醫(yī)保患者就診管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)?；颊呔驮\管理制度范文

關(guān)于開展定點醫(yī)藥機構(gòu)專項治理工作的自查報告

 

為貫徹落實《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》、《云南省醫(yī)療保障局關(guān)于開展定點醫(yī)藥機構(gòu)專項治理工作的通知》、《大理州醫(yī)療保障局關(guān)于開展定點醫(yī)藥機構(gòu)專項治理工作的方案》的文件精神和相關(guān)要求，根據(jù)縣醫(yī)保局關(guān)于開展定點醫(yī)藥機構(gòu)專項治理工作的要求，我院高度重視，認真部署，落實到位，由院長牽頭， 開展了一次專項檢查，現(xiàn)將自查情況報告如下：

一、高度重視，完善醫(yī)保管理責任體系

接到通知后，我院立即成立以分管院長為組長的自查領(lǐng)導小組，對照評價指標，認真查找不足，積極整改。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，在日常工作中，嚴格遵守國家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策，成立專門的領(lǐng)導小組，健全管理制度。定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓，分析參保患者的醫(yī)療及費用情況。

二、嚴格管理，實現(xiàn)就醫(yī)管理規(guī)范標準

幾年來，在醫(yī)保局的領(lǐng)導及指導下，我院建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置基本醫(yī)療保險政策宣傳欄和投訴箱，及時下發(fā)基本醫(yī)療保險宣傳資料，公布咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保人員就診時嚴格進行身份識別，無冒名就診現(xiàn)象，無掛床住院。藥量規(guī)定，門診用藥一次處方量為7日量，慢性病最多15日量。住院患者出院帶藥最多不超過7日量。貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，無偽造、更改病例現(xiàn)象。根據(jù)醫(yī)療保障局相關(guān)政策和服務(wù)協(xié)議條款的規(guī)定，如是省內(nèi)異地參保病人，核實患者是否使用社會保障卡結(jié)算，我院無故意規(guī)避醫(yī)保監(jiān)管不按要求及時為異地就醫(yī)人員結(jié)算的違規(guī)行為，無代非定點醫(yī)藥機構(gòu)刷社會保障卡套取醫(yī)?；?，從中收取手續(xù)費、刷卡費等違規(guī)行為。 積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對治療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)數(shù)據(jù)。嚴格執(zhí)行有關(guān)部門的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準的違法行為。

三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

（1）嚴格遵守制度，強化落實醫(yī)療核心制度和診療操作規(guī)程的落實，認真落實首診醫(yī)師負責制度、查房制度、交接班制度、病例書寫制度等醫(yī)療核心制度，無編造，篡改現(xiàn)象。

（2）在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和改進。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標層層分解，責任到人。深入到臨床及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患，規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)。

（3）員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學習先進的醫(yī)療知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，更好的為患者服務(wù)。同時加強人文知識和禮儀知識的學習，增強自身的溝通技巧。

（4）把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，使病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。

（5）強化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流。進一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。

四、加強住院管理

加強住院管理，規(guī)范了住院程序及收費結(jié)算，為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實。主治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效、價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情需要使用特定藥品、乙類藥品以及需自付部分費用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費項目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫自費知情同意書。

五、嚴格執(zhí)行收費標準

嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準，醫(yī)療費用是參保人另一關(guān)注的焦點，我院堅持費用清單制度，讓參保人明明白白消費，無多收費、重復收費、自立項目收費等違規(guī)收費行為，無亂用藥、亂施治行為。

六、系統(tǒng)的維護及管理

醫(yī)院重視醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，由計算機技術(shù)專門管理人員負責，遇有問題及時與醫(yī)療保險處聯(lián)系，不能因為程序發(fā)生問題而導致醫(yī)療費用不能結(jié)算問題的發(fā)生，保證參保人及時、快速的結(jié)算。

我們始終堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點，努力做到建章立制規(guī)范化，服務(wù)理念人性化，醫(yī)療質(zhì)量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人的贊揚，獲得了良好的社會效益。

                     

 

 

第2篇：醫(yī)?；颊呔驮\管理制度范文

 在上級醫(yī)保部門的正確領(lǐng)導下，我中心嚴格遵守國家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策。根據(jù)安人社{2018}18號文件要求，經(jīng)過認真自查，現(xiàn)將自查情況報告如下：

    一、高度重視，加強領(lǐng)導，完善醫(yī)保管理責任體系

接到通知后，我中心立即成立了以付主任為組長，醫(yī)?？萍肮ぷ魅藛T為組員的自查領(lǐng)導小組，對照有關(guān)標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險費制度政策，是社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要舉措。我中心歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立了專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓。

二、規(guī)范管理，實行醫(yī)保服務(wù)標準化、制度化、規(guī)范化

    近年來，在市醫(yī)保局的正確領(lǐng)導 及指導下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度，住院流程，醫(yī)療保險工作制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和投訴箱，編印基本醫(yī)療保險宣傳資料，熱心為參保人員咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。在中心顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程，方便職工就診就醫(yī)購藥；簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象。嚴格病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病實治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療文檔及有關(guān)資料。嚴格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

     加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學習，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者，講解者，執(zhí)行者。

    三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

    一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度，交接班制度。疑難、病重、死亡病例討論制度、病歷書寫制度、會診制度、技術(shù)準入制度、醫(yī)療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。健全完善了醫(yī)療質(zhì)量控制體系，考核評價體系及獎勵約束機制，實行中心、科、組三級醫(yī)療質(zhì)量管理責任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范交接班、主任查房及病例討論流程。對抗生素的使用，按照醫(yī)師權(quán)限，分級審核使用。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學習先進的醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛一個重要環(huán)節(jié)來抓，嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》等醫(yī)療文書管理規(guī)定，同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高，有效的杜絕了偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛記費用，騙取社?；鸬那闆r發(fā)生。五是強化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我中心不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或了解病情。進一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設(shè)立導醫(yī)咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務(wù)設(shè)施。設(shè)立門診總服務(wù)臺為病人提供信息指導和就醫(yī)服務(wù)，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負責制，規(guī)范服務(wù)用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。通過一系列的用心服務(wù)，病人滿意度有了很大的提高。

    四、加強住院管理，規(guī)范了住院程序及收費結(jié)算

為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，經(jīng)主治醫(yī)師向參保人講明理由，經(jīng)患者或其家屬同意后方可使用。

五、嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準

醫(yī)療費用是參保病人另一關(guān)注的焦點。我中心嚴格執(zhí)行藥品及醫(yī)用材料進銷存臺賬管理制度，嚴把制度關(guān)，無賬證不符的情況發(fā)生。讓參保人安安心心消費。

    六、系統(tǒng)的維護及管理

中心重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除中心信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，根據(jù)社保局的要求由計算機技術(shù)專門管理人員負責，要求醫(yī)保專用計算機嚴格按規(guī)定專機專用，遇有問題及時與醫(yī)療保險處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導致醫(yī)療費用不能結(jié)算問題的發(fā)生，保證參保人及時、快速的結(jié)算。

我們始終堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點，努力做到建章立制規(guī)范化，服務(wù)理念人性化，醫(yī)療質(zhì)量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人的贊揚，收到了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。

   七、存在的問題

    通過自查發(fā)現(xiàn)，我中心醫(yī)保工作雖然取得了一定的成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關(guān)基礎(chǔ)工作、思想認識、業(yè)務(wù)水平還有待進一步加強和夯實等，主要發(fā)現(xiàn)存在以下問題：

1.就醫(yī)核查表未填寫，醫(yī)?？莆瓷w章

2.化驗單未及時粘貼

3.醫(yī)生開具檢驗報告單填寫不全

4.檢查報告單病人信息填寫不全、不清晰

5.入院宣教及評價記錄個別無護士簽名

   八、下一步的措施

   通過此次認真自查，在看到成績的同時，我們也發(fā)現(xiàn)了不少管理上的 問題，我們將在今后的工作中進一步強化質(zhì)量管理，提高服務(wù)意識和服務(wù)水平，落實各項規(guī)章制度，完善各項服務(wù)設(shè)施，使醫(yī)保工作真正成為參保人員的可靠保障。

 

                       

 

 

                                                   

第3篇：醫(yī)?；颊呔驮\管理制度范文

【關(guān)鍵詞】異地醫(yī)保；醫(yī)改；民生問題

一、引言

近些年來，國家對于民生問題的解決力度越來越大，關(guān)乎民生的醫(yī)療保障問題也是當前非?；馃岬淖h題，諸多年來大家一直在高呼看病難看病貴的問題，國家也實施了很多年的醫(yī)療保障制度，針對民眾開啟了醫(yī)?？?，住院或是手術(shù)的經(jīng)費會有很大比例的報銷，但是卻拘泥于地域的范疇，所以國家目前對于地域的范疇加以改善，最終確定了當前的異地醫(yī)保政策，讓公民在每一個地域就醫(yī)都能夠享受這一項福利待遇。

二、異地醫(yī)保實施過程中的問題

1.就醫(yī)困難

伴隨著當前我國的就業(yè)環(huán)境越來越寬松，我國的就業(yè)人群已經(jīng)不單純的選擇本地就業(yè)而是選擇在全國范圍內(nèi)的，但是醫(yī)保制度沒有完全得以完善，所以在初探階段這只是一個美好的初衷而已，醫(yī)療保險制度稍顯滯后，很多地域的聯(lián)網(wǎng)情況都沒有得以完善，導致網(wǎng)絡(luò)不暢通也是醫(yī)保無法正常進行異地的一個首要因素，所以導致目前的醫(yī)?？ㄖ幌薅ㄓ谙嚓P(guān)的限定醫(yī)院和限定的區(qū)域，導致很多患者在患病的時候不能夠選擇最佳的就醫(yī)環(huán)境進行就醫(yī)，導致了就醫(yī)困難的問題。如果想要去非限定的醫(yī)院去看病，首先需要進行本人申請，其次還要進行單位蓋章、與之有關(guān)醫(yī)生的簽字、當?shù)氐尼t(yī)療機構(gòu)的批準等等，非常繁瑣。

2.轉(zhuǎn)院困難

對于就醫(yī)的患者而言，如果想要進行轉(zhuǎn)院，需要進行相關(guān)的申請經(jīng)過層層的繁雜的申請過程，也許還不會得到最終的同意。其中最大的問題就是相關(guān)的醫(yī)院為了提高本院的經(jīng)濟收入對于申請的患者病情沒有及時的得以批準，反而會加以拖延，最終導致患者的病情有所耽擱，增加患者的醫(yī)療費用等。

3.報銷困難

患者在異地看病的時候看病的花銷需要加以墊付而且報銷的問題需要委托授權(quán)，對自己的報銷證明需要進行郵遞到自己的所在地進行報銷，而且這個過程仍舊是非常繁瑣的，需要進行嚴格的審核最終才能夠確定是否進行報銷。而且每個醫(yī)院當中的藥品名稱都各不相同，這對于報銷過程中又帶來了一定的麻煩。

4.參保要求不夠人性化

參保的要求目前出現(xiàn)了一些不夠人性化的問題，由于很多人無法到當?shù)剡M行及時繳費就可能導致醫(yī)保問題的中斷，目前的醫(yī)保銜接問題也不夠完善，對于那些工作不穩(wěn)定而且需要經(jīng)常出差調(diào)動工作地域的公民而言，醫(yī)保關(guān)系就會出現(xiàn)很多問題。很多醫(yī)院還會有相關(guān)的經(jīng)濟指標，導致很多醫(yī)生會對患者進行沒有必要的器械檢查，從中收取回扣，這是一個長久以來一直沒有被解決的問題，沒必要的器械檢查和藥物通常都需要花費患者的大量資金，這些資金最終的報銷幾率還不是確定的。

5.個別醫(yī)院的情況較差

對于目前一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)級或是偏遠地區(qū)的醫(yī)院而言，一張正規(guī)的發(fā)票以及正規(guī)的工作人員都是急缺的，處方不全、發(fā)票也不能夠得以統(tǒng)一，沒有確定的收費標準，用藥劑量不規(guī)范等等問題都為患者帶來潛在的就醫(yī)隱患。

三、異地醫(yī)保的改善舉措

1.規(guī)范異地醫(yī)保政策

由于當前對于異地醫(yī)保的實施處于一個開始階段，很多地方還存在著不合理不完善，省市級各地區(qū)應該設(shè)置專門的醫(yī)保管理辦公室，能夠在民眾有所需求的同時及時找到解決問題的地方，而不至于郵寄到很遙遠的地區(qū)而且還有可能沒有結(jié)果。各地的醫(yī)保管理辦公室負責的職責應該有對于異地就醫(yī)的審批權(quán)利并且要對審批過程進行相關(guān)的監(jiān)督工作，確保每一個審批都合情合理，針對異地醫(yī)療費用的報銷問題也要加以核對，針對不同的藥品名稱要加以核對，參與全國的醫(yī)保政策完善計劃。多種報銷模式并存方式，在醫(yī)保沒有全國聯(lián)網(wǎng)前，為方便異地醫(yī)保群眾，在健全組織機構(gòu)和相關(guān)政策時，可以采取異地協(xié)議醫(yī)院報銷、遠程網(wǎng)絡(luò)報銷、郵寄報銷、委托報銷等多種報銷方式。目前，我國醫(yī)療關(guān)系實行區(qū)域化管理，有人擔心如果異地就診、異地報銷，會使一些地方的醫(yī)?；鸨罎?。其實大可不必擔心，雖然在就醫(yī)地按參保地政策報銷，但是可以通過兩地醫(yī)保部門劃撥結(jié)算來解決。

2.健全醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)體制

按照醫(yī)保統(tǒng)一接口改造醫(yī)院信息系統(tǒng)，對那些無法找到對應關(guān)系的收費項目信息，醫(yī)院按照醫(yī)保中心費用分類編碼，維護收費項目信息。醫(yī)院信息系統(tǒng)需要輸入?yún)⒑喜∪说谋ｋU號碼，再調(diào)用數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)交換平臺提供的醫(yī)保病人資格審查接口中間件（主要功能是判斷就診人員信息的合法性和有效性等），驗證此病人是否可以享受優(yōu)惠政策，其他信息和自費病人一樣處理，但是在結(jié)算時應按照要求進行減免，門診發(fā)票上打印“本次減免費用”和“補償費用”的詳細金額，住院就診。政策規(guī)定在農(nóng)保范圍內(nèi)的項目才可以減免，所以醫(yī)院的藥品及收費項目需要和中心下發(fā)的藥品及收費目錄對應，如果不對應，則認為此項目不能減免，所以要重點提醒醫(yī)院建好項目的對應關(guān)系。目前的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)體制仍舊不夠完善，導致一些地域的醫(yī)保信息不能夠及時錄入，國家應該對醫(yī)保體制加以改善，讓其網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)簡單易懂，最終達成類似一卡通的形式，讓公民無論身處何地只要拿著醫(yī)?？ň涂梢噪S時隨地的享受醫(yī)保待遇?？梢詫崿F(xiàn)在任何一個醫(yī)保辦公室進行繳費以及相關(guān)的報銷，伴隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及程度之廣，這個問題的解決時間相信不會有很久的時間。

3.制定統(tǒng)一的藥品名稱以及收費標準

目前各個醫(yī)院的藥品名稱魚龍混雜，醫(yī)院為了不讓患者去醫(yī)院之外的藥房購買藥物對藥品名稱進行了微妙的改變，而醫(yī)院的藥品又非常的昂貴，這就出現(xiàn)了一些矛盾。針對這一問題，應該對全國各地的藥品進行統(tǒng)一處理，無論是名稱還是價格都要進行一個合理的制定，這樣就可以對報銷問題的統(tǒng)一進行緩解。并且針對所有的藥物進行公示，讓每一位患者也能夠?qū)σ曤S地查詢到先關(guān)藥品的價格，做到真正的公平。

4.制定嚴格的管理制度

對于醫(yī)院的收費標準進行嚴格的制定與監(jiān)督，醫(yī)院的各個項目的花銷情況需要進行公示，物價局也要加以介入，針對醫(yī)院制定的費用進行關(guān)注，針對不合理的費用要加以改動。醫(yī)院相關(guān)部門也要進行更加科學合理的規(guī)范醫(yī)院的管理制度，在更加合理的制度下工作以免有一些不法行為的發(fā)生。目前，醫(yī)療行業(yè)的內(nèi)部工作情況需要建立更加完備的管理制度，要進行嚴格的監(jiān)督，首先對于醫(yī)院的任務(wù)分配問題加以嚴查，對于虛開發(fā)票，冒名頂替等問題都要進行嚴格的處罰，本身患者去醫(yī)院就醫(yī)的首要問題就是對患者的健康負責，而許多醫(yī)生不顧醫(yī)德，為了自身的利益而進行無關(guān)藥劑以及設(shè)備的使用導致患者不但多花了錢還沒有緩解自己的病情。對于情節(jié)嚴重的，進行取消行醫(yī)資格并且針對較嚴重的加以法律手段介入，只有如此才能夠從本質(zhì)上解決醫(yī)生們的喪心病狂的行為。做到真正為老百姓看病，全心全意為人民服務(wù)。

5.制定不同的醫(yī)保政策

由于目前我國的公民個人情況各有不同，所以對于不同的人群可以選擇進行不同的醫(yī)療保障政策，比如針對較困難的人群應該制定符合他們需求的醫(yī)療保障體系，對于不同的人群進行不同的醫(yī)療保障，會改善目前國內(nèi)良莠不齊的發(fā)展節(jié)奏，讓處于貧困線的人群有所緩解，更好的生活，提高全民的生活質(zhì)量，提升民生工程的關(guān)注范疇。目前國家當中就有新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，但是最終在細節(jié)問題當中卻出現(xiàn)了一些問題，比如保障的人群隨著時代的發(fā)展政策范圍有所變動，而且三者當中還有重疊的地方，這就需要加以改善，最終將各自的職責加以最終的明確。

6.異地結(jié)算改善

主要針對長期在異地居住的參保人員，事先向醫(yī)保中心提出申請，領(lǐng)取“市職工醫(yī)療保險異地醫(yī)療登記表”進行登記備案，在外省市就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費用時，憑異地就醫(yī)證、醫(yī)療費用結(jié)算單據(jù)、費用明細清單等相關(guān)材料到外省市醫(yī)保中心進行審核報銷，相當于雙方都將醫(yī)保服務(wù)窗口前移到了對方城市。具體技術(shù)實現(xiàn)如下：由市醫(yī)保中心提供駐人員基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫，包括年初提供初始人員數(shù)據(jù)、個人自付年度累計產(chǎn)生的自付應報信息，每周提供增加/取消的人員信息，并提供報銷程序給上海市醫(yī)保中心，病人在報銷時提供鎮(zhèn)江醫(yī)?？ê统ｑv證，報銷時輸入醫(yī)?？ㄉ系尼t(yī)保編號；不進行讀卡、寫卡操作（防止醫(yī)?？òl(fā)生故障影響報銷），由市醫(yī)保中心按照上海市目錄進行審核，代為報銷，生成一次結(jié)算信息和二次結(jié)算信息（一次結(jié)算信息指市醫(yī)保中心對個人的直接報銷信息，二次報銷信息指市醫(yī)保中心依據(jù)病人每次報銷的情況匯總在年底為大病醫(yī)保病人實行的二次報銷信息，發(fā)放的金額直接通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺返到參保人員醫(yī)保賬戶上）。

四、結(jié)語

醫(yī)療保障問題一直是近些年來深受大家關(guān)注的問題，從一開始的看病難看病貴的問題到現(xiàn)在的城鎮(zhèn)居民都擁有了醫(yī)?？?，我國的民生工程早朝著越來越成功的趨勢前行。在前進的過程中會發(fā)覺各種各樣的問題，諸如異地醫(yī)保的問題，而且在異地醫(yī)保中又存在著諸如報銷問題、就醫(yī)難、轉(zhuǎn)院難等一系列的問題，都是有待于去改善的問題。通過對于問題的分析與探討最終總結(jié)出了一些改善的措施與方法，相信在不斷的發(fā)展與前行過程中，我國醫(yī)療體系會越來越完善，我國公民會在一個越來越幸福的國度中度過自己的一生。

參考文獻：

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[4]蔣曉蒲，張斌.完善我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的分析及對策――以保定市為例[J].才智，2012年10期.

第4篇：醫(yī)保患者就診管理制度范文

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險政策；醫(yī)療服務(wù)

我國的醫(yī)療服務(wù)主要體現(xiàn)在三個方面：一是為居民提供基本的醫(yī)療保障；二是有效平衡醫(yī)療保險基金的收支，增加醫(yī)療和保險基金的使用效率；三是強化醫(yī)療服務(wù)管理。完善社會醫(yī)療保險政策，是為了更好地進行醫(yī)療服務(wù)，從而有效地提升我國的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源的使用效率。

一、我國現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險制度分析

1、社會醫(yī)療保險籌資和待遇標準不統(tǒng)一

雖然我國正處在逐步完善社會醫(yī)療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關(guān)政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導致了每個地區(qū)的社會醫(yī)療保險的籌資標準及待遇不統(tǒng)一，致使城市務(wù)工人員或者城郊結(jié)合的居民出現(xiàn)重復參保或有選擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資遠遠低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，使得許多外來務(wù)工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，這對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運行是非常不利的。

2、門診費用增長過快

有數(shù)據(jù)表明，2000年縣級醫(yī)院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫(yī)院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務(wù)院的一項調(diào)查顯示，城市居民醫(yī)保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫(yī)療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫(yī)療保險中有關(guān)于報銷大病費用的相關(guān)政策，但關(guān)于門診的醫(yī)療保障服務(wù)還是不夠完善。

3、社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金收支運行不平衡

隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫(yī)院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫(yī)療保險政策不斷進行改革與推進，使得醫(yī)療保險的補償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負擔的風險。在社會醫(yī)療保險保障制度不斷提高、醫(yī)療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。

二、社會醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)的影響效果

1、門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究門診統(tǒng)籌制度對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。

為了更好地了解社會醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補償”醫(yī)療模式與“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式進行對比。參加兩組醫(yī)療模式的實驗者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者存在高于1%的差異；在生活習慣方面“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者與“門診+住院補償”醫(yī)療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進行兩周，兩周后對比兩組醫(yī)療模式的門診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。

（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。

研究實驗結(jié)果表明：“門診+住院補償”醫(yī)療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%“；個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的門診就診率增長了12.19%。

（3）關(guān)于門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。

從研究結(jié)果可以分析得出，門診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高。患有慢性疾病實驗者的門診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統(tǒng)籌制度實施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結(jié)論：門診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負擔，實現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務(wù)。

2、大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。

隨機選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫2009—2012年10%的樣本進行研究調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費支付。因大病醫(yī)保從2011年實施了自費補充醫(yī)療保險，大病醫(yī)療保險的報銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調(diào)查樣本作為一組，2011年—2012年的調(diào)查樣本作為一組。

（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。

研究實驗結(jié)果表明：大病醫(yī)療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災難性醫(yī)療支付費用降低了41.23%。

（3）關(guān)于大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。

從研究結(jié)果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費補充醫(yī)療保險，從而使得大病補充報銷可以高達50%，降低了患者的自費費用，實現(xiàn)了患者“看得起病”的目標。但隨著醫(yī)療費用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費支付，有關(guān)部門要加強對醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實施后，退休人員的自費費用與災難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫(yī)保自費補充的政策會引導退休人員或離退休人員進行一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，導致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農(nóng)合醫(yī)療實施的效果，發(fā)現(xiàn)“按服務(wù)付費”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因為大病醫(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機構(gòu)加強自身的管理機制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進自身的醫(yī)療技術(shù)以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質(zhì)量、促進了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。

3、總額預付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究總額預付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。

分析某市住院總?cè)舜吻?0%的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進行結(jié)算，隨后比較自費支付費用比例的變化。

（2）總額支付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。

總額控制、增幅管理的結(jié)算方法下，次均住院費用與使用醫(yī)保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫(yī)院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結(jié)算方式下的次均住院總費用和使用醫(yī)保支付費用的情況有所下降，但結(jié)果并不明顯，二級醫(yī)院的次均醫(yī)保費用支付明顯是高于三級醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結(jié)算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫(yī)院自費支付比例下降了2.4%。

（3）關(guān)于總額支付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。

精細化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結(jié)算辦法有助于醫(yī)療結(jié)構(gòu)提高對醫(yī)療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結(jié)算辦法可以看出，二級醫(yī)療機構(gòu)的次均醫(yī)保支付費用明顯高于三級醫(yī)療機構(gòu)，二級醫(yī)療機構(gòu)的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級醫(yī)療機構(gòu)。主要原因為一些二級醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療水平明顯提高后，導致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對此有關(guān)部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，尤其是對二級醫(yī)療機構(gòu)。推行對特殊病種實行精細化總額控制、增幅管理的結(jié)算辦法，提高對醫(yī)?；鸬氖褂眯?。隨著我國醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關(guān)部門應該探索出符合住院服務(wù)的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。

三、關(guān)于社會醫(yī)療保險政策的建議

1、推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度

我國當前并沒有統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度，從而造成我國城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險的待遇及相關(guān)管理制度，都沒有形成一個統(tǒng)一的整體，從而導致重復參?；蛴羞x擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十和十八屆三中全會關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度新要求，統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強化頂層設(shè)計，制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標準、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)的有機統(tǒng)一，建立起符合實際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險制度，最大程度惠及參保居民。

2、推進門診統(tǒng)籌制度的廣泛實施

門診部門作為我國社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的重要組成部分，若沒有進行合理的利用就會造成我國醫(yī)療資源的不合理利用。當門診服務(wù)得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫(yī)院人滿為患，患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風險。醫(yī)保部門應重視門診統(tǒng)籌制度，完善并推行門診統(tǒng)籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優(yōu)化我國醫(yī)療體系，提升門診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。

四、結(jié)論

結(jié)合我國居民當前看病的特點，有針對性地進行社會醫(yī)療保險制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫(yī)療保險政策。在完善社會醫(yī)療保險的同時，國家也要重視對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管工作，增加衛(wèi)生部門與監(jiān)管部門的協(xié)作，降低醫(yī)療道德事故的發(fā)生，有效地提升我國醫(yī)療資源的使用率，如此才能實現(xiàn)社會醫(yī)療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。

參考文獻

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第5篇：醫(yī)?；颊呔驮\管理制度范文

全民醫(yī)保時代的到來，將醫(yī)院帶進了醫(yī)保管理新環(huán)境。社保管理機構(gòu)的拒付制，把醫(yī)院置于患者無限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾之中。如何降低醫(yī)保剔除率，減少醫(yī)保拒付，我們采取了如下做法，取得較顯著效果，分析如下。

1 拒付原因分析

1.1 無醫(yī)囑收費 漏下醫(yī)囑大多是中藥方劑、輔助檢查項目（如CT、拍片、核磁共振、床邊快速血糖監(jiān)測等）急診采血進行的臨時血氣分析及某些搶救項目，醫(yī)師未及時下醫(yī)囑，事后又未及時補醫(yī)囑者，造成了工作失誤性拒付。

1.2 不合理用藥 在使用抗生素時沒有執(zhí)行抗生素用藥原則，有些是沒有遵守藥品說明書的用量及用藥適應癥，還有的是開人情大處方，責任心不強等，造成了責任性拒付。

1.3 未執(zhí)行醫(yī)保限用藥 醫(yī)保限用藥是指某些藥品在醫(yī)保中心管理部門下發(fā)的藥品庫中有標示極限于某種病種才給予報銷的藥物。醫(yī)師沒有執(zhí)行醫(yī)保政策，就給患者使用并報銷造成拒付（例如生長抑素、重組人白細胞介素、促肝細胞生成素等）。造成了誤報性拒付。

1.4 未按病種開藥 醫(yī)療保險特殊門診是按病種申請，醫(yī)師必須遵照病種來開藥品及各種輔助檢查項目。在實際工作中，很多醫(yī)師沒有按照醫(yī)療保險制度執(zhí)行，造成盲目給病人檢查和用藥；另外做人情，違規(guī)用藥、超常規(guī)劑量用藥、超療程用藥、搭車用藥、搭車檢查等現(xiàn)象時有發(fā)生，造成了責任性拒付。

1.5 報告單未歸檔 患者檢查完畢醫(yī)師未及時把檢查報告單放到病歷歸檔，造成有檢查收費而無報告單（因辦公智能化醫(yī)師在自已的工作站就能及時查閱病人的拍片情況及各種檢查報告單）。其原因是：醫(yī)師因受醫(yī)療事故處理“舉證倒置”的影響而產(chǎn)生“防衛(wèi)性治療”的心態(tài)，對患者進行“撤網(wǎng)式”檢查，增加了醫(yī)療費用[1]，出現(xiàn)及不符合住院標準、超范圍檢查等造成的自保性拒付。

2 改進對策

2.1 強化制度管理 切實可行的規(guī)章制度是保證新生事物健康發(fā)展的必要前提。

我院針對前期醫(yī)保工作中存在的種種問題，及時進行制度規(guī)定調(diào)整，從人事編制、醫(yī)保政策落實、病案質(zhì)量管理等方面制定出一套行之有效的制度規(guī)定，如制定“醫(yī)保審核制度”、“醫(yī)保考核實施細則”、“醫(yī)保單病種臨床管理規(guī)范”；各臨床科設(shè)立了“臨床科室醫(yī)保專管員”；使之醫(yī)保管理有章可循。

2.2 重視醫(yī)保人員專業(yè)培訓 醫(yī)保辦人員多來自臨床科室，首先抓好醫(yī)院醫(yī)保辦人員的業(yè)務(wù)訓練至關(guān)重要。我們采取填鴨式訓練方法，在規(guī)定時間內(nèi)強化訓練，精讀熟記醫(yī)保政策和規(guī)定，使之所有從事醫(yī)保工作的人員均達到專業(yè)化、業(yè)務(wù)熟悉化，并要求全體醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策、規(guī)定的學習和加強認識。 轉(zhuǎn)貼于

2.3 合理用藥、合理收費 一是醫(yī)院的醫(yī)療管理部門要加大力度嚴格執(zhí)行處方規(guī)定，杜絕“大處方”、“人情方”的出現(xiàn)，每出現(xiàn)一次就查處一次；二是嚴格執(zhí)行抗生素藥物分級管理制度，要重點加強Ⅰ類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始時間與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關(guān)規(guī)定，加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制。醫(yī)院每星期對抗生素的使用情況都進行分析并公布，整體上減少患者醫(yī)療總費用，降低醫(yī)保次均費用、同時也降低了醫(yī)保對抗菌藥物這方面的拒付額度。

2.4 利用辦公網(wǎng)絡(luò)標示限用藥品 我們在辦公自動化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中建立藥品字典庫時，就對每一種限用藥品進行提示性標示，醫(yī)師在開醫(yī)囑時很容易分辨出醫(yī)保用藥。如遇到藥品限用范圍比較極限，而病人的病情必須使用時，醫(yī)師必須爭取患者及家屬的同意并簽自費用藥同意書。醫(yī)院醫(yī)?？茖Τ鲈旱牟v進行二次審核，對于多收費、重復收費的給予剔除；漏醫(yī)囑的或?qū)Σv書寫不完整者及時返回給醫(yī)師補充完整，同時根據(jù)病情對限用藥品做好結(jié)算時對應信息的調(diào)整。

2.5 把好收費窗口第一關(guān) 收費處對特殊病種的醫(yī)保刷卡患者進行認真核對，如有超時間、超藥量者不予受理，及時返還給醫(yī)師立即修改后再給予錄入。醫(yī)?？频墓ぷ魅藛T每月對特殊門診處方進行檢查，對搭車用藥、搭車診療和超病種開藥、診療者給予上報機關(guān)，酌情處理。

為了讓醫(yī)?；颊吲浜厢t(yī)保消費，減少醫(yī)患矛盾，讓醫(yī)療消費者了解醫(yī)保政策和就醫(yī)的各種相關(guān)規(guī)定，使醫(yī)保人員在診療前充分認識醫(yī)保費用信息。我院在門診大廳利用電子顯示屏，把醫(yī)保信息用大屏幕顯示在醒目位置，供醫(yī)保就診人員參考。

2.6 搞好與醫(yī)保管理中心信息互通 醫(yī)保管理中心是終末醫(yī)療費用審核、結(jié)算、支付管理機構(gòu)，他代表所有參保者與醫(yī)院進行醫(yī)療費用結(jié)算。我們醫(yī)保科每月都與醫(yī)保管理中心進行有效溝通，針對醫(yī)保拒付問題和醫(yī)療過程中出現(xiàn)的各種問題進行交流。對拒付部分與臨床科醫(yī)師進行討論分析，對不合理拒付部分及時與醫(yī)保管理中心協(xié)商，減少拒付挽回醫(yī)院損失。

第6篇：醫(yī)?；颊呔驮\管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險管理；問題；應對措施

引言

醫(yī)療保險是社會保障體系中的重要組成部分，其主要作用就是通過醫(yī)療保險制度，對患者的醫(yī)療費用進行一定程度的減免。隨著醫(yī)療保險工作的推進，醫(yī)院中醫(yī)療保險患者的數(shù)量得到大幅增加。因此，需要對醫(yī)院的醫(yī)療保險展開相關(guān)的管理工作，對醫(yī)院中醫(yī)療保險的管理組織進一步完善。

1醫(yī)療保險管理中存在的問題分析

首先，醫(yī)療保險患者對于醫(yī)保政策知之甚少。來醫(yī)院就診的患者中，大多數(shù)對于現(xiàn)存的醫(yī)療保險政策了解較少，導致醫(yī)保患者在就醫(yī)的時候，對于費用報銷的流程以及比例等缺乏基本的了解。這樣的情況，容易造成患者和醫(yī)院之間就報銷費用多少的問題上存在分歧，導致醫(yī)患矛盾突出。其次，醫(yī)療保險的行政管理部門沒有統(tǒng)一。一般來說，醫(yī)療保險主要分為職工醫(yī)療保險、新農(nóng)合醫(yī)療保險以及居民醫(yī)療保險[1]。由于醫(yī)療保險中的行政管理部門不一致，導致對其管理也存在一定的差異性，不利于醫(yī)療保險管理工作的開展。再次，醫(yī)療保險政策缺失。由于相關(guān)管理部門的信息系統(tǒng)不夠完善，導致對于醫(yī)療保險患者不能按時對于醫(yī)保待遇進行享受。這樣容易導致患者對醫(yī)院以及醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生不理解情緒，從而加劇醫(yī)院與患者之間的矛盾。另外，對于醫(yī)院中很多特殊的患者，相關(guān)的管理機構(gòu)缺乏明確的政策規(guī)定，以及具體的操作細節(jié)，導致醫(yī)院無法實行這些患者的報銷程序，從而加劇患者的不理解。最后，存在費用超標與醫(yī)療糾紛雙重風險。很多重急癥患者到醫(yī)院就診，由于其本身病情的危重，因此，在治療期間，很容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的狀況[2]。另外，在治療的時候，醫(yī)院對于患者的診治所產(chǎn)生的費用，很有可能超過患者的接受標準，從而出現(xiàn)費用超標的風險。上述問題都是醫(yī)療保險管理過程中，可能出現(xiàn)的問題，不利于醫(yī)療保險工作的開展，也容易導致醫(yī)患矛盾的出現(xiàn)，因此，需要對其進行及時處理，改進其中存在的問題，促進醫(yī)療保險管理工作的順利進行。

2改進醫(yī)院醫(yī)療保險管理的應對措施

2.1健全組織結(jié)構(gòu)

之前，在我國很多綜合醫(yī)院中，都未設(shè)立有關(guān)醫(yī)療保險的單位部門，對于醫(yī)療保險管理工作的開展十分不利。新的醫(yī)療保險制度正式實施之后，三級醫(yī)院對于提供給患者醫(yī)療保險服務(wù)發(fā)揮了重要作用。有研究顯示，在現(xiàn)今的三級醫(yī)院中，大多設(shè)置了醫(yī)療保險管理部門，并且管理部門和醫(yī)院其他職能部門之間是不產(chǎn)生聯(lián)系的。這是醫(yī)院根據(jù)市場的變化，所采取的相對應措施，也是使得醫(yī)院具備醫(yī)療保險定點服務(wù)資格的必要條件。但是，就目前來看，對于醫(yī)院中設(shè)置的醫(yī)療保險管理部門，還需要從制度上對其功能進行明確。并且，還需要對醫(yī)療保險管理部門與醫(yī)院其他部門之間的隸屬關(guān)系進行明確。通過這樣的方式，使得醫(yī)院中設(shè)置的醫(yī)療保險部門能夠真正發(fā)揮其職能優(yōu)勢，促進醫(yī)保管理工作的更好開展。

2.2做好相關(guān)培訓工作

醫(yī)院開展的醫(yī)療保險管理工作和醫(yī)院中開展的其他工作存在一定的差異性，醫(yī)療保險的管理工作是一項政策性極強的工作。醫(yī)療保險工作與現(xiàn)今社會上存在的各種醫(yī)保政策是緊密相關(guān)連的，且還涉及到了醫(yī)院對患者實施的各項醫(yī)療行為。另外，社會在不斷發(fā)展，因此，醫(yī)療保險的相關(guān)政策也在不斷的變化之中。針對這種情況，就需要對相關(guān)管理人員做好宣傳培訓工作。讓從事醫(yī)療保險管理的工作人員都能熟悉醫(yī)保的各項政策，且在實際工作中，對于各項政策進行嚴格、準確執(zhí)行[3]。醫(yī)療保險管理人員還應該具備良好的個人素養(yǎng)，對于患者的疑問耐心解答，和患者之間建立和諧的醫(yī)院-患者關(guān)系，從而為醫(yī)院樹立良好的形象。另外，定點醫(yī)療保險醫(yī)院還應該具備相當?shù)恼\信觀念，對于醫(yī)保患者的知情權(quán)進行滿足詮釋，詳細解釋產(chǎn)生的每項費用的來源，避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛現(xiàn)象的發(fā)生。

2.3對于醫(yī)療服務(wù)行為逐步進行規(guī)范

醫(yī)療行為服務(wù)有其服務(wù)的專業(yè)性和特殊性，因此，醫(yī)護人員需要對自身的醫(yī)療行為進行規(guī)范，從根本上降低患者的醫(yī)治療成本。一般來說，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為要做到：嚴格遵守對癥下藥的原則，減少資源浪費，提高醫(yī)護人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為患者營造一個溫馨的就醫(yī)環(huán)境。在對規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為進行規(guī)范的同時，需要注意結(jié)合醫(yī)院特點，對醫(yī)院的相關(guān)管理制度以及考核制度進行完善。可在醫(yī)院中建立醫(yī)療保險的監(jiān)督跟蹤制度，對于患者的信息及時反饋，增強醫(yī)療保險管理人員的政策意識以及規(guī)范醫(yī)療保險管理人員的行為。

3結(jié)語

綜上所述，醫(yī)療保險是一項綜合性的工作，其中涉及醫(yī)學、管理學、統(tǒng)計學以及信息技術(shù)等內(nèi)容。醫(yī)療保險中的每一個環(huán)節(jié)都有可能對醫(yī)療保險工作的質(zhì)量如何產(chǎn)生影響，因此，在推進醫(yī)院的醫(yī)療保險工作中，需要完善每一工作環(huán)節(jié)的工作。在醫(yī)療保險工作中，對于醫(yī)療保險的管理是保證其工作順利進行的前提條件，因而，需要根據(jù)實際需要，開展醫(yī)療保險管理工作，從而推進醫(yī)院的醫(yī)保的工作順利進行。

參考文獻

[1]盧登玲.淺析醫(yī)療保險基金財務(wù)管理存在的問題和措施[J].財經(jīng)界(學術(shù)版),2014,28(21):198.

[2]李中凱,姚曉葉,潘雯,等.醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的問題及對策[J].中國社會醫(yī)學雜志,2015,17(02):93-95.

第7篇：醫(yī)?；颊呔驮\管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；異地就醫(yī)；基金支付風險

異地就醫(yī)指的是基本醫(yī)療保險參保人員因異地工作、異地安置和異地轉(zhuǎn)診等原因在參保地之外的統(tǒng)籌地區(qū)的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)及時結(jié)算制度解決了參保人，資金墊付壓力、報銷手續(xù)繁雜、報銷周期長等問題，極大地方便了人民群眾。當前，由于異地就醫(yī)人群規(guī)模增長較快，異地就醫(yī)醫(yī)療費用增長較大，基金面臨較大的支付壓力和支付風險。正確引導參保人有序就醫(yī)、提高異地就醫(yī)經(jīng)辦管理水平、完善異地及時結(jié)算平臺功能、加大對異地騙取醫(yī)?；鸫驌袅Χ纫越档突鹬Ц秹毫徒档突鹬Ц讹L險。

一、基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)制度概述

異地就醫(yī)最初實行參保人到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后，到就醫(yī)地現(xiàn)金墊付費用，就診結(jié)束后回參保地報銷的墊付為主的報銷管理辦法。2017年3月，國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正式上線運行，異地就醫(yī)及時結(jié)算在全國得以推廣。異地就醫(yī)費用結(jié)算也改變了傳統(tǒng)的參保地手工報銷方式，結(jié)算方式主要以基本醫(yī)療異地聯(lián)網(wǎng)平臺及時結(jié)算為主和參保地手工報銷為輔兩種方式。異地就醫(yī)待遇執(zhí)行“參保地待遇，就醫(yī)地目錄”和“就醫(yī)地管理”的管理方式。隨著異地就醫(yī)制度推進，待遇保障水平逐年提高，受益人群逐年增加，各地異地就醫(yī)醫(yī)療費用支出規(guī)模也快速上升。

二、異地就醫(yī)基金支付風險因素分析

1.異地就醫(yī)基金支付增長過快因素以云南省為例，2017年全省省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算420.62萬人次，結(jié)算金額36.49億，2018年全省省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算507.73萬人次，結(jié)算金額190.36億，異地就醫(yī)人群及基金支付規(guī)模增長較快，基金的支付壓力和支付風險加大。究其原因：其一，我國人口的老齡化和城市化進程加快人口流動規(guī)模增長；其二，隨著“基本醫(yī)療保險全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算”和“放管服解決群眾堵點問題”兩大民心工程推進取得顯著成果。參保人享受到更高效、便捷的異地就醫(yī)服務(wù)，需求量得到釋放；其三，改革開放經(jīng)濟快速增長，人民群眾醫(yī)療保障待遇水平顯著提高。人民對健康保障的需求也不斷增加，就醫(yī)需求增加，醫(yī)療費用增長過快。

2.引導參保人有序異地就醫(yī)管理難異地就醫(yī)過程中，參保人有序就醫(yī)可以對合理利用衛(wèi)生資源、提高異地刷卡及時結(jié)算成功率，減少參保地經(jīng)辦壓力起到了促進作用。在異地就醫(yī)過程中，阻礙有序就醫(yī)的管理的難點：其一，人們選擇異地就醫(yī)地主要影響因素為醫(yī)療技術(shù)、疾病嚴重程度和就醫(yī)成本，當參保人隨意選擇就醫(yī)地的情況較多，將導致了衛(wèi)生資源較為緊張的一線城市出現(xiàn)就診量增加的情況；其二，異地就醫(yī)待遇執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準。因各地基金統(tǒng)籌水平不同，支付標準不同，存在異地結(jié)算醫(yī)療待遇和參保地待遇結(jié)算差異情況，導致部分參保人就醫(yī)后不愿選擇刷卡聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，而采取現(xiàn)金墊付方式回參保地手工報銷的情況，增加了參保地的報銷經(jīng)辦壓力，同時現(xiàn)金墊付的異地醫(yī)療費用審核、稽核成為經(jīng)辦管理的難點。

3.異地就醫(yī)費用審核、稽核困難異地就醫(yī)經(jīng)辦管理并沒有統(tǒng)一標準的經(jīng)辦管理規(guī)范，各地醫(yī)保經(jīng)辦部門對異地就醫(yī)管理服務(wù)水平存在較大差異。在經(jīng)辦過程中存在費用審核不全面、實地稽核不到位的情況較突出。主要原因與各地醫(yī)保管理機構(gòu)經(jīng)辦人員數(shù)量不足，異地醫(yī)療費用審核、稽核力量較薄弱有關(guān)。現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險國家的醫(yī)保經(jīng)辦管理人員與參保人員的平均比標準1：4000為較合理的范圍，以云南省為例2018年醫(yī)保經(jīng)辦管理人員服務(wù)比例為1：1.23萬，經(jīng)辦人員嚴重不足。其次異地就醫(yī)費用，尚未建立共享的經(jīng)辦服務(wù)信息共享查詢平臺，參保地實地審核異地就醫(yī)費用成本高，難度大，且對異地就醫(yī)過程中形成的不合理醫(yī)療費用監(jiān)管困難和存在處罰缺失情況。

4.異地就醫(yī)過程中道德風險難以防控異地就醫(yī)過程中產(chǎn)生的道德風險，是指就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)供給方和異地就醫(yī)患者，通過各自掌握的信息優(yōu)勢所進行的有利于自身利益的機會主義行為。首先，從醫(yī)療消費行為分析來看，人們就醫(yī)過程行為符合經(jīng)濟人假設(shè)模式，比如參保患者易出現(xiàn)夸大病情要求過度治療的行為，在此情形下就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)并非待遇支付主體，為了避免發(fā)生醫(yī)患矛盾糾紛和穩(wěn)定自己客戶源，易出現(xiàn)盡量滿足參保患者的就診需求的行為；其次，異地就醫(yī)現(xiàn)金墊付的醫(yī)療費用就醫(yī)地監(jiān)管缺失，參保地經(jīng)辦管理實地審核困難和處罰難以落實原因，醫(yī)患雙方共謀使道德風險高發(fā)；最后，由于異地門診即時結(jié)算未開通，異地就醫(yī)門診費用成為不合理醫(yī)療費用產(chǎn)生的監(jiān)管難點和費用上漲的新動力。

三、異地就醫(yī)管理改進策略

1.加大異地就醫(yī)政策宣傳，引導參保人有序就醫(yī)“放管服”政策落實后，各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簡化了異地就醫(yī)備案流程，備案渠道實現(xiàn)了窗口經(jīng)辦、電話備案、網(wǎng)絡(luò)備案多渠道及時辦理，極大地方便了參保人。便捷的異地就醫(yī)服務(wù)前提是形成有序就醫(yī)次序，加大異地就醫(yī)管理制度的宣傳，引導參保人合理就醫(yī)，是形成有序就醫(yī)的關(guān)鍵。同時，還應加強分級診療制度的宣傳。我國居民對分級診療制度的知曉率還有待提高，參保人對分級診療的理解和支持是分級診療推行的關(guān)鍵。在參保人選擇異地就醫(yī)過程中，對分級診療的認識和態(tài)度直接影響其就醫(yī)行為。分級診療制度的推進，對醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用具有促進作用。只有形成公平、有序的就醫(yī)次序才能起減輕基金支付壓力和減少醫(yī)?；鹬Ц讹L險的作用。

2.異地就醫(yī)及時結(jié)算平臺仍需進一步完善異地就醫(yī)及時結(jié)算平臺開通后，在參保地備案成功后到就醫(yī)地就診后未能完成及時結(jié)算的情況也較多。及時結(jié)算失敗反饋原因多與網(wǎng)絡(luò)運行環(huán)境故障，致使網(wǎng)絡(luò)中斷、及報備信息錯誤等導致結(jié)算失敗有關(guān)。暢通、高效的及時結(jié)算系統(tǒng)平臺是保障異地醫(yī)療發(fā)生費用得到及時結(jié)算的關(guān)鍵。進一步優(yōu)化、提升異地及時結(jié)算系統(tǒng)平臺功能，保障信息數(shù)據(jù)穩(wěn)定交換順暢和及時對異地系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行維護以提高及時結(jié)算效率。高效的及時結(jié)算效率，減少現(xiàn)金墊付費用的產(chǎn)生，可以大大降低基金的支付風險。此外，利用結(jié)算信息系統(tǒng)平臺數(shù)據(jù)優(yōu)勢，進一步搭建跨系統(tǒng)資源信息共享的異地就醫(yī)信息平臺，讓異地就醫(yī)信息變得透明和可控。

第8篇：醫(yī)?；颊呔驮\管理制度范文

關(guān)鍵詞：規(guī)避;醫(yī)院;醫(yī)保財務(wù)風險;策略

一直以來，在我國老百姓心中看病難、看病貴問題困擾著他們。2009年，國務(wù)院辦公廳了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，在意見中提出一定要減輕廣大居民的就醫(yī)費用負擔的標準，這是新醫(yī)改的近期目標;還要在我國建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，這是新醫(yī)改的遠期目標。這其中，基本醫(yī)療保障的建立、完善牽涉到城鄉(xiāng)每一位居民的日常就醫(yī)?；踞t(yī)療保險在保障公民的基本醫(yī)療、促進社會的公平、維護社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮著積極的作用。隨著醫(yī)保制度的不斷完善，醫(yī)院在整個醫(yī)保體系中的作用越來越明顯。目前，在很多醫(yī)保的定點醫(yī)院中，由于財務(wù)管理執(zhí)行環(huán)節(jié)中存在的問題，經(jīng)常會出現(xiàn)亂開藥、開貴藥、增加患者的檢查項目等不合理現(xiàn)象的發(fā)生。這不僅損害廣大參保群眾的利益、還加大醫(yī)?；鸬木芨讹L險，更嚴重影響了我國醫(yī)保體系的可持續(xù)運轉(zhuǎn)。因此，加強醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)風險的管理、合理而有效地規(guī)避醫(yī)院醫(yī)保風險的發(fā)生是保證我國醫(yī)保體系正常、可持續(xù)運轉(zhuǎn)的基本前提。

一、醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理中存在的財務(wù)風險分析

（一）財務(wù)管理缺乏科學性、完善性

隨著我國醫(yī)保體系的不斷完善，各定點醫(yī)院應針對醫(yī)院的具體情況，積極配合國家相關(guān)政策的規(guī)定制定出醫(yī)保財務(wù)管理的新措施，并將這些新制度切實落實到財務(wù)管理工作中，加強對醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)的精細化管理。目前，縱觀我國大多數(shù)醫(yī)保定點醫(yī)院，在很多方面還存在著漏洞，例如：每日財務(wù)結(jié)算、每月或每季度的財務(wù)對賬、財務(wù)預算等方面的制度與要求還需要不斷的規(guī)范化。而醫(yī)保的審計部門，應積極聯(lián)合醫(yī)院的內(nèi)部財務(wù)審計、政府的相關(guān)審計部門真正將醫(yī)保的思想貫徹到實處，并建立完善的、統(tǒng)一的醫(yī)保財務(wù)管理制度，從而實現(xiàn)醫(yī)保財務(wù)管理的規(guī)范化、科學化和制度化。通過審計發(fā)現(xiàn)，個別醫(yī)院的醫(yī)保財務(wù)管理制度存在問題，個別人員擅離職守、假公濟私現(xiàn)象嚴重。只有對醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理制定嚴格的獎懲措施，對違規(guī)的相關(guān)責任人進行嚴懲，從而在制度上保障醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理工作科學、規(guī)范。

（二）醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理人員工作量增加

隨著參保就醫(yī)人數(shù)的不斷增加，醫(yī)院醫(yī)保相關(guān)財務(wù)管理人員的工作量加大，短時間內(nèi)工作質(zhì)量、服務(wù)難以得到有效保障。這是醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理中錯誤頻發(fā)的主要原因之一。另外，醫(yī)療保險管理部門的相關(guān)工作人員也未能充分發(fā)揮自己的職責，未能及時對醫(yī)院醫(yī)保的財務(wù)運行狀況進行有效的監(jiān)管與控制，對醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)工作僅停留在計算、查證的膚淺層面。還有的醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理工作人員對自己的工作職責與業(yè)務(wù)流程并不完全了解、熟悉，對相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)保相關(guān)管理規(guī)定無法及時落實。只能憑借自己掌握的有限的財務(wù)管理知識來對醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)進行管理，這就很容易出現(xiàn)理論與實際管理的脫節(jié)，從而使得醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理工作不能順暢、高質(zhì)量的完成。顯然，這對醫(yī)院的穩(wěn)定與發(fā)展、對促進我國醫(yī)療保險制度高效運行極為不利。

（三）醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理體系尚不完善

由于目前我國定點醫(yī)保醫(yī)院的領(lǐng)導缺乏對醫(yī)保財務(wù)管理的足夠認識，缺乏必要的監(jiān)督機制，使得很多醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)人員對相關(guān)政策的把控、執(zhí)行不能及時到位，對于醫(yī)院的醫(yī)療活動缺少主動管理、積極參與、認真思考的過程，對于制度的可操作性、可控性、實效性的研究嚴重不足，這就使得醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)人員無法對財務(wù)管理中出現(xiàn)的醫(yī)保結(jié)算資金盈虧、醫(yī)藥費用違規(guī)扣減等財務(wù)管理問題不能進行深層次的剖析，更無法將醫(yī)院的長遠發(fā)展目標與醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理目標聯(lián)系在一起，對于醫(yī)保財務(wù)管理的職能作用也未得到充分發(fā)揮。這些都嚴重影響了醫(yī)院領(lǐng)導層的科學決策，阻礙了醫(yī)院的正常發(fā)展、制約了我國醫(yī)保制度的全方位覆蓋與推行。

二、有效規(guī)避醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)風險的策略

（一）建立完善的醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)核算管理體系

目前，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度中，對于不同的患者類型提出了不同的要求和規(guī)定。例如：定額醫(yī)療、門診醫(yī)保限額管理、單病種核算等管理。對定點醫(yī)院醫(yī)保資金采取多種結(jié)算方式，如按病種付費、按項目付費，按結(jié)算控制指標以及總額預付等。創(chuàng)新醫(yī)保談判機制，探索醫(yī)院協(xié)商模式。這些都是對醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理工作的挑戰(zhàn)。隨著我國醫(yī)保制度改革的深入與不斷推廣，定點醫(yī)院、醫(yī)保單位、患者之間的關(guān)系將日益密切。因此，加強定點醫(yī)保醫(yī)院的會計核算對于醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理水平的提升有著重要的意義，同時，完善的醫(yī)保會計核算體系還是保障資產(chǎn)的安全與完整、對資金流動的合理性進行監(jiān)督的重要方式，更是約束會計人員的重要手段。其實，在醫(yī)院與醫(yī)?；颊咧g的醫(yī)療活動背后所蘊含的、隱藏的是醫(yī)療保險部門與醫(yī)院之間的資金上的流動，這種資金上的流動直接關(guān)系著社會醫(yī)療保險制度的正常運行，關(guān)系著醫(yī)院為醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)的積極性、主動性。正是由于現(xiàn)行的新醫(yī)院會計制度中并沒有對醫(yī)院醫(yī)療保險財務(wù)管理作出明確的、統(tǒng)一的規(guī)定，各醫(yī)保定點醫(yī)院只能根據(jù)自己的實際情況來確定醫(yī)療保險的會計核算方式。而定點醫(yī)院的會計人員的業(yè)務(wù)水平、理論素養(yǎng)、實踐水平、職業(yè)道德素養(yǎng)各不相同、參差不齊，導致醫(yī)療保險會計核算方式不統(tǒng)一、賬目不清晰。因此，醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理工作必須加強會計核算、分析成本核算的層級關(guān)系、細化醫(yī)院的財務(wù)核算管理流程，根據(jù)實際情況設(shè)立二級明細賬，有效規(guī)避醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)風險的發(fā)生。

（二）樹立現(xiàn)代化理念創(chuàng)新財務(wù)管理方式

為了確保定點醫(yī)院的醫(yī)保財務(wù)管理工作能夠有序進行、規(guī)避財務(wù)風險的發(fā)生，醫(yī)院應加強對醫(yī)保財務(wù)管理工作的重視，從醫(yī)院的領(lǐng)導開始，先組織醫(yī)院的中層以上領(lǐng)導對相關(guān)規(guī)章制度與法律法規(guī)的學習，再結(jié)合本醫(yī)院的實際情況，實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略長遠發(fā)展目標與醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理目標的統(tǒng)一。同時，醫(yī)院領(lǐng)導和全院醫(yī)護人員要轉(zhuǎn)變觀念，樹立全新的財務(wù)風險防范意識，利用現(xiàn)代的科學觀念、技術(shù)、財務(wù)管理方式，杜絕各種資金的浪費，有效而合理的使用資金，避免醫(yī)保財務(wù)風險的

發(fā)生。

（三）加強對醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理信息的監(jiān)控

為了盡量規(guī)避醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)風險的發(fā)生，醫(yī)保定點醫(yī)院充分利用院內(nèi)信息系統(tǒng)，對一些常見、多發(fā)醫(yī)?？圪M情況進行重點監(jiān)控與計算機預警。通過辦公自動化系統(tǒng)，加大參保知識宣傳。定期向醫(yī)保管理部門及院領(lǐng)導匯總、上報本單位的醫(yī)保會計信息執(zhí)行情況，加強溝通。及時將發(fā)現(xiàn)的問題反饋、傳達至具體的科室，具體的當事人。通過對參保人員的各類會計數(shù)據(jù)的分析，減少不合理費用的發(fā)生。通過事前、事中、事后的有效監(jiān)控，確保醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)風險的及時發(fā)現(xiàn)，從而采取有效的防范措施。

總之，隨著我國醫(yī)保制度的不斷完善，醫(yī)保制度改革在全國范圍內(nèi)大力推廣，全民參保不僅解決了大部分老百姓看病難、看病貴的問題，還有效的增加了醫(yī)院的收入。因此，在醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理中，領(lǐng)導者和廣大醫(yī)務(wù)人員應樹立全新的理念與認識，重視醫(yī)保財務(wù)風險的發(fā)生與防范，切實保證醫(yī)保資金能夠真正為人民服務(wù)，從而保證醫(yī)院的發(fā)展，促進我國醫(yī)保制度的深入推廣。

參考文獻：

[1]邵巖.如何避免醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)風險的分析[J].經(jīng)營管理者，2013（03）.

第9篇：醫(yī)保患者就診管理制度范文

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;應收醫(yī)療款;應收在院病人醫(yī)療款

公立醫(yī)院承擔救死扶傷，履行社會責任的同時，作為一個獨立的經(jīng)濟實體，要發(fā)展壯大，就得提高醫(yī)療收入，獲取經(jīng)濟效益。伴隨著醫(yī)療收入不斷增加，醫(yī)療應收款也大幅提升。應收醫(yī)療款管理的好壞直接影響到醫(yī)院收入實現(xiàn)的多少、快慢等質(zhì)量問題，最終影響到醫(yī)院經(jīng)濟的健康發(fā)展。因此加強醫(yī)療應收款管理尤為重要。

一、公立醫(yī)院醫(yī)療應收款的涵義及產(chǎn)生的途徑

（一）涵義

公立醫(yī)院醫(yī)療應收款是指醫(yī)院給予患者醫(yī)療診治時應收未收的醫(yī)療費用。2012年1月1日開始實施的新《醫(yī)院會計制度》中規(guī)定，醫(yī)療應收款主要包括應收在院病人醫(yī)療款和應收醫(yī)療款兩個層面。其中應收在院病人醫(yī)療款是核算醫(yī)院因提供醫(yī)療服務(wù)而應向住院病人收取的醫(yī)療款，科目期末借方余額，反映醫(yī)院尚未結(jié)算的應收在院病人醫(yī)療款;應收醫(yī)療款是核算醫(yī)院因提供醫(yī)療服務(wù)而應向門診病人、出院病人、醫(yī)療保險機構(gòu)等收取的醫(yī)療款。

（二）醫(yī)院產(chǎn)生應收醫(yī)療款的途徑

1. 醫(yī)療保險部門欠款。按照先診治后撥款原則，醫(yī)保部門主要有以下幾種醫(yī)療保險：新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、征地超轉(zhuǎn)人員醫(yī)療保險等。

2. 患者自身經(jīng)濟、疾病等因素形成的欠款。公立醫(yī)院經(jīng)常救治一些因疾病昏迷無意識的患者，無法確認患者身份，無法聯(lián)系家屬，或者能聯(lián)系家屬卻經(jīng)濟困難，無力支付醫(yī)療費用等各類三無患者、經(jīng)濟困難的外來務(wù)工人員、低保人員等。他們由于缺少社會保障，或經(jīng)濟條件有限，就診時不能交足醫(yī)療費，治愈出院后，費用難以追回形成欠費。

3. 醫(yī)療糾紛欠費?；颊呒凹覍僖虿粷M意醫(yī)院救治過程及結(jié)果而導致醫(yī)療糾紛后拒絕支付的醫(yī)療費。其發(fā)生的原因主要有以下兩種情況：院方存在過錯，患者不但不支付醫(yī)藥費，還要求醫(yī)院承擔一定的經(jīng)濟補償;院方無過錯，但患者及家屬因服務(wù)或一些流程細節(jié)問題產(chǎn)生誤解拒絕支付醫(yī)療費用。

4. 突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療欠費。社會發(fā)生的各類疫情、食物中毒、重大交通、安全事故等各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件，政府尤為重視，醫(yī)院必須履行社會職能，全力投入搶救治療，但往往重視搶救過程和社會效益，公立醫(yī)院投入較大的人力、物力、財力，卻得不到或未得到完全的經(jīng)濟補償，形成欠費。

5. 政府會議醫(yī)療保障欠費。

6. 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦女計劃生育四術(shù)（上環(huán)、取環(huán)、人流及取上環(huán)加人流）欠費。

7. 醫(yī)院內(nèi)部控制制度不完善，醫(yī)護人員沒有及時催收造成欠費。

二、目前醫(yī)院醫(yī)療應收款管理存在的問題

（一）管理者普遍對醫(yī)療應收款的管理意識不強

在醫(yī)院日常工作中，雖然部分醫(yī)院領(lǐng)導以及財務(wù)主管非常重視醫(yī)院的支出情況，但他們往往更重視收入規(guī)模以及工作量的增長情況，尤其是新技術(shù)新項目的應用，而忽視了欠費情況，對于應收醫(yī)療款，沒有引起足夠的重視，從而導致醫(yī)院應收醫(yī)療款越積越多，賬齡越來越長，最終不可避免的出現(xiàn)大量呆賬、死賬。

（二）管理制度不完善，管理工作不到位

醫(yī)院財務(wù)管理制度不完備，尤其是醫(yī)療欠費的各項制度落實不到位，缺少監(jiān)督環(huán)節(jié)，在記賬、掛賬、結(jié)賬、取消掛賬結(jié)賬等關(guān)鍵環(huán)節(jié)沒有落實管控措施，在記賬過程中少記、漏記、錯記現(xiàn)象時有發(fā)生，不能及時增加應收在院病人醫(yī)療款和醫(yī)院收入。部分醫(yī)護人員不及時通知患者補繳住院押金，往往造成欠費患者出院時不主動辦理結(jié)算，造成壞賬的出現(xiàn)。缺乏欠款責任的追究機制以及催收獎勵機制，造成沒有及時形成收入與應收醫(yī)療款以及應收醫(yī)療款長時間無法回款而成為壞賬。例如，有些醫(yī)院在信息系統(tǒng)上未設(shè)卡，一些醫(yī)療機構(gòu)甚至出現(xiàn)住院處、信息管理人員與醫(yī)護人員聯(lián)合起來利用管理漏洞，隨意取消掛賬結(jié)賬，將作為應收醫(yī)療款的醫(yī)院收入轉(zhuǎn)換為個人收入。

（三）醫(yī)療糾紛頻發(fā)

由于醫(yī)療事故、醫(yī)患矛盾等原因，患者及其家屬有意欠費，對該部分欠款的追回往往要耗費大量的時間及精力，甚至無法追回。

（四）醫(yī)療保障制度的推進

基本醫(yī)療保險基金實行總額預付制度，根據(jù)“結(jié)余留用，超支分擔”的原則，醫(yī)療拒付款、總額預付下超預付應由醫(yī)院承擔的比例再加上單病種按人頭包干超支額度將成為醫(yī)院的呆賬。而一些醫(yī)院這方面管理的意識不強，大處方、大檢查的現(xiàn)象時有發(fā)生，另外耗材、藥品的管理跟不上目前的醫(yī)保改革形勢，造成醫(yī)院收入實現(xiàn)受限，而成本卻穩(wěn)步增加的現(xiàn)狀，造成部分醫(yī)院經(jīng)濟運營存在問題。

三、加強醫(yī)療應收款管理的建議

（一）增強全員參與醫(yī)療應收款管理的意識

首先，醫(yī)院的管理者，特別是主要負責人必須高度重視，要求財務(wù)人員對應收醫(yī)療款加強管理，定期向領(lǐng)導匯報欠費情況，并在醫(yī)院簡訊上通報各病區(qū)的欠費，使全院所有職工都有緊迫感。其次，在全院開展關(guān)于防止病人欠費、逃費的思想教育，強調(diào)風險意識。全員參與、齊抓共管，專人負責追討，法律手段，考核獎懲等措施，將呆賬降低到最低水平，共同管理好應收醫(yī)療款。

（二）完善管理制度，加強內(nèi)部監(jiān)督機制

首先，為了及時做好門診應收款和收入的核算，及時核銷藥品成本，對于發(fā)生三無人員、經(jīng)濟困難的自費人員、低保人員無錢就醫(yī)，發(fā)生門診應收醫(yī)療款，應嚴格執(zhí)行醫(yī)療欠費審批制度，避免收費人員隨意記賬風險的發(fā)生。例如醫(yī)務(wù)科（總值班）應及時登記患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、就醫(yī)科室、科室申請人、許可欠費最高額度、欠費理由、患者信息、110送來三無人員警員警號等信息，簽發(fā)記賬審批表作為門診收費處的記賬依據(jù)。審批表一式兩聯(lián)，一聯(lián)隨門診結(jié)算員日結(jié)單于當日或次日交到財務(wù)科由專人記賬，醫(yī)院應將這一記賬行為納入HIS信息系統(tǒng)中。另一聯(lián)則作為發(fā)票附件放在門診收費處由專人記賬保管。如有患者補交欠費，收費員則把欠款和欠款審批表一同交到財務(wù)科，收費處和財務(wù)科同時銷賬，財務(wù)科專門記賬人員還應當定期與收費處核對余額，發(fā)現(xiàn)錯誤及時糾正。病房醫(yī)療應收款，病人住院時，病案科應詳細登記病人的姓名、家庭地址及聯(lián)系方式，醫(yī)生應根據(jù)病情讓病人預交住院押金，在住院處，建立費用設(shè)卡制度，預交金用完，系統(tǒng)自動鎖死，病房醫(yī)生不能給患者下醫(yī)囑，為了不貽誤病情，醫(yī)護人員及時通知患者家屬續(xù)交押金，這樣在出院時使患者家屬主動到住院處辦理結(jié)算手續(xù)，增強院方及時收回應收醫(yī)療款的主動性。住院處會計應對應收在院病人醫(yī)療款加強監(jiān)督，如果每年12月31日對在院病人都做中途結(jié)轉(zhuǎn)，以一個會計年度計算，當年結(jié)賬患者的總費用加上本年末掛賬未結(jié)賬患者費用再減去上年末掛賬未結(jié)賬患者的費用后的余額應該等于HIS系統(tǒng)中全年應收在院病人醫(yī)療款（即本年住院收入）。這樣可以及時核查應收在院病人醫(yī)療款是否存在問題，有效地控制不同科室人員之間利用結(jié)算還原退費，控制了應收在院病人醫(yī)療款漏費情況的發(fā)生，同時也保證了應收在院病人醫(yī)療款金額的準確入賬。此外，各相關(guān)科室之間應加強溝通，相互監(jiān)督，將對患者的治療工作與醫(yī)療收費工作緊密聯(lián)系起來，避免因信息不暢而給患者多記或漏記費用。

其次，建立應收醫(yī)療款臺賬，分類歸集催收。比如醫(yī)療保險欠費，醫(yī)療保險全年總額預付款到賬之后，積極與醫(yī)療保險管理機構(gòu)協(xié)商超支應補支部分，確實不予補支應由單位承擔的應收醫(yī)療款部分，相應地減少收入和應收醫(yī)療款;農(nóng)合欠費：積極與農(nóng)合辦公室溝通盡快撥款;三無人員、經(jīng)濟困難的自費人員、低保人員及民工欠費：及時與政府申請，給予適當?shù)难a償，從而減輕醫(yī)院的負擔;醫(yī)療糾紛欠款：由院方造成的糾紛，追究到相關(guān)的責任人并給予處罰，由患者引起的，通過法律的途徑解決;突發(fā)事件及政府會議保障醫(yī)療欠費：積極與政府或相關(guān)的責任單位申請、協(xié)商，收回欠款;計劃生育手術(shù)費欠款：將發(fā)票和介紹信按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)歸集匯總進行催收。對于確實無法應收的醫(yī)療款，按照會計政策規(guī)定建立壞賬準備制度，及時清理應收醫(yī)療款，保證資產(chǎn)的真實性。

（三）減少和避免醫(yī)療糾紛

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是減少和避免醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵性因素。醫(yī)療質(zhì)量的好壞取決于醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度，所以提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，引進先進儀器設(shè)備，培養(yǎng)學科帶頭人，帶動科室整體技術(shù)水平刻不容緩。其次，服務(wù)態(tài)度在很大程度上起著決定的作用，同樣的技術(shù)，同樣的設(shè)備，由于醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德修養(yǎng)不同，在醫(yī)療服務(wù)過程中所發(fā)揮的作用和帶來的后果也大不相同。有的醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平雖不是很高，但對病人認真負責，遇到問題虛心求教，認真鉆研，擬定的每一項診療措施都經(jīng)過深思熟慮，治療效果就好，相反，若醫(yī)務(wù)人員缺乏同情心和責任感，粗心大意，敷衍塞責，雖然水平較高，但常常出現(xiàn)差錯事故，就談不上有好的診療效果。同時醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的好壞直接影響著病人的心理狀況，對疾病的轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生密切影響。為此，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，增強醫(yī)務(wù)人員的事業(yè)心、責任感，以細心診治，熱情服務(wù)，為病人創(chuàng)造出一個心情舒暢的環(huán)境，增強戰(zhàn)勝疾病信心，這樣既提高醫(yī)療質(zhì)量又提升醫(yī)院形象，為避免和減少醫(yī)療糾紛排除隱患。

（四）在全院學習和宣傳醫(yī)保政策

學習和宣傳醫(yī)保政策，提供優(yōu)質(zhì)、費用合理的醫(yī)療服務(wù)，做到收費公開、透明，接受醫(yī)?；颊呒搬t(yī)保管理部門的監(jiān)督。減少因不合理用藥及治療產(chǎn)生拒付或超預算給醫(yī)院帶來大量應收賬款而帶來壞賬損失。

1. 醫(yī)保部門制作宣傳展板，公布醫(yī)保、農(nóng)合就診流程圖，醫(yī)保、農(nóng)合病人住院須知，使參保病人一目了然。并安排專職導醫(yī)、負責給相關(guān)病人提供醫(yī)保政策咨詢。配置了電腦觸摸屏、電子顯示屏，將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾，接受群從監(jiān)督。

2. 加強病房管理，經(jīng)常巡視病房，查有無掛床現(xiàn)象，查有無冒名頂替的現(xiàn)象，對不符合住院要求的病人，醫(yī)?？埔宦刹挥鑼徟?。全面推行住院病人費用“一日清單制”，并要患者或患者家屬在清單上簽字。

3. 制作相應的藥品目錄，使每個科室醫(yī)生自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，不開大處方藥、不無病開藥、不亂檢查、不多收費、不重復收費。加強對科室收費及醫(yī)務(wù)人員的診療行為進行監(jiān)督，督促檢查，及時嚴肅處理，并予以通報和曝光。

4. 定期將醫(yī)保中心的醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)月結(jié)算審核單中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給各臨床科室。并將不合理費用、醫(yī)保審扣費用扣罰到科室，引以為戒。定額標準與科室獎金掛鉤，對超出定額的部分進行扣罰。

總之，醫(yī)療應收款管理是公立醫(yī)院財務(wù)管理工作中非常重要部分，在醫(yī)改新形勢下，做好增收節(jié)支，提高醫(yī)療應收款質(zhì)量，確保醫(yī)院資產(chǎn)、收入數(shù)據(jù)客觀真實反映實際，促進醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益雙豐收。

參考文獻：

[1]黃小瓊.淺談醫(yī)院應收醫(yī)療款的管理和控制[J].財務(wù)與管理，2013（03）.

[2]史憶文.醫(yī)院應收醫(yī)療款的管理[J].銅陵學院學報，2011（05）.