醫(yī)保實名制就醫(yī)管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保實名制就醫(yī)管理制度范文

[關(guān)鍵詞] 先診療；后結(jié)算；服務(wù)模式；就醫(yī)流程

[中圖分類號] R197.322 [文獻標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）36-0120-03

Discussion on "first diagnosis and treatment， after the settlement" service mode in the hospital implementation

ZHU Xiaobo1 HOU Min2

1.The Second International Hospital Office of Xinjiang Uygur Autonomous Regionl，Urumqi 830011，China； 2.Department of Medical Education the Second Inrernational Hospital in Xinjiang Uygur Autonomous Regionl，Urumgi，830001 China

[Abstract] “After the first treatment，the settlement” service mode is a new convenience measures of hospital optimize service mode.The modernization of the inform ation means， simplification and consolidation of the patient's medical treatment processes， and truly reflects the “ take the patient as the center" of the service concept， is the hospital humanistic service development. Through the "first diagnosis and treatment， after the settlement of" service mode， set out for Xinjiangtwo comprehensive hospital service flow， and the mature servic e model to xinjiang implementation.

[Key words] First treatment；After the settlement；Service mode；Treatment process

為合理配置和利用醫(yī)療資源，優(yōu)化急診病人和住院病人的就醫(yī)流程，減少患者看病等候時間，減少就醫(yī)中間環(huán)節(jié)，我院自2011年11月起，尊從自愿原則，在急診科率先試行而隨后在住院部進行 “先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式的推廣，目前已有近五千人享受此項服務(wù)。今后將其作為醫(yī)院管理的主攻方向之一，在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)體系中，全面開展，以不斷地優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)模式，提升服務(wù)水平，切實解決“看病難，看病貴”問題。

1 “先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式在醫(yī)院推行的必要性

衛(wèi)生部《關(guān)于改進公立醫(yī)院服務(wù)管理方便群眾看病就醫(yī)的若干意見》中明確提出：將改革醫(yī)療收費服務(wù)管理與醫(yī)保結(jié)算服務(wù)管理，逐步實現(xiàn)就醫(yī)者先診療，后結(jié)算。另外，也出臺文件要求門診掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間不超過10 min。

作為政府的公立性醫(yī)院，給老百姓創(chuàng)造更為優(yōu)良的就醫(yī)環(huán)境，提高就醫(yī)效率，是醫(yī)院公益性的職責(zé)所在。只有這樣才能體現(xiàn)出“以患者為中心”，全心解決看病難等問題。根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會統(tǒng)計，實施“先診療，后結(jié)算”的醫(yī)療機構(gòu)患者的就診時間可有效節(jié)約25%～30%，排隊次數(shù)可由平均3次減少到1次[1]。使醫(yī)院診療次序更加順暢，患者有了良好的就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)院也明顯提高了醫(yī)療服務(wù)效率。

患者在醫(yī)院就醫(yī)的過程中，需要進行多項檢查、治療、取藥等，每一項檢查、治療、取藥等都要多次排隊、往返繳費，耗費大量的時間，增添了“繁”和“煩”，造成了多家醫(yī)院都可見的“三長一短”現(xiàn)象（掛號排隊時間長、檢查排隊時間長、取藥排隊時間長、醫(yī)師診病時間短）。使患者與醫(yī)務(wù)人員、患者與患者、患者與收費人員之間易產(chǎn)生摩擦，患者意見較大，強烈希望醫(yī)院采取措施，改進服務(wù)流程。2011年8月，衛(wèi)生部在山西太原召開的“先診療，后結(jié)算”工作現(xiàn)場會上指出：“推行‘先診療，后結(jié)算’模式，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、樹立醫(yī)療行業(yè)良好形象的切入點”[2]。

2國家醫(yī)保政策的大力改革，是“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式的重要保障

近年來，醫(yī)療政策的改革力度加大，建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保體系，新農(nóng)合報銷、醫(yī)保報銷比例很高，個人承擔(dān)的費用較少。在這種情況下，醫(yī)院實行“先診療，后結(jié)算”診療服務(wù)模式，具備了一定的基礎(chǔ)條件和資金保障。

“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式是對原有運行穩(wěn)定、家喻戶曉的醫(yī)院就醫(yī)模式的挑戰(zhàn)，它的出現(xiàn)使醫(yī)院的管理模式發(fā)生必要的調(diào)整[3]。醫(yī)院為此成立了“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式運行管理領(lǐng)導(dǎo)小組，制定各項管理制度，從而保證“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式在醫(yī)院的暢通發(fā)展。

患者出院結(jié)算時只須向醫(yī)院一次性結(jié)清個人承擔(dān)的費用。確因家庭經(jīng)濟困難、出院結(jié)算時難以一次性結(jié)清時，可到所在社區(qū)或相關(guān)部門開具困難證明，并加蓋民政部門公章后，與醫(yī)院簽訂延期或分期還款合同，然后再辦理出院手續(xù)。對家庭特別困難、確實無法支付醫(yī)療欠款的患者，自己寫出書面申請并出具社區(qū)、民政部門有關(guān)證明后，由醫(yī)院院委會研究同意可給予一定的減免。

患者醫(yī)療費用未結(jié)清，且按合同到期不還或惡意拖欠住院費用的，今后將不再享受我院“先診療，后結(jié)算”的服務(wù)，同時醫(yī)院也可根據(jù)合同約定，向人民法院，以維護自身合法權(quán)益。

我院自實行“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式至今，已有近五千人享受此項服務(wù)。只出現(xiàn)1例逃費現(xiàn)象。1例與醫(yī)院簽訂延期或分期還款合同，并在還款日期內(nèi)結(jié)清費用。獲得老百姓一致好評。

3 我院建立的相關(guān)制度，為“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式保駕護航

準(zhǔn)入條件。納入市級和區(qū)級醫(yī)保、新農(nóng)合、農(nóng)十二師、持烏市救助站醫(yī)療證明和城市救助群體的患者在辦理住院手續(xù)和住院治療期間無須交納住院押金，但須與醫(yī)院簽訂《住院治療費用結(jié)算協(xié)議書》，并將其醫(yī)?？ǎ▍^(qū)級、農(nóng)十二師患者須附參保人員登記表）、新農(nóng)合醫(yī)療證和低保證、醫(yī)療記錄本、本人身份證或戶口本及人身份證復(fù)印件交住院結(jié)算中心保管，以作費用抵押。

嚴(yán)格準(zhǔn)入制度。住院結(jié)算中心的工作人員在為患者辦理住院手續(xù)時，在告知患者或家屬我院實施該項工作措施的同時要嚴(yán)格審查患者的身份和相關(guān)證件，看是否符合“先診療，后結(jié)算”的基本條件。對符合條件的，要嚴(yán)格按照本方案的規(guī)定與患者或家屬簽訂《住院治療費用結(jié)算協(xié)議書》，向患者或家屬告知其相關(guān)內(nèi)容，索要相關(guān)證件作抵押；對不符合條件的，要耐心細(xì)致地做好解釋，并按照規(guī)定收繳住院押金。

費用告之制度。對納入“先診療，后結(jié)算”范圍的患者，臨床科室應(yīng)及時錄入各項診療項目，輔助科室在完成檢查后應(yīng)及時確認(rèn)收費，臨床科室根據(jù)病情告知患者或家屬治療該疾病所用大體費用，并每天向患者打出費用清單。

延期付款要求及時限。對家庭經(jīng)濟十分困難一次性難以付清個人承擔(dān)部分住院費用的患者，出院結(jié)算時，住院結(jié)算中心工作人員應(yīng)督促患者或家屬開具相關(guān)證明材料，并與其簽訂《住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書》。原則上延期或分期還款時間不超過1年。超過1年以上者，應(yīng)由分管院長或院長審批簽字同意，但延期最長時間應(yīng)不超過2年。

“先診療，后結(jié)算”模式堅持自愿的原則。門診工作流程系統(tǒng)仍保留傳統(tǒng)結(jié)算模式，實行兩種工作模式“雙軌”并存且能及時轉(zhuǎn)換[4]，滿足患者付費的不同需要。

醫(yī)療糾紛的處理。如因診療服務(wù)質(zhì)量造成患者投訴或醫(yī)療糾紛，導(dǎo)致患者拒付醫(yī)療費用，由相關(guān)負(fù)責(zé)人及科室負(fù)責(zé)承擔(dān)所欠費用?；颊咄对V和醫(yī)療糾紛造成經(jīng)濟賠償，按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4 以信息化建設(shè)為依托，保證“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式科學(xué)推廣

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入及醫(yī)院服務(wù)模式的改變，醫(yī)院信息化建設(shè)已成為現(xiàn)代化醫(yī)院發(fā)展不可缺少的基本因素。在“醫(yī)?？ㄒ豢ㄍā表椖繉嵤┑倪^程中，以原有信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，全面改造和完善信息系統(tǒng)的各項功能，制定各項制度，從而保證預(yù)付費卡安全、易用、兼容，信息系統(tǒng)嚴(yán)謹(jǐn)、完善、完整，患者使用方便等需求，為患者提供更溫馨、更便捷服務(wù)的同時，讓醫(yī)院醫(yī)療資源得到有效利用和共享，管理更加科學(xué)規(guī)范，從而得到明顯的社會效益和經(jīng)濟效益。同時社?？ㄌ栆沧鳛榫用窠】禉n案系統(tǒng)的唯一索引，解決不同醫(yī)院間患者診療信息互通的問題，促進居民健康檔案與區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)[5]。

患者看病實行實名制，全套手續(xù)都在醫(yī)院，醫(yī)院采取嚴(yán)格的保密措施，防止患者資料外泄；患者可設(shè)密碼保護資金安全，密碼使用范圍是在退費、退卡及掛失時；制定“先診療，后結(jié)算”患者資金安全管理制度，設(shè)定醫(yī)院工作人員相關(guān)權(quán)限，以防止獲取就醫(yī)者密碼，保證就醫(yī)者資金的安全。

5 “先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式大力推廣后風(fēng)險分析及應(yīng)對

5.1惡意逃費問題

重大病、危急病和一些低收入人群仍害怕交不起費用；外地來疆務(wù)工人員，醫(yī)保沒有及時交納，住院費用醫(yī)保拒付，都可能出現(xiàn)逃費情況。應(yīng)對：希望民政部門大病救助兜底，減少了患者的后顧之憂；患者逃費后，應(yīng)被列入“黑名單”，不允許參加醫(yī)保，再也沒有機會享受醫(yī)保報銷政策；醫(yī)保部門應(yīng)進一步完善醫(yī)保制度、提高醫(yī)療保障水平，提高醫(yī)保覆蓋面和報銷比例。

5.2醫(yī)院如何建立誠信系統(tǒng)問題

“先診療，后結(jié)算” 服務(wù)模式就是患者先不交費即看病，這樣在整改診療過程及出院繳費時就存在如何相互信任問題。應(yīng)對：醫(yī)院可以學(xué)金融系統(tǒng)，為患者建立一套誠信系統(tǒng)，根據(jù)患者還款總額、時間、次數(shù)等的表現(xiàn)，給予不同的信用等級。信用等級高的，可以繼續(xù)享受“先診療、后付費”，而對于在“信用黑名單”里的，則可以采取一定措施作為懲罰；也可與各銀聯(lián)卡聯(lián)保，如住院時告知有效銀聯(lián)卡，逃費時從其卡中扣取，這點又需要各相關(guān)銀行支持。醫(yī)院不與患者支付能力直接發(fā)生關(guān)系，減少與醫(yī)療無關(guān)的社會責(zé)任和負(fù)債、破產(chǎn)等風(fēng)險[6]。

5.3醫(yī)院運行壓力問題

因為住院押金與住院費用取消，醫(yī)院需要自行為患者墊付資金，患者越多，自籌資金的壓力也就越大，再加上醫(yī)保結(jié)算的資金滯后，醫(yī)院的運行壓力很大。醫(yī)保部門可實行醫(yī)保預(yù)付款等配套制度，通過醫(yī)保預(yù)付減輕醫(yī)療機構(gòu)墊付資金的壓力。“先診療，后結(jié)算”不能繞行低收入自費群體，這些患者是“看病難、看病貴”的核心群體，也是“逃單”的主要人群，需要政府兜底為依托，國家財政應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起救濟責(zé)任，不妨設(shè)立單獨的救助基金，以加大對醫(yī)療機構(gòu)的補助力度，只有盡量減輕醫(yī)院的“額外”社會責(zé)任，依法保障醫(yī)院合理和正常的運營成本，“先診療，后結(jié)算”才有可能長久堅持下去。

5.4對醫(yī)療服務(wù)滿意度的醫(yī)患雙方如何判斷

醫(yī)療服務(wù)不同于其他類服務(wù)，與老百姓的生命息息相關(guān)，具有明顯的風(fēng)險性、不可預(yù)見性和發(fā)展性。所以服務(wù)的滿意度絕對做不到讓所有患者滿意，而只能是相對滿意。接受醫(yī)療服務(wù)后患者疾病的臨床治療效果包括治愈、好轉(zhuǎn)、加重、留下后遺癥或惡化乃至死亡等。不同的效果產(chǎn)生不同的效應(yīng)，有千謝萬謝、感激萬分、送表揚信和錦旗的；有情緒激動、辱罵毆打醫(yī)務(wù)人員造成醫(yī)患矛盾、糾紛的。因此，醫(yī)患雙方應(yīng)對醫(yī)療服務(wù)相對滿意度的標(biāo)準(zhǔn)達成共識，醫(yī)院嚴(yán)格遵守醫(yī)療原則，按國家衛(wèi)生法律、部門規(guī)章、診療操作常規(guī)診斷、治療的同時，應(yīng)加大醫(yī)院醫(yī)療改革創(chuàng)新、方便患者、一切以患者為中心的就醫(yī)新舉措和新觀念的宣傳力度，讓廣大患者了解并實施，唯如此，“先診療，后結(jié)算”才有可以實行的有利條件。

6 展望

“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式所依賴的核心價值是服務(wù)創(chuàng)新，在醫(yī)院服務(wù)方式創(chuàng)新方面上通過多媒體、宣傳欄、提示牌、導(dǎo)診等多種形式，讓病人快速掌握新付費模式的流程和各種結(jié)算功能[7]。讓此服務(wù)模式得到更多患者的認(rèn)可。政府部門也要對衛(wèi)生事業(yè)承擔(dān)起更大的責(zé)任，不斷加大資金投入，解除醫(yī)療機構(gòu)實行“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式后的遺留問題，讓“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式在醫(yī)院形成長效機制。只要醫(yī)院保證“先診療，后結(jié)算”模式的安全性、穩(wěn)定性，保證就醫(yī)者的資金安全，此種服務(wù)模式的前景值得期盼[8]。醫(yī)療改革寄托了老百姓太多希望，醫(yī)療改革之路，還需要更多創(chuàng)新和智慧。

7 目的

醫(yī)院服務(wù)流程的改革成功，能大大提高患者對醫(yī)院的滿意度水平，對日益緊張的醫(yī)患關(guān)系可起到明顯緩解作用。在流程改造的過程中，要樹立一切為了病人、一切服務(wù)于病人、一切方便于病人的人性化服務(wù)理念，重新審視醫(yī)療流程和各個環(huán)節(jié)，合理調(diào)整運行機制[9，10]。“先診療，后結(jié)算” 模式就是基于此基礎(chǔ)上醫(yī)院服務(wù)流程的一項重大改革。通過在我院的全面試行，總結(jié)、分析出“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式實施過程中的經(jīng)驗、廣大患者的認(rèn)知度及認(rèn)可度，探討出適合新疆二級綜合醫(yī)院的服務(wù)新流程，并將這種成熟的新服務(wù)模式向全疆推行，以達到真正簡化服務(wù)流程、減少患者等候時間、減輕患者負(fù)擔(dān)、緩解醫(yī)患緊張現(xiàn)狀、體現(xiàn)醫(yī)院的社會公益性、體現(xiàn)國家醫(yī)保政策的優(yōu)越性等目的。

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