面整改意見。三是對(duì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店今后的工作開展，從“責(zé)任、義務(wù)、利益”三方面進(jìn)行作了今后相關(guān)工作要求。

2、醫(yī)療監(jiān)督檢查管理工作

5月23日至28日，6月24-25日我局抽調(diào)審核、會(huì)計(jì)等相關(guān)人員，組成工作組，深入全縣23個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和4個(gè)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2家藥店，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行了監(jiān)督檢查。一是查看了各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)窗口醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程和工作開展情況。二是查看了各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦內(nèi)控制度建設(shè)。三是查看了院內(nèi)各科室醫(yī)療文書的書寫及藥品、診療項(xiàng)目收費(fèi)等情況，并走訪院內(nèi)病人就醫(yī)療服務(wù)行為及價(jià)格進(jìn)行了了解。四是聽取了各片區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展情況和存在問題的匯報(bào)。五是工作組在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院病人中進(jìn)行走訪了解。

針對(duì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題工作組召集醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人召開了“意見反饋會(huì)”，對(duì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在在問題給予了指出，并提出了整改措施。

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)安裝工作

為進(jìn)一步加強(qiáng)我縣醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)，提升縣內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)群眾的能力，更好地方便群眾、服務(wù)群眾，促進(jìn)我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利開展。

在州、縣人社局的高度重視下，在州醫(yī)保局和州信息中心的大力支持下，5月23-28日我局積極協(xié)助州信息中心工作人員，一是為我縣4個(gè)縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣人民醫(yī)院、縣藏醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣計(jì)生指導(dǎo)站）4個(gè)片區(qū)中心衛(wèi)生院（洛須、蝦扎、溫波、瓦土中心衛(wèi)生院）安裝了城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診、住院結(jié)算及門診購(gòu)藥刷卡軟件系統(tǒng)。二是5月31-6月1日組織各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)保經(jīng)辦人員共25人開展了“城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診、住院結(jié)算及門診購(gòu)藥刷卡軟件系統(tǒng)上機(jī)實(shí)際操作培訓(xùn)”。三是截至目前，我縣已有8個(gè)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，告別了手工審核、手工報(bào)銷的歷史。

（五）基金管理情況

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)基金管好用活，發(fā)揮其應(yīng)有的作用，是黨委、政府和廣大農(nóng)民群眾最為關(guān)心的問題。按照《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理辦法》、《省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法》和《基金運(yùn)行暫行辦法》，一是縣財(cái)政設(shè)立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)基金專戶，實(shí)行專戶管理；二是為了確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行，縣人社、財(cái)政聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)基金管理的通知》和《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療基金管理的通知》，結(jié)合我縣實(shí)際制定了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）縣外住院就醫(yī)病人補(bǔ)償資金支付辦法，方便了參保農(nóng)牧民群眾，也進(jìn)一步完善了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金封閉運(yùn)行制度；三是為確保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全、有效，其實(shí)施效果一定程度上取決于基金的籌集、管理與使用的效率和效益。目前，按照財(cái)務(wù)管理制度和審計(jì)制度的要求，我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療基金堅(jiān)持做到了?？顚Ｓ谩舸鎯?chǔ)、封閉運(yùn)行。

（六）醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移工作情況

全年，辦理州外醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移2個(gè)，退還個(gè)人醫(yī)保賬戶基金4800.00元（杜佳亮-廣漢，程宇-德陽(yáng)）。

（七）“二代社?？ā鞭k理情況

按照2015年全州“二代社會(huì)保障卡”發(fā)放工作視頻會(huì)議要求，全年在縣行政局的高度重視下，在縣農(nóng)行的積極協(xié)助下就我縣第一批“二代卡”的發(fā)放工作取得了階段性成效。一是截止10月30日共向全縣78個(gè)機(jī)關(guān)單位、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、場(chǎng)）發(fā)放第一批“二代社?？ā?436張；二是對(duì)各單位未領(lǐng)卡人員進(jìn)行了清理，并收集了二代身份證復(fù)印件等相關(guān)信息三是就“戶籍在州外人員二代社?？ā鞭k理程序及辦卡、換卡程序和流程向全縣各單位進(jìn)行了通報(bào)。

（八）目標(biāo)工作任務(wù)完成情況

——參保率：一是2015年城鄉(xiāng)居民（新農(nóng)合）醫(yī)療保險(xiǎn)參合率達(dá)99%，完了國(guó)家、省、州和醫(yī)改辦提出參合率達(dá)97%以上的目標(biāo)任務(wù)。二是城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)達(dá)833人，完成了省州下達(dá)的800人目標(biāo)人數(shù)。

——住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比：今年我縣城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷比達(dá)78.2%，完成了省州下達(dá)的75%的目標(biāo)任務(wù)；住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比達(dá)64.3%，完成了國(guó)家、省、州和醫(yī)改辦提出達(dá)60%的目標(biāo)任務(wù)。

（九）待遇支付情況

——受益人次：截止10月30日，一是城鄉(xiāng)居民受益人次達(dá)23987人次（其中住院補(bǔ)償3391人次，門診統(tǒng)籌補(bǔ)償20596人次）。二是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)受益人次達(dá)10593人次（其中住院223人次，離休傷殘41人次，門診刷卡10329人次）。

——補(bǔ)償支出：截止10月30日，一是城鄉(xiāng)居民共支付待遇1340.79萬(wàn)元（其中住院補(bǔ)償1250.94萬(wàn)元，門診統(tǒng)籌補(bǔ)償89.85萬(wàn)元）。二是城鎮(zhèn)職工支付待遇584.95萬(wàn)元（其中統(tǒng)籌基金支付354,42萬(wàn)元，門診個(gè)人刷卡支付153.2萬(wàn)元，離休<傷殘>基金支付47.9萬(wàn)元，公務(wù)員<企業(yè)>補(bǔ)助支付29.43萬(wàn)元）

三、存在的問題

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比和實(shí)際費(fèi)用補(bǔ)償比偏低。

一是我縣參合群眾去年就醫(yī)當(dāng)年未來(lái)報(bào)銷，在今年報(bào)銷中按照去年就診醫(yī)院報(bào)銷比例補(bǔ)償，致使補(bǔ)償比例下降，政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比較低。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別省級(jí)和省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥范圍廣，超出了規(guī)定的藥品目錄范圍，致使自費(fèi)藥品費(fèi)用較高，群眾住院就醫(yī)實(shí)際費(fèi)用補(bǔ)償比較低。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償縣外流向比重較大。

一是我縣所處的地理和區(qū)域位置，地處川、青、藏三省區(qū)結(jié)合部，到青海等地就診既交通方便，又無(wú)語(yǔ)言障礙，當(dāng)?shù)厝罕娙ナ⊥饩歪t(yī)的較多。二是到我省或州內(nèi)路途較遠(yuǎn)，加上縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)較為滯后，無(wú)法滿足廣大群眾日益增長(zhǎng)的就醫(yī)需求。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管難度大。

由于縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)少，在缺乏競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)的情況下，容易出違規(guī)行為。一是通過(guò)審核發(fā)現(xiàn)，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“掛床”住院的違規(guī)現(xiàn)象。二是經(jīng)辦服務(wù)窗口醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度不健全、不完善。三是醫(yī)療文書住院清單項(xiàng)目填寫不規(guī)范。四是個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在床位費(fèi)不按醫(yī)院等級(jí)收費(fèi)，手術(shù)費(fèi)偏高的現(xiàn)象。

（四）工作經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足。

由于我縣地方財(cái)政拮據(jù)，工作經(jīng)費(fèi)緊缺，加上我縣幅員25191平方公里，面大且廣，交通工具缺乏，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳、監(jiān)督工作難度大，工作經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足，嚴(yán)重地制約了工作的正常開展。

（五）居民醫(yī)療保險(xiǎn)難度大，擴(kuò)面征繳困難。

主要存在群眾對(duì)補(bǔ)償政策和程序不了解，對(duì)政策期望值過(guò)高，認(rèn)為報(bào)銷比例太低，報(bào)銷藥品范圍過(guò)窄。

四、2016年工作計(jì)劃

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作是一項(xiàng)民心工程，是黨委、政府減輕農(nóng)牧民負(fù)擔(dān)，密切黨群、干群關(guān)系和構(gòu)建和諧社會(huì)的一項(xiàng)惠民工程。我局在做好醫(yī)療保險(xiǎn)日常工作的同時(shí)，就2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作作如下安排：

1、進(jìn)一步加強(qiáng)廣大群眾對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策、報(bào)銷辦法、程序等宣傳，提高全民參保意識(shí)，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利開展。

2、進(jìn)一步加強(qiáng)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理工作，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保參保人員的合法權(quán)益。

3、加大基金自查工作力度，加強(qiáng)基金運(yùn)行分析力度，確保基金安全運(yùn)行。

4、組織開展全縣各機(jī)關(guān)單位、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府會(huì)計(jì)、農(nóng)保員培訓(xùn)，規(guī)范城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌劃撥工作和醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)程序。

5、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，督促規(guī)范各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。

第9篇：藥店醫(yī)保相關(guān)制度范文

一、各項(xiàng)工作指標(biāo)完成情況

一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)任務(wù)數(shù)23000人，完成23003人，征收城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金3079.8萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌基金2044.11萬(wàn)元，個(gè)人帳戶基金1035.69萬(wàn)元；支付參保人員待遇2386.19萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌基金支出1430.61萬(wàn)元，個(gè)人帳戶基金支出955.58萬(wàn)元，本期結(jié)余693.61萬(wàn)元。累計(jì)結(jié)余6594.26萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)余4859.43萬(wàn)元，個(gè)人帳戶基金結(jié)余1734.83萬(wàn)元。

2、審核職工因病住院、門診藥費(fèi)共計(jì)1561人；審核定點(diǎn)醫(yī)院墊付189人次；

3、征收大額保險(xiǎn)費(fèi)163.3萬(wàn)元，支出79萬(wàn)元；

4、安排部署并完成了參保職工健康體檢工作

5、現(xiàn)已整理44人次，大額費(fèi)用計(jì)82.72萬(wàn)元醫(yī)藥費(fèi)，報(bào)市中心統(tǒng)一承保；

二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

截止到11月底，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保任務(wù)數(shù)為21700人，完成23900人，超額完成任務(wù)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院共計(jì)446人次，征收城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)479.19萬(wàn)元，支付參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇370.1萬(wàn)元，本期結(jié)余109.09萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余331.81萬(wàn)元；

三是生育保險(xiǎn)

職工參保人數(shù)886人，職工享受待遇人數(shù)為11人；城鎮(zhèn)居民參保5062人，居民待遇享受26人；征收生育保險(xiǎn)12萬(wàn)元,支付女職工生育保險(xiǎn)待遇6.85萬(wàn)元,本期結(jié)余5.15萬(wàn)元,累計(jì)結(jié)余108.15萬(wàn)元；

四是離休干部醫(yī)療保險(xiǎn)

征收離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌金60.64萬(wàn)元，財(cái)政補(bǔ)貼179.58萬(wàn)元，支出258萬(wàn)元，上年接轉(zhuǎn)18萬(wàn)元；

五是其它工作

1、配合局機(jī)關(guān)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳一次；

2、制定“兩定”單位年終考核標(biāo)準(zhǔn)；

3、通過(guò)中央審計(jì)署的審計(jì)工作；

4、審核支付兩定點(diǎn)劃卡費(fèi)用，并對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督；

5、調(diào)整了繳費(fèi)基數(shù)；

6、門診特殊疾病鑒定265人

二、各項(xiàng)工作具體開展情況

1、進(jìn)一步擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。今年以來(lái)，我們把擴(kuò)面工作作為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的重要工作進(jìn)行部署，在工作思路上樹立了抓好基本點(diǎn)，挖掘增長(zhǎng)點(diǎn)的思路，努力使醫(yī)保覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)展。在工作方法上，采取了宣傳發(fā)動(dòng)，政策驅(qū)動(dòng)、服務(wù)帶動(dòng)和感情推動(dòng)的辦法，增強(qiáng)了單位和個(gè)人參保繳費(fèi)意識(shí)；在落實(shí)手段上，采取了分解任務(wù)，強(qiáng)化責(zé)任，通報(bào)進(jìn)度，跟蹤督查等綜合措施，保證了擴(kuò)面工作穩(wěn)步推進(jìn)。

2、加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收管理工作力度。在積極拓展覆蓋面的同時(shí)，進(jìn)一步加大征收管理工作力度，并按上級(jí)統(tǒng)一部署，全面開展了醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)治理工作。通過(guò)自新完善了一些制度，通過(guò)了中央審計(jì)署的審計(jì)。

3、進(jìn)一步加強(qiáng)“兩定”單位管理。為切實(shí)加強(qiáng)我縣定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店的管理工作，我中心組織專門人手,對(duì)我縣“兩定”單位進(jìn)行不定期抽查，對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店逐一走訪，實(shí)行“量化打分”制度，提升了我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)“兩定”單位的服務(wù)水平。

4、規(guī)范就醫(yī)就藥環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；疬\(yùn)行情況和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的實(shí)際需求將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額設(shè)定為40000元，大力提高了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平，使基本醫(yī)療保障和待遇享受的范圍更廣，水準(zhǔn)更高。針對(duì)門診特殊病種人員、大病醫(yī)療人員、轉(zhuǎn)外地人員、居外地人員、特檢特治人員我們制度和完善了更加規(guī)范的就醫(yī)購(gòu)藥制度，以制度指導(dǎo)他們就醫(yī)購(gòu)藥，保障了醫(yī)?；鹨?guī)范運(yùn)行。

5、繼續(xù)加大征繳力度，穩(wěn)步推進(jìn)困難企業(yè)職工參保。我中心嚴(yán)格審查參保單位申報(bào)工資基數(shù)，各單位在申報(bào)時(shí)，必須如實(shí)上報(bào)職工工資基數(shù)，上報(bào)工資表上需加蓋財(cái)務(wù)公章，根據(jù)縣委、政府對(duì)我市醫(yī)保工作的要求和我縣人社部門本年度工作的規(guī)劃，今年努力解決關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工人員參保問題，此項(xiàng)工作的積極開展為我市社會(huì)穩(wěn)定工作做出了努力。

6、加強(qiáng)醫(yī)?；鸢踩芾恚_保內(nèi)控制度執(zhí)行到位。根據(jù)上級(jí)文件精神，我中心嚴(yán)格按照內(nèi)控制度運(yùn)行，不定期的自查自檢，找出存在的問題，確定整改的方案，落實(shí)整改的措施，完成整改的任務(wù)。過(guò)文件精神的傳達(dá)和工作部署，使全體職工牢固樹立起醫(yī)療保險(xiǎn)基金是老百姓的“救命錢”，基金安全管理紀(jì)律是“高壓線”，醫(yī)?；鸢踩芾碡?zé)任重大的觀念。我們繼續(xù)完善了內(nèi)控管理制度，并要求全體工作人員齊動(dòng)員，人人較真、個(gè)個(gè)落實(shí)，使內(nèi)控管理制度能夠做到精準(zhǔn)、到位、高效運(yùn)行。按照上級(jí)有關(guān)工作安排，我局安排社?；鸢踩芾碜圆楹徒邮軝z查，還接受了審計(jì)署進(jìn)行的社?；鹎謇頇z查，并對(duì)清 查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題進(jìn)行了整改。

7、積極開展“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)，推動(dòng)“文明服務(wù)窗口”建設(shè)。我中心針對(duì)醫(yī)保工作業(yè)務(wù)性強(qiáng)、社會(huì)面廣、群眾關(guān)注度高的窗口單位特點(diǎn)，通過(guò)開展創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)，進(jìn)一步提高了全體干部職工優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)理念，在真心服務(wù)、親情服務(wù)上下功夫，將各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)工作融入服務(wù)之中。一是嚴(yán)格制度。第一位接待來(lái)訪、咨詢、辦事等服務(wù)對(duì)象的工作人員須對(duì)服務(wù)對(duì)象提出的問題和要求承擔(dān)答復(fù)、辦理、引導(dǎo)、協(xié)調(diào)的義務(wù)。規(guī)定工作人員須做到群眾的事情熱情辦，能辦的事情立即辦，一切事情依法辦，不能辦的做好耐心細(xì)致解釋工作。實(shí)行責(zé)任追究制，對(duì)不作為、慢作為、亂作為造成社會(huì)不良影響的，我們嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任追究制，并納入年終工作人員考核內(nèi)容。二是提升服務(wù)意識(shí)。要求全體職工做到精通業(yè)務(wù)、愛崗敬業(yè)、堅(jiān)持原則、依法辦事；堅(jiān)持“四個(gè)一”工作作風(fēng)，即：一張笑臉相迎，一把椅子讓座，一杯茶水解渴，一番話語(yǔ)解惑；尊重服務(wù)對(duì)象，堅(jiān)持文明禮貌用語(yǔ)，堅(jiān)決杜絕故意刁難，推諉扯皮、爭(zhēng)吵現(xiàn)象及簡(jiǎn)單粗暴的工作態(tài)度。三是落實(shí)便民措施。為了進(jìn)一步方便城鎮(zhèn)職工和居民參保就醫(yī)。針對(duì)家住鄉(xiāng)鎮(zhèn)的職工和居民，我們把附近的一些醫(yī)院設(shè)為定點(diǎn)，方便就醫(yī)。并要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為當(dāng)?shù)芈毠?、居民提供?yōu)質(zhì)醫(yī)保就醫(yī)服務(wù)。通過(guò)以上工作措施我們把創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)和文明服務(wù)落到了實(shí)處

三、下一年度工作計(jì)劃

1、1月1日起開始實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。按照市級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑，分步實(shí)施的原則，在全市范圍內(nèi)實(shí)施統(tǒng)一化管理，這將是我縣醫(yī)保中心的工作重點(diǎn)。由于各項(xiàng)工作內(nèi)容均有不同程度的變化，需要我們不斷學(xué)習(xí)，加強(qiáng)自身建設(shè)，才能完成上級(jí)交付我們的任務(wù)。從統(tǒng)籌原則、統(tǒng)籌范圍、基金征繳、醫(yī)保待遇、基金管理與監(jiān)督、醫(yī)療服務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度的建立、信息系統(tǒng)的管理等幾大方面，協(xié)調(diào)好各方面的關(guān)系，保障統(tǒng)籌工作順利平穩(wěn)有序的進(jìn)行。

2、加大擴(kuò)面工作力度。一要加大擴(kuò)面工作力度。研究制定擴(kuò)面計(jì)劃，不斷擴(kuò)大覆蓋面，保證職工、居民、生育保險(xiǎn)穩(wěn)中有進(jìn)，不斷發(fā)展，確保年底完成目標(biāo)任務(wù)。二要加大繳費(fèi)基數(shù)的審核力度。深入各單位，核對(duì)在職與退休人員，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，確?；饝?yīng)收盡收。三要協(xié)調(diào)有關(guān)部門關(guān)系。做好財(cái)政部門的協(xié)調(diào)工作，保證基金及時(shí)到帳。

3、采取過(guò)硬措施，確保居民醫(yī)保征繳任務(wù)完成。一是繼續(xù)加大宣傳力度，確保醫(yī)保政策深入人心。目前我縣城鎮(zhèn)民居除參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員外，絕大部分已參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但仍有一小部分城鎮(zhèn)居民應(yīng)參保對(duì)象沒有參保，屬于醫(yī)保政策覆蓋范圍應(yīng)該攻堅(jiān)的部份。目前我縣低保人員通過(guò)加大工作力度基本已參保，沒有參保人員主要還是對(duì)政府政策不理解和對(duì)醫(yī)保就醫(yī)存在的問題有意見，因此做好醫(yī)保政策宣傳和相關(guān)解釋工作非常重要。二是繼續(xù)做好各機(jī)關(guān)事業(yè)單位對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的配合。對(duì)單位職工家屬、子女的參保，爭(zhēng)取有條件的單位給予福利補(bǔ)助，調(diào)動(dòng)他們的參保積極性。三是繼續(xù)做好進(jìn)城務(wù)工經(jīng)商農(nóng)民和外來(lái)務(wù)工經(jīng)商人員納入城鎮(zhèn)醫(yī)保參保范圍的工作，我縣目前外來(lái)務(wù)工經(jīng)商的人員比較多，凡是具有穩(wěn)定職業(yè)，常住一年以上的城鎮(zhèn)居民享受同等醫(yī)保待遇。