醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控考核細(xì)則精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控考核細(xì)則范文

【關(guān)鍵詞】質(zhì)量管理體系；全面質(zhì)量控制

通過全程、全員、全面的質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的各項工作達(dá)到制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化，全面提升醫(yī)院工作質(zhì)量及效率。

1完善質(zhì)量管理體系及考核組織

1.1院科兩級質(zhì)量管理組織有效運(yùn)轉(zhuǎn)成立由院長擔(dān)任主任委員，副院長擔(dān)任副主任委員，質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門及醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人、臨床大科主任及護(hù)士長等組成的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，主要負(fù)責(zé)制定、增補(bǔ)和修改質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)制度、職責(zé)規(guī)范等，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案、職能部門、后勤保障等工作實(shí)行全面質(zhì)量控制。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、不良事件、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。

1.2醫(yī)療質(zhì)7量與安全管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、放射診療質(zhì)量管理委員會等管理組織切實(shí)履行其相關(guān)職責(zé)，每季度召開會議，并落實(shí)會議精神。

1.3健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室負(fù)責(zé)對各職能部門工作質(zhì)量的監(jiān)督考核工作，各職能部門負(fù)責(zé)對本條塊全院各科室工作質(zhì)量的監(jiān)督考核工作，各科室質(zhì)控小組對本科室的各項工作質(zhì)量定期或不定期檢查、考核。從而形成醫(yī)院質(zhì)控辦、各職能部門、科室質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

2各職能部門督查本條塊工作的落實(shí)

2.1嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2.2醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部重點(diǎn)對關(guān)鍵性的核心制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

2.3醫(yī)務(wù)科完善并落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理措施，嚴(yán)格實(shí)施監(jiān)管并規(guī)范相關(guān)記錄。

2.4醫(yī)務(wù)科督查醫(yī)技科室完善標(biāo)本簽收、查對、臨床隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論、危急值報告等制度的執(zhí)行。完善影像、病理、藥事與臨床聯(lián)合討論制度并實(shí)施。

2.5醫(yī)院感染科加強(qiáng)醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

2.6臨床藥事科加強(qiáng)臨床藥事管理，強(qiáng)化合理用藥，進(jìn)一步深化開展抗菌素臨床應(yīng)用專項整治活動，藥事管理指標(biāo)達(dá)到規(guī)定要求。

2.7科教科對人才培養(yǎng)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、科研教學(xué)、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)對工作的監(jiān)督管理。

2.8質(zhì)控辦每月組織住院病人、門診病人滿意度調(diào)查一次，每季度召開綜合科、精神科病員家屬座談會各一次。

3加強(qiáng)質(zhì)量和安全的教育培訓(xùn)，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識

3.1嚴(yán)格執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，按照相關(guān)規(guī)定的依法執(zhí)業(yè)。

3.2新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)和教育：凡新進(jìn)人員兩月內(nèi)完成醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)，經(jīng)考核合格上崗，以考促訓(xùn)，效果明顯[3]。

3.3全年舉行四次全員質(zhì)量管理講座，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

3.4全年舉行兩次全員衛(wèi)生法律法規(guī)的培訓(xùn)，重點(diǎn)是新頒布的衛(wèi)生法律法規(guī)。

3.5各職能部門每月一次組織各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行本專業(yè)《臨床診斷指南》相關(guān)技術(shù)操作規(guī)程或規(guī)范強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人達(dá)標(biāo)。

3.6各科室每周舉行五次科務(wù)活動，科務(wù)活動內(nèi)容包括業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例討論、質(zhì)控小組活動、科務(wù)會議等，每次40-60分鐘，并記錄備查。

4建立完整的質(zhì)量管理監(jiān)測體系

4.1分級管理及考核

4.1.1質(zhì)控辦每月一次定期和兩次不定期檢查考核各職能部門履職及工作實(shí)效等情況，每月組織職能部門召開一次質(zhì)控工作會議，每季度組織一次多部門聯(lián)合檢查，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥事管理、病案、醫(yī)院感染管理、教學(xué)科研、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進(jìn)意見及措施。每月對各項工作質(zhì)量進(jìn)行匯總、分析，形成質(zhì)控信息通報在醫(yī)院局網(wǎng)公示[1]。

4.1.2職能部門分條塊定期（每月兩次）或不定期（每月兩次）到科室進(jìn)行相關(guān)工作質(zhì)量檢查考核，重點(diǎn)檢查醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全13項核心制度、醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)，教學(xué)科研、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等，并提出改進(jìn)意見及措施。

4.2健全質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機(jī)制

4.2.1科室質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月按時向信息科上報業(yè)務(wù)工作月報表和質(zhì)量指標(biāo)報表。

4.2.2醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、院感科、設(shè)備科、科教科、藥事管理等職能部門每月向臨床、醫(yī)技等科室下發(fā)質(zhì)量考核反饋整改表，各科室針對存在的問題提出整改措施并落實(shí)，職能部門復(fù)查整改情況并做好相關(guān)記錄，定期在科主任、護(hù)士長會上通報。

4.2.3質(zhì)控辦將平時抽查存在的問題、滿意度調(diào)查和每季度多部門聯(lián)合檢查考核結(jié)果反饋給相關(guān)職能部門，職能部門分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室反饋并督促整改，科室質(zhì)控小組根據(jù)整改建議制定整改措施并落實(shí)，上報相關(guān)職能部門。

4.3全院目標(biāo)管理綜合考核：每年進(jìn)行一次，由院領(lǐng)導(dǎo)、各職能部門對本年度各科室工作質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動紀(jì)律、安全衛(wèi)生等進(jìn)行考核、評價。

5健全和有效落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量管理獎懲制度

5.1醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會每年修訂醫(yī)院質(zhì)量管理考核方案及工作質(zhì)量考核懲扣細(xì)則，獎優(yōu)罰劣。

5.2質(zhì)量檢查考核結(jié)果與科室、個人的績效工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)院質(zhì)量單項否決。

5.3目標(biāo)管理綜合考核結(jié)果與年終獎掛鉤。

6體會

21世紀(jì)是一個推崇服務(wù)質(zhì)量的世紀(jì)[2]，醫(yī)院實(shí)施全面質(zhì)量控制與管理，改變了傳統(tǒng)的質(zhì)控理念，即所謂質(zhì)控主要針對醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院各項工作從終末質(zhì)量控制向環(huán)節(jié)質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變，增加了質(zhì)控范圍，有利于醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)發(fā)展，提高醫(yī)院綜合管理能力。

參考文獻(xiàn)

[1]蹇蔚紅.劉振波.醫(yī)院管理雜志，2006，Oct：13（7）.

第2篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控考核細(xì)則范文

關(guān)鍵詞 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 門診管理 質(zhì)控督查標(biāo)準(zhǔn)

中圖分類號：R197.32 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）06-0011-03

Practice of establishment of the quality control supervision standard of the outpatient department management of the community health service centers in Changning District of Shanghai

YE Shanlong， JIANG Xueyu， JIN Li， GU Yonggang， WU Yufen

（1.Changning Medical Association of Shanghai， Shanghai 200051， China； 2.Tongren Hospital affiliated to Jiao Tong University， Shanghai

200336， China）

ABSTRACT The outpatient department is a window of the community health service centers to the society， and the people’s requirement for the quality of the medical treatment of the outpatient department is increasing day by day. The quality management of the outpatient medical service in Changning District of Shanghai was not standardized， the original system did not adapt to the needs of the continuous reform development of the community health service centers， and it was urgent to unify and improve the management mode and methods， and implementation tools. Therefore， according to the related standards of the outpatient management quality control centre of Shanghai， Changning District Medical Association formulated “the standards of the outpatient service management and the quality control of the outpatient medical management of the community health service centers of Changning District” （trial draft）， and the test running was carried out in the outpatient departments of 10 community health service centers to strive to explore and establish the practice model of the outpatient medical quality control system of the community health service centers.

KEY WORDS community health service center； outpatient management； quality control supervision standard

改革開放以來，隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、社會的不斷進(jìn)步、生活水平的不斷提高，人民群眾對基本醫(yī)療的需求不斷增長[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)“人人享有初級衛(wèi)生保健”戰(zhàn)略目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，是以社區(qū)人群的衛(wèi)生服務(wù)需求為導(dǎo)向，綜合、經(jīng)濟(jì)、方便、可及的基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)[2]。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院一切工作的生命線，是各級各類醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)和靈魂[3]。現(xiàn)階段，醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)涵都發(fā)生了根本性的變化，但是在門診服務(wù)質(zhì)量、門診醫(yī)療質(zhì)量管理方面尚未建立規(guī)范的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，缺少統(tǒng)一的考核評價機(jī)制和評分標(biāo)準(zhǔn)。

1 目前門診醫(yī)療服務(wù)情況

長寧區(qū)現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心l0家，由于中央政策的正確引導(dǎo)和各級政府的大量投入，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的硬件和軟件都有了很大的改善。本區(qū)作為全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化建設(shè)的示范區(qū)在建立居民健康檔案、全科醫(yī)療、家庭醫(yī)生制度等領(lǐng)域有較好的制度和經(jīng)驗。但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理仍屬一個新興領(lǐng)域，門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理尚不規(guī)范，原有的制度已不適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不斷改革發(fā)展的需要，其管理模式、管理方法、實(shí)施工具急需統(tǒng)一和完善。急需制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診服務(wù)質(zhì)量和門診醫(yī)療質(zhì)量整體管理的相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。主要問題歸納為以下2點(diǎn)。

1.1 無統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診現(xiàn)有的規(guī)章制度不統(tǒng)一、制度的內(nèi)容比較單一，未和上海市門診管理質(zhì)量控制中心的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)相一致，門診質(zhì)量管理制度應(yīng)涵蓋：①門診服務(wù)管理制度（門診流程管理、患者合法權(quán)益保護(hù)、患者安全管理、就診環(huán)境管理）；②門診醫(yī)療質(zhì)量管理制度（門診醫(yī)療文書質(zhì)量、門診診斷治療質(zhì)量管理）。

1.2 無實(shí)施細(xì)則

督查標(biāo)準(zhǔn)不明確，無規(guī)范的評分評價實(shí)施細(xì)則。①未建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，考核評價時無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)可執(zhí)行、操作。②目前我區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制體系尚未完全覆蓋門診服務(wù)管理領(lǐng)域，衛(wèi)生協(xié)會、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心、區(qū)醫(yī)學(xué)會質(zhì)量控制組都有相應(yīng)的檢查標(biāo)準(zhǔn)，但未進(jìn)行有效的整合。

2 研究目標(biāo)

建立全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診規(guī)范、統(tǒng)一的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量規(guī)章制度。建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診質(zhì)量督查標(biāo)準(zhǔn)和評分體系，完善質(zhì)控督查的實(shí)施細(xì)則。探索整合有關(guān)資源，提高督查效率、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作提出有針對性、切合實(shí)際的整改意見。

3 研究對象

3.1 覆蓋范圍

長寧區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的質(zhì)控管理部門、門診辦公室、護(hù)理部及有關(guān)臨床、醫(yī)技科室。

3.2 具體內(nèi)容

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量。

3.3 研究人員組成

科研協(xié)作組主要由長寧區(qū)醫(yī)學(xué)會質(zhì)量控制管理部門、社區(qū)臨床醫(yī)療質(zhì)量控制組、區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會（以下簡稱“衛(wèi)計委”）醫(yī)管科有關(guān)專家組成。

4 研究方法

4.1 基本流程

4.1.1 人員組織

長寧區(qū)醫(yī)學(xué)會是社會組織規(guī)范化建設(shè)5A單位，具有承接政府購買服務(wù)的資質(zhì)，現(xiàn)有質(zhì)控組26個，擁有各專業(yè)質(zhì)控專家111名，具有制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量并開展質(zhì)控督查的優(yōu)勢和能力。本研究由長寧區(qū)醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)立項組織實(shí)施，聯(lián)合區(qū)衛(wèi)計委醫(yī)管科、同仁醫(yī)院質(zhì)控專家共同協(xié)作進(jìn)行。

4.1.2 前期準(zhǔn)備

學(xué)習(xí)領(lǐng)會衛(wèi)生部、市衛(wèi)計委有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能定位、法律法規(guī)和相關(guān)政策[4]。主要內(nèi)容為衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司2010年9月頒布的醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)有關(guān)規(guī)定以及上海市衛(wèi)計委醫(yī)政處頒發(fā)的各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控專家對長寧區(qū)具有代表性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行了充分的事前調(diào)研，質(zhì)控督查專家對前期調(diào)研嚴(yán)格實(shí)行隨機(jī)安排，力求避免人為因素對調(diào)研結(jié)果的影響。

4.1.3 擬定標(biāo)準(zhǔn)

參照上海市相關(guān)質(zhì)控中心對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)，擬定門診服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（門診流程管理、患者合法權(quán)益保護(hù)、患者安全管理、就診環(huán)境管理）和門診醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（門診醫(yī)療文書質(zhì)量、門診診斷治療質(zhì)量管理）[5]。在標(biāo)準(zhǔn)制定的過程中，必須保證各專業(yè)領(lǐng)域環(huán)節(jié)質(zhì)量要素的提煉，分值安排比例具體、客觀。

4.1.4 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容

①門診服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：門診部管理（依法執(zhí)業(yè)、管理職責(zé)及執(zhí)行機(jī)制、人員編制與崗位職責(zé)）；門診流程管理（門診布局和就診程序、出診信息管理、就診高峰管理、一站式服務(wù)）；患者安全管理（查對制度和身份識別、防范醫(yī)療安全不良事件、應(yīng)急管理）；預(yù)約診療服務(wù)（預(yù)約制度及流程、預(yù)約診療方式和內(nèi)容）；就診環(huán)境管理（就診環(huán)境、服務(wù)標(biāo)識、無煙門診）；門診投訴管理（投訴制度與流程、投訴分析與整改）；便民服務(wù)；健康教育；醫(yī)保服務(wù)和價格管理（醫(yī)療保險服務(wù)管理、價格公示和收費(fèi)管理）；患者合法權(quán)益（患者知情權(quán)和選擇權(quán)、患者的隱私、維護(hù)和尊重患者合法權(quán)益的培訓(xùn)）。②門診醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：門診醫(yī)師出診管理（門診科室設(shè)置與醫(yī)師配置、門診各級醫(yī)生出診制度）；門診醫(yī)療文書質(zhì)量管理（門診病歷質(zhì)量管理、門診處方質(zhì)量管理）；門診診斷質(zhì)量管理；門診治療質(zhì)量（門診注射管理、門診換藥管理）。

4.1.5 實(shí)施自查、互查和試查

2014年10月―2015年3月，對長寧區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共進(jìn)行4次督查，根據(jù)課題組制定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)第一次要求各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心質(zhì)控部組織自查，將存在問題及對標(biāo)準(zhǔn)的修改意見上報，專家組第一次修改標(biāo)準(zhǔn)。第二次組織各社區(qū)互查，根據(jù)反饋情況再次進(jìn)行修改。第三次由專家組試查，進(jìn)一步調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容和評分細(xì)則。第四次由新組建的門診管理質(zhì)控組進(jìn)行全面督查，結(jié)合質(zhì)控督查充分征求基層醫(yī)院管理人員、臨床一線醫(yī)務(wù)人員的意見、建議。通過4次不同人員、不同層次的檢查，進(jìn)一步修訂完善《長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診服務(wù)管理、門診醫(yī)療管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》（試行稿）。

4.1.6 結(jié)果分析

2015年1―3月，將10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的質(zhì)控檢查結(jié)果輸入電腦并進(jìn)行統(tǒng)計匯總，按照檢查結(jié)果中的扣分點(diǎn)進(jìn)行列表，將問題逐一列出并針對問題約談相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的質(zhì)控負(fù)責(zé)人，進(jìn)行進(jìn)一步的反饋與交流。質(zhì)控專家小組對基層醫(yī)院的質(zhì)控負(fù)責(zé)人有針對性的提出整改意見，并聽取建議和反饋，進(jìn)一步調(diào)整質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容及細(xì)節(jié)。

4.1.7 認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)

長寧區(qū)醫(yī)學(xué)會向上海市門診管理質(zhì)量控制中心提交了《長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診服務(wù)管理、門診醫(yī)療管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》（試行稿），并于2015年5月12日得到了認(rèn)可反饋。目前，該質(zhì)控督查標(biāo)準(zhǔn)已上報區(qū)衛(wèi)計委審批，從2015年下半年起成為長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診質(zhì)控督查的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。

5 特色及創(chuàng)新點(diǎn)

研究實(shí)施前，長寧區(qū)對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診醫(yī)療質(zhì)量督查是沿用綜合醫(yī)院門診的醫(yī)療質(zhì)量督查標(biāo)準(zhǔn)，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不規(guī)范，很多督查的項目和督查要求與社區(qū)實(shí)際工作有較大差距，造成了督查結(jié)果的偏差，對提出整改意見、改進(jìn)門診醫(yī)療質(zhì)量沒有促進(jìn)作用。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)保持健康、有序運(yùn)行與發(fā)展的過程中與政府、上級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)、保險機(jī)構(gòu)等其他相關(guān)部門相互協(xié)調(diào)、相互耦合、相互補(bǔ)充的動態(tài)過程中發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”功能的內(nèi)在規(guī)律與潛在作用[6]。本次研究在對長寧區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行深入、全面調(diào)研的基礎(chǔ)上，建立了全新的長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)體系[7]。改變原來的模式，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高門診醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，具有在全市范圍內(nèi)推廣借鑒的價值。

本次研究通過整合醫(yī)學(xué)會、衛(wèi)生協(xié)會、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心等資源，今后可減少對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量檢查的頻次，進(jìn)一步提高檢查質(zhì)量和效率，為形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整體規(guī)范的規(guī)章制度提供了科學(xué)的依據(jù)。規(guī)范、統(tǒng)一的門診服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)能有效規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，減少相關(guān)部門醫(yī)療不良事件的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，提升公眾的滿意度，進(jìn)一步促進(jìn)社會和諧[8]。

參考文獻(xiàn)

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第3篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控考核細(xì)則范文

一、依法執(zhí)業(yè)，職業(yè)道德教育、人力管理

1.貫徹執(zhí)行《護(hù)士條例》，規(guī)范護(hù)理職業(yè)行為。

2.加強(qiáng)職業(yè)道德教育，組織護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理安全、護(hù)理不良事件相關(guān)知識，教育護(hù)士嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范、護(hù)士職業(yè)道德，每半年進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核一次，提高服務(wù)質(zhì)量，使患者感到安全、滿意。

3.合理使用護(hù)理人力資源，科學(xué)彈性排班，完善“緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案”，做到人人知曉，通信通暢，應(yīng)對突發(fā)事件、重大搶救等情況確保護(hù)理人員及時到位。

4.落實(shí)績效考核制度，根據(jù)考評標(biāo)準(zhǔn),按照護(hù)士工作量、護(hù)理質(zhì)量等每月對各級護(hù)理人員進(jìn)行績效考評一次,并做好記錄，將考評結(jié)果與護(hù)士薪酬分配、評優(yōu)等相結(jié)合。

5.爭取增加1-2名護(hù)士。力爭做到床護(hù)比達(dá)1:0.4

二.堅持“以人為本”的服務(wù)理念、推進(jìn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動的開展

全，尤其是三查七對制度，堅決杜絕藥品問題引發(fā)的護(hù)理缺陷;加強(qiáng)執(zhí)行醫(yī)囑的環(huán)節(jié)管理，強(qiáng)化執(zhí)行醫(yī)囑的準(zhǔn)確性;進(jìn)一步完善護(hù)理安全管理措施，規(guī)范使用手腕帶、護(hù)理安全標(biāo)識。

7進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文書書寫，從細(xì)節(jié)上抓起，加強(qiáng)對每份護(hù)理文書質(zhì)控。強(qiáng)調(diào)不合格的護(hù)理文書不歸檔。

8、科室護(hù)理管理規(guī)范化，護(hù)理管理分工到個人，人人參與護(hù)理管理。建立護(hù)士工作手冊，完善崗位職責(zé)：工作制度、儀器操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案及常見疾病護(hù)理常規(guī)，作為內(nèi)科護(hù)士工作指引，以用于護(hù)理工作開展。

三、加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)

1、按護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)及護(hù)士在職繼續(xù)教育實(shí)施方案、落實(shí)各級護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和三基考核計劃(內(nèi)容包括：法律法規(guī)、規(guī)章制度、專業(yè)理論、操作技能等)落實(shí)分層次培訓(xùn)，抓好護(hù)士的“三基”及?？萍寄苡?xùn)練與考核工作，提高護(hù)士三基理論與操作水平。

2、重點(diǎn)加強(qiáng)對新入科護(hù)士、聘用護(hù)士、低年資護(hù)士的培訓(xùn)考核，同時按崗位需求舉辦專科技能的培訓(xùn)，如急救技能、導(dǎo)管護(hù)理技能、危重病人的觀察技能等，提高護(hù)士崗位技能。

3、落實(shí)護(hù)理會診和護(hù)理疑難病例討論，組織每月一次的護(hù)理查房，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、三基考試和基本操作技能訓(xùn)練和考核。

4、開展應(yīng)急救護(hù)能力培訓(xùn)，做到培訓(xùn)率及考核合格率達(dá)到100%

四、規(guī)范開展中醫(yī)護(hù)理工作

1、完善、健全、實(shí)施中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。積極開展?？茖２∽o(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的健康指導(dǎo)。

2、以《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南》為指導(dǎo)，制訂中醫(yī)知識技能培訓(xùn)計劃，抓好護(hù)士中醫(yī)“三基”培訓(xùn)，重點(diǎn)是西醫(yī)畢業(yè)護(hù)士的中醫(yī)基礎(chǔ)知識、技能培訓(xùn)，中醫(yī)文化學(xué)習(xí)，提高護(hù)士中醫(yī)理論及技能水平，為中醫(yī)特色護(hù)理服務(wù)的開展扎實(shí)基礎(chǔ)，科室組織中醫(yī)基礎(chǔ)理論和專科專病護(hù)理常規(guī)學(xué)習(xí)15技能培訓(xùn)和護(hù)理文件書寫培訓(xùn)7學(xué)時。

3、繼續(xù)推廣中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作和中醫(yī)外治法，抓好中醫(yī)特色護(hù)理服務(wù)項目的開展。

4、開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價

五、加強(qiáng)臨床護(hù)理質(zhì)量管理管理

1.建立健全科室一級質(zhì)控組織,由護(hù)士長和全科護(hù)理人員組成，制訂質(zhì)控工作方案,質(zhì)控從個人做起，認(rèn)真落實(shí)護(hù)理質(zhì)控工作。護(hù)士長定期組織質(zhì)控檢查,每半月對各項質(zhì)控指標(biāo)檢查一次,發(fā)現(xiàn)問題及時分析原因,提出整改措施,落實(shí)并檢整改查整改效果.，每月進(jìn)行一級護(hù)理質(zhì)控會議，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2.科室實(shí)行護(hù)士長責(zé)任制,護(hù)長把好病區(qū)質(zhì)量，落實(shí)每天四次查房，掌握病區(qū)動態(tài)，加強(qiáng)對危重病人的管理，護(hù)士長認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院和護(hù)理部的各項工作任務(wù)指標(biāo)護(hù)理措施,抓好各項規(guī)章制度的落實(shí),確保護(hù)理工作安全無事故.落實(shí)護(hù)理不良事件報告制度,實(shí)行無懲罰護(hù)理差錯管理.

3.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作,落實(shí)“基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范”和“常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范”。

4.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和院內(nèi)感染工作制度,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施.按醫(yī)院院內(nèi)感染工作要求認(rèn)真做好各項監(jiān)測管理工作,并記錄在手冊上.

第4篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控考核細(xì)則范文

關(guān)鍵詞：質(zhì)量管理工具 住院退費(fèi)發(fā)生率 核算員管理

中圖分類號：F231.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）10-256-03

隨著醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行精細(xì)化管理，筆者所在的山西省兒童醫(yī)院以患者滿意不滿意為落腳點(diǎn)，將住院退費(fèi)發(fā)生率納入質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作中，本著自愿參加、上下結(jié)合，實(shí)事求是、靈活多樣的原則，成立了降低住院退費(fèi)率專項質(zhì)量控制組，按照QC小組活動要求，收集整理相關(guān)資料，統(tǒng)計退費(fèi)率情況，選定重點(diǎn)科室作為主要分析對象，遵循PDCA循環(huán)規(guī)律，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法、分層法、排列圖、流程圖、調(diào)查表等統(tǒng)計方法，共同查找、分析住院退費(fèi)率升高的原因，針對癥結(jié)制定對策并實(shí)施干預(yù)措施。通過完善一系列核算員工作制度、強(qiáng)化住院患者費(fèi)用核查、優(yōu)化記費(fèi)、退費(fèi)流程、靈活溝通模式、制定OJT溝通模板并培訓(xùn)落實(shí)等措施，持續(xù)追蹤管理，有效控制住院退費(fèi)發(fā)生率。

一、查找問題原因

1.現(xiàn)狀調(diào)查。質(zhì)控組調(diào)取病區(qū)2014年9―12月退費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、統(tǒng)計分析，統(tǒng)計結(jié)果顯示：2014年9―12月全院住院患者退費(fèi)率持續(xù)上升，平均退費(fèi)率達(dá)8.34%，12月退費(fèi)率為9.20%，應(yīng)及時給予干預(yù)，進(jìn)行有效控制（見表1）。

2.通過調(diào)查表、分層分析、排列圖、頭腦風(fēng)暴等方法分析住院退費(fèi)率持續(xù)升高的癥結(jié)，制定住院退費(fèi)率目標(biāo)值。

（1）目標(biāo)選定。

首先，質(zhì)控組調(diào)取了2014年9―12月住院退費(fèi)申請單1500余張，查閱了住院管理系統(tǒng)退費(fèi)報表、退費(fèi)臺賬，統(tǒng)計涉及退費(fèi)的病區(qū)及退費(fèi)數(shù)量。

其次，根據(jù)表1，質(zhì)控組對全院20個病區(qū)科室的退費(fèi)率進(jìn)行深入的分層統(tǒng)計，統(tǒng)計結(jié)果顯示：呼吸科退費(fèi)率17.52%，新生兒內(nèi)科退費(fèi)率14.31%，退費(fèi)率遠(yuǎn)高于其他科室，且兩科退費(fèi)率占全院20個病區(qū)退費(fèi)率的31.30%（見表2）。

第三，質(zhì)控組圍繞5W1E提出問題，一致認(rèn)為：如降低呼吸科、新生兒內(nèi)科住院退費(fèi)率可有效降低全院住院患者退費(fèi)率，因此質(zhì)控組選擇上述兩科室作為控制退費(fèi)率的重點(diǎn)科室。

第四，質(zhì)控組繼續(xù)對新生兒內(nèi)科和呼吸科兩個病區(qū)退費(fèi)情況進(jìn)行原因分析，發(fā)現(xiàn)兩個科室退費(fèi)理由基本相同，于是合并統(tǒng)計并制作退費(fèi)理由分布排列圖進(jìn)行具體分析（見表3、圖1）。

根據(jù)圖表可知：因“患者自動出院”和“拒絕治療”兩個原因造成的退費(fèi)人次占總頻次的60.20%，占全院總退費(fèi)率的60.20%×31.30%=18.85%，是造成科室退費(fèi)率較高的主要癥結(jié)。

第五，質(zhì)控組運(yùn)用頭腦風(fēng)暴方式進(jìn)行深入討論，一致認(rèn)為：如解決了患者“自動出院”和“拒絕治療”兩個癥結(jié)，住院退費(fèi)率可降低到6.77%（8.34%-8.34%×18.85%=6.77%），排除不可控因素，經(jīng)過質(zhì)控改進(jìn)，住院退費(fèi)率可由8.34%降低至7.3%。討論決定：確定全院退費(fèi)率目標(biāo)值7.3%。

2.原因分析。

（1）質(zhì)控組成員再次運(yùn)用頭腦風(fēng)暴方式，對因“患者自動出院”和“拒絕治療”造成退費(fèi)的可能原因進(jìn)行具體分析，制作了原因分析關(guān)聯(lián)圖，找出7個末端因素，排除患者層面的不可控因素后，最終確定了3個末端因素，分別是：價格管理業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位、價格管理監(jiān)管不到位、核算員溝通技巧培訓(xùn)不到位（見圖2）。

（2）質(zhì)控組對照上級部門有關(guān)要求、標(biāo)準(zhǔn)，制定了要因確認(rèn)計劃表，通過查閱資料、現(xiàn)場調(diào)查、現(xiàn)場測試、數(shù)據(jù)分析等方法對要因進(jìn)行了一一確認(rèn)（見表4）。

（3）經(jīng)過查閱價格管理質(zhì)控考核及獎懲記錄、針對核算員業(yè)務(wù)知識、工作情況滿意度進(jìn)行現(xiàn)場考評、問卷調(diào)查等方式，質(zhì)控組最終確定了以下兩個要因：核算員缺乏溝通技巧、價格管理監(jiān)管不到位。

二、對策制定

質(zhì)控組成員根據(jù)要因分析結(jié)果和對策分析討論情況，確定了以下兩個對策（見表5）。

三、對策實(shí)施

1.采用OJT教學(xué)模式，提高核算員溝通能力。

（1）質(zhì)控組針對核算員工作特點(diǎn)，按照OJT溝通培訓(xùn)計劃，完成PDCA循環(huán)（見圖3）。

（2）按照OJT溝通模板對核算員進(jìn)行溝通技巧專項培訓(xùn)。

（3）針對記費(fèi)前核實(shí)醫(yī)囑執(zhí)行情況、醫(yī)囑未執(zhí)行及時告知完善方面制定了PDPC圖，保證溝通有效，準(zhǔn)確記費(fèi)（見圖4）。

（4）對策實(shí)施后，質(zhì)控組成員針對核算員與醫(yī)護(hù)間的溝通情況再次進(jìn)行了問卷調(diào)查，共調(diào)查醫(yī)護(hù)人員60人。調(diào)查結(jié)果顯示：對策實(shí)施后醫(yī)護(hù)人員對核算人員的溝通能力的滿意度評價≥90%（見表6）。

2.修訂價格管理考核制度，加大考核力度。

（1）修訂價格管理考核細(xì)則，將有效措施標(biāo)準(zhǔn)化并加大考核力度。

（2）完善記費(fèi)流程，將流程執(zhí)行情況納入考核指標(biāo)，完善后的新流程強(qiáng)調(diào)了醫(yī)囑執(zhí)行情況的核實(shí)和按時點(diǎn)記費(fèi)，在溝通無遺漏基礎(chǔ)上準(zhǔn)確記費(fèi)（見圖5）。

3.現(xiàn)場督導(dǎo)制度執(zhí)行情況，控制流程執(zhí)行中的關(guān)鍵點(diǎn)。

4.質(zhì)控組按照修訂后的價格管理考核制度定期進(jìn)行價格管理質(zhì)控考核，并對考核進(jìn)行獎懲。由表7可知：價格管理質(zhì)控考核完成率達(dá)100%，質(zhì)控考核獎懲率為100%。

四、成效對比

1.管理前后對比。

（1）全院情況對比。2015年7月1日所有對策全部完成，質(zhì)控組對2015年4―6月全院住院退費(fèi)率進(jìn)行了統(tǒng)計分析（見表8）。

（2）目標(biāo)科室情況對比。質(zhì)控組成員又對新生兒內(nèi)科和呼吸內(nèi)科因“患者自動出院”和“患者拒絕治療”導(dǎo)致的退費(fèi)情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果見表9。

由表9可知：兩個科室因患者“自動出院”和“拒絕治療”導(dǎo)致的退費(fèi)率大幅度下降，由主要原因變?yōu)榇我颉?/p>

五、結(jié)論

1.質(zhì)控組對2014年9月至2015年9月住院退費(fèi)率進(jìn)行了統(tǒng)計分析，對策實(shí)施后住院患者退費(fèi)率穩(wěn)定在7.0%左右，質(zhì)控效果明顯。

2.質(zhì)控組對病區(qū)核算員的工作情況進(jìn)行跟蹤檢查，發(fā)現(xiàn)通過此次活動，核算員整體溝通能力、執(zhí)行能力、工作質(zhì)量等各方面均有明顯提高。

3.通過此次活動，質(zhì)控組成員協(xié)作精神得到進(jìn)一步加強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力也均有不同程度的提高。

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[3] 中國質(zhì)量協(xié)會質(zhì)量管理小組基礎(chǔ)知識.北京：中國計量出版社，2010：22，42

（作者單位：山西省兒童醫(yī)院 山西太原 030013）

第5篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控考核細(xì)則范文

1、在舉辦醫(yī)院社康部、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部和防保科的指導(dǎo)下，社康中心根據(jù)實(shí)際情況設(shè)立包括全科、?？啤⒆o(hù)理、藥房、醫(yī)技及計劃免疫等專業(yè)小組。每專業(yè)小組設(shè)立組長，并制定落實(shí)崗位責(zé)任制；制定各組及各班（崗）崗位職責(zé)。社康中心主任應(yīng)對本部門員工定期進(jìn)行崗位職責(zé)考核。

2、負(fù)責(zé)成立本社康中心醫(yī)療質(zhì)量控制小組,主任擔(dān)任組長；成員為各專業(yè)小組組長，不斷加強(qiáng)社康中心醫(yī)療質(zhì)量管理。質(zhì)控小組每月就本社康中心醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全進(jìn)行自查，質(zhì)控考核結(jié)果與工作人員的績效工資掛鉤。

3、社康中心的主任，應(yīng)每月召開一次各專業(yè)小組工作會議，針對各專業(yè)小組提出的醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問題，進(jìn)行討論和制定改進(jìn)措施。

4、社康中心主任應(yīng)每月統(tǒng)計中心各項工作的工作量；制定本中心二級績效工資分配方案并對工作人員的每月的績效工資按照工作量進(jìn)行二次績效分配；對社康中心各項業(yè)務(wù)工作做好質(zhì)量控制。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)（主要包括《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《處方管理辦法》、《廣東省病歷書寫規(guī)范》、《深圳市基本醫(yī)療制度》、《深圳市常見疾病診療規(guī)范》、《深圳市醫(yī)保管理辦法》以及舉辦醫(yī)院的各項醫(yī)療管理制度等）的學(xué)習(xí)和掌握。對相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及規(guī)章制度的主要內(nèi)容要求熟練掌握，并定期進(jìn)行考核；確保相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度的有效執(zhí)行，做到依法行醫(yī)。

2、社康中心應(yīng)貫徹執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的科目提供診療服務(wù)，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)；及時督促協(xié)助社康中心醫(yī)務(wù)人員辦理執(zhí)業(yè)注冊，避免非法行醫(yī)。

3、社康中心應(yīng)根據(jù)國家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，及時核對調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)價格；社康中心主任應(yīng)直接管理物價，確保社康中心醫(yī)療收費(fèi)價格不高于舉辦醫(yī)院。杜絕亂收費(fèi)。

4、建立社康中心電話回訪制度，要求醫(yī)務(wù)人員對門診患者進(jìn)行電話回訪并做好記錄；社康中心主任要定期抽查回訪執(zhí)行情況。

（三）服務(wù)流程管理

1、制定適合本社康中心的醫(yī)療工作流程，包括全科及專科醫(yī)療，護(hù)理、藥房及收費(fèi)掛號等流程；并根據(jù)實(shí)際工作情況不斷調(diào)整優(yōu)化服務(wù)流程；社康中心醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照工作流程執(zhí)行。

2、建立社康中心醫(yī)療安全應(yīng)急處理預(yù)案（應(yīng)包括公共衛(wèi)生事件、停電和火災(zāi)等突發(fā)事件等）并定期進(jìn)行演練，確保社康中心對突發(fā)事件的有效應(yīng)對；并將預(yù)案落實(shí)執(zhí)行情況作為社康中心醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量控制的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行定期檢查，充分做到防患于未然。

（四）醫(yī)療缺陷和糾紛管理

1、根據(jù)臨床醫(yī)療、護(hù)理缺陷評定標(biāo)準(zhǔn)，建立社康中心醫(yī)療差錯登記本，并定期組織討論。

2、對重大差錯、糾紛應(yīng)立即上報醫(yī)院社康部及其他有關(guān)部門。

3、制定社康中心的獎懲制度，并貫徹執(zhí)行。

4、發(fā)生醫(yī)療糾紛，應(yīng)注意妥善保存相關(guān)醫(yī)療客觀資料，包括病歷、處方、處置單、診療過程涉及的藥物、安瓿、器械等各種醫(yī)療文書和醫(yī)療用物。

（五）員工和公共關(guān)系管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行社康中心工作人員崗前及崗位培訓(xùn)制度。要求新進(jìn)社康中心人員熟練掌握內(nèi)、外、兒、婦科常見急證的處理、院前急救技術(shù)、外科常用操作及急救設(shè)備的運(yùn)用等基本技能，并進(jìn)行理論及實(shí)際操作考核，考核合格后方可上崗；在崗工作人員應(yīng)定期進(jìn)行急救技術(shù)的演練及考核，考核成績與工作人員的績效工資獎金掛鉤。在崗工作人員每年需到舉辦醫(yī)院參加臨床繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)15-30天。

2、社康中心主任應(yīng)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平狀況及業(yè)務(wù)特點(diǎn)合理搭配排班。

第6篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控考核細(xì)則范文

河南省洛陽正骨醫(yī)院河南省骨科醫(yī)院物業(yè)中心，河南洛陽 471002

[摘要] 目的 加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療廢物科學(xué)有效管理。方法應(yīng)用PDCA循環(huán)法發(fā)現(xiàn)問題、制定策略、科學(xué)實(shí)施、有效監(jiān)督，并建立健全各項符合國家法律法規(guī)的制度。結(jié)果提高了醫(yī)院醫(yī)療廢物管理水平，使醫(yī)療廢物分類合格率、收納合格率、扎口率、丟失率等各項考核指標(biāo)均達(dá)到了醫(yī)療廢物管理的標(biāo)準(zhǔn)和要求。結(jié)論應(yīng)用PDCA循環(huán)法進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)療廢物管理科學(xué)有效。

[

關(guān)鍵詞 ] PDCA循環(huán)法； 醫(yī)療廢物；后勤

[中圖分類號]R19　[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A　[文章編號] 1672-5654（2015）01（b）-0091-02

醫(yī)療廢物不同于普通生活垃圾，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。醫(yī)療廢物管理是醫(yī)院后勤管理及控感管理的重要組成部分，如何對醫(yī)療廢物進(jìn)行科學(xué)有效的管理在保護(hù)環(huán)境，預(yù)防疾病傳播，保障人體健康等方面意義重大。PDCA 循環(huán)法由美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出，是一套廣泛用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)體系，即通過遵循P（plan 計劃）、D(do 實(shí)施)、C(check 檢查)、A(action 總結(jié))的一套工作程序[1]。河南省洛陽正骨醫(yī)院是一家大型骨傷科專科醫(yī)院，自該院2010年首次通過JCI（國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會)認(rèn)證以來，PDCA法被引進(jìn)入該院質(zhì)量管理中，并在很多方面廣泛應(yīng)用，自2013年9月份開始該院采用PDCA法進(jìn)行醫(yī)療廢物管理，實(shí)施一年，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1計劃節(jié)段

1.1.1調(diào)查存在的問題及原因分析①醫(yī)療廢物分類不清，如一次性口罩、帽子、鞋套等被當(dāng)做生活垃圾處理，換藥后帶血的一次性金屬鑷子未放入利器盒內(nèi)，該現(xiàn)象比較普遍，在30個病區(qū)、手術(shù)室、化驗室、影像中心、病理室調(diào)查，分類合格率僅為72%，分析其原因為部分醫(yī)務(wù)人員對《醫(yī)療廢物分類目錄》了解不清，對醫(yī)療廢物危害認(rèn)識不清；②收納不合格，主要表現(xiàn)為利器盒收納過滿，有11個病區(qū)利器盒滿負(fù)荷，占36.7%，極易造成利器散落及職業(yè)暴露，分析其原因為科室過于考慮運(yùn)行成本，加之醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)意識淡薄，缺乏必要的培訓(xùn)；③醫(yī)療垃圾扎扣率低，僅為67%，搬運(yùn)過程產(chǎn)生醫(yī)療垃圾散落，污染病區(qū)及醫(yī)院環(huán)境，分析原因為物業(yè)垃圾收集員多為臨時聘請或外包公司員工，流動性大，缺乏必要的知識和培訓(xùn)；④醫(yī)療垃圾遺漏丟失被當(dāng)成生活垃圾處理，發(fā)生率為1.2%，分析原因為垃圾封口后，無明確身份信息，在交接過程中核對不認(rèn)真，無法追根溯源，外包保潔人員對醫(yī)療垃圾認(rèn)識不足，對丟失的醫(yī)療垃圾按生活垃圾處理。

1.1.2制定管理目標(biāo)①針對醫(yī)療廢物管理中存在的問題及原因分析，制定切實(shí)可行的管理細(xì)則及措施，并落實(shí)到科室，形成系統(tǒng)管理模式，納入整個醫(yī)院的后勤及控感質(zhì)量控制管理之中；②建立科學(xué)有效的工作流程和管理制度，以制度管理，增加管理的長效性及可持續(xù)性；③使醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療廢物處置的重要性的知曉率達(dá)到100%，醫(yī)療廢物分類合格率＞98%,收納合格率＞98%，扎口率達(dá)到100%，丟失率降為0，有效的預(yù)防醫(yī)療廢物對環(huán)境和人體造成的危害。

1.2實(shí)施階段

1.2.1實(shí)施有效質(zhì)控管理在后勤質(zhì)量控制委員會中專門成立醫(yī)療廢物處理質(zhì)控小組，由后勤院長直接負(fù)責(zé)，物業(yè)公司、控感辦、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部具體負(fù)責(zé)，各病區(qū)、手術(shù)室、檢查化驗室等部門制定專人負(fù)責(zé)形成系統(tǒng)的階梯式管理模式，具體到人，分工明確，相互監(jiān)督，相互制約，把醫(yī)療廢物管理質(zhì)量控制與醫(yī)療質(zhì)量控制同等對待。

1.2.2制定醫(yī)療廢物管理制度、標(biāo)準(zhǔn)及方案依據(jù)2003年衛(wèi)生部頒布的《中華人民共和國國務(wù)院醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》以及2013年《國家衛(wèi)生計生委進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理工作的通知》[2-4]，制定《醫(yī)療廢物交接制度》、《醫(yī)療廢物分類細(xì)則》、《醫(yī)療廢物包裝運(yùn)輸標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療廢物收集人員職責(zé)》、《醫(yī)院污水管理方案》、《醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理方案》、《醫(yī)療廢物流失、泄露事故緊急處理預(yù)案》、《醫(yī)院保潔人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度》等一套嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療廢物管理制度，每項制度、標(biāo)準(zhǔn)及方案均下發(fā)至相關(guān)人員，熟練掌握并進(jìn)行考核。

1.2.3落實(shí)首先是人員培訓(xùn)，采用學(xué)習(xí)班培訓(xùn)、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、醫(yī)療廢物合理處置宣傳欄等方式進(jìn)行定期培訓(xùn)，新進(jìn)人員專場培訓(xùn)，使人人知曉“醫(yī)療廢物有效處置重要性”，要求醫(yī)護(hù)人員以及與醫(yī)療廢物接觸的保潔人員牢固掌握醫(yī)療廢物管理相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院制定的各項制度、標(biāo)準(zhǔn)、方案等。醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任對就診患者及陪護(hù)進(jìn)行醫(yī)療廢物合理處置知識的宣教及指導(dǎo)。對外聘醫(yī)療廢物收集人員進(jìn)行自我保護(hù)知識及環(huán)境保護(hù)知識培訓(xùn)，尤其要熟練掌握《醫(yī)療廢物包裝運(yùn)輸標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療廢物流失、泄露事故緊急處理預(yù)案》、《醫(yī)院保潔人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度》，為其配備必要的防護(hù)設(shè)備，并定期體檢。然后是具體細(xì)則的實(shí)施，醫(yī)護(hù)人員在工作過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物分類細(xì)則進(jìn)行分類》，該院在各病區(qū)固定區(qū)域設(shè)有分類垃圾桶，分別標(biāo)示感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥理性廢物、化學(xué)性廢物等?？剖裔t(yī)療廢物監(jiān)管負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)監(jiān)督，并及時按收納標(biāo)準(zhǔn)對垃圾桶進(jìn)行封口，同時在每個垃圾袋或利器盒上貼條形編碼進(jìn)行身份識別。醫(yī)療廢物收集人員在科室運(yùn)輸醫(yī)療廢物前，認(rèn)真檢查包裝封口、標(biāo)示、標(biāo)簽是否符合要求，不符合要求的要重新包裝，然后掃描條形碼進(jìn)行核對，并與科室負(fù)責(zé)人員進(jìn)行書面交接后將醫(yī)療廢物運(yùn)輸至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存庫房。市醫(yī)療廢物處置中心人員在將醫(yī)療廢物運(yùn)出醫(yī)院時，同樣掃描條形碼核對種類、數(shù)量等信息，并與醫(yī)院醫(yī)療廢物管理人員進(jìn)行交接登記，登記信息存檔保管。

1.3檢查及總結(jié)節(jié)段

由醫(yī)療廢物處理質(zhì)控小組抽調(diào)人員，每天對醫(yī)療廢物的分類、收集、運(yùn)輸進(jìn)行檢查，逐條落實(shí)，責(zé)任明確到人，并將檢查中存在的問題反饋給個科室，如發(fā)現(xiàn)長期存在或普遍存在的問題則上報醫(yī)療廢物處理質(zhì)控組長，組織小組會議，進(jìn)行討論，查找根本原因、制定實(shí)施策略、落實(shí)實(shí)施細(xì)則、再檢查總結(jié)進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)，使醫(yī)院醫(yī)療廢物管理持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療廢物管理的標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量。

2結(jié)果

應(yīng)用PDCA循環(huán)法進(jìn)行醫(yī)療廢物管理，建立健全了該院醫(yī)療廢物處置相關(guān)的各項制度并落實(shí)，做到了醫(yī)療廢物的嚴(yán)格分類、標(biāo)準(zhǔn)包裝、交接登記記錄完整，達(dá)到了最初制定的醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療廢物處置的重要性的知曉率達(dá)到100%，醫(yī)療廢物分類合格率＞98%,收納合格率＞98%，扎口率達(dá)到100%，丟失率降為0的目標(biāo)（圖1），達(dá)到了國務(wù)院《中華人民共和國國務(wù)院醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的各項標(biāo)準(zhǔn)，順利通過了2014年的JCI復(fù)認(rèn)證，國外專家對我院的醫(yī)療廢物管理給予高度評價。

3 結(jié)論

醫(yī)療廢物管理牽扯醫(yī)療、護(hù)理、后勤、控感、保潔等多個學(xué)科，牽涉人員眾多，人員素質(zhì)參差不齊，是醫(yī)院管理的難點(diǎn)，而醫(yī)療廢物因其具備感染能力的特殊性，又是醫(yī)院管理的重點(diǎn)，采用PDCA方法反復(fù)循環(huán)最終建立、健全、完善具體的標(biāo)準(zhǔn)、制度及工作流程，有效的解決了學(xué)科交叉、人員素質(zhì)不齊等難點(diǎn)，使醫(yī)療廢物管理更加科學(xué)有效。

[

參考文獻(xiàn)]

[1]曹國秀.采用PDCA 循環(huán)法規(guī)范門診醫(yī)療廢物的管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(4):752-753.

[2]中華人民共和國國務(wù)院.醫(yī)療廢物管理條例[S].北京:中華人民共和國國務(wù)院,2003：6-7.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法[S].北京:中華人民共和國衛(wèi)生部,2003：10-11.

第7篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控考核細(xì)則范文

一、年醫(yī)政工作簡要回顧

（一）醫(yī)院管理年活動不斷深入。我市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)以醫(yī)院管理年活動為抓手，在落實(shí)制度規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量控制監(jiān)管、病歷和處方質(zhì)量管理、“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練、改善醫(yī)療服務(wù)等方面取得新進(jìn)展，一批先進(jìn)醫(yī)務(wù)工作者獲得國家、省、市級表彰。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理不斷加強(qiáng)。全市二級綜合醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量有所提高。市人民醫(yī)院強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員基本功訓(xùn)練，在全省急救技能大賽上取得團(tuán)體第二名的好成績。

（三）依法執(zhí)業(yè)意識不斷強(qiáng)化。多數(shù)被督查醫(yī)院能夠做到依法執(zhí)業(yè)、依法治院，違規(guī)執(zhí)業(yè)現(xiàn)象逐年減少，醫(yī)療廣告整治取得階段成效。

（四）控制醫(yī)藥費(fèi)用增長初見成效。試點(diǎn)醫(yī)院單病種限價減收患者費(fèi)用30.16萬元。藥品收入占業(yè)務(wù)總收入比例控制在47.29%。

（五）無償獻(xiàn)血獲得國家級表彰。榮獲“全國無償獻(xiàn)血先進(jìn)城市”稱號。

（六）出色完成多項醫(yī)政工作任務(wù)。2659人的醫(yī)師資格1次面試2次筆試，2012例“彭年光明行動”篩查及手術(shù)任務(wù)，征兵體檢任務(wù)，組建5個醫(yī)學(xué)會專業(yè)委員會等。

由于諸多方面的原因，我市醫(yī)政工作存在不少問題和薄弱環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是醫(yī)政管理水平和管理能力較弱，管理的系統(tǒng)性和連續(xù)性較差；二是醫(yī)院整體水平有待進(jìn)一步提高，區(qū)域醫(yī)療中心尚未形成；三是個別醫(yī)院對醫(yī)院管理年重視程度不夠，管理力度不足；四是部分醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)較多，醫(yī)療糾紛時有發(fā)生等。

二、年醫(yī)政工作的思路

年，醫(yī)政工作要緊緊圍繞全市衛(wèi)生工作任務(wù)目標(biāo)，以加強(qiáng)醫(yī)院管理、強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)、保障醫(yī)療安全為重點(diǎn)，進(jìn)一步深化醫(yī)院管理年活動，推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，努力做到醫(yī)療設(shè)施改善、服務(wù)質(zhì)量提高、尋醫(yī)就診方便、看病費(fèi)用下降，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（一）鞏固醫(yī)院管理年活動成果，開展醫(yī)院綜合評價，爭創(chuàng)“等級醫(yī)院”。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中衛(wèi)生系統(tǒng)80％以上的資源，也集中衛(wèi)生系統(tǒng)的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)和難點(diǎn)問題。地位舉足輕重，行動關(guān)乎大局。在醫(yī)改方案即將出臺的大背景下，在“補(bǔ)需方”還是“補(bǔ)供方”爭論不休酣戰(zhàn)膠著之際，繼續(xù)開展醫(yī)院管理年活動的重要意義和良苦用心應(yīng)該深刻體會和著重把握。

一要把深化醫(yī)院管理年活動延伸到醫(yī)院評價和等級醫(yī)院創(chuàng)建上來。依據(jù)衛(wèi)生部年印發(fā)的《醫(yī)院管理評價指南（試行）》，省廳年制定了《安徽省三級（二級）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)評審細(xì)則(試行)》，分為醫(yī)院管理、臨床、護(hù)理、感染、醫(yī)技5部分，共1000分。我們將根據(jù)衛(wèi)生部和省廳部署，組織開展醫(yī)院評價工作。市人民醫(yī)院要帶頭做好三級醫(yī)院申報準(zhǔn)備工作，蒙城一院、二院要啟動二級醫(yī)院創(chuàng)建活動。把管理年成果通過達(dá)標(biāo)上等體現(xiàn)出來，建立健全醫(yī)院的外部評價體系。

二要把醫(yī)院管理年中采取的措施和工作經(jīng)驗，轉(zhuǎn)化為管理制度。健全完善醫(yī)院管理質(zhì)控體系，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。衛(wèi)生部醫(yī)政司正在對修訂的《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》征求意見，新增編的工作制度59項，新增人員崗位職責(zé)64項，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以結(jié)合實(shí)際參用。通過制度化來探索醫(yī)院管理的長效機(jī)制，最終形成醫(yī)院內(nèi)部的管理制度體系。

三要總結(jié)醫(yī)院管理年連續(xù)三年開展的工作經(jīng)驗，發(fā)掘先進(jìn)典型，弘揚(yáng)主旋律，加大宣傳力度，評選表彰一批先進(jìn)單位和先進(jìn)個人，把醫(yī)院管理年的最新成果介紹出去，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高人民群眾的滿意度，恢復(fù)、重樹衛(wèi)生行業(yè)的良好形象。外部評價體系、內(nèi)部管理體系、樹立醫(yī)院形象，做到這三條，我認(rèn)為基本達(dá)到了醫(yī)院管理年的初衷和目的。

（二）持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，開展“三基”訓(xùn)練年活動，打造“放心醫(yī)院”。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療安全的前提和基礎(chǔ)，沒有穩(wěn)定的質(zhì)量控制，醫(yī)療安全將是一句空話。前幾年醫(yī)療事故鑒定結(jié)果和處理醫(yī)療糾紛的情況看，醫(yī)療安全隱患不容小視。我們要千方百計采取措施，從基層抓起，從基本抓起，從基礎(chǔ)抓起，提高質(zhì)量，降低風(fēng)險隱患，切實(shí)保證患者健康和生命權(quán)益。

一是抓基礎(chǔ)。兩層：基本、基層。開展“三基”訓(xùn)練年活動，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把“三基三嚴(yán)”的訓(xùn)練作為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的重要基礎(chǔ)，要制訂計劃，創(chuàng)新方式，注重實(shí)效，從嚴(yán)考核。堅持“干什么練什么，缺什么補(bǔ)什么”的原則，按照“全員參與，強(qiáng)化基礎(chǔ)，注重實(shí)效”的要求，以“三基三嚴(yán)”為重點(diǎn)，在全市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)大力掀起強(qiáng)基礎(chǔ)、練技術(shù)、抓服務(wù)的崗位練兵熱潮，切實(shí)增強(qiáng)全市醫(yī)務(wù)人員履行崗位職責(zé)的能力。年市醫(yī)學(xué)會受理鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故的病例中，41.2％發(fā)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。各縣、區(qū)衛(wèi)生局對一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的質(zhì)量管理作為工作重點(diǎn)。

二是抓網(wǎng)絡(luò)。兩層：院內(nèi)、院外。院內(nèi)健全三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，做到全員參與，層層有人抓、有人管；院外要發(fā)揮市級質(zhì)控中心的作用，在加強(qiáng)病歷、院感、護(hù)理質(zhì)控中心工作的基礎(chǔ)上，根據(jù)質(zhì)量管理需要，逐步建立其他重點(diǎn)專業(yè)部門的質(zhì)控中心。

三是抓規(guī)范。兩層：機(jī)構(gòu)、科室。省廳提出今后五年建設(shè)縣級標(biāo)準(zhǔn)化、鄉(xiāng)鎮(zhèn)規(guī)范化、村級合格化的基本醫(yī)療體系，也就是對機(jī)構(gòu)的規(guī)范化目標(biāo)要求。我市從年開始開展規(guī)范化衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室建設(shè)，今年要結(jié)合民生工程繼續(xù)推進(jìn)。年開始我局安排開展了規(guī)范化產(chǎn)科、規(guī)范化消毒供應(yīng)室建設(shè)，對于關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵科室，今后都要逐步開展規(guī)范化建設(shè)。

四是抓督查。兩層：內(nèi)部、外部。醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理要經(jīng)?；?、動真格的，提倡與醫(yī)務(wù)人員收入掛鉤；市、縣區(qū)衛(wèi)生局按照分級管理、屬地管理要求，年內(nèi)也要組織專家進(jìn)行1次以上綜合質(zhì)量督查，3-4次以上專項督查。逐步做到督查結(jié)果與醫(yī)院評價、校驗掛鉤。

（三）嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)管理，建設(shè)“法治醫(yī)院”。

醫(yī)政管理的重要內(nèi)容是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)療技術(shù)等服務(wù)要素的準(zhǔn)入控制和執(zhí)業(yè)管理。個別縣、區(qū)衛(wèi)生局在機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入方面隨意性較大，不按規(guī)定上報市局備案。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意聘用人員，不變更注冊，不報主管部門審查備案。

一是機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入管理方面。各縣區(qū)要嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、嚴(yán)格按照設(shè)置規(guī)劃、嚴(yán)格按照基本標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照先設(shè)置、后登記、再備案的程序?qū)徟t(yī)療機(jī)構(gòu)。健全準(zhǔn)入項目及評審標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范行政審批管理，完善準(zhǔn)入信息數(shù)據(jù)管理，強(qiáng)化準(zhǔn)入信息社會公示，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)要素準(zhǔn)入管理更加科學(xué)、規(guī)范。既要規(guī)范審批，更要從嚴(yán)管理，不能只批不管。貫徹衛(wèi)生部將出臺的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗管理辦法》，推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理制度和檢驗動態(tài)考評制度，對周期內(nèi)不良執(zhí)業(yè)行為累積記分超過規(guī)定分值的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予暫緩校驗，直至注銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。下半年組織開展全市醫(yī)療依法執(zhí)業(yè)專項督查，重點(diǎn)督查醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批許可程序和醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)狀況。

二是人員準(zhǔn)入管理方面，在做好醫(yī)師資格考試的同時，抓兩個重點(diǎn)：醫(yī)師定期考核、貫徹《護(hù)士條例》。

按照省廳和市局安排，我市首次醫(yī)師定期考核已經(jīng)確定了考核機(jī)構(gòu)，制定了考核方案，正在陸續(xù)展開。醫(yī)師執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)必須及時通知醫(yī)師按時參加考核，同時提交相關(guān)材料；考核機(jī)構(gòu)要責(zé)任到人，精心安排，保證考核按計劃順利進(jìn)行；各縣區(qū)衛(wèi)生局要對考核過程實(shí)施監(jiān)督，確?？己斯ぷ骺陀^、公平、公正、公開。

《護(hù)士條例》將于年5月12日起施行，要結(jié)合護(hù)士節(jié)活動大力宣傳貫徹《條例》，要通過貫徹條例，充分保障護(hù)士的合法權(quán)益，規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為，提高護(hù)理質(zhì)量?！稐l例》規(guī)定，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備護(hù)士的數(shù)量不得低于衛(wèi)生部規(guī)定的護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)；我市年調(diào)查，106所醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際使用病床3531張，編制護(hù)士僅1190名，醫(yī)護(hù)比例為1：0.79，床位與編制護(hù)士比1：0.21。

三是執(zhí)業(yè)行為管理方面。有兩項重點(diǎn)：

重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)療廣告監(jiān)督管理，加大監(jiān)測查處力度，各縣區(qū)要每季度上報監(jiān)測情況。嚴(yán)厲打擊未經(jīng)審批擅自醫(yī)療廣告的違法違規(guī)行為。醫(yī)療廣告是展示醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為的一扇窗口，可以說，非法醫(yī)療廣告背后往往連著非法執(zhí)業(yè)行為。要善于做合法醫(yī)療廣告，不如把幾十萬的廣告費(fèi)用，讓利群眾，換取“口碑”。

重點(diǎn)加強(qiáng)藥事管理，貫徹落實(shí)新《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評工作和臨床抗生素合理用藥評價。做好品、精神類藥品管理使用和培訓(xùn)考核工作，完成品使用單位校驗換證工作。

（四）優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”。

近年來醫(yī)療糾紛引發(fā)擾亂醫(yī)療秩序、傷害醫(yī)務(wù)人員的事件呈上升趨勢。據(jù)調(diào)查，年全市發(fā)生醫(yī)療秩序58件，到年，此類事件增加到103件，5年共發(fā)生醫(yī)療糾紛386起，醫(yī)院支付賠償費(fèi)用達(dá)869萬元。嚴(yán)重影響醫(yī)患之間應(yīng)有的信任和理解，醫(yī)務(wù)人員缺乏安全感。高強(qiáng)說“醫(yī)患關(guān)系核心是經(jīng)濟(jì)問題”。在醫(yī)療保障未根本解決情況下，我們要從主觀上要作出努力。在創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動中，要將重點(diǎn)做好以下幾個方面的工作：

一是立足加強(qiáng)自身管理，不發(fā)生、少發(fā)生糾紛。嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，維護(hù)正常醫(yī)療秩序。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。教育醫(yī)護(hù)人員牢固樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，不斷改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度，提高群眾對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、秩序、環(huán)境等的綜合滿意率。

第8篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控考核細(xì)則范文

護(hù)理工作的對象是人，質(zhì)量控制的目標(biāo)是零缺陷，護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)強(qiáng)化預(yù)先控制行為。當(dāng)然，由于護(hù)理工作瑣碎、復(fù)雜，受許多客觀因素的影響，所以還要加強(qiáng)同期控制，并定期進(jìn)行反饋控制。同時在護(hù)理質(zhì)量控制的中，要發(fā)揮護(hù)士自我控制的能動性。標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度再好，護(hù)士的能動性不發(fā)揮，一切工作就難以落實(shí)。目前強(qiáng)調(diào)以人為本，就是要發(fā)揮人的主觀能動性，讓每一位護(hù)理人員都參與質(zhì)量控制自覺地依照標(biāo)準(zhǔn)和制度，自己按既定的目標(biāo)努力工作，對自身行為進(jìn)行約束和控制。

一、增強(qiáng)質(zhì)量控制意識，將質(zhì)量監(jiān)控落實(shí)到每一個人

醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的高低直接影響醫(yī)院的整體發(fā)展。針對這種情況，我們應(yīng)該不斷健全護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控體系，實(shí)行全員參與質(zhì)量監(jiān)控，強(qiáng)化質(zhì)量的內(nèi)涵，真正的把質(zhì)量控制落實(shí)到實(shí)處；我們應(yīng)該采取多種渠道強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)控的意識，反復(fù)強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量控制的重要性及必要性對全體護(hù)理人員進(jìn)行廣泛教育，弘揚(yáng)以病人為中心，對病人高度負(fù)責(zé)，對技術(shù)精益求精的無私奉獻(xiàn)精神，增強(qiáng)護(hù)理人員事業(yè)心和責(zé)任感，同時將質(zhì)量控制結(jié)果落實(shí)到科室、個人，將護(hù)士各個崗位質(zhì)量同科室目標(biāo)管理、經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。

二、完善質(zhì)量控制體系

完善醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)。制定質(zhì)控機(jī)構(gòu)的工作任務(wù)，應(yīng)該充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組的作用，激勵護(hù)士全員參與質(zhì)量控制的積極性，使每個質(zhì)控成員了解質(zhì)控內(nèi)容的細(xì)則，掌握質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，做好質(zhì)控分析，找出存在的不足，使護(hù)理工作從被動管理轉(zhuǎn)變到主動全員參與管理。護(hù)理質(zhì)量控制的最終目標(biāo)是滿足患者的需求，提高醫(yī)院護(hù)理服務(wù)水平，通過科室質(zhì)控小組質(zhì)量控制，針對性地提高護(hù)士的基本素質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)工作的薄弱環(huán)節(jié)，使護(hù)士了解自己有待解決的問題，并且決心去改進(jìn)，用積極的態(tài)度參與考核，改變過去在質(zhì)量控制中的應(yīng)付、突擊、補(bǔ)救行為，將考核標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容作為規(guī)范，把為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基本要求貫穿于臨床護(hù)理實(shí)踐的全過程，做到人人參與質(zhì)量控制，使護(hù)理質(zhì)量控制結(jié)果達(dá)到真正讓患者滿意的效果。

三、加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

除了護(hù)理部組織護(hù)士長對科室進(jìn)行不定時的護(hù)理質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時指出；同時，發(fā)揮好各科室質(zhì)量控制小組的作用，隨時對科室護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，提出整改措施，，對自己科室護(hù)士的工作質(zhì)量先進(jìn)行自查、自考、自評，做到心中有數(shù)，不合格者限期整改，不斷改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量，這樣使護(hù)理質(zhì)量控制工作采取定期與不定期相結(jié)合，使護(hù)理質(zhì)量始終處于受控狀態(tài)。

四、做好質(zhì)量控制反饋

第9篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控考核細(xì)則范文

周麗華：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長

周麗華 蔣蓉 鄧瓊 張仁翼

摘要目的：探討PDCA模式在胃腸鏡檢查中護(hù)理風(fēng)險控制的應(yīng)用效果。方法：針對胃腸鏡檢查中潛在的護(hù)理風(fēng)險，運(yùn)用PDCA循環(huán)法對存在的問題進(jìn)行分析與質(zhì)量控制，制定有效的預(yù)防措施，并持續(xù)改進(jìn)。結(jié)果：實(shí)施PDCA模式控制護(hù)理風(fēng)險后，消化內(nèi)鏡科的崗位管理、護(hù)理安全、消毒隔離及儀器器械、患者滿意度等評分均較實(shí)施前上升，護(hù)理投訴和護(hù)理差錯較實(shí)施前減少，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:實(shí)施PDCA循環(huán)模式能有效控制消化內(nèi)鏡檢查中的護(hù)理風(fēng)險，保證了護(hù)理質(zhì)量和患者醫(yī)療安全,是降低胃腸鏡檢查中護(hù)理風(fēng)險的有效管理途徑。

關(guān)鍵詞 PDCA模式；消化內(nèi)鏡；護(hù)理風(fēng)險doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.054

PDCA circulation model in the application of digestive endoscopy nursing risk control

ZHOU Li-hua，JIANG Rong，DENG Qiong，et al(Sichuan Province People′s Hospital，Chengdu610072）

AbstractObjective: To explore the application effect of PDCA model of nursing risk control in gastrointestinal endoscopy, to avoid the occurrence of nursing risk.Methods:The potential nursing risks in gastrointestinal endoscopic examination, by using the PDCA analysis and quality control on the existing problems, the development of effective preventive measures, and continuous improvement. Results: The implementation of PDCA mode control of nursing risk, post management, nursing safety, digestive endoscope disinfection and isolation and instrument, patient satisfaction scores were increased than before the implementation, nursing complaint and nursing errors were less than before, there were statistical significance (P<0.05). Conclusion: The implementation of PDCA cycle model to nursing risk effective control of gastrointestinal endoscopy, ensure the quality of care and patient safety, is the effective way of management to reduce nursing risks in gastrointestinal endoscopic examination.

Key wordsPDCA cycle；Digestive endoscopy；Nursing risk management

近年來在消化內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速的同時，隨之而至的多種不確定醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險也大大增加［1，2］，尋求高質(zhì)量的管理手段，有效地預(yù)防和避免醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險，是業(yè)內(nèi)關(guān)注的熱點(diǎn)，PDCA循環(huán)是美國管理學(xué)家戴明提出，以計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）的程序進(jìn)行循環(huán)管理方法，已經(jīng)成為護(hù)理風(fēng)險管理的有效手段［3］。我科于2011年8月~2012年8月運(yùn)用PDCA循環(huán)管理方法,對護(hù)理風(fēng)險進(jìn)行全程控制,全面監(jiān)測與持續(xù)改進(jìn)，取得滿意效果,現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料從2011年8月開始將我科消化內(nèi)鏡中心風(fēng)險管理中的崗位管理、護(hù)理安全、消毒隔離、急救藥品及儀器器械等管理納入研究對象，對實(shí)施PDCA模式前后1年的風(fēng)險管理質(zhì)量進(jìn)行對照研究。我科共設(shè)胃腸鏡檢查間5個,胃腸鏡微創(chuàng)手術(shù)室1間，ERCP檢查間1個，日平均檢查量為（160±18.5）人次。護(hù)士10人，洗消工人5人。其中女護(hù)士7人，男護(hù)士3人。平均年齡（36±2.31）歲。護(hù)士中本科及以上文化程度5人，大專5人。副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師4人，護(hù)師4人，護(hù)士1人。實(shí)施PDCA模式前后1年我科的環(huán)境及人員結(jié)構(gòu)無變化。

1.2方法

1.2.1計劃(P)

1.2.1.1護(hù)理風(fēng)險的評估確立護(hù)理管理組織體系，由科主任、護(hù)士長、護(hù)理骨干組成質(zhì)控小組，按照《護(hù)士條例》［4］《醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）［5］的規(guī)定，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理，明確崗位職責(zé)，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。根據(jù)科室在崗位管理、護(hù)理安全、消毒隔離、急救藥品、儀器及器械，人員培訓(xùn)等管理等方面存在的護(hù)理風(fēng)險進(jìn)行評估。

1.2.1.2確定問題及管理目標(biāo)根據(jù)資料分析和討論結(jié)果,在我科護(hù)理風(fēng)險管理中主要有以下9個方面的問題：(1)部分患者檢查前未按要求進(jìn)行準(zhǔn)備。(2)患者預(yù)約區(qū)、等候區(qū)、復(fù)蘇區(qū)環(huán)境狹窄不規(guī)范。(3)患者檢查前三方核查內(nèi)容簡單。(4)無痛胃腸鏡患者墜床、跌倒風(fēng)險高。(5)檢查間物品準(zhǔn)備、存放不規(guī)范。(7)個別護(hù)理人員無菌觀念不強(qiáng)，操作欠規(guī)范。(8)洗消工人個人防護(hù)意識差，執(zhí)行洗消流程力度不夠。(9)消化內(nèi)鏡儀器、附件、手術(shù)器械分類管理欠規(guī)范。

1.2.1.3作出計劃及實(shí)施方案根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題及存在的薄弱環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的計劃及實(shí)施方案：（1）堅持強(qiáng)化基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能培訓(xùn)與考核，制定具體培訓(xùn)計劃，如職業(yè)道德教育、護(hù)理風(fēng)險教育、清洗消毒滅菌流程及操作規(guī)范、法律法規(guī)、制度職責(zé)、消化內(nèi)鏡醫(yī)院感染控制、內(nèi)鏡護(hù)理操作質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)等。（2）結(jié)合實(shí)際，根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，制定覆蓋護(hù)理全過程的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)與考核方法，重點(diǎn)是核心制度。（3）按《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》(2004版)要求，在現(xiàn)有條件下合理規(guī)范我科布局，創(chuàng)造人性化安全的就醫(yī)環(huán)境。

1.2.2執(zhí)行階段(D)（1）人員培訓(xùn)。培訓(xùn)按計劃由護(hù)士長或護(hù)理骨干對全科護(hù)士進(jìn)行每月理論學(xué)習(xí)、操作演練至少1次，發(fā)現(xiàn)問題及時評價處理，做到統(tǒng)一認(rèn)識，人人參與，加強(qiáng)職業(yè)責(zé)任感。（2）環(huán)境管理。在現(xiàn)有的條件下改造我科的環(huán)境，嚴(yán)格分區(qū)管理，使各類人員和物品按設(shè)計的通道和流向進(jìn)行分流，控制交叉感染的風(fēng)險；各區(qū)域物品、藥品及設(shè)備按規(guī)范固定擺放，做到布局合理，保障患者安全、隱私與舒適，減少患者跌倒、墜床等風(fēng)險。（3）建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩臋C(jī)制。加大制度的落實(shí)及標(biāo)準(zhǔn)流程的執(zhí)行力度，規(guī)范?？萍夹g(shù)操作，使崗位職能管理始終貫穿PDCA循環(huán)鏈，各環(huán)節(jié)分工合作，責(zé)任明確。（4）胃腸鏡醫(yī)院感染控制。認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行控制醫(yī)院感染各項制度與法規(guī)，制訂科內(nèi)感控小組、護(hù)士、洗消工人等各級人員的院感職責(zé)、量化考核細(xì)則及獎懲措施。（5）無菌物品及一次性耗材管理。建立二級庫房，專人管理，制定物品的存放、消毒滅菌、交接等管理細(xì)則，一次性耗材管理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《一次性醫(yī)療用品管理制度》，從領(lǐng)用到終末處置,都有可追溯的記錄［6］。

1.2.3檢查階段(C)由護(hù)理部、護(hù)士長組成的評價體系，每月檢查1次，護(hù)士長針對重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管，質(zhì)控小組每周不定期專項或全程考評，相互補(bǔ)充，層層監(jiān)控；理論與技能考核學(xué)習(xí)后及時考評，每半年各有1次綜合測評，督促檢查各級人員自覺遵守規(guī)章制度，檢查內(nèi)容為我科根據(jù)相關(guān)規(guī)范制定護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，逐一考評并做好記錄，有質(zhì)量可追溯機(jī)制并留檔保存。

1.2.4處理階段(A)我們每月根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)后召開護(hù)理質(zhì)量分析會,認(rèn)真分析護(hù)理過程和環(huán)節(jié)中的風(fēng)險，尋找護(hù)理風(fēng)險隱患，提出整改措施，補(bǔ)充或修改計劃，并由此推動下一個循環(huán)。

1.3評價方法比較我科實(shí)施PDCA循環(huán)管理前后1年的崗位管理、護(hù)理安全、消毒隔離、急救藥品及儀器器械等管理,依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）相關(guān)要求自行設(shè)計評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用spss 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料比較采用配對t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果（表1）

3討論

3.1PDCA循環(huán)管理模式使護(hù)理人員風(fēng)險防范意識與整體管理水平明顯提高管理工作持續(xù)有效的循環(huán)推進(jìn)，質(zhì)控小組每周小結(jié)1次，每月匯總，分析討論工作存在的問題，并提出解決方法,人人知曉，人人重視，各司其責(zé)。規(guī)范了風(fēng)險管理的專業(yè)行為，加強(qiáng)了消化內(nèi)鏡護(hù)理風(fēng)險控制力度，使護(hù)士既是實(shí)踐者，也是科室管理者，培養(yǎng)了發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力與管理意識，護(hù)理工作各環(huán)節(jié)互相監(jiān)督，相互協(xié)作，形成了質(zhì)量管理的良性循環(huán)體系［7］。

3.2PDCA循環(huán)管理模式規(guī)范了護(hù)理專業(yè)行為，提升了護(hù)理工作內(nèi)涵建設(shè)各種形式與內(nèi)容的持續(xù)教育培訓(xùn)，定期考核，拓寬了專業(yè)知識層面，填補(bǔ)了在業(yè)務(wù)水平、服務(wù)理念、護(hù)理風(fēng)險及法律意識等方面的不足，同時過硬的專業(yè)知識水平和操作技能是有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險的保證［8］，減少了由于知識欠缺和護(hù)理盲點(diǎn)引發(fā)的護(hù)理安全隱患，我科在應(yīng)用風(fēng)險管理程序即識別、評估、處理、評價控制各護(hù)理崗位存在的風(fēng)險過程中，規(guī)范了護(hù)理專業(yè)行為，使其流程化、專業(yè)化、規(guī)范化。通過PDCA循環(huán)管理模式的循環(huán)管理，護(hù)士在消毒隔離和個人防護(hù)、消化內(nèi)鏡的清洗消毒、消化內(nèi)鏡儀器、附件、手術(shù)器械的管理以及消化內(nèi)鏡技術(shù)配合等專業(yè)行為更加規(guī)范。表1顯示，在崗位管理、護(hù)理安全、消毒隔離及儀器器械等管理方面有明顯提高與改善。

3.3PDCA循環(huán)管理模式提高了護(hù)士的整體素質(zhì)質(zhì)控小組成員作為護(hù)理骨干對其他護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)，通過網(wǎng)絡(luò)與多媒體授課，護(hù)理骨干外出進(jìn)修、深造，使護(hù)士的授課技巧、溝通與科研能力明顯提高，10余篇，其中國家核心期刊4篇，比進(jìn)行PDCA循環(huán)管理模式前1年增長了20%，同時更新了知識，提高了技能與?？茦I(yè)務(wù)水平，部分護(hù)士獲得靜脈治療專科護(hù)士、疼痛?？谱o(hù)士、傷口造口專科護(hù)士資格認(rèn)證，提升了護(hù)士職業(yè)成就感，激發(fā)了護(hù)士的學(xué)習(xí)熱情，護(hù)士整體素質(zhì)明顯提高。

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