醫(yī)保患者住院管理規(guī)定精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)?；颊咦≡汗芾硪?guī)定范文
關(guān)鍵詞:醫(yī)院;醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款;準(zhǔn)確及時(shí)回收
隨著國務(wù)院審議通過的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,決定3年內(nèi)各級(jí)政府投入8500億元,重點(diǎn)抓好基本醫(yī)療保障制度等五項(xiàng)改革。筆者所在的山東省萊蕪市包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等關(guān)系全市人民醫(yī)療保障的各項(xiàng)制度早已全面執(zhí)行,隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展與完善,各類參保人員住院人數(shù)不斷增加,醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的直接使用者,在日益增長的醫(yī)療保險(xiǎn)住院收入的同時(shí),為其墊付的住院醫(yī)療欠費(fèi)也不斷增加。筆者所在的醫(yī)院為一家地市級(jí)中醫(yī)醫(yī)院,醫(yī)院在嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的同時(shí),為廣大參?；颊咛峁┝藘?yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù),吸引了大量參保參合病人來醫(yī)院就診,提高了醫(yī)院住院收入,為醫(yī)院的發(fā)展做出了突出貢獻(xiàn)。據(jù)初步統(tǒng)計(jì),醫(yī)院2009年1-5月份,全院共發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠費(fèi)金額占全院住院總收入的40%以上。眾所周知,醫(yī)院作為社會(huì)公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu),各家醫(yī)院都存在著流動(dòng)資金存在嚴(yán)重短缺的問題,以上住院欠款如不能及時(shí)準(zhǔn)確的回收,將會(huì)嚴(yán)重影響到醫(yī)院流動(dòng)資金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。通過以上分析,醫(yī)院如何加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠費(fèi)的管理,能否及時(shí)準(zhǔn)確的回收各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金,將直接關(guān)系到醫(yī)院流動(dòng)資金的正常運(yùn)轉(zhuǎn),結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款的管理體制,醫(yī)院主要應(yīng)做好以下幾點(diǎn)。
一、現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款的管理模式
按照有關(guān)醫(yī)院財(cái)務(wù)制度,結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定,參保病人來醫(yī)院住院治療,首先按有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定辦理住院手續(xù),經(jīng)過醫(yī)院一系列治療過程,病人出院結(jié)賬時(shí)只需交納醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷后剩余的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,其余款項(xiàng)均以醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠費(fèi)的形式轉(zhuǎn)入醫(yī)院財(cái)務(wù)賬目。具體會(huì)計(jì)處理:
借:應(yīng)收醫(yī)療款――醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款,現(xiàn)金
貸:應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi),預(yù)收醫(yī)療款
這一會(huì)計(jì)處理通常通過醫(yī)院住院處醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算窗口將參保病人出院辦理完畢后交醫(yī)院財(cái)務(wù)部門完成。由于參保病人較多,醫(yī)院一般不會(huì)將往來明細(xì)科目設(shè)置到每一名參?；颊?但應(yīng)在記錄賬目摘要時(shí)記載清楚患者姓名及出院日期以便于核對(duì)賬目。月底由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門根據(jù)住院處醫(yī)保結(jié)算窗口打印的醫(yī)療保險(xiǎn)出院結(jié)算單等匯總至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)科室將病人所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核無誤后,交經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門,財(cái)務(wù)管理部門將欠款匯總表上繳財(cái)政部門,最后由財(cái)政部門社會(huì)保障管理部門將該欠款支付給醫(yī)院。以上過程較為煩瑣,一般情況下,一個(gè)月的住院欠費(fèi)最快需要兩個(gè)月以上方可回收到醫(yī)院賬戶。
二、醫(yī)院需做好的幾項(xiàng)工作
(一)提高認(rèn)識(shí),加強(qiáng)科室建設(shè)
為了更好地為廣大參保病人服務(wù),更好地執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定,醫(yī)院一般應(yīng)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室(以下簡稱醫(yī)?？?。由一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)保科,醫(yī)?？瞥?fù)責(zé)本院參保職工的醫(yī)療保險(xiǎn)金的繳納工作、管理醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)管理有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)行為外,其中一項(xiàng)重要的工作就是負(fù)責(zé)醫(yī)院參保病人住院管理及參與醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算窗口對(duì)參保病人的出院結(jié)賬工作,同時(shí)負(fù)責(zé)整理參保病人出入院信息,向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送有關(guān)的賬務(wù)材料和數(shù)據(jù),并由其負(fù)責(zé)收回醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款。為完成這一任務(wù),醫(yī)院醫(yī)保科應(yīng)配備會(huì)計(jì)專業(yè)人員專職管理醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款。
(二)建立醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款臺(tái)賬并做好對(duì)賬工作
醫(yī)院除在財(cái)務(wù)部門建立醫(yī)療保險(xiǎn)往來明細(xì)賬外,應(yīng)在醫(yī)?？平⑨t(yī)療保險(xiǎn)住院欠款臺(tái)賬。主要內(nèi)容有摘要(含病人姓名)、統(tǒng)籌基金欠款金額、統(tǒng)籌基金撥款金額、統(tǒng)籌基金欠款余額等四列,月底有合計(jì),年底又累計(jì)數(shù)。一般不用使用正式賬簿,為便于計(jì)算與對(duì)賬,可使用EXCEL工作表進(jìn)行記錄。醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款臺(tái)賬主要用于簡單記錄參保患者住院病人的住院欠款及回收情況。
醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款的對(duì)賬工作包括醫(yī)療保險(xiǎn)臺(tái)賬與醫(yī)院財(cái)務(wù)往來明細(xì)賬的核對(duì)、醫(yī)療保險(xiǎn)欠款臺(tái)賬與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)審核部門賬目的核對(duì)、醫(yī)療保險(xiǎn)欠款臺(tái)賬與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門賬目的核對(duì)三方面。與醫(yī)院往來賬目的核對(duì)首先要統(tǒng)一結(jié)賬時(shí)間,由于醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款的回收需要一個(gè)較為繁瑣的過程,為及時(shí)核對(duì)賬目,按時(shí)上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊咦≡翰牧?醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款臺(tái)賬要與財(cái)務(wù)管理部門結(jié)賬時(shí)間相統(tǒng)一,一般在每個(gè)月的25日。首先對(duì)財(cái)務(wù)明細(xì)賬與醫(yī)療保險(xiǎn)欠款臺(tái)賬,如余額存在差額,應(yīng)逐個(gè)查找,直到找出誤差原因?yàn)橹?。這一過程隨著現(xiàn)代計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)的發(fā)展,只要將財(cái)務(wù)明細(xì)賬從財(cái)務(wù)程序中按照EXCEL格式導(dǎo)出,并按照發(fā)生金額的大小進(jìn)行排列,同時(shí)將臺(tái)賬數(shù)據(jù)按相同的順序進(jìn)行排列,兩項(xiàng)賬目就會(huì)一目了然,誤差原因很快就會(huì)被找出。賬目核對(duì)完畢,重要的是賬目調(diào)整工作一定要及時(shí),只有及時(shí)將有誤差的賬目進(jìn)行調(diào)整,才能保證財(cái)務(wù)明細(xì)賬與臺(tái)賬的賬賬相符。其次對(duì)臺(tái)賬與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)管理審核部門賬目進(jìn)行核對(duì),在日常工作中,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往會(huì)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查,這就會(huì)存在其對(duì)醫(yī)院報(bào)送的有關(guān)材料進(jìn)行進(jìn)一步審核的行為,也就是說,醫(yī)院當(dāng)月報(bào)送的參?；颊咦≡呵房钣锌赡懿荒茉诋?dāng)月全部收回。醫(yī)?？茟?yīng)將這些相關(guān)患者的出院欠款在臺(tái)賬說明中單獨(dú)記錄,以便于查找,并在該項(xiàng)賬目落實(shí)清楚后及時(shí)作出調(diào)整,對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)明確拒付的醫(yī)療欠款,及時(shí)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,同時(shí)財(cái)務(wù)往來明細(xì)賬也要進(jìn)行相關(guān)處理以保證賬賬相符。相對(duì)來說,醫(yī)院與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門賬目的核對(duì)工作要簡單得的多,只需將與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)管理部門核對(duì)完成的醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款臺(tái)賬與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門賬目每月發(fā)生額進(jìn)行及時(shí)核對(duì)即可保證各項(xiàng)賬目賬賬相符。只有將各項(xiàng)賬目認(rèn)真核對(duì)才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)欠款的準(zhǔn)確性。
(三)醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款的及時(shí)上報(bào)
醫(yī)保科應(yīng)安排專人對(duì)參?；颊叩淖≡盒畔⑦M(jìn)行按時(shí)整理,只有對(duì)住院欠款按月及時(shí)記錄并及時(shí)上報(bào),醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)才能及時(shí)將參?；颊咦≡呵闆r審核完成,從而保障醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款的及時(shí)撥付。
(四)提取壞賬準(zhǔn)備
與其他應(yīng)收款項(xiàng)相同,醫(yī)院應(yīng)足額對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款提取壞賬準(zhǔn)備。因醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款風(fēng)險(xiǎn)較小,在提取壞賬準(zhǔn)備時(shí)可根據(jù)實(shí)際情況對(duì)提取壞賬準(zhǔn)備的比例適當(dāng)降低,用于列支因醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范等種種原因由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)明確拒付的住院欠款。
第2篇：醫(yī)?；颊咦≡汗芾硪?guī)定范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)患保關(guān)系，和諧
有效遏制醫(yī)療費(fèi)過快增長，杜絕和減少醫(yī)保基金流失，提高基金使用效率和社會(huì)公平性，既是社會(huì)共同關(guān)注的焦點(diǎn)問題，也是醫(yī)保管理部門的重要職責(zé)。論文參考網(wǎng)。因此，建立醫(yī)院、患者和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方約束機(jī)制，構(gòu)建和諧醫(yī)患保關(guān)系，把控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長作為一個(gè)系統(tǒng)工程，才能事半功倍。
1.關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范化服務(wù)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范化服務(wù)，主要內(nèi)容應(yīng)包括：一是以患者病情實(shí)際需要并兼顧醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ脑\斷檢驗(yàn)措施，符合醫(yī)保用藥范圍的用藥治療方案，排除來自外界因素的干擾，為患者提供經(jīng)濟(jì)適度、保障基本醫(yī)療的醫(yī)療服務(wù)，尤其是不得誘導(dǎo)參保人員“超值”消費(fèi)或過度消費(fèi)。二是為患者提供促進(jìn)身心康復(fù)的“軟環(huán)境”服務(wù)，包括適度優(yōu)雅的醫(yī)療環(huán)境、溫馨熱情地護(hù)理服務(wù)以及耐心細(xì)致和誠實(shí)守信的醫(yī)療咨詢服務(wù)等等。論文參考網(wǎng)。三是合理收取醫(yī)療費(fèi)用，包括依據(jù)物價(jià)部門批準(zhǔn)的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)合理取費(fèi)，不隨意增加收費(fèi)項(xiàng)目或變相提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；制定切合實(shí)際的經(jīng)濟(jì)適度的診斷治療方案，在保證基本醫(yī)療的前提下，擬定個(gè)人自負(fù)費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的控制比例，減少大型檢查費(fèi)用和“新特藥”的使用；控制藥品供應(yīng)環(huán)節(jié)，降低藥品附加費(fèi)用；提高醫(yī)院管理水平，努力降低管理費(fèi)用等。
2.關(guān)于參保人員醫(yī)療消費(fèi)心理預(yù)期的調(diào)整
患者是醫(yī)療消費(fèi)的客體，而在主觀上如對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的理解程度、心理素質(zhì)狀況等都直接或間接地牽動(dòng)著醫(yī)療消費(fèi)。一是要正確理解基本醫(yī)療保險(xiǎn)的深刻內(nèi)涵。醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)國民收入的分配和再分配，具有三個(gè)特定含義：（1）醫(yī)療保險(xiǎn)的立足點(diǎn)是保障參保人員的基本醫(yī)療，基本醫(yī)療是指基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)和基本費(fèi)用支出?；踞t(yī)療保險(xiǎn)只能提供基本醫(yī)療保障，繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)也只能維持基本醫(yī)療費(fèi)用支出，享受基本醫(yī)療服務(wù)以外的各種醫(yī)療服務(wù)，只能是自己負(fù)擔(dān)或通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來解決。（2）享受醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)對(duì)象只能是投保單位的參保人員本人，誰交費(fèi)誰受益，不交費(fèi)不能受益。（3）醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)參保人員因病所造成經(jīng)濟(jì)損失的一種補(bǔ)償行為，醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保機(jī)構(gòu)和參保人員個(gè)人按不同比例合理負(fù)擔(dān)。二是自覺接受醫(yī)療咨詢，有梯度地選擇就醫(yī)醫(yī)院。參保人員隨機(jī)發(fā)生的醫(yī)療需求，在程度上大致可劃分為輕重緩急。對(duì)于頭疼感冒等常見病、多發(fā)病，可根據(jù)自己掌握的基本醫(yī)學(xué)知識(shí)，到社區(qū)衛(wèi)生所或定點(diǎn)藥店取藥醫(yī)治；對(duì)于一般性疾病，能在門診處理的就不能住院治療，能在社區(qū)衛(wèi)生所或一二級(jí)醫(yī)院治療就不要到三級(jí)醫(yī)院治療，杜絕小病大治，實(shí)行合理的梯度消費(fèi)。三是自我約束消費(fèi)行為，倡導(dǎo)理性消費(fèi)。雖然病情相對(duì)比較重，也要認(rèn)真接受醫(yī)生的指導(dǎo)，確定經(jīng)濟(jì)合理的診斷治療方案，對(duì)癥治療，合理用藥，減少大型檢查和貴重藥品的使用，尤其是盡量減少醫(yī)保規(guī)定范圍以外的醫(yī)療服務(wù)，杜絕過度消費(fèi)和超值消費(fèi)，并認(rèn)真遵守醫(yī)院出入院管理規(guī)定。論文參考網(wǎng)。
3.關(guān)于醫(yī)保部門的責(zé)任
3.1完善醫(yī)療保險(xiǎn)稽查制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行動(dòng)態(tài)、適時(shí)和制度化監(jiān)督管理
一是建立定期稽查制度，實(shí)地稽查與住院費(fèi)結(jié)算資料核查相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療稽查常態(tài)化。二是突出稽點(diǎn)，重點(diǎn)核查檢查治療方案的經(jīng)濟(jì)合理性、與患者病情的符合程度、有無濫檢查亂拿藥現(xiàn)象、醫(yī)保用藥范圍、服務(wù)項(xiàng)目以及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況、甲乙類藥品分類結(jié)算情況等等，保證稽查效果。三是創(chuàng)造條件實(shí)現(xiàn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院住院管理系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)，應(yīng)用計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)輔助完成“同步”和“隨時(shí)”監(jiān)控，由事后“算帳”轉(zhuǎn)向事前、事中控制，增強(qiáng)稽查工作的主動(dòng)性和目的性。四是注意方式方法，取得院方的理解和支持，營造一個(gè)相互理解、相互支持、配套聯(lián)動(dòng)的工作環(huán)境。五是注重發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，擴(kuò)大稽查效果。醫(yī)療稽查工作涉及面廣，工作量大，違規(guī)隱蔽性和稽查難度會(huì)越來越大，僅靠醫(yī)保部門稽查，工作力度是不夠的，還應(yīng)該設(shè)立舉報(bào)監(jiān)督電話或信箱，廣泛發(fā)動(dòng)社會(huì)力量來共同參與監(jiān)督。
3.2實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療合同管理，明確責(zé)任權(quán)利，約束醫(yī)保機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)行為
醫(yī)療合同除明確規(guī)定醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算方式、醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍和特殊檢查治療項(xiàng)目審批制度外，更應(yīng)進(jìn)一步地明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)工作量、年度醫(yī)療費(fèi)用控制總額和違規(guī)違紀(jì)行為的處罰規(guī)定，尤其是要明確對(duì)責(zé)任醫(yī)務(wù)人員在職稱聘任、職務(wù)晉升以及經(jīng)濟(jì)處罰等方面的規(guī)定。嚴(yán)格獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，是保證醫(yī)療合同履行的關(guān)鍵，也是其履行情況的鑒證。完善優(yōu)勝劣汰的準(zhǔn)入與退出機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療單位合理有序競爭。
3.3建立醫(yī)療服務(wù)綜合評(píng)價(jià)體系，有效降低不必要住院費(fèi)用
有關(guān)機(jī)構(gòu)研究表明，近年來不必要住院費(fèi)用有逐年上升趨勢，占總住院費(fèi)用的7.14％，有些醫(yī)院的個(gè)別病種比例更高。建議由教育、衛(wèi)生、醫(yī)保部門和部分醫(yī)院的專家學(xué)者組成調(diào)研組，查閱住院病例，分析住院費(fèi)用，評(píng)估醫(yī)療服務(wù)水平，評(píng)價(jià)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行情況，提出定點(diǎn)醫(yī)療合同修訂意見。
第3篇：醫(yī)?；颊咦≡汗芾硪?guī)定范文
第一條符合參保條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上在校學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)幼兒（以下簡稱學(xué)生），到所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)辦理參保登記、繳費(fèi)手續(xù)；其他參保人員到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動(dòng)保障所、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理參保登記、繳費(fèi)手續(xù)。
第二條城鎮(zhèn)居民辦理參保登記手續(xù)時(shí)需提供以下資料：
（一）戶口薄及復(fù)印件（學(xué)生除外）1份；
（二）身份證及復(fù)印件（學(xué)生除外）1份；
（三）1寸近期免冠彩照2張（學(xué)生、幼兒1張）；
屬于城市低保對(duì)象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上老年人、“三無人員”，還需提供證明其身份的《*市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、《中華人民共和國殘疾人證》（一、二級(jí)殘疾人）及復(fù)印件或其他證明。
第三條參保居民（含在校學(xué)生和18周歲以下未在校的少年兒童、嬰幼兒）中享受政府特殊補(bǔ)助的低保對(duì)象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人，各組織機(jī)構(gòu)、單位應(yīng)在所在地公示一周無異議后，方可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)基礎(chǔ)資料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按規(guī)定享受政府補(bǔ)助待遇。
第二章基金籌集
第四條2008年度學(xué)生和未滿18周歲的非在校少年兒童按110元籌集，其中個(gè)人繳納20元，屬于低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生和兒童，個(gè)人繳納10元。18周歲以上城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，按每人300元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中個(gè)人繳納210元。特殊人群中屬于城市低保人員、低收入家庭中60周歲以上老年人個(gè)人繳納130元，低保中的重度殘疾人員個(gè)人繳納110元，三無人員個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人繳納后的差額部分由政府補(bǔ)助資金予以補(bǔ)助。以后每個(gè)年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)保障局會(huì)同市財(cái)政局予以確定和公布。
第五條新參保的居民，辦理參保手續(xù)當(dāng)月處于最低生活保障金領(lǐng)取期的，該統(tǒng)籌年度享受政府特殊補(bǔ)助；上年12個(gè)月處于最低生活保障金領(lǐng)取期的已參保居民,續(xù)繳下一統(tǒng)籌年度醫(yī)保費(fèi)時(shí)，享受政府特殊補(bǔ)助。新參保的60周歲以上老年人，辦理參保手續(xù)前6個(gè)月的家庭人均收入低于我市最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)3倍以下的，該統(tǒng)籌年度享受政府特殊補(bǔ)助；已參保的低收入家庭60周歲以上老年人，上年7至12月的家庭人均收入低于我市最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)3倍以下的，續(xù)繳下一統(tǒng)籌年度醫(yī)保費(fèi)時(shí)，享受政府特殊補(bǔ)助。
第六條同時(shí)具備享受政府特殊補(bǔ)助兩種或兩種以上身份的人員，按就高不就低的原則享受一種政府補(bǔ)助。
第七條城鎮(zhèn)居民實(shí)行按統(tǒng)籌年度一次性繳納下一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的繳費(fèi)辦法。學(xué)生繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的時(shí)間為每年9月1日至10月31日，其他人員繳納下一統(tǒng)籌年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間為每年的10月1日至12月31日。參保后未在規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)繳納下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的視為中斷繳費(fèi)。
第八條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員應(yīng)連續(xù)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，中斷繳費(fèi)的居民，續(xù)保時(shí)應(yīng)一次性繳納欠繳的統(tǒng)籌年度的全額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。欠繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。
第九條學(xué)生和入托的少年兒童由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織參保并代收代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。其他參保人員以家庭為單位，憑鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動(dòng)保障所、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站出具的“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通知書”到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行、指定賬戶一次性繳清下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，再憑銀行繳費(fèi)憑證到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動(dòng)保障所、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理參保手續(xù)并開據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)票據(jù)。
第十條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動(dòng)保障所、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站、學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)在完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、繳費(fèi)后，于每月的20日前到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送上月21日至當(dāng)月20日期間內(nèi)參（續(xù)）保人員的基礎(chǔ)資料及繳費(fèi)信息，并核銷票據(jù)；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期與各組織機(jī)構(gòu)或單位對(duì)賬。各當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在當(dāng)月30日前完成已繳費(fèi)人員參（續(xù)）保生效的確認(rèn)工作，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)核發(fā)*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡。
第十一條參保居民戶口外遷、中斷繳費(fèi)、死亡等，無論參保期間是否享受過醫(yī)保待遇，其已繳納的醫(yī)保費(fèi)均不予退還。
第十二條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶、支出戶，財(cái)政設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。各組織機(jī)構(gòu)、單位收取的個(gè)人參保費(fèi)用須及時(shí)劃繳到收入戶。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月月末從其收入戶統(tǒng)一轉(zhuǎn)入財(cái)政基金專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。
第十三條有條件的單位，對(duì)所屬職工家屬、供養(yǎng)直系親屬個(gè)人繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的補(bǔ)助可在單位福利費(fèi)中列支。供養(yǎng)直系親屬的范圍按國家勞動(dòng)和社會(huì)保障部令第18號(hào)《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》執(zhí)行。
第十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法執(zhí)行。
第三章待遇支付
第十五條參保人員住院（含符合特殊疾病門診治療）執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法》（自勞發(fā)〔2000〕249號(hào)），超出《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法》的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。
第十六條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷實(shí)行單次住院結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)以上支付限額以下符合報(bào)銷范圍的部分按比例支付，年度基金支付實(shí)行最高支付限額。
（一）起付線標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，一級(jí)及以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為200元。
（二）起付線以上的符合報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)65%，學(xué)生和18周歲以下的非在校少年兒童的報(bào)銷比例在此基礎(chǔ)上提高5%。
（三）最高支付限額：每人每年20000元（含特殊疾病門診費(fèi)用）。
第十七條參保人員經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院住院、探親、旅游等在外因患急癥住當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，首先自付10%后，起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付的比例按第十六條規(guī)定報(bào)銷。異地安置人員按本市住院標(biāo)準(zhǔn)、比例報(bào)銷。
第十八條經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療轉(zhuǎn)入到政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，不再承擔(dān)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)次起付線，經(jīng)下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院的，只負(fù)擔(dān)與轉(zhuǎn)入醫(yī)院當(dāng)次起付線標(biāo)準(zhǔn)之差。
第十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付期限：
（一）從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施之日起至2008年12月31日內(nèi)參保繳費(fèi)的，從參保繳費(fèi)次月起，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；
（二）2009年1月1日以后參保繳費(fèi)的，自參保繳費(fèi)之日起滿6個(gè)月后，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；
（三）參保中斷一年后繳費(fèi)續(xù)保的，在補(bǔ)繳以前年度全額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，自續(xù)保繳費(fèi)之日起滿一年后，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十條新生兒在辦理戶口登記后一個(gè)月以內(nèi)辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)的，從辦理之日的次月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的情形：
（一）因打架、斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故及其它責(zé)任事故等引發(fā)的住院醫(yī)療費(fèi)用；
（二）市內(nèi)出院超過1個(gè)月、市外出院超過2個(gè)月未到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)的住院醫(yī)療費(fèi)用；
（三）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院或備案手續(xù)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（四）中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用；
（五）出院超量帶藥和與病情不符藥品的藥品費(fèi)用；
（六）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用；
（七）弄虛作假的醫(yī)療費(fèi)用；
（八）其他不屬于報(bào)銷范圍的費(fèi)用。
第四章定點(diǎn)服務(wù)管理
第二十二條市、區(qū)（縣）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第二十三條市內(nèi)住院及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
（1）參保居民持本人醫(yī)保證、卡可到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。
（2）病員入院時(shí)，應(yīng)按醫(yī)院要求預(yù)交個(gè)人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)。出院時(shí)按照多退少補(bǔ)原則結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)后即可離院。屬于居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的住院費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)院直接與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第二十四條外地住院及醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷
（1）參保居民經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院住院，探親、旅游期間患急癥在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院以及異地安置人員住院（入院3日內(nèi)向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告?zhèn)浒福┌l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)用出院后，2個(gè)月內(nèi)到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《暫行辦法》規(guī)定報(bào)銷住院費(fèi)。
（2）報(bào)銷住院費(fèi)需提供的資料：出院證明、住院費(fèi)明細(xì)清單（應(yīng)標(biāo)明收費(fèi)項(xiàng)目的名稱、單價(jià)、數(shù)量、總價(jià)）、住院病案首頁復(fù)印件、住院病歷復(fù)印件、有效收費(fèi)發(fā)票、醫(yī)保證、卡。
第二十五條特殊疾病的辦理及費(fèi)用報(bào)銷
（1）惡性腫瘤放化療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、白血病及尿毒癥透析治療患者，在備案的市內(nèi)固定就醫(yī)醫(yī)院門診治療該種疾病的診療費(fèi)，每半年視同單次住院費(fèi)報(bào)銷一次。
（2）腎、肝、骨髓移植患者，按照醫(yī)囑在備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定期檢查費(fèi)用和在備案供藥機(jī)構(gòu)購買的抗排異藥物，視同住院醫(yī)療費(fèi)，每季度到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷一次。
（3）患有上述門診大病的參保居民，在所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)時(shí)，需提供本人書面申請(qǐng)、有效疾病診斷證明（有住院史的提供住院病歷復(fù)印件）、1寸近期免冠彩照2張、最新治療方案或最新服藥醫(yī)囑。
（4）居民醫(yī)保特殊疾病的認(rèn)定辦理按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種辦理規(guī)定執(zhí)行。
第二十六條轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院
（一）轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件。（1）經(jīng)檢查、會(huì)診仍不能確診的疑難病癥；不具備診治、搶救條件的危重病癥；因缺少設(shè)施設(shè)備或未開展某些診療項(xiàng)目而無法對(duì)急難危重患者進(jìn)行救治的。（2）診斷明確的多發(fā)病、常見病或手術(shù)后可到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院進(jìn)行后續(xù)治療的。
（二）轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院程序。（1）主管醫(yī)生、科主任提出轉(zhuǎn)院建議，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科組織會(huì)診同意后填寫《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院審批表》，報(bào)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。（2）轉(zhuǎn)市外上級(jí)醫(yī)院住院治療的，原則上轉(zhuǎn)我省華西醫(yī)大附屬醫(yī)院、省第一人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院。由我市定點(diǎn)三級(jí)綜合醫(yī)院出具“轉(zhuǎn)院建議”，報(bào)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。緊急情況，憑“轉(zhuǎn)院建議”先期轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院后5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)。（3）轉(zhuǎn)省外上級(jí)醫(yī)院住院治療的，原則上憑華西醫(yī)大附屬醫(yī)院、省第一人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院出具的“轉(zhuǎn)院建議”，經(jīng)所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)登記后，方可轉(zhuǎn)院。緊急情況，憑以上醫(yī)院的“轉(zhuǎn)院建議”先期轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院后7個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦審批登記手續(xù)。
（三）二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)盡可能將已經(jīng)確診的一般慢性病、常見病患者和手術(shù)后進(jìn)入康復(fù)期治療的患者，轉(zhuǎn)到定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療。
（四）未履行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)擅自到外地醫(yī)院就醫(yī)或擅自改變醫(yī)院住院的，其醫(yī)療費(fèi)醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第二十七條定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，嚴(yán)格履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，在保證基本醫(yī)療的前提下，堅(jiān)持做到合理檢查、合理用藥、合理治療，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用。
第二十八條參保城鎮(zhèn)居民住院，憑城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡辦理入院手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)其就醫(yī)證、卡，嚴(yán)格掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛名住院與冒名住院。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院登記等相關(guān)手續(xù)，及時(shí)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。
第二十九條凡使用單價(jià)在1000元及以上的人工器官、體內(nèi)置換等特殊材料，應(yīng)經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意，急救病員應(yīng)先搶救而后履行補(bǔ)辦手續(xù)。
第三十條使用“乙類目錄”藥品或?qū)嵤┗踞t(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目、自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須征得病員或其家屬同意，并履行簽字手續(xù)。未經(jīng)病員或其家屬同意的，病員或其家屬應(yīng)予拒付。
第三十一條出院帶藥實(shí)行限量管理，急性病為3—5日，慢性病為7一14日。
第五章基金管理
第三十二條居民醫(yī)?；饘?shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)建帳、單獨(dú)核算。
第三十三條居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。區(qū)（縣）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，確?；鸬陌踩\(yùn)營；要嚴(yán)格審查醫(yī)療費(fèi)開支，在確認(rèn)其符合有關(guān)規(guī)定的情況下應(yīng)及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。
第三十四條各區(qū)（縣）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月將收入戶基金轉(zhuǎn)入本級(jí)財(cái)政專戶；各區(qū)（縣）財(cái)政每年按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資總額的5%提取統(tǒng)籌調(diào)劑基金一次性上繳市財(cái)政專戶管理。統(tǒng)籌調(diào)劑基金的使用按相關(guān)部門規(guī)定執(zhí)行。
第三十五條市勞動(dòng)保障部門對(duì)區(qū)（縣）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金財(cái)務(wù)管理進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。每月5日前，區(qū)(縣)勞動(dòng)保障局、區(qū)（縣）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別向市勞動(dòng)保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送上月的基金收支報(bào)表。
各級(jí)勞動(dòng)保障部門和財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門要定期對(duì)基金的收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。各區(qū)（縣）應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表，參保居民代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)基金的社會(huì)監(jiān)督。
第六章醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任
第三十六條參保人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付待遇一年并追回流失的醫(yī)保金；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)，追究刑事責(zé)任。
（一）將本人《醫(yī)?？ā?、《醫(yī)保證》轉(zhuǎn)借他人使用的；
（二）用他人《醫(yī)?？ā?、《醫(yī)保證》冒名就診的；
（三）私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)發(fā)票，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（四）利用《醫(yī)?？ā贰ⅰ夺t(yī)保證》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店開購藥品進(jìn)行非法倒賣的；
（五）其他騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的行為。
第三十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，追回已發(fā)生的違規(guī)費(fèi)用，由勞動(dòng)保障行政部門視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評(píng)、限期整改、暫停定點(diǎn)資格、暫停醫(yī)師醫(yī)保處方資格及依法進(jìn)行處罰；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)，追究刑事責(zé)任。
（一）為參保人員提供與所患疾病無關(guān)的檢查、治療、藥物和服務(wù)的；
（二）不按照規(guī)定限量開藥或搭車開藥串換藥品的；
（三）未經(jīng)參?；颊咄猓褂冕t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍外藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的；
（四）對(duì)參保患者限定住院費(fèi)用的；
（五）無正當(dāng)理由拒收參?；颊咦≡褐委煹?；
（六）不執(zhí)行藥品及醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)的；
（七）將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用或?qū)⒎轻t(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（八）采取掛床住院、分解住院、冒名住院等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（九）偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（十）不按要求給予參保人員就診優(yōu)惠的；
（十一）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。
第三十八條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情況之一的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正，并對(duì)責(zé)任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：
（一）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員合謀騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（二）貪污、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（三）違反規(guī)定審批和支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；
（四）違反醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；
（五）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、、損公肥私的。
第三十九條勞動(dòng)保障行政部門工作人員有下列情況之一的，由其上級(jí)主管部門或者監(jiān)察機(jī)關(guān)給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：
第4篇：醫(yī)?；颊咦≡汗芾硪?guī)定范文
在上級(jí)醫(yī)保部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我中心嚴(yán)格遵守國家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策。根據(jù)安人社{2018}18號(hào)文件要求，經(jīng)過認(rèn)真自查，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：
一、高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系
接到通知后，我中心立即成立了以付主任為組長，醫(yī)?？萍肮ぷ魅藛T為組員的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會(huì)保障體系的一個(gè)重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)制度政策，是社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要舉措。我中心歷來高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，成立了專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會(huì)議進(jìn)行研究部署，定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)。
二、規(guī)范管理，實(shí)行醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化
近年來，在市醫(yī)保局的正確領(lǐng)導(dǎo) 及指導(dǎo)下，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診管理制度，住院流程，醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和投訴箱，編印基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料，熱心為參保人員咨詢服務(wù)，妥善處理參保患者的投訴。在中心顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程，方便職工就診就醫(yī)購藥；簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工住院時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象。嚴(yán)格病人收治、出入院及監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病實(shí)治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)診療過程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療文檔及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無自立項(xiàng)目收費(fèi)或抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)，使每位醫(yī)護(hù)人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者，講解者，執(zhí)行者。
三、強(qiáng)化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證
一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度，交接班制度。疑難、病重、死亡病例討論制度、病歷書寫制度、會(huì)診制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)療核心制度。二是在強(qiáng)化核心制度落實(shí)的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。健全完善了醫(yī)療質(zhì)量控制體系，考核評(píng)價(jià)體系及獎(jiǎng)勵(lì)約束機(jī)制，實(shí)行中心、科、組三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范交接班、主任查房及病例討論流程。對(duì)抗生素的使用，按照醫(yī)師權(quán)限，分級(jí)審核使用。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時(shí)加強(qiáng)人文知識(shí)和禮儀知識(shí)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強(qiáng)自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛一個(gè)重要環(huán)節(jié)來抓，嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》等醫(yī)療文書管理規(guī)定，同時(shí)積極開展病歷質(zhì)量檢查和評(píng)比活動(dòng)，病歷質(zhì)量和運(yùn)行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高，有效的杜絕了偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛記費(fèi)用，騙取社保基金的情況發(fā)生。五是強(qiáng)化安全意識(shí)，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我中心不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強(qiáng)與病人的交流，耐心細(xì)致地向病人交待或了解病情。進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時(shí)間。門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺(tái)，配備飲水、電話、輪椅等服務(wù)設(shè)施。設(shè)立門診總服務(wù)臺(tái)為病人提供信息指導(dǎo)和就醫(yī)服務(wù)，及時(shí)解決病人就診時(shí)遇到的各種困難。實(shí)行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負(fù)責(zé)制，規(guī)范服務(wù)用語，加強(qiáng)護(hù)理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。通過一系列的用心服務(wù)，病人滿意度有了很大的提高。
四、加強(qiáng)住院管理，規(guī)范了住院程序及收費(fèi)結(jié)算
為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定得到全面落實(shí)。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價(jià)格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費(fèi)藥品，經(jīng)主治醫(yī)師向參保人講明理由，經(jīng)患者或其家屬同意后方可使用。
五、嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療費(fèi)用是參保病人另一關(guān)注的焦點(diǎn)。我中心嚴(yán)格執(zhí)行藥品及醫(yī)用材料進(jìn)銷存臺(tái)賬管理制度，嚴(yán)把制度關(guān)，無賬證不符的情況發(fā)生。讓參保人安安心心消費(fèi)。
六、系統(tǒng)的維護(hù)及管理
中心重視保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的維護(hù)與管理，及時(shí)排除中心信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，根據(jù)社保局的要求由計(jì)算機(jī)技術(shù)專門管理人員負(fù)責(zé)，要求醫(yī)保專用計(jì)算機(jī)嚴(yán)格按規(guī)定專機(jī)專用，遇有問題及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不能結(jié)算問題的發(fā)生，保證參保人及時(shí)、快速的結(jié)算。
我們始終堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點(diǎn)，努力做到建章立制規(guī)范化，服務(wù)理念人性化，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，糾正行風(fēng)自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人的贊揚(yáng)，收到了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。
七、存在的問題
通過自查發(fā)現(xiàn)，我中心醫(yī)保工作雖然取得了一定的成績，但距上級(jí)要求還有一定的差距，如相關(guān)基礎(chǔ)工作、思想認(rèn)識(shí)、業(yè)務(wù)水平還有待進(jìn)一步加強(qiáng)和夯實(shí)等，主要發(fā)現(xiàn)存在以下問題：
1.就醫(yī)核查表未填寫，醫(yī)?？莆瓷w章
2.化驗(yàn)單未及時(shí)粘貼
3.醫(yī)生開具檢驗(yàn)報(bào)告單填寫不全
4.檢查報(bào)告單病人信息填寫不全、不清晰
5.入院宣教及評(píng)價(jià)記錄個(gè)別無護(hù)士簽名
八、下一步的措施
通過此次認(rèn)真自查，在看到成績的同時(shí)，我們也發(fā)現(xiàn)了不少管理上的 問題，我們將在今后的工作中進(jìn)一步強(qiáng)化質(zhì)量管理，提高服務(wù)意識(shí)和服務(wù)水平，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，完善各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施，使醫(yī)保工作真正成為參保人員的可靠保障。
第5篇：醫(yī)?；颊咦≡汗芾硪?guī)定范文
關(guān)鍵詞:社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用控制商業(yè)保險(xiǎn)病案審核
隨著“新醫(yī)改”的大力實(shí)施，我國社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了“保基本、廣覆蓋”。2014年，總理在 《政府工作報(bào)告》中指出，我國全面基本醫(yī)保體系初步形成，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。2012年，國家六部委出臺(tái)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，從國家的層面允許商業(yè)保險(xiǎn)公司參與國家社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，充分肯定了商業(yè)保險(xiǎn)公司在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的補(bǔ)充作用，開啟了大病保險(xiǎn)在全國范圍內(nèi)推廣的序幕。商業(yè)保險(xiǎn)公司在積極探索大病保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)實(shí)踐中，形成了“湛江模式”、“平谷模式”、“太倉模式”等業(yè)務(wù)典范。大病保險(xiǎn)開辦以來，開展地區(qū)參保群眾自付比例降低，醫(yī)保報(bào)銷比例的普遍提高。然而，如何合理控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支平衡，同時(shí)實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)公司的 “保本微利”，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保群眾滿意。國內(nèi)外依據(jù)公平合理與有效性，存在采取政府委托經(jīng)辦的方式第三方醫(yī)療費(fèi)用審核的方式控制醫(yī)療費(fèi)用。政府委托經(jīng)辦采取商業(yè)保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)營模式，在該模式下建立起醫(yī)療費(fèi)用控制的激勵(lì)約束機(jī)制，使得商業(yè)保險(xiǎn)公司在盈利性動(dòng)機(jī)下能主動(dòng)介入醫(yī)療服務(wù)提供方的診療行為，達(dá)到更好的費(fèi)用控制效果。在我國，醫(yī)?；瞬块T對(duì)醫(yī)院醫(yī)保病案的審核主要采取日?；?、專項(xiàng)稽查和專家審核等形式。商業(yè)保險(xiǎn)公司在參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的大病保險(xiǎn)社保經(jīng)辦工作的同時(shí)，為醫(yī)保部門提供醫(yī)保政策宣導(dǎo)、醫(yī)療巡查、理賠實(shí)時(shí)結(jié)算、醫(yī)療保險(xiǎn)精算、健康知識(shí)宣教等服務(wù)，并且在此基礎(chǔ)上提供社保住院病歷的專家病案審核服務(wù)專項(xiàng)稽查控制醫(yī)療費(fèi)用。本文介紹商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)用醫(yī)療專家資源通過專家審核住院病案的形式第三方協(xié)助控制大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用。
一、主要做法
專家審核是監(jiān)督醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用的重要手段，即通過三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)療專家對(duì)從醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院調(diào)取的歸檔住院病歷進(jìn)行審核的形式監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療行為。醫(yī)院病案具有法律權(quán)威性，醫(yī)療專家具有醫(yī)學(xué)權(quán)威性，兩者結(jié)合的專家審核形式能夠得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)的普遍認(rèn)可。
商業(yè)保險(xiǎn)公司在承辦大病保險(xiǎn)工作的同時(shí)，運(yùn)用簽約醫(yī)院的醫(yī)療資源，通過整合省會(huì)城市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療專家隊(duì)伍，對(duì)市縣一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷抽樣進(jìn)行醫(yī)療行為審核，發(fā)現(xiàn)病歷中存在的不符合規(guī)范的診療行為，向醫(yī)保部門匯報(bào)專家病案審核分析結(jié)果，警示醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，協(xié)助醫(yī)保部門監(jiān)督管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
圖1專家病案審核流程示意圖
專家病案審核工作的運(yùn)作流程為：第一，市縣級(jí)醫(yī)保的稽核部門調(diào)取病案。醫(yī)?；瞬块T每季度抽樣調(diào)取當(dāng)?shù)匾?、二?jí)醫(yī)院的有傾向性住院病案，交由商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)保部門組成的醫(yī)保聯(lián)合辦公室人員。第二，由大病項(xiàng)目醫(yī)保聯(lián)合辦公人員初步整理。聯(lián)合辦公室是由醫(yī)保部門和承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司共同組建的專門從事大病保險(xiǎn)項(xiàng)目經(jīng)辦工作的聯(lián)合辦公部門。聯(lián)合辦公室對(duì)醫(yī)?；瞬块T調(diào)取的病歷原件進(jìn)行逐頁復(fù)印，保證不遺漏任何化驗(yàn)單、護(hù)理記錄、病程記錄等主、客觀信息，再將整理好的病案復(fù)印件交商業(yè)保險(xiǎn)公司。第三，商業(yè)保險(xiǎn)公司組織醫(yī)療專家病案審核。商業(yè)保險(xiǎn)公司將病案初步整理后，送交省會(huì)城市三甲醫(yī)院副主任醫(yī)師以上醫(yī)療專家對(duì)調(diào)取的病案做審核，之后對(duì)專家審核內(nèi)容做整理分析，制作病案審核分析表格，在表格中整理出不合理醫(yī)療行為的種類，統(tǒng)計(jì)不合理醫(yī)療費(fèi)用，在此基礎(chǔ)上撰寫病案審核工作匯報(bào)小結(jié)。第四，反饋醫(yī)保部門協(xié)助醫(yī)療監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)公司將專家病案審核結(jié)果定期匯報(bào)給醫(yī)?；瞬块T，配合醫(yī)?；瞬块T根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)定，對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做醫(yī)療行為管控，合理控制醫(yī)保基金費(fèi)用支出。
二、具體工作舉例
醫(yī)療費(fèi)用病案審核主要包括五個(gè)方面：病人醫(yī)保資格、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)及其他，每個(gè)大項(xiàng)再細(xì)分具體審核內(nèi)容。參與審核的醫(yī)療專家根據(jù)審核內(nèi)容要求進(jìn)行審核。
2012年1月至2013年12月，筆者所在部門共計(jì)對(duì)全省21家醫(yī)院的215份醫(yī)保住院病歷進(jìn)行了審核，涉及醫(yī)療費(fèi)用1247萬元，審核出不合理病歷161件，占比74.9%，審核出不合理醫(yī)療費(fèi)用106萬余元，占比8.5%。其中，2013年度共審核病歷77份，涉及醫(yī)療費(fèi)用374萬元，審核出不合理病歷58份，占比75.3%，不合理費(fèi)用38.9萬元，占比10.4%。
2013年審核的58份問題病案主要有以下五個(gè)方面情況：
一是不合理入出院。4份病歷降低入院標(biāo)準(zhǔn)，其中的3份病歷將可在門診做的手術(shù)安排了住院治療，1份病歷可以入住普通病房的安排了入住重癥監(jiān)護(hù)病房； 2份病歷延長住院時(shí)間。1份病歷住院期間有外出，但住院明細(xì)中顯示治療仍在進(jìn)行，疑似掛床住院。
二是不合理檢查。9份病歷過度檢查；1份病歷重復(fù)檢查；5份病歷檢查缺失，手術(shù)前缺失必要的細(xì)胞學(xué)檢查，手術(shù)后切除標(biāo)本沒有送病理，違犯了醫(yī)療原則。
三是不合理用藥。23份病歷存在藥品適應(yīng)癥與臨床診斷不符合或無關(guān)的情況；12份病歷延長無故延長用藥時(shí)間；5份病歷用藥品種過多、不必要的聯(lián)合用藥；26份病歷抗生素使用不合理；2份病歷存在貴重藥品使用無指征、未讓患者填寫知情同意書等藥品管理問題。
四是不合理治療。11份病歷存在服務(wù)過度的問題，提供了疾病非必需的治療手段；2份病歷在手術(shù)中使用了不必要的耗材；2份病歷服務(wù)不當(dāng)。
五是不合理收費(fèi)。3份病歷存在超標(biāo)收費(fèi)的問題；15份病歷涉及重復(fù)收費(fèi)、未按實(shí)際使用亂收費(fèi)的問題。
三、結(jié)束語
現(xiàn)有審核的方式有逐單審核和抽樣審核，商業(yè)保險(xiǎn)公司的專家病案審核是第三方審核機(jī)構(gòu)的抽樣審核。在作者2013年參與的病案審核工作中，已經(jīng)有醫(yī)保部門根據(jù)公司提供的專家審核的結(jié)果，結(jié)合其他審核情況，與被審核醫(yī)院做具體溝通，對(duì)問題嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取了扣除違規(guī)費(fèi)用并收取違約金的處理。如果此項(xiàng)工作能夠推廣，將是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管的一個(gè)新的有效途徑。
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第6篇：醫(yī)保患者住院管理規(guī)定范文
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院 收入 資金 控制 安全
中圖分類號(hào)：R197.322文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1005-0515（2011）8-266-02
隨著醫(yī)療市場的不斷拓寬和國家醫(yī)療保障制度不斷完善，醫(yī)院對(duì)外醫(yī)療收入不斷增長，醫(yī)院面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)擴(kuò)大，有些醫(yī)院由于內(nèi)控制度不嚴(yán)，尤其是貨幣資金收入管理不到位，導(dǎo)致會(huì)計(jì)信息失真和資金流失，因此加強(qiáng)對(duì)外醫(yī)療收入管理顯得尤為重要。
1 對(duì)外醫(yī)療收入資金管理的重要性
對(duì)外醫(yī)療收入資金管理是醫(yī)院內(nèi)部控制的核心內(nèi)容之一，內(nèi)部控制就是醫(yī)院內(nèi)部為實(shí)現(xiàn)經(jīng)營目標(biāo)，保護(hù)資產(chǎn)安全完整，保證遵循法律法規(guī)，提高經(jīng)費(fèi)保障能力，而采取的各種手段和程序。對(duì)外醫(yī)療收入多數(shù)是以現(xiàn)金的形式通過門診收費(fèi)處和住院收費(fèi)處收取的，對(duì)外醫(yī)療收入資金在收入管理上稍有疏忽就會(huì)給醫(yī)院帶來直接經(jīng)濟(jì)損失，造成資金的流失，因此加強(qiáng)對(duì)外醫(yī)療收入資金流入控制，顯得尤為重要。
2 對(duì)外醫(yī)療收入流入控制的方法
2.1 醫(yī)院收入除上級(jí)撥入正常經(jīng)費(fèi)外，資金主要來源是對(duì)外醫(yī)療收入，對(duì)外醫(yī)療收入包括門診收入和住院收入。對(duì)外醫(yī)療收入資金流入控制是對(duì)門收費(fèi)和住院收費(fèi)的控制，醫(yī)院收入具有項(xiàng)目多，數(shù)量大，政策性強(qiáng)等特點(diǎn)，要確保這部分收入的合理性、合法性，就要嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使用統(tǒng)一的收費(fèi)票據(jù)，確保門診收費(fèi)有明細(xì)和住院收費(fèi)每日有清單，做到讓患者明明白白消費(fèi)。門診收入和住院收入多數(shù)是以現(xiàn)金的形式通過收費(fèi)員一分一厘收起來的，現(xiàn)金的特性決定了醫(yī)院必須嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和軍隊(duì)的現(xiàn)金管理規(guī)定，完善內(nèi)控制度，堵塞收費(fèi)環(huán)節(jié)的漏洞，完善收費(fèi)流程的設(shè)計(jì)，加強(qiáng)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的權(quán)限管理和程序控制，層層把關(guān)，使各項(xiàng)控制程序環(huán)環(huán)相扣，以保證收入的完整和資金的安全，防止可能的差錯(cuò)和舞弊。
2.2 現(xiàn)金是流動(dòng)資產(chǎn)及其他所有資產(chǎn)中最富流動(dòng)性的資產(chǎn)，它流動(dòng)性最強(qiáng)，誘惑力也最大，最容易被人挪用和吞占。近年來個(gè)別醫(yī)院頻頻出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)犯罪事件，給醫(yī)院造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)也給我們敲響了警鐘。監(jiān)于醫(yī)院現(xiàn)金流入的特殊性，從而決定了醫(yī)院現(xiàn)金流入是內(nèi)控制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。經(jīng)過多年財(cái)務(wù)實(shí)踐，我們認(rèn)為應(yīng)從以下幾個(gè)方面入手控制：
2.2.1 票據(jù)控制 門診設(shè)專人負(fù)責(zé)收費(fèi)票據(jù)的請(qǐng)領(lǐng)和保管、領(lǐng)用、核對(duì)、歸檔、注銷。對(duì)住院收費(fèi)票和門診收費(fèi)票按號(hào)核銷，每日檢查上交住院預(yù)交金的使用情況，查看有無斷號(hào)、并及時(shí)記錄。
2.2.2 不相容的崗位分離控制 收費(fèi)辦主任負(fù)責(zé)制，主任負(fù)責(zé)日常管理與稽核,不得真接辦理收款臺(tái)費(fèi)業(yè)務(wù)。
2.2.3 退費(fèi)控制 門診各項(xiàng)退費(fèi)要有需退費(fèi)的科室負(fù)責(zé)人注明退費(fèi)原因和意見，并附有原始發(fā)票(三聯(lián)齊全)、處方、檢查治療憑證等單據(jù)，經(jīng)收費(fèi)辦主任同意，才能辦理退費(fèi)，并建立退費(fèi)登記制度，詳細(xì)記錄退費(fèi)情況，并定期檢查是否有違規(guī)退費(fèi)現(xiàn)象。
2.2.4 往來款項(xiàng)控制 醫(yī)保、農(nóng)保往來項(xiàng)款由專人負(fù)責(zé)，建立醫(yī)保、農(nóng)保應(yīng)收賬款明細(xì)賬，定期與財(cái)務(wù)科和醫(yī)保局、農(nóng)保辦對(duì)賬。財(cái)務(wù)應(yīng)設(shè)立住院病人欠費(fèi)明細(xì)賬，督促住院收費(fèi)處人員及時(shí)回收病人欠費(fèi)。
2.2.5 信息化控制 收費(fèi)人員無權(quán)核對(duì)數(shù)據(jù)庫及日結(jié)賬更改，如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤或不能結(jié)賬時(shí)，由信息中心人員統(tǒng)一維護(hù)。同時(shí)修改權(quán)限和修改痕跡進(jìn)行控制記錄，確保收費(fèi)數(shù)據(jù)輸入，輸出的真實(shí)性，完整性、準(zhǔn)確性和安全性。門診收費(fèi)結(jié)賬由程序自動(dòng)控制，收費(fèi)員鍵入結(jié)賬口令，程序自動(dòng)結(jié)算上次結(jié)賬到目前時(shí)間點(diǎn)所有收費(fèi)金額。住院結(jié)算時(shí)間為每日辦完當(dāng)日出院所有病號(hào)時(shí)進(jìn)行日結(jié)。
2.2.6 三級(jí)稽查控制 收費(fèi)辦主任負(fù)責(zé)稽查，對(duì)各個(gè)收費(fèi)員的收費(fèi)情況，進(jìn)行匯總、登記并及時(shí)上交財(cái)務(wù)記賬。財(cái)務(wù)設(shè)專人負(fù)責(zé)對(duì)門診和住院收入、退費(fèi)、結(jié)算等情況進(jìn)行檢查、記錄，確保收費(fèi)資金的安全性。財(cái)務(wù)科不定期組織抽查門診收費(fèi)處和住院結(jié)帳處工作人員的資金、票據(jù)，確保資金安全、完整。
2.2.7 財(cái)務(wù)控制 財(cái)務(wù)不能直接從收費(fèi)處收取現(xiàn)金，所有的收入需經(jīng)銀行上交財(cái)務(wù)。以上流程可以有效防范門診收費(fèi)和住院結(jié)算環(huán)節(jié)的資金收入的流失。
3 加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療收入內(nèi)控制度的建議
醫(yī)院在進(jìn)行內(nèi)控制度建設(shè)中，一定要注重內(nèi)控要素的建設(shè)。通過對(duì)醫(yī)院資金流入的分析，內(nèi)控制度主要包括環(huán)境控制、風(fēng)險(xiǎn)控制、流程控制、信息控制、監(jiān)督控制這五個(gè)要素。
3.1 優(yōu)化控制環(huán)境 控制環(huán)境是單位內(nèi)部控制的氛圍，是內(nèi)控制度發(fā)揮作用的基礎(chǔ)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要重視內(nèi)控制度的建設(shè)，同時(shí)要提升醫(yī)院工作人員，尤其是財(cái)會(huì)人員的品德與能力，注重財(cái)會(huì)人員的繼續(xù)教育，促使會(huì)計(jì)職業(yè)道德不斷完善與升華，是醫(yī)院優(yōu)化內(nèi)控環(huán)境的重要目標(biāo)。
3.2 進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 在對(duì)原有內(nèi)控制度的分析中，首先制定明確的內(nèi)控目標(biāo)，分析在貨幣資金流入過程中可能出現(xiàn)的各種情況，辨認(rèn)醫(yī)院實(shí)際工作中發(fā)生的改變及分析存在的風(fēng)險(xiǎn)；辨識(shí)醫(yī)院資金收入風(fēng)險(xiǎn)潛在的因素，考慮風(fēng)險(xiǎn)和內(nèi)控制度可以防范的程度。
3.3 建立良好的信息系統(tǒng)提高醫(yī)院內(nèi)部控制能力 一個(gè)良好的信息系統(tǒng)可以使醫(yī)院及時(shí)掌握醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況，提供內(nèi)容全面、及時(shí)、正確的信息，并在有關(guān)部門和人員之間進(jìn)行共享。目前，醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算基本上脫離了手工操作的賬務(wù)處理過程，實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)管理自動(dòng)化，通過醫(yī)信通與軍衛(wèi)一號(hào)的連接，節(jié)省了時(shí)間提高了工作效率，減少了人為的因素對(duì)內(nèi)控效果的影響。今后加強(qiáng)對(duì)上級(jí)下發(fā)的各種軟件的運(yùn)作并與積級(jí)發(fā)現(xiàn)軟件存在的不足建議上級(jí)改進(jìn)，逐步建立高質(zhì)量的醫(yī)院信息系統(tǒng)平臺(tái)。
3.4 制定有效的內(nèi)控制度 分析醫(yī)院實(shí)際情況，實(shí)現(xiàn)源頭控制，從關(guān)鍵控制點(diǎn)入手，以各種規(guī)章制度為依據(jù)，并考慮成本效益的原則，制定行之有效的內(nèi)控制度與流程。
3.5 加強(qiáng)監(jiān)督，包括內(nèi)部測評(píng)和內(nèi)部審計(jì) 在醫(yī)院內(nèi)控制度的建設(shè)中，測評(píng)手段不可缺少，醫(yī)院建立貨幣資金內(nèi)控制度是為了防范差錯(cuò)和舞弊行為，但并不是實(shí)施了內(nèi)控制度，就能絕對(duì)保證不會(huì)出現(xiàn)不良事件。由于經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中始終存在串通舞弊，人為錯(cuò)誤、環(huán)境變化等因素，在內(nèi)部控制體系建設(shè)中，就必須辨證地看待內(nèi)控制度建設(shè)，它既不能一促而就，也不能一勞永逸，這也就是說，內(nèi)部控制制度也存在局限性，在發(fā)揮它的作時(shí)，還需要進(jìn)行正確的測評(píng)，對(duì)于醫(yī)院來說，其財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度是否有效，是否完全能堵塞住漏洞，都需要通過科學(xué)的測評(píng)，需要不斷摸索正確的標(biāo)準(zhǔn)，如控制的健全性、有效性、適用性、協(xié)調(diào)性，還要確定科學(xué)的步驟和方法，如調(diào)查了解、實(shí)施測試，不斷完善和健全內(nèi)控制度。內(nèi)部檢查審計(jì)制度是內(nèi)控制度正確實(shí)施的保障。醫(yī)院須加強(qiáng)內(nèi)部檢查審計(jì)監(jiān)督，使內(nèi)部檢查審計(jì)從傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)收支向管理服務(wù)型檢查審計(jì)轉(zhuǎn)變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理中的漏洞，對(duì)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)發(fā)出預(yù)警，杜絕經(jīng)濟(jì)違法違紀(jì)現(xiàn)象發(fā)生。內(nèi)控制度建設(shè)中，必須把握內(nèi)控要素的建設(shè)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，從優(yōu)化控制環(huán)境入手，以國家的法律和制度為依據(jù)，并考慮成本效益的原則，制定行之有效的內(nèi)控制度與流程。制定了內(nèi)控制度以后，還要加強(qiáng)監(jiān)督，不斷完善內(nèi)控制度，保證內(nèi)控制度有效落實(shí)，保證醫(yī)院健康有序的發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
第7篇：醫(yī)?；颊咦≡汗芾硪?guī)定范文
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院管理;醫(yī)療保險(xiǎn);模式
醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)重要的民生工程，涉及廣大人民群眾的切身利益。醫(yī)院同時(shí)承擔(dān)提供醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費(fèi)用兩大任務(wù)，其對(duì)醫(yī)保政策的落實(shí)關(guān)系到能否更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)性作用。醫(yī)院醫(yī)保管理服務(wù)部門作為前沿窗口直接面對(duì)參保患者，其管理和服務(wù)的質(zhì)量和水平關(guān)系到患者的就醫(yī)感受，進(jìn)而影響到醫(yī)院的形象和效益。同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，提高醫(yī)保管理質(zhì)量可直接促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量整體提升。國務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作任務(wù)明確了新一輪醫(yī)改工作的方向，強(qiáng)調(diào)深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動(dòng)［1］。如何適應(yīng)醫(yī)保改革的新要求，探討符合新形勢及我國國情的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式已成為研究熱點(diǎn)之一。本文就醫(yī)院醫(yī)保管理和服務(wù)模式的發(fā)展、現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并對(duì)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)所建立的基于以人為本理念的管理和服務(wù)模式進(jìn)行總結(jié)。
1醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式的發(fā)展
在醫(yī)療體制深化改革和市場經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的背景下，醫(yī)療市場的競爭日益激烈，如何提升自身的競爭能力，使醫(yī)院在新形勢和新環(huán)境下實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，是每個(gè)醫(yī)院都必須面對(duì)的課題［2］。其中，醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量和水平是醫(yī)院綜合管理中非常重要的評(píng)價(jià)內(nèi)容，與醫(yī)院的生存和發(fā)展休戚相關(guān)。1998年國務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，全國各省、區(qū)、市參照文件陸續(xù)制定配套制度，標(biāo)志著我國的醫(yī)保事業(yè)進(jìn)入全面發(fā)展的快車道。廣西自2002年正式實(shí)施職工基本醫(yī)保制度以來，不斷建立健全相關(guān)制度，穩(wěn)步擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，保障水平逐步提高。近年來，為了順應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦管理要求，廣西區(qū)內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)均基本成立有從事醫(yī)院醫(yī)保管理的職能部門，主要功能為醫(yī)保政策的落實(shí)和宣傳。但是隨著醫(yī)保制度改革的逐步深化和“全民醫(yī)?！睍r(shí)代的到來，傳統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式已無法滿足發(fā)展現(xiàn)狀，醫(yī)院醫(yī)保管理部門的功能也呈現(xiàn)多元化態(tài)勢，只有不斷創(chuàng)新和完善自身管理，轉(zhuǎn)變管理思維，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理的專業(yè)化、精細(xì)化、信息化，才能適應(yīng)醫(yī)保制度發(fā)展的要求，實(shí)現(xiàn)更好更快的發(fā)展。
2醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)面臨的問題及挑戰(zhàn)
2．1醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦部門的協(xié)作與矛盾
在當(dāng)前的醫(yī)保管理體制下，醫(yī)院除了提供醫(yī)療服務(wù)外還要承擔(dān)醫(yī)保政策解釋和執(zhí)行的任務(wù)，其中的矛盾無形中轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院身上［3］。另外，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的結(jié)算方式以總額預(yù)付制度為主，這種支付方式在一定程度上起到引導(dǎo)醫(yī)院合理檢查、合理用藥、合理治療的作用，但也會(huì)導(dǎo)致多種負(fù)面問題。
2．1．1限制醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展:作為區(qū)域性醫(yī)療中心，我院以收治疑難重癥患者為主要任務(wù)，客觀上無法避免大額醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生。在現(xiàn)行的醫(yī)保付費(fèi)方式下，超出總額的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)，這在一定程度上限制了部分正常診療行為的實(shí)施?，F(xiàn)行醫(yī)?；痤A(yù)算增速明顯低于醫(yī)療費(fèi)用的增速，醫(yī)?？刭M(fèi)政策并不根據(jù)醫(yī)院收治任務(wù)進(jìn)行科學(xué)化精細(xì)化的差別對(duì)待，而強(qiáng)調(diào)使用經(jīng)濟(jì)適用的醫(yī)療項(xiàng)目，在一定程度上限制了新技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展，進(jìn)而對(duì)醫(yī)院硬件和軟件的更新產(chǎn)生影響，最終可能導(dǎo)致醫(yī)療資源不能得到與需求相適應(yīng)的發(fā)展，“看病難”的問題可能愈演愈烈。
2．1．2影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行:醫(yī)保的統(tǒng)籌支付部分費(fèi)用由醫(yī)院墊付，隨著院端直接報(bào)銷的覆蓋范圍逐步擴(kuò)大，醫(yī)院墊付的資金額度也日益膨脹，且墊付的資金回流周期較長，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的正常運(yùn)行產(chǎn)生影響。
2．1．3存在影響醫(yī)療質(zhì)量的隱患:在醫(yī)保政策的具體執(zhí)行過程中，由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院客觀的現(xiàn)實(shí)利益關(guān)系，有些意見無法完全一致，因此存在損害醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的潛在可能。
2．2醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)保政策的了解掌握不足
2．2．1參?；颊?醫(yī)保政策的宣傳力度不足，普及程度較低，參保人員對(duì)醫(yī)保報(bào)銷的比例、范圍等基本政策知曉率較低;媒體對(duì)報(bào)銷比例存在一定程度的虛高宣傳，導(dǎo)致慣性思維與實(shí)際報(bào)銷之間有差距;在政策調(diào)整上，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)表達(dá)意見或交流協(xié)商的空間狹窄，甚至存在政策的強(qiáng)制執(zhí)行;醫(yī)保政策變化較快，但相應(yīng)的培訓(xùn)未能同步有效普及［4］。多數(shù)參保患者是在有醫(yī)療服務(wù)需求或費(fèi)用發(fā)生之后才對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行了解，當(dāng)報(bào)銷水平與其預(yù)期存在落差時(shí)，極易產(chǎn)生不理解和不信任的情緒，進(jìn)而影響醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。
2．2．2臨床一線醫(yī)務(wù)人員:目前，全民醫(yī)保體系初步形成，但因各種因素導(dǎo)致不同統(tǒng)籌區(qū)、不同醫(yī)保類型的政策不一致。臨床一線醫(yī)務(wù)人員除要按醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療操作規(guī)程完成日常醫(yī)療診療行為外，還要熟悉各項(xiàng)醫(yī)保政策及相關(guān)管理規(guī)定和要求，導(dǎo)致臨床一線醫(yī)務(wù)人員的日常工作內(nèi)容、工作范圍延伸過廣過寬，可能造成因醫(yī)保政策執(zhí)行不規(guī)范而引發(fā)醫(yī)患糾紛。
2．3難以滿足部分參?；颊叩姆钦ａt(yī)療需求
我國現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)保制度仍出于保障基本醫(yī)療需求的發(fā)展階段。但實(shí)際工作中，存在部分參保人員期望獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療條件和服務(wù)水平的現(xiàn)象［5］，甚至有要求占用更多醫(yī)療資源的情況，如符合出院條件的拒絕出院而門診要求入院治療等。同時(shí)，由于現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特殊性，醫(yī)保政策執(zhí)行與醫(yī)藥費(fèi)用的控制均由醫(yī)院直接操作，這也增加了參保患者對(duì)醫(yī)院的不滿。
2．4現(xiàn)行醫(yī)保管理信息系統(tǒng)欠完善
醫(yī)保管理信息系統(tǒng)是通過對(duì)醫(yī)保運(yùn)作過程中的數(shù)據(jù)進(jìn)行獲取、控制處理和傳輸，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員等提供醫(yī)療保險(xiǎn)信息的系統(tǒng)，是形成醫(yī)保高效管理的重要途徑。但是，各統(tǒng)籌地區(qū)存在系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不統(tǒng)一、缺乏統(tǒng)一管理和充分的需求分析，開發(fā)的軟件不能適應(yīng)醫(yī)保業(yè)務(wù)的變化要求，僅從自身角度出發(fā)進(jìn)行設(shè)計(jì)規(guī)劃，沒有充分考慮醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的一體化要求等問題。醫(yī)保管理信息系統(tǒng)的不成熟和不統(tǒng)一，增加了醫(yī)院醫(yī)保管理的難度。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，建立高效和完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，有利于推進(jìn)高效優(yōu)質(zhì)信息化服務(wù)的實(shí)現(xiàn)。
3基于以人為本理念的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式實(shí)踐
我院高度重視醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)工作，不斷探索和創(chuàng)新管理模式，改進(jìn)管理方法，促使醫(yī)院醫(yī)保管理始終能夠順應(yīng)醫(yī)保制度的連續(xù)發(fā)展和改革。近年來我院獲得“全國醫(yī)院醫(yī)保管理先進(jìn)單位”、“全國醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)規(guī)范示范單位”、“廣西首批AAA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”等榮譽(yù)稱號(hào)?，F(xiàn)就我院在醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)工作中的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。
3．1完善組織管理體系和管理制度建設(shè)
3．1．1完善醫(yī)保管理體系:2009年我院成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，院長親任主任，分管院領(lǐng)導(dǎo)任副主任，醫(yī)療保險(xiǎn)科負(fù)責(zé)人任秘書，成員由相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及臨床、醫(yī)技及藥學(xué)專家組成。設(shè)專職管理部門—醫(yī)療保險(xiǎn)科，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的落實(shí)和考核;每個(gè)臨床科室(或病區(qū))設(shè)醫(yī)保協(xié)管員，承擔(dān)所在病區(qū)醫(yī)保政策落實(shí)與監(jiān)督工作;制定《醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)管員工作職責(zé)及考核辦法》，由醫(yī)院發(fā)放醫(yī)保協(xié)管專項(xiàng)績效獎(jiǎng)金。由此形成“醫(yī)院—醫(yī)療保險(xiǎn)科—臨床科室”三級(jí)醫(yī)保管理網(wǎng)。
3．1．2健全醫(yī)保管理制度建設(shè):醫(yī)院醫(yī)保管理需由經(jīng)驗(yàn)型管理逐步向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化及精細(xì)化管理推進(jìn)，以制度建設(shè)作為提升醫(yī)保管理與服務(wù)能力的核心內(nèi)容。我院根據(jù)國家、自治區(qū)、南寧市相關(guān)文件和政策要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，建立健全各項(xiàng)醫(yī)保管理制度，如《醫(yī)保病歷審核制度》、《醫(yī)療保險(xiǎn)信息反饋制度》、《門診慢性病管理辦法》、《醫(yī)療保險(xiǎn)管理培訓(xùn)方案》、《醫(yī)保病人轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度》、《門診處方點(diǎn)評(píng)制度》、《住院病人大額醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警制度》等工作制度。制度建設(shè)一方面為醫(yī)保管理服務(wù)提供工作依據(jù)，以制度建設(shè)促進(jìn)制度執(zhí)行，另一方面將日常工作納入程序化管理中，提高了工作效率。
3．2推進(jìn)信息管理系統(tǒng)建設(shè)
我國醫(yī)保改革已從原來的擴(kuò)大參保人群覆蓋面階段向探索支付方式精細(xì)化管理階段轉(zhuǎn)變，這對(duì)醫(yī)院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基礎(chǔ)是完善的網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，為此醫(yī)院投入大量人力、物力進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的建設(shè)。目前，我院已完成了以電子病歷為核心的信息系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全程信息化醫(yī)療管理，使醫(yī)保管理更加規(guī)范和精細(xì)。在信息系統(tǒng)平臺(tái)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善，增加了醫(yī)保綜合查詢、項(xiàng)目維護(hù)、項(xiàng)目審批、質(zhì)量監(jiān)控等模塊。現(xiàn)已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保線上審批、醫(yī)保規(guī)定鑲嵌信息系統(tǒng)內(nèi)，禁止、提醒、重點(diǎn)監(jiān)控等多點(diǎn)設(shè)置及全程臨床路徑電子化管理，并開發(fā)醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)控及決策系統(tǒng)，為管理制度的制定提供依據(jù)。通過信息管理系統(tǒng)的不斷完善，實(shí)現(xiàn)進(jìn)行網(wǎng)上審批、統(tǒng)計(jì)、查詢、指標(biāo)分析等實(shí)時(shí)操作，一方面優(yōu)化了就診流程，另一方面實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控。
3．3強(qiáng)化醫(yī)保質(zhì)量考核，規(guī)范診療行為
3．3．1制定標(biāo)準(zhǔn)，公正考評(píng):醫(yī)院參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，經(jīng)過醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組的研究討論，制定《醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，并進(jìn)行定期檢查與評(píng)估，將考核結(jié)果與科室績效掛鉤。
3．3．2深入臨床，考核常態(tài)化:專職醫(yī)保管理醫(yī)師定期到臨床科室進(jìn)行檢查，根據(jù)PDCA(計(jì)劃、執(zhí)行、檢查及調(diào)整)循環(huán)原則，有計(jì)劃地分期分重點(diǎn)檢查病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷，立即指出并監(jiān)督改正，同時(shí)將考評(píng)數(shù)據(jù)綜合統(tǒng)計(jì)后，給予院內(nèi)通報(bào)，并納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，進(jìn)行績效考評(píng)。
3．3．3嚴(yán)格規(guī)范診療行為:嚴(yán)格住院標(biāo)準(zhǔn)，不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者不得按醫(yī)保登記住院;加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保限制性藥品的管理，在信息系統(tǒng)對(duì)限制性藥品進(jìn)行備注，醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)提示，有效控制了不合理用藥現(xiàn)象;進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)輔藥品和高值材料的監(jiān)管，并在信息系統(tǒng)設(shè)置綜合查詢分析功能，對(duì)輔藥品和高值材料使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。
3．4加強(qiáng)內(nèi)部隊(duì)伍建設(shè)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作
3．4．1強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)，提升服務(wù)能力:醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)管理工作具有專業(yè)性強(qiáng)、綜合性高的特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)保管理人員素質(zhì)有較高的要求。因此，需要有一支“內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)、外樹形象”的醫(yī)保服務(wù)隊(duì)伍作支撐。知識(shí)的獲取和更新能力是人才競爭力的關(guān)鍵，而這種能力的提升則是以不斷地學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)。我院通過建立醫(yī)保學(xué)習(xí)型組織，打造醫(yī)保服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過積極開展各類培訓(xùn)，召集各級(jí)各類人員定期學(xué)習(xí)開會(huì)，有針對(duì)性地組織開展新技能學(xué)習(xí)，不斷更新、補(bǔ)充和強(qiáng)化有關(guān)人員的知識(shí)儲(chǔ)備，從而提高團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)。
3．4．2加強(qiáng)多科協(xié)作，提升服務(wù)能力:醫(yī)院醫(yī)保管理涉及面較廣，與其他職能部門的高效協(xié)作是保證工作順利開展的基礎(chǔ)。例如，我院醫(yī)保管理服務(wù)能力的提升得益于我院完善的信息化平臺(tái)建設(shè)，信息化是醫(yī)保工作及時(shí)、順暢的保障;醫(yī)保管理與醫(yī)院綜合管理、醫(yī)療行為管理密不可分，控制醫(yī)保費(fèi)用支出、緩解患者“看病貴”的問題主要集中在藥品和醫(yī)療耗材費(fèi)用上，而降低藥品和醫(yī)療耗材的費(fèi)用，既是醫(yī)院管理運(yùn)營的核心內(nèi)容，也是衛(wèi)生事業(yè)改革的方向;此外，醫(yī)保工作與財(cái)務(wù)、物價(jià)、藥事等部門都有交集，因此多科協(xié)作的細(xì)化至關(guān)重要。
3．5注重細(xì)節(jié)，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量
3．5．1強(qiáng)化服務(wù)體系，提高服務(wù)水平:高質(zhì)量和高效率的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)會(huì)給參保人員帶來更多的獲得感。我院一直秉持“以人為本，患者至上”的服務(wù)理念，以提升服務(wù)質(zhì)量和效率為重點(diǎn)，提高醫(yī)保患者滿意度。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目電子審批，最大限度減少參保人員跑動(dòng);在多媒體自助機(jī)上嵌入醫(yī)保目錄查詢模塊，參?；颊呖勺孕胁樵兯幤贰⒑牟?、診療項(xiàng)目的醫(yī)保類別、價(jià)格等信息。
3．5．2加強(qiáng)宣傳輻射能力:加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，提高參保病人對(duì)政策的知曉率，是醫(yī)保服務(wù)的重要工作之一。除了采用發(fā)放紙質(zhì)宣傳材料以及設(shè)立宣傳海報(bào)等傳統(tǒng)宣傳方法外，我院還利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”的現(xiàn)代信息化手段，通過電子顯示屏、多媒體自助終端機(jī)、手機(jī)掌上醫(yī)院、微信公眾號(hào)等渠道向參保人提供相關(guān)醫(yī)保政策、待遇、目錄查詢等資料，最大限度向參保宣傳醫(yī)保政策。
3．6加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通與合作
在做好自身建設(shè)和管理的同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保管理工作還應(yīng)做到與外部的有效溝通和交流，以取得各級(jí)管理部門的政策指導(dǎo)和社會(huì)各方面的理解。目前，醫(yī)保監(jiān)管不斷加強(qiáng)，醫(yī)院更應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)聯(lián)系，以更好地執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范審核流程，落實(shí)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容;還可邀請(qǐng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員參加醫(yī)療行業(yè)的新技術(shù)新進(jìn)展學(xué)習(xí)班，更新醫(yī)療知識(shí)。雙方通過建立高效溝通交流途徑的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使醫(yī)保管理更加人性化。
第8篇：醫(yī)?；颊咦≡汗芾硪?guī)定范文
點(diǎn)評(píng)：此舉有利于抑制部分醫(yī)院在利益的驅(qū)使下的過度醫(yī)療，減輕了患者負(fù)擔(dān)，節(jié)省了醫(yī)?；鸬拈_支，說到底，是為廣大群眾共同的“保命錢”建立了一道“警戒線”。當(dāng)然，在藥價(jià)居高不下的前提下，我們也希望，“定額”能建立起一套科學(xué)的浮動(dòng)機(jī)制，在醫(yī)療成本確實(shí)增加的情況下也能適時(shí)上調(diào)，避免削弱看病群眾的醫(yī)療福利。
云南推進(jìn)民族特色村寨保護(hù)與發(fā)展
云南省民族特色村寨保護(hù)與發(fā)展試點(diǎn)工作自2009年啟動(dòng)，截止目前，共投入發(fā)展資金3350萬元、實(shí)施了36個(gè)特色村寨建設(shè)，各地突出特色，打造亮點(diǎn)，“小資金”發(fā)揮了“大效益”。據(jù)悉，今年我省還會(huì)投入資金2600萬元啟動(dòng)實(shí)施26個(gè)民族特色村寨建設(shè)，實(shí)現(xiàn)我省5000人以上的世居民族都有本民族特色村寨的目標(biāo)。（來源：《云南日?qǐng)?bào)》）
點(diǎn)評(píng)：通過一項(xiàng)措施，保護(hù)了一批少數(shù)民族特色村寨和民居；培育了一批民族特色產(chǎn)業(yè)；保護(hù)傳承了一批民族文化遺產(chǎn)；進(jìn)一步改善和保障了民生；鞏固和發(fā)展民族團(tuán)結(jié)進(jìn)步事業(yè)，實(shí)為一舉多得。透過這項(xiàng)措施的成效，我們也想到：城市里的特色民居，如果更多地加以保護(hù)，也應(yīng)該會(huì)取得這樣的效果。
云南大力推進(jìn)農(nóng)村危房改造工程
通過近年來大力實(shí)施全省農(nóng)村危房改造工程，我省廣大農(nóng)村民房質(zhì)量得到整體提高。但是，到去年底，我省843萬戶農(nóng)村住房中，仍有農(nóng)村危房270萬戶。今年，國家3部委下達(dá)我省農(nóng)村危房改造任務(wù)為27.3萬戶，省級(jí)下達(dá)各州市、縣（市、區(qū)）農(nóng)村危房改造任務(wù)為35.3萬戶。省委、省政府高度重視全省農(nóng)村危房改造工程的實(shí)施，把這項(xiàng)工作列為省政府2012年重點(diǎn)督查的20項(xiàng)重大建設(shè)項(xiàng)目和惠民十件實(shí)事之一。截至8月底，國家3部委下達(dá)我省2012年第一批農(nóng)村危房改造任務(wù)，已完成投資9.7億元，開工4.5萬戶。（來源：《云南日?qǐng)?bào)》）
點(diǎn)評(píng)：過去的幾個(gè)月是災(zāi)害肆虐的幾個(gè)月，寧蒗地震，彝良地震，施甸地震……接二連三地在云嶺發(fā)生。在為災(zāi)區(qū)人民祈福之余，也讓我們警醒：云南是地震多發(fā)地區(qū)，關(guān)注城鄉(xiāng)居民的建筑質(zhì)量和居住水平，就是關(guān)注他們的生命安全！
電動(dòng)車管理規(guī)定舉行聽證
第9篇：醫(yī)?；颊咦≡汗芾硪?guī)定范文
一、細(xì)化醫(yī)保協(xié)議，健全醫(yī)療管理
協(xié)議管理既是對(duì)醫(yī)保政策、醫(yī)保法規(guī)尚未完善的補(bǔ)充，也是將醫(yī)保改革的普遍原理與不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體實(shí)踐相結(jié)合的有效實(shí)現(xiàn)形式。醫(yī)改實(shí)施三年來，我們將簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議作為醫(yī)保定點(diǎn)的“準(zhǔn)入”條件，每年與所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。2003年勞動(dòng)保障部《關(guān)于進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的通知》印發(fā)后，我們組織定點(diǎn)醫(yī)院分管院長和醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)真學(xué)習(xí)，將部里要求與原協(xié)議逐一對(duì)照，查找不足之處，使干部職工充分認(rèn)識(shí)到服務(wù)協(xié)議是規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方責(zé)任與義務(wù)的法律文書，是處理好雙方關(guān)系，尤其是進(jìn)行醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核和費(fèi)用結(jié)算的重要依據(jù)。我們堅(jiān)持把規(guī)范目錄管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)管理責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行國家和省制定的醫(yī)保“三目錄”，要求各定點(diǎn)醫(yī)院要認(rèn)真抓住診療和用藥環(huán)節(jié)，細(xì)化管理措施，嚴(yán)禁擅自將非醫(yī)保目錄范圍項(xiàng)目對(duì)應(yīng)成醫(yī)保范圍項(xiàng)目。2001年，省里增補(bǔ)了乙類藥品目錄，調(diào)整了部分藥品和治療項(xiàng)目的自付比例，市醫(yī)保中心積極配合并督促定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)真做好醫(yī)保藥品目錄的對(duì)應(yīng)工作，提高定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保藥品備藥率，嚴(yán)格控制醫(yī)院向參保人員提供非醫(yī)保項(xiàng)目服務(wù)。通過協(xié)議中明確要求定點(diǎn)醫(yī)院《醫(yī)保目錄》內(nèi)的西藥備藥率應(yīng)達(dá)到本院西藥總量85％以上，中成藥達(dá)50％以上，專科醫(yī)院備藥率應(yīng)達(dá)到本院藥品總量90％以上；定點(diǎn)藥店目錄內(nèi)非處方西藥供應(yīng)率應(yīng)達(dá)到85％以上，中成藥達(dá)75％以上，基本滿足了參保人員的需求。目前，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄已達(dá)1300多個(gè)品種、劑型達(dá)1800多種，比原公費(fèi)二版目錄分別多出40個(gè)品種和171個(gè)劑型。基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目已達(dá)2280項(xiàng)。醫(yī)保非處方藥315種、489個(gè)劑型（可直接在定點(diǎn)藥店購買）。
二、優(yōu)化結(jié)算辦法，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長
醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算是醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療管理的關(guān)鍵措施。××市從實(shí)際出發(fā)，認(rèn)真分析定額結(jié)算存在的不足和問題，適時(shí)采取完善定額結(jié)算和改進(jìn)結(jié)算辦法的措施。醫(yī)保實(shí)施第二年起，我們即對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算實(shí)行定額管理，2003年對(duì)全部門診費(fèi)用也實(shí)行定額管理。我們邀請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)院共同測算費(fèi)用定額，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院上年門診和住院醫(yī)療費(fèi)用情況測算其費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，將同類醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)加權(quán)平均計(jì)算費(fèi)用定額，對(duì)超定額部分按比例支付，醫(yī)院自負(fù)30％。節(jié)約的費(fèi)用由醫(yī)保中心專戶管理，用于分類彌補(bǔ)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支的費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約的費(fèi)用可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。我們將定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用情況定期（每季度）在報(bào)刊公布，為了防止定點(diǎn)醫(yī)院分解收費(fèi)，還對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院人均醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行分析通報(bào)。2004年l一6月，××市本級(jí)門診（含特殊病種）次均費(fèi)用130．87元，住院次均費(fèi)用9072．81元，分別比上年同期增長2．14％和4．31％，有效控制了不合理費(fèi)用的流失，較好地解決了醫(yī)患保三方矛盾，使醫(yī)療管理更加理性化、服務(wù)化，收到了良好的社會(huì)效應(yīng)。
三、強(qiáng)化稽核手段，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理
建立和完善醫(yī)療費(fèi)用稽核監(jiān)控制度，是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理的重要手段。為確保服務(wù)協(xié)議落到實(shí)處，我們制訂了《基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)議落實(shí)情況考核辦法》，通過問卷調(diào)查、抽查病案、抽查藥品庫存品種等多種方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)定點(diǎn)藥店的服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量以及備藥率等進(jìn)行考核，并定期通報(bào)、交流；借助計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，對(duì)就醫(yī)購藥實(shí)行多側(cè)面、全方位實(shí)時(shí)跟蹤監(jiān)控，重點(diǎn)對(duì)到定點(diǎn)零售藥店購藥、普通門診、門診特殊病種就醫(yī)實(shí)施費(fèi)用和次數(shù)進(jìn)行監(jiān)控；定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院部分用藥進(jìn)行歸類分析比較，通報(bào)亂開大處方情況。發(fā)現(xiàn)違規(guī)后，立即發(fā)出稽核通知書，對(duì)違反管理規(guī)定的定點(diǎn)單位和參保人員視不同程度采取重點(diǎn)監(jiān)控、提示教育直至取消定點(diǎn)資格、追究法律責(zé)任等處理手段。2003年以來，市醫(yī)保中心共向醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)出違規(guī)整改通知288份，金額達(dá)58．52萬元。我們還堅(jiān)持探望制度，定期探望住院醫(yī)保病人、撥打“問候電話”，重點(diǎn)核查卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與價(jià)是否相符，并為患者宣傳有關(guān)政策，提供咨詢，聽取病人意見，協(xié)調(diào)醫(yī)患分歧。同時(shí)，我們還定期召開定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店工作會(huì)議，邀請(qǐng)市糾風(fēng)辦、市衛(wèi)生、藥監(jiān)、財(cái)政等部門參加，力爭通過醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通領(lǐng)域的交流與協(xié)調(diào)促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)不斷進(jìn)步完善，努力營造醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自律管理、醫(yī)?；颊吲浜现С止芾?、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)化管理的醫(yī)保管理新局面。
四、堅(jiān)持以人為本，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理基礎(chǔ)建設(shè)
