醫(yī)保管理辦法及實(shí)施細(xì)則精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保管理辦法及實(shí)施細(xì)則范文

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)濟(jì)管理 成本核算 提高效益

一、引言

我院近十年內(nèi)的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)為“3.5.10”戰(zhàn)略目標(biāo)。具體內(nèi)容為：三至四年建成并搬至新區(qū)市醫(yī)院;五年內(nèi)晉升國家三級甲等綜合醫(yī)院;十年內(nèi)建設(shè)發(fā)展為自治區(qū)西部區(qū)域醫(yī)療中心。為促進(jìn)這一戰(zhàn)略目標(biāo)的順利完成，財務(wù)管理員首當(dāng)其沖要抓好經(jīng)濟(jì)管理調(diào)控方面的工作。從關(guān)系每位員工的切身利益上入手，組織科室進(jìn)行合理的成本核算，充分調(diào)動起每位職工的工作積極性。醫(yī)院通過公開招聘的方式招賢納士，引進(jìn)具有高端水平的人才、技術(shù)、資金、信息等生產(chǎn)要素，提高醫(yī)院的學(xué)科水平，提高醫(yī)療各方面的水平和質(zhì)量，增強(qiáng)為民眾的健康服務(wù)的技能，增強(qiáng)醫(yī)院的綜合實(shí)力。為順利實(shí)現(xiàn)“3.5.10”戰(zhàn)略目標(biāo)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在市場經(jīng)濟(jì)中，我院面臨的是自負(fù)盈虧，要實(shí)現(xiàn)價值的補(bǔ)償和自我價值的增值，我們就必須創(chuàng)立適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展模式：按照福利性的服務(wù)與經(jīng)營性的服務(wù)相結(jié)合，社會效益與經(jīng)濟(jì)效益相統(tǒng)一的模式去調(diào)控和發(fā)展。為了能達(dá)到這一目標(biāo)，我院必須不斷地改善環(huán)境條件，提高服務(wù)水平和質(zhì)量等就診硬條件。

二、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的改革給醫(yī)院的成本核算提出了新要求

為了適應(yīng)改革的步伐，實(shí)現(xiàn)改革的目標(biāo)，我院進(jìn)行了多次深入成本的調(diào)整，把醫(yī)藥費(fèi)用一調(diào)再調(diào)，降到了最低線。計劃用低廉的費(fèi)用，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足廣大患者的基本醫(yī)療需求，解決人民群眾”看病難，看病貴”的根本問題。在醫(yī)療改革的洪流中，醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的主體，承擔(dān)著重大的責(zé)任。但由于補(bǔ)償機(jī)制的能力有限，醫(yī)院只能加強(qiáng)自身的成本管理，才能提高解經(jīng)濟(jì)效益的能力。

三、醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理從具體的工作抓起，改善和健全經(jīng)濟(jì)管理的秩序

1、加強(qiáng)成本核算

醫(yī)院如果沒有一定數(shù)額的衛(wèi)生資源投資，也就不可能有一定數(shù)量的醫(yī)療效益產(chǎn)出。要想實(shí)現(xiàn)效益的最大化，就必須使成本最小化。而且，醫(yī)療費(fèi)用的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)必須合理，一定要以成本為基礎(chǔ)。增收節(jié)支，合理的調(diào)配。把醫(yī)療資源做到最優(yōu)利用，優(yōu)化各項(xiàng)資源配置，堅(jiān)決杜絕浪費(fèi)，打造勤儉節(jié)約型的工作模式。按照我院的財務(wù)制度，財務(wù)的核算都是以科室為單位進(jìn)行詳細(xì)的成本核算的。為了適應(yīng)整體醫(yī)療改革的需求，醫(yī)院必須采取靈活多樣的發(fā)展經(jīng)營模式。我院先把原來相對比較大的科室進(jìn)行了全面的平行調(diào)整。如：原來的腫瘤外科劃分成胃腸外科和甲狀腺外科兩個各自獨(dú)立核算的科室;普外科劃分成肝膽外科和血管疝外科兩個相對獨(dú)立的科室。權(quán)利分?jǐn)偅?zé)任管理分?jǐn)?。具體的經(jīng)濟(jì)管理決策小組由院長、分管院長、紀(jì)檢委書記、財務(wù)科科長、審計科科長等若干責(zé)任人組成。成本核算小組分別由各分管院長負(fù)責(zé)，各科室主任、護(hù)士長及各科室委派的員工代表具體落實(shí)實(shí)施細(xì)則。落實(shí)成本核算的工作細(xì)則，就像居家過日子一樣，能做到精打細(xì)算，深謀遠(yuǎn)慮，日子和光景就會比別人過得好。

2、從對效益分配數(shù)額的增減幅度的控制上，去調(diào)控員工的工作數(shù)量和工作質(zhì)量

每個科室建立一套自己的資金變動明細(xì)賬戶，就像給病人計費(fèi)一樣詳細(xì)，由值班人員填寫，交接班兒一定要當(dāng)面簽名核對，互相監(jiān)督。在日積月累的工作常識中培養(yǎng)出一種良好的節(jié)約意識、養(yǎng)成一種處處都要做成本核算的好習(xí)慣。月末把總數(shù)及時上報財務(wù)科進(jìn)行核算。這樣的工作流程比較那種老套的主要按工齡、職稱分配職工的工資，更利于調(diào)動工作人員的主動性和積極性。同時，也更便于做高級決策的領(lǐng)導(dǎo)能隨時提取各科室的詳盡資料。

3、堅(jiān)持從嚴(yán)治院、勤儉辦院、科技興院的方針和路線，嚴(yán)格財務(wù)管理制度，增收節(jié)支，合理調(diào)配資源

各科室在各方面的工作業(yè)績每月都要公示，以體現(xiàn)公開、公平競爭。同時，也便于各兄弟科室相互學(xué)習(xí)，相互促進(jìn)。醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理體系，大不同于其他的商業(yè)管理，更不同于一般的服務(wù)行業(yè)。我們醫(yī)院一定要適應(yīng)社會市場經(jīng)濟(jì)體制的要求，遵循衛(wèi)生行業(yè)自身的規(guī)律，我們的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療質(zhì)量都是建立在患者的健康基數(shù)上的一個特殊的利益關(guān)系。而且，醫(yī)患之間彼此的愿望都是一致的：都希望早日康復(fù)，健康地回家。同時我們自身也希望憑借自己醫(yī)技診療的付出，得到社會各界廣大患者的相對等的尊重與回報。這樣，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，也是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要環(huán)節(jié)。以成本為基礎(chǔ)進(jìn)行核算，有利于遏制醫(yī)療費(fèi)用的上升，減輕各方面的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。需要我們長期堅(jiān)持不懈地努力做好這項(xiàng)基礎(chǔ)工作。

四、在成本核算的基礎(chǔ)上改進(jìn)財務(wù)的補(bǔ)償方案，讓醫(yī)療支出與服務(wù)質(zhì)量能平衡發(fā)展

第一，醫(yī)院進(jìn)行成本核算的最終目的是通過分析測算找出成本出入的原因，從而能合理的控制成本。同時效益的分配也便順理成章地趨于合理的安排。員工的資金分配合理了，他們便能把全身心都投入到自己的工作崗位上了。沒有情緒化，沒有滿腹的牢騷情緒，工作熱情自然高漲。能帶著輕松愉快的心情工作，質(zhì)量的問題就不必天天掛在嘴上了。靠自覺自愿的投入勞動所營造出來的經(jīng)濟(jì)效益遠(yuǎn)遠(yuǎn)要比靠寧和管出來的成績多，同時又省時省力。

第二，在成本核算的過程中，把財政的補(bǔ)償、醫(yī)保的支付、績效工資制度都有機(jī)的融合在一起。凡事都要提前預(yù)算好收與支的關(guān)系，把預(yù)期的收與支都控制在有效的空間范圍內(nèi)。實(shí)現(xiàn)工作人員的獎金、工作量、工作質(zhì)量都有關(guān)聯(lián)。宗旨目的就是要以醫(yī)療服務(wù)為中心，鼓勵創(chuàng)新服務(wù)，大力提倡和投資與科研醫(yī)療的創(chuàng)新。任何時候，任何階段，任何項(xiàng)目人才的培養(yǎng)是關(guān)鍵。

第三，堅(jiān)持以”收定支”的方法加強(qiáng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理。為了確保醫(yī)院的運(yùn)營成本，一定要科學(xué)合理的安排院內(nèi)外的支出，堅(jiān)持以“收定支”。從效益分配的總額上，科學(xué)、合理的控制增減幅度，從而調(diào)動員工自控科室成本的積極性。把預(yù)算管理都編制成相應(yīng)的程序，避免預(yù)算與執(zhí)行的脫節(jié)現(xiàn)象，提高透明度和約束力。有效利用院級的考評管理優(yōu)勢，對各科室的預(yù)算收支執(zhí)行情況及時考評與分析，發(fā)現(xiàn)問題及時更正與改進(jìn)，讓科室之間有序的競爭，友好的溝通與協(xié)作，充分發(fā)揮財務(wù)管理的核算和監(jiān)督職能。保證合法利用每一項(xiàng)資金的同時，提高財務(wù)管理水平，保證年終年度都能收支平衡。

第四，我院的所有收入和支出都必須納入預(yù)算管理。建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、分析、考核等合理科學(xué)的管理制度。逐級設(shè)立監(jiān)督機(jī)構(gòu)與負(fù)責(zé)人，把收支項(xiàng)目分門別類地采用不同的預(yù)算方法，去完善、確立各項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)算方案。堅(jiān)決防治預(yù)算與執(zhí)行脫節(jié)的不良現(xiàn)象發(fā)生，勞民傷財。努力使預(yù)算方案的管理性趨于科學(xué)化和可操作性。鑒于醫(yī)院管理的特殊性，采取一些特殊的相對應(yīng)的考評管理辦法，讓科室的預(yù)算收支都能及時得到考評與分析。結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，給予公平公正的考核辦法。有效的激發(fā)員工的工作熱情和積極性，把醫(yī)療質(zhì)量的安全、服務(wù)質(zhì)量的安全放于第一位。鑒于財務(wù)管理的優(yōu)勢，順勢抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面的行業(yè)作風(fēng)。讓管理變成一種自覺的動力，由一開始的檢查和督查變成一種有良好行為習(xí)慣的自律和自查。極力配合在我院駐點(diǎn)兒的禮儀公司的各方面工作，為醫(yī)院能早日晉升為三級甲等醫(yī)院奠定良好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

第五，醫(yī)院要建立專項(xiàng)的經(jīng)濟(jì)管理部門，專職負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)的規(guī)劃與管理。培養(yǎng)一批經(jīng)濟(jì)管理方面經(jīng)驗(yàn)豐富、懂業(yè)務(wù)、了解醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)的專家管理團(tuán)隊(duì)。建立以節(jié)支降耗為主要內(nèi)容的成本管理責(zé)任制，各科室定編定崗，把成本責(zé)任管理落實(shí)到科室、崗位及個人。組織全體員工學(xué)習(xí)不良事件的申報及管理流程，增強(qiáng)職工的經(jīng)營意識，降低成本，提高效益，充分的、有效的利用資源。

五、我院對后勤工作的管理實(shí)行社會化的管理模式

分流后勤的附屬人員，把醫(yī)院的保潔、綠化、餐飲、醫(yī)療垃圾的處理等等一系列的后勤工作，都面向社會招聘管理，擇優(yōu)錄用。嚴(yán)格控制各方面的成本核算與支出的范圍。對各科室的成本核銷都實(shí)施定額與獎懲措施并用的原則，如對辦公用水、用電、一次性耗材等的使用都實(shí)行定額管理。

醫(yī)院把成本核算、會計核算、績效核算都最終歸并為一體，實(shí)行統(tǒng)一控制分級管理，按照核算的要素進(jìn)行級次的劃分，全部實(shí)行成本核算，加大控制的力度，由單一的控制經(jīng)濟(jì)指標(biāo)向綜合控制的指標(biāo)過度。

完善各項(xiàng)考核辦法，提高運(yùn)營效益。在各項(xiàng)考核指標(biāo)的有效運(yùn)行過程中，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，提高醫(yī)患滿意度。參照各項(xiàng)考核指標(biāo)，考查其利弊，實(shí)施改進(jìn)的措施和方案，借助信息化平臺，加強(qiáng)醫(yī)院與醫(yī)保各部門的信息溝通，逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通。不斷完善醫(yī)療質(zhì)量的管理與控制體系。借助對財務(wù)的監(jiān)督體系的強(qiáng)化，持續(xù)提高醫(yī)院的管理水平和服務(wù)質(zhì)量。

六、我院各類醫(yī)保管理的成本加重

我院各類醫(yī)保都已實(shí)行現(xiàn)場報銷，各類醫(yī)保五花八門的政策、分門別類的付費(fèi)方式。不同的管理模式和不同的醫(yī)保政策都需要我院配備專職人員負(fù)責(zé)。各類醫(yī)保都擁有自己的管理要求、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、結(jié)算方式，我院都都需要投入相當(dāng)多的成本去應(yīng)對。先墊后回付的醫(yī)保資金流轉(zhuǎn)模式嚴(yán)重的影響到醫(yī)院的現(xiàn)金流轉(zhuǎn)力，加大醫(yī)院的資金壓力。醫(yī)院是醫(yī)?；颊叩闹苯映袃度?，也是醫(yī)保政策的直接執(zhí)行者，同時便成了這兩方矛盾的直接承受者。各類醫(yī)?；鸬倪\(yùn)營風(fēng)險都由醫(yī)院來承擔(dān)，使成本核算的費(fèi)用加大。各類醫(yī)保政策在執(zhí)行過程中，存在著許多不確定因素：患病人數(shù)的不確定性、相同病種因個體差異的不同造成花銷的不確定性、藥品、耗材市場價格的不確定性，都會導(dǎo)致醫(yī)保基金的運(yùn)營風(fēng)險。有限的醫(yī)?；鸷筒粩嗌仙尼t(yī)療需求，存在著不可調(diào)和的矛盾。這些責(zé)任和風(fēng)險本該由管理者來承擔(dān)，而現(xiàn)在卻落到了執(zhí)行者的身上。醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)要改進(jìn)、科研創(chuàng)新要發(fā)展、人才需要引進(jìn)、服務(wù)質(zhì)量需要提升……這一系列都有待要發(fā)展的項(xiàng)目，都要求我們看重成本的核算。然而得不到合理的投入，便制約著這些醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。所以希望政府能加大在醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面的預(yù)算支出。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 鄭大喜：基于成本核算的公立醫(yī)院績效評價與獎金分配制度設(shè)計[J].醫(yī)學(xué)與社會，2010（6）.

第2篇：醫(yī)保管理辦法及實(shí)施細(xì)則范文

第一章總則

第一條根據(jù)《*州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》,制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條勞動和社會保障行政主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查工作。其主要職責(zé)是：

（一）研究擬定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策、制定相關(guān)制度并組織實(shí)施；

（二）監(jiān)督檢查城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策及制度的執(zhí)行情況；

（三）負(fù)責(zé)確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（四）審核城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)、決算;

（五）會同財政、物價、衛(wèi)生等部門監(jiān)督、檢查定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險運(yùn)作中發(fā)生的有關(guān)爭議，辦理參保人員有關(guān)醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)；

（六）法律、法規(guī)、規(guī)章賦予和上級安排的其他職責(zé)。

第三條州醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作的綜合管理。

縣、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)和指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）的業(yè)務(wù)。其主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌集和管理的具體業(yè)務(wù)；

（二）編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)、決算；

（三）考核定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量；

（四）負(fù)責(zé)做好相應(yīng)的服務(wù)工作。

第二章參保管理

第四條縣、市人民政府負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保組織工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保登記工作。

第五條參保申請人按戶籍所在地就近到登記地點(diǎn)辦理登記手續(xù)，各登記點(diǎn)不得以任何理由拒絕辦理登記手續(xù)。

參保人員登記時應(yīng)當(dāng)攜帶戶口簿、身份證等相關(guān)材料，如實(shí)填寫《*省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信息登記表》。

（一）以下人員還應(yīng)當(dāng)提供下列有效證件：

屬重度殘疾人員的，需提供殘聯(lián)核發(fā)的《中華人民共和國殘疾人證》；

屬低保家庭的，需提供民政部門核發(fā)的《城鎮(zhèn)居民最低生活保障證》；

屬低收入家庭60周歲以上的老年人，需提供所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)提供的有效書面證明。

（二）不能提供上述有效證件的，可按一般居民辦理參保登記。但在年度繳費(fèi)截止日前提供補(bǔ)發(fā)證件或有效證明的，可按相應(yīng)人員類別變更登記。

第六條特殊群體人員參保的，應(yīng)當(dāng)留存相關(guān)資料的復(fù)印件，其信息登記材料應(yīng)當(dāng)單列管理。

第七條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)居民參保登記信息的錄入工作。信息的錄入應(yīng)當(dāng)與信息登記工作同步進(jìn)行，錄入和復(fù)核工作應(yīng)當(dāng)分崗設(shè)置，確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

第三章基金籌集和管理

第八條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)的統(tǒng)一收繳。

第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)按年度收繳，每年10月1日至12月30日為繳費(fèi)期，次年1月1日起享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療年度為1月1日至12月31日。啟動當(dāng)年，同時收繳當(dāng)年及次年應(yīng)繳保費(fèi)。

年度繳費(fèi)截止日后新出現(xiàn)的符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，可及時到居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障所（站）辦理參保繳費(fèi)，自繳費(fèi)次月起享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇。

第十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實(shí)行州級統(tǒng)籌納入社會保障基金財政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，單獨(dú)列帳，獨(dú)立核算，?？顚Ｓ谩；鸸芾磙k法由州勞動保障、財政部門另行制定。

第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)專用票據(jù)由財政部門監(jiān)制、勞動保障部門管理。

第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，并為繳費(fèi)人員出具繳費(fèi)憑據(jù)。每一保險年度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）要對行政區(qū)域內(nèi)的參保繳費(fèi)人員信息進(jìn)行復(fù)核，確保參保繳費(fèi)信息準(zhǔn)確完整。

第十三條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險收繳資金的對帳和匯總工作。繳費(fèi)期內(nèi)每月25日前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）應(yīng)攜帶參保人員花名冊等相關(guān)材料，連同收繳的醫(yī)療保險費(fèi)送縣、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核并辦理保險費(fèi)上解手續(xù)。

第十四條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員統(tǒng)一制作《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱“社會保障卡”）和《*州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》（以下簡稱“保險證”），由各收費(fèi)單位統(tǒng)一領(lǐng)購發(fā)給參保人。

參保人員的社會保障卡和保險證應(yīng)當(dāng)妥善保管，如有遺失、損壞本人應(yīng)當(dāng)及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失和補(bǔ)發(fā)手續(xù)。

第十五條各縣、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將各類城鎮(zhèn)居民的財政應(yīng)補(bǔ)助資金情況，于每年繳費(fèi)期截止后1個月內(nèi)匯總報同級財政部門并報州醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由州醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報州財政局。

第四章就診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院

第十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員按照住址就近的原則，到當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。在非定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不享受醫(yī)療保險待遇。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)同時作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可向勞動保障部門申報，經(jīng)審核批準(zhǔn)后納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理范圍。

第十七條城鎮(zhèn)居民的住院結(jié)算管理，原則上參照現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十八條參保人員因病情需要住院治療的，按照住址就近原則到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。入院時，接診定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)憑參保人社會保障卡和保險證為其辦理住院手續(xù)，并根據(jù)病情收取一定數(shù)額的預(yù)付款，用于支付住院起付金和應(yīng)由本人承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療終結(jié)辦理出院時，參保人員住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中屬于參保人員自付和自費(fèi)的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)向本人全額結(jié)算；屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月申報結(jié)算。

第十九條異地居住的參保人員因病需要住院治療的，可就近到居住地定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)后憑醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、出院證、醫(yī)療費(fèi)用清單等材料回保險關(guān)系所在醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。

第二十條參保人員符合轉(zhuǎn)院條件的應(yīng)由負(fù)責(zé)治療的科室提出意見經(jīng)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。參保人員或家屬憑醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)院證明到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)不重復(fù)計算。

轉(zhuǎn)出統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)院就醫(yī)的自付比例提高5%，州內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不提高自付比例。

第二十一條參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，不得轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)往州外就醫(yī)，其就醫(yī)時間控制在3個月以內(nèi)，超期需辦理手續(xù)，由就診醫(yī)院出具需延期治療病情證明，其家屬應(yīng)當(dāng)持證明到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案手續(xù)方可延期。

第二十二條因統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各醫(yī)院診斷條件限制，需轉(zhuǎn)外地診斷的，在診斷明確后，統(tǒng)籌地區(qū)有治療條件和治療技術(shù)的應(yīng)當(dāng)回統(tǒng)籌地區(qū)治療。

第五章待遇支付管理

第二十三條*州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年為1.6萬元。最高支付限額含個人按比例承擔(dān)部分和統(tǒng)籌基金按比例承擔(dān)部分，不含起付金、自費(fèi)費(fèi)用。

第二十四條參保人員自享受待遇日起所發(fā)生的符合*省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

第二十五條參保人員被明確診斷為惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、腎移植術(shù)后抗排異治療3種特殊疾病之一的，經(jīng)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報并經(jīng)批準(zhǔn)后，其治療批準(zhǔn)病種的符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用可以納入醫(yī)療保險基金支付，支付比例與相應(yīng)的住院報銷比例一致。

第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院床位費(fèi)報銷標(biāo)準(zhǔn)，以物價部門批準(zhǔn)的住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，進(jìn)入居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的普通住院病房床位費(fèi)最高標(biāo)準(zhǔn)為每人每天20元；需隔離以及危重病人的住院床位費(fèi)，除層流潔凈病房、無菌層流床、重癥監(jiān)護(hù)病房按實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高10%自付比例外，其余的最高支付標(biāo)準(zhǔn)為每人每天30元。

第二十七條參保人員的實(shí)際床位費(fèi)，低于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)按規(guī)定比例支付；高于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按規(guī)定比例支付，超出部分由個人自費(fèi)。

第二十八條參保人員住院期間使用屬*省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍中標(biāo)注“乙類藥品”的，個人自付比例提高10%。

第二十九條特殊搶救病人因病情需要使用“血液制品”，須主治醫(yī)師提出意見，科主任簽字同意，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，報經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可使用（危重病人可先使用，3日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)），否則費(fèi)用醫(yī)療保險基金不予支付?！把褐破贰苯?jīng)批準(zhǔn)后按照“乙類藥品”執(zhí)行。

第三十條參保人員住院期間發(fā)生屬《*省基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》標(biāo)注的“部分支付項(xiàng)目”費(fèi)用個人自付比例提高10%。

第三十一條參保人員在住院期間使用一次性收費(fèi)單價在200元以上國產(chǎn)材料的，個人自付比例提高10%；使用一次性收費(fèi)單價在200元以上進(jìn)口或合資材料的，個人自付比例提高20%。

第三十二條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不予支付的范圍：

（一）未納入*省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍的藥品費(fèi)。

（二）未納入*省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目費(fèi)用。

（三）有第三者或其他賠付責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用。

（四）參保人員在境外（含港澳臺地區(qū)）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（五）生育和實(shí)施計劃生育所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（六）住院病人不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院第2天起的醫(yī)療費(fèi)用；掛名住院或不符合條件住院的費(fèi)用；治療期間與病情無關(guān)的費(fèi)用；處方與病情不符的藥品費(fèi)用；超過規(guī)定處方用藥量和帶藥量的費(fèi)用。

（七）違法犯罪、酗酒、自殺、自殘發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（八）不符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定及未按規(guī)定辦理批準(zhǔn)手續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用；擅自到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。

（九）未經(jīng)物價、衛(wèi)生行政部門和勞動保障部門批準(zhǔn)的醫(yī)院自定項(xiàng)目、新開展的檢查、治療項(xiàng)目和自制藥品，以及擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費(fèi)用；國家定價的藥品，超出規(guī)定零售價格收取的費(fèi)用。

（十）其他不屬于醫(yī)療保險支付范圍的費(fèi)用。

第六章費(fèi)用結(jié)算

第三十三條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)按年度簽訂服務(wù)協(xié)議，并按協(xié)議履行雙方的責(zé)任和義務(wù)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納一定數(shù)額的服務(wù)質(zhì)量保證金。

第三十四條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。

第三十五條醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算每月進(jìn)行一次。即每月25日為結(jié)算截止日，各定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)每月30日前將所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次月支付上月應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)。

第七章法律責(zé)任

第三十六條各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）工作人員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，接受監(jiān)督。凡工作人員有下列行為的，參保人員可向勞動保障行政部門投訴，并由有關(guān)部門批評教育，情節(jié)嚴(yán)重的根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究其相應(yīng)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）違反基本醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，造成基金損失的。

（二）貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的。

（三）、的。

（四）其他違反有關(guān)規(guī)定的。

第三十七條參保人員有下列行為的，由勞動保障行政部門取消參保資格；造成醫(yī)保基金損失的，追回?fù)p失；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）不具備參加*州城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險條件的人員，通過提供虛假材料辦理參保登記的。

（二）不符合財政補(bǔ)助條件的人員，通過提供虛假材料騙取補(bǔ)助資金的。

（三）其他違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保登記規(guī)定的。

第三十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在下列行為的，由相關(guān)部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

（一）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)等違反物價收費(fèi)規(guī)定，增加醫(yī)療保險基金支出或者參保居民個人負(fù)擔(dān)的。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門診病人掛名住院或冒名住院，將非醫(yī)療保險的病種、藥品、項(xiàng)目列入醫(yī)療保險支付范圍，弄虛作假，套取醫(yī)療保險基金的。