醫(yī)保費(fèi)用管控措施精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文

建立健全城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是人人享有基本醫(yī)療保障和完善社會(huì)保障體系的一項(xiàng)重大舉措，標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)從根本上實(shí)現(xiàn)以人為本，管理到人，服務(wù)到人。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的載體，如何更好落實(shí)醫(yī)保政策，解決“看病貴”的問(wèn)題，讓參保人員真正受益是亟待解決的社會(huì)問(wèn)題。幾年來(lái)，運(yùn)用質(zhì)量管理體系中循環(huán)模式管理醫(yī)保工作，重點(diǎn)加強(qiáng)過(guò)程管理，取得了較好的效果。

1、明確和細(xì)化組織分工

1.1、明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理目標(biāo)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的直接實(shí)施者，醫(yī)療保險(xiǎn)方與醫(yī)療提供方在費(fèi)用總量控制上存在著矛盾與統(tǒng)一，作為醫(yī)療保險(xiǎn)政府管理方，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保支付費(fèi)用實(shí)行了具體指標(biāo)考核、總量控制等，以確保醫(yī)?；鸬暮侠響?yīng)用。參照北京市的醫(yī)療保險(xiǎn)管理總目標(biāo)確定了本院醫(yī)保管理目標(biāo)，突出指標(biāo)―質(zhì)量―信譽(yù)意識(shí)。重點(diǎn)管控次均費(fèi)用增長(zhǎng)率、個(gè)人自費(fèi)比例、平均住院日、藥費(fèi)比例等考核指標(biāo)，通過(guò)病歷質(zhì)量、處方合格率等醫(yī)療質(zhì)量管理，評(píng)定科室的醫(yī)療信譽(yù)等級(jí)（治愈率、滿意率、個(gè)人自付比例），以優(yōu)質(zhì)低價(jià)醫(yī)療服務(wù)保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體的目標(biāo)。

1.2、建立建全組織領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)

建立三級(jí)責(zé)任制，成立醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，主管副院長(zhǎng)具體分管，醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、信息科負(fù)責(zé)分類工作?；鶎庸芾淼矫總€(gè)科室都有醫(yī)保協(xié)管員，負(fù)責(zé)科室具體醫(yī)保工作。要求做到“日監(jiān)控、周檢查、月評(píng)估、季分析、年總結(jié)”，達(dá)到了組織嚴(yán)密，人員落實(shí)，分工明確，各負(fù)其責(zé)的總體要求。

2、嚴(yán)格管理和監(jiān)控

2.1、嚴(yán)格控制參保人員就診

2.1.1、門急診就醫(yī)：門急診就醫(yī)管理重點(diǎn)把握好門急診處方的規(guī)范化管理和“大”、“假”處方的嚴(yán)抓嚴(yán)控。門診患者是否有“替代”治療行為等騙取醫(yī)?；鸬尼t(yī)療操作。

2.1.2、住院類：住院就醫(yī)管理重點(diǎn)把握好“四個(gè)合理”和“三個(gè)一致”，既合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)；病情記錄和醫(yī)囑一致、醫(yī)囑和收費(fèi)清單一致、收費(fèi)清單和價(jià)格一致。

2.2、完善信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)

2.2.1、動(dòng)態(tài)維護(hù)信息數(shù)據(jù)庫(kù)：信息科專人及時(shí)準(zhǔn)確維護(hù)藥品庫(kù)、診療庫(kù)和服務(wù)設(shè)施庫(kù)的相關(guān)條目，確保費(fèi)用信息及時(shí)準(zhǔn)確，保障參保人員的利益。

2.2.2、關(guān)注藥品使用的管理：為了杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”，將合理用藥做為控制醫(yī)保費(fèi)用的一個(gè)重要手段。重點(diǎn)監(jiān)督、自查抗生素類、心血管藥、營(yíng)養(yǎng)類、中成藥等幾類費(fèi)用高和臨床療效不明確的藥品。利用信息管理系統(tǒng)對(duì)每個(gè)科室、每個(gè)醫(yī)生用藥情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，每月對(duì)使用的藥物品種和數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，重點(diǎn)講評(píng)，并將藥品考核情況納入科室質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)中，與科室績(jī)效工資掛鉤。同時(shí)對(duì)有傾向性使用的藥品，由醫(yī)院采取強(qiáng)制性的干預(yù)，有效實(shí)施藥品使用的監(jiān)管。通過(guò)自查―發(fā)現(xiàn)問(wèn)題―反饋―落實(shí)整改，全院藥品比例有所下降，藥品使用的合理性、科學(xué)性有了明顯提高。

3、多方檢查，強(qiáng)化自查的激勵(lì)機(jī)制

3.1、多種形式檢查相結(jié)合

采取自查與他查相結(jié)合的方式進(jìn)行檢查。一級(jí)核查是臨床科室自查，科室協(xié)管員對(duì)每份醫(yī)保病歷認(rèn)真核對(duì)，必須做到醫(yī)囑單、清單、檢查回執(zhí)單要統(tǒng)一。臨床科室主任或副主任要對(duì)每份病歷進(jìn)行檢查，合格并簽字方可留存病案室；二級(jí)核查由醫(yī)保辦執(zhí)行，對(duì)每份醫(yī)保清單里項(xiàng)目逐一審核；三級(jí)核查主動(dòng)邀請(qǐng)或虛心接受上級(jí)醫(yī)保部門的隨時(shí)檢查與指導(dǎo)。

3.2、獎(jiǎng)懲結(jié)合共同進(jìn)步

3.2.1、針對(duì)每月門診和住院檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由醫(yī)保辦發(fā)放整改通知單，提出整改意見(jiàn)和預(yù)防措施，對(duì)違規(guī)行為懲罰均在當(dāng)事人當(dāng)月績(jī)效工資中兌現(xiàn)。

3.2.2、對(duì)每月醫(yī)保指標(biāo)均完成科室在月質(zhì)控考核中給予加分，沒(méi)有完成指標(biāo)科室按照相應(yīng)比例扣除月質(zhì)控考核分，責(zé)令寫出整改報(bào)告，分析費(fèi)用增長(zhǎng)原因，次月整改。年底醫(yī)院根據(jù)累計(jì)考評(píng)分情況評(píng)醫(yī)保管理優(yōu)秀科室和先進(jìn)個(gè)人，給予物資獎(jiǎng)勵(lì)。科室醫(yī)保管理與科室主任的年度績(jī)效考核掛鉤，對(duì)指標(biāo)考核不合格者予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

4、實(shí)施效果

4.1、醫(yī)保過(guò)程管理充分實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)性和有效性

將一切工作看作過(guò)程，通過(guò)有效管理手段可以在現(xiàn)有工作狀態(tài)下隨時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，管理體系上下連動(dòng)及時(shí)有效解決問(wèn)題，將過(guò)程環(huán)節(jié)有效銜接。同時(shí)過(guò)程管理對(duì)醫(yī)保工作有著前瞻指導(dǎo)作用，通過(guò)對(duì)當(dāng)前醫(yī)保運(yùn)行指標(biāo)和質(zhì)量監(jiān)控，是對(duì)醫(yī)保政策的可操作性的檢驗(yàn)，對(duì)今后相關(guān)政策有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

4.2、醫(yī)保管理各項(xiàng)指標(biāo)得到較好控制

自從本院實(shí)行了循環(huán)模式管理醫(yī)保工作以來(lái)，注重過(guò)程管理，關(guān)注服務(wù)對(duì)象，強(qiáng)調(diào)事前質(zhì)控，堅(jiān)持不斷改進(jìn)，強(qiáng)化了指標(biāo)―質(zhì)量―信譽(yù)意識(shí)。使醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)，人均費(fèi)用位于北京市同級(jí)醫(yī)院偏低水平，平均住院日縮短，自費(fèi)比例比指標(biāo)數(shù)低近55個(gè)百分點(diǎn)，藥品比例也在指標(biāo)范圍內(nèi)，同時(shí)醫(yī)保服務(wù)人次翻了一番，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入有了較大的增長(zhǎng)。

參考文獻(xiàn)：

第2篇：醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文

關(guān)鍵詞：農(nóng)村低保群體，商業(yè)保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療

 

疾病是許多邊緣低保人員踏上致富道路的障礙，雖然2003年建立推廣起來(lái)的新農(nóng)合在幫助低保人員克服疾病的過(guò)程中發(fā)揮了應(yīng)有的作用，但是新農(nóng)合也面臨保障水平低、受益面窄、籌資層次過(guò)低和基金運(yùn)行效率安全等問(wèn)題，這無(wú)疑給農(nóng)村低保群體的基本醫(yī)療需求雪上加霜?！蛾P(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》指出，要積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。論文寫作，農(nóng)村低保群體。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)適應(yīng)不同需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足多樣化的健康需求。在確保基金安全和有效監(jiān)督的前提下，積極提倡以政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。當(dāng)前政府為農(nóng)村低保群體購(gòu)買商業(yè)醫(yī)保是在制度上的創(chuàng)新，它能較好地利用商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)解決社會(huì)保險(xiǎn)所存在的問(wèn)題。論文寫作，農(nóng)村低保群體。

1.當(dāng)前農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)所存在的問(wèn)題

農(nóng)村低保對(duì)象參與新農(nóng)合是免交參保費(fèi)的，其參保費(fèi)是由財(cái)政部門專項(xiàng)安排。一旦困難群眾患病住院將由新農(nóng)合和醫(yī)療救助按規(guī)定共同解決醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于低保對(duì)象來(lái)說(shuō)，新農(nóng)合的參與率都比較高，取得了較好效果，但新農(nóng)合基本由政府一手操辦，也暴露出了一些問(wèn)題:一是保障水平低，難以滿足農(nóng)村低保群體的基本醫(yī)療需求。首先體現(xiàn)在補(bǔ)償比例上，一般大額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助比例在30%左右，低保戶自付比例大；其次是封頂線過(guò)低，一般是在2萬(wàn)元左右。高昂的醫(yī)療費(fèi)用和迅速增長(zhǎng)的醫(yī)療需求與低收入的低保戶和有限的政府投入形成了較大反差，以致使“保大病”的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。二是合作基金運(yùn)行效率低，管理能力薄弱。衛(wèi)生部門缺乏專業(yè)技術(shù)人才和風(fēng)險(xiǎn)控制能力，技術(shù)無(wú)效率將增加制度運(yùn)行成本，同時(shí)缺乏控制供方醫(yī)療服務(wù)行為的激勵(lì)措施會(huì)導(dǎo)致基金使用無(wú)效率。

2.商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗(yàn)

商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗(yàn)的最典型例子是“江陰模式”和“新鄉(xiāng)模式”。這兩種模式主要采用的是基金管理模式，即保險(xiǎn)公司受政府委托提供經(jīng)辦服務(wù)，并收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)用。新農(nóng)合的基金赤字和基金透支風(fēng)險(xiǎn)均由政府承擔(dān)，基金結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。政府和有關(guān)部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合方案制定、組織協(xié)調(diào)、宣傳發(fā)動(dòng)和資金籌集等工作。論文寫作，農(nóng)村低保群體。這種模式的成功實(shí)施，取得了較好效果。主要表現(xiàn)在以下方面：第一，保證基金的運(yùn)行安全，實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合的“征、管、監(jiān)”分離。保險(xiǎn)公司作為第三方機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理，這樣既可有效利用保險(xiǎn)公司現(xiàn)有資源和技術(shù)，又能促進(jìn)政府職能有效轉(zhuǎn)變。第二，降低了新農(nóng)合的運(yùn)行成本。在江陰市由政府辦理新農(nóng)合日常報(bào)銷等事務(wù)的管理成本800萬(wàn)，相比保險(xiǎn)公司的管理費(fèi)用不到400萬(wàn)，費(fèi)用開(kāi)支縮減達(dá)到一半。[1]新鄉(xiāng)市農(nóng)村合作醫(yī)療移交中國(guó)人壽新鄉(xiāng)市分公司后，全市從事這項(xiàng)工作的財(cái)政供養(yǎng)人員從544人減少到50人，運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)從1038萬(wàn)元減少到300萬(wàn)元以下，加上政府支付給人壽保險(xiǎn)公司管理費(fèi)100萬(wàn)元，政府支付的管理費(fèi)總額大體為400萬(wàn)元，節(jié)約了至少600萬(wàn)元左右。[2]第三，提高了新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理和服務(wù)水平。論文寫作，農(nóng)村低保群體。保險(xiǎn)公司利用管理經(jīng)驗(yàn)和精算技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)管控技術(shù)，規(guī)范審核、補(bǔ)償支付流程，搭建了有效的信息處理平臺(tái)，從而提高了服務(wù)質(zhì)量。論文寫作，農(nóng)村低保群體。[3]

3.政府為農(nóng)村低保群體購(gòu)買商業(yè)醫(yī)保的方案設(shè)想

在借鑒了商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，提出商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的方案設(shè)想，即政府制定政策，民政部門負(fù)責(zé)監(jiān)管和資金籌集，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的“征、監(jiān)、管”分離的模式。具體方案如下：政府制定農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的方案，承擔(dān)低保戶醫(yī)?；鸬某嘧趾屯钢эL(fēng)險(xiǎn)，并組織相關(guān)部門配合有關(guān)工作的落實(shí)；民政部門與財(cái)政部門設(shè)立低?；饘簦瑢?shí)行?？顚Ｓ茫秘?cái)政性經(jīng)費(fèi)支付參保費(fèi)和管理費(fèi)，民政部門還應(yīng)該監(jiān)督整個(gè)業(yè)務(wù)操作流程，保證農(nóng)村低保戶的權(quán)益，同時(shí)與衛(wèi)生部門共同確定試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；保險(xiǎn)公司成立專業(yè)服中心，負(fù)責(zé)報(bào)銷、結(jié)算、審核等業(yè)務(wù)，并向政府收取管理費(fèi)和參保費(fèi)；在基金運(yùn)作方式上，財(cái)政部門通過(guò)專項(xiàng)基金撥付給保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司按照收支兩條線進(jìn)行資金管理和財(cái)務(wù)預(yù)算，并定期向民政部門報(bào)送相關(guān)報(bào)表。

4.商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)所存在的問(wèn)題

作為一項(xiàng)新的制度，在實(shí)施過(guò)程中難免會(huì)遇到各種問(wèn)題，具體如下：一是缺乏政策的明確支持和法律保障，國(guó)家對(duì)低保戶的政策保證其基本生活，而商業(yè)保險(xiǎn)是一種福利性質(zhì)的保險(xiǎn)，這會(huì)造成政府養(yǎng)懶，以致使政策出臺(tái)的隨意性，進(jìn)而影響保險(xiǎn)公司參與的積極性。二是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)控制問(wèn)題，商業(yè)保險(xiǎn)公司作為獨(dú)立的第三方，沒(méi)有與醫(yī)院形成利益共同體，以致造成賠付過(guò)程中的信息不對(duì)稱，最終使保險(xiǎn)公司難以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。三是政府與保險(xiǎn)公司的關(guān)系問(wèn)題，保險(xiǎn)公司在辦理低保險(xiǎn)的過(guò)程中，會(huì)考慮到怎樣與地方政府協(xié)商好管理費(fèi)與參保費(fèi)，同時(shí)保險(xiǎn)公司也不愿意地方政府的過(guò)多地干預(yù)。

5.商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的完善措施

5.1在法律上和政策上支持商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)保險(xiǎn)

盡快通過(guò)法律形式，明確“征、管、監(jiān)”相分離的運(yùn)作機(jī)制的核心--政府、民政部門及保險(xiǎn)公司三方的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任，同時(shí)對(duì)基金的運(yùn)作和監(jiān)管作出相應(yīng)規(guī)定。保險(xiǎn)公司應(yīng)該保持有限參與的原則，積極接受有關(guān)部門的監(jiān)督，在政策上，對(duì)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)保險(xiǎn)給予稅收優(yōu)惠政策，并寫入稅法中。

5.2建立保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制

保險(xiǎn)公司應(yīng)該在有關(guān)方面加強(qiáng)與醫(yī)院的合作，建立起保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制，比如在藥品價(jià)格的協(xié)商以及保險(xiǎn)公司可以利用自身優(yōu)勢(shì)幫助地方醫(yī)院來(lái)加強(qiáng)合作。

5.3完善保險(xiǎn)機(jī)制，推動(dòng)模式創(chuàng)新

在商業(yè)保險(xiǎn)參與低保險(xiǎn)的過(guò)程中，保險(xiǎn)公司可能無(wú)法掌控保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院難以監(jiān)控，并且保險(xiǎn)公司的支付業(yè)務(wù)很可能受到政府的干預(yù)。[4]]為此，應(yīng)該進(jìn)行制度創(chuàng)新，采取層級(jí)管理模式，即將低保險(xiǎn)分為兩個(gè)層次：基本保險(xiǎn)層次和補(bǔ)充保險(xiǎn)層次。論文寫作，農(nóng)村低保群體?；颈ｋU(xiǎn)層次按基金管模式運(yùn)作，補(bǔ)充保險(xiǎn)層次的醫(yī)?；鸢瓷虡I(yè)化模式運(yùn)作，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。[5]

參考文獻(xiàn)：

[1]夏莉艷．我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療問(wèn)題研究[J]．經(jīng)濟(jì)縱橫，2006；（01）．

[2]關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療情況的函保監(jiān)廳函[2005].152號(hào)，2005.8.19.

[3]鄒龍.商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀與思考[J]．金融經(jīng)濟(jì)，2009，（10）：117～118.

[4]李留法．新型農(nóng)村合作醫(yī)療商業(yè)化保險(xiǎn)運(yùn)作模式探討[J]．投資于理財(cái)（理論版），2007，（05）．

[5]姚俊．商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的定位、模式與路徑研究[J]．農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，2008，（7）：99～101.

第3篇：醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生制度；支付方式；按人頭付費(fèi)

家庭醫(yī)生制度的真正有效落實(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式息息相關(guān)，合理的支付方式有助于推動(dòng)家庭醫(yī)生制度進(jìn)一步做實(shí)，使家庭醫(yī)生制度的作用得以充分發(fā)揮。

1家庭醫(yī)生制度

家庭醫(yī)生制度（familydoctorsystem）是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的重要組成部分，是政府主導(dǎo)、社區(qū)參與、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為依托，合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術(shù)，以健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人和脆弱人群為重點(diǎn)，以解決社區(qū)主要問(wèn)題、滿足社區(qū)基本衛(wèi)生需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)為一體的，為家庭提供有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2按人頭付費(fèi)方式

按人頭付費(fèi)指的是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照合同的規(guī)定，在一定時(shí)期內(nèi)，按醫(yī)生服務(wù)的人數(shù)預(yù)付一筆固定的費(fèi)用，在此期間內(nèi)，醫(yī)生負(fù)責(zé)提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再收費(fèi)。

因此，按人頭付費(fèi)的支付方式一定程度上有助于查堵醫(yī)、保、患三方信息不對(duì)稱引起的監(jiān)管漏洞問(wèn)題。同時(shí)，該支付方式也激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者為了自身利益的最大化，更加重視預(yù)防保健。而另一方面，按人頭付費(fèi)的方式賦予了醫(yī)療服務(wù)提供者管理支配醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)限，可能會(huì)導(dǎo)致其在經(jīng)濟(jì)利益最大化的私欲驅(qū)動(dòng)下，采取降低醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量、根據(jù)年齡、健康情況等因素選擇服務(wù)對(duì)象、拖延限制轉(zhuǎn)診等行動(dòng)，以減少醫(yī)療費(fèi)用指出。由此，可能引發(fā)醫(yī)療質(zhì)量降低、醫(yī)療事故頻發(fā)等問(wèn)題。

已有理論和實(shí)踐顯示，家庭醫(yī)生制度與按人頭付費(fèi)支付方式的結(jié)合是眾望所歸的。

3實(shí)施人頭付費(fèi)方式的挑戰(zhàn)

3.1推諉患者，增加不必要轉(zhuǎn)診

實(shí)行按人頭付費(fèi)的支付方式后，由于是按人頭總額預(yù)付，一方面家庭醫(yī)生會(huì)采取積極到位的疾病預(yù)防措施以減少和延緩疾病的發(fā)生，另一方面家庭醫(yī)生可能會(huì)逆向選擇病人，接受相對(duì)健康、病情較輕的而推諉患重病的患者，同時(shí)增加不必要的轉(zhuǎn)診次數(shù)，讓患者到上級(jí)醫(yī)院接受診療，以此來(lái)p少自身管理的醫(yī)保費(fèi)用的支出。

3.2壓縮費(fèi)用，降低醫(yī)療質(zhì)量

按人頭付費(fèi)的預(yù)付費(fèi)方式可能導(dǎo)致家庭醫(yī)生為了壓縮醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格限制所提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，減少或放棄提供某些質(zhì)量高但成本高的治療方案，對(duì)患者的健康恢復(fù)造成負(fù)面影響。此外，為了降低醫(yī)療成本，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者可能會(huì)采取減少引進(jìn)新型檢查技術(shù)、治療藥物和診療技術(shù)的手段，從而降低了醫(yī)療服務(wù)提供水平，影響醫(yī)療質(zhì)量的提高，不利于居民健康水平的保障和提高。

3.3首診率低，難測(cè)算人頭費(fèi)率

測(cè)算人頭費(fèi)率、確定人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)施按人頭付費(fèi)支付方式的基礎(chǔ)。人頭費(fèi)率的測(cè)算需要利用近年來(lái)所有居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)統(tǒng)計(jì)，而目前上海市雖然實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)多年，但是家庭醫(yī)生的功能尚未完全發(fā)揮，簽約居民依然擁有自由就醫(yī)的權(quán)利，因此難以為科學(xué)測(cè)算人頭費(fèi)率提供有效的就醫(yī)數(shù)據(jù)，這也為順利實(shí)施按人頭付費(fèi)的支付方式帶來(lái)了一個(gè)挑戰(zhàn)。3.4自由就醫(yī)，難改變?cè)\療秩序

目前的就醫(yī)模式使得居民自由就醫(yī)的診療秩序已深入人心，分散化的管理體制下社區(qū)首診、分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診的有序就醫(yī)模式尚未建立。而倘若實(shí)行按人頭付費(fèi)的支付方式，為真正發(fā)揮該支付方式的作用，讓家庭醫(yī)生成為醫(yī)保費(fèi)用的“守門人”，就應(yīng)引導(dǎo)居民與家庭醫(yī)生簽約，接受家庭醫(yī)生的疾病初診療，徹底落實(shí)社區(qū)首診、分級(jí)診療的診療秩序。要改變已實(shí)行多年的自由就醫(yī)的診療秩序亦是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。

4實(shí)施人頭付費(fèi)方式的保障措施

4.1引導(dǎo)社區(qū)首診

由于短期內(nèi)無(wú)法全面實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診的按人頭支付，因此可以采取漸進(jìn)式改革，通過(guò)提高居民對(duì)家庭醫(yī)生的信任度和增強(qiáng)社區(qū)就醫(yī)的吸引力等方法逐漸引導(dǎo)社區(qū)首診的開(kāi)展和落實(shí)。

提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的水平。據(jù)筆者調(diào)查，無(wú)論是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員還是社區(qū)醫(yī)護(hù)人員都認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的水平是當(dāng)前最關(guān)鍵的瓶頸。由于家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)提供以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為載體，因此，適度提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，保證較高治愈率和較低誤診率，提高民眾對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的信任度是引導(dǎo)就醫(yī)下沉的必要條件。

調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。適度拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從經(jīng)濟(jì)上引導(dǎo)患者首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭醫(yī)生就醫(yī)。

4.2完善雙向轉(zhuǎn)診

由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的有限性，雙向轉(zhuǎn)診是否便利是吸引民眾選擇社區(qū)首診的關(guān)鍵因素。

根據(jù)分級(jí)診療、資源共享的原則，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。為保證雙向轉(zhuǎn)診暢通，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都可預(yù)留一定轉(zhuǎn)診床位，建立起上下聯(lián)動(dòng)的綠色通道。

優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)流程，提高患者轉(zhuǎn)診的便捷性。設(shè)計(jì)優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程，避免患者二次排隊(duì)等待是提高轉(zhuǎn)診滿意度的關(guān)鍵因素。明確上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)和范圍，在遵循自主選擇、方便快捷、全程無(wú)縫以及區(qū)別對(duì)待的原則下，將患者進(jìn)行分流，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

4.3建立激勵(lì)機(jī)制

根據(jù)人頭費(fèi)率確定人頭費(fèi)額支付給家庭醫(yī)生后，賦予他們管理費(fèi)用、協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診和監(jiān)控服務(wù)的權(quán)限，遵循責(zé)、權(quán)、利相匹配的原則。在資金清算方法上敢于解放思想，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)格且有效率的績(jī)效管理，探索從醫(yī)保費(fèi)用結(jié)余中提取或另行撥付資金用于對(duì)家庭醫(yī)生的獎(jiǎng)勵(lì)，通過(guò)建立激勵(lì)機(jī)制增強(qiáng)家庭醫(yī)生開(kāi)展居民健康管理和服務(wù)管控的內(nèi)在動(dòng)力。

第4篇：醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文

個(gè)人門診費(fèi)用實(shí)現(xiàn)監(jiān)控審核

北京市人社局表示，社區(qū)用藥目錄調(diào)整擴(kuò)容，是北京市醫(yī)?；菝翊胧┑倪M(jìn)一步落實(shí)，方便了老年人在社區(qū)就近用藥就醫(yī)。同時(shí)，也出現(xiàn)了社會(huì)上的少數(shù)人員利用便民措施，違規(guī)開(kāi)藥牟利的非法行為，給社?；鹪斐蓳p失，同時(shí)損害了廣大參保人員的利益。

為了控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，北京市人社部門認(rèn)真分析基金監(jiān)控過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)、積極探索控制醫(yī)保費(fèi)用有效途徑，通過(guò)搭建信息平臺(tái)，完善信息系統(tǒng)，健全管控措施。

首先，依托北京市醫(yī)療保險(xiǎn)審核結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員個(gè)人門診費(fèi)用的監(jiān)控審核。其次，建立起“縱向到底、橫向到邊”的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制。充分利用區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦力量，形成點(diǎn)、線結(jié)合的監(jiān)控體系。區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)信息系統(tǒng)提示的參保人員每日的“就醫(yī)頻次”和“費(fèi)用累計(jì)”，對(duì)異常數(shù)據(jù)做到每筆必查、每天必結(jié)、違規(guī)必究。

對(duì)違規(guī)人員重點(diǎn)監(jiān)控、跟蹤管理。北京市中心對(duì)個(gè)人異常信息按月進(jìn)行綜合監(jiān)控分析，發(fā)掘異常數(shù)據(jù)及其發(fā)展趨勢(shì)，聯(lián)合衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、公安等相關(guān)部門，針對(duì)專項(xiàng)問(wèn)題進(jìn)行監(jiān)督檢查。對(duì)門診費(fèi)用異常的參保人員，北京已經(jīng)建立約談機(jī)制。通過(guò)約談，對(duì)發(fā)現(xiàn)存在超常規(guī)大量開(kāi)藥、社?？ㄞD(zhuǎn)借他人獲利等違規(guī)現(xiàn)象的201名參保人員，暫時(shí)停止社會(huì)保障卡使用，改為現(xiàn)金就醫(yī)。

下一步，北京市人社局也將加大對(duì)參保人員在社區(qū)就醫(yī)的監(jiān)控，利用信息和科技手段，加強(qiáng)對(duì)違規(guī)行為的監(jiān)督檢查及處理力度。同時(shí)，探索參保人員就診信息在不同醫(yī)院間共享，減少和避免重復(fù)開(kāi)藥，維護(hù)基金安全。

數(shù)據(jù)顯示，目前北京市已經(jīng)進(jìn)入老齡社會(huì)，僅職工醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員每年遞增超過(guò)10萬(wàn)人。由于老年人體弱多病，醫(yī)療費(fèi)用明顯高于在職職工，并且在社區(qū)就診的比重較高。因目錄的調(diào)整，必然增加醫(yī)療費(fèi)用的支出。

據(jù)介紹，社?？ㄍＶ故褂玫娜藛T，都經(jīng)過(guò)勞動(dòng)監(jiān)察部門的約談，這種工作機(jī)制建立以來(lái)已經(jīng)約談1300多人次。加強(qiáng)個(gè)人監(jiān)管的同時(shí)，人社局加大了對(duì)醫(yī)院的查處力度，取消定點(diǎn)醫(yī)院4家，解除協(xié)議5家，黃牌警告26家，全市通報(bào)批評(píng)76家。

朝陽(yáng)區(qū)人社局此前通報(bào)，朝陽(yáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)違反醫(yī)保規(guī)定的現(xiàn)象立案251件，停止社?？ㄊ褂?1人，限制報(bào)銷12人；查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出案件3起；開(kāi)出罰單8張，共追回醫(yī)?；?1.16萬(wàn)元，罰款42.87萬(wàn)元。根據(jù)跟蹤摸底，99%被約談過(guò)的相關(guān)責(zé)任人，已經(jīng)能夠端正就醫(yī)行為，重復(fù)開(kāi)藥、超量開(kāi)藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保的現(xiàn)象也得到一定遏制。

在查處的違反醫(yī)保規(guī)定的251件案件中，涉嫌個(gè)人違規(guī)的242件，涉嫌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)的8件，涉嫌定點(diǎn)藥店違規(guī)的1件。大部分問(wèn)題均發(fā)生在本區(qū)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療騙保行為較少。

據(jù)醫(yī)保監(jiān)察大隊(duì)分析，北京市醫(yī)療違規(guī)現(xiàn)象花樣不斷翻新，手法更趨于隱秘性。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要手法有“項(xiàng)目替換”“掛床住院”“外包科室”等。參保人員個(gè)人違規(guī)方面，手法主要是出借社?？?、跨院重復(fù)開(kāi)藥等，跨院重復(fù)開(kāi)藥又主要包括開(kāi)藥自用、用自己的社保卡為親戚朋友開(kāi)藥和倒賣醫(yī)保藥品等幾種常見(jiàn)形式。

口腔科違規(guī)案涉案金額最高

查處的案件中，涉案金額最高的是某二級(jí)醫(yī)院口腔科違規(guī)案件。2012年底，醫(yī)保監(jiān)察大隊(duì)接到舉報(bào)，反映北京某機(jī)場(chǎng)醫(yī)院涉嫌存在違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。大隊(duì)立即立案開(kāi)展調(diào)查工作，走訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)、當(dāng)事醫(yī)生，提取監(jiān)控錄像，通過(guò)篩查該醫(yī)院口腔科醫(yī)師李某的“門診日志”，掌握了大量一手證據(jù)后發(fā)現(xiàn)：李某將2012年35名患者所做的鑲牙、烤瓷冠等醫(yī)保范圍外門診項(xiàng)目分解、替換成牙周炎、牙髓炎等醫(yī)保范圍內(nèi)治療項(xiàng)目，造成基金損失4.7萬(wàn)元。

掌握充分證據(jù)后，大隊(duì)責(zé)令該醫(yī)院退回所得違法款項(xiàng)4.7萬(wàn)元，并按照醫(yī)?；饟p失5倍的高限，依法對(duì)其作出20余萬(wàn)元的行政處罰。同時(shí)，暫停了李某的醫(yī)保醫(yī)師資格。朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門規(guī)定：醫(yī)保醫(yī)師資格第一次被停，半年后可以重新申請(qǐng)；第二次被停，兩年后可以重新申請(qǐng)；第三次被停，將終身不可申請(qǐng)。除了對(duì)醫(yī)生進(jìn)行處罰外，對(duì)違反醫(yī)保規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也會(huì)根據(jù)情節(jié)輕重進(jìn)行處理。違規(guī)情況嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將被解除協(xié)議直至取消定點(diǎn)資格。

朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心在數(shù)據(jù)篩查中發(fā)現(xiàn)，參保人常某的社保卡存在跨院超量開(kāi)藥的異常現(xiàn)象。經(jīng)查證，常某將自己的社?？ńo親屬使用，借卡人連續(xù)在不同的定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)出大量治療心腦血管及其它慢性病藥品，共騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金1.01萬(wàn)元。監(jiān)察員依法對(duì)常某的違法行為做出了處理，責(zé)令其退還騙得的醫(yī)療基金費(fèi)用，并給予常某騙保數(shù)量2倍，即2.02萬(wàn)元的行政處罰。

推出惠民新舉措

據(jù)介紹，北京市計(jì)劃于今年內(nèi)在東城、西城、朝陽(yáng)、海淀、豐臺(tái)、石景山6個(gè)城區(qū)的142家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心先行試點(diǎn)實(shí)現(xiàn)刷卡結(jié)算。

據(jù)悉，在北京城六區(qū)142家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推行就診繳費(fèi)刷卡結(jié)算便民措施，被北京市政府列入“2013年度政府為民辦實(shí)事”項(xiàng)目。項(xiàng)目的主辦單位是北京市衛(wèi)生局，協(xié)辦單位是北京市財(cái)政局、北京六城區(qū)區(qū)政府。具體實(shí)施工作由北京市衛(wèi)生局財(cái)務(wù)處牽頭，基層衛(wèi)生處協(xié)助。項(xiàng)目推進(jìn)工作按照“先試點(diǎn)、后推廣；先城區(qū)、后郊區(qū)”的分步實(shí)施原則，逐步推進(jìn)北京市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)POS機(jī)刷卡結(jié)算工作。

為推進(jìn)此項(xiàng)工作，北京市衛(wèi)生局與協(xié)辦單位北京市財(cái)政局已聯(lián)合印發(fā)了相關(guān)《通知》，其中明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)戶行選擇、刷卡手續(xù)費(fèi)減免、有關(guān)費(fèi)用納入預(yù)算等事項(xiàng)，要求各區(qū)縣正式啟動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)刷卡結(jié)算試點(diǎn)工作，并鼓勵(lì)非試點(diǎn)區(qū)縣在條件比較成熟的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自行開(kāi)展就醫(yī)刷卡結(jié)算試點(diǎn)工作。

截至目前，142家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，已有130家實(shí)現(xiàn)刷卡結(jié)算，完成率92%。其中，朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量最多，有42家，目前已有41家可以刷卡結(jié)算，完成率98%。

第5篇：醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文

一、對(duì)健康服務(wù)業(yè)的理解和認(rèn)識(shí)

健康服務(wù)業(yè)是現(xiàn)代服務(wù)業(yè)的重要內(nèi)容。學(xué)術(shù)界目前對(duì)“健康服務(wù)業(yè)”還沒(méi)有統(tǒng)一的定義,較為簡(jiǎn)潔的定義為,健康服務(wù)業(yè)是圍繞人民群眾健康,貫穿預(yù)防、治療、康復(fù)等環(huán)節(jié)的服務(wù)業(yè)集群;較為全面的定義是,健康服務(wù)業(yè)是以生命技術(shù)和生物技術(shù)為先導(dǎo),以健康至上理念為指導(dǎo),涵蓋健康檢查、疾病預(yù)防、醫(yī)療衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)健康、身體養(yǎng)護(hù)、健康娛樂(lè)、康復(fù)治療與修養(yǎng)、身心與精神治療等多領(lǐng)域具有較強(qiáng)綜合性的多產(chǎn)業(yè)集合。

二、南京市健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀

2012年南京市出臺(tái)的《關(guān)于加快完善基本醫(yī)療衛(wèi)生體系的實(shí)施意見(jiàn)》提出,到2015年,全市要建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,建成政府主導(dǎo)、功能完備、便捷高效、價(jià)格合理的“15分鐘健康服務(wù)圈”。此外,2012年還出臺(tái)了《關(guān)于南京生命科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展的意見(jiàn)》提出將南京建設(shè)成為國(guó)際生命科技研發(fā)和產(chǎn)業(yè)基地,同年出臺(tái)了《關(guān)于加快培育和發(fā)展戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)打造 中國(guó)軟件與新興產(chǎn)業(yè)名城的意見(jiàn)》提出充分發(fā)揮生物產(chǎn)業(yè)科技、教育、人才、創(chuàng)新基礎(chǔ)優(yōu)勢(shì),促進(jìn)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)跨越發(fā)展?，F(xiàn)有的涉及健康服務(wù)業(yè)的政策文件主要側(cè)重于醫(yī)療服務(wù)、健康服務(wù)相關(guān)支撐產(chǎn)業(yè)等方面,對(duì)健康保險(xiǎn)、健康管理與促進(jìn)等涉及較少。總體來(lái)看,南京市健康服務(wù)業(yè)發(fā)展有以下幾個(gè)特點(diǎn):

(一)醫(yī)療服務(wù)可及性顯著提升,醫(yī)療資源配置尚待優(yōu)化

醫(yī)療服務(wù)是健康服務(wù)業(yè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和核心內(nèi)容[2]。南京市戶籍人口每千人擁有的醫(yī)院衛(wèi)生院床位數(shù)從1949年的2.6張?jiān)黾拥?012年的8.5張;戶籍人口每千人擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)從1949年的1.9人增至2012年的8.5人,醫(yī)療服務(wù)的可及性顯著提升。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)來(lái)看,南京具有一定規(guī)模、?？铺厣拿駹I(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比重不足,不能滿足多層次的醫(yī)療服務(wù)需求,多元化辦醫(yī)格局還未真正形成。從醫(yī)療資源的區(qū)域配置來(lái)看,區(qū)域性醫(yī)療資源全行業(yè)管理體制尚未形成,南京市作為省會(huì)城市,有省、部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市、區(qū)(縣)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)、部隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等不同層次、不同部門管轄的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),全行業(yè)管理的機(jī)制尚未建立,嚴(yán)重影響了對(duì)區(qū)域性醫(yī)療資源的合理配置。

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)逐步完善,商業(yè)健康保險(xiǎn)相對(duì)滯后

健康保險(xiǎn)是健康服務(wù)的重要保障機(jī)制。南京市基本形成了覆蓋城鄉(xiāng)居民的全民醫(yī)保體系。全市主要有三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,分別是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和農(nóng)村新型合作醫(yī)療。由于它們的管理機(jī)構(gòu)、籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平都不相同,參保“碎片化”、管理“多頭化”帶來(lái)很多問(wèn)題。南京基本醫(yī)療保險(xiǎn)逐步完善,而商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展仍然相對(duì)滯后。在西方成熟市場(chǎng),健康險(xiǎn)占行業(yè)保費(fèi)的比例可達(dá)30%,而我國(guó)真正意義上健康險(xiǎn)產(chǎn)品的保費(fèi)收入,占整個(gè)行業(yè)占比不足10%,遠(yuǎn)低于國(guó)外成熟市場(chǎng)。2008年南京健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為118824萬(wàn)元,占保費(fèi)收入總額的8.76%,到2013年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為146906.9萬(wàn)元,占保費(fèi)收入總額的5.55%,比2008下降了3個(gè)百分點(diǎn)。

(三)新興健康服務(wù)業(yè)態(tài)涌現(xiàn),健康養(yǎng)老模式有待創(chuàng)新

健康管理和促進(jìn)服務(wù)主要包括醫(yī)療服務(wù)的衍生和健康服務(wù)的各種新形態(tài)。健康體檢、健康咨詢、健康養(yǎng)老、體育健身、保健養(yǎng)生以及健康旅游等新興健康服務(wù)的需求快速增長(zhǎng)。自2012年起,南京市啟動(dòng)城市社區(qū)“10分鐘體育健身圈”工程建設(shè)。在健康養(yǎng)老方面,目前全市有各類養(yǎng)老院280家,床位3.86萬(wàn)張,每千名老人擁有33張床位,高于江蘇和全國(guó)平均水平,其中社會(huì)資金創(chuàng)辦的占60%。然而與日益加劇的人口老齡化相比,養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施差距仍然不小。各區(qū)因地域、資金等差異,造成養(yǎng)老設(shè)施硬件的不均衡。社會(huì)辦養(yǎng)老院,在選址、房屋租金上多有不同,往往造成主城核心區(qū)一床難求,郊區(qū)床位空置率較高等不均衡現(xiàn)象。

三、國(guó)際經(jīng)驗(yàn)做法的啟示

發(fā)達(dá)國(guó)家健康服務(wù)業(yè)起步較早,美國(guó)的健康服務(wù)業(yè)規(guī)模占其國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值比例在17%左右,其他OECD國(guó)家一般達(dá)到8%至10%左右。瑞士健康服務(wù)業(yè)對(duì)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的貢獻(xiàn)率達(dá)到30%左右,瑞士的健康服務(wù)業(yè)起步較早,其政策制度趨于完善,資源配置較為合理。

(一)健康服務(wù)提供的多元性

美國(guó)的健康服務(wù)提供以“政府+市場(chǎng)+社會(huì)”三元關(guān)系為特征,機(jī)制靈活,表現(xiàn)出良好的效率與效益。醫(yī)療保健服務(wù)的提供方也多為非政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。多種所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)共生、多層次醫(yī)療組織并存是瑞士公共衛(wèi)生體系的重要特征。瑞士的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要有醫(yī)院和私人診所兩種。政府對(duì)公立醫(yī)院采取管辦分離的模式,對(duì)醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)劃撥則是通過(guò)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)實(shí)現(xiàn)的。發(fā)達(dá)的行業(yè)協(xié)會(huì)組織是瑞士醫(yī)藥衛(wèi)生體制的重要組織者和直接參與者。

(二)健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈成熟完備

美國(guó)以健康管理為樞紐,形成了家庭及社區(qū)保健服務(wù)、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)健康風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療商品、長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)和臨床檢驗(yàn)的第三方外包服務(wù)等構(gòu)成系統(tǒng)的健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈。“家庭及社區(qū)保健服務(wù)”是整個(gè)美國(guó)健康產(chǎn)業(yè)中的最大門類,占到50%的產(chǎn)值。重視家庭和社區(qū)關(guān)懷、重視預(yù)防保健已經(jīng)成為美國(guó)健康產(chǎn)業(yè)的主流。

(三)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)育完善

美國(guó)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)模式完成了由傳統(tǒng)的費(fèi)用報(bào)銷型到管理式醫(yī)療的轉(zhuǎn)型,管理式醫(yī)療產(chǎn)品一方面將健康管理和健康維護(hù)納入健康保險(xiǎn)服務(wù),豐富了健康保險(xiǎn)的服務(wù)內(nèi)涵;另一方面加強(qiáng)了“醫(yī)”“保”合作,吸收醫(yī)生和醫(yī)院參與,促使其合理使用醫(yī)療資源,強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為的管控,緩解了醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。瑞士的健康保險(xiǎn)體系完整,瑞士建立了健全、多層次的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。瑞士的醫(yī)療保險(xiǎn)制度涵蓋了疾病、生育和事故發(fā)生時(shí)的醫(yī)療和生活費(fèi)用。

四、南京加快推進(jìn)健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展策略

健康服務(wù)業(yè)具有雙重屬性。從經(jīng)濟(jì)屬性而言,它是服務(wù)產(chǎn)業(yè)的重要內(nèi)容;從社會(huì)事業(yè)屬性而言,它是社會(huì)保障體系的重要組成部分。結(jié)合南京實(shí)際,發(fā)展健康服務(wù)業(yè)首先從以下幾個(gè)方面進(jìn)行突破。

(一)強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì),構(gòu)建健康導(dǎo)向型的醫(yī)療保健服務(wù)體系

發(fā)展健康服務(wù)業(yè)首先要進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供給,有效提高醫(yī)療服務(wù)效率。這就需要不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,特別是加快公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革,鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu),優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源配置,積極發(fā)展康復(fù)醫(yī)院、老年病醫(yī)院、護(hù)理院、臨終關(guān)懷醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu),推進(jìn)護(hù)理服務(wù)的專業(yè)化、規(guī)范化,形成多元辦醫(yī)格局。南京市已經(jīng)到了醫(yī)改的關(guān)鍵時(shí)期,要讓居民真正獲得健康利益,必須強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì),充分整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源,構(gòu)建健康導(dǎo)向型醫(yī)療保健服務(wù)體系。借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn),健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)也應(yīng)轉(zhuǎn)移到家庭及社區(qū)保健服務(wù)和健康的風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)域,強(qiáng)調(diào)以健康為核心,在預(yù)防上下工夫。

(二)加強(qiáng)部門協(xié)作,增強(qiáng)發(fā)展健康服務(wù)業(yè)的政策合力

健康服務(wù)業(yè)發(fā)展涉及衛(wèi)生、醫(yī)保、養(yǎng)老、就業(yè)、相關(guān)支撐產(chǎn)業(yè)等多方面,需要政策的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)。建議成立政府層面的健康服務(wù)業(yè)發(fā)展領(lǐng)導(dǎo)小組,組織相關(guān)部門協(xié)同研究出臺(tái)區(qū)域健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展規(guī)劃和扶持健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的優(yōu)惠政策,推動(dòng)健康服務(wù)業(yè)有序、有效發(fā)展。在發(fā)展健康服務(wù)業(yè)相關(guān)支撐產(chǎn)業(yè)方面,要突出重點(diǎn),分類布局,支持自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)藥品、醫(yī)療器械等的研發(fā)制造和應(yīng)用,大力發(fā)展第三方檢驗(yàn)、檢測(cè)、評(píng)價(jià)等服務(wù),支持發(fā)展健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)集群,更要加快功能性健康園區(qū)和高端醫(yī)療保健中心的建設(shè),重點(diǎn)培育健康管理業(yè)、健康信息業(yè)和老年護(hù)理業(yè)等,推進(jìn)健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)的協(xié)同發(fā)展。

(三)注重市場(chǎng)作用,加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)

在不斷完善全民醫(yī)保的基礎(chǔ)上,充分發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用,加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn),建立多層次健康保險(xiǎn)體系。從需求角度看,要加快出臺(tái)個(gè)人購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策,鼓勵(lì)城鄉(xiāng)居民積極主動(dòng)購(gòu)買補(bǔ)充性的商業(yè)養(yǎng)老、健康保險(xiǎn)。從供給角度來(lái)看,應(yīng)出臺(tái)措施鼓勵(lì)民營(yíng)資本參與健康保險(xiǎn)行業(yè)。首先,要逐步放開(kāi)對(duì)民營(yíng)企業(yè)參股或控股的健康保險(xiǎn)公司的審批;其次,加快推動(dòng)患者信息共享平臺(tái)建設(shè),構(gòu)建統(tǒng)一的疾病數(shù)據(jù)庫(kù)和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù),提升商業(yè)保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、精算和風(fēng)險(xiǎn)管理、核保核賠等各方面的能力;再次,在信息共享平臺(tái)的基礎(chǔ)上,逐步實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同步即時(shí)結(jié)算。

第6篇：醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文

【關(guān)鍵詞】支付制度；利益機(jī)制；分級(jí)診療；公立醫(yī)院改革；基礎(chǔ)性作用

自20世紀(jì)末以來(lái)，隨著醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)，使醫(yī)療費(fèi)用控制成了世界各國(guó)醫(yī)療管理的基本趨向。國(guó)際醫(yī)保改革實(shí)踐證明，在醫(yī)保制度下，僅僅依靠需方成本分擔(dān)制度，難以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)，而通過(guò)醫(yī)保支付制度改革來(lái)探索供方費(fèi)用控制，從而提高供方費(fèi)用控制的激勵(lì)與約束，既是國(guó)際醫(yī)療費(fèi)用控制的基本趨勢(shì)，也是國(guó)際醫(yī)保改革的通行做法。很多國(guó)家都在積極進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革，以改善按服務(wù)項(xiàng)目支付帶來(lái)的具有成本價(jià)格膨脹傾向的激勵(lì)。同時(shí)，各國(guó)醫(yī)保支付方式的改革，逐漸走向多元化支付方式組合或配套的多元化混合支付方式。隨著我國(guó)全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)保費(fèi)用的支付與結(jié)算、監(jiān)管與控制，已成了基本醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的難點(diǎn)與重點(diǎn)。改革創(chuàng)新醫(yī)保支付制度，不僅迫在眉睫，也是破冰當(dāng)前醫(yī)改困局的突破口，更是發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性作用的關(guān)鍵。

1以支付制度改革重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)利益新機(jī)制

目前，我國(guó)醫(yī)保支付方式主要實(shí)行的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)保支付方式改革處于探索階段。全國(guó)各地在支付方式改革方面的探索都取得了一定的經(jīng)驗(yàn)與成效，但改革成效和進(jìn)展距離醫(yī)保在醫(yī)療服務(wù)支付體系中應(yīng)有的基礎(chǔ)地位與責(zé)任尚有較大的差距。在全民醫(yī)保背景下，我國(guó)以服務(wù)項(xiàng)目為主的支付方式已不能適應(yīng)醫(yī)改的需要。隨著我國(guó)進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代，參保人群占醫(yī)院服務(wù)對(duì)象的比例越來(lái)越高直至全部，包括政府預(yù)算尤其醫(yī)保補(bǔ)償在內(nèi)的公共籌資逐步占到醫(yī)院成本補(bǔ)償?shù)闹饕糠?，醫(yī)保支付即將或者已經(jīng)成為醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹饕獊?lái)源。相應(yīng)地，醫(yī)療費(fèi)用控制的最佳路徑選擇取向，理應(yīng)針對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方來(lái)構(gòu)建與實(shí)施，才可能取得顯著成效。各國(guó)衛(wèi)生改革已充分認(rèn)識(shí)到這個(gè)問(wèn)題，從供方采取具有成本抑制導(dǎo)向的支付制度改革，并把供方支付制度改革作為引領(lǐng)醫(yī)療改革的關(guān)鍵政策。醫(yī)保支付制度改革的目的，在于構(gòu)建適宜的激勵(lì)和約束機(jī)制，促使醫(yī)院或醫(yī)生自行調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為，從而達(dá)到醫(yī)療成本控制的目的。因此，醫(yī)保支付制度改革意在重塑醫(yī)療資源配置機(jī)制，以醫(yī)保支付為主導(dǎo)，將醫(yī)療資源配置引向符合基本醫(yī)保制度保障方向，這是全民醫(yī)保體制下必然會(huì)發(fā)生的改變，而全民醫(yī)保為重塑醫(yī)療資源配置機(jī)制奠定了基礎(chǔ)，關(guān)鍵是如何發(fā)揮醫(yī)保購(gòu)買服務(wù)這一核心利益機(jī)制的作用。在現(xiàn)代醫(yī)保市場(chǎng)，由于疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)供方行為間關(guān)系密切，而供方主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程并對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)具有的主導(dǎo)作用，使供方行為被納入到醫(yī)保系統(tǒng)制度設(shè)計(jì)中，從而形成了由需方、供方與支付方三方構(gòu)成的社會(huì)醫(yī)保系統(tǒng)。作為關(guān)聯(lián)醫(yī)療服務(wù)供需交換利益的第三方，醫(yī)保機(jī)構(gòu)或醫(yī)保制度充當(dāng)了醫(yī)療服務(wù)“團(tuán)購(gòu)”及醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵調(diào)節(jié)角色，不但要保障國(guó)民的健康權(quán)益從而保證醫(yī)療服務(wù)的有效供給，而且要通過(guò)費(fèi)用分擔(dān)與支付機(jī)制來(lái)約束供求行為，特別是供方醫(yī)療服務(wù)行為，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源配置與使用效益的最大化。在我國(guó)全民醫(yī)保市場(chǎng)業(yè)已形成，且醫(yī)保支付已成為公立醫(yī)院主要補(bǔ)償來(lái)源的前提下，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用控制的關(guān)鍵機(jī)制或主要責(zé)任，理應(yīng)在于醫(yī)保支付制度改革。為此，改革“只管買單，不問(wèn)價(jià)錢”的醫(yī)保支付模式已成為基本醫(yī)保改革發(fā)展的必然要求。醫(yī)保支付制度改革的目的，是在降低患者疾病負(fù)擔(dān)與保證服務(wù)質(zhì)量之間尋找均衡點(diǎn)，必須超越保持基金平衡這一單一的醫(yī)保支付方式改革目標(biāo)。支付制度改革的核心是規(guī)范供方醫(yī)療服務(wù)行為并控制醫(yī)療費(fèi)用，以提高醫(yī)療資源服務(wù)效率與質(zhì)量。為此，在醫(yī)保預(yù)付制改革主導(dǎo)趨勢(shì)下，大多數(shù)國(guó)家或地區(qū)都在積極探索多種預(yù)付制混合或與后付制支付方式混合的形式。雖然改革方式不盡相同，但均將預(yù)付制尤其是按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)和總額預(yù)算制，作為取代傳統(tǒng)的按類目預(yù)算制或按項(xiàng)目支付的改革措施，以達(dá)到適度激勵(lì)與約束醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與成本的雙重目的?，F(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的持續(xù)過(guò)快增長(zhǎng)，不僅與我國(guó)公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制尚未實(shí)現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根本轉(zhuǎn)變相關(guān)，更與醫(yī)保支付方式仍未實(shí)現(xiàn)根本性改革密切相關(guān)。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)療體制必然要“市場(chǎng)化”或利用市場(chǎng)機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障。由于第三方支付方式與水平是調(diào)控醫(yī)療服務(wù)供求數(shù)量、質(zhì)量與結(jié)構(gòu)的重要手段，只有供需方支付機(jī)制聯(lián)動(dòng)改革才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供需均衡，而醫(yī)療服務(wù)供求均衡是醫(yī)改的根本目標(biāo)與成敗的根本標(biāo)準(zhǔn)。因此，不論是基本醫(yī)保制度的發(fā)展完善，還是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，或者是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)改，關(guān)鍵在于發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用。改革醫(yī)保支付制度，發(fā)揮醫(yī)保支付制度對(duì)醫(yī)藥服務(wù)提供方式、服務(wù)規(guī)范與利益調(diào)節(jié)等基本方面的內(nèi)在影響效應(yīng)，重建醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)激勵(lì)與約束機(jī)制，重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)利益新機(jī)制，這既是全球性醫(yī)療體制改革的一個(gè)主流趨勢(shì)，也順應(yīng)我國(guó)的醫(yī)改方向。

2以支付制度改革推進(jìn)分級(jí)診療新格局

第7篇：醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文

關(guān)鍵詞 車輛 保險(xiǎn) 盈利

機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)是我國(guó)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中經(jīng)營(yíng)歷史最久的險(xiǎn)種之一。近幾年，隨著中國(guó)汽車工業(yè)的快速發(fā)展，車險(xiǎn)業(yè)務(wù)的規(guī)模更是逐年擴(kuò)大，多數(shù)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司車險(xiǎn)保費(fèi)占比高達(dá)70%以上，毫不夸張地說(shuō)，車險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)狀況直接影響財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司的健康發(fā)展。當(dāng)前中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)處于轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時(shí)期，車險(xiǎn)的盈利能力建設(shè)也被提到前所未有被關(guān)注的高度。然而如何實(shí)現(xiàn)車險(xiǎn)盈利，對(duì)所有保險(xiǎn)從業(yè)者來(lái)說(shuō)，都不是一個(gè)輕松的話題。筆者結(jié)合近幾年工作的實(shí)踐，就如何提升車險(xiǎn)盈利能力，談幾點(diǎn)個(gè)人粗淺的意見(jiàn)。

一、當(dāng)前行業(yè)車險(xiǎn)盈利能力脆弱的主要成因

車險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)一直是各家公司競(jìng)爭(zhēng)的焦點(diǎn)，也是保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的最前沿。多年來(lái)，由于非理性的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，各家財(cái)險(xiǎn)公司沒(méi)有正確處理效益與發(fā)展的關(guān)系，經(jīng)營(yíng)管控的措施落實(shí)不到位，導(dǎo)致正常年景下普遍虧損，車險(xiǎn)創(chuàng)利能力相當(dāng)脆弱。

1.經(jīng)營(yíng)理念嚴(yán)重扭曲。經(jīng)營(yíng)理念決定經(jīng)營(yíng)行為，經(jīng)營(yíng)行為決定經(jīng)營(yíng)成果。近些年保險(xiǎn)公司車險(xiǎn)業(yè)務(wù)做大卻沒(méi)有做強(qiáng)，與公司的經(jīng)營(yíng)理念扭曲有很大關(guān)系。很多公司以規(guī)模論英雄，考核獎(jiǎng)勵(lì)、人員升遷、資源配置都是重發(fā)展、輕效益，在這種指導(dǎo)思想下，不計(jì)成本追求規(guī)模、不做風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和管控追求速度，最終導(dǎo)致業(yè)務(wù)質(zhì)量失控，是車險(xiǎn)虧損的首要原因。

2.經(jīng)營(yíng)管理粗放。在扭曲的理念指導(dǎo)下，公司的管理制度不健全，或者說(shuō)有章不循形同虛設(shè)。不嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)備條款費(fèi)率，定價(jià)權(quán)隨意下放，承保風(fēng)險(xiǎn)把關(guān)不嚴(yán)，核保流于形式、造成嚴(yán)重的“消化不良”；理賠管控弱化，特別是理賠的環(huán)節(jié)、細(xì)節(jié)上沒(méi)有管控到位，造成理賠嚴(yán)重漏損。

3.惡性競(jìng)爭(zhēng)，市場(chǎng)主體大打價(jià)格戰(zhàn)。保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)成本是后置的，這些年一些新入主體為了迅速擴(kuò)張業(yè)務(wù)，忽視成本核算，具體表現(xiàn)為：競(jìng)相壓價(jià)、隨意擴(kuò)大保險(xiǎn)責(zé)任、大噸小標(biāo)、錯(cuò)套條款和費(fèi)率、亂用車型折扣系數(shù)等等手段不一而足，由此引發(fā)行業(yè)的價(jià)格戰(zhàn)，承保風(fēng)險(xiǎn)加大、經(jīng)營(yíng)成本不斷攀升、保單質(zhì)量無(wú)從談起，客戶滿意度下降，行業(yè)信譽(yù)受到影響。

二、提升車險(xiǎn)盈利能力的意見(jiàn)

車險(xiǎn)是一個(gè)典型的管理型險(xiǎn)種，增強(qiáng)盈利能力建設(shè)，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與管控、財(cái)務(wù)資源配置、理賠管控、客戶服務(wù)等多個(gè)環(huán)節(jié)。實(shí)踐證明，只要我們堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹(shù)立“效益第一”的指導(dǎo)思想，強(qiáng)化車險(xiǎn)管控，堅(jiān)定不移推進(jìn)各項(xiàng)盈利舉措落實(shí)，就一定能夠?qū)崿F(xiàn)車險(xiǎn)有效益的發(fā)展。

1.轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)理念，堅(jiān)持有效發(fā)展。保險(xiǎn)公司的盈利能力建設(shè)不單是管理者思考的事情，所有保險(xiǎn)從業(yè)人員都應(yīng)當(dāng)將有效經(jīng)營(yíng)的理念根植于思想意識(shí)中、固化在日常管理行為中。當(dāng)前，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)正處在市場(chǎng)轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時(shí)期，由規(guī)模型、粗放型發(fā)展，逐漸向管理型、質(zhì)量型發(fā)展轉(zhuǎn)變，這也是順應(yīng)行業(yè)監(jiān)管和公司持續(xù)健康發(fā)展的使然和方向。作為保險(xiǎn)從業(yè)人員特別是管理者，要深刻認(rèn)清形勢(shì)，以科學(xué)發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)自己的價(jià)值觀、業(yè)績(jī)觀，牢固樹(shù)立“效益第一”的要旨，圍繞“效益”開(kāi)展業(yè)務(wù)發(fā)展和經(jīng)營(yíng)管理。

2.優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，推進(jìn)選擇性承保。解決業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)問(wèn)題，首先要進(jìn)行動(dòng)態(tài)盈利性分析，通過(guò)分析，甄別客戶的盈利水平，配合承保政策、銷售費(fèi)用和服務(wù)資源，形成對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的主動(dòng)選擇能力，推動(dòng)業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)改善。其次是制定科學(xué)的承保政策，結(jié)合動(dòng)態(tài)的數(shù)據(jù)分析，明確各客戶群的效益險(xiǎn)種，根據(jù)客戶類別有針對(duì)性地加大效益險(xiǎn)種的營(yíng)銷力度，限保虧損險(xiǎn)種，嚴(yán)格根據(jù)費(fèi)率規(guī)章使用系數(shù)，加大對(duì)車險(xiǎn)核保人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，增強(qiáng)其責(zé)任感和崗位榮譽(yù)感，提升業(yè)務(wù)整單盈利能力。三是確保原始數(shù)據(jù)錄入真實(shí)可靠，數(shù)據(jù)質(zhì)量是公司經(jīng)營(yíng)分析、判斷、預(yù)測(cè)和決策等經(jīng)營(yíng)管理的基本條件，而承保信息也是數(shù)據(jù)質(zhì)量的基礎(chǔ)部分。

3.加強(qiáng)理賠管控，提升理賠工作水平。賠付是車險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)最大的成本，理賠環(huán)節(jié)則是最大成本的操控者。在抓好承保“進(jìn)口關(guān)”的前提下，控制好理賠的流程和各環(huán)節(jié)，防止利益漏損對(duì)提升車險(xiǎn)盈利至關(guān)重要。

（1）加強(qiáng)理賠專業(yè)化隊(duì)伍建設(shè)，提升客戶服務(wù)能力。 一是把好隊(duì)伍的入口關(guān)，強(qiáng)化培訓(xùn)。選擇高素質(zhì)人員充實(shí)理賠隊(duì)伍。強(qiáng)化理賠專業(yè)技能建設(shè)，提高理賠人員的綜合素質(zhì)。實(shí)行專業(yè)崗位任職資格制，二是完善理賠人員的激勵(lì)和約束機(jī)制，建立健全理賠業(yè)績(jī)量化考核體系，提高理賠人員的責(zé)任心和工作積極性。三是持續(xù)開(kāi)展理賠人員職業(yè)道德教育和和警示教育。

（2）加大車損險(xiǎn)查勘定損力度，把好理賠第一關(guān)。車險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)好壞與現(xiàn)場(chǎng)查勘力度有直接關(guān)聯(lián)，提高現(xiàn)場(chǎng)查勘率，加強(qiáng)查勘定損環(huán)節(jié)時(shí)限管理，特別是強(qiáng)化第一現(xiàn)場(chǎng)查勘要求；建立健全理賠后監(jiān)督機(jī)制，定期開(kāi)展定損復(fù)查；加強(qiáng)對(duì)異地代查勘案件的授權(quán)，車損超出一定數(shù)額的案件要派出高級(jí)別定損員前往出險(xiǎn)地查勘定損。規(guī)范定損標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化報(bào)價(jià)和核損管理，堅(jiān)持能修不換，不能修則換的原則，區(qū)分合作與不合作4S店，嚴(yán)格理賠定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，努力提高定損的準(zhǔn)確性。

（3）加強(qiáng)人傷案件的管理，擠壓不合理賠付。近年來(lái)人傷案件賠款逐年增大，其中醫(yī)藥費(fèi)、死亡傷殘賠款也是逐年增大，人傷案件的案均賠款居高不下，如何擠壓人傷案件的水分是今后理賠工作的重點(diǎn)。一是要成立由理賠部負(fù)責(zé)人、醫(yī)療專家、醫(yī)療跟蹤人員組成的醫(yī)療跟蹤、審核小組。對(duì)涉及人傷的案件進(jìn)行跟蹤服務(wù)，提前介入，對(duì)醫(yī)療及用藥方案、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等與醫(yī)院進(jìn)行溝通，并及時(shí)告知保戶。并要示跟蹤人員在第一時(shí)間到達(dá)醫(yī)院，詢問(wèn)傷勢(shì)和傷者的職業(yè)及工資收入情況，掌握第一手資料。二是對(duì)涉及人身傷殘和死亡案件的被撫養(yǎng)人、傷者收入等相關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查。重點(diǎn)加關(guān)注10級(jí)傷殘的。三是嚴(yán)格按照《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)審核，嚴(yán)格剔除賠案中不合理費(fèi)用，對(duì)醫(yī)療專家進(jìn)行相關(guān)考核，提高其工作積極性。

（4）增強(qiáng)車險(xiǎn)未決賠款管理能力，提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。未決賠款的準(zhǔn)確于否直接影響到公司的綜合賠付率、利潤(rùn)率等指標(biāo)，直接影響車險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)成果。建立未決賠案長(zhǎng)效管理機(jī)制，明確專人負(fù)責(zé)車險(xiǎn)未決賠款管理，在保證質(zhì)量嚴(yán)控風(fēng)險(xiǎn)前提下，及時(shí)清理垃圾數(shù)據(jù)，了解案件進(jìn)展及時(shí)對(duì)車險(xiǎn)未決賠款進(jìn)行修正，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，防止車險(xiǎn)未決賠款估損過(guò)高或過(guò)低而影響車險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)效益。

（5）建立健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)疑似虛假案件的調(diào)查，嚴(yán)控通融案件，加大打假防騙的工作力度，提高打擊效果。對(duì)有疑問(wèn)的人傷賠案中的戶口性質(zhì)、被撫養(yǎng)人的情況及有明顯傷殘?jiān)u定不合理的認(rèn)真調(diào)查，申請(qǐng)重新進(jìn)行傷殘?jiān)u定。對(duì)疑難案件的跟蹤和調(diào)查取證，要把握好對(duì)戶籍、行業(yè)、傷殘?jiān)u定等真實(shí)資料。要加強(qiáng)與交警、經(jīng)偵、法院、法醫(yī)等聯(lián)系與溝通，創(chuàng)造良好的司法環(huán)境，確保事故車輛定責(zé)、評(píng)殘、酒后駕駛事故認(rèn)定等公正性。要積極應(yīng)對(duì)訴訟，提高訴訟案件的勝訴率和滿意度。并且，要積極做好代位求償，最大限度減少公司利益損失。

此外，我們還根據(jù)不同客戶的特定需求，有針對(duì)性地研發(fā)了一系列特色車險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足客戶差異化的需求。一是“直通車”機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)。該產(chǎn)品是專門為電話營(yíng)銷渠道開(kāi)發(fā)的渠道細(xì)分型車險(xiǎn)產(chǎn)品，定位于分散性直銷車險(xiǎn)業(yè)務(wù)，目標(biāo)客戶群是大中城市分散性個(gè)人客戶，比購(gòu)買傳統(tǒng)渠道的車險(xiǎn)產(chǎn)品可享受更多的優(yōu)惠。二是“尊貴人生”機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)。該產(chǎn)品以“尊貴、省心、專業(yè)”為核心理念，以全面、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)為主要亮點(diǎn)，是面向追求高品質(zhì)車險(xiǎn)服務(wù)的客戶開(kāi)發(fā)的客戶細(xì)分型產(chǎn)品。產(chǎn)品首次引入服務(wù)條款，提供“車險(xiǎn)管家”專屬服務(wù)，是我公司通過(guò)產(chǎn)品創(chuàng)新實(shí)施客戶細(xì)分，提升服務(wù)水平的有益嘗試，是創(chuàng)建車險(xiǎn)子品牌，提升營(yíng)銷能力的重要探索。

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第8篇：醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文

福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院，福建南平 353000

[摘要] 從綜合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的現(xiàn)狀以及醫(yī)院面臨政府政策導(dǎo)向及市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)沖擊的宏觀、微觀層面的問(wèn)題，闡述醫(yī)院有效經(jīng)濟(jì)管理與成本核算的必要性。建議完善財(cái)務(wù)管理與核算體系，建立成本核算的相關(guān)意義指標(biāo)體系，應(yīng)用現(xiàn)代化信息管理應(yīng)用手段，改進(jìn)與提高醫(yī)院成本核算與分析工作，提供決策。使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)與經(jīng)營(yíng)達(dá)到有效管理之目標(biāo)。

[

關(guān)鍵詞 ] 醫(yī)院；經(jīng)濟(jì)學(xué)；成本核算

[中圖分類號(hào)] R234.2　[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A　[文章編號(hào)] 1672-5654（2014）04（b）-0030-03

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)學(xué)屬衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的范疇，它研究的是醫(yī)院整個(gè)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)與過(guò)程及其規(guī)律。其中，醫(yī)療衛(wèi)生的供給與需求、投入與產(chǎn)出、分配及經(jīng)濟(jì)效率、醫(yī)療價(jià)格、醫(yī)療質(zhì)量等等，是一門獨(dú)特的社會(huì)科學(xué)學(xué)科。它與通常概念上的經(jīng)濟(jì)學(xué)有著許多本質(zhì)上的差別。商品經(jīng)濟(jì)學(xué)講究效用、盈利、利潤(rùn)或利潤(rùn)最大化及資源配置的優(yōu)化，即價(jià)格、就業(yè)與失業(yè)、通貨膨脹、資本、金融和經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)能力等的優(yōu)選。而衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)則側(cè)重非盈利的醫(yī)療成本最佳或最小化與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量的最佳或最大化；保本及績(jī)效與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的相互作用與關(guān)系等等。系列的評(píng)價(jià)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)密切聯(lián)系。下面就綜合性醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理與成本核算進(jìn)行探討，希望通過(guò)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)學(xué)理論的運(yùn)用與分析，引導(dǎo)與優(yōu)化醫(yī)院的資源配置與利用。達(dá)到有效管理經(jīng)營(yíng)的優(yōu)良之目標(biāo)。

1綜合性醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理現(xiàn)狀問(wèn)題

既便當(dāng)前計(jì)劃經(jīng)濟(jì)逐步向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型，但公立綜合性醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展還是依靠財(cái)政補(bǔ)助收入、業(yè)務(wù)收入和藥品收入三大部分支持。成本核算工作，僅僅是擔(dān)任經(jīng)營(yíng)過(guò)程中會(huì)計(jì)記賬角色基礎(chǔ)上實(shí)行簡(jiǎn)單的分析。也就是對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的過(guò)程進(jìn)行記錄、核算、報(bào)賬及其事后簡(jiǎn)單分析。反映的是過(guò)去，管理體制明顯滯后于社會(huì)發(fā)展的需求。造成的原因，有以下三個(gè)方面：①受財(cái)務(wù)管理主體的局限。財(cái)務(wù)管理人員或受自身業(yè)務(wù)水平或受其他因素的影響，造成財(cái)務(wù)信息不明晰，使醫(yī)院財(cái)務(wù)信息質(zhì)量受到影響。②受財(cái)務(wù)管理對(duì)象的局限。財(cái)務(wù)管理太多強(qiáng)調(diào)了短期或眼前的效益，再者受到財(cái)務(wù)管理中政策、需求、物價(jià)等眾多因素影響。③受財(cái)務(wù)管理內(nèi)容的局限。以有形資產(chǎn)經(jīng)濟(jì)管理為主，很少考慮到無(wú)形資產(chǎn)在知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代的重要地位、缺乏對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的的足夠認(rèn)識(shí)等等。滯后的財(cái)務(wù)管理模式、老套的財(cái)務(wù)核算理念，給現(xiàn)代綜合醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理帶來(lái)決策上的約束與管理的不到位。

目前有開(kāi)展成本核算工作的醫(yī)院，大多數(shù)只做到院科兩級(jí)核算：一級(jí)為醫(yī)院的總成本核算；二級(jí)是科室成本核算。三級(jí)的項(xiàng)目成本核算，有些剛觸及或未開(kāi)始一些小嘗試。

2 經(jīng)濟(jì)管理與有效成本控制的需求

2.1 政府層面宏觀調(diào)控的需求

醫(yī)院推行有效經(jīng)濟(jì)管理和成本控制，可以減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，可以為政府解決相應(yīng)的問(wèn)題和困難。因此，政府鼓勵(lì)醫(yī)院推行經(jīng)濟(jì)管理和成本控制，并在政策上要求醫(yī)院加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理和成本控制工作。

①醫(yī)院推行經(jīng)濟(jì)管理和成本控制目的是降低醫(yī)療成本支出，增加醫(yī)療收入，并最終增加經(jīng)濟(jì)節(jié)余。解決或部分解決運(yùn)營(yíng)及發(fā)展的資金。政府希望在公共財(cái)政體系支出部分會(huì)相對(duì)減輕。為此，政府在財(cái)政政策上鼓勵(lì)醫(yī)院推行經(jīng)濟(jì)管理和成本控制。

② 部分非盈利性醫(yī)院改制屬事業(yè)單位后，其職工根據(jù)政府相關(guān)政策，政府在該部分人員的“身份轉(zhuǎn)換”、社會(huì)保障的欠繳部分的補(bǔ)償、已離退休人員費(fèi)用方面財(cái)政負(fù)擔(dān)部分等等尚有大量的賬外負(fù)債。政府希望醫(yī)院能通過(guò)推行經(jīng)濟(jì)管理和成本控制，增加醫(yī)院收支結(jié)余和積累，并通過(guò)適當(dāng)?shù)姆绞綔p輕財(cái)政壓力。

③我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)及承擔(dān)方式，決定了政府引導(dǎo)醫(yī)院推行經(jīng)濟(jì)管理和成本控制。我國(guó)的醫(yī)保費(fèi)用大致可分為：政府財(cái)政承擔(dān)、社會(huì)保險(xiǎn)部門承擔(dān)、法人承擔(dān)、個(gè)人承擔(dān)四種方式。醫(yī)藥費(fèi)用的社會(huì)保險(xiǎn)部門承擔(dān)在一定程度上亦是政府財(cái)政承擔(dān)。醫(yī)院有效降低醫(yī)療成本費(fèi)用，并可因此促成醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理化。由此就可能減少政府財(cái)政和醫(yī)療保險(xiǎn)部門承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用。

④國(guó)有資產(chǎn)得到保值增值。綜合醫(yī)院大部分是國(guó)有事業(yè)制，推行經(jīng)濟(jì)管理和成本控制，可以直接提高醫(yī)院收支結(jié)余及積累。在國(guó)有資產(chǎn)管理政策上也是鼓勵(lì)醫(yī)院推行經(jīng)濟(jì)管理和成本控制的。

⑤可以增加醫(yī)院收支結(jié)余及積累，使醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展能力增強(qiáng)。可以相應(yīng)加大醫(yī)院在設(shè)備、房屋、技術(shù)、人才、規(guī)模等方面的投入，直接減少地方政府在醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施上的財(cái)政投入。

2.2 在微觀層面上綜合醫(yī)院本身面臨的問(wèn)題，使成本核算以及促進(jìn)有效經(jīng)濟(jì)管理成為必然

①醫(yī)院經(jīng)營(yíng)模式改變。隨著醫(yī)療市場(chǎng)的逐步放開(kāi)，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)模式已經(jīng)從供給型向經(jīng)營(yíng)型轉(zhuǎn)變。院與院之間的競(jìng)爭(zhēng)激烈“優(yōu)勝劣汰、適者生存”的競(jìng)爭(zhēng)法則同樣在醫(yī)療市場(chǎng)上演。醫(yī)院唯有及時(shí)調(diào)整經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略，以科學(xué)的經(jīng)營(yíng)手段合理的控制成本、調(diào)整好成本、利潤(rùn)、質(zhì)量的關(guān)系。

②2008 年3 月由國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部聯(lián)合簽發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》確定了我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)原則，其中“逐步覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加快建立和完善農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，建立及完善醫(yī)藥管理體制、運(yùn)行機(jī)制、醫(yī)藥投入體制、價(jià)格形成機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制”等，都是政府將在醫(yī)療保障領(lǐng)域的投入重點(diǎn)將轉(zhuǎn)移到農(nóng)村和社區(qū)的一系列措施[1]。政府在醫(yī)療保障投入的轉(zhuǎn)向,導(dǎo)致政府對(duì)綜合性醫(yī)院的財(cái)政撥款的縮減，給綜合醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行造成很大的壓力。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域在沒(méi)有國(guó)家投入補(bǔ)償?shù)那闆r下，不能以盈利為目的，不能完全按照經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的機(jī)制運(yùn)行。醫(yī)療價(jià)格與價(jià)值背離的現(xiàn)象必將存在，醫(yī)院的發(fā)展顯得步履艱難。

③“醫(yī)藥分開(kāi)”給醫(yī)院帶來(lái)更大的壓力。2008年1月，衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上作了《醫(yī)院改革實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi),醫(yī)改堅(jiān)持六原則》的報(bào)告中，提出“醫(yī)藥分開(kāi)”的實(shí)質(zhì)是改革醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，逐步取消藥品加成政策，實(shí)行藥品收支兩條線管理。切斷藥品收入與醫(yī)院之間的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。根據(jù)近年統(tǒng)計(jì)資料顯示:在我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中：藥品收入約占48% 、醫(yī)療收入約占47% ,政府財(cái)政補(bǔ)助僅有5%左右[2]。醫(yī)藥分開(kāi)的直接結(jié)果是醫(yī)院減少藥品這一部分的收入，勢(shì)必醫(yī)院總收入下降，相對(duì)結(jié)余額減少，這樣醫(yī)院的生存和發(fā)展將帶來(lái)更大的壓力。

④醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的給醫(yī)院增加了工作量，但同樣有經(jīng)濟(jì)約束力。先后實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等政策使全民醫(yī)保成為現(xiàn)實(shí)。但是，目前我國(guó)的醫(yī)保都處在“低水平、廣覆蓋”的階段，綜合醫(yī)院從醫(yī)療保險(xiǎn)中獲得的收入是有限的，定額結(jié)算、管理部門對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)用的封頂考核,增加了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。特別是疑難或重病例的醫(yī)保虧損問(wèn)題給醫(yī)院造成不少的壓力。加上定點(diǎn)醫(yī)療制度的實(shí)施,使醫(yī)保患者在醫(yī)院之間重新分布,把醫(yī)院直接推向了市場(chǎng),加劇了醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)。表面上看是服務(wù)與價(jià)格的競(jìng)爭(zhēng)。其實(shí)更是管理與經(jīng)營(yíng)理念上的競(jìng)爭(zhēng)。

⑤為解決“看病貴”的民生問(wèn)題，從2005年12月開(kāi)始，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格總體較大幅度下調(diào)。但是，社會(huì)市場(chǎng)的物價(jià)卻在逐年上漲，醫(yī)用成本隨之增加。而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與市場(chǎng)物價(jià)相背離現(xiàn)象導(dǎo)致醫(yī)院積累困難，醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的資金受限。

⑥公益性支出增多。做為非盈利性的綜合性醫(yī)院本身或從醫(yī)療的本質(zhì)來(lái)說(shuō)，公益性是其一大特征。在我國(guó)的社會(huì)救助體系、社會(huì)保障體系尚在建設(shè)且逐步完善的階段，做為以公益性為主的綜合性醫(yī)院，對(duì)一些貧困、傷殘、無(wú)名氏等特殊人群的醫(yī)療救助；為車禍、自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等等的救治開(kāi)辟綠色醫(yī)療通道的醫(yī)療費(fèi)用，政府至今尚未明確由何部門承擔(dān)，僅僅在地方財(cái)政預(yù)算有余時(shí)，才會(huì)給些許的補(bǔ)償。大多只能是醫(yī)院自行承擔(dān)。當(dāng)然，還會(huì)有部分患者惡意欠費(fèi)、逃費(fèi)的現(xiàn)象發(fā)生。綜合性醫(yī)院一般每年出現(xiàn)的欠費(fèi)少則幾十萬(wàn)元，多則數(shù)百萬(wàn)元。加重了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

⑦醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本居高。醫(yī)院本來(lái)就是一個(gè)長(zhǎng)期高成本運(yùn)營(yíng)的特殊經(jīng)濟(jì)實(shí)體。醫(yī)院的固定資產(chǎn)、流動(dòng)資產(chǎn)、無(wú)形資產(chǎn)均以大成本投入為前提。隨著市場(chǎng)物價(jià)的不斷上漲和越來(lái)越多的高新技術(shù)在臨床應(yīng)用，其投入的人力成本、醫(yī)療服務(wù)成本和管理成本逐年遞增。運(yùn)營(yíng)成本的不斷增長(zhǎng)，高投入?yún)s未必能獲得高經(jīng)濟(jì)效益現(xiàn)象很多。在一定程度上直接影響和制約了醫(yī)院的發(fā)展。

⑧醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理質(zhì)量有待提高。當(dāng)下綜合醫(yī)院不同程度地存在診療流程不盡科學(xué)高效、診療質(zhì)量有待提高。病床使用率高而病床周轉(zhuǎn)次數(shù)低、住院者平均住院日居高現(xiàn)象、醫(yī)療診查手段沒(méi)有合理的使用、藥品收入在總收入中比例過(guò)高、成本核算與控制工作不夠到位、績(jī)效管理不到位、不能充分發(fā)揮經(jīng)濟(jì)桿杠的激勵(lì)與約束作用等系列的問(wèn)題。在一定程度上影響了醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效益，制約了醫(yī)院的發(fā)展。

3是國(guó)家衛(wèi)生改革的工作內(nèi)容之一

2010 年2 月 《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確提出, 要在成本核算的基礎(chǔ)上, 合理確定醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格, 降低藥品和大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格, 加強(qiáng)醫(yī)用耗材的價(jià)格管理，醫(yī)院的成本核算，促進(jìn)有效經(jīng)營(yíng)管理是大勢(shì)所趨，在一項(xiàng)勢(shì)在必行的管理工作。

開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本核算是當(dāng)前醫(yī)療體制改革及醫(yī)院未來(lái)發(fā)展的客觀要求。在實(shí)行醫(yī)療項(xiàng)目成本核算后, 與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比,可以探索醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格機(jī)制的改革[3]。

4醫(yī)院有效經(jīng)濟(jì)管理與成本核算策略

管理經(jīng)濟(jì)的基本手段就是成本核算及有效控制。第一步是成本核算。成本核算需要一個(gè)較為完善的主體或體系，需要正確的信息，也需要有一個(gè)評(píng)估分析的指標(biāo)體系。

4.1. 醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系與管理觀念的更新

4.1.1明淅醫(yī)院會(huì)計(jì)承擔(dān)的職能 我們知道，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)是以“會(huì)計(jì)準(zhǔn)則，會(huì)計(jì)制度為主要依據(jù)，確認(rèn)、計(jì)量企業(yè)資產(chǎn)、負(fù)債、所有者權(quán)益的增減變動(dòng)，記錄收入的取得，費(fèi)用支出的發(fā)生和歸屬，以及收益的形成和分配，定期以財(cái)務(wù)報(bào)告的形式報(bào)告本企業(yè)的財(cái)務(wù)狀況、經(jīng)營(yíng)成果、現(xiàn)金流量、分析報(bào)表，評(píng)價(jià)企業(yè)的償債能力、獲利能力的等一系列信息系統(tǒng)”[4]。財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的職能涉及財(cái)務(wù)管理、成本會(huì)計(jì)兩個(gè)學(xué)科。醫(yī)院可分別設(shè)立相互聯(lián)系而相對(duì)分工的財(cái)務(wù)科與會(huì)計(jì)核算中心。財(cái)務(wù)科重點(diǎn)在于真實(shí)的記錄整個(gè)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的過(guò)程，執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度。保證數(shù)據(jù)及產(chǎn)生的各類報(bào)表的準(zhǔn)確。而會(huì)計(jì)核算中心的重點(diǎn)，是在財(cái)務(wù)職能的基礎(chǔ)之上，進(jìn)行成本核算、成本規(guī)劃、成本控制，涵蓋了成本事后核算、事中控制、事前規(guī)劃這樣一個(gè)連續(xù)完整的過(guò)程。相對(duì)的分工，有助于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理體系的內(nèi)容更系統(tǒng)化，使會(huì)計(jì)職能的全面落實(shí)得以實(shí)現(xiàn)。

4.1.2建立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度 從財(cái)務(wù)管理上講，醫(yī)院的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、成本會(huì)計(jì)、管理會(huì)計(jì)三者須由總會(huì)計(jì)師加以協(xié)調(diào)。實(shí)行總會(huì)計(jì)師負(fù)責(zé)制，建立總會(huì)計(jì)師——財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)——管理會(huì)計(jì)——成本會(huì)計(jì)——科室核算員為一體的會(huì)計(jì)管理核算體系，貫徹“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的會(huì)計(jì)管理原則[5]。服務(wù)并監(jiān)督醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理全過(guò)程，為醫(yī)院有序經(jīng)營(yíng)、健康發(fā)展起積極地推動(dòng)作用。

4.1.3 加強(qiáng)員工成本核算意識(shí)的培養(yǎng) 成本管理與核算工作不單是財(cái)務(wù)管理部門的工作,更需是多部門的管控。以及來(lái)自于一線人員的節(jié)支意識(shí)的培養(yǎng)，小到一支筆一張紙，一個(gè)棉球一塊紗布，都足以影響醫(yī)用成本的支出大小的問(wèn)題。加強(qiáng)人員節(jié)支意識(shí)培養(yǎng)，這就是一項(xiàng)成本核算的事前管控工作。

4.2 建立與完善醫(yī)院成本核算與效益性評(píng)估指標(biāo)體系

目的在于認(rèn)識(shí)過(guò)去、說(shuō)明現(xiàn)在，預(yù)測(cè)未來(lái)。常用的指標(biāo)及意義如下。

4.2.1醫(yī)療收入增長(zhǎng)率（業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)率） 以醫(yī)療收入（業(yè)務(wù)收入）報(bào)告期值與基期值對(duì)比。運(yùn)用增量函數(shù)分析法進(jìn)行分析。探討影響醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的因素及其影響的程度和方向，評(píng)價(jià)收入以及結(jié)構(gòu)的合理性與優(yōu)良性。

4.2.2人均業(yè)務(wù)收入 業(yè)務(wù)總收入/在崗總?cè)藬?shù)。它是綜合評(píng)價(jià)指數(shù)，體現(xiàn)醫(yī)院整體人均創(chuàng)收情況，說(shuō)明醫(yī)院人力資源的配置與發(fā)揮作用產(chǎn)生的效益狀況。

4.2.3每門診人均負(fù)擔(dān)、每住院人均負(fù)擔(dān) 反映地域性醫(yī)療費(fèi)用水平，評(píng)價(jià)與地域性經(jīng)濟(jì)比例是否相適應(yīng)的指標(biāo)。

4.2.4經(jīng)濟(jì)結(jié)余額 總收入減去總支出。屬于醫(yī)院營(yíng)利能力方面指標(biāo)，體現(xiàn)持續(xù)發(fā)展的經(jīng)濟(jì)能力。

4.2.5總資產(chǎn)收益率 是衡量醫(yī)院對(duì)全部資產(chǎn)有效利用程度，獲得結(jié)余的能力和效果的最有用的比率。

4.2.6醫(yī)用材料收益率 屬于醫(yī)院營(yíng)利方面的指標(biāo)參數(shù)，它體現(xiàn)了醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中醫(yī)用材料（包括衛(wèi)材料、一次性材料、液體等）所占有的收益，表明在服務(wù)成本消耗過(guò)程中低耗的程度。

4.2.7百元衛(wèi)生材料的醫(yī)療收入 在材料成本中每100元衛(wèi)生材料的支出所創(chuàng)造的醫(yī)療收入水平。

4.2.8藥品占醫(yī)藥收入比例 藥品收入在醫(yī)院醫(yī)藥總收入中所占的比重。測(cè)試醫(yī)院收入中對(duì)藥品的依賴性。在改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”中，促進(jìn)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)調(diào)整中是一個(gè)很好的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

4.2.9成本費(fèi)用收益率 是利潤(rùn)與成本費(fèi)用的比率，反映醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，每消耗1元的成本，能獲得多大的收益。

4.2.10存貨周轉(zhuǎn)率 從醫(yī)院材料收入狀況及存貨資金占有情況，評(píng)價(jià)庫(kù)存的合理性。

4.2.11資本保值增值率 是所有者權(quán)益的期未總額與期初總額的比率，醫(yī)院的償債能力和盈利能力的綜合性指標(biāo)。

4.2.12床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 是反映床位動(dòng)態(tài)利用的一個(gè)指標(biāo)，是衛(wèi)生資源的有效利用一個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)。

4.2.13出院者平均住院日 既是工作效率，又是經(jīng)濟(jì)效益很好的評(píng)價(jià)指標(biāo)。還能體現(xiàn)目前三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)功能分工協(xié)作情況。與床位周轉(zhuǎn)指標(biāo)相對(duì)應(yīng)。

4.2.14壞帳率（病人欠費(fèi)率） 指醫(yī)院無(wú)法收回的應(yīng)收款項(xiàng)。反映醫(yī)院額外的醫(yī)療負(fù)擔(dān)情況。

4.2.15管理費(fèi)用率 指完成一定的醫(yī)療收入額所需要的管理成本費(fèi)用的多少。它反映醫(yī)院管理工作的成本，屬于管理效益指標(biāo)。

以上，是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)學(xué)方面應(yīng)用統(tǒng)計(jì)常用的指標(biāo)，它們相互聯(lián)系，相互作用，較客觀地反映，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的行為、特征與以及產(chǎn)業(yè)的微觀效益。

4.3.正確處理成本管理、目標(biāo)責(zé)任制與績(jī)效獎(jiǎng)懲三者之間的關(guān)系

成本管理在對(duì)經(jīng)分析的基礎(chǔ)上，要確定管控的目標(biāo)，并且目標(biāo)要落實(shí)到責(zé)任科室，結(jié)合科室獎(jiǎng)勵(lì)金予以約束與管控。但成本的節(jié)約不能以犧牲醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)，而是通過(guò)規(guī)范工作流程，提高工作效率來(lái)降低成本，真正做到“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線．不能以低服務(wù)質(zhì)量的代價(jià)，來(lái)節(jié)約成本。在獎(jiǎng)金分配上．要充分體現(xiàn)多勞多得、兼顧公平的原則，嘗試運(yùn)用心理學(xué)、組織行為學(xué)的方法．努力在員工行為規(guī)范中引入一種內(nèi)在約束與刺激機(jī)制．使全體人員重視成本管理，增強(qiáng)效益觀念．增強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展的推動(dòng)力[6]。

4.4積極推行全成本核算工作以及財(cái)務(wù)信息化管理系統(tǒng)的應(yīng)用

有了評(píng)估指標(biāo)體系，還要一個(gè)量化度的標(biāo)準(zhǔn)并且還要求有系統(tǒng)的分析能力，這靠普通的人力來(lái)實(shí)現(xiàn)，費(fèi)工費(fèi)時(shí)?，F(xiàn)代管理手段中的信息系統(tǒng)的應(yīng)用，有人工所不能及的優(yōu)勢(shì)。應(yīng)該整合系統(tǒng)數(shù)據(jù)，構(gòu)建信息平臺(tái)。推行全成本核算系統(tǒng)應(yīng)用結(jié)合現(xiàn)有的醫(yī)院HIS 整合醫(yī)院各個(gè)系統(tǒng)的信息資源，挖掘數(shù)據(jù)應(yīng)用為管理者所用，取得管理效益，促進(jìn)醫(yī)院信息化管理的不斷完善[7]。在一些成本核算醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理信息系統(tǒng)中就有：科室核算系統(tǒng)；全成本分?jǐn)傁到y(tǒng)；成本效益分析系統(tǒng)；經(jīng)營(yíng)分析評(píng)價(jià)系統(tǒng)；項(xiàng)目成本核算系統(tǒng)；績(jī)效考核評(píng)估系統(tǒng)；內(nèi)部分配管理；病種成本核算系統(tǒng)；經(jīng)營(yíng)預(yù)測(cè)與投資決策支持系統(tǒng)等等。通過(guò)動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)的交換構(gòu)成一個(gè)較完整的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析平臺(tái)。通過(guò)結(jié)合人工與地域經(jīng)濟(jì)相近的醫(yī)院對(duì)比；同級(jí)別等級(jí)醫(yī)院對(duì)比；找共性，找差距，比對(duì)成本的合理等等的判讀，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理與成本核算的完整、準(zhǔn)確與時(shí)效性。使財(cái)務(wù)與核算的功能盡可能發(fā)揮到位。

目前我國(guó)大多綜合性都是公立醫(yī)院，其財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)或程度也根據(jù)可醫(yī)療服務(wù)價(jià)格醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的制定。制度化的資金分擔(dān)與補(bǔ)償機(jī)制是公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助，是否可從對(duì)機(jī)構(gòu)、人頭的補(bǔ)助轉(zhuǎn)到對(duì)承擔(dān)任務(wù)的補(bǔ)助，從總額補(bǔ)助轉(zhuǎn)到按項(xiàng)目補(bǔ)助，從綜合項(xiàng)目補(bǔ)助轉(zhuǎn)到按單項(xiàng)目進(jìn)行測(cè)算補(bǔ)助。這樣有利于加強(qiáng)政府補(bǔ)助與醫(yī)院服務(wù)提供數(shù)量、質(zhì)量的關(guān)聯(lián)性，強(qiáng)化補(bǔ)助的激勵(lì)導(dǎo)向。

醫(yī)院任何的經(jīng)濟(jì)行為、活動(dòng)過(guò)程以及有效的管理，首先經(jīng)濟(jì)成本核算就是切入點(diǎn)。通過(guò)成本、績(jī)效、預(yù)算、資產(chǎn)等管理系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)的收集、分析、，形成有效的醫(yī)療服務(wù)成本控制機(jī)制(8)。給決策管理者或決策管理體，提供管理的依據(jù)。

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第9篇：醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)用控制 控制機(jī)制

中圖分類號(hào):F840•684[JY]文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1007-1369(2010)2-0162-11

不斷迅速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用日益成為各國(guó)財(cái)政的沉重負(fù)擔(dān),并成為世界性難題,對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 用的控制已經(jīng)成為各國(guó)學(xué)者研究的熱點(diǎn)。各國(guó)學(xué)者從供方、需方雙方分析,紛紛提出符合本 國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制和策略。針對(duì)供方的費(fèi)用控制機(jī)制研究,國(guó)外研究的比較多。美國(guó)耶魯大學(xué) 的學(xué)者提出了按病種付費(fèi)(DRGs),激勵(lì)供方的降低成本策略[注:Hsiao W C, Dunn D.The Impact of DRG Payment on New Jersey .Inquiry,1987(24)]。Evans R.G.(l 974)指出醫(yī)生 有誘導(dǎo)需方過(guò)度需求的動(dòng)機(jī),政府應(yīng)該制定嚴(yán)格的制度來(lái)約束醫(yī)生的行為[注:Evens R G. Supllier-induced Demand: Some Empirical Evidence and Implications // Perlman ed. The Economics of Health and Medical Care, Macmillan London,1974]。我國(guó)的學(xué)者 也在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制方面做了很多貢獻(xiàn)。郭永松、胡蘇云從需方分析了提高自付比例 、實(shí)行醫(yī)療分級(jí)付費(fèi)等方面可以控制需方的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用[注:郭永松.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中 需方制約的研究.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2004(9);胡蘇云.醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng) 險(xiǎn)分析.中國(guó)衛(wèi)生資源,2000(3)]。陳永升則從供方的角度來(lái) 控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用,指出在制度上應(yīng)該創(chuàng)新、分配上應(yīng)該合理、付費(fèi)方式應(yīng)該科學(xué)[注:陳永升.醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)行為分析.新疆財(cái)經(jīng)學(xué)院學(xué)報(bào),2002(4)]。孟 慶躍、張亞?wèn)|,馬劍指出醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式對(duì)于費(fèi)用控制的重要性[注:孟慶躍.醫(yī)療保 險(xiǎn)支付方式改革對(duì)費(fèi)用控制的影響分析.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2002(9)];張亞?wèn)|, 馬劍.控制醫(yī)療費(fèi)用的主體與方式.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2003(11)。金春林、蘇紅、 林楓等對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的方式做了大量的比較,指出政府在控制醫(yī)療 保險(xiǎn)費(fèi)用方面應(yīng)該發(fā)揮重要作用[注:金春林.控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的策略重點(diǎn)應(yīng)著眼于宏觀層面.中國(guó)衛(wèi)生資源,2000(06);蘇紅.醫(yī)療費(fèi)用控制及相關(guān)問(wèn)題研究.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2005(07);林楓.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償.中國(guó)社會(huì)保障,2007(3);胡洋.政府控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的政策研究.醫(yī)學(xué)與社會(huì),2007(10)]。廖淑蓉等[注:廖淑蓉.借鑒管理式醫(yī)療突破醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制難點(diǎn).中國(guó)發(fā)展 觀察,2007(5)],吳曉峰等吳曉峰.德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革.國(guó)外醫(yī)學(xué)•衛(wèi) 生經(jīng)濟(jì)分冊(cè),2000(3),王勤等[注:王勤.新加坡的醫(yī)療保障制度.當(dāng)代亞太,2 001(3)],湯 曉莉等[注:湯曉莉.英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度的起源及幾次重大改革.中國(guó)衛(wèi)生資源,2001 ,6],郭靜、王鴻勇等[注:郭靜,王鴻勇.日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的借鑒.國(guó)外醫(yī)學(xué) 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè), 2006, 23(6)]分別對(duì)美國(guó)、德國(guó)、新加坡、英國(guó)、日本等國(guó)的醫(yī)療保 險(xiǎn) 費(fèi)用控制進(jìn)行了研究,指出這些國(guó)家的先進(jìn)做法,包括加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院、個(gè)人的控制措施,制定 健康法等。

上述文獻(xiàn)資料雖然對(duì)國(guó)外的制度有比較詳細(xì)的介紹,但是結(jié)合我國(guó)出現(xiàn)的具體問(wèn)題而有針 對(duì)性地借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的研究很少。因此,本文將運(yùn)用制度比較的方法,從我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用 控制的現(xiàn)狀及其控制機(jī)制和存在的問(wèn)題著手,結(jié)合國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的相關(guān)做法,有針對(duì) 性地學(xué)習(xí)外國(guó)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),最后得到有益的啟示和借鑒。

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的現(xiàn)狀及其控制機(jī)制

1.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的現(xiàn)狀

表1顯示了1997―2005年醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出和累計(jì)結(jié)余情況。從表1中我們可以看出, 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支均保持增長(zhǎng)的趨勢(shì),保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余亦呈遞增趨勢(shì)。但分析保險(xiǎn)基 金累計(jì)結(jié)余的原因,我們就可以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,在累計(jì)基金中,其中困難或者破產(chǎn)企業(yè)的退休員 工的一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的比例逐步增大,從而導(dǎo)致了假性結(jié)余現(xiàn)象。也就是說(shuō),困難或者 破產(chǎn)企業(yè)的退休員工可以憑一次繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用享受十年、十五年甚至更多年的醫(yī)療保 障。由此看來(lái),我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金能否在醫(yī)療需求不斷上漲的情況下依然保持收支平衡很讓 人擔(dān)憂。

2.目前我國(guó)供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制

(1)供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中,供方即醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生,是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的源頭,對(duì)供方的醫(yī)療費(fèi) 用控制機(jī)制主要通過(guò)公共管制和內(nèi)部激勵(lì)來(lái)完成。公共管制是政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取措施來(lái)保 障醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡,抑制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng),主要包括投入控制、價(jià)格控制、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 費(fèi)用的審核和監(jiān)督等;內(nèi)部激勵(lì)主要是醫(yī)保部門采取一定的方式來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高效率, 控制成本,主要通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式,比如現(xiàn)行的支付方式可以分為預(yù)付制和后付 制,主要有按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)、工資制、總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元 付費(fèi)、以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)制等。

(2)我國(guó)供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制現(xiàn)狀。1998年以后,我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制的重點(diǎn)從需方轉(zhuǎn)向了供方,并且向全面控制醫(yī)療成本深化。 具體來(lái)看,我國(guó)供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制措施主要包括:第一,國(guó)家調(diào)整了衛(wèi)生資源的配置, 加大對(duì)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入,強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源的下放;第二,先后采取了藥品降價(jià) 政策、藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策、對(duì)藥品進(jìn)行指導(dǎo)性定價(jià)等措施,抑制藥品費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng),取 得了一定的成效;第三,建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核和監(jiān)測(cè)系統(tǒng),規(guī)范和監(jiān)督其醫(yī)療行為, 如支付預(yù)留額度;最后,在供方支付方式上,我國(guó)多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采用控制費(fèi)用力度較強(qiáng)的總 額預(yù)付制或半預(yù)付制。具體來(lái)看,目前全國(guó)普遍的情況是混合使用各種支付方式,一般門診 費(fèi)用多采用按實(shí)支付,住院費(fèi)用多采用總額控制下的按住院人次定額付費(fèi),按病種付費(fèi)也占 相當(dāng)比例。

3.目前我國(guó)需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制

(1)需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制。需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制主要是通過(guò)對(duì)患者就醫(yī)進(jìn)行監(jiān)督約束和對(duì)償付方式的管理來(lái)實(shí)現(xiàn)的。 監(jiān)督約束主要是包括對(duì)治療前、治療過(guò)程中和治療結(jié)束后的監(jiān)督。在償付方式上,結(jié)合醫(yī)療 保險(xiǎn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)在各個(gè)國(guó)家都采取各種各樣費(fèi)用分擔(dān)的辦法來(lái)取代全額償付,避免醫(yī)療 資源過(guò)度使用,主要有以下幾種辦法:起付線、封頂線、按比例分擔(dān)和混合支付。

(2)我國(guó)需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制現(xiàn)狀。我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度將社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合,形成了具有中國(guó)特色的醫(yī)療保險(xiǎn) 模式。統(tǒng)籌賬戶主要是用來(lái)支付治療大病及特殊疾病的費(fèi)用;個(gè)人賬戶主要用于支付一般門 診費(fèi)用或自購(gòu)藥品費(fèi)用。同時(shí)按照當(dāng)?shù)芈毠さ钠骄べY水平規(guī)定了起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額。我 國(guó)的保險(xiǎn)模式在保障國(guó)民健康方面發(fā)揮重大作用,但是由于統(tǒng)籌制度本身具有的缺陷以及其 他方面的原因,在現(xiàn)實(shí)執(zhí)行中仍然存在一些問(wèn)題及難點(diǎn)。

我國(guó)目前醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制存在的問(wèn)題

1.我國(guó)供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制難點(diǎn)

(1)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性問(wèn)題。難點(diǎn)之一是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性問(wèn)題,即醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)屬于不完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng),醫(yī)療服務(wù)缺 乏需求彈性,具有壟斷性和價(jià)格剛性。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務(wù)具有法律性壟斷地位,且讓 醫(yī)院具有衛(wèi)生服務(wù)供給的排異特權(quán)[注:齊紅明.我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制研究.遼寧 工程技術(shù)大學(xué),2009],這就使得供方處于明顯優(yōu)勢(shì)的地位;而對(duì)患者來(lái)講 ,由于疾病的不確定性和隨機(jī)性,加上患者專業(yè)知識(shí)的缺乏,使其對(duì)醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)不 能準(zhǔn)確判斷其是否合適自己,對(duì)醫(yī)院提供的價(jià)格也沒(méi)有討價(jià)還價(jià)的能力,完全處于被動(dòng)的地 位。

難點(diǎn)之二是供方的道德風(fēng)險(xiǎn),過(guò)度誘導(dǎo)需求?，F(xiàn)有的以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制體制,使 供方的道德風(fēng)險(xiǎn)有了制度依托[注:張潤(rùn)輝.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用約束機(jī)制研究.武漢大學(xué) ,2004]。醫(yī)生既是醫(yī)療服務(wù)的提供者同時(shí)也是受益者,這一矛盾 的身份也為醫(yī)生過(guò)度引導(dǎo)患者醫(yī)療需求提供了可能。由于現(xiàn)階段我國(guó)對(duì)醫(yī)生的信譽(yù)評(píng)定和評(píng) 級(jí) 機(jī)制還不完善,醫(yī)生的權(quán)利和責(zé)任不對(duì)稱,導(dǎo)致其可以冒著聲譽(yù)受損的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)開(kāi)大處方,以 提高自身的利益。

(2)我國(guó)基層醫(yī)療資源匱乏,醫(yī)療資源分布結(jié)構(gòu)性不合理。我國(guó)基層醫(yī)療資源匱乏,醫(yī)療資源分布結(jié)構(gòu)性不合理。目前我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),包括 城鎮(zhèn)社區(qū)和廣大農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本處于癱瘓或虧損狀態(tài),設(shè)備落后、人員素質(zhì)較低, 服務(wù)態(tài)度差。而大醫(yī)院不管是在人力、物力還是財(cái)力上都處于絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)地位,人們不管大 病小病大多直接選擇去大醫(yī)院,導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療資源主要集中在大城市、大醫(yī)院,醫(yī)療費(fèi)用居 高不下。

(3)藥品費(fèi)用的實(shí)際控制問(wèn)題。在信息不對(duì)稱條件下,政府部門制定的最高限價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)比市場(chǎng)成交價(jià)要高;藥品生產(chǎn)企業(yè)鉆新 藥審批的漏洞,通過(guò)換包裝、改劑型等手段使降價(jià)藥變成高價(jià)新藥;部分降價(jià)藥由于利潤(rùn)太 低,醫(yī)生又不開(kāi)降價(jià)藥等現(xiàn)實(shí)情況導(dǎo)致企業(yè)虧損嚴(yán)重而被迫停產(chǎn),藥品被淘汰出市場(chǎng),老百 姓并沒(méi)有得到降價(jià)的好處。這些情況使得政府的藥品費(fèi)用控制政策的實(shí)施效果大打折扣。

(4)為了簡(jiǎn)單化管理而采取的定額支付方式的科學(xué)性問(wèn)題。為了簡(jiǎn)單化管理而采取的定額支付方式的科學(xué)性問(wèn)題等也是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的 難點(diǎn)。由于我國(guó)已積累起來(lái)的病種費(fèi)用數(shù)據(jù)的有限性,現(xiàn)階段制定按單病種付費(fèi)的科學(xué)而有 效的技術(shù)性支付標(biāo)準(zhǔn)比較困難[注:趙志軍.醫(yī)療保險(xiǎn)供需雙方費(fèi)用控制機(jī)制研究.山東 師范大學(xué),2009]。目前我國(guó)普遍采用了管理比較簡(jiǎn)單的總量控制下的定額 結(jié)算的結(jié)算方式。但該結(jié)算方式存在較多的問(wèn)題,例如可能會(huì)出現(xiàn)效率高、業(yè)績(jī)好的醫(yī)院得 到的收入反而比業(yè)績(jī)差的醫(yī)院要少的情況,從而使得醫(yī)院缺乏激勵(lì)來(lái)控制成本。

2.我國(guó)需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制難點(diǎn)

(1)我國(guó)個(gè)人賬戶對(duì)需方的約束作用不足。由于個(gè)人賬戶用完后符合條件的就可以開(kāi)始使用統(tǒng)籌基金,統(tǒng)賬之間的自付段較短,使得需 方希望盡快用完個(gè)人賬戶,進(jìn)入消費(fèi)統(tǒng)籌基金的范圍。個(gè)人賬戶的過(guò)度積累有可能反過(guò)來(lái)刺 激醫(yī)療消費(fèi),例如健康的年輕職工可能會(huì)為了花掉過(guò)多的個(gè)人賬戶資金而增加了不必要的醫(yī) 療消費(fèi)。個(gè)人賬戶的管理混亂,醫(yī)?？ㄗ兂少?gòu)物卡、冒名看病等現(xiàn)象不時(shí)發(fā)生。醫(yī)保機(jī)構(gòu)卻 缺乏相應(yīng)的監(jiān)督、審核機(jī)制。

(2)起付線、封頂線的設(shè)定的合理性問(wèn)題。限額設(shè)定不合理。我國(guó)起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右,由于我國(guó)個(gè) 人收入差距大,導(dǎo)致起付線對(duì)于不同的收入階層意義不同。對(duì)于收入較高的階層,起付線的 設(shè)置太低,不足以起到控制醫(yī)療費(fèi)用的作用;對(duì)于收入較低的階層,可能超過(guò)其承受能力, 難以發(fā)揮正常醫(yī)治小病的作用,導(dǎo)致小病變大病,最終增加了醫(yī)療費(fèi)用。受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平限 制,我國(guó)設(shè)計(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的封頂線也不高。

(3)需方就醫(yī)行為缺乏約束、自付比例的設(shè)計(jì)不科學(xué)。需方就醫(yī)行為缺乏約束、自付比例不合理。在我國(guó)不少地方,患者在三級(jí)甲等醫(yī)院與在低級(jí) 別的醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷的比例相差不大,導(dǎo)致患者無(wú)論是感冒發(fā)燒還是疑難雜癥都往大醫(yī)院跑, 造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用的上漲。此外,我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品自費(fèi)比率低,導(dǎo)致 有些“需方”用醫(yī)?？ㄋ⒊鏊?然后轉(zhuǎn)手賣掉。

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的啟示

1.國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的啟示

(1)美、德在解決醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)特殊性問(wèn)題方面給我國(guó)的借鑒。美、德針對(duì)供方的壟斷地位的費(fèi)用控制機(jī)制做得比較成功。美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)從一開(kāi)始就引入 市場(chǎng)機(jī)制,加強(qiáng)各個(gè)醫(yī)療主體之間的競(jìng)爭(zhēng),工作效率高和成本低的醫(yī)療服務(wù)提供者,將會(huì)被 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇,加強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制。美國(guó)還有一套對(duì)供方的監(jiān)督機(jī)制,那就是 在醫(yī)療服務(wù)提供前對(duì)醫(yī)藥服務(wù)的必須性和恰當(dāng)性進(jìn)行審核;建立了整套衡量醫(yī)療資源是否合 理使用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);設(shè)立了具有法律地位的醫(yī)生同行評(píng)議機(jī)構(gòu)PROs和監(jiān)控部門UR,一旦發(fā)現(xiàn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有誘導(dǎo)患者需求或者提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù),醫(yī)保機(jī)構(gòu)有權(quán)不向醫(yī)療服務(wù)的供方提供病 人的醫(yī)療費(fèi)用。

在德國(guó),市場(chǎng)和政府責(zé)任清晰,政府在協(xié)調(diào)各方利益和控制醫(yī)療費(fèi)用方面起到了積極的作用 。在公共管制方面,德國(guó)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督,實(shí)行門診和住院雙軌制,醫(yī)院僅提供住院 ,不開(kāi)展門診業(yè)務(wù),門診醫(yī)生僅提供醫(yī)療服務(wù),不從事藥品經(jīng)營(yíng)。醫(yī)生的薪酬由合同醫(yī)生聯(lián) 合會(huì)按支付標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)生,主要是來(lái)自保險(xiǎn)費(fèi)。

借鑒美、德的經(jīng)驗(yàn),結(jié)合我國(guó)的國(guó)情,我們可以積極引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間 的競(jìng)爭(zhēng),通過(guò)讓醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體展開(kāi)自由競(jìng)爭(zhēng)的方式,使患者獲得性價(jià)比較高的醫(yī)療服務(wù)[注:張仲男.國(guó)外醫(yī)療費(fèi)用控制經(jīng)驗(yàn)之借鑒.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志,2008,25(2):75] ;還應(yīng)盡快建立一整套對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)和制度,并運(yùn)用法律的手段強(qiáng) 制實(shí)施 ;同時(shí)通過(guò)發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)的作用,使醫(yī)生的薪酬與醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制掛鉤,以提高醫(yī)生的節(jié) 約意識(shí)。

(2)英國(guó)在合理利用基層醫(yī)療服務(wù)方面給我國(guó)的啟示。英國(guó)建立的全科醫(yī)生制度在合理利用基層醫(yī)療資源方面做得比較成功。通過(guò)合同管理 的方式,英國(guó)將全科醫(yī)生融入國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系之中,并被納入所在地區(qū)的初級(jí)醫(yī)保團(tuán)。全 科醫(yī)生決定患者能否去更高一級(jí)的醫(yī)院去就診,充當(dāng)著醫(yī)療服務(wù)“守門人”的作用。英國(guó)還 進(jìn)一步加大對(duì)基層醫(yī)療的投資力度。初級(jí)保健小組得到國(guó)家的直接撥款,并直接支配國(guó)家衛(wèi) 生服務(wù)預(yù)算的75%。為了獲得更好的成本效益,抑制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng),英國(guó)將衛(wèi)生服務(wù)重心從 臨床醫(yī)療轉(zhuǎn)向成預(yù)防保健項(xiàng)目[褚亮.當(dāng)代四大醫(yī)療保障模式改革之比較及對(duì)我國(guó)醫(yī) 改的啟示.世界經(jīng)濟(jì)情況,2009(6):50]。

英國(guó)在社區(qū)建設(shè)方面起到很好的示范作用,包括全科醫(yī)生的首診制度、加大社區(qū)投資力度等 。我國(guó)應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生初級(jí)保健服務(wù),結(jié)合我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平還不是很高的現(xiàn)狀,設(shè)計(jì)合理的國(guó) 民健康計(jì)劃,包括公共衛(wèi)生、健康知識(shí)的普及教育等,預(yù)防或遏制疾病的發(fā)生,達(dá)到加強(qiáng)國(guó) 民身體素質(zhì)、控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

(3)德國(guó)和英國(guó)的藥品費(fèi)用控制機(jī)制給我國(guó)的啟示。德國(guó)通過(guò)建立嚴(yán)格的藥品參考定價(jià)制度控制藥品費(fèi)用。參考定價(jià)的依據(jù)是參考可替代 藥品的價(jià)格,患者只有購(gòu)買低于參考定價(jià)的藥品才可以分?jǐn)偡ǘㄙM(fèi)用,否則超過(guò)的部分需完 全自費(fèi),這就刺激企業(yè)為爭(zhēng)取法定醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)而展開(kāi)價(jià)格競(jìng)爭(zhēng),降低藥品價(jià)格,結(jié)果擠壓 的藥品利潤(rùn)將讓渡給醫(yī)療保險(xiǎn)基金。德國(guó)政府還通過(guò)法律規(guī)定的手段,對(duì)所有處方藥和非處 方藥按法定額度進(jìn)行折扣;實(shí)行支付限額制度,規(guī)范醫(yī)生的處方行為,加強(qiáng)醫(yī)生和醫(yī)生聯(lián)合 會(huì)的參與費(fèi)用控制的責(zé)任。

英國(guó)采取了間接控制藥品價(jià)格的措施,即藥品利潤(rùn)控制。通過(guò)藥品價(jià)格管制計(jì)劃((P harmaceutical Price Regulation Scheme,PPR),政府對(duì)制藥企業(yè)的利潤(rùn)嚴(yán)格控制,用資 金回報(bào)率來(lái)衡量的利潤(rùn)水平的允許范圍是10%―21%。作為政府對(duì)企業(yè)的激勵(lì),允許公司通過(guò) 藥物創(chuàng)新和提高運(yùn)營(yíng)效率獲得更高的利潤(rùn)。英國(guó)這樣做的結(jié)果是可以控制藥價(jià),同時(shí)鼓勵(lì)制 藥企業(yè)研發(fā)新藥來(lái)獲取利潤(rùn),保證藥品行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展[注:Okunade A A. The Pervasiveness of Pharmaceutical Expenditure Inertiain the OECD Countries.Social Science & Medieine,20(6)]。

根據(jù)以上提到的政府規(guī)定的最高限價(jià)不符合實(shí)際的問(wèn)題,我們可以借鑒德國(guó),以可替代藥品 的價(jià)格來(lái)作為定價(jià)的依據(jù),同時(shí)運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制促進(jìn)企業(yè)價(jià)格競(jìng)爭(zhēng);通過(guò)法律手段建立合 理有效的機(jī)制來(lái)制約醫(yī)生的處方行為。學(xué)習(xí)英國(guó)通過(guò)對(duì)制藥企業(yè)的利潤(rùn)控制來(lái)控制藥價(jià),并 鼓勵(lì)研發(fā)以引導(dǎo)制藥企業(yè)的良性發(fā)展。

(4)借鑒美、德的做法,改善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度下支付方式簡(jiǎn)單化問(wèn)題。相比我國(guó)而言,國(guó)外的支付方式相對(duì)成熟。美國(guó)的支付方式主要包括:一是薪金制。主要依 據(jù)是按照醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、水平以及各方面的綜合評(píng)估來(lái)決定醫(yī)師的薪酬水平。二是按 人頭付費(fèi)(固定費(fèi)用)。每個(gè)醫(yī)生按照服務(wù)個(gè)體的多少給與固定的保費(fèi)。三是按病種預(yù)付制 (DRG),由于補(bǔ)償率是一定的,醫(yī)院如果服務(wù)效率低下,費(fèi)用超過(guò)預(yù)定的補(bǔ)償率,醫(yī)院或 醫(yī)生就要承擔(dān)多余的費(fèi)用。四是按照實(shí)際服務(wù)收費(fèi)。實(shí)際服務(wù)費(fèi)包括協(xié)議服務(wù)費(fèi)和一攬子服 務(wù)費(fèi),兩者都是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和供方在服務(wù)前協(xié)商確定的固定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),通常都低于正常的收費(fèi) 。

德國(guó)通過(guò)兩次醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的改革,支付方式由原總額預(yù)算下的項(xiàng)目付費(fèi),改革為按平 均床日付費(fèi),再到現(xiàn)行的按病種分類支付方式。此外,如上面提到的,德國(guó)積極實(shí)施支付限 額制度,合同醫(yī)生的處方金額如果超過(guò)不同比例的限額,將要承擔(dān)不同的責(zé)任和賠償金額, 使醫(yī)生大大減少了不必要的處方量。

我國(guó)目前的支付方式還比較粗放,應(yīng)結(jié)合我國(guó)現(xiàn)實(shí)不斷改革和探索科學(xué)有效的按病種付費(fèi)的 支付方式。同時(shí)向德國(guó)學(xué)習(xí),利用支付方式這個(gè)杠桿將醫(yī)生的薪酬制度與支付方式相掛鉤, 加強(qiáng)供方在控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用方面的責(zé)任。

2.國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的啟示

(1)新加坡在解決個(gè)人賬戶對(duì)需方的約束作用不足問(wèn)題方面給我國(guó)的啟示。作為亞洲新興的工業(yè)化國(guó)家新加坡,其醫(yī)療儲(chǔ)蓄制度很符合我國(guó)的國(guó)民習(xí)慣,并且在醫(yī)療保 險(xiǎn)費(fèi)用控制方面也取得了不錯(cuò)的績(jī)效,很有借鑒意義。在個(gè)人賬戶的約束機(jī)制方面,新加坡 主要做法是明確個(gè)人責(zé)任,政府鼓勵(lì)公民對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)。其個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶包括醫(yī)療、住 房、養(yǎng)老和教育基金等。個(gè)人儲(chǔ)蓄的來(lái)源主要來(lái)自個(gè)人和雇主,需方在醫(yī)療消費(fèi)時(shí)主要是自 己付費(fèi),如果個(gè)人在醫(yī)療費(fèi)用上花費(fèi)過(guò)多的資金,那么住房和教育方面的資金就少。

因此,我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)要進(jìn)一步的明確個(gè)人責(zé)任。政府設(shè)計(jì)合理的、綜合性的個(gè)人賬戶制度 ,使個(gè)人真正珍惜個(gè)人賬戶中的基金,例如可以加大個(gè)人籌資力度,統(tǒng)籌醫(yī)療、教育、住房 、養(yǎng)老等個(gè)人基金。

(2)借鑒新加坡,設(shè)定相對(duì)合理的起付線、封頂線。新加坡的起付線和封頂線設(shè)定相對(duì)比較合理。在Medisave中規(guī)定,年收入超過(guò)6000 新元的員 工需要將每月收入的6%―8%的比例儲(chǔ)存到個(gè)人賬戶中,用來(lái)支付戶主及家庭成員的住院費(fèi)用 和門診費(fèi)用。對(duì)于沒(méi)有個(gè)人賬戶的低收入者,可以通過(guò)保健基金來(lái)解決,這在很大程度上解 決了收入差距的問(wèn)題,杜絕了我國(guó)出現(xiàn)的類似于起付線的不合理問(wèn)題。對(duì)封頂線,新加坡對(duì) 大病保險(xiǎn)制定可扣額和最高補(bǔ)償額。醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)一定基數(shù)才給予支付,同時(shí)對(duì)大病保險(xiǎn)制 定比較科學(xué)的最高補(bǔ)償額,分別規(guī)定投保者一年和一生的最高補(bǔ)償額[注:張述林,程茂 金,王紅等.國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度.國(guó)外醫(yī)學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)分冊(cè).2005,22(1): 4-5]。

我國(guó)要設(shè)計(jì)合理的需方支付限額。對(duì)于起付線、封頂線要根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和 需方的收入合理的設(shè)定。同時(shí)可以規(guī)定需方固定時(shí)間段內(nèi)或一生的最高補(bǔ)償額,這在總體控 制醫(yī)療費(fèi)用方面將起到很好的作用。

(3)借鑒英、德、日,增加需方就醫(yī)行為約束,設(shè)計(jì)科學(xué)的自付比例。英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn),主要是按需分配。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全科醫(yī)生提供需 方的醫(yī)療服務(wù),并決定患者是否到更高一級(jí)的醫(yī)院去就診。同時(shí)提高需方藥品費(fèi)用自付比例 。我國(guó)可以借鑒英國(guó)的成功經(jīng)驗(yàn),建立全科醫(yī)生的“守門人”制度,在法律規(guī)則上限制國(guó)民 的就醫(yī)路徑,同時(shí)健全社區(qū)配套醫(yī)療設(shè)施建設(shè),來(lái)解決我國(guó)患者無(wú)論是大小病都往大醫(yī)院跑 的問(wèn)題;同時(shí),我國(guó)應(yīng)適當(dāng)降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷比率,來(lái)防止刷卡騙藥。

德國(guó)在不斷改革中,對(duì)患者個(gè)人的自付比例有所增加,例如提高了每日住院費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等;對(duì)一 年內(nèi)沒(méi)有就醫(yī)的參保人會(huì)返還一定數(shù)額的保險(xiǎn)費(fèi)作為需方激勵(lì)。同時(shí)還制定了國(guó)家級(jí)的健康 促進(jìn)法,以加強(qiáng)國(guó)民身體素質(zhì);日本還特別針對(duì)老年人群體,提高了老年人醫(yī)療保險(xiǎn)中的部 分自我負(fù)擔(dān)費(fèi)用[注:周綠林.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制研究.江蘇大學(xué)工商管理學(xué)院,200 8]。

學(xué)習(xí)德國(guó)和日本,我們可以適當(dāng)提高自付比例。有科學(xué)表明自付比例達(dá)到30%可以有 效避免個(gè)人道德風(fēng)險(xiǎn),我們可以結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況逐步調(diào)整比例。對(duì)于固定期限內(nèi)沒(méi)就醫(yī)的參 保者,可以給與一定的補(bǔ)償。同時(shí)制定國(guó)民健康促進(jìn)法,鼓勵(lì)國(guó)民參加健身活動(dòng)。由于在醫(yī) 療保險(xiǎn)消費(fèi)中很大一部分是老年人消費(fèi)的,因此制定合理的老年費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例對(duì)費(fèi)用控制也 很重要。