建立醫(yī)保違規(guī)處理制度精選(九篇)

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第1篇：建立醫(yī)保違規(guī)處理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)保管理 規(guī)范醫(yī)療行為 醫(yī)保制度健康 可持續(xù)發(fā)展

隨著《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》的出臺及新醫(yī)改的不斷深入，全民醫(yī)保的逐步實施，醫(yī)保管理開始發(fā)揮越來越大的作用，影響和制約著醫(yī)院的整體管理水平。同時，我國醫(yī)保種類增多，參保人員覆蓋面擴大，國家財政支付醫(yī)保的費用起來越高，使我國醫(yī)療保險制度受到前所未有的沖擊和挑戰(zhàn)，針對這些情況，規(guī)范和完善各項規(guī)范制度建設(shè)的同時， 醫(yī)院醫(yī)保管理工作將會面臨更多的困難與挑戰(zhàn)，醫(yī)保管理應(yīng)抓住契機，深化內(nèi)部管理，變被動為主動，充分發(fā)揮醫(yī)保管理的職能作用，規(guī)范醫(yī)保管理和服務(wù)工作，建立和完善醫(yī)保工作制度和管理機制，實現(xiàn)醫(yī)保管理的制度化、規(guī)范化、程序化。

1.當(dāng)前面臨的主要問題

隨著醫(yī)保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢的日益加劇及業(yè)務(wù)量的成倍增長，基金規(guī)模不斷擴大，社會保險風(fēng)險管理工作任重道遠。

第一，醫(yī)保全覆蓋面臨的壓力。2013年基本醫(yī)療參保人數(shù)13億，年醫(yī)療費用支出超2.7萬億元，年度醫(yī)?；鹬С龀?萬億元。參保人員成為最大就醫(yī)群體，醫(yī)保基金成為最大收入來源，效益最大化需要規(guī)范管理。

第二，醫(yī)保基金不容樂觀，控費方式發(fā)生轉(zhuǎn)變。轉(zhuǎn)變支付方式，轉(zhuǎn)變醫(yī)院補償方式，建立分級診療體系，鼓勵形成醫(yī)療竟爭。醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ桨l(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)院經(jīng)濟補償方式發(fā)生轉(zhuǎn)變，生存與發(fā)展亟待規(guī)范管理。

如何建立在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的同時處理好醫(yī)療質(zhì)量與費用控制的關(guān)系十分重要。對于醫(yī)保費用管理和醫(yī)保基金的使用，要建立在合理的基礎(chǔ)之上，倡導(dǎo)“合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費，”在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。在不增加總體醫(yī)療費用的同時，讓患者得到更規(guī)范、更合理的治療，利用有限的醫(yī)療資源讓百姓享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

2.完善組織機構(gòu)，建立醫(yī)保長效管理機制

加強醫(yī)院的醫(yī)保管理，是為了有效控制醫(yī)療費用，保證基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，是為了保證參?；颊叩幕踞t(yī)療保障，提升醫(yī)保服務(wù)內(nèi)涵。

2.1健全組織管理體系

根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理要求和服務(wù)協(xié)議，結(jié)合本單位的具體情況制定醫(yī)療保險管理計劃，并對醫(yī)療保險政策和管理規(guī)定執(zhí)行情況進行監(jiān)督、檢查和考核，成立由院領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)的醫(yī)療保險管理委員會，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)，及時進行總結(jié)和改進。

2.2健全醫(yī)保管理體系

建立和完善醫(yī)保管理工作的規(guī)章制度，形成獎懲并重的管理機制，并不斷完善、持續(xù)改進。

第一，建立由醫(yī)保辦牽頭，相關(guān)部門聯(lián)動的醫(yī)保質(zhì)量聯(lián)合管理考核體系。定期進行醫(yī)保管理質(zhì)量考核，同時把質(zhì)量管理體系建立到臨床和每位醫(yī)生，調(diào)動臨床人員貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策的積極性、主動性和參與性。

第二，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保費用相關(guān)要素實行月考核、季平衡、年總結(jié)的考核辦法及獎懲措施，同時將醫(yī)保的各項管理指標下達到各臨床科室，使各科室和每位臨床醫(yī)生及時掌握經(jīng)濟運行情況，明確目標，合理控費。醫(yī)保辦每月對各臨床科室的醫(yī)保指標進行統(tǒng)計分析，及時將統(tǒng)計結(jié)果上報給院領(lǐng)導(dǎo)并在內(nèi)網(wǎng)上通報，同時對超支科室按超支部分的8%進行扣款，這樣使每個科室和每位醫(yī)生認識到控費是與自己利益、科室利益密切相關(guān)的，有利于目標管理。雙管齊下加強醫(yī)保管理。一方面本著“合理用藥、規(guī)范用藥”的原則，加強對各藥品用量的監(jiān)控，藥劑科、監(jiān)察處每月對使用前10位的藥品進行通報，嚴控抗生素的合理使用。強化“三合理”，對不合理的輔助用藥堅決停用，對使用不合理用藥的醫(yī)生直接與獎懲掛鉤；一方面加大對高值耗材審批，增加對職工醫(yī)保藥品+材料均次費用的絕對值的考核，提高科室收入含金量和收支結(jié)余，使醫(yī)保超支調(diào)控在合理范圍內(nèi)，讓有限的醫(yī)?；鸢l(fā)揮更好地效益。

第三，建立科室自查核對制度。醫(yī)保辦將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題反饋給相關(guān)科室，科室進行自查，及時查找原因。

第四，建立科室申訴制度。科室對檢查中有疑問或異議的方面提出書面情況說明，醫(yī)保辦負責(zé)與相關(guān)檢查部門聯(lián)系溝通。

第五，建立工作會議制度。按照“公開透明”的原則，組織醫(yī)院分管院長、醫(yī)保辦負責(zé)人進行培訓(xùn)及專題講座。定期召開醫(yī)保工作會議，通過院晨會、OA網(wǎng)等方式及時傳達醫(yī)保會議精神。針對性的對相關(guān)科室進行督促、指導(dǎo)，普及醫(yī)?？刭M技巧，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中遇到的難點問題，分析原因，改進措施。

3.建立宣傳培訓(xùn)體系

加大宣傳力度。定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，不定期就不同主題召開專題會議、及時向院領(lǐng)導(dǎo)反映醫(yī)保的相關(guān)問題等。制定培訓(xùn)計劃。對工作人員進行政策和操作培訓(xùn)，配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員進行醫(yī)療保險政策宣傳和教育，認真做好醫(yī)療保險政策咨詢、問題解答等工作。多形式的宣教。利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、外網(wǎng)、電子觸摸屏及媒體等多種形式，有針對性的宣傳和介紹醫(yī)療保險政策，費用支付規(guī)定、報銷工作流程等。

4.建立溝通協(xié)調(diào)體系

與上級部門間的溝通。良好的溝通是成功的關(guān)鍵，在工作中，面對上級部門我們要積極為醫(yī)院爭取政策。如我市出臺的大病保險政策中是不含事業(yè)單位兒童統(tǒng)籌這一類患者的，但有多名兒童統(tǒng)籌白血病患者，需要通過骨髓移植來治療，費用高達幾十萬甚至上百萬。如按正常的規(guī)定來報銷，對于患者來說簡直是杯水車薪，根本無法解決患者的實際困難。針對這個問題，我們積極向上級部門反映并建議，使“低水平、廣覆蓋”這項原則能真正讓更多的人得到實惠。

與職能科室間的溝通。醫(yī)院各職能部門之間的溝通效果直接影響到醫(yī)院的整體利益，因此通過相互協(xié)調(diào)、相互交流，進行有效溝通，達到相互補充，互相信任的溝通效果，這樣才能保證各部門間的團結(jié)合作。

醫(yī)患間的溝通。醫(yī)患關(guān)系是互動的、雙向的。面對一些不了解醫(yī)保政策的患者，我們不僅僅是首問負責(zé)、耐心解答，而且要與患者進行面對面的交流、溝通，使患者在了解醫(yī)保政策的同時能享受到更多的關(guān)懷，同時也讓患者真正了解基本醫(yī)療保險中“基本”的含義，降低對基本醫(yī)療保險過高的期望值。

5.加強網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，建立反饋機制

醫(yī)保信息透明化。醫(yī)院加強了HIS系統(tǒng)的功能完善，向臨床提供準確、正確和完整的數(shù)據(jù)。通過社保監(jiān)控平臺，實時、動態(tài)監(jiān)控在院醫(yī)保患者的費用情況，審核在院費用明細，對用藥量較大、用藥費用較高的醫(yī)生及均次費用較高的科室進行跟蹤監(jiān)控，實行事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯的管理目標，同時，臨床科室通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺及時了解科室指標完成情況，形成雙向反饋機制，以便進行合理有效的決策調(diào)整。

加強醫(yī)保質(zhì)控管理。定期對醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進行分析、評估、總結(jié)，加強對醫(yī)保質(zhì)量標準的控制，及時進行通報和點評，提出改進措施，落實獎懲規(guī)定，以臨床治療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。

6.建立陽光監(jiān)督機制

建立陽光監(jiān)督機制，通過社保監(jiān)控平臺，監(jiān)控醫(yī)生的行醫(yī)軌跡。同時按照《無錫市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》及《員工獎罰條例》要求，對在年內(nèi)各類醫(yī)保檢查中發(fā)生違規(guī)行為的，除罰沒違規(guī)金額外，年出發(fā)生一次違規(guī)的，處以一級違規(guī)；累計二次違規(guī)的，處以二級違規(guī)；累計三次違規(guī)以上的，當(dāng)事人離崗學(xué)習(xí)、撰寫心得體會并作出書面整改承諾，同時追究科主任的責(zé)任。

7.建立容錯機制

容許人犯錯，尊重客觀規(guī)律，有利于促使人們審視過去，展望未來；不寬容失敗，就會導(dǎo)致縮手縮腳，不敢創(chuàng)新。當(dāng)然，有些界限必須厘清。寬容失敗不是聽任失?。粚捜菔「皇窃试S腐敗。正如論者所言：“容許其出于利國、利民，加快改革發(fā)展而犯的小錯。如果出于權(quán)力、利益自肥，再小的錯誤都不可容忍?！?/p>

8.結(jié)論

黨的十八屆四中全會提出了依法治國，社會保險管理服務(wù)機構(gòu)最重要的是依法經(jīng)辦，醫(yī)院最根本的是依法行醫(yī)，而《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》的出臺，進一步規(guī)范了我國醫(yī)院的醫(yī)保管理和服務(wù)工作，今后醫(yī)院醫(yī)保將納入法制軌道，同時給醫(yī)院規(guī)范醫(yī)保管理和服務(wù)提供了依據(jù)，對完善醫(yī)保工作制度和管理，實現(xiàn)醫(yī)保制度規(guī)范化、程序化，提升內(nèi)涵建設(shè)和服務(wù)水平提供了有力保障，進一步促進了醫(yī)保和諧、健康、可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻：

第2篇：建立醫(yī)保違規(guī)處理制度范文

摘 要 醫(yī)療保險是社會保險的重要組成部分，也被列為一項重要的民生工程，但是目前醫(yī)療保險內(nèi)控制度也存在在一些問題。本文將著力分析醫(yī)療保險內(nèi)控制度現(xiàn)狀及其產(chǎn)生原因，并嘗試性地提出一些建議。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療保險 內(nèi)部控制 制度完善

2001年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在全國范圍內(nèi)實行。十年來，為滿足參保人員日益增長的醫(yī)療保障需求，各地醫(yī)保政策在逐步地完善，醫(yī)療保險的覆蓋范圍在不斷擴大。近年來新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險又在全國各地實施，將8億農(nóng)村人口納入了基本醫(yī)保，標志著我國的醫(yī)療保險從政策層面上已經(jīng)達到了全覆蓋。作為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員，每天面對著各類參保人員，面對著不斷增長的醫(yī)療支出金額，這給我們的醫(yī)療保險工作提出了很高的要求。然而，近年來，屢屢傳出某地的社?；鹑鳖~的情況，還發(fā)生了震驚全國的大案，如06年的上海社保基金案舞弊案、07年的廣州社?；鹋灿冒?，還有利用種種手段騙取醫(yī)?；鸬鹊?。這些大小案件的發(fā)生，都值得我們深思，一方面反映了某些工作人員思想和行為上的自甘墮落，另一方面也暴露出了我們社?；鸸芾碇贫戎袃?nèi)控存在的一些問題。作為我們社會保險重要組成部分的醫(yī)療保險，本文從醫(yī)療保險內(nèi)部控制制度方面做一些膚淺的闡述。

一、規(guī)范醫(yī)療保險內(nèi)部控制的重要性和必要性

內(nèi)部控制制度，是單位內(nèi)部的各職能部門及其工作人員通過合理分工相互制約，采取一系列的控制方法、程序和措施而形成的一套控制機制。醫(yī)療保險是一個政策性強、涉及面廣、錯綜復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要一定的制度保障其順利實施。通過完善內(nèi)部控制制度可以化解基金風(fēng)險、確?；鸬耐耆院屯暾?。這完善的內(nèi)部控制制度也是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)達到有效管理和運行的制度保障。

醫(yī)療保險基金的運作需要基金征繳部門、醫(yī)療費用審核結(jié)算部門、財務(wù)部門等多個部門的合作，也只有在運作過程中的每一個環(huán)節(jié)都嚴格把關(guān)，才能真正保證醫(yī)療基金的安全性。這就需要在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部制定合理的措施和辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，明確崗位責(zé)任，并且建立各部門之間的相互監(jiān)督的機制。這樣才能做到遇事有防范、事中有控制、事后有補救。

二、醫(yī)療保險內(nèi)部控制的現(xiàn)狀

1.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員配備不足

隨著醫(yī)保政策的逐步完善，醫(yī)保參保范圍的不斷擴大，參保人數(shù)的急劇增加，但醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員沒能及時得到增加，沒能到達工作人員與工作量的有效配比，出現(xiàn)超負荷運作的工作狀態(tài)。這一問題在縣市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)尤為嚴重，如網(wǎng)銀支付從程序上設(shè)計應(yīng)由出納初審、會計復(fù)審、財務(wù)負責(zé)人復(fù)核無誤后才能提交支付，但有的由于人手緊張節(jié)省為兩道程序，甚至由出納一人直接完成了初審、復(fù)核提交支付整個程序。這樣工作人員配備不足客觀上給內(nèi)部控制的有效實施留下了隱患。

2.內(nèi)部控制制度不夠健全

醫(yī)療保險實施以來雖有十年了，但相比養(yǎng)老保險和失業(yè)保險，還是屬于實施比較遲的社會保險了，又由于醫(yī)療保險有其復(fù)雜性、特殊性，所以不能照搬照抄其他現(xiàn)成的制度，而是要根據(jù)醫(yī)療保險的特色，結(jié)合各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的實際建立健全一整套管理制度、內(nèi)部控制制度。個別地方發(fā)生的貪污、擠占、挪用醫(yī)保基金的問題，暴露出了一些地方基礎(chǔ)管理薄弱、制度規(guī)定落實不到位、內(nèi)控制度不健全等問題，成為醫(yī)?；鸢踩挠忠粋€隱患。

3.醫(yī)療保險系統(tǒng)委托關(guān)系復(fù)雜，違規(guī)現(xiàn)象難以遏制

從經(jīng)濟學(xué)的角度來看，醫(yī)療保險中存在參保人員和定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人員與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間的委托關(guān)系。一方面，參保人員委托醫(yī)生進行有效地治療。另一方面參保人員又委托醫(yī)療保經(jīng)辦險機構(gòu)人員合理支付他們所繳納的醫(yī)療保險基金。在這些委托關(guān)系中，醫(yī)院的目標是通過提供醫(yī)療服務(wù)來謀取盈利，作為參保人員的患者是為了少掏錢治好病，作為醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)既要讓參保人員生病時能享有到基本的醫(yī)療保障，又要保證醫(yī)療保險基金的安全。也就是說，醫(yī)療保險系統(tǒng)中存在“受益者不付錢，付錢者不受益”的情況。因而，在醫(yī)療保險辦理過程中，在“經(jīng)濟人”的假設(shè)下，會出現(xiàn)這樣違規(guī)的情況：醫(yī)患這對委托關(guān)系中，作為醫(yī)生往往利用自身的權(quán)威性誘導(dǎo)患者需求，如開大處方或做一些不必要的檢查，而作為患者，有的利益熏心，設(shè)法超量配藥廉價變賣以套取醫(yī)?；?，導(dǎo)致醫(yī)保基金的流失，給醫(yī)療保險內(nèi)部控制造成了很大的危機。

三、完善醫(yī)療保險內(nèi)部控制制度的建議

1.加大對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的投入

如前文所述，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的人員配備不足是造成醫(yī)療保險內(nèi)部組織機構(gòu)不完善的重要原因之一。所以在這方面，各地政府應(yīng)當(dāng)加大對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)“人力、財力、物力”的投入。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)都是代表當(dāng)?shù)卣?，服?wù)廣大參保人員的窗口服務(wù)單位，應(yīng)根據(jù)各地醫(yī)療保險的政策、參保人數(shù)測定出一個比較科學(xué)的的人員配備比例，既要保證足夠的人員配備，又避免出現(xiàn)人浮于事的情況。這是做好崗位分工、明確崗位職責(zé)，做到不相容職務(wù)相分離等內(nèi)部控制制度的基本保障。

2.建立健全醫(yī)保基金運行的內(nèi)部控制制度

首先，根據(jù)醫(yī)療保險的特殊性，要建立健全一整套管理制度、內(nèi)部控制制度，如醫(yī)療審核制度、醫(yī)療結(jié)算制度、內(nèi)審制度、稽核制度，建立規(guī)范化的醫(yī)療保險操作流程，區(qū)分各部門的職責(zé)權(quán)限，實現(xiàn)相互牽制、相互制約的內(nèi)部控制制衡機制，保證各部門工作按業(yè)務(wù)規(guī)范操作。其次，強化重點環(huán)節(jié)和崗位的風(fēng)險管理。對醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)各環(huán)節(jié)進行全面梳理，合理確定風(fēng)險點和關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵部門、關(guān)鍵崗位，明確內(nèi)控職責(zé)及防控措施。重要崗位工作人員實行定期輪崗。最后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法建立嚴密的會計控制系統(tǒng)，明確各崗位的職責(zé)，嚴格執(zhí)行不相容職務(wù)相分離原則，授權(quán)審批制度，賬務(wù)核對制度，保證業(yè)務(wù)活動記錄的及時、準確和完整，還要加強對醫(yī)療保險基金的運行分析。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)建立健全各項制度，才能為內(nèi)部控制提供制度保障。

3.人員控制與信息技術(shù)控制相結(jié)合

加強對關(guān)鍵崗位人員的控制，除要嚴格執(zhí)行不相容職務(wù)相分離，建立關(guān)鍵崗位輪崗和定期稽查制度外，還要加強對相關(guān)人員的職業(yè)道德教育，主動去實施內(nèi)部控制制度。與此同時，計算機在社保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作中的普及和使用，為提升內(nèi)控質(zhì)量提供了最直接有效的技術(shù)手段。人為控制和制度控制只有解決不想違規(guī)和不敢違規(guī)的問題，但解決不了個別人想違規(guī)而不能違規(guī)的問題。只有嚴密的程序和密碼授權(quán)約束控制，才有從根本上避免個別人有意和無意的錯誤行為，包括三個方面:一是實現(xiàn)內(nèi)部控制手段的電子信息化，盡可能地減少和消除人為操縱因素，變?nèi)斯す芾?、人工控制為計算機、網(wǎng)絡(luò)管理和控制; 人員的控制，保障電子信息系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)的安全;三是所有計算機處理業(yè)務(wù)均保留經(jīng)辦人員的操作痕跡，具有可追溯性。

4.推廣有激勵的舉報制度

由于醫(yī)療保險的復(fù)雜性，可以大力推廣激勵舉報制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在正面宣傳醫(yī)保政策的同時也可以向社會公眾宣傳對醫(yī)療違規(guī)行為的激勵舉報制度，讓社會公眾來共同監(jiān)督醫(yī)療保險基金的使用。杭州市醫(yī)保局稽查處兩年來通過義務(wù)監(jiān)督員等人員的舉報，稽查各類違規(guī)行為，追回違規(guī)發(fā)生醫(yī)療費上仟萬元。通過舉報稽查，一方面給舉報人一定的獎勵，有利于這舉報制度的繼續(xù)推廣實施，更重要的是一定程度上規(guī)范了就醫(yī)行為，減少了醫(yī)?；鸬牧魇?，保障了醫(yī)保基金的安全。

參考文獻：

[1]鄭江艷,阿依古麗.淺談醫(yī)保定點醫(yī)院對醫(yī)療保險制度的管理.兵團醫(yī)學(xué).2008(04).

第3篇：建立醫(yī)保違規(guī)處理制度范文

1.德國。德國是世界上第一個建立社會醫(yī)療保險制度的國家。目前，德國醫(yī)療保險結(jié)算，門診采用總額預(yù)算下的點數(shù)法，本質(zhì)上屬于總額預(yù)算下的按項目付費的一種特殊形式。點數(shù)實際上是采用相對價值的概念確定的一種收費標準，每個門診服務(wù)項目的點數(shù)由聯(lián)邦醫(yī)?；饏f(xié)會與醫(yī)師協(xié)會協(xié)商談判確定。目前采取總額預(yù)算下的混合支付辦法，包括按服務(wù)項目付費、按人頭付費和特殊服務(wù)項目定額付費三種方式。住院費用采取按床日付費制度，1995年后實行總額預(yù)算下的多種支付方式的組合。對藥品費用的結(jié)算，按藥品目錄和藥品參考價，實行總額預(yù)算的風(fēng)險分擔(dān)辦法，超出15％的醫(yī)師必須接受專門審核并負賠償責(zé)任，超出25％的醫(yī)師將自動承擔(dān)賠償責(zé)任，甚至被取消醫(yī)保醫(yī)師資格。仔細研究德國的辦法，給我們的啟示是，每種支付方式都有優(yōu)缺點，關(guān)鍵是針對不同的醫(yī)療服務(wù)項目尋求相適應(yīng)的支付方式，實現(xiàn)多元化組合，并根據(jù)實際不斷調(diào)整完善，不斷提高醫(yī)療資源利用效率。

2.美國。目前，美國流行按疾病類型來預(yù)付費用，即DRGs方式，是將國際疾病診斷分類標準（ICD－9）中所列的疾病診斷名稱分成467組，利用醫(yī)院費用資料，算出每組疾病的標準費用，將此標準費用預(yù)先支付給醫(yī)院。這一體系為467診斷相關(guān)組設(shè)立城市醫(yī)院與農(nóng)村醫(yī)院兩個不同的預(yù)付率。如果醫(yī)院的成本高于政府支付的固定費率，醫(yī)院則營利，否則就虧損。為此，各醫(yī)院采取各種措施防止虧損，如加強內(nèi)部會計預(yù)算管理，提高醫(yī)護人員費用意識，促使醫(yī)生采用更具成本效益的診療模式等。美國模式的啟示是，該模式與其國體、政體及文化相關(guān)，導(dǎo)致醫(yī)療費用居高不下，還伴隨著許多人沒有醫(yī)療保險，應(yīng)汲取其教訓(xùn)。

二、主要付費方式簡介

1.按項目結(jié)算。是一種最古老的醫(yī)療費用支付方式，被普遍使用。指病人在接受醫(yī)療服務(wù)時，按服務(wù)項目的價格計算費用，然后由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向病人或醫(yī)院提供費用補償。按項目付費下，所償付的費用數(shù)額取決于各服務(wù)項目的單價及實際服務(wù)量。其優(yōu)點是符合市場常規(guī)，操作直觀，易于理解和掌握；能夠調(diào)動醫(yī)生積極性，有利于醫(yī)學(xué)科技進步；鼓勵提供全面優(yōu)質(zhì)服務(wù)，容易令參保人員滿意；經(jīng)辦機構(gòu)易于獲得大量醫(yī)療和管理信息。缺點是容易刺激過度醫(yī)療和大型檢查，費用難以控制；需要進行逐項審核，工作量大。管理重點是嚴格管理，放大扣款。

2.按病種結(jié)算。指將疾病診斷作為確定付費標準的標識，把醫(yī)療機構(gòu)對每個病人提供的醫(yī)療服務(wù)過程作為一個產(chǎn)出，對疾病診斷下的整體產(chǎn)出確定一個統(tǒng)一的費用支付標準。適用于診斷簡單明了的疾病種類。優(yōu)點是鼓勵醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高診療水平；促進醫(yī)院加強成本核算；促進醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的標準化建設(shè)。缺點在于管理難度大、成本高；容易造成誘導(dǎo)住院、分解住院、推諉重癥病人及診斷升級。

3.按人頭結(jié)算。指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生協(xié)商并簽訂合同，按照在一定時期內(nèi)確定的額度及其服務(wù)的參保人員數(shù)量支付費用，定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生負責(zé)向服務(wù)人群提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。適用于基層衛(wèi)生社區(qū)健全和服務(wù)對象明確的地區(qū)。優(yōu)點是可刺激醫(yī)療機構(gòu)通過降低成本擴大收益，促進疾病預(yù)防；定額支付、基金安全有保障、操作簡單、易于管理。缺點是容易造成推諉病人、服務(wù)不足、服務(wù)質(zhì)量下降。因此，必須引入競爭機制，允許參保人員定期重選定點醫(yī)療機構(gòu)來減少負面影響。

4.總額預(yù)付。指由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)單方面或通過與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商，來確定醫(yī)療機構(gòu)在一定時期內(nèi)醫(yī)療服務(wù)費用的總額預(yù)算，醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，并相對自主地確定預(yù)算款的使用。這種付費方式需要醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)量有高度的控制權(quán)。優(yōu)點是基金支付可控，防止基金風(fēng)險，并可避免其他付費方式存在的弊端。缺點是要求管理者要有高超的管理藝術(shù)，可能誘導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)不合理減少醫(yī)療服務(wù)，弱化市場作用，影響醫(yī)療機構(gòu)運行效率。短期內(nèi)，醫(yī)療機構(gòu)可能會限制收治病人及控制成本，但從長期看，醫(yī)療機構(gòu)又會有所收斂，以期獲得下一年度的預(yù)付額度。

5.按服務(wù)單元結(jié)算。指將醫(yī)療機構(gòu)提供一系列醫(yī)療服務(wù)按一個特定的參數(shù)劃分為若干服務(wù)單元，如一個門診人次、一個住院人次或一個住院床日等，然后根據(jù)預(yù)算額度參考往年資料和其他影響因素，確定每一個服務(wù)單元的費用支付標準，按照醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)單元數(shù)量進行付費。該辦法往往用于門診定額付費和住院定額付費。6.包干使用。指按照預(yù)算額度確定參保人員的醫(yī)療保險待遇標準，在規(guī)定時間按照簽約人數(shù)一次性支付給定點醫(yī)療機構(gòu)或參保個人，定額包干使用。

7.其他付費方式。如DRGs付費等。

三、總額控制下的費用結(jié)算

1.建立基金預(yù)算管理制度。完善醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理制度，在編制醫(yī)保收入預(yù)算的基礎(chǔ)上強化支出預(yù)算，并將基金預(yù)算管理和費用結(jié)算管理相結(jié)合。

2.合理確定定額指標。要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以醫(yī)保年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，在扣除一次性預(yù)繳、異地就醫(yī)、離休人員和定點零售藥店等費用，并綜合考慮各類支出風(fēng)險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、GDP增速等因素，確定醫(yī)?；鹬Ц兜哪甓瓤傤~控制目標。

3.細化分解總額控制指標。以近三年各定點醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)情況和實際醫(yī)療費用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，將年度總額控制目標按照定點醫(yī)療機構(gòu)的級別、類別、服務(wù)范圍、有效服務(wù)量以及承擔(dān)的首診、轉(zhuǎn)診任務(wù)等因素，并區(qū)分門診、住院等費用細化落實到各定點醫(yī)療機構(gòu)。指標要向基層傾斜，以適應(yīng)分級醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和基層與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。

4.費用撥付、結(jié)算與指標調(diào)整。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將總額控制指標與具體付費方式和標準相結(jié)合，預(yù)留10％左右的質(zhì)量保證金和適當(dāng)年終清算調(diào)劑金后，將總額控制指標分解到每個月份，按照服務(wù)協(xié)議約定按時足額結(jié)算，確保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)正常運行。對未超過總額控制指標的醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時足額撥付；超過總額控制指標的醫(yī)療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再審核撥付。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以按總額控制指標設(shè)定資金，按協(xié)議約定向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付，以緩解其資金運轉(zhuǎn)壓力。對在改革過程中醫(yī)療機構(gòu)有效工作量或費用構(gòu)成等發(fā)生較大變動的，經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)實際，在年中對定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標進行調(diào)整，做到科學(xué)管理。

5.注重溝通與協(xié)商。經(jīng)辦機構(gòu)要遵循公開透明的原則，制定實施總額控制的程序和方法，并向社會公開。要建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)之間有效溝通協(xié)商的機制，在分解總額控制目標時，應(yīng)廣泛征求定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員代表的意見。

6.建立激勵約束機制。按照“結(jié)余獎勵、超支分擔(dān)”的原則，合理確定醫(yī)?；鸷投c醫(yī)療機構(gòu)對于結(jié)余資金與超支費用的分擔(dān)比例，以充分調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)對控制醫(yī)療費用的積極性。建立費用超支主要由定點醫(yī)療機構(gòu)合理分擔(dān)，結(jié)余資金主要用于合理獎勵定點醫(yī)療機構(gòu)的機制。對超過總額的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)分析原因，有針對性地提出整改意見，促其改進管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可視基金預(yù)算執(zhí)行情況，對定點醫(yī)療機構(gòu)合理超支部分給予補償。

7.推進付費方式改革。要在全面開展總額控制的同時，繼續(xù)探索完善按人頭、按病種等付費方式，不斷提高付費方式的科學(xué)性，提高基金績效和管理效率。

四、當(dāng)前形勢下的定點醫(yī)院監(jiān)管

（一）建立完善管理機制

1.細化定點服務(wù)協(xié)議，突出協(xié)議的效能。要將總額控制管理內(nèi)容納入定點服務(wù)協(xié)議，并根據(jù)總額控制管理要求調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容。要針對總額控制后可能出現(xiàn)的情況，逐步將次均費用、復(fù)診率、住院率、人次人頭比、參保人員負擔(dān)水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、大型檢查陽性率、抗生素使用比例、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等，納入定點服務(wù)協(xié)議考核指標體系，并加強管理。

2.建立有效查房制度。要配備專業(yè)技術(shù)人員組成稽查小組，定期、不定期進行稽查，節(jié)假日堅持稽查?；闀r要做到“三看”“五問”“三對照”?！叭础奔纯床T、看證件、看病歷，“五問”即問姓名、問年齡、問單位、問病情、問醫(yī)療服務(wù)，“三對照”即對照病歷、對照年齡、對照性別?；榻Y(jié)束后還要寫出稽查報告，作為對“兩定”進行處理的依據(jù)，也作為年終考核的重要依據(jù)。

3.建立定點醫(yī)院分級管理制度。對違規(guī)少、配合好的醫(yī)院，提高預(yù)付資金比例和標準，解決醫(yī)院周圍資金問題，還可減少病歷抽審數(shù)量，簡化費用審核程序。

4.建立定點醫(yī)院退出制度。對反復(fù)出現(xiàn)嚴重違規(guī)或騙取醫(yī)療保險基金支出的定點醫(yī)院，根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，可取消其定點資格，若干年內(nèi)不得重新申請，情節(jié)嚴重的，移交司法部門處理。

5.建立醫(yī)療保險專家委員會。在日常管理中遇到重點難點問題要多向?qū)＜艺埥?，提高管理的科學(xué)性，避免與醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生沖突。6.建立藥品和項目的最高限價制度。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為“第三方付費”的主體，要發(fā)揮好制約監(jiān)督作用，可對臨床常用藥品及高價值醫(yī)用材料進行最高限價，有效控制高回扣藥品的使用。如南陽對30多種常用藥品實行最高限價，奧扎格雷價格為14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脈針價格區(qū)間3.5~50元，限使用15元以下的；還對50多種醫(yī)用材料進行限價。7.建立集團購買及談判制度。利用集團購買的優(yōu)勢，指定透析和腎移植病人的門診治療由一家定點醫(yī)院治療，價格馬上大幅下降。公務(wù)員健康體檢通過團購談判，500元的常規(guī)體檢價格降為150元。

（二）明確醫(yī)療監(jiān)管重點

1.嚴格部門入院標準。按照國家衛(wèi)生部門制定的出入院標準，收治參保人員，嚴格執(zhí)行“首院、首科、首診”負責(zé)制，嚴禁推諉病人，違規(guī)者視情節(jié)核減住院人次。

2.合理計算住院人次。住院24小時以內(nèi)者，不計入住院人次；醫(yī)療費用未達到起付線者，不計入住院人次，若發(fā)生搶救費用，按急診搶救報銷；跨年度住院者，按1/2住院人次計算。

3.嚴禁虛假住院、掛床住院和分解住院。虛假住院是指掛參保人員姓名，虛構(gòu)偽造醫(yī)療文書的行為。分解住院是指人為將應(yīng)一次連續(xù)住院治療過程分解成兩次或多次的行為。掛床住院是指住院病人不在院且無合理原因。

4.嚴禁串換上傳。串換上傳是指信息系統(tǒng)上傳的藥品或診療項目與實際不符的行為。違規(guī)者給予2~5倍罰款。5.嚴禁誘導(dǎo)住院。誘導(dǎo)住院是指擅自減少統(tǒng)籌基金起付標準或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員住院的行為。違規(guī)者視情節(jié)核減住院人次。

6.嚴格限制外購藥。必需外購藥品的，應(yīng)經(jīng)審批；符合程序的外購藥品由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，納入該院統(tǒng)籌應(yīng)支付總額。

7.嚴格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。轉(zhuǎn)診率不得超過正常就診人次數(shù)的比率，被醫(yī)療保險專家委員會認定為違規(guī)轉(zhuǎn)院者，按規(guī)定核減年度住院人次，或按年度最高支付限額拒付。

8.充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的作用。要學(xué)會利用先進網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，實時監(jiān)測醫(yī)療動態(tài)，及時對重要指標進行縱向、橫向統(tǒng)計分析，做到精確管理，并對領(lǐng)導(dǎo)決策提供科學(xué)依據(jù)。

9.進行滿意度調(diào)查。經(jīng)常性對病人進行醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量調(diào)查，掌握定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平。付費方式改革不得犧牲群眾利益，改革的目的是為了維護參保人員的合法權(quán)益。調(diào)查結(jié)果作為年度考核的重要依據(jù)之一。

（三）注意用具體數(shù)據(jù)進行管理要每月統(tǒng)計各醫(yī)院各科室醫(yī)療費用情況，還要了解全國全省的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。對各醫(yī)院進行縱向比較，對同級同類醫(yī)院進行橫向比較，從比較中發(fā)現(xiàn)問題，從而指導(dǎo)管理和協(xié)商談判。根據(jù)醫(yī)院人均費用執(zhí)行情況和不同醫(yī)院相同科室人均醫(yī)療費的對比分析，確定病歷送審要求。對管理好的醫(yī)院實行病歷免審、少審，并減少查房次數(shù)。對管理差的醫(yī)院以及人均費用偏高的科室實行病歷全審、嚴審，并加大查房力度和密度。全年平衡結(jié)算后，對管理好、不超過協(xié)議定額及人均費用顯著下降的醫(yī)院，在進行年度考核和返還質(zhì)量保證金時予以傾斜，并實行總額預(yù)付，幫助醫(yī)院解決資金周轉(zhuǎn)問題。在日常管理中，對定額指標超標高出定額的醫(yī)院及時通報提醒；對連續(xù)居高不下的醫(yī)院，召集院長、主管院長、醫(yī)保辦主任和各科室主任參加專門座談會，向其通報全國人均、本地同級或高一級別醫(yī)院的縱向、橫向比較，幫助他們找原因、定措施。通過座談交流，使他們認識到自身的差距和存在的問題，及時整改，確保定額目標的落實。

（四）善于用法律法規(guī)進行管理要熟練運用《社會保險》等法律法規(guī)進行管理，有法必依，執(zhí)法必嚴，讓違法違規(guī)行為受到應(yīng)有的處罰。還要學(xué)會運用衛(wèi)生部門的行業(yè)規(guī)范來進行監(jiān)管。例如《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動2011年工作任務(wù)分解量化指標》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)臨床應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用冠狀動脈支架總數(shù)的20％，冠心病介入治療患者植入支架數(shù)超過3個，須經(jīng)本機構(gòu)心臟外科醫(yī)師會診同意后方可實施。我們經(jīng)辦機構(gòu)完全可以以此為依據(jù)進行病歷審核，要求醫(yī)院予以落實，從而保障患者利益和基金合理使用。

五、管理成效

1.醫(yī)院踴躍參加改革試點。新的付費方式辦法出臺后，因后付制改為預(yù)付制解決了醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難的問題，也充分尊重醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動，引導(dǎo)收入與服務(wù)掛鉤，同時從根本上解決了按項目付費刺激醫(yī)療費用快速上漲問題。以治好病和患者的滿意度為主要考核體系建立的獎懲機制得到定點醫(yī)院的支持，南陽市九家三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院與醫(yī)保中心簽訂了“定額預(yù)付管理協(xié)議”。

2.調(diào)動了醫(yī)院自我管理的積極性。參加支付方式試點改革的醫(yī)院都在積極制定切合本院實際的管理辦法，對實施預(yù)付制后可能對參保人員減少服務(wù)而出現(xiàn)紕漏從制度上做出預(yù)防，對醫(yī)務(wù)人員減少的個人收入從制度上給予獎勵補償，此舉調(diào)動了大部分醫(yī)務(wù)人員以人為本、合理治療的積極性。上年度九家試點醫(yī)院人均費用控制在6708元，較去年同期6675元僅增長了0.5％，較好地抑制了醫(yī)療費用過快增長的勢頭。

第4篇：建立醫(yī)保違規(guī)處理制度范文

關(guān)鍵詞:社會保險;欺詐;反欺詐

中圖分類號:D92文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2009)27-0098-02

一、社會保險欺詐的界定及危害

近年來,隨著社會保險制度的深入開展,社會保險欺詐呈現(xiàn)愈演愈烈之趨勢,危害到社會保險基金的穩(wěn)定經(jīng)營與發(fā)展。從1998―2002年6月,部分省市查處冒領(lǐng)養(yǎng)老金人數(shù)5萬余人,冒領(lǐng)金額1.4億元。2005年,安徽省醫(yī)保中心第一季度查處92起“騙保”行為,核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國以來最大規(guī)模的社?；鹋灿冒讣?該案中違規(guī)挪用的社保基金連本帶息共計37億元。同年11月,浙江金華又爆發(fā)數(shù)億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風(fēng)險的能力。

二、社會保險欺詐的經(jīng)濟學(xué)分析

社會保險的欺詐產(chǎn)生的一部分原因在于信息不對稱。參保企業(yè)擁有本企業(yè)用工的數(shù)量、工資水平的完全信息,而社會保險經(jīng)辦結(jié)構(gòu)由于人力、物力、財力的限制,無法完全準確獲取參保企業(yè)的內(nèi)部信息,有時企業(yè)為了減少生產(chǎn)成本,會發(fā)生不如實交納社會保險費的情況。社會保險的參保人和社會保險機構(gòu)之間由于信息不對稱,可能存在道德風(fēng)險。如果沒有有效的監(jiān)管,社會保險基金經(jīng)辦機構(gòu)的管理人員在趨利動機驅(qū)使下進行損害社會保險基金的行為,或者用虛假的財務(wù)狀況隱瞞營運中社會保險基金的貶值、損失與風(fēng)險。在社會保險基金發(fā)放過程中,由于社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不可能去完全調(diào)查清楚每個參保人的真實情況,以及條件變動下個人的現(xiàn)況,個人在趨利動機的驅(qū)使下,也可能對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)隱瞞真實情況、騙領(lǐng)保險金。另外,目前中國對社會保險欺詐事件的處理較輕,以醫(yī)療保險為例,一旦查出違規(guī),對醫(yī)院最嚴重的處罰只是取消其定點資格,對涉及金額巨大的個人可以構(gòu)成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構(gòu)成犯罪。

三、社會保險欺詐常見手段

(一)保費征繳過程

在保險費用征繳過程中,新參保企業(yè)偽造退休人員名冊騙領(lǐng)養(yǎng)老保險,參保企業(yè)瞞報醫(yī)療保險和工傷保險繳費基數(shù)和繳費人數(shù),違規(guī)掛靠非本企業(yè)職工,少繳、漏繳保險費;故意拖欠保險費,將保險費挪做他用,等到職工出險后才補繳保費;欠繳保險費后不按規(guī)定比例足額補繳保險費和滯納金;偽造、變造、故意毀滅與社會保險有關(guān)的賬冊、材料,或者不設(shè)賬冊,致使繳費基數(shù)無法確定。

(二)費用支付過程

在費用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環(huán)節(jié)的欺詐行為分為以下幾個方面:

1.醫(yī)療機構(gòu)方面。(1)醫(yī)療保險。由于醫(yī)療體制市場化改革,醫(yī)療費收入與醫(yī)生的經(jīng)濟利益掛鉤,因此,醫(yī)生為了增加自身收入,利用自己專業(yè)信息上的優(yōu)勢,誘導(dǎo)患者不必要的消費,比如濫用高端昂貴的技術(shù),開大處方、大檢查;收費時重復(fù)收費、分解收費、超范圍收費;偽造醫(yī)療病歷、處方、病情診斷證明、醫(yī)療費用收據(jù);虛開住院憑證、住院費用結(jié)算憑證或掛床住院,虛記住院費用,以住院為由,變造、偽造住院憑證;擅自降低住院標準,將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標準的也納入門診特殊疾病;違規(guī)使用醫(yī)保票據(jù)等等。這些欺詐行為有的是醫(yī)院單獨的行為,有的則是醫(yī)院與參保者合謀。(2)工傷保險。在職業(yè)病診斷及工傷認定環(huán)節(jié)上,騙取職業(yè)病診斷,讓一些患有職業(yè)病人員冒名頂替,編造職業(yè)病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。

在勞動能力鑒定環(huán)節(jié)上,個別工傷職工為了達到提高傷殘鑒定等級目的,冒名鑒定,或勾結(jié)醫(yī)檢醫(yī)生不配合檢查,作出偽狀態(tài)等等。

在工傷醫(yī)療及輔助器具配置環(huán)節(jié)上,由于工傷醫(yī)療用藥不分類別全部報銷,個別醫(yī)院便把工傷職工當(dāng)做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養(yǎng)、小病大治、重復(fù)檢查、虛開發(fā)票等等現(xiàn)象。

2.定點藥店方面。這里主要是指醫(yī)保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫(yī)保范圍外的藥換成范圍內(nèi)可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫(yī)?？ㄙ徺I一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價打折后兌現(xiàn)給個人;定點藥店不按物價部門規(guī)定,擅自提價、壓價,分解處方等。

3.個人方面。(1)醫(yī)療保險和工傷保險。一些享有醫(yī)保和工傷職工的就醫(yī)行為不規(guī)范,點名開藥,點名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險輔助器具配置環(huán)節(jié)中的治療也存在廠家開具假票據(jù),高價低配,提供假冒偽劣產(chǎn)品等欺詐現(xiàn)象。(2)養(yǎng)老保險。退休人員死亡后,不按規(guī)定向社會保險機構(gòu)申報,其家屬子女繼續(xù)從社保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取養(yǎng)老金;有些人為了達到提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險金;虛報特殊工種,因為對于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動的工種達到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續(xù),提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險金;還有的投保人虛增繳費年限,把國家規(guī)定不能計算工齡的年限也計算成養(yǎng)老保險年限等等。

4.社保經(jīng)辦機構(gòu)方面。一些社保工作人員在趨利動機驅(qū)使下參與到社保欺詐中來,在費用審核時不按規(guī)定審核,報銷時擅自擴大報銷范圍、提高報銷比例,在對醫(yī)療機構(gòu)及藥店的檢查考核中內(nèi)外勾結(jié)、等。

(三)社?；鸸芾磉^程

在社保保險基金管理過程中,一些單位不嚴格執(zhí)行“收支兩條線”、“?？顚Ｓ谩钡脑瓌t,以基金保值、增值為借口,違規(guī)擠占、挪用社?；?給基金的安全性帶來很大風(fēng)險。

四、社會保險反欺詐策略分析

(一)法律層面

建立健全社會保險反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國還沒有專門的社會保險反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經(jīng)常會遇到處理某些個案缺乏法律依據(jù)、對欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺一些規(guī)章制度,但內(nèi)容遠未涵蓋所有社會保險反欺詐工作領(lǐng)域。

(二)制度層面

1.內(nèi)部管理制度。在征收方面,一是建立統(tǒng)一申報登記制度。摸清參保單位人數(shù)及參保人數(shù),強化參保單位的繳費意識,保證了保費征收;二是嚴格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險的職工,其檔案必須經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)審核,并規(guī)定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參?？赡艹霈F(xiàn)的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時間等;三是建立了失誤登記與責(zé)任追究制度。制定了失誤登記制度與責(zé)任追究制度,規(guī)定凡工作出現(xiàn)失誤,造成后果,要進行責(zé)任追究。這一制度將會提高工作人員的責(zé)任心,強化了工作質(zhì)量,促進了各項規(guī)章制度的落實。

在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據(jù)可查;二是對離退休費的審校、復(fù)核以及發(fā)放的手續(xù)嚴格審批,避免在費用發(fā)放過程中出現(xiàn)漏洞;三是開通服務(wù)熱線,增加基金收繳、支付、個人賬戶記載情況的透明度。

2.認證制度。建立離退休職工指紋認定系統(tǒng),每年對每名職工的生存狀態(tài)進行核定,防止騙取和冒領(lǐng)退休金的現(xiàn)象。天津市在養(yǎng)老金待遇支付環(huán)節(jié),建立了指紋比對、逝者信息反饋、社區(qū)調(diào)查和舉報為一體的防騙取反欺詐機制。開展領(lǐng)取養(yǎng)老金資格檢查工作,對家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調(diào)查方式進行;對于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進行;對于出國定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領(lǐng)館或當(dāng)?shù)毓C機關(guān)出具的本人生存證明書。對家居外省市、出國定居的離退休人員,未在規(guī)定時限內(nèi)提供上述證明材料的,暫停支付養(yǎng)老金。以上措施有效的防范了養(yǎng)老保險欺詐。

3.稽核制度?；耸腔鸨O(jiān)督的重要手段,在社保管理中發(fā)揮越來越突出的作用?；酥饕üべY稽核、醫(yī)療稽核和內(nèi)部稽核。

(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變造社會保險登記證行為。在人數(shù)核定方面重點核定參保人員身份,是否有違規(guī)掛靠、應(yīng)參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項保險費是否按規(guī)定足額的記入統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶,各賬戶是否按規(guī)定記息。(2)醫(yī)療稽核,是對醫(yī)療保險待遇支付過程中費用發(fā)生的合理性、收據(jù)的合法性等進行核查。對定點醫(yī)院,要核查醫(yī)療服務(wù)制度、醫(yī)保管理制度是否健全,是否按物價部門規(guī)定執(zhí)行價格政策,診療過程是否合理,有無誘導(dǎo)需求,收費過程是否存在重復(fù)收費、分解收費和亂收費,是否有冒名、掛床等違反醫(yī)保政策的行為。(3)內(nèi)部稽核,是指對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部各項工作以及醫(yī)?；鸸芾磉M行稽核。定期與銀行、財務(wù)部門進行對賬,核查醫(yī)?；鹗欠癜磿r足額到賬。核查經(jīng)辦人員是否按規(guī)定在職責(zé)權(quán)限內(nèi)進行審核、報銷和結(jié)算,核查經(jīng)辦人員是否存在的行為。

第5篇：建立醫(yī)保違規(guī)處理制度范文

一、專項治理工作任務(wù)

進一步完善我縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作機制，探索建立全覆蓋式醫(yī)保基金監(jiān)督檢查制度，充分發(fā)揮各級醫(yī)療保障部門的監(jiān)管作用，落實監(jiān)管責(zé)任，使醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作逐步實現(xiàn)制度化、常態(tài)化和規(guī)范化。通過開展專項治理工作，鍛煉醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍，不斷提升全縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力。

二、專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組

為有效開展全縣醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查專項治理工作，確保工作任務(wù)的完成，縣醫(yī)療保障局決定成立全縣醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查專項治理工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策。領(lǐng)導(dǎo)小組成員如下：

組長：

副組長：

成員：

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，具體負責(zé)日常組織、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)和落實等工作。辦公室設(shè)在縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。

主任：

副主任：

成員：侯雨鐳于有志、吳連東、薛森、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心機構(gòu)抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干5人（包括征繳、結(jié)算、財務(wù)、稽核、信息人員各1人）、定點醫(yī)療機構(gòu)抽調(diào)醫(yī)生3人。

三、專項治理范圍

2020年以定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“兩類機構(gòu)”）為重點，重點查辦“內(nèi)外勾結(jié)”欺詐騙保，實現(xiàn)全部定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋。

四、專項治理主要方式

由縣醫(yī)療保障局牽頭，以縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心為責(zé)任主體，對違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨檫M行專項治理，主要方式如下：

一是堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結(jié)合方式，不斷完善醫(yī)?；鸪B(tài)化管理制度；

二是以自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合方式，促進醫(yī)?；鸨O(jiān)管從治標逐步向治本轉(zhuǎn)變；

三是強化外部監(jiān)管與加強內(nèi)控管理相結(jié)合方式，不斷規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為及內(nèi)部管理程序；

四是以醫(yī)保目錄管理為重點，對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)落實相關(guān)醫(yī)保政策情況進行全面檢查。

五、具體治理內(nèi)容與項目

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)

重點治理醫(yī)保信息不健全和上報不及時問題；審查有無修改數(shù)據(jù)和串換項目問題；內(nèi)審制度不健全與不執(zhí)行問題；基金稽查不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用、虛假參保和虛假繳費問題；違規(guī)拖欠定點醫(yī)藥機構(gòu)費用和違規(guī)撥付醫(yī)保經(jīng)費問題；查辦內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等問題。

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)

重點治理醫(yī)保信息上報不及時、掛床住院、誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)多記醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)、超標準收費、重復(fù)收費、分解收費、串換或套用藥品耗材診療項目收費、不合理檢查治療用藥、盜刷醫(yī)保卡和其他違法違規(guī)行為。

（三）定點零售藥店

重點治理進銷存臺賬，串換藥品、聚斂盜刷醫(yī)?？?、套取現(xiàn)金、為非定點藥店提供刷卡記賬服務(wù)、誘導(dǎo)參保人使用醫(yī)保卡購買保健品、醫(yī)療器械等非醫(yī)保支付范圍內(nèi)的物品、銷售或擺放禁止擺放的生活用品和食品等其他違法違規(guī)行為。

六、工作安排

本次專項治理工作共分為統(tǒng)一部署、自查自糾、抽查復(fù)查三

個階段進行。具體時間安排如下：

第一階段：工作部署階段，4月30日前完成。

縣醫(yī)療保障局下發(fā)專項治理工作方案，對專項治理工作統(tǒng)一進行部署。各相關(guān)單位和部門，制定各自的實施方案，并結(jié)合“打擊欺詐騙保宣傳活動月”做好相關(guān)宣傳啟動工作。

第二階段：自查自糾階段，5月6日至6月10日前完成。各相關(guān)單位和部門要結(jié)合各自實際，按照方案要求，“兩類機構(gòu)”要認真開展自查自糾和整改落實工作（自查自糾數(shù)據(jù)起止時間為2018年1月1日-2020年5月31日）。自查結(jié)束后，“兩類機構(gòu)”要填寫《醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自查情況統(tǒng)計表》和《定點醫(yī)療機構(gòu)自查情況統(tǒng)計表》（見附件），向縣醫(yī)療保障局書面報送自查報告，列明自查存在的問題和整改落實情況，并主動清退因違法違規(guī)發(fā)生的醫(yī)保資金。

第三階段：現(xiàn)場檢查與抽查復(fù)查階段，5月6日至9月30日

前完成?？h醫(yī)療保障局將通過抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干、專家、購買第三方服務(wù)

和邀請相關(guān)部門組成抽查工作組，對不低于20%的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展現(xiàn)場檢查，同時要邀請當(dāng)?shù)匦侣劽襟w參與，提高抽查透明度。同時要根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，對全縣定點零售藥店開展檢查，并填寫《定點零售藥店檢查情況統(tǒng)計表》（見附件3）。對上級移交和本地受理舉報線索要全部納入現(xiàn)場檢查范圍。檢查發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位、仍然存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椋婪ㄒ酪?guī)從嚴頂格處理，并公開曝光。

七、工作要求

（一）提高政治站位。各縣相關(guān)單位和部門切實增強責(zé)任意識，切實將打擊欺詐騙保作為本部門政治任務(wù)抓實抓細，守護好百姓的“救命錢”。

第6篇：建立醫(yī)保違規(guī)處理制度范文

1.1醫(yī)院收入受限

由于醫(yī)療保險中規(guī)定了醫(yī)院預(yù)算總額,導(dǎo)致醫(yī)院的盈利空間受到一定限制,具體表現(xiàn)為醫(yī)療行為不能超標準、超出范圍,其中不僅要嚴格貫徹落實相關(guān)保險要求,而且要求不斷提高醫(yī)院收入,導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營的難度增加。實施基本醫(yī)保將使賣方市場轉(zhuǎn)向買方市場,過去企業(yè)職工就診可享受半費或全面待遇,但對定點醫(yī)院無其他選擇,實現(xiàn)醫(yī)保后這種情況將被改變,職工具有自主選擇權(quán),可任意挑選就診醫(yī)院,因此一些醫(yī)療技術(shù)專業(yè)、費用較少及服務(wù)周到的醫(yī)院將具有優(yōu)勢,而一些服務(wù)質(zhì)量較差、技術(shù)條件落后的醫(yī)院由于收入銳減,將面臨淘汰危機。

1.2管理難度增加

作為醫(yī)保制度中不同利益群體矛盾集中點,實行醫(yī)療保險后將增加醫(yī)院管理的難度,個人賬戶和社會統(tǒng)籌結(jié)合,控制醫(yī)療費用總額等均將加強對醫(yī)患人員的制約。同時,由于醫(yī)保覆蓋面和涉及面較廣,且具有政策性強、差異性大等特點,相關(guān)醫(yī)保管理部門對醫(yī)院具有較多限制,而且審核環(huán)節(jié)嚴格,如查出醫(yī)院違背有關(guān)規(guī)章制度,一般將給予通報批評和扣除費用處理,若違規(guī)情況嚴重將會取消責(zé)任醫(yī)生醫(yī)保處方權(quán)和醫(yī)院醫(yī)保定點資格。

1.3　患者意識發(fā)生轉(zhuǎn)變

實施醫(yī)保后醫(yī)院外部的經(jīng)營環(huán)境發(fā)生改變,給予了患者更多選擇權(quán),直接導(dǎo)致患者的醫(yī)療消費觀念增強,促進患者將醫(yī)療方面的消費視為部分自身消費,尤其隨著社會整體生活水平和健康意識的提高,不少群眾逐漸加大對醫(yī)療保健投入,另一方面患者的維權(quán)意識也明顯提升,更加懂得運用相關(guān)法律、規(guī)定維護自身利益。在這種情況下對醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展提出了諸多挑戰(zhàn),醫(yī)院需根據(jù)內(nèi)外部形勢變化,積極加強自身內(nèi)涵建設(shè),不斷提高技術(shù)、服務(wù)、管理等層面的質(zhì)量和水平,努力提升市場競爭力。

2基本醫(yī)療保險制度下醫(yī)院發(fā)展對策

定點醫(yī)院在基本醫(yī)療保險方面的管理內(nèi)容主要包括住院手續(xù)、住院的結(jié)算、轉(zhuǎn)院手續(xù)及轉(zhuǎn)院醫(yī)療費用報銷等,針對上文中以上影響,醫(yī)院應(yīng)結(jié)合醫(yī)療市場需求,積極制定實施相應(yīng)發(fā)展對策,具體情況分析如下。

2.1增強競爭意識和能力

實施醫(yī)療后,醫(yī)院需與時俱進,一是積極轉(zhuǎn)變思想觀念,根據(jù)市場需求增強質(zhì)量觀念、成本意識、競爭意識及法制觀念,注重創(chuàng)新服務(wù),將過去的被動服務(wù)轉(zhuǎn)為主動服務(wù),將淺層服務(wù)轉(zhuǎn)為深層服務(wù),積極向社會公眾提供全方位和高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),例如大中型醫(yī)院可通過下級醫(yī)院、社區(qū)性衛(wèi)生機構(gòu)開展雙向就診,發(fā)展特色醫(yī)療服務(wù)。二是加強對醫(yī)保政策、制度的宣傳力度,組織全體醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn),確保醫(yī)保政策得到真正落實。醫(yī)院應(yīng)準確、合理把握醫(yī)療服務(wù)需求,及時、全面掌控衛(wèi)生服務(wù)信息,建立健全相關(guān)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),借助科學(xué)技術(shù)了解醫(yī)保對衛(wèi)生服務(wù)的需求,并在調(diào)研基礎(chǔ)上積極調(diào)整醫(yī)院相關(guān)規(guī)定,合理優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)、布局,確保醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供需處在均衡狀態(tài)。醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)新營銷方式,加強和各級政府、醫(yī)保相關(guān)管理部門、大型企業(yè)和社會團體等的溝通和聯(lián)系,取得其支持,一方面確保醫(yī)院順利執(zhí)行醫(yī)保政策、制度,另一方面可建立長期、穩(wěn)固的合作網(wǎng)絡(luò)。

2.2不斷提高管理水平

建立健全醫(yī)療行為監(jiān)督管理動態(tài)機制,嚴格規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為：①高度重視疾病檢查、治療及用藥等關(guān)系,嚴格規(guī)范收費標準,按照合理檢查、因病施治和合理用藥等原則,控制定額結(jié)算,避免浪費醫(yī)療衛(wèi)生資源,對違反醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員給予嚴厲處分。此外,醫(yī)保管理部門一律拒付醫(yī)院因重復(fù)收費、超治療范圍、分解收費等產(chǎn)生的費用。②牢抓成本核算工作,盡可能減少醫(yī)療成本,嚴格控制各項醫(yī)療費用,可實施以收定支,結(jié)合實際采用不同結(jié)算辦法,嚴控醫(yī)療費用在醫(yī)保定額內(nèi),減少醫(yī)院的負擔(dān)額度。③強化醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè),醫(yī)院應(yīng)設(shè)立舉報箱和熱線電話,定期舉行內(nèi)部民主生活會,開展批評和自我批評,接受社會、同事、患者的監(jiān)督。隨著患者對醫(yī)保知識了解度的增加,醫(yī)院應(yīng)高度重視傾聽患者的意見和建議,認真對待醫(yī)保問題咨詢、投訴工作,在接待和服務(wù)患者過程中,醫(yī)護人員需保持良好職業(yè)行為規(guī)范,耐心向?qū)Ψ浇忉?、分析有關(guān)事項,積極進行交流和協(xié)調(diào),努力幫助患者解決實際問題。

2.3建立健全激勵制度

醫(yī)院要科學(xué)經(jīng)營發(fā)展,人才資源是關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)積極營造良好的客觀環(huán)境,制定符合實際的人才培養(yǎng)方案和考核方法,根據(jù)年齡特點、專業(yè)結(jié)構(gòu)、職業(yè)分類和醫(yī)院長遠發(fā)展方向制定科學(xué)、合理的人才培養(yǎng)計劃,遵循整體提高、重點培養(yǎng)原則,培養(yǎng)一批專業(yè)技術(shù)精湛、作風(fēng)優(yōu)良的優(yōu)秀人才隊伍,確保為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3小結(jié)

第7篇：建立醫(yī)保違規(guī)處理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；制度；管理

中圖分類號：C93 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）12-0208-02

衡水市2002年1月啟動實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，后相繼成功實施了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療，醫(yī)保工作越來越成為醫(yī)院發(fā)展的重中之重。哈勵遜國際和平醫(yī)院作為市定點醫(yī)療機構(gòu)中唯一的三甲醫(yī)院，在醫(yī)療制度改革的探索中逐步建立了一套相對完善的醫(yī)保管理制度和業(yè)務(wù)操作流程，醫(yī)保辦作為其中一獨立職能科室發(fā)揮了其應(yīng)有的作用，使醫(yī)保管理工作更加規(guī)范化、制度化，實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)保服務(wù)宗旨。

一、完善組織構(gòu)架，健立醫(yī)保管理體系

醫(yī)院成立了由一名副院長負責(zé)的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，5名工作人員組成的醫(yī)保辦公室，設(shè)處長1名，全面管理此項工作。醫(yī)保辦是醫(yī)保政策的執(zhí)行窗口，是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)和著力點，是醫(yī)、患、保最好的溝通橋梁[1]。其主要職責(zé)是與?。ㄊ?、區(qū)、鐵路）醫(yī)保機構(gòu)的工作聯(lián)系、來訪接待；對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保工作的宣傳指導(dǎo)；制定各種規(guī)章制度并對執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題進行處理；對醫(yī)院各科室的醫(yī)保工作進行檢查分析，并將檢查結(jié)果匯總講評等。

二、實施制度化、規(guī)范化管理

1.健全醫(yī)保制度，做到有的放矢。醫(yī)院先后制定了《醫(yī)保處工作制度》、《新農(nóng)合出院即報結(jié)算制度》、《醫(yī)保處醫(yī)審崗位職責(zé)》、《醫(yī)保處門診收費人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)保住院費用管理人員崗位職責(zé)》、《關(guān)于參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)及新農(nóng)合基金運行監(jiān)管規(guī)定》等多項規(guī)章制度，使醫(yī)保工作有章可循，有制度可依。

2.嚴格入院標準及審批制度。要求醫(yī)生嚴格掌握出、入院標準，認真核實患者身份。醫(yī)保辦人員每周下病房核實住院患者醫(yī)保證、醫(yī)保卡、身份證，杜絕冒名頂替、掛床住院現(xiàn)象。為降低患者自負比例，嚴格審核自費藥品、限制藥品和大型檢查，不濫用與病情無關(guān)的藥，不做不必要的檢查。對不能享受醫(yī)保的交通事故、工傷等引起的外傷，向患者做好宣傳解釋工作，取得患者理解。

3.嚴格病歷審核，規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)保制度的原則是因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，醫(yī)?；颊吒鳝h(huán)節(jié)標識明顯，以提示醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)保規(guī)定進行診治。病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者診療過程的真實文字記錄，它已成為社保部門和商業(yè)保險理賠醫(yī)療費用的重要依據(jù) [2]。醫(yī)保辦人員每月定期抽查在院、出院病歷，對于輔助檢查醫(yī)囑不全、藥品超限制范圍使用、重復(fù)收費、分解收費等違規(guī)情況，分析總結(jié)后在院務(wù)會議上通報并將內(nèi)容上傳至醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，涉及的具體違規(guī)項目給予主管醫(yī)師經(jīng)濟處罰。

4.特殊疾病門診治療。對于符合統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的特殊疾病患者，建立單獨的門診特殊疾病專用病歷本并登記備案，由醫(yī)保辦統(tǒng)一管理。根據(jù)醫(yī)保中心安排，我院上報了多個單病種限價，該病種限價工作正在推進中。單病種限價的推行，將使參保人員得到真正的實惠，并減少醫(yī)保費用的開支。

5.完善網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。按照醫(yī)保要求及時對計算機軟件管理系統(tǒng)進行升級、更新、維護，實時進行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控審核，發(fā)現(xiàn)異常情況及時與上級網(wǎng)絡(luò)管理部門溝通。

三、政策宣傳落到實處，服務(wù)融入管理

1.定期對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療保險、生育保險、工傷保險、農(nóng)村合作醫(yī)療等知識講座，把醫(yī)保各項政策及醫(yī)院規(guī)定下發(fā)各科室并及時上傳至醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，讓科室每位醫(yī)務(wù)人員更能方便快捷的掌握醫(yī)保政策，提高其執(zhí)行政策的覺悟和能力。隨時為醫(yī)務(wù)人員提供咨詢等服務(wù)，每月反饋科室存在的問題，提出整改意見，收集醫(yī)務(wù)人員意見，改進服務(wù)。

2.為使醫(yī)?；颊呤煜めt(yī)保政策，減少矛盾糾紛，醫(yī)院將重要醫(yī)保政策制作成宣傳欄，在門診大廳、收費窗口及科室門口顯要位置向就診患者進行公示和宣傳。印發(fā)“衡水市醫(yī)療保險政策簡介”、“衡水市新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策規(guī)定”等宣傳資料給就診患者，方便其就醫(yī)住院。并將醫(yī)保政策和就醫(yī)流程制成宣傳彩頁粘貼于每個病室顯要位置，讓患者增加醫(yī)保意識，加強自我管理。

3.門診設(shè)有專門的醫(yī)保掛號、結(jié)算窗口，醫(yī)保辦門口顯要位置設(shè)立患者投訴箱，公布咨詢與投訴電話，方便參保人員咨詢，及時處理參?；颊叩囊庖姾徒ㄗh。

4.為醫(yī)保管理部門服務(wù)。定期核實醫(yī)?；颊呱矸荩沤^掛床及冒名頂替，保證統(tǒng)籌基金的合理使用；加強溝通，盡量將問題在醫(yī)院解決，減少醫(yī)保管理部門的麻煩；全程陪同醫(yī)保人員進行外調(diào)工作；積極反饋參?；颊叩囊庖姾徒ㄗh，發(fā)揮橋梁作用。

四、提高自身素質(zhì)和思想道德水平，加強自身監(jiān)管

1.醫(yī)保辦工作人員選擇有醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)、有管理素質(zhì)的人員，進行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，合格后方可正式上崗。不定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，業(yè)余時間進行充電式自主學(xué)習(xí)，打造一專多能的復(fù)合型人才。

2.實行節(jié)假日值班制度和“首問負責(zé)制”。為保證參保人員在節(jié)假日就醫(yī)，我們增加了工作人員，實行節(jié)假日值班。患者咨詢的問題落實首問負責(zé)制度，誰第一個接待，誰負責(zé)到底，直到患者滿意為止。

3.制訂工作計劃，確定一年的工作目標和方向，認真組織實施；定期做工作總結(jié)，提出下一步工作方向及改進措施。

幾年來，醫(yī)保辦本著全心全意為患者服務(wù)，為醫(yī)保管理事業(yè)奉獻的精神，從實際出發(fā)，注重各環(huán)節(jié)的細節(jié)管理，確保了醫(yī)院醫(yī)保工作的順利進行，得到了患者的認可，促進了醫(yī)、患、保和諧關(guān)系的健康發(fā)展。

參考文獻：

第8篇：建立醫(yī)保違規(guī)處理制度范文

2020年區(qū)醫(yī)保局將繼續(xù)聚焦脫貧、強化管理、優(yōu)化服務(wù)，緊扣問題導(dǎo)向，打贏醫(yī)保脫貧攻堅戰(zhàn)，全面推進醫(yī)保工作。

一、做細政策宣傳。1、舉辦四次大規(guī)模培訓(xùn)。以會代訓(xùn)，組織各級定點醫(yī)藥機構(gòu)、村衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)人員、幫扶單位開展扶貧實務(wù)、法律法規(guī)解讀、案例警示培訓(xùn)。2、通過網(wǎng)站、微信微博、報刊、電視、展板、折頁、橫幅等多渠道提升社會關(guān)注度。突出重難點，做好180補充醫(yī)保報銷、慢性病辦證與服務(wù)管理、“雙十條”負面清單和貧困人口轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院專題宣傳。3、深化“千戶走訪行動”送政策上門，深度解讀“三保障一兜底一補充”綜合醫(yī)保政策，引導(dǎo)分級診療、逐級轉(zhuǎn)診、規(guī)范就醫(yī)、合理用藥。

二、做嚴基金監(jiān)管。1、加強對商業(yè)保險公司大病保險業(yè)務(wù)指導(dǎo)，對大額意外傷害費用聯(lián)合調(diào)查，確保業(yè)務(wù)受理和賠付規(guī)范、準確，確保合理支出。2、組織專業(yè)監(jiān)管人員培訓(xùn)，持續(xù)加大打擊欺詐騙保力度。重點加大對掛床住院、小病大治、門診轉(zhuǎn)住院、“三費”增長過快、免起付線人群過度醫(yī)療等違規(guī)行為處罰。3、定期專項檢查各級醫(yī)療機構(gòu)扶貧領(lǐng)域工作，發(fā)現(xiàn)問題及時依規(guī)糾正、處罰。4、加強對兩定機構(gòu)的實時監(jiān)管和日常督查，提高醫(yī)療機構(gòu)主動控費意識。制定定點醫(yī)療機構(gòu)考核辦法和費用控制管理辦法，對貧困人口實施過度醫(yī)療導(dǎo)致費用不合理增長的行為進行處理。

三、做深健康扶貧。完善“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助”的醫(yī)療保障體系，做好貧困人口慢性病摸底篩查及慢病證辦理工作。落實農(nóng)村貧困人口“三保障一兜底一補充”綜合醫(yī)療保障工作，完善貧困人口綜合醫(yī)保新農(nóng)合信息系統(tǒng)，及時、規(guī)范、準確兌付各類醫(yī)療補償。管好錢、算好賬，規(guī)范支出，實現(xiàn)精準脫貧。

四、做好部門聯(lián)動。1、落實代繳政策全覆蓋。醫(yī)保、衛(wèi)健、扶貧、財政、稅務(wù)等部門聯(lián)合排查、比對貧困人口參保繳費信息，為特殊群體辦理全額代繳。2、建立醫(yī)保、衛(wèi)健、扶貧日常工作聯(lián)席會議制度。通報、對接各自領(lǐng)域存在問題。3、密切與民政、殘聯(lián)、紅十字的聯(lián)系。對省外就醫(yī)、有責(zé)任方意外傷害、邊緣戶、退役軍人、殘疾人問題，分類指導(dǎo)、統(tǒng)籌解決。

第9篇：建立醫(yī)保違規(guī)處理制度范文

會上，醫(yī)保局的李醫(yī)師主要講了《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》；而金醫(yī)師則主要講了保障辦法的《實施細則》和《違規(guī)行為處理辦法》。兩位醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)留了電話（）以方便企業(yè)學(xué)員咨詢。

此次培訓(xùn)主要針對2012年1月1日實施的市醫(yī)療保障辦法及實施細則和違規(guī)行為處理辦法展開，主要的知識點如下：

基本醫(yī)療保障制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療困難救助制度（即3+1模式）。

符合參保條件的用人單位和個人，應(yīng)當(dāng)在納入?yún)⒈７秶娜齻€月內(nèi)，到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)。參保人員自繳納職工醫(yī)保費的次月起，享受職工醫(yī)保待遇。持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》（以下簡稱《救助證》）或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》（以下簡稱《殘疾證》）的，自到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)的當(dāng)月起，所應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費由政府全額補貼。

在職職工按本人上年度月平均工資的2%繳納職工醫(yī)保費，本人上年度月平均工資低于上年度省平工資60%的，按60%核定，超過300%的，按300%核定。職工個人應(yīng)繳的職工醫(yī)保費由用人單位按月代扣代繳，用于建立個人帳戶，其中六級及以上殘疾軍人不繳納。

參保人員每人每月繳納3元重大疾病醫(yī)療補助費，用于建立重大疾病醫(yī)療補助基金。其中持有有效期內(nèi)《救助證》或二級及以上《殘疾證》的予以免繳的免繳。自愿參加醫(yī)療困難救助的職工醫(yī)保參保人員每人每月繳納1元，與重大疾病醫(yī)療補助費一并繳納。

在職職工個人賬戶當(dāng)年資金由兩部分組成：一部分為個人按月繳納的2%；另一部分根據(jù)不同年齡段，按本人上年度月平均工資的一定比例劃入。具體劃入比例為：35周歲（含）以下的0.4%；35周歲以上至45周歲（含）的0.7%；45周歲以上的1%。

個人賬戶當(dāng)年資金用于支付符合醫(yī)保開支范圍的普通門診（含急診，下同）醫(yī)療費；個人賬戶歷年資金用于支付符合醫(yī)保開支范圍，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人承擔(dān)的普通門診、規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費。

參保后，應(yīng)當(dāng)連續(xù)繳納職工醫(yī)保費至按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。符合參保條件，未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保手續(xù)，或連續(xù)中斷繳費三個月的，視為中斷參保。在中斷后辦理參保手續(xù)并連續(xù)繳費滿六個月（以下簡稱等待期）后，方可享受醫(yī)保待遇。因參保人員個人原因中斷參保的，可按規(guī)定補繳滿中斷期間職工醫(yī)保費，不計算中斷年限。職工醫(yī)保費的補繳費率（不含個人繳納的個人賬戶部分）按辦理補繳手續(xù)時的標準確定；補繳基數(shù)為上年省平工資，在辦理補繳手續(xù)時，應(yīng)同時補繳重大疾病醫(yī)療補助費。

企業(yè)單位參保人員、靈活就業(yè)人員和協(xié)繳人員在辦理退休手續(xù)時應(yīng)一次性繳納門診統(tǒng)籌啟動資金。其中，協(xié)繳人員和持有有效期內(nèi)《救助證》或二級及以上《殘疾證》的靈活就業(yè)人員，按2038元的標準繳納，其他參保人員按3396元的標準繳納。

參保人員退休時，繳費年限不足20年的，在辦理養(yǎng)老金領(lǐng)取手續(xù)后的三個月內(nèi)，一次性補繳滿20年的，可繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。未在三個月內(nèi)辦理補繳手續(xù)的，視作中斷參保，在辦理補繳手續(xù)并連續(xù)繳費滿六個月后，方可享受醫(yī)保待遇。

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計入歷年帳戶的資金為：（ 600-358.33）×80%=193.34元

2月份其基本信息中，門診起付標準累計支付600元，本年帳戶結(jié)余0，歷年帳戶結(jié)余193.34元，固化門診起付線358.33元。

臨時外出3個月以內(nèi)的參保人員，需住院治療的，應(yīng)在15天內(nèi)到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)。外出期間，在本市以外的直轄市、省會城市、計劃單列市二級及以上醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的門診和住院醫(yī)療費用，先由個人自理10%，再按《辦法》第十九至二十三條有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

長住外地3個月以上的參保人員，應(yīng)到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)。其在工作或居住地的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，由個人全額支付后，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理結(jié)算。其中，企業(yè)在職和退休人員的門診醫(yī)療費由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)委托杭州市企業(yè)退休人員門診醫(yī)療服務(wù)中心（中山中路198號，電話87807786）按規(guī)定辦理結(jié)算，并對該機構(gòu)實行協(xié)議管理、定額考核、彈性結(jié)算。

醫(yī)保培訓(xùn)的詳細資料見醫(yī)保中心發(fā)的三本小冊子：《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》、《杭州市基本醫(yī)療保障辦法實施細則》和《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》。

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