病案管理實(shí)施方案精選(九篇)

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第1篇：病案管理實(shí)施方案范文

【關(guān)鍵詞】 精神科 開放式病房 護(hù)理安全 護(hù)理管理

醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量的首要問題和最基本要求，已成為當(dāng)前醫(yī)院管理中最重要的課題之一[1]。護(hù)理工作是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要組成部分，護(hù)理安全管理是護(hù)理管理的重要內(nèi)容，它已成為衡量護(hù)理服務(wù)的重要質(zhì)量指標(biāo)[2，3]。沒有安全護(hù)理，再好的護(hù)理工作都是紙上談兵，所有的努力都會(huì)因安全工作不到位受影響，再好的結(jié)果也得不到上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和同仁的認(rèn)可。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，精神科治療護(hù)理模式也將隨之改變。精神醫(yī)學(xué)進(jìn)入了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，使得精神醫(yī)學(xué)不再單純期望如何治療精神癥狀，而更期望患者能最大限度地減少社會(huì)功能的受損，恢復(fù)患者的工作、學(xué)習(xí)、人際交往能力。這就要求精神科管理者首先要更新觀念，樹立精神科病人應(yīng)與其他病人一樣享有同等的人權(quán)尊重和人文關(guān)懷的理念，對(duì)病人實(shí)行開放式管理，為患者提供人性化、更科學(xué)的治療、康復(fù)、護(hù)理環(huán)境和措施，更好地促進(jìn)患者的康復(fù)。

由于精神疾病的特殊性，不管是開放式管理還是封閉式管理，保證患者及環(huán)境的安全永遠(yuǎn)是精神科首要關(guān)注的問題，更是精神科護(hù)理工作的首要任務(wù)。目前我國精神衛(wèi)生法還沒有建立，患者及醫(yī)護(hù)人員各自所享有的權(quán)利、義務(wù)不明確，為了保證患者的安全，國內(nèi)的開放式管理大都是病房門打開了，卻要求患者是由家屬一對(duì)一的陪護(hù)，給家屬和患者造成很大的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)上的壓力，因此探索開放式管理中的安全管理是非常必要的。我科從1993年實(shí)施開放式管理，經(jīng)過10余年的臨床實(shí)踐對(duì)開放式管理中的安全管理進(jìn)行了摸索與探討。

1 患者的收治與床位的安排

開放式病房患者的選擇是做好安全管理工作的前提。開放式病房收治的患者經(jīng)精神科門診醫(yī)生初步診斷后登記住院，病房醫(yī)生與需要住院的患者及其家屬或其監(jiān)護(hù)人簽署“入院告知書”和各種知情協(xié)議書，并對(duì)其進(jìn)行評(píng)估后收入病房。評(píng)估內(nèi)容主要有：患者是否在精神癥狀支配下存在極嚴(yán)重的沖動(dòng)外逃、傷人毀物、自殺自傷的危險(xiǎn)。評(píng)估后若患者存在上述危險(xiǎn)則不適合收住開放式病房，這樣從患者一入院就有了初步的安全保障?；颊叽参桓鶕?jù)其病情來安排，新入院患者及病情危重的患者安排在監(jiān)護(hù)病房或靠近護(hù)士站、易觀察的病室；其他患者按性別、病種及生活習(xí)慣安排病室。安排病床時(shí)盡可能照顧每位患者的生活習(xí)慣，以減少由于住院造成的不適應(yīng)。

2 強(qiáng)化制度管理，建立完善的開放式病房各項(xiàng)管理制度

完善規(guī)章制度，是質(zhì)量安全管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在安全管理工作中，只有健全并不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度，才能使護(hù)理人員在從事日常護(hù)理活動(dòng)中做到有章可循，才能使護(hù)理質(zhì)量與安全得以保證。由于病房的開放式管理，患者住院期間有很大的自主性，給病房的安全管理帶來很大困難，因此必須建立一套完整的管理規(guī)章制度，主要包括患者住院的知情同意書、陪護(hù)管理制度、外出請(qǐng)假制度、藥品及個(gè)人物品的管理制度、患者住院期間的權(quán)利與義務(wù)等。所有制度要求護(hù)理人員首先了解其制定的目的和每項(xiàng)制度的關(guān)鍵點(diǎn)，并在患者入院時(shí)及入院后反復(fù)向每一位家屬及患者逐條講解，直至患者及家屬了解后簽字表示了解或掌握并能接受和遵守。

但并不是與家屬及患者簽了各種知情同意書后，醫(yī)護(hù)人員就沒有責(zé)任了，就有了安全的保證了。護(hù)理服務(wù)對(duì)象的特殊性，而護(hù)理人員素質(zhì)對(duì)臨床護(hù)理安全有著至關(guān)重要的影響[2]，護(hù)理管理者要提高人員素質(zhì)，就應(yīng)注意加強(qiáng)職業(yè)道德與法律意識(shí)教育，要求護(hù)理人員要具備良好的職業(yè)道德，一切工作行為都應(yīng)體現(xiàn)“以人為本”，并牢固樹立“安全第一、質(zhì)量第一”和依法施護(hù)的觀念[4]。定期進(jìn)行專科知識(shí)及技能培訓(xùn)，培養(yǎng)護(hù)士處理意外情況的能力，制定應(yīng)急預(yù)案流程，讓每位護(hù)士都能熟練掌握，遇到特殊情況會(huì)處理、會(huì)解決，是提高護(hù)理人員素質(zhì)、保證醫(yī)療安全的基礎(chǔ)；同時(shí)護(hù)士還應(yīng)有較好的溝通技巧，才能全面地了解患者的病情變化，及時(shí)采取切實(shí)可行的護(hù)理措施，減少護(hù)理差錯(cuò)事故及意外事件的發(fā)生，以保證患者的安全。

3 正確全面地履行告知義務(wù)

知情權(quán)、同意權(quán)是患者及其家屬的合法權(quán)利?；颊咴谧≡涸\療過程中享有對(duì)其病情、治療、護(hù)理、預(yù)后等知情權(quán)[5]。雖然精神疾病患者有其疾病的特殊性，但患者及家屬同樣享有知情權(quán)、同意權(quán)。開放式管理需和患者及其家屬或監(jiān)護(hù)人簽訂各種知情協(xié)議書，讓患者及家屬了解住院期間應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)。護(hù)士在履行告知時(shí)首先要明白，患者的知情權(quán)是法律賦予的，護(hù)士的告知是應(yīng)履行的職責(zé)。應(yīng)針對(duì)不同疾病的患者、不同文化程度的患者及家屬進(jìn)行人性化、個(gè)性化的告知，如精神分裂癥、物質(zhì)依賴患者、神經(jīng)癥患者告知內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)是不同的。除了各項(xiàng)管理規(guī)則的告知外，患者接受的每一項(xiàng)治療護(hù)理都應(yīng)向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的告知。護(hù)士正確理解各項(xiàng)管理規(guī)則的內(nèi)容及豐富的專業(yè)知識(shí)是正確履行告知的前提和關(guān)鍵。為此護(hù)理管理者要組織本科護(hù)理人員反復(fù)學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度并逐條講解討論，讓每一位護(hù)理人員能充分了解和理解，并能轉(zhuǎn)變成通俗易懂的語言向患者及家屬講解，以提高患者及家屬的依從性，同時(shí)也減少了醫(yī)療糾紛。

4 建立護(hù)理工作的關(guān)鍵流程

4.1入院護(hù)理工作流程 患者由住院處送入病房后，首先由負(fù)責(zé)護(hù)士向患者及家屬講解開放式病房的各項(xiàng)規(guī)章制度、患者及家屬在治療護(hù)理中所承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)、病區(qū)環(huán)境、藥物及危險(xiǎn)物品的管理制度等常規(guī)的入院宣教，另外還要針對(duì)不同疾病患者的病情進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，評(píng)估時(shí)可采用“精神科護(hù)士觀察量表”針對(duì)其精神癥狀進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)要評(píng)估出首選的護(hù)理問題及危及患者安全的護(hù)理問題，并及時(shí)采取切實(shí)可行的護(hù)理應(yīng)對(duì)措施。

4.2患者外出的關(guān)鍵流程 由于患者在病房規(guī)定時(shí)間內(nèi)是隨時(shí)可以自由出入病房的，盡管有患者及其家屬或監(jiān)護(hù)人簽字的管理規(guī)則，我科規(guī)定護(hù)士無權(quán)準(zhǔn)許任何患者請(qǐng)假外出離開病區(qū)，但由于精神疾病的特點(diǎn)及患者病情變化的特點(diǎn)，為此制定了患者外出時(shí)間的記錄關(guān)鍵點(diǎn)為：三班交接班、遵醫(yī)囑分次發(fā)放口服藥、三餐時(shí)間、午休時(shí)間、下午14:00測(cè)量生命體征時(shí)、晚間關(guān)閉病區(qū)門時(shí)。

對(duì)于上述時(shí)間點(diǎn)值班護(hù)士要隨時(shí)掌握病區(qū)內(nèi)患者的動(dòng)態(tài)，嚴(yán)格按護(hù)理級(jí)別進(jìn)行定時(shí)和不定時(shí)的護(hù)理巡視，發(fā)現(xiàn)問題立即報(bào)告醫(yī)生，并及時(shí)做好護(hù)理記錄。

4.3患者外出請(qǐng)假帶藥的關(guān)鍵流程 患者入院經(jīng)過一段時(shí)間的治療后，如病情允許，由患者或其家屬（監(jiān)護(hù)人）提出申請(qǐng)，主管醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估，經(jīng)主管醫(yī)生準(zhǔn)許同意其請(qǐng)假后，患者及家屬或監(jiān)護(hù)人在外出請(qǐng)假單上簽字，寫明請(qǐng)假時(shí)間、去向、返回時(shí)間及聯(lián)系方式；護(hù)士將該患者的口服藥物核對(duì)后交給患者家屬或監(jiān)護(hù)人并告知注意事項(xiàng)后，患者才可離開病房。護(hù)士要及時(shí)書寫護(hù)理記錄，詳細(xì)記錄患者離開病房的時(shí)間、去向、請(qǐng)假的時(shí)間、帶藥的數(shù)量?；颊叻祷夭》亢?，護(hù)士要及時(shí)書寫患者的返院記錄，包括返院的時(shí)間、院外是否按時(shí)按量吃藥等內(nèi)容。 轉(zhuǎn)貼于

5 自殺的評(píng)估與干預(yù)

目前自殺已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人們身心健康的問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，全世界每年死于自殺的人數(shù)在50萬以上，自殺未遂者約為1∶1000萬。在世界各國，自殺均被列為前十位死亡原因之一[6]。有效預(yù)防住院精神病患者的自殺是精神科安全護(hù)理管理工作的重要內(nèi)容之一，也是開放式病房護(hù)理安全管理的難點(diǎn)。做好自殺的評(píng)估與干預(yù)可以挽救患者的生命和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，這也是患方和醫(yī)護(hù)人員共同期望的目標(biāo)。董秀臣[7]報(bào)道住院精神病患者的自殺發(fā)生率為2.8%，而絕大多數(shù)患者是在精神癥狀支配下發(fā)生的自殺行為。對(duì)自殺行為最積極的干預(yù)是預(yù)防。所以護(hù)士應(yīng)積極主動(dòng)地與患者溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系；應(yīng)對(duì)患者的病情、發(fā)病的心理社會(huì)因素、家庭的支持系統(tǒng)等作全面細(xì)致的評(píng)估，特別是對(duì)有家族史的患者，反復(fù)發(fā)作的抑郁癥且有過自殺行為的患者，存在命令性幻聽、幻聽內(nèi)容為危險(xiǎn)性行為及近期內(nèi)有重大不良生活事件的患者，護(hù)士應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估患者的自殺危險(xiǎn)等級(jí)，評(píng)估采用觀察、交談及量表相結(jié)合的方法。自殺危險(xiǎn)等級(jí)可分為低、中、高3個(gè)等級(jí)。低度：患者無望或有絕望感，想死，但無具體計(jì)劃；中度：患者有具體的自殺計(jì)劃，但未實(shí)施；高度：患者已有防止被發(fā)現(xiàn)的措施或已有過自殺行為。研究發(fā)現(xiàn)主觀睡眠質(zhì)量下降與抑郁癥自殺具有顯著相關(guān)性，失眠與抑郁情緒相互影響形成惡性循環(huán)，因此對(duì)夜間睡眠不好、早醒的患者要嚴(yán)密觀察，及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)的處理。特別對(duì)于4:00—5:00時(shí)醒后不再入睡的患者更應(yīng)引起注意，因?yàn)榇藭r(shí)是患者情緒最低落的時(shí)期，極易發(fā)生自殺行為。對(duì)于存在自殺危險(xiǎn)的患者，特別是中、高度自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者，護(hù)士要有高度的責(zé)任感，對(duì)有自殺意念的患者要做到心中有數(shù)，重點(diǎn)巡視。應(yīng)做到24小時(shí)不離人的陪護(hù)患者，且要嚴(yán)密觀察病情變化，防止患者接觸到危險(xiǎn)物品，并及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，即刻處理患者當(dāng)前的負(fù)性情緒，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的感受，對(duì)患者目前的疾病給予科學(xué)合理的解釋，并針對(duì)患者的病情給予積極的治療干預(yù)。同時(shí)，做好患者及家屬的健康教育，讓患者認(rèn)識(shí)到病中的表現(xiàn)。訓(xùn)練患者學(xué)習(xí)新的應(yīng)對(duì)方式，讓患者學(xué)會(huì)如何去適應(yīng)社會(huì)，鼓勵(lì)患者樹立正向人生觀。幫助患者正確對(duì)待生活中的負(fù)性生活事件，培養(yǎng)自己良好的心態(tài)，對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)具有重要意義。

6 陪護(hù)的管理

開放式病房的患者雖然經(jīng)過醫(yī)生的評(píng)估，但由于精神病患者病情的復(fù)雜性、精神病患者行為的不可預(yù)知性，或是18歲以下的未成年人，或是老年患者，或是合并有軀體疾病的患者，為保證患者的安全需要有專人陪護(hù)。陪護(hù)一方面可隨時(shí)跟隨患者，保證了患者的安全，還可以給患者情感上的支持。但由于陪護(hù)缺乏精神衛(wèi)生方面的知識(shí)往往對(duì)患者過于照顧，以及患者與陪護(hù)的情緒相互影響，增加了安全隱患，給病房管理增加了難度，有時(shí)甚至干擾治療和護(hù)理的正常進(jìn)行。因此護(hù)士在患者需要陪護(hù)時(shí)，首先要對(duì)陪護(hù)進(jìn)行精神衛(wèi)生基礎(chǔ)知識(shí)的宣教和陪護(hù)協(xié)議書的告知，詳細(xì)說明陪護(hù)的義務(wù)終與職責(zé)以及應(yīng)遵守的管理規(guī)章制度，要求陪護(hù)簽陪護(hù)協(xié)議書，最好選用醫(yī)院陪護(hù)中心經(jīng)過培訓(xùn)后的專職陪護(hù)員，以規(guī)范陪護(hù)的遵醫(yī)行為。其次參與醫(yī)院陪護(hù)中心對(duì)陪護(hù)員的培訓(xùn)中的關(guān)于精神衛(wèi)生知識(shí)的授課。同時(shí)在日常工作中護(hù)士應(yīng)認(rèn)真聽取陪護(hù)提出的問題，并耐心地給予合理解釋。這樣，陪護(hù)不但可以配合醫(yī)護(hù)人員照顧患者，也了解了一些精神疾病知識(shí)。

7 健康教育的實(shí)施

管理模式的改變，要求護(hù)士除了在理念上及工作流程上改變外，還要對(duì)護(hù)士進(jìn)行溝通技巧、心理治療及心理護(hù)理、精神康復(fù)知識(shí)等多方面的培訓(xùn)，使護(hù)士適應(yīng)既是管理者，又是教育者、治療的參與者、心理健康的促進(jìn)者的多重角色，以適應(yīng)精神科開放式病房管理及對(duì)患者健康教育的需求。

健康教育從患者入院時(shí)就開始并貫穿于患者住院的整個(gè)過程中。采取個(gè)別與集體授課相結(jié)合的形式，每周1次的疾病知識(shí)講座，每天下午1小時(shí)的集體治療，有針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)性化的健康教育。教育的內(nèi)容從疾病的知識(shí)到患者如何正確管理藥、服藥的重要性、如何觀察處理藥物的不良反應(yīng)、精神分裂患者的家庭護(hù)理到如何處理同事朋友對(duì)自己所患疾病的不理解，以及出院后如何防止疾病的復(fù)發(fā)等等相關(guān)精神衛(wèi)生知識(shí)。通過認(rèn)真落實(shí)健康教育，不但有利于緩解患者的精神癥狀，教給了患者自我護(hù)理的知識(shí)，還有對(duì)于防止醫(yī)療糾紛起到積極的作用。

總之，護(hù)理安全管理是精神科護(hù)理管理工作的重點(diǎn)，開放式管理中更是重中之重，通過有效的護(hù)理安全管理，使我們認(rèn)識(shí)到護(hù)理安全就是護(hù)士的安全，病人的安全。護(hù)理工作的安全從“三心”中體現(xiàn)：醫(yī)生放心、家屬放心、病人放心，同時(shí)也是護(hù)理質(zhì)量提高的保證。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]韓光曙.醫(yī)院的安全文化與醫(yī)療安全.中華醫(yī)院管理雜志，2004，20(3):6-8.

[2]左耿燃.對(duì)加強(qiáng)安全管理的認(rèn)識(shí)和思考.中華護(hù)理雜志，2004，39(3):191-192.

[3]中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì).2003年北京地區(qū)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)(試行)，2003，1-9.

[4]張風(fēng)清，李珍，黃體純.護(hù)理安全的影響因素及對(duì)策.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(6A):67-68.

[5]劉鑫.護(hù)患溝通障礙引發(fā)醫(yī)療糾紛的法律分析.中國護(hù)理管理，2006，6(7):19-20.

第2篇：病案管理實(shí)施方案范文

【關(guān)鍵詞】兒科 護(hù)理 安全隱患 防范措施

護(hù)理安全是醫(yī)院醫(yī)療安全的一個(gè)重要 組成部分，它是指護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理的安全過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能的損害、障礙、缺陷或死亡。[1]隨著社會(huì)發(fā)展，人們對(duì)護(hù)理質(zhì)量要求增高，尤其兒科病房，由于其特殊性，使其成為一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)科室，因此分析影響護(hù)理安全因素，采取防范措施，防患于未然十分必要。

1 護(hù)理安全隱患

1.1管理因素

質(zhì)量管理是護(hù)理安全的核心，管理制度不健全，不認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理“交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度、醫(yī)囑查對(duì)制度”，對(duì)護(hù)士缺乏職業(yè)道德和法律意識(shí)意識(shí)教育，科室考核力度不夠，護(hù)士長管理不到位，不能充分利用護(hù)理資源。

1.2護(hù)理人員因素

護(hù)士主動(dòng)服務(wù)意識(shí)差，近年來低年資護(hù)士增多，專業(yè)理論水平及護(hù)理操作技術(shù)差，安全意識(shí)不強(qiáng)，工作中缺乏“慎獨(dú)”精神，對(duì)兒科用藥特點(diǎn)掌握不全面，主動(dòng)巡視差，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理記錄書寫不規(guī)范。

1.3護(hù)患溝通因素

兒科面對(duì)的病人大多無表達(dá)能力或表達(dá)能力差，加之陪護(hù)多，護(hù)士缺乏與患兒及家長主動(dòng)有效溝通，甚至有時(shí)對(duì)家長的提問，表現(xiàn)不耐煩，回答問題語氣生硬，做各項(xiàng)治療、護(hù)理未履行告知義務(wù)，出現(xiàn)護(hù)患糾紛。

1.4家庭因素

一方面患兒絕大多數(shù)是獨(dú)生之女，家長對(duì)他們平時(shí)過于溺愛，小兒患病家長常有內(nèi)疚、焦慮的心理，住院后認(rèn)為自己是上帝，護(hù)士就應(yīng)當(dāng)伺候他們，對(duì)護(hù)士的要求值高，要求靜脈穿刺“一針見血”，用藥后病情很快好轉(zhuǎn)，花費(fèi)低，住院時(shí)間短；另一方面陪護(hù)及探視人員多，難于管理，易造成患兒院內(nèi)感染，家長出現(xiàn)不滿情緒，護(hù)理工作稍有疏忽就會(huì)招到家長訓(xùn)斥、謾罵，發(fā)生護(hù)理糾紛。

2 防范措施

2.1管理方面

2.1.1建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，組織學(xué)習(xí)ㄍ護(hù)士條例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律、法規(guī)，提高護(hù)士的法律意識(shí)做到有法可依，懂法、守法；組織學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》培養(yǎng)高尚醫(yī)德，認(rèn)真執(zhí)行疾病護(hù)理常規(guī)及護(hù)理操作規(guī)程。

2.1.2科內(nèi)建立質(zhì)控小組，護(hù)士長擔(dān)任組長，制定工作職責(zé)、計(jì)劃、考核目標(biāo)，檢查科內(nèi)護(hù)理安全隱患，進(jìn)行分析，制定防范措施，并督促落實(shí)。

2.1.3護(hù)士長對(duì)急救物品、藥物應(yīng)做好“五定”管理，充分利用護(hù)理資源，做好彈性排班，保證病人多時(shí)護(hù)士多，及時(shí)準(zhǔn)確完成各項(xiàng)治療、護(hù)理工作。

2.2護(hù)理人員方面

2.2.1更新護(hù)理理念，提高服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)護(hù)理人員思想教育，培養(yǎng)其“慎獨(dú)”精神，嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，根據(jù)護(hù)士年資不同制定相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃，內(nèi)容包括:?？萍膊∽o(hù)理知識(shí)、護(hù)理技術(shù)操作、兒科用藥等，通過培訓(xùn)使護(hù)士理論知識(shí)掌握全面；?？萍夹g(shù)水平提高，熟練掌握兒科搶救知識(shí)和搶救技術(shù)，與醫(yī)生配合密切。

2.2.2嚴(yán)格執(zhí)行“交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度、醫(yī)囑查對(duì)制度”，對(duì)病人做到“八掌握”，主動(dòng)巡視病房，觀察病情仔細(xì)，規(guī)范書寫護(hù)理記錄。

2.3護(hù)患溝通方面

2.3.1護(hù)士面對(duì)的不僅是病人，更重要的要面對(duì)家屬，首先提出先服務(wù)家屬在服務(wù)病人。[2]兒科病人陪護(hù)多，家長頻繁更換，這就對(duì)護(hù)士提出更高要求，要善于與家長溝通，學(xué)會(huì)換位思考，理解家長的心情，對(duì)所提問題以真誠的態(tài)度，采用通俗易懂的語言給予耐心解釋，認(rèn)真履行告知義務(wù)。

2.3.2護(hù)士和藹友好的微笑，親切輕柔的撫摸，都能給患兒帶來心靈上的慰籍，使患兒感到安全與舒適。[3]對(duì)患兒應(yīng)給予關(guān)心愛護(hù)、撫摸、微笑，經(jīng)常給予他們激勵(lì)性的語言，讓他們配合治療和護(hù)理。

2.4家庭方面

患兒入院護(hù)士應(yīng)熱情接待，安排床位，查看患兒病情，通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑完成治療和護(hù)理，介紹醫(yī)院住院須知，針對(duì)一些家長缺乏疾病知識(shí)，沒有安全感，采取不同的健康指導(dǎo)，如:疾病知識(shí)、檢查的目的、飲食指導(dǎo)、如何護(hù)理患兒、如何配合護(hù)士的治療及護(hù)理、安全防護(hù)知識(shí)等，使家長消除不安心理建立信任感，積極配合護(hù)士的工作。

3 結(jié)論

兒科護(hù)士要做好護(hù)理安全的防范工作，首先要提高護(hù)理質(zhì)量，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程，不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)，提高自己的專業(yè)理論水平和操作水平，加強(qiáng)護(hù)患溝通，建立和諧的護(hù)患關(guān)系，樹立以“病人為中心”的服務(wù)理念，關(guān)心愛護(hù)患兒。其次，要加強(qiáng)病房管理，把病人放在第一位，為患兒提供一個(gè)舒適、溫馨、安全的治療、修養(yǎng)環(huán)境，做到病人及家長滿意。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]尹慧貞.臨床護(hù)理安全的相關(guān)分析及管理對(duì)策.中國實(shí)用醫(yī)藥，2007年第3期.

第3篇：病案管理實(shí)施方案范文

關(guān)鍵詞：腫瘤；安全；管理；護(hù)理

近年來"患者安全"已成為世界性關(guān)注的問題。護(hù)理安全指患者在接受護(hù)理的全過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理，機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙，缺陷或死亡。當(dāng)今社會(huì)腫瘤患者日趨增多，由于患病情況特殊，存在心情抑郁、病情發(fā)展迅速、治療效果不確定、用藥特殊等特點(diǎn)，在住院期間容易出現(xiàn)跌倒、墜床、壓瘡、骨折、自殺等安全隱患。腫瘤科護(hù)士每天面對(duì)患者的痛苦面容、憔悴的身軀、患者離世時(shí)家屬悲傷的眼神以及高強(qiáng)度的工作，強(qiáng)大的精神壓力，使得她們身心疲憊，在工作中也存在安全隱患。為了保障患者住院期間的安全，我科自2010年1月開始對(duì)護(hù)士實(shí)施安全管理，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

我科共有床位61張，護(hù)士18人，年齡 24～43 歲（33歲±6.05歲）。其中本科學(xué)歷6名，?？茖W(xué)歷9名，中專學(xué)歷3名。我科收治的腫瘤患者包括肺癌、肝癌、淋巴瘤、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌、鼻咽癌等病種。我科于2010年1月開始對(duì)護(hù)士實(shí)施安全管理。以實(shí)施護(hù)理安全管理前2009年2月～2010年1月1年中住院的腫瘤患者1836例為對(duì)照組，實(shí)施護(hù)理安全管理后2010年4月～2011年3月1年中住院的腫瘤患者1704例為實(shí)驗(yàn)組，比較患者安全情況及滿意程度。

2護(hù)士的安全管理

護(hù)士是護(hù)理工作的主體，普遍存在身心疲勞、缺乏被尊重和理解、職業(yè)滿意度低等心理問題，護(hù)士對(duì)護(hù)理工作的滿意度直接影響護(hù)士工作的效率和工作態(tài)度。護(hù)士長作為臨床一線工作者，只有尊重護(hù)士的智慧、營造開放式的安全文化氛圍、運(yùn)用系統(tǒng)思維方式、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，才可提高團(tuán)隊(duì)的安全態(tài)度。

2.1尊重護(hù)士、營造開放式的安全文化氛圍 和諧的人際關(guān)系是有效開展各項(xiàng)工作的前提，護(hù)士愉快的心情是為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的前提，要培養(yǎng)護(hù)士快樂工作理念，努力為護(hù)士創(chuàng)造輕松的工作氛圍[1]，護(hù)士站是護(hù)士的家，家里的成員每天都有新意，互相關(guān)心，你上班犯困，就給你沏咖啡；上火了，給你沏、金銀花茶；工作上互相幫助，對(duì)年資高的護(hù)士多尊敬、多關(guān)心；對(duì)年資低的護(hù)士多鼓勵(lì)、多指導(dǎo)、多交流。在生活上為她們排憂解難；在工作上知人善用，充分發(fā)揮每個(gè)人的特點(diǎn)，給每位護(hù)士展示自己的機(jī)會(huì)。護(hù)理工作是連續(xù)性很強(qiáng)的工作，合理排班是保證護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵，根據(jù)病區(qū)工作的實(shí)際情況，優(yōu)化工作流程，實(shí)施彈性排班，使他們能夠安心、舒心、積極、主動(dòng)全身心的投入到工作中，體現(xiàn)良好的團(tuán)隊(duì)精神。

2.2提高自我法律、安全意識(shí)，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范能力 護(hù)士工作只重視患者的健康問題，而忽視潛在的法律問題。護(hù)理人員雖然對(duì)安全文化有一定的認(rèn)識(shí)，但是尚未接受過系統(tǒng)的安全文化培訓(xùn)，未能形成安全、有效的行為模式[2]。當(dāng)今社會(huì)患者越來越注重自身權(quán)益的保護(hù)，因此對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)士整體的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)水平和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生率的根本途徑[3]。我們組織護(hù)理人員進(jìn)行法律法規(guī)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法律意識(shí)。采取經(jīng)常性的安全教育與重點(diǎn)教育，使每位護(hù)士嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程。加強(qiáng)護(hù)士的職業(yè)道德教育和責(zé)任心教育，培養(yǎng)護(hù)士的"慎獨(dú)"精神，加強(qiáng)責(zé)任心和自我約束力，對(duì)已發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件認(rèn)真組織討論， 進(jìn)行根本原因分析、評(píng)價(jià)并提出質(zhì)量改進(jìn)措施。教育護(hù)士在嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的同時(shí)要加強(qiáng)護(hù)理證據(jù)的收集與管理。

2.3加強(qiáng)腫瘤化療藥物及護(hù)理?？浦R(shí)培訓(xùn) 提高化療藥物自我防護(hù)意識(shí) 加強(qiáng)?？浦R(shí)的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化職業(yè)防護(hù)，使護(hù)士掌握化療藥物的作用機(jī)制和毒副反應(yīng)，在護(hù)理操作過程中藥物暴露污染人體的途徑，接觸該類藥物應(yīng)使用的安全防護(hù)措施，污染物與廢棄物及患者排泄物的處理。完善化療藥物管理制度，規(guī)范化療藥物操作規(guī)程，在防護(hù)用具齊備的條件下配制化療藥物，在保證患者安全治療的同時(shí)，保護(hù)自我是第一位的。

2.4培養(yǎng)護(hù)士的共情能力，提升溝通的水平，提高服務(wù)質(zhì)量 護(hù)理糾紛多是由于護(hù)理語言的使用不當(dāng)所造成。因此對(duì)護(hù)士進(jìn)行共情教育是提高溝通能力的基礎(chǔ)。共情是影響咨詢進(jìn)程和效果的最關(guān)鍵的因素。為護(hù)士培訓(xùn)共情課程，講解共情在溝通中的重要性，護(hù)士在應(yīng)用共情溝通過程中應(yīng)注意內(nèi)容，如患者的性別、年齡、文化習(xí)俗、受教育程度，護(hù)士面對(duì)患者時(shí)應(yīng)因人而異、善于把握角色、把握時(shí)機(jī)，設(shè)身處地地理解患者，讓患者體會(huì)到真誠與親切，患者對(duì)我們的信任感和安全感，是建立良好的護(hù)患關(guān)系的前提。

3結(jié)果

實(shí)施護(hù)士安全管理后，護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生下降84%，患者滿意度提高到95.6%。

4結(jié)論

通過對(duì)護(hù)士的安全管理提高了護(hù)士的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，增強(qiáng)了護(hù)士的團(tuán)隊(duì)精神，工作中協(xié)作愉快，患者滿意度提高。只有積極地落實(shí)安全文化，才能確保"安全的人員"在"安全的環(huán)境"中執(zhí)行"安全的醫(yī)療"，真正使患者感受到安全與放心，從而創(chuàng)造出高品質(zhì)的安全醫(yī)療環(huán)境。

參考文獻(xiàn)：

[1]李秀君.人性化管理在門診護(hù)理工作中的應(yīng)用與探討[J].天津護(hù)理，2012，20（2）：102-103.

第4篇：病案管理實(shí)施方案范文

[摘要] 目的：探討老年病房護(hù)理安全管理的方法與效果。方法：運(yùn)用對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估、控制、效果評(píng)價(jià)的程序，應(yīng)用預(yù)防性改進(jìn)、過程改進(jìn)和持續(xù)性改進(jìn)質(zhì)量控制模式，對(duì)收治的860例住院患者按護(hù)理差缺、差錯(cuò)和意外事件分類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：護(hù)理差缺率由改進(jìn)前的4.5%下降到1.4%；護(hù)理差錯(cuò)率由改進(jìn)前的1.7%下降到0.2%，意外事件發(fā)生率也有所下降。其中護(hù)理差缺改善最為顯著（P＜0.01），護(hù)理差錯(cuò)的改善具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而意外事件的發(fā)生率由于統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)太少，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：實(shí)施護(hù)理安全管理，對(duì)護(hù)理工作的每一環(huán)節(jié)進(jìn)行有效控制，能有效減少差錯(cuò)的發(fā)生，住院患者滿意度從95.0%提高到99.3%（P＜0.005），改善明顯。

[關(guān)鍵詞] 老年病房；護(hù)理；管理模式

[中圖分類號(hào)] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2011）12（b）-119-03

Identification, assessment, aontrol and evaluation process for establishment of geriatric ward nursing safety management mode

GU Moli, CAO Jia, SUN Yingna

The First Department of Cadres, the First Affiliated Hospital of the General Hospital of Chinese People"s Liberation Army, Beijing 100048, China

[Abstract] Objective: To investigate the methods and effects of geriatric ward nursing safety management. Methods: Using the risk factor identification, assessment, control and evaluation process, and applying the quality control model of preventive improvement, process improvement and continuous improvement, 860 hospitalized patients were analyzed statistically according to the classification of nursing lack, error and accident. Results: The nursing lack rate fell from 4.5% to 1.4%, the nursing error rate fell from 1.7% to 0.2%, and the accident incidence rate also declined, among which, the improvement of nursing lack was the most significant (P＜0.01), the improvement of nursing error was statistically significant (P＜0.05), while the accident incidence rate was not statistically significant (P＞0.05) due to the lack of statistical data. Conclusion: The implementation of nursing safety management can effectively control every aspect of nursing, effectively reduce the occurrence of errors, and significantly improve the hospitalized patients satisfaction from 95.0% to 99.3% (P＜0.005).

[Key words] Geriatric ward; Nursing; Management mode

護(hù)理安全是指在實(shí)施護(hù)理的全過程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、人體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡，它包括了一切護(hù)理缺陷和一切安全隱患[1]。

護(hù)理安全管理運(yùn)用對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估、控制、效果評(píng)價(jià)的程序，應(yīng)用預(yù)防性改進(jìn)、過程改進(jìn)和持續(xù)性改進(jìn)質(zhì)量控制模式，使護(hù)理缺陷、護(hù)理差錯(cuò)及意外事件的發(fā)生例數(shù)明顯減少，在提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，防止護(hù)患糾紛發(fā)生方面取得較滿意的效果。本模式是集識(shí)別、評(píng)估、控制、評(píng)價(jià)于一體的安全管理模式，2008年10月，我科采用此模式，對(duì)病房高危因素、護(hù)士操作流程、技術(shù)理論水平、護(hù)理服務(wù)方面采取預(yù)防為主，動(dòng)態(tài)監(jiān)控，細(xì)節(jié)管理、持續(xù)改進(jìn)等方式，護(hù)理不良事件發(fā)生率明顯減少?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年10月～2010年9月收入我科60歲以上的住院患者860例，其中，2008年10月～2009年9月收住的423例老年患者為實(shí)施前組，2009年10月～2010年9月收住的437例老年患者為實(shí)施后組。兩組老年患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組老年患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 成立護(hù)理安全質(zhì)控小組

2008年10月由護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及護(hù)師組成的安全質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)收集本科室護(hù)理工作中現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)信息，每月進(jìn)行不安全因素分析，在全科護(hù)士會(huì)議上提出討論，并制訂預(yù)防控制措施。

1.2.2 重視安全教育，防患于未然

通過對(duì)護(hù)理人員（含進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生）進(jìn)行護(hù)理安全、醫(yī)療法規(guī)的宣傳教育，不斷強(qiáng)化護(hù)理人員的安全意識(shí)、責(zé)任意識(shí)，安全教育貫穿護(hù)士工作始終，使科室護(hù)理人員從被動(dòng)接受安全管理檢查轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X維護(hù)護(hù)理安全，使護(hù)士認(rèn)識(shí)到遵守規(guī)章制度也是一種自我保護(hù)。同時(shí)，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)的管理，提高安全工作的預(yù)見性，堅(jiān)持“預(yù)防為主”的原則，消除隱患，真正做到防患于未然。

1.2.3 運(yùn)用識(shí)別、評(píng)估、控制、效果評(píng)價(jià)的程序圍繞安全抓護(hù)理質(zhì)量

1.2.3.1 護(hù)理危險(xiǎn)因素的識(shí)別 總結(jié)我科2008年10月～2010年9月護(hù)理安全管理經(jīng)驗(yàn)，其主要目的是分析、識(shí)別護(hù)理服務(wù)過程中可能出現(xiàn)的內(nèi)在和外在風(fēng)險(xiǎn)因素。內(nèi)在因素有護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、自我保護(hù)意識(shí)淡薄、理論知識(shí)缺乏、技術(shù)操作欠缺、護(hù)患溝通能力缺乏；外在因素有管理監(jiān)控不嚴(yán)格、技術(shù)培訓(xùn)不到位、規(guī)章制度不遵守、操作流程常違規(guī)。

1.2.3.2 護(hù)理危險(xiǎn)因素的評(píng)估 建立了意外事件、壓瘡預(yù)報(bào)評(píng)估表，對(duì)跌傷、墜床、壓瘡等危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。

1.2.3.3 護(hù)理危險(xiǎn)因素的控制方法 根據(jù)科室的?？铺攸c(diǎn)健全質(zhì)量控制體系，切實(shí)落實(shí)護(hù)理規(guī)章制度，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的管理，注重護(hù)患安全。每月召開護(hù)理人員座談會(huì)，分析護(hù)理現(xiàn)狀及安全隱患，識(shí)別護(hù)理工作中的風(fēng)險(xiǎn)因素，明確各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的影響力[2]。護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)是護(hù)理安全的重要保證，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要因素[3-5]。我科室分層次對(duì)護(hù)士進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理操作、?？萍寄芘嘤?xùn)考核，在考核中注重個(gè)性化，分析存在的問題，督促護(hù)士改進(jìn)、提高。同時(shí)，在臨床管理中注重細(xì)節(jié)管理，加強(qiáng)對(duì)高危人群、高危時(shí)段、高危操作的管理。科學(xué)合理安排護(hù)理人員的工作，根據(jù)不同時(shí)段護(hù)理工作量的變化，動(dòng)態(tài)、彈性安排護(hù)理班次，調(diào)查工作時(shí)間，從而緩解護(hù)理人員心理壓力[2]。為突出安全管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，科室制訂本專業(yè)護(hù)理常規(guī)及危重患者的護(hù)理搶救流程，確保關(guān)鍵時(shí)刻護(hù)理的安全性和有效性。做好科室各種設(shè)備管理，定期檢查、清潔、維護(hù)。熟練掌握各種儀器、設(shè)備發(fā)生故障的應(yīng)急處理能力，嚴(yán)格操作規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)科室搶救、毒麻藥品的管理，班班交接并制訂專用交接登記本。

1.2.3.4 提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，有效減少護(hù)患糾紛 據(jù)有關(guān)專家統(tǒng)計(jì)，在醫(yī)療糾紛中65%以上是醫(yī)患溝通不良造成的[6]。我科室推廣“以患者為中心”的人性化服務(wù)。推行“五個(gè)一”，即一聲親切的問候、一個(gè)溫馨的微笑、一張整潔的床鋪、一份詳細(xì)的介紹、一杯溫?zé)岬拈_水；實(shí)施“一個(gè)要求、兩個(gè)掌握、三個(gè)留意、四個(gè)滿足、五個(gè)回聲”的護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施安全管理前后護(hù)理缺陷發(fā)生率比較

該模式實(shí)施后，護(hù)士安全意識(shí)增強(qiáng)，護(hù)理差缺、差錯(cuò)發(fā)生數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。意外事件的發(fā)生率由于統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)太少，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 實(shí)施安全管理前后患者滿意度比較

實(shí)施前患者的滿意度為95.0%，實(shí)施后，患者的滿意度明顯提高（99.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.07，Р＜0.005）。見表3。

3 討論

3.1 護(hù)理安全管理可有效降低護(hù)理缺陷的發(fā)生率

3.1.1 以“預(yù)防”為主

本模式重點(diǎn)將“防”放在首位，實(shí)施過程控制，細(xì)節(jié)管理，持續(xù)改進(jìn)，將解決護(hù)理危險(xiǎn)因素的關(guān)口前移，及早消除不安全隱患，把發(fā)生護(hù)理不安全因素后的消極處理轉(zhuǎn)變?yōu)榘l(fā)生前的積極預(yù)防。

3.1.2 重視風(fēng)險(xiǎn)管理

本模式在實(shí)施過程中，集全程引導(dǎo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)控，責(zé)任到人為一體的方法，從嚴(yán)格落實(shí)制度、規(guī)范操作流程、加強(qiáng)技能培訓(xùn)、加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控、重視風(fēng)險(xiǎn)管理、重視安全教育、定期隱患自查、實(shí)施干預(yù)措施等方面一一細(xì)化，由點(diǎn)及面，進(jìn)行全方位管理和控制。

3.1.3 加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)技能培訓(xùn)

護(hù)士的素質(zhì)和能力與護(hù)理缺陷、事故的發(fā)生具有直接聯(lián)系，是維護(hù)安全護(hù)理的基礎(chǔ)[7]。我科根據(jù)科室特點(diǎn)加大新護(hù)士的培訓(xùn)考核力度，經(jīng)過培訓(xùn)――考核――應(yīng)用――檢查，提高了新護(hù)士的專業(yè)技能。表2結(jié)果顯示，通過護(hù)理安全管理的實(shí)施，減低了護(hù)理差缺的發(fā)生，其中護(hù)理差缺降低最為顯著（P＜0.01），兩組間護(hù)理差錯(cuò)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而意外事件的發(fā)生率由于統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)太少，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 護(hù)理安全管理可有效提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度

在本模式的實(shí)施過程中，通過識(shí)別、評(píng)估、控制、評(píng)價(jià)，使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，管理方法不斷更新，護(hù)理工作更系統(tǒng)化、規(guī)范化，使護(hù)理管理工作更有針對(duì)性。護(hù)理安全管理充分體現(xiàn)了以患者為中心，把患者的利益放在第一位。在患者入院、住院、出院的過程中，強(qiáng)調(diào)了“以防為主，以人為本”的服務(wù)理念，加強(qiáng)了護(hù)理安全的管理，強(qiáng)化了護(hù)士遵守規(guī)章制度、操作規(guī)程的行為，增強(qiáng)了護(hù)士的自律性和安全意識(shí)，在臨床護(hù)理工作中加強(qiáng)了與患者及家屬的溝通。隨著護(hù)理缺陷發(fā)生數(shù)的明顯減少，患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的信任度明顯提高，表3結(jié)果顯示，實(shí)施后患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）。良好的護(hù)患關(guān)系，又促進(jìn)了護(hù)士工作的主動(dòng)性，有效提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述，護(hù)理安全管理體系的建立有效地降低了護(hù)理缺陷的發(fā)生率，提高了患者的滿意度。護(hù)理安全管理應(yīng)始終貫穿在日常工作的各個(gè)環(huán)節(jié)和過程中。只有護(hù)理人員增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提高?？扑?，以愛心、慎獨(dú)為指導(dǎo)，認(rèn)真履行職責(zé)，從根本上使安全管理落到實(shí)處，才能使護(hù)理水平進(jìn)一步提升[8]。

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第5篇：病案管理實(shí)施方案范文

醫(yī)院建立、健全完善的四級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控組織，保證病案質(zhì)量監(jiān)控工作落實(shí)到實(shí)處。有人管、有目標(biāo)、有檢查、有結(jié)果、有獎(jiǎng)懲。

(一)科室一級(jí)病案質(zhì)量的自我監(jiān)控

由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士組成一級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控小組。每周自查自控本科或本病區(qū)的病案質(zhì)量，不斷提高實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、院醫(yī)師和主治醫(yī)師病案質(zhì)量意識(shí)和責(zé)任心，科室應(yīng)有病歷質(zhì)控記錄本，每周一次，要求有具體病案質(zhì)量問題以及分析，改進(jìn)措施及實(shí)施回饋記錄，責(zé)任人及質(zhì)控員、科主任要有簽名；建立每月病案質(zhì)控分析記錄本及整改意見報(bào)病案科。

一級(jí)質(zhì)控小組是源頭和環(huán)節(jié)管理最根本、最重要的質(zhì)控組織。

(二)病案室質(zhì)控員二級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控

病案室對(duì)病案歸檔、整理、編目、錄入、病案質(zhì)量檢查，有嚴(yán)格檢查把關(guān)的責(zé)任，發(fā)現(xiàn)資料缺失，主要診斷選擇填寫錯(cuò)誤，手術(shù)名稱不全面等質(zhì)量問題的病案，立即通知臨床醫(yī)師，限定在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫和修改。病案質(zhì)控員定期將檢查結(jié)果向醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科匯報(bào)，建立獎(jiǎng)懲制度，與科室及個(gè)人的獎(jiǎng)金掛鉤兌現(xiàn)。要有每月病案質(zhì)量檢查記錄本以及檢查結(jié)果、科室病案質(zhì)量分析說明匯總后，備案并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，要建立病案質(zhì)量控制分析記錄本，具體要有病歷號(hào)，質(zhì)量問題說明，通知責(zé)任人的簽名，以及整改后符合要求的備注，以及處罰獎(jiǎng)懲記錄。

(三)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部三級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控

醫(yī)務(wù)科是醫(yī)療行政管理主要部門，護(hù)理部是護(hù)理工作主管部門，其日常檢查和抽查帶有權(quán)威性。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽檢各病區(qū)和門診各科病歷。每月依據(jù)病案科的檢查結(jié)果分析，要有全院病案質(zhì)控分析記錄本，提出整改意見及具體處理辦法備案并有整改實(shí)施方案記錄本，提交病案質(zhì)量委員會(huì)決議。

(四)質(zhì)量管理委員會(huì)四級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控

病案質(zhì)量管理委員會(huì)是醫(yī)院病案質(zhì)量管理的最高權(quán)威組織，主任委員和副主任委員應(yīng)不定期或定期，定量或不定量，普查與抽查全院各科病案，審查和評(píng)估各科的病案質(zhì)量，特別是內(nèi)涵質(zhì)量。抽查可以側(cè)重重大搶救、疑難病案、死亡病案、手術(shù)后10天之內(nèi)死亡病案或有缺陷、糾紛、差錯(cuò)、事故的病案。從中吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高內(nèi)涵質(zhì)量。

建立健全醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并由分管領(lǐng)導(dǎo)安排相關(guān)人員負(fù)責(zé)落實(shí)，使該項(xiàng)工作常態(tài)化，要求各科室每月對(duì)出院病案進(jìn)行質(zhì)控自查、登記、形成報(bào)告表，每月對(duì)現(xiàn)癥病案、歸檔病案進(jìn)行抽查以及醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的整改意見作出通知性決議，并向科室以書面形式反饋，并有整改責(zé)任人、科室負(fù)責(zé)人、具體實(shí)施情況反饋記錄本；每季在醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)上對(duì)病案質(zhì)量檢查情況進(jìn)行分析，提出整改措施，要有每季度質(zhì)量分析會(huì)議記錄本。

甘谷縣中醫(yī)院病案質(zhì)控流程圖

質(zhì)控記錄；

每周一次。

質(zhì)控分析；

每月一次。

臨床科室

病歷

檢查

質(zhì)控記錄本

質(zhì)控分析記錄本

病

質(zhì)控

整改

病案質(zhì)量檢查記錄本,每月一次。病案質(zhì)量質(zhì)控分析記錄本，每月一次。

出科

實(shí)施

病案科

案

質(zhì)

量

上報(bào)

反饋

病案質(zhì)量控制分析本，每月一次；病案質(zhì)控整改實(shí)施方案記錄本，每月一次。

管

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

理

體

系

意見

決議

病案質(zhì)量管理委員會(huì)

病案質(zhì)控整改實(shí)施方案決議記錄本；（每月一次）。病案質(zhì)量分析會(huì)議記錄本；（每季度一次）

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第6篇：病案管理實(shí)施方案范文

【中圖分類號(hào)】R197.324【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2012）09-0110-01

根據(jù)《四川省2012年城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作方案的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)［2012］103號(hào)）和《成都市2012年對(duì)口支援工作實(shí)施方案》（成衛(wèi)醫(yī)政〔2012〕25）號(hào)）精神。四川省成都市龍泉驛區(qū)中醫(yī)院制定了《對(duì)口支援丹巴縣梭坡鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院工作實(shí)施方案》（龍中醫(yī)發(fā)〔2012〕35號(hào)）。首批派出骨科主治醫(yī)生崔曉贇同志到丹巴支援，原計(jì)劃首批人員支援時(shí)間為3個(gè)月，其后按計(jì)劃輪換。

4月13日，參加成都市衛(wèi)生局對(duì)口支援啟動(dòng)儀式后，由副院長白蘭述護(hù)送進(jìn)入丹巴縣，與丹巴衛(wèi)生局接洽后，根據(jù)丹巴衛(wèi)生局的要求，將崔曉贇醫(yī)生安排在丹巴中藏醫(yī)院，并定期到梭坡鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院巡回醫(yī)療（另還有其它幫扶內(nèi)容）。在中藏醫(yī)院期間，崔曉贇同志對(duì)中藏醫(yī)院的病案管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、處方書寫、中醫(yī)適宜技術(shù)的開展、院感管理進(jìn)行了指導(dǎo)，并堅(jiān)持每天上門診，但由于中藏醫(yī)院條件限制，崔曉贇同志的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)不能得到充分發(fā)揮，鑒于此丹巴縣衛(wèi)生局的重新安排，2012年5月10日將崔曉贇醫(yī)生調(diào)至丹巴縣人民醫(yī)院支援。崔曉贇到人民醫(yī)院后，從專業(yè)技術(shù)、職業(yè)道德、病歷寫等方面對(duì)該院醫(yī)生進(jìn)行了全方位地帶教。他堅(jiān)持每天上門診，短短時(shí)間，其每天門診即達(dá)40多人次。同時(shí)，帶領(lǐng)該院的醫(yī)生，開展了已停止多年的骨科手術(shù)，截止7月10日，開展手術(shù)18例，診治門診病人1500多人次，預(yù)約手術(shù)病人更是達(dá)到十多例。絕大多數(shù)原先需要轉(zhuǎn)至幾百公里外醫(yī)院治療的病人能在縣人民醫(yī)院解決，在當(dāng)?shù)卦斐蓸O大影響。縣人民醫(yī)院外科實(shí)現(xiàn)了社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。6月24日，副院長鐘成昆帶隊(duì)到丹巴慰崔曉贇醫(yī)生。7月10日，丹巴縣人民醫(yī)院向龍泉驛區(qū)中醫(yī)醫(yī)院書面提出處長崔曉贇援助時(shí)間的申請(qǐng)報(bào)告，經(jīng)醫(yī)院辦公會(huì)研究決定，同意將崔曉贇的對(duì)口援時(shí)間延到9月。

崔曉贇醫(yī)生在得知今年醫(yī)院的援助任務(wù)時(shí)，主動(dòng)申請(qǐng)到丹巴縣。由于當(dāng)?shù)貤l件限制，丹巴縣衛(wèi)生局統(tǒng)疇安排，先后變動(dòng)了幾家?guī)头鰡挝?，崔曉贇同志完全服從組織的安排。工作中兢兢業(yè)業(yè)，任勞任怨，得到丹巴廣大群眾的一致好評(píng)，受到丹巴衛(wèi)生人的廣泛尊重，也使丹巴縣人民醫(yī)院外科的醫(yī)療水平上了一新的臺(tái)階。在得知醫(yī)院辦公會(huì)決定同意援助時(shí)間延長時(shí)至9月后當(dāng)即表示服從安排。崔曉贇同志的工作表現(xiàn)充分展現(xiàn)了一名當(dāng)代醫(yī)生高尚的醫(yī)德、精湛的專業(yè)技術(shù)和服從大局、樂觀向上的精神風(fēng)貌。

第7篇：病案管理實(shí)施方案范文

關(guān)鍵詞：病案歸檔；錯(cuò)位上架；歸檔延遲；信息干預(yù)法

現(xiàn)今的住院病案歸檔主要面臨兩個(gè)問題：①是病案在進(jìn)行入庫歸檔是錯(cuò)誤上架，這樣的話就算此病例還在庫中，但一旦錯(cuò)位上架想要在成千上萬的病例中找到它就幾乎不可能，與丟失毫無差別。②是病案歸檔的及時(shí)性，這個(gè)問題在病案管理中一直是難點(diǎn)和重點(diǎn)[1]，《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》明確將對(duì)出院后患者的住院病案的及時(shí)歸檔率作為醫(yī)院管理的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一[2]。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年，在對(duì)我院病案庫中2010年后的80000余份住院病案進(jìn)行了徹底的整查共查出錯(cuò)位檔病案254份，錯(cuò)位上架率為0.32%，而對(duì)2013年12月的平均歸檔時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，得到案平均歸檔時(shí)間7.2 d、歸檔時(shí)間在13 d以上的占21%，對(duì)其進(jìn)行分析后，總結(jié)出來一下幾點(diǎn)改進(jìn)方法。

1.2原因分析 在日常病案的管理中，造成病案錯(cuò)位歸檔和歸檔時(shí)間延誤的原因是很多的，主要?dú)w結(jié)為一下幾點(diǎn)。

1.2.1個(gè)人因素 病案管理這個(gè)工作客觀來說是一個(gè)頻繁性和重復(fù)性都很高的工作，人本來對(duì)相似的數(shù)碼在瞬間就是極易產(chǎn)生視覺誤差的，再加之一直在重復(fù)相同的行為，就很有可能對(duì)數(shù)碼的瞬間記憶發(fā)生混淆現(xiàn)象，造成病案的錯(cuò)位上架。特別是當(dāng)病案數(shù)的數(shù)值較大時(shí)，這種情況更加容易發(fā)生。

1.2.2技術(shù)原因 有的病例在印刷的時(shí)候由于印刷效果不好，或是后期的磨損，使出現(xiàn)數(shù)字辨認(rèn)的錯(cuò)誤，像是3與8，1與7這樣的數(shù)字就容易出錯(cuò)，不能把其放到該放的位置上。

1.2.3醫(yī)生推脫 在進(jìn)行病案歸檔的時(shí)候，有的醫(yī)生總是在拖延時(shí)間，抱著僥幸心理，病案管理人員的多次口頭提醒也起不到實(shí)際作用，導(dǎo)致歸檔時(shí)間很長，影響病案歸檔。

1.3解決方案 如果是對(duì)于個(gè)人因素和技術(shù)原因，主要是要管理人員加強(qiáng)自己的責(zé)任心，特別是在病案入庫歸檔上架時(shí)要一絲不茍地認(rèn)核對(duì)每一份病案和它的歸檔位置是否一致，當(dāng)對(duì)于數(shù)碼有疑問時(shí)因放到一旁，在其他病案歸檔后看空位再次進(jìn)行核對(duì)，如果再不行就應(yīng)該打電話詢問主治醫(yī)生，確定檔案。如果是由于存在醫(yī)生、科室對(duì)病案的上交延時(shí)，其歸根到底也是要求加強(qiáng)責(zé)任心，但是可以用信息干預(yù)法來對(duì)這種情況進(jìn)行改善。具體實(shí)施方案如下：①建立原始資料：用電子表格建立"出院患者登記表"，對(duì)姓名、出院時(shí)間、病區(qū)、科別、歸檔時(shí)間、間隔天數(shù)和主管醫(yī)師等7個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行登記。②將excel數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成SPSS數(shù)據(jù)格式。2次/月對(duì)病案歸檔情況進(jìn)行分析，分析各科在每月的12日、22日和下月的2日分別對(duì)上中下三旬的病案歸檔情況進(jìn)行分析出院患者數(shù)、未歸檔病案數(shù)、未歸檔病案比例、已歸檔病案間隔天數(shù)的最大值、最小值、平均值等。并在每月底進(jìn)行月報(bào)，報(bào)告與之前情況的對(duì)比，各個(gè)科室的排名以及歸檔時(shí)間最長的10名醫(yī)生的名單[3]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 該項(xiàng)實(shí)驗(yàn)所得結(jié)果數(shù)據(jù)均就計(jì)算機(jī)整理完畢并予以SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，資料中計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)采用2個(gè)樣本均數(shù)兩兩比較（Wilcoxon 兩樣本比較法），記數(shù)數(shù)據(jù)運(yùn)用（x±s）表示，組間差異運(yùn)用χ2或t檢驗(yàn)。結(jié)果對(duì)比數(shù)據(jù)運(yùn)用P表示，且以P0.05為結(jié)果無差異性及不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

3結(jié)論

病案是每個(gè)醫(yī)院都會(huì)遇到也急需改進(jìn)的問題，起改進(jìn)的重點(diǎn)，首先醫(yī)護(hù)人員要有足夠的責(zé)任心和耐心，不管是病案管理人員在進(jìn)行病案分類時(shí)，還是主治醫(yī)生在負(fù)責(zé)病案填寫時(shí)，都應(yīng)該要抱著絕對(duì)負(fù)責(zé)的態(tài)度，而不要存在僥幸心理，這樣病案歸檔上架時(shí)的錯(cuò)誤和歸檔時(shí)間長的問題都是可以得到極大的改善的[4]。另外為了防止還是有一些不負(fù)責(zé)任的行為存在，可采取一定的揚(yáng)懲措施相結(jié)合的措施，比如信息干預(yù)法，運(yùn)用了現(xiàn)在的電子表格等方便形式，工作量并不大，卻實(shí)現(xiàn)了對(duì)出院患者住院時(shí)全過程的全程監(jiān)控，從根本上解決了統(tǒng)計(jì)和病案數(shù)據(jù)之間平衡性問題，減少了病歷核對(duì)的時(shí)間。所以就技術(shù)層面而言信息干預(yù)法對(duì)病案統(tǒng)計(jì)工作流程和工作方法都有了一個(gè)質(zhì)的改變，具有可行性，值得推廣[5]。而就本次研究結(jié)果顯示出，經(jīng)過系統(tǒng)列表分析后，就第6個(gè)月各項(xiàng)數(shù)據(jù)與第1個(gè)月相比較，其2個(gè)月數(shù)據(jù)差異顯著（P

總結(jié)來說，醫(yī)院要想改進(jìn)病案歸檔問題，就必須做到上面提到的兩點(diǎn)--責(zé)任心的提高和科學(xué)的技術(shù)手段（如信息干預(yù)法），兩者結(jié)合，才能有效地解決病案歸檔入口錯(cuò)誤和歸檔時(shí)間長的問題，才能更好地為臨床、教學(xué)、回顧、管理等方方面面提供服務(wù)和幫助。

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第8篇：病案管理實(shí)施方案范文

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院信息化；一卡通；總體規(guī)劃

[中圖分類號(hào)] R197.324 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）01（b）-0160-04

隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷壯大，本院將進(jìn)一步面向社會(huì)、面向商丘市人民。目前商丘市各醫(yī)療結(jié)構(gòu)對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)逐步重視起來，一些醫(yī)院已初步建立信息化系統(tǒng)，如商丘市第一人民醫(yī)院，在一定的醫(yī)療服務(wù)區(qū)域內(nèi)，要想提高本院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，更好地服務(wù)社會(huì)，醫(yī)院必須在硬件和軟件方面具有明顯的先進(jìn)性，才能爭(zhēng)取更多的市場(chǎng)份額，因此建立醫(yī)院信息系統(tǒng)已迫在眉睫。隨著本院人事制度改革，為適應(yīng)社會(huì)對(duì)各行各業(yè)的要求，計(jì)算機(jī)操作的熟練程度已列入本院競(jìng)聘上崗的重要條件之一，使絕大部分醫(yī)務(wù)人員利用業(yè)余時(shí)間加緊計(jì)算機(jī)學(xué)習(xí)。網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的高速發(fā)展為個(gè)人技能的提高提供了大量的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，使個(gè)人技能不斷提高。醫(yī)務(wù)人員越來越強(qiáng)烈要求使用計(jì)算機(jī)辦公，要求全院工作信息化。本院醫(yī)院信息化建設(shè)實(shí)施方案為適應(yīng)全國衛(wèi)生行業(yè)信息化建設(shè)發(fā)展的需要，結(jié)合實(shí)際情況，計(jì)劃按照“整體規(guī)劃、急用現(xiàn)行、分步實(shí)施”的原則[1]，在滿足目前所急需解決問題的前提下實(shí)施信息化建設(shè)工程，逐步趕上同行業(yè)信息化建設(shè)的步伐，并不斷更新，最終完善本院信息化整體建設(shè)目標(biāo)。

1 本院網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的總體設(shè)計(jì)規(guī)劃

本院網(wǎng)絡(luò)布局簡(jiǎn)單落后，經(jīng)濟(jì)條件有限，只能先實(shí)施目前急需的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)（圖1）。在考慮不重復(fù)建設(shè)、浪費(fèi)資源的問題，本院網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)建設(shè)的規(guī)劃是“整體規(guī)劃、分步實(shí)施”，同醫(yī)院管理信息系統(tǒng)建設(shè)的步伐同步進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。

1.1 網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)

網(wǎng)絡(luò)是整個(gè)醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行的有力保障，網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的合理性對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)起決定性作用，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①網(wǎng)絡(luò)設(shè)計(jì)要考慮有效性、安全性、穩(wěn)定性、擴(kuò)展性，支持系統(tǒng)軟件的廣泛性；②網(wǎng)絡(luò)設(shè)計(jì)應(yīng)考慮全面，杜絕瓶頸出現(xiàn)，平衡分布網(wǎng)絡(luò)流量；③網(wǎng)絡(luò)設(shè)計(jì)應(yīng)符合多種網(wǎng)絡(luò)協(xié)議和遠(yuǎn)程通信規(guī)則，實(shí)現(xiàn)高效率網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)交換[1]、大速數(shù)據(jù)傳送、多媒體信息傳送；④網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)高性能可延伸性，方便與國際、國內(nèi)各信息網(wǎng)絡(luò)連接，還應(yīng)具有簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)地升級(jí)到未來高速網(wǎng)絡(luò)的能力。任何一個(gè)網(wǎng)絡(luò)都有可能出現(xiàn)故障，大型網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)故障的問題更為嚴(yán)重，所以先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)管理應(yīng)能對(duì)整個(gè)網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，在網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)故障時(shí)，能立即發(fā)現(xiàn)發(fā)生故障的節(jié)點(diǎn)和引起網(wǎng)絡(luò)故障的原因，對(duì)于恢復(fù)網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行具有重大意義[2]。

1.2 全院各科工作站的布局

根據(jù)目前業(yè)務(wù)的需要及未來發(fā)展的趨勢(shì)，本院將設(shè)置208個(gè)工作站，其中醫(yī)生工作站74臺(tái)，包括病區(qū)醫(yī)生工作站和門診醫(yī)生工作站；護(hù)士工作站40臺(tái)；財(cái)務(wù)管理工作站15臺(tái)，包含門診掛號(hào)收費(fèi)工作站、住院結(jié)算工作站、財(cái)務(wù)核算工作站；藥品管理工作站10臺(tái)，包括門診藥房工作站、住院藥房工作站、藥品庫房工作站；醫(yī)技科室工作站約20臺(tái)，包括檢驗(yàn)、CT、放射、磁共振、B超、心電圖等；物質(zhì)管理工作站、后勤管理工作站、醫(yī)保工作站、行政辦公工作站、系統(tǒng)管理員工作站、對(duì)外信息交換工作站診和區(qū)域衛(wèi)生工作站等。

2 本院軟件的總體規(guī)劃

本院將分期建設(shè)以下子系統(tǒng)：經(jīng)濟(jì)管理、醫(yī)療管理、護(hù)理管理、醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理、電子病歷、門診一卡通、物流管理、臨床路徑管理、查詢、組合各類報(bào)表系統(tǒng)[3]、病案管理、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、各類數(shù)據(jù)接口等系統(tǒng)。通過上述總體規(guī)劃，本院實(shí)現(xiàn)將以下目標(biāo)：①實(shí)現(xiàn)看病過程簡(jiǎn)便化、快捷化，遵循“以患者為中心”的原則全部圍繞患者轉(zhuǎn)，不讓其走多余的路，著力解決諸如“就診困難”等傳統(tǒng)弊端；②實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量最佳化利用系統(tǒng)信息及各系統(tǒng)的集成，醫(yī)生及時(shí)全面了解患者的各種診療信息，為快速準(zhǔn)確診斷奠定良好的基礎(chǔ)，為患者制訂最合適的診療計(jì)劃，通過上線醫(yī)院所需的輔助診療系統(tǒng)，提高檢查、檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，同時(shí)，可幫助醫(yī)生護(hù)士盡可能減少各種差錯(cuò)的發(fā)生，使醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到最佳化；③提高管理水平、實(shí)現(xiàn)決策科學(xué)化，利用強(qiáng)大的管理和診療數(shù)據(jù)倉庫等系統(tǒng)，提取、分析醫(yī)院數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)，為醫(yī)院管理和診療決策提供科學(xué)的依據(jù)，不斷提高管理和診療決策水平。按照“總體規(guī)劃、急用現(xiàn)行、分步實(shí)施”的原則，本院醫(yī)院信息系統(tǒng)將分3個(gè)時(shí)期分步實(shí)施。

2.1 完成網(wǎng)絡(luò)基本框架建設(shè)并為二期做好準(zhǔn)備

2.1.1 本院網(wǎng)絡(luò)建設(shè)現(xiàn)狀 目前本院計(jì)算機(jī)只有50臺(tái)，均處于單機(jī)操作狀態(tài)，未形成完整的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，全院各科室間信息資源不能共享，因此，建設(shè)初期的主要任務(wù)是網(wǎng)絡(luò)主框架的布置和基本系統(tǒng)的上線。

2.1.2 工作站的設(shè)置及管理系統(tǒng) 根據(jù)本院管理信息系統(tǒng)建設(shè)的總體規(guī)劃，在保證網(wǎng)絡(luò)基本框架完整的前提下，本院計(jì)劃在建設(shè)初期增加53個(gè)工作站和10個(gè)系統(tǒng)管理模塊。

2.1.3 設(shè)備及相關(guān)管理系統(tǒng)的購置清單 服務(wù)器、交換機(jī)、UPS、磁盤陣列、工作站等硬件設(shè)備及數(shù)據(jù)庫、操作系統(tǒng)、防病毒軟件等軟件設(shè)備。

2.1.4 一期選用管理信息系統(tǒng)的模塊 HIS系統(tǒng)[4]包括門急診掛號(hào)分系統(tǒng)，一卡通應(yīng)用，住院系統(tǒng)，藥品衛(wèi)材流通系統(tǒng)，綜合應(yīng)用，財(cái)務(wù)、審計(jì)部分，住院醫(yī)生站，門診醫(yī)生站系統(tǒng)，護(hù)士質(zhì)量管理系統(tǒng)，病案管理系統(tǒng)等模塊。

2.1.5 一期投資的預(yù)算 一期預(yù)計(jì)總投資98.3萬元。根據(jù)本院實(shí)際情況，一期可分步完成網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和基礎(chǔ)管理模塊：第一步完成網(wǎng)絡(luò)基本框架建設(shè)，設(shè)立103個(gè)與臨床診療、費(fèi)用管理相關(guān)的工作站，添置中心機(jī)房的相關(guān)設(shè)備，同時(shí)完善相關(guān)醫(yī)院管理系統(tǒng)模塊；第二步添置工作站的相關(guān)設(shè)備。

2.1.6 目標(biāo) 通過一期信息化建設(shè)，預(yù)期實(shí)現(xiàn)技術(shù)目標(biāo)是全院網(wǎng)絡(luò)更新?lián)Q代，主干網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)完善，醫(yī)院3個(gè)病房樓網(wǎng)絡(luò)互通，萬兆主干道，千兆到桌面。應(yīng)用目標(biāo)是系統(tǒng)以患者為中心，提供門診患者從掛號(hào)到就診完畢，住院患者從入院到出院所有功能。

2.2 實(shí)現(xiàn)臨床管理信息化

此期主要利用一期建立的網(wǎng)絡(luò)框架，上EMR系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS等系統(tǒng)，從而實(shí)現(xiàn)臨床管理信息化的目的。

2.2.1 電子病歷系統(tǒng) 電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過程的全面信息化，本院通過實(shí)施電子病歷，方便醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療文書的書寫，實(shí)現(xiàn)患者醫(yī)療信息的共享，提高醫(yī)療工作效率[5]；將各種單病種的診療規(guī)范和診治臨床路徑信息化與智能化，提供全過程的醫(yī)療質(zhì)量控制，規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療差錯(cuò)；充分利用臨床信息，為科學(xué)研究和教學(xué)提供服務(wù)。

2.2.2 醫(yī)技科室系統(tǒng) 該系統(tǒng)主要為預(yù)約患者進(jìn)行組織安排、執(zhí)行登記及返回檢查、檢驗(yàn)結(jié)果的工作平臺(tái)，為醫(yī)技科室提供患者的預(yù)約登記、接收檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑，根據(jù)患者等候情況返回排程信息；根據(jù)檢查、檢驗(yàn)情況及病情需要，增加附加醫(yī)囑，自動(dòng)生成費(fèi)用信息；填寫患者的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單返回醫(yī)生工作站；同時(shí)提供醫(yī)技工作報(bào)表等功能。

2.2.3 各類接口系統(tǒng) 通過接口系統(tǒng)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息共享，醫(yī)療數(shù)據(jù)及時(shí)連貫；通過與區(qū)域平臺(tái)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)區(qū)域共享。

2.2.4 預(yù)期實(shí)現(xiàn)的技術(shù)目標(biāo) ①建立住院患者電子檔案，患者的醫(yī)療資料電子化，方便患者每次就診后的病歷連續(xù)性。②實(shí)現(xiàn)院內(nèi)影像檢查數(shù)據(jù)的共享，醫(yī)生在第一時(shí)間看到患者的檢查結(jié)果，為快速作出診斷提供及時(shí)數(shù)據(jù)，尤其對(duì)急診搶救患者。③實(shí)現(xiàn)各社區(qū)醫(yī)療點(diǎn)和上級(jí)醫(yī)院的數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)傳輸及數(shù)據(jù)共享，為進(jìn)入社會(huì)衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃奠定基礎(chǔ)。

2.3 異地機(jī)房及容災(zāi)系統(tǒng)

伴隨事故、人為操作失誤、自然災(zāi)害等風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)院信息系統(tǒng)的威脅日益加強(qiáng)，建設(shè)異地機(jī)房和數(shù)據(jù)容災(zāi)備份成為必要。醫(yī)院信息系統(tǒng)用戶的數(shù)據(jù)量較大，工作業(yè)務(wù)連續(xù)性強(qiáng)，在選擇數(shù)據(jù)容災(zāi)軟件時(shí)必須考慮滿足以下條件：一旦災(zāi)難發(fā)生容災(zāi)服務(wù)器可立即接管生產(chǎn)服務(wù)器，不僅保證數(shù)據(jù)丟失量最小化，還可在短時(shí)間內(nèi)完成業(yè)務(wù)系統(tǒng)的恢復(fù)，保證業(yè)務(wù)可持續(xù)地向外提供服務(wù)，將損失降到最低[6]（圖2）。

建設(shè)異地機(jī)房和容災(zāi)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)以下技術(shù)目標(biāo)：①主機(jī)房一旦有災(zāi)難發(fā)生，異地機(jī)房應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)保證整個(gè)院網(wǎng)絡(luò)的正常通信[7]，容災(zāi)系統(tǒng)以最快速度接管主服務(wù)器的業(yè)務(wù)，保證醫(yī)院業(yè)務(wù)不停滯；②主機(jī)房災(zāi)難發(fā)生，異地機(jī)房實(shí)時(shí)備份主機(jī)房數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的完整性，極大降低數(shù)據(jù)丟失的風(fēng)險(xiǎn)。

3 信息化建設(shè)中存在的問題及策略

3.1 信息化建設(shè)存在的問題

①領(lǐng)導(dǎo)不夠重視，資金不到位；②醫(yī)務(wù)人員計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)差，不愿接受改變習(xí)慣，配合不積極；③信息科孤立奮戰(zhàn)，相關(guān)職能科室配合不佳；④系統(tǒng)運(yùn)行過程中稍微不穩(wěn)定，系統(tǒng)使用人員抱怨、不理解和不支持；⑤各個(gè)相關(guān)科室個(gè)性化需求高，不考慮醫(yī)院的全局發(fā)展；⑥患者抵觸，不愿接受，不理解看病模式的轉(zhuǎn)變。

3.2 采取的對(duì)策

①努力解決資金問題，與領(lǐng)導(dǎo)多溝通，轉(zhuǎn)變領(lǐng)導(dǎo)觀念：通過學(xué)習(xí)衛(wèi)生信息政策，了解目前國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)的要求，讓領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識(shí)到醫(yī)院信息化建設(shè)的重要性及必要性，如給領(lǐng)導(dǎo)提供類似資料“國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)副部長王隴德透露，今后3年國家將對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)投資80多億元，為了加快完成醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)信息化，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)明確規(guī)定，今后醫(yī)院必須將年收入的5%用于信息系統(tǒng)建設(shè)的支出”；醫(yī)院HIS系統(tǒng)的建設(shè)是一種基礎(chǔ)建設(shè)，是醫(yī)院建設(shè)的硬件設(shè)施，是醫(yī)院管理現(xiàn)代化、規(guī)范化的有力手段。②加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，做到手把手地教：通過開展計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)課程，有計(jì)劃、有目的地培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員掌握基本的電腦應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)；與相關(guān)部門協(xié)調(diào)，把掌握電腦基礎(chǔ)知識(shí)作為考核醫(yī)務(wù)人員上崗、晉職、晉升的一項(xiàng)重要指標(biāo)。③加大宣傳、推廣就醫(yī)模式的轉(zhuǎn)變：就醫(yī)模式轉(zhuǎn)變，會(huì)給患者帶來不理解、不接受，甚至排斥的態(tài)度，為了讓廣大患者順利適應(yīng)看病新模式，必須加大宣傳，且宣傳到位，首先利用文字版面，寫清就醫(yī)流程，其次利用電子屏幕和播音器，給患者講述看病過程，最后門診導(dǎo)醫(yī)應(yīng)耐心、熱情陪同患者看病全程。

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第9篇：病案管理實(shí)施方案范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院信息系統(tǒng)；數(shù)據(jù)安全；數(shù)據(jù)庫管理；系統(tǒng)切換

按照MorriSF.Collogl提出的定義，醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）是以電子計(jì)算機(jī)和通訊設(shè)備為基礎(chǔ)，為醫(yī)院各科室醫(yī)務(wù)人員提供疾病診療信息，將收集、處理、存儲(chǔ)、提取的信息提供給行政管理部門，滿足各部門所有授權(quán)用戶的需要，并具有數(shù)據(jù)交換功能的系統(tǒng)[1]。隨著新的醫(yī)療改革政策的出臺(tái)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)等政策的出臺(tái)，醫(yī)院醫(yī)療信息內(nèi)容更龐大，對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)的功能要求更高，使醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)進(jìn)入了快速發(fā)展期[2]。本文介紹了我院信息系統(tǒng)更新建設(shè)所要達(dá)到的總體目標(biāo)，并對(duì)系統(tǒng)所涉及的硬件、軟件及其功能進(jìn)和系統(tǒng)切換實(shí)施方案進(jìn)行闡述。

1我院原有信息系統(tǒng)狀況

1997年9月，我院開始建立醫(yī)院信息系統(tǒng)。該系統(tǒng)以醫(yī)院院長辦公室為主線，分設(shè)財(cái)務(wù)系統(tǒng)，門診管理系統(tǒng)包括掛號(hào)管理分系統(tǒng)、門診收費(fèi)分系統(tǒng)、門診藥房分系統(tǒng)；住院管理系統(tǒng)包括住院收費(fèi)分系統(tǒng)、護(hù)士工作站分系統(tǒng)、住院藥房分系統(tǒng)；輔助科室管理系統(tǒng)包括檢驗(yàn)科分系統(tǒng)、心超科分系統(tǒng)、放射科分系統(tǒng)；后勤管理系統(tǒng)包括病案管理分系統(tǒng)、藥庫管理分系統(tǒng)、物資管理分系統(tǒng)等。隨著醫(yī)院的發(fā)展，細(xì)分科室越來越多，老系統(tǒng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足我院發(fā)展需要。

2醫(yī)院新信息系統(tǒng)建設(shè)總體目標(biāo)

為更好地為臨床醫(yī)生服務(wù)、規(guī)范診療流程、減少數(shù)據(jù)交換環(huán)節(jié)、進(jìn)一步提高醫(yī)院兩個(gè)效益，我院于2013年5月開始更換并建設(shè)新的醫(yī)院信息系統(tǒng)。總體目標(biāo)是使醫(yī)療信息覆蓋全院各個(gè)部門，包括醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研、人事、財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)、病案、物資設(shè)備及醫(yī)院管理等，為醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)人員提供患者醫(yī)療信息，為決策者提供財(cái)務(wù)核算、決策分析，以促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展[3]。

3醫(yī)院新信息系統(tǒng)建設(shè)基本原則

3.1硬件概述 ①硬件設(shè)施中，服務(wù)器集群系統(tǒng)務(wù)必安全、高效、穩(wěn)定，系統(tǒng)響應(yīng)及時(shí)，服務(wù)器的安全性尤為重要。完善數(shù)據(jù)存儲(chǔ)系統(tǒng).為保證在線數(shù)據(jù)的安全，應(yīng)將數(shù)據(jù)同時(shí)存儲(chǔ)到兩臺(tái)磁盤陣列柜，且互為熱備。②數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。將系統(tǒng)中數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，同時(shí)異地備份，減少數(shù)據(jù)丟失，確保離線數(shù)據(jù)的安全。③采用兩臺(tái)萬兆交換機(jī)作為核心交換機(jī)，建立有效的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，在中心機(jī)房內(nèi)互為熱備；通過雙光纖，將全部二級(jí)機(jī)房主交換機(jī)分別與兩臺(tái)核心交換機(jī)鏈接，加快信息傳輸速度，降低單點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)故障降[4]。④加強(qiáng)中心機(jī)房的監(jiān)控防范措施，減少雷擊等非人力因素造成的損失。

3.2軟件概述

3.2.1數(shù)據(jù)庫 我院新系統(tǒng)采用ORACLE數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫中以患者醫(yī)療數(shù)據(jù)為主，包括財(cái)務(wù)、行政管理、物質(zhì)管理等相關(guān)數(shù)據(jù)。應(yīng)依據(jù)醫(yī)院數(shù)據(jù)量的大小、經(jīng)濟(jì)實(shí)力及今后的發(fā)展來選擇數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)。

3.2.2門急診及住院系統(tǒng)流程 ①新的信息系統(tǒng)主要包括門急診管理子系統(tǒng)、住院管理子系統(tǒng)和輔助系統(tǒng)管理子系統(tǒng)。門急診管理實(shí)現(xiàn)一卡通，簡(jiǎn)化流程。新患者掛號(hào)并領(lǐng)取就診卡，復(fù)診患者通過原就診卡掛號(hào)?；颊叱志驮\卡到對(duì)應(yīng)科室就診，醫(yī)生根據(jù)就診卡接診，通過計(jì)算機(jī)開具檢查、化驗(yàn)申請(qǐng)單，開電子處方?；颊叱挚ń毁M(fèi)、檢查或化驗(yàn)、到藥房取藥。

3.2.3通過住院管理子系統(tǒng)為患者進(jìn)行入院登記，入?yún)^(qū)操作、分配床位。醫(yī)生處理患者，利用模板生成患者電子病歷。護(hù)士利用護(hù)士站子系統(tǒng)錄入醫(yī)囑，并對(duì)患者發(fā)生的各種費(fèi)用進(jìn)行記帳。住院藥房通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)核發(fā)藥品，輔助科室通過相應(yīng)子系統(tǒng)檢查患者、打印申請(qǐng)單、確認(rèn)各項(xiàng)費(fèi)用，并上傳各項(xiàng)檢查結(jié)果電子報(bào)告及相關(guān)影像資料?；颊叱鲈簳r(shí)，醫(yī)生生成患者所有診療信息，由護(hù)士站子系統(tǒng)辦理出區(qū)手續(xù)。

3.3其它相關(guān)子系統(tǒng)包括院長查詢子系統(tǒng)、PACS、LIS、財(cái)務(wù)管理、人事管理、病案管理、物資管理、供應(yīng)室管理、體檢管理等相關(guān)子系統(tǒng)。

4醫(yī)院新信息系統(tǒng)的切換實(shí)施

我院將系統(tǒng)實(shí)施的過程總體分為兩個(gè)階段，第一階段涉及門、急診、住院管理部分，主要包括門、急診掛號(hào)收費(fèi)、門、急診醫(yī)生工作站、門、急診藥房、藥庫、入出院管理、護(hù)士工作站、病區(qū)醫(yī)生工作站、住院藥房、病案管理；第二階段，主要涉及電子病歷、PACS、LIS、體檢管理、院長查詢、物資管理、人事管理、財(cái)務(wù)管理等。

為確保新系統(tǒng)順利切換實(shí)施，首先需對(duì)系統(tǒng)功能進(jìn)行可行性調(diào)研，根據(jù)醫(yī)院各部門的需求和實(shí)際情況，采納合理化的建議，明確職責(zé)，規(guī)范操作流程。進(jìn)行系統(tǒng)的編碼，對(duì)程序功能進(jìn)行測(cè)試。確認(rèn)系統(tǒng)功能正常后，錄入掛號(hào)設(shè)置、發(fā)票項(xiàng)目、科室信息、診療項(xiàng)目、藥品名稱及規(guī)格、職工信息等各項(xiàng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行操作授權(quán)。確定系統(tǒng)切換計(jì)劃，此時(shí)要做到統(tǒng)籌安排，分步實(shí)施[5]。

5結(jié)論

我院信息系統(tǒng)已成功在2013年5月進(jìn)行了門急診、住院管理部分的切換，2013年6月實(shí)施了電子病歷；2013年10月完成了LIS、PACS的切換，并計(jì)劃實(shí)施全院電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)的切換。目前各子系統(tǒng)功能穩(wěn)定。新醫(yī)院信息系統(tǒng)的運(yùn)用，有效減輕了醫(yī)護(hù)工作量，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提升了醫(yī)院形象及核心競(jìng)爭(zhēng)力，實(shí)現(xiàn)了社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。

參考文獻(xiàn)：

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[2]任連仲，汪建華.醫(yī)院信息系統(tǒng)建立和應(yīng)用中的教訓(xùn)[J].中華醫(yī)院管理雜志，2005，18（5）：274-276.

[3]遂陽.信息化促醫(yī)院現(xiàn)代化[J].中國信息化，2006，（4）：41-43.