醫(yī)保相關(guān)制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保相關(guān)制度范文

（華中師范大學 法學院，湖北 武漢 430079）

摘 要：隨著保險業(yè)的迅速發(fā)展，保險糾紛的數(shù)量也日益增加。其中一個重要原因就是不說明和不實說明現(xiàn)象時有發(fā)生。雖然我國《保險法》一向重視對保險人說明義務(wù)進行規(guī)制，但是在實務(wù)操作中，卻還存在著諸多不合理之處。去年，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》出臺，該司法解釋進一步強化了保險人的明確說明義務(wù)，對《保險法》的相關(guān)規(guī)定起到了補充和完善作用，但仍然存在改進的空間。

關(guān)鍵詞 ：保險人；說明義務(wù)；立法現(xiàn)狀；立法完善

中圖分類號：DF529 文獻標識碼：A 文章編號：1673-2596（2015）02-0117-03

隨著現(xiàn)代社會商業(yè)保險交易數(shù)量的迅速上升，保險糾紛也隨之大量出現(xiàn)，其中，就保險人說明義務(wù)而產(chǎn)生的爭議不在少數(shù)。2009年我國新《保險法》就保險人說明義務(wù)的履行范圍和履行方式做出了更為詳盡的規(guī)定。2013年5月6日最高人民法院審判委員會通過的《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》（以下簡稱《解釋（二）》）加強了對保險消費者權(quán)益的保護,其堅持保險合同的誠信原則，結(jié)束了法律界和保險實務(wù)界的一些爭議，統(tǒng)一了裁判尺度。但仔細分析，該解釋仍有諸多不完備之處。本文旨在對我國保險人說明義務(wù)制度的分析基礎(chǔ)之上，對《解釋（二）》做出相應(yīng)的評析，并對今后立法提出建議。

一、保險人說明義務(wù)的概念及特征

關(guān)于保險人的說明義務(wù)，目前我國學界還沒有形成統(tǒng)一定義，有的學者認為，保險人的說明義務(wù)，是指保險人于保險合同訂立階段，依法應(yīng)當履行的，將保險合同條款、所含專業(yè)術(shù)語及有關(guān)文件內(nèi)容，向投保人陳述、解釋清楚，以便使投保人準確理解自己的合同權(quán)利與義務(wù)的法定義務(wù)[1]。還有的學者認為，所謂訂約說明義務(wù)（也稱之為“醒意義務(wù)”），即保險人在保險合同訂立之時，向投保人說明合同條款涵義的義務(wù)[2]。而我國多數(shù)學者將《保險法》第17條所規(guī)定的“說明”與“明確說明”義務(wù)稱為“保險人說明義務(wù)”，本文采此通說。

保險人的說明義務(wù)有以下基本特征：

1.法定性。我國保險人說明義務(wù)是基于《保險法》及其司法解釋規(guī)定下的針對保險人的一項法定義務(wù)。也就是說，若保險人沒有遵守該義務(wù)，則有可能受到法律的處罰。且該項義務(wù)不允許當事人之間任意協(xié)商、限制或更改。

2.主動性。即保險人說明義務(wù)不以投保人或被保險人的事先詢問為必要，也就是說，保險人應(yīng)主動向被保險人或投保人說明保險合同所涉及格式條款的有關(guān)內(nèi)容。

3.先合同性。保險人的明確說明義務(wù)是位于保險人與投保人簽訂正式的保險合同之前，因此它是一種先合同義務(wù)，不受正式保險合同成立或生效的影響。

二、《保險法》關(guān)于保險人說明義務(wù)的相關(guān)規(guī)定及其缺陷

《中華人民共和國保險法》第17條對保險人說明義務(wù)做出如下規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！?/p>

《保險法》上述立法背景是基于我國保險事業(yè)剛剛起步的情況之下，要求保險人在簽定保險合同前負有一定的普及宣傳保險知識的社會責任，另一方面需對責任免除的風險做出解釋說明。但是，在保險業(yè)實踐中，這樣籠統(tǒng)模糊的規(guī)定會給投保人帶來一定的困惑，同時也不利于統(tǒng)一法院的審判標準。其主要存在以下幾個問題：

1.對保險人說明義務(wù)的履行范圍界定不清。一方面，根據(jù)《保險法》17條的規(guī)定，保險人只要向投保人提供了格式條款，就一定要向投保人說明格式條款所涉及合同的內(nèi)容。這是為了讓投保人更準確地理解合同條款所涉及的內(nèi)容，從而更好地保障自身權(quán)益。但是事實上，盡管保險合同使用的是格式條款，但并非合同中包含的所有內(nèi)容投保人都難以理解。如果所有格式條款所涉及的內(nèi)容都需要向投保人或被保險人解釋，這無疑要大大增加保險人的工作量。另一方面，《保險法》17條第二款還規(guī)定了“免除保險人責任條款”為保險人說明義務(wù)的對象。免責條款指保險人依照法律規(guī)定或合同約定不承擔保險責任的范圍。那么“免除保險人責任條款”是否僅包括保險單中的“責任免除”部分的條款？是否還應(yīng)包括保險單其他部分的免除保險人責任的條款？我國新《保險法》并沒有對此進行明確的規(guī)定。

2.保險人說明義務(wù)的履行標準不統(tǒng)一。所謂說明義務(wù)的履行標準指，保險人應(yīng)就保險合同條款向投保人解釋到什么程度才算履行了該義務(wù)[3]。對此，《保險法》也并未給出一個確定統(tǒng)一的標準，這就導致不同部門之間發(fā)生立法沖突，實踐操作也極其混亂。保險人明確說明的義務(wù)制度設(shè)計是針對投保人或被保險人的，理應(yīng)讓所有的投保人和被保險人理解。但是每個人的理解能力和認知水平都是不同的，如何把這個標準統(tǒng)一或者量化還有待立法和實踐部門的進一步探究。

3.保險人說明義務(wù)的履行缺乏可操作性。根據(jù)我國《保險法》的相關(guān)規(guī)定可看出，其對保險人的說明義務(wù)采用了兩個標準，即對格式條款要“說明”，而對免除保險人責任的條款要做到“明確說明”。結(jié)合這兩者的語意及立法者的立法本意來看，似乎是想把對免除保險人責任條款的說明達到一個更高的層次，但是事實上，這二者并無本質(zhì)上的區(qū)別，“明確”本來就是“說明”的應(yīng)有之義。所以如何在實務(wù)中厘清這二者的區(qū)別成了一個令人頭疼的問題。另外，在實踐中，保險人如何證明已經(jīng)盡到說明義務(wù)也并不是一件容易解決的事情。比如合同條款中用黑體標明的部分，被保險人簽字后能否視為保險人盡到了說明義務(wù)？或者在保險條款后單獨印刷“保險人已做出明確說明，我已理解合同所有內(nèi)容，對相關(guān)內(nèi)容沒有異議”等字樣并獲得投保人簽字能否證明保險人盡到了說明義務(wù)？在司法實踐中對以上問題的認識與裁判并不十分清晰，甚至有些混亂，各地司法審判所握的尺度也很不統(tǒng)一。但從整體上來說，對這些問題處理的趨勢是對保險人較多地采取苛嚴態(tài)度。

三、《保險法司法解釋(二)》對保險人說明義務(wù)制度的完善

1.《解釋（二）》從寬理解《保險法》第17條規(guī)定的“免除保險人責任的條款”?！督忉專ǘ返?條規(guī)定，保險人提供格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，都屬于“免除保險人責任的條款”，保險人對這些內(nèi)容必須進行提示和明確說明?！督忉專ǘ返?條是關(guān)于《保險法》第17條第二款規(guī)定的免除責任人責任條款范圍的規(guī)定。由于對于如何理解《保險法》第17條第二款規(guī)定的“免除保險人責任條款”，理論和實務(wù)界一直存在爭議，此次司法解釋對此予以了明確。其列舉了屬于免責條款的范圍，這是對《保險法》保險人明確說明制度的突破和嘗試。另外，該條還說明，該法條所列舉的免除保險人責任條款的情形并不是完全固定或封閉的，除了以上所列舉的情況外，仍可能存在其他免除保險人責任的情形。

2.《解釋（二）》明確了保險人說明義務(wù)的履行方式和標準?！督忉專ǘ返?1條規(guī)定，保險人可以采用文字、字體、符號或者其他明顯標志等形式進行提示，且提示必須足以引起投保人注意，以引起投保人注意，使投保人知道免除保險人責任條款的存在。該條司法解釋的制定一方面是為了防止保險從業(yè)人員利用免除保險人責任條款進行銷售誤導消費者；另一方面《解釋（二）》第11條對保險人說明義務(wù)的獨立的法律地位及其履行方式，對明確說明義務(wù)的內(nèi)容、形式、判斷標準等都進行了強化規(guī)定，這一規(guī)定明確了保險人說明義務(wù)的具體標準，不論是在實務(wù)操作還是司法審判中都起到了較好的指導作用。

3.《解釋（二）》提高了保險人明確說明的程度?！督忉專ǘ返?1條第二款規(guī)定，保險人對保險合同中有關(guān)免除保險人責任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果的說明，須達到常人能夠理解的程度。這一條對保險人說明義務(wù)在實質(zhì)方面的判斷標準進行了明確。什么是明確說明？不僅要將免除保險人責任條款的概念、內(nèi)容及法律后果等內(nèi)容向投保人或被保險人作出解釋說明，而且該解釋要達到常人能夠理解的程度。這就對保險人提出了更高的要求，對于免責條款的解釋說明，僅僅投保人理解還不夠，要做到常人能夠理解，因為投保人的理解和常人的理解之間仍會有一定的差距，投保人理解未必意味著常人能夠理解。那么保險人就應(yīng)該以更高的標準要求自己，力求做到常人能夠理解[4]。

4.《解釋（二）》明確保險人的舉證責任?！督忉專ǘ返?3條第一款明確規(guī)定，保險人對其履行了明確說明義務(wù)負有舉證責任。這一條規(guī)定符合我國民事訴訟法關(guān)于舉證責任的相關(guān)內(nèi)容，有利于切實保護投保人、被保險人的利益。投保人在投保說明書上的簽章，并不能當然地表明保險人已履行了明確說明的義務(wù)。根據(jù)《解釋（二）》第13條的規(guī)定，保險人雖然提交了具有投保人簽字或蓋章的相關(guān)文書用以證明其履行了說明義務(wù)，但是如果投保人能提供相關(guān)證據(jù)證明保險人確實沒有履行說明義務(wù)，法院也不能武斷地認定為保險人履行了說明義務(wù)。

5.《解釋（二）》創(chuàng)新營銷渠道，鼓勵多元營銷方式?！督忉專ǘ返?2條規(guī)定，通過網(wǎng)絡(luò)、電話等方式訂立的保險合同，保險人以網(wǎng)頁、音頻、視頻等新型形式對免除保險人責任條款予以提示和明確說明的，人民法院可認定其履行了提示和明確說明的義務(wù)。這一條規(guī)定實際上體現(xiàn)了保險業(yè)要和現(xiàn)代技術(shù)接軌的宗旨。保險人通過網(wǎng)絡(luò)、音頻、視頻等電子方式對免責條款進行提示和說明，不僅可以一定程度上給保險公司帶來工作上的便利，減輕工作負擔，而且該行為可以獲得法院認可。

四、對我國保險人說明義務(wù)制度完善的思考

《解釋（二）》關(guān)于保險人說明義務(wù)規(guī)定有其合理性和可行性，但有些規(guī)定仍然較為模糊，可從以下方面完善：

1.完善保險人明確說明義務(wù)的履行范圍。在《解釋（二）》出臺之前，各地區(qū)對于保險人明確說明義務(wù)范圍的界定存在諸多差異，其中以廣東省高院規(guī)定的范圍最為狹窄，將免賠率、免賠額、約定免賠事項等減輕或者免除保險人責任的條款排除在免除保險人責任的條款范圍之外。但是《解釋（二）》出臺后，其規(guī)定的范圍最為寬泛。雖然這一司法解釋相較于《保險法》來說，對保險人明確說明的范圍更加明確具體，但是仍然存在著一些有爭議的問題。比如，醫(yī)保問題是否屬于免責條款，在該條中并未予以明確。另外，免責條款分為全部免責和部分免責條款，前者指狹義上的“除外責任”條款，包括法定免責事項，也包括保險人未與投保人協(xié)商而在保險合同中預(yù)先確定的約定免責條款；后者指通過事先排除保險責任內(nèi)的部分風險，而由保險人自行承擔的部分風險損失。顯然，《解釋（二）》對此問題也是沒有進行區(qū)分的?？傮w來看，雖然《解釋（二）》基本確定了保險人應(yīng)該明確說明的免除其責任的條款范圍，但具體規(guī)定仍有可完善之處，建議在今后的立法中將“解除合同等部分或全部免除保險人責任的條款”納入“免除保險人責任的條款”的范圍。

2.明確“法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定”的范圍。《解釋（二)》第10條旨在明確保險人將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定在保險合同中列為免責條款中的免責事由時，保險人只要盡到提示義務(wù)即可，無需履行明確說明義務(wù)。但是該條也將是保險糾紛中最大的爭議點。目前，醉酒駕駛、肇事逃逸等都已列入行政法規(guī)甚至刑法禁止,但是其他的一些規(guī)定是否包括則存在爭議。比如《道交法實施條例》第20條規(guī)定，在道路上學習駕駛，應(yīng)當按照公安機關(guān)交通管理部門指定的路線、時間進行。此類問題如果免賠是否屬于無效條款還存在爭議。因此，筆者認為可采取列舉式的方式限定“法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定”的范圍。

3.明確“向投保人作出常人能夠理解的解釋說明”的標準?！督忉專ǘ返?2條第二款有其合理性，但是忽略了一個問題，就是在客觀上沒有考慮對特殊投保人的權(quán)利保護。假設(shè)投保人為文盲，仍然按照普通主體所能理解的程度進行說明的話，顯然投保人不能理解格式條款的內(nèi)容和涵義，這不僅對投保人不公平，而且當事人之間也不能就該條款達成合意。因此，筆者認為，判定保險人是否適當履行了明確說明義務(wù)，原則上，應(yīng)達到使普通社會主體理解的程度即可，但應(yīng)兼顧特殊主體的特殊情況。

參考文獻：

〔1〕徐衛(wèi)東.保險法論[M].吉林：吉林大學出版社,2000.334.

〔2〕溫世揚.保險人訂約說明義務(wù)之我見[J].法學雜志,2001，(2):16.

〔3〕郭躍.論保險人說明義務(wù)之履行[J].法制與社會,2010，(19):156.

第2篇：醫(yī)保相關(guān)制度范文

關(guān)鍵詞：建立;城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險;一體化;保障制度;研究

一、我國城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險制度概述

我國城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險一體化的創(chuàng)新研究，對我們而言，富有較強的現(xiàn)實意義和理論價值。隨著現(xiàn)代社會法制觀念的增強、人權(quán)理念的深入人心，歐美國及亞洲的部分國家相繼確立了該制度。

通過研究我國的城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險一體化，可以發(fā)現(xiàn)我國現(xiàn)階段城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險所存在的問題，并通過對這一問題的深入分析，提出具有針對性的意見，總結(jié)出經(jīng)驗和結(jié)論，有利于構(gòu)建和完善城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險，進一步地推動我國現(xiàn)代城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險的構(gòu)建，使其與時展的趨勢相一致，滿足人民群眾日常生活的需求，促進社會和諧持續(xù)地發(fā)展，并能對城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險制度的創(chuàng)新研究起到借鑒作用。

二、我國城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險一體化保障制度存在的問題

目前社會保障方面還有很多問題亟待解決。在新農(nóng)保制度建設(shè)和城市居保的過程中，政府應(yīng)履行其責任，發(fā)揮自己的作用。

（一）城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保障發(fā)展滯后、享受人群數(shù)量太少、保障水平低

還沒有相對比較完善的法律法規(guī)。所以，城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保障嚴重滯后。實際覆蓋面有限，救濟范圍有待擴大基于一系列復雜，我國最低生活保障的救助對象至今仍局限于持非農(nóng)村戶口的城市居民。目前，我國社會養(yǎng)老保險工作的落實和實施，主要由各地的民政部門進行組織和實施，并最終由街道辦事處社會保障所來完成。但是，在一些地區(qū)因為管理人員的缺乏，他們很難將工作做到位。

城鄉(xiāng)居民的基本養(yǎng)老保險機制的服務(wù)水平太低。低層次的統(tǒng)籌水平，有很多的不足之處。不僅降低了社會統(tǒng)籌的大部分功能，而且影響社會保障公平性的體現(xiàn)，執(zhí)行中還會遇到制度轉(zhuǎn)移接續(xù)和勞動流動受阻的問題。救助標準偏低不合理，部分救助對象的基本生活仍有困難由于各個地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展不平衡。

（二）醫(yī)療保險不能緩解貧困家庭的經(jīng)濟支出的負但，未能更好地發(fā)揮其保障作用。

國家對于因長期患病、因病傷殘等原因暫時或永遠喪失勞動能力的公民，通過醫(yī)療保險制度的實施，為他們提供所需的必要費用，用以保證他們最基本的生活水平，但由于醫(yī)療保險制度才剛剛起步，再加上社會保險的不完善，救助對象范圍窄小，保障標準低下，致使某些城市貧困人口享受不到本該應(yīng)有的社會醫(yī)療保險待遇。

（三）地區(qū)政府的財政責任不明確

城居保主要由個人繳費和政府財政補交相結(jié)合。有基本養(yǎng)老保險的人，合并后的城鄉(xiāng)居民，需要當?shù)卣a貼生活支付所有的安保費用的最低標準或部分弱勢群體，以及為被保險人的選擇標準支付更高等級適當鼓勵農(nóng)民。但該系統(tǒng)目前只規(guī)定了地方政府補貼個人繳費標準，使在一些經(jīng)濟發(fā)達的東部沿海地區(qū)，新農(nóng)保補貼個人繳費標準往往按照最低標準即為中央執(zhí)行規(guī)定的最低標準。此外，由于缺乏約束機制警醒，地方財政未來的能力大小能否用來進行補貼等問題，還需要持續(xù)關(guān)注。

三、我國城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險一體化保障制度

鑒于我國的基本國情，我國的社會養(yǎng)老保險面臨著巨大的挑戰(zhàn)。如何使社會養(yǎng)老保險發(fā)揮最大的效益，促進社會救助資源的合理配置，推動社會公平正義與和諧社會的構(gòu)建，是我們面臨的重大課題。

（一）對社會救助進行廣泛宣傳，改變?nèi)藗儗ι鐣戎砟畹睦斫?/p>

眾所周知，社會養(yǎng)老保險是我們社會群體的基本生存權(quán)利，它的宣傳工作應(yīng)該深入人心，是人人對其有深入的理解，讓他們意識到在遭遇靠一己之力無法克服的困難或挫折時，應(yīng)及時向社會尋求社會救助和社會幫助。同時，通過制作宣傳頁對改變?nèi)藗儗ι鐣B(yǎng)老保險的觀念的理解有一定的積極作用，尤其是對待貧困問題的看法和觀點，不要把貧困的原因簡單歸結(jié)為個人的因素。

（二）完善政策體系，規(guī)范操作系統(tǒng)，建立體現(xiàn)“以人為本“的社會養(yǎng)老保險體系

公平和效率，是值得我們常常深思的問題，在社會養(yǎng)老保險中也存在這一問題，如何使有限的社會資源發(fā)揮最大的設(shè)計效益，如何讓真正貧困的家庭得到他們應(yīng)有的社會救助，如何更好的發(fā)揮社會養(yǎng)老保險的雙重作用，這些問題一直困擾著我們，值得我們研究思考。

（三）加強財政在養(yǎng)老保險中的支持力度

在社會養(yǎng)老保險制度中必須依靠雄厚的資金支持、公共產(chǎn)品，充分體現(xiàn)了國民收入再分配的功能。政府供應(yīng)的社會保險制度在農(nóng)村地區(qū)整個社會福利制度，也可以讓系統(tǒng)繼續(xù)承擔持續(xù)的資金支持的責任。

第3篇：醫(yī)保相關(guān)制度范文

【摘要】 目的 ：總結(jié)抗病毒聯(lián)合保腎治療乙肝病毒相關(guān)腎炎(HBV-GN)的效果。方法：對34例成人HBV-GN患者經(jīng)抗病毒聯(lián)合保護肝腎治療前后的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、病毒學檢查等臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果：經(jīng)抗病毒聯(lián)合保護肝腎功能藥物治療后，成人HBV-GN患者24 h尿蛋白含量、血谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和尿素氮(BUN)水平明顯下降，治療前后差異有顯著性(P

【關(guān)鍵詞】 乙肝病毒相關(guān)腎炎;治療;臨床資料

乙型肝炎病毒(HBV)感染是一個全球性公共衛(wèi)生問題，除致肝臟損害外，HBV感染還可引起多種多樣的肝外病變，腎臟是最重要的受累器官之一[1-2]。由HBV感染所導致的腎臟疾病稱為乙肝病毒相關(guān)腎炎(HBV associated glomerulonephritis，HBV-GN)。我國是HBV感染的高發(fā)區(qū)，一般人群的HBV攜帶率達9.09%[3]，HBV-GN是常見的繼發(fā)性腎病。為進一步探討HBV-GN的臨床表現(xiàn)、檢驗結(jié)果及治療方法，我們對34例成人HBV-GN患者的臨床資料進行了回顧性分析。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2004年7月-2008年7月期間在我院住院治療，經(jīng)腎組織活檢確診為成人HBV-GN的患者34例，其中男25例，女8例，男女之比3.1:1;年齡19～67歲，平均(41.1±13.4)歲。全部患者行腎組織病理檢查，其中膜性腎病(HBV-MN)15例，系膜增生性腎炎(HBV-MsPGN)7例，系膜毛細血管性腎炎(HBV-MCGN)5例，膜增生性腎小球腎炎4例，硬化性腎小球腎炎3例。HBV-GN診斷標準：①血清HBV抗原陽性;②患腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球疾病;③腎組織上找到HBV抗原。第3條為基本條件[4]。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案：HBV-GN確診患者給予抗病毒及保護腎臟功能治療，療程12個月?？共《局委熑缙は伦⑸洇粮蓴_素，每次500萬U，每日1次;或口服拉米夫定，每次0.1 g，每日1次。保護腎臟功能治療如口服福辛普利鈉，每次10 mg，每日1次;口服血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑纈沙坦，每次80 mg，每日1次。

1.2.2 觀察指標：臨床表現(xiàn);實驗室檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)，血、尿常規(guī)，24 h尿蛋白定量等;病毒學檢查：HBV五項、HBV-DNA定量(采用PCR定量檢測);腎組織病理檢查。分別觀察治療前及治療12個月后上述各指標的變化。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用配對t檢驗、卡方檢驗進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.2 主要臨床表現(xiàn) 由表1可見，34例HBV-GN患者經(jīng)抗病毒聯(lián)合保護肝腎治療后，31例(占91.2%)患者蛋白尿恢復正常，10例(占66.7%)血尿恢復正常，7例(占63.6%)水腫恢復正常，8例(占77.8%)ALT恢復正常水平，5例(占62.5%)ALB恢復正常水平，4例(占66.7%)BUN恢復正常水平，3例(占60.0%)Ccr恢復正常水平。

2.2 實驗室檢查 經(jīng)抗病毒聯(lián)合保護肝腎治療后HBV-GN患者24 h蛋白尿含量、血ALT和BUN水平明顯下降，治療前后差異有顯著性?；颊哐狝LB和Ccr水平明顯升高，治療前后差異有顯著性。見表2。

2.3 病毒學指標 見表3。

3 討論

HBV-GN主要是由于HBV抗原-抗體形成的免疫復合物沉積于腎小球而致病，HBV直接感染腎組織也起一定作用，目前對HBV-GN尚缺乏特效治療。臨床上觀察到HBV復制停止的病例常伴隨著腎臟病變的緩解，而干擾素、核苷類似物等已廣泛應(yīng)用于臨床來治療慢性乙肝，因此，可采用抗病毒藥物抑制HBV病毒復制活動，同時應(yīng)用保肝保腎藥物以改善肝腎功能。

我們通過對34例成人HBV-GN患者臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，成人HBV-GN患者均有不同程度的肝腎功能損傷，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫、血ALT升高、ALB降低、BUN增高、Ccr降低等。經(jīng)抗病毒聯(lián)合保護肝腎治療后，患者臨床表現(xiàn)及實驗室異常均有所改善，24 h尿蛋白定量、ALT、ALB、BUN及Ccr水平與治療前相比差異均有顯著性(P105 copies/mL例數(shù)與治療前相比明顯減少，提示抗病毒聯(lián)合保護肝腎治療對抑制HBV病毒復制具有較好的效果。

本次研究結(jié)果表明，抗病毒聯(lián)合保護肝腎功能藥物治療成人HBV-GN，可抑制HBV病毒復制活動，改善患者臨床癥狀體征，保護肝腎功能，具有較好的臨床效果。

參考文獻

[1] Bhimma R， Coovadia HM.Hepatitis B virus-associated

nephropathy[J]. Am J Nephrol，2004， 24(2):198-211.

[2] 韓泳梅， 楊令國， 劉新枝.乙肝病毒相關(guān)性腎炎32例治療分

析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2005，33(2):177-178.

[3] 中華醫(yī)學會肝病學分會， 中華醫(yī)學會感染病學分會.慢性

乙型肝炎防治指南[M].2005:12.

[4] 中華內(nèi)科雜志編委會.乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎座談會紀要

[J].中華內(nèi)科雜志，1990，29(5):519-521.

[5] Filler G， Feber J， Weiler G， et al. Another case of HBV asso-

ciated membranous glomerulonephritis resolving on

lamivudine [J]. Archives of Disease in Childhood， 2003， 88

(5): 460.

[6] Ozdamar SO， Gucer S， Tinaztepe K. Hepatitis-B virus asso-

第4篇：醫(yī)保相關(guān)制度范文

[關(guān)鍵詞]肝細胞生長因子；骨髓間充質(zhì)干細胞；顆粒脂肪移植；血管形成；基因轉(zhuǎn)染

[中圖分類號]R62 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）15-1260-04

Experimental study of transplanted mesenchymal stem cells transfected with adenoviral ventor mediated HGF gene enhance angiogenesis of grain fat grafts

WANG You-hu1，LIU Yi2

（1.Department of Otorhionolaryngology，Nead and Neck Surgery，The First Hospital Lanzhou University，Lanzhou 730000，Gansu，China；2.PLA Center of Plastic Surgery，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Command， Lanzhou 730050，Gansu，China）

Abstract： Objective To investigate the angiogenetic effect of transplanting mesenchyma stem cells （MSCs） transfected with HGF gene on fat grafts. Methods MSCs of male Wistar rats were collected and cultured in vitro，and were transfected with Ad - GFP or Ad-HGF.The transfection infectivity of Ad - GFP to MSCs was assayed by fluorescent microsopy and flow cytometry.150rats were randomly divided into 5groups： control group （group A，30rats），MSCs group （group B，30 rats），Ad-HGF group （group C， 30rats），MSCs transplanted with Ad-GFP group（groupD，30rats）， MSCs transplanted with Ad-HGF group（groupE， 30 rats）.Then free fat tissue from inguinal region，mixed with MSCs，Ad-HGF，MSCs transplanted with Ad-GFP and MSCs transplanted with Ad-HGF respective，were transplanted to rats back， but control group were only mixed with DMEM-LG. fat grafts were obtained on day 3，5，7，14，28，60 implantation，The expression of CD34 in fat grafts were detected by immunohistochemistry. Results Transfection efficiency was correlated with the multiplicity of infection （MOI）and a highest transfection efficiency （86.4）could be achieved at MOI of 100.MSC expressed HGF at a high level after being transfected with the Ad-HGF for 48h .The HGF expression could maintain for at least two weeks.Microvesselquantity in group E was much more than that in other group （P

Key words：HGF；MSC；Fat grafts transplant；angiogenesis；gene transfection

Traktueue等[1]預(yù)測脂肪移植將來在修復組織缺損中將扮演重要的角色，但是顆粒脂肪移植后存在最大問題是移植脂肪因缺血、缺氧后液化壞死，易被吸收或形成囊腫、纖維化，從而影響遠期效果。因此，脂肪移植要取得進一步的進展，就要深入研究脂肪移植后的再血管化[2-3]。

骨髓間充質(zhì)干細胞（mesenchymal stem cells，MSCs）是一類重要的干細胞，可跨胚層分化為各類細胞。其容易分離和培養(yǎng)擴增，同時具有可移植性，易于外源基因轉(zhuǎn)染和表達，是基因治療理想的載體細胞。肝細胞生長因子（ hepatic growth factor，HGF）是一種多功能的細胞因子，其生物學活性通過單一受體c-Met（c-met protoncogene product） 介導，引起細胞內(nèi)一系列信號轉(zhuǎn)導途徑的級聯(lián)激活，從而調(diào)節(jié)細胞的增殖、分化、運動和血管生成等?；诖?，我們用腺病毒為載體，把HGF基因?qū)牍撬栝g充質(zhì)干細胞，然后與顆粒脂肪混合移植，充分發(fā)揮MSCs多項分化潛能和HGF強大的血管效應(yīng)，旨在為顆粒脂肪移植建立新生血管誘導生物組織工程模式。

1 材料和方法

1.1實驗材料：Ad-GFP（攜帶綠色熒光蛋白的重組腺病毒）和Ad-HGF（攜帶人肝細胞生長因子基因的重組腺病毒），蘭州總醫(yī)院哈小琴老師惠贈；Percoll試劑（Amersham Pharmacia Biotech公司）；兔抗人CD34多克隆抗體及SP試劑盒（武漢博士德生物工程公司）；DMEM-LG培養(yǎng)基（Gibco公司）；OLYMPUS XT70型熒光倒置顯微鏡（OLYMPUS公司，日本）；流式細胞儀（BD公司，美國）；Imge-Pro Plus 圖像分析軟件（Version 4.1）（美國Media Cybernetics公司）。

1.2MSCs的分離、培養(yǎng)與擴增：應(yīng)用Percoll（1.073g/ml）密度梯度離心法從健康雄性Wistar大鼠（體重120g）的骨髓中分離得到單核細胞，接種于含10%胎牛血清的DMEM-LG培養(yǎng)液中，置于37℃、5%CO2 條件下培養(yǎng)，72h后換液。原代培養(yǎng)6d左右形成細胞克隆，約10天形成貼壁細胞層。胰蛋白酶消化后傳代擴增，第3～5代用于實驗。

1.3重組腺病毒介導GFP基因/HGF基因轉(zhuǎn)染MSCs：將細胞以1×106 接種于6孔板，貼壁后，棄去培養(yǎng)上清，加入含不同感染強度的Ad-GFP病毒顆粒的DMEM-LG培養(yǎng)基（0、25、50、100、200pfu/ cell）孵育2h，換含5%血清的培養(yǎng)基繼續(xù)培養(yǎng)48h檢測熒光。轉(zhuǎn)染48h后在熒光顯微鏡下觀察綠色熒光強度并用流式細胞儀檢測轉(zhuǎn)染效率。Ad-HGF感染采用Ad-GFP轉(zhuǎn)染率最高的病毒強度。

1.4實驗動物分組處理及指標檢測

1.4.1實驗動物分組處理：150只雌性Wistar大鼠（蘭州總醫(yī)院動物實驗科提、供）隨機分為：空白對照組（A組 n=30）、Ad-HGF組（B組 n=30）MSC組（C組n=30）、Ad-GFP感染MSC組（D組 n=30）、Ad-HGF感染MSC組（E組 n=30）。用3%的戊巴比妥鈉腹腔注射麻醉（40mg/kg）取腹股溝區(qū)脂肪1ml，均勻剪成小塊，用生理鹽水沖洗。A組 顆粒脂肪1ml+0.4mlDMEM-LG；B組 顆粒脂肪1ml+0.4ml DMEM-LG+1х108pfuAd-HGF液；C組顆粒脂肪1ml+0.4mlDMEM-LG+1×106MSC；D組顆粒脂肪1ml+0.4ml DMEM-LG+1×106MSC（攜帶GFP基因）；E組顆粒脂肪1ml+0.4mlDME-LG+1×106MSC（攜帶HGF基因）均勻震動5min，用注射器接12號針頭注射于背部的皮膚與肌肉之間。3、5、7、14、28、60天每次各組取5只脫頸處死，并沿被膜分離出移植物，標本用10%富爾馬林固定，規(guī)制成石蠟切片， HE染色進行組織病理學觀察。

1.4.2 血管染色和血管計數(shù)方法：按照免疫組化SP法操作步驟進行，工作液濃度為1：150。每張切片分別在周邊區(qū)和中央?yún)^(qū)各選3個高倍（×4OO）視野，每個視野中進行微血管計數(shù)，然后求其均值。凡是染成棕色單個內(nèi)皮細胞或內(nèi)皮細胞簇均作為1個血管計數(shù)。

1.5統(tǒng)計學分析：所有數(shù)據(jù)采用SPSS11.5統(tǒng)計學軟件進行處理，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示， 并進行單因素方差分析和多個樣本均數(shù)之間的多重比較，P

2 結(jié)果

2.1MSCs 的體外培養(yǎng)：從骨髓中分離獲取的單個核細胞培養(yǎng)24h后逐漸出現(xiàn)貼壁細胞，換液逐漸除去未貼壁細胞，培養(yǎng)4天可見似分裂中的成纖維樣細胞，6天可見多個細胞克隆形成似，12～14天細胞形態(tài)不一、多呈梭形，90%以上融合。傳代細胞于24h內(nèi)貼壁，10～12天融合。

2.2GFP基因/HGF基因在MSC中的高表達：Ad-GFP轉(zhuǎn)染對數(shù)生長期MSCs 48h后在熒光顯微鏡下觀察，在低倍的視野下呈“滿天星”狀，在高倍視野發(fā)綠色熒光的MSC，呈不規(guī)則形，有些細胞的輪廓清晰可見，有些融合成片（如圖1）。當MOI=100時，用FCM檢測GFP表達率89.6%，感染效率最高，說明重組腺病毒能夠有效的感染MSC。ELISA檢測HGF分泌量結(jié)果顯示，感染MSC后HGF基因可在短期內(nèi)高效表達，48h表達量最高（如圖2）。

2.3 移植顆粒脂肪組織的病理學變化：所有移植體均被纖維被膜包裹。移植后5、7天，E組有大量的血管長入移植物（如圖3）。鏡下，早期脂肪移植物內(nèi)及周圍有單核細胞、淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤，其中A、B、C、D中央液化壞死明顯，只有周邊脂肪組織結(jié)構(gòu)完好；而E組壞死較少，且新生血管豐富，有些血管呈垂直狀向移植物延伸移植物。移植后26、60天E組包裹纖維被膜厚，而間隔較薄，體積保持明顯好于其他4組，細胞分化成熟。

2.4平均微血管密度記數(shù)：免疫組化染色后血管呈棕黃色，切片背景清晰，微血管形態(tài)不規(guī)則，管腔由染成棕黃色的內(nèi)皮細胞圍成（如圖4）。腔內(nèi)可見紅細胞，部分血管無明顯管腔呈條索狀，有的只見到單個或成團的內(nèi)皮細胞， Ad-HGF轉(zhuǎn)染MSC組7天新生血管達到高峰，14天后趨于穩(wěn)定。與其他4組相比較，在第3天無差異，但在術(shù)后5、7、14、28、60天時均有差異（P

3 討論

隨著目前分子生物學、基因轉(zhuǎn)染等技術(shù)的發(fā)展，為加速顆粒脂肪移植后血管的重建提供了新的思路。

HGF是一種特異的促內(nèi)皮細胞生長因子，具有很強促血管內(nèi)皮細胞有絲分裂、增生，抑制凋亡作用。在兔與小鼠缺血模型中，HGF 能刺激新生血管生成，且不論在體內(nèi)還是體外試驗HGF 的血管生成活性比血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）及堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）更為強大[4]。但是，HGF半衰期短，費用高，局部給藥困難等缺點而難以推廣應(yīng)用。而我們在HGF基因加速創(chuàng)面血管新生方面已取得了一定的進展[5]。

本實驗以腺病毒為介導，將HGF基因?qū)塍w外培養(yǎng)的MSCs中，和大鼠自體顆粒脂肪混合移植到其背部，發(fā)揮HGF強大的血管作用和MSC多項分化作用，共同協(xié)同促進顆粒脂肪移植體的新生血管。實驗結(jié)果顯示，Ad- HGF轉(zhuǎn)染MSC組新生血管生成7天達高峰，提前于其他四組和文獻報道[6]的14天，且無論在早期還是長期移植體血管的數(shù)量明顯多于其他4組（P

MSCs不僅免疫毒性很低，易于外源基因轉(zhuǎn)染和表達等優(yōu)點，而且移植后可促進新生血管的生成，其途徑：①MSC產(chǎn)生VEGF、bFGF、PDGF血管生成素；②能分化成血管內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞[9]。實驗結(jié)果也顯示MSC組的新生血管平均數(shù)量多余空白對照組。至于MSC是否像文獻報道那樣能分化成血管內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞，有待進一證明。

本實驗選用腺病毒為載體，該病毒有以下優(yōu)點：安全、無致畸，致病及致癌性；對分裂細胞及癌細胞株的轉(zhuǎn)染效率達到90%～100%；腺病毒感染細胞時DNA不整合到宿主細胞染色體中；腺病毒容易制備、純化和濃縮，可達到較高滴度；腺病毒載體插入外原基因的容量較大。實驗結(jié)果顯示通過腺病毒介導，GFP基因/HGF基因成功導入MSCs，并高效表達。

綜上所述，骨髓間充質(zhì)干細胞經(jīng)轉(zhuǎn)染肝細胞生長因子基因后能持續(xù)的表達HGF，從而有效的促進自體顆粒脂肪移植后新生血管的生成，有望提高脂肪移植的遠期效果。但是要將基因治療與干細胞移植真正應(yīng)用于臨床，必須進一步研究這種促血管生物工程模式的安全性、穩(wěn)定性和可控性。

[參考文獻]

[1]Traktuev DO，Parfenova EV，Trachuk VA，et al.Adipose stromal cell-Plastic type of cell withhigh therapeutic potential[J].Tsitologiia，2006，48（2）：82-94.

[2]Chung CW，Marra KG，Li H，et al.VEGF microsphere technology to enhance vascularization in fat grafting[J].Ann Plast Surg，2012，69（2）：213-219.

[3]Topcu A，Aydin OE，UnlüM，et al. Increasing the viability of fat grafts by vascular endothelial growth factor. Arch Facial Plast Surg，2012，14（4）：270-276.

[4]Taniyama Y，Morishita R，Aoki M，et a1. Therapeutic angiogenesis induced by human hepatocyte growth factor gene in rat and rabbit hind limb ischemia models：preclinical study for treatment of peripheral arterial disease[J].Gene Ther，2001，8：181-189.

[5]哈小琴，李元敏，畢建進，等.肝細胞生長因子基因轉(zhuǎn)染促進傷口愈合及預(yù)防瘢痕形成的實驗研究 [J].中華創(chuàng)傷雜志，2003，19（12）：752-753.

[6]Langer S，Sinitsina I，Biberthaler P，et al .Revascularization of transplanted adipose tissue ： astudy in the dorsal skin fold chamber of hamsters[J].Ann Plast Surg，2002 ，48：53259.

[7]Su GH，Sun YF，Lu YX，et al.Hepatocyte growth factor gene-modified bone marrow-derived mesenchymal stem cells transplantation promotes angiogenesis in a rat model of hind limb ischemia [J].J Huazhong Univ Sci Technolog Med sci，2013， 33（4）：511-519.

[8]Morishita R.Recent progress in gene therapy for cardiovascular disease[J].Circ ，2002，66（9）：1077-1086.

[9]Yoshimura K，Suga H，Eto H. Adipose-derived stem/progenitor cells：roles in adipose tissue r emodeling and potential use for soft tissue augmentation [J].Regen Med，2009，4（2）：265-273.

第5篇：醫(yī)保相關(guān)制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)保檔案；管理；創(chuàng)新

隨著醫(yī)保制度的不斷完善，醫(yī)院醫(yī)保檔案管理水平也必須順應(yīng)時代的要求進一步提升，但是從目前醫(yī)院醫(yī)保檔案管理的工作現(xiàn)狀來分析，醫(yī)保檔案管理工作在很多方面上還不夠完善，醫(yī)保檔案管理的質(zhì)量將會直接影響醫(yī)保制度作用的發(fā)揮。醫(yī)保檔案管理創(chuàng)新之處在于要提高醫(yī)保制度的作用，最大限度發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保檔案對醫(yī)保制度的促進作用，因此，我們必須對當前的醫(yī)保檔案管理工作進行創(chuàng)新與完善。

1 完整性

加強醫(yī)院醫(yī)保檔案管理的質(zhì)量，從而為社會提供更好的服務(wù)，首先必須要加強醫(yī)保檔案的完整性。從目前醫(yī)保檔案的內(nèi)容來分析，醫(yī)保檔案主要記錄、收集、保存了醫(yī)保參保單位、參保個人的基本情況，其中還會涉及到一些特殊情況，例如：特定病種診療情況、慢性疾病、重大疾病審批情況等等。但是從內(nèi)容覆蓋的范圍來看，很多與醫(yī)保相關(guān)又較為重要的相關(guān)內(nèi)容沒有納入到檔案管理當中，可以說醫(yī)院醫(yī)保檔案在內(nèi)容上來說還比較單薄，還無法實現(xiàn)真正意義上公開、透明、全程的檔案管理要求。

基于目前醫(yī)保檔案內(nèi)容上存在的這一問題，筆者認為應(yīng)該在醫(yī)保檔案管理中增強一些管理內(nèi)容，主要包括這些方面：一是，相關(guān)的法律法規(guī)，我國各地醫(yī)保檔案管理過程中，需要將國家頒布的相關(guān)法律法規(guī)納入到管理當中，目的是讓醫(yī)保檔案管理能夠時時刻刻關(guān)注到政策的變化，更好的掌握政策的走向才能對當前的醫(yī)保檔案管理工作進行更好的指導與規(guī)劃；二是，個人健康信息。針對個人參保的檔案，筆者認為需要建立較為全面的健康檔案，檔案內(nèi)容不僅需要包括特定的病種、慢性疾病與重大疾病，還應(yīng)該加強一般疾病的記錄，將力所能及的相關(guān)信息納入醫(yī)保檔案管理范疇當中。針對有特殊疾病、突出大病等等需要進行重點跟蹤管理的參保人員，筆者認為可以有意識的加強他們的健康與醫(yī)療指導；三是，全面的醫(yī)療機構(gòu)詳細資料。對于本地區(qū)所有的醫(yī)院，必須在檔案管理中將醫(yī)院的等級表明，其中醫(yī)院當中的主要門診科室、醫(yī)療技術(shù)人員以及他們的業(yè)務(wù)素質(zhì)與能力，醫(yī)院的收費標準、醫(yī)保門診記錄等等，這些都是屬于醫(yī)療結(jié)構(gòu)的詳細資料，都是醫(yī)保檔案的內(nèi)容，而這些信息的記錄可以充分體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，為社會提供更加全面的醫(yī)保服務(wù)；四是，醫(yī)保藥品信息要完善。納入醫(yī)保范圍的所有藥品，必須要有詳細的記錄，需要記錄藥品的名稱、品牌、生產(chǎn)日期、生產(chǎn)廠商、藥品用法與用量，還需要記錄本地銷售的醫(yī)院、藥店與價格等等，不斷加強醫(yī)保檔案內(nèi)容的完整性，才能為參保人員提供更加人性的服務(wù)。

2 連續(xù)性

醫(yī)保檔案實際管理的過程中會受到各方面因素的影響，例如：參保人死亡或者遷出、遷入等等客觀因素的影響，往往這些客觀因素會影響到醫(yī)保檔案的連續(xù)性。醫(yī)保檔案一旦失去連續(xù)性，參保人在工作變動等等其他因素的影響下，如果選擇外地就醫(yī)，在外地醫(yī)院查詢此人的醫(yī)保檔案就比較困難。而且就醫(yī)院轉(zhuǎn)診的情況來說，醫(yī)院轉(zhuǎn)診本身難度就較大，而且還會出現(xiàn)“死人領(lǐng)活人錢”的情況，此類情況的存在無疑是對醫(yī)保制度最大的諷刺?？v觀這類問題產(chǎn)生的原因可以得知由于醫(yī)保檔案相關(guān)信息內(nèi)容傳遞的不夠及時，導致醫(yī)保信息失去了連續(xù)性，從而導致信息上的缺失。

針對此類情況，要求醫(yī)保檔案管理過程中要更加重視醫(yī)保信息的傳遞性，最大限度確保醫(yī)保信息管理的連續(xù)性。筆者認為可以從這些方面入手：一是，要保障醫(yī)保信息的傳遞性，應(yīng)該及時做到立卷歸檔，進一步保障醫(yī)保檔案相關(guān)的每一個單位都在醫(yī)保檔案管理當中。醫(yī)保檔案管理人員要樹立立卷歸檔的良好意識，關(guān)于需要納入到醫(yī)保檔案范圍當中相關(guān)文件、單位規(guī)定以及參保人員電子病歷等等，必須要在醫(yī)院規(guī)定時間之內(nèi)做好整理歸檔工作。要嚴格控制因為歸檔不夠及時而影響到醫(yī)保信息的傳遞，導致醫(yī)保信息缺乏連續(xù)性。因此，做好醫(yī)保信息及時傳遞的工作，為醫(yī)保信息的使用打下堅實的基礎(chǔ)；二是，對醫(yī)保檔案要及時更新，醫(yī)保檔案建立之初會產(chǎn)生很多的新的檔案，這就需要在實際的工作中及時做好各種檔案收集工作，并⑵涫淙氳郊撲慊系統(tǒng)當中，及時更新檔案代替陳舊的檔案信息，最大限度保障醫(yī)保檔案信息的新穎、實效與有效，從而避免由于醫(yī)保檔案信息失效而導致醫(yī)保制度無法有效實施；三是，醫(yī)保檔案的及時跟蹤轉(zhuǎn)移，參保人員由于工作原因或者疾病治療需要進行轉(zhuǎn)院的情況下，需要將參保人員的醫(yī)保檔案及時轉(zhuǎn)入到對應(yīng)的醫(yī)院或者單位，需要在醫(yī)保檔案管理過程中，要根據(jù)醫(yī)保檔案轉(zhuǎn)移必須遵守的相關(guān)規(guī)定進行轉(zhuǎn)移工作，同時還必須對轉(zhuǎn)移檔案工作實施跟蹤管理，目的是一旦遇到參保人員由于特殊情況進行轉(zhuǎn)移時，能夠從檔案管理系統(tǒng)中及時為參保人員辦理相關(guān)轉(zhuǎn)移手續(xù)，從而提高醫(yī)院醫(yī)保檔案管理的效率與質(zhì)量。

3 參考性

醫(yī)院醫(yī)保檔案管理的創(chuàng)新還需要注重發(fā)揮醫(yī)保檔案的參考性。隨著電子信息化技術(shù)的發(fā)展與進步，醫(yī)院醫(yī)保檔案信息化管理水平也在不斷的提升。從目前醫(yī)院醫(yī)保檔案管理過程中，首先要將醫(yī)保檔案信息輸入電腦系統(tǒng)，醫(yī)保檔案管理信息系統(tǒng)依托先進的計算機技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，以醫(yī)保經(jīng)辦單位為管理核心，醫(yī)保信息收集的主線依托于醫(yī)?？ǎ瑥亩鴮︶t(yī)保檔案實現(xiàn)系統(tǒng)的管理，進一步將醫(yī)保檔案信息輻射到醫(yī)院、各個參保單位，甚至可以是銀行、藥店等等相關(guān)單位的醫(yī)保檔案管理信息系統(tǒng)當中，從而讓醫(yī)保檔案信息管理網(wǎng)絡(luò)更加完善，在實際使用過程中更加具有參考性。發(fā)揮醫(yī)保檔案的參考性，還需要實現(xiàn)單位之間的共享，在醫(yī)保檔案信息共享的前提上才能進一步實現(xiàn)適時傳輸，充分利用醫(yī)保信息為參保單位、個人、醫(yī)生診斷等等方面進行良好的服務(wù)，進一步加強醫(yī)院醫(yī)保檔案信息使用的快捷性。

從目前醫(yī)院醫(yī)保檔案信息的參考作用來看并不是非常明顯，剖析其原因便是醫(yī)保檔案的內(nèi)容在查詢過程中比較有限，因此，醫(yī)院醫(yī)保檔案信息在今后的信息化管理過程中，為了更好的發(fā)揮醫(yī)保檔案的參考性，需要從醫(yī)院醫(yī)保檔案信息系統(tǒng)查詢功能方面入手，主要有：一是，參保個人信息。醫(yī)院醫(yī)保檔案信息化管理系統(tǒng)查詢的基本功能主要是個人信息的查詢，主要查詢內(nèi)容是個人參保的基本情況、疾病情況、就診情況、診療情況、藥品使用使用、實際報銷情況等等；二是，醫(yī)保政策查詢功能。隨著我國對醫(yī)保制度的重視，醫(yī)保政策不斷發(fā)展并完善，政策的變化直接影響參保人員的切身利益，提供醫(yī)保政策查詢功能能夠讓廣大參保人員及時查詢到相關(guān)訊息，從而提高醫(yī)保服務(wù)的效率與質(zhì)量；三是，咨詢功能。醫(yī)保檔案信息化管理系統(tǒng)發(fā)展過程中，需要向參保人員說明參保具體情況，要從繳費到就醫(yī)、報銷、結(jié)算等等每個環(huán)節(jié)的辦事程序，而這些功能可以當做參保人員享受的基本權(quán)利，筆者認為醫(yī)院醫(yī)保檔案管理可以堅持按照這一程序進行，從而更好的做好醫(yī)保服務(wù)工作。

綜上所述，隨著我國醫(yī)保體系的不斷發(fā)展與完善，醫(yī)院醫(yī)保檔案管理水平無法滿足現(xiàn)實的需求，需要不斷進行創(chuàng)新與完善相關(guān)管理內(nèi)容與管理方式，從而為社會為參保人員提供更多更好的服務(wù)。

參考文獻

[1]曹傳清.新時期如何實現(xiàn)醫(yī)保檔案管理工作的規(guī)范化[J].辦公室業(yè)務(wù)，2016，01：101.

第6篇：醫(yī)保相關(guān)制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)保改革；財務(wù)會計；制度創(chuàng)新

醫(yī)療保險是新時期我國保證人民群眾基本醫(yī)療需要，確保我國社會公平、公正與社會和諧的一項基礎(chǔ)社會保障制度。而醫(yī)療保險財務(wù)會計制度是確保醫(yī)療保險制度得以公正實施的基礎(chǔ)制度，通過完善醫(yī)保財務(wù)預(yù)算、控制財務(wù)支出，確?；踞t(yī)療在醫(yī)院發(fā)展過程中發(fā)揮更加重要的作用。本文在分析醫(yī)保改革對財務(wù)會計制度的影響進行分析的基礎(chǔ)上，探討了如何通過財務(wù)會計制度創(chuàng)新的方式，提高我國醫(yī)保財務(wù)會計水平，保證醫(yī)療保險改革落到實處。

1、醫(yī)保改革對財務(wù)會計制度的影響

在實施新的醫(yī)保政策，進行醫(yī)保改革之后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等成為了醫(yī)院就診的主要群體，不但有利于整個社會醫(yī)療衛(wèi)生體制的持續(xù)改革，同時也給醫(yī)院帶來了較大的效益。與此同時，還給醫(yī)保財務(wù)會計處理工作帶來了較大的工作量。在開展財務(wù)會計處理工作中，醫(yī)院相關(guān)人員要對參?；颊叩淖≡好骷殹⒂盟幨召M、病種和相關(guān)項目進行檢查，確保其屬于醫(yī)療保險范疇，并從患者的醫(yī)?？ㄌ枴⑿彰?、診斷以及治療時間等對用藥、治療以及檢查等項目進行檢查、核算，最終通過報表的形式交予社會保險部門[1]。完成對應(yīng)的保險結(jié)算之后，還需要對發(fā)放款項的具體內(nèi)容與報表進行比對，并再次進行統(tǒng)計，與醫(yī)院的支付報銷費用進行統(tǒng)一比對，最終體現(xiàn)醫(yī)院在該時段的運營情況，從而為醫(yī)院的管理以及社會保險的調(diào)整提供科學的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，確保醫(yī)療保險改革相關(guān)政策更具針對性。從這個角度來看，醫(yī)療保險財務(wù)會計處理的有效性與否直接影響當前醫(yī)院的正常運行，且為醫(yī)院醫(yī)保工作的實施提供基礎(chǔ)保障。

2、創(chuàng)新財務(wù)會計管理理念，形成以財務(wù)管理為核心的制度體系

為了構(gòu)建以財務(wù)管理為核心的財務(wù)會計制度體系，首先要形成現(xiàn)代財務(wù)會計管理機制，拋棄計劃經(jīng)濟的思想，將財務(wù)會計管理作為醫(yī)保管理體系的重要手段，并加強財務(wù)會計管理意義的宣傳。同時，建立并形成一個科學的財務(wù)會計管理機構(gòu)，閉關(guān)安排高素質(zhì)的財務(wù)管理人員，制定科學、嚴格的財務(wù)管理制度執(zhí)行及管理辦法[2]。

其次，應(yīng)該合理處理財務(wù)管理與會計核算工作之間的關(guān)系。醫(yī)保財務(wù)管理與會計管理之間存在著相互聯(lián)系的工作職能，但是兩者之間存在一定的區(qū)別。其中，會計處理工作主要針對醫(yī)保發(fā)生的結(jié)果以及進行過程進行體現(xiàn)，整個原始數(shù)據(jù)的收集、整理、記錄以及登賬等操作都是基于固定的格式，操作方式不存在較大的差別。而財務(wù)管理工作因為需要達到的目標多樣化，使得其實現(xiàn)的方法較為多種，在醫(yī)保體系的各個環(huán)節(jié)都存在。因此，在醫(yī)保改革的背景下，必須建立并形成以會計核算為核心，將財務(wù)管理工作作為重點的財務(wù)管理組織形式，對財務(wù)管理機構(gòu)以及財務(wù)會計處理人員進行搭配處理，從而形成一個崗位職責清晰、分工協(xié)調(diào)且有所側(cè)重的局面，從而發(fā)揮財務(wù)會計制度的職能及作用。

再次，應(yīng)該重視高素質(zhì)財務(wù)會計人員的培養(yǎng)，提高財務(wù)會計處理的整體水平。為了滿足市場經(jīng)濟體制的發(fā)展，醫(yī)療保險體系應(yīng)該逐步組織專業(yè)的財務(wù)人員進行學習、培訓，從而提高其整體專業(yè)知識，提高其整體業(yè)務(wù)能力。在培訓過程中，要注意到財會人員不但要能夠完成會計核算，而且可以完成理財、財務(wù)管理等工作，通過調(diào)動財務(wù)人員進行工作績效考評等方式來提高財務(wù)會計處理水平，更好的體現(xiàn)財務(wù)會計管理的核心效應(yīng)[3]。

3、加強財會制度內(nèi)容的完善，形成完善的財務(wù)會計制度體系

3.1 財務(wù)會計處理“量”與“質(zhì)”兼顧

在醫(yī)保改革之前，財務(wù)會計處理主要是依據(jù)會計報表中的相關(guān)數(shù)據(jù)進行相關(guān)的會計處理的。但是，醫(yī)保財務(wù)會計分析所需要的原始資料不能完全依靠報表所提供的信息進行“數(shù)量”方面的分析，還應(yīng)該根據(jù)實際情況開展基于實際案例的數(shù)據(jù)取證和分析。同時，醫(yī)保改革財務(wù)會計處理主要以“面”上為主，主要開展收入、預(yù)算完成量、支出量以及支出費用構(gòu)成等分析為主，而對造成醫(yī)保收入波動的相關(guān)因素分析、支出結(jié)構(gòu)的合理化、支出配置等方面的分析相對較少。在實際的財務(wù)會計處理過程中，必須將兩者結(jié)合起來，形成“量”與“質(zhì)”兼顧的財務(wù)會計處理新局面。

3.2 財務(wù)會計處理“內(nèi)”與“外”結(jié)合

首先，要重視醫(yī)保體系內(nèi)部相關(guān)財務(wù)指標、財務(wù)處理行為以及財務(wù)管理的狀況等內(nèi)因進行分析，也要關(guān)注市場經(jīng)濟狀況、國家政策法規(guī)等外部因素對醫(yī)保體系的影響，兩者都應(yīng)該予以分析和處理；其次，在應(yīng)用內(nèi)部財務(wù)會計報表數(shù)據(jù)、預(yù)算方案等資料的同時，還應(yīng)該關(guān)注外部其他相關(guān)醫(yī)保指標的對比和分析，從而為合理確定在同類醫(yī)保中的具體地位。

4、完善醫(yī)保成本核算及管理制度體系

首先，要完善醫(yī)保成核算制度體系。將成本管理的相關(guān)職責、權(quán)限以及關(guān)聯(lián)體系等予以完善，依據(jù)對應(yīng)的基礎(chǔ)工作、原始記錄等進行成本分析、成本控制目標、成本核算和分解、成本考核等一系列工作，從而實現(xiàn)醫(yī)保成本核算質(zhì)量的提高，形成全面的成本核算制度體系；其次，要對醫(yī)保成本管理體系進行完善，采用崗位責任制的方式將成本控制指標落實到具體的崗位，并與績效利益聯(lián)系起來，從而形成有效的激勵與約束機制，積極調(diào)動職工參與增收節(jié)支、成本控制的工作中，最終實現(xiàn)醫(yī)保成本的控制目的。

參考文獻：

[1] 吳瑞良.論新時期下加強醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理工作的創(chuàng)新研究[J].財經(jīng)界，2013（9）.

第7篇：醫(yī)保相關(guān)制度范文

國內(nèi)外學者都十分重視醫(yī)保的失信問題，最早的相關(guān)研究是經(jīng)濟學家阿波羅提出的，我國上世紀九十年代也開始了相關(guān)研究。醫(yī)療保險作為人們補償醫(yī)療費用的保險，對人們的生活產(chǎn)生至關(guān)重要的影響。醫(yī)療保險的參與主體包括雙方當事人和作為第三方的醫(yī)保管理機構(gòu)，參與主體的復雜性加大了問題的復雜性和解決問題的難度。在我國醫(yī)療保險事業(yè)體制的不健全，“利益至上”思想及國民道德文化素質(zhì)相對不足的情況下，我國醫(yī)療保險事業(yè)出現(xiàn)了患方的過度需求、醫(yī)方的過度供給以及醫(yī)患合謀頻發(fā)的醫(yī)保失信現(xiàn)象，醫(yī)患矛盾日益尖銳，成為危害我國和諧與發(fā)展的一大問題。預(yù)防和解決醫(yī)療保險事業(yè)不誠信現(xiàn)象，需三方共同協(xié)作，需整個社會的積極參與。

一、我國醫(yī)保失信的表現(xiàn)

醫(yī)療保險的參與主體都在不同程度不同方面存在失信現(xiàn)象，在制定相關(guān)解決政策時要有針對性的考慮。

醫(yī)療服務(wù)需求方中，許多人缺乏費用意識、節(jié)約意識及參保意識，為了收回繳費成本，多開藥、開好藥、無病看病、小病大治，為了減少繳費成本“一人參保，多人享受”的現(xiàn)象頻發(fā)。在有醫(yī)保的情況下，患方為“價錢等于質(zhì)量”思想下驅(qū)使，往往用更多、更貴的醫(yī)療服務(wù)，在部分大、中型醫(yī)院中，同一病種的醫(yī)藥費用，有醫(yī)保比無醫(yī)保多花0.5―1.5倍的錢，造成了醫(yī)療資源的浪費，患者需求過度。醫(yī)療服務(wù)供給方利用醫(yī)療服務(wù)的重要性和專業(yè)性，在利益與服務(wù)供給量正向相關(guān)的情況下，常出現(xiàn)誘導患者需求的狀況，產(chǎn)生過度供給的失信現(xiàn)象。據(jù)衛(wèi)生部門估算，在醫(yī)療費用的快速增長中，至少有 40%-50%的誘導消費。醫(yī)療服務(wù)供需雙方在醫(yī)療費用第三方支付的情況下，有時會存在共同利益，為了共同利益的獲得，兩者通過合謀，犧牲第三方的利益。此外，醫(yī)療保險管理機構(gòu)因制度不健全、執(zhí)法無力，或其部分工作人員為追求個人效用最大化，主觀或客觀失職等原因，造成醫(yī)保基金被截留、侵占，挪用，影響了醫(yī)保基金的正常運行，也是一種醫(yī)保誠信失信現(xiàn)象。

二、我國醫(yī)保失信的原因

醫(yī)療保險是維護社會發(fā)展的穩(wěn)定器之一，其存在的種種誠信缺失行為，是多種因素交雜在一起產(chǎn)生的結(jié)果。

1.醫(yī)療服務(wù)需求方與供給方

醫(yī)療服務(wù)需求方方面，首先，我國醫(yī)?？傮w上繳費水平和保障水平較高，許多人在報銷限制內(nèi)多開藥、開貴藥，以免無法回收繳費成本，出現(xiàn)基本醫(yī)療需求過度。其次，我國醫(yī)保覆蓋面不足，一人繳費多人使用與多人繳費多人使用相比，醫(yī)?；鹗杖霚p少支出增加，社會醫(yī)療保險基金缺失隱患嚴重。再次，第三方付費制度使醫(yī)保供需雙方存在投機心理，供需雙方聯(lián)合騙?，F(xiàn)象突出。最后，歷史和現(xiàn)實的原因，造成我國國民的總體素質(zhì)和道德水平相對不足，國民自律能力差，失信現(xiàn)象頻發(fā)。

醫(yī)療服務(wù)供給方方面，首先，疾病的不可預(yù)測性和治療過程的復雜性，難以統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效果，醫(yī)方為利益、患方為質(zhì)量，都傾向采用成本較高、數(shù)量較多的治療方式。其次，現(xiàn)行醫(yī)保管理體制將醫(yī)生的收入與其為醫(yī)院創(chuàng)造的收入掛鉤，將醫(yī)院的收益獲得在更大程度上依靠自己，醫(yī)生與醫(yī)院為了獲取利益，容易造成出現(xiàn)醫(yī)生誘導需求、院方縱容不正當醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。最后，醫(yī)方部分人員道德素質(zhì)或是專業(yè)素質(zhì)不足，在一些情況下，供給方的誘導需求是為了避免將自己卷入訴訟糾紛，自衛(wèi)性醫(yī)療現(xiàn)象比較常見。

2.支付方式與政府失靈

不同的支付方式會對醫(yī)療服務(wù)的提供者產(chǎn)生不同的經(jīng)濟誘因，引致不同的醫(yī)療行為，導致不同的經(jīng)濟后果，進而引起不同的醫(yī)療資源流向。第三方支付制度使醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)受患者支付能力的約束小，醫(yī)生常會通過增加醫(yī)療服務(wù)、提供昂貴醫(yī)療服務(wù)等方式提高醫(yī)療服務(wù)供給，從而提高自己的個人收入。另外，我國當前事前無法合理審核以及事后報銷的醫(yī)療管理制度，易使醫(yī)院和醫(yī)生通過誘導患者需求獲得更多經(jīng)濟利益。

政府壟斷、缺乏競爭的公共物品供給方式，降低了醫(yī)保事業(yè)的工作效率，也使部分政府官員利用特權(quán)尋求租金，忽視國家利益和公眾的利益。醫(yī)保部門因制度不健全和監(jiān)督無力，不能及時準確的掌握醫(yī)保事業(yè)的相關(guān)信息，也促使了誠信缺失現(xiàn)象的產(chǎn)生。此外，我國醫(yī)保機構(gòu)管理人員很多來自醫(yī)院，醫(yī)保管理機構(gòu)與醫(yī)方存在不合理的利益鏈條，使醫(yī)保管理機構(gòu)在管理過程中常存在不認真監(jiān)管的現(xiàn)象，造成醫(yī)保誠信缺失。

三、醫(yī)保失信的影響

醫(yī)保誠信缺失會影響醫(yī)保基金的平衡，影響醫(yī)保體制的運行。醫(yī)保誠信缺失造成的醫(yī)?；鹕倮U多支的局面，我國從2001年至2007年，醫(yī)院門診費平均每年增長13%，住院費增長11%，不僅危害了醫(yī)?；鸬钠胶?，還影響醫(yī)療保險制度的發(fā)展，阻礙醫(yī)保制度的運行，最終影響居民的健康權(quán)益，阻礙人們與國家的發(fā)展進步。

醫(yī)保誠信缺失容易出現(xiàn)逆向選擇行為，健康風險小的人不參保，健康風險大的人參加醫(yī)保，加大醫(yī)保運行風險。逆向選擇會造成醫(yī)保基金支出加大，資金缺口嚴重，最終需要依靠加大政府與人們的繳費水平或是降低供給水平來彌補，人們?yōu)榱耸栈爻杀?，又會引起進一步的過度需求與供給，最終形成惡性循環(huán)，導致整個社會醫(yī)療保險制度的崩潰。

醫(yī)保誠信缺失會降低人們的信任感。首先降低人們對醫(yī)保制度的信任。良好的制度能培養(yǎng)人們之間的信任，減少破壞規(guī)則的事情。醫(yī)保的失信現(xiàn)象不僅使人們懷疑醫(yī)療保險制度的效用和效率，還會刺激當事人投機取巧的傾向，甚至產(chǎn)生示范效應(yīng)腐蝕整個社會風氣，最終破壞人們對醫(yī)療保險乃至整個醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的信任。其次是醫(yī)患之間的不信任。醫(yī)保誠信的缺失會造成醫(yī)患雙方關(guān)系的緊張和對立，醫(yī)患糾紛在2013年已經(jīng)達到約7萬件?；挤揭苑钦降难a償途徑換取專業(yè)服務(wù)、醫(yī)方濫用專家技術(shù)、開大處方等失信行為頻發(fā)的當今，人們對醫(yī)生的信任感在降低。只有對醫(yī)方進行合理有效的制度約束，才能逐步恢復人們對醫(yī)療保障事業(yè)的信任。

四、完善醫(yī)保誠信體系建設(shè)的建議

1.醫(yī)療服務(wù)需求方

完善醫(yī)保制度，建立起由基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等構(gòu)成的多層次醫(yī)療保障體系，使醫(yī)保能充分發(fā)揮分散醫(yī)療風險，保證人們健康的作用。不斷擴大醫(yī)療保險制度的覆蓋面，減少一人參保多人使用的失信現(xiàn)象，同時做好不同人群、不同地區(qū)醫(yī)保制度的銜接，讓參保人員能根據(jù)實際需求在不同職業(yè)、不同地區(qū)的醫(yī)保之間順暢、便捷的轉(zhuǎn)換，增強社會公平和效率，切實保障參保人員的權(quán)益，增加人們參加社會醫(yī)療保險的積極性。

完善醫(yī)保配套制度。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)完善檔案制度：健康檔案避免重復檢查，提高診療效率;信譽檔案監(jiān)督參保人行為，加強參?；颊叩木歪t(yī)管理。建立醫(yī)保機構(gòu)和患者共同負擔的共付制度，增強患者的費用意識和監(jiān)督意識，減少醫(yī)患合謀。建立分級診療制度，在不同等級的醫(yī)院中設(shè)置不同自付比例，避免大醫(yī)院患者過多的現(xiàn)象，使參保者在不同等級醫(yī)院中合理流動，提高醫(yī)療資源的利用率，加強同級別醫(yī)療機構(gòu)的公平競爭，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2.醫(yī)療服務(wù)供給方

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按相關(guān)規(guī)定抓緊網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給雙方相關(guān)數(shù)據(jù)的公開，實現(xiàn)參?；颊呔歪t(yī)數(shù)據(jù)和醫(yī)方醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析和實時上傳，減少信息不對稱的現(xiàn)象，為醫(yī)保相關(guān)部門的決策和管理提供依據(jù)。

依據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議條款管理指標，參考管理部門的管理規(guī)范和標準建立信譽機制和信譽等級評定制度，公開信譽評定制度和醫(yī)生醫(yī)院的信譽等級。實現(xiàn)國有醫(yī)院“管辦分離”，改變醫(yī)生與醫(yī)院的隸屬關(guān)系，建立醫(yī)生與醫(yī)院的市場交易雇傭關(guān)系，明晰組織信譽與個人信譽，讓患者在明確醫(yī)生與醫(yī)院信譽的前提下，選擇醫(yī)療服務(wù)供給方。促使醫(yī)生與醫(yī)院為了獲取收益，要重視自己及對方的信譽，實現(xiàn)公平競爭和高質(zhì)量服務(wù)的目的。改革醫(yī)院等級評定制度和醫(yī)生職稱評審制度，恢復醫(yī)療供給方市場信譽機制。

約束醫(yī)療服務(wù)供給方利益與服務(wù)供給量之間的正向相關(guān)關(guān)系，抑制為獲取利益出現(xiàn)過度供給的失信行為。強化社會醫(yī)療保險機構(gòu)對定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的選擇權(quán)、強化患者對定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的選擇權(quán)以及強化醫(yī)院對醫(yī)生的選擇權(quán)，充分發(fā)揮社會對醫(yī)療行為的監(jiān)督作用，把監(jiān)督結(jié)果作為對醫(yī)方評價選擇的重要依據(jù)。

3.醫(yī)療保險管理機構(gòu)

加強信息系統(tǒng)建設(shè)和醫(yī)療信息公開制度，在實時了解醫(yī)療信息的基礎(chǔ)上實施對醫(yī)患雙方的管理，緩解醫(yī)保機構(gòu)以及醫(yī)患雙方信息不對稱的狀況，從預(yù)防的角度著手，減少醫(yī)保失信行為。

借鑒他國多種支付方式相結(jié)合的經(jīng)驗，在結(jié)合的支付方式中盡可能減少各種支付方式中的不足，盡可能充分發(fā)揮每種支付方式的優(yōu)勢，最大可能建立合理的支付制度。醫(yī)療保險機構(gòu)還可通過建立統(tǒng)一的支付制度及總定額預(yù)算，控制醫(yī)療保險成本，通過逐步采用按病種診斷付費以及門診醫(yī)療費用的支付基準，按成本核算劃分診療費和藥劑費兩部分的方法逐步改進對醫(yī)療供方的支付制度。

完善醫(yī)保機構(gòu)對其工作人員的監(jiān)督，完善對醫(yī)保機構(gòu)的監(jiān)督審查。醫(yī)保機構(gòu)既要完善規(guī)章制度來規(guī)范工作人員，加強內(nèi)部管理機制的同時，又要公開其規(guī)章制度，接受社會和群眾的監(jiān)督，并將監(jiān)督結(jié)果作為醫(yī)生醫(yī)院評價等級或是獎懲的重要依據(jù)。國家也應(yīng)加強對社保機構(gòu)的監(jiān)督檢查，通過獎優(yōu)罰劣等方式，加強社會保險管理人員的自我監(jiān)督意識，從根本上確保醫(yī)療保險管理部門改進工作質(zhì)量，降低管理成本。

完善醫(yī)保基金督察制度。通過專門監(jiān)察和其他監(jiān)察相結(jié)合、日常巡查與舉報投訴相結(jié)合等多種形式，構(gòu)建科學的監(jiān)督和獎懲制度，增加相關(guān)人員失信的成本，真正做到醫(yī)保基金?？顚Ｓ?。

4.加強素質(zhì)和道德建設(shè)

最后，無論是需求方、供給方還是管理機構(gòu)的第三方，都要加強對其人員素質(zhì)和道德的培養(yǎng)。促使醫(yī)療保險參與主體都能夠自覺的履行自己的義務(wù)，加強自律和參與，自覺的減少自己的失信行為;都能夠維護自己的權(quán)益，自覺地增加對失信行為的監(jiān)督。只有每個人都從自我意識出發(fā)，減少自己的失信行為，監(jiān)督他人減少失信行為，才是解決我國醫(yī)療保險失信問題的根本途徑。

第8篇：醫(yī)保相關(guān)制度范文

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；醫(yī)療保險；醫(yī)保管理制度

中圖分類號：F84.32

文獻標志碼:A

文章編號：1673-291X（2012）20-0281-02

醫(yī)療保險作為社會保障體系中的重要組成部分，在政策的制定上對各定點醫(yī)療機構(gòu)制訂了一系列的管理措施，對參保人員的就醫(yī)流程、用藥范圍、費用支付等方面都做了相應(yīng)的具體規(guī)定，以保證給參?；颊咛峁┖侠?、有效、優(yōu)質(zhì)、廉價的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療保險制度的改革，是我國完善社會保障制度與國際發(fā)展接軌的一項重要舉措[1]醫(yī)療保險制度的改革和完善，享受醫(yī)保的群體不斷擴大，醫(yī)院服務(wù)的醫(yī)保對象有城鎮(zhèn)職工、靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)居民、學生兒童及農(nóng)民，今后醫(yī)院服務(wù)的重點必然是各種醫(yī)療保險病人。目前，醫(yī)院已成為醫(yī)療保險制度中各方利益的交匯點，社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的保險機制、“以籌定支”的費用補償原則、醫(yī)療費用總量控制和支付方法的改革等，加強了對醫(yī)患雙方的制約力度[2]。全民醫(yī)保如何適應(yīng)新醫(yī)改的需要，服務(wù)好醫(yī)保，促進醫(yī)院發(fā)展，是目前各級醫(yī)院面臨的新課題。近幾年來，我院全院職工轉(zhuǎn)換思想，更新觀點，加強醫(yī)保管理，不斷總結(jié)工作經(jīng)驗，取得了較好的經(jīng)濟效益和社會效益。

一、領(lǐng)導重視、建立制度是健全醫(yī)保管理的基礎(chǔ)

1.建立醫(yī)保管理小組和積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門

該院領(lǐng)導高度重視醫(yī)保政策的執(zhí)行，建立由院長為組長，分管副院長為副組長，各科主任、醫(yī)費辦主任為成員的醫(yī)保管理小組，同時抽調(diào)高素質(zhì)、責任心強的同志專職從事醫(yī)保管理工作。同時協(xié)調(diào)全院的醫(yī)保管理工作，對涉及到的醫(yī)院職能部門共同協(xié)作，相互配合。監(jiān)督科室內(nèi)醫(yī)保病人的用藥檢查情況，分析醫(yī)保病人費用超支原因等，使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作上下通渠道暢通，合理快速運轉(zhuǎn)。

1.2建立更加完善的醫(yī)保管理制度

醫(yī)院根據(jù)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的相關(guān)文件精神，先后制定了《關(guān)于加強醫(yī)療保險管理工作的規(guī)定》、《 關(guān)于規(guī)范醫(yī)保病人住院流程的通知》、《 關(guān)于加強醫(yī)保用藥管理的通知 》、《關(guān)于醫(yī)保病人費用結(jié)算的考核方案》 等文件；同時，對我院醫(yī)保工作人員也制定了《 醫(yī)院醫(yī)?？己艘?guī)定 》、《醫(yī)保年度評獎標準》、《 醫(yī)費辦工作人員職責》、《 醫(yī)療收費投訴管理制度》等制度，使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作有章可循，有據(jù)可依，逐步走向規(guī)范化、專業(yè)化，從制度上確保醫(yī)保管理工作的順利實施。

該院完善相關(guān)醫(yī)保管理制度的同時，還優(yōu)化部分服務(wù)流程，不斷提高參保人的滿意度，制定了《醫(yī)療服務(wù)收費退費管理制度》、《 醫(yī)保病人院外檢查流程圖》、《醫(yī)保病人特殊病種審批流程圖 》、《醫(yī)保病人轉(zhuǎn)外就醫(yī)流程圖》等服務(wù)制度。院內(nèi)增加了服務(wù)窗口，在人流量多的地方增加了導診人員，在一定程度上緩解了就醫(yī)高峰期掛號排隊等候時間長的問題；完善病人投訴處理機制，在醫(yī)院電子屏幕上公布投訴電話和地址，門診大廳顯眼位置處放置醫(yī)保投訴箱，及時、高效受理病人投訴；確保急診綠色通道各種服務(wù)流程，各項急診檢驗保證在第一時間內(nèi)出報告，提高急診病人的搶救成功率。每月匯總各類參保人意見，根據(jù)參保人的建議合理改進醫(yī)院的各項流程，并及時落實整改措施。

二、通過醫(yī)保工作人員的全方位培訓，加強宣傳，確保政策人人知曉

醫(yī)保工作開展的好壞直接取決于醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策掌握的程度，這就要求醫(yī)院的每個不同層面的工作人員都要分層熟悉醫(yī)保知識。隨著參保人群覆蓋面的增大，醫(yī)保種類也日益增多，新的政策又不斷出臺，而且醫(yī)保的各個環(huán)節(jié)管理又涉及到醫(yī)院運行的各個方面，所以，對于醫(yī)保工作人員來說，全方面的培訓才能更好地做好醫(yī)保政策的宣傳工作。醫(yī)保管理小組經(jīng)常下病區(qū)現(xiàn)場輔導，通過積極有效的政策宣傳，全院人員都能自覺執(zhí)行醫(yī)保政策和規(guī)定規(guī)范醫(yī)療。

做好參保人員的政策宣傳，在醫(yī)院候診大廳電子屏幕上滾動播放醫(yī)保相關(guān)政策，院內(nèi)開辟醫(yī)保知識宣傳欄，住院收費處向每位醫(yī)保病人分發(fā)由我院整理印刷的《參保病人住院須知 》，在一定程度上增加了參保者相關(guān)醫(yī)保知識。

三、強化院內(nèi)監(jiān)督管理，加強考核，做好細節(jié)，增加醫(yī)院的信譽度

醫(yī)療收費是病人十分關(guān)心的一個熱點問題，也是引起糾紛的常見原因。因此，醫(yī)院應(yīng)注重加強收費管理，杜絕亂收費、亂檢查、亂治療等現(xiàn)象。根據(jù)《關(guān)于醫(yī)保病人費用結(jié)算的考核方案》精神，按照分科定額的辦法，嚴格控制醫(yī)保病人的住院次均費用自付比例，每月對于超標的科室進行通報并扣罰獎金，堅持參保人一日清單制度及知情同意的原則，各種費用全部做到自愿、公開、透明、努力做到讓患者明明白白看病，清清楚楚付賬，為切實減輕群眾的負擔，盡可能實現(xiàn)用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)服務(wù)。從而有效地控制了醫(yī)療費用的上漲院醫(yī)保辦對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用進行實時監(jiān)控，定期向全院各科室反饋醫(yī)療保險結(jié)算情況，經(jīng)常與臨床科主任及護士長溝通，反饋科室醫(yī)保工作存在的問題，提出整改辦法，以控制不合理費用的發(fā)生。

四、規(guī)范收費行為，合理調(diào)控醫(yī)療費用

要在實際管理中，合理調(diào)控醫(yī)療費用，減少醫(yī)院管理中存在的如下問題。

1.自費“項目”

醫(yī)保目錄外或超過最高限價的費用，結(jié)算時列入“全額自費”項目。過高的全額自費直接導致醫(yī)?；颊哌^高的個人負擔額度。各城市醫(yī)療保險管理部門與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的“服務(wù)協(xié)議”中，對該項目占總醫(yī)療費用的比重都詳細規(guī)定，減少醫(yī)?；颊叩姆秶獾挠盟幒蜋z查治療。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在此基礎(chǔ)上盡量降低該比例，切實保障醫(yī)?；颊叩睦妗?/p>

第9篇：醫(yī)保相關(guān)制度范文

1.1醫(yī)院收入受限

由于醫(yī)療保險中規(guī)定了醫(yī)院預(yù)算總額,導致醫(yī)院的盈利空間受到一定限制,具體表現(xiàn)為醫(yī)療行為不能超標準、超出范圍,其中不僅要嚴格貫徹落實相關(guān)保險要求,而且要求不斷提高醫(yī)院收入,導致醫(yī)院經(jīng)營的難度增加。實施基本醫(yī)保將使賣方市場轉(zhuǎn)向買方市場,過去企業(yè)職工就診可享受半費或全面待遇,但對定點醫(yī)院無其他選擇,實現(xiàn)醫(yī)保后這種情況將被改變,職工具有自主選擇權(quán),可任意挑選就診醫(yī)院,因此一些醫(yī)療技術(shù)專業(yè)、費用較少及服務(wù)周到的醫(yī)院將具有優(yōu)勢,而一些服務(wù)質(zhì)量較差、技術(shù)條件落后的醫(yī)院由于收入銳減,將面臨淘汰危機。

1.2管理難度增加

作為醫(yī)保制度中不同利益群體矛盾集中點,實行醫(yī)療保險后將增加醫(yī)院管理的難度,個人賬戶和社會統(tǒng)籌結(jié)合,控制醫(yī)療費用總額等均將加強對醫(yī)患人員的制約。同時,由于醫(yī)保覆蓋面和涉及面較廣,且具有政策性強、差異性大等特點,相關(guān)醫(yī)保管理部門對醫(yī)院具有較多限制,而且審核環(huán)節(jié)嚴格,如查出醫(yī)院違背有關(guān)規(guī)章制度,一般將給予通報批評和扣除費用處理,若違規(guī)情況嚴重將會取消責任醫(yī)生醫(yī)保處方權(quán)和醫(yī)院醫(yī)保定點資格。

1.3　患者意識發(fā)生轉(zhuǎn)變

實施醫(yī)保后醫(yī)院外部的經(jīng)營環(huán)境發(fā)生改變,給予了患者更多選擇權(quán),直接導致患者的醫(yī)療消費觀念增強,促進患者將醫(yī)療方面的消費視為部分自身消費,尤其隨著社會整體生活水平和健康意識的提高,不少群眾逐漸加大對醫(yī)療保健投入,另一方面患者的維權(quán)意識也明顯提升,更加懂得運用相關(guān)法律、規(guī)定維護自身利益。在這種情況下對醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展提出了諸多挑戰(zhàn),醫(yī)院需根據(jù)內(nèi)外部形勢變化,積極加強自身內(nèi)涵建設(shè),不斷提高技術(shù)、服務(wù)、管理等層面的質(zhì)量和水平,努力提升市場競爭力。

2基本醫(yī)療保險制度下醫(yī)院發(fā)展對策

定點醫(yī)院在基本醫(yī)療保險方面的管理內(nèi)容主要包括住院手續(xù)、住院的結(jié)算、轉(zhuǎn)院手續(xù)及轉(zhuǎn)院醫(yī)療費用報銷等,針對上文中以上影響,醫(yī)院應(yīng)結(jié)合醫(yī)療市場需求,積極制定實施相應(yīng)發(fā)展對策,具體情況分析如下。

2.1增強競爭意識和能力

實施醫(yī)療后,醫(yī)院需與時俱進,一是積極轉(zhuǎn)變思想觀念,根據(jù)市場需求增強質(zhì)量觀念、成本意識、競爭意識及法制觀念,注重創(chuàng)新服務(wù),將過去的被動服務(wù)轉(zhuǎn)為主動服務(wù),將淺層服務(wù)轉(zhuǎn)為深層服務(wù),積極向社會公眾提供全方位和高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),例如大中型醫(yī)院可通過下級醫(yī)院、社區(qū)性衛(wèi)生機構(gòu)開展雙向就診,發(fā)展特色醫(yī)療服務(wù)。二是加強對醫(yī)保政策、制度的宣傳力度,組織全體醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)學習培訓,確保醫(yī)保政策得到真正落實。醫(yī)院應(yīng)準確、合理把握醫(yī)療服務(wù)需求,及時、全面掌控衛(wèi)生服務(wù)信息,建立健全相關(guān)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),借助科學技術(shù)了解醫(yī)保對衛(wèi)生服務(wù)的需求,并在調(diào)研基礎(chǔ)上積極調(diào)整醫(yī)院相關(guān)規(guī)定,合理優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)、布局,確保醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供需處在均衡狀態(tài)。醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)新營銷方式,加強和各級政府、醫(yī)保相關(guān)管理部門、大型企業(yè)和社會團體等的溝通和聯(lián)系,取得其支持,一方面確保醫(yī)院順利執(zhí)行醫(yī)保政策、制度,另一方面可建立長期、穩(wěn)固的合作網(wǎng)絡(luò)。

2.2不斷提高管理水平

建立健全醫(yī)療行為監(jiān)督管理動態(tài)機制,嚴格規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為：①高度重視疾病檢查、治療及用藥等關(guān)系,嚴格規(guī)范收費標準,按照合理檢查、因病施治和合理用藥等原則,控制定額結(jié)算,避免浪費醫(yī)療衛(wèi)生資源,對違反醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員給予嚴厲處分。此外,醫(yī)保管理部門一律拒付醫(yī)院因重復收費、超治療范圍、分解收費等產(chǎn)生的費用。②牢抓成本核算工作,盡可能減少醫(yī)療成本,嚴格控制各項醫(yī)療費用,可實施以收定支,結(jié)合實際采用不同結(jié)算辦法,嚴控醫(yī)療費用在醫(yī)保定額內(nèi),減少醫(yī)院的負擔額度。③強化醫(yī)德、醫(yī)風建設(shè),醫(yī)院應(yīng)設(shè)立舉報箱和熱線電話,定期舉行內(nèi)部民主生活會,開展批評和自我批評,接受社會、同事、患者的監(jiān)督。隨著患者對醫(yī)保知識了解度的增加,醫(yī)院應(yīng)高度重視傾聽患者的意見和建議,認真對待醫(yī)保問題咨詢、投訴工作,在接待和服務(wù)患者過程中,醫(yī)護人員需保持良好職業(yè)行為規(guī)范,耐心向?qū)Ψ浇忉?、分析有關(guān)事項,積極進行交流和協(xié)調(diào),努力幫助患者解決實際問題。

2.3建立健全激勵制度

醫(yī)院要科學經(jīng)營發(fā)展,人才資源是關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)積極營造良好的客觀環(huán)境,制定符合實際的人才培養(yǎng)方案和考核方法,根據(jù)年齡特點、專業(yè)結(jié)構(gòu)、職業(yè)分類和醫(yī)院長遠發(fā)展方向制定科學、合理的人才培養(yǎng)計劃,遵循整體提高、重點培養(yǎng)原則,培養(yǎng)一批專業(yè)技術(shù)精湛、作風優(yōu)良的優(yōu)秀人才隊伍,確保為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3小結(jié)