病案管理各項制度精選(九篇)

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第1篇：病案管理各項制度范文

[關(guān)鍵詞] 病案;病案借閱;規(guī)范化

[中圖分類號] R-1 [文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721(2010)03(b)-132-01

病案是臨床醫(yī)療經(jīng)驗的積累,是臨床教學科研的信息資源,也是保險理賠、醫(yī)療糾紛等的法律依據(jù),可直接客觀地反映醫(yī)院經(jīng)營狀況。病案作為醫(yī)療信息的主要載體,蘊含著豐富的寶藏,是醫(yī)院的最大信息資源 ,其應(yīng)用范圍正變得越來越廣,借閱者的范圍和人數(shù)也隨之不斷增加,因此目前病案借閱工作規(guī)范化已成為病案管理者必須面對的研究課題。為此在實際工作中筆者針對病案借閱工作規(guī)范化的問題進行了以下初步的探索:

1 熟悉病案借閱流程,準確及時提供病案

病案借閱是病案管理工作的重要環(huán)節(jié),如何做好病案借閱管理工作,做到既管好病案又充分利用病案資源優(yōu)勢,是病案管理人員共同努力的目標。

病案管理涉及諸多環(huán)節(jié),每個環(huán)節(jié)都與病案借閱工作密切相關(guān),這對病案管理人員的綜合素質(zhì)、服務(wù)技能、服務(wù)技巧方面的能力提出了較高的要求。由于病案在每個環(huán)節(jié)都有可能被使用,這就要求病案借閱管理人員首先明晰自己的工作職責,對整個病案管理流程熟練于心,分清重點,有次序、有步驟、有條理地做好每一個工作環(huán)節(jié), 然后針對不同情況分別采取相應(yīng)措施,切實防止諸如病案錯位歸檔等工作疏漏的發(fā)生,并根據(jù)病案使用不同的用途,迅速判斷并及時準確地提供所需病案。

2 完善病案借閱制度,保障病案安全

為了做好病案借閱規(guī)范化工作,更好地滿足不同層次、不同專業(yè)用戶對病案信息的要求,必須進一步充實完善各項病案借閱制度,同時還要修訂完善各項配套制度,例如病案管理制度、病案書寫制度、病案回收、查閱和外調(diào)制度以及病案復(fù)印制度等,明確規(guī)定各類人員借閱的權(quán)限和應(yīng)辦理的相關(guān)手續(xù)。我們規(guī)定病案借閱時要有明確登記,進一步明晰病案去向和使用目的,同時不得泄露患者隱私;嚴格控制每一份病案的去向,并定期催還,確保再次使用病案時,能夠及時返回病案,切實提高病案資料的使用率[1-2]。

實際工作中,本院規(guī)定在借閱病案時,借閱者須親自填寫病案借閱登記本,并簽定相關(guān)協(xié)議書,進一步完善病案室和借閱者雙方的各自權(quán)利和義務(wù),嚴格病案借閱期限、程序、責任,事后雙方還要逐一落實核對, 真正做到“病案下架,責任到人”,以防差錯失誤;同時規(guī)定復(fù)診患者的病案借閱,需主管以上醫(yī)師親自到病案室辦理相關(guān)借閱手續(xù),限期1周之內(nèi)歸還;對于死亡病例、疑難病例2～3 d內(nèi)歸還,本院臨床醫(yī)師借閱需醫(yī)務(wù)處主任和本科主任簽字同意,并簽字備案方可借出;病案借出如逾期不還者進行批評教育,并登記備案。除此以外一般不外借,只能在病案閱覽室進行查閱。

未出院患者病歷或病案室尚未建檔管理的病歷資料,一律不對外借閱;需要復(fù)印病歷時,需報醫(yī)務(wù)處、病案室,經(jīng)申請批準、登記備案后,交由病案室復(fù)印,并在封面及騎縫處加蓋病案室公章;工作中應(yīng)進一步落實、完善并嚴格執(zhí)行各項病案借閱制度和管理制度,嚴禁私自涂改、偽造、隱匿、銷毀、竊取病歷,確保病案的真實性、客觀性、有效性、嚴肅性和完整性,保證病案資料信息的安全。

3 加強責任意識,提高服務(wù)質(zhì)量

病案借閱工作者應(yīng)堅持原則,以人為本,方便患者,牢固樹立“一切為了患者滿意,一切為了借閱者滿意”的服務(wù)意識和責任意識,切實加強自身素質(zhì)修養(yǎng),不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

要提高服務(wù)質(zhì)量,病案室借閱“窗口”應(yīng)在語言、儀表、態(tài)度、行為和服務(wù)等方面制定相應(yīng)規(guī)范標準。面對每天來自社會各界不同職業(yè)的病案借閱者, 病案室要明確自己的職責,找準自己的定位,充分展示醫(yī)院文明窗口的精神風貌和良好形象,工作人員要認真負責地工作,提供準確、快捷、嫻熟的服務(wù),主動引導借閱申請人進入相關(guān)借閱工作流程,對其講明相關(guān)的借閱制度、手續(xù)及費用情況,熱情主動地為借閱者提供所需病案;對于按規(guī)定不能借閱的病案資料盡可能耐心解釋,以取得理解;要善于及時化解糾紛、緩解矛盾;做到來者相迎,去者相送,讓借閱者從點滴溫情服務(wù)中不斷感受到人性化服務(wù)[3]。

通過廣泛征求不同患者及病歷借閱者的意見和建議,真正了解他們的不同需要,以此提供有針對性的個性化服務(wù), 以最大限度地滿足病案使用人員對病案信息的不同需求。同時積極在本部門范圍內(nèi)查漏補缺,及時總結(jié)經(jīng)驗,吸取教訓,制訂和完善措施,真正地讓病案借閱者開心而來、滿意而歸,從而高效能、多渠道地為病案借閱者提供全方位、多層次的服務(wù)。

總之,病案是反映患者病情、診療過程和預(yù)后的醫(yī)療檔案;它不僅是臨床、教學和科研的寶貴資料 ,也是評價醫(yī)療質(zhì)量、考核醫(yī)師業(yè)務(wù)水平等的重要依據(jù),同時也為醫(yī)療保險、醫(yī)療糾紛、法律訴訟等提供了有價值的證據(jù),所以完善病案借閱制度,明確規(guī)范病案的借閱行為,是醫(yī)院管理工作中的重要環(huán)節(jié)。近年來病案借閱呈現(xiàn)出不斷增長的勢頭,因此要求病案管理人員應(yīng)堅持原則,切實增強質(zhì)量服務(wù)意識,嚴把質(zhì)量關(guān),不斷提高自身綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平,從而保證病案借閱規(guī)范化工作有條不紊地順利進行[4-5]。

[參考文獻]

[1]薛文玲,楊紅.病案借閱存在的問題及應(yīng)對措施[J].中國病案,2009,10(6):10.

[2]金松月.借閱病案中存在的問題與改進[J].中國病案,2009,10(12):14.

[3]孫靜,霍雪華,張愛晶.人性化服務(wù)應(yīng)注重細節(jié)管理[J].中國病案,2009,10(11):9-10.

[4]劉愛民.醫(yī)院管理學病案管理分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:5.

第2篇：病案管理各項制度范文

關(guān)鍵詞：零缺陷理論 病案管理 應(yīng)用分析

將零缺陷理論應(yīng)用到病案管理中去，一方面可以進一步提高病案管理的質(zhì)量；另一方面規(guī)范病案管理工作，增強病案管理信息的準確度。因此，將零缺陷理論應(yīng)用到病案管理中去，是適應(yīng)現(xiàn)代病案信息管理的需要。該文著重分析了零缺陷理論在病案管理中的各種應(yīng)用工作，并通過調(diào)查研究，提出加強零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用措施，從而進一步落實病案管理的各項措施，最大限度地促使病案管理工作向著零缺陷的方向發(fā)展。

1 零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用

零缺陷理論最注重的就是準確無誤，因為病案管理工作是一項繁瑣的工作，病案管理工作主要涉及檔案的建立、收集、歸檔，在此之中，必須確保每一個環(huán)節(jié)的準確無誤，確保每一個工作人員認真的對待每一項工作。

1.1 病案資料的收集整理工作

保障零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用就要做好病案資料的來源工作，即病案資料的收集工作。對每一份病案都要進行嚴格的審核，保證病案材料的真實性、準確性。在此基礎(chǔ)上，還要改革往常那種不規(guī)范的病案資料交接方式，實行一對一簽收，最大限度地避免病案資料交接存在的疏漏環(huán)節(jié)，防止出現(xiàn)病案因交接保管不當而不能及時上交歸檔的現(xiàn)象，確保病案資料回收工作的零缺陷。同時，還要將需要上交的病案由相關(guān)的病案管理人員進行規(guī)范裝訂后上交，避免出現(xiàn)各種因為收集、交接工作而出現(xiàn)的失誤狀況，保障病案管理工作的正常運行。

1.2 病案信息加工的質(zhì)量控制

在病案管理工作中，對于病案信息的加工也是保障其質(zhì)量零缺陷的重要措施，加強病案信息加工的質(zhì)量控制可以將原始病案資料進行加工精簡提煉，從而得到更高質(zhì)量的信息。但是，要想保證精簡出來的病案信息與病案內(nèi)容相一致必須要經(jīng)過長時間的、系統(tǒng)的、規(guī)范的學習與實踐。為此，必須要將零缺陷理念應(yīng)用到病案管理中，病案管理工作人員要努力追求病案信息加工質(zhì)量零缺陷，提高自己的綜合素質(zhì)水平和責任意識。同時，還要求編碼員通過培訓考試，通過對編碼員的培訓考試，提高他們的專業(yè)素質(zhì)，更好的做好病案信息管理工作。在工作中也可以采取崗位間交叉檢查的方法，這樣可以達到相互監(jiān)督、相互改進，提高成效和工作效率的目的。

1.3 病案歸檔存貯和利用的質(zhì)量控制

要做好病案的歸檔存貯工作就要保證所提供的病案信息資料是完整的，這樣才能保證病案的使用價值。因為如果信息錯誤的話，這份病案就會被存貯在錯誤的位置上，在需要調(diào)用的時候就無法獲取。所以，為了確保在存貯工作中達到零缺陷的目標，我們可以通過電腦系統(tǒng)做好病案的示蹤，嚴格落實病案的入出庫管理，對外借病案按時限進行催還歸檔，減少提供利用環(huán)節(jié)的差錯。只有做到零缺陷，才能避免出現(xiàn)以往為了一份因各種原因歸檔錯誤的病案，這樣就可以節(jié)省人力、物力、財力，減少不必要的重復(fù)工作，提高病案管理工作的效率，減少工作安全隱患。

2 零缺陷管理的實施效果

2.1 病案管理人T的綜合素質(zhì)明顯提高

零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用，在很大程度上提高了病案管理人員的綜合素質(zhì)，切實改觀了病案管理人員的作風、理念，促使工作人員本著對工作負責的態(tài)度的認真的對待每一項工作，端正了工作態(tài)度，增強了工作責任心，并能主動地學習專業(yè)知識，積極的參加有關(guān)病案管理方面的培訓，提高自己的專業(yè)技能以及綜合素質(zhì)。

2.2 病案管理工作質(zhì)量持續(xù)改進

通過切實實行零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用，可以明顯的提升病案管理工作的質(zhì)量，切實落實各項質(zhì)量管理措施，規(guī)范有序地開展各項工作，在追求病案管理質(zhì)量零缺陷的同時，最大程度的提高病案信息的準確率。

3 零缺陷管理的前期準備

3.1 加強教育培訓

要做好零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用工作，首先就要加強對相關(guān)管理人員的教育培訓工作，病案管理人員是病案管理工作中的重要組成部分，加強對病案管理人員的教育培訓幫助他們更加充分的理解并接受零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用理念，從而自覺加入病案管理的相關(guān)工作中。因此，我們應(yīng)該開設(shè)相關(guān)的教育培訓課程，系統(tǒng)地對病案管理人員進行教育培訓以及相關(guān)課程的培訓，加強他們零缺陷理論的專業(yè)知識，讓他們更好的投入到病案管理工作中，最大程度的保障病案管理工作的正常運轉(zhuǎn)。

3.2 制定目標

在病案管理工作中，我們要追求零缺陷理論，但是，這并不意味著缺陷必須要等于零，我們的目標而是盡最大的可能追求缺陷等于零，在各個工作環(huán)節(jié)中努力做到零缺陷。因此，我們應(yīng)當結(jié)合病案管理工作的實際情況，實事求是，將零缺陷理論應(yīng)用于病案管理中，嚴格遵循病案信息專業(yè)技術(shù)環(huán)節(jié)質(zhì)量評估標準，在病案管理工作中努力追求和實現(xiàn)零缺陷的質(zhì)量目標。

3.3 質(zhì)量標準和制度建設(shè)

“沒有規(guī)矩不成方圓”，在零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用中，要想保障其工作有效正常的進行，必須要建立起一套完整的質(zhì)量標準檢測制度。因此，在零缺陷管理理論的指導下，要建立健全質(zhì)量保證體系和質(zhì)量標準檢測制度，以更高的質(zhì)量標準來完成病案管理工作；同時，也要建立起相關(guān)的監(jiān)督糾錯制度，保障工作人員嚴格遵守病案管理的工作標準，努力實現(xiàn)病案管理工作的質(zhì)量標準化。

4 結(jié)語

綜上所述，將零缺陷理論應(yīng)用到病案管理工作中，可以在很大程度上提高病案管理的質(zhì)量，提升我國的醫(yī)療服務(wù)水平。因此，要想做好零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用工作，就要求每一個病案管理工作者嚴格遵循病案管理工作要求，在此其中要秉承零缺陷管理理念，本著對工作負責的態(tài)度做好每一項工作，最大限度的實現(xiàn)病案管理零缺陷的質(zhì)量目標。

參考文獻

[1]唐瑞[，呂晚霞，戴春霞，等. 零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用[J].中國病案，2014（6）：10-12.

[2]吳卓敏，陳雙，田丹平. 病案管理中零缺陷理論的應(yīng)用和效果分析[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2015（12）：65.

第3篇：病案管理各項制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院病案管理；醫(yī)療保險工作；關(guān)系；研究

0引言

從醫(yī)療保險工作來分析，醫(yī)院病案記錄著病人診療過程中的全部醫(yī)療信息，真實、完整地反映了投保者的病情的發(fā)生、發(fā)展與預(yù)后情況，是投保者身心健康狀態(tài)的最佳證據(jù)，也是保險公司處理理賠事件的重要依據(jù)[1]。然而，近幾年，隨著醫(yī)療保險行業(yè)的改革以及醫(yī)療費用償付方式的變化，醫(yī)院病案管理工作也越來越繁瑣[2]。因此，為了滿足醫(yī)療保險工作需求，有必要加強醫(yī)院病案管理，以促進二者的同步發(fā)展。

1醫(yī)院病案管理與醫(yī)療保險工作的關(guān)系

病案是病人診療過程中所有資料的“綜合體”，其內(nèi)容包括病人的發(fā)病原因、各項檢查、治療方法、用藥與手術(shù)情況以及各項護理記錄，等等[3]。對于醫(yī)療保險公司來講，醫(yī)院病案能為疾病類型及其并發(fā)癥評估的制定以及醫(yī)療保費標準的修改提供參考依據(jù)，有助于保險賠付費用的評估，以及對病人身份識別、騙保行為、醫(yī)保報銷范圍外病種等的審核，能夠起到有效的防騙保作用。由此可見，醫(yī)院病案的真實性、完整性，對醫(yī)療保險工作的順利開展具有重要作用。而從醫(yī)院方來講，為了滿足醫(yī)療保險工作對醫(yī)院病案管理的要求，院方需不斷創(chuàng)新管理理念，尋找新的管理模式，以提高病案管理質(zhì)量。因此認為，醫(yī)院病案管理與醫(yī)療保險工作之間的相輔相成、互補的關(guān)系[4]。

2醫(yī)院病案管理在醫(yī)療保險工作中存在的問題

2.1病案書寫質(zhì)量有待提升。部分病案的首頁所登記的病人的姓名、年齡等個人信息并未進行核查，導致其內(nèi)容與投保者的真實情況不相符。保險公司在對投保者進行理賠時，會對病人病案內(nèi)容的真實性產(chǎn)生質(zhì)疑，所以會影響理賠的順利進行。2.2病案內(nèi)容不真實。部分投保者為了騙取保費，以張冠李戴的方式將自己的身份提供給親朋好友讓其就診，或有意向醫(yī)生隱瞞了自己的真實病情，或謊稱入院的原因，導致病案的內(nèi)容缺乏真實性。而保險公司通常無法從病案記錄中發(fā)現(xiàn)問題，進而導致其利益受損。2.3政策未及時調(diào)整。早在2002年，我國就已頒布了《醫(yī)療機構(gòu)病案管理規(guī)定》，其中明確規(guī)定了對病案的查閱、復(fù)印以及復(fù)制的條件[5]。而部分醫(yī)院卻遲遲未響應(yīng)這些規(guī)定進行內(nèi)部調(diào)整，仍然遵循傳統(tǒng)的操作模式，導致保險公司無法及時獲得病案信息。

第4篇：病案管理各項制度范文

1療養(yǎng)病案的科學管理是搞好開發(fā)利用的前提條件

1)實行全程控制,提高療養(yǎng)病案質(zhì)量。各科醫(yī)生必須高度重視療養(yǎng)病案,在療養(yǎng)病案形成的初期就注意規(guī)范書寫,包括輔診科室的診療記錄單,病案質(zhì)量控制小組需對住院病案進行不定期抽查,出院前,科室主任應(yīng)對病案進行全面審查,確保療養(yǎng)病案資料的完整性和科學性。

2)科學、及時、準確地整理、歸檔,確保療養(yǎng)病案的完整性。按療養(yǎng)病案管理原則,對療養(yǎng)病案進行規(guī)范化的整理和裝訂。

3)建立健全各項規(guī)章制度,包括療養(yǎng)病案質(zhì)量信息反饋制度、療養(yǎng)病案歸檔制度、療養(yǎng)病案借閱制度等。健全的制度是確保療養(yǎng)病案保管完好率和最大限度滿足使用者需要的重要保障。

4)根據(jù)病案室現(xiàn)有的條件,努力為用戶提供一個安靜、明亮、舒適的閱覽環(huán)境。

5)建立健全檢索體系,編制系統(tǒng)完善的病案檢索工具是有效快速查找療養(yǎng)病案所必需的。

2提高療養(yǎng)病案管理人員的素質(zhì)是搞好開發(fā)利用的基本條件

1)療養(yǎng)病案管理人員不能只滿足于狹義的管理工作,必須積極參與信息的分析與預(yù)測,將療養(yǎng)病案中的原始資料轉(zhuǎn)化為有意義的數(shù)據(jù)和信息。這就要求療養(yǎng)病案管理人員加強學習,不斷提高自身素質(zhì)。

2)引進、培養(yǎng)和發(fā)揮既掌握計算機技術(shù)又熟悉療養(yǎng)病案專業(yè)的復(fù)合型人才,是療養(yǎng)病案開發(fā)利用的迫切要求,病案管理人員不僅要具備醫(yī)學病案專業(yè)知識及豐富的實踐經(jīng)驗,而且要掌握相關(guān)的學科,如統(tǒng)計學、心理學、外語、計算機等。

3擴大病案管理職能范圍和服務(wù)領(lǐng)域是開發(fā)利用的客觀要求

1)加強療養(yǎng)病案相關(guān)知識的宣教是吸引廣大用戶利用病案的有效方式,應(yīng)有的放矢地加強病案利用的宣傳。開展用戶教育培訓,使醫(yī)護人員更好地利用和了解病案,掌握科學的方法和途徑來利用病案資源,以促進療養(yǎng)病案的有效利用。

2)開展咨詢服務(wù),做好咨詢輔導工作,正確引導用戶有重點、有目的的查詢自己所需要的療養(yǎng)病案資料。

3)定題跟蹤服務(wù)。療養(yǎng)病案工作要全面服務(wù)于臨床、科研,滿足廣大用戶的需求,必須深入到臨床第一線和科研教學活動中去,及時了解和掌握臨床科研、教學的需求,加強對信息需求的預(yù)測,不斷完善服務(wù)內(nèi)容,提高療養(yǎng)病案利用的針對性、有效性,避免工作的盲目性。

4)進行病案情報研究。病案情報研究是在對病案進行調(diào)查研究的基礎(chǔ)上進行的一項高層次的服務(wù)工作,這是開發(fā)利用療養(yǎng)病案資源,為臨床科研及療養(yǎng)管理服務(wù)工作中最佳而又必須做好的工作。

5)實現(xiàn)病案資源共享。病案利用要從傳統(tǒng)的封閉型管理轉(zhuǎn)變?yōu)殚_放式管理,實現(xiàn)病案資源共享,提高科研工作的深度、廣度。

第5篇：病案管理各項制度范文

【關(guān)鍵詞】 病案復(fù)印； 窗口服務(wù)； 人性化服務(wù)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深化和信息社會的高速發(fā)展，保險行業(yè)的興起，患者法律意識的增強，以及醫(yī)療糾紛事件的增多，病案的社會價值越來越大。在醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、工傷保險、商業(yè)保險、慢性病鑒定、傷殘鑒定、司法鑒定、醫(yī)療糾紛等方面，在患者轉(zhuǎn)院治療及復(fù)診時，病案資料均是重要的參考依據(jù)和有力佐證。病案作為法律的重要證據(jù)，已越來越受到人們多方面的重視，病案復(fù)印的需求量也隨之增加。

筆者所在醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學、科研、保健、預(yù)防、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為一體的省級綜合性三級甲等醫(yī)院，日均復(fù)印病歷300余人次。新疆急救中心設(shè)在本院，常年接收來自各地、州、市、縣的各族急危重癥患者。目前外地患者比例達50%以上，絕大多數(shù)患者在出院時即要求財務(wù)結(jié)算并復(fù)印病歷。面對眾多的復(fù)印病歷患者,這就要求工作人員在實踐中不斷學結(jié)，改善復(fù)印流程，提高復(fù)印質(zhì)量，方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、高效地做好病歷復(fù)印工作，不斷推進醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展【sup】［1］【/sup】。

1 完善病案復(fù)印的流程

1.1 建立健全病案復(fù)印制度 凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢。而開展任何工作“預(yù)”的前提就是要有相關(guān)的配套制度。筆者所在醫(yī)院病案科在成立之初即制定了相關(guān)的規(guī)程和制度，各項工作的有序開展都離不開這些制度的約束和規(guī)范，同時，這些制度也可以盡可能的降低或避免醫(yī)院和工作人員因操作不當?shù)葞淼牟槐匾姆杉m紛。

在復(fù)印之前，患者或者家屬需攜帶身份證等有效證件在申請臺辦理復(fù)印申請。這一步，工作人員必須嚴格審查證件、問明復(fù)印用途，防止有人惡意代辦、冒充當事人及偽造信息；同時規(guī)范填寫病案復(fù)印申請單并按序排號，這要求工作人員要做到耐心詢問、仔細傾聽、提前告知、詳細解答患者的疑慮和問題，盡量避免不和諧的因素。

1.2 專人專項負責，減少工作誤差 由科室選派專人到病案所在地（病案科各辦公室、病案庫房、住院部結(jié)算處等）借取病案送到復(fù)印中心復(fù)印。此規(guī)范步驟既保證了病案在傳遞過程中的安全性，又縮短了取病案復(fù)印前的等候時間。

1.3 熟悉業(yè)務(wù)工作，提高復(fù)印質(zhì)量 熟練業(yè)務(wù)是工作的前提。病案科根據(jù)工作安排，每個月會利用一天時間進行一些講座和業(yè)務(wù)技能學習，對相關(guān)崗位工作人員進行培訓，對大家在工作中遇到的難題進行探討和集思廣益的聽取意見，這使得工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)不斷得到提高，有效地避免了業(yè)務(wù)差錯。

同時，加強對公章的使用管理。因為復(fù)印的相關(guān)內(nèi)容最后由科室加蓋公章，對此內(nèi)容的完整性、合法性都要承擔必要的法律責任。因此，復(fù)印人員要有萬分的責任感和使命意識，對復(fù)印的質(zhì)量絕不能掉以輕心，。

1.4 公示標準，合理收費 將物價部門制定的病案復(fù)印收費標準做明細表貼出公示，讓每一位患者和家屬都做到心中有數(shù)，避免因收費問題產(chǎn)生爭議。

2 提供人性化的服務(wù)

2.1 為患者提供細致周到的宣教服務(wù) 因來院就診的患者遍布全疆各地，且少數(shù)民族患者眾多，科室專門設(shè)置了一位漢、維雙語宣教人員，向患者宣傳病案復(fù)印相關(guān)知識。宣傳內(nèi)容主要有：（1）病案復(fù)印的用途。（2）病案復(fù)印的內(nèi)容。（3）根據(jù)相關(guān)規(guī)定，明確告知患者病案復(fù)印的收費標準。（4）政策宣傳。告知患者所關(guān)注的關(guān)于醫(yī)療保險、商業(yè)保險及慢性病鑒定等方面的信息，并詳細解答患者的疑問。

2.2 為患者營造整潔舒適的環(huán)境 本院病案復(fù)印中心在外科樓大廳設(shè)置相應(yīng)工作區(qū)、等待區(qū)。等候區(qū)設(shè)置等候椅，環(huán)境干凈整潔舒適；設(shè)置無線叫號系統(tǒng)，按照取號順序辦理手續(xù)，等候復(fù)印，避免插隊、秩序混亂造成糾紛；設(shè)置LED電子顯示屏，不間斷播報病案復(fù)印有關(guān)事項；并設(shè)置病案復(fù)印、慢性病鑒定、醫(yī)療保險等相關(guān)內(nèi)容的展板及病案復(fù)印宣傳資料；同時在等候區(qū)放置有液晶電視和書報，可以有效減緩患者的焦躁情緒。

2.3 本著人性化服務(wù)理念，開展特色服務(wù) 辦理“預(yù)約復(fù)印”業(yè)務(wù)，患者辦理好復(fù)印申請手續(xù)后，可先去醫(yī)院附近民族風情濃郁的新疆名街山西巷、二道橋國際大巴扎觀光、購物，返回后就可直接來領(lǐng)取復(fù)印好的病歷；對持機票、車票的外地患者優(yōu)先復(fù)印病歷；為老、弱、病、殘、孕及軍人優(yōu)先復(fù)印病歷；與郵局長期密切合作，在復(fù)印申請臺旁設(shè)置EMS業(yè)務(wù)辦理臺，為急需離院的外地患者辦理復(fù)印件EMS郵寄業(yè)務(wù),徹底解決了外地患者等因復(fù)印等候與急切回家的矛盾，真正做到以患者所需為宗旨，體現(xiàn)了以人為本的發(fā)展理念。

3 增強法律意識和服務(wù)意識

3.1 增強法律意識，杜絕糾紛隱患 病案管理人員要主動地學習相關(guān)法律知識，特別是要熟知病案管理相關(guān)規(guī)范和醫(yī)院的各項規(guī)章制度，認真學習《侵權(quán)責任法》中相關(guān)內(nèi)容，增強法律意識，真正做到知法、守法和自覺遵守醫(yī)療道德行為規(guī)范，時刻提醒自己來確保醫(yī)療安全，最大限度地避免因病案復(fù)印質(zhì)量而造成的醫(yī)療糾紛。

3.2 學習禮儀禮貌，提高服務(wù)意識 病案工作人員應(yīng)在言語、行為和舉止上講究文明禮貌，對患者及家屬的交流要審慎、誠懇、客觀、友善，懂得如何尊患者、保護患者的隱私，實行人性化服務(wù)，對患者提出的問題要做到耐心和細心【sup】［2］【/sup】；做到態(tài)度謙和、熱情接待和微笑服務(wù)，及時有效溝通，耐心做好解釋工作，做到既堅持原則，又富有人情味，避免引發(fā)不必要的醫(yī)患糾紛。

3.3 設(shè)置服務(wù)窗口，積極聽取意見 為進一步提高窗口服務(wù)質(zhì)量，改正服務(wù)中的不足和缺點，病案科設(shè)置滿意度調(diào)查表，定期向前來復(fù)印病案的患者發(fā)放；由科主任帶隊、復(fù)印人員組成的小組經(jīng)常到患者中聽取意見，了解患者對服務(wù)態(tài)度、工作效率、復(fù)印質(zhì)量的滿意程度并及時反饋，針對發(fā)現(xiàn)的不足和問題積極解決，認真總結(jié)。

4 總結(jié)

隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展，醫(yī)療活動中產(chǎn)生的信息資料俱增，病案在醫(yī)院發(fā)展中起著重要的作用。在病案管理工作中體會到：病案復(fù)印工作不是病案管理工作的重心卻影響著工作的全局；不是醫(yī)療工作的重點卻影響著醫(yī)患關(guān)系的和諧；不被關(guān)注的“窗口”，卻在提升著醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量【sup】［3］【/sup】。病案復(fù)印窗口已成為醫(yī)院對外服務(wù)的窗口和形象，作為病案管理人員應(yīng)當充分認識到“以人為本”，實行人性化管理的必要性，在不斷提高自身素質(zhì)的同時，更新觀念，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，變被動為主動，將人性化理念運用于整個病案管理中【sup】［4］【/sup】，為患者提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

參 考 文 獻

［1］ 于洋,尤玲.改善復(fù)印流程,提高復(fù)印質(zhì)量.醫(yī)學信息,2008，21（11）:2093-2094.

［2］ 曹文.如何做好病案復(fù)印工作.中國現(xiàn)代臨床醫(yī)學,2008,7（7）:81-82.

［3］ 牛義軍，劉力平.對病案復(fù)印管理中相關(guān)法律問題的探討.中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會第17屆學術(shù)會議論文集,2008,10：175.

第6篇：病案管理各項制度范文

20xx醫(yī)院信息科工作計劃一××××年將是我院加快發(fā)展步伐的重要的一年，為進一步加快數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)，更好的為醫(yī)院信息化建設(shè)服務(wù)，主要計劃如下：

一、完成以電子病歷系統(tǒng)為核心，整合現(xiàn)有各種信息系統(tǒng)軟、硬件資源的建設(shè)工作，結(jié)合應(yīng)用的實際情況，滿足臨床信息系統(tǒng)、數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的要求。

二、不定期對院信息系統(tǒng)的安全工作進行檢查，加強信息系統(tǒng)安全管理工作，防患于未然，確保信息系統(tǒng)安全、穩(wěn)定運行。

三、對信息系統(tǒng)核心數(shù)據(jù)異地實時備份做相關(guān)具體實施計劃。

四、配合相關(guān)科室完成機房UPS的招標、采購、上線等工作，確保機房核心設(shè)備安全、穩(wěn)定運行。

五、按照院領(lǐng)導指示完成機房消防設(shè)施的前期調(diào)研工作，及下一步招標、采購、安裝工作(同時申請更換中心機房門窗)。

六、計劃申請采購內(nèi)網(wǎng)核心交換機一臺，與現(xiàn)有核心交換機完成雙備工作，預(yù)防因單核心點故障而導致的系統(tǒng)故障。

七、配合臨床科室完成臨床路徑軟件前期準備、培訓、上線等工作。 八、做好醫(yī)院網(wǎng)站信息維護工作。

九、定期加強對我院臨床全體工作人員進行計算機操作技能及信息系統(tǒng)平時操作經(jīng)常出現(xiàn)的問題進行定期培訓，保證臨床各科業(yè)務(wù)的正常開展。

十、做好各種統(tǒng)計報表的上報工作，及時、準確的上報各種統(tǒng)計報表。

十一、加強病案的回收工作，做好病案的整理、上架、借閱工作，確保每一份病案無損壞、無丟失，為下一步病案服務(wù)打下堅實基礎(chǔ)。定期安排病案管理人員外出學習兄弟醫(yī)院的管理經(jīng)驗 。

十二、做好各項管理工作 。

1、科室管理，健全各項管理制度。為保障數(shù)據(jù)安全，明確權(quán)限劃分，設(shè)立監(jiān)督機制及管理辦法。

2、設(shè)備管理，定期檢查、保養(yǎng)，做好設(shè)備的檢修記錄，保證設(shè)備正常運行。

3、實時跟蹤醫(yī)保、農(nóng)合接口工作，保證醫(yī)保、農(nóng)合病人結(jié)算及時、準確。

4、加強學習培訓，盡可能參加信息化相關(guān) 培訓及會議，開闊視野、學習技能。

5、合理分配、使用信息化資源，盡可能為醫(yī)院節(jié)省成本支出。十三、完成領(lǐng)導交辦的其它各項工作任務(wù)。

20xx醫(yī)院信息科工作計劃二為進一步提高醫(yī)院信息化管理水平，進一步加快數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)步伐，結(jié)合醫(yī)院實際，現(xiàn)將××××年工作計劃如下：

一、提高醫(yī)院信息化管理水平，進一步加快數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)

1、加快數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)，顧全大局，努力實現(xiàn)信息化系統(tǒng)新老交替，平穩(wěn)過渡，以滿足以后臨床信息系統(tǒng)，做好各項準備工作，實現(xiàn)我市區(qū)域醫(yī)療做出我的努力。

2、繼續(xù)加強對我院專業(yè)技術(shù)人員進行計算機操作技能培訓。主要培訓方案：督促人員自學電腦操作技能，在平時的工作中加強對醫(yī)務(wù)人員的電腦操作指導，同時醫(yī)院定期考核。

3、做好醫(yī)療信息統(tǒng)計、上報工作，及時收集匯總醫(yī)療、業(yè)務(wù)信息，為醫(yī)院領(lǐng)導的決策提供數(shù)據(jù)支持。

4、為提高我院的社會知名度將不斷更新醫(yī)院門戶網(wǎng)站，提升我院對外宣傳的平臺。

5、做好信息系統(tǒng)硬件與軟件的日常維護工作。定期檢查、保養(yǎng)，做好設(shè)備的檢修記錄，確保系統(tǒng)正常、安全運行，保證臨床各科業(yè)務(wù)的正常開展。

6、加強學習培訓，盡可能參加信息化相關(guān)培訓及會議。

二、完善衛(wèi)生統(tǒng)計工作

醫(yī)院統(tǒng)計信息是領(lǐng)導評價、總結(jié)工作、研究問題、制定政策和計劃的重要依據(jù)。完善以病案為資料各項統(tǒng)計工作，按照市局和衛(wèi)生廳報表制度，準確、及時、全面完成各項規(guī)定報表，不得虛報、拒報、遲報、不得偽造、篡改。并對醫(yī)院統(tǒng)計資料的月、季、年進行對比分析。

三、做好醫(yī)院信息服務(wù)

及時將我院醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)、醫(yī)療、教學、科研、人事、財務(wù)、醫(yī)療設(shè)備、藥品使用情況和基建工程等方面工作情況進行和公開，為醫(yī)院各部門提供可靠的信息資料。及時、準確、全面地完成規(guī)定的各種統(tǒng)計報表，確保每天的日報表準確無誤，清楚反映出醫(yī)院各科室每天診療情況。

四、認真完成病案管理工作

按照病案管理要求，及時完成病案的整理、考核、錄入、歸檔等工作。加強病案資料復(fù)印工作的管理，認真審核復(fù)印手續(xù)，熱情接待前來復(fù)印者，并按照相關(guān)管理規(guī)定，做好本院查閱病歷資料的接待和管理工作。定期對檢查病案室情況，及時處理安全隱患，做好病案防潮、防蛀、放火、防盜工作，確保病歷資料完整。按上級主管部門的要求，及時完成各類統(tǒng)計資料的報送工作。

第7篇：病案管理各項制度范文

【摘要】：隨著社會的逐漸進步，患者維權(quán)意識的提高，再加上目前社會上對于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的一些片面理解和誤解，往往導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生和加劇。近年來此類問題已經(jīng)屢見不鮮。病案作為醫(yī)療糾紛處理中重要的法律依據(jù)，具有十分重要的意義，如何做好病案管理，防范和正確處理醫(yī)療糾紛是值得深思的問題。

【關(guān)鍵詞】：病案管理；醫(yī)療糾紛

隨著我國法律制度的逐漸健全和社會的進步，人們對于自身的維權(quán)意識在逐步的提高，但是由于對于醫(yī)療結(jié)構(gòu)的片面認識和誤解，往往導致了醫(yī)患關(guān)系的惡化，醫(yī)療糾紛的發(fā)生和加劇，這已經(jīng)成為了近年來社會上關(guān)注的一個焦點話題。醫(yī)療糾紛事件中病案管理工作的重要性毋庸置疑，作為最主要的法律憑證之一的病案往往決定了整個糾紛事件的結(jié)果，因此如何在病案管理工作中做好醫(yī)療糾紛事件的防范和處理[1]，是目前病案管理工作中的一個重要方向，筆者就此進行了分析，淺談在病案管理工作中的心得體會。

1 病案管理工作中易導致醫(yī)療糾紛發(fā)生的因素

1.1病案首頁首頁上的內(nèi)容往往包含了患者的主要個人信息和整個治療過程的核心信息。首頁上的字跡潦草、填寫不規(guī)范、診斷不全面、書寫錯誤、患者個人信息填寫不完整或出現(xiàn)錯、漏等原因往往會導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.2病歷書寫病歷書寫中主要存在的問題有：1.由于醫(yī)務(wù)人員多年從事此類工作，往往形成流水賬式的書寫形式，對于患者的病情記錄十分簡單，缺乏專業(yè)性，往往對于一類患者的記錄已經(jīng)形成定式，在一些重要的方面一筆帶過，對于實驗室檢查結(jié)果不能及時粘貼或造成丟失；2.出院記錄敘述不清，對于出院小結(jié)的簡略總結(jié)往往導致患者在復(fù)診中存在一定的困難，在造成醫(yī)療糾紛時“舉證責任倒置”十分被動；3.對于治療期間死亡的患者在死亡討論上并未詳細記錄死亡討論的人員、職業(yè)以及詳細討論內(nèi)容，在記錄方面病情變化、治療經(jīng)過和搶救措施含糊不清，死亡診斷不全，也是導致醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因；4.入院不足24h的患者病案不規(guī)范或不完整，再次入院患者的記錄同樣存在這樣的問題，往往現(xiàn)病史描述不詳或缺乏既往史曾患疾病，個別醫(yī)生甚至存在偽造患者既往史的情況來填補病歷空缺；5.病程記錄太過簡略，記錄應(yīng)當將患者的病史、現(xiàn)狀、病情進展、重要檢驗結(jié)果、特殊檢查以及治療過程進行總結(jié)并作出分析，對于可能發(fā)生的原因以及進一步的診斷和治療提出個人意見，并在3天到一周的時間內(nèi)做出階段性小結(jié)，總結(jié)并歸納這段時間內(nèi)患者的治療走向，是否應(yīng)當對治療方案做出調(diào)整并做出預(yù)測，對于病歷上的醫(yī)囑更改做出陳述和說明；6.需要患者及家屬同意的有創(chuàng)性治療需要將與家屬及患者本人的談話記錄進行記錄并簽字，這一點許多醫(yī)師往往會忽略，另外在交接班記錄上也往往忽略這一點。

1.3病案借閱管理在借閱病案方面主要有兩點，一是長期不還，許多醫(yī)師在借閱專業(yè)性、技術(shù)性較強的病案時往往保留很長時間作為借鑒，此外對于自己親屬的病案借閱時間也較長；二是借閱過程中我們發(fā)現(xiàn)病案往往存在涂改或重新改寫的現(xiàn)象，導致病案失真，失去了原有的法律作用。

1.4患者的知情權(quán)沒有得到足夠重視醫(yī)師在進行某些治療時往往忽視了患者的知情權(quán)，主觀的認為一些重要的檢查或治療只需要進行簡單的告知即可，而忽略了文字記錄的重要性，從患者方面而言，由于專業(yè)知識的缺乏和一知半解往往會覺得一些檢查是不必要的。由于沒有具體記錄談話內(nèi)容，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時往往缺乏必要的法律依據(jù)，使情況進一步惡化。

2 針對性的處理措施

2.1 提高重視整體提高對于病案重要性的認識，醫(yī)院設(shè)立專門的質(zhì)量監(jiān)督小組，由各個科室的主任、護士長以及病案管理人員組成，對于醫(yī)院的病案的質(zhì)量嚴抓、狠抓，層層把關(guān)的同時設(shè)立獎罰制度，從根本上提高病歷質(zhì)量，防止紕漏發(fā)生。

2.2提高病歷質(zhì)量設(shè)立專門的病歷書寫制度，要求全院嚴格按照制度書寫，對于各項內(nèi)容都必須嚴格執(zhí)行，并對死亡病例討論制定專項措施。在院內(nèi)設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)督小組，加強對于各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量要求，從病案室抽調(diào)人員進行全院病例的質(zhì)量把關(guān)，將不合格病案剔除并及時反饋給醫(yī)師進行修改歸檔。定期進行各個科室的病歷書寫質(zhì)量評比，對于書寫優(yōu)秀、規(guī)范的科室進行表彰，對于不合格病歷較多的科室提出批評，獎優(yōu)罰劣，提高質(zhì)量。

2.3嚴格借閱制度對于住院病案除了有特殊需要以外不得借出病案室，需要外借的病案也必須經(jīng)各個科室主任批準簽字方可借閱，此外一切借閱行為應(yīng)當在病案室進行。對于病案查閱的各項手續(xù)必須做到完善。需要進行教學、科研的病案需要經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意并簽字方可借閱，原則上各個科室只能借閱本科室住院病案[2]?？剖倚枰M行死亡病例討論或疑難病案討論的情況需要科室主任簽字方可借出。外部單位如司法部門、醫(yī)療保險機構(gòu)、患者本人及親屬借閱需要經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意并簽字，提供有效單位證明方可復(fù)印病案資料。嚴格杜絕單位或個人對病案進行涂改、損毀等。

2.4加強醫(yī)務(wù)人員的法律觀念強化醫(yī)務(wù)人員的法律觀念方能使其從法律層面認識到病案的重要性，在院內(nèi)組織《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律規(guī)章的學習[3]，拓寬視野和知識面，提高法律意識。

3 小結(jié)

在患者維權(quán)意識逐漸提高的今天，醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)當注意自身的行為準則，對于病案在法律層面的重要性要有一個重新的認識，在進行病歷書寫時做到認真、客觀。加強自我保護意識，才能將不利于醫(yī)院的一面轉(zhuǎn)化為對醫(yī)院有利的一面，才能夠更好的在維護自身的權(quán)益的同時為患者提供更加完備的醫(yī)療服務(wù)，避免不必要的糾紛事件。

參考文獻

[1]董先云.醫(yī)療糾紛與病案管理[J].中國醫(yī)藥導報，2008，3（20）：114～115.

第8篇：病案管理各項制度范文

[關(guān)鍵詞]病案管理；新形勢

病案是醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及過程的宏觀記錄與文字見證，是醫(yī)患雙方構(gòu)成的醫(yī)療契約與合同，具有醫(yī)療、教學、科研、法律等方面的重要價值。同時，病案質(zhì)量的高低，反映著醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)院病案信息資源不僅是醫(yī)院信息資源的重要組成部分，而且也是具有法律效應(yīng)的法律證據(jù)文件。我國等級醫(yī)院評審中把醫(yī)院的病案質(zhì)量做為等級醫(yī)院評審的必備條件之一加以確定（如三級甲等醫(yī)院的甲級病案率要大于或等于90%）?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定，因醫(yī)療行為不引起的侵權(quán)訴訟，將由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在的因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。這種舉證責任倒置，醫(yī)院應(yīng)有證據(jù)意識，而醫(yī)療證據(jù)最根本體現(xiàn)在病案及病案質(zhì)量上。因此。必須加強對病案質(zhì)量的管理。

隨著人們法律意識、健康意識、自我保護意識的逐步增強，如何在醫(yī)療糾紛呈上升趨勢的新形勢下健全病案管理制度，加強病案質(zhì)量控制，提高病案管理人員素質(zhì)，保護醫(yī)患雙方的權(quán)利，是醫(yī)院管理的重要任務(wù)。

一、做好醫(yī)療管理工作，加強信息管理工作。

要做好醫(yī)療管理工作，首先必須做好醫(yī)院信息系統(tǒng)管理，而信息的核心在于病案。因此如何提高病案管理是重要的部分。提高病案管理關(guān)健在領(lǐng)導重視。建立健全病案各項制度，做到按章行事，齊抓共管，使之準確化、規(guī)范化、科學化。病案工作環(huán)節(jié)甚多，如果沒有科學化管理，病案工作就會出漏洞，甚到紊亂就不能給使用者及時、全面提供正確的病案資料。又如何談得上準確化、標準化與規(guī)范化。隨著計算機網(wǎng)絡(luò)的不斷發(fā)展，病案管理已進入了高科技時代，病案、信息與利用，應(yīng)實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化，使用者隨時隨地快捷及時得到病案信息。信息時代要求病案管理人員不但要有扎實的醫(yī)學基礎(chǔ)知識，還需要具備有檔案學、信息學、計算機等方面的知識。因此提高病案人員的自身素質(zhì)勢在必行。加

二、加強病案人員業(yè)務(wù)學習，提高從業(yè)人員自身素質(zhì)。

病案管理人員的業(yè)務(wù)水平高低，直接關(guān)系著管理質(zhì)量的提高。故需要加強對病案管理人員專業(yè)知識的培訓，建立病案管理專業(yè)體系，采取多形式多渠道學習途徑，使病案管理人員掌握管理的新理論、新技術(shù)、新方法，提高自身素質(zhì)。多看書，積極參加臨床課的學習，對疾病的新動態(tài)、新發(fā)展有著更快、更深、更細心的了解。尤其對通過專題講座使自己拓寬知識面，對各種疾病有更確切、更具體的認識，把一時難以弄清的問題及時收集起來，向老師及同行請教，從中得到受益。

定期進行《病歷書寫規(guī)范》、《三級醫(yī)師查房規(guī)定》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》培訓，提高病案書寫和病案管理人員的整體素質(zhì)和自身修養(yǎng)。

同時要培養(yǎng)病案人員的愛崗敬業(yè)精神，力爭做到嘴勤、手勤、腦勤（不懂就問，及時記錄、歸納總結(jié)）加強專業(yè)知識教育，掌握現(xiàn)代病案管理，不斷提高管理質(zhì)量，更好地為臨床、科研、教學及社會服務(wù)。

三、建設(shè)高素質(zhì)的病案管理人員隊伍，健全病案管理制度

《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定：患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志等病歷資料中的客觀內(nèi)容；發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封病歷。由此，體現(xiàn)了病案作為法律依據(jù)的重要性以及病案客觀性、完整性、嚴肅性的重要。醫(yī)務(wù)人員要以高度的責任感，依法書寫、依法管理病案，并健全病案管理制度。

重視病案管理人員的崗前培訓，實行上崗證書制。推行病案人員崗前培訓工作和頒發(fā)上崗證才能上崗的方法，加強職業(yè)道德教育，樹立以人為本的人文理念，增強服務(wù)意識、法律意識，提高服務(wù)質(zhì)量，建立職業(yè)道德教育制度，考核評價標準及辦法；增加病案管理人員的培訓、進修與學習機會，提高病案人員隊伍的整體素質(zhì)和綜合能力；解決病案管理人員的實際困難，如職稱晉升，保證病案管理人員隊伍的穩(wěn)定性。

四、完善網(wǎng)絡(luò)管理，明確職責

醫(yī)院應(yīng)形成由院領(lǐng)導、醫(yī)務(wù)處、病案科的三級病案管理網(wǎng)絡(luò)。院領(lǐng)導宏觀調(diào)控，關(guān)系重大的條文以醫(yī)院文件的方式下達；醫(yī)務(wù)處負責病案管理制度的起早及協(xié)調(diào)，如《病案書寫規(guī)定》、《病房病案動態(tài)管理條例》、《病案回收規(guī)定》、《病案借閱流通管理規(guī)定》、《病案對外復(fù)制管理規(guī)定》等。病案科負責病案的裝訂、錄入、保管、外借、復(fù)制等。通過網(wǎng)絡(luò)的管理模式，使醫(yī)院的病案管理進入嚴肅、有序、高級的運行軌道。

五、強化病案質(zhì)量控制

成立病案質(zhì)控專家組，定期對運行病歷進行普查，對急危重癥病歷隨時抽查，及時補缺、補漏，重視病案書寫科學性、邏輯性和嚴謹性，不斷提高病案管理質(zhì)量。

變終末控制為事前、事中控制。病案質(zhì)控人員要積極探討質(zhì)控方法的改革，把質(zhì)控之眼盯在病人身上，把質(zhì)控之腳邁向臨床一線，把質(zhì)控之手伸到醫(yī)療現(xiàn)場，看在現(xiàn)場，聽在現(xiàn)場，問在現(xiàn)場，查在現(xiàn)場，抓在現(xiàn)場，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題。要注意事前預(yù)防，跟蹤質(zhì)控，適當限制返修。

抓好全程、全員質(zhì)量教育。質(zhì)量意識在于經(jīng)常性的教育和引導，質(zhì)量行為在于平時的逐步養(yǎng)成，質(zhì)量活動貫穿于工作的全過程和全體醫(yī)務(wù)人員之中。病案質(zhì)控工作要想有所作為，有所成效，醫(yī)院管理者就必須要有大質(zhì)量意識，對質(zhì)量教育和管理要抓全程，抓全面，抓全員。在開展經(jīng)常性的質(zhì)量教育中，應(yīng)盡力避免空洞的說教，善于運用正面典型樹標兵，運用反面教材敲警鐘，運用質(zhì)量實例講道理。只有這樣，才能激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量責任感，以質(zhì)量成績共識，形成質(zhì)量共鳴，造成質(zhì)量共進，收到整體提高的質(zhì)量效果。

六、環(huán)境適宜，設(shè)備完善

為使病案的完整性和安全性，醫(yī)院應(yīng)該為病案室創(chuàng)造一個良好的環(huán)境，寬敞、通風、防潮，利于大量病案的長期儲存，同時為病案室配置相關(guān)準備，如計算機、打印機、復(fù)印機等，為病案出具證明工作提供便利條件，以防丟失和泄密。

參考文獻：

[1]王麗.新形勢下醫(yī)院病案管理與法律關(guān)系的辨證思考[J].中國病案.2011，11（2）：60-61.

第9篇：病案管理各項制度范文

361003 廈門大學附屬第一醫(yī)院（福建廈門）

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.96

摘 要 回顧2009～2012年病案復(fù)印過程中存在的誤解和糾紛，分析原因，制定改進措施。通過完善病案復(fù)印相關(guān)制度，提高法律意識、加強病案書寫質(zhì)量管理，應(yīng)用信息化技術(shù)、良好的服務(wù)態(tài)度、關(guān)注細節(jié)、保護隱私等措施。病案復(fù)印中發(fā)生的矛盾或糾紛明顯減少。

關(guān)鍵詞 病案復(fù)印 糾紛 對策

Abstract Riview misconceive and dissension when copying medical record，analysis the reason，then work out promotion measure.Perfecting regulation，improving law consciousness，increasing medical record quality，using imformation technology，better attitude，managing details，protectiving privacy，etc.These measures cut down the conflict and dissension.

Key words Medical record copy；Disputes；Countermeasures

病案資料復(fù)印服務(wù)工作是醫(yī)院病案管理工作的重要組成部分[1]。隨著醫(yī)療保障制度的完善，患者維權(quán)意識、健康意識的提高，病案資料復(fù)印的社會需求日益增多，原因有異地醫(yī)保、新型農(nóng)保、醫(yī)療保險、法律取證、后續(xù)治療、醫(yī)療糾紛、勞動保障等。病案復(fù)印數(shù)迅速上升，隨之出現(xiàn)的問題越來越多，糾紛矛盾也隨之增多。

風險因素的分析

病案里患者基本信息與事實不一致：患者的基本信息一般有姓名、性別、婚姻狀況、年齡、籍貫等。造成這兩者之間不統(tǒng)一的原因一般有以下幾種：①醫(yī)療保險登記地址與病案中記錄的不同；②同音異形字；③出于某種原因使用別人名字；④出生年月和身份證登記日期不同；⑤用既往名稱或別名等。在患者進行報銷醫(yī)療費或是法律取證等的時候這些問題都或輕或重的造成了一定的困難。

復(fù)印患者病案隱私外泄：不管是什么原因進行病案復(fù)印，都必須出具有效的身份證明。在進行復(fù)制病案時，往往不是患者本人，還包括患者、公共安全部門、保險機構(gòu)等，并且有時在審查過程中有部分證件缺少、偽造證明和臨床醫(yī)生的研究中對病案的查閱以及醫(yī)療記錄沒有及時被歸檔等，在這些過程中都有使病案資料外泄的危險。

“死檔”病案無法復(fù)印資料：因病案資料外借或某些原因病案資料上架錯誤，病案資料無法復(fù)印，給復(fù)印者帶來不便或麻煩，不可避免的造成不滿或糾紛。

有些患者不能完全理解醫(yī)療記錄復(fù)印管理制度：固執(zhí)的堅信在住院期間本人的一切數(shù)據(jù)，無需任何申請和審批手續(xù)，隨時都能進行復(fù)印，有時因手續(xù)不全而不予復(fù)印的患者或其代辦人則非常氣憤甚至與工作人員發(fā)生口角。常見有以下幾種情況：①提供的文件并不完全合格；②代辦人未完整提供二者身份證明，或是提供一些偽造證件等等。

防范對策

確保規(guī)章制度嚴格實施：在工作中確保各項規(guī)章制度得到切實實施。在患者或其代辦人進行病案復(fù)印的過程中，層層把關(guān)，專人負責接待。按照規(guī)定檢查有效身份證件，填寫復(fù)印所需一切表格。在保證履行規(guī)定的前提下，耐心、詳細的對缺少部分復(fù)印手續(xù)的人員進行解釋說明，盡我們一切努力來使復(fù)印過程中遇到的困難最小化，為病案復(fù)印人員提供高效、優(yōu)質(zhì)、人文溫馨的服務(wù)。

不斷完善病案復(fù)印相關(guān)制度[2]：及時印發(fā)通知，要求負責病案復(fù)印的工作者嚴格按照病案資料管理制度進行復(fù)印工作，為了讓患者本人和代辦人透徹理解復(fù)印病案所需要的流程，使其能明白在復(fù)印過程中擁有的權(quán)利，使辦理人感覺到病案復(fù)印過程的安靜、溫馨、快捷以及人性化服務(wù)的溫暖，我們除了在病案復(fù)印窗口黏貼復(fù)印流程和小提示以外，還應(yīng)在醫(yī)院其他人流較多的處張貼。不斷提高業(yè)務(wù)流程，從小處、細節(jié)著手，努力使復(fù)印工作更加順暢。

增強法律意識，做到知法、懂法、依法辦事：①復(fù)印申請者提供相應(yīng)的有效身份證明：根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等的相關(guān)規(guī)定，患者有權(quán)獲得有關(guān)病歷，在病案復(fù)印時，申請人須提供相應(yīng)的有效身份證件，包括身份證，戶口薄等。對只有駕駛證、學生證、畢業(yè)證或是工作證以及其它手續(xù)不全或證件造假人員，工作人員應(yīng)給予辦理人細心解釋，這都是為了防止病人信息落入他人之手。隨著農(nóng)村合作醫(yī)療和健康保險的普及，復(fù)印病案由保險業(yè)務(wù)員、律師等代辦的現(xiàn)象較為常見，但也應(yīng)該要求其提供有關(guān)證明材料才予進行復(fù)印。為了保護患者的隱私和合法權(quán)利及利益，不接受意外傷害的責任方復(fù)印或查詢受害者的相關(guān)病案資料。②病案管理者應(yīng)掌握和了解的法律規(guī)定：病案管理人員必須認真研究和病案管理有關(guān)的法律、法規(guī)，這主要包括：《病歷書寫基本規(guī)范》、《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度》等，對此有關(guān)知識熟記于心，采用在工作中依法辦事。要保護患者隱私，不隨意為患者作各種與病情有關(guān)的解釋。③嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進行病案復(fù)?。横槍Σ“笍?fù)印的目的和用途進行了解，對所提交的復(fù)印申請必須材料核實準確后應(yīng)盡可能快的進行打印或復(fù)印。在所有復(fù)印內(nèi)容上加蓋醫(yī)院公章。對發(fā)現(xiàn)因筆誤原因造成的錯誤，立即與經(jīng)管大夫取得聯(lián)系，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，對未歸檔病案及時修改；對歸檔病案在保證原始病歷記錄清晰可辨情況下進行修改，并簽名及修改日期。但患者姓名不能任意修改，經(jīng)核實，如果確實是由于入院時填錯，修改時需要提供患者本人身份證明并填寫更名申請表，經(jīng)審核無誤后將變更申請表格附在病歷最后一頁。有些患者為了騙取醫(yī)療保險報銷資格，進而向醫(yī)務(wù)人員提出更改病歷的情況，此時醫(yī)生不應(yīng)該無端修改。

加強病案書寫質(zhì)量管理，提高病案書寫能力：①加強培訓及檢查，提高病案書寫能力：病案書寫及其形成中應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整，才能保證歸檔病案質(zhì)量，避免因病歷書寫缺陷以及不能及時歸檔所造成的病歷復(fù)印等服務(wù)障礙。全院醫(yī)務(wù)人員舉辦《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范》及其配套文件培訓班，做到全員培訓，掌握其要求和內(nèi)容，明確病歷資料復(fù)印的流程和內(nèi)容。以加強醫(yī)務(wù)人員的法律教育，增強醫(yī)務(wù)人員的法制觀念，使之高度重視病案的重要性，充分認識病案具有法律作用，自覺維護病案的原始性、真實性和可靠性。病案資料史作為復(fù)印件，也能承擔法律的依據(jù)。為了減少因病案資料出錯，尤其是首頁內(nèi)容，醫(yī)院應(yīng)該對新分配的醫(yī)務(wù)人員、實習生進行崗前培訓，組織病案書寫內(nèi)容考試。醫(yī)院對電子病案實行實時監(jiān)控，每月對出院病案資料及所有死亡病案資料抽查，對存在問題及時反饋、整改，并與績效考核掛溝。加強病案資料管理，促進病案質(zhì)量的進一步提高，確保醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。②使用醫(yī)療保險卡、身份證識別儀，保證信息的準確性：通過嚴格執(zhí)行國家實名制就醫(yī)規(guī)定和醫(yī)療保險卡、身份證識別儀的使用；對再次住院患者正確核對患者基本信息；掛號處、住院處正確錄入患者信息，逐漸減少患者基本信息更改的情況，保證患者基本信息的準確性。

加強業(yè)務(wù)學習，提高復(fù)印工作人員綜合修養(yǎng)：復(fù)印服務(wù)質(zhì)量的高低與病案復(fù)印工作人員醫(yī)療專業(yè)和思想素質(zhì)關(guān)系緊密。病歷工作者不僅要掌握相關(guān)法律，增強自我保護意識，保護醫(yī)患雙方的利益，而且還需要掌握相關(guān)管理、醫(yī)學方面知識，醫(yī)療專業(yè)知識尤其需要加強學習，能夠閱讀和理解醫(yī)療記錄，如在醫(yī)療保險報銷時需要異常檢查結(jié)果，這是就需要工作人員必須知道那些屬于必須復(fù)印的檢查報告，另外，根據(jù)疾病以及用途的不同，對病案的復(fù)印也要有一定的針對性，以避免印刷過多或過少給患者帶來的諸多不便。因此，一個合格的病案復(fù)印工作人不只是簡單的操作復(fù)印機，還需要較高的品質(zhì)和專業(yè)素質(zhì)。

充分發(fā)揮信息化、網(wǎng)絡(luò)化作用，縮短復(fù)印等待時間：建立數(shù)字化病案工作站、電子病案工作站；配備先進打印機；采購高速復(fù)印機。根據(jù)復(fù)印申請者提供的資料，準確判斷病案資料的去處，按照規(guī)定及時完成病歷數(shù)據(jù)打印或復(fù)印，盡可能的減少復(fù)印時間，使服務(wù)變得更加及時、精確、快捷、高效。條件允許時增加設(shè)備投入，同時加強設(shè)備的維護和管理。定期檢測各種設(shè)備，使所有設(shè)備始終在較好的性能和運行狀態(tài)下工作。對各項工作急需設(shè)備要有備用設(shè)備，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)該做到隨叫隨到，對所出現(xiàn)的問題能夠快速有效的解決。

改善服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)技能：熱愛本職工作，從科學的角度看待自己從事的病案復(fù)印工作，要熱情、主動為復(fù)印來訪人員提供人性化服務(wù)，主動了解服務(wù)需求，力所能及地提供方便，讓人感受到親切、溫暖，樹立良好的形象。擁有嫻熟周到的優(yōu)質(zhì)服務(wù)技能，是改善服務(wù)質(zhì)量提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)、獲取高效服務(wù)的關(guān)鍵所在，最大程度讓患者滿意。

換位思考，主動服務(wù)：要換位思考、體察復(fù)印者的感受和情緒，從細微處著手，增強主動服務(wù)意識，設(shè)身處地為患者著想，順利構(gòu)建了醫(yī)患和諧關(guān)系。在做好服務(wù)。一切以患者為中心、一切為了復(fù)印者的方便、及時為患者提供完善的復(fù)印服務(wù)，應(yīng)當是病案復(fù)印工作的根本目的和出發(fā)點。

強調(diào)團隊協(xié)作精神，消除不良因素：對患者提出的許多問題總是予以熱心、耐心、細致地解答，確保及時消除誤會、化解糾紛。發(fā)現(xiàn)有不良因素或糾紛，互相補臺幫忙做好溝通解釋工作，以彌補工作中的缺陷或不足，減少誤會或糾紛。

討 論

病案復(fù)印人員者應(yīng)熱愛本職工作、有強烈的職業(yè)責任感、熟練的專業(yè)知識、良好的服務(wù)態(tài)度[3]。平時注意行為修養(yǎng)、關(guān)注細節(jié)，特別是在整個復(fù)印過程中，始終尊重和保護患者的隱私。保證與各科室以及質(zhì)量控制辦公室的聯(lián)系暢通，以便對在工作中所發(fā)現(xiàn)的病案質(zhì)量問題及時要求相關(guān)人員改正。病案復(fù)印工作人員一定要嚴格依法辦事，促進病案復(fù)印工作逐漸走向規(guī)范，盡可能減少因此而造成的各種糾紛矛盾，使患者及醫(yī)院得到權(quán)益均得到很好的保障。良好醫(yī)患關(guān)系的建立也需要病案復(fù)印工作者出一份力，使服務(wù)更加以人為本，為醫(yī)院樹立更加文明的“窗口”社會形象。

參考文獻

1 陳秋燕，敖友愛，鐘月桂.病案復(fù)印的人性化服務(wù)[J].中國病案，2008，9（8）：7.