醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度范文

適應(yīng)醫(yī)保發(fā)展方式轉(zhuǎn)變的案例研究

湖北省武漢市華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院(以下簡稱普愛醫(yī)院)是一家三級甲等綜合醫(yī)院，現(xiàn)有編制床位910張，實際開放床位1527張，設(shè)有70余個臨床醫(yī)技科室，擁有骨科、心血管介入內(nèi)科、腫瘤科等市級重點學(xué)科，承擔(dān)著武漢地區(qū)社保對象的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院基本醫(yī)療保險運行基本情況見表1。醫(yī)療保險制度的發(fā)展和人民群眾健康需求的提升，刺激了定點醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量不斷增長。從表1可知，2010年與2009年相比，醫(yī)院從城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中獲得的收入年增長幅度為46.4%，2011年與2010年相比年增長為21.4%；2010年和2011年，門診人次年增長幅度分別為19.0%和20.5%，住院人次年增長幅度分別為31.1%和12.5%，次均門診費用年增長幅度分別為8.6%和5.5%，次均住院費用年增長幅度分別為17.0%和6.4%，次均住院自付費用年增長幅度分別為16.1%和0.5%。2011年次均門診費用和次均住院費用年增長幅度比2010年顯著下降。2009年至2011年，平均住院日和住院個人負(fù)擔(dān)率呈下降趨勢，住院個人自費率控制在較低水平（小于5%）。探索與實踐面對醫(yī)保的新要求，醫(yī)院不斷強化醫(yī)保管理，主要措施如下：建立有效運行機制，營造良好醫(yī)保文化。醫(yī)院將營造良好的醫(yī)保文化作為發(fā)展戰(zhàn)略之一。建立院內(nèi)醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，縱向是不同管理層次的控制，即從分管院長到醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)處、護理部、質(zhì)管辦、物價科、藥劑科、財務(wù)科等職能部門，再到各臨床科室的控制。橫向是不同專業(yè)科室的控制，組建由臨床一線醫(yī)生與護士長為成員的醫(yī)保管理小組，明確病區(qū)醫(yī)保管理工作職責(zé)。首先提高全院干部職工對落實醫(yī)保政策的認(rèn)識。其次是制定實施宣傳培訓(xùn)計劃，組織醫(yī)保政策知識大講堂，到臨床科室宣講培訓(xùn)及專題輔導(dǎo)；將市醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定及院內(nèi)管理制度匯編成冊，下發(fā)到臨床醫(yī)務(wù)人員；在醫(yī)院網(wǎng)站上開辟“醫(yī)保園地”，介紹相關(guān)政策，供醫(yī)務(wù)人員隨時查閱與學(xué)習(xí)；舉辦新職工醫(yī)保培訓(xùn)講座，建立考核制度，新醫(yī)生必須通過醫(yī)保政策考試才能取得處方權(quán)。通過營造醫(yī)保文化，全院人人關(guān)心、學(xué)習(xí)和執(zhí)行醫(yī)保政策，促進醫(yī)院醫(yī)保良性運轉(zhuǎn)。適應(yīng)結(jié)算方式改革，完善院內(nèi)醫(yī)保管理制度。根據(jù)市醫(yī)保管理機構(gòu)的要求，醫(yī)院逐步制定與完善了《普愛醫(yī)院基本醫(yī)療保險門診管理辦法》、《普愛醫(yī)院基本醫(yī)療保險住院管理辦法》、《普愛醫(yī)院門診重癥（慢性病）管理辦法》、《普愛醫(yī)院臨床基本醫(yī)療保險用藥管理辦法》、《普愛醫(yī)院基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法》等，對每一個工作環(huán)節(jié)按政策規(guī)范提出具體要求和標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)保管理工作走向制度化、規(guī)范化軌道。同時，醫(yī)院將醫(yī)保管理納入醫(yī)療質(zhì)量檢查考核范圍，制定詳細(xì)的考評指標(biāo)，明確各部門每日、每周、每月應(yīng)做的工作，為醫(yī)保各項規(guī)章制度的落實提供了動力。加強醫(yī)療服務(wù)過程管理，主動接受社會監(jiān)督。根據(jù)醫(yī)保管理機構(gòu)信用等級評定考核的要求，醫(yī)院嚴(yán)把六個關(guān)口，即嚴(yán)把門診重癥治療管理、住院資格審驗、醫(yī)保用藥管理、醫(yī)生治療管理、醫(yī)療收費管理、病歷質(zhì)量管理。通過六個關(guān)口的管理，對醫(yī)療服務(wù)的全過程進行監(jiān)督和干預(yù)，有效遏制了醫(yī)保違規(guī)行為。同時，醫(yī)院建立信息披露制度，將各類醫(yī)療服務(wù)診療項目名稱及價格、藥品價格、材料價格、醫(yī)保相關(guān)政策予以公示；堅持“住院費用明細(xì)清單制度”及“醫(yī)療費用查詢制”，提高收費透明度，主動接受社會和群眾監(jiān)督。4加強信息系統(tǒng)應(yīng)用管理，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用。醫(yī)保辦公室利用醫(yī)院信息系統(tǒng)每周將各科室住院醫(yī)保病人費用結(jié)構(gòu)、指標(biāo)執(zhí)行情況進行統(tǒng)計分析，隨時提供給相關(guān)管理部門和臨床科室，使其了解和掌握醫(yī)保病人醫(yī)療費用的使用情況。建立了醫(yī)療費用預(yù)警機制，醫(yī)保辦公室發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床科室和醫(yī)生溝通，并提出醫(yī)療費用控制建議。各科室和醫(yī)生根據(jù)醫(yī)保辦公室提供的信息對存在的問題進行整改，確保醫(yī)保病人醫(yī)療費用總額控制在合理水平。

結(jié)論與建議

醫(yī)療保險支付制度要具有激勵定點醫(yī)院加強自我管理、自我約束、自我完善的“總杠桿”作用。即運用醫(yī)保支付制度促使醫(yī)院加強醫(yī)保管理和改善服務(wù)，實施合理有效治療，降低成本，提高質(zhì)量和效率。那么，怎樣才能使支付制度發(fā)揮“總杠桿”作用呢？一是支付制度特別是支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式要科學(xué)合理，根據(jù)基金收入總量，把滿足參保群眾的基本醫(yī)療需求、確?；鸢踩?a href="http://www.mug-factory.cn/haowen/248690.html" target="_blank">醫(yī)療機構(gòu)的利益兼顧起來。二是要經(jīng)過平等協(xié)商談判確定支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式。過去醫(yī)療機構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)“一口價”有失公平，現(xiàn)在醫(yī)保機構(gòu)也不能搞“一口價”。各地實踐表明，談判協(xié)商確定的支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式不僅彰顯科學(xué)合理性，而且談判協(xié)商的過程也是對醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)保政策宣傳的過程，是動員和激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)主動加強醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的一種有效激勵機制。在醫(yī)療需求急劇增長、醫(yī)保改革要求很高的背景下，普愛醫(yī)院之所以能夠初步走出一條醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升、醫(yī)療費用得到合理控制、醫(yī)院收入穩(wěn)步增長的路子，其內(nèi)在因素在于醫(yī)院通過醫(yī)保政策的宣傳學(xué)習(xí)和營造醫(yī)保文化，具有主動適應(yīng)醫(yī)保發(fā)展方式轉(zhuǎn)變的理念、管理制度和考核激勵機制，形成了“醫(yī)保興院”的氛圍。在全民醫(yī)保背景下，“醫(yī)保興院”是醫(yī)療機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的可靠之路，誰走得早、走得好，誰就早受益，大受益。

本文作者：黃李鳳胡紹劉慧敏馬煜楊東亮吳維民工作單位：華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院

第2篇：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度范文

關(guān)鍵詞：健康管理中醫(yī)“治未病”醫(yī)保支付

一、健康管理的內(nèi)涵及意義

健康管理是一種新的疾病干預(yù)模式，從疾病治療向事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)的全過程管理轉(zhuǎn)變，采用多種形式的激勵手段，鼓勵醫(yī)患雙方主動采取疾病防控措施，從源頭上遏制醫(yī)療費用增長。據(jù)估算，每投入1元用于健康管理，就可以節(jié)省約45元的醫(yī)療費用支出。這說明在健康管理方面投資可以起到良好的節(jié)約醫(yī)療費用的效果。同時，如果能夠在基層對慢性病進行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大醫(yī)院從而產(chǎn)生額外的檢查及藥品費用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出現(xiàn)后，對醫(yī)療保險產(chǎn)生了重大影響，國外許多保險機構(gòu)都投入一定數(shù)量的資金用于健康管理，并使之成為醫(yī)療服務(wù)體系中重要的組成部分。

雖然我國的醫(yī)療保險制度建立較晚，但從醫(yī)?；鹬袆潛芤欢ū壤慕?jīng)費用于健康管理，是我國醫(yī)療保險制度探索的方向。我國多地也已開展對醫(yī)保介入健康管理的探索：2006年，鎮(zhèn)江市對參保人員實行規(guī)范的門診慢性病管理，這是我國醫(yī)療保險開始關(guān)注健康管理的最早探索；2008年，青島市將社區(qū)糖尿病患者的初級體檢、健康教育、醫(yī)藥費等納入醫(yī)保支付范圍；2009年，北京市將“知己健康管理”納入醫(yī)保支付范圍；2011年，太倉市醫(yī)保部門支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保險；2015年，天津市將符合規(guī)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居家老年人提供的醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保支付范圍。以上探索為我國醫(yī)保介入健康管理積累了豐富的實踐經(jīng)驗，不過我國醫(yī)保介入健康管理的制度建設(shè)仍然任重道遠。

二、將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付的必要性

（一）順應(yīng)國家政策的引導(dǎo)

我國政府高度重視健康管理的作用，出臺了一系列鼓勵政策。《國家中長期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，堅持預(yù)防為主、促進健康和防治疾病結(jié)合”。2013年，《務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出“為參保人提供健康風(fēng)險評估、健康風(fēng)險干預(yù)等服務(wù)，并在此基礎(chǔ)上探索健康管理組織等新型組織形式?！?014年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》明確提出：“鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)積極開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險產(chǎn)品，加強健康風(fēng)險評估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險，減少疾病損失”。健康管理服務(wù)的發(fā)展離不開相關(guān)政策的支持，而醫(yī)療保險或健康保險作為醫(yī)療與健康服務(wù)資金供給的政策安排，相應(yīng)的支付政策能很大程度上促進健康管理服務(wù)體系的構(gòu)建和發(fā)展。

（二）符合醫(yī)療保險改革的要求

自1998年我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立以來，醫(yī)療保險改革是我國醫(yī)療改革成效最為顯著的領(lǐng)域之一。在我國基本醫(yī)療保險制度建立、醫(yī)?；緦崿F(xiàn)全民覆蓋的背景下，創(chuàng)新完善醫(yī)保管理制度成為下一階段醫(yī)療保險改革的重要任務(wù)。現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險基金以支付疾病住院治療為主，如果醫(yī)?；鹬С纸】倒芾矸?wù)，既可以盤活基層醫(yī)療機構(gòu)的資源，又可以提高基金使用效率。從世界主要國家醫(yī)療保險制度建立和發(fā)展歷史中可以看出，為了適應(yīng)不斷發(fā)展變化的環(huán)境，從單一的醫(yī)療保險發(fā)展到預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、護理等全方位的健康保險是醫(yī)療保險的必然趨勢。因此將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付符合醫(yī)療保險改革的要求，可以促進醫(yī)療保險管理制度的變革。

（三）滿足群眾現(xiàn)實的需求

積極對“未病”者提供健康管理服務(wù)，可以提高人民群眾的生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)療保險是群眾的現(xiàn)實需求。在對南京市某社區(qū)600名老年人的調(diào)查中，561名擁有社會醫(yī)療保險的老年人中有539人希望醫(yī)保支付健康管理服務(wù)。在對上海市403名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查中，認(rèn)為相關(guān)健康管理服務(wù)項目應(yīng)該納入醫(yī)保的占50 2%。上海市閘北區(qū)是2011年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局確定的高血壓患者中醫(yī)健康管理試點地區(qū)，閘北區(qū)在高血壓患者人群中實施中醫(yī)健康管理并積累了一定的經(jīng)驗，但也發(fā)現(xiàn)尚未與醫(yī)保制度銜接不利于高血壓中醫(yī)健康管理工作的開展及推廣。因此，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付是急切的現(xiàn)實需求。

三、中醫(yī)“治未病”的健康管理價值

在我國，“治未病”是一種歷史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不僅是我國中醫(yī)學(xué)思想寶庫的瑰寶，也是健康管理的具體實踐。兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！碧拼t(yī)藥學(xué)家孫思邈在黃帝內(nèi)經(jīng)的基礎(chǔ)上提出：“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲起之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。同時，中醫(yī)“治未病”根據(jù)五臟調(diào)節(jié)、四時養(yǎng)生、體質(zhì)調(diào)理的中醫(yī)理論和藥物與非藥物療法的臨床實踐，在提高健康水平、避免疾病發(fā)生和減少疾病傷害等方面有諸多行之有效的方法。

加快構(gòu)建中醫(yī)特色預(yù)防保健服務(wù)體系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中醫(yī)“治未病”強調(diào)“未病先防、既病防變、瘥病防復(fù)”，這與現(xiàn)代健康管理“事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)”的做法完全一致。時至今日，國外仍然在對健康管理的技術(shù)進行探索，而我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中早已有成熟的理論和方法，無論在理論還是技術(shù)層面都是對健康管理學(xué)科的重要貢獻。然而在制度層面，我國的健康管理與國外還有較大差距。因此在我國醫(yī)療保險對健康管理進行探索的時候，應(yīng)當(dāng)重視中醫(yī)“治未病”這一寶貴財富，發(fā)揮理論和技術(shù)層面的優(yōu)勢，構(gòu)建具有中國特色的健康管理制度。

四、健康管理服務(wù)的醫(yī)保支付政策思考

（一）醫(yī)保支付應(yīng)從社區(qū)健康管理服務(wù)起步

將中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付體系，應(yīng)當(dāng)從社區(qū)起步。這是因為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)著健康管理的職能，是中醫(yī)“治未病”的第一線。近年來，為了加強基層衛(wèi)生力量，我國為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)投入了大量資金，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)擁有了一定的醫(yī)療條件和能力開展健康管理，同時社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也負(fù)責(zé)居民健康檔案的建立和保管，居民健康檔案中就包含中醫(yī)體質(zhì)辨識的內(nèi)容，方便開展中醫(yī)“治未病”服務(wù)。最關(guān)鍵的是，社區(qū)就診便利、成本低廉，能夠降低總體醫(yī)療費用支出，便于醫(yī)保介入。因此應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)“治未病”項目列入社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的范圍，并且由醫(yī)療保險提供保障，以便讓社區(qū)居民享受中醫(yī)“治未病”服務(wù)，同時又達到降低醫(yī)療費用的目的。

（二）利用個人賬戶支持健康管理服務(wù)

一直以來，我國醫(yī)保個人賬戶使用情況的監(jiān)管是一個比較大的問題，部分參保人員個人賬戶資金積累較多，存在與定點零售藥店合謀違規(guī)使用個人賬戶的資金“購買”生活用品等情況，既造成了醫(yī)保資金的流失，還無助于參保人員健康水平的提高。將中醫(yī)“治未病”納入個人賬戶支付范圍，可以使被動管理變?yōu)橹鲃右龑?dǎo)，引導(dǎo)參保人員將個人賬戶用于中醫(yī)“治未病”服務(wù)，從而使參保者對自身健康負(fù)責(zé)，加強對疾病的預(yù)防從而能夠最終起到節(jié)約醫(yī)保基金的作用。同時也方便患者在康復(fù)階段通過個人賬戶繼續(xù)使用中醫(yī)“治未病”服務(wù)，避免病情出現(xiàn)急劇惡化，同樣也有利于患者和醫(yī)?；?。

（三）采用參考價格法制定個人賬戶支付標(biāo)準(zhǔn)

在目前我國的醫(yī)保管理制度中，為一個醫(yī)療項目制定支付標(biāo)準(zhǔn)之前，先要制定這個項目的價格。而對于中醫(yī)“治未病”這種健康管理服務(wù)而言，其價格制定較為困難。為了避免陷入這一困境，可以借鑒德國的參考價格體系。參考價格體系原本含義是指在藥理學(xué)或治療學(xué)上具有相等作用的一些藥品中，選擇其中最低價或平均價作為參考標(biāo)準(zhǔn)，確定該價格作為該類藥品的報銷標(biāo)準(zhǔn)，如果患者所選用的藥品價格超出了這個參考價格的標(biāo)準(zhǔn)，其差額將由患者支付。通過綜合中醫(yī)“治未病”健康管理項目的收益、醫(yī)?；鸬某惺苣芰?、醫(yī)保政策的導(dǎo)向等因素為中醫(yī)“治未病”目制定相應(yīng)的參考價格，作為支付標(biāo)準(zhǔn)。參考價格體系既能夠支持參保人員享受中醫(yī)“治未病”的服務(wù)，又能控制支付成本，同時把中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)價格的形成交還給市場，而醫(yī)保又可以發(fā)揮重要的導(dǎo)向作用。

（四）將按人頭預(yù)付作為醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付方式

美國健康管理模式成功的基礎(chǔ)在于按人頭預(yù)付的補償模式，這是因為按人頭預(yù)付方式的激勵機制與醫(yī)療體系的健康管理功能相吻合。一方面，人頭預(yù)付方式可以激勵醫(yī)療機構(gòu)的疾病預(yù)防行為，促使醫(yī)療機構(gòu)采用中醫(yī)“治未病”等適宜、高效、廉價的健康管理服務(wù)項目，無病時主動預(yù)防、小病時積極診治、治愈后跟進康復(fù)，能夠降低醫(yī)療費用支出。另一方面，在按人頭預(yù)付的情況下，醫(yī)療機構(gòu)能夠獲得的醫(yī)保資金與在本機構(gòu)注冊的參保人員數(shù)量掛鉤。為了吸引居民在本醫(yī)療機構(gòu)登記注冊，醫(yī)療機構(gòu)會積極采取措施，通過提高中醫(yī)“治未病”健康管理的效果，而不是推諉病人的方式降低成本，真正實現(xiàn)健康管理的目標(biāo)。因此醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)當(dāng)采用按人頭預(yù)付的方式，促使醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)重視提供中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)，并且運用各種手段來監(jiān)管服務(wù)提供者的行為，確保服務(wù)的質(zhì)量。

（五）充分發(fā)揮商業(yè)健康保險的創(chuàng)新作用

健康管理原本是美國商業(yè)保險機構(gòu)為了控制成本，增加利潤而主動采用的方法，這客觀上開啟了醫(yī)療保險的新模式。相對于社會醫(yī)療保險，商業(yè)健康保險除了控制成本以外，還有增加利潤的要求，在這雙重動力之下，商業(yè)健康保險公司會積極采取健康管理措施，對中醫(yī)“治未病”服務(wù)敢于積極嘗試，圍繞中醫(yī)“治未病”健康管理項目開發(fā)保險精算制度、核保制度、理賠制度和數(shù)據(jù)管理制度。而且，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理往往受到法定規(guī)則的約束，而商業(yè)健康保險公司的產(chǎn)品設(shè)計則較為靈活。因此可以借助商業(yè)健康保險公司對利潤的追求，鼓勵并支持商業(yè)健康保險公司設(shè)計包含中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)的保險產(chǎn)品。同時也支持商業(yè)保險公司整合市場資源，與醫(yī)療機構(gòu)合作或者直接開辦中醫(yī)“治未病”服務(wù)機構(gòu)，提高健康管理服務(wù)的效率和水平，從而能夠形成新的模式。

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第3篇：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度范文

關(guān)鍵詞:健康管理；中醫(yī)“治未病”；醫(yī)保支付

一、健康管理的內(nèi)涵及意義

健康管理是一種新的疾病干預(yù)模式，從疾病治療向事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)的全過程管理轉(zhuǎn)變，采用多種形式的激勵手段，鼓勵醫(yī)患雙方主動采取疾病防控措施，從源頭上遏制醫(yī)療費用增長。據(jù)估算，每投入1元用于健康管理，就可以節(jié)省約4.5元的醫(yī)療費用支出。這說明在健康管理方面投資可以起到良好的節(jié)約醫(yī)療費用的效果。同時，如果能夠在基層對慢性病進行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大醫(yī)院從而產(chǎn)生額外的檢查及藥品費用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出現(xiàn)后，對醫(yī)療保險產(chǎn)生了重大影響，國外許多保險機構(gòu)都投入一定數(shù)量的資金用于健康管理，并使之成為醫(yī)療服務(wù)體系中重要的組成部分。雖然我國的醫(yī)療保險制度建立較晚，但從醫(yī)?；鹬袆潛芤欢ū壤慕?jīng)費用于健康管理，是我國醫(yī)療保險制度探索的方向。我國多地也已開展對醫(yī)保介入健康管理的探索:2006年，鎮(zhèn)江市對參保人員實行規(guī)范的門診慢性病管理，這是我國醫(yī)療保險開始關(guān)注健康管理的最早探索;2008年，青島市將社區(qū)糖尿病患者的初級體檢、健康教育、醫(yī)藥費等納入醫(yī)保支付范圍;2009年，北京市將“知己健康管理”納入醫(yī)保支付范圍;2011年，太倉市醫(yī)保部門支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保險;2015年，天津市將符合規(guī)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居家老年人提供的醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保支付范圍。以上探索為我國醫(yī)保介入健康管理積累了豐富的實踐經(jīng)驗，不過我國醫(yī)保介入健康管理的制度建設(shè)仍然任重道遠。

二、將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付的必要性

(一)順應(yīng)國家政策的引導(dǎo)

我國政府高度重視健康管理的作用，出臺了一系列鼓勵政策?！秶抑虚L期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要(2006—2020)》提出要“疾病防治重心前移，堅持預(yù)防為主、促進健康和防治疾病結(jié)合”。2013年，《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出“為參保人提供健康風(fēng)險評估、健康風(fēng)險干預(yù)等服務(wù)，并在此基礎(chǔ)上探索健康管理組織等新型組織形式?！?014年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》明確提出:“鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)積極開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險產(chǎn)品，加強健康風(fēng)險評估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險，減少疾病損失”。健康管理服務(wù)的發(fā)展離不開相關(guān)政策的支持，而醫(yī)療保險或健康保險作為醫(yī)療與健康服務(wù)資金供給的政策安排，相應(yīng)的支付政策能很大程度上促進健康管理服務(wù)體系的構(gòu)建和發(fā)展。

(二)符合醫(yī)療保險改革的要求

自1998年我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立以來，醫(yī)療保險改革是我國醫(yī)療改革成效最為顯著的領(lǐng)域之一。在我國基本醫(yī)療保險制度建立、醫(yī)?；緦崿F(xiàn)全民覆蓋的背景下，創(chuàng)新完善醫(yī)保管理制度成為下一階段醫(yī)療保險改革的重要任務(wù)?，F(xiàn)階段社會醫(yī)療保險基金以支付疾病住院治療為主，如果醫(yī)?；鹬С纸】倒芾矸?wù)，既可以盤活基層醫(yī)療機構(gòu)的資源，又可以提高基金使用效率。從世界主要國家醫(yī)療保險制度建立和發(fā)展歷史中可以看出，為了適應(yīng)不斷發(fā)展變化的環(huán)境，從單一的醫(yī)療保險發(fā)展到預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、護理等全方位的健康保險是醫(yī)療保險的必然趨勢。因此將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付符合醫(yī)療保險改革的要求，可以促進醫(yī)療保險管理制度的變革。

(三)滿足群眾現(xiàn)實的需求

積極對“未病”者提供健康管理服務(wù)，可以提高人民群眾的生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)療保險是群眾的現(xiàn)實需求。在對南京市某社區(qū)600名老年人的調(diào)查中，561名擁有社會醫(yī)療保險的老年人中有539人希望醫(yī)保支付健康管理服務(wù)。在對上海市403名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查中，認(rèn)為相關(guān)健康管理服務(wù)項目應(yīng)該納入醫(yī)保的占50.2%。上海市閘北區(qū)是2011年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局確定的高血壓患者中醫(yī)健康管理試點地區(qū)，閘北區(qū)在高血壓患者人群中實施中醫(yī)健康管理并積累了一定的經(jīng)驗，但也發(fā)現(xiàn)尚未與醫(yī)保制度銜接不利于高血壓中醫(yī)健康管理工作的開展及推廣。因此，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付是急切的現(xiàn)實需求。

三、中醫(yī)“治未病”的健康管理價值

在我國，“治未病”是一種歷史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不僅是我國中醫(yī)學(xué)思想寶庫的瑰寶，也是健康管理的具體實踐。兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就指出:“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”唐代醫(yī)藥學(xué)家孫思邈在黃帝內(nèi)經(jīng)的基礎(chǔ)上提出:“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲起之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。同時，中醫(yī)“治未病”根據(jù)五臟調(diào)節(jié)、四時養(yǎng)生、體質(zhì)調(diào)理的中醫(yī)理論和藥物與非藥物療法的臨床實踐，在提高健康水平、避免疾病發(fā)生和減少疾病傷害等方面有諸多行之有效的方法。加快構(gòu)建中醫(yī)特色預(yù)防保健服務(wù)體系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中醫(yī)“治未病”強調(diào)“未病先防、既病防變、瘥病防復(fù)”，這與現(xiàn)代健康管理“事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)”的做法完全一致。時至今日，國外仍然在對健康管理的技術(shù)進行探索，而我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中早已有成熟的理論和方法，無論在理論還是技術(shù)層面都是對健康管理學(xué)科的重要貢獻。然而在制度層面，我國的健康管理與國外還有較大差距。因此在我國醫(yī)療保險對健康管理進行探索的時候，應(yīng)當(dāng)重視中醫(yī)“治未病”這一寶貴財富，發(fā)揮理論和技術(shù)層面的優(yōu)勢，構(gòu)建具有中國特色的健康管理制度。

四、健康管理服務(wù)的醫(yī)保支付政策思考

(一)醫(yī)保支付應(yīng)從社區(qū)健康管理服務(wù)起步將中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付體系，應(yīng)當(dāng)從社區(qū)起步。這是因為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)著健康管理的職能，是中醫(yī)“治未病”的第一線。近年來，為了加強基層衛(wèi)生力量，我國為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)投入了大量資金，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)擁有了一定的醫(yī)療條件和能力開展健康管理，同時社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也負(fù)責(zé)居民健康檔案的建立和保管，居民健康檔案中就包含中醫(yī)體質(zhì)辨識的內(nèi)容，方便開展中醫(yī)“治未病”服務(wù)。最關(guān)鍵的是，社區(qū)就診便利、成本低廉，能夠降低總體醫(yī)療費用支出，便于醫(yī)保介入。因此應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)“治未病”項目列入社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的范圍，并且由醫(yī)療保險提供保障，以便讓社區(qū)居民享受中醫(yī)“治未病”服務(wù)，同時又達到降低醫(yī)療費用的目的。

(二)利用個人賬戶支持健康管理服務(wù)

一直以來，我國醫(yī)保個人賬戶使用情況的監(jiān)管是一個比較大的問題，部分參保人員個人賬戶資金積累較多，存在與定點零售藥店合謀違規(guī)使用個人賬戶的資金“購買”生活用品等情況，既造成了醫(yī)保資金的流失，還無助于參保人員健康水平的提高。將中醫(yī)“治未病”納入個人賬戶支付范圍，可以使被動管理變?yōu)橹鲃右龑?dǎo)，引導(dǎo)參保人員將個人賬戶用于中醫(yī)“治未病”服務(wù)，從而使參保者對自身健康負(fù)責(zé)，加強對疾病的預(yù)防從而能夠最終起到節(jié)約醫(yī)保基金的作用。同時也方便患者在康復(fù)階段通過個人賬戶繼續(xù)使用中醫(yī)“治未病”服務(wù)，避免病情出現(xiàn)急劇惡化，同樣也有利于患者和醫(yī)保基金。

(三)采用參考價格法制定個人賬戶支付標(biāo)準(zhǔn)

在目前我國的醫(yī)保管理制度中，為一個醫(yī)療項目制定支付標(biāo)準(zhǔn)之前，先要制定這個項目的價格。而對于中醫(yī)“治未病”這種健康管理服務(wù)而言，其價格制定較為困難。為了避免陷入這一困境，可以借鑒德國的參考價格體系。參考價格體系原本含義是指在藥理學(xué)或治療學(xué)上具有相等作用的一些藥品中，選擇其中最低價或平均價作為參考標(biāo)準(zhǔn)，確定該價格作為該類藥品的報銷標(biāo)準(zhǔn)，如果患者所選用的藥品價格超出了這個參考價格的標(biāo)準(zhǔn)，其差額將由患者支付。通過綜合中醫(yī)“治未病”健康管理項目的收益、醫(yī)保基金的承受能力、醫(yī)保政策的導(dǎo)向等因素為中醫(yī)“治未病”項目制定相應(yīng)的參考價格，作為支付標(biāo)準(zhǔn)。參考價格體系既能夠支持參保人員享受中醫(yī)“治未病”的服務(wù)，又能控制支付成本，同時把中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)價格的形成交還給市場，而醫(yī)保又可以發(fā)揮重要的導(dǎo)向作用。

(四)將按人頭預(yù)付作為醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付方式

美國健康管理模式成功的基礎(chǔ)在于按人頭預(yù)付的補償模式，這是因為按人頭預(yù)付方式的激勵機制與醫(yī)療體系的健康管理功能相吻合。一方面，人頭預(yù)付方式可以激勵醫(yī)療機構(gòu)的疾病預(yù)防行為，促使醫(yī)療機構(gòu)采用中醫(yī)“治未病”等適宜、高效、廉價的健康管理服務(wù)項目，無病時主動預(yù)防、小病時積極診治、治愈后跟進康復(fù)，能夠降低醫(yī)療費用支出。另一方面，在按人頭預(yù)付的情況下，醫(yī)療機構(gòu)能夠獲得的醫(yī)保資金與在本機構(gòu)注冊的參保人員數(shù)量掛鉤。為了吸引居民在本醫(yī)療機構(gòu)登記注冊，醫(yī)療機構(gòu)會積極采取措施，通過提高中醫(yī)“治未病”健康管理的效果，而不是推諉病人的方式降低成本，真正實現(xiàn)健康管理的目標(biāo)。因此醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)當(dāng)采用按人頭預(yù)付的方式，促使醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)重視提供中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)，并且運用各種手段來監(jiān)管服務(wù)提供者的行為，確保服務(wù)的質(zhì)量。

(五)充分發(fā)揮商業(yè)健康保險的創(chuàng)新作用

第4篇：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度范文

關(guān)鍵詞：規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保；管理；合理控制；醫(yī)療費用

在社會保障制度中，醫(yī)療保險制度則是一個十分重要的組成部分，同時也是關(guān)系到人們切身利益的事情[1]。然而醫(yī)院則是實施和落實醫(yī)保制度的主要載體。醫(yī)療機構(gòu)要實現(xiàn)收支平衡和略有結(jié)余以及有效的控制醫(yī)療費用支出，必須要對定點醫(yī)院進行合理的規(guī)范，實施嚴(yán)格的醫(yī)保管理，同時還需要提高醫(yī)療質(zhì)量和降低成本以及縮短患者的住院時間等，進而獲得最大化的社會效益和經(jīng)濟效益。但是對于怎么樣去規(guī)范醫(yī)保管理，做到有效而合理地控制醫(yī)療費用增長，則是目前醫(yī)院醫(yī)保管理所面臨的問題，以下是詳細(xì)報道。

1 醫(yī)務(wù)人員要及時理解并掌握醫(yī)保政策

在實施醫(yī)療保險制度之前，患者來院就醫(yī)，其的費用到所在的單位進行報銷，醫(yī)生只負(fù)責(zé)看病，而不需要負(fù)責(zé)費用等問題。然而在醫(yī)療保險制度實施之后，患者來院就醫(yī)，醫(yī)療費用中的個人承擔(dān)部分則直接在醫(yī)院進行結(jié)算，需要醫(yī)保報銷的則由定點醫(yī)院每個月與醫(yī)保機構(gòu)進行結(jié)算。對于患者住院的費用，則是采取定額結(jié)算的方式。如果醫(yī)療出現(xiàn)管理不當(dāng)使得患者出現(xiàn)重復(fù)檢查或者濫用藥物等情況，患者將會拒絕支付費用。對醫(yī)務(wù)人員進行必要的培訓(xùn)，讓其的觀念進行轉(zhuǎn)變，同時加深其對醫(yī)保政策的理解和認(rèn)識，同時要有新的費用觀念等[2]。

2 建立和完善相關(guān)的醫(yī)保管理制度

成立相關(guān)的部門來建立和完善以及落實醫(yī)院以及相關(guān)的醫(yī)保政策和制度。由院長擔(dān)任組長，其親自抓落實制度。根據(jù)我院的實際情況來制定相關(guān)的醫(yī)保管理制度，在制度制定之后，要進行規(guī)范化的管理并落實到每個科室，同時要組織考核。

3 實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理的信息化

隨著社會的不斷進步和發(fā)展，計算機技術(shù)得到了飛速的發(fā)展，同時計算機在各個領(lǐng)域也得到了廣泛地應(yīng)用。此外，隨著醫(yī)療保險制度的不斷更新和完善，其在運作模式和管理方式上也在不斷地完善。為此，醫(yī)院采用信息化管理的方式對醫(yī)療保險制度進行管理，同時也促進其的改革發(fā)展[3]。此外，建立和實施醫(yī)院醫(yī)保信息化管理，其能夠有效地規(guī)范醫(yī)保管理，實現(xiàn)資源共享，減少醫(yī)療費用的支出，做到合理地控制醫(yī)療費用增長情況。醫(yī)療信息化管理則主要是采用計算機和相關(guān)的通訊設(shè)備，為醫(yī)院的各個部門和科室提供患者的相關(guān)診斷和治療信息，同時還會對一些行政管理信息進行必要的收集和存儲以及處理等，并將有效地數(shù)據(jù)進行提取，進而滿足用戶的需求。

4 加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全，合理控制醫(yī)療費用增長

對醫(yī)療質(zhì)量要進行嚴(yán)格的管理，確保醫(yī)療的安全性，同時有效地控制醫(yī)療費用的不合理化增長，進而能夠有效地保障醫(yī)院醫(yī)療保險管理的健康成長[4]。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格的執(zhí)行相關(guān)的診斷和治療規(guī)定，要不斷地提高自身診療能力和醫(yī)療質(zhì)量，保障患者的生命健康安全，進而做到醫(yī)療安全。對于住院患者，要減少患者發(fā)生感染等各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者的康復(fù)，縮短患者的住院時間，節(jié)約醫(yī)療等相關(guān)支出成本，并降低患者的住院和治療費用。

建立起相關(guān)的反饋機制，醫(yī)保辦的工作人員要每個月向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和各個科室的主任對醫(yī)保結(jié)算信息進行及時的反饋[5]。同時還需要對醫(yī)保結(jié)算的數(shù)據(jù)進行及時的分析，并對一些醫(yī)療費用和醫(yī)保超標(biāo)嚴(yán)重的科室進行處罰和警告，同時分析發(fā)生的原因，并制定相關(guān)的控制措施。制定相關(guān)的考評機制，根據(jù)醫(yī)保管理部門制定的考評機制，然后結(jié)合我院的實際情況來制定相關(guān)的考評機制。每個月需要對各個科室的完成情況進行評分，并進行匯總和總結(jié)，并召開全院醫(yī)保管理大會，對于一些做出突出貢獻的科室要進行獎勵和表彰，起到鞭策的效果。進而促進我院醫(yī)保管理水平的不斷提高。

目前，世界上使用十分普遍的衛(wèi)生費用管理模式則是醫(yī)療保險制度。在我們國家，很多地區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與相關(guān)的定點醫(yī)療費用結(jié)算都是采取"總量控制-定額結(jié)算-普通病種與單病種結(jié)算相結(jié)合"的結(jié)算模式[6]。也就是在患者住院和治療的總費用中將患者自己需要支付的費用進行扣除，剩下的部分則由醫(yī)保部門和定點的醫(yī)院進行定額結(jié)算。在醫(yī)院中，基本的醫(yī)療保險制度在運行過程中，由于患者疾病的類型和病情的嚴(yán)重程度存在異同，同時在實際的臨床工作過程中，醫(yī)生的技術(shù)水平以及護理的業(yè)務(wù)技能等都存在一定的差異性，使得醫(yī)院往往會出現(xiàn)一定的經(jīng)濟風(fēng)險，也就是醫(yī)生出現(xiàn)濫用藥物等情況，進而使得醫(yī)保費用超支而由醫(yī)院承擔(dān)。然而目前則需解決的是讓參保的人員的健康得到有效地保障，同時降低醫(yī)院的經(jīng)濟風(fēng)險，使得醫(yī)療保險基金得到合理的使用。

總之，對于醫(yī)療保險制度來說，定點醫(yī)院則是其的主要實施載體。醫(yī)院自身的發(fā)展情況和其的醫(yī)療技術(shù)水平以及服務(wù)水平與醫(yī)院的規(guī)范、科學(xué)管理是存在十分緊密的關(guān)系。在醫(yī)院的管理工作中，醫(yī)保管理則是其中的一個十分重要的內(nèi)容，因此需要引起重視。管理工作要從醫(yī)務(wù)人員的行為等方面進行規(guī)范，降低相關(guān)的支出成本，有效地控制醫(yī)療費用的不合理現(xiàn)象。此外，要不斷地增強醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平，同時還不斷地總結(jié)經(jīng)驗，提高醫(yī)院的管理水平，實現(xiàn)最大化的經(jīng)濟效益和社會效益。

參考文獻：

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[4]李萬華，張艷芳.在新形勢下醫(yī)療機構(gòu)如何做好內(nèi)部醫(yī)保管理工作[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，11：1800-1802.

第5篇：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度范文

與此同時，為醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療消費付費的醫(yī)保制度，在現(xiàn)階段是以“低水平、廣覆蓋”為前提的基本醫(yī)療保險，醫(yī)保基金運行以“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”為原則，醫(yī)保基金是極其有限的。醫(yī)?；鹪谑褂煤椭Ц哆^程中，現(xiàn)行管理制度付費方式在很大程度上存在著機制滯后性，主要表現(xiàn)在對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療消費行為的監(jiān)管不力和監(jiān)管效果不佳。一方面是看病難、看病貴的社會現(xiàn)象存在，一方面是醫(yī)?；鹩绕涫墙y(tǒng)籌基金支出的持續(xù)快速增長。

一、醫(yī)保基金支出增長的構(gòu)成與流向分析

目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成。個人賬戶金額按個人收入劃入，主要用于支付門診醫(yī)療費；統(tǒng)籌基金由參保單位繳納，主要用于住院醫(yī)療費和其它統(tǒng)籌基金范圍的支付。制度設(shè)計的目的是按照保險大數(shù)法則，提倡個人賬戶積累，小額醫(yī)療費由個人賬戶支付，大病大額醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金支付。隨著制度運行，個人賬戶按收入而非按醫(yī)療需求劃入，當(dāng)個人賬戶不足時，統(tǒng)籌基金成為醫(yī)療消費的主要目標(biāo)。

二、目前醫(yī)?；鹬С霰O(jiān)管難點

我國現(xiàn)行的醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要目的是對醫(yī)療費用合理性的監(jiān)督，即由醫(yī)保管理機構(gòu)代表參保人員通過與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議購買醫(yī)療服務(wù)，同時對醫(yī)療供方定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)療需方參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用進行監(jiān)督審核。但這種監(jiān)管存在滯后性。醫(yī)保監(jiān)管部門對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督主要是通過對就診結(jié)束患者的病史進行審核，對醫(yī)療機構(gòu)提供的不符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)進行拒付或懲罰性措施。醫(yī)保對已發(fā)生的不合理檢查、用藥拒付醫(yī)療費用只是事后行為，而且只是對部分被查到的不合理現(xiàn)象扣款，難以做到控制醫(yī)療費用和醫(yī)?；鹬С鲈鲩L的目的。

現(xiàn)階段，醫(yī)保基金監(jiān)管體制不健全，監(jiān)督不到位，給基金安全帶來隱患主要表現(xiàn)：一是監(jiān)督法規(guī)不健全；二是監(jiān)管政策滯后；三是對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管缺乏技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；四是醫(yī)保基金監(jiān)管力量薄弱。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，進一步實現(xiàn)全民醫(yī)保目標(biāo)，提高保障層次和水平，基金支出規(guī)?？焖僭黾于厔菹拢t(yī)療保險監(jiān)督管理顯然與之不相適應(yīng)，迫切要求對此加以研究和探索。

三、完善預(yù)警監(jiān)控機制、加強基金支出各環(huán)節(jié)監(jiān)管

1、建立醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度

按照現(xiàn)行政策，在一個參保年度內(nèi)，一個統(tǒng)籌地區(qū)繳費人數(shù)一定，繳費基數(shù)一定，繳費比例一定，則一年的基金收入就一定。而一個統(tǒng)籌地區(qū)人均醫(yī)療費用增長、人均基金支出增長與地方經(jīng)濟增長、人均工資性收入增長、人均基金收入增長應(yīng)保持同比增長。

在編制基金預(yù)算的基礎(chǔ)上，按照當(dāng)年各項基金預(yù)算收入對當(dāng)年醫(yī)保各項基金支出額度進行切塊預(yù)算管理，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療實行總額預(yù)算。

2、建立醫(yī)療基金運行指標(biāo)，提高對醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力。

基金預(yù)警分析不只是事后分析，應(yīng)做到實時預(yù)警，分析指標(biāo)應(yīng)該細(xì)化。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)控統(tǒng)計指標(biāo)體系，充分反映出醫(yī)療費用構(gòu)成及其相互關(guān)系，具備費用分析功能，對醫(yī)保基金支出的構(gòu)成和流向做出及時全面的統(tǒng)計分析、判斷處理。

醫(yī)療保險監(jiān)控指標(biāo)主要有：參保人員的人均住院費、平均住院日、住院率、住院患者在不同級別醫(yī)院的分布情況、定點醫(yī)院平均住院費及構(gòu)成、住院費用構(gòu)成指標(biāo)：住院各費用段人次和費用；各級醫(yī)院住院個人負(fù)擔(dān)比重；當(dāng)期平均日住院費用；住院費用增長率；重復(fù)住院率；門診轉(zhuǎn)住院率等監(jiān)控指標(biāo)。

3、完善醫(yī)療保險管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議制度

作為醫(yī)療消費的供方，定點醫(yī)院在醫(yī)療保險體系中具有重要作用：為醫(yī)療保險提供合格的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品；保證醫(yī)療保險的質(zhì)量；調(diào)控醫(yī)療保險資金消耗。定點醫(yī)院的行為對整個醫(yī)療保險系統(tǒng)具有舉足輕重的影響。從實施效果看，目前協(xié)議更多強調(diào)對定點醫(yī)院“面”的宏觀管理。為建立的醫(yī)保服務(wù)管理長效機制，應(yīng)將醫(yī)保服務(wù)管理延伸拓展到對醫(yī)生服務(wù)行為“點”的管理，不斷強化落實醫(yī)師的責(zé)任，真正把醫(yī)保服務(wù)管理管實、管好，達到看好病、不浪費的目的。通過協(xié)議醫(yī)師的申請登記、政策考試、協(xié)議簽訂、項目審核、費用確認(rèn)、積分制考核、誠信檔案建立、信任醫(yī)師評選等一整套制度，提高醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的管理效率和管理層次。

4、創(chuàng)新醫(yī)療保險基金付費方式

隨著醫(yī)保監(jiān)管部門的不斷探索，醫(yī)保付費方式也從過去單一的按比例核銷付費發(fā)展到現(xiàn)在單病種付費、總額控制付費、超額分擔(dān)付費等多種付費方式。但是由于疾病的多樣性、患者的個體差異以及醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，任何一種單一的付費方式都不能解決某些特殊情況（或者是醫(yī)生所說的“特殊性”），這就需要醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，在保障參?；颊呃娴那疤嵯虏粩鄤?chuàng)新付費方式，如組合式付費、按科別付費等綜合付費方式。

5、完善醫(yī)保監(jiān)管方式、加強對醫(yī)療費用形成過程中關(guān)健環(huán)節(jié)的監(jiān)控

加強醫(yī)療費用產(chǎn)生過程的三個關(guān)健環(huán)節(jié)即事前監(jiān)控、事中檢查、事后審核，對不合理的醫(yī)療消費和醫(yī)療行為提前做出預(yù)警，最大程度縮短對醫(yī)療費用支出的反應(yīng)時間和距離，扭轉(zhuǎn)后付制結(jié)算的弊端。

事前監(jiān)控是對參保人員住院身份按照《醫(yī)療保險病種目錄》標(biāo)準(zhǔn)，通過醫(yī)療住院費用日清單的傳送，對參保人員的入院病情診斷，費用日清單進行檢查，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員可對參保人員住院費用情況、科室等信息了如指掌，及時監(jiān)控醫(yī)院收費行為，同時日清單不作為最后結(jié)算的依據(jù)，對基本醫(yī)療保險不予支付的住院情形提前作出預(yù)警監(jiān)控。

事中檢查是審核醫(yī)療費用發(fā)生的合理與否的重點。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員可將在院參保人員基本信息如數(shù)碼影像、指紋信息和歷史費用信息下載至便攜設(shè)備上，有針對性地進行實地檢查。如對住院參保人員的人、證相符情況檢查，防止冒名住院；對住院參保人員治療時間在位情況檢查，防止掛名住院；對住院參保人員用藥情況，治療手段和方法的檢查。

事后審核可分為住院費用初審和最終審核。住院費用初審就是醫(yī)保監(jiān)管人員根據(jù)系統(tǒng)提供的出院參保病人的費用明細(xì)、病案首頁和相關(guān)資料,對參保人員住院醫(yī)療費用進行分析,必要時調(diào)閱完整病歷,找出不符合醫(yī)保管理規(guī)定的醫(yī)療費用項目,標(biāo)明扣除原因和扣除金額。

6、探索引入第三方協(xié)作監(jiān)管機制

當(dāng)前我國醫(yī)療保險由于統(tǒng)籌層次和統(tǒng)籌地區(qū)間的政策、管理差異等原因，醫(yī)保管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議明確相互之間的責(zé)、權(quán)、利，一定程度存在著相互博弈的關(guān)系。

第6篇：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度范文

關(guān)鍵詞：

當(dāng)前，我國社會醫(yī)療保險不斷制訂和出臺許多新的政策和補助辦法，醫(yī)藥分開在各級領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心領(lǐng)導(dǎo)下有條不紊的記進行，所有參保職工在基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)基本實現(xiàn)病有所醫(yī)，可以說我國社會醫(yī)療保險工作所取得的成就是有目共睹的。但同時也存在一定的問題。

一、存在的主要問題

隨著社會的進步和醫(yī)保政策的不斷深入，醫(yī)療保險的各種矛盾也日漸突顯，主要表現(xiàn)為：

1、定點醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范行為突出。

一是定點醫(yī)療機構(gòu)的創(chuàng)收模式與醫(yī)保管理相悖。定點醫(yī)療機構(gòu)受到經(jīng)濟利益的驅(qū)使，采取鼓勵或默認(rèn)醫(yī)療費收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟利益直接掛鉤，促使醫(yī)務(wù)人員隨意降低入院標(biāo)準(zhǔn)，造成“小病大養(yǎng)”甚至是“無病住院”的現(xiàn)象。二是醫(yī)療擴張性消費狀況嚴(yán)重，大處方、隨意開與病情不相關(guān)的藥和檢查等現(xiàn)象時有發(fā)生。三是搞惡性競爭。個別參保醫(yī)院利用不正當(dāng)手段吸引參保患者入院，個別醫(yī)務(wù)人員與參保患者互相串通搞假處方、擴大藥量、出院超量帶藥，更有甚者對患者以承諾，患者若選擇住院則可以領(lǐng)到一定的資金，還可通過“變通”的辦法使患者不必自付一分錢，有的住院還可以賺錢。

定點醫(yī)療機構(gòu)上述的不當(dāng)行為，不僅增加了不合理醫(yī)療費的支出，造成醫(yī)療費過度上漲，而且容易加劇醫(yī)、患、保之間的矛盾，降低了服務(wù)水平，并給維持醫(yī)保基金的平衡帶來極大壓力，加大了醫(yī)保管理的難度。

3、社會保險管理部門本身存在的問題。

實施醫(yī)療保險制度已有十多年的時間，但是在實施過程中仍然存在經(jīng)驗不足、管理制度不健全等一系列問題。主要表現(xiàn)在：一是無出、入院標(biāo)準(zhǔn)，無明細(xì)稽核標(biāo)準(zhǔn)；信息溝通渠道不暢通；管理方法簡單。二是醫(yī)保專業(yè)人才匱乏。醫(yī)保工作不僅需要多種學(xué)科的綜合理論知識，更需要臨床經(jīng)驗與實踐知識相結(jié)合，否則難以對醫(yī)院診療水平、治療項目、費用及病歷查閱等進行準(zhǔn)確把握。三是稽核隊伍力量薄弱，對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為難以查證，處罰難以落實，往往是事倍功半。四是社會保險管理部門處在三大矛盾中，即：參保職工日益增長的醫(yī)療消費需求與有限的醫(yī)?；鸬拿堋⒍c醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店經(jīng)濟效益需求日益增長與醫(yī)保機構(gòu)有限的監(jiān)控管理手段的矛盾、確保醫(yī)保基金收支平衡與確保參保職工的醫(yī)療待遇到位的矛盾，這三大矛盾給社保工作的管理帶來巨大的壓力。

正是由于上述的種種原因，造成目前社保參保病人有怨言、醫(yī)保定點醫(yī)院有苦惱、醫(yī)保中心有難處等現(xiàn)象。

二、對規(guī)范醫(yī)保基金運行的建議

我們根據(jù)調(diào)研結(jié)果并結(jié)合當(dāng)前的實際情況，提出改進醫(yī)療保險的幾點建議：

1、加強對參保人員的宣傳力度。

加強醫(yī)保政策宣傳，明確參保人員的權(quán)利和義務(wù)，讓全體參保人員了解醫(yī)保政策和就醫(yī)的各項規(guī)定，避免違規(guī)行為的發(fā)生。要讓參保患者了解“基本醫(yī)療”的含義，樹立合理醫(yī)療消費的保障意識和費用意識。對違規(guī)就醫(yī)行為要加大查處力度，凡有不當(dāng)就醫(yī)造成醫(yī)保基金損失或惡意騙取醫(yī)?；鸬男袨椋?jīng)查實后，一定要從嚴(yán)查處，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)行為。

2、加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，規(guī)范基金運行。

建立由社會醫(yī)療保險中心、繳費單位代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險監(jiān)督組織，對醫(yī)保基金實行定期公布，陽光運作，接受社會監(jiān)督。社會醫(yī)療保險中心的財務(wù)及審計部門定期或不定期地檢查監(jiān)督，及時堵塞漏洞，防止違規(guī)報銷費用的發(fā)生。社會醫(yī)療保險中心應(yīng)統(tǒng)攬全局，協(xié)調(diào)各方，對審計查出的問題，應(yīng)及時召集會議，研究解決，關(guān)注民生。社會醫(yī)療保險中心與定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)逐步實行聯(lián)網(wǎng)，從而簡化辦事程序，提高辦事效率。對定點醫(yī)療機構(gòu)住院病人、醫(yī)療服務(wù)項目的收費、藥品價格進行網(wǎng)上檢查，對醫(yī)藥費用的報銷、資金的結(jié)算做到心中有數(shù)。

3、建立健全社會醫(yī)療保險中心與定點醫(yī)療機構(gòu)的銜接機制，共同管好用好醫(yī)?；稹?/p>

定點醫(yī)療機構(gòu)要建立醫(yī)生崗位職責(zé)制，對醫(yī)保病人認(rèn)真審查，界定身份，堅持原則，秉公辦事。對缺少手續(xù)的病人，應(yīng)限期補全，建立健全病人病歷檔案。社會醫(yī)療保險中心對定點醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)要進行經(jīng)常性的檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時指出、及時糾正。對定點醫(yī)療機構(gòu)實行業(yè)務(wù)評比，采取紅、綠、黃評分制，對亮紅燈的進行談話誡免，如果業(yè)務(wù)質(zhì)量仍一度下滑， 直至取消定點醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)，對業(yè)務(wù)質(zhì)量高的定點醫(yī)療機構(gòu)進行獎勵，對違規(guī)單位加大查處力度，實行誰管理誰負(fù)責(zé)的方式，規(guī)范運作。社會醫(yī)療保險中心與定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)相互協(xié)作，密切配合，嚴(yán)格執(zhí)行管理運行制度，確?；鸢踩行н\行。

4、加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度

加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度是加強醫(yī)保管理的關(guān)鍵。監(jiān)管要堅持政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利與非營利分開的原則。例如可以建立獎懲考核辦法，將考核結(jié)果與醫(yī)療費用的狀況直接掛鉤；可以充分利用計算機信息管理系統(tǒng)進行動態(tài)監(jiān)控；可以發(fā)揮社會監(jiān)督的力量，對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)、醫(yī)技及滿意度等進行調(diào)查，及時通報；對定點醫(yī)療機構(gòu)的不規(guī)范和不良行為，要利用新聞煤體進行曝光，營造醫(yī)保運行的健康氛圍。具體加強如下幾方面的監(jiān)管。

（1）、加強對轉(zhuǎn)院人員的審批

在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后的醫(yī)療費結(jié)算按再次住院處理。需轉(zhuǎn)入非定點醫(yī)療機構(gòu)或異地醫(yī)院診治的要具備以下條件：經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)多次檢查仍不能確診的疑難?。灰虿∏樾枰仨氜D(zhuǎn)院搶救的患者；定點醫(yī)療機構(gòu)不能進行的檢查或治療項目等?；颊唔毥?jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)科主任提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請，由轉(zhuǎn)出的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室審批登記，主管院長簽字，并加蓋轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院專用章，患者家屬持以上材料和病歷復(fù)印件到社會醫(yī)療保險中心審批后，方可到指定轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

（2）、加強對轉(zhuǎn)院人員的監(jiān)督檢查力度

現(xiàn)在參保職工轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院較往年有較大的增加，如何保證此類人員確實屬于實際參保人員是我們社保管理工作人員應(yīng)該考慮的問題，建議社會保險中心成立專門機構(gòu)，組織專業(yè)人員加大對轉(zhuǎn)院住院人員的監(jiān)督檢查力度，確保醫(yī)?；鸬陌踩褂茫S護廣大參保人員的利益。

（3）、加強外出探親人員及長期異地居住參保人員住院的監(jiān)督

現(xiàn)在，隨著老齡化進程的加快，參保職工退休后外出探親和異地居住大幅增加，尤其探親和異地居住期間發(fā)生的醫(yī)療費明顯增加。如何加強與核實對探 親和異地居住人員外出期間緊急住院所發(fā)生的醫(yī)療費管理，是擺在社保管理工作面前的一個課題

5、門診費用納入統(tǒng)籌范圍。

適當(dāng)報銷門診費用可以降低住院率。門診費用報銷可采取分別對待、適當(dāng)限制的原則。例如，可以采取每年度定額報銷，按年齡或工齡規(guī)定報銷費用的額度；也可以按照額度分次報銷或按額度一次性發(fā)放。

第7篇：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金 財務(wù)管理 措施

醫(yī)療保險基金（以下簡稱“醫(yī)保基金”）作為社會保障體系的重要組成部分，關(guān)系到城鄉(xiāng)居民的生命健康和生活質(zhì)量，影響社會的和諧與穩(wěn)定，因此，在“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則基礎(chǔ)上，完善醫(yī)保基金財務(wù)管理制度，加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，保證基金安全完整、平穩(wěn)運行具有十分重要的意義。本文就當(dāng)前醫(yī)保基金財務(wù)管理存在的問題及措施進行探討，

一、醫(yī)?；鹭攧?wù)管理存在的問題

（一）基金管理程序復(fù)雜、難度大

目前，社會醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險三類，由于政策的影響及參保群體的差異，基金征繳分門別類，收繳方式多種多樣。醫(yī)?；鹪谡骼U、管理、發(fā)放過程中需要涉及人社、財政、衛(wèi)生（包括定點醫(yī)療機構(gòu)及零售藥店）、金融、審計等多部門、多環(huán)節(jié)，由于管理工作缺乏協(xié)調(diào)，信息資源共享不足，直接導(dǎo)致醫(yī)?；鹗铡⒅?、管工作流程不順暢，加大了醫(yī)?；鸬墓芾黼y度。

（二）基金管控制度不健全、欠規(guī)范

醫(yī)保基金相關(guān)業(yè)務(wù)科室分工、權(quán)責(zé)不明確，管理單位內(nèi)部審計不重視，經(jīng)辦機構(gòu)風(fēng)險防范意識薄弱，制度不健全，甚至?xí)霈F(xiàn)少數(shù)經(jīng)辦人員違規(guī)操作現(xiàn)象。醫(yī)療機構(gòu)出于自身利益考慮，往往會給患者多檢查、多開藥、多治療，提供過度的醫(yī)療服務(wù)，甚至存在拖延出院、虛假使用等行為。另外，醫(yī)保卡使用缺乏約束機制，存在不規(guī)范現(xiàn)象，如無醫(yī)保者冒用醫(yī)保卡就診，在職者借用退休人員的醫(yī)保卡就診，甚至出現(xiàn)全家共享一張醫(yī)保卡的情況，使有限的醫(yī)保基金被冒用、占用，造成醫(yī)療費用不合理上升，給醫(yī)保基金帶來不必要的損失。

（三）醫(yī)保基金增值效益低，未實現(xiàn)效益最大化

當(dāng)前，醫(yī)?；饘崿F(xiàn)保值增值的渠道主要是存入銀行，盈利能力有限，且醫(yī)保基金未列入財政補助范圍，因此僅僅依靠其自身運行收益十分有限，一定程度上影響了基金的收支平衡。由于醫(yī)保基金采取統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的籌資模式，而參保單位特別是私營企業(yè)由于經(jīng)濟利益因素，繳費的積極性不高，加上當(dāng)前務(wù)工人員對醫(yī)療保險的認(rèn)識不足，直接導(dǎo)致基金收繳比較被動，拖欠現(xiàn)象較為嚴(yán)重，直接影響了醫(yī)保基金的收支平衡和保值增值，未實現(xiàn)基金的效益最大化。

（四）基金財務(wù)人員綜合素質(zhì)缺乏，財務(wù)管理職能不到位

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一般對基金財務(wù)管理工作都比較重視，能選派一些責(zé)任心強的財務(wù)人員進行基金管理，但就綜合素質(zhì)而言，專業(yè)型、復(fù)合型的人才比較匱乏，部分財務(wù)人員滿足于本職工作的完成，缺乏風(fēng)險與創(chuàng)新意識，一定程度上制約了醫(yī)?；鹭攧?wù)管理的水平。另外，醫(yī)保基金財務(wù)管理工作仍停留于記賬、報賬、算賬、報表等基礎(chǔ)性工作，對于基金運行過程中出現(xiàn)的新情況、新問題及風(fēng)險的規(guī)避、預(yù)測、預(yù)警等問題沒有進行科學(xué)系統(tǒng)的監(jiān)測與分析，明顯滯后于當(dāng)前醫(yī)療保險工作的實際需要。

二、完善醫(yī)?；鹭攧?wù)管理的措施

（一）建立統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)?；鹭攧?wù)管理體制

為解決和打破目前社會醫(yī)療保險多頭管理、獨立運行的管理格局，需要建立統(tǒng)一的醫(yī)保基金管理體制，這樣可以提高管理效率、降低基金運行成本。城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都需要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理。基金的征收過程必須統(tǒng)一由特定的組織和機構(gòu)實行監(jiān)督。財務(wù)管理部門要對用人單位醫(yī)保預(yù)算進行督查，加大醫(yī)療保險費用的征繳力度。同時，可協(xié)調(diào)多部門進行信息溝通和交流，實現(xiàn)資源共享，采取地稅協(xié)議方式收繳醫(yī)?；穑行Ы档褪绽U成本，提高基金征繳率。

（二）加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，確?；鸢踩?、平穩(wěn)運行

根據(jù)醫(yī)?；鹭攧?wù)管理工作的實際情況，應(yīng)建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)各項財務(wù)管理制度，尤其是責(zé)任分離、授權(quán)審批、重點崗位定期輪換等內(nèi)控制度，形成制度管人、制度管事的良好格局，從源頭上遏制違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要定期與財政部門實行對賬，提高醫(yī)?；鸸芾淼耐该鞫?。同時改進與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店（簡稱“雙定”單位）的醫(yī)療費用結(jié)算辦法，定期核對基金數(shù)據(jù)，針對門診、住院、轉(zhuǎn)院、處方、醫(yī)療審核結(jié)算等環(huán)節(jié)制定細(xì)致的規(guī)定，完善住院病人、住院人次、人均費用抽查制度，確?；鸢踩?、平穩(wěn)運行。

（三）拓寬醫(yī)?；鸹I集、使用渠道，確保基金保值增值

地方財政應(yīng)加大對醫(yī)?；鸬耐度耄_保財政預(yù)算安排社會保障資金的支出比例逐年穩(wěn)步提高。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加大醫(yī)保政策的宣傳力度，提高老百姓對醫(yī)保政策的知曉率，擴大醫(yī)療保險覆蓋面。同時要用科學(xué)、嚴(yán)格的管理措施避免騙取、挪用醫(yī)?；鸬氖录l(fā)生，加強與財政、金融部門的協(xié)調(diào)對接，抓好醫(yī)?；鸨Ｖ翟鲋稻?xì)化核算，在保證基金正常支付和安全運行的情況下，適時將部分醫(yī)保基金轉(zhuǎn)存定期存款或購買特定國債，以實現(xiàn)基金收益的最大化。

（四）提高財務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)，強化財務(wù)管理和監(jiān)督

由于醫(yī)保覆蓋面的增大及人口的流動化、籌資對象的多元化與支付的電算化，醫(yī)保基金財務(wù)管理工作需要配備具有財務(wù)、保險、統(tǒng)計、醫(yī)療、計算機等多學(xué)科的復(fù)合型人才，同時還應(yīng)具備較強的工作能力和職業(yè)素養(yǎng)，因此應(yīng)通過不同途徑的培訓(xùn)，建立一支高標(biāo)準(zhǔn)、高要求、高素質(zhì)的專業(yè)化基金財務(wù)人員隊伍。要加大投入，建立適應(yīng)性強、通用性好的社會保障信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)獨立運行的財務(wù)軟件系統(tǒng)與醫(yī)保前臺業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的銜接，加強財務(wù)分析和管理。要堅持和執(zhí)行財務(wù)公開公示制度，將財務(wù)活動置于行政和社會監(jiān)督之下。要建立醫(yī)保基金財務(wù)分析、預(yù)警、預(yù)測機制，以規(guī)避、防范醫(yī)?；疬\行存在的風(fēng)險。

總之，醫(yī)?；鹭攧?wù)管理工作是一項專業(yè)化、系統(tǒng)化、復(fù)雜化工程，只有通過規(guī)范的會計核算、有效的財務(wù)監(jiān)督、完善的管理體制才能保證基金安全、平穩(wěn)、有序地運行。

參考文獻：

[1]尹維紅.論我國醫(yī)療保險基金財務(wù)管理中的問題及對策[J].中小企業(yè)管理與科技（上旬刊），2011（2）

第8篇：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度范文

一、目標(biāo)任務(wù)

按照統(tǒng)籌規(guī)劃、規(guī)范引導(dǎo)、協(xié)調(diào)發(fā)展、穩(wěn)步推進、逐步完善的原則，在全州范圍內(nèi)實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌（以下簡稱“州級統(tǒng)籌”），進一步提高城鎮(zhèn)職工抵御疾病的風(fēng)險能力和健康水平，保障城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險需求，實現(xiàn)州級統(tǒng)籌“五個統(tǒng)一”，即：政策標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一。

二、基本原則

按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑、風(fēng)險共擔(dān)的原則，統(tǒng)一本統(tǒng)籌地區(qū)（州、市、縣、行委）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)、繳費標(biāo)準(zhǔn)、基金征繳和調(diào)劑使用、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

三、統(tǒng)籌層次和范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行州級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策，基金分級籌集，統(tǒng)一管理和使用。統(tǒng)籌范圍包括、市，、、縣，、、行委。

四、基金籌集和管理

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，依照《州人民政府關(guān)于印發(fā)州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知》（政〔〕1號）和大額醫(yī)療補助及公務(wù)員醫(yī)療補助有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（一）繳費基數(shù)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金繳費基數(shù)不得低于上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%，低于60%的按60%繳費；超過上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的按300%繳費。

1、基本醫(yī)療繳費標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，用人單位按上年度在職職工工資總額的6%，職工個人按上年度在職職工工資總額的2%繳費。

退休人員個人不繳費，由用人單位按每人每年800元繳費。

離休人員、老、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費參照上年度離休人員人均支出費用核定和繳納。（依據(jù)政〔〕1號）

2、大額補助標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費，由個人按每人每年90元繳納。（依據(jù)政辦〔〕115號）

3、公務(wù)員補助標(biāo)準(zhǔn)（含事業(yè)單位）

公務(wù)員醫(yī)療補助費由機關(guān)事業(yè)單位按在職職工和退休職工上年度工資總額的4%和5%分別繳納。（依據(jù)政〔〕144號、州政府屆三十二次常務(wù)會議紀(jì)要和政勞社〔〕161號）

（二）基金籌集方式

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療基金、大額補助基金、公務(wù)員補助基金三部分組成，各市、縣、行委醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按自然年度統(tǒng)一征繳后，上解至州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金專戶。

2、各級政府補助資金納入本級財政預(yù)算，由各市、縣、行委經(jīng)辦機構(gòu)上解至州城鎮(zhèn)職工醫(yī)保專戶。

3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和財政補助標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整時，由州人力資源和社會保障部門提出調(diào)整方案，報州人民政府批準(zhǔn)后實施。

（三）基金管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金以州為單位統(tǒng)籌，實行“收支兩條線”管理，各市、縣、行委醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一上繳職工醫(yī)?；穑y(tǒng)一管理、單獨列帳、單獨核算，實行報賬制。

2、基金實行專戶專賬管理。設(shè)立基金專戶，專戶儲存，專賬管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立基金支出專賬，按項列支，專項使用，實行收支分離，管用分開。

3、基金使用由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核，向上級部門提出支付申請，經(jīng)上級部門審核無誤后，再提交銀行直接將資金轉(zhuǎn)入下級經(jīng)辦機構(gòu)的銀行賬戶進行支付。

4、嚴(yán)格執(zhí)行省財政廳、原勞動保障廳制定下發(fā)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基金財務(wù)管理制度和會計核算辦法。

五、補助范圍和標(biāo)準(zhǔn)

（一）補助范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險補助范圍以住院醫(yī)藥費用為主，適當(dāng)補助門診醫(yī)藥費用。參保人員在保險年度內(nèi)且在規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，藥品及診療項目符合基本藥品目錄、診療目錄的費用納入補助范圍。超出城鎮(zhèn)職工基本藥品目錄和診療項目的費用，以及在省內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用不予補助。

（二）補助標(biāo)準(zhǔn)

1、門診個人賬戶：

個人賬戶用于支付本人一般門診的醫(yī)療費用，超支自理。個人賬戶歷年結(jié)余基金也可用于支付統(tǒng)籌醫(yī)療基金報銷時個人自負(fù)部分的支出。

個人賬戶基金和利息為個人所有，結(jié)余基金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工工作調(diào)動，個人賬戶結(jié)余隨之轉(zhuǎn)移。無繼承人的個人賬戶結(jié)余并入社會統(tǒng)籌基金。

個人賬戶以上年度職工工資總額為基數(shù)，按年齡段，以不同比例劃入個人賬戶，35歲以下按0.5%，36歲至45歲按1.5%，46歲以上按2.5%，退休人員按每人每年400元劃入。

2、住院醫(yī)藥費用

住院統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費用，實行起付線、補助比例、封頂線控制。

起付線：省級（或三級）定點醫(yī)療機構(gòu)第一次700元、第二次450元、第三次以上350元；州級（或二級）定點醫(yī)療機構(gòu)第一次600元、第二次340元、第三次以上300元；縣級（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級）定點醫(yī)療機構(gòu)第一次500元、第二次280元、第三次以上220元。住院醫(yī)藥費用補助時，起付線標(biāo)準(zhǔn)以下的費用由個人承擔(dān)。

補助比例：住院醫(yī)藥費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下，個人要承擔(dān)一定比例的費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至6萬元，在職職工個人負(fù)擔(dān)9%，退休人員個人負(fù)擔(dān)7%；6萬元至9萬元，在職職工個人負(fù)擔(dān)8%，退休人員個人負(fù)擔(dān)6%；9萬元至10萬元，在職職工個人負(fù)擔(dān)7%，退休人員個人負(fù)擔(dān)5%；

封頂線：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金最高支付限額為一個年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費用累計為10萬元。

3、大額醫(yī)藥費用

城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用為參保人員在一個年度內(nèi)的住院費用最高支付限額為10萬元至20萬元的醫(yī)療費用,個人承擔(dān)20%，大病醫(yī)療補助基金支付80%。

4、公務(wù)員醫(yī)療補助費用（含事業(yè)單位）

公務(wù)員醫(yī)療補助4%：按照應(yīng)享受公務(wù)員醫(yī)療補助的范圍，以上年度在職職工工資總額和退休人員退休金4%比例，全部劃入醫(yī)療保險個人賬戶，主要用于支付享受公務(wù)員醫(yī)療補助人員的門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)部分。

公務(wù)員醫(yī)療補助5%：按照應(yīng)享受公務(wù)員醫(yī)療補助的范圍，以上年度在職職工工資總額和退休人員退休金5%的比例繳納，專款專用、單獨建賬、單獨管理、單獨核算。主要用于支付：（1）公務(wù)員每人每年應(yīng)繳納的大額醫(yī)療補助基金由公務(wù)員醫(yī)療補助費里支付；（2）特殊病種門診費的醫(yī)療補助在《州關(guān)于特殊病種門診費在統(tǒng)籌基金報銷試行辦法》（政勞人〔〕94號）規(guī)定的基礎(chǔ)上，符合特殊病種目錄中（一）、（二）、（三）種疾病門診醫(yī)療費，由公務(wù)員醫(yī)療補助費再補助費10%，最高支付限額加至8000元；符合特殊病種目錄中（四）、（五）種疾病門診醫(yī)療費，由公務(wù)員醫(yī)療補助費再補助費10%，最高支付限額加至2500元；（3）符合基本醫(yī)療保險規(guī)定，住院醫(yī)療費用進入統(tǒng)籌基金支付后，個人承擔(dān)的部分（不含起付線、完全自費部分），由公務(wù)員醫(yī)療補助費給予補助，具體補助標(biāo)準(zhǔn)為：在職人員補助50%，退休人員補助55%。（4）城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補助費用，在本年度內(nèi)出現(xiàn)缺口不足支付時，由公務(wù)員醫(yī)療補助基金支付。

（三）補助方式

在本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，實行定點醫(yī)療機構(gòu)記賬制。參保人員憑城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險本及卡在定點醫(yī)療機構(gòu)就診住院后，按城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)記賬，只收取個人承擔(dān)的費用。由定點醫(yī)療機構(gòu)每月編制匯總報表向各市、縣、行委城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請統(tǒng)一支付，各市、縣、行委城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核定點醫(yī)療機構(gòu)的支付申請后定期結(jié)算。

在本統(tǒng)籌區(qū)域以外定點醫(yī)療機構(gòu)就診，實行參保人員個人墊付結(jié)算。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域以外定點醫(yī)療機構(gòu)就診住院按照就診醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定自行付款結(jié)算后，持有關(guān)憑據(jù)資料（收據(jù)、出院證、醫(yī)藥費用明細(xì)清單、轉(zhuǎn)院手續(xù)等）到所轄醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請、審核、支付。

六、醫(yī)療服務(wù)管理

按照資源共享、分級利用、加強管理、強化考核的要求，實行全州統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，實行定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店統(tǒng)一管理，執(zhí)行統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一考核辦法。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療制度。定點醫(yī)療機構(gòu)由各市、縣、行委人力資源和社會保障部門，按照便捷、優(yōu)質(zhì)、低廉的原則，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后，審批確定為本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，并簽訂定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)力和義務(wù)，建立對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督、考核、獎懲制度，實行動態(tài)管理。

（二）充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用，實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。門診就診為參保職工所在地定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，住院就診首診為就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。根據(jù)病情，確需到上級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的應(yīng)及時由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心說明理由、病種，經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)并出具轉(zhuǎn)診證明?？祻?fù)期的病人應(yīng)及時轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行康復(fù)治療。

（三）加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督和管理。各市、縣、行委醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴(yán)格落實定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理制度，加強監(jiān)督和管理，實行嚴(yán)格的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)藥費用控制的考核、評價制度，落實單病種費用控制、抗生素藥物常規(guī)監(jiān)測和超常規(guī)預(yù)警制度，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與二、三級醫(yī)院的業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系。

（四）定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格遵守職工醫(yī)保的相關(guān)制度和規(guī)定，執(zhí)行基本用藥目錄、基本診療項目和醫(yī)用高值耗材目錄，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策。實行公示、承諾和告知制度，限定單次門診費用，控制醫(yī)藥費用，規(guī)范服務(wù)行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。

七、信息網(wǎng)絡(luò)管理

建立統(tǒng)一的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，信息共享，逐步建立全州統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，統(tǒng)一應(yīng)用軟件，實現(xiàn)全州政策統(tǒng)一和待遇統(tǒng)一，做到監(jiān)督、管理、服務(wù)相一致，逐步實現(xiàn)全州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“一卡通”的目標(biāo)。

八、機構(gòu)管理

按照精簡、效能的原則，加強經(jīng)辦機構(gòu)的管理和服務(wù)能力建設(shè)，充分發(fā)揮市、縣、行委、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級經(jīng)辦機構(gòu)的重要作用，建立健全科學(xué)合理的績效評價體系，考核激勵機制，提高經(jīng)辦機構(gòu)管理服務(wù)水平和能力。

九、工作要求

州級統(tǒng)籌工作是一項復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，在州委、州政府的支持和關(guān)心下，各級政府和有關(guān)部門要切實加強領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌安排、有效實施，確保管理到位、操作規(guī)范、基金安全、群眾滿意。

第9篇：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)保改革；財政對策；醫(yī)療保障

??　一、我國醫(yī)保改革的難點

（一）醫(yī)保的費用難以控制。據(jù)資料顯示：全國公費醫(yī)療支出的增長倍數(shù)遠高于同期財政收入的增長；全國試點城市的費用沒有得到有效的控制。國務(wù)院相關(guān)文件出臺后，對醫(yī)保費用合理、有效的控制仍然是醫(yī)保工作者面臨的最大難題，使財政部門不堪重負(fù)。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量難提高。

（1）勞保、公費醫(yī)療的醫(yī)保水平存在不平衡現(xiàn)象，醫(yī)療的效果并不十分理想。一些行業(yè)和單位存在門診、住院和大病實報實銷和醫(yī)療補貼雙重報銷的局面，而部分財政困難的基層行政事業(yè)單位和企業(yè)，每月進行定額包干，剩余部分由患者個人負(fù)擔(dān)。同時，效果也不理想，醫(yī)院為了創(chuàng)收，在知道患者是公費（或勞保）醫(yī)療的情況下，便故意增加患者的就醫(yī)時間和就醫(yī)次數(shù)；

（2）在全國醫(yī)改試點中，為了爭得更多的醫(yī)保基金，醫(yī)院的開藥和檢查現(xiàn)象普遍混亂，導(dǎo)致了醫(yī)保水平和質(zhì)量嚴(yán)重下降，也造成了醫(yī)保基金的過度使用及嚴(yán)重超支。由于醫(yī)保基金存在這種現(xiàn)象，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)院的醫(yī)保費用不能及時給付，這種拖欠現(xiàn)象使兩家機構(gòu)關(guān)系惡化，醫(yī)院的開藥、檢查亂象也日趨嚴(yán)重，使得醫(yī)保費繼續(xù)拖欠，形成惡性循環(huán)，迫使停保。單位和職工雖按規(guī)定繳納保費，但醫(yī)療保障沒有相應(yīng)享受到，醫(yī)療保險的水平和質(zhì)量都有所下降；

（3）按相關(guān)文件要求，建立全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作早已啟動，應(yīng)已是完成狀態(tài)。而實際上此項工作的進展速度非常緩慢，依然存在諸多困難。究其原因：一是新醫(yī)保政策執(zhí)行后，職工看病個人負(fù)擔(dān)過重，有許多困難職工不堪重負(fù)；二是對控制醫(yī)院亂開藥、亂檢查等違規(guī)行為的懲戒措施少，執(zhí)行力度不夠，在新醫(yī)保政策執(zhí)行后，對能否提高醫(yī)保質(zhì)量、遏制醫(yī)保費用的流失信心不足。

二、醫(yī)保改革難點成因分析

（一）醫(yī)保費用控制難。

（1）醫(yī)院對患者看病花錢的結(jié)算方式考慮甚少，金額大小是直接與醫(yī)院收益成正比的。以前公費、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用財政和病人的錢。實行醫(yī)保改革后，不論采用什么模式，都是用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的錢，而且醫(yī)院的收益是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)費用支出成正比的。這就導(dǎo)致醫(yī)生為了爭取獎金和藥品回扣則亂開藥、亂檢查，亂象叢生；采購員為得回扣則在選擇藥品時就會取價格高者等。

（2）醫(yī)生與患者的利益相同，導(dǎo)致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)?；稹o論采取何種模式，病人和醫(yī)院利益一致。當(dāng)病人正在用社會統(tǒng)籌金或是費用全免時，此時病人和醫(yī)方都希望多開藥、開好藥以便獲得利益，這樣報銷比例增大，導(dǎo)致醫(yī)保資金流失。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量提高難。

（1）醫(yī)保費用存在浪費嚴(yán)重與超支的現(xiàn)象，實際用在醫(yī)?；颊弑救松砩系挠行зM用非常有限，有所減少；再有為使醫(yī)?；鹗罩Ш猬F(xiàn)象有所緩解，便提高對患者個人支付比例。

（2）現(xiàn)行醫(yī)保運作機制存在嚴(yán)重缺陷。許多醫(yī)保定點醫(yī)院為了提高收入，平時就給患者亂開藥、多開藥，增加檢查次數(shù)，使得醫(yī)院收入提高。醫(yī)院對之放任及縱容。現(xiàn)行醫(yī)療保險運作機制約束力不夠。

三、醫(yī)保改革的財政對策

（一）加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理。

按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算。加快推進醫(yī)保基金收支決算公開，接受社會監(jiān)督。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，對超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運行。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)商機制，促進醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商?？傤~控制指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、兒童醫(yī)療機構(gòu)等適當(dāng)傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)部門和社會公開。有條件的地區(qū)可積極探索將點數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制。采取點數(shù)法的地區(qū)確定本區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制指標(biāo)后，不再細(xì)化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是將項目、病種、床日等各種醫(yī)療服務(wù)的價值以一定點數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)付費，促進醫(yī)療機構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。

（二）完善醫(yī)保支付政策措施。

嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合臨床必需、安全有效、價格合理原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負(fù)擔(dān)，堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策?？茖W(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M方面的守門人作用。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構(gòu)或到醫(yī)療機構(gòu)外購藥。

（三）協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。

建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。

（四）完善和加強醫(yī)療保險服務(wù)管理。

一是根據(jù)醫(yī)療保險管理制度的相關(guān)要求，做到嚴(yán)格明確醫(yī)療機構(gòu)與藥店的定點資格條件，做到嚴(yán)控制、早防范。要按照方便就醫(yī)、合理競爭的原則，消除壟斷現(xiàn)象，將符合條件的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店及時納入定點范圍。對定點零售藥店要強化人資配備、處方管理等資格條件的審查；

二是完善醫(yī)療保險管理措施。確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店必須簽訂定點協(xié)議，遵守協(xié)議。在定點協(xié)議中要根據(jù)醫(yī)療保險政策和管理要求，明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費用控制指標(biāo)。對績效指標(biāo)和目標(biāo)進行嚴(yán)格考核，考核結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，并明確違約責(zé)任；

三是強化基本醫(yī)療保險服務(wù)項目及費用支出管理。在定點協(xié)議中，要明確與細(xì)化各項具體目標(biāo)與指標(biāo)，如藥品使用率、藥品備用率、自費與藥品總額的占比等，對新增項目、大型設(shè)備檢查等進行嚴(yán)格的控制，并嚴(yán)格對住院醫(yī)療進行有效指標(biāo)控制；

四是建立醫(yī)療保險督查制度。

建立醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，利用信息系統(tǒng)對定點醫(yī)保機構(gòu)和藥店進行動態(tài)監(jiān)測，實行一日一督查，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)，避免出現(xiàn)漏洞。實行信息公開制度，及時藥品價格信息等，讓藥品價格及服務(wù)項目類別及各項收費情況公開透明，及時接受社會和輿論的監(jiān)督。若出現(xiàn)任何違規(guī)現(xiàn)象，違規(guī)機構(gòu)要根據(jù)定點協(xié)議及時承擔(dān)違約責(zé)任，甚至終止協(xié)議，限期整改，若違反協(xié)議規(guī)定，必要時取消定點資格；

五是強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的履約考核和年檢制度，強化對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育。

對醫(yī)療機構(gòu)進行誠信等級的評定，接受全社會的監(jiān)督。對那些收費過高、服務(wù)質(zhì)量不好，違規(guī)操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點資格的動態(tài)管理辦法，促使其嚴(yán)格按照以下目錄標(biāo)準(zhǔn)辦事：因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費。要有針對性地運用各種形式大力倡導(dǎo)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，切實糾正醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)。改變巡查方式和變換檢點，增強稽查的不可預(yù)見性。對城鄉(xiāng)各定點醫(yī)療機構(gòu)除日常巡查外，可采取突擊檢查和明察暗訪等方法，以遏制空床住院、掛床住院和冒名住院等違規(guī)行為；六是完善結(jié)算辦法，變支付方式為付費機制，實行獎懲并重適度彈性的付費政策，可以將按人頭付費、總額預(yù)付和按單病種支付等方式組合起來，調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)的積極性和主動性，促進定點醫(yī)療機構(gòu)在正常獲益的情況下，自覺地控制醫(yī)療費用。

（五）實施加強審計監(jiān)管方法。

每年審計局都會審計醫(yī)?；穑呛芏鄷r候都是走個過場，形式一下。即使有些地方的審計去查，他們也不懂得查。審計人員往往是就賬查賬，只要賬上的數(shù)目正確，沒有貪污、挪用基金，一切萬事大吉。他們不會運用統(tǒng)計抽樣原理去審計報銷的發(fā)票。審計人員根本不懂醫(yī)，不知道哪些能報、哪些不能報，甚至很多審計人員連一些基本的醫(yī)保政策都不懂，也不去懂。因此，建議審計局的審計人員一定要掌握醫(yī)保政策，并在審計時對報銷憑證實施抽樣審計。以此來加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督，減少醫(yī)?；鸬牧魇А?/p>

主要參考文獻：

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［3］王雄軍，張冰子.我國醫(yī)保改革的地方經(jīng)驗評述與啟示［J］.中國黨政干部論壇，2016.