醫(yī)保定點財務制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保定點財務制度范文

關鍵詞：醫(yī)療保險 費用 控制

經濟不斷發(fā)展，社會不斷進步，人們也越來越重視自身的保障問題，近年來，醫(yī)學科技的完善為醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展提供了方便，也在一定程度上滿足了人們的醫(yī)療消費需求。建立和完善社區(qū)衛(wèi)生服務，創(chuàng)新醫(yī)療保險費用結算模式，是當前社會醫(yī)療保險要努力達到的目標。要想促進我國醫(yī)療保險事業(yè)的進步與發(fā)展，就要從醫(yī)療保險的費用控制入手，加大研究力度。

一、醫(yī)療保險費用及費用控制的相關概念

由于參保人發(fā)生疾病而發(fā)生的醫(yī)療費用總和叫做醫(yī)療保險費用。從醫(yī)療保險費用的構成進行分析，其可以分為資源占用和資源耗費兩個方面，其中醫(yī)療人力成本、醫(yī)療物質成本、醫(yī)療技術成本、醫(yī)藥成本、管理成本和聲譽成本等屬于供方醫(yī)療保險費用，門診掛號費、住院費、手術費、檢查費、化驗費、治療費和搶救費等屬于需方醫(yī)療保險費用。

在醫(yī)療保險工作的實施過程中，保險費用的支出管理是其重要的部分，而醫(yī)療保險費用的控制油是費用支出管理的重要手段，醫(yī)療保險費用的控制主要通過計算機等先進技術或載體對參保人員的醫(yī)保費用進行有效監(jiān)督，從而保障參保人的利益，促進醫(yī)療保險工作順利開展。公平性、平衡性和科學性是當前醫(yī)療保險費用控制的特點。公平性是指對于在同一地區(qū)的所有的參保人員都有相同的 獲得醫(yī)療保障的權利，同時醫(yī)療單位也要公平的為就醫(yī)人員提供基本醫(yī)療服務；平衡性是指運用一種合理的手段使得醫(yī)療保險工作得到有效的調控；科學性是指運用科學有效的管理手段對醫(yī)療保險費用進行控制，從而使醫(yī)療保險工作順利開展。

二、醫(yī)療保險費用控制存在的問題

（一）財務制度不盡合理

為保證統籌基金的收支平衡，很多醫(yī)療機構在結算相關費用時采取相對簡化的定額支付方式。相比之下，這種結算方式的效率較高，但同時也存在著很多弊端，在效率較高的情況下，很多醫(yī)院就會不把工作的重點放在節(jié)省成本上，而放在提高財務費用上，這樣做不但造成了資源的浪費，也給參保人員加重了負擔。面對這一情況，醫(yī)療保險部門并沒有做出解決的措施，甚至沒有進行有效的監(jiān)督，這也導致了醫(yī)療保險費用難以控制，從而給醫(yī)療保險工作帶來很多困難。

（二）缺乏監(jiān)督，缺乏競爭和退出機制

當前我國的社會醫(yī)療保險管理部門和定點服務機構是通過簽定醫(yī)療服務協議來進行監(jiān)督管理的，而不是管理與被管理的關系。由于當前醫(yī)療保險經辦機構的工作人員工作能力的限制，也導致了醫(yī)療保險經辦機構的監(jiān)督作用非常有限的。又由于我國許多醫(yī)療機構屬于公立性質，對于一些閑置的資產醫(yī)療定點機構要想取締，必然會造成醫(yī)療服務人員下崗，這樣做不僅會造成政府經濟利益受損，也會給參保人員帶來不必要的麻煩。

（三）醫(yī)療保險費用持續(xù)增長，存在套取醫(yī)?；鸬默F象

隨著經濟的發(fā)展和社會的進步，醫(yī)療保險成為人們關注的重要話題。我國的醫(yī)療保險制度分為城市職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險，醫(yī)療保險制度的改革經歷了漫長的過程，在改革的過程中存在問題是在所難免的。醫(yī)療保險工作已在多個地方開展試點，但近年來發(fā)現很多地區(qū)存在著套取醫(yī)療保險基金的現象，有些地區(qū)現象還比較嚴重。醫(yī)療保險工作的實施是為人們創(chuàng)造幸福，為人們服務，但是很多定點醫(yī)院和藥店卻為了一己私利把人們的生命健康置之度外。面對這一現象，政府及其相關機構應加大對定點醫(yī)院和定點藥店的監(jiān)督工作，只有這樣，才能保證醫(yī)療保險工作的有效實施。

三、對策研究

（一）引入競爭機制和退出機制

建立評價指標，如藥品比例、自付比例、目錄外用藥及診療比例、一月內再次住院率、病歷隨機抽樣等，通過評價指標考察定點醫(yī)療機構。對醫(yī)療行為規(guī)范、記錄良好、服務質量優(yōu)良的醫(yī)療機構，可以實行提高其信譽級別，延長合同期限等激勵措施；對于病人不滿意、服務不規(guī)范的醫(yī)療機構，則要降低其信譽級別，提高檢查概率，甚至堅決取消其定點資格，使其退出社會醫(yī)療保險服務市場。打破醫(yī)療壟斷，將向患者提供質優(yōu)價廉服務的醫(yī)院納人醫(yī)保定點醫(yī)療機構，鼓勵各種所有制醫(yī)院之間展開競爭，同時允許參保人自主選擇醫(yī)院和醫(yī)療服務，引發(fā)醫(yī)院之間為吸引患者而展開競爭。

（二）醫(yī)療界內部的審核監(jiān)督

在醫(yī)療界內部建立一種第三方組織，使這些組織經常到醫(yī)院進行審核，發(fā)現問題可以得到及時解決。醫(yī)療界內部的審核監(jiān)督機制的作用體現在兩個方面，一是檢查處方內容；二是對醫(yī)院和醫(yī)生治療行為過程進行監(jiān)督。通過醫(yī)療界內部的第三方監(jiān)督，能有效防止醫(yī)院過度擴充和過度使用醫(yī)療設備，過度提高醫(yī)療服務，避免出現醫(yī)療費用上漲的現象。

（三）深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革

要想加快居民醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展，為人們帶來更好的服務，就要不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，完善社區(qū)衛(wèi)生站和服務中心。當前很多醫(yī)療服務中心的資源配置不夠合理，這不僅造成了資源的浪費，也導致了醫(yī)療服務體系效率低下。要想這些問題得到有效的解決，就必須找到問題的切入點。首先要根據當地衛(wèi)生服務體系的發(fā)展水平，制定相應的政策，切實關注定點醫(yī)療保險機構的衛(wèi)生，對于其對醫(yī)療服務費用給予合理補償。其次，促進雙向轉診制度的建立和完善，對于一些需要轉診和轉院的病人能夠更好的服務，并且更好的處理一些相關事宜。

四、結束語

在醫(yī)療保險費用的支出管理中，醫(yī)療保險的費用控制發(fā)揮著重要的作用。醫(yī)療保險費用控制的宗旨是更好的為參保人員服務，更好的維護參保人員的基本權益。另外，醫(yī)療保險費用的控制問題成為很多相關機構人員關注的重點 只有醫(yī)療保險費用得到有效控制，才能不斷推動醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展和進步。

參考文獻：

[1]陳樹文，郭文臣.社會保障學[M].大連：大連理工大學出版社，2002（6）

第2篇：醫(yī)保定點財務制度范文

關鍵詞 羅爾斯 正義論 醫(yī)療保障制度

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A DOI：10.16400/ki.kjdks.2016.04.073

Abstract In recent years， "medical events emerge in an endless stream， the medical staff， patients and their families have been severely hurt， it is urgent to take effective measures to solve this problem. Many experts and scholars think is unfair distribution of health resources lead to "see a doctor difficult， expensive" and "medical accident"， how to carry out medical and health reform is imminent. Plays a vital role in the health care reform of medical security system and medical system reform must follow the principle of justice.

Key words Rawls； justice theory； medical security system

我國醫(yī)療保障制度是我國醫(yī)療衛(wèi)生制度和社會保障制度的重要組成部分，它的目標是通過合理的籌資與支付使有限的資金能更好地保障人民享有醫(yī)療保障的機會。不少專家學者從各個層面對我國醫(yī)療保障制度存在的公平性問題進行了研究，對如何解決我國醫(yī)療保障制度存在的公平性問題提出了許多有建設性的對策，但是缺乏了從倫理學角度進行的醫(yī)療保障制度公平性研究。要解決我國醫(yī)療保障制度實施過程中存在的公平性問題，最終實現我國醫(yī)療保障制度的公平性，就必須遵循正義的價值標準。眾所周知，作為最具代表性的研究社會制度正義的正義論，羅爾斯正義論越來越多地被專門用來指導如何建立一種合乎正義原則的社會制度。

1 正義論的基本內涵

正義是人類社會具有永恒價值的基本理念和基本行為準則，但人們對于正義的觀念一直是眾說紛紜，不同哲學家給出過不同的界定，其中最具代表性的主要有以下幾種。

古希臘時期，以蘇格拉底、柏拉圖和亞理士多德為代表的先哲們就對正義提出了他們的看法。他們認為正義的基本內涵就是自由與平等。蘇格拉底將正義定性為個人的美德，他認為：“不愿行不義的事就足以證明其為正義”。柏拉圖則認為正義是一種合理的國家規(guī)則，他在《理想國》中提出：“我們在建立國家時，曾經規(guī)定下一條普遍原則，我想這條原則或這一類原則就是正義。”亞里士多德繼承了柏拉圖對于正義的認知，并對正義做了較為詳細的詮釋，他認為公正就是守法的和平等的，也就是要遵循美德的正義和規(guī)則的正義。

中世紀時期，以奧古斯汀和托馬斯?阿奎那為代表的神學家們將正義披上了神學的色彩，他們認為只有符合上帝安排的制度才能保證正義的實現，正義只是在調整人們彼此之間的關系，只有神才是正義的體現。托馬斯?阿奎那提出正義是：“一種習慣，依照這種習慣，一個人以一種永恒不變的意愿使每個人獲得其應得的東西?！?/p>

近現代時期，關于正義的觀點出現了具有代表性的契約主義和功利主義。契約主義以洛克、霍布斯和盧梭等為代表，他們認為正義是同契約、法律、制度相聯系的，正義的社會應該是受到契約約束的社會，同時也是受到法律保護的平等、自由的社會。功利主義以邊沁、密爾等為代表，他們認同正義的社會性，認為判定社會公正的唯一標準是社會整體福利是否得到增長，也就是說是否能夠使大多數人受益。

隨著市場化進程的推進和社會的進步，正義概念逐漸演變成為社會正義問題，社會正義問題卻越來越多的與國家制度緊密的聯系在一起，制度正義似乎成為了正義的代名詞，人們研究的正義問題也越來越多的表現為制度正義問題。

2 羅爾斯正義論的主要內容

羅爾斯認為，“正義是社會制度的首要價值，正如真理是思想體系的首要價值一樣”。他認為，正義的主題是社會基本結構，即用來分配權利和義務的社會制度，人們在達成其他協議之前要先就社會制度的原則達成協議，而這種協議是在假定的原初狀態(tài)下選擇的結果。同時，羅爾斯認為他的正義論應該闡明社會制度需要遵循的正義原則，也就是通常所說的兩個正義原則，即平等自由的原則，機會的公正平等原則和差別原則。

2.1 原初狀態(tài)

按照羅爾斯的設想，正義論主要是通過原初狀態(tài)證明的，即通過假設原初狀態(tài)的限制條件來詳細描述對選擇正義原則有意義的原初狀態(tài)，從而達到選擇正義原則的目的。原初狀態(tài)實際上是一種假設的的狀態(tài)，在這個假設狀態(tài)下社會是由多少自足的個人所組成的聯合體，他們在相互關系中都承認某些行為規(guī)范的約束力，并且大部分行為都會遵循這些行為規(guī)范。假定由于社會合作所產生的利益能夠使所有人有可能過上比僅靠個人努力更好的生活，怎樣分配這些利益就會產生沖突，需要特定的原則來指導利益分配從而實現恰當的分配份額。

2.2 兩個正義原則

羅爾斯的第一個正義原則即是平等自由原則，它是指每個人對與所有人所擁有的最廣泛平等的基本自由體系相容的類似自由體系都應有一種平等的權利。①羅爾斯的第二個正義原則包括了機會的公正平等原則和差別原則，它的表述是社會的和經濟的不平等應這樣安排，使它們：（1）在與正義的儲存原則一致的情況下，適合于最少受惠者的最大利益（差別原則）；（2）依系于在機會公平平等的條件下職務和地位向所有人開放（機會的公正平等原則）。②

羅爾斯正義論的第一個正義原則是為了確定和保障公民的平等自由，公民的基本自由有“政治上的自由（選舉和被選舉擔任公職的權利）及言論和集會自由；良心的自由和思想的自由；個人的自由和保障個人財產的權利；依法不受任意逮捕和剝奪財產的自由”。③這些表述都證明羅爾斯關心自由，并且是公民平等的自由。

羅爾斯正義論的第二個正義原則是為了保障公民平等的分配，由于權利、責任的不相等等方面的原因，財富和收入的分配上必然存在著原始的不平等，但它必須遵循參與社會合作后每個人應當分配到應得的利益的原則，如何保障不平等的分配下每個人分配利益的正義性就是羅爾斯正義論第二個原則所要解決的問題。差別原則允許在財富和收入的分配中存在的不平等，但這種不平等的分配必須有利于最不利者，也就是說要合乎最少受惠者的最大利益。那么我們如何確定誰是最少受惠者？這個最少受惠者并不是指特殊的個人，而是由社會基本結構確定的某個社會群體。

3 正義論對我國醫(yī)療保障制度改革的啟示

在羅爾斯正義論指導下，我國醫(yī)療保障制度改革措施主要有以下四個方面：

（1）加大政府財政投入。原初狀態(tài)認為只要相互冷淡的個人對中等匱乏條件下的社會利益的劃分提出了沖突的要求，那么正義的環(huán)境就算達到了。人們的社會的基本善的分配是在無知之幕的情況下實現的，人們對家庭出身、自然天賦等一無所知，而正義的實現過程就是逐漸無知之幕的過程。而我國醫(yī)療保障制度在改革過程中就是需要逐漸無知之幕的過程，要逐漸改善中等匱乏條件的過程。如果我國醫(yī)療保障制度并非處于中等匱乏條件下，那么我們也就不再需要尋找正義的環(huán)境，而能保證全體社會成員均享受正當的權利。要解決這一問題，就必須加大財政對醫(yī)療保障制度的投入。

（2）建立全民醫(yī)療保障體系。平等自由原則保障的是公民的基本自由，要實現的是實質性的自由，而非形式上的自由，而且是平等的自由，這個平等要保障的是全民的平等，而非某個人的平等。在醫(yī)療保障的設置上強調全民醫(yī)保，要推動三醫(yī)聯動工作。即在確保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保保障制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度、農村新型合作醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助制度要覆蓋全體公民的條件下，推動醫(yī)療保障體制、醫(yī)療衛(wèi)生服務體制、藥品流通體制這三個醫(yī)療衛(wèi)生體系中互相影響和制約的重要組成部分。

（3）整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度。機會公正平等原則強調每個人要在公正平等的基礎上平等的獲得職務和社會地位，但是很明顯的在頒布《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》之前，城鎮(zhèn)和農村實行的是完全不同的兩種醫(yī)保制度，要保障全體社會成員的公正平等權利就要實現制度設置的完全機會公正平等，就需要整合城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農村醫(yī)療保障制度。按照《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》的指示，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度就是要實現六個統籌。第一，統一覆蓋范圍，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合所有應參保人員、農民工和靈活就業(yè)人員等等；第二，統一籌資政策和籌資動態(tài)調整機制，堅持多渠道籌資，逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。第三，統一保障待遇，在保障適度、收支平衡等原則的指導下，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。第四，統一醫(yī)保目錄，統一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務支付范圍。第五，統一定點管理，統一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。第六，統一基金管理，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。還要建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。另外，還要強化基金內部審計和外部監(jiān)督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結算信息公示制度，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

（4）完善醫(yī)療救助制度。差別原則認為，在分配不平等的條件下要實現最少受惠者的最大利益。羅爾斯的正義論中差別原則是受到最嚴厲批評的，他與資本主義社會的理念格格不入。然而，在指導我國醫(yī)療保障制度改革中卻是很有意義的。我國醫(yī)療保障制度就是為了保障最少受惠者的最大利益，而在這方面醫(yī)療救助制度具有最明顯的效果。由于各方面的原因，醫(yī)療救助制度沒有引起重視，但毫無疑問，完善醫(yī)療救助制度對我國醫(yī)療保障制度改革具有重要意義。

4 結語

醫(yī)療保障制度是我國社會保障制度的重要組成部分，為維護我國改革開放之后貧富差距帶來的社會醫(yī)療衛(wèi)生方面的資源分配不公、就醫(yī)條件差距大等等問題提供了保障，是為社會主義和諧社會的重要制度力量。但隨著社會市場經濟的發(fā)展和改革開放的推進，我國醫(yī)療保障制度在制定、實施和運行過程中出現了一系列問題，包括效率與公平的問題，碎片化問題等等。作為強調公民的基本自由，強調實現最少受惠者的最大利益，羅爾斯的正義論對指導我國醫(yī)療保障制度的改革具有重要意義。

注釋

① [美]羅爾斯著.正義論.何懷宏，等譯.北京：中國社會科學出版社，1988.3：60.