醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理制度范文

1.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處與醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方法不一致。

從當(dāng)前情況來(lái)看，定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保欠費(fèi)收回情況不容樂(lè)觀。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處的撥款有限，多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)保欠費(fèi)都不能按時(shí)收回，且大部分無(wú)法全額收回。這其中的主要原因是醫(yī)保結(jié)算扣款。由于醫(yī)療保障償付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、報(bào)銷病種等方面處理不一致，從而容易導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算審核不通過(guò)產(chǎn)生扣款。而會(huì)計(jì)處理中事先不能預(yù)測(cè)扣款的發(fā)生，收回的金額與實(shí)際發(fā)生的金額不一致，導(dǎo)致會(huì)計(jì)信息的失真，違背了會(huì)計(jì)信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性要求。這些扣款中有些是暫時(shí)性以保證金名義扣押，也有以罰沒性質(zhì)的永久性扣除。大量的醫(yī)保結(jié)算扣款不能收回或不能及時(shí)收回，非常不利于醫(yī)院的資金管理。

2.醫(yī)院醫(yī)保部門和財(cái)務(wù)部門缺乏信息溝通。

醫(yī)院的醫(yī)保部門和財(cái)務(wù)部門是獨(dú)立的兩個(gè)部門，但是往往因?yàn)獒t(yī)保資金管理問(wèn)題有較多業(yè)務(wù)交叉。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)與醫(yī)療保險(xiǎn)處接觸，致力于收回醫(yī)保欠費(fèi)；財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的發(fā)生及收回進(jìn)行會(huì)計(jì)記錄。大多數(shù)醫(yī)保部門人員對(duì)醫(yī)保欠費(fèi)的會(huì)計(jì)處理不了解，以至于只關(guān)心金額收回的問(wèn)題。而財(cái)務(wù)人員因?yàn)閷?duì)醫(yī)保信息的不了解，在進(jìn)行會(huì)計(jì)處理的時(shí)候只能依據(jù)醫(yī)保部門提供的數(shù)據(jù)，對(duì)于收回醫(yī)保欠費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)，扣款情況不甚了解，通常只能進(jìn)行表面的會(huì)計(jì)錄入，不能對(duì)醫(yī)保欠費(fèi)進(jìn)行系統(tǒng)的管理。

3.醫(yī)保賬務(wù)處理混亂。

由于醫(yī)保賬務(wù)處理沒有規(guī)定的方法或準(zhǔn)則約束，在賬務(wù)處理方面醫(yī)院多采用不同的記賬手法。財(cái)務(wù)部門出現(xiàn)醫(yī)保賬混亂的主要原因主要有以下幾個(gè)方面：

（1）市直醫(yī)保處下設(shè)各個(gè)縣區(qū)醫(yī)保處，且醫(yī)保范圍涉及職工醫(yī)保、居民統(tǒng)籌及農(nóng)村合作醫(yī)療，或再細(xì)分為普通醫(yī)保、生育醫(yī)保、工傷醫(yī)保、離休醫(yī)保等門診費(fèi)用及住院費(fèi)用部分。

這導(dǎo)致醫(yī)保資金來(lái)源增加，資金種類繁復(fù)?？颇吭O(shè)置不詳細(xì)，賬務(wù)錄入不準(zhǔn)確等顯然會(huì)造成賬務(wù)處理混亂。財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保進(jìn)行賬務(wù)處理主要依據(jù)醫(yī)保部門報(bào)賬明細(xì)，由于不能及時(shí)獲知醫(yī)保信息的更改，極易出現(xiàn)科目錯(cuò)入情況，也會(huì)產(chǎn)生賬務(wù)混亂的情況。

（2）醫(yī)保欠費(fèi)無(wú)法及時(shí)收回。

費(fèi)用的發(fā)生往往先于資金收回，財(cái)務(wù)核算時(shí)通常先掛賬，再根據(jù)資金收回按月份沖銷。這些核算依據(jù)來(lái)自醫(yī)保部門要回的款項(xiàng)，偶爾有跳月甚至跳年度收回的資金，導(dǎo)致在核算時(shí)間上不連貫致使賬目不清晰。醫(yī)保結(jié)算扣款或財(cái)政赤字導(dǎo)致的無(wú)法全額撥付，這使得財(cái)務(wù)人員在進(jìn)行賬務(wù)處理時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)發(fā)生欠費(fèi)與收回金額不等的情況，這些差額有些是暫扣款項(xiàng)，有些是罰沒款項(xiàng)，也有些是無(wú)款撥付。財(cái)務(wù)人員處理這些問(wèn)題通常沒有一個(gè)明確的準(zhǔn)則約束，處理方法往往不盡相同，這也同時(shí)違背了會(huì)計(jì)信息可比性及準(zhǔn)確性要求。

（3）無(wú)法收回的醫(yī)保欠費(fèi)不能清楚反映。

由于醫(yī)保結(jié)算的時(shí)間差與資金撥付的滯后性，往往前一年度的欠費(fèi)在后兩年中仍有收回的情況，且大部分醫(yī)保欠費(fèi)是無(wú)法全額收回的，產(chǎn)生的差異無(wú)法直觀地反映在賬目中。

（4）醫(yī)保結(jié)算流程往往是醫(yī)保部門先開據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療收據(jù)，而后資金到賬時(shí)再到財(cái)務(wù)部門報(bào)賬。

醫(yī)院的醫(yī)療收據(jù)作為有價(jià)證券存放于財(cái)務(wù)部門，而使用時(shí)一般進(jìn)行連號(hào)登記。醫(yī)保部門因?yàn)樾枰讲煌t(yī)保處結(jié)賬，醫(yī)保入賬不連貫導(dǎo)致票據(jù)號(hào)混亂。不利于有價(jià)證券的安全及管理。

二、建議

1.加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控管理，權(quán)衡醫(yī)院收入與醫(yī)保政策規(guī)定。

針對(duì)出現(xiàn)的醫(yī)保結(jié)算扣款應(yīng)及時(shí)查明原因，將扣款分?jǐn)偟礁鱾€(gè)責(zé)任中心，計(jì)入各自成本。這在一定程度上形成醫(yī)保政策約束，可以減少審核扣款。減少醫(yī)院資金損失。

2.建立定期對(duì)賬制度。

對(duì)賬務(wù)不相符情況及時(shí)溝通處理。不僅可以增加醫(yī)保賬務(wù)錄入準(zhǔn)確性，醫(yī)保部門人員在與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處對(duì)賬結(jié)算中更有針對(duì)性。

3.合理設(shè)置會(huì)計(jì)科目，清晰反映醫(yī)保資金收回情況。

財(cái)務(wù)部門應(yīng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用按各地區(qū)實(shí)際情況劃分明細(xì)，醫(yī)保資金收回按對(duì)應(yīng)科目及時(shí)入賬沖銷欠費(fèi)。及時(shí)處理醫(yī)保未收回欠費(fèi)，對(duì)發(fā)生的醫(yī)保結(jié)算扣款區(qū)分暫時(shí)性扣款和永久性扣款。對(duì)暫時(shí)性扣款采取先掛賬，實(shí)際收回后再?zèng)_銷；對(duì)確定無(wú)法收回的欠費(fèi)由相關(guān)負(fù)責(zé)人確認(rèn)簽字后計(jì)提壞賬準(zhǔn)備。準(zhǔn)確反映醫(yī)院醫(yī)保欠費(fèi)的賬面價(jià)值，防止虛增應(yīng)收醫(yī)療款造成醫(yī)院資產(chǎn)的虛高。建議開具醫(yī)療收據(jù)結(jié)算醫(yī)保欠費(fèi)時(shí)可采用預(yù)借票據(jù)方式。開具發(fā)票時(shí)即入賬，待資金收回時(shí)沖銷借款。此方式不僅能保證有價(jià)證券的使用安全，也可在一定程度上約束醫(yī)保催款人員，積極推進(jìn)醫(yī)保欠費(fèi)的收回工作。

三、總結(jié)

第2篇：醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理制度范文

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療糾紛 組建職能部門 完善機(jī)制

1.醫(yī)院產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)的原因

近年來(lái)，在我國(guó)醫(yī)療體制改革的新形勢(shì)下，國(guó)內(nèi)各類型醫(yī)院均取得了良好的發(fā)展機(jī)遇，隨著醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用也水漲船高，醫(yī)療欠費(fèi)也隨之不斷增多。醫(yī)療欠費(fèi)的增多不僅增加形成壞賬的可能，同時(shí)影響了醫(yī)院資金的周轉(zhuǎn)，有的已經(jīng)嚴(yán)重影響到醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)療欠費(fèi)形成的原因既有外部因素，也有內(nèi)部因素，外部因素主要有醫(yī)療糾紛、意外事故；內(nèi)部因素主要有醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷、醫(yī)院內(nèi)部管理制度不完善等因素。

1.1醫(yī)療糾紛

病人認(rèn)為醫(yī)院在救治病人時(shí)存在技術(shù)或責(zé)任缺陷或病人認(rèn)為醫(yī)院收費(fèi)不合理，認(rèn)為使用了不必要檢查、治療和藥品等而拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用造成欠費(fèi)。目前，醫(yī)療糾紛報(bào)道不時(shí)見諸電視和報(bào)刊，醫(yī)療責(zé)任事故和技術(shù)事故引入刑法之中，這雖然對(duì)規(guī)范醫(yī)院行為和保護(hù)患者起到了積極作用，但也給醫(yī)院留下了不少后患。有些患者借機(jī)尋事，其目的就是想減免醫(yī)療費(fèi)用，甚至以賠償相威脅。動(dòng)輒上訴法院，或披露于報(bào)端。醫(yī)院礙于聲譽(yù)，只好妥協(xié)忍讓，減收醫(yī)療費(fèi)。

1.2意外事故、綠色通道形成的欠費(fèi)

發(fā)生意外事故的無(wú)主病人欠費(fèi)， 隨著人們生活節(jié)奏的加快，急診和意外事故的發(fā)生呈明顯上升趨勢(shì)，對(duì)于生命垂危的病人，只要進(jìn)入醫(yī)院，醫(yī)院就要提供全程監(jiān)護(hù)和服務(wù)，挽救病人生命成了醫(yī)生唯一的使命。然而有些無(wú)法確認(rèn)單位和家屬的重危病人所發(fā)生的費(fèi)用，往往在事后使醫(yī)院陷入尷尬境地，無(wú)人支付，無(wú)處追討。[1]另外，為了簡(jiǎn)便、快捷的救治危重病人，近年來(lái)各醫(yī)院先后建立綠色通道， 使許多危重病人重獲生命，受到了社會(huì)的贊揚(yáng)。但與此同時(shí)，各醫(yī)院也遺留下許多醫(yī)療欠費(fèi)現(xiàn)象。其原因是這些被搶救的病人中，有一部分是外來(lái)農(nóng)民工、精神病人、老年癡呆癥和交通事故的患者，他們中絕大部分無(wú)力支付或根本不付醫(yī)療費(fèi)用。

1.3醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議形成的欠費(fèi)

醫(yī)保病人出院結(jié)算時(shí)，根據(jù)醫(yī)保協(xié)議規(guī)定，病人只需支付很少數(shù)額的個(gè)人自負(fù)部分，醫(yī)保報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)全部由醫(yī)院先行墊付。然后，經(jīng)過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)人員審核后，剔除因違規(guī)不予支付部分，并處以違規(guī)部分5~10倍罰款。這樣醫(yī)院的墊付款與實(shí)際收到的撥付款之間就形成了時(shí)間上的差異和數(shù)量上的差額。[2]另外，由于醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策把握不準(zhǔn)，理解不透徹，對(duì)參保病人不合理的要求不制止，造成給病人盲目檢查和開藥等；另外一些醫(yī)生在診療過(guò)程中，不注重病種與檢查、治療、用藥的關(guān)系，而是注重大型檢查、高精尖設(shè)備和使用貴重的藥品，造成了衛(wèi)生資源的浪費(fèi)和資金的大量支出，致使醫(yī)保動(dòng)態(tài)值超標(biāo)，醫(yī)保拒付參保人員就診發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，并按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)中心的規(guī)定和考核辦法結(jié)算，若有違反相關(guān)規(guī)定的將扣除相當(dāng)比例的醫(yī)療費(fèi)用。

1.4管理制度不完善

管理制度不健全，病人住院押金不能及時(shí)催交，各項(xiàng)檢查、治療費(fèi)用送達(dá)滯后造成欠費(fèi)。收費(fèi)價(jià)格執(zhí)行不徹底，造成欠費(fèi)。有的醫(yī)護(hù)人員技術(shù)不過(guò)關(guān)，不嚴(yán)格按醫(yī)療程序進(jìn)行，造成醫(yī)療糾紛，使患者拒付費(fèi)用?；颊咴谥委熎陂g，需要進(jìn)行檢查、化驗(yàn)、用藥、治療等診療項(xiàng)目，由于不能及時(shí)與病人溝通或解釋不清楚，使患者產(chǎn)生疑慮，態(tài)度生硬，作風(fēng)拖拉，對(duì)病人缺乏同情心，合理服務(wù)需求的不到滿足，或因費(fèi)用結(jié)算出現(xiàn)差錯(cuò)，結(jié)算手續(xù)煩雜而病人對(duì)醫(yī)療過(guò)程缺乏足夠的了解，從而導(dǎo)致欠費(fèi)的產(chǎn)生。這類病人的醫(yī)療欠費(fèi)約占總額的2.1%。

2.醫(yī)療款項(xiàng)改進(jìn)的建議

要提高醫(yī)療應(yīng)收賬款的周轉(zhuǎn)率，且盡量減少壞賬損失，對(duì)醫(yī)療單位而言，既有可控因素，也有不可控因素。不可控因素需要從立法部門和執(zhí)法部門入手，可控因素從單位內(nèi)部加強(qiáng)醫(yī)保政策的培訓(xùn)，完善應(yīng)收醫(yī)療賬款的管理機(jī)制。

2.1醫(yī)療糾紛的治理

加強(qiáng)醫(yī)療安全管理、規(guī)范醫(yī)療流程、提高醫(yī)療技術(shù)水平、增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通、防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在新型醫(yī)患關(guān)系中，人們不再僅僅局限于要求醫(yī)務(wù)人員提供良好的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，同時(shí)要求醫(yī)患雙方有更多的交流以及對(duì)病情變化發(fā)展、醫(yī)生診療方案的知情權(quán)。在努力提高醫(yī)療技術(shù)水平的同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增加患者的信任度和醫(yī)療的透明度，有效防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，減少因醫(yī)療糾紛而形成的欠費(fèi)。同時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育。強(qiáng)化全員“以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療管理，改善醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛，在百姓心中樹立良好形象。

2.2組建職能部門

110、120來(lái)源的交通事故病人，這些患者在入院的同時(shí)，醫(yī)院是本著“救死扶傷、治病救人”為原則，先救治，后催繳。醫(yī)院應(yīng)與交警部門加強(qiáng)聯(lián)系，簽訂協(xié)議，如果肇事車輛繳納意外事故保險(xiǎn)的，由交警中隊(duì)簽發(fā)出院一次性結(jié)算擔(dān)保書，在病人出院時(shí)，由交警部門簽發(fā)轉(zhuǎn)帳支票一次性結(jié)清。如果肇事車輛沒有繳納意外事故保險(xiǎn)的，交警部門根據(jù)肇事者所交金額簽發(fā)限額擔(dān)保書。住院部門根據(jù)所用醫(yī)藥費(fèi)情況，及時(shí)下發(fā)催款通知書，由病人家屬到交警部門領(lǐng)取限額擔(dān)保書，病人出院時(shí)，財(cái)務(wù)部門根據(jù)限額擔(dān)保書到交警部門結(jié)清款項(xiàng)。這樣可以有效的避免交通事故病人的大額欠費(fèi)。交通部門也可增設(shè)職能部門，協(xié)助醫(yī)療單位追回欠款，或者建立預(yù)警機(jī)制，交通部門內(nèi)設(shè)職能科室與醫(yī)療單位內(nèi)設(shè)職能科室對(duì)接。

2.3完善內(nèi)部機(jī)制管理

對(duì)于可控因素的治理，一方面加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用的管理，另一方面管理機(jī)制的效用發(fā)揮。

(1)加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用的管理。首先，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的學(xué)習(xí)。醫(yī)院要定期組織人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。無(wú)論是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員還是財(cái)務(wù)人員都要熟練地掌握醫(yī)保政策的具體內(nèi)容以及每一時(shí)段的變化。醫(yī)務(wù)人員要轉(zhuǎn)變醫(yī)生只管看病不管費(fèi)用的觀念，加深對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的理解，才能規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，使醫(yī)院和患者之間實(shí)現(xiàn)雙贏。其次，要根據(jù)醫(yī)保政策制定出合理的醫(yī)保分科指標(biāo)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。醫(yī)保分科指標(biāo)是指醫(yī)院每月對(duì)臨床科室醫(yī)保住院管理進(jìn)行量化考核所制定的指標(biāo)。分科指標(biāo)的制定是以科室年度醫(yī)?；颊叱鲈航Y(jié)算費(fèi)用為基本數(shù)據(jù)，扣除不合理費(fèi)用后結(jié)合醫(yī)保結(jié)算定額制定出科室年度醫(yī)?？刂浦笜?biāo)。其目的是控制醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者個(gè)人負(fù)擔(dān)，控制醫(yī)保超支。再次，試行臨床路徑管理模式，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。臨床路徑管理是醫(yī)務(wù)人員針對(duì)特定的診斷或手術(shù)所作的最適當(dāng)?shù)挠许樞蚝蜁r(shí)間性的醫(yī)護(hù)計(jì)劃，使患者得到最適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。[3]最后，要加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算的管理。加強(qiáng)與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的溝通，完善醫(yī)保信息的傳輸，減少因雙方數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上差異造成醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算上的延誤，減少資金占用的時(shí)間，提高資金的使用效率。

(2)建立醫(yī)生、護(hù)理、財(cái)務(wù)三位一體的住院費(fèi)用管理制度。由住院處打印一日清單，反映病人醫(yī)藥費(fèi)用開支情況和結(jié)余情況，收費(fèi)員及時(shí)將清單送達(dá)各病區(qū)，由醫(yī)護(hù)人員發(fā)放到患者手中，督促其及時(shí)補(bǔ)交費(fèi)用，避免欠費(fèi)的形成。[4]并將病人欠費(fèi)與科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，將病人欠費(fèi)作為一項(xiàng)考核指標(biāo)，防止臨床科室只顧收病人而不顧欠費(fèi)，充分調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)護(hù)人員的積極性，改變傳統(tǒng)行醫(yī)觀念，及時(shí)催交住院費(fèi)用，一旦發(fā)生欠費(fèi)由科室負(fù)責(zé)追回。

(3)加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，全面提高醫(yī)療隊(duì)伍的業(yè)務(wù)水平。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)教育和”三基”培訓(xùn)，建立醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)績(jī)效考核制度，規(guī)范行醫(yī)行為，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，采取相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，將醫(yī)療質(zhì)量與個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，不讓病人有空子可鉆。杜絕病患及家屬以醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差、醫(yī)療責(zé)任事故、醫(yī)療技術(shù)事故為借口的逃費(fèi)行為。

(4)加快醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實(shí)行全院信息一體化的運(yùn)行，不僅使病人能隨時(shí)了解醫(yī)療費(fèi)用的使用情況，而且也便于病人及其家屬及時(shí)籌集款項(xiàng)，從而保證治療的正常運(yùn)行。同時(shí)，由病區(qū)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)，各職能科室根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，這樣，既能使各項(xiàng)費(fèi)用及時(shí)入賬，又能杜絕亂收費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。

3.結(jié)語(yǔ)

總之,對(duì)醫(yī)療欠費(fèi)要實(shí)行全方位的管理，醫(yī)院的管理者必須高度重視，根據(jù)實(shí)際情況，制定出一整套的規(guī)章制度，各部門管理人員應(yīng)按照規(guī)章制度嚴(yán)格管理，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)格把關(guān)，采取各種有力措施，齊抓共管，將醫(yī)療欠費(fèi)降到最低水平。只有全員參與，共同管理，才能取得良好的效果，才能不斷提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

參考文獻(xiàn)：

[1]甄忠利.住院病人醫(yī)療欠費(fèi)形成的原因及對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)雜志,2004,5(23):46.

[2]文光慧.對(duì)醫(yī)?！熬芨丁眴?wèn)題的分析及思考[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理雜志,2003,10(184):603.

第3篇：醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保;自助收費(fèi);準(zhǔn)確性;信息化

自2009年我國(guó)啟動(dòng)新醫(yī)改以來(lái)，就提出了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥一體化配套改革。其中醫(yī)保統(tǒng)一協(xié)調(diào)三者關(guān)系，起著相當(dāng)關(guān)鍵的角色，對(duì)醫(yī)院過(guò)度性醫(yī)療、違規(guī)性收費(fèi)，以及個(gè)人、團(tuán)伙的騙保行為起著約束、整治作用，尤其是2021年5月1日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》［1］，表明了國(guó)家對(duì)機(jī)構(gòu)和個(gè)人違章，以及欺騙、詐騙等騙保行為零容忍的立場(chǎng)。目前絕大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)保業(yè)務(wù)運(yùn)行在計(jì)算機(jī)信息化系統(tǒng)上，如何使用信息化技術(shù)來(lái)保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、符合醫(yī)?；鹗褂靡?guī)則，應(yīng)該成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門共同關(guān)注的事項(xiàng)。醫(yī)院人均住院費(fèi)用一般遠(yuǎn)大于人均門診人次的費(fèi)用，住院醫(yī)保收入也一般都多于門診醫(yī)保收入，所以國(guó)家、省、市各級(jí)醫(yī)療保障部門以住院控費(fèi)為抓手，近年來(lái)密集推出各種政策措施［2］。適逢國(guó)家同時(shí)在推智慧醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，把信息化技術(shù)和平臺(tái)用于“自助醫(yī)?！保梢詾獒t(yī)保自助收費(fèi)的準(zhǔn)確性提供系統(tǒng)性支持，防止過(guò)度醫(yī)療，減少人工操作和失誤，規(guī)避醫(yī)保政策風(fēng)險(xiǎn)，本文就有關(guān)的實(shí)踐做以下總結(jié)和探討。

1對(duì)象與方法

某院是深圳地區(qū)一家三級(jí)甲等婦幼專科醫(yī)院，日門診量在5000～7000人次，實(shí)際開放床位836張，病床使用率80.8%。醫(yī)保科有7人，負(fù)責(zé)全院醫(yī)保物價(jià)管理及醫(yī)保窗口咨詢工作。2017年12月由醫(yī)?？茽款^，聯(lián)合醫(yī)務(wù)、信息、病案、財(cái)務(wù)、質(zhì)控等職能部門成立醫(yī)保聯(lián)合協(xié)調(diào)工作組，在臨床科室設(shè)立醫(yī)保信息專員［3］，較早地把握住了醫(yī)保支付改革方向，提前就疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosisrelatedgroup，DRG)、病種分值付費(fèi)的原理和方法進(jìn)行了全院性的繼續(xù)教育培訓(xùn)，并參與了深圳版的病案首頁(yè)格式設(shè)計(jì)。為此該院成為深圳市C－DRG醫(yī)保收付費(fèi)改革［4］9家試點(diǎn)醫(yī)院之一，2021年2月起，又率先對(duì)接深圳市DIP醫(yī)保病種分值付費(fèi)。按照醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組的部署，某院醫(yī)?？粕暾?qǐng)到“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”經(jīng)費(fèi)，信息中心負(fù)責(zé)具體實(shí)施，從患者自助和院方自查兩個(gè)維度完善了收費(fèi)準(zhǔn)確性控制機(jī)制，對(duì)醫(yī)院住院原有流程和信息系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化、改造。

1．1落實(shí)“智慧服務(wù)”標(biāo)準(zhǔn)，把自助收費(fèi)從門診擴(kuò)展到住院醫(yī)保

“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”立項(xiàng)前，某院醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組就在省市專家的指導(dǎo)下，深入學(xué)習(xí)了醫(yī)保法規(guī)條文和DRG、病種分值付費(fèi)等文件通知，按照信息化項(xiàng)目管理的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行需求分析，對(duì)照最新的醫(yī)保政策來(lái)制定數(shù)據(jù)質(zhì)量控制規(guī)則，梳理醫(yī)保患者經(jīng)門診醫(yī)生收治入院到出院結(jié)算整個(gè)流程，更新藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材目錄醫(yī)保三大目錄，驗(yàn)證相關(guān)的手麻、檢驗(yàn)、醫(yī)生工作站等多個(gè)子系統(tǒng)數(shù)據(jù)一致性，力圖把計(jì)算機(jī)軟硬件跟網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)整合起來(lái)，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的合規(guī)性、準(zhǔn)確性，通過(guò)患者自助服務(wù)模式來(lái)彌補(bǔ)臨床醫(yī)護(hù)人員、登記收費(fèi)人員、醫(yī)保物價(jià)人員的人力不足。某院是2015年大規(guī)模在門診候診大廳架設(shè)自助機(jī)，先是給門診自費(fèi)患者提供掛號(hào)、收費(fèi)、打印門診病歷等服務(wù)，后擴(kuò)展到深圳市醫(yī)?；颊?，的確大大減輕了高峰期排隊(duì)壓力，也減少了窗口收費(fèi)人員?！白≡横t(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”正值國(guó)家衛(wèi)生健康委智慧醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)之《醫(yī)院智慧服務(wù)分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系》［5］正式頒布，其中“2級(jí):醫(yī)院內(nèi)部的智慧服務(wù)”包括在線支付、床旁結(jié)算，以及“醫(yī)?；颊呖赏ㄟ^(guò)自助機(jī)完成結(jié)算”等，“5級(jí):基于醫(yī)院的智慧醫(yī)療健康服務(wù)基本建立……醫(yī)保類線上支付等”。為此納入“智慧服務(wù)”所有涉及醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)，將門診自助機(jī)的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)擴(kuò)展到住院醫(yī)保登記和收費(fèi)結(jié)算，開發(fā)了醫(yī)保物價(jià)及住院清單查詢系統(tǒng)、預(yù)交金自助繳費(fèi)系統(tǒng)［6］、自助出院結(jié)算及醫(yī)保支付系統(tǒng)，用安裝在病區(qū)的自助機(jī)代替相當(dāng)一部分院方工作人員的服務(wù)，緩解了患者集中辦理出院結(jié)算的壓力。另外，優(yōu)化住院部床旁結(jié)算流程，以線上支付替代以前的便民服務(wù)措施(收費(fèi)員推結(jié)算小車到病房辦理出院結(jié)算)。患者可以用自己的手機(jī)下載醫(yī)院自助出院結(jié)算APP，瀏覽治療項(xiàng)目清單和醫(yī)保報(bào)銷比例，審核無(wú)誤后即可支付住院費(fèi)用，無(wú)紙化的住院費(fèi)用電子票據(jù)也就“開出”保存在手機(jī)里。當(dāng)然患者還是可以到病區(qū)自助機(jī)自行打印蓋有醫(yī)院印章的紙質(zhì)發(fā)票。若對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目和金額有疑問(wèn)，患者可以隨時(shí)質(zhì)詢APP的“在線真人客服”，即使是晚上，該院在開通“機(jī)器人客服”之外也安排有1名值班人員。

1．2對(duì)接“數(shù)字醫(yī)?！辟Y源，實(shí)時(shí)更新醫(yī)保和物價(jià)規(guī)則，提前預(yù)警

“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”于2021年2月啟用DRG/DIP整合平臺(tái)和醫(yī)保物價(jià)精細(xì)化管理系統(tǒng)，向醫(yī)保開放住院電子病歷數(shù)據(jù)接口，系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)強(qiáng)調(diào)雙向數(shù)據(jù)交換。并于2021年5月7日順利地通過(guò)了廣東省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保平臺(tái)的“API嵌入式接口”的驗(yàn)收，即按照醫(yī)保2021年最新的規(guī)則要求和統(tǒng)計(jì)口徑實(shí)時(shí)向省市醫(yī)保部門上傳醫(yī)保結(jié)算清單。在臨床醫(yī)生工作站的同一操作界面集成“醫(yī)保物價(jià)規(guī)則庫(kù)”，該庫(kù)技術(shù)上實(shí)現(xiàn)“數(shù)字醫(yī)?！焙汀熬W(wǎng)上醫(yī)院”對(duì)接，跟蹤醫(yī)保和物價(jià)規(guī)則變動(dòng)并實(shí)時(shí)更新?！安》N分值庫(kù)(DIP)”和“C－DRG指標(biāo)庫(kù)”也放在這一平臺(tái)，醫(yī)?？凭唧w負(fù)責(zé)基礎(chǔ)字典和三大醫(yī)保目錄維護(hù)，下放藥品審核權(quán)限給臨床科室醫(yī)保信息專員，把國(guó)際疾病分類ICD－10、手術(shù)與操作分類ICD－9－CM－3的編碼及維護(hù)權(quán)限給病案編碼人員。臨床醫(yī)生在撰寫首次病程記錄時(shí)，系統(tǒng)就會(huì)顯示彈窗信息“某某病種的分值、平均治療費(fèi)用、平均住院時(shí)間”，治療期間醫(yī)生開的醫(yī)囑若涉及超標(biāo)或違規(guī)的項(xiàng)目，系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警。醫(yī)生也可以通過(guò)集成的“醫(yī)保審核”按鍵，在患者出院前進(jìn)行批量自查，若對(duì)于自查結(jié)果或醫(yī)保規(guī)則有疑問(wèn)，醫(yī)生可以跟科里的醫(yī)保信息專員和醫(yī)?？迫藛T討論。醫(yī)保科人員有專門的管理模塊，每天集中審核待出院患者的結(jié)算項(xiàng)目，也可預(yù)先干預(yù)“特殊患者”、“特殊醫(yī)生”的診療過(guò)程，規(guī)避數(shù)據(jù)上傳“醫(yī)保拒付”的風(fēng)險(xiǎn)。

1．3緊抓“數(shù)據(jù)質(zhì)量”管理，確保醫(yī)保準(zhǔn)確性進(jìn)入PD-CA良性循環(huán)

應(yīng)該承認(rèn)應(yīng)用新技術(shù)肯定會(huì)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，自助收費(fèi)增加了患者選擇的靈活性，減少了醫(yī)院的人力投入，但是也增大了出錯(cuò)概率。為控制醫(yī)保差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)保聯(lián)合工作組以數(shù)據(jù)質(zhì)量為抓手，以醫(yī)保拒付率來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)保自助收費(fèi)準(zhǔn)確性，把“全面質(zhì)量管理(Totalqualitymanage-ment，TQM)”［7］的理念貫徹到“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”中。首先計(jì)劃(Plan)階段是建章立制，覆蓋宣講培訓(xùn)、登記入院、病程監(jiān)控、結(jié)算出院、醫(yī)保總結(jié)整個(gè)流程，確保計(jì)劃有效落實(shí)。醫(yī)保自助收費(fèi)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，是基于醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)中心(Clinicaldatarepository，CDR)［8］基礎(chǔ)上的閉環(huán)式數(shù)據(jù)治理。根據(jù)醫(yī)保拒付和院方自查的歷史數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組把《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》和醫(yī)保結(jié)算清單統(tǒng)計(jì)口徑等標(biāo)準(zhǔn)和要求，逐步整合到新來(lái)醫(yī)生入職培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、臨床科室教學(xué)例會(huì)、疑難編碼討論等制度中去。實(shí)施(Do)階段的重點(diǎn)放在登記入院環(huán)節(jié)。患者及其家屬在辦理入院登記時(shí)的依從性一般都比較高，就本次醫(yī)保入院患者信息匹配出臨床數(shù)據(jù)中心的歷史病歷，推行“患者信息完善制度”，要求患者補(bǔ)齊和修正用于醫(yī)保和診療的個(gè)人信息，在患者自助登記的APP里面溫馨提示可能的填寫錯(cuò)誤，如現(xiàn)住址、醫(yī)療付費(fèi)方式、健康卡號(hào)(醫(yī)保卡)、新生兒出生體質(zhì)量、新生兒入院體質(zhì)量等，在院方窗口還可以顯示以往住院費(fèi)用、自付金額、醫(yī)保違規(guī)記錄等。這個(gè)環(huán)節(jié)主要是從醫(yī)院端的機(jī)制來(lái)保障數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。在住院治療環(huán)節(jié)，患者手機(jī)的APP自動(dòng)接收每日清單，有關(guān)自費(fèi)藥品或耗材使用的知情同意書也可以用手機(jī)簽署;醫(yī)生工作站和醫(yī)?？频碾娔X，會(huì)自動(dòng)提醒所開的醫(yī)囑是否符合臨床路徑、是否接近醫(yī)保物價(jià)規(guī)則的警戒限，也就是臨床輔助診斷決策支持系統(tǒng)(Clinicaldeci-sionsupportsystem，CDSS)［9］嵌入了前面提及的省醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)接口，以及某院的“醫(yī)保規(guī)則物價(jià)庫(kù)”。這個(gè)環(huán)節(jié)的運(yùn)行機(jī)制重點(diǎn)在于要保證患者自覺地行使自己的權(quán)利，主動(dòng)核對(duì)和溝通院方診療行為，從患者端來(lái)保障數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。在結(jié)算出院環(huán)節(jié)，“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”開發(fā)了供醫(yī)保物價(jià)人員、臨床科室醫(yī)保信息專員使用的出院預(yù)結(jié)算程序。針對(duì)早晨醫(yī)?；颊叱鲈杭小徍藭r(shí)間久、排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)問(wèn)題，醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組推行“醫(yī)保預(yù)審明日出院制度”，強(qiáng)化醫(yī)生出院醫(yī)囑的計(jì)劃性下達(dá)，即依托信息技術(shù)在醫(yī)生工作站和醫(yī)保審核系統(tǒng)增設(shè)患者明日出院信息窗口，待明日出院醫(yī)囑下達(dá)后，患者電子病歷資料及費(fèi)用清單實(shí)時(shí)傳輸至醫(yī)保審核系統(tǒng)，為醫(yī)保審核預(yù)留足夠時(shí)間。醫(yī)保物價(jià)人員可仔細(xì)核對(duì)費(fèi)用明細(xì)，保證收費(fèi)記錄與病案醫(yī)囑一致，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)可及時(shí)處理。結(jié)算完成通知將實(shí)時(shí)發(fā)送至患者及其家屬的手機(jī)，由患者再次審核費(fèi)用后決定是否在床旁結(jié)算，還是去病區(qū)自助機(jī)處理。檢查(Check)階段，醫(yī)院端通過(guò)醫(yī)保拒付率、醫(yī)生“違規(guī)率”和申訴率，患者端通過(guò)滿意度、投訴次數(shù)來(lái)衡量實(shí)施效果，由醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組每季度進(jìn)行一次全面自查，而醫(yī)?？泼吭率占t(yī)生對(duì)病案首頁(yè)的填寫質(zhì)量、病案編碼人員的編碼質(zhì)量等情況。評(píng)價(jià)及執(zhí)行(Action)階段，由醫(yī)?？拼磲t(yī)院醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組做季度醫(yī)保情況分析報(bào)告。根據(jù)從醫(yī)保局反饋回來(lái)的數(shù)據(jù)“加強(qiáng)醫(yī)保事后分析”［10］，就拒付的費(fèi)用金額、醫(yī)保違規(guī)種類、醫(yī)保違規(guī)病種順位、違規(guī)科室和醫(yī)生等進(jìn)行多維度分析，結(jié)合DRG醫(yī)院排名、主要診斷選擇正確性、編碼質(zhì)量、績(jī)效評(píng)價(jià)等，找出改進(jìn)措施，確立新的目標(biāo)，基于CDR構(gòu)建可視化醫(yī)保監(jiān)控指標(biāo)儀表盤，并進(jìn)入下一輪的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理循環(huán)。

2結(jié)果

2．1醫(yī)保拒付情況

在“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”立項(xiàng)之前的2018年，某院的醫(yī)保出院人數(shù)是22774人，醫(yī)保拒付病歷888份，拒付金額是16806.58元，拒付率是3.90%，而正式上線“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”后，醫(yī)保出院人數(shù)是29114人，醫(yī)保拒付病歷121份，拒付金額是2290.09元，拒付率是0.42%。在α=0．05的水平，2=813.9019，P＜0.05，醫(yī)保拒付率在“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”立項(xiàng)前后的差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。也可以這樣認(rèn)為，立項(xiàng)后醫(yī)保費(fèi)用的拒付率比立項(xiàng)前是實(shí)實(shí)在在地下降了，醫(yī)保數(shù)據(jù)控制的準(zhǔn)確性要好于立項(xiàng)前。

2.2患者滿意度情況

在“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”立項(xiàng)調(diào)研時(shí)期，某院醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組就醫(yī)?；颊叩臐M意度進(jìn)行了1個(gè)月300份的隨機(jī)抽樣調(diào)查，專項(xiàng)正式上線后，再次調(diào)查了300位醫(yī)?；颊撸行Щ厥?74份問(wèn)卷。在α=0．05的水平，2=3.8653，P＜0.05，醫(yī)?；颊邼M意度在“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”立項(xiàng)前后的差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。當(dāng)然滿意度包含很多因素在內(nèi)，但患者懷疑費(fèi)用出錯(cuò)，數(shù)據(jù)不準(zhǔn)，肯定不能算作滿意的。

3討論

第4篇：醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理制度范文

一、所開展的主要工作

（一）完成職能劃轉(zhuǎn)，加快角色轉(zhuǎn)化

按照市機(jī)構(gòu)改革工作總體部署，市發(fā)改委的醫(yī)藥價(jià)費(fèi)管理職能和市衛(wèi)健委的藥品采購(gòu)職能劃轉(zhuǎn)到我局。職能劃轉(zhuǎn)到科里后，科里嚴(yán)格對(duì)市發(fā)改委掌管的醫(yī)藥價(jià)費(fèi)文件資料進(jìn)行了接收，對(duì)劃轉(zhuǎn)的職能認(rèn)真地學(xué)習(xí)研究，明確審批權(quán)限和管轄范圍，進(jìn)一步理清工作思路，為下一步科學(xué)管理醫(yī)藥價(jià)費(fèi)和做好藥品采購(gòu)工作及指導(dǎo)各縣區(qū)及醫(yī)院的業(yè)務(wù)工作奠定了良好的基礎(chǔ)。代太治和周麗敏這兩名同志到科里工作后，積極適應(yīng)新的工作環(huán)境，加快熟悉自身職責(zé)和科里工作職能，在工作中始終做到價(jià)費(fèi)及藥品采購(gòu)工作與醫(yī)保基金支付及參保人員承受能力通盤考慮，兼顧“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)價(jià)”四醫(yī)聯(lián)動(dòng)因素，較快地完成了角色轉(zhuǎn)換。

（二）理順垂直管理體系，建立順暢的管理體制

省市縣醫(yī)保局相繼成立后，我科就價(jià)費(fèi)管理、藥品采購(gòu)、異地就醫(yī)等醫(yī)藥服務(wù)相關(guān)職能與省價(jià)采處和醫(yī)藥服務(wù)管理處及各縣醫(yī)保、本級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了對(duì)接和溝通，對(duì)相關(guān)職責(zé)進(jìn)行了明確，指定了負(fù)責(zé)人，建立了微信業(yè)務(wù)群，明確上下聯(lián)系方式，促進(jìn)了科學(xué)有效地管理。

（三）履行自身職責(zé)，高效辦理本職業(yè)務(wù)

本級(jí)職能重要，自身職責(zé)重大，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人民群眾的切身利益息息相關(guān)，容不得半點(diǎn)馬虎。認(rèn)真履行職責(zé)，高標(biāo)準(zhǔn)地完成工作任務(wù)。一是下發(fā)了《關(guān)于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送相關(guān)信息數(shù)據(jù)的通知》，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)信息數(shù)據(jù)的收集、報(bào)送工作進(jìn)行了安排部署和細(xì)化，整理歸檔一批系統(tǒng)完善的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)，為價(jià)費(fèi)、藥采、醫(yī)保的科學(xué)化管理提供了有力抓手。二是按省局要求申請(qǐng)上報(bào)了我市新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。三是跟蹤我市跟進(jìn)國(guó)家4+7藥品集中帶量采購(gòu)運(yùn)行后25種藥品價(jià)格的管理工作，確保價(jià)格政策的貫徹執(zhí)行，使人民群眾用上質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品。四是及時(shí)答復(fù)市長(zhǎng)熱線及群眾的價(jià)費(fèi)咨詢事宜，為群眾答疑釋惑。上半年以來(lái)，共答復(fù)市長(zhǎng)熱線政策咨詢6起，群眾價(jià)費(fèi)咨詢10人次，均給予滿意的解答。五是按照《河北省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革數(shù)據(jù)調(diào)查通知》，組織各醫(yī)院填報(bào)醫(yī)藥服務(wù)收費(fèi)數(shù)據(jù)，向省局上報(bào)了各醫(yī)院2018年和2019年收入情況、耗材收入情況，為年底調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格做準(zhǔn)備。

（四）推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，把更多救命、救急的好藥納入醫(yī)保。一是完善制度體系。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)合”原則，大力推行以總額控制為基礎(chǔ)，按病種、按人均基金支出定額、按人頭等多種方式相結(jié)合的醫(yī)保支付方式改革。健全了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理制度，完善了醫(yī)保付費(fèi)總額控制辦法、與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系，嚴(yán)格執(zhí)行超定額風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度，全面提高醫(yī)保基金使用效率。二是確定總額控制指標(biāo)。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)量、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)能力等情況，結(jié)合人次均醫(yī)?；鹬С?、轉(zhuǎn)院率等指標(biāo)，合理核定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總額指標(biāo)，并按月進(jìn)行月度分解定額結(jié)算。三是制定年度醫(yī)保支付管控標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格按照“年終決算、超支分擔(dān)、結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)”原則，對(duì)各醫(yī)院2018年總額控制情況進(jìn)行決算，研究制定2019年醫(yī)保支付管控標(biāo)準(zhǔn),設(shè)定統(tǒng)籌內(nèi)住院率、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、百元醫(yī)療收入耗材占比等考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，并在定點(diǎn)協(xié)議中進(jìn)行了明確；單獨(dú)確定考核指標(biāo)，防止醫(yī)院年終推諉、拒收病人。四是協(xié)同推進(jìn)醫(yī)聯(lián)（共）體建設(shè)。出臺(tái)了《關(guān)于鼓勵(lì)支持城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、實(shí)行醫(yī)?；鸢慈祟^打包支付的實(shí)施方案（試行）》，按照醫(yī)保基金“總額控制、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”原則，根據(jù)參保人籌資金額，預(yù)留調(diào)劑金、風(fēng)險(xiǎn)金、大病保險(xiǎn)基金、意外傷害保險(xiǎn)基金等補(bǔ)充醫(yī)保基金后，按月按人頭打包支付給醫(yī)聯(lián)體單位，積極推動(dòng)市中醫(yī)院、雙灤區(qū)人民醫(yī)院、營(yíng)子區(qū)第六人民醫(yī)院、灤平縣醫(yī)院、隆化縣中醫(yī)院、隆化縣醫(yī)院及15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

（五）完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度，推動(dòng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。一是夯實(shí)參保擴(kuò)面工作基礎(chǔ)。在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開設(shè)稅務(wù)繳費(fèi)窗口，建立協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，確保征管體制改革期間征繳工作不受影響。通過(guò)優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)流程，延長(zhǎng)參保繳費(fèi)期延長(zhǎng)等舉措，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民穩(wěn)定參保。截至目前，全市城鄉(xiāng)居民參保292.74萬(wàn)人，參保率保持在96%以上，其中建檔立卡貧困人口參保率達(dá)到100%。二是調(diào)整完善政策體系。出臺(tái)了《進(jìn)一步調(diào)整完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策措施的通知》，將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由60元提高至75元，起付線標(biāo)準(zhǔn)下降到城鄉(xiāng)居民人均收入的50%,報(bào)銷比例提高至60%，進(jìn)一步減輕大病保險(xiǎn)和困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。全面做好醫(yī)療救助對(duì)象的參保資助救助、門診救助、一般住院救助、重特大疾病救助等醫(yī)療救助政策，確保困難群眾及時(shí)便利享受基本醫(yī)療權(quán)益。同時(shí)進(jìn)一步完善了醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)出院即時(shí)結(jié)算。截止目前，全市累計(jì)為6.59萬(wàn)人次落實(shí)大病保險(xiǎn)待遇1.63億元；全市享受意外傷害待遇1.6萬(wàn)人次，支出基金0.81億元。三是有序擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。在完善省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，按照國(guó)家異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行了升級(jí)改造，為納入國(guó)家異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供接口數(shù)據(jù)。截止目前，全市城鄉(xiāng)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)達(dá)到60家（新增9家），每個(gè)縣（市、區(qū)）至少有1家跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域就醫(yī)結(jié)算“一卡通”；通過(guò)異地就醫(yī)平臺(tái)，全市累計(jì)為1.04萬(wàn)人次落實(shí)醫(yī)療保障待遇0.88億元。

（六）加強(qiáng)民心工程建設(shè)，把31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報(bào)銷范圍

31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報(bào)銷范圍列為新局成立后首要抓好的重點(diǎn)民心工程，成立了推進(jìn)落實(shí)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)組織實(shí)施、督導(dǎo)檢查工作。制定下發(fā)了《推進(jìn)落實(shí)方案》，明確了目標(biāo)要求及完成時(shí)限，牽頭領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任科室和責(zé)任人。出臺(tái)了抗癌藥特殊門診管控辦法，完成了系信息系統(tǒng)改造，組織召開了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作部署會(huì)議。4月1日，已正式將31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報(bào)銷范圍，患者門診就醫(yī)，只要符合相關(guān)規(guī)定就可按比例報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用，并實(shí)現(xiàn)門診特殊病費(fèi)用報(bào)銷系統(tǒng)即時(shí)結(jié)算。截至到目前，已確定10家特藥門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，辦理特藥審批439人，為4689人次報(bào)銷醫(yī)?；?535.6萬(wàn)元。

二、明年工作謀劃

（一）密切關(guān)注取消耗材加成醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整后價(jià)格機(jī)制運(yùn)行情況，加強(qiáng)跟蹤管理，確保價(jià)格秩序穩(wěn)定。

（二）加強(qiáng)對(duì)各縣區(qū)業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作力度，強(qiáng)化醫(yī)藥價(jià)費(fèi)動(dòng)態(tài)管理。

第5篇：醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理制度范文

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院 經(jīng)濟(jì)運(yùn)行 困難成因 對(duì)策

近年來(lái),為解決群眾看病難、看病貴的問(wèn)題,國(guó)家加大了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革力度,下調(diào)藥品加成率,并對(duì)衛(wèi)生材料加價(jià)實(shí)行最高限價(jià),在一定程度上加劇了許多公立醫(yī)院的虧損。2010年2月23日,衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》,決定在全國(guó)16個(gè)城市推行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作。為保證醫(yī)院在新形勢(shì)下能健康、穩(wěn)步地持續(xù)發(fā)展,適應(yīng)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的需要,醫(yī)院要擺脫虧損局面,就需要加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理和成本核算,強(qiáng)化預(yù)算管理,健全內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。

通過(guò)對(duì)醫(yī)院多年經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的調(diào)研,我認(rèn)為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行困難成因主要有以下幾方面:

1、藥品加成率下降,導(dǎo)致醫(yī)院收支結(jié)余減少

一直以來(lái),以藥養(yǎng)醫(yī)是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的重要模式,自2005年以來(lái),國(guó)家發(fā)改委多次降低藥品價(jià)格和銷售差率,給主要依靠藥品收益維持生存的醫(yī)院帶來(lái)較大沖擊,并通過(guò)對(duì)藥品實(shí)行集中統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)等措施,強(qiáng)制性降低藥品零售限價(jià),政府也加強(qiáng)了收費(fèi)監(jiān)管,藥品利潤(rùn)空間壓縮到最低限度,并加大對(duì)醫(yī)院亂收費(fèi)的檢查處罰力度。

2、承擔(dān)衛(wèi)生公共職能支出增加

醫(yī)院名義上是公立醫(yī)院,但在發(fā)生2003年非典、汶川大地震、三聚氰胺奶粉事件、H1N1流感等突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí),醫(yī)院在政府的領(lǐng)導(dǎo)下義無(wú)反顧地投入人、財(cái)、物,保障人民群眾的衛(wèi)生需求。政府為緩解群眾“看病難,看病貴”,陸續(xù)出臺(tái)了惠民醫(yī)療政策、干部?jī)?yōu)惠醫(yī)療政策等。每年要救助三無(wú)病人、預(yù)防保健、下鄉(xiāng)支農(nóng)、扶貧、國(guó)際醫(yī)療援助等。履行這些職能必須有人、財(cái)、物的配合,但其費(fèi)用都是由醫(yī)院買單。

3、政府投入不足

公立醫(yī)院目前政府投入不足,實(shí)際上是企業(yè)化運(yùn)做,自負(fù)盈虧;而企業(yè)化運(yùn)做,醫(yī)院又因其公益性質(zhì),在藥品醫(yī)療收費(fèi)以及多種模式經(jīng)營(yíng)等方面沒有正當(dāng)?shù)淖?按成本計(jì)算收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)),從而使醫(yī)院陷入連環(huán)矛盾之中,承受著巨大的壓力。

4、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算制度造成醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難

從2007年7月1日起實(shí)行覆蓋城區(qū)的城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),醫(yī)保病人收入是醫(yī)院收入的主要來(lái)源,但醫(yī)保支付制度給醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行造成很大困難。受醫(yī)保雙控指標(biāo)影響,近幾年醫(yī)?？劭?20萬(wàn)元,這部分收入是不能實(shí)現(xiàn)的,可與收入相關(guān)的支出(藥品款、材料款)已經(jīng)付出,而且押期撥款造成醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難。

5、人員費(fèi)用加大,但醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值沒有充分體現(xiàn)

近幾年來(lái),國(guó)家多次調(diào)整事業(yè)單位工作人員工資和增發(fā)各種津貼,連帶引起醫(yī)院人員費(fèi)用急劇增長(zhǎng);隨著2006年事業(yè)單位工作人員工資套改政策的執(zhí)行,人力成本急增導(dǎo)致公立醫(yī)院支出加大,平均每年人員費(fèi)用(含社會(huì)保險(xiǎn)和對(duì)個(gè)人家庭補(bǔ)助等)占醫(yī)院總支出比重48.1%,是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的另一大難點(diǎn)。

學(xué)習(xí)新《指導(dǎo)意見》,針對(duì)醫(yī)院管理中提出的對(duì)策與建議:

1、健全公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制

針對(duì)取消藥品加成收入形成的合理收入“缺口”,指導(dǎo)意見明確,首先要加大政府投入力度,負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、政策性虧損補(bǔ)貼等;對(duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助,保障政府指定的緊急救治等公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)等。核心是要提高財(cái)政補(bǔ)助的績(jī)效,關(guān)鍵要立足于保障公立醫(yī)院公益性的需要,通過(guò)政府有限的資金投入,引導(dǎo)、激勵(lì)公立醫(yī)院自主、高效地實(shí)現(xiàn)公益目標(biāo)。

2、加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理

新醫(yī)改方案提出,落實(shí)公立醫(yī)院補(bǔ)助政策。應(yīng)該說(shuō),加大政府投入,如同“輸血”,只是緩解癥狀。公立醫(yī)院要想真正走出困境,必須從改革管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制入手。深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制、運(yùn)行機(jī)制、財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制改革,理順醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理體制,強(qiáng)化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能,糾正片面追求經(jīng)濟(jì)收益的傾向。

3、讓醫(yī)務(wù)人員回歸服務(wù)本位

在規(guī)范公立醫(yī)院管理制度的背景下,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理提升必將成為最核心的內(nèi)容之一。在創(chuàng)收和控制成本等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的壓力下,醫(yī)務(wù)人員因利益的驅(qū)動(dòng)也會(huì)偏離原有的職業(yè)追求。政府應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院政策支持和投入,醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人收入依據(jù)自己的醫(yī)療服務(wù)得以體現(xiàn),全心全意地投入到臨床和診療技術(shù)的提升中去,徹底擺脫創(chuàng)收的壓力,醫(yī)患之間的矛盾和沖突也必然能得到緩解。

4、限制大型公立醫(yī)院盲目擴(kuò)建

由政府制訂統(tǒng)一區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,根據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)和居民基本醫(yī)療服務(wù)需求,確定保留公立醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模,負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),其余的公立醫(yī)院可引入市場(chǎng)機(jī)制,吸收社會(huì)資金,改制成社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)對(duì)醫(yī)院投資發(fā)展、新設(shè)備購(gòu)置、臨床新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開展進(jìn)行指導(dǎo),防止盲目發(fā)展。

5、改革現(xiàn)行醫(yī)保保障制度

建議醫(yī)保應(yīng)出臺(tái)有效制約機(jī)制,制定切實(shí)可行的醫(yī)保政策以便減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān),不要將矛盾轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院,醫(yī)院只是承擔(dān)醫(yī)療救助任務(wù),不應(yīng)承擔(dān)醫(yī)保超標(biāo)費(fèi)用。醫(yī)院應(yīng)以救治病人為主,不斷鉆研醫(yī)療技術(shù),發(fā)展醫(yī)療事業(yè),使醫(yī)務(wù)人員的精力從單純完成經(jīng)濟(jì)指標(biāo)轉(zhuǎn)移到提高技術(shù)業(yè)務(wù)方面上來(lái)。

參考文獻(xiàn):

[1]王理國(guó),溫良慶,歐景才.《公立醫(yī)院瀕臨虧損的成因及對(duì)策分析》.《中國(guó)總會(huì)計(jì)師》,2008;7

第6篇：醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理制度范文

一、現(xiàn)有醫(yī)保支付方式及其發(fā)展趨勢(shì)

現(xiàn)有的世界各國(guó)比較常用的醫(yī)保支付方式主要分為預(yù)付制和后付制。預(yù)付制是根據(jù)預(yù)先核定每個(gè)人、每項(xiàng)業(yè)務(wù)的按病種及疾病診斷所需的醫(yī)療費(fèi)用，預(yù)付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用總額支付給醫(yī)院，其改革支付方式能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用，但是在過(guò)程控制方面缺乏必要的措施，容易導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量低下以及較高比例的就診率和住院率。后付制主要是按照服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)或服務(wù)單元實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行支付，其優(yōu)點(diǎn)在于測(cè)算直觀、容易操作。并且管理成本比較低，在醫(yī)學(xué)科技成果以及服務(wù)項(xiàng)目的更新發(fā)展方面更有幫助。但是該項(xiàng)支付方式與醫(yī)療收入直接相關(guān)，容易增大需求，例如重復(fù)檢查，大處方，檢查次數(shù)過(guò)多等，這樣對(duì)于一些高精尖儀器的使用，會(huì)增加其使用頻率造成過(guò)度使用，難以控制費(fèi)用。

隨著近年來(lái)國(guó)家對(duì)醫(yī)療支付等方面的改革，以及《?P于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療付費(fèi)方式改革的意見》的頒布，將我國(guó)醫(yī)院容易出現(xiàn)的“大處方、濫檢查”等現(xiàn)象進(jìn)行了醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃與管理。將我過(guò)目前采用的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式，即人們通常所說(shuō)的根據(jù)醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)的方式進(jìn)行了完善與改進(jìn)。避免出現(xiàn)一些醫(yī)院和醫(yī)生向患者進(jìn)行多檢查、多開藥等方式獲得更多成本償付。

二、醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

根據(jù)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的調(diào)查，我國(guó)的醫(yī)保覆蓋面積與第三方支付費(fèi)用所占醫(yī)院收入比重成正比例關(guān)系，即醫(yī)保覆蓋面積越大，所占醫(yī)院收入中的比重也越大，并且保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的控制力度也越強(qiáng)，除此之外，在資源配置方面能夠起到引導(dǎo)和制約的作用，并且能夠控制費(fèi)用以及醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。醫(yī)保支付方式的改革會(huì)在一定程度上促進(jìn)醫(yī)療制度的公平，對(duì)醫(yī)院收支產(chǎn)生直接的影響。此外，醫(yī)保結(jié)算中心代表醫(yī)患付費(fèi)，作為第三方支付平臺(tái)，通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商，在一定程度上可以對(duì)醫(yī)院的收入進(jìn)行規(guī)范。所以，在一定程度上能夠改變醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理模式，對(duì)“大處方，濫檢查”等現(xiàn)象進(jìn)行改善，也可以對(duì)多開藥、不合理用藥等現(xiàn)象進(jìn)行控制?？傊t(yī)保支付方式的改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)方面的管理能夠產(chǎn)生更多有益的影響：

（1）醫(yī)保支付方式的改革在一定程度上對(duì)醫(yī)院的收入以及成本的內(nèi)部控制方面產(chǎn)生一定的壓力。通過(guò)利用支付方式的改革，充分發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿的作用，能夠在一定程度上調(diào)動(dòng)醫(yī)院工作人員的工作積極性，也能夠減少醫(yī)院的一些高精尖器械的使用次數(shù)，減少不必要的浪費(fèi)，從內(nèi)部進(jìn)行成本控制減少不必要的成本浪費(fèi)。其次，總額支付能夠促使醫(yī)院控制醫(yī)保費(fèi)用，使醫(yī)院能夠自動(dòng)降低成本。

（2）在一定程度上會(huì)對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生一定的壓力，使醫(yī)院在一定程度上進(jìn)行預(yù)算約束，使醫(yī)院的收入能夠在一定程度上增加。此外，與醫(yī)院主動(dòng)建立聯(lián)系，能夠提高加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院費(fèi)用水平的控制。避免不必要的資金以及物質(zhì)的浪費(fèi)，達(dá)到收支平衡。

三、加強(qiáng)成本核算以及控制的相關(guān)對(duì)策

患者的自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)與醫(yī)院的純收入一個(gè)不能增加，一個(gè)不能減少是醫(yī)保改革方式的主要原則。在一定程度上，既要做到能夠?qū)︶t(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行有效控制，又能夠保障醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量。隨著醫(yī)保支付方式的不斷改革，只有采取單病種費(fèi)由管理制度以及改革臨床路徑等方式才能有效的保障醫(yī)療的質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理控制，使其透明度不斷提高。只有這樣才能真正的實(shí)現(xiàn)醫(yī)療價(jià)格與實(shí)際價(jià)值的統(tǒng)一。因此，需要做到以下幾個(gè)方面：

（1）對(duì)醫(yī)療收入進(jìn)行明確的收入核算，確保收入與支出的賬目的準(zhǔn)確性，減少壞賬和拒付帳，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

（2）根據(jù)成本核算體系以及對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)的分析，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保病種的支付方式進(jìn)行改革，使其價(jià)格和價(jià)值做到統(tǒng)一，積極對(duì)成本的核算進(jìn)行管理，積極參與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相關(guān)的定價(jià)和談判。

（3）與臨床的實(shí)際數(shù)據(jù)相結(jié)合，對(duì)其成本核算進(jìn)行數(shù)據(jù)修正。

第7篇：醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理制度范文

目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理中存在的主要問(wèn)題是行業(yè)間競(jìng)爭(zhēng)加上醫(yī)院被賦予更大的經(jīng)營(yíng)自，給醫(yī)院經(jīng)營(yíng)和發(fā)展帶來(lái)了機(jī)遇與挑戰(zhàn)。不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)營(yíng)成本控制和經(jīng)濟(jì)管理方面意識(shí)淡漠，為了盲目擴(kuò)張，大舉負(fù)債經(jīng)營(yíng)。造成醫(yī)院負(fù)債過(guò)重，償債能力堪憂，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)不斷加大。鑒于以上經(jīng)濟(jì)管理中存在的問(wèn)題，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理風(fēng)險(xiǎn)的原因主要有：

1.1政策性風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬性質(zhì)不明確，政府投入不足。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，尤其是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)是民生事業(yè)，有著自身特有的規(guī)律，發(fā)展的根本目的是為人民健康權(quán)益提供良好的服務(wù)，而不是追求經(jīng)濟(jì)收益。實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)要靠政府主導(dǎo)、加大投入，而不能單靠市場(chǎng)化。在以往的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，政府對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化改革不徹底，其所屬性質(zhì)不明確，既沒有全額事業(yè)單位的財(cái)政統(tǒng)管，也沒有自收自支單位的財(cái)務(wù)自主。政府在對(duì)醫(yī)院采取了類似于國(guó)有企業(yè)放開搞活改革思路的同時(shí)，又給醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行一定的差額補(bǔ)助，絕大多數(shù)情況是只給政策不給錢，逼著醫(yī)院自己找錢，給醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理帶來(lái)了較大的風(fēng)險(xiǎn)和沉重的負(fù)擔(dān)。

1.2補(bǔ)償機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)采用按項(xiàng)目收費(fèi)的形式，由政府進(jìn)行價(jià)格管制。價(jià)格管制是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)諸多政策鏈條中的重要一環(huán)，由此引發(fā)一系列反應(yīng)。因醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目繁多，政府部門無(wú)法根據(jù)市場(chǎng)的變動(dòng)情況及時(shí)調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)定價(jià)偏低。此外，隨著推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革試點(diǎn)步伐的加快，全面啟動(dòng)基本藥物制度，實(shí)行零差率銷售，并對(duì)非基本藥物逐步取消藥品加成，但由于各地政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入在受到投入用途和財(cái)政實(shí)力的限制同時(shí)，補(bǔ)償機(jī)制不健全，經(jīng)費(fèi)投入不到位，使得醫(yī)院通過(guò)藥品差價(jià)補(bǔ)償?shù)馁Y金缺失，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)困難。

1.3醫(yī)療保障制度滯后

總體而言，醫(yī)療保險(xiǎn)情況存在以下不足：一是醫(yī)療保障制度缺乏框架設(shè)計(jì)，長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)和近期規(guī)劃不明確，保障形式單一，覆蓋面窄。據(jù)調(diào)查，幾乎所有無(wú)業(yè)人員、流動(dòng)人員、無(wú)戶籍人員和孤殘人員等特困人群都沒有參保，他們的醫(yī)療保障問(wèn)題沒有部門負(fù)責(zé)，更沒有相應(yīng)的制度安排。二是醫(yī)療保障制度在城鄉(xiāng)之間、不同收入群體之間發(fā)展不平衡。與城市居民相比，農(nóng)牧區(qū)居民的醫(yī)療保障水平明顯較低，仍有許多人處于生不起病、看不起病的境地，高額的醫(yī)療欠費(fèi)給醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理帶來(lái)了極大挑戰(zhàn)。

1.4盲目擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了推動(dòng)醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)用，提升醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，吸納更多的患者，在政府財(cái)政投入不足及醫(yī)院內(nèi)部資金來(lái)源嚴(yán)重匱乏的情況下，只能靠負(fù)債來(lái)完成基本建設(shè)、設(shè)備及人才引進(jìn)，大量貸款、蓋新大樓、購(gòu)買新設(shè)備，用高額報(bào)酬引進(jìn)人才，使醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本急劇上升，資產(chǎn)負(fù)債率偏高，長(zhǎng)期負(fù)債問(wèn)題突出。這種行為加劇了無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，浪費(fèi)了有限的衛(wèi)生資源。這種負(fù)債經(jīng)營(yíng)可能使醫(yī)院造成負(fù)債失控，在長(zhǎng)期負(fù)債和短期負(fù)債的共同作用下出現(xiàn)資金鏈斷裂。

1.5應(yīng)收帳款風(fēng)險(xiǎn)

許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)收賬款管理缺乏應(yīng)有的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、催帳意識(shí)，甚至錯(cuò)失收賬時(shí)機(jī)，造成未能及時(shí)清理的呆賬、壞賬較多，致使無(wú)法收回的醫(yī)療應(yīng)收款帳款所占的比重逐漸增大。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算方式實(shí)行以政府為主的第三方支付醫(yī)療費(fèi)用的方式，患者往往免費(fèi)或者只支付部分醫(yī)療費(fèi)用，剩余部分通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼或者醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為患者支付費(fèi)用。而醫(yī)保結(jié)算資金卻要在之后的較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)才能到達(dá)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賬上，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)。

2醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理的風(fēng)險(xiǎn)防范

醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理要堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃的監(jiān)管，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)和貸款行為，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理；完善財(cái)務(wù)管理制度、經(jīng)濟(jì)核算與分配管理；通過(guò)綜合目標(biāo)考核，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，降低患者費(fèi)用，提高社會(huì)效益；通過(guò)成本控制，優(yōu)化資源配置，提高經(jīng)濟(jì)效益。

2.1加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入

醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理的風(fēng)險(xiǎn)防范僅靠醫(yī)院?jiǎn)畏矫娴呐峙逻€遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還需要政府著力緩解群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題，加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)濟(jì)投入。①明確公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)。政府應(yīng)明確公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)，將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入財(cái)政全額事業(yè)單位管理，保證其人員工資、業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)和辦公經(jīng)費(fèi)，逐年加大衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)、包括衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)常性補(bǔ)貼和專項(xiàng)補(bǔ)貼資金在財(cái)政支出中的比例。同時(shí)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般預(yù)算支出的投入，逐步探索和完善政府衛(wèi)生投資模式，制定分級(jí)負(fù)責(zé)的財(cái)政投入政策，并積極鼓勵(lì)和引導(dǎo)企業(yè)和社會(huì)投入。②財(cái)政投資應(yīng)按社會(huì)發(fā)展規(guī)劃中的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展計(jì)劃“戴帽”直接到位，最好不要經(jīng)過(guò)政府逐級(jí)劃撥分配，以免挪用克扣。③加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)等為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的原則，從重點(diǎn)保障大病起步，逐步向門診小病延伸，提高保障水平。④建立健全項(xiàng)目資金使用、考核機(jī)制，保證國(guó)有資金的安全運(yùn)行和有效使用，嚴(yán)厲查處擠占、挪用、滯留和貪污資金的行為。

2.2建立健全經(jīng)濟(jì)管理相關(guān)制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》等，建立相應(yīng)的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理制度、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度、收費(fèi)與退費(fèi)管理制度及相應(yīng)的崗位責(zé)任制；建立重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度；建立經(jīng)費(fèi)審批制度；建立科學(xué)合理的財(cái)務(wù)收支預(yù)算制度；建立禁止設(shè)立賬外賬、小金庫(kù)的管理制度，并應(yīng)有定期檢查記錄；按照國(guó)家統(tǒng)一的招標(biāo)投標(biāo)目錄進(jìn)行采購(gòu)，建立目錄外的藥品、耗材、設(shè)備、物資，勞務(wù)的采購(gòu)管理制度；建立成本核算制度；建立價(jià)格監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組，建立責(zé)任追究制，費(fèi)用審查制度，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)投訴查實(shí)處理辦法；建立績(jī)效考核分配制度，逐步建立按崗取酬、按工作量取酬、按工作業(yè)績(jī)?nèi)〕甑莫?jiǎng)金分配機(jī)制；建立健全績(jī)效分配和經(jīng)濟(jì)管理投訴接待制度等。

2.3加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理

2.3.1樹立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范理念

醫(yī)院的籌資與投資、正常經(jīng)營(yíng)都存在較大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。投資決策失誤、資金使用中監(jiān)管不力、國(guó)家金融政策調(diào)控導(dǎo)致籌資成本上升、醫(yī)改政策調(diào)整影響醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保政策調(diào)整導(dǎo)致醫(yī)院收益能力下降、成本上升等經(jīng)濟(jì)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。因此，要從決策及管理的角度加強(qiáng)防范，增強(qiáng)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

2.3.2加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)核算和經(jīng)濟(jì)責(zé)任制

推行目標(biāo)管理，認(rèn)真做好財(cái)務(wù)監(jiān)督、檢查和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)分析；做好醫(yī)療收費(fèi)的管理工作；以社會(huì)效益為最高準(zhǔn)則，不斷提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，保證醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防等各項(xiàng)任務(wù)的完成；進(jìn)行經(jīng)濟(jì)預(yù)測(cè)，參與經(jīng)濟(jì)決策。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理包括：預(yù)算管理，收入管理、支出管理、財(cái)產(chǎn)物資管理、貨幣資金管理等，以及財(cái)務(wù)分析和監(jiān)督檢查。

2.3.3加強(qiáng)醫(yī)院負(fù)債融資的管理

公立醫(yī)院既要利用財(cái)政貼息貸款、銀行商業(yè)貸款、向融資公司融資等多種渠道，來(lái)獲得財(cái)務(wù)杠桿的經(jīng)濟(jì)效益、提高自有資金的盈利能力，又要注意防止過(guò)度舉債給醫(yī)院帶來(lái)的財(cái)務(wù)困境。醫(yī)院融資要理性，要看是否需要融資，融資需要多大的資金量，還款期限的長(zhǎng)短，利率的高低，融資能夠給醫(yī)院帶來(lái)多少效益等，以便讓負(fù)債融入的資金能更好地帶動(dòng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

2.3.4加強(qiáng)內(nèi)部控制制度建設(shè)

發(fā)揮財(cái)務(wù)、審計(jì)、核算各職能的監(jiān)督管理作用，保證資金運(yùn)行安全，不相容業(yè)務(wù)相分離，特別對(duì)重大項(xiàng)目資金運(yùn)行過(guò)程進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控。嚴(yán)格按照醫(yī)保、發(fā)改委部門的醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)，及時(shí)掌握動(dòng)向調(diào)整決策，保證醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

2.4實(shí)行計(jì)劃管理和定額管理

實(shí)行計(jì)劃管理和定額管理制度，是搞好醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的基礎(chǔ)。

2.4.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)要科學(xué)決策投資與籌資方向

根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，結(jié)合國(guó)家醫(yī)改政策及醫(yī)院的潛在市場(chǎng)資源，做好投資項(xiàng)目科研，確立最適合醫(yī)院發(fā)展的資金使用方向。了解醫(yī)院的各種籌資渠道，如：申請(qǐng)專項(xiàng)補(bǔ)助、醫(yī)院自身增收節(jié)支產(chǎn)生結(jié)余、延緩藥品及衛(wèi)生材料應(yīng)付賬款的還款期限、銀行貸款、向融資公司融資等多種渠道。

2.4.2加強(qiáng)成本管理

加強(qiáng)成本管理，降低開支，在業(yè)務(wù)收入將出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)的情況下，醫(yī)院只有努力節(jié)約開支，克服浪費(fèi)才能爭(zhēng)取達(dá)到收支平衡，以至收支有余。要研究并落實(shí)節(jié)約措施，建立健全成本核算制度和體系，降低成本，落實(shí)責(zé)任制并與考核獎(jiǎng)懲掛鉤，為改善醫(yī)院經(jīng)濟(jì)狀況而努力。

2.4.3拓展資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和資金管理

盤活資產(chǎn)是充分利用資產(chǎn)發(fā)揮其效益，加強(qiáng)醫(yī)院資金管理不可忽視的一項(xiàng)工作：如藥品和各種耗材如何加快周轉(zhuǎn)，加強(qiáng)應(yīng)收賬款的清理和催收，如何通過(guò)先進(jìn)的管理工具提高勞動(dòng)生產(chǎn)率從而降低人力資源成本和行政、后勤管理成本，提高醫(yī)院盈利能力等。

2.5加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及藥品價(jià)格管理

2.5.1切實(shí)降低患者醫(yī)藥費(fèi)用

第8篇：醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；廉潔；誠(chéng)信；發(fā)展

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)的進(jìn)步、疾病譜的變化和生活水平的提高，人們對(duì)醫(yī)療保健的需求也有了相應(yīng)的提高[1]。做為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，誠(chéng)信管理在抓管理、促效益方面的現(xiàn)實(shí)意義。按照上級(jí)“三打兩建”工作部署，結(jié)合我院實(shí)際情況，以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，以深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為主線，秉持“以人為本，真誠(chéng)服務(wù)”的理念，深入開展“三好一滿意”活動(dòng)，為創(chuàng)建“廉潔誠(chéng)信醫(yī)院”研究行之有效的措施，通過(guò)成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，制定工作方案，層層狠抓落實(shí)，取得明顯成效。

1抓服務(wù)改進(jìn)，努力做到“服務(wù)好”

打造一流的醫(yī)療服務(wù)一直是我們不懈的追求。為此，醫(yī)院想方設(shè)法采取多項(xiàng)措施，在破解服務(wù)難題上下功夫。

1.1改善服務(wù)態(tài)度和行為認(rèn)真組織全院從業(yè)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》，要求每位從業(yè)人員把“以人為本，真誠(chéng)服務(wù)”理念始終貫穿于醫(yī)療工作的每一環(huán)節(jié)、每一細(xì)節(jié)；時(shí)刻以飽滿的工作熱情、良好的溝通技巧服務(wù)患者，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，積極維護(hù)行業(yè)形象。

1.2優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程認(rèn)真貫徹落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》，將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn)，落實(shí)便民、利民措施。一是開展“無(wú)假日門診”服務(wù)。合理調(diào)配、充實(shí)門診力量，延長(zhǎng)門診、夜診時(shí)間。二是根據(jù)周邊民眾就醫(yī)需求，拓展診療服務(wù)內(nèi)容。為了改進(jìn)五官科和皮膚美容科的診療環(huán)境與診療項(xiàng)目，不惜巨資投入，引進(jìn)全自動(dòng)微生物鑒定/藥敏測(cè)試系統(tǒng)、生物物理治療儀、牙科數(shù)字X線成像系統(tǒng)、高檔牙科綜合治療臺(tái)、電子內(nèi)窺鏡系統(tǒng)、吞咽言語(yǔ)診療儀、便攜式多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、全自動(dòng)酶標(biāo)儀、全自動(dòng)動(dòng)態(tài)血沉測(cè)試儀等高新醫(yī)療設(shè)備。三是簡(jiǎn)化醫(yī)保結(jié)算和醫(yī)學(xué)證明辦理流程。實(shí)行“管辦分離”，減少患者出院相關(guān)手續(xù)辦理時(shí)間。四是改善門診、急診和入、出院服務(wù)流程?？茖W(xué)合理設(shè)計(jì)門、急診就診程序，向社會(huì)公開急救免費(fèi)派車接送電話，開辟24小時(shí)急診綠色通道，對(duì)需要搶救的危急重癥患者，嚴(yán)格執(zhí)行“先治療，后付費(fèi)”原則。積極改進(jìn)入、出院流程，落實(shí)專人為患者提供及時(shí)、便捷的入、出院手續(xù)辦理服務(wù)。提前做好患者出院結(jié)算準(zhǔn)備工作，不論工作日或節(jié)假日都能及時(shí)、準(zhǔn)確為患者辦理出院結(jié)算手續(xù)，力爭(zhēng)做到零等候。五是開通“健康快車”專線。先后開通了“大峰醫(yī)院到金灶、關(guān)埠、西臚、河溪、城南”等6路快車專線，免費(fèi)接送患者及其家屬。六是深入開展“志愿者服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)。積極組織專科、專業(yè)、專家深入貧瘠地區(qū)進(jìn)行義務(wù)診療活動(dòng)，切實(shí)有效地緩解了區(qū)域衛(wèi)生“看病難、看病貴、難看病”實(shí)際情況，贏得了廣大群眾和政府的良好評(píng)價(jià)，樹立了我院的社會(huì)形象。

1.3積極開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)按照《潮陽(yáng)區(qū)2012年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》要求，扎實(shí)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作?？茖W(xué)合理配置護(hù)理崗位，引導(dǎo)護(hù)理綜合素質(zhì)快速提高。積極爭(zhēng)取南方醫(yī)科大學(xué)、汕頭衛(wèi)校聯(lián)合在醫(yī)院舉辦護(hù)理大專班、本科班，鼓勵(lì)、支持在職護(hù)理人員參加學(xué)歷教育及繼續(xù)教育。制定為期三年的《護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃》，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核。改善臨床護(hù)理的床護(hù)比例，試行APN編班模式；完善績(jī)效考核和按勞分配機(jī)制，保證護(hù)士福利待遇，摒棄“護(hù)理工作不掙錢，多雇護(hù)士多賠錢”的錯(cuò)誤觀念，逐步推行“同工同酬”和產(chǎn)休一視同仁制度，切實(shí)保障護(hù)士合法權(quán)益，真正理解“以人為本，真誠(chéng)服務(wù)”的精神理念，踏踏實(shí)實(shí)做到以病患為本、以醫(yī)護(hù)為本，構(gòu)建溫馨和諧的醫(yī)患氛圍。

1.4加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)格管理工作嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部?jī)r(jià)格管理暫行規(guī)定》，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院收費(fèi)行為，維護(hù)患者在醫(yī)院的合法權(quán)益。采取在門診樓、住院樓大廳設(shè)置電腦觸摸查詢系統(tǒng)、LED電子顯示屏及實(shí)行“住院病人費(fèi)用清單”等形式，加強(qiáng)價(jià)格公示。專門制訂醫(yī)療成本核算方案，科學(xué)管理、合理控制醫(yī)療服務(wù)成本。

2抓質(zhì)量提升，努力做到“質(zhì)量好”

醫(yī)療質(zhì)量和安全是醫(yī)療服務(wù)的核心和靈魂，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存和發(fā)展的基礎(chǔ)?；谶@一認(rèn)識(shí)，醫(yī)院管理者牢固樹立質(zhì)量第一的意識(shí)，通過(guò)切實(shí)加強(qiáng)質(zhì)量管理、規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，全力確保醫(yī)療安全。

2.1認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、交接班等核心制度。堅(jiān)決杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。按照《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)要求，每月組織一次病案質(zhì)量評(píng)審，規(guī)范病歷書寫。嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核對(duì)制度》，加強(qiáng)手術(shù)安全核對(duì)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第9篇：醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理制度范文

關(guān)鍵詞：現(xiàn)代醫(yī)院;管理制度;保障機(jī)制

黨的十八屆三中全會(huì)提出:“要推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理現(xiàn)代化”，在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，公立醫(yī)院改革如何遵循現(xiàn)代化理念，與時(shí)俱進(jìn)，趟過(guò)“深水區(qū)”，走向成熟和成功，關(guān)鍵在于建立和完善具有中國(guó)特色的社會(huì)主義現(xiàn)代醫(yī)院管理制度?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度是指適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需求和公立醫(yī)院改革要求，能夠有效改進(jìn)醫(yī)院管理，提高醫(yī)院運(yùn)行效率，保障醫(yī)院公益性質(zhì)的符合行業(yè)發(fā)展規(guī)律的一系列醫(yī)院制度的總和［1］。迄今為止，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的保障機(jī)制仍是需要不斷探索和完善的重要環(huán)節(jié)，其設(shè)計(jì)重點(diǎn)在于保證醫(yī)院現(xiàn)代化管理功能的實(shí)現(xiàn)，但是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度仍面臨不少問(wèn)題，只有針對(duì)這些問(wèn)題建立和完善科學(xué)長(zhǎng)效的保障機(jī)制，才能更好的發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的作用，切實(shí)推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)。

1現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立和完善面臨的問(wèn)題

1.1政府監(jiān)管失靈

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)大多隸屬于行政主管部門，醫(yī)院因自身不具有法人產(chǎn)權(quán)和自，經(jīng)營(yíng)管理缺乏靈活性。目前，雖然計(jì)劃經(jīng)濟(jì)已向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變，但這種行政管理的模式并沒有發(fā)生根本變化，政府對(duì)醫(yī)院監(jiān)管權(quán)力過(guò)大，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子全部由上級(jí)組織部門任命，院長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)院的全面工作，卻無(wú)法選擇副職，管理權(quán)力和能力多受限制;政府對(duì)醫(yī)院事務(wù)直接干預(yù)的隨意性過(guò)大，衛(wèi)生資源的合理配置難以實(shí)現(xiàn)，勢(shì)必影響衛(wèi)生服務(wù)的公平性，造成工作效率低下。在調(diào)整權(quán)責(zé)的時(shí)候，基于權(quán)、利、責(zé)一致性的要求，在擴(kuò)大權(quán)力的過(guò)程中，應(yīng)同時(shí)強(qiáng)化責(zé)任，而實(shí)際操作中卻往往只對(duì)衛(wèi)生行政部門權(quán)力集中鞏固較為重視，而相應(yīng)的責(zé)任，卻缺乏有效的強(qiáng)化［2］。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域各行為主體沒有統(tǒng)一集成的法律規(guī)范約束，甚至一些基本的責(zé)任問(wèn)題沒有用法律予以明確，規(guī)制機(jī)構(gòu)間存在沖突或協(xié)調(diào)機(jī)制缺乏，相互推諉的現(xiàn)象履見不鮮，規(guī)制體系運(yùn)行效率無(wú)法讓人滿意。另外，醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)所有權(quán)不屬于衛(wèi)生行政部門，其作為醫(yī)院的監(jiān)督管理者，與醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)者之間信息不對(duì)稱，且醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)績(jī)效無(wú)法實(shí)際及時(shí)地測(cè)量，在監(jiān)管過(guò)程中，衛(wèi)生行政部門缺乏收集信息的主動(dòng)性和積極性，也缺乏效率和責(zé)任心。政府缺乏對(duì)醫(yī)院相應(yīng)的監(jiān)管控制和責(zé)任介入，對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)管理力度較弱，對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的失靈治理不到位，政府定價(jià)與價(jià)格管制，非但沒能產(chǎn)生明顯正面效應(yīng)，反而抑制了價(jià)格的合理競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格混亂導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲。

1.2補(bǔ)償機(jī)制不健全

現(xiàn)行的財(cái)政補(bǔ)助模式對(duì)提升醫(yī)院管理水平來(lái)說(shuō)較為不利，基于差額補(bǔ)助模式，醫(yī)院在越少的收入下，將會(huì)付出越高的成本，從而能夠得到越高的補(bǔ)助，這樣會(huì)極大的損害醫(yī)院增收節(jié)支動(dòng)力。在不同級(jí)別、情形和地區(qū)的醫(yī)院中，補(bǔ)助也缺乏靈活和差異性。另外，政府融資渠道過(guò)于單一，對(duì)醫(yī)院投入比例過(guò)低，物價(jià)部門嚴(yán)格管制基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)所得跟不上市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的步伐，并長(zhǎng)期維持在低于成本的水平，正常勞務(wù)收入相對(duì)偏低，只好依靠“以藥補(bǔ)醫(yī)”補(bǔ)償，醫(yī)療費(fèi)用飛速上漲，人民群眾醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日益加重。在當(dāng)前醫(yī)院總收入中，占據(jù)主導(dǎo)位置的大多是藥品加成收入，依靠醫(yī)療收入醫(yī)院的收支平衡難以維持?，F(xiàn)行公立醫(yī)院改革計(jì)劃推進(jìn)醫(yī)藥分開，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，取消原有的藥品加成，補(bǔ)償途徑縮減為財(cái)政補(bǔ)助和服務(wù)收費(fèi)兩個(gè)渠道。但是國(guó)家財(cái)力有限，政府短時(shí)間內(nèi)難以明顯的加大對(duì)公立醫(yī)院的投入，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的定價(jià)機(jī)制仍未完善，補(bǔ)償機(jī)制與保障機(jī)制改革沒有同步進(jìn)行，將嚴(yán)重制約現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立和完善。

1.3職能部門協(xié)作不良

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的保障機(jī)制具有較高的復(fù)雜性，在實(shí)施當(dāng)中，需要多方的共同支持和積極參與。在衛(wèi)生服務(wù)體系當(dāng)中，行政管理體制應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)多部門協(xié)作，但在我國(guó)醫(yī)院監(jiān)管過(guò)程中，多個(gè)部門分擔(dān)職能，職能定位不清楚、交叉管理內(nèi)容較多、責(zé)權(quán)不明確、工作制度欠規(guī)范及隨意性過(guò)大，不同部門具有不同的政策目標(biāo)和工作重心，辦事規(guī)程過(guò)于繁瑣等，相互之間難以形成有效的部門協(xié)作［3］。另外，由于復(fù)雜的行政隸屬關(guān)系，在實(shí)際管理中容易發(fā)生管理調(diào)控的越位、錯(cuò)位，難以形成高效率的監(jiān)管，因而提升了醫(yī)院的成本，同時(shí)降低了約束力和執(zhí)行力。甚至在某些利益驅(qū)使下，行政管理，破壞了行業(yè)秩序，對(duì)公益性及服務(wù)性管理則相互推諉，管理嚴(yán)重滯后。

1.4法人治理機(jī)制不明確

在當(dāng)前諸多醫(yī)院當(dāng)中，法人治理機(jī)制主要包括產(chǎn)權(quán)所有者變更型、管辦分開型、政事分開型、內(nèi)部管理機(jī)制變革型等，由于我國(guó)過(guò)去長(zhǎng)期實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，醫(yī)院管理制度在當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下并沒有發(fā)生根本上的改變，醫(yī)療體制改革仍存在不少“短板”，如政府支持投入不到位、監(jiān)管不善，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不明確、內(nèi)部管理落后，制約了醫(yī)療保障、藥物供應(yīng)保障和公共衛(wèi)生三大體系的建設(shè)和完善。在醫(yī)院管理實(shí)施方面，流程設(shè)計(jì)欠合理，管理模式生搬硬套，過(guò)程管理不到位，關(guān)鍵環(huán)節(jié)無(wú)法有效控制，致使管理成本高，效果差［4］。同時(shí)，由于政府部門大包大攬的管理，直接干預(yù)醫(yī)院的運(yùn)行，使得醫(yī)院經(jīng)營(yíng)自受到制約，法人主體地位無(wú)法真正實(shí)現(xiàn)，功能無(wú)法充分發(fā)揮，對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)院管理制度保障機(jī)制的建立，也是非常不利的。

2建立和完善長(zhǎng)效科學(xué)的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度保障機(jī)制

2.1完善外部監(jiān)管體系

首先應(yīng)明確政府定位，對(duì)監(jiān)管制度、監(jiān)管法律法規(guī)進(jìn)行建立和完善，通過(guò)立法的方式，對(duì)部門職責(zé)、職權(quán)、義務(wù)和權(quán)力等加以明確，從而對(duì)監(jiān)管主體的行為進(jìn)行規(guī)范。在外部監(jiān)管體系當(dāng)中，除了監(jiān)管醫(yī)院外部運(yùn)行機(jī)制以外，還應(yīng)當(dāng)有效的監(jiān)管醫(yī)院外部管理制度的管理者［5］。對(duì)于衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管職能，應(yīng)當(dāng)不斷強(qiáng)化，確保能夠有效的行使監(jiān)管職權(quán)。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管人員，應(yīng)不斷提升綜合管理素養(yǎng)，著重培養(yǎng)其技術(shù)、政策、法律等方面的知識(shí)與能力。對(duì)外部管理制度的執(zhí)行者和管理者，應(yīng)進(jìn)行有效考核，從而確保現(xiàn)代醫(yī)院管理制度保障機(jī)制的有效建立。上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門作為外部監(jiān)管體系的核心，其保障措施是否得力和到位是醫(yī)院做好各項(xiàng)工作，全心全意為人民服務(wù)的根本，通過(guò)開展多元模式的監(jiān)督與管理，每年就1～2個(gè)監(jiān)管專項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行督查，強(qiáng)化醫(yī)院“姓公為民”的意識(shí)，提高運(yùn)轉(zhuǎn)和管理能力［6］。

2.2加大財(cái)政扶持力度，健全補(bǔ)償機(jī)制

現(xiàn)代醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，政府應(yīng)承擔(dān)主要的責(zé)任。補(bǔ)償機(jī)制的建立健全應(yīng)全方位考慮政府、醫(yī)院、患者、社會(huì)等各方利益，以全民醫(yī)保為支撐，加大資金投入，既充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，又保持醫(yī)院的公益性，形成降低成本、價(jià)格調(diào)控、財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保基金支持的組合驅(qū)動(dòng)模式，對(duì)財(cái)政補(bǔ)助的方向、額度等，進(jìn)行合理的規(guī)劃。有效保證醫(yī)院人員的保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)和政策性虧損補(bǔ)助等，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保結(jié)算方式，努力解決欠費(fèi)問(wèn)題，國(guó)家出資、多渠道籌資共同承擔(dān)應(yīng)對(duì)自然災(zāi)害、重大意外事故、特困病人、“三無(wú)人員”實(shí)施醫(yī)療救助造成的欠費(fèi)問(wèn)題。在地方醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中，應(yīng)形成良好的社會(huì)融資機(jī)制，大力吸收社會(huì)、企業(yè)的捐助。針對(duì)醫(yī)院成本核算，應(yīng)建立相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制，繼續(xù)實(shí)施積極的財(cái)政政策并適當(dāng)加大力度。對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，也應(yīng)相應(yīng)的進(jìn)行調(diào)整，對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本及醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值加以體現(xiàn)。對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)的歷史債務(wù)，應(yīng)通過(guò)醫(yī)院收支結(jié)余和財(cái)政補(bǔ)助的方式共同解決，逐步消化，使醫(yī)院的收益得到優(yōu)化和提升，從而更好地保障現(xiàn)代醫(yī)院管理制度［7］。

2.3完善內(nèi)部經(jīng)營(yíng)機(jī)制保障措施

在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度保障機(jī)制的建立中，應(yīng)當(dāng)對(duì)內(nèi)部經(jīng)營(yíng)機(jī)制保障措施加以完善。其中，人事管理和財(cái)務(wù)管理是最為重要的兩個(gè)保障部分。對(duì)醫(yī)院薪酬制度進(jìn)行科學(xué)化的設(shè)計(jì)，使其能夠充分反映出醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，職稱制度應(yīng)逐步取消，建立?？漆t(yī)師、住院醫(yī)師等制度。對(duì)人才考評(píng)體系應(yīng)進(jìn)行完善，逐步建立責(zé)任明確、充滿競(jìng)爭(zhēng)活力、激勵(lì)與約束并重的運(yùn)行機(jī)制，全面推行崗位設(shè)置管理，堅(jiān)持因事設(shè)崗、按崗聘用，公開競(jìng)聘、考核上崗、能上能下、評(píng)聘分開、雙向選擇、優(yōu)勝劣汰、擇優(yōu)聘用、減員增效等方式方法，不斷地豐富和優(yōu)化醫(yī)院的人才儲(chǔ)備，結(jié)合人才的專業(yè)分工，依據(jù)保障機(jī)制正?？焖龠\(yùn)轉(zhuǎn)需求的性質(zhì)和特點(diǎn)，對(duì)所有人才進(jìn)行分類和編組，合理調(diào)配資源，實(shí)施專業(yè)保障，充分做到人盡其才，物盡其用［8］，有效的提高醫(yī)院的整體水平和社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力。對(duì)于財(cái)務(wù)管理制度，也應(yīng)向現(xiàn)代化邁進(jìn)，不斷的優(yōu)化、改進(jìn)和完善，建立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度，對(duì)財(cái)務(wù)分析、預(yù)算管理等進(jìn)行強(qiáng)化，建立以診療成本、人力資源管理費(fèi)用、行政管理費(fèi)用、預(yù)算管理等為主要抓手的全成本核算體系，從而更大的節(jié)省醫(yī)院成本，促使現(xiàn)代醫(yī)院管理制度保障機(jī)制的有效建立。

2.4明確法人治理機(jī)制，理順?lè)ㄈ酥卫斫Y(jié)構(gòu)

醫(yī)院管理的好壞，院長(zhǎng)既無(wú)明確的政治責(zé)任又無(wú)嚴(yán)格的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，上級(jí)部門對(duì)國(guó)有資產(chǎn)保值增值的監(jiān)管存在缺陷，院長(zhǎng)缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和危機(jī)意識(shí)，對(duì)醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展必然產(chǎn)生嚴(yán)重影響［9］。在現(xiàn)代醫(yī)院管理中，法人治理是最為核心的問(wèn)題，而其中的關(guān)鍵問(wèn)題則在于醫(yī)院法人治理機(jī)制的建立及治理結(jié)構(gòu)的明確。管理過(guò)程中，防治結(jié)合、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、基層首診等都具有十分重要的意義［10］，通過(guò)對(duì)醫(yī)院法人治理的施行，針對(duì)信息、技術(shù)、人財(cái)物的管理，對(duì)管理體系與管理架構(gòu)進(jìn)行完善，解決好監(jiān)督權(quán)、所有權(quán)、決策權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)間的關(guān)系，建立起權(quán)責(zé)體系，將各自的責(zé)任和利益關(guān)系進(jìn)行明確劃分，更好地實(shí)現(xiàn)管辦分開和政事分開，讓醫(yī)院擁有更大的經(jīng)營(yíng)自，才能更好地發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)院管理制度保障機(jī)制的作用和效果，有利于保證醫(yī)療質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院活力和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。在現(xiàn)代醫(yī)院管理當(dāng)中，通過(guò)建立和運(yùn)行科學(xué)長(zhǎng)效的保障機(jī)制，通過(guò)各個(gè)保障環(huán)節(jié)間的互聯(lián)與融合，實(shí)現(xiàn)各保障體系高效運(yùn)轉(zhuǎn)［11］，采取有效措施解決不足和困難，提高醫(yī)院管理水平和管理質(zhì)量，才能有效發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的作用，更好地推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。

作者:趙瑩瑩 單位:防城港市第一人民醫(yī)院科教科

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