醫(yī)保異地就醫(yī)管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保異地就醫(yī)管理制度范文

一、工作開(kāi)展情況

一是異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不斷增加。目前，本區(qū)15家基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院全部納入了異地住院費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，2家區(qū)級(jí)醫(yī)院納入了跨市州門(mén)診特殊疾病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，15家醫(yī)院和86家藥店納入了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶跨市州聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，區(qū)人民醫(yī)院納入了職工醫(yī)保普通門(mén)診費(fèi)跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。目前尚未開(kāi)通跨省門(mén)診特殊疾病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

二是加強(qiáng)異地就醫(yī)政策宣傳。落實(shí)省醫(yī)保局關(guān)于做好異地就醫(yī)工作要求，連年開(kāi)展異地就醫(yī)政策集中宣傳到車(chē)站、到醫(yī)院、到農(nóng)村、到社區(qū)、到用人單位“五進(jìn)”活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)保電子憑證的申領(lǐng)激活，提高了參保人員政策知曉度。

三是異地就醫(yī)經(jīng)辦管理逐步規(guī)范化。2019年機(jī)構(gòu)改革完成后，我局完善了《內(nèi)部業(yè)務(wù)操作規(guī)范》，明確了異地就醫(yī)結(jié)算政策依據(jù)、所需資料、審核流程和具體時(shí)限要求，做到了異地就醫(yī)費(fèi)用按時(shí)足額支付。規(guī)范了業(yè)務(wù)管理，便民的同時(shí)提高了經(jīng)辦效率。

2020年成功實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)異地直接結(jié)算1009人次，基金支付978.73萬(wàn)元；職工醫(yī)保普通門(mén)診費(fèi)跨市州聯(lián)網(wǎng)結(jié)算2.7萬(wàn)人次，支付費(fèi)用257萬(wàn)余元。暫無(wú)門(mén)診特殊疾病跨市州聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和普通門(mén)診費(fèi)跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)。

二、門(mén)診費(fèi)跨省異地就醫(yī)存在的問(wèn)題

一是待遇政策差異大。目前基本醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，省與省之間，市州之間待遇政策差異大，給聯(lián)網(wǎng)結(jié)算造成了障礙。例如南京市參保人員醫(yī)保個(gè)人賬戶資金累計(jì)結(jié)余金額超過(guò)3000元的部分，可用于支付本人健身費(fèi)用，年度使用限額為2000元。而我市無(wú)限額規(guī)定。

二是經(jīng)辦管理不一致。經(jīng)辦管理上各地規(guī)定不一樣，譬如關(guān)于門(mén)診費(fèi)異地就醫(yī)是否備案不一致，長(zhǎng)期異地居住人員的職工醫(yī)保門(mén)診賬戶金額有銀行直發(fā)的，有計(jì)入醫(yī)保電子憑證的。

三是基金監(jiān)管難。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)限于人員緊張、路途遠(yuǎn)、取證難等原因，無(wú)法保證基金支付的合規(guī)性，存在經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)。

四是聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率不高。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)少，覆蓋人群有限；跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算依托第三方平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，易出現(xiàn)掉數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)滯后、數(shù)據(jù)報(bào)錯(cuò)等問(wèn)題；本區(qū)為勞務(wù)輸出地，居住的外省基本醫(yī)保參保人員少，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保人員更少，加之門(mén)診費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作才開(kāi)始，因此目前暫無(wú)相關(guān)結(jié)算數(shù)據(jù)。

三、工作建議

一是提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次?；踞t(yī)保實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，并逐步實(shí)現(xiàn)國(guó)家統(tǒng)籌。

二是完善異地就醫(yī)經(jīng)辦管理制度。建立參保地、就異地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)作機(jī)制，明確異地就醫(yī)的經(jīng)辦管理職責(zé)，特別是就異地監(jiān)管職責(zé)，盡量避免出現(xiàn)監(jiān)管漏洞和監(jiān)管真空。

第2篇：醫(yī)保異地就醫(yī)管理制度范文

關(guān)鍵詞：大學(xué)生醫(yī)保；滿意度；管理對(duì)策

中圖分類號(hào)：C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1008-4428（2016）01-120 -03

一、大學(xué)生醫(yī)?，F(xiàn)狀

進(jìn)入21世紀(jì)，中國(guó)正在加強(qiáng)建設(shè)覆蓋社會(huì)各層次人民的醫(yī)療保障體系。其中，全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系基礎(chǔ)主要為新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三類?！靶箩t(yī)改”背景下，大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分，其目的是為全體在校大學(xué)生的衛(wèi)生醫(yī)療、健康事業(yè)提供必要的保障，使大學(xué)生能夠積極應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)減輕大學(xué)生因病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)目前實(shí)踐的情況來(lái)看，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)取得了一定的成效，但依舊存在一些亟待解決的問(wèn)題。

大學(xué)生群體關(guān)系著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展，在大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施過(guò)程中，面臨著諸如風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題。為了更加準(zhǔn)確地了解大學(xué)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度，本論文通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷的方式來(lái)進(jìn)行。問(wèn)卷內(nèi)容主要包括大學(xué)生基礎(chǔ)信息調(diào)查、學(xué)生使用醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)狀況調(diào)研以及大學(xué)生對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度研究。

二、樣本與方法

（一）樣本

問(wèn)卷調(diào)查面向廣州市高校學(xué)生，包括“985”或“211”重點(diǎn)高校、普通重點(diǎn)高校、普通二本高校、三本高校甚至專科院校，涵蓋大一、大二、大三、大四甚至本科以上學(xué)生；被調(diào)查大學(xué)生月消費(fèi)水平合理分布在各個(gè)層次，涵蓋范圍為500元以下至1200元以上，樣本發(fā)放400份，收回395份，有效率為98.75%。

從表1可看出，樣本包括各大不同層次的高校，并收集各消費(fèi)層次不同的大學(xué)生?？偟膩?lái)說(shuō)，普通二本高校樣本量偏多，占了62.5%。

（二）調(diào)查問(wèn)卷與變量

采用自編問(wèn)卷，變量?jī)?nèi)容包括在校就醫(yī)滿意度、轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院滿意度、住院報(bào)銷(xiāo)滿意度、指定慢性病治療滿意度、大學(xué)生醫(yī)?？ㄊ褂脻M意度等方面。組織學(xué)生無(wú)記名方式網(wǎng)絡(luò)在線調(diào)查，確保調(diào)查結(jié)果的保密性和真實(shí)性。對(duì)調(diào)查結(jié)果簡(jiǎn)歷數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，確保錄入結(jié)果的準(zhǔn)確有效性。采用spss進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)與多元回歸分析。

三、調(diào)查結(jié)果與分析

（一）大學(xué)生醫(yī)保的基本使用情況

從表2可以看到，問(wèn)卷樣本中，大學(xué)生已購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保部分占73.2%，大學(xué)生中就醫(yī)時(shí)每次都使用醫(yī)保的占了30.1%，幾乎不使用的占了25.8%，整體來(lái)看，就醫(yī)時(shí)會(huì)選擇使用大學(xué)生醫(yī)保的頻率分布比較均勻。大學(xué)生醫(yī)保使用占比最多的是校衛(wèi)生所，占一半以上，其余占比較小。

綜合來(lái)看，大學(xué)生買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)的占了73.2%，而基本上不使用醫(yī)療保險(xiǎn)的卻占了25.8左右，由此可見(jiàn)，大學(xué)生夠買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)率較低，使用醫(yī)療保險(xiǎn)率更低。

（二）大學(xué)生對(duì)醫(yī)保的基本了解情況

大部分大學(xué)生處于較不了解的狀態(tài)，完全不了解的人比比較了解的同學(xué)要多。結(jié)算了解程度和報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的調(diào)查中，選擇偏重不了解的仍超過(guò)一半。這三個(gè)問(wèn)題反映了學(xué)生群體對(duì)醫(yī)保的了解模糊，也是導(dǎo)致購(gòu)買(mǎi)欲望不強(qiáng)的原因之一。

總體來(lái)看大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的普及率較高，但是續(xù)保率卻相對(duì)較低，主要原因除了大學(xué)生自身對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知度低以外，還有相關(guān)體制機(jī)構(gòu)不健全因素，導(dǎo)致大學(xué)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度低，所以續(xù)保率也很低。

（三）醫(yī)保滿意度調(diào)查分析

1. 統(tǒng)計(jì)描述

表4中包含了本文所有變量的描述性統(tǒng)計(jì)分析。因變量為大學(xué)生對(duì)大學(xué)生醫(yī)保的總體滿意度，包括宣傳講解、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)流程、服務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、使用便民度、結(jié)算效率。五個(gè)自變量依次為大學(xué)生在校就醫(yī)滿意度、轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院滿意度、住院報(bào)銷(xiāo)滿意度、門(mén)診特定項(xiàng)目滿意度、指定慢性病滿意度、醫(yī)保卡使用滿意度。

2.相關(guān)性分析

結(jié)果表明，在校就醫(yī)滿意度、轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院滿意度和住院報(bào)銷(xiāo)滿意度與大學(xué)生對(duì)大學(xué)生醫(yī)?？傮w滿意度有非常顯著的正相關(guān)關(guān)系。另外，由系數(shù)的絕對(duì)值大小可知，住院報(bào)銷(xiāo)滿意度對(duì)因變量大學(xué)生醫(yī)保總體滿意度影響較大。

四、管理對(duì)策與建議

（一）建立大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)參保地和就醫(yī)地之間的協(xié)作機(jī)制

大學(xué)生異地就診程序復(fù)雜，且支付標(biāo)準(zhǔn)較高，因而探索建立大學(xué)生醫(yī)保參保地和就醫(yī)地間的協(xié)作機(jī)制就尤為重要。通過(guò)分析大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)參保地與就醫(yī)地間銜接關(guān)系，使經(jīng)辦事務(wù)管理起來(lái)更加方便、高效。方便了大學(xué)生異地就醫(yī)中有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的審核、支付和報(bào)銷(xiāo)，更加方便對(duì)各地醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管，保證大學(xué)生異地就醫(yī)的基本權(quán)益。

第3篇：醫(yī)保異地就醫(yī)管理制度范文

一、強(qiáng)化醫(yī)保管理機(jī)制，提高管理服務(wù)水平

（一）穩(wěn)步推進(jìn)我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)保三項(xiàng)制度實(shí)施。

落實(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化經(jīng)辦管理工作的銜接，全面開(kāi)展普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施工作，確保三項(xiàng)制度改革平穩(wěn)有序進(jìn)行。

（二）不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

從源頭上控制不合理的費(fèi)用支出，要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病發(fā)生的特點(diǎn)，細(xì)化和完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，目前我市普遍使用定額結(jié)算辦法。我們可積極探索實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本的費(fèi)用結(jié)算辦法。

（三）完善和深化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理。

1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)充實(shí)到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。

2、加強(qiáng)就醫(yī)管理。要積極探索與市級(jí)統(tǒng)籌適應(yīng)的就醫(yī)管理辦法，建立完善對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)參保病人住院登記和探訪機(jī)制，處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、冒名住院、過(guò)度治療以及騙取醫(yī)保費(fèi)用等違規(guī)行為發(fā)生。

（四）全面落實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考評(píng)制度。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極配合做好定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)工作，建立對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償掛鉤的管理機(jī)制。

（五）做好醫(yī)保運(yùn)行情況分析工作。

開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況分析，使之成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個(gè)有力抓手。通過(guò)數(shù)據(jù)整理并進(jìn)行分析，以數(shù)字化、定量化評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果，推動(dòng)經(jīng)辦管理優(yōu)化。

（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算管理制度，一是建立全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通；二是研究探索建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，盡快實(shí)現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶資金實(shí)時(shí)結(jié)算。

二、完善工傷、生育、失業(yè)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

要全面貫徹落實(shí)《江門(mén)市失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》，為下一階段最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障市級(jí)統(tǒng)籌打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（一）完善工傷、生育和失業(yè)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問(wèn)題。

（二）建立和完善工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理制度。

要完善工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。對(duì)未建立工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的市、區(qū)，應(yīng)盡快簽定工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)。通過(guò)協(xié)議管理進(jìn)一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險(xiǎn)基金的合理使用，遏止浪費(fèi)，規(guī)范工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)。

（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)定期待遇的異地人員資格實(shí)時(shí)認(rèn)證機(jī)制。

實(shí)地對(duì)一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)參保人和享受工傷保險(xiǎn)待遇情況進(jìn)行認(rèn)證，防止冒領(lǐng)和騙?，F(xiàn)象發(fā)生，確?；鸬陌踩?。

第4篇：醫(yī)保異地就醫(yī)管理制度范文

關(guān)鍵詞：持續(xù)醫(yī)療改革

2016年1月國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，提出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。同年3月，人力資源社會(huì)保障部、衛(wèi)生計(jì)生委等五部委《關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》，進(jìn)一步將“康復(fù)綜合評(píng)定”等20項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目新增納入醫(yī)保支付范圍，兼顧了各類康復(fù)領(lǐng)域和各類人群的康復(fù)需求。

2016年4月國(guó)務(wù)院了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》，提出要在推進(jìn)公立醫(yī)院改革、加快分級(jí)診療、完善醫(yī)保體系、健全藥品供應(yīng)保障制度等方面取得進(jìn)一步突破，共有10個(gè)方面重點(diǎn)任務(wù)。

2016年6月，衛(wèi)計(jì)委與財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于印發(fā)全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)實(shí)施方案的通知》，提出2016年完善國(guó)家和省級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)，基本建成新農(nóng)合異地就醫(yī)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)報(bào)，開(kāi)展新農(nóng)合轉(zhuǎn)診住院患者跨省定點(diǎn)就醫(yī)結(jié)報(bào)試點(diǎn)。

2016年7月1日，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》，要求按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，統(tǒng)籌考慮各方面承受能力，合理制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，并與醫(yī)保支付、醫(yī)療控費(fèi)政策同步實(shí)施。

專家看法

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司副司長(zhǎng)姚建紅：“5+1”醫(yī)改措施

第一要建立分級(jí)診療制度，第二要建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，第三要建立全民醫(yī)保制度，第四要建立藥品供應(yīng)保障制度，第五要建立綜合監(jiān)管制度。

分級(jí)診療制度，實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)聯(lián)體模式。2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。醫(yī)院管理中使醫(yī)務(wù)人員的編制和薪酬適應(yīng)需要，更好地釋放醫(yī)療行業(yè)的生產(chǎn)力，建立良好的導(dǎo)向機(jī)制。

建立高效運(yùn)行的全民醫(yī)保制度，2017年基本實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合轉(zhuǎn)診住院患者跨省定點(diǎn)就醫(yī)結(jié)報(bào)。綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”，即從藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)到流通環(huán)節(jié)開(kāi)一票，從流通環(huán)節(jié)到醫(yī)院開(kāi)一票，減少藥品的支出，減少群眾的負(fù)擔(dān)。

據(jù)了解，2016年全國(guó)公立醫(yī)院改革已經(jīng)覆蓋了1977個(gè)縣，以安徽天長(zhǎng)、福建尤溪、江蘇啟東、青?；ブ?個(gè)縣作為示范，2016年新增100個(gè)城市開(kāi)展試點(diǎn)，總數(shù)達(dá)到了200個(gè)城市。

關(guān)鍵詞：大健康產(chǎn)業(yè)

大健康，是一個(gè)全局性的理念，提倡人們自我的健康管理，強(qiáng)調(diào)對(duì)生命全過(guò)程全面呵護(hù)。大健康產(chǎn)業(yè)作為一種具有巨大潛力的新興產(chǎn)業(yè)，是指維護(hù)健康、修復(fù)健康、促進(jìn)健康的產(chǎn)品生產(chǎn)、服務(wù)提供及信息傳播等活動(dòng)的總和，包括t療服務(wù)、醫(yī)藥保健產(chǎn)品、營(yíng)養(yǎng)保健產(chǎn)品、醫(yī)療保健器械、休閑保健服務(wù)、健康咨詢管理等多個(gè)與人類健康緊密相關(guān)的生產(chǎn)和服務(wù)領(lǐng)域。

2016年8月19日至20日，全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)在北京舉行，作重要講話，明確表示了“健康中國(guó)”上升為國(guó)家戰(zhàn)略，“努力為人民群眾提供全生命周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)”“要堅(jiān)持提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平，讓全體人民公平獲得”，涵蓋“全體人民”的生命“全周期”健康。

2016年10月，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》作為推進(jìn)“健康中國(guó)”建設(shè)的宏偉藍(lán)圖和行動(dòng)綱領(lǐng)正式。

北京同仁堂健康藥業(yè)股份有限公司黨委書(shū)記關(guān)群：“隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的不斷提高，人們健康觀念已從治病向保健養(yǎng)生轉(zhuǎn)變，健康的生活模式更受人們關(guān)注?！?/p>

國(guó)家康復(fù)輔助研究中心發(fā)展戰(zhàn)略研究所高級(jí)輔助器具康復(fù)工程師羅椅民：“老齡化社會(huì)的到來(lái)，使得日漸增長(zhǎng)的老年人群成為健康產(chǎn)業(yè)消費(fèi)主力軍之一，目前我國(guó)大約有近4000萬(wàn)老年人需要不同形式的長(zhǎng)期護(hù)理，但專為老年人提供服務(wù)的設(shè)施嚴(yán)重不足?！濉陂g，我國(guó)將加大老年人康復(fù)輔具的研發(fā)推廣，根據(jù)老年人的自理能力、失能、半失能護(hù)理需求設(shè)計(jì)，未來(lái)適老輔具應(yīng)具備智能家具化特點(diǎn)?！?/p>

關(guān)鍵詞：復(fù)興中醫(yī)藥

2016年2月22日，國(guó)務(wù)院《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016―2030年）》，明確提出了兩個(gè)階段性目標(biāo)：到2020年實(shí)現(xiàn)人人基本享有中醫(yī)服務(wù)，中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)成為國(guó)民經(jīng)濟(jì)重要支柱之一；到2030年中醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)全覆蓋。

2016年12月6日，國(guó)務(wù)院《中國(guó)的中醫(yī)藥》白皮書(shū)，介紹了中醫(yī)藥的發(fā)展脈絡(luò)及其特點(diǎn)，充分介紹了中國(guó)發(fā)展中醫(yī)藥的國(guó)家政策和主要措施，展示了中醫(yī)藥的科學(xué)價(jià)值和文化特點(diǎn)。體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥作為國(guó)家戰(zhàn)略的高度重視，以及推動(dòng)中醫(yī)藥振興發(fā)展的決心。

2016年12月25日，《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》出臺(tái)，這標(biāo)志著我國(guó)第一部全面、系統(tǒng)體現(xiàn)中醫(yī)藥特點(diǎn)的綜合性法律誕生。中醫(yī)藥法內(nèi)容全面豐富，在具體制度設(shè)計(jì)中遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，體現(xiàn)了中醫(yī)藥自身特點(diǎn)，符合行業(yè)和民眾期盼，具有很強(qiáng)的指導(dǎo)性、規(guī)范性和實(shí)用性。

專家看法

第5篇：醫(yī)保異地就醫(yī)管理制度范文

【關(guān)鍵詞】保險(xiǎn)；管理職能；思考

黨的十六屆六中全會(huì)對(duì)構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)作出了全面部署，強(qiáng)調(diào)要建設(shè)服務(wù)型政府，強(qiáng)化社會(huì)管理和公共服務(wù)職能。在新形勢(shì)下，醫(yī)保管理工作重心要以人為本，不斷加快對(duì)醫(yī)保的制度體系和管理體制的改革，使醫(yī)療管理規(guī)范化、制度化、現(xiàn)代化，提高醫(yī)療管理服務(wù)水平，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，樹(shù)立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作良好社會(huì)形象，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善和發(fā)展的需要。

隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面推進(jìn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)正在對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院產(chǎn)生深遠(yuǎn)而廣泛的影響。醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)，具有保險(xiǎn)的兩大職能：風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和補(bǔ)償轉(zhuǎn)移。即把個(gè)體身上的由疾病風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險(xiǎn)威脅的成員，用集中起來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)補(bǔ)償由疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失。目前，地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開(kāi)展存在一定問(wèn)題，筆者結(jié)合工作實(shí)踐，就地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作談幾點(diǎn)初淺的想法。

一、地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能存在的問(wèn)題：

1.地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置不統(tǒng)一，名稱定位不明，內(nèi)設(shè)部門(mén)不規(guī)范，管理體制缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。管理人員配備嚴(yán)重不足；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)缺乏保障機(jī)制。在購(gòu)買(mǎi)服務(wù)上無(wú)明確穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)來(lái)源等問(wèn)題。對(duì)所有發(fā)生的業(yè)務(wù)進(jìn)行相關(guān)準(zhǔn)備，使業(yè)務(wù)系統(tǒng)符合新一年的業(yè)務(wù)要求，存在部分具體工作被固定化，不能靈活運(yùn)用系統(tǒng)的問(wèn)題。

2.地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的信息化建設(shè)水平亟待提高，信息化建設(shè)問(wèn)題已經(jīng)成為制約地市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)進(jìn)一步發(fā)展的瓶頸。信息化建設(shè)水平?jīng)Q定著統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展勢(shì)頭，系統(tǒng)平臺(tái)可以直接制約醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。如：佳木斯醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)是多年來(lái)經(jīng)過(guò)不斷升級(jí)維護(hù)系統(tǒng)運(yùn)行基本穩(wěn)定，基本能夠滿足佳木斯目前醫(yī)療保險(xiǎn)工作的需要，但是，新醫(yī)改對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展提出了新的更高的要求，要求我們的工作職能要不斷向區(qū)甚至社區(qū)延伸，實(shí)現(xiàn)百姓足不出社區(qū)就能完成繳費(fèi)和生存驗(yàn)證等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。目前的市級(jí)經(jīng)辦負(fù)擔(dān)與區(qū)、社區(qū)經(jīng)辦負(fù)擔(dān)嚴(yán)重失衡的矛盾，導(dǎo)致市級(jí)經(jīng)辦業(yè)務(wù)壓力極大，幾年來(lái)不斷增加辦公人員，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了業(yè)務(wù)的需求。

3.工傷保險(xiǎn)基金墊付問(wèn)題。工傷保險(xiǎn)基金支付項(xiàng)目增加，支付基數(shù)加大，基金出現(xiàn)預(yù)警。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法第四十一條規(guī)定，未參保人員因工受到事故傷害后，所發(fā)生的工傷保險(xiǎn)待遇和費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行墊付，然后由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追償。但是目前地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理來(lái)看，工傷保險(xiǎn)還缺乏必要的追償辦法和手段，還無(wú)法實(shí)現(xiàn)行之有效追償工作，這就將給工傷保險(xiǎn)基金帶來(lái)巨大的損失，后果是導(dǎo)致工傷保險(xiǎn)基金的嚴(yán)重流失。

4.辦公經(jīng)費(fèi)和人員嚴(yán)重不足。隨著參保人數(shù)的不斷增加，現(xiàn)有工作人員平均每人每天接待和處理業(yè)務(wù)在30人次以上，經(jīng)辦能力已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足繁重的工作任務(wù)，尤其在服務(wù)質(zhì)量上也很難滿足服務(wù)對(duì)象的要求，且正式編制人員少，一些重要崗位又不能隨意安排公益性崗位等人員。

5.醫(yī)療基金檢查和案件查處存在困難。醫(yī)療保險(xiǎn)待遇欺詐行為還時(shí)有發(fā)生，尤其是社保醫(yī)療刷卡方面存在的濫刷、盜刷和套現(xiàn)問(wèn)題，說(shuō)明還有一定的支付管理漏洞。

二、對(duì)地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能的幾點(diǎn)思考

1.新形勢(shì)下的地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，要樹(shù)立以參保人為中心的醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)理念，堅(jiān)持以人為本，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，夯實(shí)工作基礎(chǔ)，提高辦事效率，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)范化、信息化、專業(yè)化。

2.建立健全規(guī)章制度，逐步完善監(jiān)管措施。履行職能，從參保范圍、保險(xiǎn)費(fèi)用繳納、帳戶管理、保險(xiǎn)待遇、管理和監(jiān)督以及法律責(zé)任等方面進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范；加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督制定出臺(tái)專門(mén)的規(guī)章制度，逐步完善監(jiān)管措施。

3.按章辦事，依法監(jiān)管。合理設(shè)置部機(jī)構(gòu)和崗位，科學(xué)設(shè)定管理流程，規(guī)范管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)信息技術(shù)手段，嚴(yán)格執(zhí)內(nèi)部控制制度，并提高應(yīng)急管理能力，設(shè)計(jì)新制度模式，管理方式防各種管理風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)管理業(yè)務(wù)安全有序地運(yùn)轉(zhuǎn)。

4.加快推進(jìn)基礎(chǔ)工作標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)。進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，簡(jiǎn)化程序，強(qiáng)化內(nèi)控，推廣一站式經(jīng)辦服務(wù)?？偨Y(jié)部分地區(qū)開(kāi)展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)ISO9000認(rèn)證情況，實(shí)施ISO9000標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用推廣工作。逐步建立藥品、診療項(xiàng)目以及參保人員利用醫(yī)療服務(wù)信息的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，為制定醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)和辦法提供依據(jù)。規(guī)范聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，強(qiáng)化運(yùn)行分析，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。開(kāi)展檔案工作檢查評(píng)比達(dá)標(biāo)，推進(jìn)業(yè)務(wù)檔案數(shù)字化管理，全面提升醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案管理水平。

5.積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，制定了流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移和異地就醫(yī)結(jié)算工作。完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)規(guī)程，積極做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)經(jīng)辦服務(wù)工作，指定專人、專門(mén)窗口負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)，確保流動(dòng)就業(yè)的參保人員能夠順暢接續(xù)醫(yī)保關(guān)系。 搭建異地就醫(yī)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)與省結(jié)算平臺(tái)的聯(lián)網(wǎng)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹬Ц斗旨?jí)審核制度，把住基金的“出口關(guān)”，確保了醫(yī)?；鸬陌踩?/p>

6.地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)加強(qiáng)醫(yī)療管理，實(shí)行“兩個(gè)定點(diǎn)”醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作，建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)工作。不斷完善了慢性病管理、異地居住管理、醫(yī)藥費(fèi)中心端報(bào)銷(xiāo)管理、低保人員管理等八項(xiàng)管理模式，使新系統(tǒng)更具科學(xué)、合理和人性化操作的需求。同時(shí)，集中基本信息變更權(quán)限，從全局發(fā)展的角度規(guī)劃變更信息權(quán)限，使所有業(yè)務(wù)操作做到有經(jīng)辦、有復(fù)核、有審批，做到流程完整、職責(zé)明確。以引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)恪守誠(chéng)信、規(guī)范運(yùn)作，切實(shí)提高定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。積極推進(jìn)城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，逐步擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。積極探索省內(nèi)異地居住退休人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作。

7.完善社保信息系統(tǒng)內(nèi)控機(jī)制。要強(qiáng)化醫(yī)保機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)管，規(guī)范、優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務(wù)流程，建立約束機(jī)制，為加強(qiáng)基金管理和監(jiān)督打好基礎(chǔ)。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度，對(duì)關(guān)鍵部門(mén)、環(huán)節(jié)和崗位，建立明確的責(zé)任制度，形成有效的制約機(jī)制。

8.地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)加強(qiáng)醫(yī)療管理要加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力和服務(wù)水平。以建設(shè)高素質(zhì)干部隊(duì)伍和優(yōu)化經(jīng)辦資源配置為重點(diǎn)，以滿足社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)范化、專業(yè)化管理的需要。建立了嚴(yán)格的目標(biāo)考核體系。制定了醫(yī)保局內(nèi)控管理制度，細(xì)化了對(duì)每位工作人員的考核辦法，規(guī)范了業(yè)務(wù)流程，強(qiáng)化了各部室之間的權(quán)力制約，形成了操作性較強(qiáng)的考核工作機(jī)制，嚴(yán)肅了工作紀(jì)律、規(guī)范約束了工作人員經(jīng)辦行為。提高工作人員解決實(shí)際問(wèn)題的能力，以滿足醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范化、專業(yè)化管理的需要。

9.堅(jiān)持醫(yī)療、工傷、生育三險(xiǎn)捆綁帶動(dòng)、統(tǒng)一繳費(fèi)的方法，繼續(xù)擴(kuò)大三險(xiǎn)的覆蓋范圍，繼續(xù)全力做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和續(xù)保工作，抓住中央和省繼續(xù)加大投入的機(jī)遇，廣泛宣傳正確引導(dǎo)，逐步清除居民參保盲點(diǎn)和空白點(diǎn)，全面解決遺留的地方政策性關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題，逐步將符合條件的建筑、煤礦等農(nóng)民工就業(yè)量大的企業(yè)納入醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)覆蓋范圍。

10.做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。充分利用新建成的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息化管理，網(wǎng)上登記繳費(fèi)，刷卡就醫(yī)結(jié)算；加強(qiáng)醫(yī)保工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，繼續(xù)加大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳力度；繼續(xù)調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，不斷提高參保人群的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。

參考文獻(xiàn)：

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[2]蔣旭.淺談地市級(jí)財(cái)險(xiǎn)公司如何走創(chuàng)新發(fā)展之路[N].中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)，2012（6）.

第6篇：醫(yī)保異地就醫(yī)管理制度范文

（一）全民基本醫(yī)保制度框架全面建成，“病有所醫(yī)”邁出了關(guān)鍵性步伐。全民基本醫(yī)療保障制度是基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)和核心。經(jīng)過(guò)三年改革，以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為兜底，商業(yè)健康保險(xiǎn)及其他多種形式醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的中國(guó)特色醫(yī)保制度體系初步形成，織起了世界上最大的基本醫(yī)療保障安全網(wǎng)，為城鄉(xiāng)居民“病有所醫(yī)”提供了制度保障。

1、基本醫(yī)療保障制度覆蓋全體城鄉(xiāng)居民。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過(guò)13億人，比改革前增加了1.72億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上，超過(guò)預(yù)定目標(biāo)5個(gè)百分點(diǎn)。職工醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到2.52億人，2008～2011年中央財(cái)政共安排509億元重點(diǎn)解決了近800萬(wàn)關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工的參保問(wèn)題，將領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員納入職工醫(yī)保。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保全面推開(kāi)，參保人數(shù)達(dá)到2.21億人，重點(diǎn)解決了城市中“一老一小”、大學(xué)生以及流動(dòng)人口的參保問(wèn)題。新農(nóng)合參保人數(shù)達(dá)到8.32億人，增加1700萬(wàn)人。

2、基本醫(yī)療保障水平大幅提升。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)大幅提高，從2008年的每人每年80元提高到2011年的200元（2012年已提高到240元）。2009～2011年，全國(guó)各級(jí)財(cái)政共安排城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)助資金4328億元，其中中央財(cái)政1732億元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例逐步提高，分別從2008年的54%、48%均提高到2011年的70%左右。

經(jīng)過(guò)特殊大病保障水平試點(diǎn)，96.4%的縣提高了農(nóng)村兒童白血病和先天性心臟病患者保障水平，困難家庭患兒看病費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比例從2008年的40%提高到70%～90%，近3萬(wàn)名患兒從中受益。2011年又將終末期腎病、重性精神疾病等6類重大疾病納入試點(diǎn)范圍，超過(guò)20萬(wàn)患者獲得補(bǔ)償，實(shí)際補(bǔ)償比例均接近65%。

3、基本醫(yī)療保障管理服務(wù)不斷創(chuàng)新。一是推進(jìn)即時(shí)結(jié)算。推廣就醫(yī)“一卡通”，發(fā)放社會(huì)保障卡1.99億張。職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)普遍實(shí)現(xiàn)了醫(yī)藥費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。18個(gè)省份城鎮(zhèn)基本醫(yī)保實(shí)行了省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。二是推進(jìn)支付方式改革。各地普遍開(kāi)展按病種、按人頭和總額預(yù)付等支付制度改革，不斷強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。三是著力提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次。四是推進(jìn)基本醫(yī)保制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。全國(guó)5個(gè)省級(jí)區(qū)域、41個(gè)地市、162個(gè)縣（市、區(qū)）開(kāi)展了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化探索。

4、醫(yī)療救助制度進(jìn)一步健全。改革以來(lái)，擴(kuò)大了醫(yī)療救助的覆蓋人群，開(kāi)始將低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人等特殊困難群體納入保障范圍。2011年全國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助總?cè)舜芜_(dá)8887萬(wàn)，與2008年相比增長(zhǎng)54%；救助資金支出186.6億元，增長(zhǎng)158%。2009～2011年，全國(guó)各級(jí)財(cái)政共安排醫(yī)療救助資金376億元，其中中央財(cái)政約254億元。同時(shí)，推動(dòng)醫(yī)療救助與慈善事業(yè)建立有效銜接機(jī)制。

（二）國(guó)家基本藥物制度初步建立，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)軌到新的運(yùn)行機(jī)制。

1、基本藥物零差率銷(xiāo)售實(shí)現(xiàn)全覆蓋。2009年8月，國(guó)家了《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》，遴選確定了307種基本藥物。各地根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際和群眾用藥習(xí)慣，又增補(bǔ)了部分品種，平均增加210種，基本滿足了群眾的基層用藥需求。為有效遏制基層藥價(jià)虛高現(xiàn)象，建立了新的基本藥物采購(gòu)機(jī)制，按照新辦法實(shí)施招標(biāo)采購(gòu)和取消藥品加成，基本藥物價(jià)格比制度實(shí)施前平均降幅30%左右。為確?；舅幬镔|(zhì)量安全，實(shí)施了基本藥物全品種覆蓋抽驗(yàn)和電子監(jiān)管，對(duì)所有中標(biāo)企業(yè)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，藥品質(zhì)量安全保障得到明顯提高。2011年7月底基本藥物零差率銷(xiāo)售在政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)全面覆蓋，提前實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。

2、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立了五大運(yùn)行機(jī)制。一是建立起公益性的管理體制。明確政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為公益性事業(yè)單位，基本實(shí)現(xiàn)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)有一家政府辦衛(wèi)生院，主要職責(zé)是為群眾提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置由財(cái)政予以保障，人員和運(yùn)行經(jīng)費(fèi)多渠道保障。為充實(shí)和穩(wěn)定基層人才隊(duì)伍，普遍開(kāi)展人員核編定崗工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按農(nóng)業(yè)戶籍人口1‰左右核定，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也相應(yīng)制定了編制。截至2011年底，全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員核編總數(shù)達(dá)到了150多萬(wàn)，比改革前增加了63萬(wàn)多。二是建立起競(jìng)爭(zhēng)性的用人機(jī)制。推進(jìn)人事制度改革，破除身份界限，實(shí)施“按需設(shè)崗、按崗聘用、競(jìng)聘上崗、合同管理”的崗位管理制度，逐步建立“能上能下、能進(jìn)能出”的用人新機(jī)制。截至2011年底，安置落聘人員71655人，清理清退不符合條件人員47994人。三是建立起激勵(lì)性的分配機(jī)制。確立了以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果以及居民滿意度為核心的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考核機(jī)制，考核結(jié)果與經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助掛鉤，與個(gè)人收入掛鉤。四是建立起規(guī)范性的藥品采購(gòu)機(jī)制。2010年11月，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，推出了招產(chǎn)企業(yè)、招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)控等六方面創(chuàng)新舉措。五是建立起長(zhǎng)效性的補(bǔ)償機(jī)制。將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入明確為依靠財(cái)政投入和醫(yī)療服務(wù)收入兩個(gè)渠道，對(duì)經(jīng)常性收支差額部分由政府按照“核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助”的辦法足額補(bǔ)助。據(jù)10個(gè)省調(diào)查數(shù)據(jù)，改革后財(cái)政和醫(yī)保對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入的補(bǔ)償比例平均達(dá)到72%，比改革前提高了22個(gè)百分點(diǎn)。

第7篇：醫(yī)保異地就醫(yī)管理制度范文

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)化；統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)；公平性

城鎮(zhèn)化的發(fā)展使得越來(lái)越多的農(nóng)村居民流向城市，加快了城鄉(xiāng)居民的互相融合。河北省自2003年實(shí)施城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略以來(lái)，不斷深化城鎮(zhèn)化體制機(jī)制改革，城鎮(zhèn)化水平持續(xù)提高，城鎮(zhèn)人口不斷增加。2003～2015年，全省城鎮(zhèn)常住人口從2268萬(wàn)增加到3811.2萬(wàn)，城鎮(zhèn)化率從33.51%提升到51.33%，年均提高1.5個(gè)百分點(diǎn)，高于全國(guó)同期年均1.3的增長(zhǎng)幅度。每年新增1000多萬(wàn)的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口，給基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度帶來(lái)一定的沖擊。要想繼續(xù)加快城鎮(zhèn)化速度，就要推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化。解決農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是城鄉(xiāng)可持續(xù)發(fā)展的有力保證。

一、河北省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展歷程

1.河北省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)期間，我國(guó)設(shè)立了勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)，造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)，原先的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)不適應(yīng)新的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)。1998年12月14日《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》頒布，我國(guó)統(tǒng)賬結(jié)合的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國(guó)大規(guī)模興起。河北省政府也積極落實(shí)國(guó)務(wù)院的政策，于1999年5月頒布并實(shí)施《河北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃》，至此河北省開(kāi)始建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，所承保的對(duì)象主要為在城鎮(zhèn)工作的居民。2.河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療。建國(guó)以后，一些區(qū)域推行了農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但只限定在局部地區(qū)。2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在部分省市開(kāi)展試點(diǎn)，根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳等多部門(mén)的意見(jiàn)通知，結(jié)合河北農(nóng)村的實(shí)際情況，2003年7月河北省人民政府《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》（冀政辦[2003]19號(hào)），提出了河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的指導(dǎo)思想和目標(biāo)、遵循原則、組織管理、籌資標(biāo)準(zhǔn)、資金管理、監(jiān)督管理等實(shí)施細(xì)則。2015年河北省新農(nóng)合參保農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)部分達(dá)到110元，各地區(qū)新農(nóng)合的參合率接近98%，基本上農(nóng)村人人都能獲得新農(nóng)合的保障。在新農(nóng)合的基礎(chǔ)上，河北省又建立了大病醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)一步提升農(nóng)民的風(fēng)險(xiǎn)保障程度。3.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以減輕城鎮(zhèn)職工和農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但很長(zhǎng)時(shí)間城鎮(zhèn)居民尤其是無(wú)業(yè)的居民沒(méi)有被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之中。為了讓所有的居民都能獲得醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)的福利，2007年7月國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，從此我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)入了快速發(fā)展階段。2007年開(kāi)始，河北省也在陸續(xù)開(kāi)展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)并逐步擴(kuò)大參保范圍。2015年河北省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到380元，處于制度盲區(qū)的非從業(yè)居民獲得了醫(yī)療保險(xiǎn)的保障。4.整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。2016年1月3日國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，提出將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度進(jìn)行整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有助于推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，促進(jìn)社會(huì)公平正義，對(duì)促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，加快城鎮(zhèn)化進(jìn)程具有重要的意義。河北省早在2014年9月就在邢臺(tái)威縣啟動(dòng)了由人社部牽頭組織的整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度試點(diǎn)工作，并在其他城市推廣。2016年5月河北省政府出臺(tái)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》，要求在全省范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2017年1月1日起執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，在醫(yī)療結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、異地報(bào)銷(xiāo)等六個(gè)方面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理。至此，河北省已經(jīng)將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、農(nóng)村居民納入了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并著手促進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的統(tǒng)籌發(fā)展。雖然社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本上達(dá)到了全覆蓋，但是仍然存在著城鄉(xiāng)二元化問(wèn)題，不利于社會(huì)公共服務(wù)的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)還存在著一定差距，實(shí)現(xiàn)真正意義上的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍需不斷探索。

二、城鎮(zhèn)化進(jìn)程中河北省推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展中遇到的問(wèn)題

1.城鎮(zhèn)化速度的加快，使得城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度推行有壓力。城鎮(zhèn)化與社會(huì)保障制度是相輔相成的關(guān)系，基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的速度跟不上城鎮(zhèn)化的進(jìn)程，就會(huì)使統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)變得愈發(fā)困難。到2020年，河北省常住人口城鎮(zhèn)化率要達(dá)到60%的目標(biāo)，將有1000多萬(wàn)農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口和其他常住人口涌進(jìn)城市，無(wú)疑給變革中的醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)巨大壓力。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)程中涉及參保人員的身份資格、繳費(fèi)年限、賬戶資金、待遇標(biāo)準(zhǔn)等一系列復(fù)雜問(wèn)題，尤其是面臨大量城鎮(zhèn)化進(jìn)程中出現(xiàn)的流動(dòng)人口時(shí)，城鄉(xiāng)戶籍差異、城鄉(xiāng)承保水平差距等都會(huì)阻礙城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)程。2.管理機(jī)構(gòu)重疊，人社部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)權(quán)責(zé)界限不明晰。河北省現(xiàn)行的三大主要醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理機(jī)構(gòu)存在重疊的現(xiàn)象，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)都由各市區(qū)縣的勞動(dòng)保障行政部門(mén)管理，而新農(nóng)合則由各地的衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)管理。不同的部門(mén)在進(jìn)行管理時(shí)必然會(huì)存在交叉，當(dāng)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合整合在一起時(shí)，就會(huì)面臨多部門(mén)管理、權(quán)責(zé)不明晰的問(wèn)題。雖然省政府要求由各地人社部門(mén)負(fù)責(zé)制定管理辦法，但是在實(shí)際貫徹執(zhí)行的過(guò)程中還是會(huì)出現(xiàn)部門(mén)交叉管理、資源浪費(fèi)的問(wèn)題。另外，不同管理制度下的資金統(tǒng)籌層次、償付標(biāo)準(zhǔn)、參保對(duì)象等標(biāo)準(zhǔn)都會(huì)給政策實(shí)施帶來(lái)一定困難。3.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不完善，醫(yī)療整體實(shí)力需提升。河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作人員、醫(yī)療儀器設(shè)備等數(shù)量每年都在增長(zhǎng)，公眾對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也不斷增加。河北省目前的醫(yī)療資源滿足不了公眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量的要求，看病難、看病貴的問(wèn)題依然存在。據(jù)估計(jì)，2015年末河北省常住人口達(dá)到7400多萬(wàn)，龐大的人口與有限的醫(yī)療資源不相符。河北省毗鄰京津，長(zhǎng)期受虹吸效應(yīng)影響，省內(nèi)醫(yī)療資源數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量和京津都有一定差距。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每天有超過(guò)15萬(wàn)人的患者在北京就醫(yī)，這說(shuō)明河北省的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足、配置不合理等問(wèn)題突出，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件差，醫(yī)療?？坪吞厣珒?yōu)勢(shì)不明顯，整體醫(yī)療服務(wù)水平有待提高。4.公共醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，城鄉(xiāng)差距依然存在。由于多年來(lái)城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)，農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療服務(wù)水平遠(yuǎn)不如城市。大量的優(yōu)秀人才、技術(shù)性人才都涌入城市，許多鄉(xiāng)村醫(yī)院無(wú)人問(wèn)津。縣級(jí)醫(yī)院尤其是市級(jí)醫(yī)院人滿為患，每天大量患者來(lái)進(jìn)行診治，與鄉(xiāng)村醫(yī)院患者寥寥無(wú)幾的現(xiàn)象形成鮮明對(duì)比。歸根結(jié)底還是因?yàn)猷l(xiāng)村醫(yī)院人才缺乏，設(shè)備不足，醫(yī)療水平差。城鎮(zhèn)化進(jìn)程不斷加快，城鎮(zhèn)人口越來(lái)越多，愈發(fā)加劇了城鄉(xiāng)醫(yī)療公共衛(wèi)生資源的不均衡，使得城鄉(xiāng)就醫(yī)差距難以消除，農(nóng)民看病難的問(wèn)題還沒(méi)有得到解決。5.城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)公開(kāi)性缺失，制度銜接與整合效率低。在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)程中涉及不同部門(mén)，而管理部門(mén)相互之間既有重疊的部分，也有使用信息系統(tǒng)不一致的地方。人社部和衛(wèi)生部的參保居民信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源、統(tǒng)計(jì)方法、參保水平等都不一樣，繁雜多樣的信息管理給城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化帶來(lái)了很大的不便，導(dǎo)致部門(mén)之間糾紛不斷，效率不高。要加快消除原新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)之間的信息不對(duì)稱問(wèn)題，否則會(huì)阻礙城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌進(jìn)程。

三、城鎮(zhèn)化進(jìn)程中加快河北省實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議

1.醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌中，各種社會(huì)資源配套要有整體規(guī)劃。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)絕不是制度上把城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合簡(jiǎn)單合并，醫(yī)保制度體現(xiàn)的是整個(gè)社會(huì)的服務(wù)能力和管理能力。河北省城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的整合工作要順利開(kāi)展，必須要有經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度、產(chǎn)業(yè)支持、戶籍制度、城鎮(zhèn)就業(yè)人口增加、農(nóng)民工子女入學(xué)等各方面的保證。當(dāng)務(wù)之急是在加快城鎮(zhèn)化建設(shè)的同時(shí)還要注重發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，做到城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，緩解城市人口的醫(yī)療、就業(yè)等壓力。城鄉(xiāng)戶籍制度的改革要早日出臺(tái)切合實(shí)際的政策，著力解決城鎮(zhèn)化進(jìn)程中人口的社會(huì)保障安排，從整體上有一個(gè)科學(xué)、合理的規(guī)劃，才能使得城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)早日實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌。2.精簡(jiǎn)機(jī)構(gòu)，劃分各部門(mén)職責(zé)。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌必然涉及到不同部門(mén)的整合，各部門(mén)的管理制度、管理權(quán)限的變化可能會(huì)引起部門(mén)利益的沖突，在劃分各部門(mén)職責(zé)時(shí)要妥善解決好權(quán)利和效率的問(wèn)題。城鎮(zhèn)化的必然結(jié)果是更多的農(nóng)民變?yōu)槭忻?，在這個(gè)過(guò)程中城鎮(zhèn)的醫(yī)療保險(xiǎn)參保率會(huì)上升，而城鎮(zhèn)職工和居民的醫(yī)療保險(xiǎn)都是由各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)管理的，所以目前無(wú)論是從對(duì)參保人員的管理、保費(fèi)的籌集還是保險(xiǎn)基金的使用效率等角度考慮，人社部門(mén)的經(jīng)驗(yàn)都比較豐富。要循序漸進(jìn)地進(jìn)行部門(mén)之間工作的交接，人社部門(mén)統(tǒng)一管理后將在異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)、籌資水平、提高醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)确矫姘l(fā)揮積極作用。3.加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的供給側(cè)改革，滿足省內(nèi)就醫(yī)需求。眾多人口選擇去北京、天津等大城市就醫(yī)，反映出河北省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系相關(guān)配套設(shè)施和省內(nèi)居民就醫(yī)需求不相符，必須從醫(yī)療供給端進(jìn)行改革。河北省在地理區(qū)位上有一定優(yōu)勢(shì)，在京津冀協(xié)同發(fā)展中，可以采取和京津的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展合作辦醫(yī)、遠(yuǎn)程會(huì)診、醫(yī)療人才交換培養(yǎng)等多種方式，以優(yōu)化河北省的醫(yī)療資源質(zhì)量。加大醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的投入，重視技術(shù)、設(shè)備、人才、制藥等方面的水平提升，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)高質(zhì)量就醫(yī)。4.公共醫(yī)療衛(wèi)生資源向農(nóng)村傾斜，促進(jìn)公平就醫(yī)。在城鎮(zhèn)化發(fā)展的同時(shí)不能忽略農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，只有農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，農(nóng)民實(shí)現(xiàn)增收才能推進(jìn)城鎮(zhèn)化進(jìn)程，才能保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合。政府從政策調(diào)整、產(chǎn)業(yè)建設(shè)等方面都要向農(nóng)村傾斜，建立更好的城鄉(xiāng)就醫(yī)通道，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源共享。一方面要對(duì)基層現(xiàn)有醫(yī)療工作人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，提升農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，適當(dāng)提高鄉(xiāng)村義務(wù)人員薪資待遇，留住人才；另一方面要加大農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的建設(shè)，對(duì)原有醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改，改善就醫(yī)環(huán)境，提供大型醫(yī)療設(shè)施配置，逐步縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距，緩解城鎮(zhèn)醫(yī)院的診療壓力，促進(jìn)公平就醫(yī)。5.加快城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)信息資源融合共享。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化，城鄉(xiāng)居民參保信息資源一體化勢(shì)在必行。整合后的醫(yī)療保險(xiǎn)制度由人社部門(mén)管理，所以人社部門(mén)要牽頭建設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)體系，將原來(lái)碎片化、多標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)信息按照相同的統(tǒng)計(jì)口徑進(jìn)行整合，多部門(mén)在進(jìn)行數(shù)據(jù)共享時(shí)要齊心合力，避免出現(xiàn)重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷(xiāo)，早日讓新建成的醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)體系受惠于民，讓制度運(yùn)行更透明。在將不同部門(mén)信息進(jìn)行融合時(shí)，還要注意完善新系統(tǒng)的功能，融入大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等技術(shù)，提高制度銜接的效率。

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第8篇：醫(yī)保異地就醫(yī)管理制度范文

1.德國(guó)。德國(guó)是世界上第一個(gè)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。目前，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，門(mén)診采用總額預(yù)算下的點(diǎn)數(shù)法，本質(zhì)上屬于總額預(yù)算下的按項(xiàng)目付費(fèi)的一種特殊形式。點(diǎn)數(shù)實(shí)際上是采用相對(duì)價(jià)值的概念確定的一種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)門(mén)診服務(wù)項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)由聯(lián)邦醫(yī)保基金協(xié)會(huì)與醫(yī)師協(xié)會(huì)協(xié)商談判確定。目前采取總額預(yù)算下的混合支付辦法，包括按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和特殊服務(wù)項(xiàng)目定額付費(fèi)三種方式。住院費(fèi)用采取按床日付費(fèi)制度，1995年后實(shí)行總額預(yù)算下的多種支付方式的組合。對(duì)藥品費(fèi)用的結(jié)算，按藥品目錄和藥品參考價(jià)，實(shí)行總額預(yù)算的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)辦法，超出15％的醫(yī)師必須接受專門(mén)審核并負(fù)賠償責(zé)任，超出25％的醫(yī)師將自動(dòng)承擔(dān)賠償責(zé)任，甚至被取消醫(yī)保醫(yī)師資格。仔細(xì)研究德國(guó)的辦法，給我們的啟示是，每種支付方式都有優(yōu)缺點(diǎn)，關(guān)鍵是針對(duì)不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目尋求相適應(yīng)的支付方式，實(shí)現(xiàn)多元化組合，并根據(jù)實(shí)際不斷調(diào)整完善，不斷提高醫(yī)療資源利用效率。

2.美國(guó)。目前，美國(guó)流行按疾病類型來(lái)預(yù)付費(fèi)用，即DRGs方式，是將國(guó)際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD－9）中所列的疾病診斷名稱分成467組，利用醫(yī)院費(fèi)用資料，算出每組疾病的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，將此標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用預(yù)先支付給醫(yī)院。這一體系為467診斷相關(guān)組設(shè)立城市醫(yī)院與農(nóng)村醫(yī)院兩個(gè)不同的預(yù)付率。如果醫(yī)院的成本高于政府支付的固定費(fèi)率，醫(yī)院則營(yíng)利，否則就虧損。為此，各醫(yī)院采取各種措施防止虧損，如加強(qiáng)內(nèi)部會(huì)計(jì)預(yù)算管理，提高醫(yī)護(hù)人員費(fèi)用意識(shí)，促使醫(yī)生采用更具成本效益的診療模式等。美國(guó)模式的啟示是，該模式與其國(guó)體、政體及文化相關(guān)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下，還伴隨著許多人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)汲取其教訓(xùn)。

二、主要付費(fèi)方式簡(jiǎn)介

1.按項(xiàng)目結(jié)算。是一種最古老的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，被普遍使用。指病人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，按服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格計(jì)算費(fèi)用，然后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向病人或醫(yī)院提供費(fèi)用補(bǔ)償。按項(xiàng)目付費(fèi)下，所償付的費(fèi)用數(shù)額取決于各服務(wù)項(xiàng)目的單價(jià)及實(shí)際服務(wù)量。其優(yōu)點(diǎn)是符合市場(chǎng)常規(guī)，操作直觀，易于理解和掌握；能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性，有利于醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步；鼓勵(lì)提供全面優(yōu)質(zhì)服務(wù)，容易令參保人員滿意；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)易于獲得大量醫(yī)療和管理信息。缺點(diǎn)是容易刺激過(guò)度醫(yī)療和大型檢查，費(fèi)用難以控制；需要進(jìn)行逐項(xiàng)審核，工作量大。管理重點(diǎn)是嚴(yán)格管理，放大扣款。

2.按病種結(jié)算。指將疾病診斷作為確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)識(shí)，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)每個(gè)病人提供的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程作為一個(gè)產(chǎn)出，對(duì)疾病診斷下的整體產(chǎn)出確定一個(gè)統(tǒng)一的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。適用于診斷簡(jiǎn)單明了的疾病種類。優(yōu)點(diǎn)是鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高診療水平；促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)成本核算；促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。缺點(diǎn)在于管理難度大、成本高；容易造成誘導(dǎo)住院、分解住院、推諉重癥病人及診斷升級(jí)。

3.按人頭結(jié)算。指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生協(xié)商并簽訂合同，按照在一定時(shí)期內(nèi)確定的額度及其服務(wù)的參保人員數(shù)量支付費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生負(fù)責(zé)向服務(wù)人群提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。適用于基層衛(wèi)生社區(qū)健全和服務(wù)對(duì)象明確的地區(qū)。優(yōu)點(diǎn)是可刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)降低成本擴(kuò)大收益，促進(jìn)疾病預(yù)防；定額支付、基金安全有保障、操作簡(jiǎn)單、易于管理。缺點(diǎn)是容易造成推諉病人、服務(wù)不足、服務(wù)質(zhì)量下降。因此，必須引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，允許參保人員定期重選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)減少負(fù)面影響。

4.總額預(yù)付。指由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單方面或通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，來(lái)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的總額預(yù)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，并相對(duì)自主地確定預(yù)算款的使用。這種付費(fèi)方式需要醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)量有高度的控制權(quán)。優(yōu)點(diǎn)是基金支付可控，防止基金風(fēng)險(xiǎn)，并可避免其他付費(fèi)方式存在的弊端。缺點(diǎn)是要求管理者要有高超的管理藝術(shù)，可能誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理減少醫(yī)療服務(wù)，弱化市場(chǎng)作用，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率。短期內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)限制收治病人及控制成本，但從長(zhǎng)期看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)又會(huì)有所收斂，以期獲得下一年度的預(yù)付額度。

5.按服務(wù)單元結(jié)算。指將醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一系列醫(yī)療服務(wù)按一個(gè)特定的參數(shù)劃分為若干服務(wù)單元，如一個(gè)門(mén)診人次、一個(gè)住院人次或一個(gè)住院床日等，然后根據(jù)預(yù)算額度參考往年資料和其他影響因素，確定每一個(gè)服務(wù)單元的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)單元數(shù)量進(jìn)行付費(fèi)。該辦法往往用于門(mén)診定額付費(fèi)和住院定額付費(fèi)。6.包干使用。指按照預(yù)算額度確定參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，在規(guī)定時(shí)間按照簽約人數(shù)一次性支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保個(gè)人，定額包干使用。

7.其他付費(fèi)方式。如DRGs付費(fèi)等。

三、總額控制下的費(fèi)用結(jié)算

1.建立基金預(yù)算管理制度。完善醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理制度，在編制醫(yī)保收入預(yù)算的基礎(chǔ)上強(qiáng)化支出預(yù)算，并將基金預(yù)算管理和費(fèi)用結(jié)算管理相結(jié)合。

2.合理確定定額指標(biāo)。要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以醫(yī)保年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，在扣除一次性預(yù)繳、異地就醫(yī)、離休人員和定點(diǎn)零售藥店等費(fèi)用，并綜合考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)的情況下，統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、GDP增速等因素，確定醫(yī)?；鹬Ц兜哪甓瓤傤~控制目標(biāo)。

3.細(xì)化分解總額控制指標(biāo)。以近三年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)情況和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，將年度總額控制目標(biāo)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、類別、服務(wù)范圍、有效服務(wù)量以及承擔(dān)的首診、轉(zhuǎn)診任務(wù)等因素，并區(qū)分門(mén)診、住院等費(fèi)用細(xì)化落實(shí)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。指標(biāo)要向基層傾斜，以適應(yīng)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和基層與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。

4.費(fèi)用撥付、結(jié)算與指標(biāo)調(diào)整。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將總額控制指標(biāo)與具體付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，預(yù)留10％左右的質(zhì)量保證金和適當(dāng)年終清算調(diào)劑金后，將總額控制指標(biāo)分解到每個(gè)月份，按照服務(wù)協(xié)議約定按時(shí)足額結(jié)算，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)正常運(yùn)行。對(duì)未超過(guò)總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時(shí)足額撥付；超過(guò)總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用，可暫緩撥付，到年終清算時(shí)再審核撥付。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按總額控制指標(biāo)設(shè)定資金，按協(xié)議約定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付，以緩解其資金運(yùn)轉(zhuǎn)壓力。對(duì)在改革過(guò)程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效工作量或費(fèi)用構(gòu)成等發(fā)生較大變動(dòng)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際，在年中對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，做到科學(xué)管理。

5.注重溝通與協(xié)商。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要遵循公開(kāi)透明的原則，制定實(shí)施總額控制的程序和方法，并向社會(huì)公開(kāi)。要建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有效溝通協(xié)商的機(jī)制，在分解總額控制目標(biāo)時(shí)，應(yīng)廣泛征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員代表的意見(jiàn)。

6.建立激勵(lì)約束機(jī)制。按照“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”的原則，合理確定醫(yī)?；鸷投c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于結(jié)余資金與超支費(fèi)用的分擔(dān)比例，以充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性。建立費(fèi)用超支主要由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)，結(jié)余資金主要用于合理獎(jiǎng)勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)制。對(duì)超過(guò)總額的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)分析原因，有針對(duì)性地提出整改意見(jiàn)，促其改進(jìn)管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可視基金預(yù)算執(zhí)行情況，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理超支部分給予補(bǔ)償。

7.推進(jìn)付費(fèi)方式改革。要在全面開(kāi)展總額控制的同時(shí)，繼續(xù)探索完善按人頭、按病種等付費(fèi)方式，不斷提高付費(fèi)方式的科學(xué)性，提高基金績(jī)效和管理效率。

四、當(dāng)前形勢(shì)下的定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管

（一）建立完善管理機(jī)制

1.細(xì)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，突出協(xié)議的效能。要將總額控制管理內(nèi)容納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，并根據(jù)總額控制管理要求調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容。要針對(duì)總額控制后可能出現(xiàn)的情況，逐步將次均費(fèi)用、復(fù)診率、住院率、人次人頭比、參保人員負(fù)擔(dān)水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、大型檢查陽(yáng)性率、抗生素使用比例、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等，納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系，并加強(qiáng)管理。

2.建立有效查房制度。要配備專業(yè)技術(shù)人員組成稽查小組，定期、不定期進(jìn)行稽查，節(jié)假日?qǐng)?jiān)持稽查?；闀r(shí)要做到“三看”“五問(wèn)”“三對(duì)照”?！叭础奔纯床T、看證件、看病歷，“五問(wèn)”即問(wèn)姓名、問(wèn)年齡、問(wèn)單位、問(wèn)病情、問(wèn)醫(yī)療服務(wù)，“三對(duì)照”即對(duì)照病歷、對(duì)照年齡、對(duì)照性別?；榻Y(jié)束后還要寫(xiě)出稽查報(bào)告，作為對(duì)“兩定”進(jìn)行處理的依據(jù)，也作為年終考核的重要依據(jù)。

3.建立定點(diǎn)醫(yī)院分級(jí)管理制度。對(duì)違規(guī)少、配合好的醫(yī)院，提高預(yù)付資金比例和標(biāo)準(zhǔn)，解決醫(yī)院周?chē)Y金問(wèn)題，還可減少病歷抽審數(shù)量，簡(jiǎn)化費(fèi)用審核程序。

4.建立定點(diǎn)醫(yī)院退出制度。對(duì)反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)或騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的定點(diǎn)醫(yī)院，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，可取消其定點(diǎn)資格，若干年內(nèi)不得重新申請(qǐng)，情節(jié)嚴(yán)重的，移交司法部門(mén)處理。

5.建立醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)。在日常管理中遇到重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題要多向?qū)＜艺?qǐng)教，提高管理的科學(xué)性，避免與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生沖突。6.建立藥品和項(xiàng)目的最高限價(jià)制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為“第三方付費(fèi)”的主體，要發(fā)揮好制約監(jiān)督作用，可對(duì)臨床常用藥品及高價(jià)值醫(yī)用材料進(jìn)行最高限價(jià)，有效控制高回扣藥品的使用。如南陽(yáng)對(duì)30多種常用藥品實(shí)行最高限價(jià)，奧扎格雷價(jià)格為14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脈針價(jià)格區(qū)間3.5~50元，限使用15元以下的；還對(duì)50多種醫(yī)用材料進(jìn)行限價(jià)。7.建立集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)及談判制度。利用集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)的優(yōu)勢(shì)，指定透析和腎移植病人的門(mén)診治療由一家定點(diǎn)醫(yī)院治療，價(jià)格馬上大幅下降。公務(wù)員健康體檢通過(guò)團(tuán)購(gòu)談判，500元的常規(guī)體檢價(jià)格降為150元。

（二）明確醫(yī)療監(jiān)管重點(diǎn)

1.嚴(yán)格部門(mén)入院標(biāo)準(zhǔn)。按照國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)制定的出入院標(biāo)準(zhǔn)，收治參保人員，嚴(yán)格執(zhí)行“首院、首科、首診”負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人，違規(guī)者視情節(jié)核減住院人次。

2.合理計(jì)算住院人次。住院24小時(shí)以內(nèi)者，不計(jì)入住院人次；醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到起付線者，不計(jì)入住院人次，若發(fā)生搶救費(fèi)用，按急診搶救報(bào)銷(xiāo)；跨年度住院者，按1/2住院人次計(jì)算。

3.嚴(yán)禁虛假住院、掛床住院和分解住院。虛假住院是指掛參保人員姓名，虛構(gòu)偽造醫(yī)療文書(shū)的行為。分解住院是指人為將應(yīng)一次連續(xù)住院治療過(guò)程分解成兩次或多次的行為。掛床住院是指住院病人不在院且無(wú)合理原因。

4.嚴(yán)禁串換上傳。串換上傳是指信息系統(tǒng)上傳的藥品或診療項(xiàng)目與實(shí)際不符的行為。違規(guī)者給予2~5倍罰款。5.嚴(yán)禁誘導(dǎo)住院。誘導(dǎo)住院是指擅自減少統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員住院的行為。違規(guī)者視情節(jié)核減住院人次。

6.嚴(yán)格限制外購(gòu)藥。必需外購(gòu)藥品的，應(yīng)經(jīng)審批；符合程序的外購(gòu)藥品由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，納入該院統(tǒng)籌應(yīng)支付總額。

7.嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。轉(zhuǎn)診率不得超過(guò)正常就診人次數(shù)的比率，被醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)認(rèn)定為違規(guī)轉(zhuǎn)院者，按規(guī)定核減年度住院人次，或按年度最高支付限額拒付。

8.充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的作用。要學(xué)會(huì)利用先進(jìn)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療動(dòng)態(tài)，及時(shí)對(duì)重要指標(biāo)進(jìn)行縱向、橫向統(tǒng)計(jì)分析，做到精確管理，并對(duì)領(lǐng)導(dǎo)決策提供科學(xué)依據(jù)。

9.進(jìn)行滿意度調(diào)查。經(jīng)常性對(duì)病人進(jìn)行醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量調(diào)查，掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。付費(fèi)方式改革不得犧牲群眾利益，改革的目的是為了維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。調(diào)查結(jié)果作為年度考核的重要依據(jù)之一。

（三）注意用具體數(shù)據(jù)進(jìn)行管理要每月統(tǒng)計(jì)各醫(yī)院各科室醫(yī)療費(fèi)用情況，還要了解全國(guó)全省的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。對(duì)各醫(yī)院進(jìn)行縱向比較，對(duì)同級(jí)同類醫(yī)院進(jìn)行橫向比較，從比較中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，從而指導(dǎo)管理和協(xié)商談判。根據(jù)醫(yī)院人均費(fèi)用執(zhí)行情況和不同醫(yī)院相同科室人均醫(yī)療費(fèi)的對(duì)比分析，確定病歷送審要求。對(duì)管理好的醫(yī)院實(shí)行病歷免審、少審，并減少查房次數(shù)。對(duì)管理差的醫(yī)院以及人均費(fèi)用偏高的科室實(shí)行病歷全審、嚴(yán)審，并加大查房力度和密度。全年平衡結(jié)算后，對(duì)管理好、不超過(guò)協(xié)議定額及人均費(fèi)用顯著下降的醫(yī)院，在進(jìn)行年度考核和返還質(zhì)量保證金時(shí)予以傾斜，并實(shí)行總額預(yù)付，幫助醫(yī)院解決資金周轉(zhuǎn)問(wèn)題。在日常管理中，對(duì)定額指標(biāo)超標(biāo)高出定額的醫(yī)院及時(shí)通報(bào)提醒；對(duì)連續(xù)居高不下的醫(yī)院，召集院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)、醫(yī)保辦主任和各科室主任參加專門(mén)座談會(huì)，向其通報(bào)全國(guó)人均、本地同級(jí)或高一級(jí)別醫(yī)院的縱向、橫向比較，幫助他們找原因、定措施。通過(guò)座談交流，使他們認(rèn)識(shí)到自身的差距和存在的問(wèn)題，及時(shí)整改，確保定額目標(biāo)的落實(shí)。

（四）善于用法律法規(guī)進(jìn)行管理要熟練運(yùn)用《社會(huì)保險(xiǎn)》等法律法規(guī)進(jìn)行管理，有法必依，執(zhí)法必嚴(yán)，讓違法違規(guī)行為受到應(yīng)有的處罰。還要學(xué)會(huì)運(yùn)用衛(wèi)生部門(mén)的行業(yè)規(guī)范來(lái)進(jìn)行監(jiān)管。例如《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用冠狀動(dòng)脈支架總數(shù)的20％，冠心病介入治療患者植入支架數(shù)超過(guò)3個(gè)，須經(jīng)本機(jī)構(gòu)心臟外科醫(yī)師會(huì)診同意后方可實(shí)施。我們經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完全可以以此為依據(jù)進(jìn)行病歷審核，要求醫(yī)院予以落實(shí)，從而保障患者利益和基金合理使用。

五、管理成效

1.醫(yī)院踴躍參加改革試點(diǎn)。新的付費(fèi)方式辦法出臺(tái)后，因后付制改為預(yù)付制解決了醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難的問(wèn)題，也充分尊重醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)，引導(dǎo)收入與服務(wù)掛鉤，同時(shí)從根本上解決了按項(xiàng)目付費(fèi)刺激醫(yī)療費(fèi)用快速上漲問(wèn)題。以治好病和患者的滿意度為主要考核體系建立的獎(jiǎng)懲機(jī)制得到定點(diǎn)醫(yī)院的支持，南陽(yáng)市九家三級(jí)醫(yī)院和部分二級(jí)醫(yī)院與醫(yī)保中心簽訂了“定額預(yù)付管理協(xié)議”。

2.調(diào)動(dòng)了醫(yī)院自我管理的積極性。參加支付方式試點(diǎn)改革的醫(yī)院都在積極制定切合本院實(shí)際的管理辦法，對(duì)實(shí)施預(yù)付制后可能對(duì)參保人員減少服務(wù)而出現(xiàn)紕漏從制度上做出預(yù)防，對(duì)醫(yī)務(wù)人員減少的個(gè)人收入從制度上給予獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)償，此舉調(diào)動(dòng)了大部分醫(yī)務(wù)人員以人為本、合理治療的積極性。上年度九家試點(diǎn)醫(yī)院人均費(fèi)用控制在6708元，較去年同期6675元僅增長(zhǎng)了0.5％，較好地抑制了醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的勢(shì)頭。

第9篇：醫(yī)保異地就醫(yī)管理制度范文

一、不忘初心，堅(jiān)定方向

22年前，傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度已然垂老、舉步維艱：一方面，企業(yè)與財(cái)政資金保障“壓力山大”、難以維系，職工醫(yī)療費(fèi)用積壓嚴(yán)重、報(bào)銷(xiāo)困難；另一方面，以藥易物、一人公費(fèi)全家享用等現(xiàn)象泛濫成災(zāi)，醫(yī)療消費(fèi)沒(méi)有節(jié)制，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重，醫(yī)療費(fèi)用以年均34%的幅度急劇攀升。“黑云壓城”，必須破舊立新。鎮(zhèn)江人敢為人先、勇立潮頭、同舟共濟(jì)，按照國(guó)家八部委《醫(yī)保改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》提出的“建立符合社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求，與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”目標(biāo)，率先在全國(guó)舉起醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)大旗，開(kāi)啟破解“世界難題”的艱辛探索。

——醫(yī)保改革的初心：

1．保基本。堅(jiān)持保障基本醫(yī)療，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平合理確定籌資水平和保障水平，統(tǒng)籌兼顧財(cái)政、企業(yè)、個(gè)人等方面經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，平衡醫(yī)患雙方利益，努力用相對(duì)有限的基金，相對(duì)有效地保障廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求。

2．社會(huì)化。按照社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求，徹底破除原計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下公費(fèi)、勞保醫(yī)療“單位化”管理運(yùn)行模式，建立全社會(huì)統(tǒng)一的“社會(huì)化”醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)行機(jī)制，減輕企事業(yè)負(fù)擔(dān)，服務(wù)企業(yè)改革、結(jié)構(gòu)調(diào)整和轉(zhuǎn)型升級(jí)，促進(jìn)和保障經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)和諧穩(wěn)定。

3．重共濟(jì)。依據(jù)“大數(shù)法則、統(tǒng)籌共濟(jì)”原則，堅(jiān)持“個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合”的基本制度，融合個(gè)人賬戶儲(chǔ)蓄積累制與社會(huì)統(tǒng)籌現(xiàn)收現(xiàn)付制的互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)。在鼓勵(lì)和引導(dǎo)人們?cè)谀贻p、少病時(shí)為年老、多病時(shí)積累資金的同時(shí)，最大程度發(fā)揮社會(huì)統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的互助共濟(jì)功能。

4．促公平。堅(jiān)持促進(jìn)社會(huì)公平正義，發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)“二次分配”的調(diào)節(jié)作用，突出重大疾病、慢性病的互濟(jì)與保障，努力減輕低收入人員的繳費(fèi)和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，防止“因病致貧、因病返貧”。

5．控浪費(fèi)。強(qiáng)化醫(yī)保“第三方”控制，堅(jiān)持引導(dǎo)合理治療、合理用藥、遏制醫(yī)療浪費(fèi)。不斷完善醫(yī)保支付方式，強(qiáng)化醫(yī)療醫(yī)藥行為監(jiān)管，助推醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，努力把醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的“高溫”降下來(lái)。

——醫(yī)保改革的成效：

（一）社會(huì)醫(yī)療保障體系覆蓋全民。率先在全國(guó)建立以“兩基本一救助多補(bǔ)充”為框架的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、覆蓋全民的多層次社會(huì)醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)全市城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的全覆蓋。全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保由1995年的45.51萬(wàn)人發(fā)展到88.51萬(wàn)人，參保率達(dá)99%以上；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保59.98萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)無(wú)縫全覆蓋。“讓人人享有基本醫(yī)療保障”，成為醫(yī)保改革取得的最重要成果。

（二）費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制提高了運(yùn)行效率。形成合理的醫(yī)保分擔(dān)機(jī)制。一是籌資分擔(dān)，單位與個(gè)人按一定比例繳費(fèi)，既體現(xiàn)用人單位的社會(huì)責(zé)任，也體現(xiàn)個(gè)人對(duì)等的保險(xiǎn)義務(wù)；二是醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)，個(gè)人與醫(yī)?；鸢匆欢ū壤謸?dān)醫(yī)療費(fèi)用，既有利于增強(qiáng)個(gè)人費(fèi)用意識(shí)，遏制過(guò)度醫(yī)療需求，也有利于提高基金運(yùn)行效率。醫(yī)保制度實(shí)施以來(lái)，全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳率保持在98%以上，2015年共籌集醫(yī)?；?5.93億元，全市醫(yī)保基金收入年均增長(zhǎng)率10.19%，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；參保人員制度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用人均自付率12%，低于省內(nèi)平均水平，參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)較為適中。

（三）統(tǒng)籌共濟(jì)機(jī)制保障了基本醫(yī)療。完善社會(huì)統(tǒng)籌制度，建立醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助相互銜接機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)重大疾病患者和低收入人員的保障，參保人員醫(yī)療可及性穩(wěn)步提高。截至2015年底，全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶滾存積累27.4億元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余6.28億元，其中提取醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金5981萬(wàn)元，風(fēng)險(xiǎn)金備付水平達(dá)12個(gè)月；近十年來(lái)，財(cái)政用于對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼年均增幅11.84%，較好地改善了群眾醫(yī)療保障水平。

（四）醫(yī)保制約機(jī)制節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用。積極推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)“第三方”支付與監(jiān)管能力建設(shè)，著力改善監(jiān)管制度與環(huán)境，不斷改革完善支付方式，努力遏制醫(yī)療浪費(fèi)，爭(zhēng)取將有限的醫(yī)?；鸶侠?、更節(jié)約地用于群眾基本醫(yī)療保障。據(jù)測(cè)算，我市醫(yī)保改革22年來(lái)，財(cái)政用于衛(wèi)生發(fā)展的基金年均增長(zhǎng)10%，醫(yī)保改革前后財(cái)政和企業(yè)用于職工醫(yī)療費(fèi)用的支出降幅年均23.8%。相對(duì)1995年以前，醫(yī)保制度的實(shí)施極大減輕了企業(yè)和財(cái)政的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（五）“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)機(jī)制促進(jìn)了醫(yī)改深化。發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)改的基礎(chǔ)性推動(dòng)作用，逐級(jí)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例，加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是社區(qū)醫(yī)保政策傾斜，促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)施，積極將社會(huì)保障卡搭載居民健康卡功能，使醫(yī)療保障與全民保健有機(jī)結(jié)合。醫(yī)保改革較好地促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展：醫(yī)療服務(wù)資源不斷擴(kuò)大，近三年來(lái)全市投入10多億元用于市一人醫(yī)等機(jī)構(gòu)建設(shè)；醫(yī)療效率不斷提升，公立醫(yī)院平均醫(yī)療成本費(fèi)用率同比下降近2.3個(gè)百分點(diǎn)，百元醫(yī)療收入耗材同比下降2個(gè)百分點(diǎn)；社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不斷發(fā)展，核增鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制458個(gè)，公開(kāi)招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師58名，2015年二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)共下轉(zhuǎn)社區(qū)康復(fù)病人946人；人才隊(duì)伍不斷壯大，2015年以來(lái)市直醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)引進(jìn)博士7名、碩士236名，6個(gè)項(xiàng)目入選省六大人才高峰選拔培養(yǎng)計(jì)劃，獲得資助20萬(wàn)元；醫(yī)務(wù)人員收入穩(wěn)步提高，市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資水平人均增長(zhǎng)20%左右，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入位于各行業(yè)第三位，為事業(yè)單位平均水平的2倍左右。

二、反思初心，品味得失

反思醫(yī)保走過(guò)的22個(gè)春秋，深切感到：必須始終堅(jiān)持醫(yī)保的基本原則、基本屬性和根本目標(biāo)，不斷沿著正確的改革方向前進(jìn)，醫(yī)保才能科學(xué)發(fā)展；必須堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，立足“改革永遠(yuǎn)在路上”，“走穩(wěn)步、不停步”與時(shí)俱進(jìn)不斷調(diào)整完善，積小進(jìn)為大進(jìn)，醫(yī)保才能健康發(fā)展；必須始終堅(jiān)持共濟(jì)共擔(dān)原則，合理平衡參保人員、用人單位、政府財(cái)政、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的利益與負(fù)擔(dān)，醫(yī)保才能均衡發(fā)展；必須始終堅(jiān)持強(qiáng)化“第三方”控制，正確協(xié)調(diào)處理醫(yī)、患、保三方關(guān)系，不斷推進(jìn)支付方式改革、完善監(jiān)管機(jī)制，醫(yī)保才能平穩(wěn)發(fā)展；必須始終堅(jiān)持“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，發(fā)揮醫(yī)保在推動(dòng)和促進(jìn)醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)保才能高效發(fā)展。

雖然醫(yī)保制度改革取得了一定成效，但隨著經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整、社會(huì)轉(zhuǎn)型發(fā)展、供給側(cè)改革深化、人口老齡化進(jìn)程加快、城鎮(zhèn)化建設(shè)等新形勢(shì)新環(huán)境新變化，以及歷史形成的體制機(jī)制等因素影響，醫(yī)療保險(xiǎn)正面臨許多深層次的復(fù)雜問(wèn)題。

（一）醫(yī)保供養(yǎng)比下降，統(tǒng)籌基金支出比例上升。市區(qū)職工醫(yī)保在職退休比為2.1∶1，低于全省3.1∶1的平均水平，每百名參保人員中的退休人數(shù)比全省平均水平多7.13人。2015年市區(qū)職工醫(yī)保劃入個(gè)人賬戶的基金占60.49%，劃入統(tǒng)籌基金占39.51%；而個(gè)人賬戶基金支出占47.76%，統(tǒng)籌基金支出占52.24%。與七年前相比，統(tǒng)賬基金支出比例由49∶51上升到52∶48。

（二）費(fèi)用控制不力，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)較快。缺乏有力的“第三方”支付與控制，2015年，市區(qū)參保人員醫(yī)療總費(fèi)用20.36億元，是2008年的21.13倍，年均增長(zhǎng)率19.26%；與醫(yī)保基金相比，醫(yī)療費(fèi)用平均增幅高于基金收入平均增幅9.07個(gè)百分點(diǎn)，高于統(tǒng)籌基金支出平均增幅5.43個(gè)百分點(diǎn)，給基金支付帶來(lái)巨大壓力。

（三）不合理費(fèi)用增多，群眾額外醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重。不合理醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁問(wèn)題突出：一是門(mén)診費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到住院。2015年市區(qū)參保人員門(mén)診費(fèi)用10.41億元，占51%，住院費(fèi)用9.95億元，占49%；與2008年相比，門(mén)診與住院費(fèi)用比從58∶42下降到51∶49，存在醫(yī)生誘導(dǎo)住院、患者小病大養(yǎng)問(wèn)題。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者轉(zhuǎn)嫁自費(fèi)。近年來(lái)，參保人員醫(yī)保制度外的自費(fèi)醫(yī)療負(fù)擔(dān)明顯加重，2015年參保人員醫(yī)療自費(fèi)率達(dá)20.19%，群眾普遍感到“看病貴，主要貴在醫(yī)生開(kāi)自費(fèi)”。

（四）監(jiān)管體制不暢，違規(guī)行為有禁不止。“拉人頭”、空刷卡騙取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為，在一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈泛濫態(tài)勢(shì)。醫(yī)保“亮劍”行動(dòng)調(diào)查信息顯示，2015年市區(qū)發(fā)生的0－10元門(mén)診單次異常醫(yī)療費(fèi)用99.3萬(wàn)人次、15.07萬(wàn)人，涉及28個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）；市區(qū)門(mén)急診人次700.81萬(wàn)人次，住院人次9.08萬(wàn)人次，分別比七年前增長(zhǎng)19倍和6倍多，不合理醫(yī)療服務(wù)量虛高，造成醫(yī)?；鹆魇?。某參保人員三年內(nèi)共發(fā)生門(mén)診費(fèi)用72萬(wàn)多元，其中95%為藥費(fèi)，平均每年24萬(wàn)元，存在騙取醫(yī)?；鸬倪`法嫌疑。

（五）管理碎片化明顯，“兩個(gè)統(tǒng)籌”推進(jìn)困難。一是市級(jí)統(tǒng)籌推進(jìn)難。鎮(zhèn)江醫(yī)保試點(diǎn)起步早，市與各轄市（丹徒區(qū)）政策、體制、機(jī)制存在差異，醫(yī)保管理體制上下不能對(duì)口銜接。全市醫(yī)療保險(xiǎn)有5個(gè)統(tǒng)籌區(qū)、14個(gè)經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，職能交叉重疊，資源不集約、協(xié)調(diào)難度大、效率不夠高，給推進(jìn)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌帶來(lái)相當(dāng)大的困難和阻力。二是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌推進(jìn)難。全市醫(yī)保存在城鄉(xiāng)分割，目前市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)整合，揚(yáng)中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也已整合納入社會(huì)保障體系一體運(yùn)行，丹陽(yáng)和句容城鄉(xiāng)居民醫(yī)保還未完全整合到位。城鄉(xiāng)割裂以及各地政策和管理運(yùn)行差異，致使醫(yī)保統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、一體運(yùn)行遲遲未能實(shí)施。

上述問(wèn)題，究其原因：一是人口老齡化造成基金結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。老齡化率攀升，退休人員養(yǎng)老金持續(xù)增長(zhǎng)、個(gè)人賬戶劃入比偏高等因素，造成醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入比下降、支出比上升。二是體制不暢增加了“第三方”監(jiān)管難度。醫(yī)保管理運(yùn)行體制歷史上幾經(jīng)變化，醫(yī)保行政部門(mén)管收不管支，醫(yī)、保雙方博弈環(huán)境復(fù)雜，“第三方”支付控制乏力，監(jiān)管介入不暢，造成不合理費(fèi)用增長(zhǎng)缺乏有效遏制、違規(guī)行為過(guò)多、“兩個(gè)統(tǒng)籌”困難。目前，各轄市醫(yī)保管理體制已基本理順，市直醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍然分散。三是“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革仍需深化，資源配置有待優(yōu)化。公立醫(yī)院公益性回歸不夠，醫(yī)療收費(fèi)改革尚未促使醫(yī)療費(fèi)用合理變化，取消藥品加成，雖然藥占比小幅下降，但檢查、診療等費(fèi)用大幅增長(zhǎng)。醫(yī)保費(fèi)用呈現(xiàn)“兩頭大”：一方面，一些大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)擴(kuò)張，為獲取最大利潤(rùn)，在醫(yī)療服務(wù)成本與利潤(rùn)邊際效應(yīng)的影響下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然每年用完、用足、用超醫(yī)保預(yù)算，“超總控”醫(yī)療費(fèi)用居高不下；另一方面，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)投入加大，但總體人才和能力缺乏，服務(wù)存在短板，群眾信任度不高，分級(jí)診療制度尚未形成合理分流，醫(yī)療服務(wù)資源大醫(yī)院“吃不飽”、小醫(yī)院“吃不了”。一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“拉人頭”、空刷卡，人為增加服務(wù)量，造成基金流失，醫(yī)保“守門(mén)員”嚴(yán)重缺位，影響了醫(yī)保運(yùn)行效率，增加了醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人負(fù)擔(dān)。

三、堅(jiān)守初心，破浪前行

面對(duì)新情況、新問(wèn)題，必須堅(jiān)守醫(yī)保制度的基本原則和目標(biāo)，審時(shí)度勢(shì)、與時(shí)俱進(jìn)、深化改革。

（一）新形勢(shì)

1．建設(shè)“健康中國(guó)”，賦予醫(yī)保新的使命。在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上的講話，強(qiáng)調(diào)要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，全方位、全周期保障人民健康。全面小康，離不開(kāi)全民健康。廣大群眾健康需求日益增長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)需要從保障全民醫(yī)療向保障全民健康發(fā)展，將保障的關(guān)口由保治病向保防病、保健康前移。

2．深化“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，醫(yī)保肩負(fù)新重任。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革（新醫(yī)改）的不斷深化，迫切需要更深入推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，進(jìn)一步厘清醫(yī)保與醫(yī)改的關(guān)系，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性助推作用，不斷優(yōu)化醫(yī)保運(yùn)行方式，提高醫(yī)保基金效率和保障能力，更好地促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不斷優(yōu)化，推動(dòng)公共醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量、水平與效率提升，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用比較低廉的價(jià)格提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3.經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的新常態(tài)對(duì)醫(yī)保發(fā)展提出新要求。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革同經(jīng)濟(jì)社會(huì)各領(lǐng)域改革一樣，已進(jìn)入深水區(qū)。復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)對(duì)醫(yī)保參保、籌資和運(yùn)行帶來(lái)深刻影響；城市化和城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快，迫切需要建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系；區(qū)域同城化、城市圈建設(shè)，拉近了城市間距離，異地同城化趨勢(shì)明顯，對(duì)擴(kuò)大醫(yī)保統(tǒng)籌范圍，推進(jìn)異地醫(yī)保政策銜接和就醫(yī)結(jié)算提出更高要求；“銀潮”來(lái)襲，未來(lái)十年人口老齡化率將進(jìn)一步提高，社會(huì)未富先老，給醫(yī)?；饚?lái)巨大支付壓力；等等。

（二）新目標(biāo)

今后一段時(shí)期，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革發(fā)展的目標(biāo)和方向是，由“全民醫(yī)保”逐步向“全民健保”發(fā)展。具體表現(xiàn)為：基金保障范圍將由“保治病”逐步向“保防病”拓展，從基金使用效費(fèi)比看，“花大錢(qián)治病”不如“花小錢(qián)防病”；群眾保障需求將由對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的保障逐步向健康費(fèi)用的保障延伸，即由“保病災(zāi)”向“保健康”轉(zhuǎn)變；管理運(yùn)行方式將由事后介入向事前管理轉(zhuǎn)變，管理重點(diǎn)從對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制向個(gè)人健康管理前移；第三方購(gòu)買(mǎi)的重點(diǎn)將由購(gòu)買(mǎi)參保人群的醫(yī)藥消費(fèi)向購(gòu)買(mǎi)醫(yī)藥和健康消費(fèi)擴(kuò)大，醫(yī)保集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)的范圍更廣。

（三）新舉措

1.建立全民醫(yī)療與健康保障體系。探索建立滿足多元化需求的多層次城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療與健康保障制度體系。加大保健防病機(jī)制建設(shè)，形成社會(huì)醫(yī)療健康保障制度為主體、商業(yè)健康保險(xiǎn)制度為補(bǔ)充的保障體系。在籌資方面，建立以個(gè)人、單位繳費(fèi)為主，政府財(cái)政資金為引導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)保健理財(cái)籌資為輔助的多元化籌資渠道。在基金使用方面，突出個(gè)人賬戶資金的疾病預(yù)防和保健功能，提高全民的健康水平。在管理方面，通過(guò)政策引導(dǎo)，推進(jìn)家庭醫(yī)生和社區(qū)全科醫(yī)生制度建設(shè)，將社會(huì)保障卡搭載居民健康卡功能，加快兩卡信息的有機(jī)融合與共享，實(shí)現(xiàn)對(duì)居民全過(guò)程的健康管理和醫(yī)療管理。

2.優(yōu)化個(gè)人賬戶管理與使用。研究制訂《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理與使用辦法》，明確個(gè)人賬戶的基本屬性、管理使用原則、保障范圍，規(guī)范個(gè)人賬戶基金的轉(zhuǎn)移、繼承、存儲(chǔ)、結(jié)算等規(guī)程，強(qiáng)化個(gè)人賬戶積累功能，鼓勵(lì)和引導(dǎo)參保人員在年輕健康時(shí)為年老多病時(shí)積累醫(yī)療和健康基金。實(shí)施個(gè)人賬戶分級(jí)分類管理與使用機(jī)制，明確二級(jí)賬戶和個(gè)人繳費(fèi)部分賬戶的屬性，強(qiáng)化個(gè)人賬戶保健康、防疾病，讓賬戶更多行使疾病預(yù)防與保健功能，拓展二級(jí)個(gè)人賬戶在個(gè)人保健、疾病預(yù)防、健康管理、家庭共濟(jì)等方面的使用空間。

3.完善醫(yī)保管理運(yùn)行體制機(jī)制。健全醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行方式和管理機(jī)制，統(tǒng)籌平衡用人單位、參保人員、財(cái)政、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金等各方面的利益和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一是突出“第三方”控制原則，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)代法人治理機(jī)制改革，明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收、支、管和確?；鹌椒€(wěn)、安全、健康運(yùn)行的責(zé)任，強(qiáng)化醫(yī)保行政管理與監(jiān)督，優(yōu)化“第三方”支付和管理控制機(jī)制。二是突出統(tǒng)籌共濟(jì)原則，不斷優(yōu)化各項(xiàng)政策的指標(biāo)、系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)和界限，優(yōu)化醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，優(yōu)化完善醫(yī)保運(yùn)行方式方法。三是突出維護(hù)公平原則，強(qiáng)化醫(yī)保制度的醫(yī)療可及性，提升醫(yī)保對(duì)低收入人員、重大疾病患者的保障能力。四是突出費(fèi)用分擔(dān)原則，合理確定醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)比例，均衡個(gè)人和基金負(fù)擔(dān)，形成小病低費(fèi)用個(gè)人適當(dāng)多分擔(dān)、大病高費(fèi)用基金多分擔(dān)的合理保障機(jī)制，努力將個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)控制在合理的、可承受的范圍內(nèi)，減輕個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)統(tǒng)籌基金的收支平衡、略有結(jié)余。

4．推進(jìn)醫(yī)保支付方式的改革與創(chuàng)新。探索“集團(tuán)分級(jí)預(yù)算＋點(diǎn)值法”為主體的醫(yī)保復(fù)合式支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療集團(tuán)實(shí)質(zhì)推進(jìn)分級(jí)診療。完善醫(yī)保協(xié)議、談判與監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化協(xié)議管理制度，優(yōu)化醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，建立集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)談判為主的醫(yī)保談判機(jī)制，形成科學(xué)合理的費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制。建立智能化、常態(tài)化、社會(huì)化醫(yī)藥健康行為監(jiān)管機(jī)制，加大違規(guī)行為的查處。有效控制參保人員醫(yī)保制度外醫(yī)療負(fù)擔(dān)，努力將參保人員醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)率控制在一個(gè)較低的水平。

5.大力推進(jìn)“兩個(gè)統(tǒng)籌”。全力推進(jìn)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一全市醫(yī)保政策、基金運(yùn)行、經(jīng)辦方式、管理機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的市級(jí)統(tǒng)籌管理。全面推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，理順醫(yī)保管理運(yùn)行體制，建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保政策、管理、運(yùn)行體系。推進(jìn)醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算，擴(kuò)大城市和區(qū)域結(jié)算范圍。