藥店醫(yī)保費用管理制度精選(九篇)
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第1篇：藥店醫(yī)保費用管理制度范文
關(guān)鍵詞:社會保險;欺詐;反欺詐
中圖分類號:D92文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2009)27-0098-02
一、社會保險欺詐的界定及危害
近年來,隨著社會保險制度的深入開展,社會保險欺詐呈現(xiàn)愈演愈烈之趨勢,危害到社會保險基金的穩(wěn)定經(jīng)營與發(fā)展。從1998―2002年6月,部分省市查處冒領養(yǎng)老金人數(shù)5萬余人,冒領金額1.4億元。2005年,安徽省醫(yī)保中心第一季度查處92起“騙?！毙袨?核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國以來最大規(guī)模的社保基金挪用案件,該案中違規(guī)挪用的社?；疬B本帶息共計37億元。同年11月,浙江金華又爆發(fā)數(shù)億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風險的能力。
二、社會保險欺詐的經(jīng)濟學分析
社會保險的欺詐產(chǎn)生的一部分原因在于信息不對稱。參保企業(yè)擁有本企業(yè)用工的數(shù)量、工資水平的完全信息,而社會保險經(jīng)辦結(jié)構(gòu)由于人力、物力、財力的限制,無法完全準確獲取參保企業(yè)的內(nèi)部信息,有時企業(yè)為了減少生產(chǎn)成本,會發(fā)生不如實交納社會保險費的情況。社會保險的參保人和社會保險機構(gòu)之間由于信息不對稱,可能存在道德風險。如果沒有有效的監(jiān)管,社會保險基金經(jīng)辦機構(gòu)的管理人員在趨利動機驅(qū)使下進行損害社會保險基金的行為,或者用虛假的財務狀況隱瞞營運中社會保險基金的貶值、損失與風險。在社會保險基金發(fā)放過程中,由于社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不可能去完全調(diào)查清楚每個參保人的真實情況,以及條件變動下個人的現(xiàn)況,個人在趨利動機的驅(qū)使下,也可能對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)隱瞞真實情況、騙領保險金。另外,目前中國對社會保險欺詐事件的處理較輕,以醫(yī)療保險為例,一旦查出違規(guī),對醫(yī)院最嚴重的處罰只是取消其定點資格,對涉及金額巨大的個人可以構(gòu)成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構(gòu)成犯罪。
三、社會保險欺詐常見手段
(一)保費征繳過程
在保險費用征繳過程中,新參保企業(yè)偽造退休人員名冊騙領養(yǎng)老保險,參保企業(yè)瞞報醫(yī)療保險和工傷保險繳費基數(shù)和繳費人數(shù),違規(guī)掛靠非本企業(yè)職工,少繳、漏繳保險費;故意拖欠保險費,將保險費挪做他用,等到職工出險后才補繳保費;欠繳保險費后不按規(guī)定比例足額補繳保險費和滯納金;偽造、變造、故意毀滅與社會保險有關(guān)的賬冊、材料,或者不設賬冊,致使繳費基數(shù)無法確定。
(二)費用支付過程
在費用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環(huán)節(jié)的欺詐行為分為以下幾個方面:
1.醫(yī)療機構(gòu)方面。(1)醫(yī)療保險。由于醫(yī)療體制市場化改革,醫(yī)療費收入與醫(yī)生的經(jīng)濟利益掛鉤,因此,醫(yī)生為了增加自身收入,利用自己專業(yè)信息上的優(yōu)勢,誘導患者不必要的消費,比如濫用高端昂貴的技術(shù),開大處方、大檢查;收費時重復收費、分解收費、超范圍收費;偽造醫(yī)療病歷、處方、病情診斷證明、醫(yī)療費用收據(jù);虛開住院憑證、住院費用結(jié)算憑證或掛床住院,虛記住院費用,以住院為由,變造、偽造住院憑證;擅自降低住院標準,將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標準的也納入門診特殊疾病;違規(guī)使用醫(yī)保票據(jù)等等。這些欺詐行為有的是醫(yī)院單獨的行為,有的則是醫(yī)院與參保者合謀。(2)工傷保險。在職業(yè)病診斷及工傷認定環(huán)節(jié)上,騙取職業(yè)病診斷,讓一些患有職業(yè)病人員冒名頂替,編造職業(yè)病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。
在勞動能力鑒定環(huán)節(jié)上,個別工傷職工為了達到提高傷殘鑒定等級目的,冒名鑒定,或勾結(jié)醫(yī)檢醫(yī)生不配合檢查,作出偽狀態(tài)等等。
在工傷醫(yī)療及輔助器具配置環(huán)節(jié)上,由于工傷醫(yī)療用藥不分類別全部報銷,個別醫(yī)院便把工傷職工當做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養(yǎng)、小病大治、重復檢查、虛開發(fā)票等等現(xiàn)象。
2.定點藥店方面。這里主要是指醫(yī)保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫(yī)保范圍外的藥換成范圍內(nèi)可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫(yī)?？ㄙ徺I一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價打折后兌現(xiàn)給個人;定點藥店不按物價部門規(guī)定,擅自提價、壓價,分解處方等。
3.個人方面。(1)醫(yī)療保險和工傷保險。一些享有醫(yī)保和工傷職工的就醫(yī)行為不規(guī)范,點名開藥,點名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險輔助器具配置環(huán)節(jié)中的治療也存在廠家開具假票據(jù),高價低配,提供假冒偽劣產(chǎn)品等欺詐現(xiàn)象。(2)養(yǎng)老保險。退休人員死亡后,不按規(guī)定向社會保險機構(gòu)申報,其家屬子女繼續(xù)從社保經(jīng)辦機構(gòu)領取養(yǎng)老金;有些人為了達到提前領取養(yǎng)老保險金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領取養(yǎng)老保險金;虛報特殊工種,因為對于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動的工種達到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續(xù),提前領取養(yǎng)老保險金;還有的投保人虛增繳費年限,把國家規(guī)定不能計算工齡的年限也計算成養(yǎng)老保險年限等等。
4.社保經(jīng)辦機構(gòu)方面。一些社保工作人員在趨利動機驅(qū)使下參與到社保欺詐中來,在費用審核時不按規(guī)定審核,報銷時擅自擴大報銷范圍、提高報銷比例,在對醫(yī)療機構(gòu)及藥店的檢查考核中內(nèi)外勾結(jié)、等。
(三)社?；鸸芾磉^程
在社保保險基金管理過程中,一些單位不嚴格執(zhí)行“收支兩條線”、“?？顚Ｓ谩钡脑瓌t,以基金保值、增值為借口,違規(guī)擠占、挪用社保基金,給基金的安全性帶來很大風險。
四、社會保險反欺詐策略分析
(一)法律層面
建立健全社會保險反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國還沒有專門的社會保險反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經(jīng)常會遇到處理某些個案缺乏法律依據(jù)、對欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺一些規(guī)章制度,但內(nèi)容遠未涵蓋所有社會保險反欺詐工作領域。
(二)制度層面
1.內(nèi)部管理制度。在征收方面,一是建立統(tǒng)一申報登記制度。摸清參保單位人數(shù)及參保人數(shù),強化參保單位的繳費意識,保證了保費征收;二是嚴格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險的職工,其檔案必須經(jīng)過領導審核,并規(guī)定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參保可能出現(xiàn)的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時間等;三是建立了失誤登記與責任追究制度。制定了失誤登記制度與責任追究制度,規(guī)定凡工作出現(xiàn)失誤,造成后果,要進行責任追究。這一制度將會提高工作人員的責任心,強化了工作質(zhì)量,促進了各項規(guī)章制度的落實。
在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據(jù)可查;二是對離退休費的審校、復核以及發(fā)放的手續(xù)嚴格審批,避免在費用發(fā)放過程中出現(xiàn)漏洞;三是開通服務熱線,增加基金收繳、支付、個人賬戶記載情況的透明度。
2.認證制度。建立離退休職工指紋認定系統(tǒng),每年對每名職工的生存狀態(tài)進行核定,防止騙取和冒領退休金的現(xiàn)象。天津市在養(yǎng)老金待遇支付環(huán)節(jié),建立了指紋比對、逝者信息反饋、社區(qū)調(diào)查和舉報為一體的防騙取反欺詐機制。開展領取養(yǎng)老金資格檢查工作,對家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調(diào)查方式進行;對于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進行;對于出國定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領館或當?shù)毓C機關(guān)出具的本人生存證明書。對家居外省市、出國定居的離退休人員,未在規(guī)定時限內(nèi)提供上述證明材料的,暫停支付養(yǎng)老金。以上措施有效的防范了養(yǎng)老保險欺詐。
3.稽核制度。稽核是基金監(jiān)督的重要手段,在社保管理中發(fā)揮越來越突出的作用?；酥饕üべY稽核、醫(yī)療稽核和內(nèi)部稽核。
(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變造社會保險登記證行為。在人數(shù)核定方面重點核定參保人員身份,是否有違規(guī)掛靠、應參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項保險費是否按規(guī)定足額的記入統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶,各賬戶是否按規(guī)定記息。(2)醫(yī)療稽核,是對醫(yī)療保險待遇支付過程中費用發(fā)生的合理性、收據(jù)的合法性等進行核查。對定點醫(yī)院,要核查醫(yī)療服務制度、醫(yī)保管理制度是否健全,是否按物價部門規(guī)定執(zhí)行價格政策,診療過程是否合理,有無誘導需求,收費過程是否存在重復收費、分解收費和亂收費,是否有冒名、掛床等違反醫(yī)保政策的行為。(3)內(nèi)部稽核,是指對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部各項工作以及醫(yī)保基金管理進行稽核。定期與銀行、財務部門進行對賬,核查醫(yī)保基金是否按時足額到賬。核查經(jīng)辦人員是否按規(guī)定在職責權(quán)限內(nèi)進行審核、報銷和結(jié)算,核查經(jīng)辦人員是否存在的行為。
第2篇：藥店醫(yī)保費用管理制度范文
第一條為保障和改善我州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，提高城鎮(zhèn)居民健康保障水平，促進社會公平和經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，根據(jù)《州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“一卡通”及州級統(tǒng)籌實施方案》，特制定本實施細則。
第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是由政府組織、引導和支持，城鎮(zhèn)居民自愿參加，個人、集體和政府及社會多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民互助共濟的醫(yī)療保險制度。
第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持城鎮(zhèn)居民自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，因地制宜，持續(xù)發(fā)展，科學管理，民主監(jiān)督的原則。
第四條政府應將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入本地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展總體規(guī)劃和年度目標管理當中，加強領導，統(tǒng)籌安排，認真組織實施。
第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度要不斷完善，穩(wěn)步發(fā)展，逐步提高城鎮(zhèn)居民抵御疾病風險的能力。
第二章組織管理
第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)藥費用的模式。與新農(nóng)合統(tǒng)一實行州級統(tǒng)籌，合并使用，統(tǒng)一管理，設立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險專項基金。
第七條政府成立由人社、衛(wèi)生、財政、審計、宣傳、發(fā)改、公安、編辦、殘聯(lián)、民政、藥監(jiān)、扶貧等部門和參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民代表組成的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險協(xié)調(diào)指導小組，由政府主要領導親自抓，負總責，研究和協(xié)調(diào)解決在組織、建立和實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險過程中出現(xiàn)的問題及困難。
第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政管理職能由人力資源和社保障部門承擔，各級醫(yī)療保險管理局具體經(jīng)辦。
第九條各級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦部門的人頭經(jīng)費和工作經(jīng)費列入同級財政預算全額撥付，不得從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬刑崛?。
第十條州醫(yī)療保險管理局的職責；
（一）在州人力資源和社會保障局的領導下，負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦、管理工作；
（二）做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的宣傳工作；
（三）負責檢查、指導和監(jiān)督全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實施工作；
（四）管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金，審核、結(jié)算城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費用；
（五）及時協(xié)調(diào)、解決、反映城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作中的具體問題；
（六）負責收集、整理、分析全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息，統(tǒng)計、匯總和上報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報表。
第十一條縣醫(yī)療保險管理局的主要職責；
（一）組織實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險各項規(guī)章制度；
（二）負責醫(yī)保政策宣傳、參保及參保人員異地發(fā)生醫(yī)療費用審核、結(jié)算等工作；
（三）負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息的統(tǒng)計分析及總結(jié)匯報工作；
（四）指導、檢查、監(jiān)督、評估本縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。
第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)居民）辦公室的職責：
（一）宣傳、動員城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險，負責注冊登記及醫(yī)療保險卡發(fā)放工作；
（二）負責個人繳費的歸集并及時上繳居民醫(yī)?；饘?；
（三）收集、分析、整理和上報相關(guān)信息，總結(jié)、匯報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。
第十三條相關(guān)部門職責：人力資源和社會保障部門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的組織、管理、協(xié)調(diào)和督導；財政部門負責將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險補助資金和人員、工作經(jīng)費納入預算，及時足額撥付，并制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金財務管理制度，監(jiān)督基金使用；民政部門負責城鎮(zhèn)居民低保戶的參保金撥付工作和醫(yī)療救助工作。殘聯(lián)負責重度殘疾人的核定工作；審計部門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘徲嫻ぷ?，定期審計監(jiān)督；發(fā)展改革部門負責將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，支持發(fā)展；藥監(jiān)部門負責農(nóng)牧區(qū)藥品市場監(jiān)督、管理；宣傳、教育、計生、人社部門結(jié)合本部門工作，在政策宣傳、健康教育、人才培養(yǎng)等方面積極支持配合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作。
第三章參保對象及權(quán)利和義務
第十四條具有本省城鎮(zhèn)戶籍，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，包括未成人、老年人、轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的農(nóng)牧民以及城鎮(zhèn)其他非從業(yè)人員。
已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民就業(yè)后，可繼續(xù)享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保至當年年底，從第二年起參加職工醫(yī)保，也可直接退出城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但個人當年所繳納的參保金不再退還。
第十五條參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民享有基本醫(yī)療服務、規(guī)定的醫(yī)療費用補助、以及對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提出意見和建議的權(quán)利。
第十六條參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民應履行規(guī)定的義務。其義務是：自覺遵守城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的各項政策規(guī)定和規(guī)章制度；按時足額繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保金；檢舉、揭發(fā)和抵制冒名頂替、弄虛作假等破壞和干擾城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的行為。
第四章基金籌集
第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實行城鎮(zhèn)居民個人繳費、政府資助，社會多方籌資相結(jié)合的籌資機制。
（一）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位按不同年齡實行不同的標準繳費：
18歲以下居民每年每人繳納40元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民每年每人繳納110元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民每年每人繳納60元。
（二）各級政府財政補助資金：18歲以下居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助75.2元，州財政補助20.4元，縣財政補助20.4元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助54.2元，州財政補助15.9元，縣財政補助15.9元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助89.2元，州財政補助23.4元，縣財政補助23.4元。
（三）民政部門從城市特困醫(yī)療救助基金中為城鎮(zhèn)低保戶按標準繳納參保金，殘聯(lián)為重度殘疾人按標準代繳參保金。
（四）企事業(yè)單位、社會團體和個人捐助；
隨著經(jīng)濟社會發(fā)展籌資標準按國家規(guī)定可做相應調(diào)整。
第十八條城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位繳費，逐年滾動籌資。城鎮(zhèn)居民的年齡按照截止籌資當年1月1日的實際年齡計算，以公安部門戶籍登記和身份證記載為準。
第十九條城鎮(zhèn)居民以自然年度計算保險年度。
第二十條城鎮(zhèn)居民繳費由城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位于每年10月31日前主動上繳到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金專戶。州、縣醫(yī)療保險管理局收到居民在指定銀行繳納參保金的憑據(jù)后，向居民出具由省財政廳統(tǒng)一印制的專用收費票據(jù)，并詳細注明參保人數(shù)、年齡、性別、繳費金額、繳款日期等。
第二十一條參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民家庭成員減少的，其個人繳費不退還。
第二十二條州、縣醫(yī)療保險管理局要告知參保城鎮(zhèn)居民相關(guān)的權(quán)利、責任、義務和補助范圍以及醫(yī)藥費用報銷辦法。
第二十三條州、縣政府安排的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政專項補助資金，按照參保個人繳費到位情況，于當年10月31日前一次性足額撥付到醫(yī)?；饘?。
事業(yè)單位、社會團體和個人捐助及其它資金及時轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘?。
第二十四條民政部門會同人社、財政、殘聯(lián)等部門制定城鎮(zhèn)低保戶、重度殘疾人醫(yī)療救助的具體辦法，實行貧困家庭醫(yī)療救助制度，資助低保戶、重度殘疾人參加醫(yī)療保險，其資助資金于當年4月30日前一次性劃入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘?。對患大病經(jīng)醫(yī)療保險補助后個人負擔醫(yī)療費用仍然過高，影響家庭基本生活的再根據(jù)相關(guān)規(guī)定給予適當?shù)尼t(yī)療救助。
第二十五條社區(qū)居委會確定的低保戶以民政部門核查審批的數(shù)據(jù)為準。重等殘疾人以殘聯(lián)核查審核的數(shù)據(jù)為準。
第五章基金管理
第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由州醫(yī)管局在銀行設立基金專戶，所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金全部進入銀行基金專戶，分別設置收入專戶和支出專戶，實行專戶儲存，專帳管理，?？顚Ｓ?，其利息納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金。基金及利息全部用于參保居民的醫(yī)療費用補助，任何單位和個人不得借支、截留、擠占、挪用，如果借支、截留、擠占、挪用，按相關(guān)法律規(guī)定嚴肅處理。
第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付，由各縣醫(yī)療保險管理局審核醫(yī)藥費用后，提出支付申請，由州醫(yī)療保險管理局提交銀行辦理資金結(jié)算業(yè)務，實現(xiàn)基金收支分離，管用分開，封閉運行。
第二十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金劃分為門診基金、住院統(tǒng)籌基金和風險儲備基金三部分，分項做賬，按項列支，結(jié)余基金轉(zhuǎn)下年按原項目繼續(xù)使用。其比例及用途是：
（一）門診基金。占總基金的25%，主要用于城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)藥費用的補助。
（二）住院統(tǒng)籌基金。占總基金的70%，主要用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)藥費用的補助。
（三）風險儲備基金。占總基金的5%，用于基金因超常風險因素發(fā)生超支的彌補。逐年提取，累計達到總基金的20%后不再提取。
第二十九條住院統(tǒng)籌基金、門診基金和風險儲備基金由州醫(yī)療保險管理局統(tǒng)一管理和使用。
第三十條凡在參保年度內(nèi)未享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用補助、住院醫(yī)療費用的城鎮(zhèn)居民，可將當年個人繳費標準的60%結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度，用于沖抵參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費。個人繳費結(jié)轉(zhuǎn)后城鎮(zhèn)居民應當繼續(xù)繳納個人繳費剩余部分，應繳未繳的停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項待遇。
第六章醫(yī)療費用補助
第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)藥費用實行三線控制，即起付線、封頂線和報付線。起付線是指住院費用超過一定數(shù)額后才開始補助，規(guī)定數(shù)額以內(nèi)的費用由參保居民個人負擔。封頂線是指超過一定數(shù)額的費用不予補助，也就是一年內(nèi)累計最高補償額。報付線是指在起付線和封頂線內(nèi)的住院費用實行按比例補助。
（一）起付線：三級醫(yī)療機構(gòu)450元，二級醫(yī)療機構(gòu)350元，一級及無級別醫(yī)療機構(gòu)250元。
（二）報付線：三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例65%，二級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例75%，一級及無級別醫(yī)療機構(gòu)報銷比例85%。
（三）封頂線：每人每年最高補償80000元。
（四）建立參保繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。從新的參保年度起，對連續(xù)參保繳費的城鎮(zhèn)居民，住院費用補助在規(guī)定補助的基礎上，連續(xù)參保繳費每滿一年增加補助一個百分點，住院費用補助最高可提高十個百分點。
（五）建立特種慢性病門診補助制度。將慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血壓III期、肺心病（肺功能II級）、冠心?。惻f型心肌梗塞）、癌癥病人的放化療和鎮(zhèn)痛治療、尿毒癥血液透析、器官移植后的排斥藥物治療等特種慢性病給予門診醫(yī)藥費用補助。補助不設起付線，補助比例為發(fā)生門診醫(yī)藥費用的50%，每年最高補助數(shù)額不超過400元。
第三十二條門診醫(yī)藥費用補助，不設起付線，每次補助門診醫(yī)藥費用的30%，每人每年累計最多補助額不超過80元。對集體參保的各大、中專及各級各類學校學生的參保金40元，有校醫(yī)務室的全部返還學校統(tǒng)一調(diào)劑使用，無校醫(yī)務室的由州、縣醫(yī)療保險管理局統(tǒng)一指定定點醫(yī)療機構(gòu)，由學校統(tǒng)一管理使用。
第三十三條經(jīng)批準到省外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)藥費用補助按照三級醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行。外出務工或在省外長期居住的居民，發(fā)生的住院醫(yī)藥費用，按本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)相應等級對待。門診費用按相關(guān)規(guī)定報銷。
第三十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助范圍：
（一）診療檢查費：包括診療項目目錄內(nèi)的各種診療檢查費。
（二）藥品費：包括基本藥物目錄內(nèi)的治療藥品費。
（三）住院費：包括床位費、手術(shù)費、治療費等。
（四）門診費：包括藥品費、治療費、檢查費等。
第三十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不予補助的范圍：
（一）家屬陪住費、伙食費、取暖費和手術(shù)矯形、鑲牙、美容、救護車費、就醫(yī)交通費以及保健藥品費、營養(yǎng)費等。
（二）診療項目目錄中規(guī)定的不予補助醫(yī)療費用的診療項目。
（三）由工傷保險支付的醫(yī)療費用、有責任方的交通事故，服毒、酗酒、自殘、自殺、打架斗毆、草山、水事、土地等糾紛和治安、刑事案件所致的醫(yī)療費用。
（四）未在醫(yī)療保險管理局辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)而發(fā)生的州外醫(yī)院醫(yī)療費用。
（五）未經(jīng)醫(yī)療保險管理局批準，在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診治療的門診、住院醫(yī)療費用。
（六）基本藥物目錄外的藥品費用和自購藥品費用。
（七）診療項目目錄外的診療項目費用。
（八）計劃生育服務項目費用。
第三十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行刷卡就醫(yī)。
第三十七條各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險刷卡費用由各縣醫(yī)療保險管理局審核，實行定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店墊付直報制，由醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店初審并墊付應補助的醫(yī)藥費用，然后持費用發(fā)票，結(jié)算單等有效憑據(jù)到州醫(yī)療保險管理局進行結(jié)算。
第三十八條轉(zhuǎn)診到省外醫(yī)療機構(gòu)的住院費用，由病人或家屬持費用發(fā)票，費用清單或復式處方、出院證明及轉(zhuǎn)診審批手續(xù)到當?shù)蒯t(yī)療保險管理局核報。
第七章醫(yī)療服務管理
第三十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店制度，進行動態(tài)管理。根據(jù)當?shù)鼐用窬歪t(yī)的需求，由州人力資源和社會保障局確定各級定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格，并頒發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格證。州醫(yī)療保險管理局在取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)和藥店中選擇定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店并簽訂服務協(xié)議書，給城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)、價廉、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
第四十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行雙向轉(zhuǎn)診制度。首診定點醫(yī)療機構(gòu)因條件限制而不能對患者實施正確有效的治療時，可轉(zhuǎn)至上級定點醫(yī)療機構(gòu)治療，但應具備以下條件：
（一）病情危重或疑難病例、診斷不明、治療無效，確需到上一級醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療的；
（二）經(jīng)醫(yī)療保險管理局審核同意的；
第四十一條建立醫(yī)患雙方制約機制。定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險診療項目目錄，基本藥物目錄和住院單病種費用限額標準，合理檢查、合理用藥、合理治療。杜絕亂檢查、亂用藥、亂收費等現(xiàn)象，控制醫(yī)藥費用不合理增長。凡近期內(nèi)做過檢查，一般不重復檢查；能用一般檢查達到目的的，不做特殊檢查；一種檢查能確診的，不做兩種以上檢查。參保居民需到州外醫(yī)院就診住院時，必須要有醫(yī)療保險管理局的轉(zhuǎn)診證明，并且必須到醫(yī)療保險管理局登記備案。
第四十二條定點醫(yī)療機構(gòu)要建立健全城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理組織和各項管理制度，承諾醫(yī)療優(yōu)惠服務。加強醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風教育和內(nèi)部管理，各種收費項目要公開公示，明碼標價，嚴禁開大處方、人情方、搭車方和虛假發(fā)票及疾病證明等，主動接受有關(guān)部門和群眾的檢查和監(jiān)督。
第四十三條衛(wèi)生行政部門要加強農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡建設和管理，強化醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)療費用的考核、監(jiān)督、控制和管理制度工作。
第四十四條由州、縣人力資源和社會保障局定期監(jiān)督檢查居民醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r。防止挪用、截留、侵占城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬痊F(xiàn)象的發(fā)生。
第四十五條提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬氖罩该鞫取１ＷC居民的參與權(quán)和知情權(quán)，接受居民的監(jiān)督，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的公平、公開、公正、合理，增強城鎮(zhèn)居民參與基本醫(yī)療保險的積極性。
第四十六條醫(yī)療保險基金實行定期審計制度。審計部門每年對基金的收支和管理情況進行審計，并下達書面審計結(jié)論，發(fā)現(xiàn)問題及時予以糾正。
第四十七條州人力資源和社會保障局會同有關(guān)部門另行制定醫(yī)療費用結(jié)算辦法、基金管理辦法、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診等各項規(guī)章制度，把城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度納入制度化、法制化、規(guī)范化的管理軌道，確保其穩(wěn)步發(fā)展。
第四十八條社區(qū)居民醫(yī)保辦工作人員要經(jīng)常深入社區(qū)，調(diào)查了解情況，對參保居民門診和住院醫(yī)藥費用補助情況進行認真細致的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時向上級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)反映。
第八章考核與獎懲
第四十九條政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實施過程中成績突出的單位和個人給予表彰和獎勵。
第五十條對違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)章制度，貪污挪用和虛報冒領醫(yī)?；穑[私舞弊，等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，情節(jié)較輕者按有關(guān)規(guī)定給予行政處分或經(jīng)濟處罰，觸犯法律的移交司法機關(guān)，追究法律責任。
第五十一條定點醫(yī)療機構(gòu)及工作人員有下列行為之一者，州、縣醫(yī)療保險管理局在追回不合理醫(yī)藥費用的基礎上，按有關(guān)規(guī)定處罰，并通報批評和限期整改，拒不整改或整改無效的可取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。
（一）診治、結(jié)算弄虛作假。
（二）將不應由醫(yī)保基金支付的檢查、治療費用列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。
（三）不按規(guī)定限量開藥，或同次門診開兩張或兩張以上相似藥物處方，開過時或超前日期處方、分解處方增加門診人次和開非治療性藥品的。
（四）擅自提高收費標準、任意增加收費項目和不執(zhí)行《省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基本用藥目錄》的。
（五）采用病人掛名住院，并將費用列入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費用支付范圍的。
（六）以醫(yī)謀私、損害病人利益，增加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保開支以及其它違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的。
（七）對病人不視病情需要，隨意擴大檢查項目的，小病大治，增加住院天數(shù)，多開醫(yī)藥費用的。
（八）開虛假疾病證明的。
第五十二條參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人員有下列行為之一者，醫(yī)療保險管理局在追回報銷的醫(yī)療費用外，按有關(guān)規(guī)定處理。
（一）將居民醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人、冒名就診的。
（二）私自涂改處方、費用單據(jù)、虛報冒領的。
（三）無理取鬧，嚴重擾亂城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作正常秩序的。
第五十三條各級醫(yī)療保險經(jīng)辦人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，追回違法所得，通報批評，給予相應行政處分，直至追究法律責任。
（一）在辦理參保手續(xù)時，損公肥私的。
（二）工作失職或違反財經(jīng)紀律造成居民醫(yī)?；饟p失的。
（三）利用職權(quán)或工作之便索賄受賄，謀取私利的。
（四）違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的其他行為。
第九章附則
第五十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險保障自繳費之日起享受，保障期限內(nèi)患病治療者方能享受各種補助。
第3篇：藥店醫(yī)保費用管理制度范文
實施OTC的必然性
1.實施OTC是我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)與世界接軌的客觀趨勢。
二十世紀七十年代初，西方主要發(fā)達國家為了扭轉(zhuǎn)日益龐大的福利性醫(yī)藥補貼赤字，開始實行處方藥與非處方藥分類管理，大大削減了財政支出。而后，不少國家紛紛加入OTC行列，并成立了世界OTC生產(chǎn)商聯(lián)合會，該組織在1997年被世界衛(wèi)生組織接納為非政府組織成員，OTC開始在全世界推廣。
黨的十五屆三中全會以后，我國改革開放的力度不斷加大，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)按照國際慣例和世界接軌，實施OTC制度也就呼之而出。
2.實施OTC是配合我國醫(yī)保制度改革的客觀需要。
我國現(xiàn)有醫(yī)保制度是建國初期建立的，曾體現(xiàn)了社會主義制度下“生老病死有保障”的優(yōu)越性。但龐大的醫(yī)藥費開支和依附在公費勞保醫(yī)療管理上的缺陷，以及不規(guī)范市場競爭所派生出來的形形弊端，諸如小病大養(yǎng)、大處方、人情方、回扣風、以物代藥等等屢禁不絕，對社會經(jīng)濟發(fā)展產(chǎn)生了負面效應。事實上，不少企業(yè)早就不堪重負，無力支付職工的醫(yī)藥費用，受害最深的是退休工人，他們一般都收入較低又體弱多病，基本醫(yī)療得不到保障，成了社會不安定因素之一。所以，對現(xiàn)有醫(yī)保制度進行改革刻不容緩。
去年底，國務院基本確定了我國醫(yī)保改革的基本原則是“低水平，廣覆蓋”，這完全是從我國尚處于社會主義初級階段這一實際出發(fā)的。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，醫(yī)保改革后，我國享受基本醫(yī)療保障的人群，從原有公費勞保醫(yī)療的1.5億人，擴大到城鎮(zhèn)全體勞動者和離退休人員達3億人，使多數(shù)人得到了改革實惠。而實施藥品分類管理制度，培育OTC市場，實行國家、企業(yè)、個人共同負擔醫(yī)保費用，個人付費比例逐漸加大的方針，無疑是能使醫(yī)保改革順利進行的重要舉措。
3.實施OTC能順應醫(yī)療消費觀念轉(zhuǎn)變的客觀結(jié)果。
我國正處于計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌期，上班族工作節(jié)奏加快，為了省去看病時間，小病到藥店已成時尚。健康是生命永遠追求的主題，長壽是人類共同的愿望。隨著生活水平不斷提高，向健康投資，自我醫(yī)療，自我保健意識的增強，營養(yǎng)保健消費的持續(xù)上升，都表明我國醫(yī)療消費觀念正在發(fā)生變化。培育我國OTC市場，健全OTC制度，建立OTC法規(guī)，確保人民用藥安全有效，已成為歷史必然。
實施OTC不是讓你亂吃藥
OTC一般都是應用安全、質(zhì)量穩(wěn)定、療效確切、使用方便的藥物，適用于消費者自由挑選、自我藥療。但從醫(yī)藥角度出發(fā)，藥品具有專屬性，只有對癥下藥，才能藥到病除。實施OTC，不是讓你亂吃藥。
首先，是與生命息息相關(guān)的特殊商品，任何藥物都具有兩重性，既能產(chǎn)生防病治病療效，又有毒副作用。前幾年，發(fā)生在上海的一位患者，服用了黃河制藥廠生產(chǎn)的卡馬西平藥片后出現(xiàn)皮疹，由于該廠藥物說明書中沒有標明禁示，患者也未引起重視，繼續(xù)服藥后并發(fā)了大面積剝脫性皮炎，生命垂危痛不堪言。這就是人們常說的“藥可治病，也可致病”，“藥可救命，也可送命”的道理。
其次，我國醫(yī)藥知識普及程度還相當?shù)?，到藥店去買藥的人群中有極大的盲目性，他們一般是吃藥聽廣告，跟著感覺走。孰不知用藥是因人而異的，同樣病癥往往有不同病因，如常見的頭痛，就有血管緊張性頭痛、偏頭痛、顱內(nèi)疾病頭痛、代謝疾病頭痛、五官疾病頭痛等，只有找準病因，才能藥癥對路。
再則，用藥過程是復雜而縝密的過程，許多藥物都有配伍禁忌，如預選OTC藥物中，治療頭痛發(fā)熱的百服寧藥片和治療感冒的泰諾感冒片，兩者主要成份都是對乙酰氨基酚，同時服用會造成重復用藥，加大了同種藥物的劑量，極易發(fā)生神經(jīng)過敏、眩暈、失眠等毒副作用。
另外，不少藥品一字之差人命關(guān)天。如眼藥水和蘭藥水，前者滴眼睛，后者擦外傷；地巴唑與他巴唑，前者治高血壓，后者治甲亢；呋喃坦丁與呋喃啶，前者治尿感，后者治癌癥，一字之差，人命關(guān)天。這都需要有專業(yè)人員耐心指導。
所以，在我國實施OTC的初始階段，必須強化指導用藥，決不能放任自流。其關(guān)鍵是專業(yè)藥店和所有兼營OTC藥物的單位，必須具備藥品經(jīng)營資格，并有一支高素質(zhì)的營業(yè)員隊伍，由執(zhí)業(yè)藥師把好安全用藥關(guān)，切忌亂吃藥。
轉(zhuǎn)貼于
實施OTC必須堅持問病賣藥
在指導用藥方面，醫(yī)藥行業(yè)有個很好的服務傳統(tǒng)：“問病賣藥，買藥問病”，“小病當醫(yī)生、大病當參謀、重病當親人”。這是上海第二醫(yī)藥商店的營業(yè)員，在三尺柜臺全心全意為人民服務過程中總結(jié)出來的一條好經(jīng)驗。遺憾的是在市場經(jīng)濟的環(huán)境里正在逐漸淡化。筆者最近走訪了幾十家藥店，很少見到藥店營業(yè)員主動詢問患者病癥，如實介紹藥品功能和注意事項的，基本上是消費者要什么藥，賣什么藥。更有甚者，設在藥店內(nèi)的一些促銷人員，誰推銷什么藥，該藥就成了包治百病的靈丹妙藥，這實質(zhì)上是對消費者的誤導。為了能使我國OTC的健康運行，藥店營業(yè)員必須堅持不懈地做好問病賣藥工作。
第一，必須樹立全心全意為人民服務的精神。問病賣藥有個工作責任性問題，筆者曾遇到過一位藥店營業(yè)員，馬馬虎虎地賣給急腹痛患者服用止痛片，患者腹痛稍有緩解后又不斷加劇，結(jié)果在家屬陪伴下到醫(yī)院急診，確認為急性闌尾炎，手術(shù)后醫(yī)生說闌尾已穿孔，再拖延后果不堪設想。此便說明，藥店營業(yè)員要做好問病賣藥工作，必須樹立起高度的工作責任性和全心全意為人民服務的精神。
第二，必須提倡高尚的職業(yè)道德。問病賣藥要以誠為本。比如感冒一般都是病毒引起的，就不要讓患者亂吃抗菌藥，如果一味追求經(jīng)濟效益，動不動就介紹顧客購買價格昂貴的廣譜抗菌素，就會破壞人體的免疫系統(tǒng)，造成免疫力下降，同時也會產(chǎn)生耐藥性，這就意味著該種藥物的失效。又如，筆者曾接待過一位八十歲的老太太來買胃脹噯氣藥，對她主訴的病癥，可供選擇的藥物有普瑞博思、嗎丁啉和胃復安，這三種藥都能增加胃動力，但前兩種藥物的價格是后一種藥物的5至7倍，筆者在問病賣藥過程中，就決定介紹她服用胃復安。在市場經(jīng)濟的大潮下，藥店營業(yè)員在追求經(jīng)濟效益的同時不能忘記社會效益，必須提倡高尚的職業(yè)道德。
第三，必須具有一絲不茍的工作作風。問病賣藥要賣好藥，藥品質(zhì)量是基礎，營業(yè)員要以一絲不茍的工作作風做好OTC質(zhì)量管理。藥品入庫要逐個品種逐個批號進行外觀質(zhì)量驗收，嚴格檢查是否有批準文號、生產(chǎn)批號、廠名和注冊商標，堅決做到不合格藥品不得入庫。在庫藥品要科學養(yǎng)護，貯存期間要加強對庫房溫濕度控制，以免發(fā)生藥品分解、揮發(fā)、沉淀、潮解、酸敗、霉蛀變質(zhì)等，發(fā)現(xiàn)問題要及時處理。對有效期藥品要先進先出，設立效期藥品一覽表，近期藥品催銷單，過期藥品決不能再售。沒有規(guī)定有效期的藥品，不等于可以無限期銷售，從出廠日算起，超過5年必須重新藥檢，藥檢不合格必須銷毀。只有認真做好藥品質(zhì)量管理，才能保證OTC用藥安全有效。
第4篇：藥店醫(yī)保費用管理制度范文
2011年3月29日下午，在瓷娃娃關(guān)懷協(xié)會的辦公室里，28歲的內(nèi)蒙古青年訾河山見到了前來視察的民政部部長李立國。李立國表示，社會和政府應共同對罕見病患者及其家屬進行幫撫。部長的表態(tài)讓訾河山很是開心。
訾河山，瓷娃娃關(guān)懷協(xié)會志愿者。沒有婚姻、更未育子，擔心沒錢、害怕明天。一切都源于命中的災難――一種罕見的、先天性的成骨不全癥。自打出生，訾河山的骨質(zhì)就非常脆弱、關(guān)節(jié)松弛。疾病帶給他的不僅僅是疼痛，還有一次又一次的骨折。
記憶中5歲的小男孩，不小心跌倒在地，大腿就骨折了，他只是哭。老中醫(yī)很自信地用土法為他接骨，就這么用力一拉，小腿骨也斷了。
記憶中的自己，已經(jīng)視骨折為常態(tài)。這易骨折的毛病，難倒了醫(yī)生，花光了家底。八九歲時，他就停止了治療。
直到十八九歲學會上網(wǎng)，發(fā)現(xiàn)了“孤兒藥”(Or-phanDrug)，他終于明白自己患的是絕癥。
天價治療費讓他們無奈放棄
3年前，訾河山在互聯(lián)網(wǎng)上獲悉上海有一種可治療成骨不全癥的藥物。時隔多年，他又背起行李、懷揣家里僅有的積蓄來做治療。一年后，他還是放棄了?！澳莻€藥很貴，一年得6000多元錢?！宾ず由秸f。
放棄治療的背后，還有訾河山不愿多提的痛楚：“小時候多次被誤診為佝僂病、缺鈣，已錯過最佳治療期。那個藥對孩子的效果會更好些。”
多次碰壁留給他的，除了痛，還有無奈?！捌鋵?，對于成骨不全癥，治療骨質(zhì)疏松的藥物也是有效的。然而，由于這方面藥物的說明書沒有注明可治療成骨不全癥，所以醫(yī)生不敢給開處方，到藥店也買不到?！碧崞鹳I藥那些事兒，訾河山滿肚子惱火。他認為，藥物研發(fā)部門根本沒有關(guān)注過成骨不全癥等罕見病，所以開發(fā)的藥物即使有相關(guān)療效，他們也不知道，醫(yī)生更是沒有概念。
在瓷娃娃協(xié)會做志愿者的日子，訾河山的一項主要工作就是致力于“孤兒藥”的宣傳：“希望國家能出臺一些政策，讓科研機構(gòu)、實驗室關(guān)注對治療罕見病有效的藥物，并將其寫入藥品說明書的治療對象?！?/p>
相比之下訾河山還算幸運，至少他還能想辦法借用一些治療骨質(zhì)疏松的藥物。據(jù)他了解，在目前國際上確認的五六千種罕見病中，絕大部分都是無藥可治的。
“僅有1%的病種有有效的治療藥物?！睋?jù)瓷娃娃關(guān)懷協(xié)會會長、成骨不全癥患者王奕鷗介紹，“多數(shù)罕見病患者根本無藥可救?！?/p>
一個同樣嚴峻的事實是，藥還有，但沒錢了。王奕鷗經(jīng)調(diào)查了解到，世界上少數(shù)研發(fā)“孤兒藥”的廠家，由于研發(fā)成本高，藥品定價往往就特別高。一方面，罕見病患者只能選擇這些進口藥；另一方面，天價的治療費用讓他們最終難以承受而放棄治療?！氨热绺曛x病患者使用的藥品來自美國一個廠家，一年就需要20萬美元?！?/p>
患者和社會都需要答案
王奕鷗心里很明白，罕見病多是先天的基因缺陷或基因突變造成的，讓科研機構(gòu)去研究“孤兒藥”，不是一件容易的事。況且，由于利潤低、市場需求少、研發(fā)風險大，制藥企業(yè)無利可圖，因而也不去生產(chǎn)。無奈之下，她甚至想，如今，就我國而言，最重要的事情不是“孤兒藥”，而是讓公眾先認識罕見病。
“公眾關(guān)注得太少，包括醫(yī)生，和未來的醫(yī)生――醫(yī)學院學生?！蓖蹀鳃t感慨，“在這個生物技術(shù)高速發(fā)展的時代，醫(yī)學院學生的課本里竟罕有介紹罕見病和‘孤兒藥’的章節(jié)?！本驮诮衲?月28日第四屆國際罕見病日上，王奕鷗及其團隊作為國際罕見病日中國地區(qū)合作伙伴，還重點通過線上線下等渠道舉辦宣傳倡導活動，以期公眾和政策制定者對罕見病問題予以關(guān)注，呼吁建立法律法規(guī)保障罕見病群體的權(quán)益。
“‘孤兒藥’的制度保障環(huán)境的確令人憂心?！敝腥A慈善總會罕見病救助辦公室執(zhí)行主任黃子恒表示，“目前，我國尚未制定專門的罕見病管理和藥物管理制度?！?/p>
清華大學法學院衛(wèi)生法研究中心主任王晨光則直言：“當社會經(jīng)濟水平發(fā)展到一定程度，為罕見病患者提供醫(yī)療保障、鼓勵企業(yè)研發(fā)‘孤兒藥’應是政府的責任，在這一點上，政府應采取更為積極的態(tài)度?！蓖醭抗饨ㄗh，應當首先完善醫(yī)療保障體系，有關(guān)部門可統(tǒng)計發(fā)病率為一定數(shù)量以下的疾病，列出目錄，將這些罕見病的用藥整體納入醫(yī)保，予以報銷。
據(jù)了解，目前，美國、歐盟、日本等國家對于“孤兒藥”均有相關(guān)法律和政策支持。比如，日本1993年的《罕見病用藥管理制度》即規(guī)定，“孤兒藥”的研發(fā)可享有國家減稅、扶持、快速審批等優(yōu)惠；美國則早在1983年就制定了罕見病藥物研發(fā)的免稅和資金支持政策，還授權(quán)“孤兒藥”研發(fā)廠家享有7年的市場獨占權(quán)?，F(xiàn)在，美國的罕見病患者只需每年比一般人多支付1000美元的保費，就可使用任何問世的“孤兒藥”，所有費用均由保險公司承擔。
我國“孤兒藥”進口問題和研發(fā)問題何去何從？高昂的藥費如何分擔？患者需要答案，社會也需要答案。
第5篇：藥店醫(yī)保費用管理制度范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；制度改革；問題。
Abstract: The ever-rising medical costs, medical insurance system of the fairness and efficacy of medical insurance fund play and inadequate problem plagued the development of our country's medical insurance system, which is determined by the special nature of the medical insurance system, medical insurance faced with moral hazard and adverse selection is much higher than other forms of insurance, how to make health insurance more responsive to social harmony and stability necessary to adapt to the development needs of medical institutions to adapt to the medical needs of the masses, so that medical insurance is more healthy, sustainable development has always been the goal of the medical insurance system reform.Key words: health insurance; reform; problem.
中圖分類號：F840.4文獻標識碼：A
一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革存在的不足
1.改革過分重視經(jīng)濟增長，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會事業(yè)發(fā)展沒有得到充分的重視。改革開放開始以來，我國傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障制度，在相當長時間內(nèi)都沒有形成明確的發(fā)展思路，目標設定也不夠清晰，對于改革過程中出現(xiàn)的問題大多是被動地修修補補、維持局面。先行改革的“兩江試點（鎮(zhèn)江、九江）”只是提供了模式上的借鑒，由于各地經(jīng)濟社會發(fā)展水平不同，在實際運行過程中，主要是各自為戰(zhàn)，缺乏整體性。
2.對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)特殊性的認識不足。簡單將醫(yī)療服務機構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府部門忽視了自己的責任，想通過鼓勵創(chuàng)收來實現(xiàn)醫(yī)療服務機構(gòu)的自負盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務于社會的大目標。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)追求經(jīng)濟目標，必然會增加社會和患者負擔。在醫(yī)療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經(jīng)濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，忽視了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個明顯的缺失。
3.醫(yī)療費用自費比例過高。盡管我國醫(yī)療保險制度在不斷完善，但是，目前看病的費用大部分要自己支付，看個感冒少則幾百元，動個手術(shù)要一次性拿出上萬元，這對于絕大多數(shù)人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在不但窮人看病叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大，使得醫(yī)院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。
二、解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險問題的對策和方案
1. 建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，由于我國社會經(jīng)濟發(fā)展不平衡，不可能建立一個全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國醫(yī)療保障體系的必然之路。
2.多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險。第二層次：補充醫(yī)療保險。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監(jiān)管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構(gòu)的準入、基金操作規(guī)范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監(jiān)管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產(chǎn)品審核等手段對非強制性保險進行引導和監(jiān)管。
3.建立新機制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫(yī)療領域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。
4.恢復醫(yī)院的公益性。應該調(diào)整公立醫(yī)療機構(gòu)投入政策，公立非營利醫(yī)療機構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫(yī)療機構(gòu)的收入上繳，其建設發(fā)展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強化公立醫(yī)院的公共服務職能，糾正片面追求經(jīng)濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫(yī)藥分開”?！罢路珠_”和“管辦分開”意在強化政府對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開”的實質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫(yī)院給予相應經(jīng)費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系。
5.加強城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護公平、社會服務公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關(guān)部門必須動用社會輿論以及行政監(jiān)察手段進行有效的監(jiān)督。對于長期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務和醫(yī)藥市場公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系確定一套全面科學的評價指標。
6.通過分析我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。必須建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務體系，加強醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問題。
三、如何進一步完善醫(yī)療保險制度
1、醫(yī)療保險改革是個世界性難題，承認困難是為了更加慎重、積極地改革。中國醫(yī)療保險改革會非常艱難，不會一步到位，可能經(jīng)歷一個比較長的時期，需要不斷提出適應本地經(jīng)濟發(fā)展的新方法。
2、繼續(xù)深化醫(yī)療機構(gòu)改革進程。在職工醫(yī)療保險制度改革運行中，主管醫(yī)療保險的部門在選擇醫(yī)療機構(gòu)時，引入競爭機制。對醫(yī)院提供服務不好或醫(yī)療、收費行為不規(guī)范，可由醫(yī)保部門取消其指定醫(yī)院資格；病人也可選擇自己較滿意的醫(yī)院看病治療。這樣可促使醫(yī)院加強內(nèi)部管理、規(guī)范行為、減員增效、降低成本、提供優(yōu)質(zhì)服務。
3、實行醫(yī)藥分開核算，分別管理的制度。要堅決杜絕醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為，醫(yī)院不能再靠醫(yī)療和藥品費的“暗箱”進行不平等競爭，我國應逐步分離醫(yī)院的醫(yī)藥不分家的方式。醫(yī)療既然已進入市場， 就應遵循市場上最基本的“公開、公平、公正”的原則?，F(xiàn)在，任何一個顧客進入商場都無法忍不標明價格的商品。盡管醫(yī)療屬于特殊消費，也不能游離于市場規(guī)則之外。
4、解決好藥品虛高定價問題。藥品的定價必須由國家省級有關(guān)部門確定，地（市）級以下價格主管部門，不得制定藥品價格。要嚴格按照《藥品價格管理暫行辦法》和國家確定的政策原則審定藥品價格。對藥品價格的審定，不能一勞永逸。對已經(jīng)制定并公布的藥價，要及時了解，跟蹤企業(yè)和醫(yī)院、藥店實際執(zhí)行的情況。一旦發(fā)現(xiàn)企業(yè)實際出廠價、批發(fā)價低于規(guī)定價格較多時，應及時降低政府定價。對列入政府定價的藥品價格，要實行定期審價，原則上每兩年重新定一次。對實行單獨定價的藥品，企業(yè)應每年向價格主管部門報告價格執(zhí)行情況和企業(yè)的財務狀況。所有的生產(chǎn)企業(yè)，都要在藥品的外包裝上印刷政府規(guī)定的零售價，企業(yè)自己定價的藥品，要印刷自己的零售價。要完善藥品價格登記公布制度，并加強藥品價格監(jiān)測信息系統(tǒng)建設，把全部藥品納入監(jiān)測和公布的范圍。
第6篇：藥店醫(yī)保費用管理制度范文
社會保障制度作為一種社會經(jīng)濟制度，是公共選擇的結(jié)果，具有準公共產(chǎn)品的特點，即具有社會性、非競爭性和非排他性的特點；是社會經(jīng)濟發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，并隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和自身實踐活動的發(fā)展而不斷發(fā)展變化。完善的社會保障制度作為現(xiàn)代社會文明的一個重要標志，使它在社會生產(chǎn)和社會生活中起著“減震器”和“安全網(wǎng)”的作用。隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，社會保障制度的作用也顯得越來越重要。社會醫(yī)療保險是社會保障制度的重要組成部分，對維護社會穩(wěn)定擔負著巨大作用，因而世界上絕大多數(shù)國家都非常重視醫(yī)療保險，政府以各種形式來組建、完善和提供社會醫(yī)療保險。在理想的情況下，醫(yī)療保險的提供不應改變被保險事件發(fā)生的概率和醫(yī)療費用的變化，也就是說，保險當事人的行為不應該影響保險事件發(fā)生的概率及增加醫(yī)療費用的支出。但是，在現(xiàn)實生活中，這一條件是很難滿足的。在醫(yī)療保險中，醫(yī)療費用并不是完全由個體所患疾病來決定的，它還受個體對醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習慣和醫(yī)生提供的醫(yī)療服務內(nèi)容等因素的影響。大量的事實表明，由于醫(yī)療保險的提供，它為患者提供了過度利用醫(yī)療服務的動機和激勵機制，也給醫(yī)療機構(gòu)的過度供給創(chuàng)造了更多機會和條件。即通常會引發(fā)所謂的“道德風險”問題。醫(yī)療保險中的道德風險是醫(yī)療保險機構(gòu)所面臨的一個最重要風險，也是一個世界性的難題。在我國如何減少道德風險，提高對有限資源的利用率，防止對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度消耗，卻值得我們認真去探討與研究。
二、道德風險及表現(xiàn)形式
在保險領域里，道德風險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風險。國家實行基本社會醫(yī)療保險制度后，使醫(yī)療機構(gòu)和患者都成為“經(jīng)濟人”，而“經(jīng)濟人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發(fā)點。我國的基本社會醫(yī)療制度推出時間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險中的道德風險在我國就更為嚴重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。
（一）道德風險的概念及其影響道德風險最早源自于保險業(yè)，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應用到經(jīng)濟生活中各個領域的各個方面，成為微觀經(jīng)濟學的一個重要概念。道德風險亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險，是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監(jiān)督另外一方的行為而導致的風險。[1]在醫(yī)療保險領域，道德風險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。在經(jīng)濟活動中，道德風險問題相當普遍。獲2001年度諾貝爾經(jīng)濟學獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發(fā)現(xiàn)了一個經(jīng)典的例子：美國一所大學學生自行車被盜比率約為10%，有幾個有經(jīng)營頭腦的學生發(fā)起了一個對自行車的保險，保費為保險標的15%。按常理，這幾個有經(jīng)營頭腦的學生應獲得5%左右的利潤。但該保險運作一段時間后，這幾個學生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因為自行車投保后學生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中，投保的學生由于不完全承擔自行車被盜的風險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風險?？梢哉f，只要市場經(jīng)濟存在，道德風險就不可避免。
（二）不同角度下的道德風險
1、從時間的角度分析道德風險。道德風險來自于個人的機會主義傾向，機會主義傾向假設以有限理性假設為前提。[2]是指人們借助于不正當?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險中的道德風險以發(fā)生時間上的先后為依據(jù)，可以將道德風險分為事前的道德風險和事后的道德風險。事前的道德風險與事后的道德風險相互之間存在一定的聯(lián)系。
（1）事前道德風險。保險可能會影響被保險人的防災、防損措施，改變被保險人的行為，個體通過選擇不同預防措施會影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風險會對被保險人疾病發(fā)生的概率產(chǎn)生一定的影響，從而增加保險人在醫(yī)療費用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來更多的消耗。心理風險是與人的心理狀態(tài)有關(guān)的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關(guān)心、僥幸或存在依賴保險的心理，以致增加風險事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如企業(yè)或個人投保了財產(chǎn)保險后放松對保險財產(chǎn)的保護措施；投保人身保險后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對稱所造成的現(xiàn)象。逆向選擇是說一個制度的實施非但沒有把好的對象選出來，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說明此項制度是不合理的或者說是有待改進的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會承擔的風險隨著道德水平的下降而提高。心理風險直接影響個體的逆向選擇，也影響事后道德風險發(fā)生的概率。個體的心理活動必須通過其行動來實現(xiàn)其目的，但心理風險是個體的心理活動，法律無法對其加以控制，只能通過制定相應的規(guī)章制度對其具體行動進行約束來減少心理風險。事前道德風險的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。
（2）事后道德風險。個體在患病后相應的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進行選擇。實際上，對于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風險對于醫(yī)療費用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險中，事后道德風險的防范就顯得尤為重要。由于道德風險的發(fā)生與疾病費用的價格彈性有關(guān)，價格彈性大的醫(yī)療服務可能產(chǎn)生更大的道德風險。在這種道德風險的作用下，享受醫(yī)療保險待遇相對較高的個人可以靠玩弄道德風險來解決不能享受醫(yī)療保險或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此，在經(jīng)濟學中，將道德風險看作是人們醫(yī)療保健服務價格的需求彈性造成的經(jīng)濟激勵機制的理性反應。
2、從微觀的角度分析。根據(jù)道德風險中不同主體在微觀上的表現(xiàn)，可以將醫(yī)療保險中的道德風險分為患者的過度消費引起的道德風險和醫(yī)療服務人員的誘導性需求而引起的道德風險。
（1）患者的過度消費心理?；颊咴谕侗Ｖ螅鋵嶋H承擔的醫(yī)療費用下降導致其對醫(yī)療服務需求的上升現(xiàn)象。由于社會醫(yī)療保險的提供減免了個體所需支付的部分或全部醫(yī)療費用，造成個體對醫(yī)療服務的需求就會比沒有醫(yī)療保險時的需求量大，從而導致對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度利用。
（2）醫(yī)療服務人員的誘導性需求。醫(yī)療服務人員利用其信息優(yōu)勢誘導患者接受過度醫(yī)療服務的現(xiàn)象。在誘導需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務人員激發(fā)出來的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務的指導者和提供者的雙重身份，醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴重不對稱，醫(yī)療服務機構(gòu)和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費用的高低成正比，促使醫(yī)生對誘導需求產(chǎn)生強烈的愿望和動機。他們就會通過增加服務量和提高服務價格來實現(xiàn)自己目的。
三、醫(yī)療保險中道德風險分析醫(yī)療服務具有準公共性及專業(yè)性的特點，決定了其在提供服務價格和數(shù)量時，可能偏離市場的實際需求水平，造成醫(yī)療費用的過快增長。經(jīng)濟學對醫(yī)療服務的觀念，在于強調(diào)醫(yī)療服務的需求是強調(diào)醫(yī)療服務是消費者用于生產(chǎn)健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風險的不確定性，醫(yī)療服務又具有高度專業(yè)性，這導致消費者和醫(yī)療服務的提供者之間的信息嚴重不對稱。信息不對稱使得醫(yī)療服務的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機制和激勵機制，甚至可以造成供給方的誘導性需求，必然使醫(yī)療費用上漲的趨勢得不到有效抑制。確立醫(yī)療保險制度，其初衷在于分散疾病風險，減少因醫(yī)療費用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護社會穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險制度的實施，客觀上提高了對醫(yī)療服務的需求水平，加大了對醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險制度在其實施過程中，不可避免的造成了消費者的道德風險意識，使得人們對醫(yī)療服務產(chǎn)生過度消費，進而導致全社會醫(yī)療費用開支不合理的過快上漲。醫(yī)療保險領域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險機構(gòu)三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會盡量維護自己的利益，相互之間就形成了一個微妙的博弈關(guān)系，于是，道德風險也由此而生。在醫(yī)療保險運行過程當中，無論是醫(yī)療機構(gòu)還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來支付的，因此造成道德風險的概率就大大增強。
四、道德風險產(chǎn)生的途徑探討如何防范醫(yī)療保險中的道德風險，必須首先對道德風險產(chǎn)生的途徑進行分析，才能對如何防范道德風險提出有針對性建議。醫(yī)療保險市場與普通的市場相比有它的特殊性，醫(yī)療保險市場實際上存在三個主體，即：保險人、被保險人和醫(yī)療服務提供者。醫(yī)療保險中的道德風險也來自這三個方面，即：一是被保險人（患者）；二是醫(yī)療服務提供者（醫(yī)院）；三是保險人（醫(yī)療保險機構(gòu)），醫(yī)療保險機構(gòu)的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的，因而其實質(zhì)上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我國，由于體制原因而給醫(yī)療保險帶來的道德風險更為嚴重。
（一）患者的道德風險作為醫(yī)療保險的需求方，患者就診時醫(yī)藥費不需要自己支付，而由第三方（即醫(yī)療保險機構(gòu)）來支付，患者的醫(yī)療消費需求可能會無限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門診改為住院等現(xiàn)象。在參加醫(yī)療保險的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價格，當消費者只需支付其醫(yī)療費用的一小部分，且他們的消費行為又難以觀察時，過度消費醫(yī)療服務的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務的提供使社會邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫(yī)療服務資源的道德風險與醫(yī)療保險的目標相沖突，不利于醫(yī)療風險的完全徹底轉(zhuǎn)移。而且會嚴重破壞醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運行，造成醫(yī)療保險機構(gòu)支出增加，甚至虧損，正常運行難以為繼，進而導致醫(yī)療保險市場萎縮?；颊邔︶t(yī)療服務需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1、對預防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知，良好的生活習慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)、自我保健行為可以預防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險后，被保險人往往認為自己參加了保險，患病時醫(yī)藥費可以報銷，不需要自己掏錢，對如何避免風險的工作可能就會較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個人減少了健康預防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費用的支出，導致資源配置效率低下。短期內(nèi)雖然無法觀察到，從長期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出。
2、患者的“過度消費”心理。參加社會基本醫(yī)療保險后，患者就診時不需要自己付費或付費很少，部分患者會提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案?！斑^度消費”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。許多患者會提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復健康，而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個人的意愿，在提供社會醫(yī)療保險的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧，因此往往會放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現(xiàn)醫(yī)療費用不合理增長的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療保險機構(gòu)的成本控制。
（二）醫(yī)療服務提供者的道德風險在醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中，醫(yī)、患雙方的信息不對稱以及患者對醫(yī)療知識的匱乏，使患者缺乏對醫(yī)療服務的質(zhì)量和數(shù)量進行事先判斷的知識和能力，缺乏對醫(yī)療服務的提供者所提供服務的質(zhì)與量是否符合自己病情的準確信息。國家不允許其他資本進入醫(yī)療市場，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，造成醫(yī)療服務提供者的道德風險是各類道德風險中最為嚴重的。
1、醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療服務的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務的整個過程中，掌握著主動權(quán)，對醫(yī)療技術(shù)又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時不能討價還價，難以控制衛(wèi)生消費的種類與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點，患者的被動地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進行選擇。醫(yī)生則可以通過抬高醫(yī)療費用，或降低收治標準或分解住院套取結(jié)算單元等方式增加醫(yī)療機構(gòu)收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場，病人獲得的信息是相當不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的服務質(zhì)量，醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等幾乎找不到客觀真實的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預測性，病人對醫(yī)療服務的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫(yī)療服務提供結(jié)束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運轉(zhuǎn)。
2、醫(yī)療服務的過度供給創(chuàng)造了需求。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務供給的排異特權(quán)，不允許外行提供醫(yī)療服務。在信息不對稱嚴重存在的情況下，醫(yī)生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫(yī)生為了保護自己，減少醫(yī)療事故發(fā)生的風險，存在著不適當服務現(xiàn)象，醫(yī)務人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā)，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來自醫(yī)療服務提供者的道德風險表現(xiàn)為醫(yī)療服務提供者的“過度供給”行為，也就是在傳統(tǒng)的按服務付費制度的情況下，醫(yī)療服務提供方因為其提供服務越多，得到的收益就會越大，醫(yī)生的收入與其提供服務量的多少是成正比的，這種經(jīng)濟利益上的好處往往鼓勵醫(yī)療服務提供者提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務，從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務數(shù)量相聯(lián)系時，在利益驅(qū)動下，開大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過去價廉、療效高、實用的藥品變?yōu)閮r格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務領域的“薩伊定律”：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]
（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風險我國長期實行的計劃經(jīng)濟體制以及城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的醫(yī)療衛(wèi)生體制，也使我國醫(yī)療衛(wèi)生領域道德風險更具有復雜性。實行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，對基本醫(yī)療保險政府在認識上存在誤區(qū)，認為醫(yī)療衛(wèi)生服務不創(chuàng)造經(jīng)濟效益，為減少醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場化、產(chǎn)業(yè)化，許多道德風險也由此而生。
1、“第三方支付”制度醫(yī)療服務提供者的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關(guān)，醫(yī)療服務的費用不是由被保險人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點和結(jié)果是：（1）患者（被保險人）和醫(yī)生（醫(yī)療服務機構(gòu)）在“交易”過程中的感覺是“免費的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫(yī)療費用在交易過程中金額可能很大，但他們雙方在整個“交易”過程中都面臨著“零”成本；由于醫(yī)療服務的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結(jié)果必將是私人成本與社會成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實上是被保險人和保險人這兩個委托人共同的人，在這復雜的委托關(guān)系中，由于信息嚴重不對稱，醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標準和治療的效果與其他服務相比很難界定和度量。所以，“健康”這個標準就難以寫進合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個體之間在體質(zhì)上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規(guī)定了。由于醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務的不對等，醫(yī)務人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來對付保險機構(gòu)。[5]
2、衛(wèi)生資源配置不合理我國對衛(wèi)生資源的配置過多地集中在東部地區(qū)、大城市、大醫(yī)院，集中在醫(yī)療上，而不是公共衛(wèi)生和廣大農(nóng)村基層，造成了衛(wèi)生資源分配的不合理狀況。受市場經(jīng)濟作用的影響，衛(wèi)生資源的重復配置所形成的閑置和浪費，加上醫(yī)療機構(gòu)基礎設施的改造、醫(yī)療補償機制不完善所引發(fā)的誘導需求等因素。[6]
表1衛(wèi)生總費用
年份衛(wèi)生總費用(億元)衛(wèi)生總費用構(gòu)成(%)城鄉(xiāng)衛(wèi)生費用(億元)衛(wèi)生總費用占GDP%
合計政府預算衛(wèi)生支出社會衛(wèi)生支出個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出政府預算衛(wèi)生支出社會衛(wèi)生支出個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出城市農(nóng)村
1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04
1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27
19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70
19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93
20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13
20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16
20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51
20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62
注：①本表系調(diào)整后的測算數(shù)；②按當年價格計算；③2001年起衛(wèi)生總費用不含高等醫(yī)學教育經(jīng)費。數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部《2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，從1978年到2003年，衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見表1）。衛(wèi)生總費用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會和家庭。政府財政預算中用于衛(wèi)生的總費用在全國的衛(wèi)生費用支出中所占比重從1982年最高時38.9%下降到2000年最低時的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉(xiāng)差距越來越大。我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷地大幅度減少，個人支出自然大幅度增加。最后都表現(xiàn)為個人看不起病、吃不起藥。國家相對減少對衛(wèi)生事業(yè)的投資和撥款，又對集資加以限制，鼓勵衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)廣開財源，提高效益，采取的措施是把醫(yī)藥費收入與醫(yī)院利益掛鉤，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一個產(chǎn)業(yè)來經(jīng)營，這一切都具有促使衛(wèi)生保健系統(tǒng)進入市場，或使其逐步適應商品化的傾向。醫(yī)療機構(gòu)對資源的利用極不合理，存在極大的浪費。
3、醫(yī)療保險覆蓋范圍太窄。目前，我國基本醫(yī)療保險覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實行的基本醫(yī)療保險也沒有為職工家屬和學生提供保障，在實際運作中更沒有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.10%，其所占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋壤齼H為20.81%（不包括全國農(nóng)民）?；踞t(yī)療保險覆蓋面過窄，造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫(yī)療保險卡）等中國特有的風險問題。
表2我國城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險發(fā)展概況
年份參保職工人數(shù)(萬人)離退休人員(萬人)基金收入（億元)基金支出（億元）參保人數(shù)占城鎮(zhèn)就業(yè)人口%參保人數(shù)占城鎮(zhèn)總?cè)丝?
1994374.6025.703.202.902.011.17
1995702.6043.309.707.303.692.12
1996791.2064.5019.0016.203.972.29
19971588.90173.1022.9017.107.654.47
19981508.70369.0019.5015.606.984.51
19991509.40555.9024.5016.506.734.72
20002862.80924.20170.00124.5012.378.25
20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16
20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72
20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81
數(shù)據(jù)來源：根據(jù)各年度“勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報”和《中國勞動統(tǒng)計年鑒》有關(guān)資料匯總
4、醫(yī)療制度不完善具體表現(xiàn)為政府制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使醫(yī)療服務的提供者（醫(yī)院）必須依靠銷售藥品實現(xiàn)自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫(yī)務人員的收入也與開出藥品價值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎金與醫(yī)院的經(jīng)濟收入掛鉤，想方設法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時不參加社會醫(yī)療保險，身體出現(xiàn)不適需要住院，就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險，出院后就停止繳費。也是制度上的缺陷。常寧市中醫(yī)院的“經(jīng)濟管理方案”，就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機構(gòu)想方設法從患者身上創(chuàng)收，并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱，經(jīng)濟管理方案符合《勞動法》第47條和國家三部委2000年31號文件，具有明確的政策法律依據(jù)。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經(jīng)成為主管部門縱容醫(yī)院亂收費的通行方式。政府一味鼓勵衛(wèi)生行業(yè)去講究經(jīng)濟效益，財政自給，這就相對地轉(zhuǎn)移開了對“預防為主”政策的關(guān)注，因為預防和保健在經(jīng)濟上是不盈利的，因此出現(xiàn)了整個社會對預防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來越不重視的傾向，從而給未來的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復發(fā)抬頭的跡象，就是忽視預防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況，就是國家體制和政策造成的。
五、道德風險的防范以上分析了道德風險產(chǎn)生的原因及其根源，道德風險給多方的利益帶來了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導致的一些不符合社會道德和法規(guī)的社會現(xiàn)象。加強對道德風險的防范也是勢在必行。如何防范道德風險自然應從其產(chǎn)生的根源著手。
（一）對被保險人的防范措施
1、適當提高醫(yī)療保險自負的比例。提高醫(yī)療費用的個人支付比例，可以鼓勵參加保險的患者參與成本管理，監(jiān)督醫(yī)療供方道德風險并防止其與醫(yī)生合謀。但是，患者在醫(yī)療服務市場上處于劣勢，醫(yī)生對醫(yī)療費用的影響力遠遠強于患者，且患者的過度消費也必須通過醫(yī)生的配合才能實現(xiàn)[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。
2、基本醫(yī)療保險實行全民覆蓋。當前，我國應取消二元社會，不應該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會管治，通過戶籍管理制度強化社會等級身份等歧視性的制度，擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，真正實現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會中每個公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會出現(xiàn)中國特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫(yī)療保險卡來冒名頂替的現(xiàn)象。國家應強制無論從事何種職業(yè)均應參加基本醫(yī)療保險，不允許“想保就保，不想保就不保”的現(xiàn)象。
3、提高全民的衛(wèi)生保健意識。參加醫(yī)療保險后，參保人認為自己擁有保險，患病不需自己付醫(yī)藥費或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛(wèi)生保健工作。針對此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強自我保健，增強體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農(nóng)村以村莊為單位，定期舉辦衛(wèi)生保健知識講座，提高人民的衛(wèi)生保健意識。
（二）醫(yī)療服務機構(gòu)道德風險的防范與控制醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療服務的提供者，醫(yī)、患雙方的信息存在嚴重不對稱，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務價格補償機制，醫(yī)務人員的個人收入與醫(yī)務人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟效益掛鉤，也推動了醫(yī)療機構(gòu)道德風險的滋生和蔓延。
1、改革醫(yī)療服務機構(gòu)的管理部門。當前我國醫(yī)療機構(gòu)的管理機關(guān)是各級衛(wèi)生部門，而保險機構(gòu)作為“第三方支付”者，沒有對醫(yī)療機構(gòu)的管理權(quán)，起不到監(jiān)督作用。應對衛(wèi)生醫(yī)療體制進行改革，將醫(yī)療機構(gòu)的管理權(quán)交給保險機構(gòu)，衛(wèi)生部門則監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)相互之間業(yè)務往來關(guān)系，對醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)上的指導。
2、行使對醫(yī)療機構(gòu)的檢查權(quán)。醫(yī)療保險機構(gòu)要定期對病人的付費單據(jù)對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫(yī)療服務質(zhì)量的評審和鑒定制度。社會醫(yī)療保險機構(gòu)、企業(yè)和病人對醫(yī)院服務質(zhì)量、費用等有權(quán)進行監(jiān)督，包括對不合理的醫(yī)療服務拒絕支付醫(yī)藥費，索取賠償直至解除醫(yī)療保險合同。[9]也可以參照商業(yè)保險的做法，即在病人住院后的規(guī)定時間內(nèi)，必須向醫(yī)療保險機構(gòu)報案，否則，醫(yī)療費用將要被保險機構(gòu)扣除一定的比例，醫(yī)療保險機構(gòu)則應及時派人員到醫(yī)院進行實地檢查，予以核實。在患者治療過程還應不定期進行巡查。
3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關(guān)管理機構(gòu)應該加大藥品市場改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的改革，規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)采取招標采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫(yī)療機構(gòu)推銷藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導致醫(yī)藥價格嚴重偏離成本；另一方面，可以借鑒國外經(jīng)驗，實行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權(quán)，醫(yī)院只提供診療服務，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點藥店購買藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費用的大量增加。
（三）改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風險從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認為，其實許多問題都是政府在體制上沒有理順，各職能部門沒有負起應承擔的責任而引起的。必須對現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進行改革。
1、改革藥品生產(chǎn)和流通模式。藥品由藥品生產(chǎn)企業(yè)流通到消費者身上時，是通過層層加價的方式進行的。我國生產(chǎn)藥品的企業(yè)有5千多家，存在藥品生產(chǎn)企業(yè)重復建設多、規(guī)模小、水平低，競爭激烈，藥品超額利潤多數(shù)被藥品經(jīng)銷商所賺取，企業(yè)在銷售領域投入的經(jīng)費過大，銷售成本過高，不利于企業(yè)的長遠發(fā)展。對現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)企業(yè)進行兼并，減少企業(yè)數(shù)量，提高規(guī)模生產(chǎn)能力。藥品營銷企業(yè)更有1萬7千多家，同樣存在小而多的現(xiàn)象，相互之間為生存，不斷進行著惡性的競爭，經(jīng)銷商為了使自己的藥品及醫(yī)療器械能推銷出去，采取給醫(yī)生藥品回扣、對招標方或醫(yī)療機構(gòu)的人員進行商業(yè)賄賂等方式，成為醫(yī)療界的一個毒瘤?？梢詫嵭杏伤幤飞a(chǎn)企業(yè)直接參與投標，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險機構(gòu)經(jīng)營，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過競標的方式與社會醫(yī)療保險定點藥店之間產(chǎn)生業(yè)務往來，有利于企業(yè)的長遠發(fā)展。
2、將事后按服務項目后付制改為按病種預付制。按病種預付制，就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級，對每一組及其不同級別都制定相應的支付標準。[10]借鑒國外一些國家的成功經(jīng)驗，按病種預付制強化了醫(yī)院降低成本的動機，使醫(yī)療服務提供者承擔了部分醫(yī)療成本風險，同時考慮不同病種和不同醫(yī)院的級別，議定各項服務的合理收費標準。美國和其他發(fā)達國家實施按病種定額預付制后，在促進醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。
3、提高國家在衛(wèi)生費用方面的投入。盡管衛(wèi)生費用的總額增長較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國民經(jīng)濟的發(fā)展速度。且這種增長是在國家投入不斷減少，個人支出不斷增長，個人在衛(wèi)生費用支出所占的比重不斷擴大的情況下實現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費就醫(yī)，看病貴就永遠是制度難解之痛；只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運轉(zhuǎn)的費用，看病貴就是社會揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問題就會一直持續(xù)下去。因此，提高國家對衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。
4、加強疾病的預防和保健工作。國家對預防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視，也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長遠的社會哲學。今天忽視了對慢性病發(fā)生和擴散的主要危險因素的預防，如吸煙、高血壓、食物構(gòu)成、環(huán)境污染等，今后將要為此付出高昂的代價，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個研究報告預測，按照中國目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生健康費用在國民生產(chǎn)總值中的比例將由今天的3.4%增長到2030年的24%。如果是加強預防，提高現(xiàn)有的醫(yī)學水平和服務效率，這個比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預防本身就可以把這個比例降低15%?？梢婎A防對整個國民經(jīng)濟是一種效益極高的投資，它對中國未來的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會經(jīng)濟發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)改為保健康復機構(gòu)，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預防知識。
六、結(jié)語本世紀上半葉我國人口進一步老齡化，對現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性構(gòu)成雙重的壓力。目前我國醫(yī)療保險制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題，不深化改革就難以應對經(jīng)濟轉(zhuǎn)型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我國醫(yī)療保險制度進一步改革的關(guān)鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務資源利用的效率，同時強化政府在保護消費者利益和為弱勢群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負的職責。表面上看，患者、醫(yī)療機構(gòu)存在的道德風險是信息不對稱造成的。根本的原因是國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國家改變認識，改革目前的醫(yī)療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會效益還是從經(jīng)濟發(fā)展的角度，國家都應該更加重視醫(yī)療保健事業(yè)，應該把預防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設用法律的形式變成國家行政和財政支出固定的一部分。預防為主，免除后患。曾被聯(lián)合國稱贊的初級衛(wèi)生保健網(wǎng)和公共衛(wèi)生網(wǎng)是中國的長處，是中國能在短期內(nèi)提高人民健康水平的法寶，應該保持和發(fā)揚。應該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當前，我國醫(yī)療保健的重點已不再是流行病和急性病，而是預防和治療慢性??；不再僅僅是婦幼保健問題，而是越來越多的中老年人的健康問題；不再僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問題，而是綜合的環(huán)境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應該享有平等的受治療的權(quán)利，醫(yī)療衛(wèi)生服務不論從經(jīng)濟，還是從醫(yī)療的角度，均應體現(xiàn)“以人為本”的原則。國家理應實現(xiàn)全民醫(yī)保，不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健”只是一句口號。
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