社會醫(yī)療保險規(guī)定精選(九篇)

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第1篇：社會醫(yī)療保險規(guī)定范文

第一章總則

第一條為保障全體社會成員的基本醫(yī)療需求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，建立與全面小康社會相適應的可持續(xù)發(fā)展的社會醫(yī)療保險制度，促進經(jīng)濟社會和諧發(fā)展，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條社會醫(yī)療保險由政府負責組織與實施，遵循以下原則：社會醫(yī)療保險水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應；用人單位及其職工和其他社會成員應當參加社會醫(yī)療保險；社會醫(yī)療保險實行屬地管理；社會醫(yī)療保險費根據(jù)用人單位、個人和財政的承受能力合理分擔；建立以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次社會醫(yī)療保險制度。

第三條市勞動和社會保障局（以下簡稱勞動保障行政部門）負責全市社會醫(yī)療保險政策的制定、組織實施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險基金的征繳管理和監(jiān)督檢查?？h級市勞動保障行政部門負責本行政區(qū)域醫(yī)療保險管理工作。市、縣級市社會保險基金管理中心（以下簡稱社保經(jīng)辦機構(gòu)）具體承辦社會醫(yī)療保險基金的征收、使用、管理、檢查等醫(yī)療保險事務。

第四條衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督部門應當配合醫(yī)療保險制度改革，同步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索按病種結(jié)付和精神病預付制度，加強醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營行為，滿足參保人員的基本醫(yī)療服務需求。

第五條社會保障監(jiān)督委員會由財政、審計等部門和人大代表、政協(xié)委員、工會代表、參保人員代表等組成，依法對醫(yī)療保障政策執(zhí)行、基金管理等情況實施監(jiān)督。衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、財政、物價、民政、公安等部門按照各自職責，做好社會醫(yī)療保險管理工作。

第二章參保范圍與對象

第六條根據(jù)參保對象及其繳費水平的不同，社會醫(yī)療保險分為職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、學生醫(yī)療保險。

第七條職工醫(yī)療保險是強制性社會保險。本市行政區(qū)域的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶等組織（以下簡稱用人單位），應當按照屬地管理原則，依法參加職工醫(yī)療保險。

用人單位的在職職工、自謀職業(yè)者等靈活就業(yè)人員和退休人員（以下簡稱參保職工），應當依法參加職工醫(yī)療保險。

六級以上殘疾軍人（以下簡稱殘疾軍人）參加職工醫(yī)療保險的，可以按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險優(yōu)撫政策。

在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員和港、澳、臺人員，可以按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險。

第八條居民醫(yī)療保險是由政府組織，個人繳費與財政補助相結(jié)合的醫(yī)療保險制度。參保對象為下列人員：

（一）具有本市戶籍，未享受職工醫(yī)療保險待遇，男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的城鎮(zhèn)居民（以下簡稱老年居民）。

（二）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內(nèi)，持有《中華人民共和國殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾人員（以下簡稱重癥殘疾人）。

（三）本市*年底前參加工作，*年至*年期間精減退職，20世紀80年代初已辦理社會救濟證的人員（以下簡稱精減退職人員）。

（四）按照被征地農(nóng)民基本生活保障的有關(guān)規(guī)定，按月領(lǐng)取生活補助費和征地保養(yǎng)金的人員（以下簡稱征地保養(yǎng)人員）。

（五）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內(nèi)參加職工醫(yī)療保險確有困難的失業(yè)人員（以下簡稱失業(yè)人員）。

第九條學生醫(yī)療保險是由政府組織，家庭繳費，財政及用人單位共同補助的醫(yī)療保險制度。參保對象為下列人員：

（一）在本市托兒所、幼兒園、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校與職校（不含大專段）就讀的學生、兒童（以下簡稱中小學生）；

（二）在本市各類高等院校中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生和非在職研究生、高職高專學生、技校與職校的大專段學生（以下簡稱大學生）；

（三）具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶籍，子女在外地學校（不包括國外及港澳臺地區(qū)學校）就讀的學生（以下簡稱少兒）。

第十條離休干部醫(yī)療保障按國家和省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由社保經(jīng)辦機構(gòu)實行統(tǒng)籌管理。

第三章職工醫(yī)療保險

第十一條職工醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費用社會共濟基金。（一）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位統(tǒng)一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業(yè)人員由個人按照職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)的11%按月繳納。職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)的上下限由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，報經(jīng)市政府批準后每年公布。（二）地方補充醫(yī)療保險費由用人單位（不包括由財政全額撥款的機關(guān)事業(yè)單位）繳費、靈活就業(yè)人員繳費、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)和財政補貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經(jīng)辦機構(gòu)從基本醫(yī)療保險費率中劃出1%，按月轉(zhuǎn)入地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；各社會保險統(tǒng)籌地區(qū)（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)）本級財政按退休人員每人每年100元標準列入當年財政預算，直接劃撥到地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金專戶。靈活就業(yè)人員由個人按照靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%按月繳納。（三）大額醫(yī)療費用社會共濟基金來源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個人繳納。

由財政全額撥款的機關(guān)事業(yè)單位和人員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上按有關(guān)規(guī)定享受國家公務員醫(yī)療補助。企業(yè)在按規(guī)定參加本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，用于本單位參保人員個人負擔過重部分的補助。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額3%以內(nèi)的部分，可以從成本中列支。

第十二條基本醫(yī)療保險基金劃分為醫(yī)療保險個人賬戶和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金兩部分。（一）社保經(jīng)辦機構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險個人賬戶，個人賬戶的記入標準和使用范圍為：

1．在職職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的職工按本人繳費工資總額的3%記入；45周歲以上（含45周歲）的職工，按本人繳費工資總額的4%記入。

2．退休人員個人賬戶按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年800元記入；70周歲以上（含70周歲）按全年950元記入；建國前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業(yè)退休的勞動模范個人賬戶在以上標準基礎(chǔ)上另行增加，其中：國家級勞動模范每人每年增加400元，省級勞動模范每人每年增加300元，市級勞動模范每人每年增加200元。

3．參保職工個人賬戶主要用于支付符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用。往年個人賬戶既可以用于支付符合規(guī)定的門診費用，也可以用于支付住院醫(yī)療費用中的自負部分。

4．參保職工個人賬戶往年結(jié)余金額超過3000元的，可以按自愿原則，于每年4月向市社保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，申領(lǐng)市全民健身活動中心的健身卡。往年賬戶結(jié)余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過500元的個人賬戶資金轉(zhuǎn)入健身卡；往年賬戶結(jié)余在6000元以上的，可以將不超過1000元的個人賬戶資金轉(zhuǎn)入健身卡。健身卡僅限在定點運動場館進行健身時使用，不得用于健身以外的其他消費。

5．凡養(yǎng)老金實行異地社會化發(fā)放、已辦理長期居住外地醫(yī)療手續(xù)、且未申請門診特定項目的退休人員，每年4月經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)核準，通過養(yǎng)老金社會化發(fā)放渠道，一次性發(fā)放其醫(yī)療保險當年預劃個人賬戶和往年賬戶余額。（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費除記入個人賬戶以外的部分，作為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，由社保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌使用?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院以及門診特定項目的醫(yī)療費用。

第十三條參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用由個人賬戶支付，個人賬戶用完后發(fā)生的門診醫(yī)療費用，在職職工累計自負600元、退休人員累計自負400元后，在2500元以內(nèi)由地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標準予以補助。

第十四條門診特定項目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、老年性白內(nèi)障以及家庭病床。以上門診特定項目經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷，社保經(jīng)辦機構(gòu)確認后，在結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合門診特定項目結(jié)付規(guī)定的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按以下比例結(jié)付：（一）尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費用累計在4萬元（含4萬元）以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按95%的比例結(jié)付。（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在2000元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。（三）老年性白內(nèi)障在門診行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的費用，在2400元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。（四）家庭病床的醫(yī)療費用以180天為一結(jié)算周期，每一結(jié)算周期起付標準為400元，超過起付標準累計在3000元以內(nèi)的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。

第十五條在結(jié)算年度內(nèi)，參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保職工按比例結(jié)付：（一）參保職工住院起付標準按不同等級醫(yī)院確定：市級及市級以上醫(yī)院首次住院起付標準為在職職工800元，退休人員700元；區(qū)（縣）級醫(yī)院、?？漆t(yī)院首次住院起付標準為在職職工600元，退休人員500元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院首次住院起付標準為在職職工與退休人員均為400元。當年第二次住院的起付標準為該院首次起付標準的50%；當年第三次（含）以上住院的起付標準統(tǒng)一為200元。職工連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標準內(nèi)的醫(yī)療費用由參保職工個人自負。（二）參保職工住院費用超過起付標準，在最高支付限額10萬元以內(nèi)的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與個人按結(jié)算年度累計分段結(jié)付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金都按95%的比例結(jié)付。

第十六條參保職工在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的住院和門診特定項目醫(yī)療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費用社會共濟基金結(jié)付95%，個人自負5%。

第十七條殘疾軍人參加職工醫(yī)療保險個人不繳費，由用人單位按每人每年8000元標準，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專項基金，單獨核算、專款專用。（一）社保經(jīng)辦機構(gòu)應當為殘疾軍人建立模擬個人賬戶，每人每年1500元，殘疾軍人門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人賬戶支付，個人賬戶用完后再發(fā)生的費用由殘疾軍人專項基金結(jié)付90%，個人自負10%。模擬個人賬戶不屬于個人所有，不能繼承，當年結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。（二）殘疾軍人發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，由殘疾軍人專項基金按95%的比例結(jié)付，個人自負5%。（三）殘疾軍人因舊傷復發(fā)而發(fā)生的醫(yī)療費用，按工傷保險有關(guān)規(guī)定結(jié)付。

第四章居民醫(yī)療保險

第十八條參加居民醫(yī)療保險的人員統(tǒng)稱參保居民。居民醫(yī)療保險籌資標準由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定，其中居民個人繳費不得高于40%，其余部分由財政予以補助。（一）蘇州市區(qū)居民醫(yī)療保險繳費標準為550元。其中老年居民由個人每年繳納200元，財政按每人每年350元予以補助；2007年1月1日后戶籍遷入本市不足10年，無養(yǎng)老金與醫(yī)療保障的老年居民，可以參加居民醫(yī)療保險，醫(yī)療保險費由個人全額繳納。（二）征地保養(yǎng)人員由國土管理部門在征地時按每人10000元標準一次性從征地成本中劃撥。（三）精減退職人員由用人單位按政府規(guī)定的資金渠道，按每人10000元標準一次性繳納。（四）失業(yè)人員由個人按居民醫(yī)療保險繳費標準全額繳納。

各統(tǒng)籌地區(qū)應當建立居民醫(yī)療保險制度，積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度向居民醫(yī)療保險制度過渡，具體實施辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。

第十九條參保居民在本人選定的定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診，發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，在600元以內(nèi)可享受居民醫(yī)療保險基金50%的醫(yī)療補助。

第二十條參保居民結(jié)算年度內(nèi)在門診發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定項目醫(yī)療費用，由居民醫(yī)療保險基金按以下比例結(jié)付：（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，在10萬元以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付；（二）重癥精神病在門診使用規(guī)定的治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在1000元以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。

第二十一條參保居民在定點醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險基金和參保居民按以下比例結(jié)付：（一）參保居民住院起付標準按職工醫(yī)療保險在職職工標準執(zhí)行；超過起付標準，在2萬元（含2萬元）以下的部分，居民醫(yī)療保險基金按60%的比例結(jié)付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，居民醫(yī)療保險基金按70%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內(nèi)的部分，居民醫(yī)療保險基金按80%的比例結(jié)付。（二）參保居民在結(jié)算年度內(nèi)住院與門診特定項目累計醫(yī)療費用以10萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不再支付。

第五章學生醫(yī)療保險

第二十二條參加學生醫(yī)療保險的人員統(tǒng)稱參保學生。學生醫(yī)療保險基金的來源分別為：

（一）中小學生和少兒家庭按每人每年100元繳納；財政按每人每年100元的標準予以補助。

（二）大學生按每人每年80元繳納醫(yī)療保險費，其中學生個人繳納40元，學校繳納40元，市屬學校交納的部分由財政列入預算安排，其他學校由學校統(tǒng)籌解決。

（三）社保經(jīng)辦機構(gòu)按月從基本醫(yī)療保險基金中按繳費工資基數(shù)的5‰劃轉(zhuǎn)。

本市用人單位的職工為其子女繳納的學生醫(yī)療保險費，可以由參保學生父母雙方單位各報銷50%。

第二十三條參加學生保險的中小學生和少兒享受門診、門診特定項目與住院醫(yī)療保險待遇；大學生享受門診特定項目與住院醫(yī)療保險待遇。

第二十四條參保中小學生和少兒在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在600元以內(nèi)享受學生醫(yī)療保險基金50%的醫(yī)療補助。

第二十五條參保學生結(jié)算年度內(nèi)在門診發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定項目醫(yī)療費用，由學生醫(yī)療保險基金按以下比例結(jié)付：

（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，累計在10萬元以內(nèi)的部分，由學生醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。

（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在1000元以內(nèi)的部分，由學生醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。

（三）再生障礙性貧血、血友病使用?？扑幬镏委煏r所發(fā)生的費用，在6000元以內(nèi)的部分，由學生醫(yī)療保險基金按70%的比例結(jié)付。

第二十六條參保學生在定點醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由學生醫(yī)療保險基金和參保學生按以下比例結(jié)付：

（一）參保學生住院起付標準為500元；超過起付標準，在2萬元（含2萬元）以下的部分，學生醫(yī)療保險基金按60%的比例結(jié)付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，學生醫(yī)療保險基金按70%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，學生醫(yī)療保險基金按80%的比例結(jié)付；10萬元以上至20萬元（含20萬元）的部分，學生醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。

（二）參保學生在一個結(jié)算年度內(nèi)住院與門診特定項目累計醫(yī)療費用以20萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費用，學生醫(yī)療保險基金不再支付。

第二十七條本市職工子女（不含大學生）在享受本辦法規(guī)定的學生醫(yī)療保險待遇的同時，其門診和住院自負費用享受職工子女醫(yī)療費用補助待遇。具體辦法由財政部門會同有關(guān)部門另行制定。

第六章社會醫(yī)療救助

第二十八條社會醫(yī)療救助對象是指經(jīng)民政部門、總工會、殘聯(lián)與勞動保障行政部門審定的城鄉(xiāng)困難人群，包括：

（一）持有民政部門核發(fā)的《蘇州市城市（鎮(zhèn)）居民最低生活保障救濟（補助）金領(lǐng)取證》的人員（以下簡稱低保人員）。

（二）持有民政部門核發(fā)的《蘇州市低保邊緣困難人群生活救助領(lǐng)取證》的人員（以下簡稱低保邊緣人員）。

（三）持有民政部門核發(fā)的《蘇州市三無對象救助證》的人員（以下簡稱三無對象）。

（四）持有民政部門核發(fā)的《蘇州市農(nóng)村五保戶供養(yǎng)證》的人員（以下簡稱五保人員）。

（五）持有總工會核發(fā)的《蘇州市特困職工救助證》的人員（以下簡稱特困職工）。

（六）重癥殘疾人。

（七）參保人員中個人自負費用負擔過重的大病和重病患者。

（八）市政府確定的其他救助對象。

第二十九條社會醫(yī)療救助資金的來源為：

（一）政府財政每年預算安排。

（二）社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金上年度結(jié)余部分按不高于5％的比例劃轉(zhuǎn)。

（三）福利彩票公益金資助。

（四）公民、法人及其他組織捐贈。

（五）殘疾人就業(yè)保障金資助。

（六）其他來源。

第三十條市紅十字會、市慈善總會負責接受公民、法人及其他組織社會醫(yī)療救助資金的捐贈，捐贈款應當根據(jù)捐贈人的意愿及時轉(zhuǎn)入醫(yī)療救助資金財政專戶，并向捐贈單位和個人發(fā)放慈善捐贈榮譽證書。社會醫(yī)療救助資金實行財政專戶管理，?？顚Ｓ茫瑖澜麛D占和挪用。

第三十一條醫(yī)療救助對象應當按照規(guī)定在同一統(tǒng)籌地區(qū)參加相應的社會醫(yī)療保險，在此基礎(chǔ)上可以享受相應的醫(yī)療救助待遇。

（一）本市城鄉(xiāng)低保人員、低保邊緣人員、三無對象、五保人員、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學生，在按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險和學生醫(yī)療保險時，個人免繳醫(yī)療保險費，其醫(yī)療保險費由各統(tǒng)籌地區(qū)本級財政全額補助，直接劃撥到居民醫(yī)療保險和學生醫(yī)療保險財政專戶。

（二）本辦法第二十八條第一項至第五項規(guī)定的特困人員，在本市各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，免收普通門診掛號費、診療費；其到政府指定的公惠醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，在享受相應的社會醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，自負醫(yī)療費用同步享受政府醫(yī)療救助待遇。具體辦法由勞動保障行政部門會同有關(guān)部門另行制定。

（三）勞動保障行政部門應當會同財政等部門，于每年年初根據(jù)上年度正常參保人員（不含享受公務員醫(yī)療補助的人員）個人自負情況和社會醫(yī)療救助基金的實際承受能力，確定對參保人員中個人自負費用過重的大病重病患者的醫(yī)療救助標準。社會醫(yī)療救助金由勞動保障行政部門組織發(fā)放。

第三十二條公惠醫(yī)療機構(gòu)由衛(wèi)生行政部門會同勞動保障、財政、民政等部門按照合理布局、方便就醫(yī)、服務優(yōu)良的原則在公立醫(yī)療機構(gòu)中選擇確定后向社會公布。

第七章醫(yī)療保險基金管理

第三十三條用人單位醫(yī)療保險費的列支渠道為：行政機關(guān)和由財政全額撥款的事業(yè)單位列入單位部門預算，資金列入地方財政預算安排；其他事業(yè)單位和社會團體按原資金渠道解決；企業(yè)從成本中列支。參保人員個人繳納的社會保險費不計征個人所得稅。

第三十四條職工醫(yī)療保險費由地方稅務機關(guān)和社保經(jīng)辦機構(gòu)按月征繳。

用人單位及其職工應當按照規(guī)定，按時足額繳納醫(yī)療保險費。用人單位應當定期向職工公布醫(yī)療保險費的繳納情況，接受工會組織和職工的監(jiān)督。

企業(yè)發(fā)生撤銷、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情形時，接收或者繼續(xù)經(jīng)營者應當承擔其單位職工的醫(yī)療保險責任，及時繳納職工醫(yī)療保險費。破產(chǎn)企業(yè)應當按照規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險費。

靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)療保險費采取委托銀行按月代為扣繳的方式繳納，每月25日為扣繳截止日，因存款不足銀行無法正常扣繳的，按當月中斷繳費處理。

用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)療保險費的，由征繳部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第三十五條社區(qū)勞動保障服務站、學校及托幼機構(gòu)為居民和學生醫(yī)療保險的代辦單位，負責參保登記和醫(yī)療保險費的收繳工作。其中社區(qū)勞動保障服務站為本社區(qū)居民和少兒醫(yī)療保險的代辦單位；學校及托幼機構(gòu)為學生醫(yī)療保險的代辦單位。

居民及學生醫(yī)療保險費按年收繳。每年1月至3月份為居民醫(yī)療保險申報繳費期；9月至11月為學生醫(yī)療保險申報繳費期。新生兒應當在出生3個月以內(nèi)，由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在社區(qū)勞動保障服務站辦理參保手續(xù)，在同一結(jié)算年度內(nèi)，繳費標準不變。經(jīng)有關(guān)部門新審核發(fā)證的醫(yī)療救助對象，可在結(jié)算期內(nèi)到戶籍所在社區(qū)勞動保障服務站辦理醫(yī)療保險參保、救助登記手續(xù)。

第三十六條用人單位與職工形成勞動關(guān)系期間，應當按照規(guī)定參加職工醫(yī)療保險，繳納醫(yī)療保險費。用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，該單位職工從次月起暫停享受醫(yī)療保險待遇，凍結(jié)社會保險卡，社會保險卡內(nèi)賬戶余額不能使用，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位和職工按規(guī)定承擔。居民自按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險后，應當連續(xù)不間斷繳費。參保居民中斷繳費期間，凍結(jié)社會保險卡，暫停享受醫(yī)療保險待遇；再次續(xù)保時，應保未保期間的醫(yī)療保險費由個人按規(guī)定標準補繳。

第三十七條社會醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。居民醫(yī)療保險基金與學生醫(yī)療保險基金并為同一財政專戶管理，社會醫(yī)療保險當年基金不足支付時，由風險準備金予以調(diào)劑使用，風險準備金不足支付時，由統(tǒng)籌地區(qū)本級財政負責承擔。

財政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)社會醫(yī)療保險基金的專戶管理，并對基金收支情況進行監(jiān)督；審計部門依法對社會醫(yī)療保險基金進行審計監(jiān)督。

第三十八條建立社會醫(yī)療保險風險準備金，風險準備金的計提比例為社會醫(yī)療保險基金收入的5%。風險準備金列入財政專戶管理，專款專用。

風險準備金的用途為：突發(fā)性疾病流行或者自然災害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫(yī)療費用；社會醫(yī)療保險基金收不抵支時，予以調(diào)劑使用。風險準備金的使用由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出，財政部門審核后，報同級人民政府備案。具體辦法由勞動保障行政部門會同財政部門另行制定。

第三十九條社保經(jīng)辦機構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險個人賬戶，于每一結(jié)算年度初按規(guī)定為參保人員預先記入當年個人賬戶金額，并于結(jié)算年度末對個人賬戶金額按實際劃轉(zhuǎn)和使用情況進行清算；個人賬戶實際結(jié)余金額按國家規(guī)定計息，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。社保經(jīng)辦機構(gòu)應當免費為繳費單位、繳費個人查詢繳費記錄或者個人賬戶提供服務。

職工與居民醫(yī)療保險的結(jié)算年度為每年4月1日至次年3月31日，學生醫(yī)療保險結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。

第四十條用人單位與參保職工解除或者終止勞動關(guān)系的，用人單位應當按照有關(guān)規(guī)定，及時到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險關(guān)系保留或者轉(zhuǎn)移手續(xù)。（一）參加職工醫(yī)療保險的人員，在與用人單位終止或者解除勞動關(guān)系后，社保經(jīng)辦機構(gòu)應當根據(jù)本人意愿，給予保留、轉(zhuǎn)移、接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系。社保經(jīng)辦機構(gòu)在辦理醫(yī)療保險關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移手續(xù)時，應對參保職工個人賬戶進行清算，繳費期內(nèi)個人賬戶實際結(jié)余部分隨同養(yǎng)老保險個人賬戶一并轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)入地社保經(jīng)辦機構(gòu)；轉(zhuǎn)入地尚未實行基本醫(yī)療保險的，經(jīng)本人申請，由社保經(jīng)辦機構(gòu)將個人賬戶實際結(jié)余金額一次性結(jié)付給職工本人，終止醫(yī)療保險關(guān)系。（二）職工在本市社會保險統(tǒng)籌地區(qū)（包括所轄縣級市、吳中區(qū)、相城區(qū)）與實行公積金制度的蘇州工業(yè)園區(qū)之間流動時，可以隨養(yǎng)老保險關(guān)系一并轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關(guān)系，醫(yī)療保險個人賬戶實際結(jié)余金額和公積金醫(yī)療賬戶結(jié)余金額應進行清算轉(zhuǎn)移，其醫(yī)療保險（公積金）實際繳費年限和視同繳費年限可以接續(xù)計算。（三）從外地轉(zhuǎn)入本市各統(tǒng)籌地區(qū)的參保職工，社保經(jīng)辦機構(gòu)應根據(jù)轉(zhuǎn)出地社保經(jīng)辦機構(gòu)確認的參保情況，辦理醫(yī)療保險關(guān)系接續(xù)手續(xù)，有醫(yī)療保險個人賬戶實際結(jié)余額轉(zhuǎn)入的，到賬后于本結(jié)算年度末個人賬戶清算時予以結(jié)轉(zhuǎn)使用，復員轉(zhuǎn)業(yè)軍人首次在地方參保時其軍隊醫(yī)療保險個人賬戶余額按本項接轉(zhuǎn)。距法定退休年齡不滿5年的參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的，仍應當在原參保地或者轉(zhuǎn)移至戶籍所在地繼續(xù)參保。（四）參保人員于結(jié)算年度內(nèi)因死亡、出國定居等原因終止醫(yī)療保險關(guān)系的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)對其個人賬戶進行清算，其實際結(jié)余額可以按規(guī)定一次性予以支付，超支部分由個人或其家屬補足。

第四十一條參保職工享受醫(yī)療保險退休待遇的，必須同時符合下列條件：（一）按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休金；（二）職工醫(yī)療保險最低繳費年限：男滿30年、女滿25年；（三）外地轉(zhuǎn)入人員在本市行政區(qū)域醫(yī)療保險實際繳費年限必須滿10年。

符合前款規(guī)定的人員，自社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理退休手續(xù)后次月起，享受退休人員醫(yī)療保險待遇；繳費年限不符合前款規(guī)定的人員在辦理退休手續(xù)時，應當由參保職工和用人單位按規(guī)定一次性補繳（補繳金額＝退休時上年全市職工平均工資×6%×不足繳費年限）后，方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇，補繳的醫(yī)療保險費全部進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；不符合享受退休人員醫(yī)療保險待遇的，終止職工醫(yī)療保險關(guān)系。

在2002年7月1日前參加工作的參保職工，其基本養(yǎng)老保險繳費年限可視作職工醫(yī)療保險的視同繳費年限；2002年7月1日后的醫(yī)療保險繳費年限僅指醫(yī)療保險實際繳費年限。

第四十二條參保人員只能享受一種社會醫(yī)療保險待遇。失業(yè)人員可以以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險，以靈活就業(yè)人員身份繳費確有困難的，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險。

失業(yè)人員參加居民醫(yī)療保險后，除在用人單位重新就業(yè)外，在一個結(jié)算年度內(nèi)參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業(yè)后參加職工醫(yī)療保險的，自正常繳費次月起按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險待遇，同時中斷享受居民醫(yī)療保險待遇；連續(xù)繳費至法定退休年齡，符合本辦法第四十一條規(guī)定的，可以享受退休人員醫(yī)療保險待遇；不符合享受退休人員醫(yī)療保險待遇的，社保經(jīng)辦機構(gòu)應當對其個人賬戶進行清算，個人賬戶實際結(jié)余額可以清退給本人，職工醫(yī)療保險關(guān)系隨之終止；符合居民醫(yī)療保險參保條件的人員，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險。

第四十三條各級政府有關(guān)部門應當依法對醫(yī)療保險欺詐行為進行防范與調(diào)查，及時糾正和查處醫(yī)療保險欺詐行為，保證醫(yī)療保險基金的安全運行。

本辦法所稱醫(yī)療保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險、繳納醫(yī)療保險費、享受醫(yī)療保險待遇過程中，實施弄虛作假，隱瞞真實情況，少繳或者騙取醫(yī)療保險基金的行為。

社保經(jīng)辦機構(gòu)負責對享受醫(yī)療保險待遇人員的資格進行審查，對定點單位進行日常檢查，受理社會保險欺詐行為的舉報與投訴，對涉嫌欺詐行為進行調(diào)查、取證并責令退回非法所得，對情節(jié)嚴重的欺詐案件，移交勞動保障行政部門處理。

勞動保障行政部門會同有關(guān)部門負責查處重大欺詐案件，獎勵舉報人，對欺詐案件相關(guān)當事人進行行政處理、處罰；對涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險欺詐案件，移交公安部門進行處理。

公安部門應當對勞動保障行政部門移交的涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險欺詐案件及時立案處理。

第四十四條任何單位與個人都有權(quán)舉報定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保人員以及相關(guān)部門工作人員的醫(yī)療保險違規(guī)、違法行為。舉報內(nèi)容屬實的，由勞動保障行政部門按查實違規(guī)、違法金額的20%予以獎勵，獎勵金額最低300元，最高1萬元，舉報獎勵等經(jīng)費由同級財政安排。

第八章醫(yī)療保險定點單位管理

第四十五條社會醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點單位）管理制度。

本辦法所稱定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準取得執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)勞動保障行政部門審核取得醫(yī)療保險定點資格的醫(yī)療機構(gòu)。

本辦法所稱定點零售藥店，是指經(jīng)食品藥品監(jiān)督部門批準取得經(jīng)營資格，并經(jīng)勞動保障行政部門審核取得醫(yī)療保險定點資格的零售藥店。

第四十六條勞動保障行政部門應當根據(jù)城鄉(xiāng)格局變化、行政區(qū)劃設(shè)置和參保人員分布等實際情況，制定醫(yī)療保險定點單位設(shè)置規(guī)劃，優(yōu)先選擇公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)予以定點。定點單位的管理辦法，由勞動保障行政部門會同相關(guān)部門另行制定。

第四十七條社保經(jīng)辦機構(gòu)應當與定點單位簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務與責任。

第四十八條參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）用藥享受政府補貼與醫(yī)療機構(gòu)主動讓利，政府補貼專項資金列入各級政府預算安排。

參保職工在具有地方補充醫(yī)療保險服務資格的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)（包括定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站、門診部、診所、衛(wèi)生所）就醫(yī)，地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金補助比例相應提高10%。

參保居民應當自主選擇一所社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)作為本人門診定點醫(yī)療機構(gòu)，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)應當與參保居民簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，建立參保居民健康檔案，實行首診負責制和雙向轉(zhuǎn)診制，由家庭醫(yī)師為參保居民提供門診基本醫(yī)療服務和健康指導。

第四十九條定點醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以為參保人員提供醫(yī)療保險服務。執(zhí)業(yè)醫(yī)師應當按照《處方管理辦法》的規(guī)定開具處方，參保職工可以在定點醫(yī)療機構(gòu)配藥或持醫(yī)療保險專用處方到定點零售藥店購藥。非處方藥，參保職工可持就醫(yī)憑證直接到定點零售藥店劃卡購買；醫(yī)療保險藥品目錄中的處方藥，參保職工必須憑定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的醫(yī)療保險專用處方方可到定點零售藥店購買。

第五十條醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目實行準入制度。勞動保障行政部門應當會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定《蘇州市社會醫(yī)療保險用藥范圍》和《蘇州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目結(jié)付范圍》。并根據(jù)本地定點醫(yī)療機構(gòu)的用藥習慣，將療效確切、應用廣泛、價格低廉的藥品及預防免疫藥品增補入本市地方補充醫(yī)療保險結(jié)付范圍。

定點單位應當執(zhí)行社會醫(yī)療保險用藥范圍、社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目結(jié)付范圍和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄；執(zhí)行醫(yī)療收費標準和藥品、醫(yī)用材料政府集中采購中標價格規(guī)定。

第五十一條勞動保障行政部門會同有關(guān)部門，根據(jù)定點單位的執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療保險管理水平和定點服務信譽等，將定點單位分為A、B、C三級，明確各級定點單位可以使用相應范圍的社會醫(yī)療保險基金，實行升、降級的動態(tài)管理。（一）A級定點單位：可以按規(guī)定使用職工基本醫(yī)療保險基金、大額醫(yī)療費用社會共濟基金、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險基金和學生醫(yī)療保險基金。（二）B級定點單位：B級定點醫(yī)療機構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個人賬戶資金、職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、各類社會醫(yī)療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險基金和學生醫(yī)療保險基金；B級定點零售藥店可使用參保職工個人賬戶資金、各類社會醫(yī)療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。（三）C級定點單位：C級定點醫(yī)療機構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個人賬戶資金和居民、學生醫(yī)療保險基金中的門診醫(yī)療補助部分；C級定點零售藥店可以使用參保職工個人賬戶資金。

前款A級與B級定點單位中的公惠醫(yī)療機構(gòu)可以按規(guī)定使用醫(yī)療救助基金。

第五十二條勞動保障行政部門可以對服務優(yōu)良、管理完善、合理控制醫(yī)療費用、參保人員滿意的定點單位及其工作人員給予表彰與獎勵。

第九章醫(yī)療費用結(jié)算管理

第五十三條社保經(jīng)辦機構(gòu)應當為參保人員發(fā)放《社會醫(yī)療保險病歷》、《社會醫(yī)療保險證》和《社會保險卡》（以下統(tǒng)稱就醫(yī)憑證），其中參保大學生不發(fā)放《社會保險卡》。參保居民與參保學生首次參保時的就醫(yī)憑證由社保經(jīng)辦機構(gòu)免費發(fā)放。

第五十四條參保人員從正常繳費次月起，可以享受相應的醫(yī)療保險待遇。參保人員持就醫(yī)憑證按規(guī)定的就醫(yī)范圍在定點單位門診就診或配藥時發(fā)生的醫(yī)療費用，屬個人自費和個人自負的部分，由個人現(xiàn)金結(jié)付，其他屬于社會醫(yī)療保險基金結(jié)付的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點單位結(jié)算。參保居民在本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)門診就診發(fā)生的醫(yī)療費用，按以上方法結(jié)付。參保居民經(jīng)本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)診，在定點醫(yī)院門診發(fā)生的醫(yī)療費用由個人現(xiàn)金結(jié)付后，持本人就醫(yī)憑證、原始發(fā)票、費用明細清單等在結(jié)算年度內(nèi)到選定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)按規(guī)定報銷。

參保人員住院費用中除應當由參保人員個人自費與自負的費用由個人現(xiàn)金結(jié)付外，其余費用由社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算；精神病人在精神病專科醫(yī)院住院治療不設(shè)起付標準，住院費用直接由社會醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例結(jié)付。

第五十五條門診特定項目費用按照以下規(guī)定結(jié)付：器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床的醫(yī)療費用，由參保人員個人墊付后，憑有效票據(jù)、費用明細清單、本人就醫(yī)憑證到社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)付；其他門診特定項目費用，參保人員可以持本人就醫(yī)憑證按規(guī)定在B級（含B級）以上定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店劃卡結(jié)付。

社保經(jīng)辦機構(gòu)應當加強對門診特定項目患者的跟蹤服務管理，并定期對重癥患者組織體檢和專家會診，及時優(yōu)化治療方案，提高重癥患者治療效果。

第五十六條定點醫(yī)療機構(gòu)在與社保經(jīng)辦機構(gòu)和參保人員結(jié)算醫(yī)療費用時，需同時向付費方提供有關(guān)檢查、治療和用藥的明細清單。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應當對患者或親屬履行書面告知義務，如患者病情危重急需立即實施救治的，可于救治后履行書面告知義務。

第五十七條社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點單位實行按月結(jié)算。社保經(jīng)辦機構(gòu)對定點單位提交的結(jié)算單據(jù)經(jīng)審核確認無誤后，對符合規(guī)定的醫(yī)療費用結(jié)付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應撥付。對收治參保人員較多、業(yè)務量較大的定點單位，可給予適量的周轉(zhuǎn)金。住院費用結(jié)算辦法由勞動保障行政部門另行制定。

第五十八條參保人員發(fā)生以下醫(yī)療費用，由個人現(xiàn)金墊付后，持本人就醫(yī)憑證、病歷記錄、費用明細清單和結(jié)算單據(jù)到社保經(jīng)辦機構(gòu)按結(jié)算年度累計審核結(jié)付：（一）已辦理長期居外醫(yī)療手續(xù)的參保人員，居外期間在指定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；因患限于本市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疑難重癥疾病，經(jīng)市級以上醫(yī)院診斷并辦理轉(zhuǎn)往上海、北京、南京三級以上醫(yī)院就診手續(xù)后發(fā)生的住院醫(yī)療費用。參保人員轉(zhuǎn)外居外醫(yī)療管理辦法由勞動保障行政部門另行制定。（二）因急診在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。（三）外出期間發(fā)生的急診和急救醫(yī)療費用。

第五十九條參保職工在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，依照有關(guān)規(guī)定享受失業(yè)醫(yī)療補助待遇。各級勞動就業(yè)管理機構(gòu)負責失業(yè)醫(yī)療補助待遇的審核與發(fā)放工作。

第六十條參保人員的就醫(yī)憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應當妥善管理，不得轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)《社會保險卡》遺失或者損壞的，應當憑本人身份證或者戶口簿、護照等有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續(xù)，銀行在與社保經(jīng)辦機構(gòu)核實后于7個工作日內(nèi)補發(fā)，補發(fā)《社會保險卡》的費用由參保人員個人負擔。

第十章罰則

第六十一條定點單位有下列行為之一的，應當追回違規(guī)費用。勞動保障行政部門可以給予警告、降級、暫停定點資格、取消定點資格，并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款；對違規(guī)情節(jié)嚴重的定點單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫(yī)療保險服務，并交相關(guān)行政主管部門按照有關(guān)規(guī)定處理：（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥或者掛名住院的。（二）采取不正當手段將應當由參保人員個人負擔的費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。（三）將非醫(yī)療保險基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。（四）分解住院或者超量配藥造成社會醫(yī)療保險基金浪費的。（五）非法獲取和開具醫(yī)療保險專用處方，騙取醫(yī)療保險基金的。（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。（八）重復收費，分解收費，多收醫(yī)療費用，增加患者負擔或者造成醫(yī)療保險基金損失的。（九）搭車配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險基金支出的。（十）使用醫(yī)療保險就醫(yī)憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險基金的。（十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷，套取醫(yī)療保險基金的。（十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險POS機（服務終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫(yī)療保險基金進行結(jié)算的。（十三）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。

第六十二條用人單位有下列行為之一的，應當追回違規(guī)費用。勞動保障行政部門可以責令改正，并可處以5000元以上2萬元以下罰款：（一）不如實申報用工人數(shù)、醫(yī)療保險費數(shù)額等資料的。（二）將與本單位沒有勞動關(guān)系的完全喪失或者大部分喪失勞動能力的患病人員參加醫(yī)療保險，騙取醫(yī)療保險待遇的。（三）將參保人員就醫(yī)憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫(yī)，騙取醫(yī)療保險基金的。（四）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。

用人單位不繳或者少繳職工醫(yī)療保險費的，由地方稅務機關(guān)或者勞動保障行政部門依法處理。

第六十三條有下列行為之一的，應當追回違規(guī)費用、暫停參保人員享受醫(yī)療保險待遇。勞動保障行政部門對非經(jīng)營活動中的違法行為，可處以1000元以下罰款；對經(jīng)營活動中的違法行為，可處以1萬元以上3萬元以下罰款：（一）冒用他人《社會保險卡》就醫(yī)配藥的。（二）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)等資料，騙取醫(yī)療保險基金的。（三）與定點單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫(yī)療保險基金的。（四）短期內(nèi)大量重復配藥，造成醫(yī)療保險基金浪費的。（五）將本人身份證明和就醫(yī)憑證轉(zhuǎn)借他人使用，騙取醫(yī)療保險待遇的。（六）使用醫(yī)療保險就醫(yī)憑證配取藥品轉(zhuǎn)手倒賣，騙取醫(yī)療保險基金的。（七）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。

第六十四條有關(guān)部門及其經(jīng)辦機構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政部門給予行政處分：（一）工作失職、瀆職或者違反財經(jīng)紀律造成醫(yī)療保險基金損失的。（二）與參保人員或者定點單位串通，將自費醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。（三）征收醫(yī)療保險費或者審核醫(yī)療費用時的。（四）利用職權(quán)或者工作之便索賄受賄，牟取私利的。（五）其他嚴重違反醫(yī)療保險規(guī)定，侵害參保人員利益的行為。

第十一章附則

第六十五條各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門、財政部門可以按照“以收定支，收支平衡”的原則，結(jié)合統(tǒng)籌地區(qū)實際，對社會醫(yī)療保險繳費標準和相關(guān)待遇提出調(diào)整意見，報同級人民政府批準后適時調(diào)整。

第六十六條參保職工因工負傷的醫(yī)療費按工傷保險的有關(guān)規(guī)定結(jié)付，生育與計劃生育手術(shù)費用按生育保險有關(guān)規(guī)定結(jié)付，圍產(chǎn)期檢查費用按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定結(jié)付。

第2篇：社會醫(yī)療保險規(guī)定范文

據(jù)悉，按政府有關(guān)規(guī)定，參保人退休后要享受醫(yī)保待遇，繳費年限必須滿10年以上。所謂過渡性基本醫(yī)療保險金，就是指《試行辦法》正式實施（即2001年12月1日）前已退休（職）人員，以及退休（職）時參加基本醫(yī)療保險繳費年限不足10 年的在職職工，能夠相應補足10年的基本醫(yī)療保險繳費義務，保障其退休后享受正?；踞t(yī)療保險待遇而設(shè)立的。

目前，廣州市在工作單位辦理退休的人員，大多已由參加了本市基本醫(yī)療保險的用人單位，為其一次性繳納了標準為上年度本市職工年平均工資75％的過渡性基本醫(yī)療保險金。但不少未到法定退休年齡已解除勞動合同的人員，或移交社會化管理的退休人員的過渡性基本醫(yī)療保險金繳納仍有待完善。為此，《補充意見》明確有關(guān)規(guī)定如下：

終止勞動關(guān)系的合同制職工單位要發(fā)過渡性醫(yī)療保險金

自2001年12月1日后，對于離國家規(guī)定的退休年齡（含特殊工種提前退休年齡）不滿10年解除或終止勞動關(guān)系（包括解除、終止勞動合同，開除、除名、辭退、辭職等）的合同制職工，用人單位應當按其退休前10 年內(nèi)在本單位未參加基本醫(yī)療保險的實際工作時間（按月計算），計發(fā)一次性過渡性基本醫(yī)療保險金，標準為：每一個月計發(fā)上年度本市職工月平均工資的7.5％（免征個人所得稅）。

用人單位與參保人員解除或終止勞動關(guān)系后，應當在其勞動手冊“建立、終止勞動關(guān)系情況”欄目和“解除勞動關(guān)系證明書”上記載已發(fā)放過渡性醫(yī)療保險金的年限及金額。

《補充意見》特別考慮到，解除勞動關(guān)系前按勞動合同約定在“管理人員”崗位工作的女職工，從原規(guī)定女干部55歲退休的年齡，因改變身份而改為50歲可辦理退休，為保證這部分人10 年的投保年限，為此，《補充意見》明確從其本人年滿40歲開始確定其計發(fā)過渡性基本醫(yī)療保險金的起始年限，但計發(fā)的年限連同已繳納基本醫(yī)療保險費的年限最長不超過10年。

用人單位或社會申辦退休人員在一次性繳納過渡性基本醫(yī)療保險金時，應同時按規(guī)定的標準一次性繳納相同時間的重大疾病醫(yī)療補助金。

社會申辦退休人員政府專項資金資助

《補充意見》規(guī)定，從2001年12月1日起，符合由政府專項資金資助繳納過渡性基本醫(yī)療保險金條件的社會申辦退休人員（養(yǎng)老保險繳費年限在《試行辦法》實施前滿20 至25年以上），在享受政府資助時，相應扣減原已參加基本醫(yī)療保險的年限，以及在原單位解除勞動關(guān)系時所計發(fā)給其本人的過渡性醫(yī)保金的年限；應由本人繳納過渡性醫(yī)療保險金的年限及其已領(lǐng)取的過渡性基本醫(yī)療保險金的年限，以其退休時，上年度市職工平均工資的7 .5％為標準，由其本人相應補足。

此類人員辦理相關(guān)手續(xù)時，應從達到國家規(guī)定的退休年齡前一個月，憑《退休審批表》、《廣州市職工勞動手冊》、本人《身份證》以及已領(lǐng)取過渡性基本醫(yī)療保險金的原始憑證等材料，由所屬區(qū)退管辦到區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理退休手續(xù)時，一并核定享受政府資助及個人繳交數(shù)額的手續(xù)。需由個人補足過渡性基本醫(yī)療保險金的，憑區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)出具的憑證，到市醫(yī)療保險服務管理中心辦理繳費手續(xù)，并自繳交過渡性基本醫(yī)療保險金的次月開始，享受基本醫(yī)療保險待遇。不符合政府資助條件的社會申辦退休人員繳納過渡性基本醫(yī)療保險金，也按此程序辦理。

對社會化管理退休人員企業(yè)移交須繳納醫(yī)保金

《補充意見》規(guī)定，自2001年12月1日起，需移交社會化管理的退休人員，如基本醫(yī)療保險繳費年限不滿10年，用人單位按移交當年的標準一次性為其繳納過渡性基本醫(yī)療保險金和重大疾病醫(yī)療補助金（原已參加基本醫(yī)療保險的繳費年限可相應扣除）后，方可辦理移交手續(xù)并享受相應的基本醫(yī)療保險待遇。

第3篇：社會醫(yī)療保險規(guī)定范文

第一條為保障城鎮(zhèn)從業(yè)人員的基本醫(yī)療，合理利用醫(yī)療資源，根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本省實際，制定本條例。

第二條本省城鎮(zhèn)下列單位及其從業(yè)人員必須按照本條例參加基本醫(yī)療保險：

（一）企業(yè)及其從業(yè)人員；

（二）機關(guān)、事業(yè)單位、中介機構(gòu)、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其從業(yè)人員；

（三）部隊所屬用人單位及其無軍籍的從業(yè)人員。

上述單位的退休人員適用本條例。

第三條建立城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險基金，實行個人醫(yī)療帳戶（以下簡稱個人帳戶）與基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）支付相結(jié)合的制度。

個人帳戶的所有權(quán)屬于個人。統(tǒng)籌基金的所有權(quán)屬于參加基本醫(yī)療保險的全體人員。

第四條基本醫(yī)療保險費由用人單位和從業(yè)人員雙方共同負擔。

第五條基本醫(yī)療保險原則上以市、縣、自治縣為統(tǒng)籌單位，實行屬地化管理。

第六條基本醫(yī)療保險費由本省地方稅務機關(guān)（以下簡稱征收機關(guān)）征繳。

第二章基本醫(yī)療保險費征繳

第七條基本醫(yī)療保險費由用人單位和從業(yè)人員共同繳納。其中用人單位按本單位從業(yè)人員月工資總額的5％—7％繳納，從業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費費率不低于本人月工資總額的2％。

第八條從業(yè)人員的月繳費工資額按本人實際工資總額確定，但不得低于所在市、縣、自治縣上年度從業(yè)人員月平均工資的60％，低于部分應當由本人繳納的醫(yī)療保險費改由用人單位繳納。

第九條從業(yè)人員本人月工資總額超過所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度社會月平均工資300％以上的部分，不繳納基本醫(yī)療保險費，也不作為核定個人帳戶定額的基數(shù)。

第十條用人單位在取得營業(yè)執(zhí)照或者獲準成立后30日內(nèi)，必須到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記。登記事項發(fā)生變更或者依法終止繳納義務時，應當及時辦理變更登記或者注銷登記。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當將登記情況及時通知征收機關(guān)。

用人單位應當在辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)后的10日內(nèi)，按照有關(guān)規(guī)定到征收機關(guān)辦理繳納基本醫(yī)療保險費登記。

第十一條用人單位和從業(yè)人員應當繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額，由用人單位按月向征收機關(guān)申報，并由征收機關(guān)核定。

用人單位不按規(guī)定申報應當繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由征收機關(guān)暫按該單位上月繳費數(shù)額的110％確定應繳數(shù)額；沒有上月繳費數(shù)額的，征收機關(guān)按該單位的經(jīng)濟狀況、從業(yè)人員人數(shù)等有關(guān)情況確定其應當繳納人數(shù)和金額。繳費單位補辦申報手續(xù)并按規(guī)定數(shù)額繳納基本醫(yī)療保險費后，由征收機關(guān)據(jù)實結(jié)算。

第十二條基本醫(yī)療保險費按月征繳，用人單位和從業(yè)人員應當在規(guī)定的期限內(nèi)向征收機關(guān)繳納基本醫(yī)療保險費。從業(yè)人員個人應當繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

基本醫(yī)療保險費不得減免。

第十三條繳納基本醫(yī)療保險費的工資總額的構(gòu)成，按國家有關(guān)規(guī)定計算。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按國家有關(guān)財務規(guī)定列支。

基本醫(yī)療保險費不計入個人當期的工資收入，免征個人所得稅。

用人單位不得以為從業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費為由而降低其工資標準。

第十四條基本醫(yī)療保險繳費實行年檢制度。凡未經(jīng)征收機關(guān)辦理基本醫(yī)療保險繳費年檢手續(xù)的用人單位，工商行政管理部門不予辦理工商年檢手續(xù)。

用人單位在辦理營業(yè)執(zhí)照注銷手續(xù)時，工商行政管理部門應當先審核由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)出具的基本醫(yī)療保險關(guān)系終結(jié)書。

第十五條從業(yè)人員退休后，本人不再繳納基本醫(yī)療保險費，所在單位也不再為其繳納基本醫(yī)療保險費。

第十六條用人單位依法破產(chǎn)、關(guān)閉以及因其他原因終止的，或改制減員達2／3以上的，其退休人員在退休前實際繳納基本醫(yī)療保險費不足10年的，應當交納基本醫(yī)療保險基金補償金。基金補償金按每名退休人員現(xiàn)年至75周歲的年數(shù)乘以同期退休人員平均基本醫(yī)療費的標準計算，從清算后變現(xiàn)的資產(chǎn)中一次性繳納，確無能力繳納的，其處理辦法由省人民政府另行規(guī)定。國家另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第十七條用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其欠繳的基本醫(yī)療保險費及利息、滯納金、罰款。

用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時，由合并、分立、受讓的單位負擔欠繳的基本醫(yī)療保險費及利息、滯納金、罰款。國家另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第十八條本條例實施前的醫(yī)療費欠帳，仍由原渠道解決。

第三章基本醫(yī)療保險基金管理

第十九條從業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入其個人帳戶。

用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的25—35％用于建立退休人員和從業(yè)人員的個人帳戶，具體分配辦法由省人民政府按照顧年長者原則制定；所余資金用于建立統(tǒng)籌基金。

第二十條基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，納入社會保險基金財政專戶，專款專用，全部用于從業(yè)人員和退休人員的基本醫(yī)療，不得挪作他用。

第二十一條基本醫(yī)療保險基金的計息辦法按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，個人帳戶和統(tǒng)籌基金應得利息分別計算和劃入。

第二十二條個人帳戶不得提取現(xiàn)金，不得透支，超支不補，節(jié)余滾存使用。從業(yè)人員、退休人員死亡時，其個人帳戶的資金余額可以繼承。

第二十三條用人單位不得違反本條例規(guī)定為其從業(yè)人員或者其他人員增加個人帳戶資金。

第二十四條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當為從業(yè)人員和退休人員建立基本醫(yī)療保險檔案，發(fā)給基本醫(yī)療保險證件。

第二十五條遷離本省或者在本省內(nèi)流動的，個人帳戶的資金余額可以轉(zhuǎn)移使用；無法轉(zhuǎn)移的，應當退還本人。

劃入統(tǒng)籌基金的基本醫(yī)療保險費，歸原統(tǒng)籌單位全體參保人員所有，不予轉(zhuǎn)移，也不退還。

第二十六條基本醫(yī)療保險基金的年度預算、決算，應按國家和本省有關(guān)規(guī)定編制和審定。

第四章基本醫(yī)療保險待遇

第二十七條依照本條例繳納基本醫(yī)療保險費的用人單位的人員，享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十八條個人帳戶用于支付統(tǒng)籌基金支付范圍之外的醫(yī)療費；個人帳戶不足支付的，由本人自負。

第二十九條嚴重疾病住院治療的醫(yī)療費，按下列辦法支付：

（一）起付標準原則上控制在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度年社會平均工資的9％—11％。

（二）最高支付限額原則上控制在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度年社會平均工資的3—5倍。

（三）起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費，主要由統(tǒng)籌基金支付，個人負擔一定比例。對退休人員負擔醫(yī)療費的比例，給予適當照顧。

嚴重疾病的范圍，起付標準、最高支付限額的具體標準，起付標準以上、最高支付限額以下醫(yī)療費的分擔比例，由省人民政府確定。

第三十條起付標準以下、最高支付限額以上的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十一條基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目和乙類目錄的藥品，其個人自付比例，由省人民政府確定。

第三十二條霍亂、鼠疫等甲類傳染病的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金全部支付。衛(wèi)生行政部門確認的暴發(fā)性、流行性傳染病的醫(yī)療費用由人民政府撥?？罱鉀Q。

第三十三條國家公務員及符合規(guī)定的其他人員，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，實行醫(yī)療補助。

為解決前款規(guī)定以外人員最高支付限額以上的醫(yī)療費用問題，省人民政府可以組織實施補充醫(yī)療保險。

第三十四條凡參加基本醫(yī)療保險時年滿50歲，且按國家規(guī)定計算連續(xù)工齡或工作年限不足5年的人員，參加基本醫(yī)療保險滿1年后，方能享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的待遇。

第三十五條本條例規(guī)定的繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。

上款所稱視同繳費年限，指本條例施行前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限。

第三十六條本條例修訂施行后退休的從業(yè)人員，繳納基本醫(yī)療保險費的年限，男性滿30年、女性滿25年的，退休后其基本醫(yī)療保險待遇標準按本條例規(guī)定執(zhí)行。

從業(yè)人員退休時，繳納基本醫(yī)療保險費的年限未達到前款規(guī)定的，繳費年限每少1年，其退休后享受的基本醫(yī)療保險待遇，在規(guī)定的待遇標準上相應降低5％。

第三十七條退休人員在退休前實際繳納基本醫(yī)療保險費滿10年的，退休后原單位不繳納基本醫(yī)療保險費，不影響其享受本條例規(guī)定的退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

退休人員在退休前實際繳納基本醫(yī)療保險費不滿10年，退休后原單位不繳納基本醫(yī)療保險費的，不享受本條例規(guī)定的退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

第三十八條從業(yè)人員、退休人員因酗酒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金不予支付。

因交通肇事及醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費，按國家有關(guān)規(guī)定辦理。

第三十九條經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準在異地醫(yī)療機構(gòu)治療，退休人員在異地居住1年以上的，其基本醫(yī)療保險待遇依照本條例執(zhí)行。

第四十條從業(yè)人員、退休人員在國外或者香港、澳門、臺灣地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用依照本條例執(zhí)行。

第五章基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理

第四十一條省勞動保障行政部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，會同計劃、經(jīng)貿(mào)、財政、衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理部門確定基本醫(yī)療保險藥品目錄。

省勞動保障行政部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，會同計劃、財政、衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理部門確定基本醫(yī)療保險診療項目目錄、醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準。

使用未納入基本醫(yī)療保險范圍的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施，其費用統(tǒng)籌基金不得支付。

第四十二條省勞動保障行政部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，會同衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理部門制定基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法。

省勞動保障行政部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，會同藥品監(jiān)督管理部門制定基本醫(yī)療保險定點藥店管理辦法。

勞動保障、衛(wèi)生行政和藥品監(jiān)督管理部門對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的資格實行動態(tài)管理。

第四十三條勞動保障、衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理辦法，按中西醫(yī)并舉，社區(qū)、專科和綜合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便參保人員就醫(yī)的原則，確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，并向參保人員公布。

第四十四條病人使用個人帳戶時，可以在任何一個定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店就醫(yī)、購藥。

醫(yī)療費用按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的，病人應當?shù)街付ǖ亩c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

第四十五條統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用，根據(jù)總量控制原則，可以實行總額預付制結(jié)算。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務數(shù)量、質(zhì)量及參保人員合法醫(yī)療權(quán)益保障情況，對預付的統(tǒng)籌基金數(shù)量進行調(diào)控。

第四十六條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店應當遵守國家和本省醫(yī)藥衛(wèi)生和基本醫(yī)療保險規(guī)定，不得以任何方式損害參保人員的合法醫(yī)療權(quán)益。

定點醫(yī)療機構(gòu)必須向病人告知有關(guān)醫(yī)療服務及收費明細情況。

第四十七條基本醫(yī)療服務項目的收費標準由省勞動保障和價格管理部門會同衛(wèi)生行政、財政等部門制定和修訂，并報省政府批準。

基本醫(yī)療保險藥品價格，應當符合國家有關(guān)藥品定價的規(guī)定。

違反基本醫(yī)療服務項目收費標準和藥品價格規(guī)定的，基本醫(yī)療保險基金各帳戶不支付超標準的醫(yī)療費。

第六章基本醫(yī)療保險的組織管理和監(jiān)督

第四十八條省勞動保障行政部門是本省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的行政主管機關(guān)，其職責是：

（一）編制從業(yè)人員基本醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展規(guī)劃；

（二）會同有關(guān)部門制定基本醫(yī)療保險基金的財務管理制度、統(tǒng)計制度和內(nèi)部審計制度；

（三）對全省基本醫(yī)療保險工作進行監(jiān)督管理，依法行使行政處罰權(quán)；

（四）每年向社會公告基本醫(yī)療保險工作情況；

（五）其他應當由行政主管機關(guān)履行的職責。

市、縣、自治縣勞動保障行政部門依照規(guī)定，對本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險工作進行管理和監(jiān)督。

第四十九條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責管理城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險業(yè)務，其職責是：

（一）負責辦理基本醫(yī)療保險登記；

（二）管理基本醫(yī)療保險基金；

（三）對基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務進行監(jiān)督；

（四）負責給付基本醫(yī)療保險待遇；

（五）提出基本醫(yī)療保險基金支出的預算、決算編制建議；

（六）經(jīng)勞動保障行政部門委托，進行與基本醫(yī)療保險有關(guān)的檢查和調(diào)查工作；

（七）按國家規(guī)定負責基本醫(yī)療保險基金的保值、增值；

（八）提供有關(guān)基本醫(yī)療保險政策咨詢及其他服務；

（九）負責辦理國家及本省規(guī)定的其他基本醫(yī)療保險事項。

第五十條征收機關(guān)負責辦理基本醫(yī)療保險繳費登記；提出基本醫(yī)療保險基金收入的預算、決算編制建議；依法征繳基本醫(yī)療保險費；對繳費單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費進行監(jiān)督檢查和違規(guī)處理。

第五十一條衛(wèi)生行政主管部門和藥品監(jiān)督管理部門應當加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理和監(jiān)督，協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構(gòu)開展基本醫(yī)療保險工作。

衛(wèi)生行政主管部門應當對醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)療衛(wèi)生和基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，損害參保人合法醫(yī)療權(quán)益的行為進行處理。

藥品監(jiān)督管理部門應當加大藥品監(jiān)督管理力度，保證醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店為病人提供質(zhì)量合格、安全有效的藥品；依法對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店發(fā)生的藥事事故進行處理。

價格管理部門應當對基本醫(yī)療保險收費項目和收費標準進行檢查監(jiān)督，加強管理，對擅自增加收費項目和提高收費標準的行為依法予以處理。

第五十二條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當每年至少向繳費個人發(fā)送一次個人帳戶記錄清單。

用人單位應當每年向本單位從業(yè)人員和退休人員公布繳納基本醫(yī)療保險費情況，接受其監(jiān)督。

第五十三條征收機關(guān)、勞動保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，有權(quán)核查用人單位的從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財務會計帳冊等有關(guān)資料，必要時審計部門應當予以配合。參與核查的部門或者機構(gòu)應當保守用人單位的商業(yè)秘密。

用人單位應當如實提供從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財務會計帳冊等有關(guān)資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

第五十四條勞動保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)檢查定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店在診斷、檢查、治療、供藥及收費過程中執(zhí)行基本醫(yī)療保險規(guī)定的情況；有權(quán)在支付醫(yī)療費用前審驗醫(yī)療處方（醫(yī)囑）、診療報告單、病案、費用收據(jù)等有關(guān)資料。必要時衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理和價格管理等部門應當予以協(xié)助。

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店或其他當事人應當如實提供醫(yī)療處方（醫(yī)囑）、診療報告單、病案、費用收據(jù)等有關(guān)資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

第五十五條定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定點資格。

第五十六條財政、審計、監(jiān)察等部門及社會保險基金監(jiān)事會應當依法對基本醫(yī)療保險基金征收、管理工作進行監(jiān)督，加強對用人單位和從業(yè)人員依法繳納基本醫(yī)療保險費情況的監(jiān)督。

基本醫(yī)療保險基金的年度收支情況應當由審計機關(guān)審計后，于次年6月30日前向社會公告，接受社會監(jiān)督。

第五十七條用人單位和個人有權(quán)查詢繳納基本醫(yī)療保險費、個人帳戶繳費記錄和享受基本醫(yī)療保險待遇情況，征收機關(guān)、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或者其他相關(guān)機構(gòu)應當提供服務。

用人單位和個人有權(quán)對征收機關(guān)的基本醫(yī)療保險費征收工作，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基本醫(yī)療保險工作進行監(jiān)督；有權(quán)就與本人有關(guān)的基本醫(yī)療保險爭議依法申請行政復議或者提訟。

第五十八條用人單位和個人對基本醫(yī)療保險費征收、基本醫(yī)療保險待遇給付中的違法行為有權(quán)舉報。勞動保障行政、監(jiān)察等部門接到舉報后應當及時調(diào)查，按有關(guān)規(guī)定處理，并為舉報人保密。

第五十九條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)管理基本醫(yī)療保險所需經(jīng)費，列入同級財政預算。

第七章法律責任

第六十條用人單位未按本條例的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第六十一條用人單位未按本條例的規(guī)定申報應繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由征收機關(guān)責令限期改正；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第六十二條用人單位未按本條例規(guī)定的數(shù)額、期限繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的，由征收機關(guān)責令限期繳納欠繳的款額及利息；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2‰的滯納金，但不同時計繳利息。滯納金并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第六十三條用人單位違反有關(guān)財務、會計、統(tǒng)計的法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿、故意毀滅從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財務會計帳冊等資料，或者不設(shè)帳冊，致使基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)無法確定的，除按有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外，依照本條例第十一條的規(guī)定征繳；遲延繳納的，由征收機關(guān)依照前條規(guī)定決定加收滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

第六十四條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)未按規(guī)定給付基本醫(yī)療保險待遇的，由勞動保障行政部門責令其給付；拒不給付的，對有關(guān)責任人員給予行政處分。

定點醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定給付基本醫(yī)療保險待遇的，由勞動保障行政部門或者社會保險經(jīng)辦機構(gòu)責令其給付；拒不給付的，由勞動保障行政部門或者社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依照有關(guān)規(guī)定給予相應處理。

當事人對處理決定不服的，可以依法申請行政復議或者檢舉、控告。

第六十五條勞動保障行政部門、財政部門、征收機關(guān)或者社會保險經(jīng)辦機構(gòu)違反本條例規(guī)定，有下列行為之一的，由上一級行政機關(guān)責令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫(yī)療保險基金；有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；對其單位主要負責人、直接責任人分別追究行政責任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未按規(guī)定將基本醫(yī)療保險費記入個人帳戶、統(tǒng)籌基金的；

（二）未按規(guī)定將基本醫(yī)療保險基金轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險基金財政專戶的；

（三）貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的；

（四）違反基本醫(yī)療保險基金保值增值規(guī)定，造成基金損失的；

（五）擅自減、免或者增加用人單位和從業(yè)人員應當繳納的基本醫(yī)療保險費的；

（六）擅自更改基本醫(yī)療保險待遇的。

第六十六條勞動保障行政部門、審計部門、征收機關(guān)或者社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員泄露用人單位商業(yè)秘密的，依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定追究法律責任。

第六十七條定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店或其他當事人采用下列行為之一，騙取基本醫(yī)療保險費用的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當拒絕支付基本醫(yī)療保險費用或者如數(shù)追回已支付的基本醫(yī)療保險費用及利息；情節(jié)嚴重的，由勞動保障行政部門或者其他行政管理部門對有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和藥店或者其他當事人處以發(fā)生金額2倍的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）偽造、變造醫(yī)療保險證件、醫(yī)囑醫(yī)案、醫(yī)療費憑證的；

（二）謊報、虛列就醫(yī)人員名單、診療項目、治療時間、醫(yī)用材料、藥品的；

第4篇：社會醫(yī)療保險規(guī)定范文

一、目標任務

按照國家和省要求，結(jié)合我市經(jīng)濟社會發(fā)展狀況和社會保險市縣（市、區(qū)）兩級經(jīng)辦的實際，從年起實行基本醫(yī)療保險（含大額醫(yī)療費用補助，下同）市級統(tǒng)籌。

二、統(tǒng)一政策標準

（一）按照《市人民政府關(guān)于進一步完善基本醫(yī)療保險制度的通知》（政發(fā)［］23號）要求及有關(guān)規(guī)定，全市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實行統(tǒng)一的參保范圍、籌資標準和待遇水平。

（二）藥品目錄、診療項目、服務設(shè)施及收費標準和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理按照國家、省、市相關(guān)規(guī)定，全市執(zhí)行統(tǒng)一辦法。

（三）基本醫(yī)療保險政策和經(jīng)辦管理辦法，由市人民政府或授權(quán)市人力資源和社會保障局及相關(guān)部門依據(jù)國家、省有關(guān)政策規(guī)定統(tǒng)一制定和調(diào)整。各縣（市、區(qū)）不得另行制定或調(diào)整基本醫(yī)療保險政策和管理辦法。

三、統(tǒng)一基金管理

基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支，由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理。具體管理辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。

（一）全市按規(guī)定統(tǒng)一編制基本醫(yī)療保險基金收支預、決算。市人力資源和社會保障部門根據(jù)擴面計劃、參保人數(shù)、籌資標準，編制收入預算；根據(jù)政策規(guī)定，參照上年度參保人員住院率、基金支付等情況，按照醫(yī)療保險以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，編制支出預算；根據(jù)政策規(guī)定、服務協(xié)議和結(jié)算方式，參照實際收支等情況，進行收支決算。

（二）每年的基本醫(yī)療保險擴面征繳計劃，由市人民政府按擴面進度和籌資標準等指標核定后下達各地。各地征收任務缺口和應由各縣（市、區(qū)）承擔的有關(guān)補助資金，由同級財政足額到位。

建立擴面征繳獎懲激勵機制，具體辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。

（三）全市基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一實行財政專戶管理?；踞t(yī)療保險基金財政專戶由市財政部門會同市人力資源和社會保障部門共同管理。

（四）基本醫(yī)療保險基金支出嚴格按照國家、省、市的規(guī)定支付，不符合規(guī)定的醫(yī)藥費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

（五）各地實行市級統(tǒng)籌前結(jié)余的基本醫(yī)療保險基金作為市級統(tǒng)籌基金，用于各地當年基金出現(xiàn)缺口時的調(diào)劑。調(diào)劑使用時，必須報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。

（六）建立基本醫(yī)療保險風險儲備金制度?；踞t(yī)療保險風險儲備金按當年基本醫(yī)療保險基金征收的10%提取，基本醫(yī)療保險風險儲備金總額達到基本醫(yī)療保險基金年度征收額的50%后，不再提取?；踞t(yī)療保險風險儲備金的管理使用辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。

四、統(tǒng)一經(jīng)辦管理

醫(yī)療保險經(jīng)辦管理由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同經(jīng)辦、分級負責。

市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責全市醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的貫徹落實、市級統(tǒng)籌的組織實施和監(jiān)督檢查，具體承擔全市基本醫(yī)療保險基金的收支預決算，以及市本級的經(jīng)辦管理。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責本地基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理，配合市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)做好基本醫(yī)療保險基金的收支預決算工作。

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實行雙重管理，以縣（市、區(qū)）為主，其主要負責人的任免須報市人力資源和社會保障局備案。

五、統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)

（一）建立市級數(shù)據(jù)庫，全市使用統(tǒng)一的信息管理軟件，實行市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)及定點服務機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)互通。

（二）各定點服務機構(gòu)采用市級統(tǒng)一軟件進行管理和費用結(jié)算。

第5篇：社會醫(yī)療保險規(guī)定范文

    第一條  為了保障職工和退休人員患病時得到基本醫(yī)療，享受醫(yī)療保險待遇，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本規(guī)定。

    第二條  本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè) 、機關(guān)、事業(yè)單位 、社會團體、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）及其職工和退休人員適用本規(guī)定。

    用人單位及其職工和退休人員參加基本醫(yī)療保險的具體時間由市勞動和社會保障行政部門（以下簡稱市勞動保障行政部門）規(guī)定。

    第三條  市勞動保障行政部門主管全市醫(yī)療保險工作，組織實施醫(yī)療保險制度，負責醫(yī)療保險工作的管理和監(jiān)督檢查。

    區(qū)、縣勞動保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險工作的管理和監(jiān)督檢查。

    市和區(qū)、縣勞動保障行政部門設(shè)立的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，具體經(jīng)辦醫(yī)療保險工作。

    第四條  基本醫(yī)療保險費實行用人單位和職工個人雙方負擔、共同繳納、全市統(tǒng)籌的原則?；踞t(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的原則?；踞t(yī)療保險的保障水平應當與本市社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應。

    第五條  本市在實行基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立大額醫(yī)療費用互助制度，實行國家公務員醫(yī)療補助辦法，企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補充醫(yī)療保險，鼓勵用人單位和個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。

    第六條  結(jié)合基本醫(yī)療保險制度的建立，積極推進城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，用比較低廉的費用，為職工和退休人員提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務的需要。

    第二章  基本醫(yī)療保險基金

    第七條  基本醫(yī)療保險基金應當以收定支，收支平衡。

    第八條  基本醫(yī)療保險基金由下列各項構(gòu)成：

    （一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；

    （二）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

    （三）基本醫(yī)療保險費的利息；

    （四）基本醫(yī)療保險費的滯納金；

    （五）依法納入基本醫(yī)療保險基金的其它資金。

    第九條  基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位和職工應當按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。不按時足額繳納的，不計個人帳戶，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費用。

    第十條  職工按本人上一年月平均工資的2％繳納基本醫(yī)療保險費。

    職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60％的，以上一年本市職工月平均工資的60％為繳費工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。

    職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300％以上的部分，不作為繳費工資基數(shù)，不繳納基本醫(yī)療保險費。

    無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。

    第十一條  本規(guī)定施行前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險費。

    本規(guī)定施行后參加工作，累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。

    本規(guī)定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫(yī)療保險費不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補足應當由用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。經(jīng)勞動保障行政部門認定，職工的連續(xù)工齡或者工作年限符合國家規(guī)定的，視同基本醫(yī)療保險繳費年限。

    第十二條  用人單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的9％繳納基本醫(yī)療保險費。

    第十三條  基本醫(yī)療保險費繳費比例需要調(diào)整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。

    第十四條  用人單位應當按時向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)如實申報職工上一年月平均工資，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定核定基本醫(yī)療保險繳費工資基數(shù)。

    第十五條  用人單位應繳納的基本醫(yī)療保險費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)委托用人單位的開戶銀行以 “委托銀行收款（無付款期）”的結(jié)算方式按月扣繳。

    職工個人應繳納的基本醫(yī)療保險費，由用人單位按月從本人工資中代扣代繳。

    第十六條  基本醫(yī)療保險基金實行全市統(tǒng)籌，分級管理，全部納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。

    基本醫(yī)療保險基金要專款專用，不得擠占或者挪用，不得用于平衡財政收支。

    第十七條  基本醫(yī)療保險基金當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

    第十八條  基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。

    第三章  基本醫(yī)療保險個人帳戶

    第十九條  社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當為職工和退休人員建立基本醫(yī)療保險個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。

    第二十條  個人帳戶由下列各項構(gòu)成：

    （一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

    （二）按照規(guī)定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；

    （三）個人帳戶存儲額的利息；

    （四）依法納入個人帳戶的其它資金。

    第二十一條  用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分按照下列標準劃入個人帳戶：

    （一）不滿35周歲的職工按本人月繳費工資基數(shù)的0。8劃入個人帳戶；

    （二）35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費工資基數(shù)的1％劃入個人帳戶；

    （三）45周歲以上的職工按本人月繳費工資基數(shù)的2％劃入個人帳戶；

    （四）不滿70周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4．3％劃入個人帳戶；

    （五）70周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4．8％劃入個人帳戶。

    第二十二條  個人帳戶存儲額每年參照銀行同期居民活期存款利率計息。

    第二十三條  個人帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于基本醫(yī)療保險，但可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

    職工和退休人員死亡時，其個人帳戶存儲額劃入其繼承人的個人帳戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，個人帳戶存儲額可一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，個人帳戶存儲額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

    第二十四條  失業(yè)人員不繳納基本醫(yī)療保險費，個人帳戶停止計入，余額可繼續(xù)使用。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，按照失業(yè)保險規(guī)定享受醫(yī)療補助待遇。

    第二十五條  參加基本醫(yī)療保險的人員在參保的區(qū)、縣內(nèi)流動時，只轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關(guān)系，不轉(zhuǎn)移個人帳戶存儲額；跨區(qū)、縣或者跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關(guān)系，同時轉(zhuǎn)移個人帳戶存儲額。

    第四章  基本醫(yī)療保險待遇

    第二十六條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別支付。

    第二十七條  基本醫(yī)療保險基金支付職工和退休人員的醫(yī)療費用，應當符合本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務設(shè)施范圍和支付標準。

    基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄以及醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準的具體辦法，由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門另行制定。

    第二十八條  個人帳戶支付下列醫(yī)療費用：

    （一）門診、急診的醫(yī)療費用；

    （二）到定點零售藥店購藥的費用；

    （三）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用；

    （四）超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫(yī)療費用。

    個人帳戶不足支付部分由本人自付。

    第二十九條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用：

    （一）住院治療的醫(yī)療費用；

    （二）急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用；

    （三）惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。

    第三十條  基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：

    （一）在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診除外；

    （二）在非定點零售藥店購藥的；

    （三）因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責任事故造成傷害的；

    （四）因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；

    （五）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；

    （六）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；

    （七）按照國家和本市規(guī)定應當由個人自付的。

    第三十一條  企業(yè)職工因工負傷、患職業(yè)病的醫(yī)療費用，按照工傷保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。女職工生育的醫(yī)療費用，按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    第三十二條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的10％左右確定。個人在一個年度內(nèi)第二次以及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的5％左右確定。

    第三十三條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)支付職工和退休人員的醫(yī)療費用累計最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。

    第三十四條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準和最高支付限額需要調(diào)整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準后，由市勞動保障行政部門。

    第三十五條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用設(shè)定結(jié)算期。

    結(jié)算期按職工和退休人員住院治療的時間，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時間設(shè)定。

    第三十六條  在一個結(jié)算期內(nèi)職工和退休人員的醫(yī)療費用，按

    醫(yī)院等級和費用數(shù)額采取分段計算、累加支付的辦法，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人按照以下比例分擔：

    （一）在三級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用：

     1、起付標準至1萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付80%，職工支付20%;

     2、超過1萬元至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，職工支付15%;

     3、超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%;

     4、超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付 5%。

    （二）在二級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用：

     1、起付標準至1萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付82%，職工支付18%;

     2、超過1萬元至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付87%，職工支付13%;

     3、超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付92%，職工支付 8%;

     4、超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付 3%。

    （三）在一級醫(yī)院以及家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用：

     1、起付標準至1萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，職工支付15%;

     2、超過1萬元至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%;

     3、超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付 5%;

     4、超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付 3%。

    （四）退休人員個人支付比例為職工支付比例的60%。

    但基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照比例支付的最高數(shù)額不得超過本規(guī)定第三十三條規(guī)定的最高支付限額。

    第五章  補充醫(yī)療保險

    第三十七條  建立大額醫(yī)療費用互助制度。大額醫(yī)療費用互助資金按比例支付職工和退休人員在一個年度內(nèi)累計超過一定數(shù)額的門診、急診醫(yī)療費用和超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標準以下以及個人負擔部分）的醫(yī)療費用。參加基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工和退休人員應當參加大額醫(yī)療費用互助，但實行國家公務員醫(yī)療補助辦法的用人單位及其職工和退休人員除外。

    大額醫(yī)療費用互助辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。

    第三十八條  大額醫(yī)療費用互助資金由用人單位和個人共同繳納。用人單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的1％繳納，職工和退休人員個人按每月3元繳納。大額醫(yī)療費用互助資金在每月繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。

    大額醫(yī)療費用互助資金不足支付時，財政給予適當補貼。

    大額醫(yī)療費用互助資金繳費比例、繳費金額需要調(diào)整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。

    第三十九條  大額醫(yī)療費用互助資金實行全市統(tǒng)籌，單獨列帳，納入社會保障基金財政專戶，按照基本醫(yī)療保險基金計息辦法計息。

    大額醫(yī)療費用互助資金由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責統(tǒng)一籌集、管理和使用。

    第四十條  大額醫(yī)療費用互助資金對符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的大額醫(yī)療費用按照下列辦法支付：

    （一）職工在一個年度內(nèi)門診、急診醫(yī)療費用累計超過2000元的部分，大額醫(yī)療費用互助資金支付50％，個人支付50％。

    （二）退休人員在一個年度內(nèi)門診、急診醫(yī)療費用累計超過1500元的部分，不滿70周歲的退休人員，大額醫(yī)療費用互助資金支付60％，個人支付40％；70周歲以上的退休人員，大額醫(yī)療費用互助資金支付70％，個人支付30％。

    （三）大額醫(yī)療費用互助資金在一個年度內(nèi)累計支付職工和退休人員門診、急診醫(yī)療費用的最高數(shù)額為2萬元。

    （四）職工和退休人員在一個年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標準以下以及個人負擔部分）的住院醫(yī)療費用，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診醫(yī)療費用，大額醫(yī)療費用互助資金支付70％，個人支付30％。但大額醫(yī)療費用互助資金在一個年度內(nèi)累計支付最高數(shù)額為10萬元。

    第四十一條  參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在本企業(yè)職工工資總額4％以內(nèi)的部分，列入成本。

    補充醫(yī)療保險辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。

    第四十二條  國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助待遇，具體辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準后施行。

    第四十三條  對于享受本市城鎮(zhèn)居民家庭最低生活保障的職工和退休人員，在個人負擔的醫(yī)療費用上給予照顧。

    本市設(shè)立特困人員醫(yī)療救助資金，有關(guān)部門應當采取措施，多方籌集資金，解決特困人員因醫(yī)療費支出過大造成的困難。

第6篇：社會醫(yī)療保險規(guī)定范文

為建立覆蓋城鄉(xiāng)職工和居民的社會保險制度體系，全面提高社會保障水平，根據(jù)國家有關(guān)政策，現(xiàn)就進一步完善我市社會保險制度提出如下意見：

一、建立覆蓋城鄉(xiāng)職工和農(nóng)村居民的基本養(yǎng)老保險制度

（一）調(diào)整完善城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險政策。根據(jù)《*市城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險條例》和《*市城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險條例實施細則》（2007年市人民政府令第117號），城鎮(zhèn)各類企業(yè)及其職工都應按時足額繳費，參加基本養(yǎng)老保險。企業(yè)按照職工個人繳費基數(shù)之和的20%、職工個人按照工資的8%繳納基本養(yǎng)老保險費。職工退休時繳費滿15年的，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。

對*年底以前在國有、城鎮(zhèn)集體企業(yè)工作，因個人原因連續(xù)工齡中斷，尚未達到國家法定退休年齡的人員，按照歷年社會保險最低繳費基數(shù)和繳費費率，補繳養(yǎng)老保險費至滿15年，辦理退休手續(xù)后，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。

對已經(jīng)達到國家法定退休年齡，繳費滿10年但不滿15年的人員，可延長繳費至滿15年，辦理退休手續(xù)后，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。

（二）調(diào)整完善自收自支事業(yè)單位職工基本養(yǎng)老保險政策。根據(jù)《*市自收自支事業(yè)單位工作人員養(yǎng)老保險暫行辦法》及有關(guān)規(guī)定，將自收自支事業(yè)單位和機關(guān)事業(yè)單位合同制工人繳納養(yǎng)老保險費的費率由27%調(diào)整為33%，其中單位繳費費率由22%調(diào)整為25%，個人繳費費率由5%調(diào)整為8%。最低繳費基數(shù)為參保職工本人檔案工資，本人實際工資低于檔案工資的，以本人檔案工資為準。

（三）調(diào)整完善被征地農(nóng)民社會養(yǎng)老保障政策。根據(jù)《*市被征地農(nóng)民社會保障試行辦法》，依法被征用土地的農(nóng)民應全部納入保障范圍。根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展情況，在征地參保人員范圍內(nèi)，對同期參保、享受待遇不同的人員養(yǎng)老金標準適時進行調(diào)整，所需資金在征地參保人員的養(yǎng)老保險基金列支。征地養(yǎng)老人員的養(yǎng)老保障待遇調(diào)整，由區(qū)縣人民政府根據(jù)實際情況確定，報市勞動保障部門和市財政部門備案，所需資金在征地養(yǎng)老人員養(yǎng)老保障基金列支。

征地參保人員在領(lǐng)取養(yǎng)老金前死亡的，其用土地補償費和安置補助費繳納的全部養(yǎng)老保險費，一次性返還其法定繼承人或指定受益人。市和區(qū)縣人民政府補貼部分不予返還。

征地參保人員和征地養(yǎng)老人員在領(lǐng)取養(yǎng)老金期間死亡，已領(lǐng)取的養(yǎng)老金未超過本人用土地補償費和安置補助費繳納的養(yǎng)老保險費的，差額部分一次性返還其法定繼承人或指定受益人。市和區(qū)縣人民政府補貼部分不予返還。

（四）調(diào)整完善農(nóng)民工養(yǎng)老保險政策。根據(jù)國家規(guī)定和我市城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險條例，凡與城鎮(zhèn)各類企業(yè)建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工，都應參加基本養(yǎng)老保險，按照規(guī)定的標準繳費，享受相應待遇。

（五）建立農(nóng)村社會基本養(yǎng)老保障制度。根據(jù)《*市農(nóng)村社會基本養(yǎng)老保障暫行辦法》，建立農(nóng)村社會基本養(yǎng)老保障制度，將農(nóng)村各類經(jīng)濟組織及其從業(yè)人員和農(nóng)村居民納入保障范圍。

1.建立農(nóng)村企業(yè)和農(nóng)籍職工基本養(yǎng)老保險制度。農(nóng)村企業(yè)及其農(nóng)籍職工以本市上年職工月平均工資為繳費基數(shù)，用人單位按照6％、職工本人按照2％的費率繳納基本養(yǎng)老保險費；繳費滿15年的農(nóng)籍職工，從男年滿60周歲、女年滿50周歲的次月起，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。

2.建立農(nóng)村居民基本養(yǎng)老保險制度。農(nóng)村居民基本養(yǎng)老保險以個人繳費為主，政府給予適當補貼。農(nóng)村居民基本養(yǎng)老保險繳費標準根據(jù)預期的待遇水平確定，待遇水平不低于領(lǐng)取時本市農(nóng)村最低生活保障指導線，繳費標準隨待遇水平的提高進行調(diào)整。市和區(qū)縣按照規(guī)定標準對農(nóng)村居民參加基本養(yǎng)老保險給予補貼。

3.建立農(nóng)村老年人基本生活費補助制度。*年底前年滿60周歲、具有本市農(nóng)業(yè)戶籍、在本市居住滿20年、無固定收入的老年人，按規(guī)定享受農(nóng)村老年人基本生活費補助待遇。補助資金由市和區(qū)縣按照規(guī)定標準籌集，確保發(fā)放。在《*市農(nóng)村社會基本養(yǎng)老保障暫行辦法》實施前，已經(jīng)建立農(nóng)村老年人基本生活費補助制度的區(qū)縣，凡超過該辦法規(guī)定補助標準的，仍按原標準執(zhí)行。

（六）建立外國人和臺港澳人員基本養(yǎng)老保險制度。已按規(guī)定領(lǐng)取就業(yè)證、與本市用人單位建立勞動關(guān)系、未達到法定退休年齡的外國人和臺港澳人員(以下簡稱外國人和臺港澳人員)，可按照《*市城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險條例》和《*市城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險條例實施細則》，參加基本養(yǎng)老保險，享受與城鎮(zhèn)職工同等的基本養(yǎng)老保險待遇。

二、建立和完善覆蓋城鄉(xiāng)職工和居民的基本醫(yī)療保險制度

（一）調(diào)整完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策。根據(jù)《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》，本市城鎮(zhèn)各類用人單位及其職工應當參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險的，用人單位按照職工個人繳費基數(shù)之和的9%、職工按照本人上年度月平均工資2%的費率繳納基本醫(yī)療保險費；用人單位同時應按照1%的費率繳納門（急）診大額醫(yī)療保險費。職工和退休人員按照規(guī)定的標準享受住院、門診特殊病醫(yī)療保險待遇和門（急）診大額醫(yī)療費補助待遇。

參加大病統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險的，用人單位應當按照職工個人繳費基數(shù)之和的6.3%繳納基本醫(yī)療保險費，職工個人不繳費。參加城鎮(zhèn)個人基本醫(yī)療保險的，個人應當按規(guī)定以全市職工月平均工資為基數(shù)，按照6.3%的費率繳納基本醫(yī)療保險費。職工和退休人員按照規(guī)定的標準享受住院、門診特殊病醫(yī)療保險待遇。

調(diào)整完善大額醫(yī)療費救助政策。*年，將在職職工大額醫(yī)療費救助籌資標準由每人每年100元提高到150元，將退休人員大額醫(yī)療費救助籌資標準由每人每年100元提高到160元。將大額醫(yī)療費救助最高支付限額由20萬元提高到25萬元。以后年度大額醫(yī)療費救助籌資標準和救助標準，根據(jù)實際情況適時進行調(diào)整。

調(diào)整完善退休人員基本醫(yī)療保險個人賬戶注資政策。按照退休人員的不同年齡段，分別確定不同的個人賬戶注資標準。不滿70周歲的退休人員全年注資480元，滿70周歲的退休人員全年注資600元，建國前參加革命工作的老工人全年注資720元。退休人員基本醫(yī)療保險個人賬戶注資標準根據(jù)基金運行情況適時調(diào)整。

（二）調(diào)整完善公務員基本醫(yī)療保險政策。從*年7月開始，公務員醫(yī)療補助經(jīng)費由單位管理改為全市統(tǒng)一管理，建立公務員醫(yī)療補助社會統(tǒng)籌基金。公務員醫(yī)療補助經(jīng)費仍按現(xiàn)行財政管理體制，由市和區(qū)縣分別籌集。籌資標準為市財政部門、市勞動保障部門核定繳費基數(shù)的5%。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對公務員醫(yī)療補助社會統(tǒng)籌基金實行單獨列賬，獨立核算，統(tǒng)一經(jīng)辦。公務員住院醫(yī)療、門診特殊病醫(yī)療和大額醫(yī)療費救助補助標準，公務員發(fā)生的門(急)診醫(yī)療補助標準和起付標準均執(zhí)行《*市國家公務員醫(yī)療補助暫行辦法》規(guī)定的標準。

（三）調(diào)整完善農(nóng)民工醫(yī)療保險政策。根據(jù)《*市農(nóng)民工醫(yī)療保險辦法》，用人單位以上年度全市職工月平均工資的60%為基數(shù)，按照3.5%的費率繳納基本醫(yī)療保險費。農(nóng)民工個人不繳費，按照規(guī)定的標準享受住院、門診特殊病醫(yī)療保險待遇及大額醫(yī)療費救助待遇。

（四）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。根據(jù)《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》，從*年1月開始，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，將學生兒童、無勞動能力的城鎮(zhèn)居民和無養(yǎng)老金保障的老年人納入保障范圍。城鎮(zhèn)居民按照規(guī)定的標準繳納醫(yī)療保險費。對于領(lǐng)取城鎮(zhèn)居民最低生活保障金、重度殘疾、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上的老年人，個人不繳費，政府全額補助。參保人員按照規(guī)定的標準享受住院、門診特殊病醫(yī)療保險待遇。

（五）建立農(nóng)村企業(yè)及農(nóng)籍職工大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險制度。農(nóng)村企業(yè)應當按照本市有關(guān)規(guī)定參加大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險，企業(yè)按照職工個人繳費基數(shù)之和的6.3%繳納基本醫(yī)療保險費。職工和退休人員按照規(guī)定的標準享受住院、門診特殊病醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費救助待遇。

（六）建立外國人和臺港澳人員基本醫(yī)療保險制度。外國人和臺港澳人員可按照《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，享受與城鎮(zhèn)職工同等的基本醫(yī)療保險待遇。

（七）完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。根據(jù)《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，推進實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。農(nóng)村居民按照規(guī)定的標準繳費，政府按照規(guī)定給予補貼；農(nóng)村居民患病就醫(yī)按照規(guī)定享受醫(yī)療補助待遇。

三、建立覆蓋城鄉(xiāng)職工的失業(yè)保險制度

將失業(yè)保險制度覆蓋范圍由城鎮(zhèn)用人單位及其職工擴大到城鄉(xiāng)各類企業(yè)、用人單位及其職工。按照《*市失業(yè)保險條例》，城鄉(xiāng)各類企業(yè)和用人單位按照單位工資總額的2%、職工按照本人工資的1%分別繳納失業(yè)保險費。職工失業(yè)后，按照規(guī)定領(lǐng)取失業(yè)保險金，并享受醫(yī)療補助、喪葬補助等待遇。

建立外國人和臺港澳人員失業(yè)保險制度。外國人和臺港澳人員可按照《*市失業(yè)保險條例》參加失業(yè)保險，享受與城鎮(zhèn)職工同等的失業(yè)保險待遇。

四、建立覆蓋城鄉(xiāng)職工的工傷保險制度

將工傷保險制度覆蓋范圍由城鎮(zhèn)用人單位及其職工擴大到城鄉(xiāng)各類企業(yè)、用人單位及其職工。根據(jù)《*市工傷保險若干規(guī)定》，城鄉(xiāng)各類企業(yè)和用人單位以單位工資總額為基數(shù)繳納工傷保險費，初次繳費的，按0.5%、1%、2%的行業(yè)基準費率確定繳費費率，以后由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)工傷保險費使用、工傷發(fā)生率、職業(yè)病危害程度等情況調(diào)整確定基準費率，職工個人不繳費。職工發(fā)生工傷后，按照規(guī)定享受工傷保險待遇。

建立外國人和臺港澳人員工傷保險制度。外國人和臺港澳人員可按照《*市工傷保險若干規(guī)定》參加工傷保險，享受與城鎮(zhèn)職工同等的工傷保險待遇。

五、建立覆蓋城鄉(xiāng)職工的生育保險制度

將生育保險制度覆蓋范圍由城鎮(zhèn)用人單位及其職工擴大到城鄉(xiāng)各類企業(yè)、用人單位及其職工。按照《*市城鎮(zhèn)職工生育保險規(guī)定》，城鄉(xiāng)各類企業(yè)和用人單位按照職工個人上年度月平均工資之和的0.8%按月繳納生育保險費，職工個人不繳費。職工享受規(guī)定的生育保險待遇。

建立外國人和臺港澳人員生育保險制度。外國人和臺港澳人員可按照《*市城鎮(zhèn)職工生育保險規(guī)定》參加生育保險，享受與城鎮(zhèn)職工同等的生育保險待遇。

六、建立目標考核制度

第7篇：社會醫(yī)療保險規(guī)定范文

    為了保障企業(yè)退休人員的門診急診基本醫(yī)療需求，逐步完善本市醫(yī)療保險制度，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革方案》，制定本辦法。

    第二條  （適用范圍）

    本辦法適用于本市范圍內(nèi)城鎮(zhèn)的企業(yè)及其退休人員。

    本辦法所稱的退休人員，是指在前款規(guī)定的企業(yè)中，按國家和本市有關(guān)規(guī)定已辦理退休手續(xù)并由社會保險機構(gòu)按月發(fā)放養(yǎng)老金的人員。

    第三條  （門診急診醫(yī)療保險的原則）

    退休人員門診急診醫(yī)療保險遵循社會統(tǒng)籌、互助共濟、保障基本醫(yī)療需求、方便就醫(yī)和避免浪費的原則。

    第四條  （醫(yī)療保險基金支付范圍）

    退休人員在《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工門診急診部分項目醫(yī)療保險暫行辦法》規(guī)定的項目之外，因門診急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金按照本辦法第五條第一款規(guī)定的比例支付。

    第五條  （醫(yī)療費用的支付和分擔）

    退休人員每次門診急診就醫(yī)時所發(fā)生的屬于醫(yī)療保險規(guī)定范圍、項目和費用標準內(nèi)的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金支付50％。其余部分根據(jù)退休人員就醫(yī)的一級、二級或者三級醫(yī)療機構(gòu)的不同級別，按照不同的比例，由企業(yè)和退休人員合理分擔；具體分擔比例由市醫(yī)療保險局會同有關(guān)部門另行規(guī)定。

    按照規(guī)定應當由企業(yè)承擔的退休人員門診急診醫(yī)療費用，企業(yè)不得無故拖欠。

    第六條  （特殊醫(yī)療項目費用的支付）

    對退休人員在門診急診就醫(yī)時采用費用較高的檢查、治療方法或者使用昂貴的進口材料、藥品的，市醫(yī)療保險局可以制訂相應的支付辦法。

    第七條  （就醫(yī)）

    退休人員需門診急診治療的，可以在由所在企業(yè)選擇的約定醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）就醫(yī)。約定醫(yī)療機構(gòu)的范圍，由市醫(yī)療保險局另行規(guī)定。

    居住在外省市的本市退休人員需門診急診治療的，可以在由所在企業(yè)選擇的當?shù)貒谢蛘呒w醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

    退休人員需急診治療的，也可以就近在本條第一款和第二款規(guī)定之外的其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

    第八條  （就醫(yī)憑證）

    退休人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診急診治療時，應當出具門診急診醫(yī)療保險憑證和有關(guān)身份證件，約定醫(yī)療機構(gòu)應當認真核驗。

    約定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)門診急診醫(yī)療保險憑證有偽造、冒用或者涂改的，應當予以扣留或者抄錄憑證號碼，并及時報告區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室和有關(guān)企業(yè)。

    第九條  （醫(yī)療機構(gòu)服務準則）

    約定醫(yī)療機構(gòu)應當遵守醫(yī)療保險范圍和項目以及有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，根據(jù)就醫(yī)退休人員的病情，合理治療、合理檢查、合理用藥和合理收費。

    第十條  （醫(yī)療檔案的管理）

    約定醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)國家和本市的有關(guān)規(guī)定，保管退休人員門診急診的醫(yī)療檔案，提供符合醫(yī)療保險審核結(jié)算要求的相應資料。

    第十一條  （記帳）

    約定醫(yī)療機構(gòu)對退休人員門診急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，應當按照規(guī)定的醫(yī)療保險范圍、項目和費用標準記帳。

    第十二條  （結(jié)算審核）

    約定醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定的醫(yī)療保險范圍、項目和費用標準記帳并由醫(yī)療保險基金支付的部分，由約定醫(yī)療機構(gòu)向指定的區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室申請結(jié)算。

    退休人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)急診就醫(yī)，或者在外省市醫(yī)療機構(gòu)急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用的結(jié)算辦法，由市醫(yī)療保險局另行制訂。

    第十三條  （其他退休人員門診急診醫(yī)療保險）

    市醫(yī)療保險局會同有關(guān)部門確定的其他退休人員的門診急診醫(yī)療保險，參照本辦法執(zhí)行。

    第十四條  （其他事項）

    本辦法未涉及的其他管理事項，按照《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    第十五條  （應用解釋部門）

    本辦法的具體應用問題，由市醫(yī)療保險局負責解釋。

    第十六條  （實施日期）

第8篇：社會醫(yī)療保險規(guī)定范文

醫(yī)療保險立法在中國應追溯到20世紀50年代，起初由國務院頒布了《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬單位的國家機關(guān)工作人員實行公費醫(yī)療預防措施的指示》和《中華人民共和國勞動保險條例》，為了適應政府資金的承載能力及保障各人群充分享有基本醫(yī)療需求，又頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的決定》等法律，而這些法律的產(chǎn)生必定有它自身的條件來作為支撐的。

第一，政治、經(jīng)濟和文化條件已基本成熟。依法治國是我國提出的戰(zhàn)略方針，醫(yī)療保險成功與否直接影響和關(guān)系到人民群眾的切身利益，與社會和諧是密不可分的。因此在該領(lǐng)域內(nèi)實行法制建設(shè)就很重要了。在經(jīng)濟上，社會醫(yī)療保險立法屬于上層建筑，而經(jīng)濟發(fā)展以及生產(chǎn)力水平的提高需要有上層建筑的有效配合，即社會經(jīng)濟的快速發(fā)展使得醫(yī)療保險立法也要緊跟上社會經(jīng)濟發(fā)展的步伐。而在文化上，近年來隨著我國民主化進程的不斷加強，人民保護自身利益的意識逐步增強，法律效力已深入人心，因此，法律成為公民保護其自身權(quán)益免受損害的重要工具和必要手段。我國政治、經(jīng)濟、文化的發(fā)展必須依靠法律手段，并加以完善，同時人民群眾對法律認知能力已逐漸增強，因此做好法律的制訂和創(chuàng)新工作勢在必行。

第二，醫(yī)療保險立法在國際上已基本形成，為我國制度醫(yī)療保險立法提供了一定的條件。世界醫(yī)療保險分為五種模式，即社會保險型醫(yī)療保險模式，商業(yè)型醫(yī)療保險模式，儲蓄性醫(yī)療保險模式，中國特色社會醫(yī)療保險立法的醫(yī)療服務型醫(yī)療保險模式以及醫(yī)療保險型醫(yī)療保險模式。不過那種類型的醫(yī)療保險模式它們都有相應的立法相配套并作為支撐。而這些模式，由于各國國情和歷史文化發(fā)展背景不同，因此在制定社會醫(yī)療保險法律的過程中也會不同，從而形成的法律內(nèi)容不同，而我國應立足于自身經(jīng)濟條件和本國國情，對各種醫(yī)療保險模式進行深入理解后對制度加以創(chuàng)新，以便形成高效的法律條例。同時，國際勞工組織自1919年成立以后也制定了有關(guān)醫(yī)療保險的國際公約，1944年制定了《醫(yī)療保健建議書》，這為中國制定醫(yī)療保險保障公民的醫(yī)療需求產(chǎn)生了一定的借鑒意義，而1969年建立的《醫(yī)療保健和疾病補助公約》為我國在今后的醫(yī)療保險立法的制定上擴大參保的覆蓋面提供了指導思想，因此，這些法律的形成對我國社會醫(yī)療保險立法的形成和發(fā)展具有一定的啟發(fā)。

二、社會醫(yī)療保險立法產(chǎn)生的必要性

健康既是一種消費品又是一種投資品，而每個人都有權(quán)利來保障自己的身體健康，這是符合公民權(quán)及其以人為本的原則。隨著社會的發(fā)展，保障公民的權(quán)利基于人們認識的不斷深入而產(chǎn)生了一定的規(guī)范而形成了制度，最終形成了立法并確立下來。鑒于此，社會醫(yī)療保險立法本身具有保障人們生存權(quán)及為社會醫(yī)療保險制度的有效實施重要特征，產(chǎn)生定會有其必然性。

1、科學技術(shù)及工業(yè)化迅猛發(fā)展是社會醫(yī)療保險立法產(chǎn)生的前提條件

從建國初期到如今現(xiàn)代化的和諧社會，由于我國從過去的農(nóng)業(yè)大國逐步向工業(yè)國邁進，特別到上世紀80年代，農(nóng)村不少勞動力從農(nóng)村遷移到城市并且作為第二產(chǎn)業(yè)的主力軍，這得益于城市經(jīng)濟快速發(fā)展而產(chǎn)生的結(jié)果，使得改革開放之后我國的工業(yè)化進程應當處于加速度的發(fā)展階段，而工業(yè)化的發(fā)展使得勞動者因從事體力勞動而導致疾病或發(fā)生意外的可能性也相對上升，怎樣解決勞動者出現(xiàn)的意外風險或者從事職業(yè)所帶來的意外傷害是國家和社會亟待解決的問題。隨著這些問題的不斷凸顯，國家和社會通過法律的制定和規(guī)范也勢在必行，這樣能夠落實責任的最終承擔者，切實保障勞動者的切實利益和生存權(quán)免受侵犯和損害，能充分的履行WHO在《阿拉木圖宣言》中健康是基本人權(quán)的原則。因此，工業(yè)化的快速導致的勞動者出現(xiàn)的工傷以及意外風險的比率增多勢必為發(fā)展和制定健全的社會醫(yī)療保險立法產(chǎn)生了前提條件。

2、現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度及其法規(guī)的缺陷是建立社會醫(yī)療保險立法的必要條件

我國的社會醫(yī)療保險立法發(fā)展時間短，針對我國社會醫(yī)療保險立法的現(xiàn)狀來說，1998年有國務院制定并頒布實施的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》為我國社會醫(yī)療保險最高法律形式，而其他的立法基本為較低層的區(qū)域性法規(guī)及其條例，甚至是一些條例規(guī)定或文件等。健康是人的一項最基本的權(quán)利，是社會和諧與穩(wěn)定的助推器。但由于我國地方性醫(yī)療保險的法規(guī)條例參差不齊，這將直接產(chǎn)生了一些后果：首先，地方性法規(guī)和條例制定的隨意性非常大，缺乏嚴格的程序，且變動的可能性也隨之增加。其次，地方性法規(guī)條例的權(quán)威性較弱，沒有國家制定的法律法規(guī)那樣有如此強大的威懾效應，醫(yī)療保險機構(gòu)、參保者及醫(yī)療服務提供者遵循的效果不理想，很難達到規(guī)范各方行為的目的。第三，地方性法規(guī)條例在制定的過程沒有從全局和各方利益的協(xié)調(diào)去考慮，而僅僅只重視地方利益而忽視總體利益，這種制定過程缺乏公平性和民主性，這從道義上是說不過去的。

3、保障公民醫(yī)療服務的公平性和可及性是建立社會醫(yī)療保險立法的必然要求

在我國，公民醫(yī)療服務的公平性和可及性受到嚴重影響。針對公平性，由于個人收入差異，富人和窮人享受的醫(yī)療保險待遇水平不一樣，而社會醫(yī)療保險強調(diào)權(quán)利和義務對等原則，原則上還是遵循多交多得。關(guān)于可及性，據(jù)統(tǒng)計，2005年我國有將近5000萬人沒有享受任何醫(yī)療保障，截止2008年，我國仍有2100萬人沒有任何醫(yī)療保障，這個數(shù)字著實令人觸目驚心。因此我國應加大社會醫(yī)療保險立法的力度，提高法律效力，更多的為貧困及低收入人群考慮醫(yī)療保障水平的待遇水平及其合理確定收入的轉(zhuǎn)移支付標準，多考慮弱勢群體的醫(yī)療保障水平，是他們能夠享受和其他群體一樣或者接近的醫(yī)療待遇水平，使公平性和可及性得到有力的解決。

三、社會醫(yī)療保險立法存在的詬病

中國的醫(yī)療保險立法仍處于滯后狀態(tài)，不能完全滿足市場經(jīng)濟發(fā)展的基本需求，其存在的問題主要表現(xiàn)為幾個方面。

第一，醫(yī)療保險立法發(fā)展緩慢。由于我國在改革開放前是以計劃經(jīng)濟為主的，公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度充斥我們整個社會。然而，改革開放后，隨著國門的開放，曾經(jīng)的計劃經(jīng)濟體制已經(jīng)不適合我國經(jīng)濟發(fā)展的需求，而市場經(jīng)濟悄然無聲的存在于中國這塊沃土里，上世紀90年代初我國真正開始走上市場經(jīng)濟的發(fā)展道路，原來計劃經(jīng)濟留下的遺風沒有得到很好的解決。例如一些退休職工享受的醫(yī)療待遇從完全保障到大幅減低，而市場經(jīng)濟發(fā)展初步階段有產(chǎn)生很多問題，例如，醫(yī)生道德風險的形成，而這些問題在20世紀90年代還沒有出臺相關(guān)法律法規(guī)來加以遏制和解決，因此社會醫(yī)療保險立法發(fā)展緩慢就凸顯出來了。

第二，醫(yī)療保險立法的覆蓋面較窄。我國醫(yī)療保險立法歷程短，改革開放之后，國家起草過《職工醫(yī)療保險制定改革設(shè)想（草案）》，明確規(guī)定了職工醫(yī)保的籌資機制。2003年了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，規(guī)定了有農(nóng)村自愿參與，個人、集體和政府共同出資負擔的方式保障農(nóng)民的醫(yī)療需求。而到2007年7月才建立《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，此時著手開始建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的試點工作。僅僅這些法律的制定和生成，但保障水平還是非常有限。2008年，中國仍千多萬的貧困人口享受不了任何醫(yī)療保險項目，這個數(shù)量還沒有包括邊緣貧苦人群的數(shù)量,同時仍然也有很多的農(nóng)民工享受不到醫(yī)療保障制度帶來的實惠,這種保障水平過窄不但損害了公民的健康權(quán),同時也不利于和諧社會的建立。

第三，我國醫(yī)療保險立法受本國國情所遺留的消極方面的影響。由于計劃經(jīng)濟時期，我國實行公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療，而這兩種醫(yī)療都強調(diào)個人負擔費用的很少一部分或者免費，然而，到了改革開放之后，1979年衛(wèi)生部和財政部聯(lián)合了《關(guān)于公費醫(yī)療兩個問題的復函》和《關(guān)于公費醫(yī)療幾個問題的答復》，從而對公費醫(yī)療保險進行了有利補充。1989年，衛(wèi)生部和財政部又一次聯(lián)合了《公費醫(yī)療管理辦法》，這部法律對公費醫(yī)療保險制度作了詳細的規(guī)定，我們從后來的法律中可以明顯看出，我國醫(yī)療保險立法受計劃經(jīng)濟時期留下的遺風而產(chǎn)生了一定的消極影響，而計劃經(jīng)濟也是我國建國后至改革開放前本國國情最為突出的表現(xiàn)。

第四，我國對醫(yī)療保險立法缺乏重視程度。健康權(quán)是每個人應享受的權(quán)利，但我國政府在20世紀90年代，保障不同層次公民的醫(yī)療保障立法少之又少，在當時，由于國家對公立醫(yī)院以及基本藥物制度進行明確的改革和規(guī)定，綜合醫(yī)院的道德風險問題越演越烈，直接導致了病人出現(xiàn)了看病難看病貴的現(xiàn)象。然而針對這種現(xiàn)象，在那幾年間，沒有一部醫(yī)療保險方面的法律法規(guī)明確規(guī)定約束醫(yī)療供方的道德風險行為，政府對于這么凸顯的問題沒有形成意識，反而讓醫(yī)療供方道德風險現(xiàn)象變得更加嚴重，使得我國醫(yī)療保險立法缺乏相應部委的重視。

四、完善我國醫(yī)療保險立法的路徑選擇

醫(yī)療保險立法的起草和制定工作關(guān)系到每個公民的健康權(quán)利和福祉，它產(chǎn)生的意義非常深遠，容不得絲毫懈怠和馬虎。因此，要實現(xiàn)醫(yī)療保險立法的健康有序發(fā)展，鑒于我國政治、經(jīng)濟、文化和社會因素，要集中各方力量，應逐步從以下幾個方面完善醫(yī)療保險立法。

1、醫(yī)療保險的立法內(nèi)容應脫離計劃經(jīng)濟時期下醫(yī)療保險立法規(guī)定所帶來的缺陷和弊端。計劃經(jīng)濟時期，我國的醫(yī)療保險制度是由公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療兩種形式組成的。而至今，仍存在有關(guān)行政機關(guān)和事業(yè)單位繼續(xù)實行計劃經(jīng)濟時期公費醫(yī)療的實施辦法。例如，省部級及廳局級干部以及在1949年前工作的老干部所花費的醫(yī)療支出實行全免，公務員通常報銷比例一般在80%以上，大型企業(yè)正式員工的報銷比例也在70%左右，相比這些人群，而農(nóng)民工和農(nóng)民的醫(yī)療保險的報銷比例實屬少之又少，最多只能報銷40%左右。然而，這種在不同人群之間形成的報銷比例受以前公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的影響，保障項目全，享受待遇高，嚴重的損害了醫(yī)療保險均等化的實現(xiàn)，也加劇了籌資的不平等性。因此，我國政府在制定相關(guān)醫(yī)療保險法律法規(guī)的過程中，不能受計劃經(jīng)濟體制下公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療對于個人免費或低費享受醫(yī)療待遇等消極影響，清晰認識當前我國的實際情況，又要基于對未來狀況的預知，同時基于社會、經(jīng)濟、文化等多方因素進行綜合動態(tài)思考，結(jié)合國外醫(yī)療保險立法的有利經(jīng)驗，深刻認識我國醫(yī)療保險制度和立法中存在的缺陷和不足，客觀分析，認準定位，是我國醫(yī)療保險立法能夠在公正、公平、公開的環(huán)境下實施。

2、我國醫(yī)療保險立法要在總體目標和發(fā)展的基本思路上要有明確定位。我國人口多，人群結(jié)構(gòu)復雜，而保障不同群體的醫(yī)療需求成為我國醫(yī)療保險立法的目標，適合國情的全民醫(yī)療保險之路為基本思路。因此，中央在制定醫(yī)療保險立法的過程中，應考慮全局，從宏觀視角分析我國醫(yī)療保險存在的實質(zhì)性問題，要準確的把握我國醫(yī)療保險未來發(fā)展及改革的大局，充分認識和界定中央關(guān)于醫(yī)療保險制度制定的職能權(quán)限，特別是關(guān)于籌資機制及其統(tǒng)籌管理等一定不能完全下放到地方政府，以便給它們可乘之機。地方政府制定立法程序不嚴，變更頻繁，并且加上人情或者特權(quán)等因素，造成我國醫(yī)療保險發(fā)展水平存在差異而得不到有效的解決。

第9篇：社會醫(yī)療保險規(guī)定范文

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；基本醫(yī)療保險；醫(yī)保待遇

隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革的不斷深化，很多原有的制度不再適應發(fā)展的需要，2014年7月1日開始實施的《廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》)，擴大了適用范圍，覆蓋到南寧市、欽州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中區(qū)直駐邕單位，打破了原有的一地一政策的局面。筆者分別從繳費基數(shù)、繳費率、享受基醫(yī)療待遇的條件以及基本醫(yī)療保險待遇四個方面闡述需要注意的問題，以期對廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)各單位的HR以及職工有所幫助。

一、有關(guān)繳費基數(shù)方面需要注意的問題

《暫行辦法》規(guī)定：第一，用人單位以本單位上年度職工工資總額為繳費基數(shù)，職工以個人上年度工資收入為繳費基數(shù)，新成立的單位或個人，無法確工資收入的，以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資作為繳費基數(shù)，新參保的職工以本人當月工資收入作為繳費基數(shù)，如果職工個人工資收入高于上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資300%的，按300%計算；職工個人收入低于上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%，按60%計算；第二，靈活就業(yè)人員以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%作為繳費基數(shù)；第三，失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資作為繳費基數(shù)，醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付，個人不用繳納。對于單位及職工個人醫(yī)療保險的繳費基數(shù)，由于《暫行辦法》規(guī)定了最低的基數(shù)，許多企業(yè)為了節(jié)約成本，不管職工工資多少，一律按最低基數(shù)給職工繳納醫(yī)療保險，卻不知這樣做違反了國家的規(guī)定，給國家統(tǒng)籌基金造成了損失，職工劃入個人賬戶部分也會減少，給職工也造成了損失。另外，很容易忽略領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員的醫(yī)療保險。由于失業(yè)人員的醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付，單位和職工個人不需要繳費，加上職工已經(jīng)離職，單位對失業(yè)職工關(guān)注相對少，單位HR及失業(yè)職工本人都不了解醫(yī)療保險政策的情況下，失業(yè)職工如果在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間因為生病住院治療，很容易會誤以為不能享受基本醫(yī)療保險，這就給失業(yè)職工造成了不必要的損失。

二、有關(guān)繳費率方面的相關(guān)規(guī)定

通常單位及其職工參加的是“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險，單位繳費率為8%，職工個人繳費率2%，社保經(jīng)辦機構(gòu)為員工建立個人賬戶。參加“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險，職工可以憑手里的社會保障卡到定點的藥店購買藥品，也可以到定點醫(yī)院門診看病，員工住院可以享受住院報銷，還可以享受門診特殊慢性病待遇、門診特殊檢查以及門診特殊治療。部分有困難企業(yè)，選擇參加單建統(tǒng)籌基金或者住院醫(yī)療保險，降低繳費率。參加單建統(tǒng)籌基金，單位繳費率為5.6%。不建立個人賬戶，不能享受門診看病及藥店買藥，只能享受門診特殊慢性病、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院治療待遇。選擇參加住院醫(yī)療保險，用人單位繳費率為5%，職工本人不繳費，也不建立個人賬戶，只享受住院醫(yī)療報銷待遇。根據(jù)桂人社發(fā)[2015]81號文，從2015年12月14日起，不再設(shè)“單建統(tǒng)籌基金”和“住院醫(yī)療保險”的參保繳費檔次，新參保的單位和個人，一律參加“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險。

三、享受基本醫(yī)療保險待遇的條件

很多企業(yè)HR都認為，單位一旦給職工參保，職工就可以立刻享受醫(yī)療保險。其實，享受醫(yī)療保險是有一定的條件的：企業(yè)和個人當月按時足額繳納醫(yī)療保險費后，可以當月起享受基本醫(yī)療保險待遇，一些單位因為欠繳基本醫(yī)療保險費，被停止享受基本醫(yī)療保險，如果足額補繳完所欠基本醫(yī)療保險費以及滯納金之后，從補繳完當月起可以享受基本醫(yī)療保險待遇。在這里，需要強調(diào)的是，如果單位實在無法按時支付基本醫(yī)療保險費用，需要到社保經(jīng)辦機構(gòu)，按照《社會保險費申報繳納管理規(guī)定》提供擔保并簽訂延期繳納基本醫(yī)療保險費協(xié)議。只有簽訂了延期繳納基本醫(yī)療保險費協(xié)議，本單位職工在延期繳納期間發(fā)生的醫(yī)療費用，在足額補繳完所欠基本醫(yī)療保險費之后，統(tǒng)籌基金支付部分才會按規(guī)定予以支付。如果參保單位沒有簽訂延期繳納基本醫(yī)療保險費協(xié)議，欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療保險費統(tǒng)籌基金不予支付。很多單位的HR并不知道需要簽訂這樣一個延期繳納協(xié)議，單位發(fā)生欠費后，沒有及時去社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理，最終導致員工無法享受基本醫(yī)療保險待遇。對于靈活就業(yè)人員參保的，初次足額繳納基本醫(yī)療保險費之月起，第三個月才可以開始享受基本醫(yī)療保險待遇。也就是說，初次參保人員，會有2個月的等待期。靈活就業(yè)人員經(jīng)常因為忘記，或者說要續(xù)保的時候正好資金有困難，沒有及時續(xù)保，這樣就造成了中斷繳費?！稌盒修k法》規(guī)定，參保后連續(xù)中斷繳費超過3個月再續(xù)保，從足額補繳醫(yī)療保險費之月起，第三個月才開始享受基本醫(yī)療保險待遇，這樣又有2個月的等待期。所以，不要隨意中斷繳費，以免造成不必要的損失。達到法定退休年齡的人員，累計繳納基本醫(yī)療保險費滿25周年，退休后可按規(guī)定享受退休基本醫(yī)療保險待遇，單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費。符合條件享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，享受的醫(yī)療保險待遇與用人單位脫鉤，也就是說職工退休后，他們的醫(yī)療保險待遇不再受到單位經(jīng)營好壞的影響。如果達到退休年齡，滿足退休條件時，累計繳費不滿25周年的，在辦理退休手續(xù)時，按規(guī)定一次性繳納不足的年份后，按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

四、基本醫(yī)療保險待遇

一般都知道，繳納了醫(yī)療保險費之后，可以拿社保卡看門診、買藥、住院還可以報銷。其實，基本醫(yī)療保險除了享受門診醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇以外，還可以享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇、門診特殊檢查、特殊治療待遇。大部分人員對門診醫(yī)療待遇和住院醫(yī)療待遇有所了解，所以，在這里筆者主要講容易被忽略的門診特殊慢性病醫(yī)療待遇、門診特殊檢查、特殊治療待遇這兩種待遇。1.門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。門診特殊慢性病包括冠心病、高血壓（高危組）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、精神?。ㄏ薹至寻Y、偏執(zhí)型精神障礙）、類風濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管疾病后遺癥期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結(jié)核病活動期、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全、各種惡性腫瘤以及器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)治療等21種疾病。以上這些特殊疾病，需要長期服藥治療控制，不需要住院治療。根據(jù)《暫行辦法》規(guī)定，患有以上這些病種的參保人員，需要持相關(guān)的材料向就診的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦（科）提出申報，經(jīng)過專家評審、認定后，可以享受門診特殊慢性病待遇。在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合門診特殊慢性病支付范圍的費用，在職人員統(tǒng)籌基金支付70%，退休人員統(tǒng)籌基金支付75%，每個病種統(tǒng)籌基金起付標準是每人100元/月，每個病種每年最高可以享受5500元的待遇。如果一個患有以上21種疾病范圍的退休職工每月醫(yī)藥費用是800元，那么統(tǒng)籌基金可以支付的金額是800*75%-100=500元，本人只要支付300元就可以，這樣就減輕了不少的負擔。但就是這么一個對員工非常有利的政策，卻往往容易被HR忽略，沒有幫患有以上疾病的職工辦理或告知這類職工可以辦理特殊慢性病卡，從而讓這類職工錯失了享受門診特殊慢性病醫(yī)療的待遇。所以，單位的HR一定要知曉，有哪些特殊慢性病是可以享受待遇，并且要關(guān)心職工，及時了解職工的病情，指導職工正確就醫(yī)，讓職工得到及時的治療以及待遇的享受。2.門診特殊檢查、特殊治療。一些特殊的門診檢查項目費用非常高，《暫行辦法》規(guī)定，單價在200元以上的乙、丙類醫(yī)療服務項目，可以享受門診特殊檢查、特殊治療待遇。參保人員門診需要做特殊檢查、特殊治療的，單項價格在200元以上800元以下的項目，只要到定點有的醫(yī)保科或者醫(yī)保辦審批；單項價格在800元以上的的檢查或者治療項目，報定點醫(yī)院的醫(yī)保辦或者醫(yī)?？茖徍耍鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)審批后，統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例進行支付。符合統(tǒng)籌基金支付的，在職人員統(tǒng)籌人員支付70%，退休人員統(tǒng)籌基金支付75%。如果一位退休患者需要做一個價格為800元的檢查，經(jīng)過審批后，統(tǒng)籌基金支付800*0.75=600元，患者本人只要支付200元。3.異地就醫(yī)問題。上述提到，《暫行辦法》適應范圍覆蓋南寧市、欽州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中區(qū)直駐邕單位。以上這些城市，雖然政策相同，但社?？ú⒉煌ㄓ茫@些城市之間同樣存在一個異地就醫(yī)的問題。所謂異地就醫(yī)就是指到統(tǒng)籌地之外的地區(qū)就醫(yī)。如一位職工在南寧市社會保險事業(yè)局參保，那么對他來說，南寧市就是本地，他如果在南寧市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，結(jié)算時出示社?？ǎ涂梢灾苯咏Y(jié)算醫(yī)療費，但如果他出差或者探親到了防城港，因病住院就醫(yī)，那就屬于異地就醫(yī)。對于異地就醫(yī)，只有辦理了異地就醫(yī)審核備案的參保人員才可以按規(guī)定比例報銷醫(yī)療費用，需要辦理異地就醫(yī)備案審核的人員通常有以下幾類：第一，異地安置退休人員（指離開參保統(tǒng)籌地去長期跨省或者在北部灣經(jīng)濟區(qū)外異地居住，并且根據(jù)戶籍管理規(guī)定已取得居住地戶籍的參保人員）；第二，在北部灣經(jīng)濟區(qū)外一點工資或者居住3個月以上的人員；第三，因公出差、學習、探親、休假等原因需在統(tǒng)籌地區(qū)外異地居住超過3個月的。這些人員外出之前，必須先到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)審核備案。辦理完畢異地就醫(yī)備案手續(xù)之后，在居住地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，方可按規(guī)定的比例結(jié)算醫(yī)療費用。社會保險是我國的重大民生工程之一，是建設(shè)小康社會，構(gòu)建社會主義和諧社會的重要內(nèi)容，也是全社會關(guān)注的熱點問題。作為企業(yè)的HR，應該及時理解和掌握各類社保政策，做好員工的答疑解惑專家，更好地為企業(yè)和職工服務。

參考文獻：

[1]廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳.《廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》[Z].2014.