病案管理的要求精選(九篇)

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第1篇：病案管理的要求范文

關(guān)鍵詞:病案管理 挑戰(zhàn) 趨勢(shì)

1992年5月,“中華病案管理學(xué)會(huì)”加入了“國(guó)際病案管理聯(lián)合會(huì)”,說明我國(guó)的病案管理工作已得到世界衛(wèi)生組織的承認(rèn)和重視。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展,衛(wèi)生體制改革不斷深入,給病案管理帶來巨大的壓力、機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

1 病案管理面臨的挑戰(zhàn)

1.1 醫(yī)療改革和醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展對(duì)醫(yī)院的病案管理提出了更高的要求

由于歷史的原因,過去人們對(duì)病案的利用存在著偏差,強(qiáng)調(diào)為醫(yī)務(wù)人員服務(wù)而忽略對(duì)病人本身及社會(huì)的效益,就病案管理本身而言,也存在“重管輕用”的傾向。我國(guó)的醫(yī)療改革,特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布實(shí)施,無疑推進(jìn)了我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步,提高了病案信息使用的社會(huì)效益。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)迅速發(fā)展,投保人員住院期間的醫(yī)療記錄文件,是投保人健康狀況的有力證明,也是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)投保人是否承保、理賠的主要依據(jù)。病案已不僅為院內(nèi)服務(wù),而是越來越廣泛地被社會(huì)重視、利用。病案的使用社會(huì)化已是大勢(shì)所趨,這也對(duì)病案管理提出了更高的服務(wù)要求。

1.2 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變要求病案管理改善服務(wù)職能

隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展,醫(yī)學(xué)模式從單一的生物模式向生物-社會(huì)心理多元化模式轉(zhuǎn)變,人們對(duì)健康觀念也發(fā)生了質(zhì)的改變,自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng),患者有權(quán)知道自己的健康狀態(tài),有權(quán)詳細(xì)了解相關(guān)的病案內(nèi)容。為此病案管理服務(wù)職能也應(yīng)有相應(yīng)的改變,從單純的病情記錄變成包括生理和心理健康的綜合記錄,從單一的為院內(nèi)管理提供信息資源,轉(zhuǎn)變?yōu)楦嗟刈鳛槿鐣?huì)共享的健康信息資源。

1.3 醫(yī)院的現(xiàn)代化管理進(jìn)程要求病案管理適應(yīng)社會(huì)信息化的發(fā)展

今天的醫(yī)院管理已經(jīng)從過去的經(jīng)驗(yàn)管理逐步過渡到科學(xué)的現(xiàn)代化管理,醫(yī)院管理層的決策必須依賴于大量的信息數(shù)據(jù)以保證其決策的正確性和有效性。而病案作為醫(yī)院最基礎(chǔ)原始的數(shù)據(jù)信息,其重要性顯得越來越突出。重視信息、利用信息是一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)者管理水平的體現(xiàn)。例如:病種費(fèi)用的分析可以了解哪些病種是醫(yī)院技術(shù)力量較強(qiáng)、治愈率較高,可以多投入科研費(fèi)用到治療這些病種的相關(guān)科室,哪些病種消耗成本較大,找出原因加以改進(jìn)。不懂得利用病案信息的醫(yī)院管理者將不是一個(gè)合格的管理者。傳統(tǒng)的病案管理方式簡(jiǎn)單機(jī)械,局限于病案的收集、裝訂、編目、登記和保管,忽視了病案質(zhì)量的優(yōu)劣,以及病案利用率的高低,病案的價(jià)值沒有得到充分的體現(xiàn)。同時(shí),儲(chǔ)存空間不夠以及病案存放環(huán)境差,使得很多有價(jià)值的病案資料流失,病案的信息價(jià)值得不到充分的挖掘。因此,為適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展,病案管理應(yīng)順應(yīng)社會(huì)信息化的進(jìn)程。

2 病案管理未來發(fā)展趨勢(shì)

2.1 未來病案信息管理為醫(yī)、教、研、特別是醫(yī)院管理提供服務(wù)

病案管理學(xué)是一門與醫(yī)院臨床、教學(xué)、科研有著廣泛聯(lián)系的一門綜合學(xué)科,能為臨床、教學(xué)、科研提供大量的原始資料數(shù)據(jù),又是醫(yī)學(xué)歷史經(jīng)驗(yàn)和總體水平的體現(xiàn)。在醫(yī)療、教學(xué)、科研方面有著不可代替的特殊作用。作為醫(yī)院管理者,今后將更多依賴于病案信息進(jìn)行醫(yī)院管理,醫(yī)院診療、護(hù)理、技術(shù)等醫(yī)療指標(biāo)的信息80%來源于病案;近幾年來全國(guó)普遍推行的醫(yī)院分級(jí)管理,通過抓基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和進(jìn)行回顧性的病歷終末質(zhì)量檢查,對(duì)病案內(nèi)在質(zhì)量制定了嚴(yán)格的管理制度,同時(shí)用病案內(nèi)在質(zhì)量衡量醫(yī)院的管理已成為常規(guī)性的工作,這是確保醫(yī)院管理的有效措施。病案還蘊(yùn)含著豐富的組織協(xié)調(diào)、人力資源、經(jīng)濟(jì)效益等醫(yī)院管理的重要信息,是醫(yī)院管理中最集中、最重要的信息源,直接反映出醫(yī)院管理的水平。病案數(shù)據(jù)庫(kù)是醫(yī)院發(fā)展最主要的數(shù)據(jù)源,病案資料信息既可以準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)分析各科在一定時(shí)間全院就診人次的情況,也可以統(tǒng)計(jì)分析各科室就診情況;病案資料還能準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)分析出各類疾病的發(fā)生和治療的轉(zhuǎn)歸情況、醫(yī)院總體經(jīng)濟(jì)效益和各科室的收費(fèi)以及各單病種的收費(fèi)情況等等。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的日趨成熟,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革在不斷的嘗試中,醫(yī)院成本在逐年遞增,醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)成為全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn),控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長(zhǎng)和獲得合理利潤(rùn)已成為醫(yī)院管理層亟待解決的新課題。病案信息資料為醫(yī)院合理提高醫(yī)療收入和控制醫(yī)療費(fèi)用過度增長(zhǎng)提供科學(xué)依據(jù)。病案信息管理在醫(yī)院行政管理中最為關(guān)鍵的作用,是為醫(yī)院管理提供全院人力資源動(dòng)態(tài)分析研究的依據(jù)。通過對(duì)病案數(shù)據(jù)的分析研究,可以了解醫(yī)院醫(yī)療的總體水平,可以了解各科室的醫(yī)療水平,甚至可以了解各科對(duì)疾病的治療水平,因而為醫(yī)院的現(xiàn)有人力資源素質(zhì)、結(jié)構(gòu)的評(píng)估和未來人力資源規(guī)劃提供依據(jù)。通過病案數(shù)據(jù)的分析研究,可以了解各科室以及醫(yī)務(wù)人員的工作情況以及基本的工作量,為醫(yī)院管理評(píng)估各科室和各醫(yī)務(wù)人員的工作績(jī)效提供依據(jù)。

2.2 完善病案管理教育,納入醫(yī)學(xué)院校正規(guī)教育

提高病案管理水平的關(guān)鍵是培養(yǎng)病案管理人才,這已形成國(guó)際病案管理的共識(shí)。病案管理學(xué)是一門綜合性的邊緣學(xué)科,它涉及到醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)、管理學(xué)、信息學(xué)及社會(huì)科學(xué)等學(xué)科,因此對(duì)從事病案管理工作的各級(jí)人員的素質(zhì)要求是很高的。西方國(guó)家一方面重視病案管理的高等教育(高校畢業(yè)生從事病案管理工作前必須進(jìn)行上崗培訓(xùn),取得合格證),另一方面更加重視在職人員的繼續(xù)教育,形成了一支具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度、較高的學(xué)術(shù)水平、嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng)及能適應(yīng)時(shí)展需要的病案管理隊(duì)伍。我國(guó)在這方面與先進(jìn)國(guó)家的差距較大,目前還沒有病案管理的高等教育,病案管理人員的素質(zhì)與水平普遍不高?？上驳氖沁@種情況正在改觀,病案管理大專教育正在籌劃之中,各類在職培訓(xùn)如雨后春筍般涌現(xiàn)。

2.3 病案的計(jì)算機(jī)化

社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步從來就是和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展息息相關(guān)的,病案管理學(xué)的發(fā)展同樣也滿足這一規(guī)律。高技術(shù)特別是計(jì)算機(jī)技術(shù)在病案管理上的應(yīng)用主要體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面。

(1)病案首頁的計(jì)算機(jī)管理

病案首頁是病人基本情況和診療過程的概括和總結(jié),是病案的精華部分,具有非常大的檢索和統(tǒng)計(jì)價(jià)值。病案首頁的計(jì)算機(jī)管理是病案管理應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)最早的項(xiàng)目,在我國(guó)也有十多年的歷史,是我國(guó)計(jì)算機(jī)在醫(yī)院管理應(yīng)用中最成功的項(xiàng)目之一,為醫(yī)學(xué)科研及醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的開展起了巨大的作用。目前病案管理軟件仍在不斷改進(jìn)之中,以適應(yīng)時(shí)展的需要。

(2)病案全過程的計(jì)算機(jī)管理

病案管理的全過程包括:病案回收登記、整理裝訂、編碼分類、質(zhì)控檢查、歸檔上架、借閱供應(yīng)、隨訪、統(tǒng)計(jì)分析等,除個(gè)別環(huán)節(jié)只能用手工外,其余均可借助于計(jì)算機(jī)。病案全過程的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的開發(fā)運(yùn)用是當(dāng)今病案管理研究的重要課題并取得了重大進(jìn)展。

(3)計(jì)算機(jī)化病案示蹤系統(tǒng)

門診病案的管理已經(jīng)提到當(dāng)今病案管理最重要的位置上來,在高水平的大型綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院尤其如此,如北醫(yī)大附院、中日友好醫(yī)院已有較長(zhǎng)時(shí)間的門診病案管理經(jīng)驗(yàn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,人們醫(yī)療需求的不斷增加,病案數(shù)量成倍增加,傳統(tǒng)的手工管理模式已經(jīng)滿足不了病案供應(yīng)的要求。因此,計(jì)算機(jī)化病案示蹤系統(tǒng)便應(yīng)運(yùn)而生。此系統(tǒng)應(yīng)用了先進(jìn)的條型碼技術(shù),在國(guó)外得到了廣泛的應(yīng)用。我國(guó)如北醫(yī)大附院已開始使用這種技術(shù)。

(4)病案存儲(chǔ)

病案的重要價(jià)值之一是它的時(shí)間效應(yīng),歷史越久的病案也許使用的價(jià)值越高。因此,病案的存儲(chǔ)和使用是當(dāng)今病案管理的兩大主題。傳統(tǒng)的紙張病案存儲(chǔ)既占地方使用又不方便,不少大醫(yī)院均為病案的存儲(chǔ)空間發(fā)愁。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)特別是光盤技術(shù)多媒體技術(shù)的發(fā)展,整份病案的計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)正成為一種潮流。其具體操作方式是:將整份病案用掃描儀通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)壓縮存儲(chǔ)在光盤上,使用時(shí)再?gòu)墓獗P塔中通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)還原于計(jì)算機(jī)屏幕上以滿足各類檢索查詢要求。電子病案存儲(chǔ)有如下優(yōu)點(diǎn):節(jié)省費(fèi)用、節(jié)省存儲(chǔ)空間;光盤保存時(shí)間長(zhǎng),數(shù)據(jù)資料不會(huì)丟失;使用方便靈活,通過網(wǎng)絡(luò)、使用多媒體技術(shù),醫(yī)生可直接在病房終端查閱病案。不足的是法律目前還沒有規(guī)定光盤資料具有法律效力,因此病案原件尚須保存。另一種存儲(chǔ)方式是縮微技術(shù)的應(yīng)用,即通過影像技術(shù),把需要保存的病案拍攝上較小的膠片上,以便保存。其優(yōu)勢(shì)是根據(jù)我國(guó)的《檔案法》,縮微片及其復(fù)印件與原件具有同等的法律效力。

(5)計(jì)算機(jī)化病案

計(jì)算機(jī)化病案與電子病案存儲(chǔ)并非完全一樣的概念。前者指的是將原始病案通過掃描進(jìn)入計(jì)算機(jī),而后者是取消傳統(tǒng)紙張病案建立完整的計(jì)算機(jī)病案(即無紙化病案),它是病案管理的最高發(fā)展階段。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展,可以預(yù)料未來的世紀(jì)將實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo),還有一段艱難的路程,還有許多問題要解決,如:標(biāo)準(zhǔn)化問題,醫(yī)生和護(hù)士操作計(jì)算機(jī)的能力,病人的合作,法律問題等等。

2.4 開發(fā)利用病案信息資源是病案管理的最終目的

隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步,人們生活水平的日益提高,人們對(duì)只自身的價(jià)值越來越關(guān)注。病人對(duì)自身的病案越來越重視,病案的利用范圍也不斷擴(kuò)大,使用對(duì)象不再單純的是醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員,而是擴(kuò)大到醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、公檢法等各個(gè)部門。由于病案在法律程序中起到的舉足輕重的作用,同時(shí)也是醫(yī)療事故鑒定和責(zé)任認(rèn)定的有力依據(jù),病案已被各行各業(yè)更多的人們關(guān)注和利用,它所擁有的巨大價(jià)值使其自身的發(fā)展趨勢(shì)和前景將是無限美好的,所以說開發(fā)利用病案信息資源是病案管理的最終目的。

參考文獻(xiàn)

[1] 王茜.醫(yī)院病案管理的發(fā)展趨勢(shì),《湘潭師范學(xué)院學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)》,2007(3):171-172.

第2篇：病案管理的要求范文

關(guān)鍵詞：病案管理；質(zhì)量控制；質(zhì)量管理

病案質(zhì)量控制是依存于醫(yī)院管理人員、醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員、病案管理人員共同完成的工作?，F(xiàn)代的質(zhì)量理念要求我們不能忽視任何部分的作用，包括醫(yī)院管理人員的支持，醫(yī)師、護(hù)士采集的信息、醫(yī)技人員的記錄、病案管理人員的服務(wù)[1]。他們的職責(zé)明確，并相互支持與關(guān)聯(lián)。病案室參與病案質(zhì)控的程度，關(guān)系到病案質(zhì)量的高低。而且，科學(xué)的病案管理是可以促進(jìn)病案質(zhì)量持續(xù)提高的。因此，病案室參與病案質(zhì)控是不可或缺的[2]。

在現(xiàn)代化醫(yī)院的建設(shè)中，要求病案管理能夠通過理論研究，總結(jié)行之有效的技術(shù)、方法和標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)病案實(shí)際工作，為醫(yī)患雙方提供高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。因此，我們應(yīng)重視病案工作與醫(yī)院病案質(zhì)控工作的關(guān)聯(lián)，積極參與到病案管理質(zhì)量控制當(dāng)中去，把質(zhì)量管理融入到病案管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，持續(xù)改進(jìn)病案質(zhì)量。

多年來，我院一直積極探索病案室參與病案質(zhì)控的更進(jìn)一步的實(shí)踐，努力打造科學(xué)的病案管理模式，推進(jìn)病案管理改革。主動(dòng)圍繞病案管理質(zhì)量，并以此為關(guān)注焦點(diǎn)，發(fā)揮病案管理的服務(wù)功能和病案室的紐帶作用，為提高醫(yī)院病案質(zhì)量而努力。目前，我院的病案管理無論在范圍、層次上，還是制度的成型、完善上，先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用上，以及優(yōu)化配置上都取得了顯著成效[3]。

1通過增設(shè)質(zhì)檢員健全質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)

以往的質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，由醫(yī)院病案管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，而醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)以及專家組成的領(lǐng)導(dǎo)小組則負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃，再由工作小組組織實(shí)施。因?yàn)檫@種組織結(jié)構(gòu)主要是自上而下，體現(xiàn)在監(jiān)管層面，以督查為主的質(zhì)量管理審視角度較單一。工作小組一般由科室主任或負(fù)責(zé)人等少數(shù)人員擔(dān)任，人員構(gòu)成較單一。這些人員忙于主管工作，往往無暇顧及質(zhì)量管理。并對(duì)病案管理流程不熟，所以質(zhì)量管理的廣度深度不夠。因此，上述組織結(jié)構(gòu)層不能完全滿足質(zhì)量管理工作的需求。

為順應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)要求，落實(shí)各規(guī)章制度，各個(gè)環(huán)節(jié)都要建立正常的運(yùn)行秩序。因此，我院挑選優(yōu)秀的病案管理人員擔(dān)任質(zhì)量檢查員，參與質(zhì)量管理工作。形成了由醫(yī)院病案管理委員會(huì)、領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組和質(zhì)量檢查員組成的四個(gè)層次質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)。這樣的組織結(jié)構(gòu)將監(jiān)管層與執(zhí)行層面有機(jī)緊密結(jié)合起來，大大提高了質(zhì)量管理效率。

質(zhì)檢員參與質(zhì)量控制，進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，可以有效地?cái)U(kuò)展質(zhì)量管理涵蓋面。一般來說，每個(gè)質(zhì)檢員投入質(zhì)量管理的時(shí)間占個(gè)人專業(yè)工作的10%～20%較好。例如：疾病分類質(zhì)檢員就疾病分類人員對(duì)病案首頁的門急診診診斷、主要診斷、其他診斷、病理診斷、手術(shù)及操作的編碼進(jìn)行質(zhì)量控制，自然地加大了投入質(zhì)量管理的時(shí)間、廣度和深度。質(zhì)量檢查員在質(zhì)量檢查工作的同時(shí)，潛意識(shí)下容易自然地進(jìn)行質(zhì)量自查。質(zhì)量檢查員在同臨床專家溝通確認(rèn)編碼時(shí)，可以發(fā)揮"紐帶"作用，把質(zhì)量訊息有效傳達(dá)。同時(shí)，臨床專家也涉入許多質(zhì)量理念，如主要診斷選擇原則等。這樣，病案質(zhì)量逐步提高，質(zhì)量管理提前到生產(chǎn)階段，質(zhì)量控制活動(dòng)開展的扎實(shí)有效。

實(shí)踐證明，質(zhì)量檢查員從事質(zhì)量控制工作具備以下優(yōu)勢(shì)：①他們具備病案管理各專業(yè)知識(shí)，而且掌握的程度深。由他們來具體執(zhí)行和實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理目標(biāo)，可以有效地把質(zhì)量管理范圍擴(kuò)展到病案工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，有效持續(xù)開展質(zhì)量管理工作。②對(duì)于質(zhì)量檢查員來說，在對(duì)應(yīng)的崗位從事熟悉專業(yè)的質(zhì)量檢查，比較容易。③便于他們熟練應(yīng)用已有的專業(yè)知識(shí)，把握各種技能操作的特質(zhì)，抓住病案業(yè)務(wù)質(zhì)量管理的核心重點(diǎn)。④便于他們研究制定提高質(zhì)量的措施和持續(xù)改進(jìn)方案，便于把工作任務(wù)劃分成若干步驟，細(xì)化質(zhì)量管理工作。

2通過完善制度建設(shè)來形成質(zhì)量管理的活動(dòng)框架

制度建設(shè)是病案工作質(zhì)量管理的"脊梁"，離開了制度就會(huì)成為一盤散沙。通過以制度形式鞏固下來的質(zhì)量管理辦法，是科學(xué)的理性權(quán)威，用此來規(guī)范病案人員的行為，可以促進(jìn)病案管理整體優(yōu)化。我院通過完善制度建設(shè)，不僅形成一個(gè)有序的指揮鏈，而且有了鞏固質(zhì)量管理規(guī)定的活動(dòng)框架[4]。

隨著醫(yī)院的發(fā)展，舊的病案管理制度已不適應(yīng)這種變化，勢(shì)必會(huì)影響病案質(zhì)量，阻礙病案管理的發(fā)展。2010年前，我院的病案管理制度較粗泛，缺少工作指南和技術(shù)操作規(guī)范以及詳細(xì)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量管理工作因缺乏依據(jù)，落實(shí)起來比較困難。病案工作者只能憑借知識(shí)、能力和積累的經(jīng)驗(yàn)來判斷質(zhì)量的優(yōu)劣。

質(zhì)量管理的活動(dòng)框架模糊，每個(gè)崗位的權(quán)力和責(zé)任不夠明確，質(zhì)量管理活動(dòng)流程不規(guī)范。一些質(zhì)量管理工作難免出現(xiàn)重復(fù)性；質(zhì)量管理工作銜接不好，很難實(shí)現(xiàn)可追溯性，影響了質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)[4]。

2010年后，為保證制度落實(shí)到實(shí)處，我院把制度建設(shè)作為病案管理的常規(guī)工作，根據(jù)病案工作的發(fā)展和質(zhì)量管理的工作需求，修訂管理制度?！恫“甘覂?nèi)病歷交接制度》明確規(guī)定了病歷在病案室內(nèi)流通的活動(dòng)框架?！顿|(zhì)檢員管理制度》規(guī)定了病案室參與質(zhì)量控制的職責(zé)、內(nèi)容和操作方法?！恫v回歸檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《整理檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《審核編碼質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《歸檔檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《復(fù)制服務(wù)檢查標(biāo)準(zhǔn)》等，為病案監(jiān)控提供了詳細(xì)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。而對(duì)《出院（歸檔）病案排序》、《庫(kù)房管理制度》、《病案信息管理制度》、《疾病分類原則》、《終末質(zhì)控職責(zé)》的修訂遵循與現(xiàn)有的病案管理水平銜接并不斷創(chuàng)新的原則，順應(yīng)病案管理的發(fā)展需求，重點(diǎn)落實(shí)工作流程與規(guī)范，圍繞質(zhì)量、安全、管理、服務(wù)和績(jī)效，建立質(zhì)量與安全長(zhǎng)效機(jī)制。

在制定病案管理制度、操作規(guī)范和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)遵循以下原則：①有理有據(jù)。符合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)。②適用性。符合病案管理、使用方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件，遵循適宜原則。如：病歷整理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。遵循山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）中的《出院（歸檔）病案排序》，修復(fù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)符合檔案管理的紙張修復(fù)原則等制訂[5]。又如，編目工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)符合疾病分類原則以及病案信息安全管理制度，按照衛(wèi)生部醫(yī)管司數(shù)據(jù)對(duì)接接口校驗(yàn)規(guī)則制定。③符合專業(yè)特點(diǎn)。制定時(shí)應(yīng)把握各種技能操作所具有的特質(zhì)，抓住病案業(yè)務(wù)的核心重點(diǎn)，有針對(duì)性的策劃、設(shè)計(jì)和制定。重點(diǎn)體現(xiàn)專業(yè)特點(diǎn)，重點(diǎn)突出病案業(yè)務(wù)核心部分。如：病案服務(wù)工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)放在病歷安全、服務(wù)理念、提供利用的時(shí)效上，編目工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)放在客觀編碼（編碼員行使自由裁量權(quán)度）、符合疾病分類規(guī)范，重視診斷及手術(shù)操作次序的選擇[5]。另外，完善的制度建設(shè)可以通過文字、圖形，運(yùn)用印刷、局域網(wǎng)等多種形式表達(dá)、宣傳和教育，牢固樹立質(zhì)量第一的意識(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化按制度規(guī)范辦事的工作習(xí)慣。不斷完善的病案管理制度和增訂操作規(guī)范和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，可以使質(zhì)量管理工作有出處、有標(biāo)準(zhǔn)、有規(guī)范。杜絕浮與紙上、流于形式的現(xiàn)象，避免制度與工作實(shí)際脫節(jié)或者阻礙病案管理。病案人員可以以此來處理各種業(yè)務(wù)，避免了重復(fù)性工作，提高工作"含金量"。

3不斷進(jìn)行病案管理程序升級(jí)改造和功能挖掘

要想質(zhì)量管理工作有飛躍，必須不斷進(jìn)行病案管理程序升級(jí)改造和功能挖掘。原先我院的病案管理程序設(shè)置的系統(tǒng)功能，僅僅限于病案管理基本流程的使用為主的，對(duì)一些質(zhì)量管理方面的功能設(shè)計(jì)少有涉及。導(dǎo)致以前的病案管理質(zhì)量情況，不能直接通過程序檢索和統(tǒng)計(jì)，必須輔以手工。后來，我院將一些質(zhì)量管理的元素加入病案管理程序，可以達(dá)到部分病案管理質(zhì)量管理的要求。例如：設(shè)計(jì)質(zhì)量控制系統(tǒng)，可以將終末質(zhì)控檢查信息記錄并示蹤?？蓮?fù)合查詢?nèi)毕輪栴}、乙級(jí)病歷、評(píng)分等詳細(xì)記錄，并可根據(jù)需求對(duì)應(yīng)制作統(tǒng)計(jì)報(bào)表。后期結(jié)合實(shí)際需要，對(duì)質(zhì)量控制系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造，添加了發(fā)送返修單功能，增加發(fā)單日期、修改具體日期、逾期天數(shù)、缺陷率等項(xiàng)目。通過病案管理程序升級(jí)改造，可隨時(shí)調(diào)閱質(zhì)控信息數(shù)據(jù)，還便捷地為醫(yī)院績(jī)效考核提供依據(jù)，解決了手工制作報(bào)表的問題，解放了勞動(dòng)力[6]。

我們還不斷通過病案管理程序升級(jí)改造，充分掌握"病案簽收系統(tǒng)"的全面和真實(shí)的使用情況。注重加強(qiáng)與信息管理部門、各類管理人員之間、組織內(nèi)部機(jī)構(gòu)之間的內(nèi)部合作與溝通。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題，尋求不斷的技術(shù)支持，發(fā)揮技術(shù)力量作用，不斷修正、更新病案管理程序。升級(jí)改造的"病案簽收系統(tǒng)"，不再必須每天檢索出院病歷回歸率，可以任意組合查詢、檢索、統(tǒng)計(jì)、導(dǎo)出出院病歷回歸情況。他的再優(yōu)化，以病案管理程序升級(jí)改造為支撐，系統(tǒng)功能更加符合現(xiàn)代病案管理需求。縮短了工作路徑，提高了工作效率，使得質(zhì)量管理人員進(jìn)一步從繁雜的操作工作中解脫出來。

另外，我們還不滿足于病案管理程序被動(dòng)的簡(jiǎn)單使用，更勇于挖掘潛在能量。結(jié)合質(zhì)量管理需求集思廣益，通過研究和討論，敏銳的把握信息化途徑，革新信息化質(zhì)量管理手段，達(dá)到病案管理專業(yè)創(chuàng)新無止境。2011年，我們成功挖掘了統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)中的邏輯性審核功能。此功能的合并使用，完美的把衛(wèi)統(tǒng)4表中的首頁邏輯性審查部分，應(yīng)用到了病案管理編碼審核質(zhì)量檢查工作中去。它的提示功能，可以快速、高效地協(xié)助編碼審核工作質(zhì)量管理。2012年，主觀能動(dòng)的運(yùn)用病案管理程序的復(fù)合查詢功能，對(duì)病案管理運(yùn)行的數(shù)據(jù)進(jìn)行自查校驗(yàn)。通過開展綜合檢查和單項(xiàng)檢查相結(jié)合的質(zhì)量監(jiān)管，比對(duì)已完成操作數(shù)量信息記錄與實(shí)際流通的病歷數(shù)量，可以進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì)和分析，進(jìn)一步排查缺陷和薄弱環(huán)節(jié)，防止質(zhì)量問題發(fā)生[7]。2013年，我們更進(jìn)一步突出主觀能動(dòng)性，積極創(chuàng)造條件，使得所有病案人員都可以借助、應(yīng)用各種程序，全方位的捕捉到所需質(zhì)量信息，創(chuàng)造性地、自主地開展質(zhì)量管控，加大質(zhì)量控制在量和空間上的涵蓋，力求質(zhì)量管理效率再提高。再如，以運(yùn)用兩項(xiàng)跨度查詢監(jiān)管病案管理工作效率，以實(shí)時(shí)監(jiān)控質(zhì)量管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況為切點(diǎn)，對(duì)病案工作的運(yùn)行狀況，包括組織結(jié)構(gòu)構(gòu)成、資源配置的合理性、職責(zé)分工權(quán)責(zé)關(guān)系以及工作情緒等，進(jìn)行整體評(píng)估。

病案管理程序升級(jí)改造和功能挖掘的實(shí)現(xiàn)，必須依靠病案室站在病案學(xué)科前沿的高度上，運(yùn)用科研思維創(chuàng)新能力，加強(qiáng)病案工作質(zhì)量研究，把病案管理和質(zhì)量管理的內(nèi)容和要求，與信息管理部門溝通，并依托信息管理部門從技術(shù)角度幫助實(shí)現(xiàn)。目前，病案室已經(jīng)借助電子病歷運(yùn)行的契機(jī)，在編制病案管理軟件時(shí)，嵌入病案質(zhì)量管理的內(nèi)容，發(fā)揮技術(shù)力量所具有獨(dú)特的功能和魅力，完成質(zhì)量管理方面的功能設(shè)計(jì)。

推行質(zhì)量檢查員制度、增設(shè)操作規(guī)范和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、施行病案管理程序階段性升級(jí)改造三個(gè)措施，加速了病案質(zhì)量的提高。病案室參與病案質(zhì)量控制益于病案管理持續(xù)改進(jìn)。促使病案工作與質(zhì)量管理元素緊密相銜接，便于在力求處理加工病歷零缺陷的同時(shí)，開展過程控制。能夠?qū)①|(zhì)量控制從監(jiān)測(cè)、檢查階段進(jìn)一步提前到設(shè)計(jì)、制作階段方面，將糾正次品貫穿在生產(chǎn)過程中的每個(gè)環(huán)節(jié)，減少了后期檢驗(yàn)投入，避免重復(fù)性工作，解放勞動(dòng)力。還利于消除各部門間溝通和合作的壁壘，縮短質(zhì)量控制路徑。同時(shí)，幫助醫(yī)護(hù)人員提高病歷書寫質(zhì)量，滿足患者服務(wù)需求。使病案信息數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確、完整，更好地為績(jī)效和領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)?？傊?，病案室作為醫(yī)院質(zhì)量管理不可分割的部分，通過參與質(zhì)控積極地把握要點(diǎn)，以質(zhì)量管理需求為導(dǎo)向，以質(zhì)量管理為引擎，指導(dǎo)病案管理實(shí)踐，不斷開拓創(chuàng)新、精益求精，使質(zhì)量控制工作開展地更加完整化、有序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化[8]。

參考文獻(xiàn)：

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[3]江捍平，羅樂宣，李創(chuàng)，等.深圳市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年回顧及展望[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012，10：721-724.

[4]柴幫衡.ISO 9000質(zhì)量管理體系[M].北京：機(jī)械工業(yè)出版社，2010：15-46.

[5]吳廣平，向陽.檔案工作實(shí)務(wù)[M].北京：北京大學(xué)出版社，2008，8，1：198.

[6]邵洪芳，吳占敖，王洪金.基于射頻識(shí)別（RFID）的智能化病案管理系統(tǒng)[J].中國(guó)病案，2010，9：52-54.

第3篇：病案管理的要求范文

【關(guān)鍵詞】病案 管理 素質(zhì)教育

病案是病人在診療過程中由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技人員共同完成的記錄文件，是評(píng)價(jià)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等質(zhì)量的客觀依據(jù)，是臨床教學(xué)、醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)院管理必不可少的資料。21世紀(jì)是信息時(shí)代，醫(yī)院管理的科學(xué)性、醫(yī)療質(zhì)量的管理和評(píng)定、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)考核和職稱評(píng)聘、醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益核算與評(píng)定等大量工作都需要以病案信息資料為依據(jù)，同時(shí)醫(yī)療、科研、教學(xué)的發(fā)展及社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛、法律保護(hù)等都離不開病案信息資料。目前許多醫(yī)院電子病歷的應(yīng)用，病人信息自動(dòng)處理系統(tǒng)的建立，其目的是能夠有效地管理病案和檢索信息，為病人的醫(yī)療、為統(tǒng)計(jì)、科研及教學(xué)、為社會(huì)服務(wù)。病案科的職能也在逐步由傳統(tǒng)的病案管理轉(zhuǎn)向病案信息管理，力求由被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)服務(wù)。

因此必須加強(qiáng)病案管理人員素質(zhì)及能力培養(yǎng)，才能適應(yīng)信息時(shí)代的發(fā)展，才能使病案資源得到充分的開發(fā)和利用，充分體現(xiàn)病案管理人員的價(jià)值。

一、知識(shí)結(jié)構(gòu)

（一）醫(yī)學(xué)知識(shí) 病案是臨床醫(yī)療過程的完整記錄，醫(yī)療知識(shí)貫徹始終，病案管理人員必須要有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、感染性疾病學(xué)等，才能準(zhǔn)確地進(jìn)行疾病的分類和編碼，及時(shí)地提供信息資料以及對(duì)資料進(jìn)行分析總結(jié)，使病案管理從“保管型”向“開發(fā)利用型”轉(zhuǎn)變，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)。也只有具備一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，才能對(duì)病案進(jìn)行質(zhì)量把關(guān)、監(jiān)控。

（二）疾病分類知識(shí) 病案信息管理者應(yīng)掌握疾病分類ICD-10及手術(shù)操作分類原則和技能，才能準(zhǔn)確地進(jìn)行疾病與手術(shù)操作編碼，以保證病案資料檢索的準(zhǔn)確性，確保病案資料的再利用。由于疾病分類ICD-10能反映當(dāng)前醫(yī)學(xué)科學(xué)的認(rèn)識(shí)水平，特別是城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)在全國(guó)范圍內(nèi)推廣實(shí)施，疾病分類ICD-10在醫(yī)療付款方面有著重要意義，它不僅是醫(yī)學(xué)、教學(xué)、科研、管理的需要，而且是醫(yī)療收費(fèi)的科學(xué)管理的需要。

（三）計(jì)算機(jī)知識(shí) 隨著計(jì)算機(jī)科學(xué)的發(fā)展，將計(jì)算機(jī)引入病案管理，管理手段以計(jì)算機(jī)為代表的高科技產(chǎn)品得到廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)的手工操作逐步被計(jì)算機(jī)取代，計(jì)算機(jī)知識(shí)已是病案管理人員必備的知識(shí)，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用越來越廣，條形碼自動(dòng)識(shí)別技術(shù)、縮微技術(shù)、光盤技術(shù)、錄音聽打技術(shù)，這些高新技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)病案管理人員的知識(shí)構(gòu)成提出了新的要求。因此，病案管理人員應(yīng)系統(tǒng)地學(xué)習(xí)并很好地掌握計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)、基本原理、基本技能、操作、漢字輸入法等，方能勝任新時(shí)期的病案管理工作。

（四）醫(yī)院管理和統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí) 病案管理是醫(yī)院管理的一部分。因此，病案管理人員應(yīng)掌握醫(yī)院管理學(xué)知識(shí)和單位管理動(dòng)態(tài)，及時(shí)主動(dòng)為上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)部門提供醫(yī)療信息，為領(lǐng)導(dǎo)合理調(diào)整醫(yī)療結(jié)構(gòu)正確決策當(dāng)好參謀。由于醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展轉(zhuǎn)變，病案管理內(nèi)容將不斷擴(kuò)展，病案管理專業(yè)與統(tǒng)計(jì)專業(yè)不再像從前那樣嚴(yán)格區(qū)分，而成為不可分割的資源共享協(xié)作化管理的信息專業(yè)。病案管理將通過系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)，用數(shù)字指標(biāo)反映醫(yī)療質(zhì)量、疾病的分布狀況，掌握一定的統(tǒng)計(jì)知識(shí)，利用寶貴的病案，進(jìn)行全方位、多層次的綜合信息收集、分析、對(duì)比、預(yù)測(cè)，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)學(xué)、教學(xué)、科研等提供科學(xué)依據(jù)及前瞻性建議。

（五）其他相關(guān)知識(shí) 隨著社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)療和社會(huì)保險(xiǎn)的健全，人們法律觀念和自身健康保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，病案越來越受到社會(huì)的關(guān)注，社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛、法律保護(hù)等離不開病案信息資料。因此，病案管理人員必須了解衛(wèi)生法律、醫(yī)療保險(xiǎn)等知識(shí)，有一定的外語水平，并在工作中具備一定的應(yīng)變能力、人際交往和溝通技巧。

二、年齡結(jié)構(gòu)及身體條件

由于病案管理涉及范圍廣，知識(shí)面較寬，而且21世紀(jì)信息技術(shù)高速發(fā)展，新技術(shù)、新理論不斷取代落后的技術(shù)和理論，病案管理人員的知識(shí)也需不斷地更新。因此，病案管理人員應(yīng)易于接受新事物，自我完善、自我發(fā)展，勇于開拓，不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)，以適應(yīng)時(shí)展要求。

第4篇：病案管理的要求范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)學(xué)信息病案管理系統(tǒng) 問題 對(duì)策

一、醫(yī)學(xué)信息病案管理系統(tǒng)特性分析

（一）功能的實(shí)用性

醫(yī)學(xué)信息病案管理系統(tǒng)是為了進(jìn)行病案管理，滿足相關(guān)科室的工作需要為主要目的，采用成熟的、可靠的信息技術(shù)、為醫(yī)院病歷的管理和統(tǒng)計(jì)、查詢、分析提供一個(gè)網(wǎng)絡(luò)化信息環(huán)境，提高病案管理的效率，減少工作人員的勞動(dòng)量。病案管理信息系統(tǒng)不僅能真實(shí)準(zhǔn)確記錄每位病人在就診過程中的醫(yī)療、護(hù)理信息，而且還要求提煉有用的信息為醫(yī)院的決策層提供決策依據(jù)，為醫(yī)療質(zhì)量、教學(xué)、科研提供準(zhǔn)確可靠的信息資源。

（二）操作便捷性

醫(yī)學(xué)信息病案管理系統(tǒng)要根據(jù)使用者的特征來設(shè)計(jì)出符合使用者的界面。界面的設(shè)計(jì)要滿足用戶的需求。舒適性、操作方便性、視覺效果等方面。醫(yī)院每天都有大量的門診病人以及住院病人，從而產(chǎn)生了很大的錄入數(shù)據(jù)，尤其是病歷內(nèi)容比較多而且復(fù)雜，在邏輯關(guān)系、錄入順序、清晰度等方面有很高的要求。保證對(duì)想要查找的信息使用者可以很方便、快捷地搜索。通過與HIS等系統(tǒng)無縫對(duì)接，來進(jìn)行信息交換或共享。

（三）系統(tǒng)的安全性

病案文檔是具備法律效力的，因此對(duì)于保管病案以及借閱復(fù)印進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)定。操作系統(tǒng)給予不同的權(quán)限針對(duì)不同工作人員，從而進(jìn)行病案的查詢、修改和刪除等操作。完整性、準(zhǔn)確性、實(shí)用性、便捷性、科學(xué)性這些要求是建立病案管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)。通過多種查詢組合，提供完整報(bào)表和自定義報(bào)表生成，從而進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)醫(yī)院的病案利用率和病案管理水平起到優(yōu)化作用，提供準(zhǔn)確、詳細(xì)的數(shù)據(jù)給醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作。通過與HIS等系統(tǒng)的無縫連接，達(dá)到更加完善的信息共享和集成，醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，建立一體化信息系統(tǒng)，為醫(yī)院數(shù)字化管理提供基礎(chǔ)。更是建立了廳到局到醫(yī)院三級(jí)數(shù)據(jù)上報(bào)管理模式，對(duì)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的信息化建設(shè)和發(fā)展起到了很大的作用。

二、當(dāng)前醫(yī)學(xué)信息病案管理系統(tǒng)中存在的問題

（一）信息管理系統(tǒng)自身的功能問題

目前電子病案的普及在很大程度上減少醫(yī)護(hù)工作者在處理醫(yī)囑、檢查結(jié)果、護(hù)理記錄等工作中所需的重復(fù)勞動(dòng)，極大地提高了病案檢索的效率，同時(shí)也避免了一些人為因素導(dǎo)致讀寫錯(cuò)誤、提高了病案管理的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。然而，面對(duì)巨大的信息量和多而復(fù)雜的專業(yè)用語，計(jì)算機(jī)在錄入、修改等環(huán)節(jié)都存在一些實(shí)際操作問題，如填寫完并通過加密的手段處理后的病案，曾出現(xiàn)無法進(jìn)行修改的現(xiàn)象。目前系統(tǒng)的查詢檢索模塊在使用上缺乏靈活性，查詢結(jié)果的輸出功能不完善，不利于醫(yī)院統(tǒng)計(jì)。

（二）信息利用率低

病案作為社會(huì)醫(yī)療保障體系的組成部分，還具有為醫(yī)院、科研、教學(xué)單位、物價(jià)部門、公檢法機(jī)關(guān)等相關(guān)單位收集、整理并出示醫(yī)療信息依據(jù)的職能。目前大量的病案信息并未得到充分的利用，如可以為疾病診斷提供重要信息的影像學(xué)資料，由于難以通過信息管理歸檔和查閱，造成了病案資源的浪費(fèi)。而一些教學(xué)、科研工作者一方面需要大量的第一手病案資料，一方面又對(duì)病案系統(tǒng)的查閱方法不熟悉，造成了病案信息在醫(yī)學(xué)研究方面利用率的低下。

（三）管理人員的專業(yè)能力不足

病案管理人員的專業(yè)能力不足也是提高管理水平的瓶頸之一。首先是在操作上，相關(guān)人員錄入技術(shù)不夠熟練，對(duì)系統(tǒng)的駕馭能力較差，甚至未按照錄入標(biāo)準(zhǔn)操作，均可能造成患者治療的延誤。二是，缺乏相關(guān)的管理制度進(jìn)行規(guī)范，導(dǎo)致一些病案在歸檔過程中缺乏控制，以至很多信息都無法、及時(shí)有效地查閱。三是，由于專業(yè)能力的不足，導(dǎo)致在操作過程中出現(xiàn)操作失誤，病案信息出錯(cuò)，導(dǎo)致醫(yī)療事故，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的專業(yè)形象。

三、完善醫(yī)學(xué)信息病案管理系統(tǒng)的策略

（一）更新觀念 深化對(duì)病案管理的認(rèn)識(shí)

思想是行動(dòng)的指南，只有在正確的思想觀念的指導(dǎo)下，才會(huì)取得良好的行動(dòng)效果。因此，醫(yī)院的病案管理人員，以及操作人員，必須首先明確病案管理的目的和作用，在收集、整理、編目等工作的基礎(chǔ)上，注重對(duì)病案醫(yī)療價(jià)值的發(fā)掘，從“管好”向“用好”轉(zhuǎn)變，并樹立主動(dòng)服務(wù)的觀念。同時(shí)，相關(guān)人員還需利用多種宣傳方式向醫(yī)護(hù)、科教人員介紹病案管理系統(tǒng)的操作方法，積極為臨床、教學(xué)、科研第一線提供資料、并積極地對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行創(chuàng)新、使其能夠更加便利、及時(shí)、更加符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病案信息管理的需要，從而更好地為用戶服務(wù)。

（二）提高相關(guān)工作人員的職業(yè)水平

醫(yī)院的病案管理人員操作方面的問題，除了思想觀念和對(duì)病案管理認(rèn)識(shí)不足的原因之外，其次是因?yàn)橄嚓P(guān)人員的專業(yè)技能水平不高造成的，因此，醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)病案管理技術(shù)人員的培訓(xùn)，使其熟練掌握病案管理系統(tǒng)的各項(xiàng)功能。應(yīng)對(duì)病案錄入人員的疾病編碼知識(shí)進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，統(tǒng)一臨床診斷的術(shù)語。定期對(duì)錄入速度和錄入準(zhǔn)確性進(jìn)行考核，使相關(guān)工作人員的錄入能力穩(wěn)步提高，在考核達(dá)標(biāo)通過后方可上崗。事實(shí)證明，培訓(xùn)和考核可以明顯提高病案的輸入正確率和輸入速度。

（三）完善醫(yī)學(xué)信息病案管理系統(tǒng)

第5篇：病案管理的要求范文

關(guān)鍵詞：病案管理醫(yī)院管理

Abstract:The quality of medical record management and the relationship between hospital management analysis of cases from the grasp of all aspects of quality management as a starting point，and continuously enhance and improve the quality of case management in order to achieve the purpose of the management of the hospital finishing.

Keywords:Case management In hospital management

病案質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，是一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。病案的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性、邏輯性構(gòu)成一份完整的價(jià)值極高的醫(yī)學(xué)資料，同時(shí)也是臨床、教學(xué)、科研的寶貴資料，更是醫(yī)院管理的重要信息來源。病案質(zhì)量管理與醫(yī)院管理之間存在著相互相成的關(guān)系，彼此相互滲透、相互影響、相互作用，聯(lián)系緊密。以提高病案質(zhì)量管理為起點(diǎn)，不斷完善醫(yī)院各項(xiàng)管理環(huán)節(jié)，對(duì)提高醫(yī)院的整體管理水平有著舉足輕重的作用。

1.病案質(zhì)量的含義

病案質(zhì)量通常是指病案書寫質(zhì)量，包括規(guī)范格式的外在質(zhì)量和反映醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵質(zhì)量。其具體含義是:前者（病案外在質(zhì)量）屬于醫(yī)療文書，應(yīng)有特定的格式和相應(yīng)的內(nèi)容。病案格式的規(guī)范性、內(nèi)容的真實(shí)性以及醫(yī)療文件的完整性等都是病案質(zhì)量的相關(guān)內(nèi)容。后者（病案內(nèi)涵質(zhì)量）體現(xiàn)在一份完整的病案，不僅可以真實(shí)地體現(xiàn)病人疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程以及伴隨病人的一系列身心健康狀況，而且還可以反映出醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和理論水平，能有效地評(píng)定醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣。

2.病案質(zhì)量管理的重要作用和病案書寫規(guī)范

2.1正確認(rèn)識(shí)病案質(zhì)量管理的重要作用。病案的形成是病人從入院到出院全過程的各種文字和圖像的記錄，是治療疾病過程的真實(shí)記錄。它全面反映了醫(yī)療護(hù)理工作的全過程，是醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的重要資料之一，具有重要的科學(xué)價(jià)值。同時(shí)也是醫(yī)療糾紛中司法取證、裁定醫(yī)療事故的重要證據(jù)材料。

2.2病案書寫規(guī)范性管理。

2.2.1病案中病人的基本資料要真實(shí)完整。主管醫(yī)生在填寫患者的基本資料時(shí)，如姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系人、戶口地址和工作單位等所標(biāo)識(shí)病人特征的資料，特別是身份證號(hào)不能空白更不能編造，以免填寫不清或填寫錯(cuò)誤引致不必要的糾紛。例如，有的醫(yī)生填寫病人姓名時(shí)，沒有認(rèn)真核對(duì)其身份證、憑借主觀臆斷，用同音字替代，或者是患者用別人的身份證冒名頂替等，結(jié)果造成保險(xiǎn)公司拒賠等一系列惡性后果。

2.2.2病案中的個(gè)人史、既往史、現(xiàn)病史及相關(guān)檢查項(xiàng)目和治療記錄書寫要準(zhǔn)確。病案中相關(guān)資料的書寫準(zhǔn)確無誤是病案管理中最基本的要求之一，無論從患者、醫(yī)務(wù)人員、還是醫(yī)院的角度出發(fā)，它都為三者提供了最真實(shí)的信息，同時(shí)維護(hù)了三者的權(quán)益。另一方面，隨著近幾年來城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度在我國(guó)的實(shí)施，醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定了詳細(xì)的醫(yī)保實(shí)施細(xì)則，并定期不定期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行檢查和考核，對(duì)病案相關(guān)資料的檢查是他們檢查的重點(diǎn)內(nèi)容之一，檢查的結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)院醫(yī)保患者的費(fèi)用，從而直接影響到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益。

2.2.3關(guān)于病案的簽名和涂擦。醫(yī)生必須對(duì)患者做的所有檢查和治療進(jìn)行簽名，護(hù)士或者任何被授權(quán)對(duì)病人治療的人也必須簽名。醫(yī)務(wù)人員在各種醫(yī)療護(hù)理記錄上簽名時(shí)，應(yīng)承擔(dān)所有資料的正確書寫責(zé)任。任何遺漏或者錯(cuò)誤都可能從總體上破壞對(duì)病案的信心，任何涂擦、改正或者改變?cè)加涗浀淖C據(jù)都會(huì)損害病案在法侓上的價(jià)值。所以當(dāng)需要做改正時(shí)，必須嚴(yán)格按照病案書寫的規(guī)范進(jìn)行，如在錯(cuò)誤上劃線，緊跟其后寫上改正的記錄，清楚地表示出該錯(cuò)誤是在當(dāng)時(shí)造成的；沒有簽名和日期的“改正”將令人產(chǎn)生懷疑，以致懷疑到整份記錄的有效性。而病案記錄中的涂擦則是根本不允許的。

3.病案歸檔過程的管理

病案歸檔的資料內(nèi)容包括五大部分：病案首頁、醫(yī)療病程記錄、醫(yī)技檢查報(bào)告、護(hù)理病程記錄及其他需要?dú)w檔保存的資料。病案歸檔過程包括兩個(gè)環(huán)節(jié)，第一個(gè)環(huán)節(jié)是由病房醫(yī)務(wù)人員完成的病案質(zhì)控，第二個(gè)環(huán)節(jié)是由病案室的專職人員對(duì)病案進(jìn)行的系統(tǒng)整理和檢查。主要包括幾方面內(nèi)容：一是首頁信息資料要求準(zhǔn)確不遺漏，各項(xiàng)內(nèi)容填寫要完整、規(guī)范，主要診斷、搶救記錄、手術(shù)麻醉記錄、長(zhǎng)短期醫(yī)囑、護(hù)理記錄等記錄準(zhǔn)確無誤，要與病程相符。二是病程記錄要嚴(yán)格按照新的《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫，并使用規(guī)范性書面語言，醫(yī)療信息資料記錄要準(zhǔn)確、清晰、完整，以免埋下醫(yī)療糾紛的隱患。三是護(hù)理記錄也要納入質(zhì)控管理范圍，明確護(hù)理記錄也是法律文書證據(jù)的一部分，如：護(hù)理體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理病程記錄單、搶救記錄及其他相關(guān)特殊記錄等必須書寫準(zhǔn)確、詳細(xì)、清晰，并同時(shí)與醫(yī)生記錄的相關(guān)內(nèi)容吻合，不矛盾。四是醫(yī)技檢查報(bào)告的姓名、病案號(hào)等要防止差錯(cuò)和遺漏，并且要求粘貼規(guī)范。五是各種特殊檢查的知情同意書、手術(shù)同意書等必須檢查是否有患者及家屬的簽名，這點(diǎn)非常重要，簽名的遺漏和記錄的丟失都可能造成醫(yī)院的舉證失利。

4.病案的信息化管理

病案信息化的網(wǎng)絡(luò)管理是病案現(xiàn)代化管理的發(fā)展方向。當(dāng)前，檔案信息化的發(fā)展主要以多媒體化和數(shù)字化為主要特征，而電子病案的產(chǎn)生，突破了單純性的計(jì)算機(jī)輸入病案信息的局限性，并最終使檔案的信息資源實(shí)現(xiàn)數(shù)字化、有序化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、網(wǎng)絡(luò)化，以滿足社會(huì)各方面對(duì)檔案信息利用的迫切需要。電子病案的特點(diǎn)是：一是實(shí)現(xiàn)高速、高效、高可信度的全球性醫(yī)療信息資源的共享。電子病案可以作為媒介通過Internet為偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者實(shí)現(xiàn)異地遠(yuǎn)程國(guó)內(nèi)外專家會(huì)診的愿望。二是避免醫(yī)務(wù)人員的重復(fù)工作，大大提高了工作效率，并減少了差錯(cuò)。從使用紙張書寫病案到使用計(jì)算機(jī)輸入電子病案，大大減少了醫(yī)護(hù)人員手工書寫病案的時(shí)間，提高了工作效率，同時(shí)還讓全院各部門在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能調(diào)用患者相關(guān)資料。三是在急、危重大突發(fā)事件中，只要確認(rèn)對(duì)方的身份，電子病案可幫助醫(yī)務(wù)人員迅速、直觀、準(zhǔn)確地了解病人以前所接受的治療和檢查的確切資料，縮短了醫(yī)生確診的時(shí)間，也為搶救生命贏得了寶貴的時(shí)間；同時(shí)，電子病案也避免了不必要的重復(fù)性醫(yī)療檢查，節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者和政府的負(fù)擔(dān)。四是計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)量大，有利于保持病案完整。電子病案除了紙張病案的全面內(nèi)容外，還可以記錄CT、MRI、核醫(yī)學(xué)、超聲波等影像圖片和聲像動(dòng)態(tài)，心電圖、腦電圖等電生理檢查圖形，檢查數(shù)據(jù)、其他檢驗(yàn)治療資料以及數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、統(tǒng)計(jì)分析均是紙張病案和微縮病案無法比擬的。

5.合理利用病案提高醫(yī)院管理水平

病案的最大價(jià)值在于對(duì)它的充分利用。無論是紙質(zhì)病案還是電子病案，最終都是通過對(duì)它的利用而實(shí)現(xiàn)最大價(jià)值，產(chǎn)生最大效益的。

5.1有利于提高醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平。病案中的臨床診斷、輔助診斷、三級(jí)醫(yī)師查房、醫(yī)囑記錄、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄、院間與科室間的醫(yī)療會(huì)診記錄、病歷討論等資料的科學(xué)性、合理性與診療效果有密切關(guān)系，它間接反映出醫(yī)務(wù)人員有無認(rèn)真規(guī)范地執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理工作診療常規(guī)，有無合理使用藥品，有無對(duì)病人的病情進(jìn)行及時(shí)有效的處理等情況，并客觀反映出醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平。通過定期進(jìn)行病案的質(zhì)控和病案數(shù)據(jù)分析，對(duì)存在的問題提出合理化的解決方案，不斷完善病案的管理質(zhì)量，制定相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、醫(yī)療管理制度、醫(yī)療質(zhì)量控制方法等對(duì)進(jìn)一步提高醫(yī)療水平具有重要的意義。

5.2有利于醫(yī)院各科室制定發(fā)展規(guī)劃。在日益激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，成本核算成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的重要指標(biāo)，這些指標(biāo)主要包括門診人數(shù)、住院人數(shù)、病床使用率和周轉(zhuǎn)率、手術(shù)次數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、平均住院天數(shù)、藥費(fèi)比例及相關(guān)輔助檢查情況等。醫(yī)院各臨床科室在制定自己的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃中都要參考這些指標(biāo)，而這方面的信息必須由病案管理部門提供。

5.3有利于規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)工作。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施、發(fā)展和不斷完善，全民醫(yī)保的新時(shí)代已經(jīng)來臨，醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定了詳細(xì)的醫(yī)保實(shí)施細(xì)則，并經(jīng)常會(huì)檢查醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議的情況。病案是其中最重要的檢查內(nèi)容之一，其檢查結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)院的醫(yī)?；颊哔M(fèi)用，直接關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益。因此，清晰、完整、詳細(xì)、符合標(biāo)準(zhǔn)是病案發(fā)揮其使用價(jià)值的必然要素，這樣的病案也成為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)。

5.4有利于醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)分析工作。醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)部門可以從完整的病案信息中取得統(tǒng)計(jì)原始數(shù)據(jù)，充分利用計(jì)算機(jī)信息檢索功能，既保證了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的原始性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性，又能較好地發(fā)揮信息咨詢的作用，進(jìn)行一些缺陷病案分析、病種質(zhì)量管理、婦科普查、孕檢婚檢、產(chǎn)前檢查、兒童保健、醫(yī)院感染、惡性腫瘤、傳染病預(yù)防及醫(yī)療費(fèi)用等方面的統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院管理及主管部門決策提供第一手資料。

5.5促進(jìn)醫(yī)院教學(xué)科研工作。醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展離不開實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)。病案是醫(yī)院科研和教學(xué)的基礎(chǔ)，是臨床醫(yī)療實(shí)踐的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病進(jìn)行診斷和治療效果的全面總結(jié)。它是全體醫(yī)務(wù)人員勤勞和智慧的結(jié)晶，為醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展、疾病預(yù)防、婦幼保健、臨床用藥情況觀察以及新課題研究等提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

5.6有利于化解醫(yī)療糾紛及處理法律案件。隨著患者法律意識(shí)的增強(qiáng)以及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相繼出臺(tái)，由病案引起的醫(yī)療糾紛越來越多，如何化解醫(yī)療糾紛和處理法律事件已成為醫(yī)療管理工作中面臨的新挑戰(zhàn)。病案是具有法律效力的文件，病案作為醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病診治活動(dòng)的系統(tǒng)真實(shí)記錄，經(jīng)常會(huì)作為重要證據(jù)出現(xiàn)在法庭上。因此醫(yī)院必須把提高病案質(zhì)量管理水平作為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。

5.7有利于全方位提高醫(yī)院管理檔次。醫(yī)院管理涉及方方面面，很重要的一面是來源于有價(jià)值的病案。加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，保證病案信息充分利用，用病案管理的先進(jìn)手段、先進(jìn)技術(shù)以及先進(jìn)理念，反過來用于指導(dǎo)醫(yī)院管理，是提高醫(yī)院管理檔次的重要途徑。這樣，醫(yī)院管理者就能通過病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查和監(jiān)督全院工作，指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學(xué)性，全方位地推動(dòng)醫(yī)院向更高檔次發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

第6篇：病案管理的要求范文

關(guān)鍵詞 病案信息 規(guī)范化管理

Abstract The standardization of medical information management， which is a development now and in the future， needs more management support and more comprehensive knowledge base. In this paper， the present situation and the problem of medical information management were discussed， on this basis some valuable countermeasures were provided for reference.

Key words medical record information standardization management

病案是醫(yī)院最大的信息資源，它是醫(yī)務(wù)工作者在診療工作中的一份記錄的總結(jié)[1，2]。病案信息既能反映醫(yī)院的醫(yī)療水平，又能體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平[3]。隨著社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，病案不僅為臨床、科研、教學(xué)、管理及法律訴訟工作提供客觀資料的重要依據(jù)，而且越來越廣泛地被社會(huì)所重視與利用，因此，病案信息管理也越來越受到關(guān)注與研究[4]。本文就目前醫(yī)院病案信息資源規(guī)范管理的現(xiàn)狀及存在的問題進(jìn)行探討，并在此基礎(chǔ)上提供一些具有參考價(jià)值的對(duì)策。

1. 健全制度 規(guī)范管理： 病歷質(zhì)量的提高不是病案室?guī)讉€(gè)人能做好的事。各級(jí)要重視和支持病案工作，要求相關(guān)人員都能認(rèn)識(shí)到病案信息質(zhì)量的重要性，形成一種齊抓共管的良好氛圍，才能真正抓好這項(xiàng)工作。每位醫(yī)師必須接受培訓(xùn)，使上崗的醫(yī)師很好地掌握病歷書寫規(guī)范及病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。建立病歷質(zhì)量三級(jí)管理控制系統(tǒng)、明確責(zé)任、層層把關(guān)、分級(jí)審閱、及時(shí)修改相關(guān)缺陷，使其不漏項(xiàng)、不缺項(xiàng)、力求出科病案信息準(zhǔn)確，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。同時(shí)院質(zhì)控辦不定期對(duì)病歷進(jìn)行抽查，監(jiān)控書寫質(zhì)量，做到監(jiān)控與反饋結(jié)合，實(shí)行獎(jiǎng)懲制度，提高病案的內(nèi)在質(zhì)量。

2. 加強(qiáng)病案回收統(tǒng)計(jì)工作的管理：信息收集嚴(yán)格按照“醫(yī)院制定的病案信息收集標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行。為保證病案資料的及時(shí)準(zhǔn)確、完整，病人出院后病案室根據(jù)每日出院報(bào)表由專人從科室收回，并做好簽收、登記、檢查、整理裝訂、ICD-10編碼，錄入電腦、掃描編目等工作。病案人員每月定期統(tǒng)計(jì)出院病歷的回收率，將回收情況以報(bào)表形式及時(shí)反饋質(zhì)控辦及相關(guān)臨床科室，督促科室及時(shí)歸檔，使統(tǒng)計(jì)出來的數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。病案信息管理除了病案的物理性質(zhì)管理外，還包括病案內(nèi)容的深加工，從病案資料中提取有價(jià)值的信息并進(jìn)行科學(xué)管理，如建立較為完善的索引系統(tǒng)，對(duì)病案中的有關(guān)資料分類加工、統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)收集資料的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，為醫(yī)務(wù)人員、管理人員及相關(guān)使用者提供高質(zhì)量的衛(wèi)生信息服務(wù)[1]。

3. 健全查閱在線審批制度：完善紙質(zhì)病案使用制度的同時(shí)要健全數(shù)字化病案的使用制度以及權(quán)限管理，保證每一份病歷每一次使用都有記錄。隨著病案數(shù)字化系統(tǒng)的應(yīng)用，方便了檢索、查詢統(tǒng)計(jì)與利用，使之更好地、及時(shí)準(zhǔn)確地為各方面使用者提供所需要的病案信息，發(fā)揮病案的使用價(jià)值。系統(tǒng)自動(dòng)生成病案使用記錄報(bào)表，方便查詢病案使用情況。嚴(yán)格規(guī)定病案的使用地點(diǎn)、使用范圍、使用時(shí)限以及如何使用等，保護(hù)病案的信息安全與保護(hù)病案的完整性一樣重要。

4. 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：病案管理是一門綜合性的邊緣學(xué)科，病案管理人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)進(jìn)展，更新自己知識(shí)，掌握專業(yè)知識(shí)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、計(jì)算機(jī)知識(shí)及多學(xué)科知識(shí)，才能適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院管理工作的需要。隨著數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、電子化在病案管理的應(yīng)用，病案信息的保存與利用需要大量計(jì)算機(jī)知識(shí)的支持，病案人員的計(jì)算機(jī)知識(shí)必不可少。

參考文獻(xiàn)：

[1]李國(guó)棟，任建怡，張俊梅.病案信息管理方法.中國(guó)病案.2012，13 （1）：6-7.

[2] 李霞，嚴(yán)春香.病案信息資源規(guī)范管理面臨的問題和對(duì)策[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2009，7（1）：54-56.

第7篇：病案管理的要求范文

關(guān)鍵詞：病案系統(tǒng)；信息數(shù)據(jù)；醫(yī)院管理

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-2374（2014）28-0037-02

醫(yī)院病案信息統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的基礎(chǔ)信息系統(tǒng)之一，是醫(yī)院管理的重要信息數(shù)據(jù)來源，也是國(guó)家收集醫(yī)療信息的重要基礎(chǔ)。雖然省內(nèi)外有許多公司和單位都進(jìn)行了開發(fā)，但是在開發(fā)過程中由于開發(fā)與具體運(yùn)用脫節(jié)，使得現(xiàn)有的系統(tǒng)存在著許多缺陷，不能滿足醫(yī)院管理和衛(wèi)生行政決策的需要；2012年四川省在貫徹執(zhí)行落實(shí)衛(wèi)生部首頁修訂要求內(nèi)容基礎(chǔ)上將衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)部分信息指標(biāo)嵌入衛(wèi)生部首頁，增加兩頁附頁內(nèi)容，四川省2012版病案首頁要求規(guī)范，各級(jí)系統(tǒng)有升級(jí)改造的需求。

我院根據(jù)四川版要求對(duì)現(xiàn)行病案首頁信息管理系統(tǒng)組織了相關(guān)專家對(duì)現(xiàn)行病案系統(tǒng)進(jìn)行了全面系統(tǒng)的調(diào)研評(píng)估，重新進(jìn)行自主創(chuàng)新設(shè)計(jì)，研發(fā)了四川版病案首頁信息管理系統(tǒng)，通過兩年運(yùn)行系統(tǒng)穩(wěn)定可靠，滿足了衛(wèi)生主管部門和醫(yī)院質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)需求，克服了同類系統(tǒng)應(yīng)用中的缺陷，系統(tǒng)引入了國(guó)際上最先進(jìn)的HL7設(shè)計(jì)理念，在此基礎(chǔ)上開發(fā)的系統(tǒng)無論從系統(tǒng)設(shè)計(jì)理念和操作實(shí)用性均達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。

1 系統(tǒng)設(shè)計(jì)目標(biāo)

通過病案首頁信息系統(tǒng)完成對(duì)病案信息數(shù)據(jù)收集、歸納、整理審核、匯總數(shù)據(jù)，自動(dòng)生成醫(yī)院內(nèi)部管理與質(zhì)量控制數(shù)據(jù)，產(chǎn)出數(shù)據(jù)能與衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)管理、質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)等系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)無縫連接。

2 系統(tǒng)設(shè)計(jì)原則

系統(tǒng)按照四川省2012版病案首頁和統(tǒng)計(jì)管理規(guī)范，執(zhí)行ICD―10國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)設(shè)計(jì)引入先進(jìn)的HL7思想，軟件開發(fā)人員與病案管理人員、質(zhì)控管理人員密切配合協(xié)同開發(fā)，保障程序結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，邏輯關(guān)系嚴(yán)密，內(nèi)容全面，運(yùn)行穩(wěn)定，安全可靠，使用和維護(hù)靈活方便，滿足不同層次機(jī)構(gòu)的使用要求的實(shí)用型系統(tǒng)軟件。

3 系統(tǒng)開發(fā)及運(yùn)行環(huán)境

系統(tǒng)設(shè)計(jì)采用S/C架構(gòu)，選用大型關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)Oracle8.0，為大量信息數(shù)據(jù)倉(cāng)儲(chǔ)提供高效的管理系統(tǒng)；采用目前較先進(jìn)的第三方編程工具Delphi7.0作為軟件開發(fā)工具，支持各種網(wǎng)絡(luò)環(huán)境WINDOWSNT/2000、WINDOWS2003、XP等操作系統(tǒng)，可提供單機(jī)和網(wǎng)絡(luò)版本。

4 系統(tǒng)功能描述

病案首頁采集：按照四川省2012版首頁要求完成病案首頁信息內(nèi)容的提取、錄入、刪除、修改與查詢工作，病案首頁錄入窗口包括基本情況信息、編目編碼信息、醫(yī)療業(yè)務(wù)信息、費(fèi)用信息，包含多個(gè)子界面，使用

網(wǎng)絡(luò)版的用戶其基本情況信息通過網(wǎng)絡(luò)連接，不需錄入。

病案信息檢索：信息檢索是用戶根據(jù)多種查詢條件檢索病案信息的重要模塊，包括：患者的基本信息，診斷信息、手術(shù)信息、用藥信息、費(fèi)用等信息。

病案管理：主要用于病案的編號(hào)登記、查詢檢索、使用示蹤、借還管理、日常使用統(tǒng)計(jì)。

病室日?qǐng)?bào)管理：主要完成開放床位、實(shí)際占床數(shù)、入院人數(shù)、轉(zhuǎn)入人數(shù)、出院人數(shù)、轉(zhuǎn)科人數(shù)、留院人數(shù)等動(dòng)態(tài)信息的錄入與管理。

統(tǒng)計(jì)報(bào)表管理：根據(jù)錄入的病案首頁信息、病房工作動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，自動(dòng)生成醫(yī)院所需的日常工作登記簿，院內(nèi)管理統(tǒng)計(jì)報(bào)表、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)信息報(bào)表，衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)報(bào)表和其他統(tǒng)計(jì)分析圖表。

數(shù)據(jù)接口管理：提供衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)直報(bào)、HQMS、DRGS等各類采集系統(tǒng)數(shù)據(jù)傳輸接口。

5 系統(tǒng)功能特點(diǎn)

首頁信息采用與電子病案首頁信息直接接口導(dǎo)入的方式，病案統(tǒng)計(jì)人員不再重復(fù)錄入；未使用電子首頁的單位提供自主錄入功能，使用數(shù)據(jù)錄入工作靈活簡(jiǎn)潔方便，輸入數(shù)據(jù)代碼化、智能化程度高，多數(shù)數(shù)據(jù)項(xiàng)目輸入自動(dòng)調(diào)用，輸入法自動(dòng)識(shí)別。

設(shè)置導(dǎo)入數(shù)據(jù)信息完整性、邏輯性自動(dòng)審查功能，功能設(shè)置開啟后，可在每一份病歷信息存入病案信息數(shù)據(jù)庫(kù)時(shí)進(jìn)行審核檢查，提示錯(cuò)誤和可疑信息以便核對(duì)更正和補(bǔ)充；在手工錄入過程中設(shè)計(jì)自動(dòng)邏輯判斷減少了輸入過程中的差誤機(jī)會(huì)，報(bào)表的自動(dòng)邏輯審核功能確保了統(tǒng)計(jì)信息數(shù)據(jù)的質(zhì)量關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)錄入邏輯性、準(zhǔn)確性，自動(dòng)判別數(shù)據(jù)有效性，信息輸入錯(cuò)誤實(shí)時(shí)提示。

標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化程度好，全部使用國(guó)標(biāo)編碼，在保障北京版ICD-10疾病分類數(shù)據(jù)庫(kù)和ICD-9-CM手術(shù)編碼庫(kù)完整的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充完善大量臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)字典，更適合四川醫(yī)療機(jī)構(gòu)適用，同時(shí)與國(guó)家制度規(guī)范高度契合。

產(chǎn)出報(bào)表多，除國(guó)家規(guī)定及常用的幾十種報(bào)表外，醫(yī)療質(zhì)量管理控制數(shù)據(jù)信息報(bào)表一并產(chǎn)出，提供數(shù)據(jù)自由提取向?qū)Чδ芎妥远x報(bào)表功能可自定義成百種

報(bào)表。圖文并茂，可生成餅圖、條圖、線圖，同期比較圖和時(shí)間序列比較圖，并可生成歷史數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬。數(shù)據(jù)和圖表可導(dǎo)入EXCEL和WORD進(jìn)行編輯加工和二次分析。

系統(tǒng)設(shè)置重要管理統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)指標(biāo)的智能分析報(bào)告模板功能，可自動(dòng)生成分析報(bào)告格式模板簡(jiǎn)單修訂即可報(bào)送。

6 應(yīng)用效果

本系統(tǒng)按照衛(wèi)生部四川省衛(wèi)生廳病案首頁和統(tǒng)計(jì)管理規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行ICD-10國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，該系統(tǒng)設(shè)計(jì)思想先進(jìn)適用。2012年完成開發(fā)進(jìn)入應(yīng)用實(shí)踐，已經(jīng)在全省數(shù)十家兄弟醫(yī)院使用，無明顯的設(shè)計(jì)缺陷，用戶界面友好直觀，系統(tǒng)操作靈活方便、運(yùn)行穩(wěn)定；特別是為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理提供大量的、快捷方便的監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)指標(biāo)，顯著提高了工作效率，對(duì)用戶系統(tǒng)使用回訪滿意度99%。

系統(tǒng)強(qiáng)大的統(tǒng)計(jì)功能提供了多視角、多維度數(shù)據(jù)透視分析，具有豐富的報(bào)表種類供用戶選擇，同時(shí)自定義報(bào)表為用戶擴(kuò)展分析提供了自由空間，滿足不同層次用戶數(shù)據(jù)報(bào)表使用需求。

與衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心數(shù)據(jù)接口穩(wěn)定，上傳衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)直報(bào)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)數(shù)據(jù)信息契合通過率達(dá)到97%。

結(jié)合衛(wèi)生部質(zhì)量控制的要求和等級(jí)評(píng)審管理的需要，通過兩年間的不斷完善，使用的本系統(tǒng)的三級(jí)醫(yī)院HQMS數(shù)據(jù)采集質(zhì)量全部達(dá)到衛(wèi)生部A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

參考文獻(xiàn)

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第8篇：病案管理的要求范文

【關(guān)鍵詞】病案統(tǒng)計(jì)；醫(yī)院管理；價(jià)值

1病案統(tǒng)計(jì)在醫(yī)院管理中的作用

1.1為臨床管理和科研教學(xué)服務(wù)

病案統(tǒng)計(jì)是由相關(guān)醫(yī)療人員記錄的患者疾病變化情況和診療情況的基礎(chǔ)文件，該文件是在臨床診療過程中形成的，所以能夠充分反映出醫(yī)院的臨床診療工作開展情況，通過對(duì)其的統(tǒng)計(jì)和有效分析，醫(yī)院的管理人員能夠了解各個(gè)臨床科室的工作情況，這樣在后期的臨床管理工作中，管理人員就能夠?yàn)槊總€(gè)科室制定出更加量化的工作指標(biāo)，促進(jìn)臨床診療管理工作的有效開展[1]。通過對(duì)病案的統(tǒng)計(jì)和分析，相關(guān)工作人員能夠從中分析出各個(gè)疾病的特征和變化情況，這能夠?yàn)榧膊〉难芯亢团R床診療研究提供重要的依據(jù)。

1.2為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理提供服務(wù)

通過對(duì)病案的統(tǒng)計(jì)和分析，醫(yī)院管理人員能夠從中了解醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)和管理情況，了解醫(yī)院各個(gè)科室的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院的整體醫(yī)療水平，尤其是通過信息數(shù)據(jù)的分析，能夠獲取病人的來源，借助信息技術(shù)和數(shù)字化技術(shù)，管理人員能夠準(zhǔn)確了解醫(yī)院的整體競(jìng)爭(zhēng)力和綜合經(jīng)營(yíng)情況，使得醫(yī)院的管理呈現(xiàn)出了數(shù)字化的特征，這為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理策略的調(diào)整提供了依據(jù)。

1.3為醫(yī)療監(jiān)督評(píng)估提供依據(jù)

在醫(yī)院的管理工作中，醫(yī)療監(jiān)督評(píng)估工作是十分重要的，通過該工作能夠?qū)γ總€(gè)醫(yī)療人員的工作能力進(jìn)行評(píng)估，而該評(píng)估工作的開展，需要對(duì)醫(yī)療人員的臨床診療信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，這就是病案統(tǒng)計(jì)工作的主要內(nèi)容[2]。所以病案統(tǒng)計(jì)能夠?yàn)獒t(yī)療監(jiān)督和評(píng)估提供依據(jù)，科學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)療人員的工作，減少醫(yī)療糾紛。

1.4轉(zhuǎn)變服務(wù)理念

醫(yī)院通過病案統(tǒng)計(jì)工作，能夠了解各個(gè)科室以及醫(yī)療人員的醫(yī)療水平，同時(shí)還能夠了解患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，所以將其作為依據(jù)，醫(yī)院能夠了解服務(wù)工作中存在的不足，幫助醫(yī)療人員轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，在對(duì)病案信息進(jìn)行分析的過程中提高服務(wù)質(zhì)量。

2病案統(tǒng)計(jì)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用

2.1加強(qiáng)對(duì)病案統(tǒng)計(jì)的重視

在醫(yī)院的管理工作中，要求管理人員在工作的過程中，必須要加強(qiáng)對(duì)病案統(tǒng)計(jì)的重視，充分認(rèn)識(shí)病案統(tǒng)計(jì)工作的重要性，認(rèn)識(shí)到其對(duì)醫(yī)院管理的重要性，從而加強(qiáng)病案信息的收集和整理，擴(kuò)大病案信息的來源，進(jìn)行多層次全方位的信息收集和利用，為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)、決策和管理提供完整的信息，促進(jìn)醫(yī)院管理水平的提高。

2.2加大投入

醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)工作需要對(duì)病案信息進(jìn)行整理和分析，這需要有相關(guān)的硬件設(shè)備和軟件系統(tǒng)作為扶持，所以醫(yī)院必須要加強(qiáng)病案統(tǒng)計(jì)信息管理的投入，對(duì)硬件設(shè)備進(jìn)行更新，建設(shè)專門的病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)，各個(gè)科室和醫(yī)務(wù)人員都需要將病案信息提交到該系統(tǒng)中，由系統(tǒng)對(duì)信息進(jìn)行分析，建立起醫(yī)院病案信息資料庫(kù)，方便管理人員隨時(shí)進(jìn)行病案信息的查閱和調(diào)用，為醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)決策和管理提供依據(jù)，也方便醫(yī)療監(jiān)督評(píng)估工作的開展[3]。

2.3提高統(tǒng)計(jì)人員素質(zhì)

醫(yī)院的病案統(tǒng)計(jì)是一項(xiàng)十分專業(yè)的工作，該過程中需要有專業(yè)的統(tǒng)計(jì)人員開展信息數(shù)據(jù)的收集和統(tǒng)計(jì)，所以醫(yī)院必須要配備專業(yè)的病案，統(tǒng)計(jì)人員開展該工作，要求工作人員必須要具備專業(yè)的統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)，并在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立專門的病案統(tǒng)計(jì)室，由該機(jī)構(gòu)開展病案統(tǒng)計(jì)工作。另外，醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)和管理的過程中，還需要隨時(shí)提高統(tǒng)計(jì)人員的素質(zhì)，定期組織統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，提高其專業(yè)技能水平和業(yè)務(wù)能力，增強(qiáng)其病案統(tǒng)計(jì)服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)病案信息的收集和統(tǒng)計(jì)，提高病案信息的利用率，為醫(yī)院的管理和服務(wù)提供便利。

第9篇：病案管理的要求范文

關(guān)鍵詞 病案復(fù)印 有效證件 病案復(fù)印量 流程

隨著醫(yī)學(xué)、科學(xué)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不斷發(fā)展，病案不僅僅扮演著醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案的角色，也是處理醫(yī)療糾紛、工傷鑒定、傷殘鑒定、交通事故的重要法律依據(jù)。當(dāng)代社會(huì)下，無論是保險(xiǎn)、單位報(bào)銷、傷殘鑒定，還是出生證明等都需要病案證明。需要復(fù)印病案資料的患者數(shù)量迅速上升，要求復(fù)印的內(nèi)容也越來越廣。原有的病案復(fù)印已經(jīng)無法滿足現(xiàn)代的發(fā)展需求，我們需要分析存在的問題，針對(duì)性地進(jìn)行改進(jìn)。

問題和改進(jìn)方法

原有病案復(fù)印存在的問題：復(fù)印需要的相關(guān)證件及允許復(fù)印內(nèi)容的不明確，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中第十三條規(guī)定：申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供本人的有效身份證明[1]。申請(qǐng)人為患者人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其人的有效身份證明。申請(qǐng)病案復(fù)印的人未攜帶患者及其人的有效身份證明，或有效身份證明不齊全不可以復(fù)印病案。同時(shí)，由于病案資料的特殊性和保密性，某些病案資料是不被允許復(fù)印的。于是造成患者的來回奔波和不理解，容易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛?；颊卟荒芗皶r(shí)拿到病案復(fù)印資料。大部分患者希望在出院當(dāng)天能夠拿到病案復(fù)印文件，很多原因致使患者不能及時(shí)得到。一是因?yàn)闄z驗(yàn)結(jié)果和輔助檢查報(bào)告未及時(shí)回歸，造成病例資料不完整；二是醫(yī)護(hù)人員書寫病歷不及時(shí)，導(dǎo)致病例有殘缺項(xiàng)；三是由于雙休日，病案信息科休假[2]。四是由出院結(jié)賬后要等7個(gè)工作日后才可以復(fù)印病歷。

病案復(fù)印新方法：①建立復(fù)印預(yù)約機(jī)制。需要病案復(fù)印件的患者提前預(yù)約，以便醫(yī)護(hù)人員事先備好需要復(fù)印的患者的病例資料，不僅可以減少患者等候時(shí)間，也可以避免因雙休日休假導(dǎo)致患者不能及時(shí)拿到病案復(fù)印資料。②做好事先宣傳工作。在患者住院期間，派發(fā)病案復(fù)印流程須知單，告知復(fù)印需要攜帶的相關(guān)證件和文件，以便患者提前做好病案復(fù)印的準(zhǔn)備工作。③合并原有工作環(huán)節(jié)。由當(dāng)初患者及代辦人攜患者身份證和戶口本原件、出院結(jié)賬發(fā)票要等7個(gè)工作日后才可以復(fù)印病歷，到目前由醫(yī)生在科室直接為患者填寫復(fù)印申請(qǐng)表及復(fù)印所需內(nèi)容后留檔隨病歷入病案信息科，如患者需要病歷時(shí)，3個(gè)工作日后就可以為患者復(fù)印所需病案，這樣簡(jiǎn)化了復(fù)印工作，提高了辦事的效率。④加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的管理。由于醫(yī)護(hù)人員工作的隨意性，導(dǎo)致病案資料缺漏項(xiàng)比較嚴(yán)重，因此需對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行再培訓(xùn)，對(duì)每天回收的病案進(jìn)行審查登記，如存在缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，則上報(bào)相關(guān)部門審核查實(shí)，進(jìn)行補(bǔ)填后，處罰相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。⑤增加病案復(fù)印資料郵寄服務(wù)。由于某些病案需要時(shí)候的審查和改進(jìn)，患者家住外地可能有些病案無法及時(shí)獲得，可以為有需要的患者辦理病案郵寄服務(wù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：均使用SPSS10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，比較均使用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

3個(gè)月來通過針對(duì)性的改進(jìn)，病案復(fù)印情況得到了明顯的改善。新方法實(shí)施前患者高峰期等候時(shí)間為20±8分，實(shí)施后等候時(shí)間為13±4分，差異有顯著性(P＜0.05)。新方法實(shí)施前普通日等候時(shí)間為9±5分，實(shí)施后等候時(shí)間為6±2分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

討 論

作為醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為過程的客觀記錄與文字見證，病案是不可缺少的醫(yī)學(xué)資料，是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)。病案資料復(fù)印是整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的最后一個(gè)服務(wù)窗口，在復(fù)印服務(wù)中體現(xiàn)了病案的價(jià)值。

傳統(tǒng)病案復(fù)印的服務(wù)模式存在著眾多的問題，它側(cè)面反映了醫(yī)院對(duì)于病案資料管理工作的缺失與不重視，阻礙醫(yī)院發(fā)展。高效率、高質(zhì)量的病案復(fù)印，可以提高患者的舒適度和滿意度。良好的病案復(fù)印要求高質(zhì)量的病案管理，對(duì)病案復(fù)印進(jìn)行系統(tǒng)地分析與改進(jìn)，可以有效的提高病案管理的質(zhì)量。隨著社會(huì)的發(fā)展和我國(guó)醫(yī)療體制的不斷完善，對(duì)病案資料的規(guī)范性和需求也在逐步增大。這就要求病案管理工作必須與時(shí)俱進(jìn)，不斷改革以適應(yīng)時(shí)代變革的要求，才能更好促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。對(duì)病案復(fù)印的現(xiàn)代化改進(jìn)和思考對(duì)病案管理的前進(jìn)有重大意義，從而為社會(huì)提供更好更可靠的醫(yī)學(xué)依據(jù)[3]。

參考文獻(xiàn)

1 董斯彬,彭迎春,常文虎.排隊(duì)論在測(cè)量門診內(nèi)科和婦科服務(wù)流程效率中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(2):814-818.