電子病歷檢查報告精選(九篇)

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第1篇：電子病歷檢查報告范文

一、門診電子病歷格式及內(nèi)容要求

1、門診病歷書寫的基木格式和項目

(1)、就診日期、科室。

(2)、主訴：

(3)、現(xiàn)病史；

(4)、婚育史；

(5)、既往史；

(6)、體格檢查：

(7)、初步診斷或印象診斷。（與處方診斷一至）

(8)、處理意見；

(9)、輔助檢查結果：

(10)、醫(yī)師簽名。

2、初診病歷記錄要求

(1)、一般項目：要求有就診日期年、月、同(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

(2)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。

(3)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

(4)、既往史：記錄與本病有關的各系統(tǒng)的疾患。

(5)、體格檢查：一般情況，血壓，體重，淺表淋巴結，心肺、肝、

脾情況。與主訴有關的常規(guī)查體不能漏項。

(6)、診斷：

a、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容。

b、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。如:診斷難定時可在病名后因“？”號，如“慢性胃炎？”

(7)、處理意見：

a、處方應有藥物名稱、總劑量及用法；

b、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復寫記錄在病歷里；

c、記錄向患者交待的重要注意事項。

d、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。

(8)、輔助檢查：

a、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目；

b、記錄所采取的各種治療措施；

(9)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。

3、復診病程記錄要求

一般項目：就診同期、科別。主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”?，F(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查

結果抄寫在記錄中。診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫(yī)生，則應寫出即時的診斷。處理意見：余栗求同初診病歷。 醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。

二、醫(yī)院對于門診電子病歷的基本功能要求有哪些。

1、門診電子病歷的書寫符合醫(yī)生的操作習慣，系統(tǒng)自動提供標準術語查詢、疾病分類編碼查詢等進行輔助書寫病歷，應實現(xiàn)電子病歷結構化存儲。提供多種方式輸入病歷。

2、提供門診電子病歷安全性保障功能，電子病歷修改者及修改痕跡的所有記錄；并且提供門診病歷本打印功能。提供操作安全、數(shù)據(jù)傳輸安全、數(shù)據(jù)存儲安全。

3、涵蓋門診病卡主要內(nèi)容處理，包括病人一般情況查詢，歷次門診就診情況查詢、主訴、病史、體格檢查信息、輔助檢查信息、入院診斷、最后診斷。

4、支持醫(yī)生按照疾病標準名稱下達診斷；支持疾病編碼、拼音、漢字等多重檢索。

5、各項檢驗、檢查報告結果可以在門急診記錄中直接調用，并和病史記錄進行有機關聯(lián)，以確保電子病歷卡的完整性。

6、 病程記錄續(xù)打功能、選擇性打印功能（選擇某句話或某段文字打?。┲С植〕逃涗浐妥o理記錄的連續(xù)打印(續(xù)打)、重復打印、按頁碼打印。

。。

電子病歷系統(tǒng)提供的多種規(guī)范化的模板及輔助工具，通過模板書寫的病歷更加完整、規(guī)范，提供了完整、權威、規(guī)范、嚴謹?shù)牟v模板病歷模板庫

快速復制功能

支持修改痕跡保留，保留各級醫(yī)生的修改痕跡。

第2篇：電子病歷檢查報告范文

關鍵詞：電子簽名；COM；組件

Abstract:Theelectronicsignatureisrelatedtothehospitalsecurityofelectronicmedicalrecordsandhospitalpaperlessimportantlink,manymedicalaspectsoftheneedformedicaldataproducedintheprocessofauthenticationandsignature.Intheanalysisofthehospitalbusinesssegmentbasis,designandimplementationofCOMbasedelectronicsignaturesystem,discussesthesystemfunctionandtherealizationprocessofsignature,andsomeapplicationscenes.

Keywords:Electronicsignature;COM;Component

【中圖分類號】TP302.1【文獻標識碼】A【文章編號】1674-7526(2012)04-0318-01

1引言

我院是一家三級甲等綜合性醫(yī)院，自2004年全面建設數(shù)字化醫(yī)院以來，分步實施，先后在各種電子申請單、檢驗報告、檢查報告、醫(yī)生醫(yī)囑、護士護囑、藥房發(fā)藥、門診電子處方、會診等業(yè)務環(huán)節(jié)實現(xiàn)了電子記錄，所有數(shù)據(jù)均保存在數(shù)據(jù)庫，存在一定的醫(yī)療安全隱患，比如可后臺修改數(shù)據(jù)，如何杜絕此情況成了急需解決的問題。

2電子簽名

電子簽名,是現(xiàn)代認證技術的泛稱,是保證電子文件原始性、真實性、完整性的主要技術之一。所謂電子簽名，是指數(shù)據(jù)電子公文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。通俗說,電子簽名就是能夠在電子文件中識別起草人身份、保證傳輸安全、起到與手寫簽名或者蓋章同等作用的電子技術手段；也就是通過密碼技術對電子文檔的電子形式的簽名,并非是書面簽名的數(shù)字圖像化,它具手寫簽名或印章的功能。

3COM組件技術

COM組件是一種應用廣泛的組件。COM（組件對象模型）是Microsoft公司為了解決軟件開發(fā)的低效率問題，提出的一種規(guī)范，是面向對象（OOP）技術的一種發(fā)展。組件技術大大地改變軟件市場的格局。一些專門進行核心技術開發(fā)的開發(fā)商，將其產(chǎn)品以組件的形式供給市場，而一些應用軟件開發(fā)商，調用多家公司組件來實現(xiàn)其軟件功能。

COM組件由以Win32動態(tài)連接庫（DLL）或可執(zhí)行文件（EXE）形式的可執(zhí)行代碼所組成。遵循COM規(guī)范編寫出來的組件將能夠滿足對組件架構的所有要求。COM組件可以給應用程序、操作系統(tǒng)以及其他組件提供服務；自定義的COM組件可以在運行時刻同其他組件連接起來構成某個應用程序；COM組件可以動態(tài)的插入或卸出應用。

組件架構的一個優(yōu)點就是應用可以隨時間的流逝而發(fā)展進化。除此之外，使用組件還有一些可以使對已有應用的升級更加方便和靈活的優(yōu)點，如應用的定制，組件庫以及分布式組件等。

4電子簽名系統(tǒng)功能

4.1識別簽名人信息:當用戶插入UKey時，產(chǎn)生一隨機數(shù)，調用Sign簽名函數(shù)，對隨機數(shù)進行簽名，簽名后對簽名結果進行檢驗，檢驗通過后，獲取用戶簽名證書，如果證書的有效期與數(shù)據(jù)庫服務器時間比較好為有效，則獲取用戶證書的微縮圖。

4.2使用非對稱加密（RSA算法）和報文摘要（HASH算法）對醫(yī)療過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進行電子簽名。非對稱加密是指用戶有兩個密鑰，一個是公鑰，一個是私鑰，公鑰是公開的，任何人可以使用，私鑰是保密的，只有用戶自己可以使用。該用戶可以用私鑰加密信息，并傳送給對方，對方可以用該用戶的公鑰將密文解開，對方應答時可以用該用戶的公鑰加密，該用戶收到后可以用自己的私鑰解密。公私鑰是互相解密的，而且絕對不會有第三者能來。

報文摘要利用HASH算法對任何要傳輸?shù)男畔⑦M行運算，生成128位的報文摘要，而不同內(nèi)容的信息一定會生成不同的報文摘要，因此報文摘要就成了電子信息的“指紋”。

通過調用商務認證中心的KEY的驅動程序，將電子病歷信息加密后存放于數(shù)據(jù)庫服務器中。

4.3校驗簽名內(nèi)容的有效性。當醫(yī)生在查詢電子病歷或是病案室在對病人的電子病歷進行歸檔時，會對每份醫(yī)療活動中產(chǎn)生的電子信息進行數(shù)據(jù)校驗。

5醫(yī)療環(huán)節(jié)應用場景

電子簽名在我院的應用場景：醫(yī)生門診的電子處方，門診藥房工作人員的擺藥和發(fā)藥過程、全院檢查報告結果、檢驗報告結果、住院醫(yī)生站的電子醫(yī)囑、護士對醫(yī)囑的執(zhí)行情況的電子簽名，臨床電子病歷、血庫的發(fā)血過程、配液中心的配液過程，第三方公司的手術麻醉系統(tǒng)和重癥監(jiān)護系統(tǒng)調用電子簽名系統(tǒng)進行電子簽名等。

6結束語

將電子簽名系統(tǒng)做成基于組件技術的獨立、可重用的組件，封裝程度高，系統(tǒng)升級可透明進行，結構簡單且易于調整，由于遵循統(tǒng)一的接口定義語言IDL標準，開放性較好，具有很高的實用價值。

第3篇：電子病歷檢查報告范文

小步突破

袁成最近工作很繁忙，在積極做好醫(yī)院等級評審籌備的同時，還要解決電子病歷上馬的諸多難題。在衛(wèi)生部及相關醫(yī)療機構的要求下，不斷拓展醫(yī)療水平，把信息化建設落實到基礎醫(yī)療環(huán)節(jié)之中成為醫(yī)院工作的重中之重。袁成認為，“醫(yī)院信息化建設越來越重要，要通過管理使之深入到日常臨床診療當中。惟有領導重視、財力支持、醫(yī)務人員接受，以及各部門果斷實施，信息化建設才能取得成功。”

2012年初，為了進一步優(yōu)化患者的就醫(yī)體驗，昌平區(qū)醫(yī)院實現(xiàn)了診間掛號和114掛號，預約掛號系統(tǒng)的實施優(yōu)化了就診流程，緩解了掛號難的問題。排隊叫號系統(tǒng)改善了就診環(huán)境，縮短了就診者候診時間，緩解了門診的擁擠現(xiàn)象，使醫(yī)院能更有效地安排醫(yī)療資源。

袁成表示：“一次性將信息化建設全面完成很難實現(xiàn)，要先將試點做好，與業(yè)務科室保持緊密的溝通?！?/p>

袁成先找到一兩個科室進行試點，然后將電子病歷逐漸覆蓋到醫(yī)院所有病區(qū)。在信息化的建設中，袁成很看重“科室的示范效應”。信息化建設會在不同的試點科室推進，每一次的推進都會反映出不同的問題，將問題匯總改進，信息化將朝著更好的方向前進一步。

除此之外，昌平醫(yī)院還成立了電子病歷實施領導小組，負責電子病歷系統(tǒng)實施的總體控制、管理、資源調配、項目規(guī)劃和實施。新的電子病歷要求所有醫(yī)生必須改變以往的書寫習慣，首先，醫(yī)生書寫病歷受到嚴格的時間限制；其次，信息填寫不能缺項、漏項，病歷的質量被規(guī)范起來。

在項目實施過程中，袁成會經(jīng)常組織信息化團隊及試點科室召開專題會，對信息化建設的大方向把關。同時，每個科室和病區(qū)對計算機熟練的同志幫助老醫(yī)生熟悉計算機的使用。袁成認為：“隨著時代的發(fā)展和變革，對醫(yī)生的標準和要求越來越高。作為一名醫(yī)生，不僅僅要具備專業(yè)技能，還要學習和懂得相關法律、保險、溝通、人文、倫理等方面的知識，當然，計算機運用技能更是必不可少的條件。所以，醫(yī)生必將是兼具自然科學和社會科學的跨學科通用型人才。”

收益與期望

對于昌平區(qū)醫(yī)院而言，新一輪醫(yī)院信息化建設的驅動力，主要來自門、急診及住院病人數(shù)量的大幅增加、流程優(yōu)化、效率提高等要求。袁成認為，信息化建設給昌平區(qū)醫(yī)院帶來了四個方面的收益：首先，提升醫(yī)療質量，結構化的電子病歷使醫(yī)護人員在病歷撰寫上受到規(guī)范性管理，難以缺項漏項，書寫時間也得到控制。其次，通過電子病歷與HIS、LIS、PACS的無縫融合，醫(yī)生站可以實時看到化驗單、檢查報告與圖像，醫(yī)生工作效率大幅度提高，優(yōu)化醫(yī)院業(yè)務流程。預約掛號、排隊叫號的使用，減少了病人排隊、等候時間，改善就醫(yī)秩序，提高了醫(yī)院的運營效率。第三， HIS、LIS、PACS、電子病歷等系統(tǒng)的應用，可以統(tǒng)計各種數(shù)據(jù)報表，進行數(shù)據(jù)深入分析與利用，使得管理決策更加科學化， 提高了管理效率及醫(yī)院管理水平。最后，醫(yī)生工作站可以實時看到LIS檢驗結果、PACS檢驗報告與圖像，既減少了紙張和膠片的消耗，又提高了工作效率和診療質量。

第4篇：電子病歷檢查報告范文

如果回顧過去一年，問傳統(tǒng)軟件巨頭們最大的行業(yè)投入熱點是什么，答案無疑是“醫(yī)療信息化”，從長期觀望的飛利浦、西門子到藍色巨人IBM，從雄心勃勃的微軟到本地英豪用友，無不是大張旗鼓，招兵買馬投入醫(yī)療行業(yè)。到了年底，同行之間最流行的問候語是“在哪里高就??？”

如果問醫(yī)療信息化行業(yè)中的各位同行，過去一年中最熱門的產(chǎn)品是什么，答案無疑是“電子病歷系統(tǒng)”。有如2000年到2010年的10年間，PACS系統(tǒng)從設備附屬的工作站，逐步獨立成長為醫(yī)院最重要的臨床信息系統(tǒng)，過去三年中，電子病歷系統(tǒng)的快速成長也預示著醫(yī)療信息化新的市場格局正在形成。

當前電子病歷的市場現(xiàn)狀

國內(nèi)的電子病歷市場經(jīng)過三年的快速發(fā)展，目前呈現(xiàn)出兩個明顯的特性：首先是持續(xù)高速的市場銷售額增長；另一個是供應商的高度集中。根據(jù)美國波士頓咨詢集團的市場調研數(shù)據(jù)，國內(nèi)電子病歷市場是唯一一個能在2008年到2013年之間連續(xù)5年保持每年35%以上市場規(guī)模增長的醫(yī)療軟件市場。而在供應商方面，相對與PACS市場前五名廠商分享不到40%市場份額的窘境，電子病歷市場前兩名供應商已經(jīng)占據(jù)了53%左右的市場份額。電子病歷市場呈現(xiàn)出高度的集中性。

呈現(xiàn)出如此明顯的市場特性，進一步說明電子病歷市場的新興市場特性：一方面是客戶對產(chǎn)品需求的逐步提高，另一方面是在更多大型專業(yè)廠商涉足此市場之前，少數(shù)先行者充分跑馬圈地應對市場爆發(fā)。

首先，第一個因素是醫(yī)院對電子病歷系統(tǒng)需求的突然啟動。無疑，新醫(yī)改的大背景引發(fā)的一系列外界條件變化是觸發(fā)醫(yī)院對電子病歷需求增長的最根本原因。新醫(yī)改背景下，醫(yī)院在人員績效管理、醫(yī)療質量改善和成本控制方面逐步提出更高要求，以臨床路徑試點為代表的全國性臨床質量、成本管理改進熱潮對醫(yī)療信息化提出更高要求。在這樣的背景下，臨床信息系統(tǒng)、循證醫(yī)學、決策支持等名詞不再是象牙塔里的學術研究對象，而成為醫(yī)院管理改革的必要工具?？梢钥吹剑舜坞娮硬v市場啟動中，最大的收益廠商并不是傳統(tǒng)的HIS廠商，雖然第一陣營的HIS廠商已經(jīng)能夠通過內(nèi)置的“電子病歷模塊”滿足醫(yī)生基本的病歷錄入需求，但是只有專業(yè)的電子病歷廠商成為此次電子病歷熱潮的主要受益者。其原因就是，醫(yī)院這次需要電子病歷系統(tǒng)解決的不是病歷本身的錄入管理問題，而是醫(yī)療過程控制、輔助決策和臨床路徑的實現(xiàn)。

如此有針對性的需求，也解釋了第二個特性的產(chǎn)生。實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)對臨床服務行為的監(jiān)控，臨床服務質量的管理，要求電子病歷系統(tǒng)在病歷生命周期管理、內(nèi)容結構化、編碼標準化以及精細化的角色時間控制方面有深厚的積累。上述技術特性更多是偏重于面向數(shù)據(jù)的處理能力，而非面向流程過程的控制力，這樣傳統(tǒng)HIS廠商的優(yōu)勢就沒有用武之地了。而對臨床數(shù)據(jù)處理能力，也非一朝一夕可以積淀出來的，只有5年以上經(jīng)過多個版本數(shù)十個場地的逐步磨練，才能形成穩(wěn)定的產(chǎn)品。相對于同是快速增長，但是供應商“萬馬奔騰”的社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)市場，電子病歷市場的這個特性尤其明顯。

市場發(fā)展至今面臨的問題

應當看到，一路高歌猛進之中，電子病歷市場也被“成長的煩惱”所困。

首先，電子病歷市場經(jīng)歷了3年左右的快速增長，仍然是個小市場。且不用和美國過百億美元規(guī)模的EMR市場相比，就是在國內(nèi)HIS、PACS這些五、六十億人民幣規(guī)模的市場面前，電子病歷2010年不足2億人民幣左右的答卷還是很讓人汗顏。

其次，電子病歷產(chǎn)品定義混亂。從非結構化的通用編輯器模塊，到支持臨床路徑，CDR科研分析的大型系統(tǒng)，都可以冠名“電子病歷”。似乎這個過于簡單的名字成了產(chǎn)品發(fā)展的魔咒，隨時會被打回到初生時的原型――病歷書寫工具。從這一點上來說，衛(wèi)生部在去年年底的《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》正當其時，為市場的成熟發(fā)展提供了標桿。

第三，生態(tài)系統(tǒng)尚未完善。電子病歷系統(tǒng)在用戶現(xiàn)場的使用程度，很大程度上取決與周邊專業(yè)化臨床信息系統(tǒng)和基礎HIS系統(tǒng)的功能完善程度。我們不止一次看到，用戶以實現(xiàn)臨床路徑為目標建立電子病歷系統(tǒng)，合同都簽訂了才發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)只有計費功能沒有醫(yī)囑數(shù)據(jù)。結果不得不再批預算開始HIS系統(tǒng)的升級替換。

最后是醫(yī)院配套管理不到位。電子病歷系統(tǒng)的使用，給用戶帶來方便的同時，對醫(yī)院的內(nèi)部管理提出更嚴格規(guī)范的要求：從上百臺分布各個科室的終端維護到全院標準統(tǒng)一病案模板的制定，從日常病歷質控機制的落實到科研項目精細化管理到個案的數(shù)據(jù)溯源控制。任何一點的管理缺失，都會讓電子病歷系統(tǒng)的效果大打折扣。

未來電子病歷市場的發(fā)展趨勢

1. 未來電子病歷將出現(xiàn)結構上的優(yōu)化

發(fā)展中遇到的問題，只有靠繼續(xù)發(fā)展才能解決。在未來3~5年中電子病歷系統(tǒng)不僅會經(jīng)歷市場容量上的高速增長，而且必然出現(xiàn)結構上的優(yōu)化進步。

（1）內(nèi)涵將越來越豐富

電子病歷系統(tǒng)發(fā)展的趨勢首先是電子病歷系統(tǒng)內(nèi)涵的豐富。電子病歷系統(tǒng)出現(xiàn)后，替代原有的HIS醫(yī)生工作站，成為臨床信息的匯總者和呈現(xiàn)者。一個不依賴于任何應用系統(tǒng)，獨立存在的臨床數(shù)據(jù)倉庫（CDR）的建立有了數(shù)據(jù)基礎和業(yè)務必要性，CDR后臺的建設，是電子病歷從數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)向數(shù)據(jù)利用系統(tǒng)轉變的重要標志。而臨床數(shù)據(jù)倉庫的建設，又使得集成引擎 (IE)從一個單純的技術工具升級為醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)大集中的必然構件。電子病歷系統(tǒng)在承擔臨床路徑數(shù)字化實現(xiàn)的場景中，往往要求與HIS系統(tǒng)的醫(yī)囑系統(tǒng)做深度集成，同時建立閉環(huán)醫(yī)囑的控制機制。這樣，原有HIS醫(yī)囑系統(tǒng)也將逐漸完善成為計算機輔助醫(yī)囑處理系統(tǒng)（CPOE）。這不是電子病歷系統(tǒng)自身的獨立進化，而是整個生態(tài)系統(tǒng)的升級完善。

（2）院內(nèi)安全無線網(wǎng)絡成需求

所有實現(xiàn)了電子病歷系統(tǒng)的用戶，在無紙化進程中不可避免的遇到兩個問題：一個是查房的時候手里的病歷夾輕了很多，除了幾頁檢驗檢查報告單，所有重要的醫(yī)囑、護理、病程記錄都在計算機里。于是，移動查房系統(tǒng)就不是花哨的擺設，成了日常工作必然的需求，由此，醫(yī)院內(nèi)安全無線網(wǎng)絡建設也有了需求拉動。試圖推進無紙化遇到的另一個問題是：臨床文檔的安全歸檔問題。電子病歷系統(tǒng)上線后，醫(yī)院絕大部分臨床文檔數(shù)據(jù)已經(jīng)電子化，如何建立完備、安全、可查閱的臨床文檔歸檔系統(tǒng)，需求自然浮出水面。尤其有了PACS系統(tǒng)對影像文件歸檔、調閱處理功能的參照，臨床文檔歸檔系統(tǒng)的需求清晰，意向緊迫。由此，醫(yī)院信息系統(tǒng)后臺的數(shù)據(jù)集中存儲歸檔策略和文檔加密，用戶認證系統(tǒng)建立提上議事日程。

不論是內(nèi)涵還是外延，電子病歷的發(fā)展對于醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)的整體結構完善都將產(chǎn)生巨大的推動作用。電子病歷周邊產(chǎn)品的開發(fā)，將可能是這個行業(yè)中新進入供應商的發(fā)展機會。

2. 對行業(yè)標準化進行實質的推動

電子病歷系統(tǒng)發(fā)展的第二個趨勢是對行業(yè)標準化的實質性推動。在電子病歷系統(tǒng)成熟之前，HIS系統(tǒng)是唯一的全院級應用系統(tǒng)，在一家獨大的局面下所謂集成標準就是向HIS系統(tǒng)看齊，HIS系統(tǒng)提出的接口標準，就是實際應用的集成規(guī)范。電子病歷系統(tǒng)的出現(xiàn)在三個方向上突破了以HIS為核心的集成局面：首先，電子病歷也是全院級系統(tǒng)，所有臨床系統(tǒng)的結果性數(shù)據(jù)需要與之集成；其次，電子病歷所承載的臨床數(shù)據(jù)極大擴充了原有醫(yī)院信息系統(tǒng)集成的內(nèi)容范圍；第三，電子病歷系統(tǒng)需要同時面對院內(nèi)和院外系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換。在這樣一個多中心、豐富內(nèi)容、內(nèi)外兼顧的集成環(huán)境下，原來以某個應用系統(tǒng)為中心的集成方式必將改變，通過公開的行業(yè)集成規(guī)范實現(xiàn)集成成為最經(jīng)濟的選擇。

在建立臨床數(shù)據(jù)倉庫時，為了實現(xiàn)臨床數(shù)據(jù)的二次利用，需要對臨床數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一編碼和結構存儲。這兩項工作都需要落實臨床數(shù)據(jù)的內(nèi)容規(guī)范。

在行業(yè)規(guī)范的互操作性標準逐漸落地的時候，原先受制于集成復雜性而不能獨立形成系統(tǒng)的功能模塊就有機會成為獨立專業(yè)化產(chǎn)品，例如：護理系統(tǒng)和藥房藥囑管理系統(tǒng)。HIS系統(tǒng)大而全的局面一旦打破，用戶將得到的是基于互操作性規(guī)范互聯(lián)互通的多個專業(yè)化深度應用組成的醫(yī)院信息系統(tǒng)。

3. 電子病歷產(chǎn)品的?？苹瘧?電子病歷市場發(fā)展的第三個趨勢是電子病歷產(chǎn)品本身的?？苹瘧?。目前的電子病歷系統(tǒng)在覆蓋全院的實現(xiàn)中，對于全院統(tǒng)一的病歷數(shù)據(jù)處理較好，但是對于?？苹瘮?shù)據(jù)處理功能有限。這一方面是因為?？齐娮硬v在數(shù)據(jù)內(nèi)容、可控詞表、臨務模型上有形成公認規(guī)范需要時間。另外一方面也是電子病歷系統(tǒng)本身發(fā)展時間比較短，功能不夠豐富造成的。在電子病歷系統(tǒng)發(fā)展的方向上，臨床決策支持、臨床數(shù)據(jù)科研分析和臨務質控功能的實現(xiàn)，都有賴于對?？齐娮硬v數(shù)據(jù)的分析處理能力。在全球范圍內(nèi)，針對心血管、腫瘤和乳腺疾病的?？齐娮硬v已經(jīng)出現(xiàn)成型產(chǎn)品，這一點上對國內(nèi)產(chǎn)品的發(fā)展也有借鑒意義。

第5篇：電子病歷檢查報告范文

關鍵詞：病案管理；病案的質量；病案的保存

醫(yī)院管理現(xiàn)"以患者為中心"的管理模式，以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設，病案管理在醫(yī)院管理中起著重要的地位。隨著醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)療水平的提高，病案也面臨著新問題，如何做好和解決新產(chǎn)生的問題，引起我們的一些思考。目前醫(yī)院的病案以兩種形成同時保存，電子病案和紙質病案。醫(yī)院綜合目標管理指標中，強調以電子病案為核心的管理模式為重點，紙質病案已基本上只是電子病案打印的載體.兩者之間的內(nèi)容已經(jīng)沒有什么差別，所以電子病案的決定了病案質量。由于電子病案的還存在著不完善地方，使得紙質病案的作用不能替代。如醫(yī)患雙方的知情告之書及醫(yī)患雙方的簽名作為法律憑證也只能留在紙質病案中。還有些重要檢查報告如病理、骨髓報告、器材的條形碼等只能在紙質病案中查閱，雙病案的保存給病案管理產(chǎn)生新的問題并給醫(yī)院管理帶來很大的成本壓力。

1病案的質量

病案書寫的質量能夠反映出醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療技術水平、醫(yī)務人員的素質，是醫(yī)療體系中重要的一環(huán)，也是醫(yī)療質量管理的關鍵環(huán)節(jié)。病歷病案作為醫(yī)療文件，它不僅是提高醫(yī)療水平的重要信息來源，而且還是維護醫(yī)患雙方合法權益的重要證據(jù)資料。其內(nèi)容涵蓋了法律賦予患者和醫(yī)務人員的權利和義務。病案的充分體現(xiàn)了醫(yī)務人員的診療行為，對患者的權利尊重，也為今后提供了可靠的臨床資料及法律依據(jù)。在醫(yī)療過程中病案的記錄基本是由低年資醫(yī)生或是實習學生書寫的，他們對病案的規(guī)范及重要性了解甚少，片面地追求病案按時完成，忽視了病案書寫的客觀、真實性。采用了復制粘貼等方法.經(jīng)常出現(xiàn)了性別年齡左右部位混淆等，圖省力還存在濫用模版，造成病案內(nèi)容雷同，缺乏內(nèi)涵，失真度很大。如果不及時改正，為今后可能發(fā)生的醫(yī)患糾紛埋下隱患，造成不必要的損失。一些醫(yī)生仍然存在著重醫(yī)術輕視病案的書寫，其實病案的書寫質量是臨床技能之一。醫(yī)師的法律意識談薄，對病案書寫輕視以至對患者疾病的特點、細節(jié)等漏寫，簽字隨意性代簽很多，沒有意識到自己的權益也需要保障。

電子病案還處在完善之中，病案管理仍然以紙質病案為主，進行資料的收集、整理、歸擋等，并通過病案示蹤系統(tǒng)進行病案的監(jiān)控，對病案質量的檢查，有著嚴格把關的責任。這就要求病案管理人員認真學習病案管理專業(yè)知識，提高病案管理人員的素質，認真、細心地確保每份病案的完整性。電子病案極易產(chǎn)生漏打印，重要地報告遺漏等，為了確保病案的完整，我們的做法是：嚴格把關，仔細的核對，及時將每日回收病歷的缺項情況進行網(wǎng)上公示，并電話通知，盡最大可能減少缺陷。住院病案首頁是患者信息的高度濃縮[1]。我們在工作中發(fā)現(xiàn)，病案的首頁填寫出現(xiàn)的錯誤對異地醫(yī)保報銷影響最大，因為電子病案的修改極其麻煩，有時還能引起不必要的誤解，這些看似不起眼的地方最容易產(chǎn)生問題。所以辦理住院手續(xù)時，就要認真、仔細核對。醫(yī)務人員要從患者的角度思考問題，及時溝通并告之和簽字認可很重要，規(guī)范醫(yī)療就診流程，提高醫(yī)療水平，可最大限度在減少醫(yī)患糾紛，最大限度地使雙方都滿意。《侵權責任法》中明確規(guī)定病案作為法律依據(jù)，紙質病案中保存著大量醫(yī)患雙方的知情同意書，并有簽名。醫(yī)務人員加強與患者的溝通，維護患者合法權益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護良好的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療安全。這里需強調的是病案是法律文書的提法是不全對的，法律文書它需要的是嚴謹?shù)倪壿嬅枋?，無差錯的文書。而病案記錄了現(xiàn)患者在醫(yī)治診療過程中的出現(xiàn)的真實情況以及醫(yī)患雙方如何溝通并進行診治的，對今后的臨床科研、臨床教學是有價值的，與法律文書是有差別的。病案可作為法律憑證的。這就要求醫(yī)生嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》中的要求，認真地寫好每份病案.不要像流水賬，沒有內(nèi)涵質量的病案。認真對照執(zhí)行省住院病歷質量評定標準，使病案質量指標全面達到相應等級醫(yī)院標準。

2病案的利用與安全

由于病案資料的的社會價值是建立在病案資料的真實性科學性的基礎上的[2]。在臨床上病案的使用完全由電子病案替代了紙質病案，患者再次住院無需來病案調閱原來的病案。除了醫(yī)院管理要查歸檔病歷抗菌藥物合理使用情況、歸檔病歷考核外，紙質病案大多數(shù)患者及家屬、保險等為了報銷、了解病情和維護自身的權益要求復印其病案。病案的復印成了病案管理中一項重要工作，由原來內(nèi)部的管理變成開放性管理，也成了服務窗口。這就要求病案管理人員有服務意識，法律法規(guī)的意識，更要有良好的素質和工作作風。病案的使用受法律法規(guī)的制約。這在《醫(yī)療事故處理條例》中有明確的規(guī)定，病案可復印的是病案的客觀部分，同時還要嚴格把關，防范患者的隱私隨意泄露。我們根據(jù)病案復印的流程，對前來的復印者熱忱服務，對可能出現(xiàn)的問題耐心地做好解釋，得到他們的好評。另外，煩瑣地異地醫(yī)保報銷給患者及家屬非常不便，特別是邊遠地區(qū)的患者。希望異地聯(lián)網(wǎng)早日實現(xiàn)，減輕他們的負擔。紙質病案的查閱有一套嚴格的制度所制約，電子病歷較為紙質病歷開放，因為傳統(tǒng)的病歷保存是全封閉的，是在病案人員的規(guī)范管理之下，而電子病歷是網(wǎng)絡型的，是共享資源，在醫(yī)院內(nèi)有條件的都可以查閱，對保護患者的隱私帶來很大的問題，這需要醫(yī)院管理層如何加強保護患者的隱私，教育醫(yī)務人員關注病案信息的安全。

3病案的保存

國家對病案保存的期限30年[2]目前的情況是，隨著醫(yī)院的規(guī)模擴大，平均住院日的縮短，出院人數(shù)的增多，其產(chǎn)生的病案也隨之增多。我院每年將近6～7萬份病案要入庫保存，庫房遠遠跟不上實際需求.造成病案在醫(yī)院各處放置，不但給查找管理帶來困難，而且保存條件不符合庫房要求，尤其是保存在地下室的病案，保存的條件很差，使得年代久遠的珍貴病案失去了寶貴的使用價值。分散在各處的病案在監(jiān)管時很不安全，有時只能無條件封存。這給病案管理帶來很大的影響，如何處理這些病案管理層也沒有好的辦法.資金偏重于電子病案上，沒有資金難以支持采用微縮、翻拍甚至紙質病案外包[3]等其它手段。我的建議是在電子病案與紙質病案并存的情況下，如何充分利用電子病案的優(yōu)點，縮短紙質病案的保存期，病案管理人員在有效地監(jiān)控下對病案的客觀部分進行打印，減少使用紙質病案率，達到有限的庫房滿足不斷增長的出院病案的保存，另外，住院為滿足醫(yī)保報銷的住院日為1～2 d的病歷，也無可需打印紙質病案，降低成本。高額的成本壓力使病案的保存的矛盾日益突出。如何來解決這些新問題，病案信息的數(shù)字化是發(fā)展的方向。但全部進行數(shù)字化處理成本很高。要科學地、合理地利用已有的手段。病案的價值只有在使用時才能體現(xiàn)出來，而近60%的病案一直沒有利用過，我認為，像我院有重點學科的病案可以永久保存，利用有限的資金并進行數(shù)字化處理，而其它普通的病案利用現(xiàn)有的電子病案，進行打包保存，到國家規(guī)定期限時自行處理。

4結論

總之，增強醫(yī)務人員的依法行醫(yī)意識，認識到病案的雙重作用，即診療記錄和法律憑證。規(guī)范自己的言行，尊重患者的知情權，切實做好溝通工作。醫(yī)院要加強病案質量的考核，對發(fā)生的醫(yī)患糾紛案例進行全面地評估，提高防范意識，使病案成為有價值的資料。電子病歷同樣需要專業(yè)化、規(guī)范化管理，需要專業(yè)化管理隊伍[5]。這樣，病案管理符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的要求。

參考文獻：

[1]劉愛民.醫(yī)院管理學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版，2001：334-337.

[2]醫(yī)療機構管理條例實施細則[S].1994， 第五章，第五十三條.

[3]何藝，肖黎，等 紙質病案外包式管理的實踐與探討[J].中國病案，2010，11（1）：13-15.

第6篇：電子病歷檢查報告范文

“信息化”成醫(yī)改重點

醫(yī)療信息化建設并非新鮮事兒，在我國，醫(yī)療領域信息化建設已達20多年之久。2009年，國家新醫(yī)改方案，首次將信息化作為支撐新一輪醫(yī)療改革的支柱，明確提出：“以醫(yī)院管理和電子病歷為重點，推進醫(yī)院信息化建設?！?010年，衛(wèi)生部又先后頒布《健康檔案基本架構與數(shù)據(jù)標準》、《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》等。如此高密度地出臺規(guī)范化標準，傳遞出一個信號：醫(yī)院數(shù)字信息化建設迎來發(fā)展的重要機遇。

所謂信息化，就是利用先進計算機和網(wǎng)絡技術，將病人診療信息、醫(yī)院管理信息等進行收集、儲存、傳輸與整合，并納入整個社會醫(yī)療保健數(shù)據(jù)庫。傳統(tǒng)的就醫(yī)流程，掛號、取藥、交費、檢查等都要跑腿排隊，醫(yī)生的手寫處方和病歷更要仔細辨認，不耗上大半天看不完病。隨著醫(yī)院信息化建設的推進，這一過程有了革命性變化。如今到大醫(yī)院看病，一張IC就診卡記錄了所有病歷信息，患者憑卡可實現(xiàn)查詢、掛號、打印化驗單等自助式服務，電子處方的應用實現(xiàn)了直接在藥房刷卡取藥，免去患者奔波之苦。

醫(yī)院管理實現(xiàn)數(shù)字化，也很大程度上解放了醫(yī)生，能大大提高醫(yī)院管理效益。將檢查報告、病歷、處方等病情數(shù)據(jù)通過網(wǎng)絡在部門間傳輸，既能優(yōu)化診療流程、強化醫(yī)療質量控制、降低醫(yī)療成本，更大大減少了醫(yī)生工作量，使其能騰出更多時間同病人交流，有助于構建和諧醫(yī)患關系。

醫(yī)院信息化建設近幾年發(fā)展迅速。所有縣級以上醫(yī)院基本實現(xiàn)信息系統(tǒng)全覆蓋，市級以上醫(yī)院信息系統(tǒng)已具有較完善功能，與醫(yī)保系統(tǒng)、新農(nóng)合系統(tǒng)也實現(xiàn)了有效對接。

觀念滯后設障礙

現(xiàn)實與前景，都向我們描繪美好畫面。但遺憾的是，醫(yī)院信息化建設之路，仍阻力重重。

信息化進程在去年呈現(xiàn)出發(fā)展水平不一態(tài)勢。整體而言，城市發(fā)展較快，農(nóng)村地區(qū)相對較滯后。即使在信息化水平較高的省會城市，“奇怪”現(xiàn)象也并不少見。在某三級甲等綜合性醫(yī)院，掛號、看病早已用上“IC卡”，但當記者想打印就診費用明細單時，卻被告知“打不了，需要的話自己去門診辦公室打。”無奈，只得又氣喘吁吁地從一樓“爬”到5樓的門診辦公室。看似簡單小事兒，為何要讓患者大費周折？該院工作人員竟如此道出其中原委：“太方便的話，人人都想要一份，領導覺得浪費紙張?！?/p>

這是很明顯的對信息化建設的誤解，它錯誤以為信息化必須以收費為中心，事實上，對信息化的認識不足已成為制約醫(yī)院信息化建設的瓶頸問題之一。試點醫(yī)院較早啟動信息化建設，信息中心負責人對此深有體會：“只有想方設法把信息化與業(yè)務相結合，才能把信息系統(tǒng)真正改造成提升醫(yī)院內(nèi)部管理和業(yè)務運營效率的有效手段和工具?！?/p>

數(shù)字化醫(yī)院建設不僅僅是配置數(shù)字化醫(yī)療設備或建立計算機網(wǎng)絡軟硬件，更重要的是要解決好管理理念、體制機制等非技術問題，需要在醫(yī)院管理改革和創(chuàng)新發(fā)展的需求牽引下，使數(shù)字化建設進入一個健康、持續(xù)發(fā)展的軌道。

各自為政砌“圍墻”

相關主管部門的組織協(xié)調力度不夠，各家醫(yī)院各自為政，缺乏統(tǒng)一的規(guī)劃標準，也是醫(yī)院信息化建設存在的突出問題。居民健康檔案多數(shù)被“束之高閣”而成為“死檔”，不能在居民看病就醫(yī)的時候派上用場，其主要原因就是醫(yī)療機構的信息化管理還無法到位。

第7篇：電子病歷檢查報告范文

醫(yī)改的有力支撐

作為一名區(qū)域衛(wèi)生信息化建設的工作者,經(jīng)過幾年的實踐,有如下一些具體體會:首先,必須肯定的是,如果沒有醫(yī)療體制的改革,區(qū)域衛(wèi)生信息化就沒有太大的價值;其次,隨著醫(yī)療體制改革的逐步深化,區(qū)域衛(wèi)生信息化必然成為醫(yī)改的有力支撐;第三,區(qū)域衛(wèi)生信息化正在逐步擴大其受益人群,最終有一天,大家會像離不開互聯(lián)網(wǎng)一樣離不開區(qū)域衛(wèi)生信息化。

區(qū)域衛(wèi)生信息化不是一蹴而就的,也很難立竿見影地產(chǎn)生直接的經(jīng)濟或社會效益,但是區(qū)域衛(wèi)生信息化對于醫(yī)療體制改革的支撐、對于提高診療質量、降低就診費用的作用卻是不可低估的。從長寧區(qū)的實踐來看,歷經(jīng)三年的耕耘也許還只是起步,但是已經(jīng)收到了相當明顯的效果。

長寧區(qū)有區(qū)屬醫(yī)療機構16家,其中二級醫(yī)院6家,社區(qū)衛(wèi)生服務中心10家。長寧區(qū)沒有三級醫(yī)院,從醫(yī)療機構布局方面來講,這是我們的缺憾;但是從區(qū)域衛(wèi)生信息化發(fā)展的角度來看,卻提升了區(qū)域衛(wèi)生信息化的效能。

在長寧區(qū)的醫(yī)療機構中,不分級別,醫(yī)療機構內(nèi)部的信息化建設相當均衡,HIS、LIS、RIS、PACS等等一應俱全,社區(qū)衛(wèi)生服務中心也是麻雀雖小、五臟俱全,與二級醫(yī)院相比,還增加了公共衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)、全科團隊服務信息系統(tǒng)等,具備了很好的區(qū)域衛(wèi)生信息化的條件。從2006年起,我們開始進行區(qū)域衛(wèi)生信息化的建設工作,2007年建成,成為全國最早實行區(qū)域衛(wèi)生信息化的區(qū)縣。區(qū)域衛(wèi)生平臺整合了居民在全區(qū)各醫(yī)療機構就診或者享受公共衛(wèi)生服務的記錄,真正實現(xiàn)了居民個人的電子健康檔案,并實現(xiàn)了在各個醫(yī)生工作站上的有條件的調閱。

深化平臺應用

建立平臺不是目的,平臺的應用才是我們的目標。平臺的應用不僅要靠培養(yǎng)需求,更重要的是我們?nèi)绾沃鲃拥馗鶕?jù)需求去開發(fā)應用。根據(jù)我們近三年的探索來看,區(qū)域衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心的應用可以從醫(yī)生、管理者和居民三個層面來深化。

1.區(qū)域衛(wèi)生信息化能為醫(yī)生帶來什么?

(1)全面了解病人健康狀況,提高診治準確率

區(qū)域衛(wèi)生信息化建立了居民在區(qū)域內(nèi)的完整的個人電子健康檔案,包括了既往所有的診療信息、檢驗報告、檢查報告和個人的慢性病管理信息等。對醫(yī)生全面掌握病人的健康狀況,提供有效的診治手段提供了一個便捷的平臺。同時,對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生來說,這個平臺也提供了一個學習的知識庫,學習到上級醫(yī)院醫(yī)生和專家的診療方法,有助于提升個人的診療水平。

(2)全方位提供診療路徑,減少診療缺陷

通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺,醫(yī)生不僅能了解病人的健康狀況,平臺還能夠主動為醫(yī)生提供警示功能,如重復檢驗檢查、近期同類用藥提醒、診療規(guī)范提醒(根據(jù)患者的診斷信息、近期檢驗檢查對應規(guī)則庫,提醒應執(zhí)行的檢驗檢查和診療行為)等。通過實時提醒的手段來提高門診服務質量、促進診療規(guī)范、減少醫(yī)療事故、減少患者就診費用等。

(3)一站錄入,多方共享,減少重復勞動

對于醫(yī)生來說,目前最迫切需要的還是如何從大量重復的勞動中解放出來。醫(yī)院內(nèi)部的信息化建設已經(jīng)大大解放了醫(yī)生的重復勞動,但是,如果醫(yī)院與管理機構之間無法進行有效的數(shù)據(jù)共享,那么仍舊存在很多的重復勞動,比如傳染病直報、慢性病管理、孕產(chǎn)婦保健等,這些都涉及到醫(yī)院或者社區(qū)衛(wèi)生服務中心與疾控中心、疾控慢病管理機構、婦幼所等管理機構之間的業(yè)務協(xié)同,有了區(qū)域衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心,所有這些曾經(jīng)需要手工額外填報的信息都能通過平臺自動采集和傳送了。甚至醫(yī)療機構間的業(yè)務協(xié)同,比如雙向轉診和二級醫(yī)院出院病人的社區(qū)隨訪,只要輕點鼠標,所有的信息都能自動收集和發(fā)送。

2.區(qū)域衛(wèi)生信息化能為管理者帶來什么?

區(qū)域衛(wèi)生信息化能為管理者帶來的好處是非常明顯的,首先管理者能通過平臺及時掌控全區(qū)的醫(yī)療業(yè)務狀況、區(qū)域內(nèi)人群的健康狀況分布情況等,及時掌控信息便于更合理地調配資源。

其次,區(qū)域衛(wèi)生信息化帶來了資源集約化管理,能有效地節(jié)約資金,提高信息化效能。

同時,區(qū)域衛(wèi)生信息化使第三方的專業(yè)機構能更便捷地為醫(yī)療機構提供服務,如臨床檢驗實驗室、遠程會診中心、臨床影像專家會診中心、藥品物流配送系統(tǒng)等,這些都離不開區(qū)域衛(wèi)生信息化的建設。

另外,區(qū)域衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心作為一個二級平臺也成為了區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機構與市級三級醫(yī)院、市級衛(wèi)生專業(yè)管理機構(市疾控、市衛(wèi)監(jiān)、市婦幼所等)及國家專業(yè)管理機構(國家疾控、國家衛(wèi)監(jiān)等)信息交互的橋梁,許多不得不花費醫(yī)生大量精力的報表和報告卡現(xiàn)在都是后臺自動抽取、自動生成,非常有效地節(jié)約了醫(yī)生的時間,并提高了報告的準確率。

高效的另一個直接好處是,可將有限的醫(yī)療資源投入到更有意義的與患者之間的溝通和服務中去。如長寧區(qū)的慢性病業(yè)務協(xié)同管理系統(tǒng)上線之后,實現(xiàn)了慢性病患者由社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行管理和干預,轉向由社區(qū)衛(wèi)生服務中心和二級醫(yī)院的協(xié)同管理。僅僅半年的時間,慢性病的控制率提升了一倍,而慢性病的重點人群管理人數(shù)提升了三倍,效果是相當顯著的。

3.省略,zhu_xiaobing@ccw.省略。也歡迎您登錄“新衛(wèi)生”網(wǎng)站(省略)參與區(qū)域衛(wèi)生大討論。

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每周衛(wèi)事

電子病歷全國開展試點

從10月起,衛(wèi)生部將在北京等22個省(區(qū)、市)部分區(qū)域和醫(yī)院開展電子病歷試點工作。衛(wèi)生部擬在全國范圍內(nèi)至少遴選50家試點醫(yī)院和3個試點區(qū)域進行電子病歷試點。其目標是,利用1年左右的時間,探索建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng);建立、完善電子病歷應用管理制度、工作模式、運行機制以及質量評估和持續(xù)改進體系;探索醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療信息系統(tǒng)的集成方法,建立區(qū)域電子病歷數(shù)據(jù)中心;逐步建立區(qū)域內(nèi)安全共享的電子病歷信息管理系統(tǒng)和遠程醫(yī)療系統(tǒng)。(來源:人民網(wǎng))

心臟將有IP地址

Android手機將成動態(tài)心電圖接收器

IP地址不再是電腦、筆記本等產(chǎn)品特有的網(wǎng)絡標記,在未來的無線健康監(jiān)測系統(tǒng)中,每個人的心臟也將會被分配一個唯一的IP地址進行區(qū)分。這在現(xiàn)有的 Body Area Network (BAN,人體無線局域網(wǎng))中已經(jīng)初步實現(xiàn),來自荷蘭的研究機構IMEC近日展示了這套系統(tǒng)。在BAN系統(tǒng)中,人體各個位置的傳感器可以依靠連接至手機實現(xiàn)長期可靠的動態(tài)健康監(jiān)測,包括心電圖、腦電圖、肌電圖等方式都可以在這套系統(tǒng)中實現(xiàn)。而且每個被監(jiān)測的人,都將會獲得一個獨立的IP地址,方便進行管理并在緊急情況發(fā)生時可以快速地開啟應急計劃。

在現(xiàn)有的系統(tǒng)中,心電圖電極被連接到一個小項鏈里,這里面有無線收發(fā)器和電池。無線收發(fā)器采用的是nRF24L01+網(wǎng)絡,這樣會比使用藍牙或者近場通信更穩(wěn)定,并省電。下一步IMEC還將采用超級功率射頻發(fā)射器進行數(shù)據(jù)收發(fā),這樣可以提高耐力和傳感器的可攜性。

動態(tài)心電圖是一種可以長時間連續(xù)記錄并編集分析人體心臟在活動和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法,通常醫(yī)生會給患者佩戴一個生物數(shù)據(jù)的收集器來持續(xù)收集數(shù)據(jù),而現(xiàn)在Android手機加上傳感器就可以代勞。這款設備由IMEC設計,由一個兼容Android系統(tǒng)的、可穿戴的無線心電圖傳感器構成。

這種輕量級的傳感器可以收集生物數(shù)據(jù),經(jīng)過微處理器處理后通過低功耗的nRF24L01無線電臺傳輸?shù)紸ndroid手機miniSD插槽上的模塊,并通過3G或者Wi-Fi直接傳送到醫(yī)院甚至是Facebook上的朋友,由此實現(xiàn)了動態(tài)心電圖數(shù)據(jù)的實時轉發(fā)。

第8篇：電子病歷檢查報告范文

有兩點不足：其一是只做數(shù)字醫(yī)院，把其他構成部分扔掉了；其二是把自己當成了建筑公司，把智慧醫(yī)療等同于工程項目施工，缺乏持續(xù)地提供“一攬子”解決問題服務的安排。

把準“智慧醫(yī)療”基本要求

之所以產(chǎn)生上述偏差，原因之一是對“智慧醫(yī)療”的內(nèi)涵缺乏正確的理解，對“智慧醫(yī)療”建設的基本要求缺乏全面的把握。

――以方便病人看病為核心。在高端醫(yī)療資源稀缺的情況下如何應用現(xiàn)代網(wǎng)絡技術、云計算技術提高效率、方便病人看病？要做到不僅僅是網(wǎng)絡掛號，更重要的是取消掛號，直接進行網(wǎng)絡約診，使候診的時間大大縮短?，F(xiàn)在大醫(yī)院里掛號要排隊，等醫(yī)生診療要排隊，醫(yī)生開了醫(yī)療檢查單后去檢查仍要排隊，開了處方后配藥、付費還是要排隊?？匆淮尾?，排隊、候診的時間要花一兩個小時。這種狀況必須也能夠改變，可通過網(wǎng)絡預約診療、手機預約檢查、網(wǎng)絡付費等方式大量減少候診時間，實現(xiàn)便民服務。這也可以通過逐步改善的方法一步一步來實現(xiàn)，如果大醫(yī)院一個病人平均一次就診等候時間要兩個小時的話，第一步爭取減少半個小時，第二步再爭取減少半個小時，最后爭取每位患者診療時間（不包括手術時間）平均控制在半個小時左右。

――為病人提供更便利的護理服務。除了需要在醫(yī)院監(jiān)護的病人外，其他病人可以自由選擇護理方式，比如住在家里，在社區(qū)衛(wèi)生室打針護理。這樣，一方面可減少大醫(yī)院的壓力，方便為更多的病人看病；另一方面也可減輕病人與其家屬照顧的負擔。同時，通過智慧醫(yī)療的網(wǎng)絡服務，可建立大醫(yī)院的主治醫(yī)生與負責社區(qū)護理醫(yī)生掛鉤的團隊型醫(yī)護服務制度，為患者提供從開始診療到痊愈的全程服務保障，提高醫(yī)護的滿意率。

――減少病人的過度檢查。目前一些醫(yī)院的過度檢查還比較嚴重，這家醫(yī)院不看、也不認可前一家醫(yī)院檢查的報告。出差剛在外地一家醫(yī)院做過檢查，回到家鄉(xiāng)的醫(yī)院血常規(guī)、尿常規(guī)、核磁共振等又得重新做一遍，這樣對老百姓來說很不合適，既增加了費用支出，又增加了檢查時間與麻煩。醫(yī)生的望、聞、問、切，其中的“問診”，同樣也適合于西醫(yī)。疾病的發(fā)生不是偶然的，是一個逐步累積演變的發(fā)展過程。因此，醫(yī)生看病應該問病史，甚至問家族病史，應該看歷年的檢查報告。只有這樣，才能提高診斷的精準水平?！爸腔坩t(yī)療”設有云服務平臺，所有病人每次檢查的影像數(shù)據(jù)、生化檢查數(shù)據(jù)都傳到這個平臺存儲使用，各個醫(yī)療機構醫(yī)生均可依照法定和制度規(guī)定的權限調用，再加上相應的制度完善，完全可以避免重復檢查、過度檢查，同時提高診療質量。

――為病人的準確治療提供保障。包括衛(wèi)生部門的住院床位安排等醫(yī)療資源的配置，包括遠程醫(yī)療服務，還包括對濫用抗生素的監(jiān)管預防，包括對開錯藥、用錯藥、開錯刀等等，進行實時查對、提醒、預防工作。

――方便病人的付費。智慧醫(yī)療要將個人電子病歷醫(yī)療卡、個人支付卡與醫(yī)保卡“三卡”合一，實行網(wǎng)絡付費、網(wǎng)絡依規(guī)結算，方便病人，方便醫(yī)療機構，同樣也方便醫(yī)保管理機構的管理。

社保和衛(wèi)生部門要共同推動智慧醫(yī)療的建設?？梢灾贫ㄖ腔坩t(yī)療對各醫(yī)療機構的覆蓋推進計劃，設定覆蓋的期限，給予相應的過渡時間。對超過期限的，不再作為醫(yī)保定點醫(yī)院，原來已經(jīng)定點的亦可以取消。這樣，就可以把一個城市所有醫(yī)保人員的個人電子病歷與遠程的診療系統(tǒng)、醫(yī)院的管理系統(tǒng)，以及社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)對接起來，有利于醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，有利于城鄉(xiāng)醫(yī)療水平的均衡性、便利性。智慧醫(yī)療還要注意云服務外包的規(guī)模效益。一個地級市一般有兩百萬到三百萬以上人口，如果沒有這個規(guī)模，規(guī)模效益達不到，對“智慧醫(yī)療”的云服務公司、醫(yī)保對象、醫(yī)保與衛(wèi)生部門都會增加成本支付。

帶動醫(yī)療裝備發(fā)展

一是要通過“智慧醫(yī)療”的總承包，來集聚醫(yī)療裝備制造企業(yè)共同發(fā)展。要真正做到一個城市的“智慧醫(yī)療”的交鑰匙工程的總承包，就要扶持能提供智慧醫(yī)療云服務工程總承包的企業(yè)。有了這樣總承包的企業(yè)，就能帶著“智慧醫(yī)療”的裝備企業(yè)去開拓市場，就能吸引醫(yī)療裝備制造業(yè)企業(yè)集聚到智慧醫(yī)療云服務工程公司周圍來發(fā)展，這就是臺灣地區(qū)的“關系企業(yè)”的模式，就能促進醫(yī)療裝備制造產(chǎn)業(yè)基地與智慧醫(yī)療云服務工程產(chǎn)業(yè)基地的聯(lián)動發(fā)展。

二是要通過協(xié)同創(chuàng)新，來帶動“智慧醫(yī)療”裝備制造業(yè)的發(fā)展。新一代“智慧醫(yī)療”裝備的開發(fā)，要以減少醫(yī)生和護士的工作量為目標。建設“智慧醫(yī)療”，除了為病人提供便利之外，還不能給醫(yī)生和護士增加工作量?，F(xiàn)在所謂的“智慧醫(yī)療”，由于缺乏即檢即傳的檢查裝備、即療即傳的手術裝備、即檢即傳的護理裝備，大大增加了醫(yī)生與護士的工作量。醫(yī)生和護士要重復做兩方面的工作，一個是紙質的病歷診療記錄，另一個是個人電子病歷的錄入?！爸腔坩t(yī)療”要加強三部分建設：一是云服務平臺；二是醫(yī)療裝備的專用物聯(lián)網(wǎng)；三是智能醫(yī)療終端裝備。檢查裝備、治療裝備和護理裝備都要作為“智慧醫(yī)療”的智慧終端來開發(fā)，并且與智慧醫(yī)療實行統(tǒng)一的標準、統(tǒng)一的接入、統(tǒng)一的管理軟件。我們要按照“智慧醫(yī)療”的云計算、醫(yī)聯(lián)網(wǎng)、智慧終端統(tǒng)一發(fā)展的要求，開展協(xié)同創(chuàng)新，打造統(tǒng)一的產(chǎn)業(yè)鏈的競爭優(yōu)勢。

第9篇：電子病歷檢查報告范文

[中圖分類號] R19[文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2007）12（b）-141-01

病案是病人治療疾病的證明和依據(jù)，是臨床醫(yī)師和醫(yī)療部門進行醫(yī)、教、研，法律，醫(yī)療糾紛等方面的原始資料。隨著人們法制意識的增強，做好病案管理工作是擺在病案管理人員面前的一項重要任務。

1 病案管理中存在的問題

1.1 病案管理人員不足，業(yè)務素質不高

隨著病歷數(shù)量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應付日常工作，無暇顧及病案信息的開發(fā)利用。由于我國在病案管理教育方面落后，大部分高等學府均未設置此專業(yè)課程，故目前的病案管理人員全部由其他專業(yè)改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫(yī)學或護理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展。

1.2 病案的丟失

有的醫(yī)生需要借閱再次入院病人的舊病案時，隨便差使實習生或進修醫(yī)生到病案室借用，更有甚者請病人或家屬來借；有的實習醫(yī)生、進修醫(yī)生為上級醫(yī)生代借病案或互相傳閱，調動科室后，病案未及時歸還；有些病人乘醫(yī)護人員不注意，在出院時自行拿走病案；有些病人要求復印出院病歷和檢查單時，未能如數(shù)返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，后果不堪設想。

1.3 病案的破損，保護措施不力

庫房存放的病案年代久遠，很容易老化破損，字跡也易褪色；醫(yī)生、進修醫(yī)生、實習醫(yī)生頻繁借閱病案，在使用過程中也難免磨損毀壞，特別是一些典型病案。此外，紙張是易燃物品，尤其是秋冬季節(jié)，天氣干燥，遇明火極易燃燒，室內(nèi)的電路、電器使用不當，也是危險因素；病案在裝訂及修補時所使用的材料，時間過久易遭蟲蛀。室內(nèi)濕度不穩(wěn)定，若濕度過大時，則易發(fā)生霉變；庫內(nèi)存放物品過多，易滋生蟑螂、老鼠等。如果保護措施不夠完善，極易損壞病案。

1.4 編碼問題

如醫(yī)務人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病人編號混亂，一個病人多個編號，導致同一個病員住院病案存放在多處位置，既不利于對病人病情的長期監(jiān)控，也不利于地方流行病學調查及科研教學等。

1.5 病歷書寫存在問題

由于醫(yī)生專業(yè)基礎理論水平較低或因認真程度不夠等原因，容易造成諸多問題。如病案首頁信息填寫不全或漏填病人姓名、出生時間錯誤，有的病人竟然出現(xiàn)多次住院而出生年月均不相同，出生地與籍貫、居住地混淆等情況；書寫病案流于形式，病案參考價值及學術價值不大，主要表現(xiàn)在病程記錄中對一個病情的分析，既不能從廣度上與其他學科聯(lián)系，又不能從深度上用基礎醫(yī)學知識去探討，思維局限且層次較淺；沒有明確診斷、診斷錯誤或主次診斷排列順序顛倒，診療計劃不具體；語法知識及修辭水平差，醫(yī)學用語不規(guī)范等，濫用俗語；字跡潦草、不清，醫(yī)生醫(yī)囑、簽名無法辨認；利用電子病歷模板復制病歷現(xiàn)象較為嚴重；隨意涂改，對檢查報告單未及時粘貼造成丟失，給病案歸檔的完整性埋下隱患。

2 應對策略

2.1 充實人員，提高病案管理人員的素質

病案管理是一門涉及多學科的邊緣學科，病案管理人員也不再是一個單純的保管者，而應該是隨著醫(yī)學科學技術的發(fā)展來研究病案管理專業(yè)新技術，不斷提高管理水平的病案管理研究人員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一定工作能力、文化水平，還應掌握比較全面的醫(yī)學科學知識、管理科學知識、電子計算機知識等；此外，病案管理人員還應能夠對病案信息進行加工匯編，配合科研需求，開發(fā)各類病種資料的編研，從而達到有效地開發(fā)利用病案資源的目地。因此，提高病案管理人員的整體素質是一項任重道遠的艱巨工作。

2.2 病歷保管

病歷應妥善保管，不得丟失。住院期間，病歷放在科室保管，病歷不能直接借給病人或家屬翻閱。出院病歷放在病案室保管，嚴格執(zhí)行借閱制度，按時歸還所借閱的病歷。醫(yī)生查閱病歷時僅限于病案室內(nèi)查閱，不能帶離病案室。借閱病歷只限于疑難、罕見的病歷和死亡病歷討論，應由專人攜帶、保管，24～48小時之內(nèi)歸還病案室。

2.3 病案室管理

病案室管理歸類明確，排列住院號要認真仔細，反復核對，杜絕病案錯位歸檔。保持病案室整潔、通風、干燥，并注意做好三防工作：防潮濕、防火患、防蟲蛀。做到不丟失一本病案，不破損、不缺失一頁病歷，達到維護病案的完整性與安全性，全方位地為臨床研究、流行病學研究及科學究研等提供配套服務。

2.4 嚴格的獎懲方案

堅決貫徹執(zhí)行病案質量檢查評分細則，按制度評選病案管理先進科室和先進個人；直接與晉升職稱及科室的優(yōu)質服務年度評選、評審等掛鉤，對個人采取適當獎勵及病案管理成績不達標者重罰的措施等。

2.5 熟練掌握醫(yī)學理論和書寫規(guī)則