數(shù)字化病案管理精選(九篇)

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第1篇：數(shù)字化病案管理范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院病案管理；數(shù)學(xué)化管理

[中圖分類號(hào)]R197.324

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-8602（2015）04-0055-01

1 現(xiàn)代社會(huì)中病案數(shù)字化管理存在的問(wèn)題

雖然在現(xiàn)階段中，基于互聯(lián)網(wǎng)以及高科技手段的層出不窮，可以明確的說(shuō)，我國(guó)醫(yī)院在病例檔案管理中，進(jìn)行數(shù)字化的管理，已經(jīng)不是難題。并且數(shù)字化的管理，能夠有巨大的現(xiàn)實(shí)意義來(lái)進(jìn)行推廣。但是在現(xiàn)代社會(huì)中，進(jìn)行病案數(shù)字化的管理，還是面臨著諸多的問(wèn)題的。首先，傳統(tǒng)的病案管理已經(jīng)深入人心，盡管傳統(tǒng)的病案管理存在有很多的不足和缺陷，但是由于其使用歷史較長(zhǎng)，醫(yī)院在較短的時(shí)間內(nèi)還是很難舍棄傳統(tǒng)的病案管理方法的。除此之外，醫(yī)院中的醫(yī)生和護(hù)士，也不愿醫(yī)院在病案管理中做出較大的變動(dòng)，更傾向于傳統(tǒng)的病案管理。其次。數(shù)字化的病案管理，是基于縮微膠片對(duì)原始病案進(jìn)行的，還要進(jìn)行掃描工作，因此這就需要將病案及時(shí)歸檔，還要求把好病案書寫質(zhì)量關(guān)，對(duì)出院病案進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量考核，并針對(duì)問(wèn)題及時(shí)與有關(guān)科室聯(lián)系，及時(shí)修改，使每一份病案信息都能及時(shí)、真實(shí)、可靠的被充分利用。最后，對(duì)于病案數(shù)字化管理來(lái)說(shuō)，在某些方面還有不足，例如在病案掃描輸入標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題上，還沒(méi)有相關(guān)的硬性規(guī)定，掃描病案的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；由于掃描照相設(shè)備分辨率低數(shù)字化病案的清晰度有待提高；病人隱私權(quán)和個(gè)性化醫(yī)療問(wèn)題等等，都亟待解決。

2 病案數(shù)字化管理的重大意義

2.1便于病案的調(diào)閱，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共享

數(shù)字化病案管理信息系統(tǒng)是在醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)（HIS）的基礎(chǔ)上的延伸。醫(yī)院中的病案數(shù)字化系統(tǒng)是利用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、大型數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)、電子水印認(rèn)證技術(shù)等高科技手段，對(duì)醫(yī)療病案中所有的文稿（病案首頁(yè)、病程記錄、化驗(yàn)單等）資料通過(guò)掃描及拍攝手段，使之轉(zhuǎn)變?yōu)榭杀挥?jì)算機(jī)存儲(chǔ)的圖文資料。因此，當(dāng)醫(yī)院進(jìn)行病人病例檔案的調(diào)閱時(shí)，就可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)來(lái)進(jìn)行一系列的操作：通過(guò)醫(yī)院局域網(wǎng)查閱、打印病案等。這樣的網(wǎng)上調(diào)閱方式可以為醫(yī)院的病案管理節(jié)省了時(shí)間、人力，還可以做遠(yuǎn)距離傳輸，病案信息實(shí)現(xiàn)共享，在權(quán)限規(guī)定范圍內(nèi)，各部門可同時(shí)查看所需信息，為醫(yī)、教、研提供了便捷服務(wù)。因此，而網(wǎng)上調(diào)閱更加地方便、快捷。由于醫(yī)院的病例檔案時(shí)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)院的局域網(wǎng)建立起來(lái)的，因此，就能夠基于網(wǎng)絡(luò)而實(shí)現(xiàn)病案管理工作過(guò)程中諸多部門的數(shù)據(jù)共享。在各個(gè)客戶端還能將病案全文信息資料包括圖象信息，通過(guò)計(jì)算機(jī)傳輸、管理和利用。共享病案信息也能夠大大地減輕臨床醫(yī)生查找病歷資料的工作強(qiáng)度，節(jié)省大量寶貴的時(shí)間，用于醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面。

2.2確保病案的原始性和完整度

在傳統(tǒng)的病案管理中，病人的病例檔案大部分都是采用紙質(zhì)病案的，并且在病案的調(diào)閱中，也是進(jìn)行紙質(zhì)病案原件的審查。而對(duì)于紙質(zhì)檔案的保存，很多的醫(yī)院都是在防火、防潮的儲(chǔ)存柜中進(jìn)行保存的。但是，防火防潮的病案保存，任然會(huì)在病例檔案的調(diào)閱中，出現(xiàn)紙質(zhì)檔案的磨損，以及損壞的。而在醫(yī)院的病例檔案管理中，采取數(shù)字化管理的話，首先，進(jìn)行微縮技術(shù)，將相對(duì)利用率高的病案進(jìn)行掃描儲(chǔ)存在計(jì)算機(jī)中。微縮掃描病例檔案和影像資料和原始資料完全一致，這樣就可以完好再現(xiàn)了紙質(zhì)病案原貌，保護(hù)和隔離了紙質(zhì)病案原件。而結(jié)合病案首頁(yè)管理系統(tǒng)的使用，對(duì)病案首頁(yè)信息進(jìn)行全面的綜合利用，可從多角度查詢統(tǒng)計(jì)分析檢索來(lái)滿足不同人群的需要，這樣就可以取消傳統(tǒng)的借閱病案時(shí)的頻繁上下架的勞動(dòng)，降低了病案的丟失、損壞率，也減輕了病案保管員的勞動(dòng)強(qiáng)度。病案數(shù)字化系統(tǒng)能夠使借閱者快速、便捷、準(zhǔn)確、系統(tǒng)、全面的看到所需的信息資料。提高了查閱時(shí)間，提高了工作效率。

2.3存儲(chǔ)量大、數(shù)據(jù)安全合法可靠

第2篇：數(shù)字化病案管理范文

關(guān)鍵詞：病案數(shù)字化；系統(tǒng)組成；加工方式

隨著醫(yī)院信息化的進(jìn)程，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理方法早已不能滿足醫(yī)院管理的需要。為加快病案信息庫(kù)的開發(fā)利用，充分挖掘病案信息的內(nèi)部?jī)r(jià)值，提高病案管理水平，加快醫(yī)院數(shù)字化管理的進(jìn)程，大多數(shù)醫(yī)院開始逐步投入數(shù)字化病案管理。我院與地方公司合作開發(fā)數(shù)字化病案管理系統(tǒng)，對(duì)1980年起至今的紙質(zhì)病案進(jìn)行數(shù)字化處理，達(dá)到了永久保存的目的。我院是三級(jí)甲等醫(yī)院，現(xiàn)有住院病案40萬(wàn)余份病案，并以每年3.5萬(wàn)份的速度增長(zhǎng)?，F(xiàn)有病案室工作人員7名，使用病案管理系統(tǒng)后，每月可完成3000余份出院病案的編目歸檔工作。病案管理系統(tǒng)中同時(shí)有查詢、復(fù)印模塊，實(shí)現(xiàn)了病案復(fù)印功能，原件不再借閱。開發(fā)的病案借閱系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了電子病案的檢索、查詢、借閱。

1 數(shù)字化病案制作流程

數(shù)字化病案的制作流程如下，掃描完成后，紙質(zhì)病案裝訂入庫(kù)，借閱、復(fù)印均不再依賴原始紙質(zhì)病案。

1.1編目錄入 病案資料由醫(yī)生整理提交后，在病案管理系統(tǒng)中導(dǎo)入HIS中病案首頁(yè)信息，同時(shí)檢查首頁(yè)上的診斷、手術(shù)名稱及編碼、出院時(shí)間等。完整首頁(yè)中空缺的內(nèi)容，首頁(yè)核查有問(wèn)題的病歷返回醫(yī)生修改。

1.2質(zhì)控審查 質(zhì)控辦公室對(duì)病案中的入院記錄內(nèi)容的典型問(wèn)題進(jìn)行審查，人工邏輯審核首頁(yè)中的信息是否有強(qiáng)制性的錯(cuò)誤，包括病歷書寫規(guī)范、病歷質(zhì)量等內(nèi)容。對(duì)于不合格的病案返回醫(yī)生修改。

1.3掃描入庫(kù) 對(duì)于審查合格的病案即可通過(guò)數(shù)字化病案系統(tǒng)掃描入庫(kù)，人工掃描需要對(duì)每份病歷逐頁(yè)掃描，系統(tǒng)提供二值化、旋轉(zhuǎn)、修補(bǔ)、壓縮等處理方式，掃描完成后上傳至服務(wù)器入庫(kù)。

1.4紙質(zhì)病案歸檔 掃描完成的紙質(zhì)病案，進(jìn)行裝訂、裝袋、歸檔、上架入庫(kù)。

2 數(shù)字化紙質(zhì)病案系統(tǒng)實(shí)施辦法

2.1硬件系統(tǒng)組成 我院搭建的紙質(zhì)病案系統(tǒng)主要硬件設(shè)施如下：服務(wù)器、激光彩色打印機(jī) 、帶刻錄功能的DVD光驅(qū)、客戶端計(jì)算機(jī)、數(shù)據(jù)采集工作站、掃描儀等。

2.2軟件系統(tǒng)組成與功能 軟件系統(tǒng)由病案數(shù)字化采集系統(tǒng)和病案管理系統(tǒng)兩部分組成。在功能上，考慮醫(yī)院信息發(fā)展的空間，完善系統(tǒng)功能，要求病案管理自動(dòng)化、網(wǎng)絡(luò)化；在用戶體驗(yàn)上，要求界面友好，操作流程簡(jiǎn)易，在大量的掃描工作中，保證數(shù)據(jù)完整和準(zhǔn)確性之余，保證用戶使用快捷流暢。

2.2.1病案數(shù)字化采集系統(tǒng) 首頁(yè)錄入：采集系統(tǒng)提供了醫(yī)院HIS系統(tǒng)的接口，可直接導(dǎo)入數(shù)據(jù)庫(kù)中的病案首頁(yè)內(nèi)容，加強(qiáng)了自動(dòng)生成和邏輯校驗(yàn)功能，避免了人工重復(fù)勞動(dòng)和錯(cuò)誤。同時(shí)也提供了病案首頁(yè)讀取失敗時(shí)，手動(dòng)錄入病案首頁(yè)的模塊。

掃描編碼：通過(guò)高速掃描儀獲得病案的掃描圖像，通過(guò)圖像處理、數(shù)據(jù)審核、編碼入庫(kù)等模塊后，將掃描的病案上傳至服務(wù)器。

條碼打?。禾峁l碼打印的接口，獲得的條碼用于標(biāo)記紙質(zhì)病案，通過(guò)PDA可以進(jìn)行跟蹤、檢索、查詢。

工資核算：對(duì)每天掃描的工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)工資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)置。

2.2.2病案管理系統(tǒng) 檢索查詢：跟據(jù)患者ID號(hào)、病案號(hào)、出院日期、主治醫(yī)師等檢索條件可以查詢病案首頁(yè)、病案借閱記錄、病案打印記錄等病案信息。對(duì)病案號(hào)碼段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)查詢，對(duì)系統(tǒng)登錄記錄、病案封箱記錄等內(nèi)容進(jìn)行查詢。除能根據(jù)首頁(yè)上的信息進(jìn)行檢索外，還提供了任意多個(gè)條件組合檢索、模糊檢索。

病案管理：提供病案打印功能，處理病號(hào)復(fù)印病歷的申請(qǐng)，該功能直接讀取數(shù)據(jù)庫(kù)中掃描的病案圖片；結(jié)合病歷借閱系統(tǒng)，審批醫(yī)生提出的借閱需求，處理借閱超時(shí)未還的病案；將病案轉(zhuǎn)存為PDF、TIF的格式，提供光盤刻錄功能。

系統(tǒng)維護(hù)和設(shè)置：對(duì)用戶角色、管理員權(quán)限進(jìn)行設(shè)置，維護(hù)系統(tǒng)字典；設(shè)置不同用戶借閱權(quán)限、設(shè)置借閱用戶黑名單；配置掃描圖片的水印圖片等系統(tǒng)功能。

3 數(shù)字化病案的兩種加工方式

3.1公司加工 病案的加工方式一般有加工對(duì)象和資金投入來(lái)決定。由于從1980年起的歷史病案，紙質(zhì)多樣復(fù)雜，加工規(guī)模大，公開招標(biāo)選擇由公司掃描加工的方式，嚴(yán)格考察公司的加工方式、加工流程、質(zhì)量監(jiān)控、數(shù)字化處理的方式等方面。公司加工時(shí)，一次性投入較多的人力物力，使用專業(yè)的掃描設(shè)備和處理手段，集中加工，流水線工作，掃描速度快，在保證加工質(zhì)量的前提下，能夠較快速度的完成病案掃描。我院和公司合作完成了20余萬(wàn)份歷史病案的掃描工作。

3.2醫(yī)院自行加工 對(duì)于醫(yī)院每天出院患者新生的病案采用醫(yī)院自行掃描加工的方式。由醫(yī)生整理提交病案至病案室，病案首頁(yè)的信息當(dāng)天錄入到病案管理系統(tǒng)中。由于提交的病案的紙張大小不一，檢驗(yàn)檢查單粘貼等特殊情況，因此病案掃描不能完全實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化加工。由醫(yī)院人工掃描，通過(guò)病案掃描系統(tǒng)，人工拍攝的病案圖片暫時(shí)存在本地磁盤以患者ID號(hào)命名的文件夾中，每掃描完成一份病案后，進(jìn)行二值化、旋轉(zhuǎn)、壓縮等圖像處理，生成300K左右的JPG圖像。根據(jù)圖片的內(nèi)容重新命名，審核無(wú)誤后上傳至服務(wù)器入庫(kù)。醫(yī)院自行加工方式，每天約完成3000頁(yè)病案掃描，2011年3月至今，我院自行加工病案5萬(wàn)余份。

3.3加工方式討論 以上兩種加工方式在加工流程、加工對(duì)象、加工成本上有較大的差異。

公司加工的由于加工規(guī)模大，數(shù)量多，時(shí)限短，因此加工過(guò)程需要對(duì)每個(gè)加工環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，盡量避免出現(xiàn)問(wèn)題。完成加工后，醫(yī)院要抽樣對(duì)加工的病案進(jìn)行審核，保證病案數(shù)字化的內(nèi)容的完整性、可靠性，選擇公司加工的成本高。醫(yī)院加工的流程相對(duì)簡(jiǎn)單，每天的加工量少，出錯(cuò)的可能性小，是一項(xiàng)長(zhǎng)期的日常工作，加工成本僅限于設(shè)備投入和維護(hù)以及人力資源的投入。

4 數(shù)字化病案應(yīng)用效果

4.1取得的預(yù)期目標(biāo) 數(shù)字化病案管理系統(tǒng)大大提高了工作效率，病案借閱、病案復(fù)印、病案檢索等日常工作均實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)化、自動(dòng)化，節(jié)省了人力、物力投入，有利于醫(yī)院的長(zhǎng)期良性發(fā)展，提高醫(yī)院的管理水平。

紙質(zhì)病案的使用渠道減少，保存更加完好，掃描后的數(shù)字化病案可以永久保存，雙重保險(xiǎn)保證了數(shù)據(jù)安全和數(shù)據(jù)備份。

隨著醫(yī)院信息化的進(jìn)程，電子病案在HIS系統(tǒng)中的使用更為廣泛，有利于電子病歷系統(tǒng)的建立，在將來(lái)確定電子簽名的法律效力后，電子病案也可以具有同樣的法律效力。

數(shù)字化病案有著良好的拓展性，提供了條碼打印、光盤刻錄等功能，提供了和HIS系統(tǒng)的接口，為將來(lái)醫(yī)院投入其他信息化管理做好準(zhǔn)備。

4.2改進(jìn)空間 鑒于歷史病案紙質(zhì)的多樣，手寫病案和打印內(nèi)容并存，使用的高清拍攝儀不能保證此類病案中信息的完整性。因此選用高清拍攝儀對(duì)病案進(jìn)行數(shù)字化。

目前我院一個(gè)出院患者完整的病案中，檢驗(yàn)單仍需要粘貼附加頁(yè)，病案資料背面可能有信息，因此就不能完全實(shí)現(xiàn)病案的自動(dòng)化掃描，需要人工手動(dòng)掃描。

通過(guò)病案數(shù)字化的實(shí)施，可以隨時(shí)了解全院住院患者的信息。在醫(yī)院管理上，有利于對(duì)于全院出院患者進(jìn)行監(jiān)控，例如監(jiān)測(cè)分析臨床醫(yī)師是否合理用藥等，和傳統(tǒng)的管理模式相比，數(shù)字化病案系統(tǒng)應(yīng)該能更進(jìn)一步的充分利用信息為醫(yī)院管理提供科學(xué)依據(jù)[1]。

考慮患者隱私權(quán)和病案資料數(shù)字化后的安全性，在此方面還沒(méi)有硬性的管理規(guī)定，但我院數(shù)字化病案系統(tǒng)在此方面的管理應(yīng)該更加完善[2]。

5 結(jié)論

為了全面提升病案資料的利用率，提升病案的服務(wù)功能，數(shù)字化病案信息系統(tǒng)是適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需求的必要建設(shè)內(nèi)容。隨著HIS系統(tǒng)的發(fā)展，醫(yī)院信息化建設(shè)的重點(diǎn)已經(jīng)從面向財(cái)務(wù)管理信息為主的醫(yī)院信息系統(tǒng)轉(zhuǎn)向以患者為中心的 綜合信息管理系統(tǒng)發(fā)展，電子病案是患者的集中體現(xiàn)。數(shù)字化的病案有助于提高對(duì)臨床的決策支持，為年輕的醫(yī)師提供豐富的臨床、藥品知識(shí)等。因此一套合理高效、科學(xué)便捷的數(shù)字化病案系統(tǒng)有助于醫(yī)院的良性循環(huán)，科學(xué)發(fā)展，高效管理。

參考文獻(xiàn)：

第3篇：數(shù)字化病案管理范文

關(guān)鍵詞病案遠(yuǎn)程調(diào)閱；商業(yè)保險(xiǎn)；安全性

1病案遠(yuǎn)程調(diào)閱及其應(yīng)用現(xiàn)狀

在病案遠(yuǎn)程調(diào)閱的發(fā)展過(guò)程中，曾有醫(yī)院將原始病案的影像存于U盤介質(zhì)，審核人員可通過(guò)電腦異地查閱，提高了病案利用的質(zhì)量和效率，杜絕了紙質(zhì)病案的丟失或毀損，減輕了病案搬運(yùn)的工作強(qiáng)度[6]，但這種利用U盤介質(zhì)異地查閱模式，未實(shí)現(xiàn)真正意義上的病案遠(yuǎn)程調(diào)閱，數(shù)據(jù)管理存在安全隱患，病案數(shù)據(jù)可能泄露。真正意義上的病案遠(yuǎn)程調(diào)閱是依據(jù)國(guó)家病案管理規(guī)范制定電子病案數(shù)據(jù)規(guī)范，對(duì)電子病案進(jìn)行集成和標(biāo)準(zhǔn)化交換，通過(guò)醫(yī)療數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)，借助計(jì)算機(jī)技術(shù)，在互聯(lián)網(wǎng)的模式下，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程音視頻的傳輸和臨床信息數(shù)據(jù)共享，安全傳輸數(shù)字化病案，從而實(shí)現(xiàn)異地查閱，已經(jīng)廣泛用于遠(yuǎn)程醫(yī)療，包括遠(yuǎn)程診斷、會(huì)診、臨床教學(xué)及遠(yuǎn)程教育等方面[7-8]。也有學(xué)者認(rèn)為遠(yuǎn)程病案復(fù)印可有效解決異地病案調(diào)閱和復(fù)印問(wèn)題，是一種成本不高但效率高、方便客戶異地調(diào)閱和復(fù)印病案的新模式，但認(rèn)為這種新型病案復(fù)印模式勢(shì)必帶來(lái)病案信息安全的潛在風(fēng)險(xiǎn)[9]。目前尚未見病案遠(yuǎn)程調(diào)閱應(yīng)用于商業(yè)保險(xiǎn)的報(bào)道，某醫(yī)院聯(lián)合商業(yè)保險(xiǎn)公司推行線上病案遠(yuǎn)程調(diào)閱的勘察模式。首先商業(yè)保險(xiǎn)公司調(diào)查任務(wù)，勘察員上傳5項(xiàng)證明材料至調(diào)查平臺(tái)，路由器分配到接入平臺(tái)；然后醫(yī)院病案管理人員審核證明材料，通過(guò)數(shù)字化病案管理系統(tǒng)檢索病案并模塊上傳到接入平臺(tái)；最后商業(yè)保險(xiǎn)公司通過(guò)調(diào)查平臺(tái)接收數(shù)據(jù)。

2相關(guān)的法律法規(guī)

依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》第二十條的規(guī)定，公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供保險(xiǎn)公司介紹信、身份證、工作證、商業(yè)保險(xiǎn)合同、患者身份證5項(xiàng)證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷。某醫(yī)院病案管理員通過(guò)數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的圖片分類功能，開放對(duì)某商業(yè)保險(xiǎn)公司特有模塊(病案首頁(yè)、出院記錄、入院記錄、檢查結(jié)果、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等客觀病案資料)權(quán)限，對(duì)滿足勘察條件的病案資料，系統(tǒng)自動(dòng)傳輸。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第七十條的規(guī)定：書證應(yīng)當(dāng)提交原件。物證應(yīng)當(dāng)提交原物。提交原件或者原物確有困難的，可以提交復(fù)制品、照片、副本、節(jié)錄本。某醫(yī)院與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂病案遠(yuǎn)程調(diào)閱協(xié)議，規(guī)定勘察人員提供的5項(xiàng)證明材料圖片須與原件一致，且原件可獲得。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得偽造、篡改或者銷毀病歷資料。某醫(yī)院嚴(yán)格遵照各項(xiàng)法律法規(guī)的規(guī)定，制定并落實(shí)各項(xiàng)病案管理制度，確保數(shù)字化病案與紙質(zhì)病案完全一致，并將紙質(zhì)病案妥善保管。數(shù)字化病案符合民事訴訟的證據(jù)要求，具有法律效力。根據(jù)上述法律法規(guī)的規(guī)定，商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行病案勘察時(shí)將5項(xiàng)證明材料的圖片傳送到安全信息系統(tǒng)，病案管理人員核對(duì)無(wú)誤，將客觀需要的數(shù)字化病案資料回傳給保險(xiǎn)公司，實(shí)現(xiàn)了病案遠(yuǎn)程調(diào)閱。此模式下，證明材料和數(shù)字化病案與原件一致，且原件可獲得。將商業(yè)保險(xiǎn)公司線下勘察移至線上是可行的，符合法律法規(guī)的規(guī)定，是病案管理現(xiàn)代化的體現(xiàn)。

3數(shù)據(jù)安全

3.1協(xié)議及流程

某醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂了安全協(xié)議和信息保密條款，明確雙方的法律責(zé)任和義務(wù)，確保數(shù)據(jù)不做他用。制定了標(biāo)準(zhǔn)化操作流程并定期評(píng)審和更新。通過(guò)組織全員培訓(xùn)，熟悉操作流程，學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，樹立良好的法律意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)。

3.2數(shù)據(jù)格式及加密

某醫(yī)院數(shù)字化病案是對(duì)原始紙質(zhì)病案的高清、無(wú)遺漏、無(wú)損翻拍，實(shí)現(xiàn)全部歷史病案數(shù)字化和在架病案的實(shí)時(shí)數(shù)字化；某商業(yè)保險(xiǎn)公司將勘察所需的5項(xiàng)證明材料高清翻拍。數(shù)據(jù)格式均為圖片格式(.jpg)。在接入平臺(tái)之前，前置機(jī)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)換和認(rèn)證。數(shù)據(jù)的各個(gè)字段采用3DES(又稱TripleDES)對(duì)稱加密，符合信息安全標(biāo)準(zhǔn)(ISO8372:1987、ISO/IEC9797:1993)，較數(shù)據(jù)加密標(biāo)準(zhǔn)(DES)更為安全。

3.3身份驗(yàn)證及權(quán)限設(shè)置

病案管理員和保險(xiǎn)勘察員通過(guò)單獨(dú)的賬號(hào)密碼及系統(tǒng)發(fā)送到該用戶備案手機(jī)號(hào)的動(dòng)態(tài)密碼進(jìn)行身份驗(yàn)證。遵循最小權(quán)限原則，嚴(yán)格控制系統(tǒng)權(quán)限，科學(xué)設(shè)置保險(xiǎn)勘察員和病案管理員的職責(zé)權(quán)限，不容許任何人員單獨(dú)進(jìn)行整個(gè)業(yè)務(wù)的操作。

3.4日志追蹤和網(wǎng)絡(luò)安全體系

所有系統(tǒng)操作都完整地記錄在日志中，并能追蹤操作過(guò)程，可確認(rèn)及追究責(zé)任人。日志記錄的信息包括用戶ID、日期時(shí)間、終端身份和位置、行為(登入、登出、創(chuàng)建、刪除、修改等)、主要標(biāo)識(shí)(客戶號(hào)碼等)、行動(dòng)記錄(事前及事后的數(shù)據(jù)傳變)。日志保存按照相關(guān)法律及監(jiān)管要求，至少保存1年。禁止非授權(quán)用戶訪問(wèn)日志設(shè)備和日志信息；禁止編輯或刪除日志文件；任何對(duì)日志文件的訪問(wèn)(如讀、寫、刪除)嘗試都會(huì)被記錄；將項(xiàng)目系統(tǒng)的關(guān)鍵數(shù)據(jù)進(jìn)行備份并定期測(cè)試。用戶端應(yīng)用防火墻，對(duì)網(wǎng)絡(luò)、外設(shè)接口、存儲(chǔ)介質(zhì)和打印機(jī)等4種泄密途徑采取事前、事中、事后全面防護(hù)，確保用戶端數(shù)據(jù)安全，與防病毒、外部安全產(chǎn)品一起構(gòu)成完整的網(wǎng)絡(luò)安全體系。屏蔽向外拷貝功能，防止文件從存儲(chǔ)介質(zhì)外泄。僅具有打印權(quán)限的員工賬號(hào)才可進(jìn)行打印操作。

4信息安全保障

4.1信息系統(tǒng)安全保護(hù)等級(jí)

依據(jù)《信息安全等級(jí)保護(hù)管理辦法》第七條的規(guī)定，信息系統(tǒng)的安全保護(hù)等級(jí)分為五級(jí)，第三級(jí)為信息系統(tǒng)受到破壞后，會(huì)對(duì)社會(huì)秩序和公共利益造成嚴(yán)重?fù)p害，或者對(duì)國(guó)家安全造成損害。由于該項(xiàng)目涉及患者的隱私且覆蓋面廣，信息系統(tǒng)受到破壞后會(huì)造成廣大群眾的隱私及醫(yī)療數(shù)據(jù)的泄露，對(duì)公共秩序和公共利益造成危害，項(xiàng)目的信息系統(tǒng)安全保護(hù)等級(jí)為第三級(jí)。

第4篇：數(shù)字化病案管理范文

醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，是以醫(yī)學(xué)科研工作的開展為基礎(chǔ)的，病案作為醫(yī)學(xué)科研的重要信息資源，其作用在醫(yī)學(xué)科研立項(xiàng)、成果申報(bào)、以及專專著撰寫等方面都有很大的作用，是各種科研活動(dòng)的臨床資料來(lái)源。病案是醫(yī)療活動(dòng)的記錄，也是醫(yī)療信息的主要來(lái)源。病案利用涉及醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理、監(jiān)督和評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療糾紛、疾病預(yù)防、醫(yī)療政策調(diào)整、臨床醫(yī)教研等。利用好病案信息，能為醫(yī)學(xué)科研提供更為科學(xué)、精準(zhǔn)、全面的材料，病案信息庫(kù)是提高病案信息技術(shù)的重要途徑。

一.病案信息庫(kù)建立的必要性

1.病案信息的作用

病案信息記錄了患者在就診到痊愈整個(gè)過(guò)程聽全部病情信息和診療情況 ，所記錄的信息具有高度的真實(shí)性，是醫(yī)學(xué)研究的重要依據(jù)和基礎(chǔ)，是了解患者診療過(guò)程和最終療效的準(zhǔn)確途徑，也成為醫(yī)學(xué)研究的科學(xué)參考與依據(jù)。病案信息是醫(yī)學(xué)論文撰寫、課題申報(bào)等醫(yī)學(xué)工作的有效的、科學(xué)的材料，并且能夠在臨床研究成果驗(yàn)證上發(fā)揮重要作用，對(duì)于部分疑難病癥進(jìn)行臨床研究、高新技術(shù)投入醫(yī)學(xué)實(shí)踐時(shí)，病案信息的價(jià)值至關(guān)重要。科研項(xiàng)目在確定時(shí)也需要病案信息進(jìn)行輔助，使醫(yī)學(xué)研究更為科學(xué)化。因此，醫(yī)學(xué)研究和病案信息之間存在直接的關(guān)系，要推動(dòng)醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)院臨床研究的發(fā)展，就必須加強(qiáng)病案信息管理，提升病案信息技術(shù)。

2.病案信息數(shù)字化技術(shù)對(duì)于醫(yī)學(xué)科研工作的價(jià)值

病案信息數(shù)字化后，就使病案信息從紙質(zhì)化轉(zhuǎn)為電子化，病案管理與應(yīng)用將更為科學(xué)、高效。在轉(zhuǎn)化過(guò)程中，將病案權(quán)限設(shè)置成只讀模式時(shí)，還能夠使病案信息避免被修改、濫用、丟失甚至破壞，同時(shí)，又實(shí)現(xiàn)了病案信息的共享，在切實(shí)保護(hù)病案信息完整性、真實(shí)性的基礎(chǔ)上，最大限度開發(fā)病案信息的價(jià)值。數(shù)字化后的病案信息，還能夠更方便的進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，提高了病案信息運(yùn)用效率。

二.病案信息數(shù)字化技術(shù)對(duì)于我國(guó)醫(yī)學(xué)研究與醫(yī)院工作的價(jià)值

1.醫(yī)學(xué)資源的充分利用

病案信息庫(kù)的建設(shè)大幅降低了病案查詢的難度，通過(guò)信息檢索，不僅能夠檢索單條病案，還能夠設(shè)置組合條件檢索相關(guān)的全部病案信息，病案信息利用效率、利用范圍將大幅提升，醫(yī)學(xué)科研的材料將更為全面、詳細(xì)，研究資料與成果準(zhǔn)確性也能有相應(yīng)的提升。當(dāng)前，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研單位普遍建立了能夠搜索和閱讀的病案信息庫(kù)，研究過(guò)程中，可以從自身研究或利用需求出發(fā)，定義檢索內(nèi)容。在檢索首頁(yè)已經(jīng)顯示的病案信息就可以直接讀取，而沒(méi)有顯示的詳細(xì)數(shù)據(jù)，則可以進(jìn)行選擇性摘錄。這種技術(shù)的應(yīng)用目的在于病案信息管理的有效化和科學(xué)化，最大限度保證病案信息資料的完整度。

2.便于醫(yī)療科研項(xiàng)目的跟蹤隨訪

一些需要進(jìn)行跟蹤隨訪的醫(yī)療科研項(xiàng)目和研究?jī)r(jià)值較高的病例要求跟蹤隨訪患者病情。醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍采用電話、、家訪的方式進(jìn)行跟蹤隨訪，但從便利性和實(shí)用性上來(lái)說(shuō)，計(jì)算機(jī)郵件和短信的方式能夠給予患者更為詳盡的后續(xù)康復(fù)指導(dǎo)和復(fù)診提醒，并且方便了患者將其病情及時(shí)反饋到醫(yī)療機(jī)構(gòu)平臺(tái)，以充實(shí)病案信息，使隨訪結(jié)果更為及時(shí)、準(zhǔn)確、全面，醫(yī)療科研人員也能夠獲得更為詳實(shí)的跟蹤隨訪資料。

3.對(duì)地區(qū)性疾病調(diào)查與研究的作用

醫(yī)療科研項(xiàng)目中包含一些特定地區(qū)疾病的發(fā)生機(jī)理、情況等內(nèi)容的調(diào)查與研究，病案信息統(tǒng)計(jì)平臺(tái)就能夠根據(jù)病案信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表，為該疾病的研究提供更科學(xué)的資料，便于統(tǒng)計(jì)并分析特定地區(qū)患者的特征、治療措施及治療情況。對(duì)于疾病進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)并制作表格，就能夠直觀、清晰地展示出疾病分布狀況、分布特征以及醫(yī)學(xué)特征等，針對(duì)當(dāng)前疾病的預(yù)防和治療措施與方法也就更有針對(duì)性。

4.便于醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督和評(píng)估

病案信息的記錄是全過(guò)程的，包含了患者疾病發(fā)生時(shí)的情況、轉(zhuǎn)換和診療時(shí)的情況等，能夠詳細(xì)地體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療及業(yè)務(wù)水平，反映出醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療過(guò)程中對(duì)于醫(yī)療政策的落實(shí)與執(zhí)行狀況。我國(guó)醫(yī)院的管理和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與評(píng)估的基本依據(jù)就是病案信息，檢查病案內(nèi)容，就能夠分析出醫(yī)院工作中存在的問(wèn)題，采取針對(duì)性的措施解決各種問(wèn)題，確保醫(yī)療安全與質(zhì)量。

5.轉(zhuǎn)變醫(yī)院的服務(wù)理念

病案信息數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用是符合當(dāng)前現(xiàn)代化社會(huì)需求的工作方式。圍繞病案信息技術(shù)，病案信息收集與統(tǒng)計(jì)人員能夠在實(shí)踐中不斷提高管理理念和服務(wù)意識(shí)，提高自身的病案信息資源加工與處理能力。醫(yī)療市場(chǎng)要求病案信息技術(shù)能夠深入開發(fā)與利用病案資源，在病案統(tǒng)計(jì)時(shí)，提升綜合服務(wù)意識(shí)，以醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題為例，醫(yī)院可以對(duì)病案進(jìn)行分類研究，科學(xué)設(shè)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用的多級(jí)別參數(shù)，不斷促進(jìn)醫(yī)療收費(fèi)的合理化，使醫(yī)療市場(chǎng)實(shí)現(xiàn)良性化競(jìng)爭(zhēng)。

三.結(jié)語(yǔ)

病案信息作為醫(yī)學(xué)科研的科學(xué)材料和重要依據(jù)，為科研工作提供了新的存儲(chǔ)方式，既是醫(yī)療科研的原始依據(jù)，又是醫(yī)學(xué)科研的出發(fā)點(diǎn)。運(yùn)用數(shù)字化技術(shù)建立病案信息庫(kù)，是發(fā)揮病案信息價(jià)值的重要途徑，既能為醫(yī)學(xué)科研提供更為高效、全面、科學(xué)的依據(jù)，還能夠?yàn)獒t(yī)院工作提供依據(jù)，深入掌握患者病情及治療情況，不斷檢查病案內(nèi)容，及時(shí)采取措施解決治療與研究中存在的問(wèn)題，使醫(yī)療質(zhì)量與安全性不斷提高。病案信息統(tǒng)計(jì)人員必須加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，為患者、醫(yī)院、醫(yī)學(xué)科研工作者、醫(yī)療市場(chǎng)、政府等各個(gè)主體提供有效的病案信息資源，充分發(fā)揮病案信息的價(jià)值，使各個(gè)主體能夠從病案信息中提取到需要的信息，改進(jìn)自身工作方式，從整體上提高醫(yī)學(xué)科研與醫(yī)療服務(wù)成果與質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]唐朝霞；賴伏虎；；芻議病案首與統(tǒng)計(jì)工作的關(guān)系[J]；中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)；2005年04期

[2] 唐朝霞；賴伏虎；；芻議病案首頁(yè)與統(tǒng)計(jì)工作的關(guān)系[J]；中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)；2005年04期

第5篇：數(shù)字化病案管理范文

1.1集中管理信息資源

計(jì)算機(jī)技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)背景下的集中管理信息資源是指利用這兩種技術(shù)將病案中的有效信息資源實(shí)施規(guī)范化的集中管理，對(duì)資料、技術(shù)、資源等進(jìn)行深入的匯總分析，不斷提高信息資源的整合能力。普及計(jì)算機(jī)技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮硬“腹芾硎俏磥?lái)幾十年醫(yī)院病案管理工作必然的發(fā)展趨勢(shì)。醫(yī)院要建立數(shù)據(jù)庫(kù)，負(fù)責(zé)信息的收集、整理和傳遞，通過(guò)信息的傳播促成知識(shí)交流與學(xué)習(xí)的一種核心管理體制，還要對(duì)原有的紙質(zhì)病案進(jìn)行數(shù)字化管理，主要包括紙質(zhì)病案的掃描、縮微、翻拍等。建立數(shù)字化病案管理系統(tǒng)和病案數(shù)據(jù)位，有利于病案信息的檢索，實(shí)現(xiàn)信息的在線、離線查閱、管理。醫(yī)院建立好病案信息管理系統(tǒng)之后，所有醫(yī)務(wù)人員就可以將自己負(fù)責(zé)的病案信息及時(shí)上傳，大大提高了病案管理的便捷性和及時(shí)性。

1.2信息的開發(fā)利用

患者的病案信息在某種意義上屬于一種傳統(tǒng)的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)患者的病案，臨床醫(yī)師可以借鑒其他醫(yī)師采取的治療手段和藥物，計(jì)算機(jī)技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的迅速發(fā)展雖然帶動(dòng)了醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步，但是社會(huì)上的奇難雜癥越來(lái)越多，有些病癥是很多具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師也不曾遇到的，所以，醫(yī)院必須朝著智能化、數(shù)字化的方向發(fā)展，建立現(xiàn)代化的病案管理信息系統(tǒng)，進(jìn)一步促進(jìn)病案信息資源在病案數(shù)據(jù)庫(kù)中實(shí)現(xiàn)資源的共享和優(yōu)化。電子病案不僅要具備規(guī)范性和完整性，還要具備相對(duì)的獨(dú)立性以及較強(qiáng)的時(shí)效性，以提高醫(yī)院病案管理的工作效率和質(zhì)量，并且在醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)中，為醫(yī)院的科研實(shí)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)事業(yè)提供具有研究?jī)r(jià)值的信息。在計(jì)算機(jī)技術(shù)的幫助下，醫(yī)務(wù)人員和患者也可以進(jìn)行很好的溝通，可以在短時(shí)間內(nèi)得到患者準(zhǔn)確的信息，縮短患者治療的時(shí)間，減少患者的痛苦，并且也可以在一定程度上幫助患者減少醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院病案的信息化管理是21世紀(jì)的新型管理模式，不僅可以直接減輕患者的治療費(fèi)用和時(shí)間，還可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)輔助下的異地會(huì)診。

2信息化管理在醫(yī)院病案管理工作中的運(yùn)用

2.1轉(zhuǎn)變病案管理工作思路，實(shí)現(xiàn)資源全面共享

過(guò)去，醫(yī)院的病案管理模式屬于檔案室紙質(zhì)管理，但這種管理模式不僅繁瑣不堪、弊端頗多，而且很容易發(fā)生損毀、丟失等情況，已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院發(fā)展的需求，所以，迫切需要引入先進(jìn)的電子化設(shè)備，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展。醫(yī)院可以建立電子病案數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)可以實(shí)現(xiàn)所有醫(yī)務(wù)人員關(guān)于病案信息的交流共享，及時(shí)查閱到需要的診療信息。醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)病案管理的現(xiàn)代化和社會(huì)化，就必須重復(fù)利用計(jì)算機(jī)技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，為所有醫(yī)務(wù)人員建立交流病案信息的平臺(tái)和機(jī)會(huì)，將病案信息共享，充分發(fā)揮病案信息的作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)院之間、患者與醫(yī)院之間的資源整合，充分發(fā)揮分散服務(wù)、集中聯(lián)庫(kù)以及分散建庫(kù)的病案管理優(yōu)勢(shì)。

2.2建立一支高水平、多層次的電子化病案管理隊(duì)伍

醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療機(jī)制不斷在發(fā)展，醫(yī)院病案管理部門的工作人員也要實(shí)現(xiàn)多元化發(fā)展，跟上醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的腳步，不斷提高自身的專業(yè)素養(yǎng)，充實(shí)自身的專業(yè)知識(shí)，促進(jìn)醫(yī)院病案信息化管理系統(tǒng)的有效運(yùn)行。醫(yī)院只有培養(yǎng)出綜合性、專業(yè)化的病案管理人才，才可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病案信息化管理工作的高效發(fā)展。醫(yī)院病案管理部門的工作人員必須不斷提升自身的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)病案管理的信息化，充分認(rèn)識(shí)到病案在醫(yī)療活動(dòng)中的重要作用以及病案管理工作的重要性和必要性。醫(yī)院病案管理部門的工作人員不僅要深入學(xué)習(xí)病案管理方面的知識(shí)，還要認(rèn)真學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)，實(shí)現(xiàn)病案的電子化、信息化管理；不僅需要學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)，還要深入了解統(tǒng)計(jì)、手術(shù)、疾病等專業(yè)知識(shí)的分類方法，成為社會(huì)需要的綜合型人才。此外，醫(yī)院病案管理部門的工作人員還要改變過(guò)去重視管理、輕視服務(wù)的思想，將實(shí)體管理服務(wù)的項(xiàng)目予以信息拓展，在實(shí)際工作過(guò)程中，熟練掌握病案系統(tǒng)平臺(tái)的信息檢索功能，不斷提高病案的管理水平和工作效率。

3結(jié)語(yǔ)

第6篇：數(shù)字化病案管理范文

【摘要】通過(guò)采用可長(zhǎng)期保存、重復(fù)使用、操作簡(jiǎn)便的真空包裝技術(shù)，解決病案在保存過(guò)程中受潮濕、霉菌、灰塵、有害氣體、蟲害、水災(zāi)等等不利因素的影響，節(jié)省病案庫(kù)房的利用空間，更好地保管病案資料。

【關(guān)鍵詞】病案病案 保存真空 包裝技術(shù)

病案的儲(chǔ)存和保管在病案管理工作中是一個(gè)全球性的問(wèn)題。通常認(rèn)為，只要醫(yī)療、法律、科研和教學(xué)需要，病案就應(yīng)該保存［1］，但由于病案數(shù)量無(wú)止境的增加與其儲(chǔ)存的空間緊張形成了一對(duì)突出的矛盾。隨著病案在社會(huì)各個(gè)領(lǐng)域各個(gè)方面展現(xiàn)出突出的作用，病案與國(guó)家檔案、人事檔案、文書檔案等同屬必須認(rèn)真予以保管的檔案,特別是出于法律和科研作用的考慮，住院病案應(yīng)永久保存［2］。

然而,病案的保存受到多方面的影響，潮濕、霉菌、灰塵、有害氣體、蟲害等等因素都會(huì)對(duì)病案的保管帶來(lái)不利的影響,而且病案存儲(chǔ)空間嚴(yán)重不足。各醫(yī)院經(jīng)過(guò)多年的積累，病案數(shù)量不斷增加，為存放大量的紙質(zhì)病案，需要占用醫(yī)院一定的存儲(chǔ)空間［3］。為了節(jié)省病案庫(kù)房的利用空間，更好地保管病案資料，對(duì)較早的病案可進(jìn)行縮微數(shù)字化處理，數(shù)字化后,紙質(zhì)檔案的利用率大大降低,除了出庭作證必須出示紙質(zhì)檔案原件等特殊情況外,數(shù)字檔案幾乎完全可以替代紙質(zhì)檔案提供利用［4］。經(jīng)過(guò)縮微或光盤保存的病案，可以進(jìn)行裝箱打包，對(duì)于這些裝箱后的病案的保存，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的研究探索，我院采用了可長(zhǎng)期保存、重復(fù)使用、操作簡(jiǎn)便的真空包裝技術(shù)。本文從安全保存病案的觀點(diǎn)出發(fā)，結(jié)合本院的使用經(jīng)驗(yàn)分析真空包裝技術(shù)在病案保存中的應(yīng)用。

1病案保存現(xiàn)狀的探討

1.1病案的重要性

病案是指患者在醫(yī)院中接受問(wèn)診、查體、診斷、治療、檢查、護(hù)理等醫(yī)療過(guò)程的所有醫(yī)療文書資料，包括醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的分析、醫(yī)療資源使用和費(fèi)用支付情況的原始記錄，是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療信息管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學(xué)性、邏輯性、真實(shí)性的醫(yī)療檔案。

在現(xiàn)代醫(yī)院管理中，病案作為醫(yī)療活動(dòng)信息的主要載體，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，而且也是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)。發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都有舉證的義務(wù)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的病案資料是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中記錄醫(yī)療行為和醫(yī)療過(guò)程的重要文書。

由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》，第二十九條也明文規(guī)定住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于 30年。

1.2病案保管中普遍存在的問(wèn)題

病案資料受到很多因素的影響，一般病案庫(kù)房的溫度要控制在14~24 ℃，相對(duì)濕度在45%~60%，具備通風(fēng)、防光、防塵、防蟲、防火等設(shè)施。溫度過(guò)高、相對(duì)濕度較小時(shí)，病案紙張會(huì)變得很脆，如果經(jīng)常使用很容易破碎。如果病案庫(kù)房很潮濕，不通風(fēng)，那么檔案資料又很容易霉變、生蟲，出現(xiàn)紙張破損、字跡看不清楚等現(xiàn)象。

現(xiàn)在多數(shù)醫(yī)院的病案庫(kù)房條件還跟不上上述的病案保管要求，一些醫(yī)院的病案室在地下室或者在閑置的房屋里，有的甚至在簡(jiǎn)單搭建的房屋里，同時(shí)部分醫(yī)院也沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)房的標(biāo)準(zhǔn)配備（比如恒溫恒濕，定期除蟲除塵等），導(dǎo)致很多病案資料已經(jīng)破損或者部分病案內(nèi)容難以辨析，病案的保管方式仍需改進(jìn)。

2真空袋的選擇

2.1真空袋的分類

真空密封技術(shù)早已經(jīng)廣泛用于家庭衣物收納、食品保鮮收藏等領(lǐng)域［5］，真空袋目前市面上主要有一次性真空袋、可反復(fù)使用的真空袋、一種帶有電子標(biāo)簽的真空袋。

2.1.1一次性真空袋袋體為三邊封的普通塑料袋，將需要保存的病案裝入后，再用專用的真空抽氣機(jī)對(duì)袋子抽真空，抽完真空后立刻將真空袋開口部位進(jìn)行熱封。如果要取出病案查看，則要將袋子剪開，再包裝時(shí)要換用新的袋子。該類真空袋結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，但抽氣及封口作業(yè)不好操作，需要對(duì)操作人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，漏氣的幾率比較大。從成本上來(lái)講，袋子為一次性使用，成本高，且前期需要投入資金購(gòu)買真空包裝機(jī)設(shè)備。

2.1.2可反復(fù)使用的真空袋袋體同樣為三邊封真空袋，其不同之處是在開口的一邊增加了可重復(fù)打開和閉合的骨條拉鏈，拉鏈密封性能可靠，開合簡(jiǎn)便，袋體上安裝有可單向密封的抽氣閥，抽氣時(shí)只需將抽氣機(jī)或吸塵器對(duì)準(zhǔn)抽氣閥進(jìn)行抽氣。其操作簡(jiǎn)單，無(wú)需對(duì)操作人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，人為因素對(duì)作業(yè)質(zhì)量的影響小，同時(shí)可以反復(fù)使用，亦不需采購(gòu)大型的抽真空設(shè)備。

2.1.3帶電子標(biāo)簽的真空袋此類型的袋子就是將電子標(biāo)簽與真空袋結(jié)合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)了袋內(nèi)的物品數(shù)字化管理。通過(guò)電子標(biāo)簽的方式可以實(shí)現(xiàn)迅速查找檢索，方便精確地提取信息，同時(shí)可以迅速的對(duì)于袋內(nèi)物品進(jìn)行盤點(diǎn)。

2.2對(duì)真空袋的選擇

我院前期采用的是一次性真空袋方式，實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)操作復(fù)雜，抽氣和封口作業(yè)復(fù)雜，操作工人很難掌握操作要領(lǐng)，加之使用材料上的問(wèn)題，導(dǎo)致漏氣率較高。

目前采用的是可反復(fù)使用的病案真空袋，操作較為簡(jiǎn)單，容易上手，不用對(duì)操作人員花費(fèi)過(guò)多精力和時(shí)間進(jìn)行培訓(xùn)，而且漏氣率較低，袋體內(nèi)的真空度可以較好地控制，比起一次性的袋子，更有一點(diǎn)好處是袋子可以隨時(shí)打開，偶爾需要查閱原件時(shí)，不用浪費(fèi)袋子。

3使用方法

①將病案用標(biāo)準(zhǔn)紙箱（病案集裝箱）封裝好，置于桌面，再將病案真空保護(hù)袋的骨條拉鏈打開，將病案袋套在病案集裝箱外；②用拉鏈夾稍稍用力捏緊將骨條拉鏈拉好，以確保拉鏈完全閉合；③用抽氣機(jī)對(duì)準(zhǔn)抽氣閥進(jìn)行抽氣，直到袋體收緊并貼緊紙箱；④將抽好氣的病案集裝箱碼放整齊；⑤當(dāng)需要抽取某一份病案進(jìn)行查看時(shí)，打開骨條拉鏈，取出病案?？赐旰髮⑵浞呕兀賹⒐菞l拉鏈重新閉合抽氣即可。

4注意事項(xiàng)

①病案真空保護(hù)袋的袋體是PA、PE復(fù)合膜，包裝作業(yè)時(shí)應(yīng)在墊有紙板或平整的桌面進(jìn)行操作，以防真空袋被硬物刮破；②進(jìn)行搬運(yùn)時(shí)應(yīng)細(xì)致小心，避免牽扯；③閉合拉鏈后應(yīng)檢查拉鏈?zhǔn)欠裢耆]合，若拉鏈未閉合好，則用拉鏈夾重復(fù)閉合一次，直至拉鏈完全閉合。

通過(guò)對(duì)病案集裝紙箱抽真空處理后，袋內(nèi)的紙質(zhì)病案處于真空狀態(tài)，使紙質(zhì)病案與空氣中的潮濕、有害氣體、塵埃等隔絕，破壞滋生霉菌蟲的生存環(huán)境，起到了防霉變、防蟲害、防潮、防塵的效果。預(yù)防了因房頂?shù)南栏袘?yīng)噴頭意外噴水下來(lái)而造成對(duì)紙質(zhì)病案的毀滅性的損傷這種質(zhì)量事故。袋子可以重復(fù)性使用，當(dāng)需要利用到紙質(zhì)病案原件時(shí)，可以隨時(shí)打開真空袋，利用完再將病案放入后，可以再次抽真空，無(wú)需浪費(fèi)，節(jié)省了資源。 因病案真空袋的真空密封性，已經(jīng)較好的起到了防霉、防潮、防蟲的效果，故而減少了對(duì)病案庫(kù)房的恒溫恒濕的要求，降低了能源消耗，一定程度上節(jié)省了保管成本，響應(yīng)了國(guó)家的“節(jié)能減排”的號(hào)召。

參考文獻(xiàn)

［1］劉愛民.病案信息學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社,2009:55.

［2］何燕東.病案管理與醫(yī)院維權(quán)［J］.現(xiàn)代醫(yī)院,2002,2(6):48.

［3］蘇日娜,崔鴻江.病案管理的現(xiàn)狀與改進(jìn)措施［J］.現(xiàn)代醫(yī)院,2013,13(2):137-138.

第7篇：數(shù)字化病案管理范文

1.吉林省腫瘤醫(yī)院病案科，吉林長(zhǎng)春　130012；2.吉林省人民醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春　130021

[摘要]醫(yī)院病案管理工作是現(xiàn)代醫(yī)院基本水平的體現(xiàn)，目前，我國(guó)醫(yī)院病案管理仍停留在傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理儲(chǔ)存，其與飛速發(fā)展的現(xiàn)代社會(huì)需求矛盾日益增加，主要體現(xiàn)在傳統(tǒng)紙質(zhì)病案儲(chǔ)存與有效利用之間的矛盾。在目前全球數(shù)字信息化的新形勢(shì)下，落后的紙質(zhì)病案管理工作已不能適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，而建立病案電子管理系統(tǒng)不僅可以提高病案查閱效率，減小病案儲(chǔ)存空間，同時(shí)還可避免紙質(zhì)病案的遺失。因此建立病案電子管理系統(tǒng)與醫(yī)院的發(fā)展息息相關(guān)，更是新時(shí)展的必然要求。

[

關(guān)鍵詞 ]醫(yī)院；病案；電子管理；建立；應(yīng)用

[中圖分類號(hào)]R19[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1672-5654（2015）02（c）-0157-02

The Setting up and Application of Electronic Medical Record Management System in Hospital

CONG Qinghua 1 REN Hongmei 2 YU Pingchuan 1 LV Hui 1

1.Jilin Provincial Tumor Hospital Medical Records Dept，Changchun，Jilin Province，130012 China；2.people’s Hospital of Province， Changchun，Jilin Province，130021 China

[Abstract]The medical record management was the embodiment basic levelof the modern hospital ， at present， the medical record management in our country still stayed in the traditional paper-based medical records management， it increased the contradiction with the rapid developed social demands， and the main contradiction was manifested between the traditional paper-based medical record storage and effective use. Under the global digital informal situation， the backward paper-based medical records management could not adapt to the development of the times， while the setting up of electronic record managing system could not only improve the efficiency of medical record review， reduce the medical record storage space， but also could avoid loss of paper-based medical records. Therefore the setting up of electronic record managing system was closely related to the development of the hospital， but also was the inevitable requirements of the new age.

[Key words]Hospital； Medical record； Electronic management； Setting up； Application

[作者簡(jiǎn)介]叢慶華（1969.10-），女，吉林長(zhǎng)春人，本科，主管技師，研究方向：病案管理。

[通訊作者]呂輝（1975.6-），女，吉林長(zhǎng)春人，本科，主管護(hù)師，研究方向：病案疾病分類。

病案是指患者在治療過(guò)程中所形成的病歷、住院病歷、醫(yī)師所記錄的圖表，醫(yī)學(xué)影像及切片的總稱，它是醫(yī)療糾紛，醫(yī)療保險(xiǎn)支付及質(zhì)量分析檢查的重要依據(jù)文件[1]，目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院多于病案的管理仍停留在傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理儲(chǔ)存中，而不斷擴(kuò)大的現(xiàn)代醫(yī)院的病案數(shù)目及各種需求也隨之增加，造成了傳統(tǒng)紙質(zhì)病案儲(chǔ)存巨大與有效利用之間矛盾益增[2]。因此在信息全球化及醫(yī)療體制的不斷改革中，傳統(tǒng)保守的醫(yī)院病案管理管理工作已無(wú)法系統(tǒng)性的適應(yīng)當(dāng)前社會(huì)的發(fā)展。建立新形勢(shì)下醫(yī)院病案電子管理系統(tǒng)工作，推動(dòng)醫(yī)院病案管理的全面現(xiàn)代化發(fā)展，使其在管理上有所創(chuàng)新與突破從而追上社會(huì)發(fā)展的腳步已成為當(dāng)務(wù)之急。

1 醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀

目前，我國(guó)醫(yī)院病案管理仍為傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案儲(chǔ)存管理，其與飛速發(fā)展的現(xiàn)代社會(huì)需求矛盾日益增加。病案管理中的問(wèn)題主要有以下幾個(gè)方面：首先體現(xiàn)在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案管理管理的不重視，進(jìn)而引起管理人員及醫(yī)院各崗位病案記錄人員對(duì)工作的不配合及協(xié)同合作，造成了病案管理中的混亂狀態(tài)；其次，缺乏硬件設(shè)施配套缺乏。目前大多數(shù)檔案室硬件設(shè)施達(dá)不到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。病案管理工作任為傳統(tǒng)手工操作，無(wú)科學(xué)化的管理設(shè)備設(shè)施，使病案材料不能及時(shí)整理歸檔，調(diào)用病案信息時(shí)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且易造成資料丟失；第三，數(shù)字信息化程度低?，F(xiàn)今我國(guó)醫(yī)院病案管理工作缺乏系統(tǒng)性及整體性的信息數(shù)字化建設(shè)，導(dǎo)致信息資料更新不及時(shí)，最終造成管理的紊亂；第四，缺乏科學(xué)化管理制度。由于醫(yī)院病案涉及范圍較廣，對(duì)病案管理沒(méi)有確切的管理細(xì)則，致使檔案一般不能科學(xué)化系統(tǒng)化的歸檔，對(duì)于病案的保存管理造成較為惡劣的影響；第五，缺乏專業(yè)管理人員。由于對(duì)病案管理工作不重視，大多檔案管理人員缺乏專業(yè)素質(zhì)及相應(yīng)的培訓(xùn)，難以適應(yīng)醫(yī)院病案管理工作，這嚴(yán)重影響了檔案管理水平。

2 新形勢(shì)下醫(yī)院病案電子管理系統(tǒng)的建立

新形勢(shì)醫(yī)院病案電子管理系統(tǒng)的建立以下幾個(gè)階段：病案信息的電子制錄、電子刻錄、系統(tǒng)維護(hù)和病案檢索4個(gè)部分。

2.1 病案信息的電子的制錄

采用電子掃描或智能翻拍的措施，將原來(lái)紙質(zhì)傳統(tǒng)病案原件制錄為電子病案，并科學(xué)規(guī)劃的整理到相應(yīng)的電腦設(shè)施里進(jìn)行儲(chǔ)存。由于病案首頁(yè)信息將對(duì)病案信息的真實(shí)完整性有較大影響，因此制錄人員在進(jìn)行電腦儲(chǔ)存時(shí)應(yīng)注意詳細(xì)認(rèn)真的錄入病案的首頁(yè)資料，避免檢索混亂。

2.2 電子病案信息的儲(chǔ)存

病案管理部門應(yīng)首先制定一套詳細(xì)的電子病案歸檔管理措施，以將制作好的電子病案信息首先分類刻錄至相應(yīng)的儲(chǔ)存設(shè)備中，如光盤，磁盤或移動(dòng)硬盤。在進(jìn)行科學(xué)合理歸納后在相應(yīng)的電腦上建立相應(yīng)的文件夾，隨后將儲(chǔ)存設(shè)備中信息復(fù)制至電腦中。儲(chǔ)存后管理人員應(yīng)病案信息進(jìn)行核查，在確認(rèn)沒(méi)有差錯(cuò)的時(shí)在儲(chǔ)存電腦中加入啟動(dòng)保護(hù)程序，以供查閱。需要注意的是管理人員應(yīng)將原始掃描儲(chǔ)存文件進(jìn)行歸檔管理，以便電腦出現(xiàn)誤差時(shí)及時(shí)進(jìn)行修正補(bǔ)進(jìn)[3]。

2.3 病案電子系統(tǒng)檢索

電子病案管理系統(tǒng)建立以后，其檢索則僅需計(jì)算機(jī)與打印機(jī)。醫(yī)院病案管理部門在醫(yī)院內(nèi)部建立局域網(wǎng)及檢索病案用戶設(shè)置，以便聯(lián)網(wǎng)后有資格查閱病案的醫(yī)師可憑用戶登錄而快捷檢索病案，并可在相應(yīng)操作指導(dǎo)下將檢索到的病案通過(guò)打印機(jī)打印為紙質(zhì)材料。

2.4 病案電子管理系統(tǒng)維護(hù)

電子病案管理系統(tǒng)在建立后病案部門應(yīng)定期安排維修人員對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行維修檢護(hù)，以保障病案檢索正常運(yùn)行。

3 加強(qiáng)電子病案管理工作的措施

3.1 定期增加先進(jìn)管理設(shè)備設(shè)施

由于全球信息化的建設(shè)，醫(yī)院電子病案管理工作需援用前沿性的管理技術(shù)，應(yīng)用現(xiàn)代數(shù)字化的設(shè)備和技術(shù)，對(duì)病案資料內(nèi)容定期進(jìn)行管理和維護(hù)，并根據(jù)運(yùn)用者不同的需要提供相應(yīng)不同權(quán)限的自動(dòng)化服務(wù)，不斷提高人事病案的現(xiàn)代化管理水平，增強(qiáng)病案調(diào)用的方性和快捷便捷性[4]。通過(guò)建立系統(tǒng)性的信息系統(tǒng)，不僅可快速方便的查閱病案中各類所需要的資料，在一定程度上還可較大程度的提升工作效率，減少時(shí)間浪費(fèi)。目前，病案信息化管理是發(fā)展的必然，盡管引入計(jì)算機(jī)輔助設(shè)施設(shè)備會(huì)帶來(lái)諸多便捷，但同時(shí)增加了管理風(fēng)險(xiǎn)性，故應(yīng)相應(yīng)的建設(shè)信息維護(hù)系統(tǒng)，保證病案資料的安全性及機(jī)密性。

3.2 建立規(guī)范化的管理制度

在加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)及全員工作人員對(duì)電子病案管理工作的重要性認(rèn)識(shí)外，還需建立一套科學(xué)化、工作效率較高的電子病案系統(tǒng)管理制度。目前，我國(guó)大部分醫(yī)院的病案管理工作是在行政辦公室進(jìn)行的，為諸多病案的檢索帶來(lái)一定的不便，因此建立一個(gè)較為安全且較為調(diào)檔較為方便的辦公場(chǎng)所勢(shì)在必行。此外，醫(yī)院需擬定詳細(xì)科學(xué)化的病案管理規(guī)范文件規(guī)范化并定期根據(jù)形勢(shì)進(jìn)行修改，還需明確分工及獎(jiǎng)懲制度，以建立科學(xué)化、規(guī)范化的電子病案管理制度，為醫(yī)院的發(fā)展提供基石。

3.3 提高管理人員的專業(yè)素質(zhì)

醫(yī)院電子病案管理工作是一項(xiàng)專業(yè)性及技術(shù)性較強(qiáng)的工作，要求管理工作人員具備較高的專業(yè)素養(yǎng)。由于目前管理人員很大一部分是兼職人員，所以在專業(yè)素質(zhì)技能方面距離病案管理專業(yè)人員有較大的差距。要加強(qiáng)電子病案管理工作必須加強(qiáng)專業(yè)人員配備，并不斷提高其專業(yè)素質(zhì)，因而建立具備現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和業(yè)務(wù)知識(shí)裝備的專業(yè)管理人才隊(duì)伍至關(guān)重要。管理工作人員必須不斷提高自身內(nèi)在的政治素養(yǎng)、專業(yè)素質(zhì)和職業(yè)道德修養(yǎng)，此外還需不停的擴(kuò)展知識(shí)面。這樣才能利用自身能自身所具備的專業(yè)素養(yǎng)及現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)來(lái)推動(dòng)醫(yī)院病案管理管理工作的向前發(fā)展[5]。

4 病案電子管理系統(tǒng)運(yùn)用效果

4.1 減少查閱難度，避免了原始病案遺失

電子病案管理系統(tǒng)的建立有效的不僅實(shí)現(xiàn)了病案管理工作中資源的共享，而且較大程度的節(jié)約了醫(yī)師查閱病案資料時(shí)間與精力，使其將有效的時(shí)間致力于醫(yī)療服務(wù)于科研中。傳統(tǒng)紙質(zhì)病案資料由于諸多原因，如不規(guī)范借閱，管理人員工作輕視等，較易將病案存放錯(cuò)位，增加病案再次查閱困難或丟失，造成較復(fù)雜的問(wèn)題。而建立電子信息病案可在閱覽者閱覽病案后，避免了病案紙質(zhì)原件出庫(kù)幾率，避免遺失的同時(shí)，降低了病案管理人員勞動(dòng)，同時(shí)省去閱讀者借閱手續(xù)，節(jié)約了時(shí)間。

4.2 提高了病案檢索打印效率

由于紙質(zhì)病案的特殊性，在醫(yī)師借閱時(shí)往往需花費(fèi)大量時(shí)間精力尋找，而電子病案的建立則可協(xié)助醫(yī)師快速有效的檢索出所需的病案?，F(xiàn)代社會(huì)中醫(yī)療保險(xiǎn)的快速發(fā)展增加了病案的再次檢閱與復(fù)印，而電子病案系統(tǒng)建立后則可做到病案的快速檢索查閱與打印。這種方便簡(jiǎn)捷的管理系統(tǒng)較大程度的節(jié)約了管理人員的時(shí)間勞動(dòng)強(qiáng)度，從而提高了病案查閱效率[6]。

4.3 節(jié)省了儲(chǔ)存空間

傳統(tǒng)紙質(zhì)病案儲(chǔ)存時(shí)需占用較大量的儲(chǔ)存空間，醫(yī)院往往需要單獨(dú)列出上百平米的空間用來(lái)儲(chǔ)存病案，為電子病案系統(tǒng)建立后則可將大量的病案儲(chǔ)存于較小的磁盤及電腦中，極大程度的緩解了儲(chǔ)存病案所帶來(lái)的困難。

[

參考文獻(xiàn)]

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第8篇：數(shù)字化病案管理范文

[關(guān)鍵詞]病歷；檔案；病案；利用；舉措

1 新時(shí)期進(jìn)一步加強(qiáng)病歷檔案利用的迫切性

在當(dāng)今信息時(shí)代高度發(fā)達(dá)的大背景下，檔案管理體制發(fā)生了深刻的變革，醫(yī)院的病歷檔案作為檔案的一種，其管理體制也發(fā)生了重大的變化，主要表現(xiàn)為傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷檔案向信息化數(shù)字病歷檔案的轉(zhuǎn)變，同時(shí)隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的快速發(fā)展以及受新形勢(shì)下社會(huì)大環(huán)境各種因素和社會(huì)需求的影響，醫(yī)院病歷檔案的利用價(jià)值日益劇增，在這樣一個(gè)新時(shí)期內(nèi)，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷檔案的利用已顯得是迫在眉睫，其迫切性主要體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：首先，新時(shí)期下病歷檔案作為對(duì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中那些先進(jìn)理論和經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于臨床實(shí)踐的完整記錄，因此，加強(qiáng)病歷檔案的利用是進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展的迫切需要；其次，新時(shí)期下隨著各種社會(huì)需求對(duì)病歷檔案依賴程度的不斷提高，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷檔案的利用是滿足社會(huì)需求，促進(jìn)社會(huì)發(fā)展的迫切需要；最后，新時(shí)期下病歷檔案都以數(shù)字化的形式儲(chǔ)存著，這使得病歷檔案信息資源的共享性得到了很大的提高，因此，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷檔案的利用是更好的提高病歷檔案利用價(jià)值的迫切需要。

2 病歷檔案的價(jià)值

21 病歷檔案具有非常重要的信息參考價(jià)值 病歷檔案中一般都會(huì)有對(duì)患者病情、疾病診斷和治療方法以及治療效果等相關(guān)醫(yī)療信息，同時(shí)在患者的病歷檔案中，還有效融入了患者在不同癥狀時(shí)期，醫(yī)務(wù)人員所給予的不同治療方案以及病患癥狀表現(xiàn)等相關(guān)信息。這樣一來(lái)，就可以根據(jù)病歷檔案提供的相關(guān)記錄信息，可以科學(xué)的預(yù)測(cè)和分析同一疾病在一定時(shí)間段內(nèi)的發(fā)展和變化以及病患在不同時(shí)間段的癥狀表現(xiàn)，最重要的是，通過(guò)病歷檔案還可以通過(guò)對(duì)成功治療方案的經(jīng)驗(yàn)和失敗的治療方案進(jìn)行有效的總結(jié)，從而可以為醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的制定治療方案提供非常重要的參考。由此可見，病歷檔案作為醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者治療過(guò)程中相關(guān)醫(yī)療資料的總和，它不僅是臨床診斷治療的初始記錄，還是對(duì)患者提供醫(yī)療保健的重要參考資料，同時(shí)還為醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)疾病的診斷和治療方案的選擇，提供了重要的參看依據(jù)?？傊?，病歷檔案對(duì)于臨床實(shí)踐具有非常重要的信息參考價(jià)值。

22 病歷檔案具有非常重要的證據(jù)價(jià)值 在法制社會(huì)的大環(huán)境下，人們的法律意識(shí)日益加強(qiáng)，其中在醫(yī)療領(lǐng)域主要表現(xiàn)為日益頻繁的醫(yī)患糾紛事件。而病歷檔案作為病患整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的重要記錄，它可以客觀地反映患者在醫(yī)院就診期間的醫(yī)療情況，是有效保護(hù)患者以及醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員權(quán)益的重要記錄。也正是因?yàn)椴v檔案能夠?yàn)獒t(yī)療糾紛事件的解決提供客觀真實(shí)的依據(jù)，因此，病歷檔案作為醫(yī)療糾紛事件解決途徑的重要依據(jù)越來(lái)越收到人們的關(guān)注。除此之外，病歷檔案中的有關(guān)記錄信息還可以為醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的賠償問(wèn)題提供有效的參考。由于病歷檔案可以為醫(yī)療保險(xiǎn)公司提供其所需要的病患的真實(shí)信息，從而可以為其理賠決定提供有效的證據(jù)。在當(dāng)前保險(xiǎn)業(yè)繁榮發(fā)展的時(shí)代，查閱醫(yī)院相關(guān)病患的病歷檔案已成為保險(xiǎn)公司的一項(xiàng)重要的工作，這也足顯病歷檔案的證據(jù)價(jià)值。

23 病歷檔案具有非常重要的科研價(jià)值 病歷檔案作為疾病預(yù)防研究工作的重要參考資料，一份系統(tǒng)完整的病歷檔案，可以為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域相關(guān)同一疾病的研究提供非常重要的參考。研究人員可以通過(guò)對(duì)相關(guān)疾病病患的病歷檔案進(jìn)行系統(tǒng)的分析和統(tǒng)計(jì)，從而可以發(fā)現(xiàn)各種疾病產(chǎn)生和發(fā)展的規(guī)律及特點(diǎn)，進(jìn)而為醫(yī)學(xué)研究工作的開展提供有力的支撐，有效推動(dòng)醫(yī)學(xué)研究事業(yè)的發(fā)展。顯然，病歷檔案的科研價(jià)值非常顯著。

3 病歷檔案的利用

31 建立信息化的電子病歷檔案系統(tǒng) 在信息時(shí)代的大背景下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病歷檔案的信息化和電子化將成為病歷檔案管理的必然發(fā)展趨勢(shì)。所謂的電子病歷檔案就是通過(guò)現(xiàn)代化的信息技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)病歷檔案的數(shù)字化管理。電子病歷檔案通過(guò)將那些傳統(tǒng)紙質(zhì)的病歷檔案數(shù)字化處理后，并在此基礎(chǔ)上，提供病歷檔案的數(shù)字化存儲(chǔ)、記錄查詢以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等信息化的管理方式。信息化電子病歷檔案系統(tǒng)的建立可以充分實(shí)現(xiàn)病歷檔案信息的共享，從而可以有效提高病歷檔案的利用價(jià)值。

32 做好信息反饋，完善病歷檔案的利用機(jī)制 做好病歷檔案利用過(guò)程中的信息反饋工作，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷檔案利用工作中的缺陷，從而通過(guò)不斷完善病歷檔案的利用機(jī)制來(lái)有效提高病歷檔案的利用率。其中需要做好如下幾個(gè)方面的工作：

第一、做好對(duì)病案利用者相關(guān)信息的登記工作。通過(guò)對(duì)病案利用者的情況及其利用效果進(jìn)行系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)和分析，來(lái)總結(jié)病案利用工作的規(guī)律，并結(jié)合病案利用規(guī)律來(lái)編寫研究成果，然后將研究成果提供給相關(guān)部門，并接受其反饋的信息，為實(shí)現(xiàn)病歷檔案信息資源最大程度的利用提供有力的保障，進(jìn)而充分發(fā)揮病歷檔案管理的各項(xiàng)利用功效，使其能夠?yàn)獒t(yī)院和病患提供更好的服務(wù)。

第二、要善于征求病案利用者的意見，其中包括對(duì)病案管理者的業(yè)務(wù)素質(zhì)以及業(yè)務(wù)建設(shè)等其他方面的建議，有效轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的單一服務(wù)，實(shí)現(xiàn)病案管理的多元化服務(wù)，來(lái)更好的贏取利用者的信任，從而有效提高病案的利用率。

第三、通過(guò)分析比較，掌握利用工作的規(guī)律，及時(shí)找出病案利用與需求的差距，采取措施進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整與有效的控制，使病案利用工作能在有效、有序、科學(xué)性改進(jìn)的方向發(fā)展。

33 加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案的質(zhì)量管理，拓寬病歷檔案的利用渠道 醫(yī)院的病歷檔案作為醫(yī)院用于臨床教學(xué)和科研的重要信息資源，它不僅可以如實(shí)的反映患者的身體和心理狀況，而且還可以反映出醫(yī)院的醫(yī)療水平和質(zhì)量，可見病歷檔案所折射出的社會(huì)價(jià)值以及教學(xué)和科研價(jià)值非常明顯，尤其是在當(dāng)前這個(gè)新形勢(shì)下，包括患者復(fù)印報(bào)銷憑證、司法法律文書證據(jù)、保險(xiǎn)公司理賠等社會(huì)需求因素對(duì)醫(yī)院病歷檔案依賴程度的不斷增加以及教學(xué)和科研等對(duì)醫(yī)院病歷檔案需求的日益劇增，在這樣的客觀條件下，各醫(yī)院的病歷檔案管理部門一定要進(jìn)一步加強(qiáng)病歷檔案的質(zhì)量管理，不斷豐富和完善病歷檔案的內(nèi)容，并及時(shí)的拓寬病歷檔案的利用渠道，從而來(lái)更好的發(fā)揮醫(yī)院病歷檔案的社會(huì)、教學(xué)和科研的利用價(jià)值。

34 加強(qiáng)病歷檔案管理人才隊(duì)伍的建設(shè) 由于病歷檔案管理者承擔(dān)著提供利用服務(wù)和保護(hù)醫(yī)院醫(yī)療信息的雙重職責(zé)，這就對(duì)病歷檔案管理者的綜合素質(zhì)提出了較高的要求，所以加強(qiáng)病案管理人才隊(duì)伍的建設(shè)，著實(shí)提高邊干管理人員的重要素質(zhì)是提高病案利用率的根本保障。其中病案管理人才隊(duì)伍的建設(shè)需要做好如下幾個(gè)方面的工作：首先，加強(qiáng)對(duì)病案管理人員在檔案管理和計(jì)算機(jī)操作技能等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并不斷提升其醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)，有效提高其業(yè)務(wù)水平；其次，病案管理人員還應(yīng)及時(shí)了解相關(guān)疾病的醫(yī)療進(jìn)展?fàn)顩r以及管理部門的病案管理制度，通過(guò)建立完善的病歷檔案來(lái)最大限度的來(lái)提高病案的利用率；最后，病案管理者在提供利用服務(wù)的同時(shí)還要保護(hù)患者的隱私，要采取有效的措施來(lái)防止病案信息被非法竊取，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)病案的合理利用和保護(hù)。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院病歷檔案具有非常重要的利用價(jià)值，新時(shí)期的到來(lái)使得病歷檔案的利用價(jià)值日益顯著，為了能有效迎合新時(shí)期下病歷檔案管理體制的變革以及能更好的滿足新形勢(shì)下社會(huì)、教學(xué)和科研等對(duì)病歷檔案需求的劇增，新時(shí)期下，采取有效舉措來(lái)進(jìn)一步加強(qiáng)病歷檔案的利用具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

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第9篇：數(shù)字化病案管理范文

【關(guān)鍵詞】 色標(biāo);導(dǎo)卡;病案歸檔

The color code code with leads the card to apply jointly in the medical record filing-up management

Chen CaiXiaFang Baozhen

【Abstract】 Objective Introduce the colour coding and guide joint used in medical record card file management methods.Method This method USES with before the colour codingand guide card different method, the 12 kinds of color, each color represents a month. The guide card represents department, every guide card number represents a department, by time, by department for medical record filing.Results By the use of the color standard coding and guide joint used in medical record card file management, improve work efficiency, control the medical record filing error rates.Conclusion The medical records management to expanding ideas, dares to innovate.

【Keywords】 Color codeGuide cardMedical record filing

【中圖分類號(hào)】R885 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0515(2011)07-0318-02

色標(biāo)編碼是指在病案封面的邊緣，使用不同的顏色標(biāo)志病案的方法，目的是避免病案歸檔錯(cuò)誤[2]。導(dǎo)卡是指一種在整個(gè)病案歸檔系統(tǒng)中幫助尋找和排列歸檔病案的卡片[1]。我院從2011年4月開始使用色標(biāo)編碼與導(dǎo)卡聯(lián)合應(yīng)用于病案歸檔管理，有效的控制了病案歸檔的錯(cuò)誤率，大大提高了病案歸檔的工作質(zhì)量和工作效率，效果顯著?，F(xiàn)將我們的經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1使用色標(biāo)編碼與導(dǎo)卡聯(lián)合應(yīng)用于病案歸檔管理的原因

我院因病案庫(kù)嚴(yán)重飽和，對(duì)部分歷史病案采用了病案縮微數(shù)字化，并將病案縮微數(shù)字化病案異地保存，這樣導(dǎo)致歷史病案在再次入院時(shí)病案無(wú)法歸檔，同時(shí)物價(jià)局、醫(yī)保局、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院質(zhì)控部門進(jìn)行季度病案檢查時(shí)、臨床補(bǔ)貼各種檢查化驗(yàn)單時(shí)，都是采用按時(shí)間、科室查找病案。所以我們采用了新的病案歸檔方法，按出院時(shí)間、科室、住院號(hào)的排列方法進(jìn)行病案歸檔。由于不按傳統(tǒng)的病案號(hào)歸檔，很難控制病案歸檔的準(zhǔn)確性，為了避免病案歸檔的錯(cuò)誤，我們采用了色標(biāo)編碼與導(dǎo)卡聯(lián)合應(yīng)用于病案歸檔管理。

2色標(biāo)編碼與導(dǎo)卡聯(lián)合應(yīng)用于病案歸檔管理的具體方法

上述原因使我院下決心使用色標(biāo)編碼加導(dǎo)卡進(jìn)行病案歸檔管理，且不同于以往教科書介紹的色標(biāo)編碼與導(dǎo)卡使用方法。我們運(yùn)用的色標(biāo)編碼與導(dǎo)卡病案管理方法如下：

2.1由于按出院時(shí)間（按出院的月份）歸檔病案，所以我們采用了十二種顏色，每種顏色代表一個(gè)月，其中：黃色代表1月、深綠代表2月、橙色代表3月、淺藍(lán)代表4月、棕色代表5月、粉色代表6月、淺綠代表7月、深藍(lán)代表8月、紅色代表9月、紫色代表10月、灰色代表11月、淺黃色代表12月。

2.2每個(gè)月的出院病案按出院科室排放時(shí)，我們采用導(dǎo)卡號(hào)代表科室，將科與科之間的病案用導(dǎo)卡標(biāo)志區(qū)分開來(lái)，全院共有37個(gè)臨床科室，每個(gè)月共用37個(gè)導(dǎo)卡，同時(shí)由于死亡病案使用較高，我們將每個(gè)月的死亡病案單獨(dú)歸檔，并設(shè)單獨(dú)的導(dǎo)卡號(hào)為38號(hào)。導(dǎo)卡的形狀是在卡片的側(cè)面有一塊突出的作為書寫導(dǎo)卡號(hào)、出院科室的起止，通過(guò)其指示使病案歸檔與檢索變得容易及迅速。為了進(jìn)一步提高病案歸檔速度，我們還在病案封面標(biāo)簽上也印有條形碼、住院號(hào)、病人姓名、導(dǎo)卡號(hào)、出院科室、出院日期等信息。

2.3每個(gè)月回到病案室的出院病案，先按科室放到一個(gè)臨時(shí)病案架上，到了月未報(bào)表出來(lái)，核對(duì)好該月的每科的出院病案數(shù)后，再將出院病案整體移到病案庫(kù)。并在電腦程序上定義每份病案在病案庫(kù)的具置，如：某份病案在第幾個(gè)病案柜的第幾個(gè)導(dǎo)卡中。這樣能很快查找到我們所需要的病案。

3使用色標(biāo)編碼與導(dǎo)卡聯(lián)合應(yīng)用于病案歸檔管理的優(yōu)點(diǎn)

3.1引入色標(biāo)管理，便于發(fā)現(xiàn)錯(cuò)位病案、顏色標(biāo)志清晰的色標(biāo)編碼貼在病案封面的邊緣，一目了然，便于查找，又省時(shí)間。當(dāng)病案插錯(cuò)位置時(shí)，色標(biāo)顏色會(huì)有明顯差異，能及時(shí)提醒我們發(fā)現(xiàn)給予糾正，這樣既可避免病案歸檔錯(cuò)誤，同時(shí)又大大提高了工作效率[3]。

3.2色標(biāo)顏色清晰，醒目，記憶深刻，由于病案按月份排放，色標(biāo)編碼一目了然。病案歸檔時(shí)，每年十二個(gè)月，月與月之間的病案色標(biāo)顏色不一樣，所以月與月之間的病案不會(huì)放錯(cuò)。每個(gè)月的出院病案，由于按科室使用了導(dǎo)卡，查找、歸檔出院病案特別快捷。

3.3由于物價(jià)局、醫(yī)保局、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院質(zhì)控部門進(jìn)行季度病案檢查時(shí)、臨床補(bǔ)貼各種檢查化驗(yàn)單時(shí)，都是采用按時(shí)間、科室查找病案。所以按出院時(shí)間、科室、住院號(hào)的排列方法進(jìn)行病案歸檔，有利于病案的集中查找和歸檔，往往所需的病案都在1到2個(gè)病案柜之間，減少了借閱人員在病案庫(kù)的來(lái)回走動(dòng)的工作量。如：檢查2季度的病案，就只有三種色標(biāo)的病案，只在相鄰的幾個(gè)病案柜之間查找，歸檔時(shí)先按顏色，再按導(dǎo)卡號(hào)，再按住院號(hào)等順序排列。

3.4由于采用了按出院時(shí)間、出院科室、住院號(hào)的病案歸檔順序，減少了再入院病案歸檔的工作，只此項(xiàng)就為病案歸檔時(shí)間提速了一半。同時(shí)不用為再入院病案預(yù)留位置，可以一次性將病案排滿病案架，為病案庫(kù)節(jié)約了空間，由原來(lái)每格病案架只排放100份病案，到現(xiàn)在能排放150份病案，大大節(jié)約了病案架的空間。

3.5由于采用了色標(biāo)編碼與導(dǎo)卡，使病案庫(kù)由原來(lái)單一的顏色，變得五顏六色，色彩豐富了，病案庫(kù)變得賞心悅目，由于工作環(huán)境的改善，在很大程度上也提高了員工的工作效率。

4使用色標(biāo)編碼與導(dǎo)卡需要注意的問(wèn)題

4.1在制作色標(biāo)病案袋時(shí)應(yīng)考慮到，標(biāo)識(shí)的色差，避免色標(biāo)的彩色過(guò)于接近導(dǎo)致數(shù)字組合后不易區(qū)分, 應(yīng)選擇合適病案袋尺寸的位置和色標(biāo)比例，過(guò)大會(huì)遮擋病案袋的封面內(nèi)容，過(guò)小不醒目[5]。

4.2由于采用了按出院時(shí)間、出院科室加色標(biāo)與導(dǎo)卡歸檔，同一病人再次入院的病案可能會(huì)放在不同的地方，為科研檢索造成一定的難度。

4.3導(dǎo)卡應(yīng)選用韌性很強(qiáng)的材料制作，且最好使用不同于病案的顏色做導(dǎo)卡，使其醒目，在整個(gè)區(qū)域都能清楚的看到[4]。

5小結(jié)

色標(biāo)編碼與導(dǎo)卡聯(lián)合應(yīng)用于病案歸檔管理辦法在各種病案管理的書中早有介紹，但將色標(biāo)編碼應(yīng)用于出院時(shí)間的標(biāo)示，導(dǎo)卡應(yīng)于區(qū)分各臨床科室，尚屬首創(chuàng)。新的歸檔模式的靈活應(yīng)用，極大的提高了工作質(zhì)量和工作效率，有效的控制了病案歸檔的錯(cuò)誤率，也為病案管理的理論，提供了新的思路。本文通過(guò)將色標(biāo)與導(dǎo)卡歸檔的新方法與同行進(jìn)行學(xué)習(xí)、交流，希望對(duì)大家有所幫助。

參考文獻(xiàn)

[1]余永明，主編.中國(guó)病案管理[M].中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003，8

[2] 郭蘊(yùn)青，吳卉璣，黃麗瓊等．色標(biāo)編碼用于病案歸檔管理．中國(guó)病案，2001．2(2)：15-16

[3] 郭燕梅，賴伏虎，易田，等．分析基層醫(yī)院歸檔病案存在的問(wèn)題及防范措施［J］.中國(guó)病案，2005．6(8)：17-18

[4]劉愛民，主編．病案信息學(xué)［J］.人民衛(wèi)生出版社，2009:5