基層醫(yī)院病案管理精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的基層醫(yī)院病案管理主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：基層醫(yī)院病案管理范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院病案 管理 問題 對策

醫(yī)院在臨床醫(yī)療和護(hù)理過程中，會(huì)將患者的信息記錄下來，進(jìn)而形成了病案，病案是對患者病情的客觀描述，也是評價(jià)診療的主要方式，所以病案的質(zhì)量與醫(yī)院的形象息息相關(guān)。因此，醫(yī)院必須加強(qiáng)對病案的管理。但是，受到諸多因素的限制，部分醫(yī)院病案管理質(zhì)量有待提升，為了充分發(fā)揮醫(yī)院病案對臨床的作用，必須健全醫(yī)院病案管理方法，從而確保病案的真實(shí)性和可靠性。

一、醫(yī)院病案內(nèi)涵

醫(yī)院病案指的是醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)期間，對患者的病情進(jìn)行詳細(xì)記錄，還包含醫(yī)護(hù)人員所開具的處方、藥品和檢驗(yàn)報(bào)告等內(nèi)容。醫(yī)院在服務(wù)過程中，隨著醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的增多，病案資料數(shù)量也明顯增加，為醫(yī)院病案管理工作的有序開展帶來了挑戰(zhàn)。醫(yī)院為了提高服務(wù)質(zhì)量，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院必須完善各個(gè)環(huán)節(jié)，加大病案管理力度，從而使得病案為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供參考。

二、醫(yī)院病案管理存在的問題

1.病案管理意識(shí)不足。醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，對醫(yī)療工作的開展予以高度重視，但病案管理意識(shí)不足，造成醫(yī)院病案利用率偏低。由于病案記錄了患者就診和檢驗(yàn)報(bào)告等信息，病案是處理醫(yī)療糾紛和事故的有利依據(jù)，也是醫(yī)院開展醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)。然而，部分醫(yī)院病案管理意識(shí)薄弱，對病案建設(shè)力度不足，而且對病案未能進(jìn)行合理歸檔，管理人員對病案的開發(fā)效果不明顯，因而為醫(yī)療糾紛的處理留下了隱患。

2.病案管理手段落后。當(dāng)前，由于部分醫(yī)院的病案管理意識(shí)不足，使得在病案管理時(shí)面臨硬件不足的現(xiàn)象，尤其是病案管理手段落后，病案管理現(xiàn)代化管理水平偏低。醫(yī)院在病案管理過程中，通常會(huì)建立醫(yī)生和護(hù)士工作站，并構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)信息化和HIS系統(tǒng)，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)信息化管理，在信息化管理作用下，確保醫(yī)院各部門相關(guān)信息都記錄在病案內(nèi)。然而，醫(yī)院病案管理未能與信息管理模塊有機(jī)結(jié)合在一起，病案管理信息儲(chǔ)量小，而且處于人工檢索狀態(tài)，醫(yī)院病案管理效果偏低。

3.病案管理制度不完善。醫(yī)院大部分病案集中在醫(yī)療檔案室內(nèi)，一些一級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院病案管理工作由各個(gè)科室負(fù)責(zé)，對病案進(jìn)行歸檔和管理。然而，由于病案管理制度不完善，將導(dǎo)致各科室的病案資料和醫(yī)療信息難以整合在一起。部分醫(yī)院雖然具備病案管理人員，但缺乏健全的病案管理制度，相關(guān)職能不明確，因而醫(yī)院采取不完善的病案管理模式，未能按照規(guī)范展開管理。在醫(yī)院病案管理制度不健全的情況下，病案管理效率低下，病案沒有得到有效利用。

三、有效解決醫(yī)院病案管理存在問題的對策

1.提升醫(yī)院病案管理意識(shí)。由于病案記錄了大量的醫(yī)療信息，所以其是醫(yī)療服務(wù)的有利依據(jù)。醫(yī)院為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)該提升醫(yī)院病案管理意識(shí)，確保病案的真實(shí)性和連續(xù)性。醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，服務(wù)對象逐漸增多，那么，病案數(shù)量也所之增加，因而產(chǎn)生醫(yī)療診斷和醫(yī)療文書，病案管理工作更加復(fù)雜。醫(yī)護(hù)人員在開展醫(yī)療工作過程中，將病案作為理論依據(jù)，為了增強(qiáng)醫(yī)療診療技術(shù)水平，并降低醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故發(fā)生的幾率，醫(yī)院必須將病案作為主要依據(jù)。因此，醫(yī)院需要提升病案管理意識(shí)，對病案的重要性有所認(rèn)知。

2.完善醫(yī)院病案管理制度。醫(yī)院為了規(guī)范病案管理工作，應(yīng)該完善醫(yī)院病案管理制度，使得病案管理人員在健全的管理制度下能夠有效開展管理工作，提高管理效率和管理質(zhì)量，從而促進(jìn)醫(yī)院病案管理工作具有科學(xué)性和規(guī)范性。醫(yī)院要結(jié)合《檔案法》相關(guān)內(nèi)容制定醫(yī)院病案管理制度，然后針對醫(yī)院具體情況，制定管理制度，對病案的歸檔、移交和保密等工作加以規(guī)范，確保醫(yī)院病案管理各個(gè)環(huán)節(jié)都按照規(guī)章制度有效運(yùn)行。此外，還要完善醫(yī)院病案保管和利用制度，使得病案管理工作具有科學(xué)性，而且病案得到合理的開發(fā)和運(yùn)用。

3.提高現(xiàn)代化病案管理水平。在解決醫(yī)院病案管理過程中，醫(yī)院應(yīng)該提高現(xiàn)代化病案管理水平，通過完善醫(yī)院病案室的硬件設(shè)施，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)院病案管理工作的有效開展。在科學(xué)技術(shù)不斷提升的條件下，醫(yī)院在病案管理期間，應(yīng)該加大科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用力度，結(jié)合醫(yī)院基本情況，搭建醫(yī)院信息化管理平臺(tái)，設(shè)計(jì)具有兼容性的醫(yī)院病案管理模塊，并健全醫(yī)院病案室硬件和軟件設(shè)施。此外，為了確保醫(yī)院信息服務(wù)平臺(tái)具有共享性，應(yīng)該對病案進(jìn)行收集和歸檔，然后實(shí)現(xiàn)醫(yī)療文書和診療信息一體化管理。將科學(xué)技術(shù)與醫(yī)院病案管理信息收集和分析整合在一起，進(jìn)而搭建醫(yī)院病案管理信息收集和分析平臺(tái)，病案管理人員運(yùn)用文獻(xiàn)收集和處理軟件對病案加以開發(fā)和管理，通過在科學(xué)化管理作用下，能夠通過軟件自動(dòng)進(jìn)行檢索和查閱相關(guān)信息，提高醫(yī)院病案管理效率。

總之，醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)該對病案管理予以高度重視，通過采取有效措施加強(qiáng)病案管理，發(fā)揮病案對醫(yī)療診療和醫(yī)療服務(wù)的作用，并將病案作為處理醫(yī)療糾紛的主要依據(jù)，從而促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ]劉爽.醫(yī)院病案管理中存在的問題及對策[ J ] .醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2011，24（3）：53-55

[2]曾巧平.病案質(zhì)量管理中存在問題與對策[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2013，15（4）：415-416

第2篇：基層醫(yī)院病案管理范文

目的：探討臨床路徑病案管理法在基層醫(yī)院終末病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果。方法：通過同期對照研究，將2014年歸檔病案隨機(jī)分為對照組和路徑組進(jìn)行回收、整理、編碼、質(zhì)控，比較兩組病案的終末質(zhì)量。結(jié)果：臨床路徑病案管理法有效提高了基層醫(yī)院病案的終末管理質(zhì)量。結(jié)論：臨床路徑病案管理法為基層病案人員提供一種系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的病案管理模式，可以提高病案的終末質(zhì)量管理從而提高醫(yī)院的全面質(zhì)量管理。

關(guān)鍵詞:

臨床路徑；病案管理；質(zhì)量控制

醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，病案質(zhì)量管理是保證醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的情況下，良好的病案質(zhì)量也是醫(yī)院在各種糾紛中處于有利地位的重要保證[1]。完善終末病案管理質(zhì)量，使病案資料在醫(yī)療、教學(xué)研究及社會(huì)服務(wù)等方面發(fā)揮更大的作用，充分體現(xiàn)它的社會(huì)價(jià)值和法律價(jià)值。臨床路徑（clinicalpathway,CP）是一種以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法。作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式和管理工具，其具體的實(shí)施過程在病案中都有體現(xiàn)[2]。相對于指南來說，其內(nèi)容更簡潔、易讀。自2014年始某基層醫(yī)院病案室將CP應(yīng)用于終末病案質(zhì)量管理控制中，對病案終末質(zhì)量實(shí)行科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化管理，有效提高病案終末管理質(zhì)量，效果顯著。

1資料與方法

1.1資料來源：收集醫(yī)院病案室2014年科內(nèi)質(zhì)控病案終末質(zhì)量登記情況，逐項(xiàng)核對分析，資料真實(shí)準(zhǔn)確。

1.2研究方法：采用回顧性調(diào)查方法，將2014年全院10個(gè)科室的歸檔病案分成兩組進(jìn)行管理。路徑組采用病案室制定的臨床路徑病案管理法進(jìn)行管理，對照組仍沿用傳統(tǒng)病案管理法，兩組病案的數(shù)量、手術(shù)例數(shù)基本相同，兩組病案人員的學(xué)歷、職稱也基本相同，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性。傳統(tǒng)病案管理法主要是按日常工作習(xí)慣，憑記憶印象對歸檔病案進(jìn)行管理（流程為病案回收整理裝訂編碼錄入質(zhì)控上架）。病案管理路徑表：第一天整理組回收歸檔病案：整理組每天上午到各病房收集前一天出院的歸檔病案，每份歸檔病案包括病案首頁、護(hù)理記錄、各種證明資料和輔助檢查報(bào)告單等，相關(guān)資料在路徑表中都有詳細(xì)標(biāo)明，回收時(shí)要逐項(xiàng)雙人核對，主要核對病案有無漏項(xiàng)和各種醫(yī)技檢查是否存在有醫(yī)囑及收費(fèi)而無相應(yīng)的報(bào)告，病房和病案負(fù)責(zé)人均在病案管理路徑表上簽名確認(rèn)并將路徑表附在病案上，確保病案原始資料完整。第2天整理組整理并裝訂病歷：整理組將第一天回收的病案按路徑表中的病案排序（根據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范(2010版)》出院后病案裝訂順序設(shè)計(jì)）進(jìn)行整理、裝訂。將附有病案管理路徑表的路徑組病案配以藍(lán)色封面和封底裝訂成冊（對照組病案依舊用黃色牛皮紙裝訂），便于區(qū)別，并在封面顯著位置寫上病案號(hào)和姓名。第3天編碼組編碼和錄入：編碼組根據(jù)ICD-10疾病分類和ICD-9-CM-3手術(shù)操作分類方法，將病案首頁中的各項(xiàng)診斷逐一編碼并錄入電腦。第四天質(zhì)控組科控：質(zhì)控組每天抽取50%完成上述路徑的完整病案進(jìn)行科控評分并排序上架。路徑中每個(gè)人都要對終末病案形成的過程負(fù)責(zé)，完成本路徑工作后要簽名確認(rèn)，并檢查前一路徑環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量，確保路徑流程通暢。

1.3評分標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》和《醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊（2011版）》并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定《××中醫(yī)院病案終末管理質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》：⑴病案完整無漏項(xiàng)，占50分。⑵疾病分類和手術(shù)操作編碼正確率≥95%，占10分。⑶病案資料排序正確率≥98%，占10分。⑷裝訂正確率100%，占10分。⑸各項(xiàng)醫(yī)技報(bào)告檢查單完整性100%，占10分。⑹上架正確率100%，占10分。以上各項(xiàng)滿分為100分，科內(nèi)病案終末質(zhì)量評分>90分為甲級(jí)，80~90分為乙級(jí)，<80分為不合格。

2結(jié)果

2.1路徑組與對照組兩組在病案數(shù)量、手術(shù)例數(shù)、病案人員學(xué)歷、職稱的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義情況下，路徑組病案終末質(zhì)量甲級(jí)率比對照組高17%，經(jīng)卡方檢驗(yàn),χ2=544.8681,P<0.001,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2路徑組與對照組輔助檢查報(bào)告缺項(xiàng)、病案資料排序錯(cuò)誤的情況大幅度減少，經(jīng)卡方檢驗(yàn),χ2=22.63825,P<0.001,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3討論

臨床路徑病案管理法實(shí)現(xiàn)了基層醫(yī)院終末病案管理的程序化、制度化和標(biāo)準(zhǔn)化。應(yīng)用臨床路徑病案管理法，病案人員可以按照路徑要求有計(jì)劃、有目的地控制終末病案的管理過程，對每一天的病案管理計(jì)劃有章可循，增強(qiáng)了終末病案管理的系統(tǒng)性，避免病案出現(xiàn)錯(cuò)、缺、漏項(xiàng)，確保了病案的終末質(zhì)量。臨床路徑病案管理法使歸檔病案的回收規(guī)范化。路徑組回收時(shí)根據(jù)路徑表內(nèi)容執(zhí)行雙人核對，履行病案歸檔核對簽名手續(xù)，發(fā)現(xiàn)問題第一時(shí)間與相關(guān)科室進(jìn)行溝通，形成病案管理人員與臨床科室的循環(huán)互動(dòng)工作關(guān)系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、修正問題，提高工作效率，節(jié)省人力物力[3]。同時(shí)，回收時(shí)雙人核對使責(zé)任分明，保證病案能及時(shí)、完整回收。表2可見，路徑組中因檢查報(bào)告缺項(xiàng)而扣分的減至198例，比對照組少529例，減少率為73%。臨床路徑病案管理法使病案的整理流程化。路徑組有清晰的路徑流程指引，將終末病案管理的每個(gè)環(huán)節(jié)都細(xì)化并有章可循，每一路徑環(huán)節(jié)完成后都要簽名確認(rèn)，落實(shí)崗位責(zé)任制，增強(qiáng)病案人員的責(zé)任感和質(zhì)量意識(shí)，在整理和裝訂時(shí)會(huì)加倍認(rèn)真對待，保證終末病案的整理質(zhì)量。病案路徑病案管理法使疾病分類和手術(shù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化。路徑組責(zé)任明確，編碼員會(huì)認(rèn)真遵守編碼的每一步驟，力求每個(gè)編碼正確，也提高了編碼人員的編碼水平。病案路徑管理法使病案的終末質(zhì)控正規(guī)化。路徑組控出問題后能在路徑表明確找出責(zé)任人和問題所在，可以杜絕類似問題再發(fā)生，充分發(fā)揮質(zhì)控人員的主體作用。

4結(jié)論

在病案管理中，要不斷探索和改變病案質(zhì)量管理的模式，一成不變的管理模式是不會(huì)提高病案質(zhì)量的，重視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)把病案終末質(zhì)量控制關(guān)，是全面提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵所在[4]。病案終末質(zhì)量控制指標(biāo)、方法、標(biāo)準(zhǔn)、考核體系等在工作中不斷完善，直接促進(jìn)和帶動(dòng)了科室質(zhì)量意識(shí)的提高[5]。通過科學(xué)的管理方法，為病案人員提供一種系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的病案管理模式，增強(qiáng)病案人員的法律意識(shí)，提高病案人員的責(zé)任心，提高病案終末管理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]李育裕,何耀德,梁子炘,等.病案終末質(zhì)量控制及分析系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2012,12(3):140-141.

[2]孫艷,陳潮,伍強(qiáng),等.臨床路徑病案的質(zhì)量分析[J].中國病案,2013,(3):20-21.

[3]張劍非.10413份機(jī)打病案終末質(zhì)量監(jiān)控[J].中國病案,2013,14(6):19-20.

[4]王保華,曹穎.環(huán)節(jié)質(zhì)量是提高病案質(zhì)量管理的關(guān)鍵[J].中國病案,2011,12(1):28.

第3篇：基層醫(yī)院病案管理范文

關(guān)鍵詞：病案管理；現(xiàn)狀；對策

病案具有高度的可靠性和科學(xué)性， 它為臨床、教學(xué)、科研及社會(huì)各方面服務(wù)，是醫(yī)院的寶貴財(cái)富。醫(yī)院要適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制，轉(zhuǎn)變病案管理模式，加強(qiáng)病案規(guī)范化管理，就必須在調(diào)查病案管理的基礎(chǔ)上，了解醫(yī)院工作的現(xiàn)狀和存在的問題，分析其原因，提出合理的對策，才能更好地做好新時(shí)期醫(yī)院病案管理工作。

1病案管理的重要性[1]

1.1有利于裁決醫(yī)療糾紛 醫(yī)療糾紛產(chǎn)生時(shí)，病案的記錄內(nèi)容及相關(guān)材料均是司法裁決的根本依據(jù)，法庭只注重病案的相關(guān)內(nèi)容、法醫(yī)的鑒定文獻(xiàn)、相關(guān)的證明資料，所以，病例可以有效的鑒別醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)務(wù)人員的自身利益不受侵犯，司法機(jī)關(guān)在分析醫(yī)療糾紛時(shí)，通常將病案作為最真實(shí)有效的證據(jù)，法律層次上也擁有合理的證據(jù)資料。

1.2促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)行 當(dāng)今社會(huì)進(jìn)步的核心內(nèi)容是建立健全的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。當(dāng)今發(fā)展逐漸變好的保險(xiǎn)組織與病案息息相關(guān)，在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的支付時(shí)，保險(xiǎn)組織必須要收清清單并對醫(yī)院的處方進(jìn)行檢查，針對一些昂貴的藥品及關(guān)鍵的檢查，還要對報(bào)告證件進(jìn)行檢查，拍片或者在做CT時(shí)離不開診斷書及門診病歷。

1.3為法律監(jiān)督提供保障 病案是疾病診治過程中及疾病的產(chǎn)生中的所有記錄，為醫(yī)療病史及科學(xué)研究提供依據(jù)；病案是以事實(shí)作為依據(jù)，為仲裁組織解決糾紛提供相應(yīng)的法律文件，當(dāng)然，還會(huì)提供刑事傷害案件被害者、人身賠償案件受害者、工傷案件的受傷判定，及一些意外交通事故的法醫(yī)判定，及時(shí)的保障了受害者的合法權(quán)益。

2醫(yī)院病案管理存在的問題

2.1管理層重視不夠 目前大多數(shù)醫(yī)院為了提高自身的競爭力，在醫(yī)院信息化建設(shè)方面投入了很多經(jīng)費(fèi)，而在病案管理建設(shè)方面卻不肯投資，很多醫(yī)院及領(lǐng)導(dǎo)對目前的病案管理狀況知之甚少，殊不知醫(yī)院信息化建設(shè)的好處很大一部分是通過病案的利用來得到完成的。醫(yī)院管理層對病案管理的冷漠在很大層度上決定了病案管理的現(xiàn)狀。

2.2病案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高 隨著新農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)，住院患者越來越多，病歷數(shù)量也越來越多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應(yīng)付日常工作，無暇顧及病案信息的開發(fā)利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設(shè)置此專業(yè)課程的高等院校很少，目前的病案管理人員大多由其他專業(yè)改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫(yī)學(xué)或護(hù)理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)、規(guī)范的病案管理知識(shí)和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展[2]。

2.3病案管理?xiàng)l件及設(shè)備落后 《醫(yī)院管理學(xué)?病案管理分冊》中提供的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，病案室需設(shè)獨(dú)立的辦公室，每名從業(yè)人員的工作空間至少達(dá)到6m2；病案倉庫面積不得少于150～300m2。然而，目前病案室的建設(shè)一般未納入醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃，多數(shù)是舊病房、舊辦公樓或地下室做庫房、集辦公、閱覽、病案存貯為一體，缺乏總體設(shè)計(jì)，多數(shù)是開放式庫房，沒有防火、防盜、防潮設(shè)備；沒有防塵和濕度、溫度控制設(shè)備；在設(shè)備方面有的醫(yī)院的病案室只有一臺(tái)舊式電腦，沒有復(fù)印機(jī)、打印機(jī)，新的技術(shù)如條形識(shí)別碼、計(jì)算機(jī)光盤、存貯、縮微技術(shù)就更不用說了。

2.4病案管理制度不健全 在醫(yī)院工作中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不重視病案，存在"重經(jīng)營、輕病案"思想，認(rèn)識(shí)不到病案工作在醫(yī)院管理中的重要性和必要性，忽略了病案的科學(xué)管理；醫(yī)務(wù)人員對病案不夠重視，他們只重視臨床的實(shí)際操作，忽略病案的完整性，病案首頁漏項(xiàng)、質(zhì)控醫(yī)生簽名、上級(jí)醫(yī)師審簽不及時(shí)、病歷書寫字跡潦草、難以辨認(rèn)、上級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)等。而檔案管理部門的工作只對"成品"，承擔(dān)的也只是"亡羊補(bǔ)牢"的角色，無法對醫(yī)療檔案產(chǎn)生的過程實(shí)行全流程監(jiān)控。由于醫(yī)院病案管理規(guī)章制度不完善，部分醫(yī)護(hù)人員將病案借出后，長期不歸還，甚至對一些技術(shù)性較強(qiáng)的病案借到后據(jù)為己有， 當(dāng)需要復(fù)印病案時(shí)，不能及時(shí)提供所需病案，影響了病案的利用。

3加強(qiáng)醫(yī)院病案管理的對策

3.1重視醫(yī)院病案管理 醫(yī)院工作人員特別是領(lǐng)導(dǎo)要增強(qiáng)病案管理意識(shí)，提高對病案管理工作的認(rèn)識(shí)，重視病案管理工作。要認(rèn)識(shí)到病案在維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益的糾紛中所發(fā)揮的重要作用，認(rèn)真做好病案管理，不斷提高病案管理水平，使病案在醫(yī)院各項(xiàng)工作中能起到應(yīng)有的作用。

3.2健全和規(guī)范醫(yī)院病案管理制度 完善各項(xiàng)規(guī)章制度，健全病案質(zhì)量管理制度、病案借閱制度、病案復(fù)印制度、病案存檔管理制度、病案管理崗位責(zé)任制，確保各項(xiàng)規(guī)章制度持續(xù)規(guī)范有序地貫徹執(zhí)行。要管理利用好病案，依法維護(hù)好醫(yī)院和患者雙方的共同利益。對病案借閱、復(fù)印權(quán)限、范圍、手續(xù)、時(shí)間應(yīng)根據(jù)各醫(yī)院要求作詳細(xì)規(guī)定，建立病案借閱專項(xiàng)登記本和催還單，做到任務(wù)明確，責(zé)任清楚。要求出院病案及時(shí)回收人病案室，對漏交遲交的病案實(shí)行責(zé)任到人的方式，直接向負(fù)責(zé)醫(yī)生催交，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不及時(shí)歸檔的科室，對違規(guī)醫(yī)師進(jìn)行批評教育，以保證應(yīng)歸檔的齊全完整[3]。

3.3提高病案管理人員綜合素質(zhì) 病案管理工作作為醫(yī)院管理的重要組成部分，涉及多種學(xué)科的知識(shí)，在科學(xué)性、專業(yè)性、技術(shù)性方面要求較高，能否做好這項(xiàng)工作，直接影響醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理工作。所以要想提高病案管理工作水平，必須培育一支高層次的專業(yè)人才隊(duì)伍，他們不僅僅掌握計(jì)算機(jī)技術(shù)，還懂得醫(yī)療知識(shí)，又是具有熟練的病案管理專業(yè)技術(shù)的復(fù)合型人才隊(duì)伍。針對目前病案管理人員知識(shí)結(jié)構(gòu)參差不齊、學(xué)歷不一的情況，一方面，通過強(qiáng)化培訓(xùn)、學(xué)習(xí)等渠道，進(jìn)一步增強(qiáng)他們的技能；另一方面，病案管理人員要有實(shí)踐意識(shí)，注重在實(shí)踐中總結(jié)探索病案管理工作的新方法、新技術(shù)，對此，醫(yī)院就要組織病案管理人員深入一線調(diào)查研究教學(xué)、醫(yī)療、科研對病案信息的需求，以提高病案管理水平[4]。

3.4加大硬件設(shè)施的投入 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)一定要高度重視病案管理工作。要把病案管理工作列入醫(yī)院議事日程來抓，加大病案管理投入力度，設(shè)置新型移動(dòng)式密集架，將所有堆積地下的老病案有序排人檔案柜里，使病案資料能很快調(diào)出查閱，提高工作效率。要為檔案室配備防火、防塵、防潮設(shè)施，配備檔案微縮、多媒體運(yùn)行及光電傳輸?shù)仍O(shè)備，逐步實(shí)現(xiàn)病案管理現(xiàn)代化。

3.5開發(fā)利用病案信息資源 病案信息是醫(yī)院的寶貴財(cái)富，病案只有被有效使用，才能產(chǎn)生效率，體現(xiàn)價(jià)值。醫(yī)改方案的實(shí)施推進(jìn)了病案管理向衛(wèi)生信息化發(fā)展，病案利用率在不斷提高，使用對象不再單純是醫(yī)療、教學(xué)、科研、等，而是擴(kuò)大到醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、公檢法等，病案在法律程序中起到的是舉足輕重的作用，也是醫(yī)療事故鑒定和責(zé)任認(rèn)定的有力依據(jù)，病案室作為病案信息的中心，病案管理人員要從繁重的機(jī)械操作中解脫出來，由以往的被動(dòng)轉(zhuǎn)向主動(dòng)，積極主動(dòng)地與臨床及相關(guān)部門溝通，及時(shí)地為醫(yī)院及相關(guān)人員提供相關(guān)信息，為科、教、研等醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作出貢獻(xiàn)，為醫(yī)院改革發(fā)展服務(wù)，為醫(yī)院管理者、決策者提供信息支持，同時(shí)也為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]王梅.病案管理存在的問題及對策[J].臨床合理用藥，2014，7（2）：160-161.

[2]彭慧.基層醫(yī)院病案管理[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容，2014，1：328.

第4篇：基層醫(yī)院病案管理范文

本院地處鄉(xiāng)鎮(zhèn)，離縣城18公里，初具二級(jí)甲等醫(yī)院水平，服務(wù)對象是周邊11個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，近13萬人口的醫(yī)療保健工作。全院職工108人。衛(wèi)生技術(shù)人員93名，按職稱分：副高1名，中級(jí)9名，助理級(jí)62名，員級(jí)21名。臨床科室設(shè)置五個(gè)：外科、內(nèi)兒科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科、口腔科；醫(yī)技科室設(shè)置三個(gè)：放射科、檢驗(yàn)科、功能科；衛(wèi)生預(yù)防保健科一個(gè)。臨床100張，床位使用率為40%左右。全年門診量為2.5萬余人次，手術(shù)348人次，住院2500人次。全院年收入400萬元。

隨著職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施，醫(yī)院需要加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，完善經(jīng)濟(jì)核算與分配辦法，嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理，杜絕不合理收費(fèi)。這對基層醫(yī)院提出了新的要求，迫使醫(yī)院的數(shù)據(jù)收集要準(zhǔn)確、及時(shí)。2004年4月前，我院仍沒有上信息化管理系統(tǒng)，以往的人工收集數(shù)據(jù)已跟不上時(shí)代要求，醫(yī)藥費(fèi)用管理顯得很混亂，沒法實(shí)現(xiàn)成本核算制度。沒有信息化管理系統(tǒng)，將阻礙著醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展。

影響基層醫(yī)院的醫(yī)療安全問題，除醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為外，費(fèi)用明細(xì)方面較突出，患者對費(fèi)用的查尋需要查處方、查病例醫(yī)囑，顯得工作繁瑣，遇到多年后的醫(yī)療糾紛，更難以滿足患者或者司法部門的要求。本院常遇到門急診病人、住院病人的費(fèi)用查詢，給保險(xiǎn)公司、司法及患者造成不便，醫(yī)院的誠信度受到影響。本院病案管理方面，采用的是人工管理，達(dá)不到上級(jí)主管部門年終以軟件上報(bào)的要求，另外，也影響著終末醫(yī)療質(zhì)量管理。解決上述逐問題，必須建設(shè)信息化管理體系。

2 醫(yī)院信息化運(yùn)行狀況

本院從2004年4月立項(xiàng)建立院內(nèi)局域網(wǎng)絡(luò)，組建了信息化管理系統(tǒng)。共設(shè)15個(gè)站點(diǎn)，醫(yī)護(hù)工作站3個(gè)，門診收費(fèi)系統(tǒng)2個(gè)，住院收費(fèi)1個(gè)，門診藥房、住院藥房及中藥房共3個(gè)，住院結(jié)算系統(tǒng)1個(gè)，出入藥品管理2個(gè)，財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)1個(gè)，病案管理系統(tǒng)1個(gè)，系統(tǒng)維護(hù)1個(gè)。

就醫(yī)流程上按信息化規(guī)定有新調(diào)整，原來由藥房劃價(jià)變?yōu)樽o(hù)理站劃價(jià)，住院收費(fèi)由原來的直接收現(xiàn)金變?yōu)橛涃~式收費(fèi)。新設(shè)立的的住院結(jié)算系統(tǒng)統(tǒng)一編寫住院號(hào)，病人出院時(shí)，出具費(fèi)用明細(xì)清單及統(tǒng)一發(fā)票。藥械科新設(shè)立了藥房庫房管理，專門負(fù)責(zé)全院藥品入庫。醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目由財(cái)務(wù)科按物價(jià)部門統(tǒng)一錄入。

經(jīng)過一年多的信息化管理，基本達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。在財(cái)務(wù)管理、藥品管理、收費(fèi)管理三方面，上了一個(gè)新臺(tái)階。通過局域網(wǎng)查詢?？梢圆槌雒總€(gè)科室收入、每個(gè)醫(yī)生的收入情況，為實(shí)現(xiàn)成本核算透明度，做到了明白看病，劃價(jià)準(zhǔn)確率明顯提高；藥品種類的監(jiān)測工作十分方便，如抗菌素的應(yīng)用情況、近效期藥品提示等工作效率明顯提高；病案管理得到加強(qiáng)，醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)客觀公正，利于終末質(zhì)量監(jiān)控。在社會(huì)工作方面，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)提供了可靠的報(bào)銷憑證。

3信息化建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)

3.1領(lǐng)導(dǎo)的重視程度是關(guān)鍵

醫(yī)院信息化建設(shè)是醫(yī)院管理的重要手段。對于基層醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)來說，是一種新東西，根據(jù)醫(yī)院需要及醫(yī)療市場發(fā)展的前景，建設(shè)成什么樣的規(guī)模、運(yùn)行中達(dá)到的目的、技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)及軟件公司的合作及后期維護(hù)等都應(yīng)認(rèn)真的負(fù)責(zé)，做到心中有數(shù)。領(lǐng)導(dǎo)決策者不懂信息化管理特點(diǎn)，不切實(shí)際，必然導(dǎo)致失敗。對工作站的重要性分析不夠，盲目上工作點(diǎn)，導(dǎo)致應(yīng)該有的沒有，卻有閑置的工作點(diǎn)，對于局域網(wǎng)來說，每增加一個(gè)點(diǎn)，就增加了管理的難度，應(yīng)保持少而精的原則。有的決策者一開始就要達(dá)到全面覆蓋，要知道微機(jī)操作是一個(gè)逐漸成熟的過程，對人員的素質(zhì)要求較高。短期內(nèi)達(dá)到目的，急于求成，顯然是不現(xiàn)實(shí)的。

3.2要做好扎實(shí)的基礎(chǔ)工作

初步建成信息化管理系統(tǒng)，醫(yī)院應(yīng)該把醫(yī)院詳細(xì)情況介紹給軟件公司，如財(cái)務(wù)運(yùn)行情況、藥品管理、就醫(yī)流程等，分析存在的問題。提出系統(tǒng)建成后要達(dá)到的目的。對系統(tǒng)參數(shù)，如醫(yī)療類別、醫(yī)院科室、收費(fèi)分類、員工的職責(zé)等提供公司。這些基礎(chǔ)工作將影響到今后的運(yùn)行。甚至，有些參數(shù)一旦形成后，不易修改。系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置方面做到少而精的原則，形成逐漸維護(hù)的過程。在局域網(wǎng)上，參數(shù)越多，易造成混亂或出錯(cuò)，筆者所在醫(yī)院中，在醫(yī)療收費(fèi)中曾維護(hù)了近2千多種收費(fèi)項(xiàng)目，臨床科室操作起來極為不便，易出錯(cuò)，后經(jīng)調(diào)查，分解了500多種收費(fèi)項(xiàng)目，提高了工作效率。公司對醫(yī)院的情況要了如指掌，才能在修改某些程序時(shí)有的放矢，恰到好處。

3.3人員素質(zhì)培訓(xùn)

基層醫(yī)院信息化管理至少要一名兼職計(jì)算機(jī)維護(hù)員。既懂業(yè)務(wù)又懂計(jì)算機(jī)技能的復(fù)合性人才。信息化管理工作更注重后期維護(hù)工作，與動(dòng)態(tài)變化的醫(yī)療數(shù)據(jù)相一致。沒有一名合格的維護(hù)員是醫(yī)院信息化管理混亂的另一重要原因。對各工作點(diǎn)操作人員要進(jìn)行正規(guī)的培訓(xùn)，主要加強(qiáng)輸入速度、排除一般性故障、微機(jī)對賬等方面的能力。人員素質(zhì)是一個(gè)長期的過程，醫(yī)院要求制定培養(yǎng)方案，使每一個(gè)工作點(diǎn)操作規(guī)范，以不斷提高工作效率。

第5篇：基層醫(yī)院病案管理范文

【摘要】病歷檔案是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)中重要的信息資源，病案統(tǒng)計(jì)工作管理是現(xiàn)代醫(yī)院信息管理的重要組成部分，在現(xiàn)代醫(yī)院管理中起著重要作用，對提高醫(yī)院科學(xué)管理水平起著至關(guān)重要的作用。它的內(nèi)涵十分廣泛，既包涵了醫(yī)院經(jīng)營管理信息、疾病的預(yù)防和控制水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督和評價(jià)指標(biāo)，同時(shí)也包涵了臨床醫(yī)療服務(wù)水平、教學(xué)質(zhì)量和科研管理等多個(gè)方面的信息。因此，在現(xiàn)代醫(yī)院管理體系中，如何加強(qiáng)病案統(tǒng)計(jì)信息一體化管理，對提高全院的醫(yī)療管理服務(wù)水平，更好地引進(jìn)和開展高新技術(shù)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有十分重要的意義。本文從病案統(tǒng)計(jì)一體化管理的重要性和現(xiàn)實(shí)意義以及目前病案統(tǒng)計(jì)一體化管理存在問題方面入手，探析病案統(tǒng)計(jì)一體化管理策略和未來發(fā)展趨勢。

【關(guān)鍵詞】現(xiàn)代醫(yī)院管理　病案統(tǒng)計(jì)一體化管理

病案統(tǒng)計(jì)是指在收集、整理有關(guān)病案統(tǒng)計(jì)信息的基礎(chǔ)上，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)原理和方法，反映醫(yī)院疾病防治工作情況，描述醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的內(nèi)在規(guī)律，分析和評價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益，指出醫(yī)療服務(wù)工作存在的問題并提出改進(jìn)措施，同時(shí)也為上級(jí)衛(wèi)生行政部門掌握醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生資源利用情況，提高醫(yī)院宏觀管理水平提供科學(xué)的依據(jù)［1］。醫(yī)院通過建立病案信息網(wǎng)絡(luò)，可全方位調(diào)控醫(yī)院的各項(xiàng)工作，提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平，充分顯示統(tǒng)計(jì)信息工作的特殊位置。

一、　病案統(tǒng)計(jì)一體化管理的重要性和現(xiàn)實(shí)意義

病案首頁是體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和科學(xué)管理水平的重要依據(jù)，是評價(jià)醫(yī)療工作質(zhì)量的基礎(chǔ)資料，也是進(jìn)行病案統(tǒng)計(jì)分析和監(jiān)測的依據(jù)。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)在病案管理及統(tǒng)計(jì)工作中的廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)的病案管理工作重心已經(jīng)從病案編目、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)等方面向提高病案服務(wù)與利用的功能轉(zhuǎn)變。數(shù)字化病案管理信息系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)病案管理工作過程中諸多部門的數(shù)據(jù)共享、提高病案管理與醫(yī)療統(tǒng)計(jì)一體化程度。在電子病案實(shí)現(xiàn)之前，數(shù)字化病案管理是解決當(dāng)前病案資料在保存與利用、信息安全、數(shù)據(jù)共享等諸多方面問題的一種實(shí)用、有效的管理方式［2］。

二、　病案統(tǒng)計(jì)一體化管理存在問題

1.　病案首頁填寫不規(guī)范

醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)大部分來源于病案首頁，病案首頁數(shù)據(jù)錄入不準(zhǔn)確，出現(xiàn)錯(cuò)錄、漏錄等情況，致使病案不能準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)和歸類，嚴(yán)重影響到醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息的準(zhǔn)確性。一是出院診斷中主要診斷與次要診斷次序不明；二是治療效果填報(bào)不準(zhǔn)確；三是醫(yī)院感染項(xiàng)目遺漏；四是對手術(shù)治療等操作項(xiàng)目掌握不明；五是對病人疾病診斷與確診概念模糊，這些人為因素造成了醫(yī)療統(tǒng)計(jì)的誤差。

2.　病案統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)建設(shè)有待加強(qiáng)

隨著現(xiàn)代化建設(shè)的發(fā)展，各級(jí)醫(yī)院對統(tǒng)計(jì)信息的需求不斷提高，而一些醫(yī)院統(tǒng)計(jì)管理工作和信息化相對滯后，統(tǒng)計(jì)管理制度不健全，原始資料積極不足、記錄和統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳不清，出現(xiàn)數(shù)出無據(jù)、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)效性差、質(zhì)量低等問題。而基層醫(yī)院統(tǒng)計(jì)人員缺乏工作責(zé)任感，對病案統(tǒng)計(jì)工作重要性認(rèn)識(shí)不足，統(tǒng)計(jì)知識(shí)落后，管理不科學(xué)，技術(shù)手段低，無法適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院管理需要。因此要大力加強(qiáng)醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息管理工作，建立統(tǒng)一管理規(guī)范，制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高病案統(tǒng)計(jì)管理水平。

3.　統(tǒng)計(jì)人員素質(zhì)不高

醫(yī)療病案統(tǒng)計(jì)工作是一個(gè)專門學(xué)科，統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)熟練掌握綜合信息，歸納總結(jié)醫(yī)院各科室工作特點(diǎn)和醫(yī)療任務(wù)完成情況，并對未來發(fā)展做出科學(xué)預(yù)測，并對全院醫(yī)療、教學(xué)、科研管理工作進(jìn)行監(jiān)測、控制。一些醫(yī)院缺乏病案統(tǒng)計(jì)專門人才，也沒有專門統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)，限制了病案統(tǒng)計(jì)工作的發(fā)展，專題調(diào)查和數(shù)據(jù)分折工作更難開始，無法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)信息多源化和資料共享的目標(biāo)。

三、　病案統(tǒng)計(jì)一體化管理策略

1.　加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對病案管理工作重要性的認(rèn)識(shí)，明白病案的法律作用和對個(gè)人的保護(hù)意義。組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和國際疾病分類知識(shí)，從而明確病案首頁填寫規(guī)范，保證醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有效真實(shí)。

2.　提高病案統(tǒng)計(jì)人員整體素質(zhì)，認(rèn)真掌握國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)和原則，對各種診斷和編碼熟練掌握，從而保證錄入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確真實(shí)，為醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作信息化打好基礎(chǔ)。

3.　建立健全病案統(tǒng)計(jì)管理各項(xiàng)制度措施，加強(qiáng)監(jiān)督，提高全體醫(yī)務(wù)工作者對統(tǒng)計(jì)工作的重要性的認(rèn)識(shí)。協(xié)助和配合統(tǒng)計(jì)人員做好定期檢查、評價(jià)、數(shù)據(jù)整理和質(zhì)量分析等項(xiàng)工作。對經(jīng)常出現(xiàn)的錯(cuò)錄、漏錄數(shù)據(jù)情況進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，保證病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

4.　建立病案統(tǒng)計(jì)一體化管理體系，有條件的醫(yī)院應(yīng)實(shí)現(xiàn)計(jì)算網(wǎng)絡(luò)覆蓋，啟動(dòng)電子病案，實(shí)現(xiàn)全院信息和資源共享，以滿足醫(yī)院管理需要的各種綜合報(bào)表需求，提高統(tǒng)計(jì)工作量自動(dòng)化水平，提升醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平。

5.　加強(qiáng)病案統(tǒng)計(jì)人員管理培訓(xùn)工作，按編制配備專職統(tǒng)計(jì)人員，使他們安心從事醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，以以滿足現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)事業(yè)發(fā)展的需求。經(jīng)常開展病案首頁填寫規(guī)范培訓(xùn)講座活動(dòng)，提高微機(jī)應(yīng)用管理水平，提高病案統(tǒng)計(jì)一化管理水平。

四、　進(jìn)行病案統(tǒng)計(jì)一體化管理未來發(fā)展趨勢

隨著我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)的高速發(fā)展，衛(wèi)生體制改革不斷走向深入，病案統(tǒng)計(jì)工作也開始步走上科學(xué)信息化發(fā)展軌道，醫(yī)療信息系統(tǒng)（HIS）使病案統(tǒng)計(jì)實(shí)現(xiàn)了一體化管理，既減輕了勞動(dòng)強(qiáng)度，簡化了工作流程，使資源共享，又滿足了醫(yī)院管理及臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)的需要［3］。高技術(shù)特別是計(jì)算機(jī)技術(shù)在病案管理上的應(yīng)用也將更為廣泛。病案首頁、病案管理回收程序，包括病案回收登記、整理裝訂、編碼分類、質(zhì)控檢查、歸檔上架、借閱供應(yīng)、隨訪、統(tǒng)計(jì)分析等都將實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)一體化管理，這對進(jìn)一步規(guī)范病案科學(xué)管理，提高病案利用率將提供更為科學(xué)系統(tǒng)的保障［4］。隨著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不斷提升，醫(yī)療病案數(shù)量也在成幾何倍數(shù)增加，傳統(tǒng)的人工管理模式已不能適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院發(fā)展的需要，因此計(jì)算機(jī)化病案示蹤系統(tǒng)將統(tǒng)一管理門診病案，它利用先進(jìn)的條型碼技術(shù)，把門診病案進(jìn)行分門別類，管理將更為規(guī)范、嚴(yán)格，也更為科學(xué)。同時(shí)電子病案也會(huì)取傳統(tǒng)紙質(zhì)病案，減輕了醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)，使他們能把更多的精力投入到提高業(yè)務(wù)技術(shù)和醫(yī)療水平上來。

參考文獻(xiàn)

第6篇：基層醫(yī)院病案管理范文

【關(guān)鍵詞】健康檔案；資料收集；解決方法；存儲(chǔ)；要求；保密

我站是十堰市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，擁有轄區(qū)居民6000余人，分別為廠區(qū)工人，退休人員，兒童、老年人、孕產(chǎn)婦、及散居居民，主要工作是在上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，在政府、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下，以健康為中心，家庭為單位，社區(qū)為范圍，以婦女、兒童、老年人、慢性病、殘疾人為重點(diǎn)，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育服務(wù)的小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為響應(yīng)國家提倡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工作的重要組成成分，人人享有基層衛(wèi)生保健，我社區(qū)工作人員在公共衛(wèi)生科牽頭下，逐步為轄區(qū)內(nèi)居民建立健全健康檔案。居民健康檔案內(nèi)容主要由個(gè)人基本信息、健康體檢記錄、重點(diǎn)人群健康管理及其他衛(wèi)生服務(wù)記錄組成。

1 存在的問題

1.1 資料收集

1.1.1 以病人為核心 大多數(shù)戶居民能夠配合調(diào)查，也有少數(shù)居民不能理解：是否商業(yè)行為？我有什么好處？我家（或個(gè)人）資料被泄露怎么辦？我不愿意配合！

1.1.2 解決方法 社區(qū)工作人員素質(zhì)要求：吃苦耐勞，良好的敬業(yè)精神，耐心解釋，較強(qiáng)的專業(yè)素質(zhì)，全面的醫(yī)學(xué)知識(shí)；較好的溝通能力，傾聽的誠意。多解釋、多拜訪。

1.2 業(yè)務(wù)類型繁多，管理復(fù)雜，各業(yè)務(wù)項(xiàng)目之間數(shù)據(jù)交換頻繁。

1.2.1 健康檔案不光是健康資料，健康體檢的內(nèi)容，還要涉及檢驗(yàn)、內(nèi)、婦、兒、慢性病、精神病、傳染病各方面內(nèi)容及知識(shí)，作為社區(qū)工作人員需要花費(fèi)大量的精力保障資料的真實(shí)性、可運(yùn)行性。

1.2.2 需要工作人員合理分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，如慢病管理在日常診療工作中就會(huì)穿插測血壓，詢問近況，資料收集以及健康教育；同時(shí)也與患者建立了良好的互動(dòng)關(guān)系，不僅有利于資料收集，對于今后回訪就不存在溝通問題了，資料也準(zhǔn)確可靠[ 1 ]。

1.3 存儲(chǔ)

1.3.1 健康檔案具有較大的涵蓋性及真實(shí)性，是居民健康資料的體現(xiàn)，同時(shí)它又有連續(xù)性和發(fā)展性，所以她具有了紙質(zhì)檔案和電子檔案的兩面性，給社區(qū)工作人員帶來了大量的工作。

1.3.2 為了建立健康檔案，從以下3個(gè)方面著手，在主題宣傳日做健康宣教的同時(shí)收集健康資料，留電話號(hào)碼，建立互動(dòng)聯(lián)系；預(yù)約或抽時(shí)間做入戶調(diào)查，需要兩位工作人員，方便入戶的同時(shí)，也保護(hù)工作人員；第3個(gè)方面就是充分利用日常門診，在居民主動(dòng)上門的同時(shí)采集資料，進(jìn)行健康宣教，建立良好的信任關(guān)系，下一步工作就好進(jìn)行了！

2 健康檔案資料的要求

2.1 健康檔案的建立是一個(gè)逐步完善的過程，它不僅僅是一個(gè)量化過程，它還有它的具體要求，如資料收集需要過程，登記、回訪、錄入需要時(shí)間、人力等。

2.2 健康檔案的建立要客觀、真實(shí)，就醫(yī)學(xué)而言，它本身就是個(gè)嚴(yán)肅的課題，需要工作人員腳踏實(shí)地付出很多時(shí)間和汗水才能建立完善，同時(shí)它也有一定的前瞻性，如為了收集研究資料、為突發(fā)、多病、傳染性疾病提供了數(shù)據(jù)源等[2]。

2.3 健康檔案基本項(xiàng)目力求真實(shí)，如基本體檢項(xiàng)目、家庭成員信息、家庭成員體檢信息、身份認(rèn)證落實(shí)和完善體現(xiàn)了健康方案的科學(xué)性：它是動(dòng)態(tài)的，它是基本的，它是完整的，它是連續(xù)的，它是準(zhǔn)確的；它依托每次就診和不斷回訪。

2.4 保密性：隨著健康檔案的完善和連續(xù)，聯(lián)系到關(guān)于社區(qū)居民基本資料保密，它是對社區(qū)居民的尊重，是對個(gè)人、家庭特異性要求，使用得當(dāng)，是社區(qū)居民的資料快捷化，有序化，疾病譜發(fā)展管理化，健康宣教基本最有效最直接的方法，最快見效的基本醫(yī)療措施。使用不當(dāng)，流于虛假，同時(shí)也與基層醫(yī)療服務(wù)工作脫節(jié)。

3 建立健康檔案的意義

3.1 建立健康檔案可以建立以基層醫(yī)療衛(wèi)生為單位的，涵蓋面較大的一級(jí)衛(wèi)生體系、二級(jí)衛(wèi)生體系等，可以在最短時(shí)間掌握居民基本信息。

3.2 建立健康檔案為醫(yī)院與社區(qū)之間建立良好互動(dòng)，提供最快捷、準(zhǔn)確的基本資料，為各種檢查、資料縮短了時(shí)間。

3.3 建立一定疾病譜，為科學(xué)研究提供了數(shù)據(jù)；為疾病源研究提供了依據(jù)。

3.4 與社區(qū)居民建立了良好互相信任?；?dòng)聯(lián)系，有利于診療工作順利開展。健康教育提高了居民的健康意識(shí)，生活質(zhì)量。

3.5 特異性管理解決了基本問題，如高血壓，糖尿病治療是一個(gè)長期過程，醫(yī)院治療浪費(fèi)而又麻煩，小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了日常監(jiān)測血壓，用藥指導(dǎo)，健康宣教等一系列健康管理為醫(yī)院節(jié)省了醫(yī)療資源，為患者解決了看病難的問題，有問題及時(shí)解決，生活質(zhì)量也提高了[3]。

綜上所述，建立健全健康檔案是一個(gè)復(fù)雜，瑣碎的連續(xù)工程，它的生成建立需要大量的精力以及投入，蛋撻的完成具有前瞻的科學(xué)性，為人人享有基層衛(wèi)生服務(wù)鋪平道路，為提高社區(qū)居民生活質(zhì)量做出不可磨滅的貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

[1]董先云.醫(yī)療糾紛與病案管理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，3（20）：114-115.

第7篇：基層醫(yī)院病案管理范文

一、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作存在的問題分析

1.基層單位統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)薄弱，重視程度不夠。首先，統(tǒng)計(jì)部門工作條件落后。相當(dāng)部分基層單位統(tǒng)計(jì)部門辦公條件十分落后，部分基層單位統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)尚未配備專用計(jì)算機(jī)，仍然保留著手工匯總報(bào)表的工作模式。其次，統(tǒng)計(jì)人員較低的地位和待遇水平影響了工作的主動(dòng)性。由于多年來衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中得不到重視，統(tǒng)計(jì)人員的工作環(huán)境和待遇一直處于較低的水平，統(tǒng)計(jì)人員的技術(shù)職稱問題長期得不到解決。

2.基層單位統(tǒng)計(jì)人員缺乏，大部分統(tǒng)計(jì)人員專業(yè)知識(shí)水平較低。首先，統(tǒng)計(jì)人員數(shù)量不足。衛(wèi)生局由于編制緊張，均無法配備專職統(tǒng)計(jì)。基層衛(wèi)生單位除少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，大部分單位只有一名專職統(tǒng)計(jì)人員，有些單位甚至無專職統(tǒng)計(jì)人員。其次，統(tǒng)計(jì)人員缺乏系統(tǒng)專業(yè)的培訓(xùn)。由于統(tǒng)計(jì)人員的工作壓力越來越大，各種報(bào)表和專項(xiàng)調(diào)查工作內(nèi)容繁重，大量的基礎(chǔ)工作和常規(guī)工作占用了統(tǒng)計(jì)人員的工作時(shí)間，很難有時(shí)間參加系統(tǒng)有效的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。另外，部分單位統(tǒng)計(jì)人員的專業(yè)培訓(xùn)得不到領(lǐng)導(dǎo)的支持，統(tǒng)計(jì)人員業(yè)務(wù)知識(shí)和水平較低，影響了我國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作質(zhì)量的提高。

3.統(tǒng)計(jì)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)有待提高。大部份衛(wèi)生單位只有一個(gè)統(tǒng)計(jì)人員，很多是由辦公室人員或會(huì)計(jì)、出納兼職，有些是醫(yī)院里的護(hù)士、護(hù)師人員轉(zhuǎn)崗過來，業(yè)務(wù)參差不齊，總體上來說，水平不高，很多無獨(dú)立內(nèi)設(shè)科室，一般放在辦公室或財(cái)務(wù)科，加上統(tǒng)計(jì)人員數(shù)量小，平時(shí)工作內(nèi)容多，壓力大，無法系統(tǒng)有效的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)習(xí)，再者，統(tǒng)計(jì)人員的專業(yè)培訓(xùn)缺乏醫(yī)院主管部門重視和支持，這也造成目前統(tǒng)計(jì)業(yè)務(wù)培訓(xùn)難以推開的原因，統(tǒng)計(jì)人員的業(yè)務(wù)水平也難以提高，影響了衛(wèi)生系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)工作的進(jìn)步和發(fā)展。

二、持續(xù)做好衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作，為衛(wèi)生改革與發(fā)展服務(wù)

1.做好衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)調(diào)查工作需要認(rèn)真學(xué)習(xí)和研究統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度。衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)調(diào)查工作是衛(wèi)生工作的最為基礎(chǔ)性的工作，是摸清家底、摸實(shí)情況、摸準(zhǔn)方向的基本手段。衛(wèi)生部專門印發(fā)了國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系、衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度、衛(wèi)生監(jiān)督調(diào)查制度、疾病控制調(diào)查制度、婦幼保健調(diào)查制度以及關(guān)于認(rèn)真貫徹落實(shí)新的統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度的通知、實(shí)施國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作的通知，確定了215項(xiàng)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，4個(gè)統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度，深入學(xué)習(xí)和研究這些制度和文件是做好衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作的最為基本的工作。學(xué)習(xí)和研究這些指標(biāo)體系、制度安排、

2.嚴(yán)格執(zhí)行《統(tǒng)計(jì)法》和《全國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作管理辦法》，建立衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)原始臺(tái)帳，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、績效考核和領(lǐng)導(dǎo)決策的依據(jù)，黨和國家政策的出臺(tái)需要我們提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，如果提供的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，就會(huì)影響決策的正確性。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《統(tǒng)計(jì)法》和《全國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作管理辦法》的要求，按照“五有”要求開展工作，做到“有機(jī)構(gòu)、有人員、有資格、有制度、有臺(tái)帳”，這是規(guī)范統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)工作的基本標(biāo)準(zhǔn)，也是保證統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)源頭質(zhì)量的基本要求?！坝袡C(jī)構(gòu)”就是要落實(shí)各級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)工作有人管、有機(jī)構(gòu)落實(shí)的問題；“有人員”就是要明確與統(tǒng)計(jì)工作任務(wù)相適應(yīng)的專職或兼職統(tǒng)計(jì)工作人員，解決好統(tǒng)計(jì)工作有人做的問題；“有資格”就是要堅(jiān)持統(tǒng)計(jì)工作人員持證上崗，解決好統(tǒng)計(jì)工作專業(yè)技術(shù)要求的問題；“有制度”就是要建立健全統(tǒng)計(jì)工作、統(tǒng)計(jì)業(yè)務(wù)、統(tǒng)計(jì)管理、統(tǒng)計(jì)審核報(bào)送、統(tǒng)計(jì)考評獎(jiǎng)懲、統(tǒng)計(jì)學(xué)習(xí)培訓(xùn)等管理制度，解決好衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)調(diào)查工作流程暢通和行為規(guī)范問題；“有臺(tái)帳”就是要建立健全衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)原始記錄和統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳，解決好統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)來源問題。

3.做好衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)調(diào)查工作需要進(jìn)一步完善統(tǒng)計(jì)調(diào)查工作機(jī)制。衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)調(diào)查工作是一項(xiàng)綜合性的工作，更是一項(xiàng)實(shí)實(shí)在在的具體工作，必須做到有人抓、有人管、有人做。衛(wèi)生監(jiān)督調(diào)查制度由衛(wèi)生監(jiān)督系統(tǒng)主辦、疾病控制調(diào)查制度由疾病預(yù)防控制系統(tǒng)和衛(wèi)生監(jiān)督系統(tǒng)主辦、婦幼保健調(diào)查制度由婦幼保健系統(tǒng)主辦，已經(jīng)形成了較為明確的工作機(jī)制。經(jīng)過研究，內(nèi)蒙古衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度由廳機(jī)關(guān)辦公室負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組織、相關(guān)處室審核、衛(wèi)生信息中心具體承辦，工作責(zé)任進(jìn)一步明確。各地區(qū)、各單位指定責(zé)任機(jī)構(gòu)、確定辦事人員，建立“以衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系為框架、4項(xiàng)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度為支撐、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)為手段”的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)調(diào)查工作體系，逐步形成統(tǒng)一協(xié)調(diào)、資源共享、形成合力的工作機(jī)制，將是亟待予以研究和暢通的機(jī)制性問題，也是做好新時(shí)期衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)調(diào)查工作的重要前提。

4.加強(qiáng)醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)人才隊(duì)伍的建設(shè)，提高業(yè)務(wù)水平。在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)少數(shù)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)人員素質(zhì)不高，責(zé)任心不強(qiáng)，對上報(bào)的各類報(bào)表數(shù)據(jù)未做好嚴(yán)格把關(guān)，直接導(dǎo)致上報(bào)的各類統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與相關(guān)原始統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳存在明顯的不同，有的差別還較大。病案統(tǒng)計(jì)工作是各級(jí)衛(wèi)生部門一項(xiàng)基本職能，隨著網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的實(shí)施，統(tǒng)計(jì)信息工作日益繁重，各級(jí)醫(yī)院要設(shè)立病案統(tǒng)計(jì)部門，配備專門人員，重視人才培養(yǎng)，提高病案統(tǒng)計(jì)人員的思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平；要改善工作環(huán)境和工作條件，提高統(tǒng)計(jì)人員工作積極性和工作效率；要穩(wěn)定隊(duì)伍，保證工作的連續(xù)性和準(zhǔn)確性，促進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)整體功能的發(fā)揮。未來的病案統(tǒng)計(jì)隊(duì)伍需要具有醫(yī)學(xué)和信息學(xué)雙重背景的復(fù)合型人才，我省將根據(jù)國家的部署和實(shí)際需要，大力抓好醫(yī)藥衛(wèi)生信息化知識(shí)、技能培養(yǎng)工作和普及工作，努力提高醫(yī)藥衛(wèi)生信息化專業(yè)人才的實(shí)際工作能力。

第8篇：基層醫(yī)院病案管理范文

【關(guān)鍵詞】 基層醫(yī)院；醫(yī)療糾紛；防范措施

醫(yī)療糾紛是指患者或其家屬與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，因?qū)υ\療護(hù)理過程中發(fā)生的不良后果及其產(chǎn)生的原因認(rèn)識(shí)不一致，而導(dǎo)致的分歧或爭議。近年來，醫(yī)療糾紛日益增多，已嚴(yán)重影響了醫(yī)學(xué)實(shí)踐和醫(yī)患關(guān)系，甚至釀成社會(huì)風(fēng)波，成為困擾各級(jí)醫(yī)療部門的重要問題之一。分析當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)狀，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因

1.1 醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜性 醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域有很多未知數(shù)，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)、專業(yè)性強(qiáng)的領(lǐng)域，醫(yī)療實(shí)踐過程復(fù)雜，且個(gè)體間又有極大的差異，同時(shí)也受制于醫(yī)學(xué)發(fā)展水平，難以預(yù)料和無法避免的醫(yī)療意外等醫(yī)療難題仍然存在。因此，醫(yī)療事故只能預(yù)防，不可能完全避免。

1.2 醫(yī)院方面 醫(yī)院受市場經(jīng)濟(jì)和不合理補(bǔ)償機(jī)制的影響，導(dǎo)致部分基層醫(yī)院為了生存，片面追求經(jīng)濟(jì)利益傾向，在管理方面存在缺陷，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問題突現(xiàn)：醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)淡薄，衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行不力；個(gè)別醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差，不尊重病人，缺乏溝通或不注重溝通技巧；個(gè)別醫(yī)務(wù)人員道德喪失，收受紅包；醫(yī)務(wù)人員防御性醫(yī)療，造成醫(yī)療費(fèi)用增加等，使醫(yī)患之間缺乏信任。

1.3 患者方面

1.3.1 患者缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí) 缺乏對醫(yī)療行業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)雜、難度大等特點(diǎn)的正確認(rèn)識(shí)和理解，一旦治療結(jié)果不甚理想，就遷怒于醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員，從而引發(fā)醫(yī)患糾紛。

1.3.2 病人和家屬對疾病的期望值過高 患者對醫(yī)療行業(yè)的特殊性不了解，認(rèn)為診斷不及時(shí)或療效不佳就是誤診、誤治，疾病出現(xiàn)了一些并發(fā)癥認(rèn)為是誤治造成的不良后果，再加上醫(yī)療轉(zhuǎn)歸的不確定性，面對患者病情無好轉(zhuǎn)、療效不佳或者意外死亡等情況，患者或家屬無法接受醫(yī)療效果，從而造成現(xiàn)實(shí)醫(yī)療水平與患者的期望值過高之間的矛盾，引發(fā)醫(yī)療糾紛。

1.3.3 一些懷有不良動(dòng)機(jī)的患者及家屬喪失了起碼的道德規(guī)范。有意轉(zhuǎn)嫁于醫(yī)院，無理取鬧，以惡意敲詐醫(yī)方獲取不正當(dāng)利益為手段。

1.4 社會(huì)方面 我國目前正處于體制改革轉(zhuǎn)軌時(shí)期，醫(yī)療體制改革相對滯后，醫(yī)療保健制度還不夠完善，部分貧困地區(qū)的群眾無法承受較高的醫(yī)療費(fèi)用，缺乏基本的健康保障。群眾看病難、看病貴等問題一時(shí)難以解決，諸多因素引發(fā)的矛盾指向醫(yī)院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為不滿者的發(fā)泄窗口，這也是現(xiàn)階段醫(yī)療糾紛多發(fā)的一個(gè)原因。

另外，在醫(yī)療糾紛報(bào)道中，某些媒體在引導(dǎo)社會(huì)輿論、客觀公正地報(bào)道事實(shí)方面，缺乏職業(yè)道德，對待醫(yī)療糾紛沒能站在客觀的立場上，真實(shí)地報(bào)道，加深了社會(huì)公眾對醫(yī)院的不信任、不理解和不滿意，對醫(yī)療糾紛的激發(fā)起到了推波助瀾的作用。

2 醫(yī)療糾紛的防范措施

2.1 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育 醫(yī)德是醫(yī)術(shù)發(fā)揮良好作用的基礎(chǔ)，是指導(dǎo)和支配醫(yī)護(hù)行為的靈魂，是提高醫(yī)療質(zhì)量的前提。醫(yī)務(wù)工作者與患者為直接接觸且較為密切，醫(yī)務(wù)人員的工作服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平直接影響到患者的權(quán)益和醫(yī)院工作質(zhì)量的整體水平。要提高醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，關(guān)鍵是要提高職業(yè)道德素質(zhì)，特別是在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下的當(dāng)今成為重要。因此，必須深入開展宗旨意識(shí)，職業(yè)道德和紀(jì)律法制教育，使廣大醫(yī)務(wù)人員牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，履行崗位職責(zé) 建立健全醫(yī)院質(zhì)量管理制度及規(guī)范操作。根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。還要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療管理制度，重點(diǎn)是核心制度。貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度及診療操作規(guī)范，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。

2.3 加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高整體醫(yī)療水平 醫(yī)務(wù)工作者不但要有扎實(shí)的理論知識(shí)，更要以精湛的技術(shù)、高質(zhì)量的服務(wù)贏得患者的信任和尊重。因此醫(yī)務(wù)人員必須不斷提高自身醫(yī)療服務(wù)水平，努力提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。醫(yī)院要建立健全各專業(yè)、各崗位的“三基（基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能）”培訓(xùn)及考核制度，根據(jù)不同層次、不同專業(yè)人員，制定崗位培訓(xùn)計(jì)劃，包括各專業(yè)理論知識(shí)、實(shí)踐技能等培訓(xùn)，并定期考核。同時(shí)，加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，不斷更新理念、更新知識(shí)，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院的需要。

2.4 建立和諧的醫(yī)患關(guān)系 醫(yī)患關(guān)系是社會(huì)關(guān)系的組成部分，正確處理新時(shí)期醫(yī)患關(guān)系，構(gòu)建和諧的人性化醫(yī)患關(guān)系，不僅有利于醫(yī)療活動(dòng)順利開展，而且對于減少社會(huì)矛盾，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)具有十分重要的理論和實(shí)踐意義。因此在醫(yī)療活動(dòng)中，要尊重患者的權(quán)益，樹立以“患者為中心”的服務(wù)理念，提高職業(yè)和專業(yè)素養(yǎng)，以自己的專業(yè)技能和言談舉止贏得患者的信任和尊重，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方良好溝通，形成和諧的醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.5 改進(jìn)醫(yī)院設(shè)施，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境 醫(yī)院要從服務(wù)理念上轉(zhuǎn)變觀念，對醫(yī)院設(shè)施不斷改進(jìn)，給患者提供一個(gè)整潔、舒適、優(yōu)美的環(huán)境，以患者為中心，為就診者提供方便、快捷、高效、優(yōu)質(zhì)、人性化的服務(wù)，營造群眾滿意、放心、優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)環(huán)境，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)心和一切為患者服務(wù)的理念。

2.6 醫(yī)療質(zhì)量管理是是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題，它是一個(gè)不斷完善和持續(xù)改進(jìn)的過程。[1]

2.6.1 不斷完善各類管理工作制度，建立各種工作規(guī)范，明確崗位職責(zé)，有效防范醫(yī)療事故的發(fā)生。

2.6.2 做好病案書寫和管理工作 醫(yī)療文書是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證，是診療過程的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用，在醫(yī)療糾紛中是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定的依據(jù)。

2.6.2.1 按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立病歷書寫和管理制度。定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法規(guī)、規(guī)范，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地書寫醫(yī)療文書，切忌涂改、補(bǔ)寫、隱匿、偽造醫(yī)療文書等弄虛作假現(xiàn)象。

2.6.2.2 加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制 健立醫(yī)院四級(jí)質(zhì)控系統(tǒng)，做好各環(huán)節(jié)的病歷質(zhì)量控制工作，定期不定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查，通報(bào)、反饋存在問題及缺陷，及時(shí)整改，不斷提高病案甲級(jí)率。

2.6.2.3 加強(qiáng)病案管理工作，保護(hù)病案及信息的安全性。防止病案丟失、損壞、防盜、防蛀及非法借閱等相關(guān)制度。

2.7 暢通投拆渠道 貫徹落實(shí)《醫(yī)院投拆管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，規(guī)范投訴處理程序，根據(jù)投訴情況不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理水平。定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律、法規(guī)及相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，著實(shí)提高患者對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意度。

2.8 加強(qiáng)與媒體的溝通，正確引導(dǎo)輿論 醫(yī)院作為服務(wù)行業(yè)的重要窗口，是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)，也是新聞宣傳的焦點(diǎn)。輿論引導(dǎo)工作作為強(qiáng)有力的宣傳工具，在促進(jìn)社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)方面有著不可替代的工作，新聞媒體是我們和患者、社會(huì)溝通的橋梁。及時(shí)向媒體提供準(zhǔn)確、全面的信息，讓媒體了解真實(shí)的情況，發(fā)揮正確的輿論引導(dǎo)作用?？傊?，基層醫(yī)院只有建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，采取切實(shí)有效的措施，防患于未然，為基層醫(yī)院的衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

第9篇：基層醫(yī)院病案管理范文

開學(xué)伊始，回想暑假的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，最充實(shí)的時(shí)候就是在同濟(jì)醫(yī)院病案科見習(xí)那段時(shí)間。每天都很有規(guī)律，早上七點(diǎn)左右起床，八點(diǎn)就要到病案科，中午午休半個(gè)小時(shí)，下午五點(diǎn)多才能下班。

病案科的任務(wù)很多也很繁瑣，似乎每天都有做不完的活，那些老師阿姨們有時(shí)星期天也要加班。但是她們從來都不讓我們加班，對于不懂的地方我們虛心向她們請教，她們都能耐心的賜教，她們對我們關(guān)愛有加，累了的時(shí)候就讓我們休息，每次下班的時(shí)候都提醒我們把手用肥皂洗干凈。

這段時(shí)間里，我學(xué)到了很多書本上學(xué)不到的知識(shí)，包括病歷檔案的存檔流程，還有同濟(jì)醫(yī)院的管理文化及員工間的交流氛圍。閑暇之余，翻翻病歷，看看住院記錄、一些檢察診斷之類，也學(xué)到了很多醫(yī)學(xué)知識(shí)。

在我去之前，我們班里已經(jīng)有幾位同學(xué)在那里見習(xí)，我向他們了解了見習(xí)內(nèi)容及如何聯(lián)系有關(guān)負(fù)責(zé)人等情況。我去的時(shí)候，就直接去找病案科主任，向她介紹我的情況，她很歡迎我們的到來，并為我們分配了任務(wù)。

剛開始，由于對整個(gè)工作流程不太明白，我就從基層做起，做那些很簡單的工作如對剛送過來的病歷進(jìn)行去訂書針，重新整理，排序，再裝訂，并書寫病案號(hào)及封面的內(nèi)容?？剖业陌⒁虃儗ξ覀円蠛車?yán)，在這里一丁點(diǎn)的差錯(cuò)都能造成天大的麻煩。每天都要整理幾百份甚至上千份病歷，稍不注意把一份小病歷夾雜在另一份病歷中，就要全科的人員全部出動(dòng)，從這些病歷中一份一份的查看，甚是麻煩。我在見習(xí)期間，就經(jīng)歷了好幾起這樣的事情。

病歷裝訂之后，還要進(jìn)行復(fù)查，以確定經(jīng)整理的病歷和送到病案科的病歷數(shù)量一樣，并且病案號(hào)和姓名，科室，日期都一致。對于曾經(jīng)住過院的病人病歷，還要把老病歷查找出來，并和新病歷裝訂在一起，以便病歷的復(fù)印和醫(yī)學(xué)研究。

整理好并確定無誤之后，還要把病歷的首頁部分基本內(nèi)容輸入查詢系統(tǒng)，以便復(fù)印或其他情況下需要病歷基本情況時(shí)進(jìn)行查詢。這是個(gè)很細(xì)致很繁瑣的工作，病案科的老師阿姨們不讓我們?nèi)プ觥Ｎ易⒁饬艘幌螺斎虢缑?，很多需要填寫的?xiàng)目，幾乎把整個(gè)首頁的內(nèi)容都涵蓋了，老師阿姨們的輸入速度很快，可見她們對工作的熟練程度。雖然很繁瑣，很枯燥，但她們都能認(rèn)真的完成每份病歷的輸入，沒有任何抱怨，從中我學(xué)習(xí)到要認(rèn)真對待我們的學(xué)習(xí)生活中的每一件事情，做好自己應(yīng)該做的。

輸入查詢系統(tǒng)之后，就要檢查并上架。檢查病歷的書寫是否合格，是否漏寫了很重要的內(nèi)容或缺少必須的如手術(shù)知情書等病歷，對于不合格的要提醒并通知相應(yīng)的科室，讓他們補(bǔ)齊。最近一兩個(gè)月的病歷，是按科室分別上架的。這樣更方便尋找，因?yàn)樾枰獜?fù)印近期的病歷的很多。也方便醫(yī)生教授及學(xué)生做病歷研究，寫科研論文之類。