醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題范文

摘 要 目前,我國的社會保險基金趨于市場化,在其監(jiān)管中,政府職責重大。本文通過對我國社會保險基金監(jiān)管中政府職責的定位問題,社會保險基金管理面臨問題的分析,提出了注入國有資產,解決歷史債務;做實個人賬戶,建立基金積累;擴大覆蓋范圍,建立統(tǒng)一制度;提高統(tǒng)籌層次,實行社會化管理的合理化建議。

關鍵詞 社會保險基金 監(jiān)管 規(guī)范化

社會環(huán)境的穩(wěn)定發(fā)展是國家綜合實力發(fā)展的有力保障,面對我國目前發(fā)展并不完善的社會保障事業(yè),社會保險基金的發(fā)展更顯緊迫。隨著經濟體制的市場化發(fā)展,我國的社會保險基金也趨于市場化,在基金監(jiān)管中,政府具有相當重要的職責,這關系到社?；鸬陌踩氨Ｖ翟鲋祮栴}。我國社會保險基金監(jiān)管中政府職責的定位是:第一,政府多層次養(yǎng)老保險模式中的基本養(yǎng)老保險負有終極責任,作為政府社會政策責任的直接體現(xiàn),為社會成員提供最基本的生活保障,為經濟社會的正常發(fā)展,提供最基本的社會穩(wěn)定機制。第二,選擇適合我國國情的養(yǎng)老保險模式和監(jiān)管模式,避免社會養(yǎng)老保險的決策失誤,是政府理應承擔的一項重要職責。第三,制定社會養(yǎng)老保險的法律、法規(guī),完善社會養(yǎng)老保險的制度構建,嚴格規(guī)范養(yǎng)老保險的建立、營運、監(jiān)管。第四,政府應當為養(yǎng)老保險的長期穩(wěn)定創(chuàng)造有利的內外部環(huán)境,以有利于養(yǎng)老保險的健康有序發(fā)展。

針對社會保險基金監(jiān)管中政府職責的定位的問題,我國社會保險基金監(jiān)管應遵循以下基本原則:一、堅持法律監(jiān)管和行政監(jiān)管并重的原則:政府監(jiān)管部門應當嚴格遵循社會保障法、養(yǎng)老保險法等,對養(yǎng)老保險費的征繳、基金投資營運與管理、養(yǎng)老金給付等實施法律監(jiān)管。二、堅持綜合監(jiān)管,協(xié)調發(fā)展、區(qū)別對待的原則:充分考慮養(yǎng)老保險的社會政策效應、財政經濟效應、政治效應,注重國家財政政策、金融政策的協(xié)調配合,注重保證養(yǎng)老保險計劃的近期、中期、長期穩(wěn)健發(fā)展。三、堅持安全第一、風險防范、注重保值增值的基金營運原則:社會保險基金營運必須把基金的安全營運原則放在首位,同時應注意尋求適合我國現(xiàn)階段國情的基金保值增值途徑,強調社會養(yǎng)老保險基金的適度經營原則。四、堅持質的控制和量的監(jiān)控相結合的原則:社會保險基金的監(jiān)管,應當首先強調質的控制,對于保證我國社會保險體系的健康有序發(fā)展具有十分重要的意義。在注重制度構建的同時,必須高度重視以人為本的接管原則。

目前我國社會保險基金管理方面面臨的問題主要有:一、社會保險的歷史債務沉重。由傳統(tǒng)的養(yǎng)老保險制度向新的養(yǎng)老保險制度過渡,出現(xiàn)歷史債務。二、社會保險基金收不抵支:1.籌資渠道不暢。政府尚無社會保障財政預算,國家對社會保險基金的支持,主要體現(xiàn)在允許社會保險費在稅前列支,以及當社會保險基金入不敷出時,由財政承諾保底。2.繳費人數(shù)萎縮,給付人數(shù)增長,職工負擔系數(shù)上升。3.企業(yè)繳費負擔沉重,不利于經濟發(fā)展。由于執(zhí)行較高的費率,許多企業(yè)特別是國有企業(yè),社會保險費的負擔沉重,既不利于經濟發(fā)展,也導致一些企業(yè)繳不起或不愿繳費。4.給付環(huán)節(jié)的不規(guī)范行為。社會保險基金支出環(huán)節(jié)缺乏統(tǒng)一的規(guī)范管理,不規(guī)范行為時有發(fā)生,加重了社會保險基金的危機。5.社會保險基金管理的立法滯后。我國雖已有《社會保險費征繳條例》,但對于基金管理的其他環(huán)節(jié)尚無比較全面而又權威的法規(guī),導致管制措施的遺漏、滯后、扭曲和失靈,使基金運行、基金組織機構及其行為、基金的監(jiān)督、信息披露乃至基金的信用擔保等一系列重要環(huán)節(jié)無章可循。三、社會保險基金的保值增值面臨困難,形成這―局面的原因主要是基金投資渠道不暢。四、社會保險基金統(tǒng)籌層次不高,基金管理的社會化程度較低,基金調劑范圍小,資金管理分散,有的地方目前仍是省級統(tǒng)籌,這就造成了地區(qū)間互相隱瞞、不利于企業(yè)公平競爭,削弱了社會保險基金的抗風險能力。

針對目前我國社會保險基金管理方面存在的問題,我們要采取相應的措施:一、注入國有資產,解決歷史債務。對于經濟結構和制度轉軌中的“老人”和“新人”歷史債務,基本上沒有作明確的特殊考慮,而在制度轉軌時社會保險基金管理機構應處理好“老”“中”“新”這三代的關系,而國有資產也應作為償付歷史債務的資金來源。二、做實個人賬戶,建立基金積累。政府提出繼續(xù)實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結合的基本養(yǎng)老保險,同時對原有制度進行調整創(chuàng)新:縮小個人帳戶規(guī)模,把個人賬戶做實。實行社會統(tǒng)籌基金與個人賬戶基金分開管理。三、擴大覆蓋范圍,建立統(tǒng)一制度。擴大社會保險覆蓋面,實行城鎮(zhèn)職工社會保險全覆蓋,是社會保障制度本身的需要,也是維護社會成員基本人權的需要,有利于社會保險基金的積累,也有利于提高社會保險基金的支付能力,還可以降低繳費的費率,因此必須花大力氣擴充基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險。四、提高統(tǒng)籌層次,實行社會化管理。要創(chuàng)造條件逐步提高統(tǒng)籌層次,實行省級調劑基金制度,爭取實行省級統(tǒng)籌,到條件允許時,實現(xiàn)某些項目在一定程度上的全國統(tǒng)籌。五、規(guī)范基金制度,加強基金監(jiān)管。社會保險基金管理是社會保險制度的核心,其行為必須是規(guī)范的,因此需要強有力的法律保障,需要加快社會保險基金管理立法研究,特別是關于社會保險基金營運與投資的立法應適時出臺。

綜上,在世界經濟高速發(fā)展的大環(huán)境下,針對我國的具體國情,社會環(huán)境的穩(wěn)定是經濟與綜合國力發(fā)展的重要保障,而社會保險基金的發(fā)展又作為社會保障事業(yè)發(fā)展的中堅力量,是不容忽視的。因此,我們要加大社會保險基金監(jiān)管的規(guī)范化運行,使其更有利的保障社會的穩(wěn)步發(fā)展。

參考文獻:

[1]丁康.完善社會保險基金監(jiān)管制度的幾點思考.社會保障研究.2010(03).

[2]田濤利.加強社會保險基金管理之我見.天津社會保險.2010(03).

第2篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題范文

關鍵詞：醫(yī)療保險基金監(jiān)管；對策；監(jiān)管現(xiàn)狀

最近幾年隨著國內醫(yī)療保障事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)保基金的資金規(guī)模不斷擴大，在其迅速擴張的背后卻隱藏著諸多問題，如欺詐騙保、問題等等。完善的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系是規(guī)范醫(yī)療保險基金穩(wěn)定健康運行的重要保證。

一、我國醫(yī)療保險基金監(jiān)管現(xiàn)狀分析

（一）醫(yī)療保險基金監(jiān)管缺乏健全完善的法律法規(guī)體系。健全的法律法規(guī)體系是規(guī)范醫(yī)?；疬\行和監(jiān)管的重要基礎。我國在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的立法相對比較落后、立法層級較低，存在監(jiān)管范圍窄和執(zhí)法裁量不統(tǒng)一的問題。缺乏完善的監(jiān)管法律法規(guī)體系和具體的監(jiān)管制度使得監(jiān)管部門在監(jiān)管工作中無法可依，缺乏有力的依托，對違法者來說，其違規(guī)違法成本較低，對其缺乏足夠的震懾力；

（二）缺乏高效完善和健全的監(jiān)管組織機構。完善健全的監(jiān)管組織機構是實施醫(yī)保基金運行監(jiān)管的主體，我國對醫(yī)?；鸬倪\行管理起步較晚，目前尚未獨立于社會保險的大體系。因此在醫(yī)?；疬\行監(jiān)管的職責分工和權限界定方面尚無明確的制度規(guī)定。這樣既不利于國家和社會對醫(yī)療保險基金運行的監(jiān)督管理，也無法實現(xiàn)醫(yī)?；鸬膶I(yè)化發(fā)展；

（三）醫(yī)?；疬\行監(jiān)管分散進行，監(jiān)管呈現(xiàn)“碎片化”監(jiān)管模式。醫(yī)?；疬\行中央監(jiān)管機構和地方監(jiān)管機構的分割以及社會監(jiān)管主體的分割造成醫(yī)?；疬\行監(jiān)管呈現(xiàn)“碎片化”特點。中央及地方政府在醫(yī)?；鸬恼骼U、監(jiān)督、發(fā)放方面具有較大的影響力，導致醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)濫用、挪用和盜用現(xiàn)象。另一方面，地方監(jiān)管主體眾多，造成監(jiān)督工作出現(xiàn)重疊或者交叉的問題，且各監(jiān)管主體之間由于缺乏明確的分工和職責劃分，相關管理制度之間容易出現(xiàn)矛盾，缺乏宏觀的協(xié)調和平衡機制。

二、基于國外先進監(jiān)管經驗的醫(yī)?；鸨O(jiān)管完善對策分析

相比之下，國外一些發(fā)達國家的醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展較早，醫(yī)保基金的監(jiān)管工作和監(jiān)管制度相對比較完善和成熟。如德國為了抑制藥費暴漲，一方面通過立法機構制定了藥品的參考定價制度和藥費的分擔制度、支付限額制度等一系列醫(yī)保藥費控制制度；另一方面，通過政府和社會組織合作，在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中主要以行業(yè)管理為主，政府主要負責政策、規(guī)劃的制定和監(jiān)督執(zhí)行，社會管理組織在醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中發(fā)揮著重要的作用。美國則采用DRG醫(yī)保支付方式，建立了不同病種的付費標準，實現(xiàn)了醫(yī)保基金使用的標準化管理。DRG制度使醫(yī)院失去了收費和定價的自，很大程度上限制了醫(yī)院提供過度醫(yī)療服務造成醫(yī)?；馂E用的現(xiàn)象。

根據(jù)國外部分發(fā)達國家在醫(yī)?；疬\行監(jiān)督管理中的經驗和啟示，我國在完善醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理方面應重點從以下幾個方面展開：（1）不斷完善藥品定價以及支付限額制度，引入適當?shù)母偁帣C制抑制藥品壟斷。在醫(yī)療保險體制改革中應注意平衡醫(yī)院、藥企以及政府、患者之間的利益關系。同時，政府監(jiān)管部門可以適當考慮和行業(yè)管理組織之間的合作，建立和完善公眾參與機制以發(fā)揮行業(yè)組織和社會公眾的監(jiān)管職能，推動整個醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展。（2）國內醫(yī)保就醫(yī)收費中仍采用的是按照服務收費的方式，這是造成醫(yī)院提供過度醫(yī)療服務和醫(yī)?；馂E用的直接原因，鑒于此可參考美國DRG支付方式，通過制定合理的定價標準和服務標準，從根本上改革醫(yī)院的收入方式，使其按照規(guī)范和標準收費。DRG支付方式的實施是一個復雜的系統(tǒng)工程，操作難度較大且需要完善的配套保證體系，目前國內部分地區(qū)醫(yī)院和管理部門已經開始開展試點試驗。（3）立足我國國情，建立符合國情特點的醫(yī)保基金治理機構，打造綜合素質一流的監(jiān)管隊伍進行醫(yī)療保險基金監(jiān)管制度改革必須立足我國國情，結合國情建立科學健全的醫(yī)?；鹬卫頇C構，同時將醫(yī)?；鸱浅Ｒ?guī)專項檢查常態(tài)化。在醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍建設方面，應注重監(jiān)管人員的素質培養(yǎng)和專業(yè)知識培訓，打造一批同時具備醫(yī)學、經濟以及法律等綜合性知識的復合型人才。在人才結構上也應注意考慮社會不同階層和不同力量的參與，并形成制度，既能夠充分表達民意，了解人民群眾對醫(yī)保政策的態(tài)度，又能夠在一定程度上保證監(jiān)管工作的公正公平。

第3篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題范文

【關鍵詞】醫(yī)院 醫(yī)?；?監(jiān)管

一、規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保基金使用的現(xiàn)實意義

醫(yī)療保險起源于西歐，是指為補償疾病帶來的相關醫(yī)療費用的一種保險，其職能主要有風險轉移和補償轉移。醫(yī)?；鹗侵赣舍t(yī)療保險經辦機構向單位和個人籌資，用于職工疾病醫(yī)療保險的專項基金。進一步加強醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾?，對于保障職工基本醫(yī)療、實現(xiàn)醫(yī)院的健康發(fā)展，具有十分重大的現(xiàn)實意義。

（一）有利于基金安全使用

目前我國醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂么嬖诓簧賳栴}，各種占用醫(yī)?；鸬男袨閷医恢?。這充分表明，部分醫(yī)院為了追求利潤最大化，將醫(yī)保消費當作簡單的程序化問題，缺乏對實際問題的分析研究，更沒有考慮醫(yī)保局的利益。在此情況下，醫(yī)院醫(yī)?；鸬淖饔貌荒艿玫匠浞职l(fā)揮，導致了濫用高價藥、全面檢查、小病大養(yǎng)、購買食品和保養(yǎng)品等現(xiàn)象。加強醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾?，能夠控制各種不合理現(xiàn)象，有效約束醫(yī)保定點消費醫(yī)院，杜絕醫(yī)保費用的浪費和過大增長，有利于醫(yī)?；鸬陌踩褂?。

（二）有利于為病人提供更優(yōu)質服務

當前部分醫(yī)院要求患者用現(xiàn)金結算住院費用，而后再到醫(yī)保中心報銷。這種行為，不僅增加了患者的經濟壓力，而且如果患者未能及時結算醫(yī)療費用，則會虛增當期醫(yī)?；鹩囝~，有損于基金的健康運行。加強醫(yī)院醫(yī)保基金管理，能夠恰當處理現(xiàn)金結余問題，確?，F(xiàn)金墊付遵循一定的比例，通過對大額醫(yī)保費用的報銷來減輕患者的經濟壓力，以確保更多人獲得醫(yī)保利益。

二、當前我國醫(yī)院醫(yī)保基金使用的現(xiàn)狀分析

（一）部分醫(yī)院醫(yī)保基金不夠用

由于參保人數(shù)較低，使得醫(yī)院醫(yī)?；鸷苡邢?。而不合理檢查、用藥以及治療，增加了患者的負擔，導致了醫(yī)?；鸬睦速M。這就使得醫(yī)院醫(yī)保基金的使用超出總額控制范圍，原因在于過高的醫(yī)療消費得不到有效遏制。集中表現(xiàn)為：高檔藥品和輔助藥品過度使用，貴重藥品不分大病小病均大量使用；一次性醫(yī)用材料的類別、價格、使用范圍明顯增長，檔次也在不斷提高。

（二）醫(yī)院醫(yī)保基金流失較為嚴重

我國醫(yī)療保障制度改革的繼續(xù)深入，對醫(yī)院醫(yī)?；鸬氖褂锰岢隽诵碌囊?，即初步實現(xiàn)全面醫(yī)保目標。但是，當前醫(yī)院醫(yī)?；鸢踩褂玫娜蝿崭訃谰?。一是少數(shù)定點醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定的意識薄弱，醫(yī)保規(guī)定不能落到實處、起到有效作用；二是參保人員維護醫(yī)?；鸢踩囊庾R欠缺，很少有人主動維護自己的合法醫(yī)保權益；三是部分不法分子串通醫(yī)生違反醫(yī)保規(guī)定，濫用藥和檢查的問題時有發(fā)生，串通參保人員倒賣醫(yī)?？ǖ染歪t(yī)憑證，使得大量醫(yī)?；鹆魇?。

（三）財政補貼到位率偏低

當前，地方財政每年安排在醫(yī)院醫(yī)保資金的預算偏低，而且僅有的財政補貼也不能完全按時撥給醫(yī)院。目前，醫(yī)院醫(yī)保資金個人賬戶按工資總額2%征收，財政補貼1%。但是，少部分地方財政補貼仍達不到標準，或者只口頭許諾卻不能到位，而居民醫(yī)保大病報銷（含自負）最高限額僅十二萬元。嚴重挫傷了個人、職工繳納醫(yī)保資金的積極性。醫(yī)保雖然解決了部分患者的就醫(yī)問題，但是也存在一些家庭因看病變得一貧如洗，“看病難”在一定程度上成為了當今社會比較突出的問題。

三、提升醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂盟降穆窂竭x擇

（一）改進醫(yī)院內部醫(yī)?；鸸芾?/p>

目前醫(yī)院醫(yī)?；鹑狈τ行Ч芾恚沟冕t(yī)?；鹗褂锰幱跓o序狀態(tài)，甚至被挪作他用，衍生了腐敗現(xiàn)象。一是醫(yī)院內部要主抓常態(tài)化管理，強化醫(yī)?；鹗褂萌粘９芾?，從源頭上遏制醫(yī)?；鸨徽加?、挪用現(xiàn)象；二是嚴格遵循“五查五核實”原則，定期對醫(yī)院開展全面整治行動，加大對違規(guī)科室和人員的處罰力度；三是院長要負起責任，加強醫(yī)院內部醫(yī)?；疬`規(guī)使用問責，明確醫(yī)?；鹗褂秘熑稳?，加大對違規(guī)報銷費用科室和個人的責任追究力度；四是加強宣傳力度，提高醫(yī)生、患者的醫(yī)?；鸢踩庾R，使之內化為自覺行動。

（二）加強醫(yī)院內部對醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管

布蘭狄西曾指出：“陽光是最好的防腐劑，燈泡是最有效的警察?！睘榱耸贯t(yī)院醫(yī)保基金安全使用，要讓其在陽光下運行。一是醫(yī)院要設立專門的醫(yī)療保險科室，有效控制醫(yī)療費用，定期公布醫(yī)保資金使用情況，積極主動接受社會輿論監(jiān)督；二是引導醫(yī)院完善內部治理結構，建立一套符合醫(yī)院實際、科學合理的醫(yī)?；鸨O(jiān)管評價體系，切實提高自律性，主動規(guī)范醫(yī)療服務行為；三是構建主管部門、財政和審計部門聯(lián)動機制，杜絕違規(guī)報銷費用現(xiàn)象的發(fā)生。

（三）提高醫(yī)院醫(yī)?；鸩块T服務水平

首先，要進一步加強醫(yī)院醫(yī)?；鸩块T的建設，不斷充實有經驗的業(yè)務人員，選進一批懂醫(yī)學、財務、計算機等知識的人才，為醫(yī)保基金部門開展工作提供保障；其次，定點醫(yī)療機構要進一步改善醫(yī)療服務水平，辦好病人放心醫(yī)院，努力創(chuàng)建良好醫(yī)保環(huán)境；再次，醫(yī)院醫(yī)保部門要著力維護弱勢病人利益，緩解日漸升溫的醫(yī)患矛盾。我國正處于全面建成小康社會的關鍵時期，醫(yī)療保險改革不斷深入，這對醫(yī)院維護參保人員的權益工作提出了新的挑戰(zhàn)。要不斷完善醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂孟嚓P制度、規(guī)定，更加注重對老人、下崗職工、農民等貧困群體的照顧，并給予政策傾斜，確保其能順利就醫(yī)。

參考文獻

第4篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題范文

【關鍵詞】城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金；風險防控；策略

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金是我國為提高職工醫(yī)療水平，幫助職工進行醫(yī)療救助，而設立的基金，目的在于不斷改善我國人民的社會福利水平。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金包括社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分資金，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的使用過程中，由于管理和監(jiān)督等方面的薄弱環(huán)節(jié)，一些人員運用制度的不健全，套取甚至騙取醫(yī)保資金，使得醫(yī)保資金難以用到實處，造成較差的影響。這其中，醫(yī)院等醫(yī)療機構應加強改進，逐步規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?，實現(xiàn)?？顚Ｓ茫岣叱擎?zhèn)職工醫(yī)療保險基金使用效率。

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風險防控的必要性分析

1.有利于提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金使用效率

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金是我國重點建設的社會基金，通過將社會在職職工及其所屬單位的資金按照一定比例集中起來，為患病群眾提供醫(yī)療報銷服務，減輕老百姓的醫(yī)療資金壓力，在社會的服務功能提升方面產生了較為深遠的意義。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的社會統(tǒng)籌部分和個人賬戶部分，分工明確合理，在醫(yī)院和患者的利益方面促進平衡。加強城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風險防控，主要在于規(guī)范基金的使用，將基金用于真正需要的地方，對于基金的使用效率提升起到促進作用。

2.有利于保護城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金當事人利益

在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的使用中，我國存在一些不法人群，應用監(jiān)督監(jiān)管的不足，聯(lián)合醫(yī)療機構進行串通，達到套取醫(yī)保基金的目的。在國家審計過程中，很多問題已被發(fā)現(xiàn)并處理，不少患者由于用錯了腦筋，以虛假信息和虛假材料，得到了醫(yī)?；鹬С?，使得城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金沒有用到應有的地方，造成套取城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的當事人受到法律的制裁。因此，加強城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風險防控對于保護醫(yī)保基金當事人的利益將起到較大的保障作用。

3.有利于提高醫(yī)院醫(yī)療機構管理服務水平

在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的不法使用案例中，往往都有醫(yī)療機構的因素幫助患者進行醫(yī)?；鸬奶兹?。有的醫(yī)院在為病患看病過程中，為醫(yī)療指標的任務完成而提出套取醫(yī)?；鸬囊?；有的在醫(yī)療收費過程中，調換或重復使用材料，使得城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的使用出現(xiàn)較大問題。因此，加強醫(yī)院等醫(yī)療機構的管理水平提升，是提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金使用到位，且合法合理的重要保障。

二、醫(yī)院在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理中存在的主要問題

1.醫(yī)院在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理機制建設方面較為薄弱

一是醫(yī)院在住院管理方面管理較為薄弱，很多醫(yī)院要靠關系找住院床位，目的在于能夠得到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的報銷資金，一些感冒發(fā)燒的常見病，占據(jù)著床位，使得醫(yī)療資源得不到有效利用。二是醫(yī)院在醫(yī)療費用的確認方面缺少內部控制，一些醫(yī)院在材料使用與醫(yī)療費用明細稽核方面，沒有建立內控措施，使得醫(yī)院獲得不應得的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收入，造成醫(yī)?；鹄速M。三是醫(yī)院對住院人員的檢查不到位，沒有實時監(jiān)督，使得住院的人群管理松散，存在較大疏漏。

2.醫(yī)院對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金使用檢查不到位

一是對藥品的管理不到位，有的醫(yī)院在藥品開具方面管理較為粗放，醫(yī)生開具的藥品和病患實際拿到的藥品不符，開具的是醫(yī)保范圍內藥品，而拿到的醫(yī)保范圍外的藥品，使得醫(yī)?；鹆魇?。二是醫(yī)院設立的附屬商店，在銷售物品中，允許病患刷醫(yī)?？ㄟM行結費，而銷售的物品為非醫(yī)保范圍內藥品，幫助個人在消費中套取醫(yī)?；?。三是有的醫(yī)院在醫(yī)療費用和藥品加成方面違規(guī)收費與加價，使得醫(yī)保報銷資金上升，套取了醫(yī)保基金。

3.醫(yī)院對跨省醫(yī)保報銷和住院管理較為薄弱

一是大多數(shù)省份雖已實行省內醫(yī)保異地就醫(yī)直接結算，但其覆蓋的醫(yī)療機構還不多，一些不法分子正是利用制度中的漏洞，通過虛假異地發(fā)票騙取醫(yī)?；?。二是通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險基金。三是將自費美容服務項目串換成醫(yī)保結算診療項目，違規(guī)套取職工醫(yī)?；?，這些行為都在醫(yī)院醫(yī)療服務中屢見不鮮，由于醫(yī)院的管理不到位，造成了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的大量損失。

三、加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風險防控的主要策略

1.不斷加強醫(yī)院管理與醫(yī)保監(jiān)管

一是醫(yī)院加強基礎管理，在醫(yī)療住院管理、醫(yī)療費用結算、醫(yī)療藥品檢查等方面建立制度體系，明確崗位設置與職責。二是加強醫(yī)院內部控制管理，梳理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金涉及的流程風險點，建立控制活動，防范風險。三是加強醫(yī)保監(jiān)督機制建設，補充醫(yī)保機構人員，對醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理實施監(jiān)督，確保醫(yī)院的管理合法合規(guī)。

2.不斷加強跨省醫(yī)療費用報銷管理

一是異地就醫(yī)即時結報盡快在全國范圍內實現(xiàn)，經辦機構要對異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費用票據(jù)進行核實。二是提高對定點機構的全周期管理，注重對定點機構的事前審批，加強對定點機構的事中和事后監(jiān)管到位，及時識別定點醫(yī)療機構的套取醫(yī)保基金行為。三是豐富管理手段，建立異地醫(yī)院結算機構組織，互通信息，共享服務，提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金使用效率。

第5篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題范文

一、領導高度重視，迅速貫徹部署

X月X日縣醫(yī)保局召開黨組會議，通報學習了XX市醫(yī)療保障局《關于開展定點醫(yī)療機構違規(guī)問題專項排查的工作方案》，成立了以局長為組長的工作專班，決定自X月X日起對全縣定點醫(yī)療機構進行全覆蓋排查。X月X日再次召開黨組會議，傳達了國家醫(yī)療保障局辦公室、國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于開展定點醫(yī)療機構專項治理“回頭看”的通知文件精神和省季書記XX、國家醫(yī)療保障局局長XX等領導的批示精神以及省醫(yī)保局局長XX在全省定點醫(yī)療機構專項治理“回頭看”工作視頻會議上的講話。X月X日下午，縣政府分管領導召開全縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會議，會議討論通過了《XX縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議制度》、《XX縣開展定點醫(yī)療機構違規(guī)問題專項排查工作方案》，會議要求專項排查工作專班力量要再加強，抽調紀委監(jiān)委、公安、市監(jiān)、衛(wèi)健等部門業(yè)務骨干充實到工作專班，并對專項排查工作提出了具體要求。X月X日縣政府辦擬定《關于建立XX縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議制度》，XX月XX日制定并印發(fā)了關于《XX縣開展定點醫(yī)療機構違規(guī)問題專項排查工作方案》的通知。

通過開展專項排查行動，縣醫(yī)保局領導在縣內定點醫(yī)療機構現(xiàn)場開展了醫(yī)保騙保案件警示教育學習，針對2017年安徽中醫(yī)藥大學三附院騙保事件、2018年沈陽涉嫌騙保事件、2020年太和騙保案為警示教育案例，以案說法，強調協(xié)議醫(yī)療服務機構要高度重視，進一步強化責任意識，騙保事件性質惡劣、手段猖狂，產生了極壞的影響，暴露出醫(yī)保基金監(jiān)管工作還存在不少短板。為切實加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提高基金管理使用效能，履行普法執(zhí)法宣傳教育職責，強化預防警示，督促“兩定”協(xié)議醫(yī)療服務機構加強自我約束。對醫(yī)院涉嫌騙保的行為進行了分析，同時講解宣傳了醫(yī)保相關政策法規(guī)，對醫(yī)保業(yè)務知識進行了現(xiàn)場培訓。二、全員行動，集中時間、集中力量，確保本次排查成效X月X日至今，XX縣醫(yī)保局聯(lián)合紀委監(jiān)委、公安、衛(wèi)健、市監(jiān)等部門，通過醫(yī)保智能審核、智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，篩查縣內X家定點醫(yī)療機構X年度疑似違規(guī)的住院結算數(shù)據(jù)，對縣內X家公立定點醫(yī)療機構，X家民營定點醫(yī)療機構進行了現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調查，排查中未發(fā)現(xiàn)誘導住院、虛假住院問題。

通過開展專項排查行動，規(guī)范了定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為，維護了參保人員的利益，形成強有力震懾效應，提高了醫(yī)保基金的使用效率，切實維護了醫(yī)?；鸢踩\行。

第6篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題范文

關鍵詞：醫(yī)療保險基金；內部控制制度；內部控制理論

當前，全面深化醫(yī)療保障制度成了經濟新常態(tài)背景的必然要求，醫(yī)療保險基金面臨著資金籌措困難、繳費能力不足等問題，醫(yī)療保險平衡性不穩(wěn)定，保障問題日益突出。隨著醫(yī)療保險制度的縱向發(fā)展，醫(yī)療保險基金管理難度直線上升，對相關內部控制制度的要求也逐漸提高。文章對醫(yī)療保險基金內部控制制度策略進行研究，以健全全民醫(yī)療保障體系，進一步推動新醫(yī)療改革進程，為同行業(yè)其他事業(yè)單位提供參考。

1內部控制理論概述

內部控制理論最早出現(xiàn)在1936年的美國注冊會計師協(xié)會上，目的是保證資產安全和賬簿記錄的準確性。1992年《內部控制—整合框架》的出現(xiàn)意味著內部控制整體框架基本形成。針對醫(yī)療保險基金的內部控制在國際上建設較早，我國醫(yī)療保險制度的主要任務是普及基本醫(yī)療保障，構建先進的，符合個人、財政及社會變化的醫(yī)療保障制度。醫(yī)療保險基金的籌集和使用必須保證動態(tài)平衡，但其中的制衡點很難找到，內部控制可以利用多方利益訴求，將醫(yī)療保險基金的控制與自身相結合，提升其平衡和共濟能力，保證醫(yī)保機制順利運轉[1]。

2醫(yī)療保險基金內部控制制度存在的問題

2.1醫(yī)療保險基金存在一定的監(jiān)管風險

（1）醫(yī)療保障服務中心工作量大、面廣，管理基數(shù)大，很難保證日常監(jiān)管工作面面俱到，同時其監(jiān)管手段較為落后，基本上都是在事后才發(fā)現(xiàn)問題，尚未形成網絡全程監(jiān)控局面，信息化、網絡化及智能化水平低下。（2）目前，雖然基本醫(yī)療保險覆蓋面正在逐步拓寬，但是非公經濟參保擴展依舊較為困難，部分參保單位并未按照要求為職工購買社會保險，瞞報、漏報行為依舊存在，僅依靠人社部門難以執(zhí)行到位，由此可能產生各種勞動糾紛，難以保障公民的參保權益。（3）為了獲得更大的利益，一些醫(yī)務人員在診斷過程中存在超過患者實際需求的治療行為，甚至出現(xiàn)非參保人員使用參保人員醫(yī)療卡的現(xiàn)象，極大地造成了醫(yī)療保險基金的流失。僅靠醫(yī)保部門監(jiān)管，并不能杜絕這些情況，存在很大的監(jiān)管風險。

2.2醫(yī)療機構內部控制機制不健全，易誘發(fā)管理問題

很多企事業(yè)單位受上級部門剛性約束，對內部控制尚未形成深度認識，導致內部控制工作始終停留在初創(chuàng)建設階段，認為只要不出事，內部運行良好，就是內部控制做得好。導致其將內部控制組織結構、控制制度當作可有可無的存在，內部控制機制不健全，很多內部人員的醫(yī)療保險管理意識較弱，管理不到位，甚至出現(xiàn)違規(guī)操作，主要是因為其工作量與人力配置之間的矛盾、有限服務能力和無限服務對象之間的矛盾等。這些都增加了工作人員的工作壓力，長此以往勢必引起職責糾紛，導致內部控制管理失控[2]。

2.3醫(yī)療機構內部相關管理人才匱乏

（1）部分人員并非醫(yī)療專業(yè)或財務管理專業(yè)畢業(yè)，即使后續(xù)參與了相關的技能培訓和專業(yè)培訓，但由于基礎知識不扎實，效果并不明顯。（2）醫(yī)療保險基金的內控管理創(chuàng)新性較差。內部控制是一種新型管理模式，諸多事業(yè)單位從2014年左右才開始慢慢引入內部控制概念，缺少建設經驗，同時事業(yè)單位的職工在長期工作中已經形成了固態(tài)的工作思維和工作模式，對這種新型概念的接受存在一定抵觸心理，導致其創(chuàng)新力較差，跟不上新時期醫(yī)療保險基金事業(yè)發(fā)展的變化。

3醫(yī)療保險基金內部控制的策略

3.1加大醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度

要想構建科學的醫(yī)療保險基金內部控制制度，強化醫(yī)療保險基金管理工作，就要加大對相關醫(yī)療事業(yè)單位的監(jiān)管力度，通過上級部門監(jiān)管、網絡線上監(jiān)管及審計、社會監(jiān)督等形式，致力于形成全過程、全系統(tǒng)的監(jiān)管模式。（1）加大線下機構服務行為監(jiān)督力度。以醫(yī)療保險基金為出發(fā)點，規(guī)范定點醫(yī)療機構的服務行為，嚴厲打擊冒名使用醫(yī)療保險基金等欺詐行為。（2）形成社會共同監(jiān)督機制。僅靠醫(yī)療單位的職工加以監(jiān)督遠遠不夠，必須要求相關部門和公眾的參與。一方面，可加強與公安機關、藥品監(jiān)察局、審計部門等的聯(lián)系，發(fā)揮部門聯(lián)動作用，形成監(jiān)管合力，開展專項清理行動，為內部控制制度建設提供透明、干凈的內部氛圍；另一方面，可與第三方保險公司合作，借助其力量進行三方監(jiān)管，確保社會監(jiān)督渠道暢通無阻，打好內部控制制度建設的基礎。

3.2完善內部管理組織架構

科學的內部控制組織架構是保證內部控制制度正常運轉的關鍵，具體可從組織架構和規(guī)章制度方面入手。（1）構建權責分明的組織層次，秉持不相容崗位相分離的原則，進一步細化崗位職責，排查各節(jié)點風險，同時進行自查、互查、上下級檢查，結合法律法規(guī)深入分析組織架構在層層流轉的工作內容中存在的問題，并加以解決[3]。（2）把握醫(yī)療保險基金審計關卡，發(fā)揮內外審計作用，以專項審計為契機，強化醫(yī)療單位的審計工作，尤其注意保證審計的獨立性和客觀性，及時發(fā)現(xiàn)問題，并責令整改。（3）建立健全內控相關規(guī)章制度，以系統(tǒng)性、制衡性、科學性為基本原則，做好政策解讀工作，深入分析醫(yī)療保險基金內部控制的實際需求，構建相關規(guī)章制度，如醫(yī)療保險基金征繳程序、醫(yī)療保險基金會計管理制度、醫(yī)療保險基金內部控制崗位管理制度、醫(yī)療保險基金信息安全管理制度等，逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險基金內部控制的規(guī)范化、標準化管理，使其內部控制制度真正發(fā)揮作用。

3.3利用績效考核強化基金管理

大多數(shù)事業(yè)單位績效考核主要針對重點項目、重點業(yè)務及職工對既有標準的完成情況，不符合當下內部控制的管理需求。因此，醫(yī)療單位必須將預算管理和收支管理納入績效考核，以評價職工的醫(yī)療保險基金管理工作。（1）豐富相關預算績效管理內容，明確預算績效管理指標，細化預算編制內容，強化預算執(zhí)行監(jiān)控，做好預算分析總結，使預算完成有評價，評價結果與個人績效掛鉤，提升資金使用效率，端正職工態(tài)度，保證管理效率。其中，尤其要注重預算績效目標的設置，保證其既能順利實現(xiàn)，又能發(fā)揮個人最大價值，具有一定操作意義，這也將作為下一年度預算編制的重要依據(jù)[4]。（2）規(guī)范醫(yī)療保險基金收支業(yè)務績效管理，加快收支風險機制建設，將醫(yī)療保險基金的收支情況與職工個人績效掛鉤，提高其重視程度。針對收入管理中基金籌集不到位及補貼不能及時到賬的問題，醫(yī)療單位可建立稽查機制，將資金落地效率與績效考核相結合，加快資金流轉。針對部分騙保、套用醫(yī)療保險基金及會計核算錯誤導致的責任回溯不到位問題，單位可加大監(jiān)管力度，通過線上監(jiān)控和線下監(jiān)控結合的方式加以遏制，同時加大對相關職工的培訓力度，提高其專業(yè)水平，保證基本財務信息安全[5]。

3.4搭建醫(yī)保信息系統(tǒng)

信息化時代，醫(yī)療保險基金內部控制與信息化的結合是大勢所趨，監(jiān)督、績效考核等都需要信息化技術的幫助。雖然目前醫(yī)療單位的工作量逐漸趨于飽和，但是工作效率的提升依舊較緩，這就要求醫(yī)療單位創(chuàng)新內控管理模式，努力跟上現(xiàn)代經濟格局的變化。（1）搭建醫(yī)保信息系統(tǒng)，加大內部控制信息化的人力、物力及財力投資力度，保證醫(yī)保信息系統(tǒng)涵蓋醫(yī)療保險基金政策、基本業(yè)務等，設置系統(tǒng)標準參數(shù)，避免錯誤賦權，同時構建剛性復核機制，保證資金的安全流轉和透明度，逐步形成智慧醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)[6]。（2）強化企業(yè)內部溝通系統(tǒng)建設。由于工作性質不同，部門存在一定溝通壁壘，再加上各自為政工作模式成為固態(tài)，久而久之，部門之間便不愿交換信息，這不利于醫(yī)療保險基金內控制度建設，因此單位可在保證工作任務完成的基礎上，統(tǒng)一部門溝通系統(tǒng)和數(shù)據(jù)標準，或拓寬不同系統(tǒng)間的渠道，實現(xiàn)數(shù)據(jù)無差別傳輸[7-8]。

4結束語

當前，我國的醫(yī)療改革工作取得了顯著成效。醫(yī)療保險基金內部控制制度的建設不僅是提升其內部管理質量和工作效率的關鍵做法，更是其適應現(xiàn)代經濟社會、踐行國家政策的必然措施。2021年，經濟下行壓力明顯波及了醫(yī)療事業(yè)單位，醫(yī)療保險基金籌集難度不斷加大，再加上人口老齡化加劇，利用內部控制強化醫(yī)療保險基金管理勢在必行。

參考文獻

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第7篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題范文

醫(yī)療保險基金的資本化運營是指社會醫(yī)療保險基金管理機構或受其委托的機構,用社會醫(yī)療保險基金購買特定的金融資產或實際資產,以使社會醫(yī)療保險機構能在一定時期獲得適當預期收益的資金運營行為。其效果直接關系到社會醫(yī)療保險制度能否正常運行,關系到能否實現(xiàn)社會醫(yī)療保險的政策目標。醫(yī)保基金投資運營可以抵御通貨膨脹的影響;可以補充社會醫(yī)療保險基金的來源不足;可以減輕企業(yè)(雇主)、被保險人、政府的負擔;可以直接支援經濟建設,提高醫(yī)療保險在國民經濟中的地位。社會醫(yī)療保險基金的營運能對醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展起到巨大的推動作用。目前,我國政府對醫(yī)療保險資金投資的嚴格管制是與我國資本市場發(fā)育程度低、投資渠道少、實業(yè)投資風險大、營運監(jiān)管手段落后以及風險防范能力弱的現(xiàn)狀相適應的,是不得已而為之。

二、我國現(xiàn)行社會醫(yī)療保險基金運營存在的問題

1.我國社會醫(yī)?；疬\營處于高風險狀態(tài)

2000年第五次人口普查數(shù)字顯示,我國人口總數(shù)已經突破13億,人口中位數(shù)為32歲,65歲以上人口達到8811萬,占總人口的6.96%。依照國際人口年齡的標準,中國已進入了老齡化國家的行列。

目前,我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的繳費政策是按在職職工工資總額的一定比例籌集,退休人員單位和個人均不繳納基本醫(yī)療保險費,退休人員享受醫(yī)保的最高待遇。也就是說籌資總額的增長速度只能與在職職工工資總額的增長速度同步。隨著人口老齡化的趨勢,退休人員比例增大,這勢必造成人均繳費下降,人均支付額上升,進而影響到整個統(tǒng)籌基金的收支平衡。我國社會醫(yī)療保險基金結余,也就成了真正意義上的“假性結余”。參保人員年齡比例已經失衡,我國社會醫(yī)療保險運營環(huán)境讓人堪憂。

2.醫(yī)?；鹇毮苋笔?/p>

隨著醫(yī)療保險的覆蓋面在不斷擴大,醫(yī)保基金的籌集得以保證,醫(yī)療保險的互助公濟性發(fā)揮了應有的作用。但醫(yī)療保險水平還有待提高,統(tǒng)籌基金支付的最高限額及起付標準,加重了參保人員的個人負擔。根據(jù)調查,截至2009年底,市級統(tǒng)籌的個人負擔比例大約在住院總費用的30%左右。而縣級統(tǒng)籌的個人負擔要達40%多。我國社會醫(yī)療保險所分擔的大額醫(yī)療給付是在補充醫(yī)療保險中體現(xiàn)的。而補充醫(yī)療保險卻設定了給付的封頂線。從1993年—2010年我國人均衛(wèi)生健康支出10年已是93年的80余倍,很多大型的企事業(yè)單位不僅負擔著超過公費醫(yī)療的醫(yī)療保險費用支出額,而且其員工享受的待遇也不及公費醫(yī)療的待遇。有些事業(yè)單位只有創(chuàng)建醫(yī)療福利基金來負擔員工的醫(yī)療支出負擔。按照“假性結余”理論分析。我國的社會醫(yī)療保險制度依然不會提高給付比例,讓國民得到基本醫(yī)療保障的目標將很難落實。

3.醫(yī)?；疬\營模式過于單一

目前,我國政府對醫(yī)療保險基金運營方式單一和保守與我國資本市場發(fā)育程度低、投資渠道少、實業(yè)投資風險大、營運監(jiān)管手段落后以及風險防范能力弱的現(xiàn)狀相適應的,是不得已而為之。但是醫(yī)保資金實行基金制后,面臨著基金貶值的威脅,如果不能保證醫(yī)?；鹪趦Υ嫫陂g保值和增值,則在面對老齡化問題所帶來的醫(yī)療保險支付時,將陷入支付危機。如何在保證安全的前提下,使基金保值,我國還缺少這樣的運營概念及合理的運營模式。

由于社會醫(yī)療保險由政府主導,這種高風險環(huán)境下的基金管理,如沒有一個合理的渠道使其保值增值分散風險,那么社會醫(yī)療保險的收支平衡將會面臨巨大的挑戰(zhàn)。

三、醫(yī)?；鹳Y本化運營模式構想

1.資本化運營的原則

任何投資都要兼顧收益性、安全性和流動性的原則,只不過投資要求不同,二者的優(yōu)先次序有所不同。進取型的投資者將收益性放在首位,一些點石成金的投資大師如沃倫·巴菲特、彼德·林奇等莫不是以追求收益的最大化為目標,在資本市場創(chuàng)造出財富神話。而企業(yè)在經營過程中暫時閑置的資金為了謀求利潤最大化,往往短期投資資本市場,此時的流動性就占據(jù)了首位。醫(yī)?；鸬纳鐣Ｕ瞎δ軟Q定了其投資原則的排列順序是:安全性、收益性、流動性,即在保證基金安全的基礎上提高基金的收益率,同時保證其流動性需要。

(1)安全性原則。醫(yī)保基金投資的安全性原則是指保障基金投資風險較小,并能夠確保取得預期的投資收益?；鸢踩允潜ＷC醫(yī)保基金能夠正常運營并具有一定收益的承諾,這是醫(yī)?；鹜顿Y的最根本原則。盡管它也是一般融資活動須遵守的原則,但醫(yī)?；鹚鶕摰奶厥馍鐣呤姑?使安全性原則尤為重要,它關系到幾代人的經濟保障利益,關系到社會經濟、政治的穩(wěn)定,因此比一般的融資活動更注重安全性的要求。

(2)收益性原則。醫(yī)?；鹜顿Y的收益性原則是指在符合安全性原則的條件下,基金投資應以取得最大收益為原則。同時,醫(yī)?；鸱e累過程中由于受益人可能面臨的替代率和通貨膨脹風險,也要求醫(yī)?；鹜顿Y必須考慮收益性的原則。

(3)流動性原則。醫(yī)?；鹜顿Y的流動性原則是指其投資能夠迅速地融通、變現(xiàn)和周轉,以保證基金支付的需要。在實踐中要隨時準備一定數(shù)量的現(xiàn)金或活期存款,以保證及時、足額地給付各項社?；?。如果資金因投資而凍結于某些固定項目(特別是一些房地產項目)而難以變現(xiàn),將無法應付基金支付的需要,也違反設立基金的宗旨。

2.社會醫(yī)療保險基金資本化運營范圍機構和審查

社會醫(yī)療保險基金的投資運營采取委托經營方式,必須按照公平、公開、民主原則,選擇資信高、效益優(yōu)并經過社會保險基金監(jiān)督委員會審查的投資運營機構。為確保社會保險基金運營的安全和效益.社會保險基金投資運營機構必須按照國家頒布的專門法規(guī)、政策等依法投資,依法收益,接受監(jiān)督檢查。以相對利潤和相對利潤率為考核指標,投資中心以相對投資回報率、回收期、社會貢獻率、上交款等綜合指標為考核對象),時刻關注預算與實際的變化方向和程度,及時分析形成原因并組織相關部門和人員進行修訂。因為預算是對企業(yè)未來作出的一種合理“計劃”和“估計”,因此其制定、分析指標都應該從相對的角度去考慮。正確劃分責任部門、不斷分析、修訂、完善企業(yè)預算是企業(yè)在實施全面預算管理過程中注意的關鍵。

(1)可投資范圍。投資的范圍是逐步放寬的,但是放寬不等于放任自由。以我國社會養(yǎng)老保險基金運營的模式看。開始只被允許投資于國債。后來,隨著股票市場的繁榮,社會養(yǎng)老保險基金開始投放到股票市場及實體經濟中去。進而擴大到國外市場。我國社會醫(yī)療保險基金的投資范圍也應該循序漸進。才能保證資本化運營中基金的安全。

(2)投資限制。為防止將醫(yī)?；鹜顿Y到單一項目上,減少投資風險及由巨額資金引發(fā)的某一經濟鏈的金融泡沫擾亂市場。對一種項目的投資不得超過資本化運營基金總額的4%。

(3)計提收益波動準備金。收益波動準備金,是避免某項投資收益過低,低于最低收益標準或投資虧損,則可用收益波動準備金進行彌補。收益波動準備金來源應從超出投資預期收益金中按合理比例提取。

(4)財政部門對于資本化運營中的醫(yī)?；鸸芾怼ＹY本化運營的醫(yī)?；鹬杏糠?應按比例向財政部門繳納風險準備金及收益分配。為防止人口老齡化問題對社會醫(yī)療保險帶來的系統(tǒng)沖擊,資本化運營中的醫(yī)保基金必須向財政繳納風險準備金,以度過醫(yī)療費用給付的高峰期。

資本化運營中醫(yī)?；鹩喾峙鋺皶r轉入財政,由財政部門向各地醫(yī)保經辦單位分發(fā),并以提高社會醫(yī)療保險給付比例。

3.醫(yī)?；鹳Y本化運營操作構想

醫(yī)保基金的資本化運營必須達到一種高度的統(tǒng)籌管理,建立專門的政府機構對其進行投資運營。否則不僅加大了醫(yī)?；鸬耐顿Y風險,而且加大了收益的分配隱患及監(jiān)管難度。

通過國際經驗,結合中國資本市場的現(xiàn)實狀況,可以得出一些中國醫(yī)?；鹜顿Y的一些基本原則和比例限制。

第8篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題范文

【關鍵詞】醫(yī)院醫(yī)療保險；管理現(xiàn)狀；應對措施

隨著我國經濟社會的快速發(fā)展，醫(yī)療機構的管理和服務水平穩(wěn)步提升，但和參保患者的需求還有不同程度的差距。參?；颊咦≡褐委熕璧尼t(yī)療費用由醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的比例統(tǒng)籌支付，這就需要醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門一方面向來院看病就醫(yī)的參?；颊邷蚀_宣傳國家的醫(yī)療保險制度和政策；另一方面督導醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療保險制度和政策。二級醫(yī)院是以常見病和多發(fā)病為診療的主體，醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付比例高于三級醫(yī)院，隨著國家分級診療和雙向轉診制度的全面推進，二級醫(yī)院的診療人次持續(xù)遞增。當前，一些地區(qū)社保經辦機構醫(yī)療保險支付方式由原來的“總額預付、定額控制、超支分擔”逐步過渡到后來的“總額控制、超支不補”，這給醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作帶來了更大的挑戰(zhàn)。本文就二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的現(xiàn)狀進行調查，進一步提出新常態(tài)下二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的完善措施。

1對象與方法

1．1調查對象

采用隨機抽樣的方法，于2015年8月對新疆維吾爾自治區(qū)二級醫(yī)院從事醫(yī)療保險管理和經辦工作的人員進行調查，資料收集方法采用自填式問卷調查及訪談，此次調查共收集有效問卷350份，問卷有效率100％。

1．2研究方法

本次調查采用自制的調查問卷，遵循問卷保密和自愿的原則，在獲得調查對象知情同意的基礎上，采取匿名的方式開展自填式問卷調查。調查內容包括被調查人員的基本信息、醫(yī)療保險政策宣傳普及、各類醫(yī)療保險報銷比例、各類醫(yī)療保險患者的次均住院費、醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險工作人員業(yè)務知識以及在醫(yī)療保險實際工作中遇到的問題等內容。

1．3統(tǒng)計學方法

根據(jù)調查問卷結果匯總，其有5種共性問題，運用描述性統(tǒng)計方法對5種共性問題進行描述，分析當前二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的現(xiàn)狀和存在的問題。

2結果

本研究分析顯示，有97．1％的人認為醫(yī)療保險政策宣傳普及不夠，在共性問題中，除了醫(yī)療保險報銷比例差異大這個政策因素導致二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作遇到較多問題之外，還有住院費用過高、醫(yī)院信息系統(tǒng)因素和醫(yī)療保險工作人員專業(yè)知識欠缺等這些醫(yī)院自身存在的問題。

3討論

3．1二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理行業(yè)現(xiàn)存的問題

根據(jù)本次自填式問卷調查及訪談，結合醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作過程中實際存在的問題，既有醫(yī)療保險政策層面制定和執(zhí)行中存在的問題，也有醫(yī)院醫(yī)療保險管理滯后存在的問題，還有醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員自身專業(yè)技能和業(yè)務素質嚴重缺陷造成的問題。

3．1．1部分醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)療保險規(guī)章制度執(zhí)行錯位

雖然醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門會按時以大、小講課，院內通知，到相關科室實地發(fā)放紙質文件的形式進行醫(yī)療保險基金拒付常見案例分析、相關制度、新增政策進行培訓，但仍有部分醫(yī)保醫(yī)師在遇到實際問題時執(zhí)行錯位，在醫(yī)療工作中遇到不清楚的醫(yī)療保險問題時不能及時與醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門聯(lián)系解決。

3．1．2醫(yī)保醫(yī)師及患者對醫(yī)療保險政策了解不夠

二級醫(yī)院對于各類醫(yī)療保險的政策、標準和具體的實施內容了解不夠，業(yè)務人員和經辦人員為各類醫(yī)療保險患者提供更滿意的服務普遍存在不到位現(xiàn)象?？紤]到醫(yī)療保險工作的政策性很強，涉及醫(yī)療過程的多個環(huán)節(jié)，醫(yī)務人員對國家醫(yī)療保險政策正確認識、理解和掌握，是向醫(yī)保患者提供優(yōu)質醫(yī)療保險服務的基礎［1］。每年社保行政和經辦機構舉辦的醫(yī)療保險培訓及相關政策解讀班，只對大部分的制度進行解讀，在具體實施操作的過程中，二級醫(yī)院仍有很多具體問題出現(xiàn)，當遇到問題咨詢上級部門時，卻不能及時得到回復或有效解決方法。

3．1．3醫(yī)院信息系統(tǒng)不能給醫(yī)療保險提供智能審核

例如醫(yī)保限制性藥品種類繁多。臨床醫(yī)保醫(yī)師在為醫(yī)保患者開具醫(yī)囑時選擇使用了限制性藥品時，如果醫(yī)療機構的信息系統(tǒng)維護到位，住院醫(yī)生工作站中就會自動彈出一段紅色字體描述相應醫(yī)保限制性藥品的限制內容并閃爍，提示醫(yī)生考慮該患者是否符合用藥適應癥和限制條件，只有符合限定條件時才能開具處方。在信息系統(tǒng)維護上也可以在醫(yī)生工作站中增加一些醫(yī)保審批程序，通過方便快捷的信息化審批流程，防止醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)使用限定性藥品而受到社保經辦機構醫(yī)療保險基金拒付和處罰。

3．1．4醫(yī)療費用中手術使用醫(yī)用高值耗材比例過高

本研究在對住院醫(yī)療費用的合理使用方面進行醫(yī)保質控時發(fā)現(xiàn)，手術科室的患者一次住院產生9萬元的醫(yī)療費用，植入性耗材及特殊耗材的費用占到6萬元，耗材比例在住院費用中的占比高達66．67％，體現(xiàn)出醫(yī)務人員真正的診療技術含量產生的項目比例較低，未能充分體現(xiàn)出醫(yī)務工作者因技術含量產生的業(yè)務價值。這就需要優(yōu)化醫(yī)務人員績效薪酬分配機制，調整和控制住院費用結構比例，按照每個月的實際工作量和診療技術難度系數(shù)等方面改革醫(yī)務工作者的收入分配體系。

3．1．5不同醫(yī)療保險類別患者的統(tǒng)籌支付存在差異

因新疆的人文地理原因和傳統(tǒng)體制，呈現(xiàn)多種醫(yī)療保險類別共存現(xiàn)象。包含自治區(qū)醫(yī)保、烏魯木齊市醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）、兵團醫(yī)保（兵團直屬、兵團各師職工醫(yī)保）、烏魯木齊鐵路醫(yī)保、新型農村合作醫(yī)療保險、異地醫(yī)保、烏魯木齊石化職工醫(yī)保等。各類醫(yī)療保險之間又有許多政策上的區(qū)別，導致同種疾病在統(tǒng)籌基金支付比例上有高有低，使醫(yī)院在醫(yī)療保險政策執(zhí)行過程中無形中增加了很大的難度。

3．1．6部分醫(yī)療保險類別患者的次均住院費用超標

2015年部分社會保險經辦機構制定了關于對醫(yī)療機構控制次均住院費用的指標，如果醫(yī)療機構次均住院費用連續(xù)超標，社保經辦機構將會暫停醫(yī)療機構的醫(yī)療保險結算，這一控費新舉措的出現(xiàn)給醫(yī)療機構醫(yī)保管理提出了更高的要求。醫(yī)療保險政策及支付措施與醫(yī)療機構對高新技術的發(fā)展應用、寬泛和高價的醫(yī)保用藥范圍形成突出的供給側矛盾，醫(yī)療機構為此要承擔因客觀因素造成的費用超支風險［2］。但各家醫(yī)療機構還得紛紛采取措施嚴控次均住院費用，按照社保經辦機構對定點醫(yī)院考核的“指揮棒”來收治患者。

3．1．7醫(yī)療保險從業(yè)人員和稽核人員專業(yè)素質不夠

各醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理部門的業(yè)務人員常規(guī)稽核醫(yī)保病歷，在質控各種醫(yī)療文書和日常醫(yī)療保險政策咨詢過程中，由于缺乏專業(yè)的培訓和指導，常存在稽核出的問題不符合社保經辦機構的標準，質控不到病歷存在的真正違規(guī)問題，對實際工作中撰寫的各類醫(yī)療保險報告、總結和通知內容缺乏專業(yè)內涵。另外，醫(yī)療保險結算人員由于對醫(yī)療知識不了解，導致個別醫(yī)院出現(xiàn)了錯將應該由生育保險基金支付的住院費用卻按照醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付結算，或者應該由醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付卻按照生育保險基金支付結算的錯位情況。

3．2完善措施

3．2．1醫(yī)院領導應重視對醫(yī)保政策的解讀和學習

醫(yī)保醫(yī)師完全決定著醫(yī)療保險基金是否合理使用，部分臨床醫(yī)師對醫(yī)院醫(yī)療保險工作有少許抵觸情緒或事不關已的態(tài)度，甚至不能認真學習并落實醫(yī)療保險的法規(guī)和制度。這就需要加強對院領導和醫(yī)院中層干部的培訓，提高領導層面對醫(yī)療保險工作的認知率和執(zhí)行力度［3］，利用院周會和臨床科室晨間交班會的形式，多做醫(yī)療保險政策的講解，在醫(yī)院上下形成學習醫(yī)保、熱愛醫(yī)保、運用醫(yī)保和執(zhí)行醫(yī)保的氛圍，最終讓廣大醫(yī)生主動掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策，遇到新的問題及時與醫(yī)院醫(yī)保管理部門取得聯(lián)系，攜手解決問題，為醫(yī)療保險患者提供優(yōu)質醫(yī)療服務。

3．2．2加大醫(yī)療保險政策宣傳力度

制作醫(yī)保應知應會宣傳手冊放在醫(yī)療機構門診大廳及各住院部，在門診大廳設立醫(yī)保政策咨詢室，為醫(yī)院醫(yī)務人員和來院看病就醫(yī)的各類患者進行相關醫(yī)療保險知識、政策和制度講解，制作醫(yī)療保險政策宣傳欄［4］，也可將醫(yī)療保險政策以多媒體形式在顯示屏滾動播放。同時社會層面也應加大宣傳力度，讓廣大群眾根據(jù)自己的實際情況，在參加國家社會保險的同時為自己選擇增加一份商業(yè)保險，多一份保障。

3．2．3引入信息系統(tǒng)智能審核監(jiān)控

在互聯(lián)網、大數(shù)據(jù)和云計算的今天，信息時代飛速發(fā)展，科學高效的醫(yī)院信息系統(tǒng)給醫(yī)務人員帶來醫(yī)療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質量、減少了工作差錯。醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作一方面需要通過在醫(yī)院HIS系統(tǒng)通知、政策告知、醫(yī)保審批和醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的統(tǒng)計公布；另一方面還要引入醫(yī)保智能監(jiān)控軟件，時時監(jiān)管醫(yī)保醫(yī)師的臨時和長期醫(yī)囑，在事前和事中過程監(jiān)管醫(yī)院各科室醫(yī)療保險政策的執(zhí)行情況和醫(yī)療保險基金的合理使用情況。

3．2．4做好高值耗材的準入與監(jiān)管

醫(yī)療耗材品種繁多，價格不一，醫(yī)療機構的相關科室應精準做好高值耗材的出入庫醫(yī)療保險對接，臨床科室要做好使用各類植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫(yī)院醫(yī)保管理部門要加強對高值耗材的事前和事中監(jiān)管，每月統(tǒng)計并公布各臨床科室的住院費用結構比例，并對各臨床科室的耗材比例進行排序。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)需要不斷培養(yǎng)和樹立醫(yī)務人員良好的醫(yī)德情操，要正確引導醫(yī)療保險患者選擇合理、合適、價廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識

3．2．5控制各類醫(yī)保次均住院費用

醫(yī)療保險患者的醫(yī)療費用增長過快已成為不爭的事實，這給醫(yī)療保險基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經辦機構為了管好醫(yī)療保險基金以防止基金崩盤，給各家醫(yī)療機構核定了次均住院費用這一指標，使醫(yī)?；鸬氖褂酶雍侠砘@也是對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員專業(yè)水平的考驗，對于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開具大型檢查的情況，引導醫(yī)保醫(yī)師多選用基礎藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。嚴格控制藥品和材料比例，采取強有力的舉措加強對醫(yī)師因利益驅動而過多用藥和使用高昂費用材料的監(jiān)管，最終實現(xiàn)控制住院費用不合理增長的目的［7］。

3．2．6提升醫(yī)療保險人員的勝任力

醫(yī)療機構的醫(yī)療保險工作人員應努力提高自己的專業(yè)知識，結合臨床實際為醫(yī)務人員和醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療保險服務，尤其是在醫(yī)?？茖W管理、醫(yī)保病歷稽核方面需要接受正規(guī)的培訓，也需要醫(yī)保工作者在日常管理工作中不斷積累經驗和優(yōu)化工作流程，征求和接受院內醫(yī)療和管理專家對醫(yī)療保險工作的意見和建議，逐步提高業(yè)務水平。同時，醫(yī)院也有必要組織人員參加全國醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員勝任力培訓班，不斷提升本單位醫(yī)療保險從業(yè)人員的業(yè)務能力和工作技能。

3．2．7用足用好醫(yī)院各類醫(yī)保定額醫(yī)療保險

改革以來，醫(yī)療機構要逐步改變方式，用足、用好各類醫(yī)保定額。以降低醫(yī)療成本和提高服務質量為抓手，凡是一般檢查能解決問題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進口藥物。醫(yī)院應將每年的住院醫(yī)保定額通過科學測算，二次分配到各臨床科室，分內外系兩個片區(qū)向科主任和醫(yī)保醫(yī)師解讀定額拆分、定額左右區(qū)間控制等管理政策，指導各臨床科室醫(yī)保醫(yī)師合理使用醫(yī)院二次分配的醫(yī)保份額，對不同類別醫(yī)?；颊叩氖罩胃鶕?jù)情況采取不同的方式，對每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費用的科室提出院內醫(yī)保預警，由責任科室主任主持召開科內專題會議提出相應的控費措施和整改計劃，對執(zhí)行控費政策不力的科室通過建立醫(yī)保預留金的方式經考核合格后在年底方予返還。

3．2．8優(yōu)化績效而提高醫(yī)療純收入

在醫(yī)院醫(yī)療保險工作中，及時通過每月的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計，可對醫(yī)保定額完成較好的科室、次均住院費用未超標的臨床科室予以獎勵，對部分臨床科室因出現(xiàn)了醫(yī)保定額超區(qū)間和次均住院費用超標，應及時通過醫(yī)保預留金的形式按季度予以考核并在績效中體現(xiàn)。調整收入分配結構，優(yōu)化績效分配，對藥品和耗材比例較低的臨床科室及時獎勵，通過統(tǒng)一的“績效指揮棒”調控，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療純收入，讓醫(yī)療保險工作為醫(yī)院的經濟運行帶來正效應。當前，我國醫(yī)療保險事業(yè)快速發(fā)展，各類醫(yī)療保險制度將不斷完善和改進［8］，醫(yī)院作為醫(yī)療保險基金的使用機構，要不斷適應醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理過程中的變革與考驗，及時更新內部管理制度，優(yōu)化結構［9］。加強自身醫(yī)療保險精益化管理，持續(xù)提高管理效能，合理使用醫(yī)?；?，為國家全面推進醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”作出應有的努力。

參考文獻

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第9篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題范文

我縣醫(yī)療、工傷、生育三大保險工作的總體要求是：以黨的十七屆三中全會精神為指導，深入學習實踐科學發(fā)展觀，緊緊圍繞經濟建設和改善民生大局，認真貫徹落實省、市勞動保障工作會議精神，全力推進城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，完善工傷、生育保險政策。通過穩(wěn)健運行、完善制度、強化創(chuàng)新、夯實基礎、嚴格監(jiān)管，狠抓各項工作措施落實，確保完成省、市政府下達的各項目標任務，為構建和諧社會再創(chuàng)新業(yè)績。至年底，全縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人數(shù)達到26100人，力爭達到28710人；全縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)達到118700人，力爭達到130570人，使覆蓋率維持在100％的水平；工傷保險參保人數(shù)達到12800人，力爭達到14080人；同時穩(wěn)妥推進生育保險的進一步擴面工作。

一、完善制度，不斷擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍

進一步擴大醫(yī)療保險的覆蓋面。把擴面和基金征繳放到首位，以國有農林水企事業(yè)單位在職退休人員、靈活就業(yè)人員及在校大學生為重點，通過政策宣傳引導，簡化辦事程序，提供各種方便參保舉措等，進一步擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，促進各個醫(yī)療保險制度平臺參保人數(shù)的協(xié)調增長，全面落實和完成省、市政府下達的醫(yī)保擴面和基金征繳任務。

二、強化管理，進一步完善醫(yī)療保險政策體系。

堅持從實際出發(fā)，加強調查研究。根據(jù)醫(yī)保制度運行的實際、參保人員的醫(yī)療需求等情況，不斷修改完善醫(yī)療保險費用結算辦法，使醫(yī)療保險費用結算和支付辦法更加適應醫(yī)療服務開展的需求。

圍繞醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌等重大政策、熱點難點問題，從保障民生的大局出發(fā)，統(tǒng)籌兼顧，突出重點，大力開展調研探索工作。特別要研究制定市內縣外居住人員異地就醫(yī)結算的方式和方法，逐步實現(xiàn)與市內縣外各定點醫(yī)院的聯(lián)網結算或通過當?shù)蒯t(yī)保經辦機構與醫(yī)院聯(lián)網方式結算，協(xié)調解決市內縣外居住人員醫(yī)療費用結算問題。

三、夯實基礎，促進管理服務上新臺階

提升醫(yī)保計算機系統(tǒng)的技術支撐能力。啟動實施市級統(tǒng)籌醫(yī)保網絡信息系統(tǒng)及實時結算的升級改造，加快建立醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄、醫(yī)用材料目錄的信息化管理系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)住院明細的按日傳送和醫(yī)保費用結算的集中處理，進一步提高費用審核、結算工作的效率和醫(yī)療管理的標準化水平，提高醫(yī)保計算機系統(tǒng)的技術支撐能力。

加強醫(yī)保經辦機構能力建設。適應新形勢和新任務的需要，不斷充實醫(yī)保經辦機構人員力量，進一步優(yōu)化科室職能和崗位設置，探索建立與醫(yī)保經辦工作任務相適應的人員和經費保障機制。同時，醫(yī)保經辦機構全體工作人員要認真學習黨的十七屆三中全會精神和科學發(fā)展觀重要思想，深刻領會和把握其思想內涵和精神實質，不斷提高工作人員的思想政治素質。積極創(chuàng)造條件，加強對經辦機構人員的業(yè)務培訓和職業(yè)精神、職業(yè)風范的培育，不斷提高經辦機構工作人員的綜合素質和經辦機構的執(zhí)行力。繼續(xù)拓展基層勞動保障服務機構的管理服務職能，整合資源，延伸網絡，提高效能，逐步實現(xiàn)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居委會﹙街道﹚一體化的醫(yī)保管理服務格局。

四、嚴格監(jiān)管，不斷提高醫(yī)保管理水平

一是要加強內控制度建設。針對內控制度專項檢查發(fā)現(xiàn)的問題，逐一進行整改和落實，重點抓好“兩個完善”和“一項治理”，即完善管理規(guī)章制度和經辦業(yè)務流程，開展醫(yī)?；饘ｍ椫卫砉ぷ鳌Ｍㄟ^完善基金征繳、支付、管理等各個環(huán)節(jié)的制度和機制，形成層層把關，項項審核，人人監(jiān)督的良好氛圍，提高基金的管理水平和使用效率。