醫(yī)保風(fēng)險管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保風(fēng)險管理制度范文

關(guān)鍵詞：城市公立醫(yī)院；內(nèi)部審計

20世紀(jì)90年代初，我國城市公立醫(yī)院開始陸續(xù)成立了內(nèi)部審計部門，至今已有20余年，期間，城市公立醫(yī)院得到了飛速發(fā)展。內(nèi)部審計隨著醫(yī)院發(fā)展從無到有、從點到面取得了一定的成就，但其發(fā)展速度明顯滯后于醫(yī)院的發(fā)展速度。本文通過調(diào)查問卷，對我國2014年收入超過10億元的城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計現(xiàn)狀進行了分析。

一、調(diào)查對象與問卷設(shè)計

抽取國內(nèi)50家2014年收入10億元以上的城市公立醫(yī)院作為調(diào)查對象，發(fā)放問卷50份，回收49份，有效問卷49份。49家城市公立醫(yī)院中，有40家綜合性醫(yī)院，9家?？漆t(yī)院；國家衛(wèi)生計生委直屬醫(yī)院3家，省衛(wèi)生計生委直屬醫(yī)院28家，市衛(wèi)生計生委所屬醫(yī)院13家。問卷填寫人員為醫(yī)院內(nèi)部審計部門負責(zé)人，主要調(diào)查醫(yī)院基本情況、醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)設(shè)立情況、醫(yī)院內(nèi)部審計人員隊伍建設(shè)、醫(yī)院內(nèi)部審計工作情況。

二、結(jié)果與分析

（一）城市公立醫(yī)院經(jīng)濟運行情況

1.城市公立醫(yī)院規(guī)?？焖贁U張

調(diào)查顯示：49家城市公立醫(yī)院中，2014年收入在10億～25億元的有35家，25億元以上的有14家；47%的醫(yī)院近三年收入年均增長10%～15%，16%的醫(yī)院近三年收入年均增長15%～20%，8%的醫(yī)院近三年收入年均增長超過20%；31家醫(yī)院年末資產(chǎn)總額在10億～30億元，11家醫(yī)院在30億元以上；57%的醫(yī)院近三年資產(chǎn)平均增速超過10%。由此可見，在醫(yī)療服務(wù)需求日益增長和醫(yī)保政策的影響下，城市公立醫(yī)院實現(xiàn)了收入和資產(chǎn)規(guī)模的快速增長。

2.城市公立醫(yī)院風(fēng)險持續(xù)走高且風(fēng)險意識淡薄

調(diào)查顯示：78%的醫(yī)院固定資產(chǎn)占總資產(chǎn)的比重超過40%；47%的醫(yī)院2014年資產(chǎn)負債率超過40%，有的醫(yī)院甚至超過60%；25家醫(yī)院2012-2014年醫(yī)療業(yè)務(wù)平均收現(xiàn)率①在95%以下，6家醫(yī)院在70%以下；制定風(fēng)險管理制度的醫(yī)院僅占47%，而且有的醫(yī)院雖然制定了風(fēng)險管理制度，但主要針對基建、物資采購等部門，且比較表面，沒有深入到風(fēng)險管理的真正層面，往往是出了問題才開始查找風(fēng)險點?？梢?，在政策多變、醫(yī)療市場競爭激烈和醫(yī)院規(guī)模擴張等內(nèi)外環(huán)境作用下，城市公立醫(yī)院的決策風(fēng)險、經(jīng)營風(fēng)險和財務(wù)風(fēng)險等持續(xù)走高。

3.城市公立醫(yī)院內(nèi)部控制較為薄弱

調(diào)查顯示：44家醫(yī)院制定了內(nèi)部控制制度，占90%；全面執(zhí)行內(nèi)部控制制度的有23家，占46.94%；部分執(zhí)行的有25家，占51%。城市公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度不能得到全面執(zhí)行有以下原因：一是缺乏健全的內(nèi)控環(huán)境，包括權(quán)責(zé)劃分、組織機構(gòu)等方面缺乏健全的制度體系；二是風(fēng)險評估不足，醫(yī)院管理人員風(fēng)險意識淡薄，在醫(yī)院經(jīng)營管理過程中，只重視醫(yī)院規(guī)模的擴大、就診人次的增加、基本建設(shè)的投入，而缺乏行之有效的風(fēng)險評估機制和科學(xué)合理的風(fēng)險預(yù)警機制[1]；三是內(nèi)部審計沒有發(fā)揮內(nèi)部控制、監(jiān)督評價的作用；四是醫(yī)院業(yè)務(wù)信息與管理信息系統(tǒng)各自為政，使醫(yī)院內(nèi)部控制缺乏及時預(yù)警功能和有效監(jiān)督機制[2]。

（二）城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計現(xiàn)狀

1.多種內(nèi)部審計模式交叉運用

調(diào)查顯示：69.39%的醫(yī)院將賬項基礎(chǔ)、制度基礎(chǔ)和風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計等多種模式交叉運用于內(nèi)部審計工作中。城市公立醫(yī)院的內(nèi)部審計模式已經(jīng)從單一模式向多種模式交叉使用階段發(fā)展。

2.事前、事中和事后審計同時進行

調(diào)查顯示：僅有6.12%的醫(yī)院單選事后審計，49%的醫(yī)院以事后審計為主、部分業(yè)務(wù)前移到事中審計，51%的醫(yī)院事前、事中和事后審計同時進行。可見，事前、事中和事后全程介入已成為城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計的主流發(fā)展趨勢。

3.內(nèi)部審計范圍有所拓寬

城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作一直以基建項目審計、財務(wù)收支審計為主。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟合同審計、經(jīng)濟效益審計、內(nèi)部控制與風(fēng)險管理審計、經(jīng)濟責(zé)任審計等項目占醫(yī)院總審計業(yè)務(wù)的比重逐漸增大。這可能是因為，近年來在政府部門的外部約束和醫(yī)院自身的管理需求下，城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計范圍有所拓寬。

（三）城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計存在的問題

1.內(nèi)部審計機構(gòu)獨立性較差，對審計結(jié)果的重視程度不足

（1）尚有醫(yī)院未設(shè)立獨立的內(nèi)部審計機構(gòu)。調(diào)查顯示：36家醫(yī)院設(shè)立了獨立的內(nèi)部審計職能部門，11家與紀(jì)檢監(jiān)察合署辦公，1家與財務(wù)合并辦公，還有1家選擇了其他方式。可見，尚有部分醫(yī)院未成立獨立的內(nèi)部審計部門，而是選擇與其他部門合署辦公，審計職能的發(fā)揮受限。

（2）對內(nèi)部審計結(jié)果的重視和利用程度不足。調(diào)查顯示：32.65%的醫(yī)院非常重視內(nèi)部審計結(jié)果，63.27%的醫(yī)院比較重視，較不重視和很不重視的各占2.04%；政府審計部門或會計師事務(wù)所對醫(yī)院進行審計時，利用內(nèi)部審計工作結(jié)果的比例只有50%。

2.內(nèi)部審計資源配置不足

（1）內(nèi)部審計人員數(shù)量不足。53%的醫(yī)院內(nèi)部審計部門人員配備為3～4人，25%的醫(yī)院內(nèi)部審計人員不足3人。隨著城市公立醫(yī)院的經(jīng)濟活動日益繁雜，內(nèi)部審計監(jiān)督范圍要拓展到經(jīng)濟活動的各個方面，對內(nèi)部審計從業(yè)人數(shù)和業(yè)務(wù)能力均提出了新的要求，增加內(nèi)部審計人員成為必然趨勢。

（2）內(nèi)部審計人員綜合業(yè)務(wù)水平不高。調(diào)查顯示：在樣本醫(yī)院內(nèi)部審計人員中，中級以上職稱（含中級）占57.04%，高級以上職稱（含高級）占30.37%，注冊內(nèi)部審計師和注冊會計師分別占3.70%和0.74%，其中擁有審計專業(yè)職稱的僅占28.15%；學(xué)歷方面，擁有碩士學(xué)位的占17.47%，所學(xué)專業(yè)大多為經(jīng)濟學(xué)和管理學(xué)；繼續(xù)教育方面，學(xué)習(xí)重心主要集中在現(xiàn)代內(nèi)部審計理論、內(nèi)部審計的技術(shù)與方法、財務(wù)專業(yè)知識三個方面。可見，醫(yī)院現(xiàn)有的內(nèi)部審計人員大多為財務(wù)人員轉(zhuǎn)行，知識結(jié)構(gòu)較為單一，只了解財務(wù)或?qū)徲嫷南嚓P(guān)知識，欠缺工程技術(shù)、物資管理、風(fēng)險管理、內(nèi)部控制和醫(yī)療管理等方面的知識。熟知醫(yī)院經(jīng)濟活動的高素質(zhì)、綜合性的內(nèi)部審計人才短缺。

3.內(nèi)部審計模式相對滯后

我國內(nèi)部審計發(fā)展經(jīng)歷了賬項基礎(chǔ)審計、制度基礎(chǔ)審計和風(fēng)險導(dǎo)向?qū)徲嬋齻€階段。調(diào)查顯示，僅有2.04%的醫(yī)院采用風(fēng)險導(dǎo)向?qū)徲嬆Ｊ健６喾N模式交叉使用的醫(yī)院超過半數(shù)，但大多以賬項基礎(chǔ)審計為主，審計模式相對滯后。

4.內(nèi)部審計信息化水平偏低

調(diào)查顯示,雖然63%的醫(yī)院采用計算機輔助審計，但只是部分利用計算機輔助審計，查證、分析性復(fù)核、審計抽樣等工作大多仍通過手工完成，費時費力且結(jié)果易出現(xiàn)偏差，致使審計效率和質(zhì)量不高。同時，審計成果的整理、、跟蹤和反饋主要依靠人工管理，效率低且存在滯后性。由于信息化水平較低，審計數(shù)據(jù)的采集能力、轉(zhuǎn)換能力和分析能力等受到限制，審計范圍較窄，內(nèi)部審計向較高層次業(yè)務(wù)拓展缺乏技術(shù)支撐。

5.內(nèi)部審計缺乏有效的質(zhì)量控制機制

調(diào)查顯示：76%的醫(yī)院制定了內(nèi)部審計工作規(guī)范手冊；47%的醫(yī)院未制定內(nèi)部審計質(zhì)量控制制度。對制定審計質(zhì)量控制制度的醫(yī)院進行了電話訪談，發(fā)現(xiàn)制度并未得到有效落實。

三、建議

（一）確保內(nèi)部審計機構(gòu)獨立

國家審計署和國家衛(wèi)生計生委內(nèi)部審計工作制度等相關(guān)文件明確要求，內(nèi)部審計機構(gòu)或人員應(yīng)向本單位權(quán)力機構(gòu)或主要負責(zé)人負責(zé)，并向其報告工作，以保證內(nèi)部審計的獨立性，增強內(nèi)部審計工作的有效性。內(nèi)部審計機構(gòu)如不直接向醫(yī)院的法定代表人負責(zé)，那么很難保障內(nèi)部審計的獨立性、重要性和權(quán)威性。

（二）提高內(nèi)部審計的資源配置能力

審計項目的廣度、深度、風(fēng)險管控與質(zhì)量水平都與投入的人力、財物和信息技術(shù)等審計資源息息相關(guān)。從調(diào)查結(jié)果看，人力資源少、信息技術(shù)水平低是城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計的普遍現(xiàn)象，且短期獲得更多人力與信息技術(shù)的投入不夠現(xiàn)實。所以城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計部門應(yīng)立足現(xiàn)狀，著重提升自身的資源配置能力。首先，通過拓展審計業(yè)務(wù)范圍、內(nèi)外部培訓(xùn)等多種方式，提升現(xiàn)有人員的專業(yè)能力和綜合素質(zhì)。其次，在制定年度審計計劃和審計項目實施方案時，將不同類型的審計業(yè)務(wù)相互融合，比如內(nèi)部控制審計可以穿插在專項審計中進行。第三，注重審計信息資源庫的建設(shè)和更新維護工作。審計信息資源庫包括國家及行業(yè)的法律法規(guī)和規(guī)章、單位內(nèi)部的制度和流程、醫(yī)院各類招投標(biāo)文件和經(jīng)濟合同、以往的審計項目資料，等等。

（三）引入風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計模式

2014年1月1日起施行的《內(nèi)部審計準(zhǔn)則》作業(yè)準(zhǔn)則第十條明確提出：“內(nèi)部審計機構(gòu)和內(nèi)部審計人員應(yīng)當(dāng)全面關(guān)注組織風(fēng)險，以風(fēng)險為基礎(chǔ)組織實施內(nèi)部審計業(yè)務(wù)?！币虼耍鞘泄⑨t(yī)院引入風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計是我國內(nèi)部審計制度的要求，也是城市公立醫(yī)院政策環(huán)境變化和醫(yī)療市場競爭日益激烈的需要，同時，城市公立醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險管理的需求和有限的審計資源也迫使醫(yī)院內(nèi)部審計轉(zhuǎn)型。風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計是指內(nèi)部審計人員在審計的全程自始至終都要關(guān)注風(fēng)險，識別風(fēng)險，依據(jù)風(fēng)險選擇項目，測試管理者降低風(fēng)險的方法，并以風(fēng)險為中心出具審計報告，協(xié)助企業(yè)風(fēng)險管理[3]。實施風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計不僅可以有效降低風(fēng)險、強化內(nèi)部控制作用、確保組織增值目標(biāo)的實現(xiàn)，而且可以解決審計資源的供需矛盾，在確保審計質(zhì)量的同時節(jié)省審計資源，提高審計效率。現(xiàn)階段城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計人員的數(shù)量與專業(yè)素質(zhì)、信息技術(shù)和風(fēng)險評估技術(shù)的開發(fā)方面還比較欠缺，建議醫(yī)院分階段、分步驟推進風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計模式。

（四）提升內(nèi)部審計信息技術(shù)水平

信息技術(shù)水平不僅是審計質(zhì)量和效率的重要技術(shù)保障，而且制約著內(nèi)部審計部門業(yè)務(wù)范圍的拓展。城市公立醫(yī)院在現(xiàn)有管理環(huán)境下，一次性購置內(nèi)部審計軟件不太現(xiàn)實，一是得不到資金支持，二是適合公立醫(yī)院內(nèi)部審計的成熟軟件較少，因此建議醫(yī)院內(nèi)部審計部門與信息中心協(xié)作研發(fā)適合本醫(yī)院的審計軟件。研發(fā)內(nèi)容包括審計部門自用的審計管理系統(tǒng)，以及可以嵌入醫(yī)院內(nèi)部控制信息系統(tǒng)的審計監(jiān)督系統(tǒng)。醫(yī)院可以根據(jù)自身內(nèi)部控制和風(fēng)險管理水平，選擇重要且風(fēng)險較高的經(jīng)濟事項，研發(fā)實時在線的審計監(jiān)督系統(tǒng)，如基建工程、設(shè)備采購、耗材管理和收費管理等。

（五）健全內(nèi)部審計質(zhì)量控制體系

建立健全以職責(zé)為立足點，制度和標(biāo)準(zhǔn)為依托，流程為抓手，以考核促應(yīng)用的審計質(zhì)量控制體系[4]。首先，完善各項審計制度，制定規(guī)范完整的審計項目流程，確保審計工作有據(jù)可依。其次，審計實施前應(yīng)做好審前調(diào)查,審計方案的編寫要結(jié)合被審計單位的實際情況，避免延長現(xiàn)場審計時間，浪費審計資源。第三，在審計實施過程中，應(yīng)加強審計質(zhì)量控制，切實做到獨立有效的二級或三級復(fù)審，對審計發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)分析透徹,審計結(jié)論應(yīng)嚴謹,審計建議應(yīng)具有建設(shè)性和可行性。第四，在審計結(jié)束后，要進行總結(jié)、評價和考核,促使審計人員不斷改進審計質(zhì)量。

參考文獻：

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[3]李曼，劉繼明，陸貴龍.風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計的價值實現(xiàn)[J].財會通訊，2010，(6):157-160.